Rehabilitacion en Atencion Primaria Al Paciente Claudicante y Varicoso

27/11/2014
Rehabilitacionenatencionprimariaalpacienteclaudicanteyvaricoso
RevCubanaMedGenIntegr200319(5)
TrabajosdeRevisin
Rehabilitacinenatencinprimariaalpacienteclaudicanteyvaricoso
OrestesL.DazHernndez,1MaraLuisaGarcaLizame,1YanelaPegueroBringuez,2OsvaldoEliseoMussenden,2DennysCortegueraTorres2
RESUMEN
Serealizunarevisindelaliteraturaacercadelastcnicasderehabilitacinengeneral,yenespecial,delospacientesportadoresdeenfermedades
vasculares.Nuestrointersestdirigidoalosmdicosdeatencinprimariaparaqueelevensusconocimientosycontribuyanadarsolucionesalos
pacientesminusvlidosvasculares.SedanaconocerlasactividadesyorientacionesparaelMdicodeFamilia,ylametodologarehabilitatoriapara
cadagrupodepacientes.
DeCs:ENFERMEDADESVASCULARESPERIFERICAS/rehabilitacinATENCIONPRIMARIADESALUDCLAUDICACION
INTERMITENTE.
Larehabilitacindelpacientequepadecedeunaenfermedadvascularperifricasiemprehaconstituidounapreocupacindesdevariospuntosde
vista.Entreellos,tenemoslarecuperacindelasfuncionesvitalesyfuncionales,tantodelasextremidadescomoderganos.Enlaactualidadexisten
innumerablesplanesrehabilitatoriosquetienencomobaselasmaniobrasfisioteraputicasconprincipioscientficosinviolables.Muchosdeestos
tratamientossellevanacaboconequiposmecnicos,elctricosyhastaelectrnicos.1
Tambinserealizantratamientosconacupunturaymedicinaorientalytradicional,sincontarconotrosmltiplesmedicamentosdelaboratorioy
medicinaverde.Nosotrosnoshemospropuestounplanderehabilitacinqueprecisamentepuededesarrollarseaniveldelacomunidad.Casitodoel
tratamientoestcompuestodemaniobrasmedianteelejercicio,yalgunasrecomendacionesparaaquellospacientesconsituacionesmuyespecialesde
susenfermedadesdebase.
Esteprograma,porlotanto,estdirigidoalacomunidadconespecialnfasisenloquellamamoselminusvlidovascular.Estetipodepacientese
encuentracomprendidoentretodasaquellaspersonasquepadecendeunaformauotradeunaenfermedadvascular,yesprecisamentenuestro
objetivoeldelograrsureincorporacinalasociedad.
Actividadesprincipales
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EsteProgramadeRehabilitacinenAngiologayCirugaVascularsebasaenungrupodeactividadesnecesariasydecarcterintegralquecontemple
aspectosfsicos,psquicos,socioeconmicos,modificacionesdelestilodevida,yunmejorcontroldelosfactoresderiesgodelasenfermedades
vasculares.
Algunasdelasactividadesaefectuarsonlassiguientes:
Apoyarlosprogramasdecontroldelosfactoresderiesgodelasenfermedadesvasculares.
Aplicarcriteriosderehabilitacinintegral.
Aumentarlacalidaddelosconocimientosderehabilitacinenlapoblacinmdicaengeneral,ysobretodo,enelMdicodeFamilia.
Elevarelniveldeinformacinalapoblacinacercadelosfactoresderiesgodelasenfermedadesvasculares.
Incrementarlaparticipacindelpuebloylasorganizacionesdemasasenlaluchacontralasenfermedadesvasculares.
Establecerunregistrocontinuodeindicadoresdeenfermedadesvascularesquecontemplelaincidenciadepacientesvascularesporprovinciasy
total,porgruposdeedades,laprevalenciadeestospacientes,ascomosusobrevivencia.
OrientacionesalMdicodelaFamiliadentrodelProgramadeRehabilitacinenAngiologayCirugaVascular
LaatencinmdicaprimariaalpacientevascularyenespecialdelMdicodeFamiliaentodaslastareasdelprogramaesfundamental,ydesucalidad
dependerelxitodeesteprograma.Estellevaracabolamayorpartedelavigilanciadelpacientequeparticipaenelprograma,ytienecomo
funcinfundamentallograrelcontrolyerradicacindelosfactoresderiesgo,cambiosdeestilodevida,ytenertotalconocimientodelasaspectos
psicolgicosysocialesatenerencuentaencadacaso.
