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Weiterbildung Zertifizierte Fortbildung

Orthopde 2005 34:10611074


DOI 10.1007/s00132-005-0874-x
Springer Medizin Verlag 2005

J.Correll N.Berger Orthopdische Kinderklinik, Aschau im Chiemgau

Rubrikherausgeber
R. Graf Stolzalpe
D. Kohn Homburg/Saar
J. Lhr Hamburg

Erkennung und Behandlung


kindlicher Fufehlformen

Die Beitrge der Rubrik Weiterbildung


Zertifizierte Fortbildung sollen dem Facharzt
als Repetitorium dienen und dem Wissensstand
der Facharztprfung fr den Arzt in Weiterbildung
entsprechen. Die Rubrik beschrnkt sich auf
gesicherte Aussagen zum Thema.

Grenzen des Normalen


Behandlung des Pathologischen
Zusammenfassung
In der Entwicklung des Achsen- und Fuskeletts des Kindes bestehen als physiologische
Besonderheiten ein ausgeprgtes Sohlenfettpolster, verstrkte Valgusstellung im oberen
Sprunggelenk, Crus varum im Kleinkindalter mit zunchst Genu varum, spter Genu valgum, erhhte Bandlaxitt, vermehrte Antetorsion im Schenkelhals mit Kneeing in und
Toeing in sowie eine Stellung der Kniegelenke zunchst in Beugung, dann in berstreckung. Die Kenntnis dieser Besonderheiten ist essentiell zur Diagnose und Therapie von
Fufehlformen im Kindesalter. Dazu gehren Klumpfu, Knickplattfu, Talus verticalis,
Sichelfu, Spitzfu, Hohlfu und Hackenfu. Bei rechtzeitigem Therapiebeginn kann der
Befund oft normalisiert werden. Ist eine operative Therapie unumgnglich, muss die Indikation mit Sorgfalt gestellt werden.

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Schlsselwrter
Klumpfu Knickplattfu Sichelfu Fufehlformen Achsentwicklung

Diagnosis and treatment of disorders of the foot in


children
Abstract
During the skeletal development of the axis and foot of the child physiological specialties
can occur. Those are a thick fatty sole, increased valgus in the ankle joint, tibial varus as
a toddler with first varus, later on valgus in the knee, increased laxity of the ligaments, increased anteversion of the femoral neck witch kneeing in and toeing in, and with knees
first in flexion, later on in hyperextension. The knowledge of those specialties is important to be able to diagnose and treat deformities of the foot during childhood. Included
are club foot, flexible flatfoot, vertical talus, pes adductus, equinus, cavus foot and talipes
calcaneovalgus. If treated at the right time, those disorders of the feet can resolve completely. If an operation cant be avoided, the indication has to be chosen with care.

Keywords
club foot flexible flatfoot pes adductus deformities of the foot
development of the axis

Dieser Beitrag beruht auf einer ursprnglich in Monatsschrift Kinderheilkunde 11/2004 erschienenen
Arbeit
Der Orthopde 10 2005

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ei der Beurteilung des kindlichen Gangbildes sehen wir uns naturgem mit der Beurteilung der kindlichen Fuform konfrontiert. Dies ist mitunter schwierig, da nicht nur
die bergnge zwischen dem normalen und pathologischen Befund flieend sind, sondern auch noch die dem Kind eigene physiologische Gestaltwandlung bercksichtigt
werden muss.
Im folgenden Beitrag sollen Hinweise zu Untersuchungstechnik, Diagnostik und Therapie Fufehlformen des Kindes gegeben werden, die in der tglichen Praxis die grte
Rolle spielen. Der Schwerpunkt wird hierbei auf die Grenze zwischen dem Normalen
und dem Pathologischen gelegt, um Richtlinien fr die tgliche Praxis aufzuzeigen. Gerade die Fudeformitten des Kindes fordern zu enger interdisziplinrer Kooperation auf,
da hufig sogar schwere Deformitten durch frhes therapeutisches Eingreifen in Form
und Funktion normalisiert werden knnen. Im Folgenden haben sich die Autoren auf
die wichtigsten Fufehlformen konzentriert,

Physiologie/Anatomie
7 Physiologische Entwicklung
der unteren Extremitt

Um im Kindesalter die normale von der pathologischen und behandlungsbedrftigen


Fuform unterscheiden zu knnen, muss zunchst die 7physiologische Entwicklung
der unteren Extremitt bekannt sein (. Tabelle 1).
Plantigrade Stellung = der Fu steht rechtwinklig zum Unterschenkel und wird auf
der gesamten Auftrittsflche gleichmig regelrecht belastet. Die Kippung des Fues im
oberen Sprunggelenk kann folgende Werte einnehmen:
F bis 20 bei Suglingen
F 5 10im 5. 10. Lebensjahr
F 0 5 nach dem 10. Lebensjahr

Bei der Beurteilung des Fersenstandes


kann das Sohlenfettpolster falsche
Tatsachen vorspiegeln

Fettpolster. Im Kleinkindalter ist das Lngsgewlbe von einem ausgeprgtem Fettpolster


berdeckt. Das Lngsgewlbe ist daher nur eingeschrnkt beurteilbar. Es kann bis zum
sechsten Lebensjahr dauern, bis sich das Polster abgebaut hat und die Aussparung am
medialen Furand sichtbar wird [29]. Auch bei der Beurteilung des Fersenstandes kann
dieses Sohlenfettpolster falsche zu positive Tatsachen vorspiegeln. Inspektorisch kann
zwar eine scheinbar plantigrade Fustellung, palpatorisch jedoch ein Fersenhochstand
mit fehlgestellter Ferse unter dem ausgeprgten Fettpolster bestehen. Dies ist besonders
bei der Beurteilung des Therapieerfolgs in der Klumpfubehandlung zu beachten. Auch
ein zu negativer Eindruck kann entstehen, wenn durch ein lateral weggedrcktes Fettpolster ein Knickfu vorgetuscht wird.
Oberes Sprunggelenk. Beim Sugling und Kleinkind ist das obere Sprunggelenk valgisch eingestellt (bis 20). Erst im Laufe des weiteren Wachstums richtet es sich in eine
physiologische, zum Boden weitgehend parallele Stellung auf (5.-10. LJ 5-10 Valgus, spter <5) [1].
Tabelle 1

