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COLABORACIONES

DISFONAS FUNCIONALES (o disfuncionales)*


Por F. Le Huche

I. - DEFINICIN
funcional se define clsicamente como
una alteracin de las cualidades de la voz (y en
particular de su timbre), que corresponde, en lo
esencial, a un desarreglo del comportamiento fonatorio: perturbacin del gesto fonatorio (Tarneaud)
y falta de adaptacin y de coordinacin de los diversos rganos que intervienen en la fonacin.
El trmino de disfona funcional no es el mejor
y a veces da lugar a confusiones. Procede de un
tiempo en que se pensaba poder oponer radicalmente
los trastornos puramente funcionales y los trastornos
relacionados con alteraciones orgnicas.
Sin embargo, como veremos, una disfona funcional
puede complicarse con lesiones orgnicas de la laringe
provocadas por el esfuerzo vocal; de ellas, el ndulo
de la cuerda vocal es el ejemplo ms representativo.
Por otra parte, la disfona funcional puede producirse con motivo de una alteracin orgnica transitoria
de laringe (laringitis aguda, por ejemplo).
Esto nos lleva a preferir el trmino disfona disfuncional que figura como subttulo. Este trmino
a pesar de resultar fonticamente chocante tiene
la gran ventaja de que en modo alguno excluye la
idea de una eventual lesin orgnica como origen
de la perturbacin del gesto fonatorio o su complicacin.

A disfona

II. - HISTORIA
- Frankel, en 1887, describa con el nombre de
mosifona el enronquecimiento de la voz sin lesin
visible de la laringe.
- Flateau y Gutzman, en 1906, describieron el

mismo trastorno que interpretaban como una fatigabilidad anormal del rgano vocal; de ah el nombre
de fonastenia que daban a la afeccin.
- Tarneaud, en 1935, aport la idea de disfuncin
y describi la disfona funcional o disfuncional como
el resultado del desacuerdo pneumofnico, es decir
de un defecto de coordinacin entre el vibrador (laringe) y el fuelle. Estableci, por otra parte, la nocin
de laringopatologa de origen funcional.
Durante los aos 50, se quiso ver (sin pruebas)
el origen de la disfuncin en los desrdenes neurolgicos o endocrinos (Husson, Garde).
Ms recientemente, se ha intentado relacionar esta
disfuncin con problemas de tipo psicolgico. Como
veremos, esta tendencia slo est justificada parcialmente.

III. - PATOGENIA DE LA DISFUNCIN


VOCAL
Se establece sobre tres nociones clave: la de crculo
vicioso del esfuerzo vocal (o forzamiento vocal), la de
los factores desencadenantes y la de los factores
favorecedores.
1. Crculo vicioso del esfuerzo vocal
Cuando la emisin de la voz encuentra dificultades
por cualquier razn, la reaccin ms frecuente es
aumentar inconscientemente la cantidad de energa proporcionada por el aparato fonatorio. Dicho de
otra forma, se fuerza la voz.
Evidentemente este sobreesfuerzo vocal se traduce,
al principio, por un aumento momentneo de eficacia.

* Traducido de La Revue du Praticien, Tomo XXVII, n. 41.

