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CoLItIS ULCEroSA. ASpECtoS GENErALES


y CLNICoS
ANBAL H. GIL

ALICIA SAMBUELLI

MdicodelaseccinEnfermedadesinflamatorias
intestinales.

JefedelaseccinEnfermedadesinflamatorias
intestinales.
HospitalMunicipaldeGastroenterologa.Dr.Carlos
BonorinoUdaondo

Unimportanteincrementoenlaincidenciadelasenfermedades inflamatorias intestinales observada en los


ltimosaos,hadadolugaraunmayorintersensuestudiodesdediferentespuntosdevista.
Sibienseconocenalgunosdelosmecanismosinvolucrados en la inflamacin intestinal y se han descripto
ciertosgenesquepredisponenapadecerestasenfermedades,pocosesabesobreloselementosdesencadenantesdeesteenigmticoprocesoinflamatorio.
La colitis ulcerosa (CU) junto a la enfermedad de
Crohn(EC)formanpartedelasdenominadasenfermedadesinflamatoriasintestinales,peroalreferirnosaestas
enlaprcticadiarialohacemosconexclusividadalaCU
yEC,paradiferenciarlasdeotrasenterocolitisespecificasoidiopticas.
Lahiptesismsaceptadaenlacolitisulcerosaesla
queunfactordesencadenante(antgenomicrobiano,alimentario),induceenlamucosaintestinalunarespuesta
inflamatoria inadecuada y crnica, en sujetos predispuestosgenticamente.
Podramosdefiniralacolitisulcerosacomounaenfermedadquesecaracterizaporafectarnicamentealcolon comenzando por el recto progresando en sentido
proximalenformacontnuaysimtrica,deextensinvariableconlesionespredominantementemucosasyque
en algunos casos puede presentar manifestaciones extraintestinales.
Elcursoclnicodelacolitissecaracterizaporperodos
deactividaddevariableintensidad(recidivas)quealternanconotrosdeinactividadoquiescencia(fasesderemisin)36.
La enfermedad puede presentar modificaciones respectoasucompromisocolnicoalolargodeltiempo,
observandoseunaprogresinensentidoproximalenun
porcentajevariablequeoscilaentreel35al70%17-49.
Laformademanifestarselaenfermedadesmuyvariabledeunpacienteaotro,laculseobservaenelgradodecompromisocolnico,enlostiposdepresenta-

cinclnicaascomoenlarespuestaterapetica.Seobserva,porejemploengeneralunapeorevolucinclnicarelacionadaconlaextensindelaenfermedad.Las
mismasserelacionanconformasfulminantes,corticoideodependientesyrefractarias.
Epidemiologa
Lacolitisulcerosahatenidounimportanteincrementoenlospasesdesarrollados,conunaincidenciaanual
entreel10-15casosporcada100.000habitantesporao
yunaprevalencia10vecessuperior41.
Lascifrasdeincidenciayprevalenciadifierenampliamentesegnlasregionesenconsideracin.Lospases
delnortedeEuropa,EstadosUnidos,Canad,pasesanglosajoneseIsraelsonzonasdealtaincidencia,mientras
queelestedeEuropa,Asia,fricayAmricadelSurson
consideradoscomodebajaincidencia.Lasvariaciones
geogrficasobservadasenlaincidenciaprobablemente
tenganqueverconfactoresambientalescomodiferenciaseneldesarrollotecnolgico,mayoraccesodelapoblacinalasalud,alimentacinyporotraparteafactoresgenticos.
Unodelosmotivosdesusubestimacin,porejemplo
seranlasprocttisdepocaexpresinclnicanodiagnosticadas.Laincidenciaesmuyvariablesegnlasdistintas
publicaciones, por lo que con estudios multicntricos
poblacionalesquizssepuedaestablecersiestasvariacionesobservadasenlaincidenciasonporcausasextrnsecasencadapoblacinorelacionadasadeterminantes
genticos.
Sehadescriptoclsicamenteunamayorfrecuenciaen
elsexofemenino,peroestudiosrecientesnoevidencian
aquellasdiferencias.
Nosedisponendedatosparaestimarlaincidenciaen
la Argentina. En el Hospital de Gastroenterologia
Dr.BonorinoUdaondo(BsAs)dondelaseccindeEnfermedadesInflamatoriasconstituyedealgunamanera
uncentrodederivacindeestasenfermedadesenelpas,
seatiendenactualmenteaproximadamente2700pacientes,2000deloscualessonportadoresdecolitisulcerosa.

GILAySAMBUELLIA;Colitis ulcerosa. Aspectos generales y clnicos.


CirugaDigestiva,F.Galindo.www.sacd.org.ar,2009;III-348,pg.1-16.
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Laenfermedadpuededebutarencualquiermomento
de la vida, pero en general la mayor frecuencia se encuentraentrelos25-35aos,observndoseunsegundo
picodepresentacinentrelos65-75aos.
Hastaelmomento,nosedetectningnlocusdesusceptibilidadgenticaparalacolitisulcerosaquecaractericealaenfermedaduniversalmente.Sehandescriptopolimorfismosgenticosdelalelo2deantagonistasdelosreceptoresdelainterleuquina1noreproducidoenestudios
posterioresyrecientementedelgendemultirresistenciaa
drogasMDR1,peroestoshallazgosnosedanentodasla
poblaciones.SehadescriptotambinunaasociacinsignificativaconelaleloDRB10103,sobretodoenelsubgrupoconcolitisextensaymanifestacionesextraintestinales, pero se supone que en la colitis ulcerosa intervendranvariosgenesquedebensercaracterizada,interactuandoconagentesambientales.
Se han demostrado comportamiento diferentes para
distintosgrupostnicos;larazanegraconunaincidenciamuybajaylarazajudaconunaaltaincidencia.En
referenciaalaltimamencionada,elriesgodelapoblacinjudainmigranteestaaumentada4vecesenrelacin
alapoblacinnativa.Asimismo,losasiticosqueseradicaronenciudadesindustrializadasdeInglaterra,presentanunamayorincidenciaquelosquepermanecieron
ensulugardeorigen.Estoshechossoportanlahiptesis de que a la predisposicin gentica se le suma una
marcadainfluenciaambiental.
Existeunmayorriesgoparafamiliaresconsanguneos
de pacientes con colitis ulcerosa. Aproximadamente el
10%delospacientestienenantecedentesdefamiliares
conenfermedadinflamatoriaintestinal.
Eltabacotendraunefectoprotectorsobrelacolitis
ulcerosa.Seharelacionadoconunefectosobrelapermeabilidadintestinalyenbaseaestoseinvestiglaeficaciadelanicotinaparatratarlacolitisulcerosa.
Estudiosepidemiolgicosdemostraronquelaapendicectoma esunfactorprotectorindependientefrentealdesarrollo de la colitis ulcerosa. Puede estar relacionado
conelpapeldeltejidolinfoideenlaregulacindelarespuestainmunedelamucosaintestinal.
Lacolitisulcerosalibradaasuevolucinnaturalpresenta mayor mortalidad que la poblacin general. La
mismahadisminuidodurantelasltimasdcadasdebidoaltratamientomdicoyquirrgico.ApartirdeltratamientocorticoideoendovenosointroducidoporelgrupodeOxfordseredujoclaramentelamortalidaddel3060%al3%delaactualidad.Lamortalidaddisminuyeen
generalconeltiempodeevolucindelaenfermedady
esmayorenlospacientesdeedadavanzadaascomoen
losmsjvenes.

gresosrespectoalacomprensindelainduccinymodulacindelarespuestainmuneenlamucosaintestinal.
Enlapatogenadelaenfermedadinflamatoriaintestinal
estainvolucradaunaalteracindelaregulacindelarespuestainmune,desencadenadapordiferentesantgenos
intraluminalescomolaflorabacteriana,alimentos,antgenos virales ante una condicin de susceptibilidad
gentica.Estosfactoresproduciranunarespuestainflamatoriaincontroladadesencadenandoeldaotisular42.
Atravsdediferentesmodelosexperimentalesdeinflamacinintestinalsehandemostradoestasalteracionesinmunolgicas,observandoquelaactivacindelas
clulasTCD4delamucosajueganunrolfundamental
engranpartedelosprocesosderegulacininmunolgica,ydelaimportanciadelaflorabacterianaintestinal
comoiniciadordedichoevento.
Sehanimplicadomltiplesfactoreseneldesarrollode
lainflamacinintestinalcrnicadelasenfermedadesinflamatorias intestinales, dependientes del husped(
genticos) o adquiridos y del medio ambiente (tabaco,
antecedentedeapendicectoma).
En la coltis ulcerosa la respuesta inmune predominante depende de anticuerpos (inmunidad humoral),
conunaliberacinintramucosadeinterleukinas4,5,10.
Lasclulasplasmticasdelamucosacolnicaproducen
unagrancantidaddeinmunoglobulinasyunconsiderableaumentodeanticuerposdesubclaseIgG1capacesde
activarelcomplemento.Sepuededetectarenelsuerode
estos pacientes autoanticuerpos ( ej. anticolon, antineutrfilo)quenosontejidoespecficos.
Entreel60-80%depacientesconcolitisulcerosatienen anticuerpos p-ANCA (anticitoplasma de los
neutrfilosconpatrnperinuclear)condiferenteprevalenciasegnelreageogrfica.Deaqulabajaespecificidadysensibilidaddep-ANCAparaeldiagnsticode
colitis ulcerosa. Los anticuerpos p-ANCA tambin se
puedenencontrarenel15-20%defamiliaressanosde
pacientesconcolitisulcerosa59.
Otros anticuerpos IgG contra antgenos del epitelio
colnico,seobservanenel60%delospacientes,incluidosprotenasdelcitoesqueletodenominadastropomiosinas.(isoformas1y5).Medianteinmunofluoresenciase
observenelepiteliocolnicodepsitodeanticuerpos
IgGycomplementoactivadorelacionadosconlasprotenasdelastropomiosinas,hipotetizndosequeconla
liberacindemediadoresproinflamatorios(PGE2,TBXA2) podra amplificar y perpetuar un proceso inflamatoriodecausadesconocida.
Sinembargo,hastaelmomentonosehademostrado
queestosanticuerpospuedanocasionarlesinintestinal.
Unincrementodelasntesisdecitoquinasproinflamatoriasenlamucosa,comointerleuquina1B,6,8,16yfactordenecrosistumoralalfa(TNFalfa),fuobservadoen
larespuestainflamatoriaenlacolitisulcerosa.Noseco-

