30/07/2015

JornaldePediatriaPginadeimpresso

Cliqueparaimprimirestapgina

Colitepseudomembranosa
CristinaTargaFerreira,AristtelesdeAlmeidaPires,JosViniciusCruz
JPediatr(RioJ)199975(6):4636
RESUMO
Objetivos:Alertarsobreacolitepseudomembranosaemcrianas,umaconseqnciadousode
antibiticos.
Mtodos:Esterelatooresultadodoseguimentoclnicodeumapacientecomdiarriacrnica
apsousodevriosantibiticos.AbibliografiafoiobtidaatravsdosistemaMedline.
Resultados:Relatodocasodeumameninade2anose7meses,previamentehgida,comdiarria
crnicacomcaracterticasdisentricasapsusodeantibiticos,associadacomemagrecimento
importanteehipoproteinemia.Odiagnsticodecolitepseudomembranosafoiclnico,confirmado
porcolonoscopiaepelapresenadatoxinaAdoClostridiumdifficilenasfezes.
Concluses:necessrioconsiderarainfecoporC.difficileemtodacrianacomdiarria
associadacomousodeantibiticos.Osantibiticosnafaixaetriapeditricadevemsersempre
prescritoscomprecauoecomindicaesprecisas.
Introduo
Colitepseudomembranosa(CPM)umadoenadiarricainfreqente,ocasionalmentesevera,que
podeocorreremqualqueridadeapsexposioaantibiticos,pelacolonizaosubseqentepor
Clostridiumdifficileeliberaodetoxinas.Caracterizasepelapresena,namucosacolnica,de
placasamarelasoupseudomembranasformadasporexsudatoinflamatrio,constitudoporfibrina,
muco,neutrfiloserestoscelularesoriginriosdareadenecrosedeepitliocolnico(1).
ACPMfoidescritapelaprimeiravezem1893porFinney(2).Artigossubseqentessugeriramuma
associaoentreCPMeantibioticoterapia.Larsonecolaboradores(3),em1977,descreveramuma
toxinatermolbilnasfezesdeumameninade12anos,quedesenvolveuCPMdepoisdeum
tratamentocompenicilinaoral.Em1978,oC.difficilefoiidentificadocomoafontedatoxinanas
fezesdepacientescomcoliteassociadaaantibiticos(4).
AinfecoporC.difficilenapopulaopeditricaseapresentadediversasmaneiras,variando
desdeumadiarriaautolimitadaatmegaclontxico.ACPMumadascondiesassociadasa
essebaciloanaerbiogrampositivo,produtordetoxinas,queraramentepodecresceremculturas
defezesdeindivduosnormais,quenoestejamtomandoantibiticos.Empediatria,devidolarga
utilizaodeantibiticos,aCPMtornaseumapatologiaimportante,apesarderara.Neste
contexto,tornasecadavezmaisnecessrioousocriteriosodeantimicrobianos.Osantibiticos
maiscomumenteimplicadoscomaCPMempediatriasoampicilinaeamoxicilinamenos
comumentepodeestarassociadaaousodecefalosporinas,clindamicina,eritromicinaepenicilinae
raramenteencontraseassociaocomtetraciclinas,sulfametoxazoltrimetoprim,aminoglicosdeos
emetronidazol(1).
OsautoresrelatamocasodeumameninapreviamentehgidaqueapresentouCPMediscutemas
caractersticasdessadoena,assimcomosuarelaocomousodeantibiticos.
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Relato
Meninade2anose7meses,branca,debomnvelsocioeconmico,procedentedointeriordo
estadodoRS.Veioconsultapordiarriacommuco,pusesangue,emagrecimentode
aproximadamente1,2kgeprostrao.Hcercade45diashaviarecebidocefaclorparatratamento
deumaamigdalitee2diasapsoinciodoantibiticoapresentoudiarriaqueseprolongou.
Quinzediasapsoinciodadiarriaasfezesmostravammucoesangue,tendocontinuadoato
diadaconsulta.Recebeutrimetoprimesulfadiazina,amicacina,cloranfenicol,nimorazole
albendazolnesteperodo,porterapresentadocoproculturascomKlebsiellaornithinolyticaeE.
coli,condutaestaquenoestjustificadapelosconhecimentosatuais,poisestasbactriaspodem
constituirafloranormaldointestino.Cadavezquerecebiaumtratamentomedicamentosoparecia
melhorarpor12diaselogocontinuavacomdiarria,commuco,sangueeleuccitosfecais
positivos.Apresentavaclicasimportantes,tenesmoenotinhafebre.Osexameslaboratoriais
mostraramumahemoglobinade11g/dl(noinciodoquadro:12,5g/dl),albuminasricade2,8g
%(valornormalde3,5a5,0),Na131mEq/l(valornormalde130150mEq/l),K3,4mEq/l(valor
normalde3,55,3mEq/l),velocidadedesedimentaoglomerular(VSG)89mm/h(normalmenor
doque13mm/h).Apresentavaecografiaabdominalnormal,exameradiolgicodetraxnormal,
uroculturanegativa,vriosexamesparasitolgicosnegativos,coproculturasparaAmeba,Yersnia,
Shigella,Salmonella,Campylobacter,Criptosporydiumnegativas.Realizoucolonoscopiaque
mostravaumamucosaretalintensamenteinflamatria,frivel,granulosacompetquias,leses
aftidesepequenaslcerasintercaladas.Apresentavatambmplacasnodularesamarelasquese
estendiamportodooclonesquerdo,tornandosemaisesparsasnoclontransverso.Foicolhido
tecidoparabipsianoexameendoscpico,tendosidonegativasaspesquisasparabactriase
parasitas.Histologicamenteapresentavainfiltradoinflamatrioeagregadoslinfides,sem
alteraesnamorfologiaglandular.
