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El

divertculo
de
Autores
Patrick
Javid
Eric
M
Pauli
editores
de
David
I
Soybel
William
J
Klish
Editor
Kathryn
A
Collins
,
MD
,
Revelaciones
Todos los temas se actualizan en la medida que
pruebas
y
nuestro
proceso
de
revisin
Actual revisin de la literatura a travs de : .
actualizado
pasado:
dic
17

Meckel
,
,
,
,
PhD

MD
MD
seccin
MD
MD
Adjunto
FACS

se disponga de nuevas
se
ha
completado.
03 2014 | Este tema
,
2010
.

INTRODUCCIN - El divertculo de Meckel es la anomala congnita ms


comn del tracto gastrointestinal. Es el resultado de la obliteracin
incompleta del conducto vitelino que conduce a la formacin de un
verdadero divertculo del intestino delgado [ 1 ] . Divertculos de Meckel son
poco comunes y, a menudo clnicamente silente , sobre todo en el adulto. El
divertculo de Meckel asintomtica puede ser descubierto durante la
exploracin abdominal para la evaluacin de la patologa no relacionada.
Con menor frecuencia, se encuentran a propsito de diagnstico por
imagen. Cuando sintomtica , divertculo de Meckel puede presentarse con
dolor abdominal o sntomas de hemorragia gastrointestinal u obstruccin
intestinal.
La embriologa , manifestaciones clnicas , diagnstico y tratamiento del
divertculo de Meckel son revisados aqu . La evaluacin clnica de los
diversos sntomas gastrointestinales (dolor abdominal, hemorragia
gastrointestinal, obstruccin intestinal) en nios y adultos se encuentra en
las revisiones de temas separados. Consideraciones generales para la
gestin de otras anomalas congnitas del tracto gastrointestinal se revisan
en
otro
lugar.
(Ver
"
La
malrotacin
intestinal
"
.
)
Anatoma y Embriologa - El divertculo de Meckel es un divertculo
verdadero , que contiene todas las capas de la pared del intestino delgado.
Surgen de la superficie antimesentrico del leon de mediana a distal . El
divertculo
representa
un
remanente
persistente
del
conducto
onfalomesentrico , que conecta el intestino medio a la bolsa de la yema en
el feto . El desarrollo normal del intestino se discute en otra parte .
( Consulte la seccin " Descripcin general del desarrollo del tracto
gastrointestinal
"
.
)
El conducto onfalomesentrico normalmente involuciona entre la quinta y
sexta semana de gestacin humana como el intestino se asienta en su
posicin permanente dentro de la cavidad abdominal. La persistencia del

conducto onfalomesentrico ms all del desarrollo fetal puede resultar en


una variedad de patrones anatmicos ( figura 1 ) , incluyendo quistes ,
fstulas onfalomesentrico onfalomesentrico que drene a travs del
ombligo , y bandas fibrosas de la divertculo al ombligo que predisponen a la
obstruccin intestinal [ 2 , 3 ] . La forma ms comn es un divertculo sin
accesorio adicional , comnmente conocida como divertculo de Meckel [ 4 ]
. El rico suministro de sangre al divertculo es proporcionada por la arteria
vitelina , que es una rama de la arteria mesentrica superior (figura 2 ) . El
origen embriolgico del tejido ectpico dentro de las paredes del divertculo
no se conoce ; Las teoras incluyen una asociacin errnea local entre la
cresta neural y el tejido endodrmico y un efecto restrictivo mesodrmico
faltante
en
el
endodermo
local
dentro
del
divertculo
.
EPIDEMIOLOGA - El divertculo de Meckel es la malformacin congnita ms
comn del tracto gastrointestinal [ 1 ] . Probablemente no existe
predisposicin familiar para el divertculo de Meckel , aunque se han
reportado algunos casos de ocurrencia de la misma familia [ 2 ] . La
prevalencia del divertculo de Meckel es mayor en los nios que nacen con
malformaciones mayores del ombligo , el tracto digestivo , el sistema
nervioso o el sistema cardiovascular , en orden descendente [ 3 ] .
La prevalencia del divertculo de Meckel depende de la poblacin estudiada.
El subgrupo de pacientes quirrgicos sometidos a exploracin o
diverticulectoma abdominal es la poblacin ms estudiada . En un estudio
de 7.927 pacientes ( todas las edades) que fueron sometidos a
apendicectoma , divertculo de Meckel estaba presente en el 3 por ciento
de los pacientes [ 5 ] . En la poblacin general , la prevalencia del divertculo
de Meckel se ha estimado en alrededor de un 2 por ciento , a pesar de una
revisin sistemtica encontr una prevalencia de 1.2 por ciento entre los
31.499
autopsias
en
siete
estudios
[1,6
]
.
La regla de dos en dos es la clsica descripcin de las caractersticas
esenciales de un divertculo de Meckel [1,7 ] . Afirma que de Meckel ocurre
en aproximadamente el 2 por ciento de la poblacin , con una razn hombre
: mujer de 2:1, es decir dentro de dos pies de distancia de la vlvula
ileocecal , y pueden ser de dos pulgadas de largo , aunque , en la prctica ,
el tamao de el divertculo de Meckel puede variar [ 4,5,8 ] .
Aproximadamente 2 a 4 por ciento de los pacientes desarrolla una
complicacin
en
el
transcurso
de
sus
vidas
.
HISTORIA NATURAL - La historia natural del divertculo de Meckel ha sido
difcil de definir. Se cree que la incidencia de los sntomas de un divertculo
de Meckel disminuye con la edad en el paciente adulto , aunque los datos
sobre
este
patrn
no
son
concluyentes
[
9
]
.
Muchos estudios han tratado de evaluar la incidencia del divertculo de
Meckel sintomtico , pero ya que no existe una tcnica de deteccin sencilla