patogenia
Enlosltimosaossehanlogradoimportantespro2

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noceexactamenteelmecanismontimodelcontroldela
sntesisdeestascitoquinas.
Sesabequelosfactoresdetranscripcin,comoelNF
B,queseliganalasregionespromotorasdelgen,actan
sobrelinfocitos,monocitosyclulasepitelialescolnicas
comoreguladoresdelaexpresininducibledelosgenes
demuchascitoquinas(IL1,6,8,TNF),observandosesu
actividadincrementadaenlamucosadelacolitisulcerosaenactividad.AsuvezelpropioNFBesactivadopor
citoquinas,comounmecanismodebiofeedbackpositivo perpetuando el proceso inflamatorio intestinal.
OtrosproductosbacterianospuedenactivarelNFBpor
mediodeunafamiliadereceptorestransmembranallamadosreceptorestoll-like50.
Elfactordenecrosistumoralalfa,tieneungrannmerodeefectosbiolgicosenlaenfermedadinflamatoriaintestinal;comoporejemploactivarlosmacrfagos,
liberarotrosmediadorescomoelxidontrico,prostaciclinayfactordeactivacindeplaquetas,favoreceelreclutamiento de clulas inflamatorias en la mucosa a
travsdelainduccindemolculasdeadhesin.LasclulasdelestromaenrespuestaalTNFtambienproduce
el factor de crecimiento de keratinocitos que origina
cambiosenelepiteliointestinal.
Las citoquinas inflamatorias tambin pueden ocasionar considerables cambios morfolgicos. La estimulacindelosfibroblastosintestinalesporpartedelaIL1B
y del TNF producira metaloproteinasas de la matriz.
Unametaloproteinasa-3llamadaestromelisina1tienela
capacidaddedestruirlaestructuradelalminapropia,
disminuyendolaadherenciayproduciendodescamacin
epitelial30.
Apesardelagrancantidaddedatosrecientementeconocidos,quedamuchoporinvestigaryentendersobrela
funcindelasclulasTmucosasysussubgrupos,lasclulaspresentadorasdeantgenos,losfactoresquemanejanlaexpansinydiferenciacindelasclulasinflamatorias.

dependiendodelaseveridaddelalesinmucosa.Semanifiestacomounaescasaprdidadesangrefrescaconla
evacuacin,avecesmezcladaconmocoypus(llamado
esputorectal),laqueendeterminadasoportunidadesse
interpretaerrneamentecomounapatologahemorroidal.Lapresentacincomounahemorragiarectalmasiva
esinfrecuente.
Elsndromerectal,caracterizadoporpujoytenesmo,
es frecuente y debido a la menor distensibilidad rectal
ocasionaurgenciadefecatoriaeincontinencia32.
Elaumentodelnmeroenlasdeposicionesdeescaso
volumen denominado seudodiarrea, es muy frecuente,
mientrasqueenloscasosdecompromisocolnicoextensopuedeverseunadiarreaverdadera.Cuandoladiarreadelacolitisulcerosanopresentasangre,debenconsiderarseotrosfactoresensuproduccintalescomola
dieta,laasociacinconunsndromedeintestinoirritable,ydebemosrecordarqueenlaenfermedaddeCrohn,
quepuedeconfundirseconcolitisulcerosa,elsangrado
esmenosfrecuente.
Eldolorabdominalnoesunsntomafrecuente,pudiendoaparecerunmalestarabdominaloundolorclicopredefecatorioquecedeconlaevacuacin.Eldolor
abdominal persistente e intenso debe hacer sospechar
unacomplicacindelacolitisulcerosa.
Lafiebresolosepresentaenloscasosdeenfermedad
severaocomplicada,mientrasquelaprdidadepesohabitualmentenoesimportanteycundoestoocurre,por
logeneral,estamosenpresenciadeunaenfermedadsevera81.
Formas clnicas
Lacolitisulcerosasepuedeclasificarsegnlaextensin
anatmica en;proctitis ulcerosa(5-10%deloscasos)que
afectaexclusivamenteelrecto;proctosigmoiditis ocolitis distal (10-20%deloscasos),comprometiendoentre25y35
cmdesdeelmargenanal;colitis izquierda queafectahasta
el ngulo esplnico (50% de los casos); colitis extensa
cundo sobrepasa el ngulo esplnico hasta el ngulo
heptico,denominndosepancolitis laquecompromete
todoelcolon.
Segnelcurso clnico sepuedendistinguirtressubtipos:
Aguda o fulminante,queapareceenelprimerbrotedecolitisulcerosaoduranteelcursodelasotrasformasevolutivas.Representaentreel5yel15%deltotalyocurre
habitualmenteenlaspancolitisocolitisextensas.Esla
msgraverequiriendointernacinyconfrecuenciatratamientoquirrgicodeurgenciaporfaltaderespuestao
porcomplicacionescomoelmegacolontxico.Crnica
intermitente,eslamsfrecuentedetodaslasformas,aproximadamenteel65-75%,ysecaracterizaporpresentar
periodosdeactividadconotrosderemisin.
Crnica contnua,eslaformarefractariaaltratamiento
mdico,enlaquenoselogralaremisinclnicacomple-

CLNICA
Noexisteuncuadroclnicouniformeenlacolitisulcerosa.Hayfactorescomolaextensindelaenfermedadylaseveridadinflamatoriadeterminantesenelmismo.Deigualformaesvariableelcursodelaenfermedad,elpronsticoylarespuestaterapetica.
Noexisteningnsignonisntomapatognomnicode
lacolitisulcerosa,perohayalgunoselementosqueayudanasospecharlaenfermedad.
Generalmentelapresentacinesinsidiosa,consntomas
queaparecenydesaparecenconntervalosvariables.Menosfrecuentemente,eldebutsepresentacomouncuadro
severo.
Elsntomamsfrecuenteenlacolitisulcerosaenactividadeselsangradorectal,concaractersticasvariables
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tayduraderadespusde6mesesdetratamiento.Sepresentaenel20%deloscasos38.

directamenteconelgradodeactividaddelaenfermedad,porestemotivoseincluyeenalgunosndicespara
medirlaactividaddelacolitisulcerosa69.Enalgunospacientesreflejamsunestadodedesnutricinquedeactividadinflamatoria.Nosirveparaevaluarlarespuestaal
tratamiento por su lenta modificacin en respuesta al
mismo.
Elincrementodenumerosascitoquinasproinflamatorias,porelmomentonotienenutilidadeneldiagnstico
delapatologa.
Lacalprotectina,esunaprotenadelcitoplasmadelos
neutrfilos. Sus niveles elevados en la colitis ulcerosa
puedenmedirseenmateriafecal,correlacionandoconla
actividadinflamatoria,ydevalorpredictivoparadetectarlarecidiva77.
Losanticuerposanticitoplasmadelosneutrfilos(pANCA)70 tienenunaaltaespecificidad,observndoseslo en el 5-10% de los pacientes con enfermedad de
Crohn,peroposeenunabajasensibilidad,aproximadamentedel60%.
Suutilidadesmayoreneldiagnsticodiferencialentre
colitisulcerosayenfermedaddeCrohnyenlospacientescaracterizadoscomocolitisindeterminada.

