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Perlas:

La gua no ofrece cambios sustanciales en relacin al manejo de los pacientes. De


hecho, no incorpor los cambios ms recientes en relacin con la guas de hipertensin
(JNC8) y de tratamiento de dislipidemia.
* Nota importante: aquellas lneas resaltadas en amarillo corresponden a cambios
hechos con relacin a las guas del ao anterior.

"La evidencia clnica y las recomendaciones de los expertos por s solas, no


pueden mejorar las vidas de los pacientes"
I. Clasificacin y diagnstico
A. Clasificacin:

DM1(destruccin de clulas beta que lleva a deficiencia absoluta de insulina)


DM2 (defecto progresivo en la secrecin de insulina, asociado a aumento en la

resistencia a la insulina);
Diabetes gestacional (diagnosticada durante el embarazo, que no cumple

criterios posteriores de diabetes)


Otros como los causados por defectos genticos en la funcin de las clulas
beta, defectos genticos en la accin de insulina, enfermedad del pncreas exocrino
(fibrosis qustica) o inducida por sustancias qumicas o medicamentos (tratmaiento de
HIV/ despus de trasplante de rgano).
B. Diagnstico de diabetes: uno de los siguientes hace diagnstico de DM2.
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A1C > 6.5%


Glucemia en ayunas > 126 mg/dL
Glucemia 2 horas despus de prueba de tolerancia a glucosa oral > 200 mg/dl
Glucemia tomada aleatoriamente >200 mg/dL

Ventajas de la HbA1C:
No requiere ayuno
Est menos influenciada por las variaciones da a da, dadas por el estrs agudo y la
enfermedad
Desventajas:
El laboratorio que la practica, requiere estar certificado por "National
Glycohemoglobin Standarization Program (NGSP)" y por el ensayo de referencia de
"Diabetes Control and Complications Trial" (DCCT), para que se cumpla plenamente dicho
criterio diagnstico.
Pudiera no estar fcilmente accesible en ciertas regiones alejadas del mundo.

Sus niveles pueden variar de acuerdo a la raza: es bien sabido que los
afroamericanos tienen mayores tasas de glucosilacin en relacin a otras razas (dando
valores ms altos de HbA1C que no se correlacionan de una forma tan precisa con glucemia
en ayunas)
Su interpretacin en presencia de anemia y hemoglobinopata es problemtica
(gestacin, prdidas sanguneas recientes, transfusin...): en ste caso el diagnstico ha de
sustentarse en la glucemia en ayunas.

La HbA1C diagnostica un tercio menos de casos de DM2 que glucemia en ayunas


(>126 mg/dl).

Escenario #1. Andrea tiene 17 aos y tiene antecedentes de obesidad y consumo de antipsicticos atpicos (conocidos por su potencial desarrollo de DM2). Se obtuvo glucemia en
ayunas de 100 y HbA1C de 6,7%. Tiene la paciente DM2?
Lo primero, antes de confirmar el diagnstico en la paciente, ser resolver la discordancia
entre ambos resultados alterados (glucemia en ayunas y HbA1C). En ste caso, ser
prudente REPETIR HbA1C. En esta paciente, la prueba se repiti y fue de 6,5%. Por tanto,
luego de confirmarse el resultado, se sustenta el diagnstico.
Si el paciente tiene resultados discordantes en dos pruebas diferentes, repita la prueba que
arrojo un resultado ms alto (en ste caso HbA1C) y si persiste positiva, sobre sta ltima
se sustentar el diagnostico.
Recuerde: si dos pruebas diferentes cumplen umbral diagnstico, ya hay un diagnstico
ms que confirmado de DM2 y no es necesario repetirlas.

C. Categorias de incremento en el riesgo de diabetes (pre-diabetes): estos


pacientes, tienen un riesgo a 5 aos del 25-50% de desarrollar DM.
Categoras de alto riesgo para diabetes (tambin llamada pre-diabetes):
* Glucemia en ayunas "alterada" = glucemia en ayunas entre 100 a 125.
* Tolerancia a la glucosa "alterada" = glucemia 2 h pos-carga de glucosa de 140 a 199
* HbA1C = 5,7 a 6,4%
II. Pruebas de DM en pacientes asintomticos.

A quines realizar pruebas diagnsticas para diabetes?


