Pacmec Politica de Calidad PDF

CONTROL Y MEJORA
MANUAL DE AUDITORIAS PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
(PAMEC)
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

(PAMEC)
ELABORO
APROB
Calidad-Auditoria medica
Gerencia
M-CM-GC003, V: 4 Febrero 2013
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TABLA DE CONTENIDO
PAG
1. INTRODUCCIN
2. PLATAFORMA ESTRATEGICA
2.1 Misin
2.2 Visin
2.3 Poltica de calidad
2.4 Objetivos de calidad
2.5 Valores y principios
2.6 Mapa de proceso
JUSTIFICACIN
OBJETIVOS
10
4.1 Objetivo General
10
4.2 Objetivo Especifico
10
5.
11
MARCO JURIDICO
5.1 Constitucin Poltica de Colombia
11
5.2 Ley 100 de 1993
11
5.3 Decreto 1011 de 2006
11
5.4 Resolucin 1043 de 2006
11
11
5.6 Decreto 4295 de 2007
12
12
6. MARCO CONCEPTUAL
13
6.1 Sistema nico de Habilitacin
14
6.2 Auditoria Para el Mejoramiento de Calidad de la Atencin en Salud
16
6.3. Sistema de Informacin para la Calidad
16
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6.4. Sistema nico de Acreditacin
16
6.4.1. Enfoque y Alcance
17
6.4.2. Campo de Aplicacin
19
6.4.3. Descripcin General del modelo
20
7. IMPLEMENTACION DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL
32
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD

7.1. Procesos de Autoevaluacin
32
7.1.1 Definicin
32
7.1.2 Actores y Roles
41
7.1.3. Relacin entre los Actores
42
8. PASOS EN LA ELABORACION DEL PAMEC EN LA RED DE SALUD
43
SURORIENTE E.S.E
8.1 Conformacin del Equipo de Liderazgo de Acreditacin
43
8.1.1. Conformacin de los Equipos de Autoevaluacin por grupos de Estndares
43
del sistema nico de Acreditacin

8.2. Metodologa para el Diseo de Autoevaluacin por grupos de Estndares del
44
Sistema nico de Acreditacin

8.2.1. Metodologa para la Autoevaluacin
45
9. DEFINICION ACCIONES DE MEJORAMIENTO PARA LAS DEBILIDADES
46
9.1. Metodologa para la calificacin de los Estndares
46
9.1.1 Dimensiones por Evaluar
46
9.1.2. Variable de cada dimensin
46
9.1.3. Formato de Autoevaluacin de Estndares
47
9.1.4 Hoja Radar para la Calificacin
48
10. METODOLOGIA PARA LA PRIORIZACION DE LA OPORTUNIDAD DE
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MEJORAMIENTO
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10.1. Elaboracin de los Planes de Mejoramiento
51
10.2. Planes de Mejoramiento
51
10.3 Priorizacin de Procesos
52
11. ESTRATEGIA DE MONITOREO Y EVALUACION
52
11.1. Definicin de la Calidad Esperada
53
11.2. Indicadores Trazadores de Calidad
53
11.2.1 Que es un Indicador
53
11.2.2. Beneficios de los Indicadores
53
11.2.3. Medicin de Indicadores
53
12. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
53
13. BIBLIOGRAFIA
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3. INTRODUCCIN.
LA RED DE SALUD DEL SURORIENTE ESE es una Empresa Social del Estado que ofrece servicios
en salud del nivel primario de atencin segn Resolucin 5261/94 y algunas actividades de segundo
nivel de atencin como consulta mdica especializada, terapia ocupacional, terapia respiratoria,
fisioterapia y fonoaudiologa; fue conformada en Diciembre del 2003 mediante Acuerdo Municipal No.
106.
Se encuentra ubicada en Santiago de Cali, tiene influencia en los barrios ubicados en la comuna 16:
Repblica de Israel, Antonio Nario, Unin de vivienda Popular, Mariano Ramos, Ciudad 2000 y Brisas
de Limonar.
Cuenta con cuatro centros de atencin para atender a la poblacin, su portafolio de servicio por punto
de atencin es en el Hospital Carlos Carmona Montoya, se presta los servicios de Consulta externa:
Consulta mdica general, consulta odontolgica, sala de curaciones e inyectologia, consulta con
gerontologa, consulta prioritaria y consulta de enfermera. Consulta especializada: consulta
oftalmolgica,
dermatologa,
psicologa
ginecologa.
Servicio
Hospitalarios:
urgencias,
hospitalizacin, Ayudas Diagnosticas: electrodiagnstico, imgenes diagnosticas, laboratorio clnico

de nivel I-II de complejidad con tecnologa de punta. Programas de promocin y prevencin. Centro
de salud Antonio Nario, se presta los servicios de Consulta externa: Consulta mdica general,
odontologa general, higiene oral, curaciones e inyectologia y consulta de enfermera. Programas de
promocin y prevencin: Enfermedades de inters en salud pblica, promocin de la salud en casa
Rehabilitacin y salud mental: Terapia fsica, terapia del lenguaje, terapia ocupacional, consulta
psicologa, trabajo social. Laboratorio clnico: Toma de muestras. Puesto de Salud Unin de Vivienda
Popular y Mariano Ramos se presta los servicios de Consulta externa: Consulta mdica general,
odontologa general, higiene oral, curaciones e inyectologia y consulta de enfermera. Programas de
promocin y prevencin: Enfermedades de inters en salud pblica, promocin de la salud en casa.
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Para esto la poltica gerencial se encuentra centrada en brindar a sus usuarios una atencin de
calidad, conservando los principios
del DECRETO 1011 DEL 2006: accesibilidad, oportunidad,
pertinencia, seguridad y continuidad, que llevan a la eficiencia, efectividad, y por consiguiente la

eficacia y estar inmersa de esta manera en un mbito de alta competitividad y visionar la acreditacin
como una meta.
Como parte indispensable del Sistema de Garanta de la calidad, es importante la implementacin del
Programa de Auditoria para el mejoramiento contino de la calidad (PAMEC), de esta manera cumplir
no solo con lo que dicta la Ley en la actualidad, sino tambin la poltica gerencial y su planeacin
estratgica
4. PLATAFORMA ESTRATEGICA
2.1 MISION
Somos una Empresa Social de Salud del Estado, del Municipio de Santiago de Cali, ubicada en la
comuna 16 con cuatro sedes de atencin, estamos orientados al mejoramiento de la calidad de vida
de nuestros usuarios, mediante la prestacin de servicios de salud de baja complejidad y
complementarios, velando continuamente por la humanizacin de la atencin, gracias al equipo de
trabajo competente y comprometido que promueve hbitos saludables, contribuyendo a gestionar
eficientemente los recursos para alcanzar la rentabilidad social esperada.
2.2 VISION
En el 2016 seremos reconocidos por nuestro innovador modelo de prestacin de servicios de salud
basado en la estrategia de atencin primaria y en la implementacin de servicios de mediana
complejidad, habremos encaminado nuestros esfuerzos hacia la acreditacin en salud y al
fortalecimiento de una cultura organizacional enfocada en la prestacin de servicios con calidad, y
mejoramiento continuo, logrando la satisfaccin de una poblacin ms sana.
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2.3 POLITICA DE CALIDAD
En la Red de Salud del Sur Oriente E.S.E, estamos comprometidos con la prestacin de servicios de
salud de baja complejidad y complementarios, generamos espacios de participacin social; trabajamos
continuamente por asegurar el cumplimiento de requisitos brindando seguridad y calidez para lo cual
contamos con una infraestructura acorde a las necesidades del servicio y un equipo de trabajo
competente participativo, proactivo y con vocacin de servicio, en un entorno de mejoramiento
continuo de la eficacia del sistema de gestin de la calidad, contribuyendo a la construccin de una
comuna saludable por la paz
.
2.4 OBJETIVOS DE CALIDAD
1. Alcanzar la sostenibilidad financiera con un eficiente manejo administrativo que redunde en
beneficios para la empresa y en la salud de la comunidad.
2. Generar espacios de participacin social, el mejoramiento de las condiciones de salud de la
poblacin del rea de influencia de la Red y la imagen corporativa, logrando la satisfaccin de
los usuarios y entes contratantes.
3. Asegurar la calidad y calidez de nuestros servicios, teniendo como base el fortalecimiento del
modelo de Atencin Primaria en Salud.
4. Promover el desarrollo de los recursos necesarios para el desempeo adecuado de la Red,
alcanzando un buen nivel de competencias del talento humano, disponibilidad de la
infraestructura y buen desarrollo tecnolgico.
2.5 VALORES Y PRINCIPIOS
RESPETO: El servidor pblico debe brindar a las personas un trato digno, cordial y tolerante.
Est obligado a reconocer y considerar en todo momento los derechos, libertades y cualidades
inherentes a la condicin humana.
IGUALDAD: El servidor pblico debe prestar los servicios que se le han encomendado a todos
aquellos que tengan derecho, sin distingos de sexo, edad, raza, credo, religin o preferencia
poltica.
TRANSPARENCIA: Mantendremos total pulcritud en el manejo de los recursos, adems de

garantizar el acceso a la informacin, sin ms lmite que el que imponga el inters pblico y los
derechos de privacidad establecidos por la normatividad vigente. El suministro oportuno y veraz
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de la informacin son factores indispensables para garantizar el control ciudadano y la
necesaria retroalimentacin para el fortalecimiento de la gestin.
BIEN COMUN: Todas las decisiones y acciones del servidor pblico deben estar dirigidas a la
satisfaccin de las necesidades e intereses de la sociedad, por encima de los intereses
particulares ajenos al bienestar de la colectividad.
PARTICIPACION: Nuestros servidores pblicos garantizaran

la participacin de las
Asociaciones de usuarios y grupos de apoyo, y su articulacin en los procesos de
organizacin, control y fiscalizacin de la Red e Salud del Suroriente ESE.
Se implementaran instrumentos para facilitar la informacin a las asociaciones de usuarios y grupos

de apoyo, que garantice su intervencin en el control social a la gestin y la defensa de los derechos
de los usuarios. Se implementaran acciones e instrumentos para fomentar el fortalecimiento de las
organizaciones comunitarias y grupos de apoyo.
AUTOCONTROL: Cada uno de nuestros servidores pbicos tendr la responsabilidad para

asumir sus propias decisiones y autorregular su conducta, es decir, evaluar su trabajo, detectar
desviaciones y efectuar correctivos, que le garanticen el buen ejercicio de una funcin
administrativa transparente y eficaz. El autocontrol deber ser inherente e intrnseco a todas las
acciones, decisiones, tareas y actuaciones a realizar por el servidor pblico, en procura del
logro de los propsitos de la entidad.
CREDIBILIDAD: El servidor pblico de la E.S.E, debe actuar atendiendo siempre a la verdad,

fomentando la credibilidad de la sociedad en las instituciones pblicas, que contribuya a
generar una cultura de confianza y de apego a la verdad.
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2.6 MAPA DE PROCESO
5. JUSTIFICACIN
Por ser una Institucin Prestadora de Servicios de Salud de carcter pblico descentralizada, su
sostenibilidad depende de las relaciones interinstitucionales con los clientes externos y propicia una
cultura organizacional
con sus clientes internos. La organizacin ofrece una continuidad a los
acuerdos existentes y realiza bsqueda activa de nuevos convenios.
Como punto estratgico es necesario ofrecer a sus usuarios garantas para su atencin, por esto es de
vital importancia el desarrollo institucional del Sistema de la Garanta de la Calidad en su componente
de La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC), pues adems de ser una norma, es un
punto de diferencia con otras instituciones de nivel primario de servicios de salud y poder llegar a ser
ejemplo de desarrollo a nivel municipal, departamental y nacional
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6. OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO GENERAL
Contribuir a mantener y mejorar la Calidad de los servicios de salud brindados por la institucin
mediante la construccin de un Programa de Auditoria para el mejoramiento continuo de la calidad
basado en el DECRETO 1011 DEL 2006, para mejorar la satisfaccin de los usuarios
4.2 OBJETIVOS ESPECFICOS
1. Impulsar la autoevaluacin de los proceso de la institucin, llevando con esto el cumplimiento de

los mximos estndares de calidad.
2. Evaluar la calidad en la prestacin de los servicios de los usuarios.
3. Verificar el cumplimiento de las condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica con que se
prestan los servicios de salud.
4.
Evaluar la suficiencia de nuestra red de prestadores de servicios y el desempeo de nuestro

sistema de referencia y contrareferencia.
5. Evaluar los procedimientos de atencin a nuestros usuarios.