Amododeorientacingeneralrecomendamosenfatizarenlastareassiguientes:
1. Controlarlosfactoresderiesgoreferidosalhbitodefumar,ladiabetesmellitus,lahipertensinarterial,laobesidad,lahiperlipoproteinemias,
elsedentarismo,elestrs,ascomolascaractersticasdeladietaqueconsumecadapaciente.
2. Conocerloselementosdelarehabilitacinenangiologaycirugavascular,ensusmltiplesaspectos(fsicos,psicolgicos,socioeconmicosy
laborales).
3. OrientarlaproyeccindelequipodesaludcomunitariadentrodelProgramadeRehabilitacinenAngiologayCirugaVascular.
4. Efectuaraccionesdeprevencinypromocindesaludentodoslosgruposdealtoriesgoenlapoblacin.
Metodologa
Lametodologaparalarehabilitacindelospacientesvascularesserefectuadadeacuerdoconlaclasificacinestablecidaporgrupos.
Rehabilitacinparapacientesclaudicantes
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Laclaudicacinintermitenteesunsntomadeestenosisuoclusindeunaarteriaenunaextremidad.Especficamenteconsisteenlaaparicindeun
dolorenlamasamusculardelapantorrilladelpacientecuandorealizaunamarcha,subeunaescaleraosimplementecamina.Estetipodedolorlo
obligaadetenerlamarcha,ycuandotranscurraunlapsoyrecuperelairrigacinsanguneadelmiembro,entoncescontinuarla.Estesntomase
correspondeconelestadioIIdelaclasificacindeFontaineparalaaterosclerosisobliterante.Ahorabien,tododependedeladistanciade
claudicacin,demaneraquesiclaudicaamenosde100myaparecenlesionesdistalesenlospies,pudierasersometidoaunaintervencinquirrgica,
odelocontrario,someterseauntratamientorehabilitadorparaaumentarladistanciadeclaudicacin.2
Eltratamientodelaclaudicacinintermitenteconsisteentomarmedicamentos,conunmnimodeefectividad,ylaciruga,lacualtieneriesgosde
complicacionescardiovasculares.Enestecasolosindividuospuedenestarsometidosaunaoperacinono,ysolosediferenciaralafisioterapia
cuandoexistansecuelasdelactoquirrgicoodelaenfermedadencuestin.
Secalculaquelaocurrenciadelaclaudicacinintermitenteocurraenunaincidenciaanualde20porcada1000individuosmayoresde65aos.
Regensteineryotros3llevaronacabounexperimentoconpacientesclaudicantes.Aungrupoleofrecieronunplandeejerciciosyunrgimende
marcha,yalotrolosometieronauntratamientofisioteraputicoenlaesterarodante,yllegaronalaconclusindequelossometidosalsegundo
tratamientosolamenteaumentaronladistanciadeclaudicacin.Estetrabajoconfirmaqueelejercicioesuncomplementomuyimportanteenla
recuperacin.
Esimportanterecordarqueeldiagnsticodiferencialdelsntomadelaclaudicacinintermitentesedebehacerconlaestenosisespinalcentral,la
espondilolistesis,elatrapamientonervioso,laenfermedaddeldiscodegenerativo,laradiculopatadiabtica,laescoliosisdegenerativa,laherniadel
ncleopulposoylamielopatacervical.
Losvasossanguneosdentrodelosmsculosesquelticosestninervadosporlasfibrasvasodilatadorasyvasoconstrictoras.Susrespuestasse
encuentrancondicionadasporelestrsemocionaloporcambiosposturales.Losmetabolitosacumuladosduranteelejercicioproducenunaaccin
vasodilatadora.Aunqueelflujosanguneoestaumentadoduranteelejercicioenmiembrosconenfermedadarterialobstructiva,elaumentoesmenor
queelobservadoenmiembrosnormalesquesufrenunestrssimilar.4
Elejerciciocomopruebatambinesunmtodoparaconocerlascondicionalesalasqueseenfrentaelcirujanoydarrespuestaaunasituacin
determinada.Aligualquelaesterarodanteseempleaparaeldiagnsticodeunacardiopataisqumica,sepuedeempleartambinparadiagnosticar
losnivelesdeoclusinarterial.
Losclaudicantesmuestrandiferenciassignificativasentrelosvaloresenreposoenelmusloyelpie.Laspruebasdeejercicioacentanadicionalmente
estadiferencia.Losmiembrosconisquemiacrticatienenvaloresinferioresa40mmHgporeso,elentrenamientoenejercicioconduceacambiosde
adaptacindentrodelmsculo,comounaextraccinmseficazdeloxgenodelasangre.5
Lospacientescondolorenreposo,lesionesulcerosasenlospiesolaspiernas,ocongangrenas,nodebenrealizarestapruebabasadaenelejercicio.