Physiologische Besonderheiten in der Beinachsen- und Fuentwicklung


im Suglings- und Kleinkindalter
Physiologische Besonderheiten
Sohlenfettpolster
oberes Sprunggelenk zunchst valgisch
Crus varum im Kleinkindalter
Zunchst Genu varum, spter Genu valgum
Erhhte Bandlaxitt
Kniegelenke sind zuerst in Beugung, dann in berstreckung
Vermehrte Antetorsion mit Kneeing in und Toeing in

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Knie. Bis in das Vorschulalter hinein besteht bei Kindern meist erst ein 7Genu varum, gefolgt von einem 7Genu valgum. Zustzlich besteht gegenber einem lteren Kind in der
Regel eine erhhte Bandlaxitt, oft verbunden mit einer (noch) geringen Muskelkraft.
Im ersten Lebensjahr lassen sich die Kniegelenke im Allgemeinen nicht vollstndig
strecken. Spter stellt sich aber eine vollstndige Streckung oder hufig sogar berstreckung ein.
Schenkelhals. Kinder haben im allgemeinen gegenber dem Erwachsenen eine vermehrte Antetorsion des Schenkelhalses von bis zu 30, die sich etwa im Alter von zwlf Jahren
auf etwa 15 ausgeglichen hat. Durch die vermehrte Antetorsion kommt es zur Innendrehung der Femurkondylen und der Kniescheibe, dem sogenannten 7Kneeing in. Folgt
der Fu dieser Innendrehung, so zeigen auch die Fuspitzen nach innen, 7Toeing in.
Eine normale Fortbewegung ist allerdings erst ab einer Auenrotationsstellung des Fues von ca. 10 gewhrleistet. Diese stellt sich physiologischer Weise bis zum sechsten Lebensjahr ein.
Bei einer Strung der motorischen Koordination fehlt der Impuls, die Fe in Auenrotation zu bringen und die physiologische Derotation in Femur und Tibia findet vermindert statt.

7 Genu varum
7 Genu valgum
In den ersten Lebensjahren ist das Knie
nicht vollstndig streckbar.

7 Kneeing in
7 Toeing in

Diagnose von Fufehlformen


Die Diagnose von Fufehlformen folgt dem blichen Ablauf von Anamnese, Inspektion,
Palpation und Funktionsuntersuchung.
Inspektorisch erfolgt zunchst eine Untersuchung des Gangbildes, wobei Hinken, Abrollverhalten des Fues, Haltungsanomalien (z.B. Spitzfugang, Steppergang) sowie Abweichungen von der altersentsprechend physiologischen Stellung (Supination/Pronation) registriert werden. Danach erfolgt eine Untersuchung im Stand, wobei Rtungen und
Schwielen, Schwellungen, Vorwlbungen, die Achse des Rckfues, Vorfuform (z.B.
Spreizfu), Quergewlbe, Lngsgewlbe, Super-/Subduktion von Zehen sowie Umfang
und Beschaffenheit der Unterschenkelmuskulatur beurteilt werden. Anschlieend wird
eine palpatorische Untersuchung im Liegen durchgefhrt, wobei Druckdolenzen, Ergsse und Schwellungen dokumentiert werden. Zuletzt erfolgt die Untersuchung der Bewegungsumfnge und Stabilitt insbesondere von oberem und unterem Sprunggelenk sowie der Fuwurzelgelenke.
Bei der Untersuchung des Fues im Suglingsalter sollte vor allem auf die 7Palpation
des Kalkaneus Wert gelegt werden. Auch beim Sugling muss die Beweglichkeit im oberen und unteren Sprunggelenk getestet werden. Unbedingt vermieden werden sollte, bei
einem eventuell bestehenden Spitzfu mit Gewalt den Fu nach oben zu drcken, da der
knorpelige Talus noch sehr weich ist und leicht bleibenden Schaden nimmt.
Grundstzlich muss bei der Untersuchung von Fufehlformen natrlich immer auch
die Situation in Hfte und Kniegelenk mit bercksichtigt werden. Ebenfalls wichtig sich
zu merken ist, dass sich hinter einigen Fufehlformen auch bergeordnete Strungen verbergen knnen, wie etwa eine infantile Zerebralparese, Spina bifida, Tethered Cord, Friedreich-Ataxie oder hereditre sensomotorische Neuropathie. Eine bergeordnete neurologische Strung ist daher immer auszuschlieen. Als besondere systemische Erkrankung
ist die Arthrogryposis multiplex congenita zu erwhnen.

7 Palpation des Kalkaneus


Bei Suglingen niemals Fu gewaltsam
nach oben drcken, da Talus noch sehr
weich und leicht zu beschdigen

bergeordnete Strung immer


ausschlieen

Klumpfu
Die hufigste schwere Fudeformitt ist der Klumpfu, bei dem eine komplexe Fehlstellung vorliegt. Er tritt mit einer Hufigkeit von 1,5:1000 Geburten und einem Verhltnis
von etwa 2:1 Knaben : Mdchen auf. Die tiologie des Klumpfusses ist nicht eindeutig
geklrt, verschiedene Ursachen (polygen-genetisch [32], Umwelteinflsse whrend der
Schwangerschaft [5,28], lagebedingt [4], neuropathisch [21], traumatisch usw.) werden
diskutiert. Manchen Autoren zufolge besteht in bis zu 15 der Flle eine Hftdysplasie
[13], wobei andere Studien von einer Inzidenz unter 1 [30] berichten. Nach dem heutiDer Orthopde 10 2005

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Abb. 1a,b 9 Kongenitaler Klumpfu.


Talokalkanearwinkel deutlich
unterhalb der Normgrenze
(seitl. 7, a.p. 18).

Abb. 4 8 Ringorthese nach Baise/Pohlig.


Sie fhrt zu einer Verriegelung des unteren
Sprunggelenks und korrigiert zuverlssig
Knickplattfufehlstellungen.
Abb. 2a,b 7 Korrekt angelegter
Klumpfugips.

Abb. 3a,b 9 Kind mit Knickplattfu


links und Plattfu rechts. Im Stand
richten sich beide Fersen in den Varus
auf und das Fugewlbe zeigt sich
deutlich.

