SYNDRMES CORONARIENS AIGUS ST+

> Incidence des SCA ST+: 100 000 cas par an.
> Mortalit 30 jours : 6,1 %.
> Mortalit 1 an: 9,6%.
> L'ECG doit tre ralis dans les 10 mn aprs le premier contact mdical.
L ECG objective un sus-dcalage du segment ST dau moins 0,1 mV dans les drivation frontales (D1,
D2, D3, aVL et aVF), prcordiales gauches (V4 V6) ou postrieures (V7, V8, V9) et dau moins 0,2
mV dans les drivations prcordiales droites (V1 V3), dans au moins deux drivations contiges dun
territoire coronaire.
La troponine, le marqueur de rfrence, a peu dimpact sur la dcision rapide de reperfusion (ne doit
pas intervenir dans la dcision thrapeutique dans les formes typiques)

1. STRATGIES DE REPERFUSION :
> ANGIOPLASTIE :
Technique la plus sre et la plus efficace, permet la rouverture de lartre occluse dans prs de 90%
des cas, contre 60 % pour la fibrinolyse avec un risque hmorragique moindre.

> THROMBOLYSE:
A lavantage de la simplicit, ralisable en tous lieux, efficacit optimale dans les 3 heures qui suivent
le dbut des symptmes.
Le risque hmorragique crbral est incontournable, compris entre 0,5 et 1%, et augmente avec lge .
60 % de recanalisation.

Contre-indications :
Absolues:
- AVC hmorragique ou de nature inconnue quel que soit lanciennet
- AVC ischmique dans les 6 mois prcdents
- Traumatisme ou noplasie du SNC
- Traumatisme, chirurgie ou lsion crbrale majeure rcente (dans les 3 semaines prcdentes)
- Hmorragie digestive dans le mois prcdent
- Diathse hmorragique connue
- Dissection aortique
- Ponction non compressible (PL / biopsie hpatique)
Relatives:
- AIT dans les 6 mois prcdents
- Anticoagulant oral
- Grossesse et premire semaine du post-partum
- HTA rfractaire (systolique > 118 et/ou diastolique > 110 )
- Hpatopathie volue
- Endocardite infectieuse
- Ulcre gastrique volutif
- Ranimation rfractaire

J. NADAL, D. VIGNON, CHPG Monaco

1.1

RAPPEL DES DERNIRES RECOMMANDATIONS :

1.1.1

HAS 2006

Le dlai door to balloon international correspond en Franais au dlai entre le premier contact
mdical et lexpansion du ballonnet ; le premier contact mdical correspond au diagnostic positif par le
premier mdecin auprs du patient (ralisation de l'ECG).
Ce dlai est scind en 2 :
- Dlai porte porte cardio : entre le premier contact mdical et larrive dans le service de cardiologie
interventionnelle.
- Dlai porte cardio-ballon : entre larrive dans le service de cardiologie interventionnelle et lexpansion
du ballonnet.
Les recommandations europennes et amricaines sur lesquelles s'appuient les recommandations de
l'HAS, proposent un seuil dcisionnel door to balloon de 90
mn pour dcider du choix de la stratgie de reperfusion adopter.
Pour le respecter, les recommandations de l'HAS retiennent un seuil dcisionnel pour le dlai porte
porte-cardio de 45 mn et pour le dlai porte cardio-ballon de 45 mn.

Dans les 3 premires heures aprs le dbut de la douleur:

Mme rsultat sur la rduction de la mortalit J 30, entre une reperfusion par thrombolyse, ou par
angiolpastie, condition que le dlai door to balloon puisse tre estim infrieur 90 mn.

> Entre la 3me et la 12me heure :

Langioplastie, plus bnfique, est privilgier si elle peut tre ralise dans les 90 mn, sinon la
thrombolyse sera prfre.

> Au-del de la 12 heure :

La reperfusion urgente ne modifie ni la mortalit, ni la morbidit des SCA ST+.
J. NADAL, D. VIGNON, CHPG Monaco

Cependant, certaines situations, comme un choc cardiognique, ou la persistance dune douleur,

peuvent amener considrer une reperfusion tardive, cest langioplastie qui est privilgier.
En cas de contre indication la thrombolyse, ou en cas d'chec de celle-ci, une angioplastie sera
ralise.