Adems,estospacientestienenlaspresionesarterialesdigitalesmuydisminuidasconbajaspresionesenlostobillos.Solamenteserealizanestas
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pruebascomounelementoestabilizadordeldiagnsticoclnico.Paraello,seordenaalpacientecaminaraunavelocidadde5km/henunainclinacin
del12%engradosdengulodurante5min.6,7
Siegelproponeensuinvestigacinquelosejerciciosdebenprolongarseporunmnimode3meses,controladosconunafrecuenciade3vecespor
semana.Losresultadosmedianteanlisisbioestadsticosmuestrancifrassignificativasydeevidenteprosperidadyveracidad.8Variosautoresde
diversasinvestigacionesaboganporlaterapiadelaclaudicacinintermitenteporenfermedadestenticaoclusivadelasarteriasdelosmiembros
inferioresmedianteelejercicio.918
Enlafigura1seexponenlosresultadosdeunestudiodondesedetermineldiagnsticotopogrfico,segneltiempodeclaudicacinyladistancia
recorridaaunavelocidaddada.Mientrasmsdistaleslaoclusinarterial,mstiempotuvoparaclaudicar,yenloscasosdeenfermedadmultinivelel
tiemposeacortnotablemente.
FIG1.Tiempodeclaudicacinytopografa.
Deahqueelejercicioseaquizselmejorvasodilatadordelaresistenciadelosvasosdentrodelosmsculosesquelticos.Bajocondicionesde
reposoelflujosanguneoenlasextremidadesnormalesdelhombretieneunpromediode300a400mL/min.Losmsculosdelapantorrillareciben
alrededorde1,5a6,5mL/100mL/minconunpromediode3,5mL/100mL/min.Elflujosanguneoenlosmsculosgemelosesdealrededorde2,0
mL/100g/min.Esteflujoesmsquesuficienteparasuministrarlosrequerimientosnecesariosdelmiembroenreposo.Elejerciciomoderado
normalmenteaumentaelflujosanguneototalalaextremidadde5a10veces.
Elflujosanguneomuscularpromedia3014mL/100mL/min,alcanzando70mL/100mL/minduranteunviolentoejercicio.Alcesarelejercicio,el
flujosanguneocaerpidamentedeformaexponencial,alcanzandonivelespreejerciciodentrodelosprimeros5min.
Enlafigura2podemosobservarlosnivelesdeflujoenelsujetonormal,yenlosquepresentanoclusionesarterialesenelreposoyduranteel
ejercicio.Demaneraque,mientrasmsdistaleslaoclusin,msflujopuederecibir,yenelcasodelesionesestenooclusivasavariosniveles
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(enfermedadarterialestenooclusivamultinivel)elflujoesmuchomenor.
FIG.2.Flujosanguneomuscularenpacientesclaudicantes(medidoenmL/100g/min).
Eldeteriorodelarespuestaalejercicioesunaindicacinprecozdelafallapotencialdelareconstruccin,odeunanuevaenfermedadenotro
segmentodelrbolarterial.Deah,queautorescomoTaftproponganelusodelosmtodosdeanlisisdecalidaddevidamedianteloscuestionarios
elaboradosalefecto.19
Laelaboracindeunprogramadeejercicioseslacondicinperfectaparallevaracaboestosejercicios,ysobretodo,elcontroldirectoporpartedel
MdicoylaEnfermeradelaFamilia.20Perakylaabogaporuncontrolespecialconhiperemiareactiva,ydeestaformaconocersielprogramade
ejerciciosestdandoresultadospositivos.21,22
Eldesarrollodecirculacinarterialcolateralmedianteelejercicioseconsideracomoelobjetivoprincipaleneltratamientonoquirrgicodelos
pacientesclaudicantes23noobstante,existeninvestigacionescapacesdedemostrarestehecho,entreellaspodemoscitarlaquesealaquela
distribucindelflujosanguneotambinpuedeserestudiadaconlainyeccinintravenosade2,0mCideThalium201enreposoyposejercicioy
medianteuncontadornucleartrazarelmodelodeperfusin,determinandoelsignificativoaumentodelpromediodeperfusinmuscularnomuscular
conelejercicio.Elpromediodeperfusinpantorrillatobilloaumentunpromediodel92%conelejercicio,yelpromediodeperfusinmuslorodilla
aumentenel85%.24
Enlafigura3demostramoslateorahemodinmicadelaformacindelasvasarterialescolaterales.EnAobservamoseldesarrollodelaestenosisen
unvasoprincipalsincambiosdepresionespreestenosisyposestenosis(lasflechasindicanelsentidodelacorrientesangunea)enBvemosquela
lesinprogresaconcadadelapresinposoclusivayenCelflujocolateralaumentaenrespuestaaladiferenciadepresiones,yelgradiente
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disminuyeatravsdelalesinoclusiva.