7 Medialdeviation des Talushalses

gen Stand der Forschung liegt der Primrdefekt in der Klumpfuentwicklung wohl in einer 7Medialdeviation des Talushalses [18,27], allerdings knnte auch eine Fibrose im
Bereich des Lig. deltoideum im medialen Bereich des oberen Sprunggelenks Ursprung
des Defektes sein [11].
Der Klumpfu ist durch eine Kombination verschiedener Fustellungen gekennzeichnet:
F
F
F
F
F

Equinus: Spitzfu
Varus: der Rckfu steht varisch verkippt
Supinatus: der Fu steht supiniert
Adduktus: der Vorfu steht adduziert
Excavatus: das Fugewlbe ist stark berhht

Objektiviert werden kann die Fehlstellung durch Messung des talokalkanearen ffnungswinkels in Aufsicht und Seitansicht (. Abb. 1a,b). Seine Normwerte sind:

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Der Orthopde 10 2005

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F Seitansicht: 35-50
F Aufsicht a.p.: 24-40
In der Tibia besteht in der Regel zunchst eine Innentorsion von etwa 10, die allerdings
durch die rckversetzte Fibula maskiert werden kann. Bei fortschreitendem Alter des Kindes entwickelt sich dann oft eine Auentorsionsstellung der Tibia.
Lsst sich der Klumpfu unter leichtem (Vorsicht, der Talus kann sehr leicht Schaden
nehmen!) Druck korrigieren, so handelt es sich um eine 7 Klumpfuhaltung, die
sich im Allgemeinen mit geringem therapeutischen Aufwand (Manualtherapie) beseitigen lsst. Die echte 7Klumpfudeformitt ist jedoch eine schwere Deformitt, die
baldmglichst behandelt werden muss. Die verkrzte Achillessehne ist dorsal als derber
Strang tastbar.

7 Klumpfuhaltung
7 Klumpfudeformitt

Bei der Klumpfutherapie mssen folgende Punkte bercksichtigt werden:


F Die Redression muss unter strikter Beachtung der nur knorpelig angelegten Fuknochen erfolgen
F Der Spitzfu darf nur ganz ausnahmsweise redressiert werden, da die Gefahr eines
uerst schwierig zu therapierenden s.g. Tintenlscher-Fusses (iatrogen!) besteht.
F Wir raten zur Verwendung von konventionellen Gipsen, da diese Gipse am besten
anmodelliert werden knnen. Sie mssen immer oberschenkellang sein, um die Gefahr eines Abschttelns beim Strampeln zu vermeiden (. Abb. 2a,b).
F In allen Fllen muss nach einer mglicherweise bestehenden Grunderkrankung geforscht werden.
Die 7Gipswechsel erfolgen, beginnend mglichst bereits am ersten Lebenstag, fr zwei
Wochen alle zwei Tage, danach fr 2-4 Wochen zweimal wchentlich und spter fr 4-6
Wochen einmal wchentlich. Im Alter von ca. 3 Monaten ist der Abschluss der Behandlung mit Redressionsgipsen erreicht. Meist bleibt jetzt noch eine Spitzfukomponente brig. Auch Talus, Os naviculare und Kalkaneus sind meist noch nicht optimal korrigiert.
Die letzte Korrektur bei der Klumpfubehandlung wird hufig nur operativ erreicht.
Meist lsst sich der Fu dabei in Form und Funktion so gut wie vollstndig normalisieren. In den letzten Jahren ist eine Versorgung mit so genannten 7Nancy-Hylton-Orthesen sehr propagiert worden. Der Fu soll damit ber reflektorische Stimuli dazu gebracht werden, sich selbst zu korrigieren. Schwerere Fufehlstellungen, vor allem wenn
sie kontrakt sind, knnen so allerdings nicht korrigiert werden. Der Wert dieser Orthese ist umstritten.
Im Zeitraum zwischen Abschluss der Behandlung mit Redressionsgipsen und Operation sollten Gipsschalen in Korrekturstellung angewickelt werden. Eine andere Mglichkeit besteht in der 7Wickeltechnik nach Zukunft-Huber. Allerdings haben sich hier in
Einzelfllen bis zum Operationstermin Rckflle in die Klumpfustellung gezeigt, so dass
zu dieser Behandlungsmethode nicht in allen Fllen geraten werden kann.
Im Gegensatz zu anderen Autoren [22,25] raten wir, beeinflusst in erster Linie von neuropdiatrisch erfahrenen Kinderrzten und Krankengymnastinnen, dazu, die Indikation
zur Operation erst relativ spt, im Alter von 89 Monaten, zu stellen. Nach erfolgter Operation und postoperativer Gipsbehandlung fllt der Abschluss der Behandlung in der Regel mit den ersten Steh- und Gehversuchen des Kindes zusammen, und der Fu kann
sich so in einem optimalen Zeitfenster an die neue Aufgabe gewhnen.
Operationsmethode der Wahl ist seit etwa 1015 Jahren die Durchfhrung eines 7pantalaren Releases nach McKay. ber einen 7Cincinnati-Schnitt [8], der sich hufeisenfrmig um den Rckfu schwingt, knnen smtliche Aspekte der Korrektur, also Achillessehnenverlngerung und dorsale Kapsulotomie, bis hin zur komplexen Rekonstruktion des
gesamten Rckfues einschlielich des Talonavikular- und Calcaneocuboidealgelenkes,
durchgefhrt werden. Ebenfalls vorteilhaft bei dieser Schnittfhrung ist die im Gegensatz
zu Schnitten an rckwrtigem Unterschenkel oder zum dorsomedialen Zugang geringe
Neigung zu Keloidbildung. Diese Operationstechnik erlaubt eine optimale Korrektur einer bestehenden Fussdeformitt, da sie den individuellen Erfordernissen angepasst wer-

7 Gipswechsel

Endgltige Korrektur hufig nur


operativ mglich

7 Nancy-Hylton-Orthesen

7 Wickeltechnik nach
Zukunft-Huber

7 Pantalares Release
7 Cincinnati-Schnitt

Der Orthopde 10 2005

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den kann. Sie hat die teilweise immer noch gebruchlichen Techniken der Achillessehnenverlngerung und der posteromedialen Klumpfuoperation erfolgreich ersetzt. Nicht selten mssen bei der operativen Klumpfukorrektur vorbergehend Kirschner-Drhte in
den Fu eingebracht werden, um das Operationsergebnis zu stabilisieren. Dies gilt vor allem bei schweren Fllen oder Fssen mit groem Weichteilanteil.
Je nach postoperativem Befund mssen fr einige Zeit Nacht- oder Tag-Nacht-Orthesen getragen werden.