6. Evaluar los resultados de los procedimientos de atencin a nuestros usuarios
7.
Identificar las no conformidades en lo verificado y evaluado.
8. Articular la informacin de la auditoria con la gestin para el mejoramiento de la calidad de la

prestacin de servicios.
9. Articular la informacin con los procesos de intercomunicacin entre la RED DE SALUD DEL SUR
ORIENTE ESE y nuestros clientes.
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7. MARCO JURDICO
5.1 CONSTITUCION POLITICA DE COLOMBIA
Artculo 48: Define la seguridad social como un servicio pblico, bajo la direccin coordinacin control
y del estado, con principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.
Artculo 49: Se establecen como funciones del Estado establecer las polticas para la prestacin de
servicios de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control.
5.2 Ley 100 de 1993
Artculo 153: Fundamentos del servicio pblico: Dentro de los cuales se encuentra la Equidad,
obligatoriedad, proteccin integral, libre escogencia, autonoma de las instituciones, Descentralizacin
administrativa, Participacin social, concertacin y calidad. La calidad caracterizada como la atencin
oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con estndares aceptados en
procedimientos y prctica profesional.
Artculo 178: Dentro de las funciones de las Entidades Promotoras de Salud se incluyen: Establecer
procedimientos para controlar la atencin integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios
prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
Artculo 227: Control y Evaluacin de la Calidad del servicio de Salud: Establece la
responsabilidad del gobierno de definir en sistema obligatorio de garanta de calidad de la atencin en
salud para garantizar la adecuada calidad en la prestacin de servicios de salud.
5.3 Decreto 1011 de 2006 Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garanta de la Atencin
de Salud del Sistema General de Seguridad Social y sus resoluciones reglamentarias.
5.4 Resolucin 1043 de 2006 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los
prestadores de servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad y se dictan otras disposiciones
5.5 Resolucin 1445 de 2006. Por la cual se definen las funciones de la Entidad Acreditadora y se
adoptan otras disposiciones y sus anexos tcnicos 1 y 2.
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Anexo 1 de la Resolucin 1145 de 2006, por la cual se expiden los Manuales de Estndares del
Sistema nico de Acreditacin.
Anexo 2 de la Resolucin 1145 de 2006: Lineamientos para el desarrollo del proceso de otorgamiento
de la Acreditacin en Salud.
5.6 Decreto 4295 de 2007. Por lo cual se reglamenta parcialmente la Ley 872 de 2003. Articulo 1.
Norma Tcnica de Calidad para el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Fijar como Norma
Tcnica de Calidad para las Instituciones Prestadoras del Servicio de Salud y las Empresas
Administradoras de planes de beneficios, la adoptada por el Sistema Obligatorio de Garanta de
Calidad de la Atencin de Salud y definida a travs del decreto 1011 de 2006 y las normas tcnicas
que lo desarrollan o las que lo modifiquen.
PARAGRAFO. El ministerio de Proteccin Social expedir las Guas Aplicativas del Sistema
Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud y ajustara las normas tcnicas en el marco
de la ley 872 de 2003, Resolucin 2181 de 2008, por la cual se expide la Gua aplicativa del Sistema
Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud para las IPS de carcter pblico. En sus
apartes reza, entre otras:
Implementar el componente de Acreditacin en Salud para el mejoramiento continuo de sus procesos
con carcter obligatorio, en lo relacionado con el ciclo de preparacin para la Acreditacin o ciclo de
Mejoramiento a que hace referencia el Anexo Tcnico numero 2 de la Resolucin 1445 de 2006. La
implementacin de este componente exige que los procesos sean descritos, documentados y
estandarizados
Implementar en la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud, de acuerdo a
lo establecido en el Artculo 32 del Decreto 1011 de 2006 y en las pautas indicativas de auditoras
expedidas por el Ministerio de la Proteccin Social, que permiten evaluar y cerrar las brechas para el
logro de los resultados esperados por los estndares de acreditacin
Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud. MPS versin 2007.
Guas bsicas para la Implementacin de Pautas de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la
atencin en salud. MPS versin 2007.
5.7 Resolucin 1446 de 2006, Por la cual se define el Sistema de Informacin de la Calidad.
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8. MARCO CONCEPTUAL.
El concepto de calidad vara entre diferentes autores, es as que Wendy Leevob la define como hacer
correctamente lo correcto, Abedis Donabedian a partir de unos recursos disponibles, lograr para el
paciente los mayores beneficios con los menores riesgos posibles 1, la Dra. Palmer la provisin de
servicios accesibles y equitativos, ofrecidos con un nivel ptimo y teniendo en cuenta los recursos
disponibles, y que logra la satisfaccin del usuario1 1 bajo estos planteamientos tericos surgieron en
nuestro pas las reformas que trataremos a continuacin en el sector de la salud.
El sistema de seguridad social integral tiene por objeto garantizar los derechos irrenunciables de la
persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la
proteccin de las contingencias que lo afectan (Art 1 de la Ley 100/93).
El servicio pblico esencial de seguridad social se presentar con sujecin a los principios de
eficiencia, universalidad, solidaridad, integridad, unidad y participacin (Art 2 Ley 100/93).
En el artculo 153 de la Ley 100/93 menciona los fundamentos del servicio pblico entre los que se
encuentran: equidad, obligatoriedad, proteccin integral, libre escogencia, autonoma de las
instituciones, descentralizacin administrativa, participacin social, concertacin y calidad, definiendo
esta ltima como:
el sistema establecer mecanismos de control a los servicios para garantizar a los usuarios la calidad
en la atencin oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con estndares
aceptados en procedimientos y prctica profesional. De acuerdo con la reglamentacin que expida el
gobierno, las Instituciones Prestadoras debern estar acreditadas ante las entidades de vigilancia
El Modelo inicial que se utiliz en nuestro pas de auditora para el mejoramiento de la calidad estuvo
consignado inicialmente en el Decreto 2174 de Noviembre de 1996 y posteriormente lo modific el
DECRETO 2093 DEL 2002 y despus modific todo el DECRETO 1011 DEL 2006.
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UDITORIA EN SALUD PARA UNA GESTION EFICIENTE, Malagn Londoo Gustavo, Galn Morera
Ricardo, Pontn Laverde Gabriel. Editorial Panamericana, Bogot 1998, Capitulo XXX
Sistema obligatorio de garanta de calidad de la atencin en salud del SGSSS SOGC.
El DECRETO 1011 DEL 2006 de 2002 define el sistema obligatorio de garanta de calidad de la
atencin en salud del SGSSS como el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y
procesos, deliberados y sistemticos, que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar
la calidad de los servicios de salud en el pas.
Define la atencin en salud como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los
procesos propios del aseguramiento, as como de las actividades, procedimientos e intervenciones
asistenciales en las fases de fomento de la salud, prevencin de la enfermedad, diagnstico,
tratamiento y rehabilitacin que se prestan a toda la poblacin.
Determina como caractersticas de calidad de la atencin en salud: Accesibilidad, oportunidad,
Seguridad, Pertinencia, y Continuidad.
Establece como componentes del SOGC:
1. El sistema nico de habilitacin.

2. La auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin de salud.
3. El sistema de Informacin para la calidad.
4. El sistema nico de acreditacin.
6.1 SISTEMA NICO DE HABILITACIN
El sistema nico de habilitacin es el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los

cuales se establece, se registra, se verifica y se controla el cumplimiento de las condiciones bsicas de
capacidad tecnolgica y cientfica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad tcnico
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administrativa, de obligatorio cumplimiento para la entrada y permanencia en el sistema para las
organizaciones que ejercen los roles de prestacin y administracin.
Las condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica son requisitos bsicos de estructura y proceso
que deben cumplir los prestadores de servicios de salud por cada uno de los servicios que prestan y
que se consideran suficientes y necesarios para reducir los principales riesgos que amenazan la vida o
la salud de los usuarios en el marco de la prestacin del servicio de salud. Estas condiciones son los
requisitos esenciales que establece el Ministerio de Salud.
Las condiciones de suficiencia patrimonial y financiera son las que posibilitan la estabilidad financiera
de las instituciones prestadoras de servicios de salud en el mediano plazo, su competitividad dentro
del rea de influencia la liquidez y cumplimiento de sus obligaciones en el corto plazo.
Las condiciones de capacidad tcnico - administrativa son los requisitos legales exigidos por las
normas vigentes con respecto a existencia y representacin legal, de acuerdo con la naturaleza
jurdica, y los requisitos administrativos y financieros que le permitan demostrar que cuenta con un
sistema contable para generar estados financieros segn las normas contables vigentes.
La citada norma determina que los prestadores de servicios de salud deben realizar una autoevaluacin de las condiciones exigidas para la habilitacin con el fin de verificar su pleno cumplimiento
y que cuando se encuentren en imposibilidad de cumplir y mantener las condiciones para la
habilitacin deben abstenerse de ofrecer o prestar los servicios en los cuales se presente esta
situacin.
Tambin establece que las administradoras no pueden prestar servicios a sus clientes a travs de
prestadores que no cumplan con la totalidad de las condiciones de habilitacin que les sean exigibles,
que pueden realizar visitas de seguimiento a los prestadores que integran su red de servicios para
verificar el cumplimiento de sus condiciones de habilitacin y para constatar las condiciones de calidad
en las cuales se estn prestando los servicios, y que si en caso de que el prestador no est
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cumpliendo con una o ms de dichas condiciones deben poner este hecho en conocimiento de la
direccin de salud competente, la cual deber pronunciarse dentro de los 60 das calendario sobre el
cumplimiento de los requisitos, y en caso de que este pronunciamiento sea negativo deber cesar la
prestacin de servicios a travs de este prestador de servicios.
Para poder realizar la auto evaluacin se aplicaba la Resolucin 1439 del 2002, gracias a la
modificacin en el ao 2006 rige a partir de la fecha la Resolucin 1143 del 2006.
6.2 AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD.
La auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud es definida por la mencionada

norma como el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin del cumplimiento de estndares de
calidad complementarios a los que se determinan como bsicos en el sistema nico de habilitacin.
6.3 SISTEMA DE INFORMACIN PARA LA CALIDAD.

