22/01/2014

CIRUGIA
GASTROINTESTINAL

Dr. David Ortega Checa FACS

ESOFAGO
ANATOMIA
Mide aprox. 24 cm, desde C6 hasta D11
Esfnter esofgico superior producido por el musc.
Cricofaringeo
Hiatus esofgico
Unin esofagogstrica a 40 cm de la arcada dental
Existen 4 estenosis fisiolgicas:
A. esfnter esofgico superior (verdadero esfnter
cricofarngeo), a 15 cm de arcada dentaria
B. arco artico a 22 cm
C. el bronquio principal izq. a 28 cm
D. mecanismo esfinteriano de la unin
gastroesofgica (no existe verdadero esfnter)

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Histologa
Mucosa es epitelio escamoso,
excepcin 1-2 cm distal que es
columnar
Capa muscular circular interna y
longitudinal externa. El tercio superior
es musc. Estriado y los dos tercios
restantes, musc. Liso
No esta cubierto por serosa

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Unin Esfago-gstrica

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Vascularizacin:
Arterial
Ramas de las arterias tiroidea inferior, bronquial,
intercostal, frnica inferior y gstrica izquierda
Venosa
Plexo venoso subepitelial superior drena hacia la
vena hipofaringea, mientras que el plexo inferior lo
hace hacia la vena gstrica izquierda
Linfticos
Esfago superior drena hacia ndulos cervicales o
mediastinales, la parte inferior drena a ndulos
celiacos
Inervacin
Simptico y parasimptico a travs del plexo faringeo,
nervios vagos, cervical simptico superior e inferior, y
esplcnico. Plexo de Meissner y de Auerbach

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REFLUJO ESOFAGICO
Disfuncin del esfnter esofgico inferior
Factores:
Disminucin de gastrina endgena
Antecedentes quirrgicos
Hernia hiatal por deslizamiento
Esclerodermia
Tabaco, alcohol
Sntomas: dolor retroesternal, regurgitacin
Diagnstico
Manometra
Esofagoscopa
Phmetria en 24 horas
Cinegrafa

Tratamiento Mdico
Anticidos
Metoclopramida
IBP Omeprazol
Disminucin de peso
No alcohol, ni tabaco
Elevacin de la cabecera de la cama al dormir
Tratamiento quirrgico
Indicaciones quirrgicas:
No respuesta al tratamiento mdico
Complicaciones: esofagitis severa, estenosis,
esfago de Barret
Procedimientos
Fundoplicatura de Nissen
Operacin de Belsey
Reparacin de Hill

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Operacin de Nissen

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TUMORES BENIGNOS
Leiomioma
Ms frecuente (2/3 de los tumores
benignos)
Disfagia, tumor > 5 cm
Tratamiento Quirrgico:
Enucleacin
Reseccin esofgica

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TUMORES MALIGNOS
CARCINOMA ESOFAGICO
Incidencia:
Blancos: 0.35 / 100,000,
Negros: 13.5/100,000;
Chinos 130/100,000
Factores:
Tabaco - Alcohol
Nitrosaminas
Mala higiene dental
Bebidas calientes

Tipos:
Carcinoma escamoso, + Frec
Adenocarcinoma (Esfago de Barret)
Carcinoma mucoepidermoide (raros)
Diagnstico
Esofagoscopia
Broncoscopia
Tomografa computada

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Tratamiento
Esofaguectomia
+ reconstruccin
Sobrevida a 5
aos : 5 15 %,
sin nodos
linfticos: 30%
Radioterapia y
quimioterapia

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ACALASIA
Enfermedad esofgica de origen desconocido
Peristalsis anormal en el esfago que causa un aumento de la presin
del Esfinter Esofgico Inferior y una incapacidad para relajar el
esfinter esofgico Inferior durante la deglucin
Dilatacin del cuerpo del esfago
Carcinoma de esfago es 10 veces ms frecuente
Sint: disfagia, regurgitacin, perdida de peso. Sintomas respiratorios
por aspiracin.
Diagnstico:radiografia contrastada
Manometra esofgica
Esofagoscopa
Tratamiento:
Mdico: dilatacin del esfinter esofagico inferior
Quirrgico:
Esofagomiotoma (Operacin de Heller)

ACALASIA VIGOROSA
Se distingue de la Acalasia pues hay contracciones vigorosas en el
cuerpo esofgico
Tratamiento mdico y quirrgico : m otoma longitudinal del esfago
comprometido

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HERNIA DIAFRAGMATICAS CONGENITAS

Foramen de Bochdalek, a traves del canal pleuro
peritoneal, son posterolaterales, son las ms
frecuentes.
Foramen de Morgagni , lnea media anterior, entre el
esternon y el origen de las costillas