de identificar el divertculo de Meckel en la poblacin general , se han


utilizado las estimaciones de poblacin . Para pacientes adultos , un estudio
analiz la incidencia de complicaciones de un divertculo de Meckel en un
perodo de 42 aos en un condado rural del medio oeste de los Estados
Unidos [ 9 ] . El uso de un 2 por ciento como una estimacin de la
prevalencia del divertculo de Meckel en la poblacin general , los autores
estimaron un 6,4 por ciento de incidencia acumulada de necesitar ciruga
para tratar las complicaciones del divertculo de Meckel hasta a 80 aos de
edad. En este estudio, se observ una mayor incidencia de divertculo de
Meckel sintomtico en el varn adulto ( 124 por 100.000 personas- ao ) en
comparacin con la hembra adulta ( 50 por 100.000 personas- ao ) . Un
estudio basado en la poblacin de edad realizado en un perodo de 15 aos
a partir de un solo condado en el noroeste de los Estados Unidos estima una
incidencia de 4,2 por ciento de los sntomas en un curso de la vida debido al
divertculo
de
Meckel
[
8
]
.
Los factores de riesgo para el desarrollo de los sntomas - el divertculo de
Meckel pueden causar sntomas o puede permanecer clnicamente
silenciosa . El divertculo de Meckel es asintomtica en ocasiones
identificada por cierto en las imgenes , pero se diagnostica con mayor
frecuencia durante la exploracin abdominal por una patologa no
relacionada. (Ver " El divertculo de Meckel incidental ' abajo y ' divertculo
de
Meckel
asintomtica
"
a
continuacin.
)
Las caractersticas clnicas asociadas significativamente con un mayor
riesgo de desarrollar sntomas en los pacientes con divertculo de Meckel
identificado en la regresin logstica en un estudio de 1.476 pacientes
seguidos durante 50 aos en una sola institucin incluido [ 10 ] :
Edad < 50 aos (odds ratio [ OR] 3,5 ; IC del 95%: 2.6 a 4.8 )
El sexo masculino (OR 1,8 , IC 95 % , 1.3 a 2.4 )
Divertculo longitud mayor de 2 cm, (OR 2,2 , IC 95 % , 1.1 a 4.4 )
Presencia de tejido histolgicamente anormal ( OR 13.9 , IC 95 % , 9,919,6
)
Un divertculo de base amplia se ha demostrado en otros estudios a ser
propensos
a
complicaciones
[
11,12
]
La presencia de bandas fibrosas unidas a la divertculo tambin puede
tener
importancia
[
11
]
La proporcin con divertculo de Meckel sintomtico cuando se encontr solo
criterio fue del 17 por ciento. Cuando se cumplieron 2 , 3 , o 4 de la primera
de estos criterios , la proporcin aument a 25 , 42 , y 70 por ciento ,
respectivamente [ 10 ] . Aunque la presencia de tejido anormal
histolgicamente es el ms importante de estos factores , ya sea para
obtener un estudio de imagen (es decir , exploracin de Meckel ) para
identificar el tejido heterotpico es controvertido , ya que la extraccin
profilctica del divertculo de Meckel se encontr en las imgenes por s sola

por lo general no es apoyado por el evidencia disponible. ( Ver ' exploracin


de Meckel ' abajo y ' divertculo de Meckel asintomtica "a continuacin. )
presentaciones