FIG.3.Teorahemodinmicadelaformacincolateral.
Larehabilitacinmedianteelejercicioesunmtodonoinvasivo,barato,inocuoyefectivoeneltratamientodelossntomasdelaclaudicacin
intermitente.Sedemostrenotroestudio25quelaparticipacinenregmenesdemarcha,inclusohastaelpuntodedetenerlamarchaporeldoloren
laspiernas,puedenaumentarlosnivelesdeclaudicacinenel180%enladistanciadeclaudicacinenlospacientesconunainsuficienciaarterial
crnica.
Antesdecomenzarelprogramadeejercicios26sedebentenerencuentavariospasosasaber:
1. Realizarunexamenmdicoparavalorarlahipertensinarterial,lacardiopataisqumica,elasma,labronquitiscrnica,lasartropatas,la
obesidadexcesiva,ladiabetesnocontroladaolaconvalescenciadealgunaenfermedadodeunaintervencinquirrgica.
2. Estarpreparadoadecuadamente.
3. Hacerlosejerciciosdecalentamiento.
4. Seleccionarlosobjetivos.
5. Controlarelrendimiento.
6. Facilitarelenfriamientodelcuerpo.
7. Recuperarelpulso.
8. Realizarejerciciosdeacondicionamiento.
Alospacientesclaudicantesselesrecomiendanclasesdeejerciciosfsicossistemticosdeunaformaestableointegral.Esnecesariollevaracaboel
principiodeladistribucinuniformedelacargasobrelosdiferentesgruposmusculares.Hayqueprestarfundamentalatencinaldesarrollodelos
hbitosdelarespiracincorrecta(rtmicayprofunda),ascomoelincrementodelacapacidadvitaldelospulmones,yladisminucindelafrecuencia
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delarespiracin,aspectosquefacilitarnconsiderablementealorganismodelenfermolaadaptacindeloscargoscrecientes.
Porotraparte,sedebenevitarlosesfuerzosylastensionesemocionalesdesmedidas.Conlosejerciciosfsicospuedenejercitarsetodoslosgrupos
musculares,desdeposicionesiniciales,yaseaacostado,sentadoodepie.
Serecomiendautilizarlamarchasimpleyacelerada,dosificadaatiempolentode1a2min.Losmovimientosconlasextremidadessuperiorese
inferioresserealizarnconelmximodeamplitud,alternndolosconejerciciosparaeltronco.Esnecesariovigilarquelosejerciciosdemayorcarga
seejecutendurantelaespiracin,comosonlasflexionesdeltronco,lascuclillas,loslanzamientosdepelotasmedicinalesyotros.Elxitodeeste
entrenamientoselograconlaejercitacindetodosloseslabonesdelaparatocirculatorioydelorganismoenfermoengeneral.Cabeaclararquela
cargasobreelsistemacardiovasculardebecrecerconsecutivamente,debidoalincrementodelasreservasdelorganismo.
Debenutilizaralprincipioejerciciosfsicosparatodoslosgruposmusculares,alternandoeltrabajodebrazos,troncoypiernas,conejercicios
respiratoriosestticos.Lasposicionesinicialesmsusadassern,sentadoyacostado,aunquepuedenincluirsealgunosdesdelaposicindeparados.
Amedidaquedisminuyanlossntomasdelaenfermedad,seaumentareltiempodeejecucindelosejercicios(conservandoeltiempolentosolo
paralosgrandesgruposmusculares),elnmeroderepeticiones,laamplituddelosmovimientosyladisminucindelnmerodeejercicios
respiratorios.Adems,estincluidounplandemarchaalfinalizarlosejercicios,elqueseincrementarprogresivamentesegnevolucionelapersona.
Larehabilitacindelpacientediabticoconinsuficienciaarterialcrnica,conocidacomomacroangiopatadiabtica,esmuysimilaraladelindividuo
nodiabtico,soloquesedebemanejareltipodediabetesmellitus,yllevarunestrictocontroldelosnivelesdeglucosaensangreparaevitarla
hipoglicemia.Elprincipalobjetivodelaprcticasistemticadelosejerciciosenelpacientecondiabetesmellitusesprecisamenteelcontrol
metablico,ydesarrollarcapacidadesfsicasmotorasyfuncionales.27Enestospacientesexisteungrupodeejerciciosqueseconsideran
contraindicados,comosonlosejerciciosconpesas,losderesistenciaalafuerza,ascomolosejerciciosdecontraccionesmantenidas.
