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PBLICA II
SALUD
LA GESTIN DEL RIESGO DE DESASTRES
requeridas para lograr el fin, procurar los recursos necesarios, ejecutar las acciones, y hacer
el seguimiento, control y evaluacin de esa ejecucin.
Para cumplir con esta misin, las organizaciones responsables de la gestin del riesgo de
desastre deben ejecutar los siguientes procesos clave:
1. Generar conocimiento sobre el riesgo de desastres, identificar los factores de
riesgo (amenazas, vulnerabilidades y exposicin); los factores subyacentes, y estimar
el riesgo de desastre.
2. Prevenir el riesgo futuro, incluye tomar las medidas necesarias de prevencin sobre
los factores de riesgo en proceso de gestacin antes de que stos se consoliden en la
forma de riesgo de desastre.
3. Reducir el riesgo existente.
4. Preparar la respuesta, de modo que las instituciones y la poblacin puedan actuar y
responder correctamente en caso de que el desastre ocurra.
5. Responder y rehabilitar, con el fin de atender y asistir a la poblacin cuando el
desastre ocurre; y,
6. Recuperar y reconstruir las zonas que han sido afectadas, incluyendo la
recuperacin social, econmica y fsica de la poblacin y sus modos de vida.
En cada uno de estos 6 procesos clave participan entidades del estado, organizaciones
sociales, acadmicas y otras, tanto de nivel nacional, como subnacional y local, e incluso de
nivel internacional, quienes en conjunto conforman el Sistema de GR de Desastre.
El nivel nacional se encarga de la formulacin de polticas, la formulacin de planes macro y
lineamientos generales, la asesora y el acompaamiento tcnico, adems del seguimiento, la
evaluacin y el control de los planes.
El nivel regional brinda su apoyo subsidiario entre el nivel nacional y el local.
El nivel local asume la planificacin y la ejecucin de las acciones especficas de cada
proceso.
El nivel sectorial combina la formulacin de polticas sectoriales y el asesoramiento tcnico en
su aplicacin. Dependiendo del nivel de desconcentracin de la funcin pblica del estado, el
nivel sectorial puede ejecutar directamente las acciones especficas de cada proceso.
FUENTES DE IDENTIFICACIN DE RIESGOS:
Documentos, informes, protocolos, procedimientos
Experiencias previas
Otras personas con experiencia
Inspecciones, auditoras, quejas, reclamos
Entrevistas, encuestas
Herramientas para la identificacin de riesgos
Lluvia de ideas (oral o escrita)
Grupo nominal
Diagrama causa efecto (Ishikawa o espina de pescado)
IDENTIDAD DE UN PELIGRO:
1. Frecuencia: cun a menudo ocurre?
2. Localizacin: adnde es probable que ocurra?
3. Extensin: cul sera el rea afectada?
4. Duracin: cunto puede durar?
5. Estacionalidad: en que poca del ao se presenta?
6. Severidad: qu magnitud e intensidad?
7. Tiempo de alerta: comienzo sbito o comienzo lento?
8. Efectos secundarios: qu otros peligros pueden ocurrir?
Realizar un listado o inventario de los peligros probables, detectados:
Exposicin de sustancias peligrosas, mal disposicin de
inundaciones, etc.
residuos
patolgicos,
MATRIZ DE RIESGOS:
Es una herramienta de anlisis que clasifica los riesgos en grupos segn su importancia
basndose en:
La probabilidad de ocurrir
El impacto en caso de ocurrir
Barrera: control o medida para prevenir daos y aumentar la seguridad del sistema. Anlisis
de Barreras: tcnica para determinar qu controles o medidas podran implementarse para
mejorar la seguridad, a fin de prevenir la ocurrencia de EA.
RIESGO ACEPTABLE ES TODO AQUEL QUE PUEDA SER MANEJADO
(VER POWER DE GESTION DEL RIESGO AMBIENTAL)
AMBIENTE TP 2
Posee una superficie total de 12.412 Has y una longitud aproximada de 25 Km.
Recorre el Partido de La Plata (Gonnet, Ringuelet, Tolosa, Hernndez-Gorina, San Carlos,
Melchor Romero, Abasto, Olmos, Los Hornos, Etcheverry y Altos de San Lorenzo) y el de
Ensenada, desaguando mediante un canal al Ro Santiago
Su cauce principal es el cuerpo receptor de los desages pluviales de la ciudad, siendo los
arroyos Prez y del Regimiento sus afluentes ms importantes.
El punto de desage del arroyo, en el Ro de la Plata, est prximo a la toma de agua de la
planta de tratamiento de ABSA, que abastece de agua potable al denominado Gran La
Plata
En la cuenca alta predomina el uso fruti-hortcola intensivo, siendo la cuenca media la de
mayor densidad poblacional, industrial y comercial
Se estima que hay unas 400.000 personas, con un porcentaje de urbanizacin de
alrededor del 50 % que sufren inundaciones frecuentes de calles y edificaciones en zonas
bajas aledaas a los cursos o sus entubamientos a causa de extremas precipitaciones (la
distribucin estacional de lluvias es bastante regular, aunque se produce una disminucin
apreciable en invierno)
Es posible diferenciar dos zonas totalmente diferentes en sus caractersticas topogrficas:
a. La Llanura Costera es una franja litoral constituida principalmente por
sedimentos esturicos que abarcan la totalidad del partido de Ensenada. Se
trata de una zona de relieve plano a plano-cncavo, con pendientes en general
inferiores a 0,03 %, con importantes sectores deprimidos con diseo de drenaje
anrquico
b.
La pendiente es uno de los rasgos del terreno que influye en el proceso de erosin hdrica.
Este fenmeno produce la remocin, transporte y depsito de los sedimentos siendo en gran
medida responsable del modelado de la superficie terrestre.
La erosin puede ser natural o acelerada por el hombre (antrpica). Tambin produce la
acumulacin de material fino en los cauces, pudiendo configurar un agravante a los
problemas de inundaciones de la cuenca
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La dificultad del relieve plano para evacuar volmenes importantes de agua suele
concurrir a la ocurrencia de inundaciones y anegamientos.
Se suman barrios desaprensivamente situados, infraestructura de diseo deficiente,
depresiones naturalmente reguladoras de crecidas canalizadas, niveladas o labradas.
La ocupacin por el hombre de las planicies aluviales reduce la seccin de pasaje del agua e
incrementa las superficies inundadas y la velocidad del curso, adems de afectar personas y
bienes que, de acuerdo a las cartas de riesgo hdrico, no deberan estar all radicados.
Las canalizaciones clandestinas o irregulares trasladan el riesgo hacia otras reas con igual o
mayor grado de compromiso, y los trabajos de limpieza de canales que acumulan material a
sus costados e impiden el escurrimiento natural de las aguas al obrar como verdaderos
diques, generando anegamientos en sus mrgenes. Por lo tanto por accion del hombre se
exacerba el dao.
-
Riesgo hdrico: comprende a las actividades actuales o potenciales que pudieren ser
afectadas en dicho espacio, ya sea residencial, industrial, agro-ganadera o recreativa, la
infraestructura instalada y las consecuencias socio-econmicas de la afectacin (salud,
educacin, transporte, comunicaciones, produccin)
Areas de riesgo hidrico: Son aquellos espacios susceptibles de ser afectados por
precipitaciones y desbordes de cuerpos de agua que a su vez influyen en la posicin
relativa de los niveles freticos, disminuyendo la capacidad de almacenaje subterrneo
(ej : planicies donde hacen los asentamientos)
Inundacin: Se denomina al desborde de los ros y arroyos, cubriendo sus aguas su llanura
aluvial, denominada por esto planicie de inundacin natural o terrenos inundables
adyacentes.
Se reserva el trmino anegamiento para la acumulacin de agua en superficie no proveniente
de desbordes.
Y planicies de inundacin cuando el caudal de un curso supera la capacidad de su cauce,
desborda sobre sus mrgenes, ocupando sectores que, desde el punto de vista hidrolgico.
-
El hecho fsico de las inundaciones da lugar a dos tipos de riesgos, segn el dao sea
causado por la inundacin (erosin, impactos de carga slida, arrastres, destruccin de
obras de infraestructura, enterramientos, muertes) o bien por situaciones que se
producen luego del fenmeno (corrimientos de masas, hundimiento de estructuras y
construcciones)
Las inundaciones son el principal riesgo geolgico que afecta a la zona de estudio.
Estos eventos, que se reiteran con cierta frecuencia, afectan principalmente a los
tramos medios e inferiores de la cuenca, donde se asientan la mayor parte de la
poblacin
con pendientes muy bajas que no pueden evacuar el agua de lluvia por
escurrimiento superficial, o lo hacen muy lentamente
Contribuye a este riesgo las texturas arcillosas de los materiales del suelo desde cerca
de la superficie.
La principal rea con riesgo de anegamiento de la zona es la Planicie Costera del Ro de la
Plata y su continuacin hacia la zona continental conformada por el antiguo estuario interior
en la desembocadura del arroyo. En sta zona se encuentran los asentamientos precarios del
Barrio El Mercadito
Las principales causas naturales que contribuyen al anegamiento son la pendiente muy baja
(de menos de 0,05 %) y la muy baja permeabilidad de los suelos constituidos por contenidos
muy elevados (60-80%) por arcillas marinas.
Usos del terreno:
-Uso Urbano: actividades comerciales, residenciales de alta y baja densidad ocupacional,
clubes de campo, barrios cerrados, institutos educativos, hospitales.
-Uso Industrial: Zonas industriales localizadas dentro del Partido de Ensenada.
-Baldos urbanos: parcelas an no urbanizadas dentro de las reas autorizadas para ese uso
-Uso Recreativo: incluye parques y plazas, clubes, countries, campos de deportes,
Hipdromo, Aeroclub y Club de Planeadores adems del litoral del Ro Santiago y del Ro de La
Plata.
- Uso Extractivo: parcelas donde se encuentran cavas y canteras tanto abandonadas como
en explotacin. Incluye tambin la localizacin de hornos de ladrillos y fbricas de ladrillos
cermicos que presentan actividad en la actualidad.
- Uso Agrcola intensivo: se incluyen la horticultura, floricultura y fruticultura, al igual que
avicultura, apicultura y granja de pequeos animales. La mayor superficie es ocupada por la
horticultura, especialmente los cultivos de tomate, apio y alcaucil, de los cuales el partido de
La Plata constituye uno de los grandes centros productores del pas
- Uso Agropecuario extensivo: cultivos extensivos (soja, trigo, maz, girasol, lino, etc.) e
incluye pasturas artificiales para ganadera, tambo, haras, cabaas, etc. Tambin incluye el
uso ganadero extensivo y los terrenos con mnima recuperacin, o bien suelos degradados,
qumicamente agotados y con serios problemas de alteracin fsica, por intenso uso hortcola,
florcola o frutcola.
- Relleno Sanitario: Incluye los predios del CEAMSE, los cuales se incorporaron dentro de la
cuenca del Arroyo del Gato dado que el canal de desage de los lixiviados del relleno vuelcan
al canal principal del arroyo
Contaminacin:
Una de las fuentes ms importantes de contaminacin son los vertidos de efluentes cloacales
tratados o con mnimo tratamiento, tanto directos como indirectos.
Potencian a estos vuelcos puntuales de importante magnitud, los pequeos vuelcos
domiciliarios difusos de aguas servidas.
Como resultante directa de lo planteado en la conclusin anterior, se evidencia contaminacin
con organismos coliformes y particularmente los de origen fecal, a partir de la segunda mitad
del curso superior.
- El elevado contenido de materia orgnica es el responsable directo y principal, de la
disminucin del oxgeno disuelto (OD) en el agua, lo cual se produce a partir de la segunda
mitad del curso superior. Y esto es responsable de la desaparicin de los organismos mas
sensibles que forman parte de la biota acutica.
- Se evidencia la presencia de compuestos nitrogenados que forman parte de la carga
contaminante, parte de los cuales tienen origen en la descomposicin de la materia orgnica.