1.1.2

ESC 2008 :

volution dans les dlais - Limitation de la place de la thrombolyse.

Comme prcdemment, la reperfusion en urgence est indique dans les 12 heures qui suivent le dbut
des symptmes.
Elle sera discute entre la 12me et la 24me heure chez les patients hmodynamiquement stable.
Langioplastie primaire est la technique privilgier si le first medical contact (ECG) to balloon
inflation est infrieur 2 heures (infrieur 90 mn si le patient est vu dans les 2 premires heures
aprs le dbut des symptmes, et qu'il prsente un IDM tendu avec faible risque hmorragique).
Si ces contraintes horaires ne peuvent tre respectes, on ralisera une thrombolyse, sauf
contre indication.
Celle-ci sera systmatiquement suivie d'une angioplastie, de prfrence entre la 3me et la
24me heure.
En cas de choc cardiognique langioplastie primaire sera prfre.
En cas d'chec de la thrombolyse, et condition que l'on soit dans les 12 heures suivant le dbut des
symptmes, on ralisera une angioplastie dite de sauvetage .

J. NADAL, D. VIGNON, CHPG Monaco

1.2

NOUVELLES RECOMMANDATIONS ESC 2010 :

Dans les 12 heures qui suivent le dbut des symptmes (peu de changement par rapport aux
recommandations de l'ESC 2008):
- Reperfusion urgente toujours indique.
- Bnfice incontestable de l'angioplastie primaire dans les 2 premires heures aprs le premier
contact mdical (ralisation de l'ECG) ou < 90 mn chez les patients de moins de 75 ans avec IDM
antrieur tendu et dbut prcoce de la douleur.
- Dans tous les autres cas, en dehors des contre indications, la fibrinolyse doit tre utilise, et le patient
doit obligatoirement tre orient vers une table de coronarographie pour ralisation d'un geste invasif
dans les 3 24 heures qui suivent.
- En cas d'chec de la fibrinolyse (absence de critre de reperfusion), un rapide transfert vers une table
de coronarographie est ncessaire pour la ralisation d'une angioplastie de sauvetage.

12 heures aprs

le dbut des symptmes:

Mme si la douleur a disparu, et que l'hmodynamique est stable, le patient doit bnficier d'une
angiographie.

J. NADAL, D. VIGNON, CHPG Monaco

En cas de choc cardiognique, l'heure du dbut des symptmes n'a plus aucune forme d'importance, et
une revascularisation en urgence par angioplastie est recommande.

1.3

CRITRES DE REPERFUSION :

1.3.1

Moyens non invasifs Cliniques:

Douleur
Monitorage SCOPE et rptition des ECG toutes les 15-20 mn pendant 90 mn:
Arythmie de reperfusion (RIVA),
Rgression du ST (qualifie la reperfusion tissulaire), bon marqueur pronostic en terme de
mortalit, bonne corrlation entre rgression du ST et recanalisation.
Mesure du ST max = mesure du sus-dcalage du segment ST, 90 mn aprs le premier ECG, dans la
drivation ayant le sus dcalage le plus important.

chec : pas de modification ou rgression du ST max < 50 %

Succs : rgression du ST max > 50%

1.3.2

Moyens invasifs Angiopgraphiques:

Le flux TIMI quantifie la recanalisation coronaire.

Score TIMI :
0 : Occlusion complte dune artre coronaire (interruption complte du flux)
1 : Pntration
2 : Flux lent
3 : Flux normal

J. NADAL, D. VIGNON, CHPG Monaco

2. TRAITEMENTS ADJUVANTS
C'est un challenge de trouver aujourd'hui le meilleur compromis travers le grand nombre de
molcules proposes.
Alors qu'en 1985 aucun traitement n'existait pour le traitement de l'infarctus du myocarde, il existe
aujourd'hui prs de 80 possibilits d'association thrapeutique parmi les antiagrgants plaquettaires et
anticoagulants proposs.
Une revue de la littrature ainsi qu'une concertation entre acteurs de la mdecine d'urgence et
cardiologues interventionnels nous permettent d'tablir un protocole simple, facilement applicable en
situation d'urgence, efficace et scure, permettant l'harmonisation des pratiques, et d'viter les
switch de molcules.

