SESIN 1

SEMIOLOGA OBSTTRICA
Semiologa (del griego Semeion, signos, sntomas; logos, discurso, ciencia), es la ciencia que
estudia los signos y sntomas de las enfermedades.
Semiologa Obsttrica, es parte de la Semiologa general, que se encarga del estudio de los
signos y sntomas fisiolgicos y patolgicos que presenta la mujer durante el embarazo, parto
y el puerperio.
Por signo, se entiende todo indicio de enfermedad; por sntoma toda manifestacin ostensible
de enfermedad.
Los anglosajones prefieren denominar signos a las manifestaciones objetivas o fsicas de
enfermedad y sntomas a los trastornos, molestias o sensaciones subjetivas de enfermedad.
La Semiologa se compone de dos partes:
1. Semiotecnia o tcnica de la bsqueda del signo.
2. Clnica Propedutica (del griego pro, delante; paidevo, yo enseo), enseanza clnica
preparatoria, destinada a reunir e interpretar los signos y sntomas, para hacer un
diagnstico. Por consiguiente, la Semiologa, puede ser dicha, el arte y la ciencia del
diagnstico.
Por sndrome (del griego sin, con; dromos, carrera, curso), se entiende un conjunto de signos
y sntomas, con una misma carrera y evolucin, por proceder de una misma causa, cualquiera
que sta sea. Por ejemplo: la fiebre (hipertermia, taquicardia, taqupnea, anorexia, malestar
general, etc...).
Por enfermedad se entiende un conjunto de signos y sntomas, con una misma evolucin,
pero procedentes siempre de una causa determinada o especfica. Por ejemplo: la fiebre
tifoidea (fiebre, postracin, esplenomegalia, etc., debida a una septicemia por bacilos de
Eberth).
Prdromos (del griego pro, delante; dromo, carrera), se denomina a los signos o sntomas
iniciales de una enfermedad o sndrome, siendo por lo general vagos, poco caractersticos.

Patognomnico (del griego pathos, enfermedad; gnomon, indicador), se dice al signo bien
caracterstico, casi exclusivo de una enfermedad. En realidad hay muy pocos signos
patognomnicos; quizs, ninguno.
Para llegar a un diagnstico, se comienza con la investigacin de los signos o sntomas
(Semiotecnia), luego se los agrupa e interpreta (clnica Propedutica).
Para llegar a un diagnstico completo se deben hacer los siguientes diagnsticos parciales:
1.
2.
3.
4.
5.

Diagnstico de los sntomas y signos.

Diagnstico de sndromes (diagnstico fisiopatolgico)
Diagnstico anatmico
Diagnstico etiolgico
Diagnstico de la capacidad funcional

Para establecer la capacidad funcional, adems del conocimiento de las condiciones actuales,
es necesario pensar en el pronstico (del griego pro, delante, anticipadamente; gignosko, yo
conozco). A los signos o sntomas que permiten prever el curso bueno o malo de una
enfermedad, se les denomina pronsticos.
Para llegar a un diagnstico, se utilizan los procedimientos clnicos fundamentales:
interrogatorio, inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin, ayudado por los
procedimientos auxiliares, los instrumentales y los de laboratorio, muchas veces tan
imprescindibles como aquellos. (1)
Pensamos que la mejor forma de encarar el estudio semiolgico de una mujer embarazada, es
hacerlo tal como lo practicamos diariamente en la consulta, cuando no sabemos an cul es la
problemtica que trae la paciente: se trata de definir si un atraso menstrual corresponde a un
embarazo?, o se trata de saber cmo evoluciona un embarazo ya diagnosticado?, para
cundo ser el parto?, cmo diagnosticar las eventuales desviaciones de lo normal durante el
embarazo y en el parto? (2).

TERMINOLOGA OBSTTRICA

Grvida.- Toda mujer que est embarazada.

Primigesta.- Grvida por primera vez.
Primigesta muy joven.- Edad menor de 15 aos.
Primigesta joven.- Grvida cuya edad est entre 15-19 aos.
Primigesta aosa.- Grvida cuya edad est entre 35-39 aos.
Primigesta muy aosa.- Grvida de 40 aos o ms.

Multigesta.- Mujer en su segundo o posterior embarazo.

Paridad.- Se dice que una mujer ha parido cuando ha dado a luz por cualquier va
(vaginal o por cesrea) uno o ms productos (vivos o muertos) que pesan 500 gr. o
ms, o que poseen ms de 20 semanas de edad gestacional (un embarazo mltiple se
consigna como una sola paridad). Si el producto no alcanza este peso o edad
gestacional se denomina aborto.
Nulpara.- Mujer que no ha parido nunca.
Primpara.- Mujer que ha parido una vez.
Multpara.- Mujer que ha parido 2 o ms veces.
Gran Multpara.- Mujer que ha parido 6 veces o ms.
Embrin.- Se denomina al macizo de clulas internas desde la fertilizacin hasta las
8 semanas.
Feto.- Desde las 8 semanas de edad gestacional hasta el trmino del embarazo.
Infante.- Se denomina desde que nace hasta el primer ao de vida.
Embarazo a trmino.- Se denomina as a la gestacin que alcanzad e 37 a 41
semanas o los 280 das.
Embarazo prolongado.- Gestacin que pasa las 42 semanas o ms de 297 das.

SESIN 2

MODIFICACIONES Y CAMBIOS EN EL ORGANISMO MATERNO

DURANTE EL EMBARAZO

Las modificaciones que produce el embarazo en la mujer, se inician con la nidacin del
huevo en su fase de blastocisto en la mucosa endometrial, la cual se encuentra preparada
para recibir al huevo fecundado. Las prximas modificaciones tendrn por objeto proteger al
producto y rodearlo de los cambios necesarios para su evolucin y desarrollo, as como
preparar los cambios y adaptaciones necesarias para el parto y lactancia.
Los cambios que produce el embarazo en la mujer, son modificaciones anatmicas y
fisiolgicas, debido a las alteraciones hormonales que se producen en la gestacin,
especialmente a nivel de las hormonas sexuales y a la incorporacin de un potente rgano
endocrino, que es la placenta y cuyas secreciones tienen por objeto servir a las necesidades
del feto en su evolucin y desarrollo.
La relacin biolgica mutua, entre la madre y el nuevo ser se denomina simbiosis armnica
homognea.

Las modificaciones del organismo materno durante el embarazo se agrupan en dos:

1. Modificaciones Generales
2. Modificaciones Locales
Modificaciones Generales: Son los cambios que se producen en el organismo de la mujer
gestante, excepto los cambios que se producen a nivel de aparato genital.
1. Modificaciones en la piel y anexos
Se produce hiperpigmentacin de la piel, que es una caracterstica del embarazo, se
pigmenta la cara a nivel de la frente, nariz y mejillas, lo que se conoce como cloasma
gravdico. Hay hiperpigmentacin de pezones, ombligo, lnea alba, vulva y tambin se
hiperpigmentan las cicatrices anteriores, todo esto es por acmulo de melanina.
Se producen estras en la parte baja del abdomen y en la regin lateral de las caderas, las
estras son rojo azuladas o violceas originadas por la distensin de la piel a este nivel y
producindose la ruptura de las fibras elsticas de la piel. Estas estras despus del parto
no desaparecen y quedan como huella del embarazo presentando un aspecto esteriado
brillante y nacarado.
Las glndulas sudorparas y sebceas aumentan su actividad, hay aumento de sudoracin
en las manos, pies y pliegues cutneos. El tejido celular se engruesa, y la gestante pierde
la finura de su rostro, hacindose ms lleno y tosco.
Con frecuencia se observa edemas y depsitos de tejido adiposo a nivel de nalgas,
mamas, monte de Venus y pared abdominal.
Los msculos se vuelven ms excitables y con frecuencia se producen calambres en
miembros inferiores.
2. Modificaciones en la Temperatura
La temperatura basal se mantiene elevada en algunos dcimos durante los tres primeros
meses, por accin de la Progesterona ovrica producida por el cuerpo amarillo, comienza
a descender hacia las 14 semanas y a las 20 semanas alcanza los niveles de la fase de
proliferacin del ciclo.
La elevacin de la temperatura constituye un signo precoz de embarazo.
3. Modificaciones del Sistema Esqueltico

El aumento de peso de la embarazada, determina una sobre carga para el sistema

esqueltico, para los medios articulares y para los msculos, que deben resistir al final del
embarazo hasta un 20% de sobre peso.
Durante el embarazo hay una ligera tendencia al crecimiento de los huesos, que en
gestantes jvenes puede provocar un ligero aumento en la estatura.
A veces se observa un verdadero crecimiento acromegaloide con ensanchamiento del
macizo facial y engrosamiento de pies y manos.
Debido al crecimiento uterino se produce el desplazamiento del centro de gravedad, por
lo que la gestante trata de compensar llevando los hombros y espalda hacia atrs y se
produce una exageracin en la lordosis lumbar provocndole lumbalgias y radiculalgias.
En las articulaciones se observa reblandecimiento de los ligamentos con una mayor
movilidad, que facilita la adaptacin plvica en el parto.
En algunos casos a nivel del pubis se puede producir una disyuncin o separacin que es
sumamente dolorosa a la palpacin y se llama diastasis de pubis.
Debido a la movilidad aumentada de las articulaciones, sobre todo a nivel de las
articulaciones sacroilacas, se originan dolores lumbosacros a partir del 6to. mes.
Al final del embarazo observamos el caminar de la gestante con su caracterstico balanceo
llamado marcha de pato.
4. Modificaciones en el Peso
La variacin del peso es notable durante el embarazo:
-

En las primeras ocho semanas de gestacin el peso disminuye.

En el 2do. Trimestre el peso aumenta 1200 gr mensual.
En el 3er. Trimestre el peso aumenta hasta 1500 2000 gr mensual.