Duranteelejercicio,elesfuerzomuscularqueserealizarepresentaunmayorgastodeenerga,porloquesehacenecesarialareposicindelas
calorasenformadecarbohidratos,grasasyprotenasdeacuerdoconlascalorasdecadapacienteenparticular.Lasnecesidadesdeinsulina
disminuyenconlosejerciciosodurantelaetapadesurealizacin.Estamosconscientesdequelosejerciciosfsicosconstituyenunodelospilaresdel
tratamientodeldiabticonoobstante,recomendamosnorealizarejercicioscuandohayamalcontroldeladiabetes,porquepuedeagravarsela
descompensacinnorealizarcambiosbruscosenintensidadniesfuerzosencortosperodos,pueslosejerciciosdebenprogramarseenforma
escalonadayconunaregularidadde3vecesporsemanacomomnimonitampocorealizarlosesfuerzosfsicossinantesingeriralgntipode
alimentoquecontengaciertacantidaddecarbohidratos.
Existenunaseriederecomendacionesapacientesdiabticos,dirigidasfundamentalmentecuidadodesuspies,entrelasquepodemoscitarlas
siguientes:
1. Evitarbaosmuycalientes.
2. Usarchancletasparabaarseorejillaenelpiso.
3. Examinarlospiesdespusdelbaodiariamente.
4. Secarsebienentredelosdedos.
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5. Darsemasajesenlospiesaplicandocremasuavizadora.
6. Aplicartalcosantimicticos.
7. Norealizar"cirugacasera"enlospies.
8. Visitarregularmentealpodlogo.
9. Realizarmasajesplantaresconunrodilloantesdelbao.
10. Vigilarcolorytemperaturadelospies.
11. Revisarloszapatospordentrodiariamente.
12. Evitarandardescalzo,nienlacasanienlaplaya
13. Usarzapatosortopdicossihaydeformidaddelospies.
14. Evitarcruzarlaspiernascuandopermanezcasentado.
15. Protegerlospiesdelfroconmediasgruesas.
16. Protegerlospiesconuncalzadoadecuadodurantelaprcticadelosejercicios.
Plandeejercicios
Serecomiendaquedespusdeaprendidoslosejercicios,estospuedenserrealizadosenlacasa12vecesalda.Lasprimeras3semanasse
realizarnporlamaanaoporlatardeenlasposicionesparadasoacostadas,yporlasnochesenlaposicinsentada,repitindolosde3a4veces.
Luegodeaprendidoslosmovimientosestospuedenserrepetidosde6a8veces.Esimportanterecordarquesedebeempezarporlapiernamenos
afectada,ydespusquelosmsculosseencuentrentensossedebenrelajarsacudindoloscada2ejercicios.
Calentamiento:
1. Ejerciciosdeflexinyrotacindelcuello.
2. Ejerciciosdeflexinyextensinconcrculosdebrazos.
3. Ejerciciosdeflexin,extensin,torcinycrculosdetronco.
4. Ejerciciosderotacionesdecadera,rodillasytobillos.
5. Juegosconpelotas.
A)Posicininicial:acostadobocaarriba.
1.Losbrazoshacialoslados,inspirandoydejarloscaeralolargodelcuerpoespirando.
2.Piesseparados.Relajarlos,unirysepararrpidamentelostobillos.Larespiracineslibre.
3.Doblarlapierna,estirarlahaciendoresbalarelpieporelpisoalmismotiempoquerelajalapierna.Repetirconlaotrapierna.
4.Levantarunapiernasemidobladayrelajarlosmsculosdelapantorrilla,tomndolosentrelosdedosmeiqueypulgardelamanodeeselado
dandosacudidas.Repetirlomismoconlaotrapierna.
5.Doblarlaspiernasconlaspalmasdelasmanosenlascorvas.Realizarmovimientosrpidosconlaspantorrillasarribayabajoconunamoderada
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amplitudylospiesaflojados.
6.Doblarlaspiernasyrelajarlaseinclinarlasalternativamentealaizquierdayderecha.
7.Conlasmanosenlanuca,estirarse,moverhaciaslaspuntasdelospies,inspirar,bajarlosbrazosalolargodelcuerpo,relajarlospiesyvolvera
laposicininicial,espirando(figura4).
FIG.4.Ejercicioparaeldesarrollodelacirculacinarterialcolateral.
B)Posicininicial:acostadobocaabajo.
