Honduras Centro America

Septiembre, 2014

11

AUTORIDADES

Dra. Edna Yolany Batres Cruz

Secretaria de Estado en el Despacho de Salud

Dr. Francis Rafael Contreras

Subsecretario de Regulacin
Dra. Sandra Maribel Pinel
Subsecretaria de Redes Integradas de Servicios de Salud

Dra. Silvia Yolanda Nazar

Directora General de Normalizacin

Dra. Glady Paz Daz

Directora General de Vigilancia del Marco Normativo

Dra. Carmen Sevilla Hernndez

Directora General del Desarrollo de Recurso Humano

Dr. Billy Rolando Gonzlez

Director General de Redes Integradas de Servicios de Salud

Dr. Bredy Dilma Lara

Unidad de Vigilancia de la Salud

Contenido
I.

INTRODUCCIN ............................................................................................................................... 1

II.

ALCANCE DE LA GUA ................................................................................................................... 2

III.

OBJETIVOS .................................................................................................................................... 2

2.1

Objetivo General....................................................................................................................... 2

2.2

Objetivos Especficos ............................................................................................................. 2

EPIDEMIOLOGIA .......................................................................................................................... 3

IV.
4.1

Definicin de caso ................................................................................................................... 3

4.2

Vigilancia laboratorial ............................................................................................................. 4

4.3

Notificacin o reporte de casos ........................................................................................... 7

V.

MANIFESTACIONES Y FASES CLNICAS. ................................................................................. 7

VI.

DIAGNSTICO CLNICO ........................................................................................................... 11

VII.

MANEJO Y TRATAMIENTO POR NIVELES DE ATENCIN ............................................. 13

7.1

Primer nivel de atencin ...................................................................................................... 13

7.2

Segundo nivel de atencin .................................................................................................. 14

7.2.1

Criterios de Ingreso a observacin ........................................................................... 14

7.2.2

Criterios de Ingreso hospitalario ............................................................................... 14

7.3

Flujograma del proceso de atencin ................................................................................ 16

7.4

Manejo Clnico ........................................................................................................................ 18

7.4.1 Manejo y tratamiento de casos tpicos de CHIKV en fase aguda: .......................... 18

7.4.2 Cuidado en embarazadas .................................................................................................. 19
7.4.3 Manejo de los casos en recin nacidos ......................................................................... 19
7.4.4 Manejo de casos atpicos .................................................................................................. 20
7.4.5 Cuidado de los pacientes en el hogar ............................................................................ 20
VIII.

COMUNICACIN, PROMOCIN Y PREVENCIN .............................................................. 21

8.1 Manejo de la enfermedad (ver capitulo VII). ......................................................................... 21

8.2 Signos caractersticos de cronicidad (ver captulo V) ...................................................... 21

8.3 Medidas de prevencin de la transmisin (Ver Anexo No.2.).......................................... 21
IX.

GLOSARIO ................................................................................................................................... 22

X.

BIBLIOGRAFA ................................................................................................................................ 22

XI.

ANEXOS ........................................................................................................................................ 23

Anexo No. 1 ......................................................................................................................................... 24

Flujograma de Procesamiento de Muestra ................................................................................. 24
Anexo No. 2 ......................................................................................................................................... 25
Frecuencia de presentacin de sntomas y signos de infeccin aguda ............................. 25
Manifestaciones clnicas atpicas de Chikungunya en Fase Aguda .............................. 25
Manifestaciones clnicas por transmisin vertical durante el parto ................................ 26
Anexo No. 3 ......................................................................................................................................... 27
Figura Epidemia de Chikungunya: riesgo de error diagnstico ........................................... 27
Anexo No. 4 ......................................................................................................................................... 28
Vigilancia entomolgica ................................................................................................................... 28
Anexo No. 5 ......................................................................................................................................... 29
Ficha Epidemiolgica ....................................................................................................................... 29

I.

INTRODUCCIN

El Chikungunya, del lenguaje Makonde del grupo tnico que vive en el sudeste de
Tanzania y el norte de Mozambique, significa Aquel que se encorva. Es una
enfermedad endmica en pases de Asia, frica y Oceana, emergente en la regin de
las Amricas, ocasionada, por el virus Chikungunya (CHIKV), de la familia Togaviridae
del genero alfavirus, es un virus ARN, transmitido a los humanos por la picadura de
mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus.
Esta enfermedad fue detectada por primera vez en Tanzania en 1952. A partir del
2004, se han reportado brotes intensos y extensos en frica, Islas del Ocano ndico, la
regin del Pacfico, incluyendo Australia y Asia (India, Indonesia, Muanar Malvinas, Sri,
Lanka y Tailandia). En el 2007 el virus se extendi a Italia, en la regin de EmiliaRomagna. En las Amricas, se haban registrado casos importados en Estados Unidos,
Canad, Guayana Francesa, Martinica, Guadalupe y Brasil.
El pasado 9 de diciembre la Organizacin Panamericana de Salud emiti una alerta
epidemiolgica debido a la deteccin de los primeros casos de transmisin autctona
de fiebre por chikungunya en las Amricas, especficamente en la Isla de San Martin.
Las publicaciones recientes de la OPS/OMS informan que al 10 de enero del 2014 se
han confirmado la circulacin del virus en Repblica Dominicana y en junio del 2014 en
El Salvador.
La enfermedad tiene una tasa de ataque entre 38-63%. Entre el 3-28% la infeccin
puede ser asintomtica, lo que contribuye a su diseminacin de la enfermedad. Afecta
todos los grupos de edad y ambos sexos. El perodo de incubacin es de 3 a 7 das y
se caracteriza por fiebre inicio brusco, artritis, artralgias y erupcin.
En ese contexto el pas ha elaborado el Plan de Contingencia para la deteccin
temprana y adecuado manejo de los casos en los diferentes niveles de atencin.
Una vez el pas demuestre la transmisin autctona del virus, debe caracterizar el
cuadro clnico de la enfermedad y realizar las adecuaciones necesarias para el manejo
clnico.

II.