No debe exceder en las ltimas semanas de gestacin los 500 gr. semanales, al final del
embarazo, especficamente en las dos ltimas semanas de gestacin el aumento de peso
debe ser muy escaso.
Al final del embarazo, el aumento de peso es entre 9 y 12 Kg que se distribuyen de la
siguiente manera:

Feto
Placenta, membranas y cordn umbilical
Lquido amnitico
tero
Mamas
Aumento de volumen sanguneo
Agua retenida, aumento de la grasa
subcutnea y de relleno

...
...
...
...
...

3500 gr
600 gr
1000 gr
1000 gr.
500 gr
1000 gr

...

2400 gr

El peso de la gestante debe controlarse en todas las visitas pues su aumento exagerado
nos orienta hacia una desviacin patolgica como: cuadro preeclmptico a descartar, una
nefropata, cardiopata, endocrinopata, etc.
5. Modificaciones en el Aparato Respiratorio
En lo anatmico se observan congestin y tumefaccin de la mucosa nasal, de la larngea
y de la bronquial. Todo ello va a facilitar la aparicin de procesos broncopulmonares.
En lo funcional se produce un aumento en el nmero de respiraciones, que de 16 llegan a
25 respiraciones por minuto.(2)
La capacidad pulmonar se mantiene y la presin abdominal se compensa con el
ensanchamiento del trax. Por otra parte, la ventilacin pulmonar aumenta
considerablemente dado que existe mayor requerimiento de oxgeno.
Es necesario que la mujer gestante aprenda a respirar adecuadamente para evitar la
disnea, y sobre todo para suplir sus necesidades tisulares y los requerimientos del feto,
aportando el oxgeno necesario al espacio intervelloso a fin que se realicen con ventaja
los intercambios gaseosos a este nivel que son de vital importancia para el desarrollo del
producto.
Este entrenamiento de la respiracin se har con la preparacin psicofsica de la gestante
en forma adecuada.
6. Modificaciones en el Aparato Cardiovascular
Sistema Central: en el curso del embarazo se producen algunas modificaciones debido al
cambio de posicin ligado al crecimiento uterino. El diafragma se eleva y se produce una
rotacin y horizontalizacin del eje cardaco con desplazamiento hacia la izquierda y
hacia afuera del choque de la punta. Estos cambios originan alteraciones de los ruidos
cardacos y se pueden apreciar soplos cardacos funcionales.

FIsiolgicamente aumenta la velocidad circulatoria durante el embarazo, debido al

aumento de volumen de contraccin cardaca.
Sistema Perifrico: el pulso se acelera llegando a 100 por minuto y como consecuencia
de la hipotensin el pulso es blando.
Hay aumento de la presin venosa en la parte inferior del cuerpo debido a la dificultad en
el retorno venoso producindose las vrices en miembros inferiores y en la vulva, la vena
cava es comprimida por el tero ocupado.
La permeabilidad capilar est aumentada pero su resistencia disminuida.

7. Modificaciones Hematolgicas
El nmero de glbulos rojos, la cantidad de hemoglobina y el hematocrito, disminuyen
desde el segundo mes de gestacin progresivamente hasta el sexto mes de gestacin, en
que se estabilizan y se mantienen en los mismos niveles hasta el final del embarazo. Si el
embarazo se inicia con valores normales, al 6to. mes lo encontraremos con los siguientes
descensos:
Hemates
:
4 millones
Hemoglobina :
12 gr %
Hematocrito :
36%
Los leucocitos aumentan desde el 2do. mes de gestacin alcanzando cifras de 10 mil a 12
mil que se mantienen hasta el final del embarazo. En el trabajo de parto prolongado y
laborioso los leucocitos se elevan hasta 20 mil.
El volumen sanguneo aumenta hasta en 1000 cc a lo que se atribuye que la concentracin
de hemates, de hemoglobina, disminuya por dilucin, hablndose de una hipervolemia
con oligocitemia que es la expresin de un proceso fisiopatolgico de adaptacin.
La concentracin de protenas totales est disminuida, a base de las albminas, pues las
globulinas estn aumentadas, por eso la velocidad de sedimentacin est acelerada
durante el embarazo.
Aunque la capacidad para retener el hierro durante el embarazo casi se duplica, los
niveles sricos descienden en 20 a 30 por ciento.

La coagulacin de la sangre no se modifica, y al final del embarazo se encuentra

hipercoagulabilidad ya que la tasa de protombina aumenta durante el embarazo, aumenta
tambin el fibringeno hasta 500 mg %.
8. Modificaciones en el Aparato Digestivo
Las modificaciones digestivas no revisten mayor importancia ya que se interpretan como
una fijacin psquica condicionada.
En el primer trimestre es frecuente el aumento de secrecin salivar que la gestante a veces
magnifica para evidenciar su estado.
Discreto grado de nuseas es comn, pero cuando se exacerban y se llega al vmito
reiterado, se debe muchas veces a causas psicgenas. Se debe evitar uso de frmacos cuya
accin teratognica no haya sido investigada.
El crecimiento uterino produce desplazamiento del estmago hacia arriba sin modificar su
motilidad, tambin se desplaza el colon y el ciego. La acidez gstrica disminuye en el
primer trimestre, aunque se afecta la absorcin, al final del embarazo se produce aumento
de las secreciones gstricas.
El hgado tambin se desplaza arriba y atrs sin afectar sus funciones, ya que las pruebas
hepticas se encuentran normales.
La vescula biliar si se afecta disminuyendo sus funciones y su motilidad, considerndose
este cambio como causa de la calculosis durante el embarazo y en la multiparidad.

9. Modificaciones en el Aparato Urinario

La estructura histolgica del rin no se afecta ni se modifica. En el curso del embarazo
se produce dilatacin de la pelvis renal, clices y urteres, debido a la accin de la
Progesterona sobre la musculatura lisa.
Hay aumento de diuresis, es mayor en las noches, se altera el ritmo. En la vejiga existe
alargamiento y ensanchamiento de la base del trgono, hay congestin de la submucosa
por compresin del tero y de la presentacin, sobre todo al final del embarazo,
ocasionando polaquiuria, disuria e incontinencia urinaria.

La densidad urinaria disminuye. La vejiga disminuye su tono y se torna flcida, con

insuficiencia de la vlvula vsicouretral, que ocasiona reflujo hacia los urteres. Hay
edema e hiperemia en la vejiga que conjuntamente con la alteracin del tono condicionan
la predisposicin a la bacteriuria asintomtica.
10. Modificaciones en el Metabolismo
El metabolismo aumenta desde las primeras semanas de gestacin, alcanzando de 15 a
20% sobre lo normal, debido a las mayores demandas energticas del feto y el aumento
en actividad de los rganos maternos (circulacin, respiracin).
El balance proteico es positivo, mientras que el balance hidrocarbonado se mantiene
inalterable, y en el metabolismo graso hay aumento de lpidos en el suero sanguneo.
En el metabolismo mineral lo ms importante es la retencin de sodio a nivel de los
tejidos por accin estrognicas.
El metabolismo del agua se caracteriza por la retencin hdrica progresiva, que puede
intensificarse llevando a la gestante a perturbaciones patolgicas graves.
11. Modificaciones de las Glndulas Endocrinas
Las suprarrenales aumentan de peso en un 50% debido al ensanchamiento de la corteza
suprarrenal.
Hay aumento de excrecin de Aldosterona, debido a esto hay retencin de sodio y agua, y
tendencia a los edemas.
La Tiroides tambin aumenta de peso, incrementando su actividad secretora. Hay mayor
produccin de hormona Tirotropa, aumento del nivel del yodo protico y aumento de la
captacin del yodo radioactivo. Las cifras normales de yodo protico durante el embarazo
se encuentran elevadas entre 8 y 12 mcgr.
Desde el segundo trimestre aumenta el metabolismo basal por el mayor consumo de
oxgeno que suponen las demandas energticas del feto y el aumento de actividad de los
rganos maternos.
El aumento de las protenas fijadoras de la tiroxina se atribuye al aumento de los
estrgenos durante el embarazo.
12. Modificaciones de la Glndula Mamaria

Durante el embarazo se producen cambios notables en las mamas; durante las primeras
semanas suele haber hipersensibilidad y hormigueo. Despus del segundo mes las mamas
aumentan de tamao y se tornan nodulares como resultado de los alvolos mamarios.
Conforme aumenta el tamao de las mamas, se hace visibles unas delgadas venas justo
por debajo de la piel. Las modificaciones de los pezones y las arolas son an ms
caractersticas; los primeros crecen considerablemente, muestran una pigmentacin ms
intensa y se tornan ms erctiles. Despus de los primeros meses, mediante un suave
masaje de los pezones, a menudo es posible exprimir un lquido espeso y amarillento, el
calostro. En este momento las arolas aumentan de tamao y muestran una pigmentacin
ms profunda. La intensidad de la pigmentacin vara con el color de la piel de la mujer:
Dispersas por toda la arola hay varias elevaciones pequeas, las llamadas glndulas de
Montgomery, que son glndulas sebceas hipertrficas. Si las mamas aumentan mucho
de tamao, pueden aparecer estras similares a las que se observan en el abdomen.

SESIN 3

MODIFICACIONES LOCALES

Modificaciones en la Pelvis
Las articulaciones adquieren mayor movilidad, inicialmente los estrgenos actan sobre los
ligamentos y luego lo hace la Relaxina la cual se origina en el cuerpo amarillo y contribuye
con su accin a producir un verdadero reblandecimiento en las articulaciones plvicas,
encontrndose en ellas aumento de la luz articular y del aparato ligamentoso, a veces casi
imperceptible, pero que se puede comprobar en forma radiolgica y
anatomopatolgicamente. En muchas embarazadas se observa aflojamiento de la snfisis
pbica y a veces la separacin de los cabos (disyuncin) que puede llegar hasta 3 cm. La
palpacin de dicha zona es muy dolorosa.
Modificaciones en la vulva
Hay congestin e ingurgitacin venosa y reblandecimiento que le dan un aspecto suculento; a
veces se observa vrices vulvares que desaparecen despus del parto.
La vulva se entreabre al final de la gestacin dejando ver la pared anterior de la vagina y da la
impresin de que pierde su tonicidad.