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Pero esto se realiza a costa de un esfuerzo desmedido que conduce, de hecho, a una disminucin
progresiva del rendimiento. La relacin eficacia-consumo de energa disminuye. Normalmente esta situacin lleva consigo una reaccin secundaria de reduccin de la produccin vocal. As, en cuanto se
toma ms o menos consciencia de la dificultad vocal,
esta primera tentativa inconsciente de sobreesfuerzo
se reemplaza por un comportamiento de moderacin:
durante algunas horas, o das, el sujeto se esfuerza
en limitar la duracin o la intensidad de la produccin
vocal hasta volver a condiciones ms favorables.
Pero patolgicamente, bajo el efecto de los factores
favorecedores y desencadenantes que describimos ms
abajo, el sujeto puede verse llevado a continuar
aumentando su esfuerzo proporcionalmente a la disminucin de su rendimiento vocal. As pues, cuanto
menos fcil es su voz, ms la fuerza y cuanto ms
la fuerza, menos fcil es. Este comportamiento de
esfuerzo, este sobreefuerzo, acaba por convertirse en
costumbre y conduce a las siguientes distorsiones
duraderas del mecanismo vocal:
a) Utilizacin del soplo torcico superior en el
momento de la proyeccin vocal.
Es ste un elemento capital y que merece algunas
ampliaciones sin las cuales es difcil comprender el
mecanismo patognico. El acto de proyeccin vocal
se define como utilizacin de la voz con la intencin
deliberada de influir en los dems: esto ocurre cuando
se llama, cuando se da una orden, cuando se afirma,
cuando se informa. Se opone al acto de expresin
simple del que darn una idea los ejemplos siguientes:
hablar solo, explicar lo que acaba de ocurrir, dar a
conocer nuestras impresiones. En este ltimo caso,
el interlocutor no se siente necesariamente concernido, contrariamente a lo que tiene lugar si se trata
de proyeccin vocal.
Ahora bien, sucede que el comportamiento de proyeccin vocal se caracteriza por la utilizacin de la
cincha abdominal: es la accin de los msculos abdominales, particularmente los grandes oblicuos la que,
controlada por la accin antagnica del diafragma
acta como motor del soplo fonatorio. Al contrario,
durante la expresin simple, el soplo fonatorio lo
proporciona habitualmente el soplo torcico superior,
es decir, el hundimiento del plastrn esternocostal.

Durante el sobreesfuerzo vocal, este soplo torcico


se utiliza errneamente y el sujeto busca una presin
pulmonar suplementaria. Ello no le permite beneficiarse de la accin reguladora antagnica del diafragma y le aumenta la dificultad.
b) Desorganizacin de la mecnica de la laringe.
Antes que instrumento vocal, la laringe es un
esfnter. Durante el sobreesfuerzo vocal, la laringe se
ve obligada a representar ambos papeles a la vez:
debe asegurar la produccin sonora y, al mismo tiempo, regular el caudal del soplo, a causa del fallo del
papel regulador del diafragma. Clnicamente, esto
se traduce por una impresin de esfuerzo larngeo
y por la existencia de golpes de glotis al principio
de la emisin.
c) Prdida de la actitud vertical del paciente.
La proyeccin vocal correcta se acompaa de un
enderezamiento del cuerpo. En el comportamiento de
forzamiento vocal se tiene, por el contrario, tendencia
a la flexin de la parte superior del tronco: el sujeto
busca, en la flexin de su raquis, un refuerzo incrementado adems por la presin expiratoria. (Los
movimientos de extensin y de flexin del raquis
dorsal tienen, en efecto, una funcin de mecanismo
respiratorio accesorio muy importante.)
Esta actitud se acompaa, la mayor parte de las
veces, de unas crispaciones musculares que se extienden a la cara, a los rganos de articulacin de la
palabra e incluso a los miembros superiores.
d) Sensaciones subjetivas.
Este comportamiento de esfuerzo, que puede ser
muy espectacular, no lo percibe a veces el propio
sujeto, quien se ha habituado a l progresivamente;
ms bien experimenta sus dificultades como una ineficacia de su voz, de opresin respiratoria y fatiga
durante la emisin vocal prolongada.

2. Factores desencadenantes
Se trata de acontecimientos ms o menos sealados, con cuyo motivo puede constituirse el crculo
vicioso del sobreesfuerzo vocal.
Algunos constituyen factores orgnicos, otros son
de naturaleza psicolgica. Citaremos:

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1. Las alteraciones de laringe de origen infeccioso


o irritante (en particular la irritacin debida a los
excesos vocales).
2. Las afecciones que ocasionan tos.
3. El embarazo y las intervenciones abdominales,
a causa del obstculo que suponen para la mecnica
del soplo abdominal.
4. La amigdalectoma: algunos nios no pueden
evitar hablar, a pesar del dolor, durante los das que
siguen a la intervencin. Ello lleva consigo una perturbacin del gesto fonatorio que puede volverse
duradero.
5. Las contrariedades, los incidentes familiares,
profesionales o sentimentales, los conflictos psicolgicos, las crispaciones de la tensin psicomotriz
que se manifiestan en esta ocasin a nivel del aparato
fonatorio (la emocin produce fcilmente un nudo
en la garganta).
En todos estos casos, el malestar momentneo
impuesto al mecanismo fonatorio, puede acarrearle
una distorsin duradera al constituirse el crculo
vicioso del esfuerzo vocal.
3. Factores favorecedores
Los factores desencadenantes no son suficientes por
s mismos para provocar este resultado. Es necesario
tambin que sobrevengan en un terreno propicio,
terreno que es el resultado de particularidades que
conciernen al sujeto y a su modo de vida. Son los
factores favorecedores. Citaremos:
1. La obligacin socioprofesional de hablar o
cantar. Es, sin duda alguna, el factor ms importante. Si un sujeto est, o cree estar, en la imposibilidad de reducir la utilizacin de su voz cuando se
encuentra alterada por cualquier razn, se arriesga
a introducirse en el crculo vicioso del sobreesfuerzo.
Esto concierne esencialmente a los que ensean,
a los cantantes, a los actores, a los vendedores...
2. Algunas caractersticas psicolgicas: la vivacidad de reaccin (primariedad de La Senne), el
perfeccionismo, el temperamento nervioso, favorecen
la constitucin del crculo vicioso del esfuerzo vocal.
3. Algunas situaciones psicolgicas: los conflictos
familiares y las dificultades profesionales, crean un

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terreno favorable a causa del aumento permanente


de la tensin psicolgica que determinan.
4. Las afecciones crnicas de la esfera ORL.
Los antecedentes pulmonares.
5. El alcohol y en grado inferior, contrariamente a la opinin comn el tabaco.
6. La exposicin al ruido, al polvo y a las emanaciones irritantes.
7. La presencia de un disfnico en el medio inmediato (disfona por imitacin).

IV. - EXAMEN CLNICO


Anamnesis
El motivo de la consulta es variable.
Lo ms corriente, sobre todo cuando se trata de
un profesional de la voz, es que el paciente consulte
por una alteracin de sus cualidades acsticas:
- Alteracin del timbre: Estoy ronco, Tengo
la voz tapada, Me salen gallos.
- Alteracin del tono: Mi voz se ha vuelto ms
grave, No tengo agudos, Encuentro dificultades en los registros intermedios.
- Alteracin de la intensidad: Ya no puedo levantar la voz, Ya no se me oye cuando hay ruido.
- Prdida de eficacia que afecta a algn modo
fonatorio en particular: Ya no puedo cantar,
Ya no puedo llamar, Ya slo puedo hablar
a gritos.
A veces lo que llama la atencin del paciente no es
la modificacin de su voz sino su falta de resistencia,
el cansancio que sobreviene cuando se prolonga el
habla, la impresin del esfuerzo que le cuesta hacerse
or.
A veces, el paciente no tiene conciencia de la alteracin, evidente sin embargo, de su voz y no da
importancia a la disminucin de sus resultados vocales, por ms sean notables; pero se queja de sensaciones desagradables en la garganta: escozores,
quemazn, tensin, sensacin de cuerpo extrao, dolores.