ALCANCE DE LA GUA
La amenaza de la introduccin a Honduras del CHIKV representa un nuevo
desafo a la salud pblica que requiere una rpida respuesta desde los servicios
de salud que garanticen atencin clnica oportuna con calidad. La epidemia por
CHIKV, generar un incremento considerable de la demanda de atencin en los
servicios de salud.
Para una adecuada respuesta nacional es necesario establecer estrategias de
manejo clnico, diagnstico y tratamiento estandarizados a travs de esta gua,
basados en la evidencia cientfica disponible y la experiencia de otros pases.
As como establecer coordinacin con los laboratorios privados para la
estandarizacin de las pruebas pertinentes

III.

OBJETIVOS
2.1

2.2

Objetivo General
Establecer criterios estandarizados para el diagnstico, tratamiento, vigilancia
y rehabilitacin de la fiebre Chikungunya en todos los niveles de atencin, a
nivel nacional, que permitan el reconocimiento clnico y manejo oportuno de
los casos.
Objetivos Especficos
1. Identificar las diferentes manifestaciones clnicas del CHIKV, de acuerdo
al comportamiento epidemiolgico de la enfermedad y los escenarios
esperados en el pas.
2. Establecer los criterios y medios para el diagnstico de la fiebre CHIKV y
su diagnstico diferencial.
3. Homologar el manejo de atencin al paciente, tomando en consideracin
las caractersticas propias del individuo.
4. Orientar las decisiones del personal de salud para la referencia adecuada
a las redes asistenciales segn niveles de complejidad, de acuerdo a la
condicin clnica del paciente.

IV.

EPIDEMIOLOGIA

4.1 Definicin de caso

Caso sospechoso: paciente con inicio de fiebre aguda 38.5 C y artralgias y/o artritis
de comienzo agudo no explicada por otra condicin mdica, erupcin maculo papular
(2-5 das despus del inicio de la fiebre), que reside o ha visitado reas endmicas o
epidmicas durante las dos semanas anteriores a los sntomas.
Caso confirmado: todo caso sospechoso con resultado positivo por pruebas de
laboratorio certificadas de virologa (Reaccin en cadena de la polimerasa con
transcriptasa reversa (RT-PCR)) o serologa (anticuerpos IgM en la persona, mediante
la tcnica de IgM de captura (ELISA)) establecidas por la Secretaria de Salud de
Honduras.
Durante una epidemia, no es necesario someter a todos los pacientes a las pruebas
confirmatorias. El vnculo epidemiolgico es suficiente y su diagnstico es ms clnico.

Forma de
transmisin

Reservorio
Perodo de
incubacin

Mecanismo principal:
Picadura de mosquitos Aedes aegypti o Aedes albopictus:
ampliamente distribuidos en el pas. Son los mismos vectores
que transmiten dengue.
Menos frecuente:
- Transmisin de madre infectada al recin nacido durante el
peri-parto (cuatro das antes y dos das despus), puede
afectarse hasta un 50% y de estos el 50% puede desarrollar
formas severas de la enfermedad.
- Pinchazo con aguja contaminada con sangre de una persona
con fiebre chikungunya.
- Exposicin del personal en el laboratorio (herida accidental
con aguja o despus de manipular muestras de sangre
infectada).
- Transfusin sangunea y trasplantes de rganos o tejidos (en
los primeros 5 das de inicio de los sntomas)
- No existe evidencia de virus en leche materna.
Los humanos son el reservorio principal del CHIKV durante la
fase virmica (los primeros 8 das de inicio de los sntomas).
Los mosquitos adquieren el virus a partir de un husped
infectado y a los 10 das (periodo extrnseco) puede transmitirlo a
una persona susceptible, quien iniciar los sntomas despus de
un perodo de incubacin intrnseca de 3 a 7 das (rango: 1-12
das).
3

Caractersticas
del ecosistema
que favorecen la
transmisin

Susceptibilidad/
Inmunidad

Grupos de
Riesgos de
desarrollar
formas graves

4.2

Clima tropical que favorece la reproduccin de mosquitos, de

manera especial durante la estacin lluviosa que multiplica los
criaderos. Otros factores relacionados a la actividad humana,
urbanizacin y el acceso deficiente a fuentes de agua que
provoca almacenamiento de agua en recipientes y otros objetos,
mal tapados o dejados a la intemperie.
Se trata de una nueva enfermedad en las Amricas por lo que
toda la poblacin en el pas, nios, mujeres y hombres son
susceptibles de adquirir la infeccin. Luego las personas
expuestas al virus desarrollan inmunidad prolongada que los
protege contra la reinfeccin.
Adultos > de 65 aos
Recin nacidos,
Riesgo social (viven solos, no pueden valerse por s mismos,
pobreza extrema, dificultad para regresar al servicio de
salud), Embarazadas cerca del parto y/o signos de severidad
y/o dudas sobre el diagnstico y/o riesgo para el feto,
temperatura mayor a 38.5 C, alteracin del ritmo cardiaco
fetal, amenaza de parto prematuro.
Personas con alguna enfermedad crnica.(HTA, DM,
Cardipatas, historia de etilismo crnico, hepatopatas, entre
otros)

Vigilancia laboratorial

La confirmacin etiolgica especfica de CHIKV slo es posible por tcnicas de

laboratorio. La vigilancia por laboratorio se debe ajustar a los protocolos establecidos
para no sobrecargar los laboratorios, considerando la confirmacin de los casos
graves pero solo un porcentaje o nmero limitado de muestras ambulatorias con fines
de vigilancia (no diagnostico individual).
Es importante tener presente que en nuestro pas el primer diagnstico diferencial de
cuadros febriles es Dengue (Anexo N1 Ver Flujograma de Procesamiento de Muestra),
las 20 regiones sanitarias presentan infestacin con el vector Aedes aegypti.
Pruebas de laboratorio disponibles
Ante la aparicin inicial de un caso sospechoso CHIKV en una regin del pas, se
deber realizar pruebas de virologa, para confirmar el agente etiolgico, y serologa.
Posteriormente, se realizar la certificacin final en un laboratorio de referencia
internacional (CDC, Atlanta, USA).
En el Laboratorio Nacional de Virologa, para el diagnstico de CHIKV se realizan las
siguientes pruebas:

A. Fase Aguda Virologa: Reaccin en cadena de la polimerasa con transcriptasa

reversa (PCR-RT) virolgica para establecer la presencia del virus a travs de la
deteccin del ARN viral. (Sensibilidad 98%, Especificidad de 99%). (CDC).
B. Fase Convaleciente Serologa: Deteccin de anticuerpos IgM en la persona,
mediante la tcnica de IgM de captura (ELISA). (Sensibilidad 98%, Especificidad
de 94%). (CDC).
Una vez demostrada la circulacin viral de pacientes importados y autctona, no
ser necesario confirmar el 100% de los casos.
Una vez identificado el primer caso y comprobar la circulacin autctona se limitar el
nmero de muestras para analizar dependiendo de la capacidad de laboratorio y el
momento epidemiolgico. A todo paciente grave, con manifestaciones atpicas y a
fallecidos se realizar al 100% las pruebas de laboratorio.
Interpretacin y notificacin de los resultados
Los siguientes resultados confirmaran una infeccin reciente por CHIKV:
Deteccin de ARN del CHIKV mediante RT-PCR en tiempo real.
Demostracin de seroconversin o incremento de cuatro veces en los ttulos de
ELISA.
Identificacin de un resultado positivo de IgM en un paciente con sntomas agudos
de CHIK, seguido por la demostracin del anticuerpo especfico para CHIKV por
PRNT (tcnica de reduccin en placas).

Todas las muestras deben acompaarse de la ficha epidemiolgica con la

consignacin de todos los datos.
Tipo de muestra: Suero
Fase aguda: Hasta 8 das tras el inicio de sntomas (principalmente primeros 5 das)
Fase convaleciente: ms de ocho das despus del inicio de sntomas.
Diagnstico de Laboratorio

Observacin:
Si la prueba de PCR sale negativa y continua la fuerte sospecha que se trata de
la enfermedad se tomara una segunda muestra para hacer prueba de IGM de
captura.
Lo ideal es tomar dos muestras (una en fase aguda y una en fase convaleciente)
Forma de toma de muestra (suero):

Recoger de forma asptica 45 ml de sangre venosa en un tubo o vial.

Permitir que la sangre se coagule a temperatura ambiente por 30 minutos
Centrifugar a 2.000 rpm para separar el suero.
Recolectar el suero en un vial limpio y seco.

Almacenamiento o conservacin de la muestra

No congelar la sangre total, ya que la hemlisis puede interferir con los resultados
de las pruebas serolgicas
Muestra Aguda: mantener suero congelado a (-20 C) mximo por 7 das, de
preferencia enviarlo inmediatamente.
Muestra convaleciente: mantener refrigerada entre +2C a +8C si no va a ser
enviada inmediatamente.
Transporte de muestras:
Todas las muestras clnicas deben estar acompaadas de informacin clnica y
Epidemiolgica.

 Transportar las muestras al laboratorio a +2C a +8C (en termo o caja refrigerada)
lo ms rpidamente posible.
Enviar siempre la ficha clnico epidemiolgica con la informacin pertinente

4.3 Notificacin o reporte de casos

Qu vamos a notificar antes de la confirmacin de CHIKV?
Cada unidad de salud deber notificar diario y semanalmente, a los diferentes niveles
de la red (Municipio, Redes intermunicipales, reas y Regiones sanitarias) lo
siguientes:
Casos sospechosos
Aparicin de conglomerados de pacientes febriles con signos artrlgicos.
V.

MANIFESTACIONES Y FASES CLNICAS.

Todas las personas no expuestas pueden estr en riesgo de infectarse y desarrollar la

enfermedad por CHIKV, la evidencia actual muestra que luego de enfermar se adquiere
inmunidad prolongada que protege contra la reinfeccin.
La enfermedad puede presentar tres fases, aguda, subaguda y crnica y tambin
puede ser asintomtica. Las manifestaciones tpicas son caractersticas de la fase
aguda, aunque pueden tambin aparecer manifestaciones atpicas ocasionalmente
(0,3%).
I Fase Aguda (desde el inicio de la fiebre hasta el dcimo da)
Manifestaciones agudas tpicas:
1. Fiebre de inicio brusco y mayor de 38.5C que puede durar de 2-5 das
2. Artralgias/artritis incapacitante con las siguientes caractersticas:
a. Bilaterales, usualmente, simtricas,
b. Ms de 10 grupos articulares,
c. Predominio en manos y pies
3. Edema peri articular en manos, pies y rodillas principalmente.
4. Tenosinovitis intensa en muecas y tobillos.
5. Rash maculopapular eritematoso que aparece generalmente entre dos a cinco
das despus del inicio de la fiebre, aproximadamente en la mitad de los
pacientes, incluye tronco y extremidades, aunque puede afectar palmas,
plantas y rostro. El rash puede presentarse como eritema difuso que palidece
con la presin y puede presentarse edema facial.
6. Adenopatas, ms frecuente retro- auriculares, en cuello e inguinales 1.
7. Otros: cefaleas, dolor difuso en espalda, mialgias, conjuntivitis, escalofros.

Comunicacin personal Dra. Virgen Gmez Alba

Manifestaciones clnicas atpicas no graves en la fase aguda:

Adems de fiebre y artralgia el paciente puede presentar los siguientes sntomas:
Digestivos: Nausea, vmitos, diarrea, dolor abdominal
Oculares: Neuritis ptica, retinitis, epiescleritis
Cutneos: Pigmentacin, ulceraciones de las mucosas (boca, genitales),
dermatosis bullosa
Estas manifestaciones pueden deberse a efectos directos o respuesta inmunolgica
frente al virus o a toxicidad de los medicamentos2
Formas Graves Neurolgicas de la Fase Aguda
o Encefalitis/ Encefalomielitis
o Neuropatas
o Guillian Barr
o Sndrome cerebeloso
o Convulsiones, confusin
Otras Formas Graves de la Fase Aguda
o Renales (con nefropata existente)
o Hepticas (hepatitis fulminante, toxica)
o Electrolticas (Sndrome de secrecin inapropiada de hormonas antidiurtica,
insuficiencia suprarrenal)
o Cardiovasculares (Miocarditis viral, descompensacin enfermedad cardiaca de
base)
o Respiratorias (neumonas concomitantes, descompensacin patologas de base)
Las manifestaciones clnicas atpicas estn reportadas en un 0.3% de los casos. Los
adultos mayores de 65 aos son ms propensos a estas manifestaciones y entre stos
la letalidad llega hasta 1.8 por 100,000 habitantes.
Laboratorio en la fase aguda, si hay duda diagnostica: Hemograma
Leucopenia: Linfopenia
Trombocitopenia moderada
Mnimas alteraciones hepticas
Elevacin de la Creatinina.
Infeccin aguda con CHIKV durante el embarazo:
o La mujer embarazada puede adquirir la infeccin en momento del embarazo, no
se ha demostrado transmisin fetal antes del peri-parto
2