Los labios mayores y menores se hipertrofian y se hiperpigmentan tomando una coloracin

oscura; la mucosa del vestbulo toma un color rosado oscuro e incluso rojo vinoso, esta
caracterstica en la coloracin de los genitales se conoce como el Signo Jacquemier
Chadwick.
Hay aumento de secrecin de las glndulas sudorparas y sebceas y aumenta la humedad
natural de esa zona. Se hace ms elstica y adquiere gran capacidad de la distensin.
Modificaciones de la Vagina
Aumenta su longitud y su capacidad, la ampliacin de la vagina es importante durante el
parto ya que permitir el pasaje del feto sin ocasionar desgarros. Estas modificaciones se
deben al aumento de fibras elsticas, de la hipertrofia de las fibras musculares y de la
infiltracin edematosa de los tejidos. Los pliegues transversales se arrugan y se hacen ms
gruesos, las papilas de la dermis son a menudo ms salientes y a veces se palpan como
pequeos grnulos resultando como consecuencia la pared vaginal muy rugosa.
Se produce aumento en la circulacin sangunea en las paredes vaginales, las venas se dilatan
y la mucosa vaginal presente un color violceo o rojo vinoso. Las secreciones vaginales, que
en realidad son trasudados, son ms abundantes en algunas mujeres, estas secreciones pueden
ser blanquecinas de aspecto lechoso y otras veces pueden ser grumosas y espesas parecidas al
esmegma, y su reaccin es cida.
La vagina est contaminada en su parte inferior por microorganismos que provienen del recto
y la uretra, los cuales pueden ser arrasados hacia arriba con el coito y los tactos.
En la vagina predomina el bacilo de Doderlein el cual transforma el glucgeno en cido
lctico, durante el embarazo la secrecin vaginal es cida y el Ph es bajo (4 y 3.8) en
particular en los ltimos meses, cuando el nivel de estrgenos alcanza su acm.

Modificaciones en el tero
Durante el embarazo el tero experimenta un crecimiento progresivo. Fuera del embarazo
pesa entre 30 y 60 gr y al final del embarazo pesa entre 1000 gr y 1500 gr
Las paredes uterinas se distienden por el crecimiento del huevo y feto y sus elementos
musculares se hipertrofian.
El tero es globuloso en los primeros meses de gestacin y al final es ovoide con el eje mayor
vertical y su extremidad superior es ms voluminosa.

Estructura del Cuerpo Uterino

Posee tres capas de fibras musculares:
1. Capa Interna o Submucosa: proviene de la musculatura del ligamento redondo y de la
capa interna de la trompa, est constituida por fibras circulares que describen espirales
sobre el cuerpo uterino entremezclndose en la parte media con las del lado opuesto.
Estos fascculos musculares forman anillos alrededor del tero y a nivel del segmento
inferior se forma el anillo de Bandl.
2. Capa Externa o Subserosa: proviene de la capa externa de la trompa y de los ligamentos
redondos, est constituida por fibras longitudinales, las cuales se unen en el centro
formando un fascculo longitudinal y que en la parte anterior e inferior del tero forma el
fascculo de Calza.
3. Capa Media o Plexiforme: es la ms fuerte y la ms importante, no slo desde el punto de
vista estructural sino tambin funcionalmente. Est constituida por fascculos musculares
que se entrecruzan en todo sentido, de all proviene el nombre de plexiforme.
Los vasos internos transcurren entres estos anillos musculares, y despus del
alumbramiento cumplen una funcin decisiva en la hemostasia fisiologa actuando como
ligaduras vivientes.
Segmento Inferior
Est situado entre el cuerpo y el cuello uterino. Se desarrolla a expensas del istmo uterino
que es una pequea porcin de 7 a 8 mm.
Cuando se inicia el embarazo, el tero se reblandece y da lugar al signo de Hegar.
El segmento inferior inicia su formacin al 3er. mes de gestacin, y en las primigestas
completa su formacin antes que la multpara, entre el 8vo. 9no. Mes.
El segmento inferior es muy delgado debido a su pobreza muscular pues carece de la capa
plexiforme.
El segmento inferior tiene la forma de una copa, cuyo pie es el cuello uterino que se adapta
con contenido lquido a la forma y volumen de la presentacin.

Cuello Uterino
A partir del segundo trimestre se eleva y se hace posterior y se reblandece, toma un color
violceo, en la nulpara tiene forma de barril y en la multpara tiene forma de tapn de
champagne. Durante el parto deber abrirse y permitir el paso del feto al exterior. El conducto
cervical est obstruido por secreciones cervicales que constituye el tapn. Hay hipersecrecin
y se aprecia los huevos o quistes de Naboth.
Modificacin de los Ovarios y Trompas
Durante el embarazo los ovarios aumentan de tamao especialmente el que posee el cuerpo
amarillo. Presentan edema, mayor vascularizacin y aumentan las clulas intersticiales y
formaciones deciduales debajo de la tnica albuginea.
Durante el embarazo influyen en el metabolismo de los hidratos de carbono y calcio.
Las trompas durante el embarazo se estiran y se encuentran suspendidas casi
perpendicularmente a los costados del tero.
Aumentan su longitud y su volumen debido a la mayor vascularizacin.
El ostium uterino est cerrado y el pabelln permanece abierto.
Hay hipertrofia de sus elementos sobre todo de las fibras musculares.
Hay desaparicin de los cilios vibrtiles.

Ascienden hacia el abdomen a medida que progresa el embarazo, en ocasiones la trompa

izquierda puede palparse adelante como consecuencia de la rotacin del tero grvido
HISTORIA CLNICA OBSTTRICA

La Historia Clnica debe consignar los datos de filiacin incluyendo la direccin actual y
datos concernientes al esposo.
Datos Generales:
Edad.- Es un dato sumamente importante. Algunos autores consideran que la edad ms
propicia para procrear est entre los 20 y 25 aos adquiriendo un valor pronstico en las

primigestas muy jvenes (menos de 18 aos) y en las primigestas aosas (ms de 35 aos); en
estos casos se las considera como formando parte del cuadro clnico llamado embarazo de
alto riesgo.
Nombre.- Sirve para la identificacin de la paciente. Debe ser tomado con correccin y lo
ms completo posible, a los efectos de evitar errores que lleven posteriormente a confusiones
en dicha identificacin. De este dato se desprende muchas veces que la embarazada puede ser
soltera o que vive en unin libre, hecho ste que tiene cierto valor para la calificacin de la
gravidez.
Domicilio.- Este dato es importante y debe completarse con los elementos que se consideren
necesarios cuando no es claro, de modo tal que pueda localizarse a la paciente en cualquier
momento. Si tiene telfono, este es un dato de suma utilidad. Muchas veces es conveniente
agregar el telfono de algn familiar.
Tambin es importante destacar aqu, las caractersticas del lugar, por ejemplo: si es casa
independiente, apartamento, propio o alquilado, personas que duermen por habitacin, etc.
Nacionalidad.- Este dato o la procedencia de la paciente puede orientar respecto a distintas
caractersticas somticas o raciales.
Por ejemplo: la frecuencia de mola hidatiforme en la raza amarilla, afecciones que producen
desplazamiento del calcio como el raquitismo, vinculados a determinadas reas geogrficas
que pueden producir trastornos en la pelvis sea, etc.
Profesin.- Es importante tambin consignar este dato, pues existen variaciones significativas
en el pronstico de la gravidez y aun eventuales complicaciones segn se trate de
profesionales sedentarias o mujeres que realizan trabajos pesados o que les demandan
esfuerzos excesivos en las que se han comprobado diferencias en la frecuencia de prematurez
o en la presencia de otras complicaciones.
En el momento actual se est valorando la importancia de la profesin del marido y
eventualmente el status social de la paciente a los efectos de su codificacin dentro del
grupo de embarazadas de alto riesgo.
Estado Civil.- Importa sobre todo para detectar a la madre soltera, cuya primera pista puede
descubrirse por el nombre de la paciente y que, por la frecuencia de las complicaciones que
puede presentar, debe calificarse tambin como conformando parte de los embarazos de alto
riesgo.

