Universidad Autnoma de Baja California

Centro de Ciencias de la Salud

Unidad Valle de las Palmas
Licenciatura en Cirujano Dentista

No. EXP:

HISTORIA CLNICA DE ENDODONCIA

NOMBRE DEL ALUMNO:

MATRCULA:

FECHA:

_______________________________________________________________________________________________________

I. FICHA DE IDENTIDAD DEL PACIENTE

NOMBRE:________________________________________________________________________________________________
DOMICILIO:_______________________________________________________________________________________________
CIUDAD:________________________ EDAD:_____________ SEXO: F( ) M( ) OCUPACIN:__________________________
TELFONO DE SU DOMICILIO:_____________________________ TELFONO CELULAR:_________________________________
II. MOTIVO DE LA CONSULTA:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
III. HISTORIA MDICA
Se encuentra usted en buen estado de salud?
Est usted recibiendo tratamiento mdico
actualmente?
Ha notado algn cambio en su salud general
en el ltimo ao?
Ha estado usted seriamente enfermo
alguna vez?
Ha estado usted hospitalizado?
Conoce usted algn problema relacionado
con su presin arterial?
Padece usted problemas del corazn,
problemas respiratorios o digestivos?
Padece usted ataques, desmayos o
convulsiones?
Seora, est usted embarazada?
NOTAS:

SI ( )
SI ( )

NO ( )
NO ( )

SI ( )

NO ( )

SI ( )

NO ( )

SI ( )
SI ( )

NO ( )
NO ( )

SI ( )

NO ( )

SI ( )

NO ( )

SI ( )

NO ( )

Ha padecido alguna de las siguientes

enfermedades?
Alergias
SI ( )
Infarto cardiaco
SI ( )
Alta presin
SI ( )
Baja presin
SI ( )
Diabetes
SI ( )
Tuberculosis
SI ( )
lceras gstricas
SI ( )
Sinusitis
SI ( )
Cncer
SI ( )
Problemas de coagulacin
SI ( )
Hepatitis
SI ( )
VIH+/SIDA
SI ( )
OTRA:
NOTAS:

DIENTE #_____________
IV. HISTORIA DENTAL
TRATAMIENTO DENTAL PREVIO: SI ( ) NO ( ) Cul?
TRATAMIENTO ENDODNTICO PREVIO: SI ( ) NO ( )
TRAUMA DENTAL: SI ( ) NO ( )
HISTORIA DE DOLOR: SI ( ) NO ( )
Frio ( ) Calor ( ) Masticacin (

NO (
NO (
NO (
NO (
NO (
NO (
NO (
NO (
NO (
NO (
NO (
NO (

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

Hace cunto tiempo?

Hace cunto tiempo?
Hace cunto tiempo?
)
Das ( ) Semanas ( ) Meses ( )

V. EXAMEN CLNICO
CORONA ANATMICA: Caries ( ) Restauracin ( ) Bruxismo ( ) Fractura ( ) Fractura y exposicin pulpar ( )
INFLAMACIN PRESENTE: SI ( ) NO ( )
En enca vestibular ( ) En enca lingual/palatina ( )
Facial ( )
GINGIVITIS: SI ( ) NO ( )
SARRO: SI ( ) NO ( )
FSTULA: SI ( ) NO ( ) Vest. ( ) Ling./Pal. ( ) Extraoral ( )
DOLOR PRESENTE: SI ( ) NO ( )
Espontneo ( ) Provocado ( ) Frio ( ) Calor ( ) Masticacin ( ) Nocturno ( ) Aire ( ) Dulce ( )
cido ( ) Irradiado ( ) Difuso ( ) Punzante ( ) Continuo ( ) Intermitente ( ) Espordico ( )
DOLOR A LA PERCUSIN: Horizontal ( ) Vertical ( )
DOLOR A LA PALPACIN: Vestibular ( ) Lingual/Palatino ( )
BOLSAS: SI ( ) NO ( )
SONDEO:
MOVILIDAD: Normal ( ) Grado I ( ) Grado II ( ) Grado III ( )

PRUEBAS DE
VITALIDAD:

FRIO ( )
RESPONDE: SI ( ) NO ( )
DURACIN:
Corta ( ) Mediana ( ) Larga ( )
INTENSIDAD:
Leve 0-3( ) Moderada 4-7 ( ) Severa 8-10 ( )