Economou P et al. Epidemiol Infect 2008;13:319- 27 Rajapakse et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2010;104: 89-96,
Rajapakse et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2010;104: 89-96, Lemant et al Crit care Med 2008;36:2536-41.andale et
al. J Clin Virol 2009;46:145-149.Simon et al Am J Trop Med Hyg 2008, Tournebize et al. Rev Neurol 2009;165:48-51
Wielaneck et al. Neurology 2007.

o La transmisin al recin nacido es de 50%.

o El recin nacido tiene mayor riesgo de adquirir la infeccin si la madre presenta
fiebre cuatro das antes y/o dos das despus del parto ( viremia).
o La cesrea no disminuye el riesgo de transmisin, la va vaginal no est
contraindicada.
o Durante el periodo de viremia deber retrasarse el parto si las condiciones
maternas y fetales lo permiten.
Infeccin neonatal:
Transmisin materno-fetal o vertical:
De 3 a 7 das del nacimiento aparecen las manifestaciones clnicas, que pueden ser
inespecficas: fiebre, dificultad para la alimentacin, irritabilidad, llanto continuo (dolor),
edema distal, manifestaciones de piel (hiperemia, erupcin maculopapular, vesculas o
bulas).
El 50% puede tener cuadros clnicos graves: cutneas (epidermlisis bullosa)
miocarditis, encefalopata/encefalitis, insuficiencia respiratoria. El pronstico a largo
plazo es malo y pueden presentar secuelas neurolgicas permanentes.
Se recomienda que el medico instruya a la madre y/o familiar en la vigilancia del recin
nacido durante los siguientes siete das, y ante la aparicin de manifestaciones clnicas
sugestivas evaluacin mdica y decisin de ingreso de inmediato a sala de
neonatologa. (Esto debido a la sobrecarga de los servicios y el riesgo de infeccin
asociada a la atencin sanitaria=nosocomial)
La lactancia materna no est contraindicada.
Luego de los 7 das de nacido la presencia de la enfermedad no se considera
enfermedad por transmisin materno-fetal.
Infeccin aguda peditrica
o En el lactante menor el cuadro clnico puede ser inespecfico, el llanto sostenido
puede indicar artralgia.
o El exantema puede ser rubeoliforme, petequial o roseoliforme.
o Las manifestaciones cutneas ms comunes son lesiones versculo- bullosas y
pueden presentar epidermlisis, cuadro clnico grave.
o Manifestaciones neurolgicas: convulsiones febriles, sndromes menngeos,
encefalopata aguda, diplopa, afasia, encefalomielitis aguda diseminada,
encefalitis.
o Los fallecimientos son excepcionales.

Evaluacin de la gravedad en la fase aguda:

Es importante la evaluacin de los signos clnicos de gravedad en el paciente, los que
comprenden: coma, confusin, convulsiones, colapso circulatorio, disnea, dolores no

controlados, deshidratacin, vmitos persistentes, fiebre refractaria por ms de cinco

das, sangrado, signos cutneos graves (epidermolisis bullosas).
El riesgo de complicaciones aumenta en pacientes con enfermedades crnicas, recin
nacidos, adultos mayores, con riesgos sociales (viven solos, muy lejos, no pueden
valerse por s solos, pobreza extrema, no pueden transportarse, distancia geogrfica),
al igual que las embarazadas infectadas cerca del parto, con signos de gravedad o
duda diagnstica, que tienen fiebre38.5C, alteracin en el ritmo cardaco fetal o
amenaza de parto prematuro.
II Fase Subaguda
Manifestaciones fase subaguda (del 11 al 90 das)
Los pacientes presentan una mejora breve con una recada clnica (82%) que se
exacerba entre el segundo y tercer mes del curso de la enfermedad, caracterizadas
por:
Artralgias inflamatorias persistentes: principalmente en carpo y metacarpo,
falngicas mltiples.
o Exacerbacin de dolores a niveles de articulaciones y huesos previamente
lesionados
o Tenosinovitis en mueca, tobillo
o Sndrome del tnel del carpo
o Bursitis y condritis
Alteraciones vasculares perifricas
o Eritromialgia
o Sndrome de Raynaud
Fatiga y Depresin

III Fase Crnica

Manifestaciones fase crnica (Ms de 90 das)3
Caracterizada por artritis, artralgia o tenosinovitis persistente o recidivante. Se han
involucrado como factores asociados:
Intensidad del cuadro clnico en la fase aguda.
Patologa articular previa
Edad > 45 aos, mujeres

Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(3):389. Hoarau JJ et coll. J Immunol 2010;184:5914-27

10

VI.

DIAGNSTICO CLNICO

El diagnstico clnico es fundamental, partiendo de la definicin de caso sospechoso

y nexo epidemiolgico. Frente a un caso es importante indagar por otros casos con
fiebre y dolor en articulaciones en el ncleo familiar, barrio, localidad, trabajo,
procedencia entre otros. Adems es importante establecer los antecedentes
epidemiolgicos.
Diagnstico diferencial:
El principal diagnstico diferencial en el pas es Dengue, por las siguientes
razones:
Son virus transmitidos por el mismo vector.
Las manifestaciones clnicas son similares.
Es importante descartar el dengue en todos los casos, principalmente los atpicos, y
realizar evaluaciones exhaustivas en los grupos de riesgo, tomando como referencia
las manifestaciones descritas en la siguiente tabla.