7 Ponseti-Methode

Ab dem 4. bis 5. Lebensjahr sind bei


Klumpfen oft kncherne Korrekturen
erforderlich
7 Fixateur externe nach Ilizarov

Eigene Patienten. In der Orthopdischen Kinderklinik Aschau wurden bis 2003 jhrlich
ca.120 Klumpfe operiert. Hiervon waren ca. 50-60 bereits (auerhalb) voroperierte
Fe, bei denen keine zufriedenstellende Korrektur erreicht worden war. Meist waren diese Fe mit anderen Techniken voroperiert worden.
Seit 2004 setzen wir zunehmend die 7Ponseti-Methode [24], die in den sechziger Jahren in Amerika entwickelt wurde. Die Langzeitergebnisse scheinen gnstig zu sein. Dabei
handelt es sich um eine spezielle Gipstechnik, die nach 8-10 Wochen (falls notwendig)
durch eine perkutane Achillessehnenverlngerung abgeschlossen wird. Danach mssen
fr mehrere Jahre Nachtlagerungsschienen getragen werden. Unsere bisherigen Ergebnisse sind sehr Erfolg versprechend. Ein Zeichen hierfr ist die Tatsache, dass die Zahl der
bei uns behandelten Klumpfe gleich geblieben, jedoch die Hufigkeit des pantalaren
Releases stark zurckgegangen ist.
Etwa ab dem 4. bis 5. Lebensjahr knnen Klumpfsse nicht mehr ausschlielich durch
ein pantalares Release korrigiert werden. Oft sind kncherne Korrekturen erforderlich. In
diesen Fllen muss oft auf die Anlage eines 7Fixateur externe nach Ilizarov zurckgegriffen werden [6,7]. Mit dieser Technik kann auch unter schwersten Bedingungen (u.a. starke Narbenbildung, schlechte Trophik, schlechte Hautverhltnisse, Infekt) ein sinnvolles
Vorgehen erfolgen, ebenso bei mehrfach rezidivierenden Fllen oder bestehender Grunderkrankung wie AMC, Z.n. Poliomyelitis und andere. In unserem Haus haben wir diese
Technik nun erfolgreich in ber 300 Fllen angewandt.

Sichelfu
Der Sichelfu kann bei Betrachtung
von der Fusohle her besonders gut
beurteilt werden

7 Serpentinenfu

Auch beim Sichelfu normalisiert sich


der Befund in den meisten Fllen

7 Kalkaneusrepositionsorthesen

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Der Orthopde 10 2005

Der Sichelfu, eine der hufigsten Fufehlformen, ist durch eine Vorfuadduktion gekennzeichnet. Scheitelpunkt der Vorfuadduktion ist das Tarsometatarsalgelenk. tiologisch knnte ein Ungleichgewicht zwischen der adduzierenden Muskulatur (M. abductor hallucis, M. tibialis anterior und M. tibialis posterior) und der Peronealmuskulatur
zugrunde liegen [14].
Besonders gut kann der Sichelfu beurteilt werden, wenn man ihn von der Fusohle
her betrachtet. Besteht zustzlich zu der Vorfuadduktion eine Valgusstellung im Rckfu (diese kann am besten in der Rckansicht der Ferse beurteilt werden) liegt ein 7Serpentinenfu (engl. skew foot) vor [23,16]. Rntgenologisch kann dann die zustzlich
bestehende laterale Subluxation des Os naviculare, das jedoch erst nach dem dritten Lebensjahr verknchert, gesehen werden. Sowohl beim Sichelfu als auch beim Serpentinenfu liegt in der Rntgenkontrolle das Metatarsale I medial der Talusachse.
Wie beim Knicksenkfu kann beim Sichelfu in den meisten Fllen davon ausgegangen
werden, dass sich der Befund normalisiert [26]. Kann die Vorfuadduktion passiv in eine
Vorfuabduktion berfhrt werden, wird der Verlauf meist benigne sein und es ist keine
weitere Therapie notwendig. Sicherster Indikator fr eine spontane Selbstheilung ist natrlich, wenn sich der Fu durch Reizung am ueren Furand aktiv korrigieren kann.
Therapie. Sollte der Fu allerdings auch passiv nicht in eine Abduktionsstellung zu bringen sein, ist ein eher hartnckiger Verlauf zu befrchten [2]. Vor allem Serpentinenfe
sollten frhzeitig (in den ersten Lebenswochen) mit Gipsschlchen behandelt werden
[20]. Darauf folgen Nachtlagerungsorthesen und spter gegebenenfalls Dreipunkteinlagen. Bei Serpentinenfen haben sich ringfrmige 7Kalkaneusrepositionsorthesen
mit supinatorischer Aufdrehung des Vorfues bewhrt. Die Wickeltherapie nach Zukunft-Huber setzen wir ebenfalls erfolgreich ein.

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Wir knnen aus heutiger Sicht nicht mehr dazu raten, den Kindern verkehrt herum
angezogene Schuhe (rechter Schuh auf den linken Fu und anders herum) oder 7AntiVarus-Schuhe zu verordnen, da hier oft mehr Schaden als Nutzen entsteht.
Sollte eine schwerwiegende, dem Kind Beschwerden bereitende Fehlstellung weiterhin bestehen oder eine starke kosmetische Beeintrchtigung vorliegen, muss die Indikation zur Operation berprft werden. Wenn eine Einkerbung des M. abductor hallucis
nicht ausreichend ist, werden in der Regel zuklappende Kuboid- oder aufklappende Kuneiformeosteotomien durchgefhrt, oft in Kombination mit Osteotomien an den Metatarsalia.