clnicas

Informacin general - El divertculo de Meckel es clnicamente silenciosa ,


pero se puede encontrar por cierto, o se puede presentar con una variedad
de manifestaciones clnicas como sangrado gastrointestinal u otras
molestias abdominales agudas [ 1,10,13,14 ] . Entre el 25 y el 50 por ciento
de los pacientes con sntomas presentes menos de 10 aos de edad (figura
3 ) [ 6,9,10,15 ] . Divertculos de Meckel que contiene mucosa gstrica
ectpica se asocia generalmente con hemorragias. Aquellos que no pueden
permanecer en silencio o se presentan con sntomas hemorrgicos tales
como obstruccin intestinal o inflamacin diverticular (es decir , la
diverticulitis de Meckel ) o perforacin. Las manifestaciones clnicas y la
primera aproximacin al paciente con hemorragia gastrointestinal u
obstruccin intestinal se revisan en otro lugar. ( Consulte la seccin "
Enfoque de la hemorragia digestiva baja en los adultos " y " Evaluacin de la
hemorragia digestiva de origen oscuro " y " Enfoque diagnstico de la
hemorragia digestiva baja en los nios " y " Epidemiologa, caractersticas
clnicas y el diagnstico de obstruccin del intestino delgado mecnica en
adultos
"
.
)
Muchas de las series de casos que documenta la presentacin clnica del
divertculo de Meckel incluyen tanto peditricos y pacientes adultos , y es
difcil de definir una verdadera diferencia en la presentacin de los sntomas
entre los grupos de edad. Generalmente se piensa que los nios presentan
con mayor frecuencia que los adultos con hemorragia , y los adultos con
ms frecuencia que los nios con sntomas de obstruccin del intestino
delgado [ 1,4,13,16 ] . Cabe sealar que los datos disponibles no son
concluyentes en este punto y algunas grandes series de casos sugieren lo
contrario con respecto a la presentacin de los sntomas en nios y adultos [
10,15 ] . Por lo tanto , todas las variedades de presentacin sintomtica
deben
ser
considerados
en
cualquier
grupo
de
edad
.
La mayora de los pacientes que acuden a la atencin clnica tienen
sntomas ; Sin embargo , el divertculo de Meckel no suele ser el primer
diagnstico considerada en el diagnstico diferencial de muchas molestias
abdominales . Las caractersticas clnicas (sntomas , de laboratorio ,
examen , tratamiento de imgenes ) de los pacientes con divertculo de
Meckel son inespecficos , pero la edad del paciente , junto con las pistas de
la historia clnica o de imagen abdominal durante la evaluacin de la queja
primaria pueden sugerir la posibilidad de el divertculo de Meckel .
El

divertculo

de

Meckel

se

debe

sospechar

en

Los nios con hemorragia digestiva baja indoloro ( ver ' El sangrado

gastrointestinal
"ms
adelante)
Los nios con invaginacin intestinal , la invaginacin intestinal
particularmente recurrente ( ver ' La obstruccin intestinal "ms adelante)
Los pacientes con caractersticas de la apendicitis aguda , en particular
cuando el apndice ya ha sido retirado (ver " El dolor abdominal agudo "
ms
adelante)
Los adultos con hemorragia digestiva de origen oscuro (es decir , no hay
ninguna fuente identificada ) (vase ' El sangrado gastrointestinal "ms
adelante)
El diagnstico definitivo de divertculo de Meckel se hace generalmente en
una de tres maneras, dependiendo de la presentacin clnica inicial :
escaneo de Meckel , arteriografa mesentrica o exploracin abdominal. Las
caractersticas clnicas y diagnsticos relacionados con las presentaciones
clnicas tpicas son discutidos por separado ms adelante .
El divertculo de Meckel Incidental - El divertculo de Meckel es a veces
identificado incidentalmente en estudios de imagen , pero esto es
raramente el caso. Caractersticas que pueden sugerir un divertculo de
Meckel en los estudios de imagen abdominales de rutina se dan en la tabla
(tabla 1 ) [ 17-23 ] . Cuando el divertculo de Meckel asintomtica se
identifica en los estudios de imagen ( imagen 1 ) , no hay datos que apoyan
un papel para la obtencin de exploracin de Meckel [ 6 ] . (Ver " Incidental
de Meckel en los estudios de imagen " a continuacin y ' divertculo de
Meckel
asintomtica
"a
continuacin.
)
El divertculo de Meckel puede descubrirse incidentalmente durante la
exploracin abdominal se realiza por otras diagnstico presuntivo (por
ejemplo , la colecistitis aguda). La decisin en cuanto a si se debe eliminar
asintomtica , por cierto descubri el divertculo de Meckel se discute en
otra parte . (Ver 'Normal Meckel del encontrado durante la exploracin
abdominal
"a
continuacin.
)
El sangrado gastrointestinal - sangrado gastrointestinal relacionado con
divertculo de Meckel es causada por la ulceracin del intestino delgado
debido a la secrecin de cido por la mucosa gstrica ectpica en el
divertculo . El sitio de ulceracin de la mucosa y el sangrado es adyacente
a, o justo aguas abajo del divertculo , no de la mucosa o tejido ectpico
dentro
del
divertculo
.
Las series de casos han encontrado que 12 a 21 por ciento de los pacientes
con divertculo de Meckel tienen tejido ectpico dentro del divertculo
[ 5,10,24,25 ] . Heterotopa gstrica es ms comn en pacientes con
sntomas en comparacin con los divertculos de Meckel asintomticos
[ 6,10 ] . En una revisin sistemtica , el 43 por ciento de los pacientes
sintomticos en comparacin con el 12 por ciento de los pacientes
asintomticos tenan tejido heterotpico contenido dentro de un divertculo