- Hay una elevada concentracin del anin nitrato disuelto en el agua superficial originado de
la descomposicin de la materia orgnica y al escurrimiento desde el rea de produccin florihortcola de la cuenca superior.
- Otra fuente importante de contaminacin, son los vuelcos directos de residuos slidos
urbanos, realizados en forma puntual (basurales) o difusa, en el curso medio del arroyo.
- Debido a la presencia de distinto tipo de contaminantes, el agua del curso principal del
Arroyo del Gato, no es apta para consumo del hombre y no es recomendable para el consumo
de animales domsticos (pese a que en la primera mitad del curso superior, el ganado
consume el agua del arroyo).
- no es apta para utilizarla en actividades recreativas ni para el contacto directo.
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- El agua contaminada es uno de los agentes causales de riesgo sanitario, para la poblacin
que se asienta en la ribera del arroyo.
Tamao de la poblacin
Cercana de la comunidad a la fuente de contaminacin
Grado de contacto personal con el lugar
Alcance de las emisiones de sustancias
AMBIENTE TP3
a) Evaluar el conjunto del sistema, para determinar los posibles peligros a los que puede estar
expuesto;
b) determinar las medidas de control necesarias para reducir o eliminar los peligros y realizar
un monitoreo operativo para garantizar la eficacia de las barreras del sistema,
c) elaborar planes de gestin que describan las medidas que deben adoptarse en
circunstancias normales y si se producen incidentes.
Adems de los patgenos fecales, pueden tener importancia para la salud pblica en
determinadas circunstancias otros peligros microbianos (por ejemplo, el dracnculo, las
cianobacterias txicas y las legionelas).
Las formas infecciosas de muchos helmintos, como los nematodos y platelmintos parsitos,
pueden transmitirse a las personas por medio del agua de consumo. El agua de consumo no
debe contener larvas maduras ni huevos fertilizados, ya que un nico ejemplar puede
ocasionar una infeccin.
Desinfeccin
Es una operacin de importancia incuestionable para el suministro de agua potable. Es una
operacin fundamental que muy frecuentemente se realiza mediante productos qumicos
reactivos como el cloro.
La desinfeccin residual se utiliza como proteccin parcial contra la contaminacin con
concentraciones bajas de microorganismos y su proliferacin en el sistema de distribucin.
La desinfeccin qumica de un sistema de abastecimiento de agua de consumo que presenta
contaminacin fecal reducir el riesgo general de enfermedades, pero no garantizar
necesariamente la seguridad del suministro.
El uso de productos qumicos desinfectantes en el tratamiento del agua genera
habitualmente subproductos. No obstante, los riesgos para la salud que ocasionan estos
subproductos son extremadamente pequeos en comparacin con los asociados a una
desinfeccin insuficiente, y es importante que el intento de controlar la concentracin de
estos subproductos no limite la eficacia de la desinfeccin.
Aspectos qumicos
Los riesgos para la salud asociados a los componentes qumicos del agua de consumo son
distintos de los asociados a la contaminacin microbiana y se deben principalmente a la
capacidad de los componentes qumicos de producir efectos adversos sobre la salud tras
periodos de exposicin prolongados.
La experiencia demuestra que en muchos incidentes de este tipo, aunque no en todos, el
agua se hace imbebible, por su gusto, olor o aspecto inaceptables
Puede haber numerosos productos qumicos en el agua de consumo; sin embargo, slo unos
pocos suponen un peligro inmediato para la salud en cualquier circunstancia determinada.
La exposicin a concentraciones altas de fluoruro, de origen natural, puede generar manchas
en los dientes y, en casos graves, fluorosis sea incapacitante.
De modo similar, el agua de consumo puede contener arsnico de origen natural y una
exposicin excesiva al mismo puede ocasionar un riesgo significativo de cncer y lesiones
cutneas.
La presencia de nitratos y nitritos en el agua se ha asociado con la metahemoglobinemia,
sobre todo en lactantes alimentados con bibern. La presencia de nitratos puede deberse a la
aplicacin excesiva de fertilizantes o a la filtracin de aguas residuales u otros residuos
orgnicos a las aguas superficiales y subterrneas.
Sobre todo en zonas con aguas corrosivas o cidas, la utilizacin de caeras y accesorios o
soldaduras de plomo puede generar concentraciones altas de plomo en el agua de consumo,
que ocasionan efectos neurolgicos adversos.
Un valor de referencia representa normalmente la concentracin de un componente que no
ocasiona ningn riesgo significativo para la salud cuando se consume durante toda una vida.
Aspectos radiolgicos
Tambin debe tenerse en cuenta el riesgo para la salud asociado a la presencia en el agua de
consumo de radionclidos de origen natural, aunque su contribucin a la exposicin total a
radionclidos es muy pequea en circunstancias normales.
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La gestin de los recursos hdricos debe comprender la evaluacin del efecto de los usos de la
tierra en la calidad del agua.
Esta evaluacin no la realizan normalmente, de forma independiente, las autoridades de salud
ni los organismos proveedores de agua de consumo, y debe tener en cuenta: a) la
modificacin de la cubierta vegetal; b) las actividades mineras; c) la construccin o
modificacin de vas fluviales; d) la aplicacin de fertilizantes, herbicidas, plaguicidas u otros
productos qumicos; e) la densidad ganadera y la aplicacin de estircol; f) la construccin,
mantenimiento y uso de carreteras; g) diversas actividades recreativas; h) el desarrollo
residencial, urbano o rural, con particular atencin a la eliminacin de excrementos, el
saneamiento, los vertederos y la eliminacin de residuos; e i) otras actividades humanas
potencialmente contaminantes, como las industrias, las zonas militares, etc.
Organismos proveedores de agua de consumo
Existen muy diversos tipos de sistemas de abastecimiento de agua de consumo, desde los
muy grandes que abastecen a poblaciones urbanas de decenas de millones de personas, a los
pequeos sistemas comunitarios que proporcionan agua a poblaciones muy pequeas.
Sus responsabilidades fundamentales son elaborar y ejecutar los PSA.
En muchos casos, el proveedor del agua no es responsable de la gestin de las fuentes, en la
cuenca de captacin, del agua que suministra. El proveedor de agua desempea las
responsabilidades siguientes relativas a las cuencas de captacin: participar en actividades
interinstitucionales de gestin de los recursos hdricos; comprender los riesgos que producen
las actividades e incidentes potencialmente contaminantes; y utilizar esta informacin para
evaluar los riesgos a los que se expone el sistema de abastecimiento de agua de consumo y
elaborar y aplicar estrategias adecuadas de gestin.
Aunque los proveedores de agua de consumo posiblemente no realicen estudios de las
cuencas de captacin y evaluaciones del riesgo de contaminacin por su cuenta, forma parte
de sus funciones reconocer su necesidad e iniciar la colaboracin interinstitucional, por
ejemplo con las autoridades de salud y de medio ambiente, a este respecto.
Gestin por comunidades
Son frecuentes en todo el mundo, tanto en pases desarrollado como en desarrollo, los
sistemas de abastecimiento de agua de consumo (con o sin tuberas) gestionados por
comunidades.
Los sistemas de abastecimiento de agua de consumo de las pequeas comunidades y los de
los pueblos y ciudades de mayor tamao se diferencian por sus sistemas de administracin y
gestin. La administracin y operacin de los sistemas de abastecimiento de agua de
consumo comunitarios dependen en mayor medida de miembros de la comunidad que, con
frecuencia, no cuentan con capacitacin y que a veces no cobran por el servicio prestado.
Puede ser preciso establecer programas de educacin en materia de higiene y salud para la
comunidad
Venta ambulante de agua
No incluye el agua embotellada o envasada ni el agua que se vende por medio de mquinas
expendedoras automticas. El agua que proporcionan los vendedores ambulantes a sus
clientes presenta varios peligros para la salud.
El acceso a volmenes insuficientes y los problemas derivados del tratamiento inadecuado del
agua o su transporte en recipientes no adecuados, que pueden ocasionar la contaminacin
del producto.
Si no se conoce con certeza la fuente de la que procede o si no se conoce su calidad, el agua
puede tratarse en pequeas cantidades para mejorar significativamente su calidad e
inocuidad.
El tratamiento ms sencillo y ms importante del agua con contaminacin microbiana es la
desinfeccin. Si el agua se distribuye a granel, en camiones cisterna, debe aadirse suficiente
cloro para garantizar que, tras un periodo de tratamiento de al menos 30 minutos, el agua
contiene, en el punto de entrega, una concentracin de cloro libre residual de al menos 0,5
mg/l.
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Consumidores individuales
Tienen la responsabilidad de asegurarse de que sus acciones no afecten negativamente a la
calidad del agua. La instalacin y mantenimiento de redes de fontanera domsticas deben
realizarlas preferiblemente fontaneros cualificados y autorizados u otras personas que tengan
los conocimientos precisos para garantizar que no se producen conexiones cruzadas ni
reflujos que puedan contaminar el sistema de abastecimiento de agua local.
En hogares que utilizan sistemas de abastecimiento de agua sin tuberas, es preciso aplicar
medidas adecuadas para garantizar que la captacin, el almacenamiento y, en su caso, el
tratamiento del agua de consumo se realizan en condiciones seguras (situacion de pozos de
lluvia, etc)
Organismos de certificacin
La finalidad de la es comprobar que los instrumentos y materiales utilizados en el sistema de
abastecimiento de agua de consumo cumplen unas especificaciones de calidad y seguridad
determinadas.
La certificacin es un proceso en el que una organizacin independiente comprueba si es
cierto que los fabricantes cumplen, segn afirman, una norma o criterio formal o proporciona
una evaluacin independiente de los posibles riesgos de contaminacin asociados a un
material o proceso.
Los programas de certificacin nacionales, de los gobiernos locales o privados (auditora
externa) pueden tener diversos objetivos posibles: a) la certificacin de productos para
garantizar que su uso no pone en peligro al usuario ni a la poblacin general, por ejemplo,
ocasionando la contaminacin del agua de consumo con sustancias txicas, sustancias que
podran afectar a la aceptabilidad del agua para el consumidor o sustancias que sustentan la
proliferacin de microorganismos; b) anlisis de productos, para evitar la necesidad de
analizarlos de nuevo a nivel local o antes de cada adquisicin; c) garantizar que el estado y la
calidad de los productos son uniformes; d) certificacin y acreditacin de los laboratorios
analticos y de otro tipo; y e) control de los materiales y productos qumicos utilizados para el
tratamiento del agua de consumo, incluidas las prestaciones de los instrumentos de uso
domstico.
Una etapa importante de cualquier procedimiento de certificacin es la creacin de normas en
las que deber basarse la evaluacin de los productos. Estas normas deben especificar
asimismo en la medida en que sea posible los criterios de aprobacin.
Instalaciones de fontanera
Se han asociado efectos adversos para la salud significativos con la presencia, en edificios
pblicos y privados, de instalaciones de fontanera inadecuadas debido a su diseo deficiente,
instalacin incorrecta, alteraciones o mantenimiento inadecuado
El suministro en los edificios de agua que cumple las normas pertinentes generalmente
depende de una instalacin de fontanera que no gestiona directamente el proveedor de
agua. Se confa, por consiguiente, en una instalacin y mantenimiento correctos de la red de
fontanera y, en el caso de edificios de mayor tamao, en PSA especficos para el edificio.
Deben utilizarse tcnicas de fontanera que eviten la entrada de elementos que supongan un
peligro para la salud. Deber aprobarse normalmente el diseo de sus instalaciones de
fontanera y un organismo de reglamentacin pertinente deber inspeccionar la instalacin
durante la construccin de los edificios y antes de su puesta en servicio.
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salud del ambiente. La APA vincula los objetivos de salud para todos con salud total para el
medio ambiente.
Marco referencial
Debido a la acelerada urbanizacin que vive la Regin, la sostenibilidad de las ciudades ser
sin duda el mayor desafo ambiental que tendrn que enfrentar los pases de las Amricas en
el prximo siglo.