7 Anti-Varus-Schuhe

Knickplattfu
Unter dem Begriff Knickplattfu versammeln sich alle Fudeformitten, die durch eine
Verminderung, Aufhebung oder Umkehrung des Fulngsgewlbes und Lateralabweichung des Rck- und Vorfues in unterschiedlichem Ausma charakterisiert sind [9].
Innerhalb dieser groen Gruppe gibt es jedoch einige auffllige Ausprgungsformen,
die mehr die eine oder andere Fehlstellungs-Komponente betonen und die wir hier vorstellen mchten. Es handelt sich dabei in bezeichnender Weise um Knickfu und Plattfu sowie den schwerwiegenden Talus verticalis.
In der Mehrzahl der Flle wird man jedoch Kombinationen aus den angesprochenen
primren Fehlformen finden.
Die Therapie des sekundren, auf dem Boden einer Grunderkrankung (z.B. schlaffe/spastische Lhmung, degenerative Erkrankung, Arthrogryposis multiplex congenita)
oder eines Syndroms (z.B. Sotos-Syndrom, Proteus-Syndrom, Pseudoachondroplasie)
entstandenen Knickplattfues hingegen ist eine schwierige Aufgabe, die dem Spezialisten vorbehalten sein sollte. Ohne genaue Kenntnis der Grunderkrankung wird die Therapie bestenfalls ein Zufallstreffer bleiben.

In der Mehrzahl der Flle finden


sich Kombinationen der primren
Fehlformen

Knickfu, Plattfu und Knickplattfu


Beim Knickfu (syn. Knick-Senk-Fu, Pes valgus) besteht vor allem eine Valgusstellung
des Rckfues. Die Fersenachse ist gegenber dem Unterschenkel abgekippt. Da das mediale Fugewlbe der Bewegung folgt, nhert es sich medialseitig dem Boden oder liegt
sogar auf. Im 7 Fuabdruck ist die mediale Aussparung verschwunden, teilweise ist der
Fuabdruck sogar medialseitig verbreitert.
Beim flexiblen Plattfu (Pes planus) steht im Gegensatz zum Knickfu die Fehlstellung im Vor- und Mittelfu im Vordergrund. Bei relativ normalem Rckfu bricht das
Fugewlbe ein und liegt flach dem Boden auf, ohne allerdings die dem Knickfu so typische mediale Einknickung zu zeigen. Im Fuabdruck fehlt jedoch ebenso wie beim Knickfu die mediale Aussparung der Belastungsflche.
Grundstzlich sind die bergnge zwischen Knickfu und Plattfu flieend und man
findet in den meisten Fllen einen Knickplattfu.
Die betroffenen Kinder sind in aller Regel schmerzfrei und bleiben es meist auch ber
das Adoleszentenalter hinaus. Die Ursachen fr den flexiblen Plattfu sind in einer konstitutionellen Veranlagung mit vermehrter Bandlaxitt bei eventuellem bergewicht und
muskulrer Schwche zu suchen.
Hufig haben Kinder mit Knickplattfu eine 7verkrzte Wadenmuskulatur (M. soleus/ M. gastrocnemicus). Bei Vertikalisierung wird ein Kippmoment auf den Kalkaneus
im unteren Sprunggelenk ausgebt und der Kalkaneus wird in den Valgus gezogen. Aufgrund der allgemeinen noch physiologischen Bandlaxitt und noch nicht so ausgeprgten Muskelkraft - oft kombiniert mit bergewicht - kommt es zur Abflachung des Lngsgewlbes.

7 Fuabdruck

Die betroffenen Kinder sind meist


schmerzfrei

7 Verkrzte Wadenmuskulatur

Therapie. Die bergnge zwischen normalem und behandlungsbedrftigen Knickplattfu sind flieend. Kinder haben, wie oben beschrieben, eine vermehrte Antetorsion des
Schenkelhalses sowie eine physiologische Valgusstellung im Sprunggelenk mit nachfolDer Orthopde 10 2005

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Abb. 5 8 Nicht immer ist der Talus verticalis so offensichtlich zu erkennen wie bei diesem drei
Jahre alten Patienten. Im Rntgenbild zeigt sich die Steilstellung des Talus, oft kombiniert mit
einem Fersenhochstand.

Abb. 6 8 Patient mit kaudalem Regressionssyndrom und schweren Spitzhohlfen beidseits vor und nach der ersten Fukorrektur.
bergangsweise wurde auf der Gegenseite
eine Orthoprothese verordnet, so dass der
Patient mit dieser Versorgung an Gehsttzen
mobil war. Der Unterbau auf der Seite des
Fixateur externs ist wegen der extremen
Fehlstellung des linken Fues erforderlich.

Abb. 7 7 Ballenhohlfu bei kaudalem


Regressionssyndrom. Am linken Fu
properativer, rechts postoperativer Befund
(korrigiert mit Fixateur externe).

gender Abflachung des Lngsgewlbes. Ein einfacher Test gibt Anhalt dafr, ob es sich
dabei um eine harmlose oder auffllige Vernderung handelt:
F Zuerst werden beide Fe im Stand untersucht.
F Dann wird das Kind aufgefordert, den Zehenstand einzunehmen. Zeigt sich jetzt eine krftige Wlbung des medialen Furandes und stellt sich der Rckfu varisch
ein, so liegt keine behandlungsbedrftige Deformitt vor (. Abb. 3a,b).
F Bleibt der Kalkaneus jedoch auch im Zehenstand in Valgusstellung oder richtet er
sich nur bis zur Nulllinie auf (ab dem 8.-12. Lebensjahr), so ist der Befund pathologisch.