-- Aquellos con sobrepeso u obesidad (ndice de Masa Corporal > 25 kg/m2) y con uno
ms de los siguientes factores de riesgo adicionales:
* Sedentarismo
* Parientes en primer grado con diabetes.
* Etnia raza de alto riesgo: afro-americanos, latinos...
* Gestacin con peso de beb mayor a 9 libras con diagnstico previo de diabetes

gestacional.
* Hipertensos (>140/90) en pacientes con anti-hipertensivos
* Dislipidemia: HDL<35 y/o TG >250.
* Ovario poliqustico
* A1C>5,7%; intolerancia a los carbohidratos.
* Obesidad grave, acantosis nigricans.
* Enfermedad cardiovascular previa.
-- Aquellos pacientes sin los factores anteriores, mayores de 45 aos. Si tienen
glucemia normal, repetir prueba en 3 aos.

Escenario #2. Al frente de cada caso (adulto asintomtico), defina si el paciente tiene o no
indicacin de pruebas para descartar DM2 (compare sus respuestas con el listado anterior):

Masculino,
Femenina,
Masculino,
Femenina,
Masculino,
Femenina,
Masculino,

50
40
45
22
35
55
45

aos con IMC de 24 ( )


aos con antecedentes de DM2 en sus abuelos ( )
aos, francs ( )
aos, cuyo recien nacido pes al nacer 3 kg ( )
aos, pre-hipertenso ( )
aos, con CT mayor de 250 ( )
aos, previamente sano ( )

B. Tamizacin para DM2 en nios (ver gua original p 4)


C. Tamizacin para DM1: considerar remitir a los parientes de pacientes con DM1
para test de anticuerpos para evaluacin del riesgo en el contexto de investigacin
clnica (dbil evidencia).
III. Deteccin y diagnstico de diabetes mellitus gestacional (DG):
- Realizar tamizacin en la primera visita prenatal a las 24-28 semanas de gestacin.
- Realizar tamizacin para diabetes gestacional persistente a las 6-12 semanas posparto usando otras pruebas distintas a HbA1C.
- Mujeres con historia de DG deben tener tamizacin de por vida para DM prediabetes al menos cada 3 aos. Es aceptado usar Metformina para prevenir la diabetes
en las pacientes pre-diabticas.
Cmo establecer el diagnstico de diabetes gestacional: la actual gua plantea
dos estrategias para el diagnstico de DM gestacional.
Estrategia de "un paso (one-step)" y de "dos pasos (two-step)":
- Primer paso: test de tolerancia 75g con mediciones plasmticas de glucemia en

ayunas, 1 y 2 horas despus de la carga glucmica en mujeres que NO hayan sido


diagnosticadas con diabetes "evidente" (sta categora es aquella paciente que en el
primer trimestre cumple criterios diagnsticos para DM).
Se establece el
* Glucemia en
* Glucemia 1h
* Glucemia 2h

diagnstico si cualquiera de los valores mencionados estn presentes:


ayunas >92 mg/dl
pos-carga >180 mg/dl
pos-carga >153 mg/dl

- Segundo paso: prueba de tolerancia oral con carga glucmica de 50g (no en ayunas)
y medir glucemia 1 hora despus (prueba de tamizacin). Solo si esta es mayor de
140mg/dl (o 135 mg/dl, si la paciente es de una etnia de alto riesgo de DM), proceder
con la prueba de tolerancia con 100g de glucosa (sta ltima prueba en ayunas). Si el
resultado de la glucemia tomada 3h despus, es mayor de 140 mg/dl, se sustenta
diagnstico de DM gestacional.
Esta ltima estrategia "two-step" ha mostrado en los distintos estudios clnicos reducir
las tasas de macrosoma neonatal y partos distsicos.
Infortunadamente, la evidencia disponible (y el concepto propio de los expertos de la
guia), no dejan claramente consignado cul de las dos estrategias elegir.

IV. Prevencin/retraso de DM2:


-- En pacientes con pre-diabetes se recomienda una prdida del peso corporal de al
menos 7%; actividad fsica moderada durante al menos 150 min/semana y uso de
Metformina (especialmente en pacientes con IMC > 35 kg/m2, menores de 60 aos
en mujeres con antecedentes de DG). Se recomienda que los pacientes obesos sean
remitidos a programas de soporte para la obesidad.
-- La consejera y el seguimiento estrechos parecen ser claves para el xito de las
medidas teraputicas.
-- Cada ao debe realizarse a los pacientes con pre-diabetes, una glucemia en ayunas.
-- Se sugiere la tamizacin y tratamiento de factores de riesgo cardiovascular
adicionales en el paciente pre-diabtico.