No siempre se percibe la relacin entre estos trastornos y el comportamiento vocal y, a veces, es difcil
que el paciente la admita, ya que desea que cuidemos
su rgano vocal o, mejor an su garganta, pero le
cuesta admitir que el problema estribe en aprender
a utilizar correctamente este rgano.
A veces la voz parece completamente normal, por
lo menos cuando se trata de la voz conversacional,
pero al paciente le parece como cambiada, falta de
gracia, molesta.
A veces, finalmente, ste no siente a primera vista
ninguna molestia (es frecuente en el nio), sino que
son quienes le rodean los que encuentran que la voz
ha cambiado y se ha vuelto defectuosa.
En estos dos ltimos casos podemos esperar que
encontraremos conflictos o problemas psicolgicos
subyacentes que sera quiz prudente no intentar dilucidar prematuramente.
Cualquiera que sea el sntoma que se aborde en
primer lugar, el interrogatorio permitir precisar cundo se manifestaron por vez primera los trastornos
y en qu ocasin. Se llegar as al inventario de los
factores desencadenantes.
A continuacin se tomar nota de la evolucin de
los trastornos, primero intermitentes y despus ms
o menos permanentes: Estaba ronco algunos das,
tres o cuatro veces al ao, o me dola la garganta
algunas horas a la semana y despus, los periodos
de ronquera o de dolor se prolongaron y fueron
hacindose ms frecuentes.
Se tomar nota igualmente de las circunstancias
en que se acrecienta el trastorno (utilizacin prolongada, periodos de fatiga o de preocupacin, contrariedades) as como de las condiciones de vida y de los
antecedentes mdicos; todo ello permitir realizar el
inventario de los factores favorecedores. Se buscar
sistemticamente la existencia de un tratamiento por
hormonas, o por anabolizantes de sntesis, cuya
accin sobre la voz es frecuente. Se averiguar, finalmente, el temperamento del sujeto (nervioso, ansioso?).
Naturalmente este interrogatorio aporta elementos
susceptibles de orientar el tratamiento pero es ya por
s mismo teraputico por varios conceptos. En principio, evidentemente, porque para el paciente representa la ocasin de expresarse, confiarse, establecer

un contacto; y tambin porque esta bsqueda de todos


los factores que pueden perjudicar su voz, le orienta
ya hacia una mejor comprensin de sus dificultades.
En materia de patologa funcional, la informacin
es, bajo nuestro punto de vista, un punto importante
del tratamiento.

V. - EXAMEN DE LA VOZ
La escucha y la grabacin de la voz conversacional
permite ya un cierto anlisis del trastorno.
Se toma nota de las alteraciones de los caracteres
acsticos de la voz y con este motivo es interesante
constatar las diferencias entre lo que dice el paciente
de su voz y lo que realmente es.
Tambin se toma nota de la influencia de la emocin sobre esta voz y de la atencin que se presta
a la voz.
La emocin agrava casi siempre el trastorno, pero
la atencin lo mismo puede agravarla que mejorarla.
Tambin se toma nota del comportamiento general
y de la importancia de un eventual sobreesfuerzo.
A veces, ste es considerable: se sufre al ver cmo
se cansa tanto el paciente cuando, de tan acostumbrado como est, no es consciente del esfuerzo que
despliega.
La escucha de la voz conversacional es, sin embargo, del todo insuficiente para advertir las dificultades reales del paciente.
Por esta razn se le propone un cierto nmero de
pruebas de entre las siguientes:
- Lectura simple. Un prrafo corto es suficiente.
- Lectura bajo ensordecimiento. Se trasmite al
sujeto, mediante auriculares, un ruido blanco. En estas
condiciones se relee el prrafo anterior. Se constata
entonces frecuentemente una disminucin importante,
incluso una completa desaparicin, de la alteracin
vocal gracias a la supresin del control auditivo
de la voz.
Esto aporta una prueba del carcter al menos
parcial funcional de la alteracin vocal:
- Lectura en voz proyectada (se sugiere que el
texto ledo se dirija a un amplio auditorio).

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- Cuenta proyectada (se sugiere al paciente que