El sistema de Informacin para la calidad es un componente del sistema de informacin de la empresa
que comprende los procesos de recoleccin, consolidacin, procesamiento, organizacin, anlisis y
presentacin de la informacin producida en desarrollo de todos los procesos de gestin de calidad.
Sus objetivos son facilitar la evaluacin continua de los niveles de calidad a partir de los indicadores
definidos, apoyar la toma de decisiones para la gestin del mejoramiento de la calidad, asegurar la
disponibilidad de la informacin que requieren los clientes para la seleccin de los prestadores de
servicios de salud, y facilitar las labores de investigacin de los entes de vigilancia y control.
6.4 SISTEMA NICO DE ACREDITACIN
La norma lo define como el conjunto de entidades,
estndares,
actividades de apoyo y
procedimientos de auto evaluacin, mejoramiento y evaluacin externa, destinados a demostrar,

evaluar y comprobar el cumplimiento de niveles superiores de calidad para las organizaciones que
ejercen los roles de prestacin y de administracin que voluntariamente decidan acogerse a este
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proceso. En el momento se aplica la Resolucin 1474 del 2002 para la implementacin de los
estndares, la Institucin acreditadora es el ICONTEC.
6.4.1 Enfoque y alcance El concepto de Auditoria Mdica previsto en el Artculo 227 de la Ley 100
de 1993, y que fue definido en el Artculo 14 del Decreto 2174 de Noviembre de 1996 en los siguientes
trminos:
Es la evaluacin sistemtica de la atencin en salud, con el objetivo fundamental de mejorar la
calidad de los servicios. Significa la comparacin entre la calidad observada y la calidad deseada,
de acuerdo con las normas tcnico - cientficas y administrativas previamente estipuladas para la
atencin en salud.
El DECRETO 1439 del 2002, en su Artculo 36, defina la Auditoria para el mejoramiento de la
calidad de la atencin en salud como:
Es el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin del cumplimiento de estndares de calidad
complementarios a los que se determinan como bsicos en el Sistema nico de Habilitacin.
Al analizar los trminos contenidos en esta definicin, se dispone de los conceptos bsicos del
modelo de auditora que se propone en este trabajo.
El
Enfoque de la Auditoria es el de una herramienta de Evaluacin Sistemtica. Un elemento
fundamental del concepto de Garanta de Calidad es la evaluacin; cada vez es ms evidente la

necesidad de disponer de hechos y datos objetivos para la toma de decisiones por parte de quienes
definen polticas y asignan recursos, de quienes dirigen una organizacin y de quienes prestan un
servicio.
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La Evaluacin debe ser planeada, basada en criterios explcitos predeterminados, aplicarse con un
enfoque sistmico, con unidad de propsito y cohesin, y llevarse a cabo con una periodicidad
establecida.
El Campo de Accin de la Auditoria Para el Mejoramiento de la Calidad de la atencin en salud,

concepto contemplado en el Artculo 1 del DECRETO 1439 de 2002, en los siguientes trminos:
Las disposiciones del presente decreto se aplicarn a los prestadores de
servicios de salud, a
las entidades promotoras de salud, las administradoras del rgimen subsidiado, las entidades
adaptadas, las empresas de medicina prepagada y a las entidades departamentales, distritales y
municipales de salud. A los prestadores de servicios de salud que operen en los regmenes de
excepcin contemplados en el artculo 279 de la Ley 100 de 1993, sern obligatorias las
disposiciones del Sistema de Garanta de la Calidad. Se Exceptan las Fuerzas Militares y la
Polica Nacional.
El Propsito Fundamental de la Auditoria es contribuir al Mejoramiento de la Calidad de la

Atencin en Salud. En este sentido, la Auditoria es una funcin de toda la organizacin y debe ser
congruente con la bsqueda de los mayores beneficios para el usuario y con la reduccin de los
riesgos, dados unos recursos.
En este sentido, la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad implica tres procesos bsicos:
1. Realizacin de actividades de evaluacin y seguimiento de procesos definidos como

prioritarios.
2. La comparacin entre la calidad observada y la calidad deseada significa que deben existir
normas tcnico - cientficas y administrativas previamente estipuladas y conocidas por todos los
participantes del Sistema de General de Seguridad Social en Salud, para la atencin en salud.
Esto implica la
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3. necesidad de definir, en forma previa, la calidad deseada, mediante manuales, guas de

atencin,
normas
tcnicas,
indicadores
y/o
estndares,
entre
otros
instrumentos.
Adicionalmente, es preciso establecer y divulgar los mecanismos y herramientas que se van a

utilizar para evaluar y medir los procesos, y para informar y retroalimentar los hallazgos
obtenidos.
4. La adopcin por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las desviaciones
detectadas con respecto a los parmetros previamente establecidos.
8.4.2
Campo de aplicacin.
De conformidad con las disposiciones previstas en el DECRETO 1011 DEL 2006, a las Entidades
Promotoras de Salud y a las que se les asimilen les corresponde aplicar procedimientos y tcnicas
de auditora, para la evaluacin y el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud, sin
perjuicio de las actividades de auto evaluacin desarrolladas de manera autnoma por los
prestadores de servicios de salud, y de las acciones ejercidas por la Superintendencia Nacional de
Salud y dems entidades de inspeccin, vigilancia y control del sistema. Precisa la misma norma
que los Prestadores de Servicios de Salud realizarn procedimientos de auditora, destinados a la
auto evaluacin permanente de los servicios que prestan.
Dado que la Auditoria hace parte del Sistema de Garanta de Calidad, es claro que, de acuerdo con los
parmetros.
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(PAMEC)
Establecidos en el Art. 1 del DECRETO 1011 DEL 2006, las Entidades Territoriales de Salud son
tambin sujetos de esta actividad. Gracias a la descentralizacin del recurso dada por la Ley 715 del
2001,
las entidades de salud municipales, distritales y departamentales hoy se conocen como
Empresas Sociales del Estado (E.S.E.) y se consideran las instituciones de la Red Pblica con la cual
contratan los Entes Territoriales, EPS, ARS.
En consecuencia, un modelo de Auditoria Para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud,

abarca en su Campo de Aplicacin, a las siguientes organizaciones del Sistema:
A las Entidades Promotoras de Salud y entidades que se les asimilen, y a las Entidades
Territoriales de Salud en su funcin de administradoras de beneficios de salud para los
vinculados, desde el momento en que el afiliado o vinculado adquiere el derecho a los servicios
de salud, hasta que los utiliza, y posteriormente, en la medida que debe garantizrsele la
continuidad de los mismos.
A los Prestadores de Servicios de Salud, en todo el proceso de prestacin de servicios, desde

el acceso del usuario hasta su alta y seguimiento.
A las a las Entidades Territoriales de Salud en el cumplimiento de sus funciones de Asistencia

Tcnica y de Seguimiento Institucional para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en
Salud.
6.4.3 Descripcin general del modelo. En el mbito del Sistema de Garanta de Calidad de la
Atencin en Salud, la auditoria se constituye en un instrumento que permite, dados unos
criterios preestablecidos y conocidos por todos los participantes, evaluar el desempeo de sus
diversos integrantes con respecto al logro de las metas y objetivos de calidad propuestos.
El modelo de auditora, que a continuacin se presenta, implica el desarrollo de procesos de

autocontrol y, segn la madurez del proceso en la institucin, de auditora interna, en cada una de las
organizaciones descritas en el campo de aplicacin.
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(PAMEC)
Los niveles de la Auditoria son:
1. EL AUTOCONTROL en el cual cada miembro de la organizacin planea, ejecuta, verifica y
ajusta los procesos de atencin en salud en los cuales participa, para que stos sean
realizados de acuerdo con los estndares de calidad definidos por la organizacin.
2. La AUDITORIA INTERNA realizada en la misma organizacin, por una instancia externa al
proceso que se audita. Su propsito es contribuir a que cada miembro de la organizacin
adquiera la cultura de autocontrol.
3. La AUDITORIA EXTERNA se lleva a cabo por un ente externo a la organizacin, con base en
los acuerdos previamente establecidos.
Los CONTROLES DE PRIMER ORDEN: Autocontrol, Auditora interna y Los CONTROLES DE
SEGUNDO ORDEN: Auditora externa.
Por lo tanto requiere que PREVIAMENTE los procesos de la Atencin de Salud hayan sido
identificados y priorizados, estandarizados mediante guas y normas tcnicas, cientficas y
administrativas, implementados, y que existan los medios para adoptar las medidas tendientes a
corregir las desviaciones detectadas.
El modelo de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin de salud ser implantado de
conformidad con los mbitos de accin de las diversas entidades. Las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud debern adoptar indicadores y estndares que les permitan precisar los parmetros
de calidad esperada en sus procesos de atencin, consistentes en la evaluacin continua y sistemtica
de la concordancia entre tales parmetros y los resultados obtenidos, para garantizar los niveles de
calidad establecidos en las normas legales e institucionales.
Sin embargo, para que este sistema funcione adecuadamente, se requiere contar con facilitadores que
promuevan la generacin y el fortalecimiento de la cultura del autocontrol, entre las personas y las
organizaciones del sector.
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(PAMEC)
Este papel est asignado a las Entidades Territoriales de Salud en dos lneas de accin: En primer
lugar, en su funcin de asistencia tcnica, servirn como promotores y difusores de los Lineamientos
Tcnicos y de Poltica que se impartan por parte de las Entidades de Direccin del Sistema. En
segundo lugar, en su funcin de inspeccin y vigilancia de la calidad, realizarn el control de segundo
orden, que consiste en verificar la realizacin de los procesos (Auditora externa) de autocontrol o
auditora interna por parte de las organizaciones vigiladas, y sus resultados. El objetivo de este diseo
es fortalecer los controles de primer orden (Autocontrol y Auditora Interna), para que las
organizaciones mejoren su desempeo por conviccin y compromiso con sus propias metas, antes
que por el cumplimiento de un requisito.
Este objetivo se lograr en la medida en que las relaciones estratgicas de dominacin se reemplacen
por relaciones comunicativas de reconocimiento de intereses comunes, basadas en el respeto mutuo,
y cuya condicin esencial es la actitud de dilogo.
Este modelo se aplicar sin perjuicio de las competencias de control legal correctivo asignadas por la
Ley a las Entidades Territoriales de Salud y a los dems organismos de Inspeccin, Vigilancia y
Control.
Las acciones que la Auditoria debe desempear son:
1.
ACCIONES PREVENTIVAS: conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos sobre los

procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la
organizacin, en forma previa a la atencin de los usuarios, para garantizar la calidad tcnica e
interpersonal de la misma.
2.
ACCIONES DE SEGUIMIENTO: conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos que
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(PAMEC)
deben realizar las personas y la organizacin, durante la prestacin de sus servicios sobre los
procesos definidos como prioritarios para garantizar la calidad tcnica e interpersonal de la
atencin en salud.
3.
ACCIONES COYUNTURALES: conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos que

