MASAS RENALES

Catalina Guajardo Mansilla

Rosemarie Menke Zurita
Urologa 2015 - Dr. Aguilar

INTRODUCCIN

Se estima que en el 2008 se diagnosticaron aproximadamente 54.390 casos

(33.130 Hombres y 21.260 mujeres) en EEUU

El carcinoma de clulas renales abarca un 2% de los cnceres del adulto y

es el ms letal de los cnceres urolgicos con 35% de muertes en 5 aos
desde el diagnstico

Aproximadamente hay 17,9 nuevos casos cada 100.000 habitantes al ao

El diagnstico de carcinoma de clulas renales es cercano a los 60 aos, en

los nios es poco comn con un 2,2% del 6,6% de todos los tumores
renales peditricos

El carcinoma de clulas renales va en aumento con un 2% al ao

FACTORES
Riesgo
Tabaco 20%
Obesidad 30%
Hipertensin
Historia Familiar

Protectores
AINES
Dieta

Alcohol Moderado
Frutas
Verduras
Pescado

SUBTIPOS PATOLGICOS

Subtipos de Carcinoma de clulas

renales:

Clear Cell

Papilar

Cromfobo

Ducto colector

No clasificado o indiferenciado

PRESENTACIN

Deteccin accidental: 50% la

mayora son bien delimitados
y de buen pronstico

Triada Clsica:
Hematuria Macroscpica
Dolor en flancos
Masa palpable abdominal

Los sntomas pueden ser por

un tumor local, hemorragia,
sndrome paraneoplsico
(HTA - Policitemia Hipercalcemia) o
enfermedad metastsica

Otros Sntomas:
Obstruccin: Ureteral
vascular, tromboemblica
Hemorragia
Linfoadenopata
Varicocele irreductible
Edema de extremidades inferiores

DIAGNSTICO
Imagenolgico
- Pielograma intravenoso
- TAC (Abdomen, Pelvis y
Trax) de alta definicin con
medio de contraste
- RNM

Pielograma intravenoso

DIAGNSTICO

Biopsia renal percutnea con aguja

fina: tiene un rol limitado por el poco
tejido que abarca (muchos falsos
negativos) , se debe reservar para la
sospecha de metstasis, absceso o
linfoma.

Ahora se sabe que concentra un 1% de

falsos negativos con muy pocas
complicaciones por el apoyo del TAC y
de la RNM, ahora con el anlisis
molecular se espera que sea un exmen
con mayor rendimiento

FACTORES PRONSTICOS
T1a: 97% a 5 aos

T1b: 87% a 5 aos

Tamao del tumor

Necrosis
Invasin microvascular
Caractersticas sarcomatoides
Sistema colector invasor

INDICADORES BIOLGICOS
Son el futuro para tener un
pronstico del carcinoma de
clulas renales:
Regulador de ciclos celulares:
p27, cyclin D1, pRB y p53
Marcadores de proliferacin
celular: Ki-67
Marcadores de hipoxia inducida:
HIF1a y VEGF

Mal pronstico:
Anemia
Trombocitosis
Elevada PCR
Elevada sedimenacin
de eritrocitos

ALTERNATIVAS DE
TRATAMIENTO
VIGILANCIA ACTIVA
Pacientes diagnosticados con RCC con imagenologa caracterstica de T1,
pueden ser candidatos a vigilancia activa, con retraso o, alternativamente, ningn
tratamiento.
Indicaciones:
- Pacientes de edad avanzada (esperanza de vida disminuida)
- Comorbilidades mdicas que se asocien a mayor riesgo si se realizara una
terapia.
Estrategia de retraso en la intervencin puede ser elegido con el fin de
observar la tasa de crecimiento o para obtener un diagnstico imagenolgico
alternativo.
Un periodo juicioso de vigilancia activa debe ser asociado a un bajo riesgo de
progresin del tamao o estado, mientras se mantiene la mayora de las
opciones teraputicas.

ALTERNATIVAS DE
TRATAMIENTO
NEFRECTOMA RADICAL
Por dcadas ha sido el pilar de
Nefrectoma Radical Abierta
tratamiento de masas renales inclusive
Nefrectoma radical
en estadio 1.
laparoscpica
Consiste en remover todo el rin
Nefrectoma parcial
incluida la fascia de Gerota/Zuckerkandl, Nefrectoma parcial abierta
linfonodos regionales y glndula adrenal.
Nefrectoma
parcial
La sobrevida con esta tcnica y el
laparoscpica
control tumoral, con baja recidiva ha
Nefrectoma parcial
sido extremadamente alto. Sin embargo
laparoscpica Roboticel problema es el impacto negativo en
Assisted
la funcin renal y la asociacin con
enfermedad renal crnica.