Signo o sntoma

Chikungunya

Dengue

Fiebre y astenia

Comn

Comn

Rash

1-4 das, edema cara

3-7 das

Dolor retro ocular

Raro

Comn

Artralgia

Constante

Rara

Artritis

Comn

Ausente

Mialgia

Comn

Comn

Poli artritis

Muy frecuente, edema

No hay

Teno sinovitis

Comn

Ausente

Hipotensin

Posible (deshidratacin)

Comn (3-7 da)

(extravasacin)

Sangrados menores

Posible

Comunes

Estadio secundario

Artralgia( meses aos)

Teno sinovitis 2 - 3 mes
Raynauds sndrome 2-3 mes

Fatiga por semanas

Trombocitopenia

Leve moderada

Intensa casos graves

Linfocitosis relativa

Frecuente

Moderada

Adenopatas

Frecuentes

Raras o ausentes

Fuente: Simon F. et al . Med Clin N Am 2008;93: 1323-1343. Adaptado para las Amricas Gmez V, Alfaro, A,

11

Considerar en el diagnstico diferencial:

Leptospirosis
Malaria
Primo infeccin por VIH
Artritis post-infecciosa
Sepsis bacteriana
Mononucleosis infecciosa

Artritis reumatoidea juvenil

Enfermedades exantemticas de
la infancia (Sarampin, Rubeola)

Ver Anexo N 3 Figura Epidemia de Chikungunya: riesgo de error diagnstico

Puntaje clnico-biolgico:
Se ha formulado un Puntaje clnicobiolgico para ayuda al diagnstico
durante una epidemia, que toma en cuenta en un paciente con fiebre de
menos de 48 horas, la presencia de artralgia de mueca, artralgias
mltiples y mialgias ausentes o mnimas, asignando puntuacin a cada
manifestacin de 1 punto y valoracin del hemograma.
Se considera caso sospechoso:
o fiebre + 3 sntomas
o fiebre + 3 sntomas + linfopenia
o fiebre + 2 sntomas + linfopenia
Sntomas < 48 h (+ fiebre)
Artralgia mueca(s) = 1
Artralgia MCP(s) = 1
Mialgias ausentes o mnimas = 1

Nmero de sntomas sin

recuento de linfocitos
Nmero de sntomas +
linfopenia <% normal
Nmero de sntomas +
linfocitosis >% normal

CHIKV
Probable

CHIKV
Posible

CHIKV
No Probable

>1

<1

Fuente: Thiberville S-D et al,PloSNegl Trogl Trop Dis 2013;7(1).

Diagnstico de los casos atpicos:

El diagnstico clnico en funcin de los sntomas y signos que se identifiquen durante el
examen clnico (ver Apartado V).

12

Diagnstico en la embarazada:
Las manifestaciones son similares a la poblacin en general.
Diagnstico en el recin nacido:
Es fundamentalmente clnico. Si el cuadro aparece entre el tercer y sptimo das de
nacido, historia materna de enfermedad en el peri-parto se considera transmisin
vertical. Si es despus del octavo da transmisin autctona.

VII.

MANEJO Y TRATAMIENTO POR NIVELES DE ATENCIN

El tratamiento debe iniciarse sin esperar la confirmacin de laboratorio, ya que la

confirmacin solo ser necesaria en los siguientes casos:
Cuadro clnico grave o atpico
Grupo de riesgo para forma grave
Diagnstico diferencial
7.1 Primer nivel de atencin
Los establecimientos del primer nivel de atencin en salud son: Complejidad I
(CESAR), II (CESAMO), CLIPER, CMI.
Todo paciente que llegue a un establecimiento de salud de primer nivel debe ser
estudiado por CHIKV oportunamente, determinrsele la fase en que se encuentra
(aguda, subaguda, crnica), brindarle manejo adecuado y detectar datos de gravedad
inmediata o potencial que amerite su referencia al segundo nivel.
Identificacin:
Todo paciente que cumpla con la definicin de caso, y no presente signos de gravedad
inmediata o potencial, y no pertenezca a la poblacin vulnerable (neonatos, menores
de 1 ao, embarazadas, mayores de 65 aos y pacientes con enfermedades
concomitante), ser manejado en el primer nivel. Definir de acuerdo a la realidad del
pas, que van a hacer con los >65 aos y pacientes con enfermedades concomitante, si
estn compensados de su enfermedad de base y no tienen riesgo social
El personal de salud del primer nivel deber realizar las siguientes actividades:
Medidas de prevencin y promocin en la sala de espera del establecimiento de
salud incluyendo informacin sobre signos gravedad potencial, cuidado en el
hogar y la comunidad
Diagnstico, tratamiento y seguimiento (control del paciente de acuerdo a
evolucin)
Manejo ambulatorio para casos atpicos no graves
Identificar datos de gravedad inmediata o potencial
Registra en el ATA
13

 Notificacin de los casos

Educacin a la familia y la comunidad
Control entomolgico en casos de sospecha clnica
7.2 Segundo nivel de atencin
El proceso de atencin del paciente con CHIKV, en los establecimientos de salud del II
nivel no requiere de tecnologa avanzada o instalaciones de gran complejidad, requiere
de un equipo de salud sensibilizado y capacitado para brindar la atencin mdica que
el paciente necesita.
El hospital centrar su atencin en aquellos pacientes que cumplan con la definicin de
caso de la enfermedad, adems atender los pacientes que fueron captados y referidos
del I Nivel de atencin y por demanda espontanea los pacientes que cumplan con los
criterios descritos ya establecidos de ingreso al II Nivel de atencin para que puedan
recibir tratamiento oportuno.
A continuacin se describen los criterios a considerar para el ingreso de los
pacientes sospechosos de Fiebre Chikungunya a los establecimientos de salud
del II Nivel de Atencin.
7.2.1 Criterios de Ingreso a observacin paciente que presenten:
Morbilidad agregada descompensada
Embarazada en peri-parto (riesgo transmisin vertical) segn FPP
Manifestaciones clnicas atpicas que requieran atencin por especialidades
bsicas (medicina interna, pediatra). Ver apartado V.
Pacientes con signos gravedad inmediata o potencial referidos desde el
primer nivel de atencin.
7.2.2 Criterios de Ingreso hospitalario de pacientes que presenten:
Fiebre por ms de 5 das
Oliguria/anuria
Hipotensin refractaria
Sangrado clnico significativo
Alteracin del sensorio
Embarazadas sospechosas en labor parto.
Neonatos con o sin sntomas de madres infectadas (analizar segn realidad
del pas)
Menores de 1 ao sospechosos con morbilidad agregada y descompensados
Todo caso sospechoso con morbilidad agregada y descompensados.
Todo caso sospechoso con manifestaciones clnicas atpicas que requieran
especialidades no bsicas (cardiologa, neurologa, oftalmologa, nefrologa,
otras).
14