Motivos de Consulta:
Tericamente una embarazada puede consultar por cualquier causa, y hay ciertos signos o
sntomas que se presentan con mayor frecuencia.
1. Amenorrea
La amenorrea es un signo de probabilidad de embarazo y se define como la ausencia de
menstruacin durante noventa das o ms.
Obviamente esto es lo frecuente en la consulta obsttrica y ms bien deberamos hablar de
atrasos menstruales que son el trastorno por el cual consulta con mayor frecuencia la
presunta embarazada. En este sentido en toda mujer en edad genital activa, bien reglada,
todo atraso menstrual cobra valor como dato de probabilidad de gravidez. Conviene
precisar con toda la claridad posible, cul fue la fecha de la ltima menstruacin
tratndola de relacionar con algn acontecimiento de cierta relevancia, como podra ser
un fin de semana, un da feriado, etc. si la mujer no est segura de su respuesta. Es preciso
aclarar bien que no se trata de la primera falta menstrual, sino de la ltima vez en que la
paciente tuvo su regla. Este dato cobra gran valor al fin de la gravidez, si se presentan
problemas relativos a la maduracin del feto o si se considera la probabilidad de una
interrupcin anticipada de la gravidez, cuando la edad del embarazo, calculado en
semanas, es de fundamental importancia.
2. Dolor
El dolor es una consulta muy frecuente en Obstetricia. Sus caractersticas dependern en
gran parte de la real vinculacin que tenga con una determinada patologa. En efecto,
puede ser el elemento principal que nos oriente hacia un diagnstico, o puede responder
simplemente a la preocupacin exagerada de una paciente ansiosa.
Una mnemotcnica a utilizar podra ser la palabra ATILIEFD.
A paricin o iniciacin del dolor.
T ipo de dolor (puntada, clico, continuo, etc.)
I ntensidad (leve, mediana, fuerte)
L ocalizacin o topografa
I rradiacin (local y regional)
E volucin (disminucin, mantencin o aumento)
F recuencia (periodicidad en el tiempo)

 D uracin (en minutos o segundos)

Siempre que se interroga sobre el sntoma dolor en una embarazada, es conveniente
preguntar acerca de su vinculacin con otros elementos tales como endurecimiento
peridico del vientre, que nos puede orientar hacia el diagnstico de contraccin uterina.
La presencia de lipotimias o mareos en una gravidez an no claramente diagnosticada,
puede orientar hacia el diagnstico de un embarazo complicado ya sea extrauterino o
intrauterino.
3. Prdida de lquido
La prdida de lquido por los genitales durante el embarazo suele producir preocupacin a
la gestante que ve en ello un signo de amenaza de su gravidez. El interrogatorio entonces
debe orientarse a preguntas sobre cantidad y calidad de las prdidas y su relacin con las
distintas causas que pueden provocarlas.
Durante la primera mitad del embarazo pueden ser debidas a la ruptura del saco
amniocorial precediendo en algunas oportunidades a la genitorragia que acompaa al
trabajo de aborto. Por otra parte existen otras causas extraovulares que pueden dar lugar a
prdida de lquido por los genitales, tales como el flujo fisiolgico o patolgico que
tambin debe ser interrogado en forma correcta y completa.
Es conveniente hacer el interrogatorio siguiendo el siguiente esquema:
- , pudiendo producir incapacidad para realizar tareas normales.
-

Coloracin: blanquecino, es el flujo por hipersecrecin o trasudacin; cuando es

amarillento, significa que la secrecin tiene pus o piocitos; el flujo verdoso, nos debe
hacer plantear la presencia de grmenes. Puede haber una combinacin de los
anteriores o puede ser sanguinolento o amarronado, lo que est sealando la presencia
de una pequea genitorragia. Los caracteres del color nos permite, pues, plantear una
etiologa.

Olor: es otro elemento que acompaa frecuentemente a las prdidas vaginales. El

flujo crvico vaginal de origen tricomonisico o por cndidas tiene un olor ftido sui
gneris. Las prdidas de lquido amnitico, tienen un olor que recuerda al esperma.
La fetidez que a veces acompaa a estas prdidas vaginales habla en general de
contaminacin bacteriana y configura un toque de atencin.

Consistencia: el flujo vaginal puede ser cremoso; en este caso est mezclado con
piocitos o con restos celulares muy abundantes. Puede ser espumoso cuando est

mezclado con aire o gases y lquido, en cuyo caso sospechamos de Tricomoniasis o

bien grumoso, espeso como leche cortada, que nos plantea la presencia de moniliasis.
La prdida de lquido claro abundante, hace sospechar siempre la ruptura del saco
amnitico o de un saco amniocorial.
-

Adherencia: puede ser adherente o no adherente. En este ltimo caso no tiene moco y
por lo tanto puede provenir de una zona situada por debajo del orificio externo.

Prurito o ardor vulvar: es muy frecuente cuando el flujo llega a exteriorizarse; se

exacerba con el calor del lecho, o con la miccin y puede dificultar el coito.

Otra prdida de lquido por los genitales muy frecuente es la prdida de orina, que se
produce en la grvida debido sobre todo a una disminucin del tono muscular unida a la
compresin del trgono por el tero que crece. La hidrorrea decidual acompaada de vetas
sanguinolentas es una expresin de infeccin endometrial y se objetiva con el estudio
microscpico (piocitos, sangre, bacterias); se aprecia por lo general en el primer trimestre.
Finalmente, la retencin de lquido de irrigaciones puede ser toda la patologa de una
consulta.
En la segunda mitad del embarazo, las prdidas de lquido adquieren una importancia
mucho mayor con respecto a la continuidad del embarazo; tambin aqu las causas
extraovulares estn constituidas por el flujo y la prdida de orina ya mencionadas y
eventualmente restos de lquido de irrigacin.
En cambio, la prdida de lquido amnitico adquiere una relevancia capital y debe ser
cuidadosamente estudiada, ya que la fisura alta de las membranas o la ruptura
intempestiva (fuera de tiempo) y prematura constituyen un signo importante de amenaza
de parto prematuro.
El diagnstico correcto de esta situacin debe hacerse de inmediato en virtud de su
importancia, agravada cuando se agregan contracciones uterinas.
El lquido amnitico se investiga microscpicamente buscando lanugo, vernix caseoso y
clulas que pueden colorearse con azul de Nilo, despus de las 26 semanas.

4. Genitorragias
Frente a una genitorragia, el interrogatorio debe seguir el siguiente esquema:

 Aparicin: momento en que aparecen; si son espontneas o traumticas por el coito, el

esfuerzo o irrigaciones.
Cantidad: escasa, mediana o intensa (con o sin cogulos)
Evolucin: si es nica, repetida o continua.
Coloracin: roja, amarronada o negruzca.
Concomitancias: interrogar si se acompa de otra prdida de lquido, de dolor o de
lipotimia menor.
5. Control de la gravidez
Si se trata de la primera consulta, el interrogatorio debe dirigirse a la aparicin de signos
o sntomas que llamen la atencin a la paciente, orientndola respecto a alguna patologa
que pudiese pasar desapercibida, por ejemplo: edemas, cefaleas, dolores lumbares,
prdida de lquido, sangre por los genitales y la presencia de contracciones uterinas.
6. Presencia de edemas
Ya sean localizados, por ejemplo en miembros inferiores, superiores o cara, o tambin
generalizados.
En el curso del embarazo normal puede retenerse hasta unos seis litros de agua, cifra sta
que representa casi la mitad del total de aumento de peso del embarazo, esta agua se
reparte y est en constante intercambio entre los distintos compartimentos orgnicos.
El interrogatorio, el examen clnico y los mtodos auxiliares, nos llevarn a diagnosticar
si se trata de un edema fisiolgico o patolgico, tratando de buscar o descartar si existe
alguna vinculacin con alteraciones del aparato cardiovascular, alteraciones vasculares de
los miembros inferiores (vrices, etc.), o si responden a alteraciones del metabolismo
hidro-salino.
Se preguntar sobre su:
Aparicin (diurna, nocturna, rpida o progresiva)
Tipo (localizado o generalizado)
Intensidad (se refiere a extensin del edema)
Evolucin (si ha disminuido, aumentado o se mantiene igual desde su instalacin y si
se modifica con las distintas posiciones).
7. Alteraciones del Sistema Neurovegetativo

Vinculadas sobre todo al comienzo del embarazo, tienden a atenuarse a partir del segundo
trimestre, especialmente aquellas dependientes del sistema parasimptico (nuseas,
vmitos, mareos, etc.)
8. Alteraciones del Aparato Urinario
Son alteraciones vinculadas con la diuresis, en ms o en menos, a infecciones altas, bajas,
o combinacin de ambas y a causas mecnicas, tales como la compresin del trgono
vesical por el tero que originan tenesmo y polaquiuria.
9. Alteraciones del Aparato Digestivo
Si bien en su mayora son funcionales, pueden estar relacionadas a alteraciones del
peristaltismo que estar acelerado (diarreas), detenido (estreimiento) o invertido
(nuseas y vmitos y S.N.V.) y/o estar vinculados a alteraciones de las secreciones ya sea
del propio tubo digestivo o de las glndulas anexas (hgado, pncreas).
10. Comienzo del Trabajo de Parto
Toda paciente consulta por la terminacin de su gravidez o sea la iniciacin del trabajo de
parto, que puede ser prematuro o de trmino.
En primer lugar averiguaremos sobre las contracciones uterinas y sus caractersticas:
Aparicin: espontnea o con el esfuerzo.
Tipo: dolorosas o no.
Intensidad: leves, medianas o fuertes.
Duracin: que conviene medir en segundos.
Frecuencia o intervalos entre las mismas.
Debemos averiguar adems sobre la aparicin de otros elementos a saber: prdida de
tapn mucoso, caracterizado por la salida a travs de los genitales de una secrecin
viscosa, de color variable (transparente, blanquecino, rosa o teido de sangre), que puede
preceder a las contracciones uterinas en horas o das o aparecen en forma simultnea con
ellas y la salida de lquido por los genitales (claro, transparente, ms o menos abundante)
debido a la rotura de las membranas que puede ser prematura (antes del trmino del
embarazo y previa a la aparicin de los otros elementos del trabajo de parto) o precoz
cuando acontece al comienzo del trabajo de parto.