Nefrectoma de rin derecho poliqustico

TERAPIAS ABLATIVAS
Estas tcnicas se idearon en un esfuerzo para aumentar la tolerancia de los pacientes y reducir el
potencial de complicaciones. Una variedad de generadores, sondas de ablacin y la energa sistemas
de entrega estn ahora disponibles comercialmente. Tcnicas de ablacin de tejido a base de energa
incluye la ablacin por radiofrecuencia (RFA ) y la crioablacin.
La ablacin de tumores renales puede ser aplicado a travs de incisiones abiertas, por va
laparoscpica, o por vas percutneas bajo gua imagenolgica
Aunque estas terapias son prometedoras, todava no hay un seguimiento a largo plazo de la
efectividad oncolgica.
Medidas de resultado sustitutas como demostracin radiogrfica de prdida del realce de contraste
ha sido cuestionado. Los datos sugieren que el control local puede ser subptimo en comparacin
con la escisin quirrgica, y el rescate quirrgico puede ser difcil. Si bien es probable que los
resultados mejorarn junto con los avances tecnolgicos, la aplicacin juiciosa a pacientes es de suma
importancia.

TRATAMIENTOS
NOVEDOSOS
Ultrasonido con intensidad focalizada (HIFU)
Radiociruga
Termoterapia con microondas (MWT),
Terapia terminal con laser intersticial (LITT),
Ultrasonido con cavitaciones pulsadas (PCU),
Los resultados clnicos son limitados por la baja cantidad de pacientes
con seguimiento, por ende, estos tratamientos siguen en estudio.

RESUMEN DE LAS OPCIONES

DE TRATAMIENTO PARA EL
TUMOR GRADO 1 DE RIN

VIGILANCIA ACTIVA

La literatura ha demostrado que hay un crecimiento tumoral de 0,28cm por ao y un

1% de metstasis

Los buenos resultados se correlacionan con un 20% de benignidad y un 20% de

agresividad

Solo un 46% tiene una confirmacin patolgica

El crecimiento del tumor no se correlaciona con la malignidad, hay tumores con 0% de

crecimiento son malignos

El 25% de los tumores crece el doble de su tamao en 12 meses

Tumores T1b tienen ms riesgos de metstasis (1/9) y son de ms rpido crecimiento

La vigilancia activa es una opcin razonable para pacientes con una expectativa de vida
limitada o para los que decidan no intervenirse

NEFRECTOMA RADICAL

Es todava un apropiado tratamiento para los tumores T1

La nefrectoma radical laparoscpica puede realizarse intraperitoneal y extraperitonea.

La opcin de laparoscpica o no es bsicamente por la experiencia del cirujano y

comorbilidades del paciente

Las complicaciones urolgicas mayores son de un 1,3 a un 5,9%

En los ltimos 10 aos se ha reconsiderado esta prctica por:

Tener los mismos resultados en estadio T1 en una total y una parcial

70% son tumores indolentes

Complicaciones tardas

IR crnica

NEFRECTOMA RADICAL

Los pacientes con una NRT tienen mayor probabilidad

de tener una creatinina 2,0mg/dl y proteinuria

Un 26% de los pacientes con un T1a tienen IRC (etapa

2) y si no es existente con la NRT en 3 aos hay un 65%
de tener IRC y con NRP un 20%

En EEUU se hacen un 80-90% de NRT, que sera un

nmero muy elevado por todos los riesgos que esto
conlleva

NEFRECTOMA PARCIAL
Esa prctica sigue como estndar para tumores localizados
Como tcnica de ciruga es versatil y replicable
Requiere experiencia
Mnimo de riesgo de tener hemorragias e isquemia
El uso de incisiones pequeas acompaadas de analgesia y bloqueo
de nervios ha servido circunstancialmente para el postoperatorio
Complicaciones urolgicas 6,3% y no urolgicas 2,2% la ms baja de
las intervenciones
Produce muy poca recurrencia de metstasis
Este procedimiento se considera como el GOLD STANDAR para
tumores T1, pacientes con falla renal crnica y pacientes con funcin
renal normal

NEFRECTOMA PARCIAL
LAPAROSCPICA
Esta opcin era utilizada para tumores corticales pequeos 2,6 cm,
esto sugiere que eran de etapas ms tempranas
Esta tcnica est asociada a ms periodos de isquemia que otras
opciones (20 - 31 min)
Est asociada a mayores complicaciones urolgicas (9%)
Pacientes con pequeos tumores perifricos deberan considerarse
para NPL
Se cree que en el futuro est tcnica va a tener un mejor
pronstico y sera ms utilizada

Nefrectoma parcial laparoscpica

ABLACIN TRMICA

Est probado que este tratamiento tiene una muy buena

recuperacin, por lo poco invasivo que es.

Pero preocupa la tasa de recurrencia de este tratamiento.