HERNIA HIATAL
Tipo I o por deslizamiento
Tipo II o paraesofgica
Generalmenet son asintomticos, hasta que dan
complicaciones por reflujo gastroesofgico

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HERNIA
PARAESOFAGICA

ESOFAGO DE BARRET
Epitelio glandular heterotpico en esfago distal, se
encuentran tres tipos de clulas:
-metaplasia intestinal
-epitelio columnar simple
-epitelio de fondo gstrico
La metaplasia tiene un alto potencial de degeneracin
maligna.
Indicaciones para ciruga antireflujo:
-esofagitis ulcerativa
-estenosis
-ulceras sangrantes
Si en biopsia, displasia, se trata como carcinoma

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Esfago de Barret : corto y largo

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Adenocarcinoma de esfago

Sindrome de Plummer-Vinson
Disfagia ferropnica
Membranas en tercio superior de esfago + anemia ferropnica
Frecuente en mujeres mayores de 40 aos con
atrofia de mucosa, con glositis y mucosa frgil
koiloniquia (uas en forma de cuchara)
Lesin premaligna: 10% Ca. Hipofaringe o esofgico
Tratamiento: seguimiento y dilataciones

Anillo de Schatzki
Unin de epitelio escamoso y columnar
Membranas ms frecuentes
Se asocia a hernia hiatal
Tratamiento: dilataciones, endociruga y ciruga resectiva

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ANILLO DE SCHATZKI

DIVERTICULOS

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Divertculo de Zenker
Sale a travs de una debilidad en la unin faringoesofgica
o boca de Killian, en el llamado tringulo de Laimer.
Los bordes superiores lo forman el msculo
constrictor inferior y el borde inferior el msculo
cricofarngeo.
Divertculo falso, por pulsin
incoordinacin motora por falta de relajacin del EES.
Clnica: Halitosis, Regurgitacin,
Disfagia por compresin
Tratamiento:
< 5 cm :
miotoma longitudinal del cricofarngeo
> 5 cm:
diverticulectoma + miotoma.
Diverticulopexia + miotoma.
Operacin endoscpica de Doholman
(faringoesofagotoma endoscpica)

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ESTOMAGO
Anatoma
Cardias
Fondo
Cuerpo
Antro
Esfnteres: Esfnter esofgico inferior
Ploro
Inervacin: Sist. Parasimptico: Nervios Vagos
Vago izquierdo (anterior)
Rama gstrica
Rama heptica
Vago derecho (posterior)
Rama gstrica
Rama celaca
Estimula secrecin gstrica (cel. Parietal) y liberacin
de gastrina
Motilidad gstrica: promueve el vaciamiento gstrico

Partes:

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Vascularizacin
Arterial
Art. gstrica derecha (art. heptica)
Art. gstrica izquierda ( tronco celaco)

Curvatura menor
Curvatura menor

Art. gastroepiploica der. (art. gastroduodenal) Curv. mayor

Art. gastroepiloica izq. (art. esplnica)
Curvatura mayor
Vasos cortos ( art. esplnica art. gastroepiploica izq) Fondo
Venosa
Circulacin Portal
Circulacin sistmica. Vena gstrica izq. (vena coronaria) se
anastomosa con venas del plexo venoso esofgico inferior,
que drenan a las venas azigos.
Drenaje linftico

Perigastricos
Perivasculares

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Histologa
Capas de la pared

Serosa
Muscular
Muscularis mucosae
Mucosa
Capas musculares Longitudinal, oblicua y circular
Mucosa
Area glandular del cardias Secretan mucus
Area de clulas 3/4 del estmago
=
cel. Mucosa: mucus alcalino
=
cel. Principales o zigomticas: pepsingeno
=
cel. Parietales u oxnticas: Ac. Clorhdrico y
factor intrnseco (Fondo y cuerpo) Estimulada
por la gastrina
=
cel argentafines
Area piloroantral
= No existen cel. Parietales ni principales
= Cel. G ( Gastrina)

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DUODENO
Anatoma
Porciones 1o Bulbo(5 cm), 2o (7 cm), 3o (12 cm), 4o
(2.5 cm)
Vascularizacin
=Arterial
Art. Pancreaticoduodenal superior (art.
heptica)
Art. Pancreaticoduodenal inferior (art.
mesentrica superior)
=Venoso
Arcada venosa anterior y posterior
pancreaticoduodenal
Drenan a la vena porta y mesentrica
superior

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Histologa
Capas:

Serosa, muscular, muscularis mucosae y

mucosa (Pared anterior)
Pared posterior es retroperitoneal y no tiene serosa
Capa muscular: circular interna y longitudinal externa
Glndulas de Brunner: duodeno proximal, secretan mucus
alcalino
Secrecin Gstrica:
Fase Ceflica: Estimulacin vagal Clulas parietales +
Estimulacin de secrecin de gastrina
Fase Gstrica:
Distensin. Liberacin de gastrina
Fase Intestinal:
Inhibicin de secrecin de gastrina: ph 2
en antro, secrecin de secretina