debe contar hasta 20 como si diera rdenes a personas situadas a 15 metros).
- Llamada (se sugiere al paciente que llame a
alguien situado a 30 o 50 metros).
Se explora as la actividad de proyeccin vocal,
es decir, la utilizacin de la voz cuando se trata no
ya de expresarse, sino de influir en los dems.
Se constata durante estas pruebas, que la calidad
de la voz vara considerablemente segn se trate de
voz conversacional o voz proyectada.
El paciente descubre as, a menudo, que, a pesar
de la alteracin de su voz conversacional, su voz
proyectada sigue siendo de buena calidad.
Por el contrario, a veces se advierte que la voz
conversacional es muy aceptable mientras que la voz
proyectada est considerablemente cohibida por un
comportamiento de reserva que puede corresponder a inhibiciones de tipo psicolgico: una cierta
clase de aprensin al pensar en llenar el espacio con
la voz.
El estudio de la voz cantada termina este examen.
Este estudio ser, evidentemente, muy distinto segn
se trate de un cantante que viene por dificultades
de canto o de un paciente que canta rara vez o nunca.
Sin embargo, en todos los casos se intenta localizar la extensin de la voz y en particular el lmite
inferior de la voz. Se observa una vez ms la manejabilidad y el tono (muchos piensan errneamente
que no tienen odo y que les resulta imposible entonar). Se observan igualmente las cualidades y los
eventuales accidentes del timbre, los problemas de
registro, de transicin, etc...
Todas estas investigaciones permitirn establecer
un balance de las dificultades del paciente, pero tendrn, adems, el gran inters de permitirle conocer
sus posibilidades vocales reales y potenciales, a menudo totalmente ignoradas.

VI. - EXAMEN LARINGOSCPICO


Este examen podr ser, para el paciente, la ocasin
de saber que sus cuerdas vocales no son cuerdas
sino labios dirigidos horizontalmente de delante hacia
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atrs que forman una especie de media boca con la


comisura anterior al final de la trquea. Podrn
incluso verlos gracias a un juego de espejos. Nos
parece importante que el paciente tenga una idea
precisa de lo que es su rgano vocal.
Encontraremos, a veces, cuerdas vocales perfectamente normales tanto en su aspecto como en su
movilidad.
A veces se observa un defecto de rozamiento de las
cuerdas vocales en el momento de la fonacin.
Puede tratarse de un defecto de rozamiento posterior: las cuerdas vocales se unen bien en sus dos
tercios anteriores que vibran normalmente, pero dejan
atrs una pequea abertura (fig. 1) triangular que
crea un escape de aire posterior.
Puede tratarse tambin de un defecto de rozamiento
que interese toda la longitud de la glotis. En este caso,
a veces las cuerdas vocales adquieren un aspecto
curvado hacia dentro lo que da la imagen clsica
de la glotis ovalada (fig. 2).
Cara posterior
de la epiglotis vuelta
hacia adelante por traccin

FIG. 1. - Falta de rozamiento posterior (escape posterior).


FIG. 2. - Falta de rozamiento medio (glotis ovalada).

La falta de rozamiento se traduce por una prdida


de aire durante la fonacin. Es este escape intempestivo el que da a la voz un carcter timbrado y velado
durante el examen.
Generalmente estos aspectos se interpretan como
resultantes de una disminucin de potencia de los
msculos larngeos, concomitante con la incamacin
de la mucosa y se habla de hipocinesia.
En realidad se trata de un mecanismo por el cual
el sujeto se defiende contra su propio comportamiento
de esfuerzo.

Los msculos larngeos siguen siendo perfectamente


capaces de bloquear la glotis, como puede constatarse pidiendo al sujeto que tosa o que reproduzca
el esfuerzo de levantar un objeto pesado. La misin
del escape gltico, en fonacin, es atenuar los inconvenientes de la presin bajo la glotis debida al comportamiento de sobreesfuerzo. Se trata de una reticencia (involuntaria e inconsciente) al rozamiento
de las cuerdas vocales que ciertamente atena el
sufrimiento de la mucosa de las cuerdas vocales.
Menos frecuentemente se constata, durante la fonacin, una presin importante de las cuerdas vocales
e incluso de las bandas ventriculares (falsas cuerdas
vocales) que se presentan rojas y congestivas. Se habla
entonces de formas hipercinticas.

FIG. 3. - Ndulo de la cuerda vocal derecha (imagen laringoscpica invertida en el espejo).


FIG. 4. - Plipo de la cuerda vocal derecha.

Estas distinciones entre hiper e hipocinesia no


tienen en realidad un inters primordial ya que tanto
en un caso como en el otro encontraremos un comportamiento general de sobreesfuerzo y es este comportamiento el que hay que considerar, ms que
la manera con que reacciona la laringe.
El examen estroboscpico, gracias a un artificio de
iluminacin permite observar, como al ralent, las
cuerdas vocales durante la fonacin y apreciar las
caractersticas de la vibracin (amplitud, regularidad,
simetra), as como el estado de la mucosa, cuya
alteracin no siempre es evidente en un examen con
luz ordinaria.