Reglas para conocer la Fecha Probable de Parto (FPP)

A partir de la fecha de la ltima menstruacin se hace el clculo de la fecha probable de

parto. La duracin de la gravidez es de aproximadamente 40 semanas o 280 das ms
menos dos semanas.
Para conocer la fecha probable de parto existen tres reglas distintas:
1. Regla de Wahl
Fue la ms empleada entre nosotros. Consisten en sumar diez das a la fecha de la
ltima menstruacin y restarle tres meses. Por ejemplo:
F.U.M. (fecha ltima menstruacin) 10-XI-2003
F.P.P. (fecha probable del parto) sera el 20-VIII-2004
2. Regla de Naegele
Al primer da de la F.U.M. se le agregan siete das y se le restan tres meses. Este
mtodo es muy usado por la escuela anglosajona y figura en los discos de clculo de
F.P.P. y edad del embarazo en semanas. Es la regla vigente, segn disposiciones del
Ministerio de Salud.
3. Regla de Pinard
Se suma diez das a la fecha en que termin la menstruacin y se retrocede tres meses.
Actualmente est en desuso debido a la variabilidad en la duracin de los perodos
menstruales (1).
Edad Gestacional
Desde el punto de vista obsttrico y segn lo acordado por la OMS, la Edad Gestacional
(EG o tiempo de amenorrea) se define como el tiempo transcurrido entre el da en que se
inici el ltimo perodo menstrual normal (dato conocido como F.U.R.) y un momento
dado del embarazo. La EG se expresa en semanas y puede ser calculada durante el
embarazo de la siguiente manera:
a) Conociendo la F.U.R.: se aaden 10 das a la FUR y a partir de entonces se cuenta el
nmero de meses solares transcurridos hasta el momento. A continuacin, se suman 1
semana por cada 2 meses solares.
Ejemplo:
Si FUR = 14 de abril y la fecha actual = 24 de agosto, entonces:
14-IV + 10 = 24-IV. Entre este da y la fecha actual

hay 4 meses; por tanto, se deben sumar 2 semanas ms.

En conclusin: EG = 4 meses (16 semanas) + 2 sem. = 18 semanas
b) Conociendo la altura uterina (A.U.): se utiliza la Regla de McDonald:
AU (en cm.) x 2/7 = EG en meses lunares
AU (en cm.) x 8/7 = EG en semanas (2)
METODO CALENDARIO: conociendo la fecha de la ltima mestruacin se
contabilizan el total de das transcurridos y se divide entre siete.
Ejm: FUR: 10 de enero. Fecha de consulta: 20 agosto
Enero 21 dias,+ Febrero 28 dias, + Marzo 31 dias, + Abril 30 dias, + Mayo 31 dias,
+Junio 30 dias,+ Julio 31 dias + Agosto 20 dias = 222 / 7
E. G. = 31 sem.5 dias.
FRMULA OBSTTRICA (FO).
Consta de cinco dgitos y es una forma resumida de los antecedentes obsttricos.
20102
El primer dgito representa los partos a trmino, el segundo dgito representa los partos
prematuros, el tercer dgito representa los abortos espontneos, el cuarto dgito representa
los abortos provocados y el quinto representa los hijos vivos.

Frmula Obsttrica del EMBARAZO ACTUAL:

G : aP : b c d e

Error:

Reference source not found

G = gravidez:
a = nmero total de embarazos, incluye gestacin actual, abortos, molas
hidatidiformes y embarazos ectpicos.

P = paridad:
b
c
d
e

=
=
=
=

nmero total de recin nacidos a trmino.

nmero total de recin nacidos prematuros.
nmero total de abortos.
nmero de hijos vivos actualmente.

SESIN 5
INTERROGATORIO POR TRIMESTRE

Primer Trimestre
Elementos Fisiolgicos.- Casi todos ellos estn vinculados a una labilidad especial del
sistema neurovegetativo propio del embarazo. Se interrogar sobre alteraciones del
gusto y del olfato, aunque a veces se presentan hipoacusias y modificaciones en
menos de la visin, modificaciones del carcter (irritabilidad, depresin) alteraciones
del sueo (exceso o insomnio) modificaciones del apetito (en ms o en menos) y
finalmente, los trastornos del S.N.V.
que son las nuseas matinales y el
ptialismo.
Elementos Patolgicos.- Prcticamente estn constituidos por la agravacin de los
elementos fisiolgicos ya mencionados y la presencia de genitorragias, que pueden
presentarse en forma aislada o acompaadas de dolores, constituyendo el cuadro de
amenaza de aborto.
Segundo Trimestre
Elementos Fisiolgicos.- Se interrogar sobre la percepcin de los movimientos
fetales por la madre, que en las multparas, aparecen a partir de las 18 semanas
(alrededor de los cuatro meses) y en la primigesta a partir de las 22 semanas
(alrededor del quinto mes).
Este trimestre transcurre con placidez para la paciente.
Elementos Patolgicos.- Un elemento patolgico importante es la ausencia de
movimientos fetales, sobre todo cuando se acompaa de falta de crecimiento de tero
o disminucin del tamao.
Genitorragia.- Se deben a embarazos complicados intra o extrauterinos o tambin a
mola hidatiforme. Las hemorragias extraovulares se deben a lesiones de endometritis,
cervicitis, tumores benignos o malignos ya sean vaginales, vulvares o cervicales. Se
interrogar acerca de la:
Aparicin

: si es en reposo, con movimiento o por causas traumticas.

Cantidad
: escasa, mediana, intensa, con o sin cogulos.
Coloracin : roja rutilante, rojo vinosa, negruzca.
Evolucin
: nica, repetida o continua.
Concomitancias: dolor, prdida de lquido, lipotimias, mareos.
Infeccin Urinaria.- En el segundo trimestre se ve con frecuencia las pielonefritis
gravdicas que se manifiestan por trastornos bajos, cistitis, disurias y trastornos altos
como dolor lumbar uni o bilateral, con o sin toque del estado general, segn la
gravedad de la enfermedad. Estos cuadros se acompaan casi siempre de
estreimiento o de la presencia de focos infecciosos dentarios o amigdalinos.

Tercer Trimestre
Elementos Fisiolgicos.- Es de especial importancia la presencia de movimientos
fetales y la molestia que produce en la gestante debido a la intensidad con que puede
presentarse y el crecimiento regular y progresivo del tero.
Vinculado con el crecimiento uterino, se observa el descenso del fondo uterino en el
ltimo mes, en las primigestas al producirse el encajamiento de la presentacin.
Elementos Patolgicos.- El crecimiento exagerado y rpido del tero se debe a un
exceso de lquido.
Preguntar si ha habido aumento exagerado de peso, edemas, cefaleas, acfenos y
fosfenos, lo cual nos orientar hacia posible toxemia que se corroborar
posteriormente con las cifras tensionales y el examen de orina.
Genitorragias
Se interrogar si va acompaada de contracciones uterinas y de prdida de tapn mucoso.
Aqu predominan las hemorragias de origen ovular o hemorragias del anteparto debidas a
la desinsercin parcial de la placenta ya sea normoinserta o previa en sus diversas
topografas.
Caractersticas de la Hemorragia por Placenta Previa:
1.
2.
3.
4.

Iniciacin lenta
Indolora
Roja, rutilante, lquida
Utero sin contracciones y feto vivo en primera instancia.

Caractersticas de la Hemorragia por Desprendimiento Prematuro de Placenta

Nomoinserta:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Iniciacin brusca
Acompaada de dolor
Sangre negruzca o con cogulos
Al examen el tero se encuentra contrado, hipertnico, con dolor localizado
Feto frecuentemente muerto
La paciente se encuentra en shock
Antecedentes materno de toxemia o de traumatismo de abdomen

 Infeccin Urinaria.- Al igual que en el trimestre anterior, puede volver a producirse en

ste trimestre.
Signos de alarma en la gestante
Son aquellos que denotan un altsimo riesgo de que la madre o el feto puedan sufrir un dao
grave en su salud; no se debe olvidar que la gestante debe estar advertida que si presenta
alguno de los siguientes signos de alarma debe acudir inmediatamente al establecimiento de
salud:
- Sangrado vaginal.
- Prdida de lquido amnitico (ruptura de membranas), ms an si ha transcurrido ms de 24
horas.
- Secrecin vaginal desusadamente espesa o mal oliente.
- Fiebre.
- Disminucin de los movimientos fetales.
- Dolor de cabeza (cefalea) intenso, visin borrosa o de lucecitas o estrellitas, zumbido de
odos (tinnitus) intenso, dolor en la boca del estmago (epigastralgia) o dolor en el costado
superior derecho del abdomen (hipocondrio derecho).
- Convulsiones.

Antecedentes Obsttricos
Es importante saber cuntos embarazos ha tenido la grvida y su evolucin porque la
morbimortalidad perinatal es mayor en el primer embarazo y que aumenta a partir del
tercero.
La segunda pregunta se refiere a la evolucin normal de los embarazos, si hubo abortos
provocados o espontneos y edad gestacional de los mismos.
Si en la evolucin hay patologas ver si se trata de patologas producidas por el embarazo
o de enfermedades concomitantes con el embarazo.
Se preguntar si los embarazos fueron controlados y en caso afirmativo dnde, cmo y
por quin.
Partos
Se interroga sobre el nmero total, edad gestacional en el momento que se produjo, ya
sean partos de pretrmino y postrmino. Si comenz en forma espontnea o fue inducido,
si termin espontneamente o en forma quirrgica, ya sea por vacum extractor, frceps o
cesrea. Si hubo episiotoma o no, desgarros cervicales. Preguntar acerca del
alumbramiento, si hubo hemorragias o retencin de placenta o si todo fue normal.
Averiguar si en el puerperio hubo infecciones, dnde y con quin se atendi el parto, si

fue en domicilio o centro asistencial. Preguntar acerca de la lactancia si hubo dificultad

para la misma a nivel de pezones, grietas, mastitis y persistencia de la lactancia o ausencia
de la misma.
Recin Nacidos
Se investigar por orden cronolgico el sexo, peso, talla, si nacieron vigorosos y con
llanto espontneo o si fue reanimado y puesto en incubadora. Preguntar si hubo sndromes
de dificultad respiratoria por prematurez o de trastornos derivados por sufrimiento fetal
intraparto o conflictos de Rh.
Antecedentes Ginecolgicos
Debe interrogarse acerca de la edad de la menarquia y tipo menstrual antecedente de flujo
previo y durante el embarazo, no olvidar las infecciones vaginales por bacterias, micosis o
tricomoniasis y en especial la Gonococia. Averiguar si hubo esterilidad primaria o
secundaria que pueden condicionar la clasificacin de la paciente como una embarazada
de alto riesgo. Saber si ha sido sometida a intervenciones quirrgicas ginecolgicas, como
prolapso, miomectomia o cesreas anteriores, que pueden modificar la conducta obsttrica
o tambin a operaciones generales que de alguna manera, pueden influir sobre el
embarazo o el parto.
Antecedentes Personales
Se pregunta sobre los antecedentes de la niez, patologas en la denticin, lenguaje, en la
marcha, enfermedades infecto-contagiosas, virsicas, como la rubeola que de ser
adquirida en el primer trimestre puede causar daos en el embrin, preguntar acerca de
cardiopatas, nefrotas, diabetes, sfilis, TBC, epilepsias, preguntar su grupo sanguneo y
Rh.