8.Colocarlacabezasobrelosbrazosdoblados,laspiernasseparadasydobladasenlacorva.Realizarmovimientoscircularesconlaspiesaladerecha
eizquierdaalternativamente.
9.Doblaryestirarlaspiernas(figura5).
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C)Posicininicial:sentadoenunasilla.
10.Conlasmanossobrelasrodillas,separaryunirlaspiernasdobladaspisandodesdelaspuntashacialostalonesyviceversa.
11.Unirlasmanosenunacorva,ylevantarunpocolapiernaluegorealizarmovimientosconlapantorrillahaciaadelanteyhaciaatrs.
12.Colocarlosbrazoshacialosladosyhacermovimientoscirculareshaciaadelanteyhaciaatrs.
13.Conlosbrazosarriba,inspirar,inclinarsehaciaadelante,bajarlosyecharloshaciaatrs.Luegoespirar.
14.Conlasmanosenlacintura.doblaryestiraralternativamentelaspiernasdejandoquelospiesresbalenporelpiso(figura6).
D)Posicininicial:paradoalladodelasilla.
15.Colocarlapiernaderechasobreelasientodelasilla,lamanoizquierdaenlarodilla,relajarlosmsculosdelapantorrilla,ytomndolosentreel
meiqueyelpulgardelamanoderechadarleslevessacudidas.Repetirlomismoenlapiernaizquierda.
16.Conlasmanossobreelespaldardelasillaylospiesseparados,hacermovimientoscircularesconlapelvisaderechaeizquierdaalternativamente.
17.Colocarlasmanossobreelespaldardelasilla,inspirar,realizarunmovimientocircularconlapiernayespirar.Repetirlomismoconlaotra
pierna.
18.Conlasmanossobreelespaldardelasilla,separarporturnolostobillosylaspuntasdelospiesdelpiso(comorodandoporelpisoconlas
plantas).
19.Conunamanosobreelespaldardelasilla,ylaotracolgandolibremente,agitarconlapiernayconelbrazohaciaadelanteyhaciaatrs.Repetir
lomismoconlaotrapiernaybrazo.
20.Conlasmanossobreelespaldardelasilla,elbrazoizquierdohaciaarriba,haciaunladoeinspirarretornaralaposicininicial,yluegoespirar.
Lomismoconelotrobrazo(figura7).
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E)Posicininicial:acostadobocaabajo.
21.Conlospiesseparados,relajados,unirysepararrpidamentelaspuntassindesplazarlostobillos.
22.Doblarlaspiernasyaflojarlosmsculosdelaspantorrillas,tomandoentreelmeiqueyelpulgardelamanoderechaelmsculodelapantorrilla
derecha,darlesacudida.Lomismoenlaotrapierna.
23.Ponerlasmanosenloshombros,enderezarlosbrazoshaciaarriba,inspirar,volveralaposicininicialyespirar.
24.Realizarmovimientodebicicletadurante2min.
F)Posicininicial:depiefinal.
25.Realizarcuclillasconambospiesapoyadosysujetadoalespaldardelasilla.Respiracinlibre.
26.Pararse5vecesseguidasenlapuntadelospiesconinspiracionesprofundasalsubiryespiracionesprofundasaldescender.
27.Caminaralternandolosapoyosdelpiecomolapuntadelospies,eltaln,puntoshaciaadentro,enpuntoshaciaafuera,elbordeexterno,elborde
interno,elevandorodillasyhaciendoscuclillas.
28.Caminarelevandolosbrazosconinspiraciones,ybajandolosbrazosconespiraciones.
G)Rgimendemarcha:
29.Conropasyzapatosadecuadosdespusdelcalentamiento,depreferenciaporlasmaanas,realizarunacaminataquenoseanilentanirpida.
Estacaminataorgimendemarcha,comienzapor12kmduranteunasemana,yaumenta2kmporsemanahastallegaraunadistanciaquepermita
queeldolorenlasmasasmuscularesseasoportable.
30.Parafinalizareltratamientofisioteraputicoserealizarnejerciciosrespiratoriosinspirandoporlanariz,levantandolosbrazosmientrassecamina
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ybajandolosbrazosseespiraporlaboca.
Rehabilitacinparapacientesvaricosos
Elcuadroclnicodelaenfermedadvenosasecaracterizaporsntomasysignosprovocadosporlahipertensinvenosa,yaseaporreflujo,por
obstruccin,oporambasalavez.Estecuadrosemanifiestaporlaaparicindedilatacionesvenosasovrices,telangiectasias,dolorenlaspiernas,
flebedema,claudicacinvenosa,pigmentacin,lipodermatoesclerosisylceras.28,29Lasvricespuedenserdeltipoprimariooesencial,ysecundario
fundamentalmenteaunprocesopostrombtico.