Los estudios que han mostrado disminucin de la incidencia de DM con cambios

en el estilo de vida son el estudio Da Qing, el DPS (Finnish Diabetes Prevention Study)
y DPPOS (U.S. Diabetes Prevention Program Outcomes Study).
Metformina es menos efectiva que los cambios en el estilo de vida para
disminuir DM.... y no mostr ser significativamente mejor para prevenir DM en
mayores 60 aos.

V. Manejo de la diabetes:
A. Evaluacin inicial:

Lista de chequeo para la evaluacin del paciente diabtico.

Se ha tomado una buena historia clnica? S

No

- Edad y caractersticas del inicio de diabetes


- Hbitos: patrones dietarios, actividad fsica, educacin relacionada a la diabetes que haya
sido recibida
- Tratamientos previos y tolerancia
- Tratamientos actuales y tolerancia
- Resultados del monitoreo glucmico
- Crisis hiperglucmicas previas
- Hipoglucemias previas
- Antecedentes de complicaciones microvasculares y macrovasculares
- Problemas sicosociales

Se ha efectuado un buen examen fsico? S

No

- Registrar peso, talla e ndice de masa corporal (IMC).


- Presin arterial
- Fondo de ojo
- Palpacin de la tiroides
- Examen de la piel (buscar estigmas de acantosis nigricans y sitios de inyeccin de la
insulina)
- Evaluacin de los pies: inspeccin, palpacin de pulsos, bsqueda de reflejos,
determinacin de la propiocepcin/ vibracin y monofilamento

Se han tomado los exmenes de laboratorio de rigor? S

No

- Cada 3 meses: HbA1C


- Cada ao: perfil lipdico, funcin heptica, albuminuria, funcin renal, funcin tiroidea (si
DM1, dislipidemia o mujeres mayores de 50 aos)

Se han efectuado las remisiones indicadas? S


-

No

Oftalmologa (cada ao)


Planificacin familiar
Nutricionista, odontlogo.
Siclogo o psiquiatra, si es pertinente.

B. Manejo: se recomienda que sea interdisciplinario.


C. Control glucmico:
a. Monitoreo de glucosa.
-- Llevar a cabo 3 ms veces al da. Est recomendado el auto-monitoreo a la hora de
dormir, antes del ejercicio, cuando se sospeche hipoglucemia, despus del tratamiento de
hipoglucemia hasta que se halle normoglucemia y antes de tareas crticas como conducir.
Tomar ocasionalmente postprandial.
-- El monitoreo continuo (medicin de glucemia intersticial) y el uso de insulina intensiva
debe realizarse en mayores de 25 aos con DM1. Otros pacientes que se benefician de

monitoreo de glucosa continuo son aquellos con episodios de hipoglucemia frecuentes con
temor a la hipoglucemia.
Medicin de glucemia intersticial: conocida tambin como monitoreo continuo de
glucemia (CGM en ingls), es efectuada con dispositivos que incorporan alarmas que
advierten sobre la presencia de hipo o hiperglucemias. Su uso, segn estudios preliminares,
parece estar asociado con mayor disminucin de HbA1C en comparacin con la estrategia
de automonitoreo (toma aislada de glucometras).

b. Hemoglobina glicosilada: est indicada la realizacin de A1C dos veces al ao en


pacientes dentro de metas metablicas 4 veces al ao en aquellos con cambio en su
terapia quienes no cumplen metas glucmicas.
Correlacin de HbA1C con glucemia promedio:

c. Metas glucmicas en adultos:

- Metas de HbA1C cercanas menores al 7%, han mostrado reduccin de


complicaciones microvasculares y si se implementan poco tiempo despus del
diagnstico de diabetes se asocia a reduccin a largo plazo de complicaciones
macrovasculares (recomendacin basada en los estudios: "Diabetes Control and
Complications Trial (DCCT)", "Kumamoto", "UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)").
- Es aceptable buscar A1C < 6,5% en aquellos pacientes que no presenten
hipoglucemia significativa, con corta duracin de la diabetes, larga expectativa de vida
y sin enfermedad cardiovascular significativa. (Recomendacin basada en los estudios:
"The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)", "Action in Diabetes
and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation
(ADVANCE)", "Veterans Affairs Diabetes Trial studies, (VADT)".
-- Es aceptable buscar A1C < 8% en pacientes que han experimentado hipoglucemias
graves, limitada expectativa de vida, complicaciones macro y microvasculares
avanzadas y condiciones comrbidas extensas, as como en pacientes con diabetes de
larga data en quienes el logro de metas es difcil a pesar de una ptima educacin o
que no les sea posible realizar automonitoreo.