Antecedentes Familiares
Preguntar por enfermedades padecidas por padres o antecesores en lnea directa, como
diabetes, TBC, sfilis, taras metablicas, malformaciones en hermanos, enfermedades
hereditarias o contagiosas del cnyuge. Conocer el GS y el Rh del cnyuge.
Antecedentes Sexuales

Con la debida delicadeza, se interrogar acerca de la dispareunia (dificultad en el coito)

que provenga de un perodo anterior o haya aparecido en el embarazo actual, significando
en este ltimo caso frecuentemente la presencia de infecciones genitales.
Se averiguar acerca de la presencia o ausencia de sinusorragia, es decir, genitorragia de
discreta cantidad dependiente de pequeos traumatismos, coitos o esfuerzos de
defecacin, vinculadas casi siempre a lesiones inflamatorias del cuello uterino o a la
presencia de plipos.
Lo ms importante a destacar es que pueden responder a la presencia de una lesin
neoplsica del cuello uterino en su perodo invasor, por lo que se realizar el estudio de
patologa cervical correspondiente. (1)
HISTORIA CLNICA PERINATAL BASE
El Sistema Informtico ideado por el CLAP est constituido por la Historia Clnica Perinatal
simplificada, el Carn Perinatal y el Sistema Computarizado con programas para
computadoras personales.
La riqueza de datos contenidos en la historia clnica permite constituir el banco de datos ms
valioso con que cuenta el equipo de salud, para conocer las caractersticas de la poblacin
prestataria, evaluar los resultados de la atencin brindada, identificar los problemas
prioritarios y realizar un sinnmero de investigaciones epidemiolgicas.
La Historia Clnica Perinatal Base es de uso sencillo y de bajo costo est constituida por una
serie de sectores que contienen la documentacin referida a los acontecimientos obsttricos y
del recin nacido en el perodo neonatal inmediato; contiene los datos indispensables para el
manejo de la mayora de los casos de bajo riesgo. Los casos que requieren ms informacin
registrada (patologa obsttrica o neonatal) cuentan con formularios especiales que se suman
al de la Historia Clnica Perinatal Base.
Sectores de la Historia Clnica Perinatal Base
La Historia Clnica Perinatal Base, comienza con datos de identificacin y caracterizacin
socio cultural y se contina con aquellos antecedentes familiares u obsttricos de reconocida
importancia para el pronstico del embarazo actual.
En el Sector Embarazo figuran aquellos datos o exmenes que deben ser anotados o
recordados en cada control. Su llenado induce al cumplimiento de una serie de acciones que
deben ser realizadas en la atencin perinatal.
El Sector Parto o Aborto incluye la informacin bsica para el control del perodo de
dilatacin, as como los datos del parto y alumbramiento ms importantes para el futuro
control de la purpera y el neonato.

El Sector Recin nacido incluye los datos fundamentales del examen que determina el tipo
y el nivel de cuidado requerido.
En el Sector Puerperio se resumen las acciones desarrolladas en el postparto o postaborto.
Tanto el componente neonatal, como el materno, finalizan con el estado al egreso y las
patologas diagnosticadas. En el materno se incluye adems un captulo dedicado al
asesoramiento en contracepcin.
La Historia Clnica Perinatal Base cuenta con casilleros de color amarillo y rojo que indican
algunos factores importantes que frecuentemente pueden aumentar el riesgo perinatal, y de
esta manera se alerta al personal responsable del cuidado de la madre y del nio.
Carn Perinatal
Es un instrumento que constituye un nexo entre los distintos perodo de la atencin.
La falta de datos en algn perodo del proceso de atencin compromete la calidad de la
asistencia de las etapas siguientes. Esta situacin se presenta, por ejemplo, toda vez que el
parto no se realiza en la misma institucin en donde se efecta el control perinatal.
Lo mismo ocurre cuando el control post parto y peditrico se realiza fuera de la institucin
donde nacin el nio. El carn tiende a solucionar el problema mencionado.
Este carn debe estar siempre en poder de la embarazada, quien lo utilizar para toda accin
de salud que reciba en su estado grvido puerperal. En su diseo se mantiene la estructura de
la HCPB para facilitar el volcado de datos.
Se excluyen del carn los controles durante el trabajo de parto por no constituir informacin
necesaria para el seguimiento luego del alta.
Con el carn perinatal se asegura:
-

Que los datos fundamentales relativos al control prenatal, al ser registrados

sistemticamente en cada consulta, lleguen a manos de quien atiende posteriormente a la
embarazada, sea a nivel de otro consultorio externo o en el lugar de la hospitalizacin.
Que los datos de ms relevancia de la hospitalizacin durante el embarazo, parto y
postparto lleguen a conocimiento de quien tiene a su cargo el control del puerperio.

Constituye un listado de riesgos perinatales; ha sido trabajada durante 5 aos en Uruguay.

Contiene en forma resumida, los siguientes datos:
-

Filiacin
Antecedentes: personales, familiares y obsttricos
Embarazo actual
Control Pre Natal
Partos y abortos previos
Trabajo de Parto

Patologa del embarazo, parto y puerperio

Nombre del profesional tratante
Recin nacido
Puerperio
Asesoramiento anticonceptivo
Resultado de anlisis

Toda gestante debe tener una historia clnica perinatal base (HCPB) y un carn perinatal, los
cuales se llenarn en forma apropiada en todas las consultas, inclusive las de emergencia.
SESIN 6

EXAMEN CLNICO DE INTERS OBSTTRICO

EXAMEN GENERAL.- BIOTIPO

Al iniciar el examen debemos valorar el biotipo de la gestante, observar si se trata de una
longilnea, normolnea o brevilnea.
Es importante valorar la talla de la gestante, porque las pacientes muy bajas que miden menos
de 1.50 cm pueden presentar problemas seos plvicos, sobre todo cuando son debidas a
raquitismo, enanismo a acondroplasia.
Actitud.- Observaremos cul es la actitud de la paciente, pues a medida que crece el tero, el
centro de gravedad se desplaza hacia delante, obligando a la gestante a adoptar una actitud
especial que se ha denominado orgullo de la embarazada, caracterizada por una marcada
lordosis lumbar acompaada de cierto grado de cifosis dorsal.
La prominencia anterior del abdomen se va acrecentando a medida que progresa el embarazo.
Es menor en las nulparas y ms marcado en las multparas, llegando en casos exagerados a
observarse los veinte pndulos o en alforja, debido al relajamiento mximo de los msculos
rectos anteriores.
Marcha.- Al observar el caminar de la embarazada, veremos que se desplaza con un
caracterstico balanceo, que se ha denominado marcha de pato provocado por la relajacin
ligamentosa a nivel de la cintura plvica.
Facies y Crneo.- En la piel de la cara se observa una pigmentacin muy caracterstica de la
gravidez, constituida por depsitos de pigmentacin producida por la melanina en las zonas
de la frente y en las mejillas, a la que se le conoce con el nombre de cloasma gravdico.

La cara de la gestante puede presentar alteraciones secundarias al raquitismo, como frente

olmpica, asimetras, paladar ojival.
Los dientes pueden presentar estras, es muy frecuente las caries dentales como consecuencia
de movilizaciones de calcio y de la infeccin secundaria. Las encas hipermicas, a veces
presentan hiperplasia, que sangran con facilidad y que pueden originar problemas para su
tratamiento.
Puede haber engrosamiento de los maxilares, lo cual conduce a un estado acromegaloide que
sera provocado por el exceso de somatotrofina hipofisiaria o placentaria durante el
embarazo.
El cabello de la gestante con frecuencia cae e incluso se ha visto casos de alopeca total que
regresiona despus del parto. El pelo se vuelve lacio y quebradizo.
Estado de Nutricin e Hidratacin.- Durante el primer trimestre a consecuencia de la
hiperemesis se pueden observar casos de hiponutricin y de deshidratacin.
La curva ponderal se mantiene estacionaria y puede descender, para luego aumentar
rpidamente una vez que cesan los trastornos al tercer mes, 12 a 14 semanas.
En la segunda mitad del embarazo, la gestante recupera su peso habitual y lo sobrepasa, al
final del embarazo el aumento de peso oscila entre 9 y 12 Kg
Al examinar a la gestante, segn la edad del embarazo, debemos observar si est desnutrida o
deshidratada, o si por el contrario se ha sobrealimentado o est reteniendo lquido. Es
importante observar la presencia de edema que se manifiestan a nivel de los malelos tibiales,
en las pantorrillas, en las manos y en la cara, sobre todo a nivel de los prpados.
Cuando una paciente aumenta rpidamente de peso, ms de 300 gr semanales y no se
evidencia edemas en los sitios ya mencionados, debemos de sospechar de un edema oculto a
nivel del sacro. Tambin puede observarse edemas en el abdomen en pacientes con edema
generalizado (gestosis tarda) o con trastornos en la circulacin, el cual se manifiesta por la
impresin dejada por las prendas interiores o el estetoscopio, al procederse a la auscultacin
de los latidos fetales.
Temperatura, Peso y Talla.- La temperatura basal est aumentada en los tres primeros
meses, tendiendo a caer lentamente hacia la 13 14 semanas. Este aumento de temperatura se
debe a la hormona producida por el cuerpo amarillo y es la progesterona ovrica la cual se
produce despus de la ovulacin, a las 20 semanas alcanza niveles de la fase de proliferacin
del ciclo, no obstante la elevada produccin de progesterona por la placenta en esta poca. La

