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Auscultacin cardiaca

Generalidades
La auscultacin se considera un arte perdido debido a los avances tecnolgicos que han
desplazado, en parte, la funcin del mdico en la prctica clnica. El estetoscopio en
muchos casos se ha convertido en un instrumento de adorno. Incluso es frecuente ver
internistas y cardilogos que no utilizan el estetoscopio. El estetoscopio tiene por objeto
transmitir las vibraciones cardiacas con la menor distorsin y prdida de amplitud
posibles. La campana es superior para la auscultacin de los soplos dbiles de media y
baja frecuencia de la estenosis mitral y tercer y cuarto ruido, la presin suave es mejor
para las bajas frecuencias (tercer y cuarto ruido, soplos dbiles meso diastlicos) mientras
que una presin fuerte lo convierte en un diafragma y se comporta como membrana. La
membrana elimina las bajas frecuencias y recoge las altas frecuencias aproximndose al
odo humano, es mucho ms til en la auscultacin de la base (soplos diastlicos de
regurgitacin y desdoblamiento de los tonos cardiacos). La auscultacin se adquiere por
el aprendizaje y experiencia adquirida a la cabecera de la cama. Se inicia en la regin de
la punta, luego borde izquierdo del esternn y luego los focos de la base. Se debe utilizar
en cada punto la campana y la membrana. Debemos tener conocimiento de la anatoma y
de la fisiologia cardiaca para poder entender los ruidos cardiacos.
Recomendaciones: el estetoscopio debe ajustarse bien
nuestros odos, debe estar correctamente alineado,
debe ser lo suficientemente flexible y debe tener la
longitud adecuada (de 10 a 15 pulgadas de longitud).

Recordar que para ser bueno en auscultacin cardiaca


lo importante no es el estetoscopio es lo que se
encuentra en nuestra mente...
Normas bsica para la auscultacin:

Debe realizarse en un ambiente tranquilo y sin


ruidos.

La posicin del mdico es variable, la que da mejores resultados es con el


paciente en decbito dorsal a 30 grados de la horizontal, sentado a la derecha del
paciente. Sin embargo muchos fenmenos se detectan en decbito lateral
izquierdo (vlvula mitral, soplos dbiles in decrescendo diastlicos de la
insuficiencia artica, insuficiencia pulmonar). En el decbito lateral derecho se
mejora la auscultacin de la vlvula tricspide y en la posicin sentada con el
cuerpo hacia adelante (postura de Harvey) los fenmenos que se originan de los
focos artico y pulmonar.

Se debe explorar al paciente en apnea respiratoria y con respiracin normal


(desdoblamiento del segundo tono y soplo tricspideo).

Habituarnos a un tipo sistemtico de auscultacin. Se inicia la auscultacin en la


punta cardiaca con la campana hasta llegar a la base. Pasamos luego a la

membrana para seguir el mismo proceso pero a la inversa (desde la base hasta la
punta). Hacemos respirar normalmente al paciente para determinar el
desdoblamiento del segundo ruido, si se percibe un soplo suave debemos explorar
el paciente en apnea respiratoria y en decbito lateral izquierdo. Si es necesario
decirle que se siente o se ponga de pie. Primero debemos concentrarnos en los
tonos cardiacos, extratonos y luego los soplos.

Entrenar el odo y conocer la dinmica cardaca.

Los mejores sitios para auscultar las diferentes anormalidades:

Punta del corazn: primer ruido, tercer y cuarto ruidos, soplos diastlicos de la
estenosis mitral.

Parte inferior de borde esternal izquierdo: soplos diastlicos tempranos de la


insuficiencia aortica y tricuspidea.

Parte superior del borde esternal izquierdo: segundo ruido, clic de la estenosis
mitral, soplos de la vlvula pulmonar, soplo holosistlico del defecto del septum
ventricular.

Parte superior del borde esternal derecho: soplos eyecticos sistlicos como la
estenosis artica, cardiomiopatia obstructiva hipertrofica.

Regin axilar izquierda: irradiacin soplo sistlico de la insuficiencia mitral.

Parte inferior de la clavicula izquierda: soplo contino de el ducto arteriosos


persistente.

Normas de Evans para la divisin cronolgica del ciclo cardiaco:

Se oye el primer tono: acentuado, atenuado o desdoblado?

Se identifica el segundo tono?

Se perciben ms de dos tonos?

Hay algn soplo conectado con el primer tono?

Se oye algn soplo siguiendo al segundo tono?

Existe algn soplo relacionado con el tercer tono?

Un soplo diastlico que se oye mejor con la campana es de baja frecuencia (soplo de
llenado), si se oye mejor con la membrana es de alta frecuencia (insuficiencia artica o
pulmonar).

En casos de taquicardia se dificulta la identificacin del primer y segundo ruido, si hay


bradicardia la distole dura ms que la sstole. La forma ms sencilla de identificar la
sstole de la distole en pacientes con taquicardia es auscultar el corazn y palpar de
forma simultnea el pulso carotideo el cual coincide con la sstole.
AREAS VALVULARES
1.- Foco artico
2.- Foco pulmonar
3.- Foco de Erb
4.- Foco tricuspideo
5.- Foco mitral

Foco artico: segundo espacio intercostal derecho.