Exmen fsico
Noexistensignospatognomnicosdelacolitisulcerosaalexamenfsico.Lapresenciademanifestaciones
extraintestinalesdelaenfermedadcomolaartrtis,uvetisoelpiodermagangrenosohacensospecharlapatologa. Los hallazgos se relacionan con la severidad del
brotedelacolitisulcerosaencuestin.
Altactorectal,seencuentralaampollarectalvacayel
dedodeguantepuedeaparecermanchadoconsangrey
moco.
Enloscasosseverosencontraremosunenfermoplidoporlaanemia,febril,desnutridoytaquicrdico.Laexploracin abdominal puede o no revelar un abdomen
doloroso en forma difusa o localizada, en el caso de
complicacinconunmegacolontxicoelabdomense
presentadistendido,timpnicoydolorosoconsignosde
irritacin peritoneal como dolor a la descompresin o
defensa16.
Laboratorio
Lamayoradelasalteracionesencontradasenlosexmenesdelaboratoriosoninespecficas;debidoaestosu
utilidadeneldiagnsticodelacolitisulcerosaeslimitada.Suutilidadradicaenlaevaluacindelgradodeactividadinflamatoria.
Enlafaseactivadelaenfermedadseproduceunaumento de los parmetros conocidos como "reactantes
defaseaguda".
Laeritrosedimentacineselmsusadoyaquecorrelacionabastantebienconlaactividadclnicayendoscpica.Tienealgunosinconvenientescomodependerdela
morfologa eritrocitaria, valor del hematocrito y de las
protenasplasmticas7.
LaprotenaCreactivayelorosomucoide,tambinsirvenparaevaluarlaactividadinflamatoria,difiriendosobretodoensuvidamedia,queenelcasodelaPCRes
depocashorasmientrasqueladelorosomucoideesde
variosdas.
Tambienseencuentranelevadosotrosreactantesdefase
aguda como el fibringeno, lactoferrina y alfa1antitripsina. Otras alteraciones bioqumicas
queseobservanenlacolitisulcerosaactivaincluyen,leucocitosis,trombocitosis,hipoalbuminemia,incrementodecitoquinasydelacalprotectinafecal.
Laleucocitosisesfrecuenteperoinespecifica;debemosrecordarqueelusodecorticoides o inmunosupresores, o una infeccin
concomitantepuedemodificarlacifradeleucocitos.
Lahipoalbuminemiaesmuyfrecuenteycorrelaciona

Endoscopa
Eselprocedimientoqueatravsdelavisualizacinde
laslesionesmucosasydelatomademuestrasparaelestudio histolgico permite prcticamente confirmar el
diagnsticodecolitisulcerosa.Tambintieneunrolimportanteenelseguimientoparaladeteccindeladisplasia46.Lacolonoscopiaaportadatosfundamentalescomosonelgradodeseveridadinflamatoriaylaextensin
delamisma,elementosdecisivosenlaeleccindeltratamiento.Larealizacindeunacolonoscopacompleta
enpacientesconuncuadroseverodecolitisulcerosaes
motivodecontroversia.Algunosautoresopinanquese
tratadeunprocedimientoseguroenmanosexperimentadasyquebrindainformacinmuytildesdeelpunto
devistaterapetico1.Siendoesteprocedimientoenesta
situacinparticularcapazdeocasionarcomplicaciones
como el megacolon txico o la perforacin intestinal,
consideramosquelaevaluacindelrectosigmasinpre-

Fig.1.Gradosdeactividadendoscpicaenlacolitisulcerosa.A)Actividadleve,B)Actividad
moderada,C)Actividadsevera
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paracinpreviayconpocainsuflacinessuficienteparalaevaluacininicial.
Sibienlalesinmucosacolnicacomienzaenelrecto
yseextiendeensentidoproximaldemaneracontnuay
simtrica;hayquetenerencuentaquelostratamientos
localespuedenmodificarelaspectorectal71
Lossistemasdeevaluacindelgradodelesinoseveridadinflamatoriaparalaaplicacinclnicanosonunnimes.
Unadelasclasificacionesmsusadasestabasadaenel
gradodeactividad,queladivideenleve(seobservasolocongestinyfriabilidad),moderada(mayorfriabilidad
con ulceraciones superficiales y aisladas) y severa (con
sangrado espontaneo y lceras profundas, extensas y
confluentes)10.
Otrossistemasdeevaluacindelaactividadendoscpica47 estnbasadosenunscore:
0mucosanormal
1ausenciadepatrnvascularnormalyeritema
2sangradoalroce
3sangradoespontneo
4ulceracionessuperficiales
5lcerasconfluentes
Loshallazgosendoscpicosvaransegnelperodode
actividaddelacolitisulcerosa,asesquedistinguiremos
lossignosendoscpicosencontradosenunmomentode
actividaddelosdelperododecronicidad46.
Actividad: prdidadelpatrnvascularsubmucoso
granularidadfinaygruesa
congestin,friabilidadysangradoal
roceinstrumental
sangradoespontaneo
ulceraciones
placasamarillentas,pseudoplipos,
estenosis
Cronicidad: ausenciadesangrado,delcerasyde
exudadomucopurulento

granularidad
pliposinflamatorios
Algunossignosendoscpicosdesingularimportancia,
sonelsangradoespontneoylaslcerasprofundasyextensas,yaquereflejanlagravedaddelaenfermedad.
Segndiversaspublicaciones,laendoscopiapodrasubestimarlaverdaderaextensindelacolitis,existiendo
actividadinflamatoriaenlugaresdondeelcolonsepresentamacroscopicamentesano20.
Histopatologa
Proporciona elementos fundamentales para el
diagnsticodelacolitisulcerosa.Sibiennoexistenhallazgospatognomnicos,algunossonmuycaractersticos de esta enfermedad. Por otra parte sirve en el
diagnsticodiferencialentredistintostiposdecolitis.
Macroscpicamente, la pared colnica esta algo engrosada,observandoseelcolonacortadoymenosdistensible.Lamucosaseencuentracongestivaconulceracionesdetamaovariableyseudopliposquesonislotesdemucosasanaentrereasulceradas.
Microscpicamenteduranteelperododeactividadde
laenfermedadpodemosencontrarundensoinfiltrado
inflamatoriolinfoplasmocitarioyenmenorgradopolimorfonuclear y eosinfilos, localizado en la mucosa y
submucosa. Disrupcin del epitelio superficial por las
ulceraciones, abscesos crpticos que son acmulos de
neutrfilos,monocitosyclulasplasmticasenlascriptasglandularesquesibiensontpicas,tambienpueden
encontrarseenlaenfermedaddeCrohnoenlacolitisinfecciosa.Otroselementossonlacriptitisproducidapor
elinfiltradointraepitelial,lahiperplasialinfoide,dismi-

Fig.2.Histologadelacolitisulcerosa

Fig.3.Megacolontxico
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nucindecelulascaliciformes,congestinvascularyhemorragiaintramucosa.Enlafasederemisindelacolitis
ulcerosapodemosencontrar;disminucindeinfiltradoinflamatorio,reepitelizacindelaslceras,distorsincrptica,hipertrofiadelamuscularismucosa.Esinfrecuenteque
regreseaunestadodenormalidadabsoluta,generalmente
persistelaatrofiamucosacondistorsincrpticayuninfiltradoinflamatoriomnimo55.Seintentmedianteescalas,
correlacionarlagravedadhistolgicaconlosndicesclnicosydelaboratorio,peroannofueronvalidadasuniversalmente22-23.Tampocoestaclarosiloscambioshistolgicospuedenpredecirlaevolucindelacolitisulcerosa58

Lademostracindeunneumoperitoneo,enelcurso
deunacolitisulcerosagraveesindicacindeunalaparatomadeurgenciapararealizarlacolectomaalconstatarselaperforacincolnica.Lapresenciadegasintramuralvisualizadodentrodelaparedcolnica,esocasionadoporlagravedaddelaulceracindelamucosayse
consideraunsignopreperforativo.
Laradiologacontrastadadelcolonmedianteenema
baritadocontcnicadeldoblecontraste,permiteapreciarlaslesionesmucosasdelacolitisulcerosa.Lasmismassecaracterizanporafectarinvariablementeelrectoyextenderseenformacontnuaalrestodelcolon,de
manera simtrica y circunferencial43. Se pueden diferenciarlaslesionesqueseobservanenelataqueagudo
delasqueaparecenenlacronicidad.
Enelperodoagudoloshallazgosconsistenendesaparicindelashaustrasenelsegmentocomprometido,
el aspecto granular de la mucosa visualizado como un
punteado fino, ulceraciones que aparecen como pequeasespculasdelbordecolnicohastagrandesulcerasconaspectodebotndecamisa,quecuandoconfluyendisecanlamucosaformandounasegundalneade
bario paralela a la superficie luminal constituyendo un
signopreperforativo13.Sepuedeverfaltaderellenode
aspectoradiolcidoscorrespondiendoalosseudopliposenloscasosdelargaevolucinyzonascondisminucindecalibregeneralmentereversibles.
Enelperodocrnicosoncaractersticoselaspectotubulardelcolondadoporlafibrosisqueoriginaacortamiento,pliposinflamatoriosqueseobservancomofalta de relleno y ocasionalmente estenosis irreversibles
cntricasysimtricas.
Actualmentelaprincipalindicacindelcolonporenemaenlacolitisulcerosaesparacompletarelestudiode
extensinenaquellospacientesdondelacolonoscopia
fueincompletaporrazonestcnicasobienporqueuna
estenosisinfranqueableseloimpide.