Para brindar una respuesta que garantice una atencin clnica oportuna y con calidad
en el II nivel de atencin este deber estar organizado adecuadamente de tal manera
que el trabajo se desarrolle en equipo, para tal fin el hospital deber trabajar siguiendo
las siguientes lneas estratgicas:
Organizacin de la oferta de los servicios en sus siguientes procesos:
Elaboracin y/o actualizacin del Plan de Contingencias para la Prevencin y
Control del CHIKV, realizado por el Director y el Consejo Consultivo del hospital
y coordinador de la atencin del paciente con CHIKV.
Organizacin de la Emergencia con implementacin obligatoria de un sistema de
Triage y expediente clnico.
Identificar y organizar las reas de atencin mdica de los casos; manejo del
paciente ambulatorio, organizacin de la observacin y las salas.
Gestin Clnica: iniciar oportunamente el tratamiento del paciente de acuerdo a
gua de manejo clnico de fiebre Chikungunya.
Vigilancia Epidemiolgica incluyendo notificacin de casos.
Implementar el sistema de referencia respuesta de un hospital de menor
resolucin a uno de mayor resolucin, para la atencin o complementacin
diagnstica o teraputica debido a que los recursos propios y disponibles de
primera atencin no permite dar respuesta a las necesidades del paciente en
especial cuando estas requieren la intervencin de personal especializado y
tecnologa avanzada.
Establecer mecanismo de referencia, para centros especializados en medicina
fsica y rehabilitacin en la fase subaguda y crnica.
Desarrollo de Recursos Humanos:
Todo el personal que brinda atencin de salud en el sector pblico y privado
debe estar capacitado para realizar el diagnstico clnico oportuno y manejo de
los casos. Para ello es necesario desarrollar procesos de capacitacin.
Induccin obligatoria (SESAL, Escuelas formadoras, Colegio Mdico,
Asociaciones Mdicas) a nuevos mdicos Internos y en Servicio Social y
enfermera de recin ingreso al hospital.
Coordinacin de la respuesta ante la enfermedad:
Definir el responsable de la coordinacin de la atencin del paciente con CHIKV
en el hospital.

15

Establecer reas de atencin para pacientes CHIKV intra-hospitalaria.

Supervisin y evaluacin del proceso de atencin en el hospital
Los coordinadores de CHIKV pueden realizar la supervisin y evaluacin del
proceso de la atencin y comunicar los hallazgos al Director del Hospital.
7.3 Flujograma del proceso de atencin
Se ha diseado un flujograma para los pacientes con fiebre. El flujograma es un rbol
de decisin-accin y sirve de gua para confirmar la presencia del virus de Chikungunya
por lo cual se debe dar tratamiento a l (la) usuario(a).
El primer paso es de utilizar los sntomas de l (la) usuario(a) para identificar el posible
virus de Chikungunya. Despus, el (la) proveedor(a) de salud consulta el flujograma y,
a lo largo de la consulta, va tomando las decisiones y acciones que en l se
recomiendan.
Los flujogramas estn diseados grficamente para mejor comprensin. Cada accin o
decisin est enmarcada en una caja y tiene una o dos rutas de salida hacia otra caja
que encierra otra accin o decisin.
Determinacin del motivo de la consulta: Se identifica los sntomas y/o signos que
motivaron la consulta y su duracin. Ya descrito al inicio del documento.

16

PRIMER NIVEL DE ATENCIN

Problema
:
Decisin:

Paciente se queja de
Fiebre

Accin:

Historia Clnica

Cumple con
criterios
definicin de
caso CHIKV

NO
Descartar otras enfermedades prevalentes
(Dengue, Malaria, Leptospirosis, Enfermedad
exantemica de la infancia, Primo-infeccin
VIH, Mononucleosis infecciosa, Artritis
reumatoidea juvenil y post infecciosa

Manejar segn condicin mdica

encontrada
Registrar en ATA

SI
Tiene signos de gravedad
inmediata o
potencial/atpicos

NO
Brinde Acetaminofn
Analgsicos
Antihistamnicos
Hidratacin oral libre
demanda
Reposo
Explique los signos de
gravedad inmediata o
potencial
Registre en el ATA
Llene la Ficha
epidemiolgica
Cite control del paciente
de acuerdo a evolucin

SI
Referir al Segundo nivel de
atencin

Observacin

Hospitalizacin
rea
especializada

17

7.4 Manejo Clnico

El manejo clnico se aplicara a las distintas manifestaciones del CHIKV:
Casos tpicos fase aguda
Casos atpicos fase aguda
Casos severos fase aguda
Casos en embarazadas en labor de parto fase aguda
Casos en recin nacidos fase aguda
Casos en fase subaguda y crnica
7.4.1 Manejo y tratamiento de casos tpicos de CHIKV en fase aguda:
No hay ningn medicamento antivrico especfico
Nivel de complejidad de la atencin requerida: primer nivel de atencin.
Identificar signos de alarma y criterios de referencia.
El tratamiento es sintomtico.
Tratar la fiebre: indique acetaminofn de acuerdo a la siguiente tabla:
Dosis para la Administracin Oral de Acetaminofn
Poblacin
Adulto (Incluye
embarazadas):
Nios menores de 5 aos:

Dosis del Acetaminofn

500 -1000 mg hasta 4
gramos x da
10-15 mg/kg/dosis

Intervalo
Cada 6 horas
Cada 6 Horas

Para tratar el dolor y la inflamacin: si persiste dolor articular despus del

sptimo da de inicio de la enfermedad indique AINES (antiinflamatorios no
esteroideos tipo diclofenaco, ibuprofeno o naproxeno), luego de descartar
antecedentes de alergia.
Antipirticos, analgsicos (hasta clase 3) y AINES: cuidado con las sobre
dosis y efectos secundarios.
Dosis para la administracin oral de los AINES
Poblacin
Adultos
(excluye
embarazadas)
Menores de 5
aos

AINES
Diclofenaco
Ibuprofeno
Naproxeno
Diclofenaco*
Ibuprofeno**
Naproxeno

Dosis
100 a 150 mg x da (comprimido)
400 a 1200 mg (analgsica) 2400 a
3600 mg (antiinflamatorio
250 a 500 mg hasta 1500 x da
0.5 mg/kg/ dosis
10mg/kg/dosis
10mg/kg/dosis

Intervalo
Cada 12 horas
Cada 6 horas
Cada 12 horas
Cada 8 horas
Cada 8 horas
Cada 8 horas

*Nunca utilizar en menores de 1 ao.