Actualmente, el Estado no es capaz de satisfacer todas las demandas de la comunidad porque
las estrategias nacionales de mejoramiento ambiental no contemplan el nivel local como un
espacio de intervencin preferencial. Ms bien, la tendencia es resolver los problemas
ambientales desde una perspectiva macro, sin desarrollar suficientemente las soluciones en
el nivel local, especialmente por la debilidad institucional y la falta de gestin ambiental del
nivel municipal. Sin embargo, en los ltimos aos, han surgido numerosas experiencias
ambientales que buscan mejorar las condiciones de vida de nuestras ciudades. Estas
iniciativas han sido mayoritariamente de carcter local, provenientes de los municipios,
organizaciones no gubernamentales (ONG) y, en gran medida, de la propia comunidad
organizada. Cada vez ms personas comienzan a asumir una mayor preocupacin por el
medio ambiente, independientemente de su condicin socioeconmica, edad o preparacin.
Se requiere de parte de las autoridades sanitarias y ambientales, un enfoque sistmico en
todas las reas de desarrollo. En las polticas de salud ambiental, esta orientacin se debe
reflejar en polticas que vayan ms all del saneamiento ambiental y los tradicionales
procedimientos tcnicos. Hoy se requiere incorporar una concepcin en torno a la
construccin de espacios locales sostenibles y saludables y la valorizacin de todas aquellas
instituciones extrasectoriales y de la sociedad civil que deseen contribuir en la bsqueda de
esos espacios.
El actor local, la comunidad, el municipio y el sector privado no deben aparecer como entes
dispersos en este nivel primario ambiental, sino como elementos integrados de una estrategia
participativa, cuya meta es mejorar el entorno local para alcanzar mejores y ms saludables
condiciones de calidad de vida.
Nuevo enfoque para el siglo XXI
La poltica de la OMS salud para todos en el siglo XXI implica un proceso de cambio que se
construye sobre la base de experiencias exitosas que han permitido la reforma social. Esto
incluye una extensiva consulta entre las organizaciones, las instituciones y la comunidad para
establecer nuevas polticas, acciones y estrategias, y para definir las responsabilidades de
todos los miembros de la sociedad.
La APA no es una negacin ni una sustitucin de la APS. Es una propuesta cualitativamente
diferente, complementaria, que reconoce que los 20 aos de APS han contribuido a una gran
transformacin social en todos los pases, en lo que se refiere a descentralizacin y
participacin de la comunidad en la planificacin, organizacin y funcionamiento de los
sistemas de salud. La estrategia de la APA se basa en los valores de equidad, participacin,
eficiencia e integracin de la APS, pero va ms all al incluir la descentralizacin, el carcter
interdisciplinario, la participacin cvica, la organizacin, la prevencin
y proteccin del entorno, la diversidad, la cogestin y autogestin, la coordinacin, la
autonoma y la solidaridad. La APA contribuye, con su nuevo enfoque, a integrar la
problemtica local dentro de un contexto regional, nacional y planetario.
Definicin (APA): La atencin primaria ambiental es una estrategia de accin ambiental,
bsicamente preventiva y participativa en el nivel local que reconoce el derecho del ser
humano a vivir en un ambiente sano y adecuado y a ser informado sobre los riesgos del
ambiente en relacin con su salud, bienestar y supervivencia; pero a la vez define sus
responsabilidades y deberes en relacin con la proteccin, conservacin y recuperacin del
ambiente y la salud.
Objetivos (APA):
GENERAL alcanzar las mejores condiciones de salud y calidad de vida de los ciudadanos, a
travs de la proteccin del ambiente y del empoderamiento de las comunidades en el mbito
de la sostenibilidad local.
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ESPECFICOS
Fortalecer la capacidad de gestin ambiental de los gobiernos locales.
Establecer un nivel de gestin ambiental local (nivel primario ambiental) que incluya a
todos los actores locales, en particular al gobierno municipal y a la comunidad.
Empoderar a las comunidades para que logren sostenibilidad local. Formar lderes
ambientales.
Facilitar una mayor interaccin entre el sector pblico y la sociedad civil para el
establecimiento de compromisos y prioridades del desarrollo sostenible local.
Facilitar que el Estado apoye iniciativas locales organizadas en torno a la priorizacin
de las inversiones pblicas para la proteccin de la salud humana y medio ambiente.
Principios bsicos (6):
-Participacin ciudadana: sociedad civil tenga una participacin responsable, informal y
organizada.
-Organizacin: para que sus demandas y acciones tengan xito y a sean relevancia.
-Prevencin y proteccin ambiental: evitar o minimizar el dao ambiental, a travs de la
sensibilizacin, educacin, investigacin, difusin y participacin ciudadana.
-Solidaridad y equidad: Implica un compromiso de los ciudadanos entre s y del
Estado para con ellos y con la justicia social para remediar desigualdades y asegurar que
cada persona tenga acceso a un medio ambiente saludable.
-Integralidad: Las acciones ambientales deben ser vistas como parte de un sistema.
-Diversidad: Los ecosistemas son mltiples y obedecen a procesos y relaciones especficas
que son irrepetibles; tambin las culturas son distintas entre s; por lo tanto, el derecho a la
diversidad y el respeto a las diferencias es uno de los principios rectores de la APA.
Caractersticas: Los seis principios bsicos de la APA son complementados por las siguientes
caractersticas: Descentralizacin, Intersectorialidad e interdisciplinaridad,
Cogestin pblica-privada y autogestin, Coordinacin, Eficiencia y Autonoma
poltica y funcional.
El nivel primario ambiental
El espacio local: El espacio local, tanto urbano como rural, se constituye en un mbito
privilegiado para desarrollar esfuerzos sistemticos tendientes a resolver los problemas y a
elevar la calidad de vida de los ciudadanos.
Problemas ambientales locales:
Problemas urbanos: a) Contaminacin atmosfrica (industrial y domstica),
b)Contaminacin acstica, c) Contaminacin del agua, d) Abastecimiento de agua potable, e)
Microbasurales y escombros, f) Uso indebido del suelo, g) Plagas, h) Calles sin pavimentar, i)
Seguridad y calidad de los alimentos, j) Quemas no autorizadas, k) Falta de reas verdes, l)
Mal manejo de canales, m) Desastres naturales y emergencias qumicas.
Problemas rurales: a) Saneamiento bsico, b) Manejo de desechos, c) Erosin y
deforestacin, d) Plaguicidas.
La APA exige desarrollar los vnculos entre pobreza y ambiente como parte fundamental de su
trabajo. A los sectores campesinos no se les puede concientizar sobre la importancia del
medio ambiente, si previamente no se les ha capacitado para buscar alternativas a sus
problemas prioritarios de sobrevivencia.
Acciones ambientales en el nivel local: La comunidad puede realizar los siguientes
aportes concretos
Elaboracin de diagnsticos ambientales participativos (incluida la evaluacin de
impacto ambiental)
Apoyo a la fiscalizacin ambiental (cumplimiento de la legislacin)
Vigilancia ambiental (denuncia y fiscalizacin primaria a industrias contaminantes,
lugares de expendio de alimentos, etc.)
Programas de manejo de residuos (reciclaje, eliminacin de basurales, etc.)
Elaboracin de planes estratgicos participativos
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- La forma mas usual de tratamiento de aguas recurre a la cloracion. el cloro, que es un gas
moderadamente soluble en agua, se transforma mediante una reaccion quimica conocida
como dismutacion en una mezcla de cloruro e hipoclorito, con poder oxidante.
El mayor inconveniente en el uso de cloro es la generacion de sustancias cloradas, los
subproductos de la desinfeccion: si el agua contiene contaminantes organicos, el cloro puede
atacarlos, formando compuestos organoclorados.
-En paises de Latinoamerica, es importante el caso de la poblacion que no esta servida por
redes de distribucion.
En ese contexto, se vuelven importantes las tecnologias de tratamiento de aguas en el punto
de uso (POU). Se entiende por tecnologias de POU a las que potabilizan el agua en el lugar
mismo de consumo
Las unicas efectivas comprobadas son:
a) Cloracin filtracin por gravedad
b) Floculacin-desinfeccin, que combina el uso de un floculante basado en hierro y un
desinfectante basado en cloro c) Desinfeccin solar: genera dao x radiacin directa (actua
sobre ADN y proteinas) o indirecto (reacciona con el agua y oxigeno disuelto generando luego
radicales libres que van a atacar ADN o proteinas)
Hay un proceso llamdo SODIS (solar desinfection) que ponen botellas de plastico al sol que
tienen agua y algo de aire y estaria demostrado que se puede desinfectar lo que tenga dentro
xq le alteras la membrana y por lo tanto el metabolismo energetico
Contaminacin de agua por metales
Cromo:
En aguas superficiales no afectadas por el hombre, los niveles usuales de cromo total rondan
entre 0,5 y 2 g/L. Debido a los aportes de la actividad humana, los valores medidos pueden
alcanzar los 10 g/L
La principal fuente de ingesta humana de cromo son los alimentos, y puede llegar hasta
valores de 1 mg/dia. Los alimentos incorporan cromo a partir del acero inoxidable El agua
aporta menos del 10% de la ingesta total. Solo una fraccion menor de ese cromo es absorbido
en los intestinos, 5% o menos.
En humanos, hay evidencia suficiente del caracter carcinogenico por inhalacin (produce
cancer de pulmon por exposicion ocupacional).
Cobre:
Las aguas para consumo humano muestran valores que reflejan la incorporacion desde las
canerias. Es asi que, en un estudio en varios paises centrales, los valores del agua de red,
despus de un tiempo de flujo, vario entre 0,005 y >30 mg/L.
Los valores medidos suelen ser apreciablemente mayores al abrir el grifo y tomar agua que
estuvo estancada en las canerias
En los paises centrales, la ingesta de cobre en los adultos oscila entre 1 y 5 mg/dia, con
contribuciones del agua, de los alimentos y de suplementos dietarios. El agua aporta entre
0,1 y 1 mg/dia
Arsnico:
Las aguas naturales pueden poseer elevados tenores de arsenico, aun sin la intervencion del
hombre. El agua de mar contiene del orden de 1,5 g/L, y las aguas dulces superficiales
habitualmente menos de 1 g/L
El problema sanitario mas serio se refiere a la ingesta cronica de aguas con niveles
intermedios de este elemento. En nuestro pais este sindrome se conoce como
Hidroarsenicismo Crnico Regional Endmico (HACRE)
La OMS reconoce como sntomas de la intoxicacion cronica con arsenico lesiones de la piel
como hiper- e hipopigmentacion, neuropatia periferica, cancer de piel, cancer de vejiga y de
pulmon, enfermedad vascular periferica. Las lesiones de la piel son los sintomas ms usuales,
y requieren de varios anos de consumo para su manifestacin
Queda establecido que existe una relacion causal entre la exposicion prolongada al arsnico
en el agua de consumo humano y un aumento en el riesgo de contraer cancer de piel, vejiga,
21
Plomo
La OMS recomienda como valor guia 0,010 mg/L (10 g/L),43 dado que ese valor se estima
conservadoramente para proteccion de infantes. El Codigo Alimentario Argentino, a su vez,
establece el limite de 0,050 mg/L (50 g/L)
El plomo ingerido es transportado principalmente asociado a la hemoglobina, y en el corto
plazo se deposita en los tejidos blandos (sangre, higado, pulmones, bazo y medula osea. En
estos organos su tiempo de residencia es bajo (1-2 meses), y se elimina principalmente por
via renal.