radiologa
Laradiografasimpledeabdomenproporcionadatos
importantes, fundamentalmente en los cuadros graves
decolitisulcerosa.Elanlisisdelgasintestinalintraluminalnospermitepresumirelgradodelesindelamucosacolnica,observndoseunairregularidaddelamucosadebidoalosdenominadosislotesmucosos,queson
zonasdemucosaremanenteentrereasdenudadas.Permiteestimarlaextensindelaenfermedadporlavisualizacindeuncolontubularyacortadooporlapresenciademateriafecalenlossegmentosintestinalessanos,
comotambinelgradodeactividaddelacolitisyaque
lacantidaddeaireintraluminalcorrelacionadirectamenteconlagravedaddelaenfermedad82.Laexistenciade
aireenasasdeintestinodelgadodilatadastambinesun
buenindicadordegravedad11.Lapresenciadeunadilatacinpatolgicadelcolon,definidaporlaalturaanivel
delcolontransversomayorde6cm,observadoenuna
radiografia simple de abdomen efectuada en decubito
supino,16 eselhallazgomssignificativoporsusimplicanciasterapeticas.

otrAS tCNICAS dE EStUdIo


Gamagrafia.
Diversosestudiosdemostraronlautilidaddeestatcnica usando leucocitos marcados con In111 para el
diagnstico,paradeterminarlaextensinyevaluarlaactividaddelacolitisulcerosa.Actualmenteporunacuestindecostoyporcalidaddeimagenseprefierelagamagrafa con leucocitos marcados con Tc 99HMPAO.
Luegodelamarcacindeleucocitosde50mldesangre
delpaciente,sereinyectaporvaendovenosayseobtienenlasimgenes,sendolamstillaefectuadaalas3hs
delainyeccin65.Laprincipalcontribucindelagamagrafaenlospacientesconcolitisulcerosaesevaluarla
extensinylaactividaddelaenfermedad.

Fig.4.A)Rxdecolonporenemadeunacolitisulcerosaactivaausenciadehaustras,
pseudopliposyulceracionesprofundas.B)Rectoconalteracindelpatrnmucoso
ydisminucindeladistensibilidad.
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dIAGNStICo dIFErENCIAL

CU
muy frecuente

EC
Sangrado rectal
menos
frecuente
Dolor abdominal inconstante-leve
muy frecuente
Fiebre
casos graves
frecuente
Masa abdominal complicacin
probable
Enf.perianal
inusual
frecuente
Fistulas int-ext
solo rectovaginal
comn
Afectacin
recto-colon contnua cualquier segm
discontnua
Histologa
compromiso mucosotransmural
distorsin
granulomas
glandular
abscesos cripticos
agregados
linfoides
deplecin mucina
fibrosis

Lacolitisulcerosadebediferenciarsedeotrascausas
decolitis.Unodelosdiagnsticosdiferencialesesconla
enfermedaddeCrohn,paraloculresultatillacomparacinenelsiguientecuadro1:
En algunas situaciones es imposible establecer con
certezaeldiagnsticodecolitisulcerosaoenfermedad
deCrohn.Estoseobservaenun10%deloscasosdeenfermedadinflamatoriaintestinal,denominndosecolitis
indeterminadaysololaevolucinclnicadelaenfermedadpermitirdefinirla.
La utilizacin de los anticuerpos pANCA y ASCA
puedenserdeayudaenestassituaciones.Laimportancia
del diagnstico correcto de la enfermedad y grado de
compromiso se relaciona con el pronstico, probabilidaddecomplicacionesyfundamentalmenteconlaestrategia quirrgica,56 ya que se ha descripto un mayor
riesgodefallodelreservorioenloscasosdecolitisde
Crohn,dondehastaun19%delospacientesrequieren
unaileostomiapermanente34.
Deberealizarseeldiagnsticodiferencialconotrasentidadesquepuedencausardiarrea:

Cuadro.Nro.1.Diferenciasmsnotablesentrecolitisulcerosa(CU)yenfermedad
deCrohn(EC).

Ecografa
Enlacolitisulcerosaactivaseproduceunmarcadoengrosamientoeirregularidaddelacapamucosa,siendo
moderadoelengrosamientoglobaldelaparedintestinal
pero con conservacin de la estructura en 5 capas
ecogrficascomofueradescripta33 Podraserdeayuda,
enlavisualizacindesectoresdelcolonquenoselograronexplorarendoscopicamente.Estudiosrecientesdemostraronlautilidaddelaecografahidroclica(enema
desuerosalinode500-2000ml)paraevaluarlaextensin
yactividaddelacolitisulcerosa9.

INFECCIoSAS
Bacterianas. Los grmenes enteroinvasivos ocasionan
diarreaysangradorectalqueseautolimitaenpocosdas,
pero que en algunas oportunidades se prolongan y en
otrassesuperponenalacolitisulcerosa14.Elantecedenteepidemiolgicoyelcoprocultivosonelementosimportanteseneldiagnstico.Elestudiohistolgicoevidenciaruninfiltradoinflamatorioagudoconcriptasindemnes72.Latipificacindelacepa0157:H7deEscherichiacolisedebesolicitarespecificamenteencasodesu
sospecha. El cuadro clnico de esta ltima se presenta
condolorabdominalydiarreasanguinolentaconescasa
fiebre,laslesionestienendistribucinparcelarymsseverasenelcolonderechoylasalteracioneshistolgicas
sonsimilaresaloshallazgosdelosprocesosisqumicos
o infecciosos27. La colitis seudomembranosa originada
por la sobreinfeccin por clostridium dificile generalmentesecundariaalusodeantibioticos,sesospechapor
elantecedentedetalmedicacin,porlapresenciadeseudomembranas,visualizadasendoscopicamenteyporla
determinacindetoxinaenmateriafecal25.
Parasitaria.Laamebiasispuedesimularlaenfermedad
inflamatoriaintestinal.Eneldiagnsticodebeconsiderarseenprimerlugarelantecedenteepidemiolgico.El
aspectoendoscpicoestpico,conlcerasensacabocado con fondo amarillento y halo eritematoso con una
mucosa circundante de aspecto normal. La identificacindetrofozotosenmateriafecaloenlabiopsiarec-

toMoGrAFIA ABdoMINAL CoMpUtAdA


Suutilidadeslimitadaenlacolitisulcerosa.Puedeevidenciarelengrosamientodelaparedcolnicayestimar
deestaformalaextensin.Losestudiosporimgenes
tienensumayorutilidadenloscasoscomplicados.
CrItErIoS dIAGNStICoS
Noexisteningndatoclnico,endoscopico,histolgicooradiolgicopatognomnico,queporsisolohaga
diagnstico de colitis ulcerosa; sino que es la suma de
elementoslosquesugierenlaenfermedadyqueasuvez
descartanotrasformasdecolitis.
El diagnstico se basa en un correcto interrogatorio
delquepartirlasospechaclnicadecolitisulcerosa.Obtenerdatoscomolaexistenciadeantecedentesfamiliaresdeenfermedadinflamatoriaintestinal,ingestadefrmacos,hbitossexuales,viajesrecientes,antecedentede
radioterapiaocirugaabdominalsonfundamentales.
Larectosigmoidoscopiajuntoalestudiohistolgicode
lasbiopsiasobtenidasdurantelamisma,confirmarnel
diagnstico.
7

III-348
Enfermedades del injerto contra el hesped.
NEopLASIAS.Ellinfomadecolonesinfrecuentey
las poliposis adenomatosas pueden presentar semejanzasclnica,peroelestudiohistolgicoaclaraeldiagnsticoenestassituaciones.
MISCELANEAS.Lapatologahemorroidal,laendometrosisylalcerasolitariaderectoentreotras,soncausasaconsiderarentrelosdiagnsticosdiferenciales

tal,juntoanivelessricoselevadosdeanticuerposantiamebianosrealizaneldiagnstico.
Viral.Generalmentesoncuadrosautolimitados.Elcitomegalovirusenpacientesinmunodeprimidospueden
originarcuadroscrnicosdedificildiagnsticodiferencial40.Elhallazgodeinclusionescitomeglicasenlabiopsiaylaserologaayudaneneldiagnstico.
ISqUMICAS
Seproducenenpacientesaososconfactoresvascularespredisponentes.Puedenserdepresentacinagudao
crnica,expresndosepordolorabdominalyproctorragia.Elsegmentoafectadoconmayorfrecuenciaeselnguloesplnico,peropuedeocurrirenotrosegmentointestinal.Endoscopicamenteseobservaunamucosacongestiva,edematosaconlceraslongitudinalesoserpinginosas.Laradiologapermiteapreciarlossignosdeimpresindigitalcaractersticosdeestapatologa.Desdeelpuntodevistahistolgicoelhallazgodemacrfagoscargados
conhemosiderinacontribuyealdiagnstico.Lacolitisisqumicaevolucionaalarestitucincompletasindejarsecuelasoconestenosiscomopuedeverseenlasformas
crnicas46.Enlascolitisisqumicassedebenconsiderar
lassecundariasavascultis,comolapanarteritisnodosa.

EVALUACIoN dE LA ACtIVIdAd EN LA
CoLItIS ULCEroSA

SECUNdArIAS A tErApEtICAS
Actnicas.Lasospechasrgeapartirdelantecedentede
radioterapia abdominopelviana. Las lesiones se producenporlaisquemiaocasionandounamucosafriablecon
telangiectasiasydesarrollandoestenosislargasenforma
tarda.Desdeelpuntodevistahistolgicolascaracteristicasclulasespumosasobservadasenelendoteliodelas
arteriasayudanaldiagnstico.
Por desfuncionalizacin.Endoscpicaehistolgicamente
sonmuysimilaresalacolitisulcerosa.
Antiinflamatorios. Sonejemplolaslesionesocasionadas
porelacidomefenmico28.