ApesquisanasfezesdatoxinadoC.difficilepelomtodoELFA*(enzymelinkedflourescent
immnoasay)foipositivaparaatoxinaA.
*DescriodomtodoELFA:aamostradefezesincubadacomumafaseslidadosistemado
teste,oqualestligadoaanticorposdecoelhoantitoxinaA.SehouvertoxinaAnaamostra,esta
ficaraderidafaseslidadoteste,eosdemaiselementosdaamostrasoeliminados.Nova
incubaofeitacomoconjugado(anticorpomonoclonalantitoxinaA)comfosfatasealcalina
produzidaemcamundongo.Sehouvertoxina,oconjugadotambmficaraderido.Finalmente,a
presenadetoxinaAeconjugadoserreveladapelaadiodesubstratodaenzimamarcadacom
fluorescena.Aintensidadedafluorescnciamedidaporscannerptico,eoresultadoser
expressocomopositivoounegativo.
Discusso
Oclonnormalapresentade1010a1012bactriasporgramadefezes,amaioriaanaerbios.
Essasbactriascompetempornutrienteseporlocaisdeligaonasuperfcieepiteliale,no
indivduonormal,previnemacolonizaopeloC.difficile(1).Omecanismoexatodapatognese
daCPMnobemconhecido,massabesequesedesenvolvecomoresultadodacolonizaoeda
produodetoxinapeloC.difficilenoclon,depoisqueamicrofloraintestinalnormaltenhasido
alteradapelaantibioticoterapia(5).
VirtualmentetodososantibiticostmsidoassociadosCPM(1).Ampicilina,umadroga
largamenteutilizadaempediatria,aprincipalresponsvelpelamaioriadoscasosemcrianas(6).
Clindamicina,emborafreqentementeassociadacomCPMemadultos,raramenteacausana
faixaetriapeditrica.Outrosantibiticosincriminadosincluemamoxicilina,penicilina,
cefalotina,cefaclore,maisraramente,eritromicina.Aminoglicosdeos,agentes
antimicobacterianos,antifngicoseantiparasitriosnotmsidoimplicados(1).
Nopacientepornsrelatado,ocefaclorparecetersidoofatordesencadeantedoinciodadiarria,
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aqualpioroucomousosucessivodeoutrasdrogas,que,alterandoafloraintestinalnormal,
permitiramainstalaodoC.difficile.Arotadeadministraodoantibiticonopareceser
importantenapatognesedadoena.
QuasetodasascepasdeC.difficileproduzemduasexotoxinasproticas,AeB,compropriedades
fsicas,qumicas,biolgicaseantignicasdiferentes.Existeconsidervelsemelhanaestrutural
entreessasduastoxinaseasduascompartilhamdemecanismosdeaosemelhantes.Ambas
induzemadespolimerizaodosfilamentosdeactina,aqualparecesermediadaporumaalterao
daprotenaintracelularqueregulaaformaodessesfilamentos.OpoderinflamatriodatoxinaA
foiestudadoemmodelosanimais,enquantoqueoefeitodatoxinaBfoiavaliadoinvitro.Atoxina
A(enterotoxina)causasecreodefludoainflamao,aumentodapermeabilidadevasculare
necroseepitelialquandoinjetadaemalasintestinaisdecobaias.Poroutrolado,altas
concentraesdetoxinaBnotmestemesmoefeitoemintestinosdeanimais.Omecanismode
aodatoxinaAtambmenvolveestimulaodequimiotaxiadeneutrfilos,estmuloliberao
decitoquinaseinfluxodeclcio(1).AtoxinaB(citotoxina)nopossuiatividadeenterotxicaem
modelosanimais,mastematividadecitotxicacercade1000vezesmaiordoqueatoxinaA.
TambmresponsvelpeladesagregaodaactinaeporpotencializaraaodoC.difficile,
resultandoemdanonamucosa(1).
Oincioagudodadiarriacomdorabdominalemclicas,duranteaprimeirasemanadeusode
antibitico,apresentadoporessepaciente,caracterizaclinicamenteaCPM.Podemocorrertambm
nuseas,vmitos,febrealta,desidratao,hipotensoeatchoque(1).Desequilbrio
hidroeletroltico,particularmentehiponatremiaehipocalemia,sovistoseventualmente,como
nestecaso.Acidosemetablicaehipoproteinemia,possivelmentedevidaenteropatiaperdedora
deprotenas,ocorremquandoadoenaseprolonga.