deben realizar las personas y la organizacin, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de
eventos adversos en los procesos de atencin en salud y facilitar la aplicacin de
intervenciones orientadas a la solucin inmediata de los problemas detectados y a la
prevencin de su recurrencia.
Valores que orientan el proceso
Los valores en que debe fundamentarse la auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin
en salud, en todos sus mbitos y niveles, son:
Mejoramiento contino. Los procesos de auditora deben realizarse en forma permanente y

procurar un cambio favorable en los niveles de calidad de la organizacin, de acuerdo con
estndares previamente establecidos.
Autocontrol. La auditoria debe contribuir para que cada individuo adquiera las destrezas y la
disciplina necesarias para que los procesos de atencin en los cuales participe, se planeen y
ejecuten de conformidad con los estndares adoptados por la organizacin; as mismo para dar
solucin oportuna y adecuada a los problemas que se puedan presentar en su mbito de accin.
Prevencin. En el marco de los procesos de Garanta de Calidad, la auditora busca prever,

advertir e informar sobre los problemas actuales y potenciales que se constituyen en obstculos
para que los procesos de atencin conduzcan a los resultados esperados.
Confianza y respeto. La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud,

debe fundamentarse en la seguridad y transparencia del compromiso serio y demostrado de las
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(PAMEC)
instituciones, para desarrollar, implantar y mejorar los procesos de mejoramiento institucional, y en
la aceptacin de los compradores de servicios de salud, de la autonoma institucional dentro de los
trminos pactados.
Sencillez. Las acciones y mecanismos utilizados en la auditoria deben ser claramente entendibles
y fcilmente aplicables, para que cada miembro de la organizacin pueda realizar, en forma
efectiva, las actividades que le corresponden dentro de estos procesos.
Fiabilidad. Los mtodos, instrumentos e indicadores utilizados en los procesos de Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud, deben garantizar la obtencin de los mismos
resultados, independientemente de quien ejecute la medicin.
Validez. Los resultados obtenidos en los procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad
de la Atencin en Salud, deben referirse exclusivamente al objeto medido.
El modelo de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud se desarrolla en

cada tipo de organizacin mediante un conjunto de procesos, de acuerdo con el anlisis precedente,
sobre el campo de aplicacin del modelo, los procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad
de la
Atencin en Salud se llevan a cabo en los mbitos que se discuten a continuacin:
En las Entidades administradoras de planes de beneficios. Para todos los efectos del presente
documento se consideran Entidades Administradoras de Planes de Beneficios en Salud a las
Entidades Promotoras de Salud y las que se les asimilen, y a las Entidades Territoriales de Salud
en su papel de compradores de servicios para su poblacin vinculada. Todas estas entidades
debern establecer un Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en
Salud, fundamentado en dos procesos bsicos, como se muestra en el Cuadro 1.
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(PAMEC)
Auditoria de la red de servicios. Consiste en un conjunto de acciones de autocontrol y auditora

interna, diseados y aplicados por la entidad para mejorar la calidad de los procesos de su red de
prestadores y de su sistema de referencia y contrareferencia. El prerrequisito para el
funcionamiento de este proceso es la adopcin, por parte de la organizacin, de una serie de
estndares e indicadores de calidad que le permiten definir los parmetros de calidad deseada,
para su red de prestadores y para su sistema de referencia y contrareferencia. Con base en estos
parmetros, la entidad debe adoptar los mecanismos e instrumentos que le permitan realizar el
seguimiento permanente al cumplimiento de los estndares e indicadores establecidos para los
procesos prioritarios definidos por la organizacin.
Adicionalmente, y en forma coyuntural, la
entidad debe contar con mecanismos para alertar a los directivos de la organizacin sobre fallas
crticas en su red o en su sistema de referencia y contrareferencia, y efectuar el seguimiento a la
implantacin de las soluciones, para evitar la recurrencia de dichas fallas.
Cuadro N 1
Componentes del programa de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en
salud en las Entidades Promotoras de salud, Administradoras del rgimen subsidiado,
Empresas Adaptadas y Empresas de Medicina Prepagada.
Tipo de acciones
Procesos de auditoria
Preventivas
De seguimiento
Adopcin de estndares e Monitoreo
Coyunturales
del Reporte de alarma por
indicadores para evaluar los cumplimiento de los disbalance

procesos de su red y su estndares
Auditoria de la red de sistema
servicios.
de
referencia
contrareferencia.
crtico
en
e alguno de los procesos.
y indicadores
establecidos para los
procesos prioritarios
definidos
por
la
organizacin.
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(PAMEC)
Tipo de acciones
Procesos de auditoria
Preventivas
De seguimiento
Adopcin de estndares e Monitoreo
Coyunturales
del Reporte de alarma con
indicadores a los procesos cumplimiento de los base en los reportes de

prioritarios de atencin al estndares
Auditoria
de
atencin al usuario.
la usuario,
definidos
por
organizacin.
e eventos crticos.
la indicadores
establecidos en los
procesos prioritarios
definidos
por
La
organizacin.
Adopcin de los estndares Monitoreo
Auditoria
de
los e indicadores acordados en estndares
acuerdos previamente forma

pactados.
previa
entre
instituciones.
de
los Comits Ad Hoc.

e
las indicadores
previamente
pactados.
Auditoria de la atencin al usuario. Consiste en un conjunto de acciones de autocontrol y

auditora interna, diseados y aplicados por la entidad para mejorar la calidad de los procesos
destinados a garantizar a los afiliados el acceso a los servicios de salud y prestaciones econmicas
que requiera y a los cuales tenga derecho.
Este continuo de atencin incluye los procesos
relacionados con la comprobacin de derechos y la autorizacin, de servicios que inciden de

manera importante en el acceso de los afiliados a las prestaciones econmicas y de salud. El
prerrequisito para el funcionamiento de este proceso es la adopcin, por parte de la organizacin,
de una serie de estndares e indicadores de calidad que le permiten definir los parmetros de
calidad deseada para los procesos prioritarios definidos por la organizacin, en la atencin al
usuario. Con base en estos parmetros, la entidad debe adoptar los mecanismos e instrumentos
que le permitan realizar el seguimiento permanente al cumplimiento de los estndares e
indicadores establecidos. Adicionalmente, y en forma coyuntural, la entidad debe contar con
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(PAMEC)
mecanismos para alertar a los directivos de la organizacin sobre eventos adversos relacionados
con la atencin a los afiliados, y efectuar el seguimiento a la implantacin de las soluciones, para
evitar la recurrencia de dichos eventos adversos
En los prestadores de servicios de salud. Los Prestadores de Servicios de Salud debern

establecer un Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad del proceso de prestacin
de servicios, de acuerdo con las acciones que se presentan en el Cuadro 2.
Cuadro 2.
salud en las Instituciones Prestadores de servicios de salud
Tipo de acciones
Procesos
de
Preventivas
auditoria
De seguimiento
Adopcin de los estndares e Monitoreo

Auditoria
prestacin
servicios
de
la
de
indicadores para los procesos cumplimiento
institucin,
definidos
y
los
esenciales de proceso.
del Comits Ad Hoc.

de
prioritarios de la prestacin de estndares

servicios,
por
Coyunturales
los
e
la indicadores
requisitos establecidos por
la
institucin.
Auditoria de la prestacin de servicios. Consiste en un conjunto de acciones de autocontrol y

auditora interna, diseados y aplicados por la entidad, para mejorar la calidad de aquellos
procesos de atencin al usuario definidos como prioritarios por la organizacin, en la medida en
que se considere fundamentales para la obtencin de los resultados esperados y/o para la
supervivencia de la organizacin.i
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(PAMEC)
El prerrequisito para el funcionamiento de este proceso es la adopcin, por parte de la
organizacin, de una serie de estndares e indicadores de calidad, que le permiten definir los
parmetros de calidad deseada para los procesos de prestacin de servicios a sus usuarios.
Con base en los parmetros que adopten, las entidades deben establecer los mecanismos e
instrumentos que les permitan realizar el seguimiento permanente al cumplimiento de los
estndares y/o indicadores seleccionados.
Adicionalmente, y en forma coyuntural, los Prestadores de Servicios de Salud deben contar con los
mecanismos e instrumentos necesarios para evaluar y solucionar oportunamente los eventos
adversos en la prestacin de los servicios. En este contexto, los Comits Ad Hoc de Auditoria
Clnica constituyen una estrategia viable para el anlisis de los eventos adversos, compatible con
la filosofa de Mejoramiento Continuo de la Calidad.
Entidades territoriales de salud
En las entidades territoriales de salud como responsables de
la asistencia tcnica, para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud. De conformidad

con lo dispuesto en el Art. 8 del DECRETO 1011 DEL 2006 del 2002, a las Direcciones Territoriales
de Salud les corresponde, entre otras funciones, asesorar a las Entidades Promotoras de Salud y a
las que se les asimilen, y a los Prestadores de Servicios de Salud, en el desarrollo de sus Sistemas
de Garanta de Calidad, para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud, en su
jurisdiccin. En tal sentido, estas entidades deben establecer un Programa de Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud, con los componentes mnimos que se
presentan en el Cuadro 3.
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(PAMEC)
Cuadro 3
salud, en las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales (entidades territoriales de
salud)
Procesos
de Tipo de acciones
auditoria
Preventivas
De seguimiento
Elaboracin
Coyunturales
y Monitoreo de los Logros y Asistencia
Ejecucin de un Plan Avances,
segn
de Capacitacin sobre compromisos

Garanta de Calidad, con
dirigido
Prestadores
las
los Especfica a las entidades,
pactados orientada a la prevencin y
entidades,
los acuerdo
Tcnica
con
de resolucin
de
problemas
las concretos.
de prioridades y la realidad de Comits Ad Hoc.
Servicios de Salud y a cada regin.