MANIFEStACIoNES ExtrAINtEStINALES

Unavezrealizadoeldiagnsticodelaenfermedad,elsiguientepasoesdeterminardeunamaneramsomenos
objetivalaactividadoseveridaddedichoprocesoparaindicar el tratamiento adecuado y poder predecir un
pronstico.Sehandesarrolladodistintossistemasdevaloracindenominadosenconjuntondicesdeactividad,
que luego se subclasificaron como ndices clnicos, endoscopicos,histolgicosodecalidaddevidasegnlasvariables empleadas, pero an no existe un mtodo gold
standardparasucuantificacin.
TrueloveyWittsdesarrollaronunndicesimplequeincluyevariablesclnicasydelaboratorioyclasificaalacolitisulcerosaenleve,moderadaysevera.Apesardecarecerdeunavalidacinestrictasiguesiendoelmsutilizadoenlaprcticadiaria,yaqueaportaunaprimeraimCRITERIOS DE SEVERIDAD DE TRUELOVE Y WITTS
presinclnicasobreelpaciente78.
LoscriteriosdeTrueloveyWitts(CuadroNro.1)aveENFERMEDAD
ENFERMEDAD
ENFERMEDAD
cesnoreflejanconexactitudlagravedad,enalgunoscaSEVERA
MODERADA
LEVE
sossubestimndolayenotrossobrevalorandolamisma,
Diarrea > 6
Diarrea < 4 dep.
dep. diarias
diarias
comoporejemploenlasafeccionesdistalesdebidoala
Intermedia
variabledadaporelnmerodelasdeposiciones24 Luego
Temperatura > 37,5C
No fiebre
entre
seaadieronaestendicevariablesmsobjetivascomo
Frec. media del pulso
laalbminasrica,dondelahipalbuminemiaseasociaa
moderada No taquicardia
> 90 p/m
formasmsgravesyporconsiguienteconpeorevoluy
Anemia con
Anemia
no
severa
cin. Posteriormente se desarrollaron varios ndices
hemoglobina < 75%
severa
Eritrosedimentacin
Eritrosedimentacin numricosconparmetrosclnicosyendoscopicospara
> 30 mm
< 30 mm
medirlaactividadperoningunoesaceptadouniversalmenteporserdemasiadosextensosodecomplejarealiCuadro.Nro.2.Criteriosdeseveridadencolitisulcerosa.
zacin61-66.

Existen distintas manifestaciones extraintestinales en


lacolitisulcerosa,algunasdeellasfrecuentesyotrasms
raras.Lasmismaspuedenconstituirlapresentacininicialdelaenfermedad,precedindolaobienocurrirconcomitantementeaunarecadayenotrasocasionesdesarrollarseaosdespusdelacolectoma67.Haymanifestacionescuyocursoclnicoesparaleloaldelaenfermedad
intestinal,sugiriendounapatogeniainmunolgica.Entre
estasseencuentranlasmanifestacionesdelapiel,articulares,ocularesyorales.
8

III-348
Porotrolado,encontramosaquellasqueevolucionanindependientementedelacolitisulcerosa;estasincluyenlas
hepticas,amiloidosis,coagulopatasyelretardodelcrecimiento.
Lasmanifestacionesosteoarticulares sonlasmsfrecuentesypuedenserclasificadasenperifricasoaxiales.
Lasartritis sepresentanentreel4a22%delospacientes
concolitisulcerosa67.Enel10%delospacienteslasmanifestacionesarticularesantecedenalcuadrointestinal.Serelacionanconlaextensindelaenfermedadyconelcompromisocolnico,asocindoseaotrasmanifestacionesdermatolgicasyoculares.Hayquediferenciarlasdelasartralgiasquesonmuyfrecuentescundolaenfermedadesten
unperododeactividad.
Secaracterizanporafectargrandesarticulaciones,preferentementerodillasytobillos,menosfrecuentecodos,
muecasypequeasarticulacionesdelasmanosypies.
Habitualmenteelcompromisoesoligoarticular,asimtrico de comienzo brusco con un patrn migratorio,
coincidiendoconlaactividadintestinal.Presentanderrameyotrossignosinflamatorios.Laartritisesautolimitadaygeneralmentenoerosiva.Enalgunoscasosdeafeccindepequeasarticulaciones,lamismapuedeserinvalidante y tener un curso crnico. Los hallazgos radiolgicossoninespecficosyelfactorreumatoideohabitualmenteesnegativo.
Laartritiscolticamejoraconeltratamientodelacoltisulcerosa;losesteroidesejercenunrpidoyefectivo
beneficio.Sibienlacolectomaengeneralmejoraocura
laartritis,laciruganoseproponeporelcompromisoarticular,sinoporenfermedaddebase.
Laespondiltis anquilosante ylasacroileitis (artritisaxiales)
seobservanentreel1yel9%delospacientesconcolitisulcerosa53,conunaincidencia10a30vecesmsque
enlapoblacingeneral5.Puedenestarasintomticoso
presentarlevedolordeespaldaorigidezmatinalsinlimitacinalmovimientoquemejoraconelejercicio.Precedenalossntomasintestinalesynoexisterelacinentrelaartropataylaactividaddelaenfermedadinflamatoria intestinal. Radiolgicamente se observa la alteracinbilateralysimtricadelespaciosacroilacoerosionadoyconesclerosisyestrechamiento.Enlaespondilitisanquilosanteseveelpinzamientodepequeasarticulaciones,sindesmofitos,cuadraturavertebralyenocasionesimgenesencaadebamb.
Elcursoescontnuoyprogresivoconalteracionesy
deformidaddelesqueletoloquesugierediferentesmecanismospatognicos.ElantgenodehistocompatibilidadHLAB27espositivoenmsdel70%delospacientesconespondilitisanquilosante,encontrasteconel515%delapoblacingeneral.Lacolectomanoalterasu
cursoyloscorticoidesnomejoransussntomas.Eltratamientoesrehabilitacinyantiinflamatorios,sulfazalazina,etc.

Conmenosfrecuenciaseencuentranotrasalteracionescomolaosteoartropatiahipertrfica,polimiositisy
osteomielitismultifocalasptica.
MANIFEStACIoNES MUCoCUtNEAS
Sondelasmsfrecuentes,siendolasmsdestacables
eleritemanodoso,elpiodermagangrenosoylapioestomatitisvegetante.
Eleritema nodoso seobservaenel5%delospacientes.
Porlogeneralcoincideconlasrecadas,peropuedeprecederlas.Seasociasignificativamenteconartropataperifrica.Sepresentaenformadendulossubcutneos
dolorosos,de1a5cm,rojosycalientes,sobretodoen
miembrosinferiores.Desdeelpuntodevistahistolgicoesunapaniculitisseptalconinfiltradolinfohistioctico.Respondeporlogeneralaltratamientodelacolitis
ulcerosa26.
Elpioderma gangrenoso apareceenel1al5%.Suaspecto
esdepstulasondulosqueseulceranyconfluyenadquiriendograntamaoyprofundidad,connecrosisen
susbordes.Aparecenentroncoymiembrosinferiores,
dejando cicatriz al curar. Histolgicamente parece un
abscesoestrilconinfiltracindeneutrfilosylinfocitos.Surelacinconlaactividaddelacolitisulcerosaes
menosestrechaytodoslostratamientossonempricos.
Laestomatis aftosa esmuyfrecuenteysuactividadserelacionaconladelacolitisulcerosa,respondiendoaltratamientodelamisma.
MANIFEStACIoNES oCULArES
Laepiescleritis,seobservaenel3-5%delospacientes,
manifestndoseporojorojoydolorosoconsensacin
decuerpoextrao.Estasociadaconlaactividaddela
enfermedad, respondiendo al tratamiento de la enfermedaddebaseysiesnecesarioaloscorticoideslocales.
Laescleritis esinfrecuente,produciendounprocesoinflamatoriocrnicoconsecuelas.
Lauvetis,sepresentaenel0,5-2%.Lauvetisanterior
ocasionadolorocularyvisinborrosaysediagnostica
conlmparadehendidura,pudiendodejarcomosecuelaunglaucomasecundario.Laafectacinposteriorocasionadisminucindelaagudezavisual.Lauvetisseasociamenosfrecuentementeconlaactividaddelacolitis
ulcerosayrespondemenosaltratamiento.Seutilizanmidriticos,esteroideslocalesyencasosseverosesteroides
sistmicos53.
MANIFEStACIoNES HEpAtoBILIArES
Existendistintasafeccioneshepticasconprnostico
muy diferentes. Su frecuencia es aproximadamente del
15%,afectandomsalsexomasculino.
9