de Meckel [ 6 ] . Aunque el tejido ectpico ms comn es gstrico en


origen , la mucosa duodenal de pncreas y tambin se ha identificado
[
26
]
.
Los signos y sntomas - Sangrado de divertculo de Meckel pueden ser
crnica e insidiosa o aguda y masiva. Aunque la incidencia de cada tipo de
sangrado es poco reportado en la literatura , las transfusiones son poco
frecuentes para la hemorragia asociada con Meckel's . Los nios a menudo
se presentan con heces de color rojo o marrn oscuro, mientras que los
adultos suelen presentar con melena , que puede ser atribuible a un menor
tiempo
de
trnsito
colnico
en
adultos
[
13
]
.
El examen abdominal suele ser benigna en pacientes con hemorragia
digestiva
.
Los estudios de laboratorio obtenidos en pacientes con hemorragia digestiva
puede ser consistente con deplecin de volumen o anemia , pero no ayuda
a distinguir el divertculo de Meckel de cualquier otra fuente de sangrado
gastrointestinal. Del mismo modo , la radiografa simple de abdomen en
pacientes con hemorragia digestiva es inespecfica ( tabla 1 ) . Sangrado
divertculos no puede ser visto con la tomografa computarizada (TC ) .
Los pacientes adultos y peditricos con hemorragia digestiva son evaluados
inicialmente utilizando algoritmos estndar . Los pacientes que se presentan
con sangrado gastrointestinal pueden someterse a endoscopia digestiva alta
o ms baja de rutina, ninguno de los cuales puede demostrar un divertculo
de Meckel. Sin embargo , el divertculo de Meckel se ha identificado
mediante tcnicas endoscpicas avanzadas ( enteroscopia de doble baln ,
cpsula endoscpica ) , pero estos estudios no se obtienen de forma
rutinaria [ 27,28 ] . El enfoque de diagnstico para el adulto o el paciente
peditrico con hemorragia gastrointestinal se discute en detalle en otra
parte . ( Consulte la seccin " Enfoque de la hemorragia digestiva baja en
los adultos " y " Evaluacin de la hemorragia digestiva de origen oscuro " y "
Enfoque diagnstico para reducir la hemorragia gastrointestinal en nios
"
.
)
Diagnstico - El diagnstico de un divertculo de Meckel sangrante se puede
hacer con la exploracin de Meckel , o arteriografa mesentrica , pero si
estos son poco revelador , o el paciente est hemodinmicamente
inestable , la exploracin abdominal puede ser necesaria para determinar si
un divertculo de Meckel es la fuente de la hemorragia .
Una sospecha de divertculo de Meckel como fuente de la hemorragia
digestiva
baja
se
debe
aumentar
para:
Los nios, especialmente los menores de 10 aos de edad , que se
presentan con dolor hemorragia digestiva baja , sin sntomas o signos de

gastroenteritis ( diarrea), o la enfermedad inflamatoria intestinal (dolor


abdominal,
diarrea)
(figura
4
)
.
Los pacientes adultos , sobre todo en adultos jvenes <40 aos de edad,
con sangrado digestivo de origen oscuro . Sangrado Obscure implica que la
evaluacin del menor sangrado gastrointestinal utilizando uno o ms de los
siguientes estudios que incluyen la colonoscopia , tomografa
computarizada (TC ) la angiografa , estudios del intestino delgado , o
gammagrafa no ha logrado definir una fuente de la hemorragia . (Ver
"Evaluacin de la hemorragia digestiva de origen oscuro " . )
La arteriografa - Convencional contraste mesentrica La arteriografa puede
ser apropiada si una fuente de la hemorragia digestiva de origen oscuro es
lo suficientemente ligero para requerir una transfusin y la fuente no se ha
identificado el uso de otras tcnicas de imagen , teniendo en cuenta que
para algunas lesiones ( por ejemplo , malformacin arteriovenosa ), pero no
suelen Meckel de divertculo , maniobras teraputicas pueden ser posibles .
(Ver "Evaluacin de la hemorragia digestiva de origen oscuro " , seccin "
Angiografa " y "Aproximacin a la hemorragia digestiva baja en los adultos
"
,
seccin
"
Angiografa
'
.
)
Con la arteriografa de contraste convencional, un diagnstico de divertculo
de Meckel se puede establecer en base al hallazgo de una rama de la arteria
mesentrica superior anmala alimentar al divertculo . La arteria que
alimenta el divertculo de Meckel es largo y nonbranching , y atraviesa el
mesenterio hacia el cuadrante inferior derecho , donde termina en varios ,
vasos irregulares pequeos [29]. Extravasacin de contraste activo puede
ser
visto
en
pacientes
con
hemorragia
en
curso
.
En los pacientes con menos sangrado ligero, se est utilizando cada vez
ms alta resolucin angiografa por tomografa computarizada . En un
metaanlisis de 22 estudios , se observ que la TC fue capaz de detectar el
sangrado de tan slo 0,3 ml / min [ 30 ] . La angiografa TC puede detectar
signos de sangrado activo , como por ejemplo que a partir de un divertculo
de Meckel (imagen 2 ) , que puede ser indetectable cuando se realizan otras
tcnicas como la tomografa etiquetado de los glbulos rojos , la
colonoscopia o arteriografa convencional. Sin embargo , la angiografa TC
somete al paciente a la radiacin ionizante , y requiere de contraste por va
intravenosa , que puede ser menos deseable en ciertas poblaciones de
pacientes (por ejemplo , nios, mujeres embarazadas , disfuncin renal ,
alergia al contraste ) . ( Consulte la seccin " Enfoque de la hemorragia
digestiva baja en los adultos " , seccin " angio-TC ' . )
Exploracin de Meckel - En pacientes hemodinmicamente estables con
hemorragia digestiva menos grave o intermitente y para quien sospecha de
divertculo de Meckel es alta , se debe realizar exploracin de Meckel .
Exploracin de Meckel es un estudio de medicina nuclear en el que
pertecnetato de tecnecio 99m , que tiene una afinidad por la mucosa