Kann der Rckfu aktiv aufgerichtet


werden sind Einlagen berflssig

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Der Orthopde 10 2005

Erfolgt die Aufrichtung des Fugewlbes im Zehenstand und ist der Patient schmerzfrei,
so kann ruhigen Gewissens auf eine Therapie verzichtet werden. In der alltglichen Praxis ergeben sich immer wieder Schwierigkeiten dadurch, dass die Kinder bereits von anderer Seite mit Einlagen versorgt worden sind. Kann der Rckfu aktiv aufgerichtet werden, sind Einlagen nicht nur berflssig, sondern unter Umstnden sogar schdlich, da
sie dem kindlichen Fu die Mglichkeit der freien Abwicklung und damit Entwicklung
nehmen.
Sollte sich der Fu im Zehenstand nicht aufrichten und weiterhin ein Valgusfehlstellung der Ferse bestehen, kann therapeutisch eingegriffen werden. Allerdings gibt es auch
hier viele Orthopden, die ganz auf eine Behandlung verzichten wrden, solange keine

Weiterbildung Zertifizierte Fortbildung


Beschwerden bestehen, da die kindlichen Knickfe eine groe Tendenz zur Spontanheilung haben.
Eine Therapieindikation des primren Knickplattfues besteht bei folgenden Befunden:
F
F
F
F

Strukturelle Bewegungseinschrnkungen,
Zunehmende funktionelle Behinderung, fehlende aktive Ausgleichbarkeit,
Belastungsabhngige Beschwerden,
Progrediente radiologische Vernderungen;

Eine bedingte Therapieindikation besteht bei:


F Einseitigem Befund,
F Kosmetischer Einschrnkung,
F Verstrktem asymmetrischen Ablaufen der Schuhsohle;
Therapeutisch kommen mehrere konservative Behandlungsmethoden in Betracht. In
der Krankengymnastik sollte falls notwendig die Wadenmuskulatur gedehnt werden.
Dazu muss jedoch vorher die Fehlstellung im unteren Sprunggelenk reponiert werden,
um nicht in den Knickplattfu zu dehnen. Auerdem sollte vor allem die 7intrinsische
Fumuskulatur gekrftigt werden.
Bei der Anpassung von Einlagen bevorzugen wir langsohlige, schalenfrmige Einlagen mit einer Absttzung des Sustentaculum tali.
Die gerne verschriebenen fersenumfassenden Einlagen lehnen wir allerdings wegen
der immobilisierenden und in Frage stehenden Wirkung im Allgemeinen ab.
Wird nach erfolgreicher Verlngerung der Wadenmuskulatur krankengymnastisch
oder extrem selten auch einmal operativ - in Korrekturstellung die Neutralstellung des
Fues erreicht und wird die Fehlstellung weiterhin als therapiebedrftig eingeschtzt,
so kann das untere Sprunggelenk dauerhaft durch eine 7Ringorthese nach Baise/
Pohlig (. Abb. 4) (syn. Talusrepositionsorthesen) reponiert werden. In dieser ringfrmigen, mit speziellen Inlinern zu tragenden Versorgung wird durch die Anziehtechnik
zunchst die Fehlstellung im unteren Sprunggelenk reponiert und dann in Korrekturstellung fixiert. Die Ringorthese kann in allen etwas weiteren Konfektionsschuhen getragen werden.
Erst nach jahrelanger, erfolgloser konservativer Therapie bei deutlichen klinischen Vernderungen sowie belastungsabhngigen starken Schmerzen darf eine Operation in Erwgung gezogen werden. Dabei gibt es weichteilige sowie kncherne Operationsmethoden.
Weichteilig wird etwa an der Achillessehne oder M. tibialis anterior - Sehne eingegriffen,
knchern stehen die stabilisierenden Arthrodesen im Vordergrund. Auffllig ist, dass die
temporre Verriegelung des unteren Sprunggelenks durch beispielsweise eine Schraube
in Italien und Spanien offensichtlich sehr viel hufiger erfolgt als in Deutschland.

Therapeutisch kommen mehrere


konservative Behandlungsmethoden in
Betracht
7 Intrinsische Fumuskulatur

7 Ringorthese nach Baise/Pohlig

Erst nach jahrelanger erfolgloser


konservativer Therapie sollte operiert
werden

Talus verticalis
Beim kongenitalen Plattfu, dem Talus verticalis (syn. echter Plattfu), handelt es sich
um eine seltene und schwere angeborene Fudeformitt (. Abb. 5). Sie tritt in rund 50
der Flle isoliert auf, bei der anderen Hlfte der Flle besteht eine bergeordnete, meist
neurologische Erkrankung (z.B. MMC) [19].
Beim Talus verticalis steht der Talus senkrecht. Da bereits bei Geburt der M. triceps
surae verkrzt ist, steht die Ferse im Spitzfu und Valgus. Der Mittel- und Vorfu ist mit
dem Kahnbein nach dorsal (also furckenwrts) auf den Talus disloziert und der Taluskopf dadurch oft medial gut zu tasten. Bei maximaler Ausprgung kann sich klinisch
das Bild eines 7Tintenlscherfues oder 7Schaukelfues mit plantarkonvex gewlbter Sohle zeigen.
Vor allem beim Sugling ist das genaue Ausma des meist kongenital vorliegenden Talus verticalis klinisch nicht leicht zu erkennen. Eine endgltige Diagnose wird rntgenologisch gestellt.

7 Tintenlscherfu
7 Schaukelfu

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Der gnstigste OP-Zeitpunkt ist kurz


vor der Vertikalisation im Alter von etwa
neun Monaten

Therapie. Unserer Erfahrung nach ist der Talus verticalis im frhen Suglings- und Kleinkindalter oft relativ weich und gut korrigierbar. Eine konservative Behandlung ist deshalb
auf jeden Fall versuchsweise gerechtfertigt. Nach einer Gipsbehandlung knnen mit Ringorthesen nach Baise/Pohlig sehr gute Erfolge erreicht werden. Bei kontrakten Fen
muss in den meisten Fllen operativ eingegriffen werden. Der gnstigste Zeitpunkt hierfr ist unserer Erfahrung nach kurz vor der Vertikalisation im Alter von etwa neun Monaten. Nach der Operation ist ein dreimonatige Gipsbehandlung sowie eine Orthesenversorgung (bevorzugt mit ringfrmiger Fufassung) ber mehrere Jahre notwendig, da der
Talus die starke Tendenz hat, wieder in seine ursprngliche Position zu gleiten.