III-348
Lacolangitisesclerosanteprimaria(CEP),sepresenta
enel2-5%delospacientesportadoresdecolitisulcerosa52.Inversamente,aproximadamenteel50%delospacientesconCEPsonportadoresdecolitisulcerosa.Generalmenteesasintomtica,sesospechaporlaelevacin
delafosfatasaalcalinaygamaglutamiltranspeptidasayse
diagnosticamedianteunacolangiografiaretrgradaendoscpicaolacolangioresonanciamagnetica,quemuestraeltpicoaspectoenrosariodelavabiliar.Desdeel
puntodevistahistolgico,seobservauninfiltradoinflamatorioportalquepuedeevolucionarafibrosisperiportal.Producefibrosisprogresivadelavabiliarintrayextraheptica,conestenosisbiliares,colestasisprogresiva,
colangitisycirrosisbiliarprimaria.
Enmsdel70%deloscasosseencuentrareactividad
p-ANCAyunaplotipoHLADR3B8enlamayorade
lospacientes.Lahepatopataevolucionaenformaindependientedelaenfermedadintestinal,pudiendoenalgunoscasosprecederla68.
Sehadescriptounamayorincidenciadecolangiocarcinomaycncerdecolonenestospacientes.
Enlasestenosisdominantesseproponendilataciones
endoscopicasyreseccionesquirrgicas.Entrelasdistintasopcionesfarmacolgicasseencuentranelcidoursodesoxiclico,D-penicilamina,tacrolimusoazatioprina.Enlafasecirrticaestaindicadoeltransplanteheptico.
Lapericolangitisrepresentalaformaintraparenquimatosadelacolangitisesclerosanteprimaria.Conocidacon
ladenominacindecolangitisdepequeosconductos,
descriptaprimariamentecomolaetapainicialdelacolangitisesclerosanteprimaria,esactualmentereconocidacomodeevolucincomparativamentemsbeningna.

medadesinflamatoriasintestinalesagravadoconlaactividaddelaenfermedad,quepredisponealastrombosis
vasculares siendo una causa de mortalidad importante
enestospacientes.Seobservatrombosisvenosaprofundas,tromboemboliaspulmonaresyaccidentescerebrovasculares,debidosalatrombocitosis,alteracionescualitativasdelasplaquetas,aumentodelosfactoresdela
coagulacinI,VyVIIIydisminucindelaantitrombinaIII.Porestemotivolospacienteshospitalizadosdebenrecibirprofilaxisdetrombosisvenosa.
otrAS MANIFEStACIoNES
Sedescribenconmenorfrecuencia,afeccionesautoinmunestiroideas,pancreatitiscrnica,enfermedadespulmonaresintersticiales,pericarditisyotrasafeccionesdel
colgenocomoarteritis.
CoMpLICACIoNES INtEStINALES
CoLItIS FULMINANtE. Aproximadamente,un
10%delospacientesportadoresdecolitisulcerosapuedenpresentaruncuadrocaracterizadoporunproceso
inflamatorioseverodelcolon,consignosdetoxicidad
sistmicaperosinobservarsedilatacindelmismo.
Unaltoporcentajedelosmismosprecisarnciruga,
queserdeurgenciaenalgunoscasosobienenlosmesessiguientesalcuadroagudo,debidoalapersistencia
delaactividaddelaenfermedad.
Lacolitisfulminantepuedeocurrirsobretodoenlos
brotesinicialesdelaenfermedad,perotambinlohace
duranteelcursodeunacolitisulcerosadelargaevolucin.
Esunasituacinclnicagrave,dondesepresentaun
pacientefebril,enmalestadogeneral,anmico,condolorabdominalydiarreaconsangre.Desdeelpuntode
vista endoscopico, la mucosa se muestra friable y hemorrgica,cubiertademoco,pusydetritus,conulceracionesextensasyprofundasquedejanverlacapamuscular75.
Lospacientesconestecuadroclnicodebenserinternados,conreposointestinalabsoluto,reposicinhidroelectroltica y la administracin de hidrocortisona 100
mgcada6horasdurante7a10das.Empricamenteen
lospacientesconfiebreyleucocitosisseusanantibiticosdeamplioespectroconunacoberturaparabacterias
delcolon.Nosedebendescuidarelestadonutricionalo
lanecesidaddetransfusionessanguneas.
Antelafaltaderespuestaaltratamientoinstituidodespusde7das,sedebeconsiderarseriamentelaposibilidadquirrgicaolaadministracindeciclosporinaendovenosa,puntoquesertratadomsextensamenteenel
tratamientogeneral.

HEpAtItIS AUtoINMUNE
Espocofrecuente.Predominaelcuadrocitolticocon
elevacin de gamaglobulina y autoanticuerpos (FAN,
AML)positivos.
Tambinsepuedenobservaralteracioneslevesytransitoriasdelasenzimashepticasenenfermosgravesque
soninespecficasobienrelacionadasconlainfiltracin
grasahepticayreviertenconlamejoraclnicadelpaciente
MANIFEStACIoNES HEMAtoLGICAS
Laanemiaferropnicaesmuyfrecuente,ysedebealas
prdidascrnicasyalostrastornosnutricionales.
Laanemiahemolticaseobservaenrarasocasiones,
presentanpruebadeCoombspositivaypuedenprecederalacolitisulcerosaoaparecerdespusdelacolectoma.
Existeunestadodehipercoagulabilidadenlasenfer10

III-348
MEGACoLoN toxICo. Estacomplicacindela
colitisulcerosa,estadadaporquealatoxicidadsistmica
seleagregaladilatacindelcolon.
Aparececonunafrecuenciavariabledel1-5%segn
lasdistintasseries.Lamismahadisminuidoenlosltimosaosdebidoalmejortratamientodelascolitisfulminante.
Clnicamenteestospacientesseencuentranmuygraves, txicos, con alteracin del estado de conciencia y
dolorabdominalquepuedeonopresentarreaccinperitoneal.
Eldiagnsticoseconfirmamedianteunaradiografa
simpledeabdomen,visualizndoseelcolontransverso
enposicinsupinaconundimetrosuperiora6cm,sin
haustras,yedemadelapared.
Elprocesoocurreporqueelprocesoinflamatoriointestinalhacomprometidolacapamuscularyparalizael
msculoliso,desencadenandoasladilatacincolnica.
Lapareddelcolonesextremadamentedelgadaconun
riesgoelevadodeperforacin.
Seobservunaumentosignificativodelaenzimainductoradexidontricoenlacapamusculardelaspiezasquirrgicasdeestospacientes.Elxidontricoesun
potenteinhibidordelaactividadmusculardelmsculo
liso,porloqueseconsideraestecomounfactorelevanteenlapatognesisdelmegacolontxico.
Hayfactoresprecipitantesqueenalgunasoportunidadessepuedenreconocercomoelusodeopiceos,loperamida,anticolinrgicos,antidepresivosounacolonoscopiarealizadasincautela,ascomoinfeccionessobreagregadasporCitomegalovirusoClostridiumDificile.
Eltratamientoconsisteenunavigilanciaextremapreferentementeenunaunidaddecuidadosintensivos,con
reposodigestivoabsoluto,reposicinhidroelectrolticay
laadministracindecorticoidesEVyantibiticostalcomofuerareferidoenlacolitisfulminante.Debeconsiderarlacolocacindeunasondanasogstricaenpacientescongrancantidaddeaireenintestinodelgado.Los
cambiosposicionalesdelpacientesondemuchautilidad
pararedistribuirelairecolnico.Elusodeheparinade
bajopesomolecularpuedeevitarcomplicacionestromboemblicas.
Seintentadurantelasprimeras24hso48horaseltratamientomdicosiemprequenoexistansituacionesque
indiquenunacirugadeurgencia,comoporejemplo;peritonitisgeneralizadaodolorabdominalintenso,shock
bacterimicoodilatacinmasivacolnica.Siseevidencia un deterioro clnico en el paciente, la conducta es
quirrgica sin demoras, efectuandose una colectoma
subtotal con ileostoma y fstula mucosa rectal. La reconstruccindefinitivaconlabolsailealserealizameses
despusconelpacienteenbuenascondicionesclnicas16.

pErForACIN. Estagravecomplicacindelacolitisulcerosaesinfrecuenteyporlogeneralocurreenel
contextodelmegacolontxico.
Lamortalidaddelacolitisulcerosaconestacomplicacinesdel20-40%,mientrasladelacolitisfulminante
sinperforacinesdel4%.Estascifrasdanunaideadela
importanciadeldiagnsticoprecozyeltratamientoadecuadodelmegacolontxico.
HEMorrAGIA MASIVA. Afortunadamente es
una complicacin infrecuente, se observa aproximadamenteenel3%deloscasosdecolitisulcerosa.Sieltratamientomdicofracasa,serequiereunacolectomade
urgencia.
CANCEr y ENFErMEdAd INFLAMAtorIA
INtEStINAL. Desdehacetiemposeconoceelriesgo
incrementadodecncerdecolonenlacolitisulcerosa.
Lamagnituddeesteriesgoescontrovertido,debidofundamentalmente a las diferencias metodolgicas de los
trabajoscientficos.Seobservanimportantesvariaciones
entrelascifraspublicadasporlasinstitucionesdereferenciayloscentroshospitalarios,conrespectoalasestimacionesqueprovienendelosestudiospoblacionales.
Deacuerdoaunmetaanlisisqueincluynumerosos
trabajos,laprevalenciaglobaldelcnceresdel3,7%yen
lospacientesconpancolitisdel5,4%,conunaduracin
mediadelaenfermedadde16,3aos15.Laincidenciade
cncerdecolonesde3por1000pacientes/ao/duracindelacolitisulcerosa.Deacuerdoconladuracinde
lacolitis,aumentalaprobabilidaddeestacomplicacin;
asvemosquealos10aosesdel3%,alos20aosdel
5,9%yalos30aosdel8,7%.
Laextensindelacolitisesotroelementorelevanteen
elincrementodelriesgodelcncer.Enlospacientescon
pancolitisestascifrasaumentanal4,4%alos10aos,
8,6%alos20ydel12,7%alos30aos.Lociertoesque
la mayora de los cnceres de colon que complican la
coltisulcerosasepresentanenlascolitisextensas.Los
pacientes con proctitis tienen potencialmente slo un
pequeoaumentoenelriesgodeestacomplicacinylas
colitisizquierdaunriesgointermedio.
Laincidenciadecncerdecolonenlospacientescuya
enfermedadcomenzenlainfancia(6/1000/ao/duracin)esmayorquelaobservadaenloscolticosulcerososquecomenzarondeadultos.
Lasdiferenciasenlaincidenciadecncercomplicando
lacolitisulcerosaobservadasenrelacinalasdistintas
zonasgeogrficas,probablementedependandefactores
genticosyambientalesqueinfluyensobreelcursodela
enfermedad,perohaypocoselementospararelacionar
elcncerconlasreasgeogrficas.
Unfactorderiesgodecncerdecolonrelevanteenla
coltisulcerosa,eslacolangitisesclerosanteprimaria8-31.
11