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FISIOPATOLOGA DE LA
LCERA PPTICA
FACTORES DEFENSIVOS

FACTORES AGRESIVOS:

Acido clorhdrico
Pepsina
- AINEs AAS
Alcoholtabaquismo

Mucus
Barrera Mucosa
Integridad del epitelio
Irrigacin sangunea
Secrecin de
bicarbonato

H. PYLORI

H. PYLORI Y ULCERA PEPTICA

H. P. presente en aproximadamente el 95 % de los
pacientes con lcera duodenal y en el 85% de los
ulcerosos gstricos.
Existe una dramtica disminucin de la
recurrencia de lcera pptica al erradicar el
Helicobacter Pylori.
Su rol patognico se relaciona con la gastritis
antral asociada a H. Pylori:
aumenta concentraciones plasmticas de
gastrina
efecto trfico sobre cls. parietales
(hiperplasia)
Metaplasia gstrica en el duodeno (con invasin
de H.P)

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DIAGNSTICO DE INFECCIN
POR H. P.
METODOS INVASIVOS:
Biopsia de mucosa antral:
histologa
cultivo
Test Rpido de la Ureasa.

METODOS NO INVASIVOS:
Serologa (anticuerpos)
Test Espiratorios con urea marcada (C13
o C14)
Antgenos en deposiciones.

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CUADRO CLNICO DE LA
ULCERA PPTICA
SINDROME ULCEROSO: dolor epigstrico,
intensidad moderada, ritmo horario (dolor
nocturno) y periodicidad.
Existen pacientes ulcerosos asintomticos, cuya
primera expresin clnica es una complicacin
(perforacin o HDA) (15%).
EXAMEN FSICO: generalmente es negativo,
salvo discreta sensibilidad en el epigastrio.
Permite ms bien descartar otras afecciones
digestivas o la presencia de complicaciones de
la lcera.

DIAGNSTICO
ENDOSCOPA DIGESTIVA ALTA es el
procedimiento de eleccin: visualizar lesiones,
toma de biopsias, deteccin de HP.
RADIOGRAFA E.E.D. DOBLE CONTRASTE.
Tiene menor sensibilidad diagnstica y no
permite toma de muestras ni hacer diagnstico
diferencial.
Gastrina Srica
Sondeo gstrico

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U. DUODENAL ACTIVA

ULCERA GSTRICA

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TRATAMIENTO DE LA U. PPTICA
TRATAMIENTO MDICO:

Reposo.
Dieta.
Bloqueadores de la secrecin cidopptica.
Erradicacin de H.Pylori.
Protectores de la mucosa: sucralfato,
misoprostol (PG-E), bismuto coloidal
anticidos
TRATAMIENTO QUIRRGICO: se usa
prcticamente solo en complicaciones
(perforacin aguda estenosis pilrica)

TRATAMIENTO DE LA U. PPTICA
BLOQUEADORES DE LA SECRECIN CIDA

Inhibidores de la Bomba de Protones

Buena cicatrizacin ulcerosa despus de
8 semanas de dosis nica nocturna
(terapia ms prolongada en UG).
En general medicamentos seguros
aunque tienen algunos efectos
colaterales indeseables y adems
interaccin con algunos medicamentos,
prolongando su vida media.

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TRATAMIENTO DE LA U. PPTICA
BLOQUEADORES DE LA SECRECIN CIDA
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES:
Omeprazol 20 mg al da
Lanzoprazol 30 mg al da
Pantoprazol 40 mg al da
Durante 4 6 semanas, dosis nica matinal.

TRATAMIENTO DE LA U. PPTICA
ERRADICACIN DE H. PYLORI
Esquema triasociado: IBP + 2 antibiticos, durante
7 14 das. Consiguen erradicar entre 85 a 95% de
los casos (ausencia de H. Pylori 4 semanas despus
del tratamiento).
ESQUEMA RECOMENDADO:
Omeprazol 20 mg cada 12 hrs (Lanzoprazol 30
mg/da) + Amoxicilina 1 gramo c/12 hrs. +
Claritromicina 500 mg c/12 hrs o Metronidazol 500
mg c/12 horas. Mnimo 7 das
IBP + Subsacilato de Bismuto 120 mg c/6 horas +
Mertronidazol 500 mg c/8horas + Tetraciclina 500
mg c/6 horas