Asistencia
Tcnica
Seguimiento
para
las
Entidades
y Promotoras de Salud
en su Jurisdiccin.
el Adopcin
concertada
Mejoramiento
de un conjunto bsico
de la Calidad.
de
estndares
indicadores, con base

en
los
procesos
prioritarios,
establecidos
de
acuerdo
las
con
caractersticas propias
de la regin.
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(PAMEC)
De acuerdo con el marco operativo presentado en el Cuadro 3, las Entidades Territoriales de Salud
deben prestar la necesaria Asistencia Tcnica para el Mejoramiento de la Calidad en su jurisdiccin.
Esta responsabilidad implica, en primer trmino y a manera de prerrequisito, disear e implantar un
Plan de Capacitacin en materia de Garanta de Calidad, con el propsito de orientar a los Prestadores
de Servicios de Salud y a las Entidades Promotoras de Salud y a las que se les asimilen, para que se
unifiquen criterios y se establezcan acuerdos y compromisos sobre los objetivos y metas regionales de
mejoramiento de la calidad de los servicios de salud; y sobre los indicadores y estndares mediante
los cuales se realizar el seguimiento requerido para velar por un mejoramiento efectivo de la calidad
de la atencin en salud. Adicionalmente, y de manera coyuntural, las Entidades Territoriales de Salud
debern llevar a cabo actividades de Asistencia Tcnica Especfica a los Prestadores de Servicios de
Salud y a las Entidades Territoriales de Salud, con el propsito de orientarlas en la prevencin y
resolucin de problemas concretos detectados por la Entidad Territorial o por la propia organizacin.
Tambin en este componente resulta vlida la adopcin de mecanismos como los Comits Ad Hoc de
Auditoria Clnica, para el anlisis de los eventos adversos, como una estrategia viable, y congruente
con la filosofa de Mejoramiento Continuo de la Calidad.
El Ministerio de Salud, en su calidad de ente rector del Sistema, trazador de las Polticas en esta
materia, prestar la asistencia tcnica necesaria a las Entidades Territoriales de Salud, para que
puedan cumplir con esta responsabilidad.
Los procesos de auditora que cada una de las entidades debe implementar, se describirn a
continuacin:
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(PAMEC)
1. Procesos de auditora en las entidades promotoras de salud, las administradoras del

rgimen subsidiado, las entidades adaptadas y las empresas de medicina prepagada.
AUTOEVALUACION DE LA RED DE PRESTADORES
ATENCIN AL USUARIO
DE SERVICIOS DE SALUD.
La entidad evaluar:
Se evaluar la satisfaccin del usuario
La suficiencia de su red de prestadores de con relacin a :

servicios.
Sus derechos
Sistema de referencia y contrarreferencia.
Acceso y oportunidad de los
Verificacin
de
la
habilitacin
de
servicios.
sus
prestadores
2. Procesos de auditora en las entidades departamentales, distritales y municipales de

salud.
ATENCIN AL USUARIO
La entidad evaluar:
Se evaluar la satisfaccin del usuario con
La suficiencia de su red de prestadores de relacin a :

servicios.
Sus derechos
Sistema de referencia y contrareferencia.
Acceso y oportunidad de los servicios.
Verificacin de la habilitacin de sus prestadores

El ente territorial ofrecer asesora de la Auditoria para
el mejoramiento continuo (PAMEC)
promotoras
de
salud,
a las entidades
administradoras
del
rgimen
subsidiado, entidades adaptadas, empresa de medicina

prepagada y prestadora de servicios de salud.
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(PAMEC)
3. Procesos de auditora en las instituciones prestadoras de servicios de salud.
AUTOEVALUACION DEL PROCESO DE
ATENCIN AL USUARIO
ATENCIN EN SALUD.
La entidad evaluar procesos de atencin a Se evaluar la satisfaccin del usuario con

los usuarios, priorizados por la institucin relacin a :
desde el concepto de:
Accesibilidad
Oportunidad
Seguridad
Pertinencia
Continuidad
Los servicios ofrecidos.
7. IMPLEMENTACIN DEL PROGRAMA DE AUDITORA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA

CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD EN LA RED DE SALUD DEL SURORIENTE ESE
7.1 PROCESO DE AUTOEVALUACIN.
7.1.1 Definicin La auto evaluacin del proceso de atencin de salud de la auditoria para el
mejoramiento de la calidad de la atencin en salud en la RED DE SALUD DEL SUR ORIENTE ESE
es el proceso unitario, permanente, sistemtico y metdico, que recopila y evala la informacin
relacionada con la prestacin de los servicios de salud a nuestros clientes, para en primer lugar
determinar, y en segundo lugar informar el grado de correspondencia entre los logros (calidad
observada) y los estndares de calidad establecidos (calidad esperada).
La auto evaluacin del proceso de atencin de salud de la auditoria para el mejoramiento de la calidad
de la atencin en salud implica:
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(PAMEC)
1. La realizacin continua y metdica de actividades de medicin de ESTRUCTURA (Definidos como
los de Habilitacin), PROCESOS Y RESULTADOS (Indicadores de Calidad definidos en Circular
030 del 2006 y otros de inters para el servicio) y en los formatos diseados para tal fin. (Ver
formatos anexos)
2. La comparacin entre la Calidad Observada y la Calidad Esperada, la cual debe estar

predeterminada mediante normas legales, tcnico cientficas, tcnico administrativas y acuerdos
contractuales. Las normas tcnico cientficas, tcnico administrativas y acuerdos contractuales se
elaboran conforme a los requisitos establecidos por las necesidades, deseos y expectativas de los
clientes identificadas, por la evidencia cientfica, por la Poltica de calidad de la RED DE SALUD DEL
SUR ORIENTE ESE y por la normatividad respectiva. De acuerdo a la priorizacin que se realice
anual.
3. La articulacin con la gestin para el mejoramiento de la calidad.
4. La articulacin con los procesos de intercomunicacin entre la RED DE SALUD DEL SUR ORIENTE
ESE y nuestros clientes.
OBJETO
Las caractersticas de calidad a evaluar son:
1. Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le
garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
2. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se
presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta caracterstica se relaciona con la
organizacin de la oferta de servicios en relacin con la demanda, y con el nivel de coordinacin
institucional para gestionar el acceso a los servicios.
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(PAMEC)
3. Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas,

basadas en evidencia cientficamente probada, que propenden minimizar el riesgo de sufrir un evento
adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias.
4. Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, de acuerdo
con la evidencia cientfica, y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.
5. Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante
una secuencia lgica y racional de actividades, basada en el conocimiento cientfico.
La evaluacin se realiza teniendo como base de filosofa el ciclo PHVA.
CICLO PHVA: proceso metodolgico bsico para asegurar las actividades fundamentales de mejora y
mantenimiento. La mayora de los procedimientos para la solucin de problemas consisten en una
serie de pasos Estructurados bajo el concepto de ciclo de mejoramiento de Shewhart (tambin
conocido como ciclo de Deming) que consta de cuatro pasos:
Planear, Hacer, Verificar y Actuar que consisten en:
PLANEAR: Identifica el problema; establece mtodos y metas.
HACER: Educar y entrena; Ejecutan y recolectan datos.
VERIFICAR: Verifica el cumplimiento de las acciones.
ACTUAR: Se previenen y se retroalimentan los diferentes actores del problema.
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(PAMEC)
Estructura: Disponibilidad, organizacin y funcionamiento de los recursos necesarios para la

prestacin de los servicios. Estndares de Habilitacin definidos en Resolucin 1143 del 2006.
Proceso: Secuencia lgica e interrumpida de actividades, intervenciones y procedimientos mdico quirrgicos, de apoyo y administrativos en la prestacin de los servicios de salud.
Resultado: Volumen, efecto o impacto de las actividades, intervenciones y procedimientos de salud
sobre el usuario. Indicadores de Calidad definidos en la Resolucin 1446 del 2006 y Circular 030 del
2006 y otros de inters definidos para cada servicio.
La auto evaluacin del proceso de atencin de salud de la auditoria para el mejoramiento de la calidad
de la atencin en salud comprende:
1. Evaluacin de nuestra red de prestadores de servicios de salud

2. Evaluacin de nuestros prestadores de servicios de salud
1. La evaluacin de nuestra red de prestadores de servicios de salud incluye:
a. Estructura: Estructura de nuestra red.

b. Proceso: Sistema de referencia y contrareferencia.
c. Resultado: Resultados en la salud de las personas.
3. La evaluacin de nuestros prestadores de servicios de salud incluye:
Estructura: Cumplimiento de requisitos esenciales en Condiciones de capacidad tecnolgica y

cientfica:
Recursos humanos: cantidad e idoneidad de personas necesarias para la prestacin del servicio.
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(PAMEC)
Infraestructura - instalaciones fsicas mantenimiento: edificaciones, instalaciones fsicas, redes

(elctricas, electrnicas, telefnicas, hidrulicas y de vapor, alcantarillado, conduccin de gases
medicinales), y reas adyacentes a las edificaciones.
Dotacin mantenimiento: equipo industrial de uso hospitalario, equipo biomdico, muebles y

enseres para uso administrativo y asistencial y equipos de comunicaciones e informtica.
Insumos gestin de insumos: todos los insumos que requieren los equipos, dems insumos
biomdicos, y dems insumos para uso asistencial.
Procesos prioritarios asistenciales: normas tcnicas y guas procedimentales; en este nivel se

evala la existencia del soporte documental.
Historia clnica y registros asistenciales: instrumentos de captura de datos.
Interdependencia de servicios: disponibilidad de servicios complementarios.
Referencia de pacientes: disponibilidad de unidades funcionales, medios de comunicacin, medios

de transporte, normas y procedimientos encargados de garantizar la comunicacin interna y
externa para coordinar y orientar las tareas de referencia de pacientes.
Seguimiento a riesgos en la prestacin de servicios
b. Procedimientos de atencin a nuestros clientes:
En este nivel se evala la efectiva aplicacin de las normas tcnicas y guas procedimentales
debidamente documentadas con las cuales deben contar sus diferentes reas para garantizar una
atencin con calidad.
Resultados: en la salud de las personas y mediante resultados de indicadores.
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(PAMEC)
PROPUESTA PARA EL DISEO DEL PROCESO DE AUTOEVALUACIN

ESTRUCTURA (Requisitos esenciales Resolucin 1143 del 2006
PROCESO: Procesos definidos e implementados de acuerdo al Mapa de
procesos institucionales.
3.1.4
RESULTADO: Indicadores definidos en Resolucin 1446 del 2006 y circular

030 del 2006 y otros de inters para cada servicio.
Aplicacin Niveles de operacin de la auditoria para el mejoramiento de la calidad de los servicios de

salud: El modelo operar en los siguientes niveles:
1. Autocontrol. Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en
los cuales participa, para que stos sean realizados de acuerdo con los estndares de calidad
definidos por la normatividad vigente y por la organizacin.
2. Auditora interna. Consiste en una evaluacin sistemtica realizada en la misma institucin, por
una instancia externa al proceso que se audita. Su propsito es contribuir a que la institucin adquiera
la cultura del autocontrol. Este nivel puede estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado
un alto grado de desarrollo del autocontrol, de manera que este sustituya la totalidad de las acciones
que debe realizar la auditora interna.
3. Auditora externa. Es la evaluacin sistemtica llevada a cabo por un ente externo a la institucin
evaluada. Su propsito es verificar la realizacin de los procesos de auditora interna y autocontrol,
implementando el modelo de auditora de segundo orden.
TIPO DE APLICACIONES DEL PROCESO DE AUTOEVALUACIN

AUTOCONTROL (Todos los actores del proceso)
AUDITORIA INTERNA (Grupo de auditores institucionales , ajenos al
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(PAMEC)
proceso a evaluar)
AUDITORIA EXTERNA (Grupo de auditores externos)
Tipos de acciones. El modelo se lleva a cabo a travs de tres tipos de acciones:

1. Acciones preventivas. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditora
sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la
organizacin, en forma previa a la atencin de los usuarios para garantizar la calidad de la misma.
2. Acciones de seguimiento. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditora,
que deben realizar las personas y la organizacin, durante la prestacin de sus servicios, sobre los
procesos definidos como prioritarios, para garantizar su calidad.
3. Acciones coyunturales. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditora
que deben realizar las personas y la organizacin retrospectivamente, para alertar, informar y analizar
la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atencin de salud y facilitar la aplicacin de
intervenciones orientadas a la solucin inmediata de los problemas detectados, y a la prevencin de su
recurrencia.
TIPOS DE ACCIONES PARA EL PROCESO DE AUTOEVALUACION
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(PAMEC)
PREVENTIVAS (Mediante establecimiento de los procesos prioritarios y su
respectiva estandarizacin y guas que busquen la calidad en la atencin al
usuario, con soportes tcnico-cientfico.)
SEGUIMIENTO (Instrumentos para el seguimiento a los procesos)
COYUNTURALES (Mediante indicadores que permitan el seguimiento a
riesgos, y reuniones peridicas para evaluar y analizar los eventos adversos)
Gestin de la informacin La auto evaluacin del proceso de atencin de salud de la auditoria para el
mejoramiento de la calidad de la atencin en salud cuenta con cinco soportes documentales, a saber:
Diseo metodolgico, que contempla el Manual de estndares y procedimientos