Sin embargo, la ingesta prolongada conduce ala acumulacion en huesos, en los que puede
permanecer muchos aos
La poblacion ms susceptible a efectos adversos lo constituyen las embarazadas, los fetos y
los nios. Los efectos toxicos mas importantes se manifiestan en los sistemas nerviosos
central y periferico
24
3) Lo tercero es identificar las causas del problema central, considerando los efectos que se
generan:
26
Anlisis de alternativas
Criterios para seleccionar alternativas
27
Supuestos: Son enunciados sobre la incertidumbre que existe entre cada uno de los niveles en
la jerarqua de objetivos. Representan condiciones externas que deben existir para que el
proyecto tenga xito, pero que no estn bajo el control directo del gerente. Se trata de
identificar los supuestos que son importantes para el proyecto, con una probabilidad mediana
de que ocurran. Si no son probables no son importantes y si son muy probables es preciso
redisear el proyecto.
28
30
TP 1 ECNT
31
Por el lado del proveedor, la preparacin significa tener la destreza, informacin y recursos
necesarios para asegurar una gestin clnica efectiva. Tambin significa tener acceso
oportuno a los equipos, suministros, medicamentos necesarios para proporcionar la atencin
basada en la evidencia. La proactividad implica la capacidad de anticipar las necesidades de
los pacientes, prevenir enfermedades y complicaciones a travs de la reduccin de los FR.
En el lado de los pacientes deben tener la informacin, educacin y motivacin para actuar
como elementos participativos de su cuidado y atencin. El manejo de las ECNT es ms eficaz
cuando los pacientes y trabajadores de la salud son socios iguales y expertos en sus
dominios: los trabajadores de la salud con respecto al manejo de las ECNT y los pacientes con
respecto a su experiencia con la enfermedad, sus necesidades y preferencias.
Hay dos herramientas tiles para mejorar la calidad de la atencin y son el cuestionario ACIC
(evaluacin de los cuidados crnicos en ingls) y el PACIC (otro cuestionario pero desde el
punto de vista del paciente). Cuando se combina ambos ofrecen perspectivas tanto del
consumidor como del proveedor de servicios de la salud.
Experiencias Innovadoras:
CANADA: Manejo de enfermedades crnicas (Es una intervencin), Se enfatiza en la
atencin enfocada en el paciente y la coordinacin a travs de la asistencia continua, desde
la promocin y prevencin de la salud, hasta la deteccin temprana, atencin primaria,
secundaria y terciaria. Entre el inicio del estudio y un ao de seguimiento hubo un aumento
del 17% en el nmero de pacientes con DBT con prueba de A1c, un aumento del 13% en el
32
nmero de pacientes con pruebas de Triglicridos y Colesterol y una disminucin del 19% de
las hospitalizaciones por EPOC.
MEXICO: Iniciativa para la concientizacin sobre la DBT. El MCC se implement para mejorar
la calidad de atencin a la dbt. Las medidas del seguimiento a la intervencin mejoraron
significativamente en todos los centros. El porcentaje de personas con un buen control de
glucosa aumento del 28 al 39%. Adems, el porcentaje de los pacientes que cumplieron con
tres o ms objetivos de mejoras de calidad aumento del 16 al 69%. El proyecto se monitoreo
completando el cuestionario ACIC al principio y al final de la intervencin. Todos los centros
mejoraron sus puntajes ACIC luego de esto, lo que demostr que un enfoque integrado puede
mejorar la calidad de la atencin.
HONDURAS: Lucha contra la DBT. Proyecto de intervencin que se encuentra en curso desde
2012. Objetivo: Garantizar el acceso a un programa de prevencin y control de la dbt en
atencin 1 y 2. Las actividades de este proyecto incluyen el fortalecimiento de la atencin
integral mediante la produccin y difusin de guas prcticas clnicas basadas en la evidencia.
Estas se combinan con actividades comunitarias que promueven alimentacin sana, actividad
fsica y prevencin del tabaquismo y alcohol.
REP. DOMINICANA: Programa para la prevencin y control de enf crnicas (PRONCEC).
Objetivo: mejorar la calidad de atencin a las personas con enf crnicas. Se basa en la
aplicacin del MCC. La evaluacin incluyo visitas del equipo de intervencin, realizacin del
cuestionario ACIC, revisin de historias clnicas. Se desarroll un plan de acuerdo a los
resultados que incluyo la formacin de equipos multidisciplinares en la gestin clnica
integrada de las ECNT. Otras medidas son el aumento de la capacidad del segundo nivel de
atencin para proporcionar servicios especializados, integrados y de alta calidad.
riesgo:
Dislipidemia
HTA
Tabaquismo
Obesidad,
Diabetes
Estrs
Factores protectores
Actividad fsica
Ingesta regular de frutas y verduras
Consumo de cantidades limitadas de alcohol
El clculo de riesgo total de un individuo se basa en la edad, el sexo, el ndice de
masa corporal, la concentracin de colesterol plasmtico, la presin arterial, la
presencia de diabetes mellitus y el tabaquismo.
Es importante considerar todos los factores de riesgo en forma simultnea. Los factores de
riesgo, al interactuar entre s, podran potenciar sus efectos.
El enfoque multifactorial en la prevencin primaria de la ECA tiene una serie de aspectos para
considerar:
- El concepto de riesgo continuo sustituye a la clasificacin dicotmica de los factores
de riesgo.
- El umbral de riesgo absoluto para aplicar tratamiento no est fijado.
33
CLASIFICACION
RIESGO A 10 AOS
Riesgo Bajo
<6% (<0,6% al ao)
Riesgo Moderado
6-9% (0,6-0,9% al ao)
Riesgo Moderadamente
10-20% (1-2% al ao)
Alto
>20
Riesgo Elevado
>20% (>2% al ao)
Tiene la ventaja de que es ampliamente conocido y relativamente fcil de utilizar. Sin
embargo, como cualquier mtodo, tiene limitaciones. Entre ellas, fundamentalmente analiz a
una poblacin blanca anglosajona, por lo que para aplicarla a otras poblaciones habra que
adaptarla a estos grupos. Tampoco analiza la presencia de antecedentes familiares de
enfermedad vascular.
La indicacin para el uso de este sistema de puntuacin es de tipo I por tratarse de un
sistema de puntaje validado. Sin embargo, se considera nivel de evidencia tipo C, dado que
no contiene evidencia que avale su utilizacin especfica en la Argentina. (Aca hay un par de
tablas, ver)
2. En 2001, el National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III
guidelines, ATP III, recomend el uso del puntaje de Framingham y determin tres
categoras de riesgo cardiovascular a los 10 aos, < 10%, de 10% a 20% y > 20%, y los
objetivos a conseguir con el tratamiento de la disminucin de la concentracin plasmtica del
colesterol de las lipoprotenas de baja densidad (C-LDL) en relacin con el nivel de riesgo del
paciente.
En el nivel ms alto se incluan a los pacientes con enfermedad coronaria o equivalente
(objetivo LDL <100). En la categora intermedia se encontraban los pacientes con dos o ms
factores de riesgo (LDL < 130). Y la categora de menor riesgo abarcaba a los pacientes sin
factores de riesgo o con uno solo (LDL <160).
En 2004 se propuso una modificacin del ATP III, principalmente en las escalas de riesgo. En el
nivel ms elevado de riesgo con ms del 20% a los 10 aos, el objetivo del tratamiento del C34
LDL es una concentracin plasmtica menor de 100 mg/dl, y en los de riesgo muy alto,
inferior a 70 mg/dl. En el nivel intermedio, los pacientes con dos o ms factores de riesgo y un
puntaje a los 10 aos del 10-20% se incluyeron en la categora de riesgo moderadamente
alto. En ellos, el objetivo del tratamiento del C-LDL es una concentracin plasmtica menor de
130 mg/dl, considerndose el uso de drogas con valores superiores a 130 mg/dl. Los que a los
10 aos tenan un puntaje menor del 10% se consideraron de riesgo moderado y con el
objetivo de conseguir concentraciones inferiores a 130 mg/dl, considerndose valores
superiores a 160 mg/dl para el uso de drogas. La categora inferior de riesgo comprende a los
pacientes con un factor de riesgo o ninguno y el objetivo de C-LDL es una concentracin
menor de 160 mg/dl. (20)
Se recomienda el uso del sistema de puntuacin del NCEP - ATP III para la evaluacin de
riesgo global y guiar el tratamiento. (Aca hay un par de tablas, ver)
3. Hace pocos aos se desarroll el puntaje de Reynolds como mtodo para tratar de
determinar el riesgo cardiovascular global en mujeres sanas. Este puntaje luego tambin fue
validado en el sexo masculino.
Este algoritmo estima el riesgo a los 10 aos de eventos cardiovasculares compuestos por
infarto agudo de miocardio, ACV, revascularizacin coronaria y muerte cardiovascular, y se
evalan edad, presin arterial sistlica, hemoglobina A1c (si el paciente es diabtico),
tabaquismo, colesterol total, C-HDL, protena C reactiva ultrasensible (PCRus) e historia
familiar de IAM antes de los 60 aos. La incorporacin de estos dos ltimos elementos
permite mejorar la predictibilidad.
4. Tambin se confeccionaron otras tablas en distintas regiones. Entre ellas, el puntaje de
PROCAM, que analiz a una poblacin de hombres en Mnster, Alemania. Su objetivo fue
analizar los factores de riesgo de enfermedad coronaria en dicho pas, mejorar la prediccin,
la deteccin precoz y realizar recomendaciones para la prevencin primaria de estos cuadros
clnicos.
5. El puntaje QRISK (Inglaterra) se elabor recientemente. Se analizaron las siguientes
variables: edad, sexo, estatus tabaquista, presin arterial sistlica, relacin colesterol total/CHDL, ndice de masa corporal, antecedente de enfermedad coronaria en familiares de primera
lnea antes de los 60 aos, falta de contencin o deprivacin social y existencia de
tratamiento con drogas antihipertensivas.
Este puntaje de riesgo se adapta mejor a la poblacin inglesa que el puntaje de Framingham,
ya que ste tiende a sobrestimar el riesgo de eventos en la poblacin estudiada, adems de
adicionar los datos de antecedentes familiares de enfermedad vascular y de la falta de
contencin social.
6. Recientemente se public el puntaje ASSIGN, realizado en Escocia. Comprende
bsicamente los factores de riesgo clsicos, adems de los antecedentes familiares de
enfermedad cardiovascular y hace hincapi en la importancia de los factores relacionados con
la deprivacin o inequidad social como factor de riesgo de enfermedad vascular.
7. Los expertos europeos observaron que el puntaje de Framingham tenda a sobrestimar el
riesgo absoluto en los pases con una frecuencia baja de enfermedad coronaria (p. ej., los
ubicados en el sur de Europa) y al mismo tiempo tambin lo haca en los pases nrdicos, por
lo que a principios de la dcada anterior desarrollaron el SCORE Project (Systematic
COronay Risk Estimation), basado en estudios epidemiolgicos de cohorte de 12 pases
europeos.
8. En Espaa se realiz una adaptacin del puntaje de Framingham a las caractersticas de su
poblacin y se obtuvo el Regicor.
9. La evidencia local. Cmo se adaptan estos puntajes a nuestro medio es una pregunta
casi retrica que los expertos se hacen. (Aca hay un par de tablas, ver)
35
TP 2 ECNT
TABAQUISMO
El consumo de tabaco es factor de riesgo para seis de las ocho principales causas de muerte.
As, cerca de 6 millones de defunciones prematuras se producen anualmente a nivel mundial.
Este caudal de morbimortalidad prevenible, se manifiesta principalmente a travs del cncer,
la enfermedad cardiovascular y las enfermedades respiratorias crnicas.
36
En las ltimas dcadas se ha consolidado el desplazamiento de esta epidemia hacia los pases
de menor desarrollo econmico y hacia aquellos con regulaciones dbiles a los productos del
tabaco. El Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) de la OMS establece un paquete
integral de las medidas efectivas para reducir de manera sustancial el consumo y evitar que
esta epidemia ascienda cobre ms de 8 millones de vctimas estimadas para el ao 2030.
En nuestro pas la mortalidad por esta causa asciende a ms de 40.000 personas cada ao,
adems de la prdida de 824.804 aos de vida saludables. Todo lo dicho se refleja en los altos
costos sanitarios (cerca del 15% del gasto sanitario en salud ), muy superiores a lo recaudado
en concepto de impuestos al cigarrillo.