Foco pulmonar: segundo espacio intercostal izquierdo. La parte media del borde
esternal izquierdo es el mejor sitio para auscultar el soplo diastolico de la
insuficiencia aortica.

Foco mitral: regin de la punta en el quinto espacio intercostal izquierdo con la


linea medioclavicular. Es un sitio habitual para identificar ritmos de galope S3 y S4
del lado izquierdo, ruidos y soplos originados de la valvula mitral. Tambien se
pueden escuchar en esta area los soplos aorticos eyectivos.

Foco tricuspideo: cuarto espacio intercostal con lnea paraesternal. Es la


ubicacin habitual para la evaluacin del primer ruido, clic sistolicos, ritmos de
galope S4 y S3 del lado derecho y ruidos y soplos de la valvula tricuspide y
pulmonar.

Foco artico accesorio o de Erb: tercer espacio intercostal, lado izquierdo del
esternn. Es un punto muy cercano a las vlvulas semilunares.

Foco mesocrdico: espacios intercostales tercero y cuarto sobre el esternn y


reas vecinas (derecho e izquierda). Se ausculta mejor alteraciones del septum
ventricular.

Foco de la aorta descendente: proyeccin sobre la pared posterior del hemitrax


izquierdo, tercera a 12ava vrtebra dorsal, es zona electiva para la auscultacin de
la coartacin artica. (1).

Ruidos
cardiacos.

Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan
especialmente el primer y segundo ruido:

primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse las


vlvulas mitral y tricspide. El cierre de ambas vlvulas tiende a ser al unsono,
pero ocasionalmente se puede escuchar este ruido desdoblado (por ejemplo, en
un bloqueo completo de rama derecha). El primer ruido se escucha mejor hacia el
pex, aunque, por su intensidad, normalmente se escucha en toda el rea
precordial. Cuando existe dificultad para reconocer el primer ruido, conviene tomar
el pulso de una arteria ya que el primer ruido ocurre al comienzo del latido
(sstole).

segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se cierran las
vlvulas artica y pulmonar. Estos ruidos normalmente se desplazan un poco con
la respiracin: al final de la espiracin tienden a escucharse al unsono, pero en
una inspiracin profunda, en relacin al mayor retorno venoso al trax, el cierre de
la vlvula pulmonar de retrasa (desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido). El
segundo ruido se ausculta con ms claridad en la base del corazn (foco pulmonar
y artico). La intensidad del ruido aumenta si existe hipertensin arterial o
pulmonar. En cambio disminuye cuando no cierran bien los velos de las vlvulas
(insuficiencia valvular).

Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia y en
condiciones que no son necesariamente normales, son:

tercer ruido (R3): ocurre al comienzo del distole, despus del segundo ruido, en
la fase de llenado rpido determinado por el gradiente de presin. Tendra relacin
con vibraciones del msculo ventricular y el aparato valvular. Se escucha en
algunas insuficiencia cardiacas, aunque se puede encontrar en condiciones
fisiolgicas en muchos nios, en adultos jvenes y en el tercer trimestre de un
embarazo.. Ocasionalmente, la secuencia del primer, segundo y tercer ruido
producen una cadencia parecida al galope de un caballo: se conoce como galope
ventricular, y se presenta en algunas insuficiencias cardiacas.

cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el


momento de la contraccin de las aurculas. Tendra relacin con vibraciones del
miocardio y el aparato valvular durante la fase de llene activo del ventrculo debido
a la contraccin auricular. Se puede escuchar en pacientes con hipertensin
arterial o insuficiencia cardiaca. Ocasionalmente se puede escuchar en
condiciones normales en atletas o en personas mayores. Si existe una fibrilacin
auricular, no puede haber cuarto ruido. Tambin se puede producir una cadencia
de galope entre el primer, cuarto y segundo ruido (galope auricular).

Otros ruidos:

chasquido de apertura: es un ruido que se escucha en estenosis mitral en el


momento que se abre la vlvula al comienzo del distole. Conviene recordar que
primero se ausculta el segundo ruido (cierre de las vlvulas artica y pulmonar) y
luego vendra el chasquido de apertura (al abrirse al abrirse una vlvula mitral
estenosada y engrosada).

existen otros ruidos pero en la prctica es difcil escucharlos, como por ejemplo:
clic de apertura artico (momento en el cual se abren los velos de una vlvula
artica habitualmente estenosada y con velos gruesos); clic mesosistlico (puede
corresponder a un prolapso de la mitral: en algn momento del sstole los velos de
la vlvula se vuelven insuficientes y se produce el "clic"; luego sigue un soplo de
regurgitacin)

en las pericarditis, debido al roce de las hojas inflamadas del pericardio, es posible
escuchar un ruido que se conoce como frote pericrdico. Puede escucharse en
el sstole, o el distole, o en ambas fases. Para escucharlo podra convenir
cambiar al paciente de posicin, o sentarlo inclinado hacia adelante. (2).