Plan anual de auditoria
Registros de auditoria
Informes de auditoria
Informes de evaluacin de la auditoria
Mediante el denominado Diseo metodolgico la empresa establece anualmente, en consecuencia con

su poltica de calidad, un conjunto limitado de referentes conceptuales, estratgicos y operacionales, y
determina los factores crticos de xito que sern objeto de seguimiento. A travs del Manual de
estndares y procedimientos la empresa establece un estndar o valor deseado para cada uno de los
factores crticos de xito objeto de seguimiento, y define los procedimientos e instrumentos necesarios
para tal labor.
Anualmente, en el mes de Marzo, la Subgerencia de la RED DE SALUD DEL SUR ORIENTE ESE
realizan, con base en el Informe de evaluacin de la auditoria y el Plan de calidad de la empresa, un
anlisis de modo y efecto de falla del diseo, y lo mejoran consecuentemente; este anlisis har parte
del documento cada ao. El Diseo metodolgico es el fundamento para la construccin de los Planes
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CONTROL Y MEJORA
(PAMEC)
anuales de auditora. La custodia del Diseo metodolgico corresponde a las Subgerencias, y su
acceso es restringido a las mismas y a los auditores.
Mediante el Plan anual de auditora la empresa identifica objetivos y metas, y realiza la planificacin
administrativa y operacional para el cumplimiento de los objetivos y metas anuales de la auditoria. El
portafolio de servicios de la RED DE SALUD DEL SUR ORIENTE ESE, los contratos suscritos, y las
normas tcnicas cientficas y tcnicas administrativas son soportes del Plan anual de auditora.
Anualmente, en el mes de Abril, la Subgerencia de la RED DE SALUD DEL SUR ORIENTE ESE
realiza, con base en el Diseo metodolgico, el Plan anual de auditora. El Plan anual de auditora es
el fundamento para la aplicacin de la auditoria. La custodia del Plan anual de auditora corresponde a
las Subgerencia, y su acceso es restringido a las mismas y a los auditores.
Los Registros de auditora son el conjunto de documentos que se generan como resultado de la
aplicacin de la auditoria, y que constituyen la evidencia objetiva de su realizacin y adems elemento
probatorio en procesos legales. Existen cuatro modalidades de Registros de auditora:
Documentales, que incluyen la correspondencia recibida y enviada sobre aspectos relacionados

con la auditoria, los informes de auditora, las copias de las fuentes de informacin, las actas de las
reuniones de auditora.
Testimoniales, que son las declaraciones de usuarios o de testigos de acontecimientos

relacionados con presuntas fallas en la calidad del proceso de atencin
Audiovisuales, que incluyen fotografas, diapositivas, videos, grabaciones, publicaciones en medios

de comunicacin, ayudas audiovisuales, etc., cuando tienen relacin con el proceso de auditora.
Papeles de trabajo del auditor, que son los instrumentos diligenciados impresos y en medio
magntico.
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CONTROL Y MEJORA
(PAMEC)
La custodia de los Registros de auditora corresponde a los Auditores, y su acceso es restringido a los
mismos, a las Subgerencias y a los controladores del SGSSS.
En los Informes de auditora se consignan los principales valores obtenidos en cada una de las
modalidades de la auditoria realizadas por la RED DE SALUD DEL SUR ORIENTE ESE; dado que los
resultados detallados de cada auditoria deben consignarse en Registros de auditora, el sentido de
este soporte es consolidar y sintetizar ordenadamente tales resultados para permitir su evaluacin
comparativa a lo largo del tiempo y facilitar el acceso a los datos claves. Los Informes de auditora son
el fundamento para la evaluacin de la auditoria. La custodia de los Informes de auditora corresponde
al Grupo de Auditores, y su acceso es libre para toda la empresa, nuestros prestadores de servicios,
nuestros clientes, y los controladores del SGSSS.
Los Informes de evaluacin de la auditoria contienen los resultados de la evaluacin operativa y
estratgica de la auditoria. El Grupo de mejoramiento de Calidad de la RED DE SALUD DEL SUR
ORIENTE ESE realiza, con base en los Informes de auditora, una evaluacin operativa y estratgica
de la auditoria. Los Informes de evaluacin de la auditoria son el fundamento para el mejoramiento del
Diseo metodolgico.
7.1.2 Actores y Roles RED DE SALUD DEL SUR ORIENTE ESE: es responsable por el diseo,
planeacin y evaluacin de la auditoria (Calidad-Control Interno-Planeacin-Auditoria mdica).
convoca e invita a sus clientes a expresar su percepcin sobre los servicios prestados
(Subgerencia cientfica)
establece los requisitos de calidad con base en las necesidades, deseos y expectativas de sus
clientes, su Poltica de calidad, la evidencia cientfica y la normatividad respectiva (Subgerencia
cientfica).
establece estndares para cada uno de los factores crticos de xito objeto de seguimiento, y
define los procedimientos e instrumentos necesarios para tal labor.
ejerce directamente la auditoria tecnolgica, cientfica, financiera y tcnico - administrativa,

preventiva, de seguimiento y coyuntural sobre si misma (Auditor y clientes internos de los
procesos)
es sujeto de auditora externa por las organizaciones de direccin y control y por los clientes
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CONTROL Y MEJORA
(PAMEC)
notifica a las organizaciones de control competentes sobre las irregularidades (Gerencia)
Nuestro talento humano:

-
son responsables por el cumplimiento de las condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica.
son responsables por el cumplimiento de los procedimientos de atencin a nuestros clientes
son sujetos de auditora para todo lo anterior
ejercen directamente la auditoria tecnolgica, cientfica, financiera y tcnico - administrativa,

preventiva, de seguimiento y coyuntural sobre ellos mismos
notifican a las organizaciones de control competentes sobre las irregularidades
Nuestros Clientes:
son beneficiarios de la auditoria
expresan sus necesidades, deseos y expectativas con base en las cuales se establecen los
requisitos de calida
7.1.3 Relaciones entre los actores
La relacin entre la RED DE SALUD DEL SUR ORIENTE ESE y nuestro talento humano es funcional,
lo cual significa que, dentro del marco de roles propios de cada uno, la RED DE SALUD DEL SUR
ORIENTE ESE dar instrucciones sobre la forma especfica como se ejercer la auditoria.
La relacin con nuestros usuarios busca la expresin de sus necesidades, deseos y expectativas con
base en las cuales se establecen los requisitos de calidad
8. PASOS EN LA ELABORACION DEL PAMEC EN LA RED DE SALUD SURORIENTE E.S.E
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CONTROL Y MEJORA
(PAMEC)
8.1 Conformacin del equipo de liderazgo de acreditacin

El equipo para la planeacin y liderazgo de la Acreditacin en la LA RED DE SALUD SURORIENTE
E.S.E, lo constituye la lder de la oficina de calidad, planeacin, auditoria mdica y control interno. Los
cuales coordinan tcnicamente la metodologa de autoevaluacin con estndares del Sistema nico
de Acreditacin, la implementacin de los planes de mejoramiento continuo con la Ruta de preparacin
establecida en la Resolucin 3960 de 2008.
8.1.1 Conformacin de los equipos de autoevaluacin por grupos de estndares del sistema
nico de acreditacin
Los grupos de autoevaluacin se encuentran conformados de acuerdo a los perfiles y cargos que
tienen en la institucin. La conformacin de los equipos de autoevaluacin es la siguiente:
ESTANDAR
Grupo de Estndares del

Proceso de Atencin al
Cliente Asistencial
Grupo de Estndares de
Direccionamiento
INTEGRANTES
Subgerencia cientfica
Lder promocin y prevencin.
Aux. enfermera grupo extramural
Aux. Enfermera programa Adulto mayor.
Lder atencin Hospitalaria
Medica Sala partos
Aux. Enfermera AIEPI.
Lder atencin ambulatoria
Fisioterapeuta
Psicologa
Odontologa
Medico Consulta externa
Lder APS
Lder ayudas diagnosticas
Responsable de RX
Gerencia
Subgerencia Cientfica
Jefe Administrativa y financiera
Control Interno
Calidad
Auditoria Medica- Planeacin
Gerencia
Subgerencia Cientfica
LIDER -SECRETARIO
Lder APS
Control Interno
Control Interno
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CONTROL Y MEJORA
(PAMEC)
Gerencia
gerencia del Talento
Humano
gerencia del Ambiente
Fsico
Grupo de Estndares
Jefe Administrativa y financiera

Control Interno
Calidad
Auditoria Medica
Planeacin
Lder talento humano
Abogada de talento humano
Coordinador AGESO
Salud ocupacional
Lder ambiente fsico
Responsable mantenimiento
Auxiliar ambiente fsico.
Lder gestin informacin
Auxiliar de sistemas
Gestin de tecnologa
gerencia de la
informacin
mejoramiento de la
calidad
Lder gestin informacin

Responsable estadstica
Epidemiologia
Auxiliar de enfermera epidemiologia
Control Interno
Calidad
Auditoria Medica
Planeacin
Lder talento humano
Lder ambiente fsico
Lder gestin
informacin.
Epidemiologia
Auditoria Medica
8.2 Metodologa para el diseo e implementacin del programa de auditora para el

mejoramiento de la calidad.
La metodologa para la implementacin del programa de auditora para el mejoramiento de la calidad

se realizara en base a la Ruta Critica
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CONTROL Y MEJORA
(PAMEC)
8.2.1 Metodologa para la autoevaluacin
La primera fase consiste en la socializacin a todo el grupo de la institucin donde se le explica en qu

consista el proceso de autoevaluacin y cul es el objetivo de esta. Luego se le entrega a cada
miembro del equipo de trabajo los estndares de autoevaluacin de acreditacin para que sean
analizados. El proceso se desarrollo en las siguientes etapas:
1. Leer los estndares antes de iniciar la calificacin

2. Interpretar el estndar y aclararle de ser necesario
3. Iniciar la autoevaluacin en campo.
4. Documentar y registrar las fortalezas relacionadas.
5. Determinar las debilidades de la organizacin frente al estndar.
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CONTROL Y MEJORA
(PAMEC)
9. DEFINICION DE ACCIONES DE MEJORAMIENTO PARA LAS DEBILIDADES.
9.1 Metodologa para la calificacin de los estndares.