gstrica , se administra primero por va intravenosa y posteriormente se


lleva a cabo la gammagrafa para identificar reas de mucosa gstrica
ectpica [ 31 ] . Tericamente , el anlisis debe identificar nicamente los
divertculos que contienen mucosa gstrica ectpica , que se produce en
menos de 25 por ciento de los casos de [ 5,10,24,25 ] . Divertculos carente
mucosa gstrica de Meckel no se ver en la gammagrafa de Meckel .
Divertculos de Meckel que contiene mucosa gstrica ectpica presente
antes en la vida con hemorragia gastrointestinal en relacin con otras
manifestaciones clnicas del divertculo de Meckel. Por lo tanto , en los nios
, exploracin de Meckel se lleva a cabo muy temprano en el curso de la
evaluacin de la hemorragia gastrointestinal , ya que es ms probable que
sea positivo en comparacin con los adultos . Adems , el estudio es no
invasivo , asociado con pocos efectos secundarios , y no es probable que
requiera anestesia general . En adultos, la exploracin de Meckel es
apropiado en pacientes hemodinmicamente estables siempre que la
evaluacin de la hemorragia digestiva baja no ha logrado definir el origen
del
sangrado
.
La exploracin de Meckel tiene una sensibilidad de 85 a 90 por ciento en los
pacientes peditricos , pero su sensibilidad y el valor predictivo positivo son
ms bajos en el adulto en un 60 por ciento cada uno [ 31 ] . La especificidad
de la exploracin de Meckel es de aproximadamente 95 por ciento ( nios y
adultos ) y puede ocurrir estudios negativos falsos . Los falsos positivos
pueden ser vistos en la presencia de pequeos quistes de duplicacin
intestinal , la invaginacin intestinal y enfermedad inflamatoria intestinal.
Los agentes usados en el tratamiento inicial de la hemorragia
gastrointestinal pueden afectar a la captacin de tecnecio 99m pertecnetato
. La absorcin por la mucosa gstrica es independiente de la acidificacin
luminal. Sin embargo , hidrxido de aluminio , que se encuentra en algunos
medicamentos anti - lcera , limita la localizacin de la mucosa del
radiotrazador . Por otro lado , cimetidina promueve la retencin de
pertecnetato en la mucosa gstrica , y su administracin ha sido descrita
como una maniobra de complemento para aumentar una exploracin
inicialmente negativo al permitir un mayor nivel de radiotrazador para ser
retenido
en
la
mucosa
ectpico
[
32
]
.
Diagnstico diferencial - El diagnstico diferencial del divertculo de Meckel
incluye cualquier etiologa que puede causar sangrado gastrointestinal. No
hay caractersticas clnicas especficas que pueden distinguir el divertculo
de Meckel como causa de sangrado gastrointestinal. Las mesas siempre
lista las causas comunes y oscuros de hemorragia gastrointestinal ( cuadro
2
y
grfico
4
y
cuadro
3).
La obstruccin intestinal - Obstruccin intestinal relacionada con divertculo
de Meckel puede ser el resultado de cualquiera de los mecanismos descritos