Lafuncinprincipaldelsistemavenosoesretornarlasangreprovenientedeloscapilareshaciaelcorazn,ademsdelaregulacindelacapacitancia
vascularyesprecisamenteduranteelejercicioquesellevaacaboelmecanismodebombaimpulsoraencontradelagravedad.30Poresoesquela
fisiologaylafisiopatologadelsistemavenosoesmuchomscomplejaquelaarterial.Nosolointeresanlasalteracioneslocales,sinolaformacinde
trombosqueocasionaeltromboembolismopulmonar.
Elelementomsdeterminanteenlahemodinmicavenosaeselfenmenopresinflujo,influidoporlosefectosdelagravedadsobrelapresin
venosaconsusdistintoscomponentes,comosonlapresinhidrosttica,lapresindinmica,lapresinesttica,lapresinvolumenyla
colapsabilidaddelasvenas.31
Enlarehabilitacindelaspacientessometidasatratamientoquirrgicodelasvricessepuedenrealizar2fasesenlaprimera,elrgimenencama,
dondelosejerciciosfsicossonpasivosydepocaintensidad,yalos34dasdespusdelaoperacincomienzanlosejerciciosactivosdelpieyla
marcha.Enlasegundafase,enelgimnasio,elindividuocomienzaarealizarejerciciosactivoslibresfortalecedoresdetodoslosplanosmusculares,en
especial,losdelaspantorrilla.Tambinserealizanejercicioscorrectoresdelamarcha,muyimportantesenestaenfermedad.
Enelcasodelsndromeposflebticoopostrombticolarehabilitacinseiniciaporunprogramadeejerciciosfsicosdeintensidadmoderada,donde
quedaexcluidalarealizacindeejercicioscomotrotarenellugar,hacercarreras,darsaltosenellugar,hacerejerciciosconpesasyejecutarejercicios
fijos.32
Enestesndromesehadetenerencuentalafaseenqueseencuentralaanteriortrombosisvenosa.Siannoestrecanalizadalatrombosis,los
ejerciciosnosontiles,poreldoloryloscambioshemodinmicosquepuedenocasionarsedebidoalaaltapresinvenosa.Siseencuentra
recanalizndoseoyarecanalizadalavena,entoncespuedenllevarseaacabolosejercicios.33
Consejosprcticosparapreservarlafuncinvenosa
Paraevitarelestancamientodelasangreserecomiendanopermanecerlargosperodosenposicinsentadaodepie,mientrasqueparaevitarla
dilatacindelasvenasesaconsejablenodarsebaoscalientesoturcos,saunas,exposicinprolongadaalsolsinmoverse,ceracalientepara
depilacinylacalefaccinporlozaradiante.
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Igualmente,paranoobstruirlacirculacinvenosasedebentomarprecaucionesconlospantalonesmuyajustados,lasfajas,lasmediasconautosostn,
lasmediasconelsticosajustadosylasbotasajustadasalrededordelaspantorrillas.
Esimportantetambineliminarelexcesodepeso,elestreimientocrnicoylasdosisexcesivasdehormonascomosonlaspldorasanticonceptivas
paraeliminarlasfactoresqueafectanlasvenas.
Parafacilitarelretornovenososedebedormirconlaspiernasligeramenteelevadas,utilizartaconesde3a5cmdealtoaproximadamenteycorregir
lasdeformidadesdelospiesconcalzadoortopdico.
Plandeejercicios
Larehabilitacindelosquepadecendeinsuficienciavenosacrnica,sintratamientoquirrgicooenesperadeello,lasterapiasconejerciciosfsicos
quemsbeneficioreportansonlassiguientes:
Posicininicial:Decbitosupino,respiracinabdominal,repetirde5a8veces.
1. Elevacinalternaosimultneadelaspiernasde8a12veces.
2. Movimientosconlaspiernasimitandoelpedaleoenlabicicletade3a8minutos.
3. Flexionarlaspiernasalpechoalternandoysimultaneandode8a12veces.
4. Posicininicial:Apoyomixto,arrodillado.Llevarlarodilladerechaalbrazoizquierdoyviceversade8a12veces.
5. Posicininicial:Paradoenposicindefirme,realizarcuclillas,repetirde8a12veces.
6. Posicininicial:Igualalanterior,cuclillasconunsolopie,repetirde8a12veces.
7. Diferentestiposdemarcha,elevandolasrodillas,yacentuandolaspisadasadelantadasconmovimientospendularesdelapiernaextendida.