Luego de analizado la interpretacin ya anlisis del estndar se pasa a la calificacin que se realiza de
acuerdo a la escala de calificacin.
9.1.1 Dimensiones por evaluar.
1. Enfoque: Son las directrices, mtodos y procesos que la institucin utiliza para ejecutar y lograr el
propsito solicitado en cada tema o variable que se va a evaluar.
2. Implementacin: Es la aplicacin del enfoque, a su alcance y extensin dentro de la institucin.
3. Resultados: Son los logros y efectos de la aplicacin de los enfoques.
9.1.2 Variable de cada dimensin.
1. Enfoque:
Sistematicidad: Grado eque el enfoque es definido y aplicado de manera organizada.

Amplitud: Grado en que el enfoque est presente y orienta a las diferentes reas de la
organizacin o distintos puntos de capitulo.
Por Actividad: Grado en que el enfoque es preventivo y preactivo.
Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Forma en que se evala y mejora el enfoque
2. Implementacin:
Despliegue en la Institucin: Grado en que se ha implementado el enfoque y es consistente en

las distintas reas de la organizacin o los distintos puntos del captulo.
Despliegue hacia el usuario: Grado en que se ha implementado el enfoque y es percibido por los
clientes internos y/o externos, segn la naturaleza y propsito del estndar.
3. Resultados:
Pertinencia: Grado en que los resultados referidos se relacionan con el rea o punto del captulo y
alcanzan los objetivos y metas propuestas
Consistencia: Relacin de los resultados como producto de la implementacin del enfoque.
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CONTROL Y MEJORA
(PAMEC)
Avance de la Medicin: Grado en que la medicin responde a una prctica sistemtica de la

organizacin en un periodo que le permita si consolidacin y existen indicadores definidos para la
medicin del rea o punto del captulo, calidad y pertinencia de los mismos.
Tendencia: Desempeo de los indicadores en el tiempo. Puede ser positiva cuando los datos
muestran una mejora general a lo largo del tiempo.
Comparacin: grado en que los resultados son comparados con referentes nacionales e
internacionales d y la calidad de los mismo con respecto de esas comparaciones.
9.1.3 Formato de autoevaluacin de estndares.
CALIFICACION
COMPARACION
TENDENCIA
AVANCE DE LA
MEDICION
CONSISTENCIA
RESULTADOS
PERTINENCIA
DESPLIGUE AL
CLIENTE INTERNO Y/O
EXTERNO
IMPLEMENTACION
DESPLIEGUE EN LA
INSTITUCION
CICLO DE EVALUACION
Y MEJORAMIENTO
ENFOQUE
SOPORTE DE LAS
FORTALEZAS
SISTEMATICIDAD Y
AMPLITUD
PROACTIVIDAD
ESTANDAR
FORTALEZAS
OPORTUNIDAD
MEJORA
ASPECTO
CUALITATIVO
TOTAL
9.1.4 Hoja radar para la calificacin de estndares de acreditacin.
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CONTROL Y MEJORA
(PAMEC)
ESCALA DE CALIFICACION
variables
Sistematicidad y
Amplitud
Proactividad
Ciclo de Evaluacin y
Mejoramiento
1
En enfoque es
espordico, no est
presente en todas las
reas, no es
sistemtico y no se
relaciona con el
direccionamiento
estratgico
2
Comienzo de un enfoque
sistemtico para los
propsitos bsicos del
estndar y empieza a
estar presente en algunas
reas. El enfoque y los
procesos a travs de los
cuales despliega est
documentado.
Los enfoques son

mayoritariamente
reactivos
Etapas inciales de
transicin de la reaccin a
la prevencin de
problemas
La informacin
presentada es
anecdtica y
desarticulada, no hay
evidencias (hechos y
datos)
La evidencia de un
proceso de evaluacin y
mejoramiento del
enfoque es limitada.
Esbozo de algunos hechos
y datos, desarticulados
3
4
El enfoque es sistemtico, El enfoque es sistemtico,
alcanzable para lograr los
tiene un grado de
propsitos del estndar
integracin que responde
que se desea evaluar en
a todos los propsitos de
reas claves
estndar en la mayora de
las reas. Relacionado
con el direccionamiento
estratgico
Enfoque
mayoritariamente
preventivo hacia el
manejo y control de los
procesos y problemas
proactivamente, aun
cuando existen algunas
reas en donde se acta
reactivamente
El proceso de
mejoramiento est
basado en hechos y datos
(acciones especificas
realizadas y
registradas)sobre reas
claves que abarcan la
mayora de productos y
servicios
5
El enfoque es explicito y
se aplica de manera
organizada en todas las
reas
El enfoque es
mayoritariamente
proactivo y preventivo
El enfoque es proactivo
y preventivo en todas
las reas
Existe un proceso de
mejoramiento basado en
hechos y datos como
herramienta bsica de
direccin
Existen ciclos
sistemticos de
evaluacin, la
informacin recogida es
consistente, valida,
oportuna y se emplea
para la evaluacin y
definir acciones de
mejoramiento
IMPLEMENTACION Y DESPLIEGUE
variables
Despliegue en la
institucin
Despliegue al cliente
interno y/o externo
(segn naturaleza y
propsito del
estndar)
1
El enfoque se ha
implementado en
algunas reas, pero se
refleja su debilidad
El enfoque no se
despliega hacia los
clientes
2
La implementacin del
enfoque se da en algunas
reas operativas
principales y existen
brechas muy significativas
en procesos importantes
Hay evidencias de
despliegue en unos pocos
clientes pero ste no es
consistente
3
La implementacin est
ms avanzada en reas
claves y no existen
grandes brechas con
respecto a otras reas
4
Existe un enfoque bien
desplegado en todas las
reas, con brechas no
significativas en reas de
soporte
5
La implementacin del
enfoque se ampla
continuamente para
cubrir nuevas reas en
forma integral y
responde el enfoque
definido en todas las
reas claves
Hay evidencias de
implantacin parcial del
enfoque tanto en clientes
internos como externos
con un grado mnimo de
consistencia
El enfoque se despliega a
la mayora de los usuarios
y es medianamente
consistente
El enfoque se despliega
a la totalidad de los
usuarios y es totalmente
consistente
RESULTADOS
variables
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CONTROL Y MEJORA
(PAMEC)
Pertinencia
1
Los datos presentados
no responden a los
factores, productos o
servicios claves del
estndar
2
Los datos presentados son
parciales y se refieren a
unos pocos factores,
productos o servicios
claves solicitados en el
estndar
3
Los datos presentados se
refieren al desempeo de
algunas reas claves,
factores, productos y/o
servicios solicitados
Consistencia
Solo existen ejemplos

anecdticos de
aspectos poco
relevantes y no hay
evidencia de que sean
resultado de la
implementacin del
enfoque
Avance de la
Medicin
No existen
indicadores que
muestren tendencias
en la calidad y el
desempeo de los
procesos. La
organizacin se
encuentra en una
etapa muy temprana
de medicin
Existen algunos
indicadores que muestran
desempeo de procesos.
La organizacin se
encuentra en una etapa
media del desarrollo de la
medicin
El estadio de la
medicin y por lo
tanto de los
resultados no
garantizan tendencia
confiables
Se muestran resultados
muy recientes que aunque
no permiten tener
suficientes bases para
establecer tendencias, el
proceso es sistemtico y
se empiezan a tomar
decisiones operativas con
base en la informacin
Se presentan tendencias
de mejoramiento de
algunos factores claves
del estndar, proceso
sistemtico y
estructurado
Se encuentran algunas
practicas independientes
de comparacin poco
estructuradas y no
sistemticas
Existe una poltica de

comparacin con las
mejores prcticas y se
encuentra en etapa
temprana de
comparacin de algunos
procesos, productos
crticos y servicios
solicitados en el estndar
Tendencia
Comparacin
No existen polticas,
ni practicas de
comparacin de los
procesos de la
organizacin con los
mejores
4
La mayora de los
resultados referidos se
relacionan con el rea,
factores, productos y/o
servicios solicitados en el
estndar, alcanzando los
objetivos y metas
propuestas
Se comienzan a obtener
resultados todava
incipientes de la
aplicacin del enfoque
Existe evidencia de que

algunos logros son
causados por el enfoque
implementado y por las
acciones de
mejoramiento
Existen indicadores que
monitorean los procesos
y muestran ya tendencias
positivas de
mejoramiento en algunas
reas claves, factores,
productos y/o servicios
solicitados en el estndar.
Algunas reas reportadas
puedes estar en estas
recientes de medicin
Existen procesos
sistemticos de medicin
para la mayora de las
reas y factores claves de
xito solicitados en el
estndar
La mayora de los
indicadores alcanzan
niveles satisfactorios y
muestran firmes
tendencias de
mejoramiento de las
reas claves, factores,
productos y/o servicios lo
cual se refleja en que van
de bueno a excelente
La mayora de los
resultados responden a la
implementacin del
enfoque y las acciones de
mejoramiento
Se encuentra en etapa
madura de comparacin
con las mejores prcticas
a nivel nacional de reas,
productos, factores y/o
servicios claves
solicitados en el estndar
5
Todos los resultados se
relacionan con el rea o
punto del estndar a
evaluar y alcanzan los
objetivos y metas
propuestas
Todos los resultados son

causados por la
implementacin de
enfoques y a las
acciones sistemticas de
mejoramiento
Los resultados son
monitoreados
directamente por los
lderes de todos los
niveles de la
organizacin y la
informacin se utiliza
para la toma de
decisiones y el
mejoramiento de los
procesos
Se observan tendencias
positivas y sostenidas de
mejoramiento de todos
los datos a lo largo del
tiempo
Los resultados son

comparados con
referentes nacionales e
internacionales y se
ubican en niveles
cercanos a las
tendencias de clase
mundial. Cuenta con un
sistema de evaluacin y
mejora de los sistemas
de comparacin
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CONTROL Y MEJORA
(PAMEC)
10. METODOLOGIA PARA LA PRIORIZACION DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO.
Los planes de mejora se originan de las oportunidades de mejoramiento identificadas en la

autoevaluacin de los estndares de Acreditacin por grupo de estndares. Las oportunidades de
mejoramiento se deben priorizar por variables de alto riesgo, alto volumen y alto costo, las cuales se
aplican as:
1. Riesgo: Riesgo al que se expone el usuario y/o la institucin, y/o los clientes internos, si no se
lleva a cabo el mejoramiento.
2. Costo: Posible impacto econmico de no realizar el mejoramiento.
3. Volumen: Alcance del mejoramiento o cobertura (Beneficio)
MATRIZ PRIORIZACION: RIESGO, COSTO Y VOLUMEN
CATEGORIA
BAJO
MEDIO
ALTO
RIESGO
COSTO
Mnimo Riesgo
para el entorno ,
sin riesgo para
pacientes ,
familiares y
trabajadores
La inversin esta
dentro del
presupuesto del
proceso o unidad
funcional y puede
generar beneficios
econmicos
dentro de la
organizacin
La inversin
supera entre el
1% y el 49% el
presupuesto del
proceso o unidad
funcional
Mnimo Riesgo
para
trabajadores ,
con riesgo para
pacientes y
familiares
Alto riesgo para
pacientes,
familiares,
trabajadores y
entorno
La inversin
supera el 50% del 4
presupuesto del
proceso o unidad
funcional
VOLUMEN
Afecta menos del