Las 7000 sustancias que componen el humo del tabaco y el mecanismo de dao, est
extensamente documentado. Dejar de fumar produce significativos beneficios en forma
inmediata y reduce en pocos aos, importantes riesgos de enfermedad y muerte.
Actualmente, slo el 14 % de la poblacin mundial tienen acceso a tratamientos de
Cesacin.
Los lineamientos claves del CMCT se agruparon bajo la sigla MPOWER (MONITOREAR el uso
del tabaco y las polticas de prevencin; PROTEGER a la gente del humo del tabaco; OFRECER
ayuda para dejar de fumar; WARN
(ALERTAR) sobre los daos del tabaco; ENFORCE (ENDURECER) las prohibiciones de la
publicidad, promocin y patrocinio del tabaco; RAISE (AUMENTAR) los impuestos), cuya O es
OFRECER ayuda para dejar de fumar.
Ofrecer ayuda para dejar de fumar es una estrategia integrada a otras polticas de control del
tabaco. As las campaas que alertan sobre daos del cigarrillo, aumentan las llamadas a las
lneas telefnicas de ayuda; los ALH (ambientes libres de humo) facilitan la motivacin de
dejar; el aumento de los impuestos y costo de los cigarrillos redujeron la prevalencia de
fumadores en los pases que lo aplicaron.
Desarrollo del control del Tabaco en nuestro pas en el contexto del avance
internacional
La reciente sancin de la ley nacional 26.687 ha sido un corolario a legislaciones
provinciales y locales de ALH, sumando as, importantes medidas de alcance nacional.
Entre otras se sealan la prohibicin de la publicidad y la regulacin en el etiquetado con la
inclusin de frases e imgenes que adviertan el dao del tabaco y de informacin de la lnea
gratuita de atencin al fumador 0800 222 1002 del Ministerio de Salud.
El descenso de la prevalencia de tabaco los ltimos aos ha sido una constante: 40% en
1999, 33,4% en el 2005 y 30,1% en el 2009 en poblacin entre 18 y 65 aos.
En nuestro pas 43,5% de los fumadores hicieron un intento de dejar en el ltimo
ao segn la Encuesta Nacional del 2009.
Los mdicos en Argentina fuman, en un porcentaje similar al de la poblacin general. Un 40%
lo hace durante su trabajo en el hospital, incluso en zonas ALH. El conocimiento de los
tratamientos de cesacin es bajo, probablemente por inclusin parcial de estos contenidos en
la currcula de grado. Coincidentemente, los que fuman, omiten frecuentemente el consejo a
sus pacientes. En cambio, los que recibieron algn tipo de entrenamiento en tabaquismo
brindan consejo y prescriben frmacos para el cese, con mayor frecuencia.
Propsito y Objetivo de la Gua Nacional de Tabaquismo
La Gua de Tratamiento de la Adiccin al Tabaco, es una gua de teraputica clnica en la
que se desarrolla el abordaje de intervenciones eficaces para todas las personas que fuman,
ya sea que estn o no, preparadas para dejar de fumar.
Esta Gua tiene como propsito contribuir a la disminucin de la prevalencia nacional de
personas que fuman, al facilitar al equipo de salud, herramientas para la recuperacin de la
dependencia del tabaco.
El objetivo general es proveer al equipo de salud, recomendaciones acerca de tratamientos
para dejar de fumar, basadas en la mejor evidencia disponible y adaptada al marco local.
Los objetivos son:
1) Facilitar que todos los trabajadores de la salud tengan acceso a las herramientas
adecuadas para apoyar el proceso de recuperacin de la dependencia al tabaco.
2) Proveer las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible de efectividad de
los tratamientos para dejar de fumar.
37
3) Adaptar dicha evidencia al marco local a partir del consenso de los referentes nacionales, a
fin de incrementar la factibilidad y aplicabilidad de las recomendaciones.
Los destinatarios (lectores) de la Gua son todos los integrantes del equipo de salud,
estudiantes de grado de todas las carreras vinculadas a la salud, promotores y
educadores para la salud, proveedores, administradores y financiadores de servicios de
salud, responsables de la atencin telefnica del fumador y funcionarios de la salud
pblica.
Los beneficiarios (poblacin diana) de estas recomendaciones son todas las personas
que fuman, incluyendo grupos de personas en etapas especiales (adolescentes,
embarazadas), o con situaciones clnicas particulares como pacientes internados,
personas con enfermedad cardaca, respiratoria, o con comorbilidad psiquitrica entre
otros-.
El enfoque es interdisciplinario acorde a la complejidad del tema y est concebida como
una Gua de salud pblica que prioriza la aplicabilidad a la realidad nacional.
RECOMENDACIONES
N
TABLA DE RECOMENDACIONES
EVALUACION DEL ESTATUS DEL FUMADOR Y CONSEJO ANTITABAQUICO DADO POR EL
EQUIPO DE SALUD
1
FUERTE
Se recomienda interrogar a toda persona que consulta al sistema de atencin de la
salud sobre su consumo de tabaco y registrarlo sistemticamente (en lugar visible de la
Historia Clnica) ya que esto aumenta la tasa de intervencin por parte del equipo de salud.
2
FUERTE
Se recomienda a todos los profesionales mdicos y de enfermera brindar un breve consejo
de varios minutos para dejar de fumar a todas las personas que fuman, porque incrementa las
tasas de cesacin.
3
DEBIL
Los fumadores de pocos cigarrillos (menos de 10 por da) y quienes no fuman diariamente
corren riesgos significativos para su salud, por lo que se sugiere identificarlos y aconsejarles
dejar.
4
DEBIL
Se sugiere que al intervenir en cesacin se evale la motivacin, etapa del proceso de
cambio, preferencias, circunstancias y necesidades de la persona; y utilizar herramientas
como la negociacin, el alentar al abandono y la oferta de tratamiento.
INTERVENCIONES PARA AUMENTAR LA MOTIVACION PARA DEJAR DE FUMAR
5
FUERTE
Se recomienda a los miembros del equipo de salud emplear tcnicas de entrevista
motivacional para animar a los fumadores que no quieren dejar, a que se planteen realizar
un intento de abandono ya que estas tcnicas aumentan la tasa de cesacin.
6
DEBIL
Se sugiere reservar las mediciones biolgicas y bsqueda de dao a travs de estudios
complementarios, para situaciones seleccionadas y con mtodos en que se haya demostrado
que aumentan la motivacin para dejar de fumar.
INTERVENCIONES PARA LAS PERSONAS QUE REALIZAN UN INTENTO
DE DEJAR DE FUMAR: INTENSIDAD Y MODALIDADES
7
38
FUERTE
Se recomienda dedicar el mayor tiempo y nmero de contactos interpersonales que sea
posible ya que cuanto ms intensiva es la intervencin, mayor es el aumento de las tasas de
cesacin.
8
FUERTE
Se recomienda que las intervenciones breves sean brindadas especialmente por mdicos y
enfermeras en el primer nivel de atencin, con extensin a todo el equipo de salud y
complejidad, ya que son efectivas.
9
FUERTE
Las intervenciones breves de hasta tres minutos por cada contacto aumentan
significativamente las posibilidades de abstinencia. Y si el tiempo de contacto es entre tres y
10 minutos aumentan aun ms la efectividad. Por ello, se recomienda que todo fumador
reciba al menos una intervencin breve para dejar de fumar.
10
FUERTE
Se recomienda que siempre que sea posible los fumadores tengan acceso a intervenciones
intensivas tanto de forma individual como grupal ya que ambas aumentan las posibilidades
de abstinencia. Se recomienda proveer de mltiples formatos de asistencia ya que el uso
conjunto de tres o ms aumentan la efectividad.
11
DEBIL
Se sugiere que las intervenciones Intensivas sean brindadas por dos o ms integrantes del
equipo de salud de diferentes disciplinas adecuadamente capacitados, dado que el
trabajo interdisciplinario mejora los resultados.
12
FUERTE
Como parte del acompaamiento para la modificacin comportamental se recomienda
utilizar los componentes psicoteraputicos de demostrada eficacia: 1). Desarrollo de
habilidades, resolucin de problemas y tcnicas de afrontamiento del estrs; 2) Brindar
acompaamiento y estmulo, 3) Apoyo social dentro y fuera del tratamiento.
13
FUERTE
Se recomienda programar mltiples visitas de seguimiento, dado que ms de 4 visitas y
la suma total de 90 (o ms) minutos de contacto aumentan la tasa de cesacin.
14
FUERTE
Se recomienda el uso de lneas telefnicas con seguimiento para ayudar al fumador, ya
sea como nico tratamiento comportamental o bien como apoyo al equipo de salud, ya que
su uso aumenta la tasa de cesacin y son de amplio acceso.
15
FUERTE
Se recomiendan los programas de cesacin basados en pgina web, programa de
computacin y mensajes de texto por celular aislados o en combinacin con otras
alternativas- ya que son efectivos en poblacin adulta.
16
FUERTE
Los materiales impresos de autoayuda como intervencin aislada tienen baja efectividad.
Se recomienda utilizar los materiales impresos de autoayuda en el marco de los distintos
formatos de intervencin.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA CESACIN TABQUICA
17
FUERTE
Se recomienda ofrecer tratamiento farmacolgico junto con la consejera para la
modificacin del comportamiento ya que la combinacin es ms efectiva que cada una de
las intervenciones por separado.
39
COMENTARIO A R17: La suma de las dos estrategias aumenta cerca de un 40% las
posibilidades de cesacin comparada con el uso de medicacin sola y se acerca a duplicar las
posibilidades de abstinencia comparada con el uso de consejera para la modificacin del
comportamiento en forma aislada
18
FUERTE
Se dispone de drogas efectivas y con adecuado perfil de seguridad para dejar de
fumar: Terapia de Reemplazo Nicotnico y Bupropin. Se recomiendan estas drogas como
tratamiento farmacolgico de primera lnea del intento de abandono
19
FUERTE
Se recomienda el uso de terapia de reemplazo nicotnico (TRN) en cualquiera de sus
formas de presentacin: ya que todas aumentan significativamente las tasas de cesacin
COMENTARIO A R19: La TRN comprende parches, chicles, comprimidos dispersables (estos
tres de venta libre) y spray nasal (receta).
La terapia de reemplazo nicotnico como medicacin de venta libre aumenta modestamente
las tasas de cesacin, aunque tiene un impacto sustancial en salud pblica por su amplia
disponibilidad y accesibilidad.
20
FUERTE
Se recomienda el uso del parche de nicotina a dosis estndares de hasta 21 mg/da durante
8 semanas de tratamiento, ya que aumenta significativamente la tasa de cesacin.
COMENTARIO A R20: Dosis superiores a 21 mg diarios slo aumentan ligeramente la eficacia y
se sugiere su uso en fumadores con alta dependencia (fumadores de ms de 20 cig/da,
quienes fuman dentro de los primeros 30 minutos de levantarse y refieren necesitar mas el
cigarrillo de la maana).
Estas dosis superiores a 21 mg se logran usando simultneamente ms de un parche de igual
o distinta gradacin.
21
FUERTE
Se recomienda el uso del chicle de nicotina de 2 a 4 mg durante al menos 6 semanas ya
que es efectivo.
COMENTARIO A R21: En pacientes con alta dependencia se sugiere utilizar la presentacin de
4 mg y eventualmente prolongar el tiempo de uso.
22
FUERTE
Se recomienda el uso del comprimido dispersable de nicotina de 2 a 4
mg durante 12 semanas, ya que es efectivo.
COMENTARIO A R22: En pacientes con alta dependencia se sugiere utilizar la presentacin de
4 mg y eventualmente prolongar el tiempo de uso.
23
DEBIL
Se sugiere el uso de spray nasal de Nicotina en tratamientos de 12 semanas ya que es
efectivo.
COMENTARIO A R23: Es la nica terapia de reemplazo nicotnico de prescripcin bajo receta.