razn podra ser que la progesterona placentaria no tiene la accin hipertermizante de la

progesterona ovrica.
Hay afecciones coincidentes con el embarazo, por eso es importante controlar la temperatura,
ya que su aumento es un ndice clnico de que la gestante se encuentra con un proceso
infeccioso.
El control del peso de la gestante es importante, normalmente aumenta 1 kg. Por mes, se debe
controlar el peso en cada consulta. Al final del embarazo habr aumentado entre 9 a 12 Kg
La medicin de la talla confirmar o rectificar nuestra impresin sobre el biotipo.
Presin Arterial.- Generalmente se produce una baja en la P.A., pudindose presentar en
algunas pacientes en reposo estados de colapso al final del embarazo, que son debidos a
estmulos vagales al ser comprimido el diafragma por el fondo uterino.
El cuadro desaparece al ponerse la embarazada en decbito lateral. La P.A. sistlica puede
reducirse en 2 a 8 mmHg. y la diastlica en 5mmHg., esto puede generar desmayos, sntomas
de mareo sobre todo al ponerse de pie rpidamente.
Pulso.- el pulso se acelera con el correr del embarazo pudiendo llegar a cifras cercanas a 100
por minuto y como consecuencia de la frecuente hipotensin se halla ms blando. El pulso
aumenta su frecuencia en 10 a 15 latidos por minutos.
SEMIOLOGA DE LA MAMA GRVIDA
En la anamnesis debemos averiguar sobre lactancias anteriores o supresin de la misma,
infecciones, intervenciones que podrn condicionar el pronstico para la lactancia o la
decisin para la supresin de la misma.
Debemos tener presente que por efecto de las hormonas de la gestacin, la glndula mamaria
experimenta notables cambios en lo relacionado al tamao, turgencia y sensibilidad.
EXAMEN DE LA MAMA
Debe efectuarse con la paciente sentada y despejada de la ropa hasta la cintura y frente a la
luz. Se examinan sistemticamente ambas mamas.
INSPECCIN
La paciente estar sentada frente a la luz y al observador, con los brazos cados en posicin de
descanso. Se compara forma y tamao de ambas mamas, ambas son semejantes, aunque
puede observarse pequeas diferencias de tamao sin importancia clnica.

Durante el embarazo crecen considerablemente volvindose ms turgentes.

Tegumentos.- En la mama grvida se puede observar una circulacin venosa colateral, a
menudo se observan desgarros radiales de color violceo, similares a las estras drmicas del
abdomen.
Pezn y Areola.- El pezn puede adoptar formas variadas, es importante observar si existe
umbilicacin fija, que dificultar la lactancia.
En la areola se observa hiperpigmentacin que desborda los lmites anatmicos,
constituyndose la areola secundaria. Al principio del embarazo se hipertrofian los tubrculos
de Montgomery que estn en el borde de la areola.
Secreciones.- Despus de las 12 semanas, la expresin de la mama, permite salir una gotas de
secrecin turbia llamada calostro, considerada la primera leche materna, la cual contiene
importantes nutrientes necesarios para cuando lacte a su beb.
Continuando con la inspeccin se har una revisin somera de axilas y huecos
supraclaviculares.
PALPACIN LOCAL
Se har en ambas mamas, en forma metdica y con la paciente recostada. Se apoya la mano
plana sobre la mama investigando por cuadrantes, comprimindola sobre la parrilla costal. La
otra maniobra consiste en recorrer suavemente los cuadrantes de la mama con los dedos como
quien toca piano. Con estas maniobras se busca conocer la hipertrofia e hiperplasia de la
glndula, propia de la gravidez y detectar la presencia eventual de anomalas como tumores.
PALPACIN REGIONAL
Se palparn las axilas, que son el hilio linftico de la mama, y los huecos supraclaviculares en
busca de elementos patolgicos, la axila derecha se palpa con la mano izquierda y la otra con
la mano opuesta. Los huecos supraclaviculares se palpan desde atrs de la paciente.
SESIN 7

EXAMEN DEL ABDOMEN DE LA GRVIDA

Inspeccin Esttica
Con la paciente recostada y ligeramente reclinada se estudia la forma del abdomen, que en las
primigestas es ovalado, y en las multparas es ms redondeado o esfrico, debido a la prdida
de la tonicidad de los msculos abdominales. A veces se observa el abdomen asimtrico por
anomalas en la actitud del feto intratero.
El tamao del abdomen nos da una idea de la edad del embarazo y si corresponde al tiempo
de amenorrea, pero muchas veces este tamao se ve modificado debido a la presencia de
quistes de ovario, miomatosis coincidente con embarazo, exceso de lquido amnitico
(hidramnios) o exceso de tamao fetal, embarazo mltiple, etc.
Inspeccionaremos la presencia de cicatrices, sobre todo las debidas a cesreas anteriores,
observaremos la pigmentacin de las cicatrices anteriores, la pigmentacin a nivel
periumbilical y a nivel de la lnea alba. Observaremos la presencia de estras drmicas
(vergetures) que son producidas por la rotura de fibras elsticas, son rosadas o violceas en
las primigestas y blanquecinas nacaradas en las multigestas.
Adems observaremos el ombligo, que al trmino del embarazo se encuentra totalmente
desplegado, aplanado, y otras veces haciendo una saliencia.
Inspeccin Dinmica
Haremos que la paciente se incorpore y observaremos si hay presencia de diastasis de los
rectos anteriores debido a la debilidad de la cincha abdominal, lo cual puede tener cierta
influencia para el pronstico del pujo.
Palpacin Obsttrica.- Con la palpacin se verifica la forma y tamao del tero, el cual puede
ser a gran eje longitudinal o a gran eje transversal dependiendo de la disposicin intratero
del feto.
Con la palpacin se aprecia la tonicidad y consistencia del tero. Luego procederemos a la
medicin de la altura uterina, la cual la realizamos con una cinta mtrica corriente. La
medicin la haremos con la paciente en decbito dorsal, colocaremos la parte inferior de la
cinta sobre el borde superior del pubis, sostenindola con un dedo de la mano derecha,
mientras que la cinta desliza entre los dedos ndice y medio de la mano izquierda extendida,
cuyo borde cubital se apoya sobre el fondo uterino.
La altura uterina al trmino del embarazo es de 32 cm mediremos tambin la circunferencia
abdominal a la altura de la cicatriz umbilical la cual alcanza 90 cm.

Con la palpacin tendremos una apreciacin acerca del contenido uterino el cual est
constituido por el feto, placenta y lquido amnitico. Hacia el final del embarazo el lquido
amnitico tiende a disminuir. En las semanas previas cuando el lquido es ms abundante se
puede tener una sensacin de peloteo al movilizarse el feto dentro de la cavidad uterina.
El exceso de lquido al final del embarazo (polihidramnios) nos hace pensar en posibles
malformaciones, embarazo gemelar, eritroblastosis, diabetes.
PONDERADO FETAL. CLCULO DE JHONSON

Peso fetal en gramos: AU - n x 155

Medida de altura uterina en cm: n x 155

n = 12
n = 11

si el vrtix est sobre las espinas citicas.

si el vrtix est debajo del as espinas citicas.

Si el peso del a gestante es ms de 91 kg., se sustrae 1 cm de la altura fndica.

Ejemplo:
Altura fndica = 30 cm - 1 cm
(29 - 12) x 155 = 2,635 gr.
El clculo es cercano con unos 375 gr de posible error, en 75% de casos de recin
nacidos.

MANIOBRAS DE LEOPOLD
Primera Maniobra:
Se colocan ambas manos planas sobre el fondo del tero mirando hacia la cara de la paciente.
Sirve para hacer el diagnstico de altura uterina y para diagnosticar aquella parte del ovoide
fetal que se encuentra ocupando el fondo del tero. En caso de ser una nalga, 96% de los
casos, este polo se caracteriza por ser grande, blando, irregular, modificable o deformable, y
porque frecuentemente se palpan pequeas partes fetales.