10% de:
Pacientes,
familiares o
trabajadores
Afecta entre el
10 y el 20% de:
pacientes,
familiares o
trabajadores
Afecta ms del
20% de:
pacientes,
familiares o
trabajadores
Para cada grupo de estndares se deben priorizar las oportunidades de mejoramiento con las mas
altas calificaciones. La calificacin ms alta es de 125, pero se consideraran de mejoramiento critico
las oportunidades de mejora con calificacin superior a 70 puntos.
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CONTROL Y MEJORA
(PAMEC)
10.1
Elaboracin de los planes de mejoramiento.
De acuerdo a los estndares de Acreditacin de Mejoramiento de la E.S.E, se deben formular planes

de mejora para cada grupo de estndares para:
Grupo de Estndares del Proceso de Atencin al Cliente Asistencial
Grupo de Estndares de Direccionamiento.
Grupo de Estndares de Gerencia
Grupo de Estndares de gerencia del Talento Humano
Grupo de Estndares de gerencia del Ambiente Fsico
Grupo de Estndares Gestin de tecnologa
Grupo de Estndares de gerencia de la informacin
10.2 Planes de Mejoramiento

Cada grupo de estndares priorizados se incluir en el formato Programa
de Auditoria para el
Numeral Iso
ESTADO
TIPO DE ACCION
FUENTE DE NO CONFORMIDAD
SEGUIMIENTO
TIEMPO PROGRAMADO PARA LA

ACCION
RESPONSABLE
INDICADOR
META DE LA ACCION
PLAN DE ACCION
5. Contexto Organizacional
4. Equipo de Trabajo
3. Individuos
2. Tarea y Tecnologa
1. Paciente
ANALISIS CAUSA (Protocolo

de Londres)
Lo que se tena 2012/
Consolidado para informes
DESCRIPCION DEL HALLAZGO
TEMA
Mejoramiento Continuo de la Calidad (P.A.M.E.C) - Seguimiento de Acciones.
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CONTROL Y MEJORA
(PAMEC)
10.3 Priorizacin de procesos

Por decisin gerencial y de acuerdo a la planeacin estratgica vigencia 2012 a 2015 se priorizaron los
procesos misionales los cuales tiene contenido los siguientes servicios: atencin ambulatoria, atencin
hospitalaria, promocin y prevencin y apoyo diagnostico a los cuales se les realizan seguimiento
mensual a travs de indicadores gerenciales y puntos de control.
11. Estrategia de monitoreo y evaluacin

Se realizara seguimiento a los planes de mejoramiento elaborados para cerrar las oportunidades de
mejora detectadas en las diferentes auditorias.
El grupo de Control y Mejora realizara el monitoreo del funcionamiento del PAMEC en la institucin y
hace seguimiento a las acciones de mejoramiento realizadas y cumplimiento de planes de
mejoramiento y cronogramas establecidos.
Anualmente, se realizara una jornada de trabajo en la cual se evaluara el impacto del PAMEC como
herramienta de mejoramiento continuo y se implementaran los correctivos que sean necesarios.
11.1 Definicin de la calidad esperada.
Se defini la calidad esperada de los procesos prioritarios con el propsito de monitorear y realizar
seguimiento a los resultados esperados de los procesos, los cuales se establecieron a partir del
anlisis de los indicadores y con los estndares del sistema nico de acreditacin que se convierten en
la calidad esperada en trminos cuantitativos de los procesos de atencin desarrollados en los
servicios ofertados. Adems, la caracterizacin de los procesos de la institucin obtenida como parte
de la implementacin del sistema obligatorio de garanta de la calidad en salud, complementa la
calidad esperada, en cuanto al cumplimiento de los requisitos en los servicios prestados. Los
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CONTROL Y MEJORA
(PAMEC)
indicadores de evaluacin corresponden a los establecidos por la institucin y los adoptados en la
Resolucin 1446 de 2006.
Los procesos a monitorear son los establecidos en el mapa de proceso.
11.2 INDICADORES TRAZADORES DE CALIDAD
11.2.1 Que es un indicador: Medicin cuantitativa correspondiente a la meta de cada uno de los
indicadores de seguimiento e impacto incluidos en cada plan de mejoramiento, los cuales estn
soportados con su ficha tcnica respectiva y controlada de manera institucional.
11.2.2 Beneficios de los indicadores: En la atencin hospitalaria, los indicadores de calidad y

eficiencia sirven de base para medir el desempeo de los servicios que brinda o debe brindar el
hospital y facilitar las comparaciones en el espacio y en el tiempo.
Miden aspectos especficos de la atencin

Resultados cuantitativos
Informacin validad, fiable y objetiva
Seal de alarma precoz
Identificacin de reas de mejora y de excelencia
Disponibilidad de estndares
Comparacin y Benchmarking
11.2.3 Medicin de indicadores: Se implementa el mecanismo de recoleccin de datos para la

captura de los indicadores de calidad establecidos en la Resolucin 1446 de 2006, se socializ a cada
uno de los coordinadores de procesos la metodologa a utilizar el proceso de captura de indicadores
12. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
El aprendizaje organizacional hace relacin a la toma de decisiones definitivas, elaborar estndares
con los cuales se pueda hacer un control peridico y un seguimiento permanente, para prevenir que se
produzca nuevamente una brecha entre la calidad esperada y la observada.
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CONTROL Y MEJORA
(PAMEC)
En este punto el ciclo de mejoramiento retorna al inicio y puede volverse a aplicar la ruta completa, ya
no para disminuir las brechas de calidad sino para potenciar un proceso de mejoramiento continuo.
Generar Aprendizaje organizacional, significa entrenar y capacitar las personas de la Institucin a la
obtencin de estndares sobre los cuales se realice seguimiento permanente para prevenir que se
produzca una nueva brecha entre la calidad esperada y la observada, en este sentido, la ruta
establecida por la auditoria para el mejoramiento de la atencin en salud ha surtido claramente las
etapas previas a la estandarizacin, lo que se pretende, entonces es mantener y mejorar los
resultados de los procesos priorizados e intervenidos potenciando el mejoramiento continuo.
Los ejecutores de los procesos junto con el auditor facilitador en la apropiacin de estas metodologas,
sern los responsables de proponer los procedimientos estndar de operacin que aseguren el
mantenimiento y mejora de la calidad esperada, s esto no ocurre es necesario entrenar y capacitar a
los ejecutores en la metodologa para estandarizacin de los procesos prioritarios, una vez han logrado
los resultados esperados. Para lo cual es necesario capacitar el grupo y definir el plan de
estandarizacin.
1. Induccin: Se le brindara informacin al empleado sobre las funciones generales del estado y las
especficas de la entidad. Se garantiza que en esta modalidad de capacitacin, el empleado que
ingresa a la institucin conozca el funcionamiento del Sistema de Gestin de Calidad de la
empresa, del cual hace parte el PAMEC y los programas relacionados.
2. Reinduccion: Permite actualizar al empleado en las polticas, planes y programas de la entidad y a
la vez renovar al compromiso institucional.
3. Actualizacin: Orientada a promover nuevos conocimientos relacionados con las funciones y el

oficio que desempea. En cuanto al PAMEC, esta actualizacin se brindara de acuerdo al plan de
capacitaciones anual y mediante boletn informativo bimestral de avances del Sistema de gestin
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CONTROL Y MEJORA
(PAMEC)
de Calidad. Igualmente, en las reuniones de personal se incluirn capacitaciones anuales en temas
relacionados con el PAMEC.
13. BIBLIOGRAFA.
Constitucin Poltica de Colombia de1991

Sistema de Seguridad Social Integral. Ley 100 de 1993
Ley 1122 del 2007.
Resolucin 5261 de 1994
Ley 715 del 2001.
Decreto 2174 de 1996
DECRETO 1011 DEL 2006.
Resolucin 1043 y 1445 del 2006.
Resolucion 2680 del 2007.
Resolucion 2181 del 2008
MALAGONLONDOO, Gustavo. GALAN MORENA, Ricardo. PONTON LAVERDE, Gabriel. Auditoria

en salud para una gestioneficiente: Editorial Panamericana . Bogota 1998.
Pgina 55 de 55

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CONTROL Y MEJORA

MANUAL DE AUDITORIAS PARA EL

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

M-CM-GC003, V: 4 Febrero 2013

2.3 Poltica de calidad

2.4 Objetivos de calidad

2.5 Valores y principios

2.6 Mapa de proceso

4.1 Objetivo General

4.2 Objetivo Especifico

5.1 Constitucin Poltica de Colombia

5.2 Ley 100 de 1993

5.3 Decreto 1011 de 2006

5.4 Resolucin 1043 de 2006

5.5 Resolucin 1445 de 2006

5.6 Decreto 4295 de 2007

5.7 Resolucin 1446 de 2006

6.1 Sistema nico de Habilitacin

6.2 Auditoria Para el Mejoramiento de Calidad de la Atencin en Salud

6.3. Sistema de Informacin para la Calidad

6.4. Sistema nico de Acreditacin

6.4.1. Enfoque y Alcance

6.4.2. Campo de Aplicacin

6.4.3. Descripcin General del modelo

7. IMPLEMENTACION DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD

7.1.2 Actores y Roles

7.1.3. Relacin entre los Actores

8. PASOS EN LA ELABORACION DEL PAMEC EN LA RED DE SALUD

8.1.1. Conformacin de los Equipos de Autoevaluacin por grupos de Estndares

del sistema nico de Acreditacin

Sistema nico de Acreditacin

9. DEFINICION ACCIONES DE MEJORAMIENTO PARA LAS DEBILIDADES

9.1. Metodologa para la calificacin de los Estndares

9.1.1 Dimensiones por Evaluar

9.1.2. Variable de cada dimensin

9.1.3. Formato de Autoevaluacin de Estndares

9.1.4 Hoja Radar para la Calificacin

10. METODOLOGIA PARA LA PRIORIZACION DE LA OPORTUNIDAD DE

10.1. Elaboracin de los Planes de Mejoramiento

10.2. Planes de Mejoramiento

10.3 Priorizacin de Procesos

11. ESTRATEGIA DE MONITOREO Y EVALUACION

11.1. Definicin de la Calidad Esperada

11.2. Indicadores Trazadores de Calidad

11.2.1 Que es un Indicador

11.2.2. Beneficios de los Indicadores

11.2.3. Medicin de Indicadores

12. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL

hospitalizacin, Ayudas Diagnosticas: electrodiagnstico, imgenes diagnosticas, laboratorio clnico

del DECRETO 1011 DEL 2006: accesibilidad, oportunidad,

pertinencia, seguridad y continuidad, que llevan a la eficiencia, efectividad, y por consiguiente la

TRANSPARENCIA: Mantendremos total pulcritud en el manejo de los recursos, adems de

PARTICIPACION: Nuestros servidores pblicos garantizaran

Se implementaran instrumentos para facilitar la informacin a las asociaciones de usuarios y grupos

AUTOCONTROL: Cada uno de nuestros servidores pbicos tendr la responsabilidad para

CREDIBILIDAD: El servidor pblico de la E.S.E, debe actuar atendiendo siempre a la verdad,

2.6 MAPA DE PROCESO

con sus clientes internos. La organizacin ofrece una continuidad a los

acuerdos existentes y realiza bsqueda activa de nuevos convenios.

4.1 OBJETIVO GENERAL

1. Impulsar la autoevaluacin de los proceso de la institucin, llevando con esto el cumplimiento de