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ULCERA PEPTICA
ULCERA GASTRICA
Ms frecuente en cuerpo gstrico (zona de menor
resistencia) Curvatura Menor
Ms frecuente en hombres, en ancianos, grupo
sociocultural bajo.
Etiologa multifactorial.
Dao de la barreda mucosa gstrica:
Reflujo biliar. Drogas: AINES Esteroides Etanol
Disminucin de la secrecin gstrica
Dolor epigstrico que cede con la ingestin de
alimentos y que luego reaparece
Radiografa de estomago a doble contraste
Endoscopa y biopsia mltiples
Lavado gstrico y citologa
Ulcera Gstrica y Cncer: 10 % son malignas

=Tratamiento quirrgico
Indicaciones
Descartar malignidad
Ulcera no cierra luego de 8-12 sem de trat. Mdico
Recurrencia de lcera gstrica
Complicaciones: hemorragia, perforacin
Tcnicas quirrgicas
Hemigastrectoma (50-60% de estmago)+ Billroth I
(Billroth II)
Vaguectoma + Antrectoma

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Ulceras Gstricas
Clasificacin de Johnson
Tipo I

Incisura angularis

Tipo II

Ulcera gstrica + duodenal

Tipo III

Prepilrica

Tipo IV

Cardias

Tipo V

Ulcera asociada a AINES

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ULCERA DUODENAL
Ms frecuente en primera porcin. 5% son post bulbares
Etiologa: disbalance entre la integridad de la mucosa y la
produccin de cido
La mayora presenta hipersecrecin cida (incremento de la
masa de clulas parietales y mayor sensibilidad a la secrecin
de gastrina)
La resistencia de la mucosa puede estar alterada por el
Helicobacter pilori Gram(-) 95% en pac. con lcera duodenal
Diagnstico:
Dolor epigstrico irradiado a la espalda. Cede con la ingestin
de alimentos. Presentacin nocturna es usual
Endoscopa alta.
Rx EED
Gastrina srica,en recurrencia. Descartar Sind. Zollinger
Ellison (>200 pg/ml)

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COMPLICACIONES DE LA
LCERA PPTICA
1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:
Microscpica
anemia crnica ferropnica
Macroscpica: 30-40% de todas las HDA.

2. PERFORACIN: gstrica o duodenal.

Perforacin cubierta: dolor irradiado al

dorso
Perforacin aguda: abdomen agudo. Signos
peritoneales. Neumoperitoneo.

3. ESTENOSIS PILRICA:

debe
diferenciarse si es de naturaleza benigna o
neoplsica.

COMPLICACIONES :
PERFORACIN, HEMORRAGIA, OBSTRUCCIN
PERFORACIN
Ocurren ms frec. en cara anterior de duodeno.
Perforaciones gstricas son menos frecuentes
Sntomas:
dolor abdominal severo y brusco,
irradiado al hombro. Nuseas, vmitos.
Signos: Abdomen en tabla, shock. Signo de
Joubert. Rx. Neumoperitoneo
Tratamiento Sutura de perforacin.

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HEMORRAGIA
Frecuencia de 15 20 %
Tratamiento mdico logra controlar la
hemorragia en la mayora de casos
Endoscopa: ubica sitio de la lcera. Signos
ominosos de resangrado: vaso visible, coagulo.
Tratamiento endoscpico:
electrocoagulacin, lser, probeta caliente, inyeccin
de sustancia esclerosantes o vasoconstrictoras.
Tratamiento quirrgico:
Cuando existe hemorragia masiva: transfusin > 1 500
ml sin lograr estabilizar los signos vitales, o cuando se
ha requerido mas de 6 unidades de sangre en 24 horas

Tcnicas quirrgicas:
Ulcera duodenal: duodenotoma, ligadura de vaso
sangrante, piloroplasta, opcional: vagotoma
Ulcera gstrica: ligadura de vaso o sutura de lcera.
Reseccin en cua
OBSTRUCCIN
Causado por lceras prepilricas. Pacientes con pobre
respuesta a tratamiento mdico
Dolor abdominal. Nuseas y vmitos alimentarios.
Estmago est muy dilatado.
Alcalosis metablica hipokalemica
Tratamiento mdico: hidratacin. SNG
Tratamiento quirrgico: Vagotoma + Antrectoma,
Vagotoma + drenaje

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GASTRITIS
Gastritis Aguda difusa
Agentes irritantes: aspirina (AINES), etanol. Puede presentarse
hemorragia masiva. Tratamiento: retirar agentes irritantes, usar
anticidos.
Gastritis hemorrgica aguda (Ulceras de stress) Ulcera de
Cushing
Se inicia con isquemia de la mucosa gstrica. Efecto de acidez
gstrica
Las ulceras de stress son lesiones superficiales de la mucosa, que
se inician en el fondo gstrico, luego pueden comprometer el resto
del estmago. Se puede presentar en pacientes con sepsis, FMO,
trauma severo, postoperados complicados. En quemados (Ulcera
de Curling)
En pacientes de UCI, solo 5% desarrollan sangrado significativo.
Profilaxis: mantener un ph por encima de 5 Anticidos,
Antagonistas H2
Tratamiento: Mdico. Si sangrado es incontrolable: gastrectoma
total (alta mortalidad)