III-348
Pasaronmsde10aosdesdelaprimeradescripcinsobreunriesgoincrementadodecncerenestospacientes,
yaunquesereportaronestudiosconresultadosdiferentes,lamayorasostieneesteconcepto.Entantoquelainfluenciadehistoriafamiliardecncerdecolonenlospacientesconcolitisulcerosaescontrovertida.

doporvaoralyhabitualmenteconmenosefectossecundarios.Sepuedeutilizarmesalazina,ensuspresentacionesensupositoriosyenemasaunadosisde500mga
1000mgporda.Enlospacientesconafectacinrectal
sepuedenutilizarsupositoriosyaquesuaccinestalimitadaalosprimeros10cm,mientrasqueenloscasos
decompromisosigmoideoespreferiblelaformadeenemas que permite la liberacin de la droga en ese segmento6-29.Loscorticoidestpicosconstituyenunaalternativaenestalocalizacin,nosiendoestossuperioresa
lamesalazinautilizadaenformatpica.Loscorticoides
disponibles incluyen la hidrocortisona, prednisolona,
beclometasonayenlosltimosaosunnuevocorticoidedeaccinlocalyrpidometabolismocomolabudesonida(Entocortenemas)endosisde2grporda.Laabsorcin de los mismos es escasa, por lo que prcticamentecarecendeefectossecundariossistmicos12.
Eltratamientocombinadotpicoyoralconaminosalicilatosobtieneporlogeneralmejoresresultadosqueel
tratamientooralsoloenstasituacinparticular.
Enlosenfermoscon colitis izquierda,leveomoderada,
eltratamientoinicialdeeleccinsonlosaminosalicilatos
porvaoral.Suefectividadestrelacionadaaladosisutilizadaysibiensediscuteculesladosisptima,estadebeseralmenosde3grpordaparalograrlaremisin.
Lasulfasalazinaseindicaendosisde3a4grpordaen
elataqueagudoconunaeficaciacomparablealosnuevosaminosalicilatosyfundamentalmenteconuncosto
muyinferioraestos.Elprincipalinconvenientesonlos
efectossecundariosdelasulfasalazina,quesepresentan
hastaenel30%delospacientes.Algunosdelosefectos
adversos son dosis dependientes, como las naseas, la
epigastralgia,lacefalea,mientrasqueotrossondenaturalezaidiosincrticacomoelrash,laneutropeniaolafiebre.LosnuevosaminosalicilatossurgenapartirdelasinvestigacionesdeAzadKahnen1977quereconocieron
quelasulfasalazinaestaformadapordosmolculas,una
sulfa que solo funciona como transportadora (sera la
responsable de los efectos adversos) y otra el cido 5
aminosaliclicoqueeslaparteactivadelfrmaco4.Debidoaquelamesalazinaesrpidamenteabsorbidaenelintestinodelgadoproximal,sedisearondistintossistemas
deliberacinensectoresdistalesdeltractodigestivos73.
Algunosdeestosproductostienenunadegradacinaun
phde6-7,liberandoladrogaenelleonocolonderecho;
otrosproductostienenunionesazoicasquerequierende
ladegradacinbacterianaenelcolon,mientrasqueotra
mesalazina(Pentasa),tieneunacubiertaconstituidapor
unamembranasemipermeabledeetilcelulosaquelibera
ladrogaenformaprolongadadesdeelintestinodelgado
proximal.Lamesalazinaesunfrmacomuyseguroyque
raramentepresentaefectosadversoscomoelrash,lacefaleaylanefritisintersticialalrgica.Portalmotivosedebenrealizardeterminacionesdecreatininaaliniciodel

trAtAMIENto MEdICo dE LA CoLItIS


ULCEroSA
Apesardelosimportantesavancesenlafisiopatogenia,continasinconocerselaetiologadelacolitisulcerosa,porloculnoexisteuntratamientoespecficoparalamisma.
Porlotantolosobjetivosterapeticossonproveerel
alviosintomticoatravsdelainduccindelaremisin
ymantenerlamismaparaevitarlasfrecuentesrecadas
quecaracterizanaestaenfermedad.
Las manifestaciones extraintestinales necesitan con
frecuencia tratamiento mdico, como tambien deben
considerarselosaspectosnutricionales,psicolgicosyel
manejodeotrascomplicacionescomolaosteopeniao
enfermedadeshepatobiliaresasociadas.
Eltratamientodebeadecuarsealasnecesidadesdecada paciente, ya que la colitis ulcerosa involucra desde
unaproctitisporlogeneraldefcilmanejo,aunapancolitisgravequepuederequerirunacolectomadeurgencia.
Induccin de la remisin: Enlaeleccinracionaldel
tratamientoseconsideranvariosfactorestalescomo,la
localizacindelaenfermedad,laextensin,laseveridad
delataque,larespuestaaltratamientopreviamenterecibidoyconsideracionesespecialescomoporejemploel
embarazoylalactancia.
Los criterios clnicos y de laboratorio de Truelove y
Wittsaportanunaprimeraimpresinsobreelestadogeneraldelpaciente,permitiendounarpidaevaluaciny
decidiendolaposibilidaddeefectuaruntratamientoambulatorioolanecesidaddeinternacinparauntratamientoparenteralintensivo.Paradeterminarlalocalizacinyextensindelaenfermedadyparaestablecerlarealseveridaddelamisma,elexamencolonoscpicoesel
procedimientocomplementariodeeleccin.
Losfrmacosutilizadosparalainduccindelaremisinsonlosaminosalicilatos,(sulfasalazinaymesalazina),loscorticoidesylaciclosporinaendovenosa.
Lautilizacindeestosagentesporvialocal(tpica),
oraloendovenosa,dependedelalocalizacinyseveridaddelaenfermedad.
En los pacientes con proctitis o colitis distal (rectosigmoidea),levesomoderadaseltratamientotpicoesmuy
efectivo,inclusomseficazqueelmismoagenteutiliza12

III-348
tratamientoyunavezalaoeneltratamientodemantenimiento.Tambinestadescriptalacolitispormesalazina, por lo que debe tenerse en cuenta esta situacin y
suspenderlamismaenloscasosrefractarios.Laremisincompletaalcabode8semanasdetratamientocon
mesalazinasehadescriptoenalrededordel50%delos
casos.
Aquellos enfermos que no responden al tratamiento
conmesalazinayquepresentanunaenfermedadmoderadasoncandidatosparalautilizacindecorticoidespor
vasistmica.Sepuedeutilizarprednisonaporvaorala
dosisinicialde40-60mgpordahastalograrlaremisin
paraluegoreducirladosispaulatinamentehastasususpensin en aproximadamente 8 semanas, continuando
luegoeltratamientodemantenimientosoloconaminosalicilatos.
Lospacientescon colitis grave ofulminante debenserinternadosytratadosconcorticoidesendovenosos.Seutilizahidrocortisonaendosisde100mgEVcada6horas
durante7dias,acompaadodeunadecuadoplandehidratacin y reposicin electrolitica y una dieta liquida
y/osinresiduosdeacuerdoacadacasoenparticular45.
Larespuestaaloscorticoidesesdealrededordel60-70%
enpocosdas.
Enlosenfermosnorespondedores(aproximadamenteel30%),deberconsiderarselaposibilidadquirrgica
(colectoma) o eventualmente la administracin de ciclosporinaendovenosasegnlaexperienciadelcentroy
lasposibilidadesdesuutilizacin.
Numerososestudiosconvalidanlaeficaciadelaciclosporinaendovenosaenlacolitisulcerosasevera,conuna
tasaderespuestaelevadacomoseobservenelprimer
estudiorealizadoyconfirmadaentrabajosposterioresentreel60yel80%40-62.Ladosisesde4mg/kg/daquedebeadministrarseenformadeinfusincontnuaconbombadurante7das,continuandoconlaadministracinde
corticoidesendovenosos.Actualmentesepublicaronestudios con la mitad de la dosis de ciclosporina, (2
mg/kg/dia) con similar eficacia a los estudios con 4
mg/kgperoconunareduccinimportantedelaposibilidaddeefectosadversosdelaciclosporina,donderadicael
principalinconvenientedeestadroga80.Lautilizacinde
laciclosporinarequiereunmonitoreoestrictodelasconcentracionesdeladrogaparaajustarladosis.
Losefectosadversosmsfrecuentessonlainsuficienciarenal,lahipertensinarterial,temblores,ylahipertricosis. Por la inmunosupresin que ocasiona, son frecuenteslasinfeccionesoportunistas(neumocistiscarini)
queenalgunoscasoshasidocausademuerte.Porestos
motivos es aconsejable que este frmaco sea utilizado
pormdicosconexperienciaeneltratamientodeestos
pacientesyfamiliarizadosconestasdrogas.Enloscasos
enquesepudoevitarlacolectomadeurgenciaconel
tratamientoinicialde7dasporvaendovenosa,sepasa