VII. - LARINGOPATAS
DE ORIGEN FUNCIONAL
(complicaciones larngeas de disfunciones
disfuncionales)
El comportamiento de sobreesfuerzo vocal, conduce
a veces asociado o no a otros factores a lesiones
ms o menos graves de la mucosa de las cuerdas
vocales, lesiones que necesitarn a veces terapias
particulares. Describiremos brevemente las laringopatas ms frecuentes de origen funcional.
1. Ndulo de la cuerda vocal (fig. 3)
El borde libre de la cuerda presenta un espesamiento
que se encuentra siempre en la unin del tercio
anterior y del tercio medio de la cuerda. Este espesamiento tiene la significacin de un callo y la notable
constancia de su radicacin se explica si pensamos
que, de hecho, corresponde al centro de la parte
llamada membranosa de la cuerda (el tercio posterior de la cuerda es cartilaginoso).
Este ndulo est siempre ligado al comportamiento
de sobreesfuerzo. Es consecuencia de la alteracin de
la mecnica vocal y agrava adems esta alteracin.
2. Plipo de laringe (fig. 4)
A veces es un ndulo que se ha desarrollado hasta
convertirse en este pseudotumor que posee un
pednculo vascular que no experimentar regresin
alguna por ms que se detenga el sobreesfuerzo
vocal.
Contrariamente al ndulo, el plipo puede desarrollarse en diversos puntos de la laringe (bajo la
glotis y en la comisura anterior particularmente). Se
ha constituido a consecuencia de una lesin inflamatoria de la mucosa, a causa del sobreesfuerzo vocal.
3. Edema crnico
(llamado tambin pseudomixona)
Se trata de la degeneracin de una parte importante
de la mucosa de la cuerda vocal, que aparece al final
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como revestida de una masa gelatinosa que se desliza


por una y otra parte de la glotis.
Desde el punto de vista fonatorio este edema se
traduce por una agravacin de la voz que en la
mujer ofrece la impresin de voz hombruna.
El consumo intensivo de tabaco es frecuente en esta
forma.
4. Tirn larngeo
Es una hematoma de la cuerda vocal que sobreviene a causa de un esfuerzo vocal violento.
El esfuerzo de la laringe altera gravemente el timbre vocal, pero cura sin secuelas en algunas semanas,
siempre y cuando se observe ms moderacin vocal
hasta la reabsorcin del hematoma.
5. lcera de contacto
Es una ulceracin de la mucosa de la cuerda vocal
que se encuentra a la altura de su tercio posterior, es
decir en su parte cartilaginosa.
Clnicamente la voz no est muy alterada, pero la
fonacin provoca dolores.
La lcera de contacto est relacionada con un
comportamiento de crispacin larngea muy particular, que debe corregirse por reeducacin vocal.
A veces, en los bordes de la ulceracin se desarrolla
un granuloma cuya ablacin ser, por dems, necesaria.

tornos poniendo de nuevo cada factor en su sitio,


supone una importante ventaja.
El segundo apartado se constituye por la reeducacin vocal. Practicada por el ortofonista o el foniatra,
consiste en iniciar al paciente en la prctica cotidiana
de una corta preparacin (diez minutos) que pueda
producir una recuperacin de los automatismos normales del comportamiento fonatorio. En efecto, la
voz debe volver a la normalidad sin que el sujeto
tenga necesidad de ir con cuidado y esto slo puede
obtenerse con una preparacin regular. sta se aplica
particularmente al mecanismo del soplo y pretende
sobre todo proporcionar el dominio del soplo abdominal.
Adems cada vez se utilizan ms las tcnicas de
relajacin. Constituyen, en primer lugar, una excelente
preparacin para la tcnica del soplo, pero tambin
permiten obtener resultados psicolgicos interesantes
en pacientes a menudo nerviosos o ansiosos.
La duracin de esta reeducacin es muy variable.
Quiz sean necesarias nicamente quince sesiones,
aunque algunas veces sern ms de treinta, repartidas entre unos cuantos meses o un ao.
Limitada a veces a problemas de pura mecnica
vocal, puede provocar transformaciones psicolgicas
importantes.
El tercer apartado concierne a las complicaciones
larngeas.