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Gastritis Crnica ( Gastritis Atrfica)

Atrofia de las glndulas gstricas con infiltrado
inflamatorio.
Puede presentarse metaplasia intestinal
Riesgo de carcinoma gstrico
Se distinguen dos tipos:
= asociado a anticuerpos sricos anticlulas
parietales con disminucin de la acidez
= Asociado a lcera pptica, no hay
anticuerpos anticelulas parietales. Ms
frecuente

TUMORES GASTRICOS
90 - 95% son malignos, y 95% de estos son carcinomas

CANCER GASTRICO
Sntomas generalmente tardos. Dolor, anorexia,
prdida de peso.
Nitrosamidas. Grupo Sanguineo A. Anemis perniciosa,
Ulcera gstrica, Postgastrectomia, Gastritis atrfica
Diagnstico: Endoscopa y biopsia. Localizacin
Evaluacin preoperatoria incluye Ecografa, TAC,
ecografa endoscpica.
Puede comprometer rganos vecinos: bazo,
diafragma, colon; otros rganos
intraperitoneales: ovario (Tumor de Krukenberg),
metstasis a distancia:
pulmn, hgado.

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FACTORES DE RIESGO
Factores epidemiologicos
Localizacin Geogrfica
Raza
Edad
Condiciones precursoras
Anemia Perniciosa
Gastritis Atrogica Crnica
Metaplasia Intestinal
Helicobacter pylori
Gastrectomia parcial por enfermedad benigna
Factores Geneticos
Historia familiar
Grupo Sanguneo Tipo A
Sindrome de Cancer Colorectal de origen no polipsico
Estatus Socioeconomico
Dieta
Cigarrillo

Clasificacin:
Cncer Gastrico Avanzado: Clasificacin de Bormann
Cancer Gastrico Temprano (Japonesa) Compromiso de
mucosa y/o submucosa
Tipo I
Protuido
TipoII
Superficial a. elevado
b. plano
c. deprimida (+)
Tipo III
Excavado o ulcerado
Tipo Histolgico:
Adenocarcinoma bien diferenciado
Adenocarcinoma indiferenciado (clulas en anillo) Peor
pronstico
Tratamiento quirrgico:
Reseccin del estmago comprometido + ndulos linftico
+omentomayor
Quimioterapia, escasos beneficios. 5FU, adriamicina,
mitomicina

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Ganglios : Nivel I (1 -6)

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Ganglios : Nivel II ( 7 12 )

Ganglios: Nivel III (13 -16)

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Clasificacin TNM
Tumor Primario
Tis
Carcinoma in situ
T1
Invasion de lamina propia o submucosa
T2
Invasion de muscularis propia
T3
Invasion de serosa
T4
Invasion de estructuras adyacentes
Nodulos Linfticos Regionales
N0
Ninguno
N1
1 6 ndulos linfaticos metastasicos
N2
7 15 ndulos linfaticos metastasicos
N3
+ 15 ndulos linfaticos metastasicos
Metstasis a Distancia
M0
Ninguna
M1
Metastasis

Estadio 0

Tis

N0

M0

Estadio IA

T1

N0

M0

T1

N1

M0

T2

N0

M0

T1

N2

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

Estadio IB

Estadio II

T2

N2

M0

Estadio IIIA T3

N1

M0

T4

N0

M0

Estadio IIIB T3

N2

M0

T1,T2,T3

N3

M0

T4

N1,N2,N3

M0

Estadio IV

95%
85%

55%

1530 %

2%

Cualquier T Cualquier N M1

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Billroth I

Billroth II

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LINFOMA GASTRICO
Puede ser primario o como parte de la
enfermedad diseminada
Linfoma No Hodgkin , 5% de tumores gstricos
El estmago es el sitio ms comn de linfoma del
tubo digestivo,
Se origina a partir del tejido linfoide de la lmina
propia de la mucosa y submucosa gstrica
Muy sensible a la radioterapia y quimioterapia
Histopatolgicamente, ms del 90 % son linfomas
de clulas B derivados de tejido linfoide asociado
a la mucosa (linfomas MALT).
Se debe distinguir del adenocarcinoma.
Tratamiento quirrgico: gastrectoma
Radioterapia. Quimioterapia.
Pronstico bueno, 90 % de sobrevida a 5 aos

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TUMORES ESTROMALES GASTRICOS (GIST)