Se sugiere utilizarlo especialmente en fumadores con alta dependencia.
24
FUERTE
Se recomienda el uso de Bupropin de liberacin prolongada en dosis de 150 o de 300
mg/da en tratamientos de 7 a 12 semanas, ya que aumenta las tasas de cesacin.
COMENTARIO A R24: Se inicia el tratamiento al menos una semana antes del da en que el
paciente deja de fumar y se finaliza entre las 7 y 9 semanas. No se requiere disminucin
progresiva al finalizar.
25 #
La Vareniclina en dosis de 1 a 2 mg/da durante 12 semanas de tratamiento es efectiva para
la cesacin. Se sugiere valorar los potenciales beneficios y riesgos al utilizarla.
COMENTARIO A R25: La Vareniclina podra asociarse a un nmero aumentado de eventos
cardiovasculares en personas con patologa cardiovascular estable. Tambin, valorar la
posibilidad
40
FUERTE
Se recomienda a los profesionales de la salud que atienden a nios que interroguen a
los padres sobre el consumo de tabaco, ofrezcan asesoramiento y acompaamiento para la
modificacin comportamental ya que es eficaz
COMENTARIO A R33: Los nios son especialmente sensibles al humo ambiental de tabaco, en
quienes puede producir otitis a repeticin, infecciones y enfermedades obstructivas
respiratorias, trastornos de la conducta y otros.
34
DEBIL
Se sugiere el tratamiento de modificacin del comportamiento en adolescentes fumadores
ya que duplica la tasa de abstinencia. No hay evidencia de efectividad de frmacos y no se
recomienda su utilizacin rutinaria.
EVIDENCIA QUE SUSTENTA LAS RECOMENDACIONES
EVALUACIN DEL ESTATUS DE FUMADOR Y CONSEJO ANTITABQUICO DADO POR EL
EQUIPO DE SALUD
Se recomienda interrogar a toda persona que consulta al sistema de atencin de la
salud sobre su consumo de tabaco y registrarlo sistemticamente (en lugar visible de la
Historia Clnica) ya que esto aumenta la tasa de intervencin por parte del equipo de salud
(Recomendacin fuerte)
Se recomienda a todos los profesionales mdicos y de enfermera brindar un breve consejo
de varios minutos para dejar de fumar a todas las personas que fuman, porque incrementa las
tasas de cesacin (Recomendacin fuerte).
Los fumadores de pocos cigarrillos (menos de 10 por da) y quienes no fuman diariamente
corren riesgos significativos para su salud, por lo que se sugiere identificarlos y aconsejarles
dejar. (Recomendacin dbil).
Se sugiere que al intervenir en cesacin se evale la motivacin, etapa del proceso de
cambio, preferencias, circunstancias y necesidades de la persona; y utilizar herramientas
como la negociacin, el alentar al abandono y la oferta de tratamiento.
(Recomendacin dbil)
INTERVENCIONES PARA AUMENTAR LA MOTIVACIN PARA DEJAR DE FUMAR
Se recomienda a los miembros del equipo de salud emplear tcnicas de entrevista
motivacional para animar a los fumadores que no quieren dejar, a que se planteen realizar
un intento de abandono ya que estas tcnicas aumentan la tasa de cesacin
(Recomendacin fuerte)
Se sugiere reservar las mediciones biolgicas y bsqueda de dao a travs de estudios
complementarios, para situaciones seleccionadas y con mtodos en que se haya demostrado
que aumentan la motivacin para dejar de fumar. (Recomendacin dbil).
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA CESACIN TABQUICA
Se recomienda ofrecer tratamiento farmacolgico junto con la consejera para la
modificacin del comportamiento ya que la combinacin es ms efectiva que cada una de
las intervenciones por separado. (Recomendacin fuerte)
Se dispone de drogas efectivas para dejar de fumar: Terapia de Reemplazo
Nicotnico y Bupropin. Se recomiendan estas drogas como tratamiento farmacolgico de
primera lnea del intento de abandono. (Recomendacin fuerte).
Se recomienda el uso de Terapia de Reemplazo Nicotnico en cualquiera de sus formas
de presentacin ya que todas aumentan significativamente las tasas de abstinencia
(Recomendacin fuerte)
Se recomienda el uso del parche de nicotina a dosis estndares de hasta 21 mg/da durante
8 semanas de tratamiento, ya que aumenta significativamente la tasa de cesacin
(Recomendacin fuerte).
Se recomienda el uso del chicle de nicotina de 2 a 4 mg durante al menos 6 semanas ya
que es efectivo. (Recomendacin fuerte)
Se recomienda el uso del comprimido dispersable de nicotina de 2 a 4 mg durante
12 semanas, ya que es efectivo. (Recomendacin fuerte)
42
44
45
46
48
TP3 ECNT:
49
Peso corporal: 53,4% presento exceso de peso (sobrepeso y obesidad) habiendo aumentado
la obesidad de un 14,6% a 18%. Mayor prevalencia de obesidad a menor ingreso y nivel
educativo (analizando Patagonia y cuyo).
Alimentacin: en 2005 un 23,1% agregaba sal a la comida, e 2009 u 25,4%. El consumo de
verduras bajo de 40% a 37,6%. El consumo de frutas fue de 2 porciones diarias cuando lo
recomendado son hasta 5.
Presin Arterial: un 81,4% se control la presin en 2009 mientras que en 2005 el 78,7%. En
2009 de los 81% solo un 35% presento cifras elevadas, sin cambios significativos con
respecto al 2005.
Colesterol: el control se increment del 72 al 77% (Nota del resumidor: ya se sabe que es del
2005 al 2009 y los decimales no importan no jodan xD).
DBT: El control de glucemia se increment del 69 al 76%. La prevalencia de dbt aumento de
8,4 a 9,6.
Tabaco: el consumo de tabaco se redujo del 29 al 27 (una cagada jaja)
Prevencin del cncer en mujeres: La realizacin de mamografas aumento del 42 al 54% y de
PAP del 51 al 60%.
Como Leer una Etiqueta de informacin nutricional (dio mio, lo que nos
hacen estudiar -.-)
Una buena nutricin ayuda a evitar o controlar las siguientes enfermedades: Algunos
Canceres, DBT 2, enfermedades CV, Obesidad, Osteoporosis.
Caractersticas y partes de la etiqueta:
50
Grasa Buena: Las grasas insaturadas (Mono y Poli) son saludables si se consumen con
moderacin. La encontramos en aceites de girasol, maz, soya, semillas de algodn,
aceite de man, canola y oliva, nueces y margarinas.
Grasa no aconsejable: Saturadas y Trans (sexuales? Jaja). Pueden elevar el colesterol.
Fuentes comunes: carne, aves, pescados, manteca, helado, queso, aceite de coco.
Al seleccionar y prepara carne, aves, pescados, leche, escoja los q sean magros, bajos
en grasa o sin grasa. Hacer esto y quitarle la piel al pescado y aves son buenas
estrategias para limitar la grasa no aconsejable.
51
CALCIO: Mineral con muchos usos en el organismo, pero se lo conoce mejor por su rol en la
formacin de huesos y dientes saludables. La falta del mismo causa osteoporosis. Para que el
calcio sea absorbido, se debe tener una buena cantidad de vitamina D. Muchos lcteos y
cereales son enriquecidos en Vitamina D, y adems es producida por el organismo al
exponernos a la luz del sol. Los productos lcteos bajos o sin grasa son excelentes fuentes de
calcio. Otras buenas fuentes son: Salmon enlatado, bebidas de soya enriquecidas con calcio,
tofu, hojas grandes oscuras de vegetales, legumbres.
Lo mismo del %VD.
TP 4 ECNT
Adems, la evaluacin no slo posibilita comparar a la persona con tablas referenciales, con
sus compaeros o personas de la misma edad, sino que tambin consigo mismo a lo largo del
tiempo, cuantificando su mejora. Por ltimo nos ayuda a realizar una actividad pedaggica
muy importante para que el paciente conozca sus dficit y de esa forma pueda
comprometerse ms activa y decididamente a resolver sus problemas.
IV. Programa de actividad fsica personalizada.
Evaluaremos la Intensidad, Duracin, Frecuencia y Tipo de ejercicio
IV.a. Intensidad
El objetivo central es controlar la intensidad del ejercicio en el rango ms adecuado
para cada individuo con tal de que pueda completar de 15 a 60 minutos de
actividad fsica. Por lo general la intensidad de ejercicio debe estar cerca del 70%
de la capacidad funcional (medida en trminos absolutos, por ej., en vatios, o
relativos, por ej., frecuencia cardaca mxima).
Algunos de los mtodos ms tiles para establecer la intensidad del entrenamiento aerbico:
Prescripcin basada en la frecuencia cardaca.
En trminos generales, existe una relacin relativamente lineal entre la frecuencia cardaca
(FC) y la intensidad del ejercicio en un gran rango del esfuerzo.
Para establecer la FC mxima de un sujeto utilizaremos habitualmente los siguientes
mtodos:
1. medirla directamente en una prueba de esfuerzo mximo,
2. medirla en un esfuerzo intenso y prolongado (por ejemplo un entrenamiento intenso o una
prueba mxima de campo),
3. estimarla en base a una ecuacin de prediccin (las ms utilizadas son FC mxima = 220 edad y FC mxima = 200 - edad/2)
4. estimarla en base a datos normativos de referencia, especficos segn edad, sexo y
poblacin.
La frecuencia cardaca que se necesita en trabajos fsicos en personas jvenes para aumentar
su capacidad es de alrededor de 135 >, o un 60 % de la frecuencia cardaca mxima.
Fc mxima: En general para trabajos moderados se trabaja entre un 55 y un 70% de
la frecuencia cardaca mxima, mientras que para esfuerzos vigorosos se trabaja a
un 70 a 85 %.
FC de reserva (nuevo concepto): En vez de tomar la Fc desde 0 a FC mxima, se toma la
escala desde la FC de reposo a la FC Cardaca mxima. La frecuencia cardaca de reserva es
la frecuencia cardaca mxima menos la frecuencia cardaca de reposo. Es decir que el
porcentaje pretendido se toma de la Fc de reserva y se le suma a la de reposo. Habitualmente
si se utiliza este tipo de trabajo la FC utilizada es mayor y por lo tanto los beneficios CVC
tambin son mayores.
EJEMPLO
FC max: 200
FC reposo : 68
FC reserva : 200-68 = 132
Para obtener 70% FC reserva ---> 70%x132 = 92.4
Por lo tanto FC trabajo = FC de reposo + 70% FC reserva 68 + 92 = 160
Se calcula que para producir aumento en la capacidad de trabajo (aumentar un 20
% el consumo mximo de oxgeno) es necesario trabajar a un 50 % de la frecuencia
cardaca de reserva.
La frecuencia cardaca mxima presenta una variabilidad individual alta. Para intentar
resolver este problema y tambin para cuantificar la percepcin individual de la intensidad de
un ejercicio determinado, se dispone de las denominadas escalas de percepcin del
esfuerzo (Rating of Perceived Exertion Scales, RPE-Scales).
Muchos estudios clnicos han demostrado que las escalas de percepcin del ejercicio son una
medida reproducible de la intensidad del esfuerzo en un amplio abanico de personas, con
independencia de la raza, sexo y origen cultural. Es un valor subjetivo donde el paciente
calcula su nivel de esfuerzo para una determinada intensidad.
Prescripcin basada en el gasto energtico de la actividad
Se basa en prescribir un cierto tipo de actividad fsica seleccionada en funcin del gasto
energtico que requiere y del porcentaje de la capacidad funcional de la persona, ms
adecuado para su acondicionamiento cardio-respiratorio. Generalmente, este rango de
intensidades adecuadas est entre el 40 y el 85% de la capacidad funcional mxima (METs
mximos).
Si tomamos el consumo de oxgeno, se calcula como nivel til realizar la sesin de trabajo en
un 50 % del VO2 mximo.