alaciclosporinaporvaoral(4mg/kg)habitualmente
combinadoconotroinmunosupresorcomoazatioprina
omercaptopurinaaladosishabituales(1a1,5mg/kgo
2,5mg/kg/darespectivamente)paracontinuardeesta
formaeltratamientodemantenimiento.Setratadeevitardeestamaneralarecadaprecoz,yaquealos6meses del tratamiento inicial endovenoso se observaban
porcentajesdecolectomadiferidadel50al70%19.En
importantescentrosdeatencindelasenfermedadesinflamatoriasintestinales,laciclosporinatieneunamplio
usoensituacionesclnicasgravesparaimpedirlacolectomadeurgenciaoenpacientesconotrascomorbilidadesqueincrementannotablementelamortalidadquirrgica,usandosecomopuentehastaqueelpacienteesten
condiciones quirrgicas o bien hasta que la accin de
otrosinmunosupresoresactendebidoasuaccinretardada.
MANtENIMIENto dE LA rEMISIN
Lacolitisulcerosaespornaturalezaunaenfermedad
recidivante, con un porcentaje aproximado del 40% al
ao. El tratamiento de mantenimiento reduce los porcentajesderecadasenformasignificativa,loquehasidodemostradoendiferentesestudiosdeinvestigacin
clnica comparando el tratamiento con sulfasalazina y
placebo siendo del 12 vs 56%74. La dosis de mantenimientoesde2grporda.Porlodichoanteriormente,la
mayoradelosinvestigadoresopinaqueeltratamiento
debemantenerseindefinidamente.
Loscorticoidessonineficacesparaelmantenimientode
laremisin,porloquenodebenserusadosconestafinalidad.Porotraladosonconocidoslosnumerososefectos
adversosquepresentan,algunosdeellosserioscomola
osteoporosis,lanecrosisaspticadelacabezadelfmur,
cataratas,etc.35.
Enaquellospacientesquepresentanrecadasfrecuentes
apesardeltratamientoconmesalazina,yquerequierenel
usofrecuentedeesteroides,conrecadasalsuspendero
disminuirladosisdelosmismos(corticoideodependientes), se plantea la conducta quirrgica o una alternativa
mdica,comoeslautilizacindeinmunosupresorescomolaazatioprinao6-mercaptopurina24-3.Existenvarios
estudiosconestasdrogasquedemostraronsueficaciaen
elmantenimientodelaremisinyensucapacidadparareducirysuspenderloscorticoides.Lasdosisusadassonlas
mismasqueparalaenfermedaddeCrohnesdecir2-2,5
mg/kgparalaazatioprinayde1,5mg/kg/diaparala6mercaptopurina21.Noestclaramentedefinidoeltiempo
detratamientoconestasdrogasenelmantenimientodela
remisin;nohayestudioscontroladossobreculdebeser
laduracindelmismo.Lasltimasevidenciasrealizados
enlaenfermedaddeCrohnmuestranqueeltratamiento
inmunosupresordeberaprolongarsedurantevariosaos
13

III-348
Recientemente se completaron dos grandes estudios
randomizados,placebo-control(ACT1yACT2),demostrandolaeficaciadelinfliximabencolitisulcerosaactiva60-63.
EnelACT1seevaluaron364pacientesquepersistan
conactividadmoderada-severaapesardeltratamiento
conesteroidesy/o6mercaptopurina.Ellosfueronrandomizadospararecibirinfliximab5mg/kg,10mg/kgo
placeboenlasemanas0,2,y6yposteriormentecada8
semanashastalasemana46.Enlasemana8,laproporcindepacientesconrespuestaclnicaentrelosquerecibieroninfliximabfuedel69,4%y61,5%comparado
conun37,2%enelgrupoplacebo(p<0,001).Estarespuestasemantuvoalasemana30convaloresde52,1%
50,8y29,8%parainfliximab5,10mg/kgyplaceborespectivamente.
EltratamientoconInfliximabseasociconmayorcicatrizacinmucosacomparadaconelplacebo(50,4%vs
24,8%)yconlaposibilidaddediscontinuarloscorticoides(21,7%vs10,1%).
En el ACT 2, se observaron similares resultados en
364pacientesconCUrefractaria,randomizadospararecibir5,10mg/kgoplacebo,enlassemanas0,2,6,14y
22.
Losdatosindicanqueelinfliximabinduceymantiene
larespuestaclnica,mejorandolaproporcindepacientes en remisin, induciendo la cicatrizacin mucosa y
permiteabandonarloscorticoidesenpacientesconCU
moderadaasevera.Sibienselohaensayadoenlacolitis
ulcerosaseveracomoterapiaderescate,anfaltanms
estudiosparaquesegeneralicetalaplicabilidad.
Porotraparte,enlacolitisulcerosarefractariaaltratamientoconcorticoidesEV,sellevacabounestudio
preeliminarenfaseI,IIconVisilizumab(anticuerpohumanizadoantiCD3),76 demostrandounarpidaysostenidamejoraenlaenfermedadsevera.Lasdosisutilizadasfueronde5,7.5,10o12mcg/kg.Anfaltareproduciralargoplazolaeficaciayseguridad.
Aunquelosavanceseneltratamientodelasenfermedadesinflamatoriasenlosltimosaoshasidosignificativo,todavaserequierendrogasderpidaaccin,ms
eficacesenlainduccinyenelmantenimientodelaremisinconunaceptableperfildeseguridad,quepuedan
disminuirlosporcentajesdehospitalizacinycirugay
mejorarlacalidaddevidadeestospacientes.

(quizs permanente) ya que se observa una recada frecuentealsuspenderelmismo37;acontecimientoquetambinfueraobservadoenlacolitisulcerosa.


Otrostratamientosfarmacolgicos,cuyaeficacianecesitasermejorevaluadaenestudioscontrolados,sonel
micofenolatomofetil54,laciprofloxacina79,ydeberaser
especialmenteinvestigadoelinmunosupresortacrolimus
(FK-506),porsupotencialutilidadenlaenfermedadinflamatoriaintestinal18.
CoLItIS ULCEroSA y EMBArAzo
Entrminosgenerales,diremosquetantolasulfasalazinacomolamesalazina,puedeutilizarsedemanerasegura
duranteelembarazo.Debidoalainterferenciaconlaabsorcindefolatosporlasulfasalazina,cundoseutiliceestadrogadebehacersejuntoacidoflicoendosisde2
mg/da(importanteparalaformacindeltuboneuraldel
feto)48-44.Loscorticoidespuedenutilizarseconseguridad
duranteelembarazo.
Respectoalaazatioprinaymercaptopurinanoseha
demostradoteratogenicidadenhumanos.Lamayorpartedelabibliografiacoincideenqueestospuedencontinuarseduranteelembarazo,dadoqueenlaspacientes
querequiereninmunosupresin,laactividaddelaenfermedadespotencialmentemsperjudicialquelosposibles efectos adversos del frmaco, no demostrndose
quelaevolucindelembarazoseveaafectadoporestas
drogas2.
EncuantoalaciclosporinaA,sibiennodemostrser
teratognica, debe tenerse en cuenta que se asocia frecuentementeaniosprematurosodebajopeso.Porsu
eliminacinporlalechematerna,estacontraindicadaenla
lactancia.
NUEVoS trAtAMIENtoS
Enlospacientesconrecadasseverasdelaenfermedad,lautilizacindecorticoidesconstituyeeltratamientohabitual,peroalrededordel30%sonresistentesalos
mismos.
Porlotantoeldesarrollodenuevasterapias,eficacesy
segurasesfundamental.Comoenotrasenfermedadesinflamatoriascrnicas,lascitoquinasproinflamatoriascomo
elfactordenecrosistumoral(TNF),jueganunrolimportanteenlapatognesisdelacolitisulcerosa.Basadaenlas
observacionesdelincrementodelosnivelesdeTNFen
pacientesconcolitisulcerosaseinvestiglaeficaciadeltratamientoanti-TNF.
Los primeros estudios con esta droga demostraron
xitoterapeticocondisminucindelnmerodecolectomas,peroexistenestudiospreliminaresnocontroladosconresultadoscontroversialesrespectoasubeneficioencolitisulcerosaseverarefractaria51-57-64.
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BIBLIoGrAFA
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