Los GIST son las neoplasias de origen mesenquimal ms
frecuentes del tubo digestivo.
Las clulas de los GIST muestran caractersticas similares a
las de las clulas intersticiales de Cajal, que desempean un
papel neuromotor en la regulacin de la motilidad intestinal
normal, caracterizndose por la expresin del gen KIT
(tirosincinasa). detectable por inmunotincin mediante el
anticuerpo CD117.
Incidencia anual de 20 casos por cada milln de habitantes
Es ms frecuente en varones entre la quinta y la sptima
dcadas,. Su localizacin mayoritaria es el estmago (6070%) seguida, en orden decreciente, por el intestino delgado
(25-35%), el colon-recto (5%), el esfago (< 2%) y ms
raramente el epipln, el mesenterio y el retroperitoneo

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los GIST son tumores potencialmente agresivos que

metastatizan en el hgado, el peritoneo o el pulmn
hasta en un 38% de los pacientes18 , incluso 30 aos
despus del diagnstico. La capacidad de recidiva
se cifra en un 50-60% de los casos
TAMAO
TUMORAL

ACTIVIDAD
MITTICA

MUY BAJO

Menor de 2 cm.

Menor de 5 x 50 CAP

BAJO

Entre 2-5 cm.

Menor de 5 x 50 CAP

INTERMEDIO

Menor de 5 cm.
Entre 5-10 cm.

6-10 x 50 CAP
Menor de 5 x 50 CAP

Mayor de 5 cm.
Mayor de 10 cm.
Cualquiera

Mayor de 5 x 50 CAP
Cualquiera
Mayor de 10 X 50
CAP

RIESGO

ALTO

Imatinib mesilato (2001) frmaco que

puede ser activo en la mayora de estos
tumores cuando presentan una recidiva
local irresecable y/o ante su diseminacin
metastsica.

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TUMORES BENIGNOS
Leiomiomas
Tumor gstrico benigno ms frecuente
Son submucosos y bien encapsulados
Usualmente asintomticos. Pueden causar
hemorragia.
Plipos gstricos
=Plipo hiperplsico, son los ms comunes, no son
premalignos
=Plipo adenomatoso, alto riesgo de malignidad,
sobretodo si es > 1.5 cm
Otros tumores benignos:
Fibromas, neurofibromas, pncreas aberrante,
angiomas.

TUMORES DUODENALES
MALIGNOS
Adenocarcinoma de duodeno, periampular.
Tratamiento quirrgico:
pancreatoduodenectoma (Operacin de
Whipple)
BENIGNOS
Lipomas, leiomiomas, adenomas. Trat. Excisin
local.

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OBESIDAD MORBIDA
Indice de Masa Corporal (IMC),
Peso (Kg) / Talla (m2)

Normal
18.5 a 24.9 kg/ m2.
Pre obesidad
25 a 29.9
Obesidad clase I
30 a 34.9
Obesidad clase II 35 y 39.9
clase III u obesidad mrbida > 40
Mega Obesos
50 o ms.

OBESIDAD MORBIDA
Tipos de operacin
a) restrictivos, cuyo objetivo es que el paciente
reduzca su ingesta alimentaria.
b) Productores de mala absorcin, que
consiguen su objetivo generando mala
absorcin y esteatorrea.
c) Procedimientos que combinan ambos
efectos: restriccin de la ingesta mas un
grado de mala absorcin parcial,
especialmente de lpidos.

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TCNICAS DE CIRUGA BARITRICA

Tcnicas restrictivas (en cuanto a volmen y caloras)
Banding esofgico
Banding gstrico
Envoltura gstrica
Gastroplastia vertical subtotal
Tcnicas malabsortivas
Bypass intestinal (yeyunoileal)
Tcnicas mixtas

Bypass gstrico
Bypass gstrico en Y de Roux
Bypass biliopancretico Tcnica de Scopinaro)

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Bypass Yeyuno ileal

Gastroplastia vertical

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Gastroplastia horizontal

Bypass Gstrico en Y de Roux

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Bypass biliopancetico

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Derivacin Bilio pancretico con

switch duodenal

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Bypass gastrico en Y- Roux

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MISCELANEA
ENFERMEDAD DE MALLORY WEISS
Lesiones lineales de la mucosa en la unin esofagogstrica
Originado por vmitos forzados y repetidos. Puede producir
hemorragia
Diagnstico: endoscopa. Solo 10% requiere tratamiento
quirrgico

SNDROME DE LA ARTERIA MESENTRICA

SUPERIOR
Obstruccin de la tercera porcin del
duodeno por el angulo formado por
La aorta y art. mesentrica superior.
Frecuente en jvenes. Asociado a falta de
grasa retroperitoneal,
Inmovilizacin prolongada
Tratamiento: eliminar los factores
contribuyentes. Aumento de peso
Trat Quirrgico: liberar ligamento de treitz