Spitzfu

Der Spitzfu entsteht meist neurogen

7 Ausgleichsspitzfu

7 Silfverskjld-Test

Der Spitzfu ist durch eine unterschiedlich starke Einschrnkung der Dorsalflexion im
oberen Sprunggelenk auf weniger als die Neutralstellung charakterisiert. Die Wadenmuskulatur ist dabei verkrzt. Beim Gehen wird berwiegend oder ausschlielich der Vorfu belastet.
Ein Spitzfu entsteht in den meisten Fllen neurogen (zum Beispiel durch spastische Diplegie, kaudales Regressionssyndrom, Friedreich-Ataxie, spinale Strungen).
Andere Ursachen knnen idiopathisch/habituell, kompensatorisch (zum Beinlngenausgleich), posttraumatisch (nach Muskel-/ Knochenverletzung, nach Kompartmentsyndrom mit Fuheberschwche) oder postinfektis (nach Gelenkinfektionen mit
Ankylosen) sein.
In der Regel handelt es sich beim neurogen verursachten Spitzfu um einen RckfuSpitzfu. Kompensatorisch zur Spitzfustellung wird das Kind in leichten Fllen zunchst
versuchen, die mechanische Achse durch Rekurvation im Kniegelenk wieder herzustellen. Gelingt dies nicht mehr, wird es durch Knie- und Hftflexion versuchen, den funktionell berlangen Fu auszugleichen.
Therapie. Einseitige Spitzfe mssen grundstzlich behandelt werden, denn meistens kommt es dabei zu einem relativen Beinlngenunterschied. Das Gegenteil ist beim
7Ausgleichsspitzfu der Fall. Hier muss zunchst natrlich die Beinlngendifferenz ausgeglichen werden.
Wenn Spitzfe beidseits vorliegen, bei funktioneller Einschrnkung, Instabilitt, Progredienz oder Asymmetrie sollte therapiert werden. Man wird zunchst versuchen, krankengymnastisch oder durch Redressionsgipse/ Orthesen eine Verbesserung zu erreichen.
Zuletzt bleibt die Mglichkeit des operativen Eingriffs (. Abb. 6). Vor allem im Rahmen
der spastischen Diplegie kann in geeigneten Fllen auch ein Therapieversuch durch Botulinustoxin erfolgen.
Bevor bei einer operativen Korrektur etwa die Achillessehnen verlngert wird, muss
zuerst der muskulre Ursprung des Fersenhochstandes erforscht werden. Dies gelingt mit
dem 7Silfverskjld-Test, bei dem die Anteile des M. triceps surae, der M. gastrocnemicus und der M. soleus, unterschieden werden knnen.
Die Indikation zu einer weichteiligen Operation muss sehr genau gestellt werden, da
bei einer berkorrektur ein iatrogener, sehr schwer zu therapierender Hackenfu resultiert. Grundstzlich unterscheidet man die Achillessehnenverlngerung von aponeurotischen Verlngerungsmethoden (z.B. nach Baker, Vulpius, Stryer). Selten ist auch einmal
ein kncherner Eingriff notwendig (z.B. Keilresektionen, Astragalektomie). Die Patienten mssen darauf hingewiesen werden, dass nach Korrektur durch die ungewohnte Belastung des Rckfues vorbergehend Missempfindungen auftreten knnen.

Hohlfu
7 Ballenhohlfu

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Beim Hohlfu wird der hufigere Ballen- vom Hackenhohlfu unterschieden.


Beim 7Ballenhohlfu (. Abb. 7) besteht (bei relativ normalem Fersenstand) ein berhhtes Lngsgewlbe mit strkerer Abknickung der medialen Vorfuanteile (v.a. Metatarsalkpfchen) zur Sohle hin. Meist ragt der Groenzehenballen plantar markant vor. Oft

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besteht begleitend ein Hallux valgus oder Krallenzehen. Entwickelt sich ein Hohlfu erst
im Laufe des Wachstums, so ist eine neurologische Ursache auszuschlieen (z.B. Friedreich-Ataxie, Hereditre sensomotorische Neuropathie, Spina bifida) [3,15].
Beim 7Hackenhohlfu (syn. Pes calcaneus excavatus) steht das Fersenbein steil und
oft varisch, der Vorfu ist ebenfalls gegenber dem Rckfu zur Sohle hin abgekippt und
bildet so das berhhte Lngsgewlbe. Auch beim Hackenhohlfu haben die Patienten
oft einen Hallux valgus oder Krallenzehen. Diese Fehlform tritt v.a. nach Poliomyelitis
oder bei Myelomeningozele auf.
Die Patienten leiden meist unter einem instabilen, oft schmerzhaften Gangbild. Die
Versorgung mit Konfektionsschuhen ist oft schwierig bis unmglich. Im Vordergrund
stehen bei der Therapie die Wiederherstellung der Funktionalitt und Erleichterung der
Schuh- und Orthesenversorgung. Diese Ziele werden oft nur durch eine Operation erreicht, wobei die Grunderkrankung gut bekannt sein muss. Bei starken, sehr rigiden Verhltnissen hilft manchmal nur der Einsatz eines Fixateur externs nach Ilizarov.

7 Hackenhohlfu

Im Vordergrund stehen die


Wiederherstellung der Funktionalitt
und Erleichterung der Schuh- und
Orthesenversorgung

Hackenfu
Der Hackenfu ist eine Fufehlstellung, die vor allem bei Neugeborenen relativ hufig
gesehen wird [31]. Er ist gekennzeichnet durch eine verstrkte Dorsalflexion und eingeschrnkte Plantarflexion im oberen Sprunggelenk, meist infolge einer Schwche oder eines Ausfalls der Wadenmuskulatur [10].
Es muss aber die 7Hackenfuhaltung von der 7Hackenfudeformitt unterschieden werden. Bei Neugeborenen sieht man hufig nach dorsal flektierte Fchen,
die im Extremfall mit dem Furcken den Unterschenkel berhren. Knnen die Kinder jedoch bei Stimulation an der Fusohle die Fe aktiv ber die Neutralstellung in
die Plantarflexion bringen, so ist keine weitere Therapie notwendig und die Eltern knnen beruhigt werden, dass diese Haltung in den ersten Lebenswochen verschwinden
wird [17].
In den ersten Lebenswochen kann ein erster Therapieversuch durch Anwickelung
elastischer Binden erfolgen. Unter Umstnden zeigt sich dabei eine deutliche Verbesserung und die Therapie kann beendet werden. Besteht die Hackenfustellung weiter, sollten Gipsschlchen von ventral angewickelt werden, die den Fu nach plantar und medial korrigieren [12]. Nur wenn die Plantarflexion tatschlich eingeschrnkt ist, muss mit
Redressionsgipsen b ehandelt werden.
Zu beachten ist, dass sich im Suglingsalter hinter dem wesentlich hufigeren Hackenfu auch ein Talus verticalis verbergen kann. In diesem Alter ist das Fersenpolster noch
sehr ausgeprgt und kann eine tiefstehende Ferse vortuschen. Bei Verdacht auf Talus
verticalis schafft ein Rntgenbild Klarheit.
Auch bei lteren Kindern zeigen sich manchmal Hackenfe. Sie sind jedoch sehr
selten und werden oft bei bereits voroperierten Fen gesehen (iatrogen) oder im Rahmen eines Talus verticalis. Bei einem echten Hackenfu sollten die Therapieziele in
der Wiederherstellung einer ausreichenden passiven Plantarflexion im OSG und der
Begrenzung der bermigen Dorsalflexion im oberen Sprunggelenk liegen. Dazu ist
meistens eine Orthesenversorgung ausreichend, nur in seltenen Fllen muss eine Operation erfolgen.