Otra forma de medir el gasto energtico es a travs del gasto calrico en kcal. Existen tablas
que miden para las diferentes actividades cuantas kcal / kilo peso se gastan. De esta forma
tambin se pueden establecer las actividades a desarrollar. Se calcula en 350 Kcal una sesin
de entrenamiento mnimo. En reposo un sujeto gasta 1 met que es equivalente a 3.5
kcal/kg/min.
Las diferentes formas de medicin de la intensidad pueden correlacionarse, tal como queda
expuesto en la tabla siguiente.
Tabla 1. Clasificacin de la intensidad del ejercicio de resistencia aerbica
Intensidad relativa
FC Max
Vo2 max%
FC Max
Reserva
<35%
< 30%
35- 59 %
30-49%
60- 79%
50-74%
80- 89%
75-84%
> 90%
>85%
Percepcin
Subjetiva de
cansancio
<10
10-11
12-13
14-16
>16
Clasificacin
de intensidad
Muy liviana
Liviana
Moderada
Pesada
Muy Pesada
55
La frecuencia recomendada vara entre varias sesiones diarias hasta 3-5 por
semana, siempre en funcin de las necesidades, disponibilidad de tiempo y
capacidad funcional de los sujetos.
Capacidad funcional muy baja (menos de 3 METs) ---> sesiones de 5 minutos de
duracin, varias veces al da.
Capacidad de entre 3-5 METs ---> una o dos sesiones son suficientes.
Capacidad funcional mediana (ms de 5 METs) ---> ejercicios al menos tres veces por
semana en das alternados. No obstante, algunas de estas personas, pueden obtener el
mximo beneficio con un programa diario de intensidad moderada.
En las primeras semanas de una actividad que comporte desplazar el peso corporal (correr,
deportes de equipo, y en general aquellas clasificadas como de alto impacto), es aconsejable
realizar ejercicios a das alternos o bien alternar un da de este tipo de ejercicio con otro que
no suponga cargar el propio peso (nadar, andar en bicicleta, y en general actividades de bajo
impacto).
Lo que est claro es que programas de 2 - 3 veces por semana producen el mismo efecto en
aumento de capacidad aerbica que 5 veces por semana, aunque las reducciones de masa
grasa van a ser menores.
IV. d. Tipo de actividad
En su mayora de tipo aerbica, que nos va a ofrecer gasto calrico, y adaptaciones centrales
y perifricas.
El tipo de actividad depender de una serie de factores, pero habr que tener en
cuenta que use grandes grupos musculares, y que produzca un aumento de la FC
cardaca, del sudor o cualquier otro parmetro a utilizar, sin llegar a una agitacin
que dificulte el habla.
El tipo de ejercicio tendr que ver con:
o las caractersticas del lugar,
o que sea lo ms placentero posible,
o los gustos, y
o la condicin de que no agrave algn tipo de enfermedad.
No se debe descuidar la realizacin de ejercicios posturales y de fuerza, que nos
permitan controlar las articulaciones, y que las actividades de la vida diaria puedan realizarse
con menor esfuerzo.
Los ejercicios con pesas deben tomar grandes grupos musculares, cuidando que el ejercicio
se realice con gran precisin de la tcnica. Debe ser realizado tambin junto a trabajo de
flexibilidad y movilidad articular.
En personas sin hbito deportivo, se recomienda evitar las actividades de alto impacto
que se asocian a aumento en la incidencia de afecciones osteoarticulares (como basquet,
voley , actividad con saltos , aerobic de alto impacto etc .)
IV. e. Programacin
En el desarrollo de las diferentes capacidades se formulan las siguientes hiptesis:
Principios
El entrenamiento deportivo y/o los programas de actividad fsica para la salud tienen algunos
principios que lo caracterizan.
Principio de Sobrecarga
Para que pueda producirse una reaccin de adaptacin que logre un efecto, el estmulo debe
superar un cierto umbral de esfuerzo segn las leyes de los niveles de estmulos
determinadas por La Ley de Shultz- Arnoldt de adaptacin biolgica. Grosser defini que una
carga menor del 20 % del rendimiento de la persona es demasiado baja para producir
adaptacin (estmulos infra crticos), mientras que debe haber una relacin entre intensidad y
volumen para que las adaptaciones sean las deseadas. Por ejemplo, determinan que para el
desarrollo de la resistencia aerbica se considera el 50 % del rendimiento cardiovascular
mximo, por lo que la frecuencia cardiaca recomendable es de 130 pulsaciones por minutos.
En el caso de la velocidad y la fuerza explosiva solo se consigue adaptacin mediante
esfuerzos mximos.
Principio de Progresin
Elevacin gradual de las cargas, aumento del volumen y de la intensidad, aumento de la
complejidad de los movimientos, etc.
Se considera el siguiente orden metodolgico:
Aumento de la frecuencia
Aumento del volumen de carga por unidad de entrenamiento con igual densidad de
estimulo
Aumento de la densidad del estimulo
Aumento de la intensidad
El aumento del volumen de baja intensidad antecede al aumento de la intensidad.
Principio de la variedad
Utilizacin de un repertorio de ejercicios diferentes.
Principio de la optimizacin entre carga y recuperacin
Debe mediar cierto tiempo entre una determinada carga y el periodo de recuperacin para
poder realizar una nueva carga parecida.
Principio de repeticin y continuidad
Necesidad de acciones repetidas para la mejora del rendimiento fsico.
La adaptacin del metabolismo es relativamente rpida (2-3 semanas) los cambios
morfolgicos requieren ms tiempo (4 a 5 semanas ) y las estructuras directoras y
reguladoras del Sistema Nervioso Central un tiempo de meses.
Principio de reversibilidad
Los entrenamientos son reversibles: la no estimulacin permanente de las variables fsicas
puede llevar a disminucin de las mismas.
Principio de la periodizacin
Las curvas de volumen e intensidad normalmente tienen tendencias contrarias: grandes
volmenes se asocian a una menor intensidad, mientras que el aumento de sta ocasiona
una disminucin del volumen.
Principio de la individualidad
Cada persona responde en forma diferente a los mismos estmulos.
Principio de la especificidad
Los efectos del entrenamiento son especficos del tipo de estmulo de entrenamiento que se
utilice, del sistema energtico, del grupo muscular, del tipo de movimiento etc.
Principio de alternancia de los componentes del entrenamiento
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Intervalado
Substrato
VO2
Acido Lctico
Pausa
Tiempo de trabajo
Tipo de trabajo
Tipo de fibra
muscular
Intermitente
Glucolisis
Alto
Alto
Activa
Ms de 30 seg.
nico (fuerza o
resistencia)
Predominante tipo I
Shuttle de la PCr
Alto
Bajo
Pasiva
Menos de 15 seg.
Integrado
Predominante tipo IIa
Actividades intensas
(No puede decir sino unas pocas palabras antes de detenerse para tomar aliento).
Ejemplos:
Practicar danzas aerbicas.
Hacer ciclismo a ms de 10 millas por hora (a ms de 16 kilmetros por hora)
Bailar al son de ritmos rpidos
Realizar labores pesadas de jardinera (cavar, preparar la tierra con un azadn antes de
sembrar)
Practicar el montaismo
Saltar a la cuerda
Practicar artes marciales (como el karate)
Practicar la marcha atltica, trotar o correr.
Participar en deportes en los que haya que correr mucho (basquetbol, ftbol, hockey)
Nadar rpidamente o nadar de un extremo a otro de la piscina varias veces.
58
TP 1 SISTEMAS DE SALUD
DOCUMENTO REDES
CONTEXTO Y MARCO CONCEPTUAL PARA EL DESARROLLO DE REDES
En el marco del programa Remediar + Redes, cuatro de los primeros cinco motivos de receta
de un medicamento son causas agudas (faringitis, fiebre, dolor, problemas dentales), y siete
de los diez medicamentos ms recetados en el marco del programa resultan ser analgsicos o
antibiticos.
Argentina podra decirse que ya est en fase avanzada de la transicin epidemiolgica y
demogrfica. Su pirmide poblacional se dirige hacia una menos amplia en la base, y ms
envejecida. Las enfermedades crnicas no transmisibles van desplazando principalmente a
las enfermedades infecciosas.
OMS Cuando los problemas de salud son crnicos, el modelo de tratamiento agudo no
funciona. Una de las formas de superar el modelo de gestin y atencin vigente, y de
adaptarlo a las necesidades actuales, es orientarlo al trabajo en redes.
En Argentina se prioriza el acceso universal y la cobertura. Sin embargo, la existencia de
subsectores de salud (privado, seguridad social, pblico) genera barreras de acceso e
inequidades. La fragmentacin organizacional puede ser entendida como la coexistencia
en el territorio de infraestructura y capacidades de diversos subsistemas sin coordinacin y
menos integracin
Cules son las causas principales de la fragmentacin?:
Segmentacin institucional del sistema de salud.
Descentralizacin de los servicios de salud que fragmenta los niveles de atencin.
Predominio de programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones especficos
que no estn integrados al sistema de salud.
Debilidad de la capacidad rectora de la autoridad sanitaria.
Deficiencias en la definicin de roles, nivel de competencias.
Trabas jurdicas y administrativas.
Prcticas de financiamiento de algunos organismos de cooperacin/donantes
internacionales que promueven los programas verticales.
y la misma se manifiesta en el sistema como:
Falta de coordinacin entre niveles de atencin.
Duplicacin de servicios e infraestructura.
Capacidad instalada ociosa.
Servicios prestados en el lugar menos apropiado.
Incremento de los costos.
y sobre las personas como:
Problemas de acceso.
Prdida de la continuidad en la atencin.
Insatisfaccin.
Malos resultados.
En resumen, largas listas de espera, derivaciones que no llegan, barreras de acceso,
presencia de tantas historias clnicas como sitios, etc
Redes como alternativa para reducir la fragmentacin
Una red es una forma de organizacin social que permite a un grupo de personas potenciar
sus recursos y contribuir a la solucin de problemas reales
Es decir, su objetivo fundamental es la construccin de vnculos para la resolucin de
problemas y la satisfaccin de necesidades. Las redes estn compuestas por nodos y
conexiones. Los nodos son los actores (instituciones, grupos y personas), las conexiones son
las formas en que se vinculan los nodos de la red, la relacin entre ellos. Se consider
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Region Sanitaria XI - Encuentro para la red de salud mental y adicciones. Disertacion sobre redes
Mario Rovere
Hola! Este archivo fue re difcil de resumir, porque es una disertacin que esta transcripta
textual, es decir, esta escrita como la hablo el tipo. Es un despelote, porque es obvio que las
personas cuando hablan no lo hacen con la misma organizacin que si estuviese escrito, pero
bueno, aca va el resumen.
Cuando uno dice desmanicomializacin, te queda muy claro cul es el punto de salida. Lo que
no te queda muy claro es cul es el punto de llegada. Y lo curioso es que cada vez ms la
bibliografa remite a que el punto de llegada es redes. Lo cual no solamente significa que
redes tenga alguna potencia que va incluso ms all de los servicios, sino que adems es una
palabra con potencialidad para ser recreada. Es decir, para poder generar articulaciones.
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aquella salud que no es SM? Es complicado de poder llegar a esa definicin: El dispositivo
est adentro del dispositivo de la construccin de redes.
Hay todo un camino desde que las personas se reconocen como parte de una red,
hasta que de alguna manera la hacen funcionar. Hay todo un recorrido que afortunadamente
es cualitativo. Pero te da la idea de que se recorre un camino en la construccin de redes, y
que mejores vnculos en la red, significa tambin que la red avanza.
Pero en el marco de la reflexin de redes, nos aparece una palabra clave, que es el
tema de un uso controversial de la palabra territorio. La verdad es que terri viene de
territus. Es decir, que territus mezclado con torio significa un lugar que uno debe defender por
la disuasin, por la fuerza, o por el terror incluso.
De tal manera que esta tranquila palabra territorio, empieza a dejar de ser tranquila
para mencionar que territorio es un concepto geopoltico. Que puede extenderse adems a
los territorios simblicos. Y eso puede por ej. remitirnos al tema de las incumbencias
profesionales en SM.