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BEZOARES
Masas aglutinadas de pelos (tricobezoares) o
materia vegetal (fitobezoares)
Tricobezoares frecuente en mujeres jvenes
neurticas.
Fitobezoares se ha visto en pacientes
operados de resecciones gstricas,
frecuente en hombres mayores
Producen obstruccin.
Tratamiento quirrgico

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ENFERMEDAD DE MENETRIER
Anormalidad de la mucosa gstrica, de origen
desconocido
Hipertrofia de la mucosa gstrica, se ve en radiografa
En el antro se ven grandes plieges gstricos
Las clulas mucosas estn incrementadas en nmero,
las clulas parietales y principales disminuidas.
Hipersecrecin de moco con elevadas protenas y
baja secrecin de cido que lleva a una marcada
hipoproteinemia sistmica
Tratamiento: soporte nutricional, luego gastrectoma

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COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA GASTRICA

GASTRITIS ALCALINA POR REFLUJO
Problema ms comn despus de gastrectoma (25%)
Dolor epigastrico post prandial. Nuseas, vmitos,
perdida de peso
Diagnstico: endoscopa: gastritis y reflujo de bilis
Tratamiento: conversin de Billroth I II a una
anastomosis en Y de Roux
SINDROME DE ASA AFERENTE
Obstruccin mecnica intermitente del asa aferente de
una gastroyeyunostoma
Distensin post prandial, dolor, nuseas, vmitos que
disminuyen el dolor
Tratamiento: Y de Roux

SINDROME DUMPING
Se produce en pacientes post gastrectomizados.
Escasa frecuencia
Paso rpido del quimo hipertnico al intestino delgado,
con acumulacin de lquidos y distensin yeyunal.
Dolor epigstrico, nuseas, palpitaciones, diarrea,
taquicardia.
Tratamiento: dieta alta en carbohidratos y no ingerir
liquidos con los alimentos.
Trat. Quirrgico: interposicin de asa yeyunal
antiperistaltica.
DIARREA POST VAGOTOMIA
Muy frecuentes en vagotoma. Sobretodo en el primer
ao.

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INTESTINO DELGADO
Anatoma
Se extiende desde el ploro hasta el ciego
Duodeno: (es retroperitoneal), desde el piloro hasta el
ligamento de treizt
Yeyuno (40%) e ilen (60%) (es intraperitoneal)
Mide aprox. 3 metros, Duodeno 30 cm, yeyuno 110 cm, ilen
160 cm
Longitud yeyunoileal: 160% de la estatura.
Vascularizacin
Art. mesentrica superior. Duodeno adems por tronco
celiaco.
Arterias mesentricas yeyunales tienen uno o dos arcadas y
vasos rectos largos que acceden a la pared intestinal
Arterias mesentricas ileales tienen mltiples arcadas que
se extiende muy cerca de la pared intestinal, por lo tanto los
vasos rectos son cortos.

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Capas de la pared intestinal

Mucosa: epitelio columnar. Absorcin de nutrientes. Area de
absorcin: 500 m2. Las clulas de la mucosa tienen una vida
media de 5 das
Submucosa: es la capa ms fuerte y le da la fuerza a la
anastomosis. Contiene nervios plexo de Meissner, vasos
sanguneos, y tejido fibroso y elstico.
Muscular: capa longitudinal externa y circular interna. Plexo
mientrico de Auerbach
Serosa: capa ms externa, deriva del peritoneo.
Estructura interna
Vlvulas conniventes ( Vlvulas de Kerkring) o plieges
circulares
Yeyuno es de mayor dimetro, tiene vlvulas ms
pronunciadas, pared ms delgada, tiene menos grasa que el
ilen
Las placas de Peyer se encuentra en la submucosa,
especialmente en el ilen terminal

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FISIOLOGIA
Motilidad
movimientos de mezcla
contracciones peristlticas
Estimulacin parasimptica: Contraccin
Absorcin
Agua: principalmente en yeyuno. Difusin pasiva
Electrolitos
Potasio: difusin pasiva, Sodio transporte activo, cloro pasivo
Calcio, transporte activo, en yeyuno. Regulado por Vit. D
Lpidos. Lipasa pancretica. Bilis: emulsificacin, absorcin,
conducto linftico (Quilo)
Carbohidratos. Amilasa salival y pancretica. Monosacridos..
Transporte activo
Protena. Pepsina en estmago. Intestino delgado: enzimas
pancreticas.
Vit. A,D,E, K . Vit B12 (pinocitosis)
Hierro. Se absorbe como in ferroso. Transporte activo.