2.1

LES ANTITHROMBOTIQUES :

Le traitement adjuvant antithrombotique dans le cadre des SCA ST+, a pour objectif essentiel de
prvenir lextension dun thrombus intracoronaire dj form, ou de prvenir une raction thrombotique
excessive, orage plaquettaire , galement favorise par la thrombolyse prhospitalire ou
langioplastie primaire.
Ce traitement est primordial, la plaquette est la cible privilgie.
Ainsi, le maintien dune artre ouverte, ou la prvention dune rocclusion artrielle prcoce, favorise la
perfusion microcapillaire, limite lextension de lIDM et permet pour plusieurs de ces traitements de
rduire la mortalit.
Les essais CLARITY, COMMIT et PCI-CURE, ont permis de confirmer le bnfice de l'association de
ces molcules en bithrapie.

ASPIRINE (ASPGIC) :
HAS 2006: L'aspirine, en dehors de ses contre-indications (allergie vraie et diathse hmorragique
majeure), doit tre administre per os ou par voie IV, la posologie de 160 500 mg ds les premiers
symptmes voquant un SCA , y compris lors de la rgulation tlphonique dun appel pour douleur
thoracique trs vocatrice dIDM chez un sujet conscient pour une prise orale.
ESC 2008, puis AHA/ACC 2009: Aspirine 250 300 mg IV ou 150 325 PO
ESC 2010: Aspirine 250 500 mg Iv ou 150 300 mg PO

250 mg IV
J. NADAL, D. VIGNON, CHPG Monaco

CLOPIDOGREL (PLAVIX cp 75 mg, cp 300 mg) :

HAS 2006: Le CLOPIDOGREL est une thinopyridine, recommand a la phase prcoce
dun SCA ST+, en association avec laspirine ou seul si celle-ci est contre-indique.
La posologie initiale recommande est une dose de charge de 300 mg per os pour les patients de
moins de 75 ans, et de 75 mg pour les patients de plus de 75 ans.
ESC 2008: L'tude CURRENT a dmontr un net bnfice en terme dcs, IDM et re-thrombose, sans
sur-risque hmorragique, pour une posologie de 600 mg (2 cp de 300 mg), la dose optimale n'tant pas
tablie, et ce, quel que soit l'ge.
AHA/ACC 2009: 600 mg de CLOPIDOGREL, quel que soit l'ge.
ESC 2010: Aprs plus 15 ans de monopole, l'efficacit du CLOPIDOGREL est aujourd'hui remise en
cause, la fois sur la notion de rsistance individuelle cette molcule (1 patient sur 4), sur sa rapidit
d'action, son faible pouvoir d'inhibition plaquettaire et son manque d'efficacit chez le patient
diabtique.
Le CLOPIDOGREL reste indiqu seulement en cas de CI au PRASUGREL (cf infra), ou si le choix de
la mthode de reperfusion se porte vers la thrombolyse, la posologie de 600 mg PO.
< 75 ans : 2 cp de 300 mg PO si CI au PRASUGREL ou choix de la thrombolyse.
> 75 ans : 1 cp de 75 mg PO

Certaines quipes utilisent le verifynow pour aider slectionner l'anti agrgant plaquettaire qui
permettra d'obtenir l'effet antiplaquettaire dsir .

PRASUGREL (EFIENT cp 10 mg)

Il s'agit d'une thinopyridine inhibitrice des rcepteurs P2Y12 de la plaquette sanguine, permettant
d'obtenir 85% de mtabolite actif l'issu du premier passage hpatique, contre 15% de mtabolite actif
aprs deux passages hpatiques pour le CLOPIDOGREL.
Ainsi on obtient un effet d'inhibition plaquettaire gal 50% en 30 mn avec le PRASUGREL, contre 1
heure 3O mn avec le CLOPIDOGREL.
J. NADAL, D. VIGNON, CHPG Monaco

> Le taux de patient rpondeur est nettement suprieur celui du groupe CLOPIDOGREL.

> Le PRASUGREL apparat ds les recommandations Amricaines de 2009, et sera reconduit dans
celles de l'ESC 2010, o il sera recommand en niveau de preuve 1B, si l'angioplastie primaire est
retenue comme mthode de choix de reperfusion.
Il sera administr en dose de charge PO la posologie de 60 mg (6 cp de 10 mg).
> L'essai TRITON est une tude d'angioplastie qui a dmontr la supriorit du PRASUGREL, la fois
sur les critres primaires (dcs, IDM) avec une supriorit significative de 19%, et sur les critres
secondaires (diminution de 50% du risque de thrombose sur stent).