Odiagnsticofeitoporexameendoscpicoquerevelaascaractersticasplacasbranco
amareladas,deaproximadamente2a4mmdedimetro,espalhadaspelasuperfciemucosa(Figura
1).Essasplacassoconstitudaspormuco,fibrina,clulasinflamatriaserestosnecrticosque
aderemmucosacolnicadifusamentehiperemiada.Essaspseudomembranaspodemserpequenas
epontilhadasemalgumasreaseconfluentesemoutras.Podemcobriramucosa,somaciase
arrancadasfacilmente,expondoaserosessuperficiaisdamucosasubjacente.Muitasvezespode
haverdiscrepnciaentreosachadosendoscpicos(muitograve)ehistolgicos(quasepadro
normal).Existempetquias,lcerasefriabilidadedamucosa.ACPMclassicamentedescrita
comoumapancolite,masdiferentespadresdeacometimentotmsidodescritos(1).
Figura1
Fotografiasendoscpicasdoaspectodamucosacolnica

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Odiagnsticolaboratorialpodeserfeitoatravsdevriosmtodos:
a)CulturadetecidoparaacitotoxinaB:apesardecaraedemorada,aculturadetecidoparatoxina
Bpermanececomooprincipalmtododiagnstico.Citotoxinapodeserdetectadaemcercade
95%dospacientescompseudomembranasdocumentadas.Elatambmencontradaem25a40%
dospacientescomdiarriaassociadacomousodeantibiticos,nosquaisapseudomembranano
podeserdetectada.Citotoxinafecaltambmencontradaemportadoresasintomticos,enenhuma
relaoexisteentreosttulosdecitotoxinaeagravidadedadoena(13).
b)Testedeaglutinaodoltex:mtodorpido(cercade3h)erelativamentebaratoquedispensa
osproblemastcnicosinerentescultura.Entretanto,menossensveleespecficodoqueo
mtodoanterior(1).
c)ELISA(EnzymeLinkedImmnosorbentAssay):baseadoemanticorposmonoclonaisespecficos
paraastoxinasAeB.Apresentacomoaspectosimportantesocustorazovelearapidezdo
resultado,quedemoracercade4h.Aindainferioremrelaosensibilidadeeespecificidade,
quandocomparadocomomtododacitotoxinafecal.
d)Leuccitosfecais:umtesterpidoquedeveserrealizadoemtodosospacientescomsuspeita
decoliteinfecciosa,masapenas50%dospacientescomCPMapresentamleuccitosfecais
positivos.
Atualmente,otratamentodeescolhaparaCPMmetronidazolviaoral(VO)por10dias,que
pareceserbactericidaecurativoemmaisdoque95%doscasos.Avancomicina,previamente
consideradaaprimeiraopo,devidoaoaltocusto,hojeumagentedesegundaescolha(7,8).
Almdisso,avancomicina,quandoendovenosa,noexcretadanoclone,portanto,nopodeser
usadaporestaviaparaotratamentodeinfecoporC.difficile.Terapiaprofiltica,empacientes
emvignciadeantibioticoterapia,norecomendada(1).Opacienteaquiapresentadoevoluiu
favoravelmentecommetronidazolVOpor10dias,noapresentandorecorrncias.
Emconcluso,ainfecoporC.difficiledeveserconsideradaemtodacrianacomdiarriaem
usoouapsousodeantibiticos.Almdisso,ousomaisrestritoecomindicaesmaisprecisas
deantibiticospodereduziraincidnciadediarriaeCPMnafaixaetriapeditrica.
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CristinaTargaFerreiraMdicaGastroenterologistaeEndoscopistaPediatra
AristtelesdeAlmeidaPiresMdicoResidentedoServiodePediatriadoHospitaldeClnicas
dePortoAlegre(HCPA).
JosViniciusCruzChefedoServiodeColoproctologiadoComplexoHospitalarSantaCasa.
Prof.AdjuntoeresponsveldadisciplinadeColoproctologiadaFFFCMPA.
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Endereoparacorrespondncia:
Dra.CristinaTargaFerreira
RuaPedroWeingartner,105/202
PortoAlegreRSCEP90430140
Fone/fax:(51)331.3295
Refernciasbibliogrficas
Ttulodoartigo:"Colitepseudomembranosa"
1.MittyRD,LaMontJT.PseudomembranousColitis.In:AllanWalkerW,ed.Pediatric
GastrointestinalDisease2ed.St.Louis:Mosby1996.p.72639.
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18934:535.
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1:10626.
5.GeorgeWL.Antimicrobialagentassociatedcolitisanddiarrhea:historicalbackgroundand
clinicalaspects.VerInfectDis1984(suppl):20813.
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isolatesfromvariouspatientspopulations.Gastroenterol198181:59.
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8.TeasleyDG.ProspectiverandomizedtrialofmetronidazoleversusvancomycinaforClostridium
difficileassociateddiarrheaandcolitis.Lancet19831:10436.
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