VIII. - TRATAMIENTO

La irritacin larngea consecutiva al sobreesfuerzo vocal puede necesitar tratamientos antiinflamatorios (aerosoles o por va general). Se trata,
sin embargo, de un tratamiento sintomatolgico,
peligroso a la larga, si se dejan evolucionar los
desrdenes subyacentes.

Deber tener en cuenta:


1. Los factores desencadenantes y, sobre todo,
favorecedores, en la medida en que sean accesibles
a una terapia.
2. El crculo vicioso del esfuerzo vocal.
3. Las eventuales complicaciones larngeas.
Para el primer apartado, las acciones teraputicas
sern varias: desde los tratamientos ORL hasta la
psicoterapia, sin olvidar la informacin al paciente:
una mejor comprensin del mecanismo de sus tras-

El ndulo de la cuerda vocal, si no es demasiado


antiguo, puede experimentar una regresin por
simple reeducacin. En algunos casos ser objeto
de ablacin por microciruga. Gracias a la
laringoscopia en suspensin es posible, en
efecto, efectuar intervenciones bajo microscopio
que permiten una accin quirrgica precisa y
segura.
Esta ciruga, por muy cuidadosa que sea, no
puede dispensar de una reeducacin postoperatoria: o, mejor an, pre y postoperatoria y des-

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tinada a corregir el comportamiento de sobreesfuerzo vocal responsable.


El plipo de laringe requiere una ablacin quirrgica. Tambin la reeducacin ser casi siempre necesaria, pero en algunos casos se reducir
nicamente a algunas sesiones. Si no hubiese
reeducacin, en la mitad de los casos el plipo
de laringe se reproducira.
El edema crnico de las cuerdas vocales es,
a menudo, bien tolerado pero la recuperacin
de una voz realmente normal exigira el raspado de las cuerdas vocales.
En resumen, el tratamiento de la disfona disfuncional casi siempre se centra en la reeducacin
vocal necesaria, pero sta reclama a menudo
completarse mediante tratamientos medicamentosos, psicoteraputicos o quirrgicos.

- Normalmente, el internista dirigir al paciente


hacia el ORL pero podr tomar fcilmente la iniciativa de orientar directamente, a su paciente, hacia el
foniatra (en la medida en que tambin sea laringlogo), cuando sospeche la importancia preponderante
de un factor funcional. Esto es, por dems, deseable
ya que el ORL est ms preocupado por el rgano
(y por el pronstico vital) que por la funcin y no es
infrecuente que se vea impulsado a subestimar el factor funcional.
Durante este plazo de quince das antes de la eventual llamada al especialista, se podr prescribir un
tratamiento antiinfeccioso y antiinflamatorio, local
o general segn la importancia de los signos generales
eventualmente asociados.

RESUMEN
NOTA PRCTICA
En presencia de una disfona, se pondr cuidado
en respetar las dos reglas fundamentales siguientes:
- Toda disfona que persista durante ms de quince das debe, por lo menos, ser objeto de un examen
laringoscpico y cualquier disfona, aunque sea de
duracin ms corta, que se reproduzca varias veces
al ao, debe ser objeto por lo menos de un examen
laringoscpico y fonitrico.

La disfona funcional (o mejor an disfuncional)


se caracteriza por una utilizacin defectuosa del rgano vocal a causa de la instalacin progresiva del
crculo vicioso del sobreesfuerzo vocal, bajo la influencia de factores variados: psicolgicos, sociolgicos
y tambin orgnicos. Este sobreesfuerzo puede conducir a lesiones larngeas: laringopatas de origen
funcional.
El tratamiento recurre a medios muy diversos: reeducacin vocal, microciruga larngea, antiinflamatorios, psicoterapia...

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