a continuacin . En los nios , vlvulo y intususcepcin parecen ser la causa


ms comn de obstruccin intestinal , mientras que en los adultos , stos
son
poco
comunes
[
6,10,26,33
]
.
La invaginacin intestinal - La intususcepcin se refiere a la invaginacin
de una parte del intestino dentro de s mismo. El divertculo de Meckel
puede actuar como el punto principal [ 26 ] . El divertculo de Meckel debe
considerarse en el diagnstico diferencial de la invaginacin intestinal en
todos los pacientes , pero especialmente en los nios que se presentan con
la invaginacin intestinal recurrente. En los adultos , tumor en el divertculo
de Meckel puede servir como un punto de ventaja para la intususcepcin. La
intususcepcin en nios se discute en ms detalle en otra parte . (Ver " La
invaginacin intestinal en los nios " y " El dolor abdominal agudo " a
continuacin.
)
Vlvulo - Los intestinos , por lo general el intestino delgado , pueden girar
alrededor del cordn fibroso o banda de frecuencia asociado con divertculo
de Meckel , tales como los de la punta del divertculo para el revestimiento
peritoneal de la pared abdominal anterior , u otros adherencias [ 26,34 , 35 ]
.
Hernia de la pared abdominal - El divertculo de Meckel puede encarcelar
en una hernia de la pared abdominal, lo que se conoce como hernia de Littr
un [ 36 ] . Hernias encarceladas pueden tambin presente con sangrado
gastrointestinal [ 37 ] . Los sitios anatmicos de Littre la hernia inguinal
pueden ser ( 50 por ciento ) , femoral ( 20 por ciento ) , o umbilical ( 20 por
ciento ) [ 38 ] . ( Consulte la seccin " Descripcin general de las hernias
abdominales
"
.
)
Diverticulitis de Meckel - Inflamacin del divertculo o del intestino
delgado adyacente puede resultar en una reduccin de dimetro luminal
intestinal que conduce a la obstruccin intestinal parcial o completa.
Los signos y sntomas - La obstruccin relacionada con divertculo de Meckel
se presenta de manera similar a otras fuentes de obstruccin del intestino
delgado , con distensin abdominal , nuseas , vmitos y signos de
obstruccin . (Consulte " Epidemiologa, caractersticas clnicas y el
diagnstico de obstruccin del intestino delgado mecnica en adultos " . )
En los pacientes con inflamacin relacionada con divertculo de Meckel ,
hallazgos fsicos tpicos incluyen dolor abdominal y distensin . Sensibilidad
abdominal se encuentra ms hacia la lnea media en comparacin con la
apendicitis , pero la posicin del divertculo de Meckel puede variar, por lo
tanto la localizacin del dolor y la ternura no es particularmente til . La
perforacin de un divertculo de Meckel se manifestar con signos de
irritacin peritoneal , por lo general localizadas en el abdomen inferior . Un
absceso relacionada con divertculo de Meckel puede producir una masa
palpable en la exploracin rectal abdominal o digital, pero, de nuevo , este
hallazgo
no
es
especfico
de
Meckel
.

La mayora de los pacientes se someten a pruebas de laboratorio inicial


para la evaluacin de la obstruccin intestinal que incluye un recuento
sanguneo completo y electrolitos. Estos estudios pueden ayudar a
identificar a los pacientes que son deplecin de volumen , o de
experimentar complicaciones como la cantidad de glbulos blancos en la
sangre elevada asociada con la perforacin del intestino , pero no ayudan a
establecer el diagnstico del divertculo de Meckel. Ciertas caractersticas
clnicas de los estudios de imagen de rutina para evaluar la obstruccin
intestinal pueden sugerir un diagnstico de divertculo de Meckel , pero
estos hallazgos suelen ser inespecficos ( tabla 1 ) [ 17-23 ] .
Diagnstico - Los nios y adultos que se presentan con sntomas de
obstruccin intestinal , sin evidencia de una pared abdominal o hernia de la
ingle, o adherencias de la ciruga previa, pueden tener un divertculo de
Meckel como la fuente de la obstruccin . Una sospecha de divertculo de
Meckel debe ser mayor en los nios que presentan sntomas de obstruccin
intestinal , especialmente en aquellos que tienen una invaginacin
recurrente despus de la reduccin con xito, en comparacin con los
adultos. En los nios que presentan mltiples episodios recurrentes de
invaginacin intestinal , se debe sospechar un punto de ventaja patolgica .
Posibilidades de diagnstico en este contexto incluyen laparoscopia
exploracin o diagnstico de Meckel para evaluar el divertculo de Meckel , u
otro punto de ventaja . (Ver " La invaginacin intestinal en los nios " ,
seccin " punto de entrega " y " La invaginacin intestinal en los nios " ,
seccin " Repeticin " y "Visin general de la gestin de la obstruccin del
intestino
delgado
mecnica
en
adultos
"
.
)
En los adultos, la malignidad es ms a menudo el punto principal y no se
recomienda la reduccin quirrgica de la invaginacin intestinal , en lugar
del intestino delgado afectada debe ser resecado en bloque para el examen
patolgico . El divertculo de Meckel puede ser identificada en el espcimen
resecado
.
Durante la exploracin abdominal para la obstruccin intestinal , el intestino
debe ser evaluado de forma metdica , ya que puede ser fcil pasar por alto
un divertculo corto o uno que se adhiere a lo largo de su longitud para la
frontera antimesentrico del leon , en particular con la laparoscopia . (Ver "
Tratamiento
"
a
continuacin.
)
Diagnstico diferencial - El diagnstico diferencial del divertculo de Meckel
incluye cualquier etiologa que puede causar obstruccin intestinal.
(Consulte " Epidemiologa, caractersticas clnicas y el diagnstico de
obstruccin del intestino delgado mecnica en adultos " . ) .
No hay caractersticas clnicas especficas que pueden distinguir de Meckel
desde cualquiera de estas otras causas de obstruccin intestinal ; Sin
embargo , los divertculos de Meckel puede sospecharse en base a la