7 Hackenfuhaltung
7 Hackenfudeformitt

Bei Verdacht auf Talus verticalis sollte


gerntgt werden

Korrespondierender Autor
Dr. J. Correll
Orthopdische Kinderklinik Aschau, Bernauer Strae 18, 83229 Aschau im Chiemgau
E-Mail: m.huebener@kjf-muenchen.de
Interessenkonflikt: Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma,
deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen.

Der Orthopde 10 2005

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Clin Orthop 84:9-13

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Bitte beachten sie:
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Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online
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Es ist immer nur eine Antwort mglich.

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Folgende Fuhaltung kann beim


Klumpfu nicht gesehen werden:
Equinus
Varus
Adductus
Supinatus
Pronatus

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Welche Differenzialdiagnose muss


beim Verdacht auf Hackenfu
beim Sugling beachtet werden?
Serpentinenfu
Talus verticalis
Sichelfu
Klumpfu
Syndaktylie
Welche Bewegung ist bei der
Klumpfukorrektur zu vermeiden?
Pronation
Abduktion
Spitzfukorrektur
Talusreposition
Plantarflexion
Folgende Antwort zum Talus
verticalis ist korrekt:
Beim Talus verticalis handelt es sich um
einen relativ hufigen, gutartigen Befund.
Eine endgltige genaue Diagnose kann
nur radiologisch gestellt werden.
Der Talus verticalis imponiert stets als
Schaukelfu oder Tintenlscherfu.
Die Achillessehne ist verlngert.
Eine Operation sollte frhestens im
Vorschulalter erfolgen.

Fragen zur Zertifizierung


Welche Antwort zur Knickplattfustellung im Kindesalter ist korrekt?
Typisch fr alle Formen des Knickplattfues ist die im Fuabdruck verstrkte
mediale Aussparung des Fugewlbes.
Knickplattfe sind meistens schmerzhaft.
Oft ist die Wadenmuskulatur verkrzt.
Richtet sich ein bestehender Fersenvalgus im Zehenstand in die Varusstellung auf, ist dieser Befund nicht
ausreichend, um auf eine Therapie
zu verzichten.
Einlagen sollten fersenumfassend,
langsohlig und schalenfrmig sein.

Folgende Behandlungsrichtlinie
beim Sichelfu des Neugeborenen
ist richtig:
Besonders Erfolg versprechend sind
sogenannte Anti-Varus-Schuhe.
Sichelfe normalisieren sich nur selten
spontan.
Wenn der Vorfu manuell gut in die
Abduktion gebracht werden kann,
muss in der Regel keine Therapie
erfolgen.
Gipsschlchen sind bei Neugeborenen
keine effektive Therapiemethode.
Serpentinenfe haben einen
gutartigeren Verlauf.

Welche Antwort zur physiologischen


Beinentwicklung trifft nicht zu?
Im Kleinkindalter stehen die Fe
in einer physiologischen Valgusstellung.
Diese nimmt bis zum Schulkindalter
kontinuierlich ab.
Durch die gegenber dem Erwachsenen reduzierte Antetorsion kommt
es im Kindesalter zu Kneeing in und
Toeing in.

Im Kleinkindalter kann anfangs eine


physiologische Beugestellung der Knie
bestehen.
Die im Suglingsalter bestehende
Varusstellung der Beine entwickelt
sich im Laufe des Wachstums zu einer
Valgusstellung. Im Alter von sechs
Jahren hat sie sich in etwa ausgeglichen.
Der vollstndige Abbau des Sohlenfettpolsters kann bis zum 6. Lebensjahr
dauern
Folgende Antwort zur krperlichen
Untersuchung bei Fufehlstellungen
ist falsch:
Hfte und Knie mssen immer mit
untersucht werden.
Eine bergeordnete neurologische
Strung liegt selten vor.
Die Untersuchung sollte im Gehen,
Stehen und Liegen ausgefhrt werden.
Beim Sugling muss sorgfltig nach
der Position des Kalkaneus getastet
werden.
Der knorpelige Talus kann bei krftiger
Korrektur leicht Schaden nehmen.
Folgende Antwort zum Hackenfu
ist falsch:
Knnen die Kinder den Hackenfu
aktiv plantar flektieren, ist keine weitere
Therapie notwenig.
Die Anwickelung elastischer Binden
ist als erster Therapieversuch geeignet.
Erst wenn die Hackenfuhaltung nicht
in den ersten Lebenswochen verschwindet, kann von einer Hackenfu-Deformitt gesprochen werden.
Ein Talus verticalis muss ausgeschlossen
werden.
Dorsale Gipsschlchen knnen einen
guten Therapieerfolg bringen.

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Welche Antwort zum Hohlfu ist


richtig?
Ballenhohlfe sind hufiger als
Hackenhohlfe.
Neurologische Ursachen sind selten.
Die Hohlfu-Deformitt ist fr die
Patienten selten eine relevante
Einschrnkung.
Die Therapie ist in der Regel
konservativ.
Krallenzehen sind eine seltene
Begleiterscheinung

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