**Solo utilizar en mayores de 6 meses y en buenas condiciones de hidratacin.

18

 Para tratar la erupcin y pruritos: indique lociones a base de xido de zinc

lociones refrescantes y humectantes con aloe vera, mentol y alcanfor.
Hidratacin +++
Recomendar reposo.
Seguimiento por Personal de Salud
Fisioterapia: Movilizacin despus de la fase febril. El movimiento y los ejercicios
moderados tienden a mejorar la rigidez matutina y el dolor. El ejercicio intenso
puede exacerbar los sntomas.
Corticosteroides no aconsejados por va tpica ni sistemtica no presenta
ningn beneficio a medio trmino.
No utilizar cido acetil saliclico (aspirina).
Informar al paciente sobre signos de alarma (descritos en apartado V)
7.4.2 Cuidado en embarazadas:
En mujeres gestantes a trmino, si inician labor de parto y cursan con fiebre y
artralgias (sospecha de Chikungunya), se debe evaluar u observar por al menos 10
das al recin nacido, si el recin nacido presenta sntomas, debe ser llevado al
hospital inmediatamente.
Manejo de las embarazadas febriles:
Evaluar las manifestaciones clnicas y descartar otras causas de sndrome febril, para
manejo de acuerdo a las normas de atencin al embarazo, parto y puerperio.
Manejo de los casos en embarazadas en labor de parto:
Nivel de complejidad de la atencin requerida: especializado y/o altamente
especializado.
Ingresar para valoracin de acuerdo a las normas de atencin al embarazo, parto
puerperio.
Valorar las condiciones para el ingreso inmediato del recin nacido en salas de
cuidados intermedios o de observacin.
Garantizar abordaje en equipo obstetricia- pediatra durante el parto y la atencin
al recin nacido.
La cesrea no tiene efecto protector sobre el recin nacido, por lo tanto no est
indicada.
De ser posible retardar la cesrea cuando esta sea electiva, en madres febriles
sospechosas.
Solo utilizar acetaminofn para el manejo del dolor y la fiebre.
7.4.3 Manejo de los casos en recin nacidos (congnitos, hijos de madres
infectadas en el momento del parto):
Nivel de complejidad de la atencin requerida: altamente especializado.
Manejar el recin nacido sin sntomas en sala de observacin o cuidados
intermedios de neonatologa, durante al menos 3-5 das, o hasta la aparicin de
signos y sntomas.

19

Si al cuarto da de ingreso an no se han presentado los sntomas puede decidir

continuar la observacin en la casa instruyendo adecuadamente a la madre
sobre la posibilidad de inicio de sntomas hasta los 10 das de nacido.
Si el hospital cuenta con condiciones para extender la estada del recin nacido
en observacin, en condiciones de asepsia, puede mantenerlo ingresado hasta
los 10 das.
Asegurar la separacin estricta de los recin nacidos en observacin de las
salas de infectologa o aislamiento.
Mantener al recin nacido sin signos y sntomas sin canalizacin de va
endovenosa (solo observacin), mientras no presente manifestaciones clnicas y
la misma no sea necesaria. Preferir la va oral.
Vigilar la presentacin de signos y sntomas caractersticos de la Chikungunya.
Inmediatamente el recin nacido desarrolle los sntomas, manejarlo en sala de
cuidados intensivos neonatales.
No se contraindica la lactancia materna durante la infeccin.
Consideraciones sobre el ingreso de los recin nacidos sin sintomatologa:
Valorar ingreso a sala de observacin priorizando si es madre virmica al
momento del parto, madre adolescente, discapacidad fsica o mental u
otras barreras de acceso al centro de salud.
Si no se ingresa el recin nacido darle seguimiento a travs de
epidemiologia para monitorear la posible presentacin de sntomas.
7.4.4 Manejo de casos atpicos
El Nivel de complejidad de la atencin requerida puede ser: especializado o altamente
especializado de acuerdo a la forma de presentacin, garantizando el abordaje
multidisciplinario en este nivel segn corresponda.
7.4.5 Cuidado de los pacientes en el hogar:
Cundo es posible el cuidado en el hogar?
a. Cuando NO hay signos gravedad
b. Cuando NO existen manifestaciones atpicas de la enfermedad
c. Cuando El paciente NO se encuentra en aislamiento social o geogrfico
(comunidades lejanas).
Qu recomendar:
a. Reposo.
b. Aislamiento durante la fase virmica (7 das):uso de mosquitero
c. Manejo de la fiebre: por medios fsicos, (sobre todo para nios)
d. Uso de paracetamol o acetaminofn: para el dolor y la fiebre.
e. Hidratacin oral: agua, jugos, suero oral, a libre demanda, abundante.
f. Prurito: lociones a base de xido de zinc, lociones refrescantes y humectantes
con aloe vera, mentol y alcanfor.

20

Informar sobre vigilancia de signos de alarma, el tiempo de duracin de la

enfermedad aguda y posibles manifestaciones subagudas y crnicas de la
enfermedad.

VIII.

COMUNICACIN, PROMOCIN Y PREVENCIN

El paciente que acude al servicio de salud con un posible diagnstico de fiebre

Chikungunya debe de ser informado por el prestador de servicio sobre:
8.1 Manejo de la enfermedad (ver capitulo VII).

8.2 Signos caractersticos de cronicidad (ver captulo V)

8.3 Medidas de prevencin de la transmisin (Ver Anexo No.2.):

Las medidas indicadas son:
Limpieza mediante el cepillado de los depsitos permanentes de agua una vez
por semana (recomendable usar la untadita).
Mantener los recipientes utilizados para almacenamiento de agua debidamente
tapados para evitar que se conviertan en criaderos.
Eliminacin de los depsitos que acumulan agua dentro y fuera de la vivienda,
as como tambin en solares baldos.

21

IX.

GLOSARIO

Artralgia MCP(s)
CDC
CHIKV
Virus de Chikungunya
SESAL
OPS/OMS
CESAMO
CESAR
CLIPER
CMI
PCR-TR
Reaccin en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa
HTA
Hipertensin Arterial
DM
Diabetes Mellitus
FPP
Fecha probable de parto

X.