historia o indicios de los estudios de imagen de rutina ( tabla 1) clnica del


paciente . La tabla enumera las causas comunes de la obstruccin del
intestino
delgado
(
tabla
4
)
.
El dolor abdominal agudo - Dolor abdominal agudo relacionado con
divertculo de Meckel puede ser el resultado de la inflamacin diverticular ,
similar a la apendicitis aguda, o relacionados con la obstruccin intestinal , o
perforacin de la Meckel o del intestino adyacente que lleva a peritonitis . La
trampa de un cuerpo extrao dentro de un divertculo de Meckel es otra
presentacin poco comn que puede conducir a la diverticulitis o
perforacin.
La inflamacin aguda del divertculo ( es decir , la diverticulitis de Meckel )
se piensa que es debido a la obstruccin de la abertura diverticular como
resultado de un enterolito , tejido inflamatorio , alimento u otro cuerpo
extrao , o tumor [ 39-41 ] . La obstruccin conduce a la proliferacin
bacteriana y la inflamacin similar a la apendicitis aguda [ 24 ] .
Diverticulitis de Meckel tambin puede resultar de torsin del divertculo o
de ulceracin pptica debido a la mucosa gstrica heterotpica .
La incidencia de tumores dentro de un divertculo de Meckel oscila entre 0,5
y 3,2 por ciento [ 8,14,24 ] . La mayora de estos tumores son benignos
( lipomas, leiomiomas , angiomas ); sin embargo, se han reportado tumores
malignos en el divertculo de Meckel como adenocarcinoma , tumor del
estroma gastrointestinal ( GIST) , sarcoma y carcinoide [ 25,42-44 ] .
Los signos y sntomas - La descripcin del dolor abdominal y el examen
fsico del paciente con divertculo de Meckel son inespecficos . En pacientes
con obstruccin o inflamacin relacionada con divertculo de Meckel ,
hallazgos fsicos tpicos incluyen dolor abdominal y distensin abdominal.
Sensibilidad abdominal se encuentra ms hacia la lnea media en
comparacin con la apendicitis , pero la posicin del divertculo de Meckel
puede variar; por lo tanto , la ubicacin de dolor y sensibilidad no es
particularmente til . La perforacin de un divertculo de Meckel se
manifestar con signos de irritacin peritoneal , por lo general localizadas
en el abdomen inferior . Un absceso relacionada con divertculo de Meckel
puede producir una masa palpable en la exploracin rectal abdominal o
digital, pero, de nuevo , este hallazgo no es especfico de Meckel .
La mayora de los pacientes se someten a pruebas de laboratorio inicial
para la evaluacin del dolor abdominal que incluye un recuento sanguneo
completo, electrolitos y , posiblemente, una prueba de coagulacin . Estos
estudios pueden ayudar a identificar a los pacientes que son deplecin de
volumen o de experimentar complicaciones, pero no ayudan a establecer el
diagnstico de la diverticulitis de Meckel de otras fuentes de inflamacin
intestinal.
(
tabla
1
)
[
17-23
]
.

Diagnstico - divertculo y de las complicaciones de un Meckel inflamado


relacionada con divertculo de Meckel pueden ser muy difciles de distinguir
de la apendicitis aguda en la exploracin fsica o de las imgenes
preoperatorias (imagen 3 y la imagen 4 ) . Durante la exploracin abdominal
por presunta apendicitis, el hallazgo de un apndice normal debe impulsar
una evaluacin a fondo del leon a mediados y distal para descartar
divertculo de Meckel como la fuente de los sntomas del paciente . El
intestino se debe evaluar metdicamente , ya que es fcil que se pierda una
divertculo corto o uno que es adherente a lo largo de su longitud para el
borde antimesentrico del leon , particularmente con la laparoscopia . (Ver
"
Tratamiento
"
a
continuacin.
)
Diagnstico diferencial - El diagnstico diferencial de la diverticulitis de
Meckel incluye cualquier etiologa que puede causar dolor abdominal bajo .
No hay caractersticas clnicas especficas que pueden distinguir de Meckel
desde cualquiera de estas otras causas . Las mesas siempre lista las causas
del dolor abdominal agudo ( tabla 5 y el cuadro 6 ) . (Ver " El diagnstico
diferencial
del
dolor
abdominal
en
adultos
"
.
)
.
Diverticulitis de Meckel es clnicamente indistinguible de otras condiciones
inflamatorias intraabdominales ms comunes. Diverticulitis de Meckel se
confunde frecuentemente con la apendicitis aguda, la diverticulitis colnica ,
o la enfermedad inflamatoria intestinal. El diagnstico preoperatorio de la
diverticulitis de Meckel se hace en menos de 10 por ciento de los pacientes
con un Meckel ; apendicitis aguda es el diagnstico preoperatorio ms
comn
[
45-47
]
.
TRATAMIENTO