SOPLOS CARDACOS
Son vibraciones generadas por el flujo sanguneo turbulento derivado de un brusco
aumento de velocidad. Se transforma el avance normal de la columna sangunea,
representada por un flujo laminar, en otro turbulento.
SIGNO DE RIVERO-CARVALLO: EL soplo aumenta en intensidad en inspiracin
profunda.
Los soplos se clasifican en Sistlicos y Diastlicos. Si son de toda la sstole Holosistlico
o Pansistlico y si son de toda la Distole HOLO O PANDIASTLICO. A su ves son
PROTO, MESO O TELE SISTLICO O DIASTLICO dependiendo si estn al comienzo,
en el medio o final de la sstole o distole respectivamente.
Se denominan DOBLES O EN VAIVN, cuando ocupan una porcin de la sstole y la
distole. Mientras que son CONTINUOS aquellos que ocupan la totalidad de ambas fases
del ciclo cardaco.
Segn la INTESIDAD una de las escalas ms usada es la de Levine y Harvey: (Desde 1/6
hasta 6/6):
-1/6: soplo de existencia dudosa.
-2/6: soplo de escasa magnitud.
-3/6: soplo intenso.
-4/6: soplo intenso acompaado por frmito.
-5/6: soplo mximo.
-6/6: soplo sin apoyar el estetoscopio.
SOPLOS INOCENTES
Descrito por primera vez por Still en 1909.
Prevalencia entre el 3 y el 10 %.

Causas ms frecuentes: vlvula artica bicspide, estenosis pulm leve y prolapso mnimo
de la mitral.
Una vez confirmado el soplo es necesario establecer su origen con exmenes
complementarios (ECG, ECO, ECO dopler, RX). A pesar de ello, no es posible establecer
el origen en la mitad de los ptes.
Se atenan o desaparecen con el transcurso de los aos hasta encontrarse slo en el 0,1
% en los mayores de 25 aos.
Adems factores diversos como simpaticotona (esfuerzo, emocin, fiebre), la disminucin
de la viscosidad sangunea (anemias crnicas), e hipertiroidismo son capaces de generar
soplos funcionales de duracin limitada (minutos a meses). Tambin factores
extracardacos como espalda recta y pertus excavatum.
La diferenciacin entre un soplo funcional y uno debido a patologa cardiaca se debe
basar no slo en las caractersticas del soplo, sino tambin en si existen o no datos de
cardiopata.
A) SOPLOS SISTLICOS EYECTIVOS
ESTENOSIS ARTICA:
Soplo in crescendo-decrescendo, romboidal o diamante.
Foco artico principal y accesorio.
Clic, sugiere ausencia de calcificacin y menor grado de estrechez.
Propagacin al cuello.
ESTENOSIS PULMONAR:
Soplo in crescendo-decrescendo, romboidal o diamante.
Foco pulmonar.
Clic, sugiere ausencia de calcificacin y menor grado de estrechez.
Propagacin a la espalda y a veces cuello.
B)

SOPLOS SISTLICOS REGURGITANTES

INSUFICIENCIA MITRAL
Soplo holosistlico.
Area apexiana.
Propagacin a la axila y pared lateral del trax.

INSUFICIENCIA TRICUSPDEA
Soplo holosistlico.
Porcin inferior del esternn.
Signo de Rivero-Carvallo.
C)

SOPLOS DIASTLICOS REGURGITANTES

INSUFICIENCIA ARTICA
Soplo increscendo-decrescendo, romboidal o diamante.
Ocupa media distole o holodiastlico en casos graves.
Foco de Erb.
Posicin de Azulay se escucha mejor.
Propagacin al pex.
INSUFICIENCIA PULMONAR
Soplo increscendo-decrescendo, romboidal o diamante.
Ocupa mesodistlico o holodiastlico en casos graves.
Foco de pulmonar.
Posicin de Azulay se escucha mejor (sentada con los brazos por encima de la cabeza).
Signo de Rivero-Carvallo.
Propagacin al pex.
D) SOPLOS DIASTLICOS DE LLENADO
ESTENOSIS MITRAL
Soplo decrescendo.
Mesodiastlico.
Chasquido de apertura.
ESTENOSIS TRICUSPDEA
Soplo decrescendo.
Mesodiastlico.
Parte inferior del esternn. (3).

Bibliografa:
1. Gastro Mrida gastroenterologa medicina interna. AUSCULTACION. En lnea
acezado el 3 de mayo de 2015. Disponible en el URL:
http://www.gastromerida.com/secciones/semiologia/corazon/auscultcardio.html
2. Del Examen Fsico Segmentario: EXAMEN DEL CORAZN. Ruidos cardiacos.
En lnea acezado el 3 de mayo de 2015. Disponible en el URL:
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualsemiologia/280ExamenCorazon.htm
3. Semiologa medica. Soplos cardiacos. En lnea acezado el 3 de mayo de 2015.
Disponible en el URL:
http://fernandoglaria.blogspot.com/2011/04/soplos.html