TUMORES DE INTESTINO DELGADO

TUMORES BENIGNOS
Frecuentemente asitomticos
Son 10 veces ms frecuentes que los tumores malignos.
Se operan: sangran, obstruccipn, intusucepcin, se
malignizan
POLIPOS
Plipo Adenomatoso, son raros en I.D. Poliposis familiar:
Premalignos
Plipo Hamartoso. Sind. Peutz-Jeghers (pigmentacin
mucocutanea + poliposis). Pequeo grado de malignidad
Plipo Juvenil (retencin) no son verdaderas neoplasia,
mas frec. recto
OTROS TUMORES
leiomiomas, lipomas, adenomas hemangiomas,
neurofibromas.

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TUMORES MALIGNOS
Los ms frecuentes son:
Adenocarcinoma
40%
Carcinoide
30 %
Linfoma
20 %
Sarcoma y metstasis a distancia
Los tumores malignos constituyen el 75% de los tumores
de intestino delgado sintomtico: sangrado diarrea,
perforacin, obstruccin (intususcepcin)
Diagnstico es generalmente tardo
Tratamiento: reseccin intestinal con adecuados
mrgenes proximal y distal, y de mesenterio
ADENOCARCINOMA
Es ms comn en duodeno y yeyuno proximal
Las metstasis estn presentes en un gran porcentaje
en la operacin
En tumores resecables hay 25 % de sobrevida a 5 aos

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TUMORES CARCINOIDES
Son derivados de las clulas enterocromafin, que son
parte del sistema APUD (Amine Precursor Uptake
Descarboxilation). Carcinoide es un Apudoma
Son ms frecuentes en el apndice cecal, ileon y recto.
Otros sitios: raro
El pronstico esta en relacin al tamao (dimetro), son
tumores de crecimiento lento, por lo que es frecuente
observar una prolongada sobrevida
Tumores < 1 cm (75%)
tienen 2% de
metstasis
Tumores de 1-2 cm (20%)
tienen 50% de
metstasis
Tumores > 2 cm (5%)
tienen 80-90 % de
metstasis
Solo los carcinoides de intestino delgado tienen a ser
multicentricos (30%)

LINFOMAS PRIMARIO DE INTESTINO

DELGADO
Frecuente en Ilen
Forma de presentacin ms frecuente, la
perforacin
Tambin puede presentarse como fiebre de origen
desconocido, mala absorcin o dolor abdominal
Leiomiosarcoma, es el ms comn de los sarcomas
de ID
Metstasis: melanoma maligno 50%

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ENFERMEDAD DE CROHN
(Enteritis Regional, ileitis granulomatosa)
Enfermedad inflamatoria granulomatosa transmural que
puede comprometeralguna rea del tubo digestivo. Causa
desconocida
Distribucin:
Solo intestino delgado
25%
Intestino delgado y grueso
50%
Solo colon
25%
Ilen distal
70%
Frecuente entre la segunda y cuarta dcada
Sntomas: diarrea (s/s), dolor abdominal., letargia, fiebre,
perdida de peso
Enfermedades anorectales : fisuras, fstulas, ulkceras o
absceso perirectal, asociadas a compromiso de colon en
50% y a ID en 20%
Signos: masa abdominal, anemia y malnutricin

Radiografa contrastada: porciones de intestino

estenosadas separadas por reas normales. Fstulas.
Diagnstico diferencial: colitis ulcerativa, linfoma, TBC,
amebiasis, infecciones por Salmonella,Campilobacter y
Yersenia.
Tratamiento Mdico: dieta baja en residuos, prednisona,
antibiticos: sulfasalasina o metronidazol,
antiespasmdicos, sedativos, si es necesario NPT
Tratamiento quirrgico: reservado para las complicaciones.
Reseccin conservadora
Complicaciones:
Obstruccin intestinal
Abscesos y fstulas a piel, vejiga, ureter, vagina, intestino
Enfermedad perianal . Trat: metronidazol .
Absceso perirectal debe ser drenado.Las fstulas son
mltiples.
Perforacin, hemorragia, sntomas intratables, cncer,
retardo del crecimiento, son indicaciones poco frecuentes

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SINDROME DE INTESTINO CORTO

Es un complicacin de una reseccin amplia de ID
Mala absorcin con diarrea y excesiva perdida de protena y
grasas en heces.
Inadecuada absorcin de agua, electrolitos, minerales y
vitaminas.
Intestino viable menos de 100 cm
NPT es esencial en el manejo post operatorio

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ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Diverticulo Duodenal: 10-20% en Rx.
90% son asintomticos
70 % son periampulares, puede
producir obstruccin biliar, colangitis.
Divertculo yeyunoileal: son raros,
pueden producir obstruccin,
sangrado o perforacin. Sind. Mala
absorcin.
Diverticulo de Meckel: diverticulo ms
comun (2%), localizado de 45 a 90 cm
de vlvula ileocecal. Tejido ctopico
gstrico que puede sangrar
Complicaciones: diverticulitis,
obstruccin, sangrado.

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