Metas glucmicas:
- Para adultos y adultas no gestantes:
HbA1C <7%
Glucemia pre-prandial (70-130 mg/dl)
Glucemia post-prandial (<180 mg/dl)
Estas metas deben tener consideracin: edad, expectativa de vida, comorbilidades...
Si la HbA1C no es controlada, alcanzando las metas de glucemia pre-prandial, debe
buscarse entonces el control de las glucemias post-prandiales.
- Para gestantes sin antecedentes de DM:
Pre-prandial: <95 mg/dl
1h post prandial: <140 mg/dl
2h post prandial: <120 mg/dl

- Para gestantes con antecedentes de DM:

Glucemia pre-desayuno, a la hora de dormir y a media noche: 60-99


mg/dl
Post prandial: 100-129 mg/dl
HbA1C <6%

d. Consideraciones generales y farmacolgicas para el


tratamiento.
1. Insulino-terapia para DM1.
Deben ser tratados con inyecciones mltiples de insulina (3 a 4
inyecciones/da de insulina basal o prandial) o infusin de insulina
subcutanea continua.
Deben ser educados en cunta aplicacin de insulina ha de utilizarse
segn conteo de carbohidratos, glucemia preprandial y actividad
anticipada.
Deben usar anlogos de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia.
Tamizacin: considerar tamizacin de otras enfermedades
autoinmunes (enfermedad tiroidea, deficiencia de vitamina B12,
enfermedad celiaca) cuando sea apropiado.

2. Terapia farmacolgica para hiperglucemia en DM2.


- En pacientes con DM2 recientemente diagnosticada, marcadamente
sintomticos y con glucemia elevada AC1, considerar terapia insulnica
con sin agentes adicionales.
- Si la monoterapia con agente no insulnico a las dosis mximas
toleradas no alcanzan mantienen la meta de A1C sobre 3 a 6 meses,
aada un segundo agente, un agonista del receptor GLP-1 insulina.
- Al momento del diagnstico de DM2, iniciar metformina junto con
intervenciones en el estilo de vida.
Para otros aspectos prcticos del tratamiento de la DM consulte aqu

* Prevencin primaria de diabetes:


- Prdida de peso moderada (7% del peso corporal)-- Actividad fsica regular (150
min/semana)-- Reduccin de la ingesta de caloras y reduccin en la ingesta de grasa.
Limitar la ingesta de bebidas azucaradas. Aumento de la ingesta de fibra (14 gms por
cada 1000 kcal) y granos enteros (media porcin diaria)

* Tratamiento de la hipoglucemia:
- Indagar en cada visita mdica acerca de la ocurrencia de hipoglucemia sintomtica o
asintomtica.
- El tratamiento de eleccin para el individuo conciente con hipoglucemia, es la glucosa
(15-20g). Despus de 15 minutos de administrada sta carga, si la nueva glucemia es
baja, repetir el tratamiento. Una vez la glucemia retorne a la normalidad, el individuo
debe consumir un alimento o "snack" para prevenir la recurrencia de hipoglucemia.
- El uso de Glucagn est indicado en todo paciente con riesgo de hipoglucemia grave.
-- Considerar metas glucmicas ms laxas, por algunas semanas, en pacientes con
episodios de hipoglucemias para prevenir parcialmente el miedo a hipoglucemias y
reducir eventos futuros.
* Ciruga baritrica: debe ser considerada en pacientes con IMC > 35 kg/m2 en
especial en aquellos con DM2 comorbilidades asociadas de difcil control. Todo
paciente a quien se le haya realizado ste procedimiento requiere seguimiento
indefinido para soporte y vigilancia mdica.

Estudios preliminares han revelado beneficios metablicos en DM2 e IMC


30-35kg/m2. Sin embargo, la evidencia es insuficiente para recomendar
ciruga baritrica con IMC <35kg/m2.