Un autor que se llama Barths tiene una frase muy potica. Dice: Las fronteras son las
cicatrices de la historia. O sea que est diciendo: Los lmites tienen memoria. Y cada uno de
Uds. desde una profesin, se reconstruye en su profesin, y adems conoce gente de otros
lugares, sabe que en otros lugares la profesin tiene otros territorios. Porque no es lo mismo
decir psiclogo en La Plata que en Buenos Aires, que en Formosa o que en Per. La palabra es
la misma, pero los territorios son otros.
Y es curioso que venga del campo de las redes un trabajo muy importante que se hace
en Crdoba, donde en el campo de las redes se utiliza una frase que viene de la sabidura
popular, y que tiene algo que es conmocionante para este concepto de armado en SM. Porque
adems viene de parte de un psiquiatra que trabaja redes en SM. Trae de las voces de la
poblacin una frase inquietante. Dice: No importa quien lo haga. Lo importante es que se
haga.
Entonces cuando uno empieza a pensar que esa es la representacin de la poblacin, y
bueno, si vos vas a un hospital en crisis, el que te contiene, te contiene. Yo no voy a distinguir
quin es el que me contiene. El que me contiene, me contiene. Yo estoy agradecido con el
que me contiene. De repente es un camillero. De repente es el farmacutico, que fue el
primero que me vio tirado en la sala de guardia. Para la poblacin, no importa quien lo haga.
Lo que importa es que se haga. Que est diciendo en cierta manera, y ac un poco el motivo
de esta especie de rulo final, que es: no hay redes sin desterritorializacin.
Redes es estructuralmente un dispositivo de desterritorializacin. Y si redes es
un dispositivo de desterritorializacin, qu hay que desterritorializar para construir redes? Es
algo que yo no les puedo decir. Cada uno de Uds. sabe y sabr, descubrir qu es lo que hay
que desterritorializar, para hacer nuevas conexiones, para hacer nuevos vnculos, para hacer
nuevas alianzas, con quienes de alguna manera compartimos la posibilidad de generar una
sociedad donde no sobre nadie.
accesibilidad
ADMINISTRADO
SERVICI
justiprecio
eficiencia
efectividad
PRESTADO
R
de previsiones, dada la dificultad para desarrollar un lenguaje comn que describa acciones y
situaciones respecto de las cuales poseen poca experiencia previa (Hart, citado por Boerner y
Macher); y 3) Asumiendo que las partes puedan estipular un contrato que prevea todas las
contingencias, persiste la dificultad para comunicarlo en forma suficientemente inteligible que
permita a terceros no informados (un juez, por ejemplo) hacerlo cumplir.
Escasez de recursos
Si bien la insuficiencia de recursos frente a las necesidades es condicin inseparable de todo
problema econmico, en el caso de la atencin mdicoasistencial la dinmica de la oferta
mengua permanentemente el poder de compra de cualquier peculio destinado a su
financiamiento. Solamente baste mencionar el impacto de la tecnologa elevando en el
beneficiario la expectativa de vida y bienestar, y estimulando en el prestador la apetencia de
renta innovativa; o las amplias facultades de ste para iniciar o inducir la demanda; o el
efecto provocado sobre ella por el exceso de oferta en infraestructura y cantidad de
prestadores.
Equilibrio funcional?
Lo expuesto hasta aqu podra llevarnos a concebir la relacin prestacional como un juego de
suma cero, donde el beneficio de una parte implica necesariamente el detrimento de otra, o
viceversa. Esto no necesariamente es as: el derroche de recursos en procedimientos,
estadas o insumos innecesarios muchas veces no beneficia siquiera al prestador, como
tampoco favorece al beneficiario el acceso directo a un especialista inapropiado para su
patologa.
La multiplicidad de actores, instituciones y disciplinas con las que hay que acordar
para emprender la accin.
La cantidad de tareas que desarrollan y que hay que gerenciar.
La brevedad de los tiempos exigidos para mostrar capacidad de accin y de
alcanzar resultados.
La laboriosidad de algunas tcnicas y procedimientos para llevar las ideas a la
prctica.
La incertidumbre creciente de los contextos en que se desarrolla la programacin.
El historial de arrastre organizacional que hay que superar.
La crtica que desencadena en los opositores.
Quizs lo primero que hay que tener en claro es el carcter del objeto de trabajo que se va a
programar. Puede tratarse de un hospital, de un servicio hospitalario, un centro de salud, cada
uno de los cuales representa un recorte distinto de la realidad, una escala o nivel de anlisis
particular.
La programacin local es un proceso de planificacin desarrollado a nivel de los servicios
locales de salud para dar solucin a las necesidades de salud de una poblacin determinada,
en la cual los servicios que se programan tienen responsabilidad de realizar actividades sobre
los individuos y el medio.
Programacin local: "un proceso secuencial de definicin de problemas y necesidades de
salud no satisfechas en una poblacin determinada; de valoracin de los recursos disponibles
y potenciales; del establecimiento de metas prioritarias; de formulacin de acciones
administrativas necesarias para alcanzar las metas programticas y de evaluacin de los
programas mismos .
La OPS la define como un proceso de carcter cientfico que responde al contenido de las
ciencias sociales y administrativas mediante el cual un servicio o conjunto de servicios,
teniendo en cuenta el perfil epidemiolgico de la poblacin, es capaz de: a) identificar las
necesidades de atencin de salud de una poblacin, b) Identificar prioridades de accin en
base a riesgos poblacionales, c) Orientar los recursos y actividades de la red de servicios para
resolver los problemas prevalentes en las poblaciones ms necesitadas, d) Promover la
participacin de la comunidad en la definicin de prioridades y en la realizacin de
actividades, e) Ajustar permanentemente las actividades de salud para lograr la cobertura
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efectiva y la resolucin de los problemas de salud, f) Evaluar los procesos y resultados de las
acciones de salud.
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En toda evaluacin siempre hay comparacin, ya sea contra s mismo en el tiempo (antesdespus) o bien contra parmetros existentes o deseables, expresados en los objetivos. Las
comparaciones se pueden hacer a travs de mediciones y/o precisiones.
La evaluacin adquiere distintas formas en funcin de diversos factores: la
naturaleza del sujeto-objeto a evaluar, el punto de vista del evaluador, la instrumentacin
ms o menos detallada, el contexto en que se desarrolla y la audiencia a quien va dirigida.
"Uno de los principales problemas de la evaluacin lo constituye el punto de vista del
evaluador, en trminos de la subjetividad que este puede incorporar a sus juicios valorativos;
como en toda actividad cognitiva o perteneciente a disciplinas de la ciencia, la evaluacin
debe procurar un mximo de objetividad (y, por ende, de comunicabilidad); pero ese
requerimiento no debe ser confundido con la obligacin de cuantificar, ya que muchas veces
la sola adjudicacin de un valor numrico a un juicio, no garantiza su objetividad. La
participacin de los diversos actores involucrados en los procesos de gestin, particularmente
de los beneficiarios, es un modo de superar las subjetividades individuales de un evaluador o
un equipo de evaluadores introduciendo lo que se denomina un campo epistemolgico de
nter subjetividad; de modo que desde un punto de vista filosfico, la evaluacin participativa,
al igual que la programacin participativa, tiene fundamentos no slo ticos, en el sentido de
respeto a los derechos humanos de ciudadana, sino tambin epistemolgicos, en el sentido
de superar la subjetividad individual en la generacin de conocimientos" .
La vigilancia permanente de la ejecucin es llamada monitoreo. Mediante el monitoreo es
posible detectar aspectos relacionados al proceso, tales como el suministro de insumos
bsicos y el cumplimiento de normas de atencin y algunos resultados parciales que permiten
apreciar en qu medida se mantiene la direccionalidad del programa hacia el logro de los
objetivos formulados. El valor del monitoreo radica sobre todo en la posibilidad de juzgar
acerca de la adecuacin de los procesos y aportar elementos para introducir correcciones y
ajustes oportunos.
Otra forma de evaluacin durante la ejecucin es la supervisin. Definimos supervisin como
el anlisis de problemas y logros en el proceso de atencin, destinado a mantener o mejorar
el desempeo de los servicios en los aspectos del desarrollo de las actividades, as como el
bienestar y capacitacin del personal.
ASPECTOS OPERATIVOS DE LA PROGRAMACIN LOCAL EN SALUD MATERNO INFANTIL
1. PROGRAMACIN DE ACTIVIDADES DE ATENCIN EN EL PRIMER NIVEL DE
ATENCIN
las actividades que han demostrado ser las que mayor impacto positivo producen en los
niveles de salud de la poblacin materno, infantil son las siguientes:
- atencin integral de la salud de la mujer en edad reproductiva, incluyendo
acciones de procreacin responsable.
- atencin del embarazo, parto y puerperio.
- atencin del recin nacido.
- promocin de la lactancia materna.
- vigilancia del crecimiento y desarrollo del nio, incluidas las inmunizaciones y
la atencin de sus patologas prevalentes.
Habitualmente, los servicios del primer nivel de atencin realizan tambin otras actividades
sobre estos grupos, tales como atencin de urgencias, inmunizaciones, educacin para la
salud, orientacin para una paternidad responsable, etc.
No obstante esto, en la primera etapa de la programacin, se aconseja priorizar las
seleccionadas hasta lograr coberturas y calidad adecuadas y, a partir de esta situacin, ir
incorporando progresivamente otras.
Supervisin
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Las historias clnicas son el documento bsico de la evaluacin del proceso de atencin. Si
bien en muchos casos se han hecho esfuerzos para su estandarizacin (historias "nicas",
historia perinatal), en la prctica su utilizacin puede estar limitada por diversas
circunstancias: estar incompletas, ser ilegibles o no poder ser localizadas por defectos en el
archivo. Estos problemas son especialmente frecuentes en la atencin primaria; y conducen al
peligro de que el objetivo de la evaluacin de calidad se convierta en la "evaluacin de la
historia clnica"
La observacin participante. Esta metodologa de recoleccin de informacin se ha propuesto
en un afn de salvar los inconvenientes de la utilizacin exclusiva de las historias clnicas. La
observacin del proceso de atencin se supone que permite evaluar las llamadas
caractersticas psico-sociales de la atencin: la amabilidad, la buena relacin con la gente, la
empata, la consideracin, la adecuada informacin para lograr el consentimiento, etc.
aspectos sumamente importantes en toda la atencin pero especialmente relevantes en la
atencin primaria.
Encuestas de opinin. Este punto es fundamental para evaluar dos de los componentes: la
satisfaccin del usuario y del prestador. En el caso de los usuarios, si bien existen algunos que
desconocen el valor y la calidad de los servicios que reciben, actualmente puede percibirse
una creciente participacin e inters de la gente en la provisin de servicios GUA DE
PROGRAMACIN LOCAL EN SALUD MATERNO INFANTIL 13 adecuados a sus necesidades.
Despus el resto de las hojas son planillas. El que las quiera ver que se fije, hay tmb unos
ejemplos que no los puse, saludos.
El concepto de servicios de salud integrales y sus diferentes modalidades
La OMS ha propuesto la siguiente definicin preliminar de servicios de salud integrales:
la gestin y prestacin de servicios de salud de forma tal que las personas reciban un
continuo de servicios de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento, gestin de
enfermedades, rehabilitacin y cuidados paliativos, a travs de los diferentes niveles y sitios
de atencin del sistema de salud, y de acuerdo a sus necesidades a lo largo del curso de
vida.
La continuidad en la atencin de la salud puede definirse como:
el grado en que una serie de eventos discretos del cuidado de la salud son experimentados
por las personas como coherentes y conectados entre s en el tiempo, y son congruentes con
sus necesidades y preferencias en salud.
La definicin de servicios de salud integrales es bastante amplia y se puede expresar de
mltiples formas:
80
82
84
85
87
88
89
1er nivel
de
atencin
2do y
3er nivel
de
atencin
91