8. Caminarde3a7kmdiarios.
9. Nadarde20a30min.
10. Montarbicicletadurante30min.
Aesteplandeejerciciosseuneelmasajeevacuativoconlaaplicacindemanipulacionescomofriccin,frotacinyamasamiento,conunaduracin
de20a30min,siempreafavordelacirculacinderetorno.
Programadeejerciciosactivoslinfovenosos.3436
Ejercicio1:
a)Posicininicial:Decbitosupino,piernasestiradas,manosdetrsdelacabeza.
b)Movimientos:
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1.Doblaralmximolarodillaylacadera.
2.Estirarlapierna.
3y4.Bajarlapiernamantenindolaestirada.
c)Duracin:Elejercicioseefectacambiandodepiernaaunritmomoderadamentelentode15a20veces(figura8).
FIG.8.Ejercicioparamejorarelretornovenoso.
Ejercicio2:
a)Posicininicial:Decbitosupino,piernaselevadas.
b)Movimiento:Moverlosdedosdelospieslomsrpidayenrgicamenteposible,encogerlosyvolveraestirarlos.
c)Duracin:30s(figura9).
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Ejercicio3:
b)Movimiento:Girarlospies8veceshaciaadentroy8veceshaciaafuera.
c)Duracin:30s(hacerloconrapidez)(figura10).
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FIG.10.Ejercicioparamejorarelretornavenoso.
Ejercicio4:
b)Movimiento:Estirarydoblarelpiedesdelapunta.
c)Duracin:30s(realizarrpidamente)(figura11).
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FIG.11.Ejercicioparamejorarelretornavenoso.
Ejercicio5:
a)Posicininicial:Decbitosupino,piernasestiradas.
b)Movimientos:
1.Doblarlapiernayagarrarelpieconlamano.
2.Mientrasseestiranlaspiernaslentamente,lasmanospasanefectuandounasuavepresinsobrelapierna.Lasmanosrodeantodala
pierna,tocandoconlaspuntasdelosdedosenlaparteposterior.
3.Efectuarelmismomasajeenelmuslo.
c)Duracin:Porpiernade8a10movimientosaritmolento(figura12).
Ejercicio6:
b)Movimiento:
1.Seaprietaunalmohadnentrelasplantasdelospiesconpresinenaumento.Simultneamenteseencogenlosdedosdelospies,yse
levantalareginglteadesupuntodeapoyo.
c)Duracin:De4a6vecesdurante30s.Contraccinyrelajacinlentas,4srespectivamente(figura13).
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Ejercicio7:
b)Movimiento:Laspiernascruzadasyeldorsodelospiespresionandosunocontraotroyaumentandolentamentelapresin.
c)Duracin:De4a5vecesdurante30s.Contraeryrelajarconlentitud4srespectivamente(figura14)
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Hidroterapia:
a)Baosdeaguafra:Diariamente,despusdelcuidadodelcuerpo,duchasfrasenlapantorrillayenlosmuslos.Empezarenlospiesysubir
lentamentehastalacaderadeformaquetodalapiernaestcubiertaconunacapadeagua.
b)Duracin:Comomximo20s,alrededorde10segundosporpierna(figura15).
FIG.15.Ejerciciodehidromasajeparalafuncinvenosa.
AGRADECIMIENTOS
NuestroagradecimientoalasdoctoresHumbertoGonzlezVega,YolandadeArmasVicensyCarlosVillarRenteraporsucooperacinenla
realizacindeestetrabajo.
SUMMARY
Aliteraturereviewwasmadeongeneralrehabilitationtechniquesandparticularlyonpatientssufferingfromvasculardiseases.Ourmainintereset
wasaimedatphysiciansworkingatprimaryhealthcaresothattheycanexpandtheirknowledgeonthistopicandcontributetogivesolutionstothe
problemsofvasculardisabledpatients.Thispapermakesknowntheactivitiesandorientationsforthefamilyphysiciansandtherehabilitative
methodologyforeachgroupofpatients.
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Subjectheadings:PERIPHERALVASCULARDISEASES/rehabilitationPRIMARYHEALTHCAREINTERMITTENTCLAUDICATION.
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Recibido:30deenerode2004.Aprobado:30deenerode2004
Dr.OrestesDazHernndez.EdificioE25,apto6,Zona10,Alamar,municipioHabanadelEste,CiudaddeLaHabana,Cuba.Email
orestes.diaz@infomed.sld.cu
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Rehabilitacion en Atencion Primaria Al Paciente Claudicante y Varicoso

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