CALOR ( )
RESPONDE: SI ( ) NO ( )
DURACIN:
Corta ( ) Mediana ( ) Larga ( )
INTENSIDAD:
Leve 1-3( ) Moderada 4-7 ( ) Severa 8-10 ( )

VI. EXAMEN RADIOGRFICO

CMARA PULPAR: Abierta ( ) Cerrada ( ) Amplia ( )
Estrecha ( ) Clculos pulpares ( )
CONDUCTO(S): nico ( ) 2 Conductos ( ) 3 Conductos ( ) 4 Conductos ( )
Amplio ( ) Estrecho ( ) Recto ( ) Curvo ( ) Tratado anteriormente ( ) pice abierto: SI ( ) NO ( )
LESIN EN FURCA: SI ( ) NO ( )
LESIN APICAL: SI ( ) NO ( )
LESIN LATERAL: SI ( ) NO ( )
LESIN ENDO-PERIO: SI ( ) NO ( )
FRACTURA RADICULAR: SI ( ) NO ( )
RACES ENANAS: SI ( ) NO ( )
Vertical ( ) Horizontal ( )
CALCIFICACIN: SI( ) NO ( )
LIGAMENTO PERIODONTAL:
REABSORCIN: SI ( ) NO( )
Total ( ) Parcial ( )
Normal ( ) Ensanchado ( )
Interna ( ) Externa ( )
VII. DIAGNSTICO PULPAR DE PRESUNCIN
(Antes de abrir la cmara)
PULPITIS REVERSIBLE ( )
PULPITIS IRREVERSIBLE
ASINTOMTICA ( )
PREVIAMENTE TRATADO ( )

VIII. DIAGNSTICO PERIAPICAL

SIN DATOS PATOLGICOS ( )
PERIODONTITIS APICAL AGUDA (SINTOMTICA) ( )
PERIODONTITIS APICAL CRNICA (ASINTOMTICA) ( )
ABSCESO APICAL AGUDO (SIN FSTULA) ( )
ABSCESO APICAL CRNICO (CON FSTULA) ( )
ABSCESO FNIX ( )
CELULITIS FACIAL ODONTGENA ( )
QUISTE/GRANULOMA ( )
OSTETIS CONDENSANTE ( )
OTRO:________________________________________

PLIPO PULPAR ( )
PULPITIS IRREVERSIBLE
SINTOMTICA ( )
PULPA NECRTICA ( )

IX. DIAGNSTICO DEFINITIVO

PULPITIS IRREVERSIBLE ( )
PULPA NECRTICA ( )
X. TRATAMIENTO INDICADO
BIOPULPECTOMA ( )
APICECTOMA ( )

NECROPULPECTOMA ( )
HEMISECCIN ( )

RETRATAMIENTO ( )
RADICECTOMA ( )

BLANQUEAMIENTO ( )
EXTRACCIN ( )

XI. ACEPTACIN DEL TRATAMIENTO

Doy mi consentimiento para que el Alumno y Docentes encargados realicen en mi boca los procedimientos clnicos necesarios
para mantener o recobrar mi salud bucal. Estoy de acuerdo en los tratamientos sugeridos por el ALUMNO Y DOCENTE DE LA
CLNICA DE ENSEANZA EN ENDODONCIA DE LA UABC, CISALUD, UNIDAD VALLE DE LAS PALMAS. .
FIRMA DEL PACIENTE_________________ FIRMA DEL MAESTRO________________ FIRMA DEL ALUMNO ________________

XII. DATOS CLNICOS

CONDUCTO
NICO (
VESTIBULAR (
PALATINO/LINGUAL (
MESIO BUCAL (
MESIO LINGUAL (
DISTAL (
DISTO BUCAL (
DISTO LINGUAL (

)
)
)
)
)
)
)
)

LONGITUD
DE TRABAJO
mm
mm
mm
mm
mm
mm
mm
mm

PUNTO DE
REFERENCIA

LIMA
INICIAL

LTIMA LIMA
APICAL

GATES

CONO MAESTRO
DE GUTAPERCHA

TC. DE INSTRUMENTACIN: Convencional ( ) Fuerzas balanceadas ( ) Crown Down ( ) Step-Back ( ) Otra:

AGENTE IRRIGANTE: NaOCl 1% ( ) NaOCl 2.5% ( ) NaOCl 5.25% ( ) Otro:
CURATIVO DE DEMORA: SI ( ) NO ( ) Ca(OH) ( ) Otro:
OBTURACIN: Lateral ( ) CEMENTO: Sealapex ( ) Tubli Seal ( ) Otro:
XIII. ACCIDENTES OPERATORIOS SI (
ACCESO INADECUADO (
PERFORACIN EN CMARA (
SOBREINSTRUMENTACIN (
SUBOBTURACIN (
FRACTURA VERTICAL (
SIN DOMINIO DE TCNICA (

) NO ( )
)
ESCALN (
)
PERFORACIN EN CONDUCTO (
)
SUBINSTRUMENTACIN (
)
OBTURACIN INADECUADA (
)
EXTRUSIN DE CEMENTO (
) OTRO:

XIV. RESTAURACIN POST-ENDODNTICA INDICADA

POSTE ( )
AMALGAMA/RESINA ( )
XV. PRONSTICO
FAVORABLE ( )

CORONA ( )

)
)
)
)
)

TRANSPORTACIN (
INSTRUMENTO FRACTURADO (
SOBREOBTURACIN (
FRACTURA CORONARIA (
EXTRUSIN DE HIPOCLORITO (

OTRO:

DESFAVORABLE ( )

XVI. CONTROL DE PROCEDIMIENTOS ENDODNTICOS

FECHA
RECIBO
DIENTE
PROCEDIMIENTO REALIZADO

)
)
)
)
)

RESERVADO ( )

ALUMNO

DOCENTE

XVII. CONSENTIMIENTO INFORMADO

El/la que suscribe_____________________________________________________otorgo mi consentimiento y autorizo para recibir atencin
dental en la CLNICA DE ENSEANZA EN ENDODONCIA DE LA UABC, CISALUD, UNIDAD VALLE DE LAS PALMAS.
A propsito declaro haber sido informado y haber comprendido las ventajas de el/los tratamiento(s) que se realizar(n) con el propsito de
preservar o recobrar mi salud y tengo pleno conocimiento de los riesgos, estando presentes o que se pueden presentar antes, durante y
despus del tratamiento y pueden ser, aunque no se limitan, los siguientes: lesiones leves o graves, ligera molestia, sensibilidad, dolor,
inflamacin, tumefaccin, trismus, infeccin, alergia, parestesia, prdida de hueso alveolar, anquilosis, ruptura de instrumentos, perforacin
radicular, fractura coronal y/o radicular, fracaso del tratamiento, prdida del diente tratado, arritmia, lipotimia, desmayo, infarto, paro
cardiaco, aborto y prdida de la vida. . Enterado de todo esto como paciente doy mi autorizacin y aceptacin del tratamiento y doy mi
consentimiento para que el profesional acte del modo que considere necesario durante los distintos procedimientos clnicos, por el
exclusivo inters de mi salud. Asimismo, doy mi autorizacin para la administracin de anestsicos, antibiticos, analgsicos y otras
sustancias qumicas necesarias para el tratamiento. Si durante o despus de la intervencin surgiera una situacin antomo-patolgica
distinta y ms grave a la prevista, doy mi consentimiento para que se acte del modo ms conveniente, segn la ciencia y conciencia, por el
exclusivo inters de mi salud. En caso de que el tratamiento requiera dos o ms citas, me comprometo a asistir a ellas en el tiempo indicado
hasta que el tratamiento sea completado, de no hacerlo acepto las consecuencias que dicho acto pudiera originar, dando por enterado mi
egreso voluntario. Comprendo que el tratamiento endodntico es slo un paso en la devolucin de la funcin dental completa, que se debe
colocar una restauracin final adecuada entre 8 a 15 das despus de haber finalizado la intervencin endodntica, y tengo conocimiento de
que al no hacerlo las probabilidades de fractura, dolor y/o reinfeccin aumentan. Es posible que exista adicionalmente al proceso infeccioso o
inflamatorio, un cuadro granulomatoso o qustico que requiera la aplicacin de otras tcnicas teraputicas. Entiendo que si el tratamiento
fracasa puede ser necesario un retratamiento, la intervencin quirrgica del extremo radicular (apicectoma), la eliminacin de la raz
afectada (radicectoma) o la extraccin del diente tratado. Estando de acuerdo con esto libero de cualquier responsabilidad administrativa,
civil, penal al personal de salud por las acciones en el ejercicio de su profesin. Todas mis dudas han sido aclaradas y estoy completamente de
acuerdo con lo consignado en este consentimiento.

FECHA:

/ 20

FIRMA __________________________