BIBLIOGRAFA

1. CDC chikungunya fever diagnosed Amont Internationl Travelers-United states.

2005 -2006 MM 2008:55(38) 1040-1042
2. CDC chikungunya fever diagnosed Amont Internationl Travelers-United states.
2006 MM 2007:56(12 )276-277
3. Domnguez M et all. Manifestations observes chez 44 nouveaux- ns, avril
2005-mars 2006. La Reunin.
4. Gibney KB.et.al Chikungunya Fever in the united states a fifteen year review of
cases, clin infect Ds 2011:52(5), el 21-126
5. Lanciott RS, et al Chikungunya virus in Us travelers returning from India, 2006
Emerg infect Dis 2007. 13(5) :764 -767
6. Ministerio de Salud Pblica Republica Dominicana. Gua para el manejo clnico
para la infeccin por virus Chikungunya (CHIKV. ISBN: 978-9945-436-94-5
Santo Domingo, Repblica Dominicana 2014.
7. Organizacin Panamericana de la Salud. Preparacin y respuesta ante la
eventual introduccin del virus chikungunya en las Amricas. ISBN: 978-92-7531632-0. 2011.
8. Power AM. logue CH Changing Pattems of chikungunya virus re-emergence of a
zoonotic arvovirus J Gen Virol 2007 :88(pt9) :2363-2377
9. Secretaria de Salud de Honduras. Gua de seguimiento al proceso de respuesta
de los hospitales para prevencin y control del dengue. Departamento de
Hospitales. 2014.
10. Secretaria de Salud de Honduras. Lineamientos para el desarrollo del
componente de atencin al paciente. Departamento de Hospitales.
11. TsetsarkinK, chenR, Sherman M and weaver S. chikungunya virus Evolution.
Evolution and genetic determinants of emergence.curr opin viral

22

XI.

ANEXOS

23

Anexo No. 1
Flujograma de Procesamiento de Muestra

24

Anexo No. 2
Frecuencia de presentacin de sntomas y signos de infeccin aguda

Frecuencia de presentacin de sntomas y signos de infeccin aguda

Sntomas / Signos
Fiebre
Poli-artralgias
Cefalea
Mialgias
Dolor de espalda
Nusea
Vmito
Erupcin (Rash)
Poliartritis
Conjuntivitis

Rango de frecuencia (% de pacientes

sintomticos
76-100
71-100
17-74
46-72
34-50
50-69
4-59
28-77
12-32
3-56

Fuente: Tabla compilada a partir de diversos estudios. OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la
eventual introduccin del virus Chikungunya en las Amricas.

Manifestaciones clnicas atpicas de Chikungunya en Fase Aguda

Sistema
Neurolgico
Ocular
Cardiovascular
Dermatolgico
Renal
Otros

Manifestaciones clnicas
Meningoencefalitis, encefalopata, convulsiones, sndrome de
Guillain-Barr,
sndrome
cerebeloso,
paresia,
parlisis,
neuropata.
Neuritis ptica, iridociclitis, epiescleritis, retinitis, uvetis
Miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardaca, arritmias,
inestabilidad hemodinmica
Hiperpigmentacin fotosensible, lceras intertriginosas similares a
lceras aftosas, dermatosis vesiculobulosas
Nefritis, insuficiencia renal aguda
Discrasias sangrantes, neumona, insuficiencia respiratoria,
hepatitis, pancreatitis, sndrome de secrecin inadecuada de
hormona antidiurtica (SIADH), hipoadrenalismo

Fuente: Tomado de OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus Chikungunya
en las Amricas.

25

Manifestaciones clnicas por transmisin vertical durante el parto

Manifestaciones

N de casos/44 (%)

Sndrome hiperlgico

38 (86)

Erupcin cutnea

23 (52)

Edemas en las extremidades

11 (25)

Meningoencefalitis

9 (20)

Insuficiencia respiratoria

7 (16)

Descamacin grave

3 (7)

Hiperpigmentacin

2 (5)

Dermatosis bullosa

2 (5)

Fuente: Domnguez M et all. Manifestations observes chez 44 nouveaux- ns,

avril 2005-mars 2006, La Reunin.

26

Anexo No. 3
Figura Epidemia de Chikungunya: riesgo de error diagnstico

Fuente: Adapted from Simon et al, Schwartz, Infections in travelers, ED 2009

27

Anexo No. 4
Vigilancia entomolgica
La Vigilancia entomolgica tiene como objetivo detectar oportunamente las densidades de
mosquitos transmisores del virus CHIHV durante cada poca del ao mediante encuestas, a fin
de alertar el sistema de vigilancia entomolgica y dirigir las acciones pertinentes para el control
del vector. Los mtodos utilizados son:
1. Levantamiento de ndices de infestacin, mediante el mtodo LIRAa o conglomerado
dos veces al ao: 1) Entre los meses de enero y febrero; 2) Entre mayo y junio.
2. Colocacin de ovitrampas en lugares priorizados.
Manejo Integrado de Vectores
Este manejo se realiza mediante el control larvario y el control del vector adulto.
Control larvario
Este se realiza de dos formas: fsico y biolgico
Control fsico:
Limpieza mediante el cepillado de los depsitos permanentes de agua una vez por
semana.
Mantener los recipientes utilizados para almacenamiento de agua debidamente tapados
para evitar que se conviertan en criaderos.
Eliminacin de todos los depsitos inservibles que acumulan agua en los solares de las
viviendas y terrenos baldos.
Realizar dos operativos de limpieza mnimo, uno entre los meses de enero y febrero y el
segundo entre mayo y junio para garantizar la eliminacin de depsitos inservibles que
se pueden convertir en criaderos.
Mantener bajo techo los depsitos utilizables que puedan acumular agua.
Control biolgico:
Aplicacin de Bacillus, thuringiensis, israelensis WG (Bti) a dosis de 0.50 gramos por
cada 200 litros de agua.
Las aplicaciones se realizaran de acuerdo a la estratificacin de riesgos establecidos.
Control de Mosquitos Adultos
El control del vector (mosquito) adulto se realiza mediante control qumico el cual consiste en:
Aplicaciones de insecticidas con equipo trmico porttil y equipo pesado sern
realizadas de acuerdo a la estratificacin de riesgos y utilizando las formulaciones
estandarizadas.
Se realizaran tres ciclos con intervalos de 72 horas cada uno.
Rociado residual con deltametrina 5 SC en centros educativos y centros religiosos dos
veces al ao.

28

Anexo No. 5
Ficha Epidemiolgica

29