Enfoque del tratamiento - Pacientes con sospecha de divertculo de Meckel


son manejados inicialmente de acuerdo con su presentacin clnica. Si el
divertculo de Meckel se encuentra para ser la fuente de los sntomas , que
resecar divertculo de Meckel . Ya sea para resecar asintomtica , por cierto
descubri el divertculo de Meckel es controvertido. Sobre la base de la
historia natural de divertculo de Meckel , la evidencia de las revisiones
sistemticas
,
y
nuestra
experiencia
clnica
[ 1,5,6,8,10,11,16,25,26,45,46,48-52 ] , se utiliza la siguiente acercarse para
gestionar divertculo de Meckel asintomtica . Las pruebas que apoyan este
enfoque se discute en ms detalle en las siguientes secciones .
Para los nios y adultos con divertculo de Meckel descubierto
incidentalmente en estudios de imagen , no sugerimos la realizacin de una
reseccin
electiva.
Para divertculo de Meckel asintomtica identificadas durante el curso de
la
exploracin
abdominal
:

Sugerimos reseccin del divertculo en la mayora de los nios , hasta la


edad
adulta
joven
(
por
lo
dems
sanos
)
.
Sugerimos reseccin del divertculo de Meckel en adultos sanos , jvenes
( < 50 aos ) si hay una anormalidad palpable, divertculo de Meckel es ms
de 2 cm , o divertculo de Meckel tiene una base amplia ( > 2 cm) .
Sugerimos no resecar el divertculo de Meckel en pacientes > 50 aos de
edad, a menos que exista una anomala palpable asociada al divertculo .
El manejo inicial - el tratamiento mdico inicial de divertculo de Meckel
sintomtico se dirige hacia la gestin de las manifestaciones clnicas que
llevaron
divertculo
de
Meckel
a
la
atencin
clnica.
Lneas intravenosas deben ser colocados y terapia de fluidos y electrolitos
administrados , segn sea necesario. (Consulte " Terapia de mantenimiento
y reposicin de lquidos en los adultos " y " Tratamiento de la hipovolemia
(deshidratacin ) en los nios " y " terapia de fluidos de mantenimiento en
los
nios
"
.
)
Los pacientes con sntomas y signos de obstruccin intestinal pueden
requerir descompresin nasogstrica . (Ver " Las sondas nasogstricas y
nasoentrico " y "Visin general de la gestin de la obstruccin del intestino
delgado
mecnica
en
adultos
"
.
)
Los pacientes con hemorragia digestiva se debe iniciar el tratamiento con
inhibidores de la bomba de protones . El uso de inhibidores de la bomba de
protones no altera la sensibilidad o la especificidad de la exploracin de
Meckel . El hidrxido de aluminio se debe evitar . ( Ver ' exploracin de
Meckel ' arriba y "Aproximacin a hemorragia digestiva baja en los adultos "
y " Aproximacin a la hemorragia digestiva alta en los nios " , seccin "
Evaluacin
inicial
y
resucitacin
'
.
)
La reseccin del divertculo sintomtico de Meckel - divertculo de
sintomtico Meckel se refiere a las manifestaciones clnicas relacionadas
directamente con el divertculo , que pueden incluir sangrado
gastrointestinal relacionado con mucosa gstrica heterotpica , obstruccin
intestinal relacionada con la obstruccin intraluminal , bandas adhesivas ,
hernia del divertculo (hernia de Littr ) , y inflamacin diverticular
( diverticulitis de Meckel ) . Nos resecar divertculo de Meckel sintomtico en
nios y adultos para aliviar los sntomas . (Ver " La presentacin clnica "
arriba.
)
Tcnica de reseccin - divertculo de Meckel puede ser resecado por
diverticulectoma sencilla ( extirpacin del divertculo en su base ) o
mediante reseccin del intestino delgado y segmentaria y anastomosis
primaria. Estos procedimientos se pueden realizar utilizando tcnicas de
grapado o cosido a mano a travs de un enfoque abierto o laparoscpica
[ 53,54 ] . No existen estudios que comparen las diferentes tcnicas para la
reseccin
del
divertculo
de
Meckel.

Diverticulectoma se realiza ms fcilmente utilizando una grapadora


gastrointestinal lineal aplicada a la base del divertculo . Sin embargo,
sugerimos reseccin segmentaria si los pequeos luz intestinal est en
peligro de ser reducido , una anormalidad palpable est presente en la base
del divertculo , o el cuello del divertculo es amplia ( > 2 cm) [ 55 ] .

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