J. NADAL, D. VIGNON, CHPG Monaco

Cela est obtenu au prix dun risque hmorragique significativement suprieur (2,4% dont 0,4%
mortelles), mme lors des doses chroniques en ambulatoire, en particuliers chez les patients de plus
de 75 ans, de moins de 60 kg, aux ATCD d'AVC/AIT (contre-indication ABSOLUE).
> > D'o ses limites d'utilisation.

Cependant , deux populations sont particulirement intresses :

Les diabtiques dont on connat la rsistance l'ASPIRINE et au CLOPIDOGREL, seraient de

bonnes indications.

J. NADAL, D. VIGNON, CHPG Monaco

 Les infarctus aigus orients vers l'angioplastie primaire, compte tenu de la rapidit d'action.
La fiche de scurit d'utilisation et du bon usage du mdicament met 4 contre indications
absolues :

Hypersensibilit la substance active ou l'un des excipients.

Saignement pathologique avr
Antcdent d'AVC ou AIT
Insuffisance hpatique svre (classe C de Child-Pugh)
Cependant chez les patients risque accru de saignement, l'administration de PRASUGREL ne doit
tre envisage que si les bnfices en terme de prvention des vnements ischmiques sont jugs
suprieurs au risque de saignements graves.
Par soucis de scurit et de simplification, nous avons tabli une liste exhaustive de facteurs de haut
risque hmorragique pouvant tre limitative en fonction du contexte clinique (cf fiche jointe):

Poids infrieur 60 kg.

Age suprieur 75 ans.
ATCD d'AVC hmorragique ou ischmique.
ATCD de lsion du SNC.
Traumatisme crnien rcent.
Altration de la fonction hpatique.
Ulcre gastro-duodnal volutif.
Varices oesophagiennes connues.
Intervention chirurgicale rcente.
Traitement par PLAVIX, anticoagulants, AINS
Les patients devant subir une intervention chirurgicale (y compris odontologique) planifie, doivent
interrompre la prise de PRASUGREL au moins 7 jours avant l'intervention.
En cas de contre indication (ge > 75 ans, poids < 60 kg, ATCD AVC/AIT), une dose de charge de 600
mg (2 cp de 300 mg) de CLOPIDOGREL sera alors administre chez le sujet de plus de 75 ans , ou 1
cp 75 mg chez le sujet de moins de 75 ans..
Si le patient est dj trait par du CLOPIDOGREL, ou du PRVISCAN, le PRASUGREL est contre
indiqu, et l'antithrombotique de choix est le CLOPIDOGREL.
Si la fibrinolyse est retenue comme mthode de reperfusion, la dose de charge de 600 mg de
CLOPIDOGREL reste la rfrence.
En dehors des contre indications: 60 mg PO soit 6 cp de 10 mg.

J. NADAL, D. VIGNON, CHPG Monaco

TICAGRELOR (BRILIQUE AstraZeneca)

Le TICAGRELOR est un anti agrgant plaquettaire direct, le premier antagoniste rversible des
rcepteurs P2Y12 l'ADP. Il fait partie de la nouvelle classe dite des cyclopentyl-triazolo-pyrimidines.
Sa demi-vie est courte (12 heures) et contrairement au CLOPIDOGREL et PRASUGREL, le
TICAGRELOR n'est pas une prodrogue, d'o une rapidit d'efficacit accrue.
L'essai PLATO, prsent au congrs de l'European Society of Cardiology, a cr la surprise. Il montre
en effet une rduction de la morbi-mortalit cardiovasculaire, incluant la diminution des dcs et des
infarctus, sous ticagrelor en comparaison du clopidogrel chez des patients prsentant un syndrome
coronaire aigu.
Il s'agit donc d'une molcule performante et d'avenir, elle apparat dans les recommandations de L'ESC
2010 (niveau 1B), la posologie de 180 mg.
Elle est attendue en France en janvier 2012!