Se espera que en futuro se mejoren las tcnicas para que

esto disminuya

Este tratamiento se debera usar principalmente para

pacientes de mayor edad con muchas comorbilidades

CRIOABLACIN
No hay estudios prospectivos bien diseados que comparen crioablacin con
RFA u otras formas de NSS
La mayor tasa de complicaciones urolgicas para la crioablacin fue 4,9%,
similar para la tasa de RFA, OPN, o ORN y significativamente menor que LPN.
La complicacin ms comn: Hemorragia, usualmente debido a fractura renal.
Tambin se han reportado lesin pancretica y obstruccin ureteral.
Crioablacin es asociada con buena preservacin de la funcin renal
Es asociado tasa significativamente ms baja de ablacin incompleta (4,8%)
versus RFA (14,2%)
Tcnicas laparoscpica vs percutnea son variables relevantes a considerar.
Metastatic RFS y CSS tambin fueron menores para crioablacion que para LPN
Crioablacin renal puede ser una opcin de tratamiento para pacientes con
alto riesgo quirrgico, que no son candidatos para observacin activa
Se requiere biopsia pre y post procedimiento.
Salvataje quirrgico de crioablacin se dificulta por la fibrosis

Crioterapia Laparoscpica

ABLACIN POR
RADIFRECUENCIA
Para tumores renales localizados.
Pacientes de alto riesgo quirrgico y tumor < 3cm
No hay estudios randomizados paa comprar la RFA laparoscpica vs percutnea.
Pacientes pueden requerir reintervenciones ms frecuentemente que con otros
procedimientos.
Los resultados de eficacia son 85,2% total y 87% local RFS.
CSS y metastatic RFS after RFA mostr resultados iniciales favorables, seguimientos
fueron muy cortos como para apoyar conclusiones definitivas y comparativas.
El procedimiento percutneo tiene mayor tasa de ablacin incompleta que el abordaje
laparoscpico.
En resumen: es un procedimiento minimamente invasivo, opcin para masas renales
localizadas, especialmente en pacientes con alto riesgo quirrgico.
La tcnica estndar es carente en la literatura y los criterios de seguimiento no estn
bien definidos.
La ciruga de salvataje del fallo de RFA, puede ser objeto de significativas
complicaciones.

ULTRASONIDO FOCALIZADO
DE ALTA INTENSIDAD
Quemaduras cutneas en el 10% de los pacientes
Todos los estudios han mostrado erradicacin incompleta del tumor.
Otras desventajas es la incapacidad de monitorizar la progresin del tratamiento en
tiempo real, limitada profundidad de la zona focal, riesgo de injuria u obstruccin visceral
(colon) y dificultad para sincronizar la orientacin con los movimientos respiratorios.
Largos tiempos de tratamiento (entre 1-9 horas, media 5,4hr)
Pequeas zonas de ablacin (<10mm)
Efectos adversos: disconfort de la zona, fiebre, quemaduras cutneas)
Evidencia insuficiente para apoyar el uso de UFAI.

RADIOCIRUGA
(CYBERKNIFE)
Solo 1 estudio en humanos, con 3 pacientes.
No se pesquisaron efectos adversos o txicos en el seguimiento de
12 meses.
Los resultados mostraron un paciente con tumor necrtico,
mientras que los otros dos mostraron evidencia de clulas
tumorales viables
En conclusin: todava se encuentra en fase experimental, se
requieren multiples sesiones y es aparentemente seguro. Requiere
control con biopsia.

RADIOCIRUGA (Cyberknife)

OTRAS MODALIDADES
Microwave thermotherapy: La energa es enviada por una antena ubicada directamente
en la lesin, generando un campo electromagntico que causa una oscilacin rpida de
iones y produce calor y fragmentacin del tumor.
En un estudio in vivo en conejo la MT no pareci ser efectiva.
Laser Interstitial Thermal Therapy: Entrega energa a travs de una fibra laser especializada
directamente en la lesin. Se convierte en calor >55 provocando necrosis de la lesin.
mostr una reduccin en la mejora del volumen de 73,7 % a 29,5 %
las implicaciones clnicas de este hallazgo no son claras
Pulsed Cavitational Ultrasound: transcutnea , efectos mecnicos, no trmicos.
se cree que tienen una ventaja sobre los sistemas de ablacin con base a la temperatura
utiliza efectos cavitacionales a tejidos tarjet.
Una complicacin teorica es la posible diseminacin de clulas tumorales, por las fuerzas de
cizalla generadas en el procedimiento.
Sin mayor evidencia en su utilidad.

BIBLIOGRAFA

Guideline for Management

of the Clinical Stage 1
Renal Mass, Andrew C. Novick, MD, Chair, 2009
Steven C. Campbell, MD, PhD, Co-Chair

MASAS RENALES
Catalina Guajardo Mansilla
Rosemarie Menke Zurita
Urologa 2015 - Dr. Aguilar