J. NADAL, D. VIGNON, CHPG Monaco

 ANTAGONISTES DES RCEPTEURS GPIIb/IIIa :

HAS 2006: les antagonistes de la glycoproteine IIb/IIIa nont leur place, ni seuls par manque
defficacit, ni en association avec une fibrinolyse du fait de la majoration du risque hmorragique. Leur
utilisation la phase aige des SCA ST+ ne doit senvisager quavant une angioplastie primaire.
Leur rapport bnfice/risque en phase pr-hospitalire, en association avec du clopidogrel, nest pas
connu.
La molcule rfrente est labciximab (ROPRO) la posologie de 250 g/kg par voie IV, suivie dune
perfusion IV continue de 0,125 g/kg/min jusqua un maximum de 10 g/min.
ESC 2008, puis AHA/ACC 2009 et ESC 2010: Pas d'volution notable.
Aucune indication retenue en urgence.

2.2

LES ANTICOAGULANTS:

HPARINE NON FRACTIONNE (HNF)

HAS 2006: Dans les cas o l'angioplastie est choisie comme mthode de reperfusion, l'HNF reste la
molcule de rfrence, la posologie de 60 UI/kg pour le bolus initial par voie IV directe (sans
depasser 4 000 UI) avec une posologie dentretien de 12 UI/kg/h (maximum 1 000 UI/h).
HAS 2008 puis AHA/ACC 2009: Mmes indications avec majoration de la posologie 100 UI/kg puis
relais SAP pour obtenir un TCA compris entre 250-300.
ESC 2010: Indique en niveau de preuve 1C.
Aucune indication retenue (cf infra).

J. NADAL, D. VIGNON, CHPG Monaco

 ENOXAPARINE (LOVENOX)
HAS 2006: Dans les cas o la thrombolyse est choisie comme mthode de re-perfusion, lnoxaparine
(LOVENOX) est suprieure a lhparine non fractionne (HNF) chez les patients de moins de 75 ans
a fonction rnale normale. Elle doit tre utilise en bolus initial IV de 30 mg, suivi dinjections souscutanes de 1 mg/kg toutes les 12 heures.
Chez le sujet de plus de 75 ans et linsuffisant rnal, lHNF est lhparine recommande.
ESC 2008 puis AHA/ACC 2009: Rduction de la posologie 0,75 mg/kg SC, sans bolus, chez le sujet
g de plus de 75 ans au dpend de l'HNF.
L'essai ATOLL (2010) est la premire tude randomise qui dmontre la supriorit d'une HBPM
(ENOXAPARINE) IV 0,5 mg/kg versus HNF IV dans l'infarctus du myocarde trait par angioplastie
primaire.
Du fait de sa simplicit d'utilisation et de son efficacit anti-ischmique dj dmontre dans
l'angioplastie lective (tude STEEPLE), l'anticoagulation par ENOXAPARINE IV des SCA ST+
semblait tre une alternative l'hparine non fractionne (HNF) tout fait justifie. Beaucoup d'quipes
d'urgentistes ont d'ailleurs dj choisi cette option en pr-hospitalier.
Les rsultats de cette tude montrent que l'ENOXAPARINE rduit l'ensemble des risques de dcs, de
complication de l'infarctus du myocarde, d'chec de procdure ou de saignement majeur, de 17% par
rapport l'hparine standard chez les patients victimes de SCA ST+ traits par intervention coronaire
percutane primaire.
Le principal critre secondaire d'efficacit pr-spcifi a indiqu que le traitement par ENOXAPARINE
entranait une rduction statistiquement significative de 40% du risque combin de dcs des patients,
de rcidive d'infarctus ou de revascularisation urgente.
ESC 2010: Non mentionne?

Anticoagulant retenu quelque soit la mthode de reperfusion choisie:

< 75 ans: 3000 UI IV suivi de 100 UI/kg SC
> 75 ans: 75 UI/kg SC

FONDAPARINUX (ARIXTRA)
Le fondaparinux est une nouvelle alternative lutilisation dhparine non fractionne ou dhparine de
bas poids molculaire en prsence de SCA.
Il est actuellement utilis au Canada comme anticoagulant de choix dans les SCA ST- et ST+.
2 tudes cliniques ont t retenues:

OASIS 5: FONDAPARINUX versus ENOXAPARINE dans le SCA ST- Bnfice identique avec
nette diminution des saignements majeurs dans le groupe trait par FONDAPARINUX. Cependant il
faut mentionner que lincidence de saignements majeurs tait presque double (1,6% vs 2,8% valeur
de p non mentionne) avec le FONDAPARINUX selon que les patients avaient une fonction rnale
normale (ClCr > 86 ml/min) ou altre (< 58 ml/min)

OASIS 6: FONDAPARINUX versus placbo et HNF dans le SCA ST+ Aucun bnfice dmontr en
cas d'angioplastie primaire, mais supriorit du FONDAPARINUX par rapport au comparateur pour le
traitement des SCA ST+ recevant la thrombolyse.
Molcule introduite dans les recommandations Amricaines de 2007, le FONDAPARINUX est
recommand comme une alternative chez les patients qui reoivent un thrombolytique (niveau
dvidence B): ARIXTRA bolus IV 2.5 mg puis relais SC 2.5 mg 1 fois par jour.
Chez les patients qui ont reu le FONDAPARINUX et qui sont dirigs vers langioplastie, lutilisation
supplmentaire dhparine ou de BIVALIRUDINE est suggre (niveau dvidence C).
ESC 2010: Non recommand en cas d'angioplastie primaire.
J. NADAL, D. VIGNON, CHPG Monaco

Aucune indication retenue.

BIVALIRUDINE (ANGIOX OU ANGIOMAX):

Depuis longtemps utilise aux Etats-Unis, la BIVALIRUDINE est un anticoagulant inhibant directement
la thrombine, utilise par voie intraveineuse, dsormais indique dans le traitement des syndromes
coronariens aigus devant bnficier dune intervention urgente ou prcoce.
Une rduction de la survenue des hmorragies majeures a t observe chez les patients traits par
ANGIOX par rapport ceux traits par une association
d'hparine (HNF ou HBPM) + antiGPIIb/IIIa.
Introduite dans les recommandations Amricaines de 2009, son indication est confirme dans les
nouvelles recommandations Europennes 2010, avec un niveau de preuve 1B, la posologie de 0,75
mg/kg en bolus, suivi d'un relais la SAP de 1,75 mg/kg/heure, devant l'HNF, niveau de preuve 1C.
En conclusion, peu de bnfice en terme d'efficacit par rapport aux molcules utilises en France,
mais diminution du risque hmorragique.
Etude HORIZON / EUROMAX en cours.

Aucune indication retenue.

J. NADAL, D. VIGNON, CHPG Monaco

Aucun niveau de preuve Ia!!

2.3

LES AUTRES THRAPEUTIQUES ADJUVANTES:

DRIVS NITRS :
En dehors de loedme aigu pulmonaire, et ventuellement en cas de pousse hypertensive (et en
seconde intention aprs les betabloquants), les drivs nitrs ne sont pas recommands dans la prise
en charge de lIDM en phase aigue.
Le test diagnostique (trinitrine sublinguale) est contre-indiqu en cas dIDM du ventricule droit et de
pression artrielle systolique inferieure 90 mmHg, et nest pas conseille en prsence dun IDM
inferieur.

OXYGNOTHRAPIE :
Elle nest pas systmatique, mais est recommande en cas de dcompensation cardiaque ou si la
SpO2 est inferieure a 94 %.

ANTALGIQUES :
Aprs valuation de lintensit douloureuse, le traitement de choix est la morphine administre en
titration IV jusqu lobtention dune intensit douloureuse infrieure ou gale 3 sur une chelle
dauto-valuation de type chelle numrique.
BTA BLOQUEURS :
Si lintrt des btabloquants dans les suites dun SCA ST+ est dmontr, leur administration nest pas
prconise de faon systmatique avant les services de cardiologie, notamment en prhospitalier.

IEC:
Si lintrt des IEC dans les suites dun SCA ST+ est dmontr, aucun argument ne permet de les
recommander en dehors dun service de cardiologie.

ANTAGONISTES CALCIQUES :
Les antagonistes calciques ne sont pas recommands dans la prise en charge de lIDM en phase
aigue. Leur administration sublinguale peut tre dltre et est contre-indique dans ce contexte.
INSULINE :
Insuline recommande pour corriger l'lvation de la glycmie en phase aige dIDM.

J. NADAL, D. VIGNON, CHPG Monaco

J. NADAL, D. VIGNON, CHPG Monaco