En caso de ser un polo ceflico, este ser redondeado, liso y duro, no reducible, con peloteo.
Segunda Maniobra:
Se exploran los flancos maternos, colocando las manos en las zonas laterales, explorando las
paredes y su contenido con las puntas de los dedos que van presionando para identificar el
contenido uterino. Mientras que con una mano se hace resistencia para que no se desplace el
tero, la otra explora, alternndose las maniobras para recoger los datos de ambos flancos.
Con esta maniobra se hace el diagnstico de situacin y posicin del ovoide fetal.
En uno de los flancos encontraremos la superficie dorsal que es lisa y continua y corresponde
a la espalda fetal, y en el lado opuesto encontraremos la superficie ventral que es irregular
con pequeas partes que corresponden a los miembros.
Tercera Maniobra:
Se explora la zona inferior del tero a nivel del hipogastrio, lo hacemos con los dedos ndice
y pulgar abiertos en arco tratando de tomar la porcin fetal que ocupa esta zona.
Esta maniobra sirve para investigar la presentacin fetal.
Si no se encuentra ocupada la regin del hipogastrio es posible que se trate de una situacin
transversa.
Al coger el polo de presentacin en la forma indicada, estudiaremos sus caractersticas,
consistencia, peloteo, movilidad y su relacin con el estrecho superior de la pelvis para
determinar si se encuentra encajada o no. En las primigestas la cabeza se encuentra fija en las
cuatro ltimas semanas del embarazo, mientras que en las multparas el encajamiento se
produce el iniciarse el parto o en el curso de l.
Cuarta Maniobra:
El observador se coloca como si mirara hacia los pies de la gestante. Con las manos
colocadas a cada lado de la porcin inferior del tero, explora con ambas manos, deslizando
los dedos para tratar de avanzar hacia el estrecho superior. En esta forma abarca el polo
presentado y se estudia las caractersticas del mismo para confirmar la presentacin. Se
recoge el dato a la altura de la presentacin, el grado de deflexin si lo hubiera, el tamao del
polo, espesor del abdomen, etc.
ACTITUD FETAL

Es la disposicin de los segmentos del feto: cabeza, tronco y extremidades y la manera cmo
se relacionan para adecuarse a la cavidad uterina.
En reposo la actitud fetal se encuentra con el torso ligeramente curvado hacia delante, la
cabeza flexionada con el mentn apoyado en el pecho; las extremidades superiores
entrecruzadas se aplican contra el trax, los miembros inferiores se encuentran con los
muslos flexionados contra el vientre, mientras las piernas dobladas se entrecruzan.
Debido a esta actitud el feto adopta la forma de un ovoide en el que hay que considerar dos
polos: uno ocupado por la cabeza y se llama polo ceflico y otro ocupado por la regin de la
pelvis y se denomina polo pelviano. Asimismo, se encuentra una superficie posterior convexa
y lisa que corresponde al dorso del feto, mientras que en el plano ventral se encuentra una
superficie irregular correspondiente a las partes fetales constituidas por la disposicin de los
miembros del feto.
SITUACIN
Es la ubicacin que puede adoptar el feto en la cavidad uterina de acuerdo a la relacin entre
el eje longitudinal del tero y la disposicin del eje longitudinal del ovoide fetal.
Las situaciones fetales son tres:
Situacin Longitudinal.- Cuando el eje longitudinal del feto coincide paralelamente con el eje
longitudinal del tero.
Situacin Transversa.- Cuando el eje
longitudinal del ovoide fetal se dispone
perpendicularmente al eje longitudinal del tero.
Situacin Oblicua.- Cuando el eje longitudinal del feto se coloca en un ngulo de ms o
menos 45 en relacin al eje longitudinal del tero.

POSICIN
Se denomina posicin fetal a la relacin que existe entre el dorso del feto con los flancos
maternos derecho e izquierdo y los planos anterior y posterior de la madre.
Se considera as en el feto, posicin izquierda y derecha que a su vez pueden ser izquierda:
anterior o posterior y derecha: anterior o posterior.
Cuando el dorso se encuentra hacia delante o hacia atrs se trata de posiciones directas.

PRESENTACIN FETAL
Es aquella parte del ovoide fetal que se ofrece al estrecho superior y que es capaz de cumplir
el mecanismo de parto.
Diagnstico de la presentacin:
Mediante el tacto vaginal se hace el diagnstico del polo de presentacin identificndose las
caractersticas de ste.
La presentacin puede ser ceflica con sus modalidades de: Vrtice, Bregma, Frente y Cara; y
presentacin pelviana: completa e incompleta.
MTODO DE LOS QUINTOS
Mediante palpacin abdominal, se evala el descenso en trminos de quintos de cabeza fetal
palpable por encima de la snfisis del pubis, es decir que se refiere a la parte de la cabeza
(dividida en 5 partes) palpable por encima de la snfisis del pubis;
- Una cabeza que est enteramente por encima de la snfisis del pubis es cinco quintos (5/5)
palpable.
- Sincipucio alto, occipucio se siente fcilmente corresponde a cuatro quintos (4/5) palpable.
- Sincipucio se siente fcilmente, occipucio se siente, corresponde a tres quintos (3/5)
palpable.
- Sincipucio se siente, occipucio casi se siente, corresponde a dos quintos (2/5) palpable.
- Sincipucio se siente, occipucio no se siente, corresponde a un quinto (1/5) palpable.
- Una cabeza que est enteramente por debajo de la snfisis del pubis es cero quintos (0/5)
palpable.
PALPACIN ABDOMINAL DEL DESCENSO DE LA CABEZA FETAL

TCNICAS DE AUSCULTACIN FETAL

Los latidos fetales es uno de los signos fundamentales de vitalidad fetal. La auscultacin se
realiza con el estetoscopio de Pinard, que es un instrumento de madera o de aluminio,
constituido por un cono captor, alargado y hueco, de unos veinte centmetros de longitud,
sobre el que se aplica un disco del mismo material, de unos 7 centmetros de dimetro, con
una perforacin en el centro.
Este instrumento se aplica sobre el vientre de la madre por la base del cono, mientras que el
disco denominado auricular se aplica sobre el pabelln de la oreja.
A partir del quinto mes de gestacin se pueden percibir los latidos fetales con el estetoscopio
de Pinard.
La frecuencia cardiaca fetal oscila entre 120 y 160 por minuto, con una frecuencia promedio
de 140 latidos por minuto.
Los latidos fetales deben contarse durante un minuto en condiciones normales, mientras
simultneamente se toma el pulso materno para apreciar la diferencia entre la frecuencia
cardiaca fetal y el pulso materno.
Tambin podemos apreciar alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, y que cuando aumenta
la frecuencia por encima de 160 latidos por minuto estaremos frente a una taquicardia fetal, y
si disminuye por debajo de 120 latidos por minuto ser una bradicardia fetal.
Tambin se pueden detectar bradicardia en el acm de la contraccin uterina (DIP I), y DIP II
que se observa y se detecta despus del acm de la contraccin uterina y son ndice de
sufrimiento fetal.
Los latidos fetales se propagan a la pared abdominal a travs de la regin dorsal del feto por
encontrarse ste generalmente ms cerca de la pared uterina. En el embarazo avanzado el
foco mximo de auscultacin en las presentaciones ceflicas se encuentra por debajo de la
lnea horizontal que pasa por el ombligo, mientras que en las presentaciones pelvianas se
encuentra generalmente por encima de esta lnea.
Auscultacin fetal con Ultrasonoscopio.- Se han ideado instrumentos basados en el sonar,
que envan un fino haz de sonidos de alta frecuencia que al chocar contra un cuerpo en
movimiento se reflejan cambiando de frecuencia (efecto-doppler). Este haz que transcurre en
la misma direccin pero en sentido inverso es recibido por un receptor y transformado
electrnicamente en un sonido audible.
TCNICAS DE AUSCULTACIN CON EL ULTRASONOSCOPIO

El cabezal emisor y receptor de ultrasonido se coloca en el rea mencionada, buscando

localizar el foco de mxima audicin.
Se unta con vaselina o solucin de silicones la zona que se va a examinar, debe establecerse
un ntimo contacto entre el cabezal y la piel del abdomen de la paciente.
Con este aparato pueden detectar los grandes vasos sanguneos maternos, variando
ligeramente al ngulo del cabezal se explora otra rea pudindose encontrar otro ruido con
caracteres de soplo rtmico y rpido que corresponde al cordn umbilical.
SESIN 8

EXAMEN DE LA PELVIS FEMENINA

Anatmicamente, la pelvis est formada por cuatro huesos: el sacro, el coxis y los dos ilacos
o coxales.
El sacro a su vez est constituido por la unin de las cinco vrtebras sacras. La articulacin de
la primera vrtebra sacra con la quinta vrtebra lumbar forma una gran prominencia llamada
PROMONTORIO.
El coxis est constituido por vrtebras atrofiadas, su articulacin con el sacro normalmente es
poco mvil, pero durante el parto adquiere movilidad que es indispensable en la fase del
desprendimiento.
Los ilacos estn formados por la unin de tres huesos, soldados entre s: el ilin, el isquin y
el pubis.
Los huesos ilacos se unen con el sacro formando la articulacin sacroilaca y se unen entre s
mismos hacia delante formando la snfisis del pubis.
En Obstetricia la pelvis se divide en dos grandes segmentos:
PELVIS MAYOR O PELVIS FALSA.- Que corresponde a la porcin ms inferior del
abdomen y cuyos lmites hacia ambos lados son las alas de los ilacos.
PELVIS MENOR O PELVIS VERDADERA.- Es el conducto osteo-muscular que
constituye el canal del parto y que est delimitado de la pelvis falsa por la lnea innominada

de los ilacos. Esta lnea a ambos lados continua hacia atrs por la cara anterior del sacro y
hacia delante por el borde superior de la snfisis del pubis, constituyndose as el estrecho
superior.
DIMETROS IMPORTANTES DE INTERS OBSTTRICO
1. Orificio de Entrada (Estrecho Superior)
a) Dimetro antero-posterior: llamado promonto subpbico que mide 12 cm., este
dimetro se llama tambin Conjugado Diagonal.
El dimetro promonto-retropbico o Conjugado Obsttrico se calcula restando 1.5
cm. del dimetro conjugado diagonal, o sea que el dimetro conjugado obsttrico
mide 10.5 cm.
b) Dimetro transverso: se extiende entre los puntos ms lejanos del orificio de entrada,
medido en sentido transversal. Mide 13 cm.
c) Dimetros oblcuos: se extienden de la articulacin sacroilaca a la eminencia
iliopectnea del lado opuesto. Miden 12 cm.
2. Circunferencia Media (Estrecho Medio)
a) Dimetro ntero posterior: de la parte media del retropubis a la parte ms alejada de
la excavacin del sacro. Mide 12 cm.
b) Dimetro transverso o biespinoso: se extiende de una espina citica a otra. Mide 10.5
cm.
3. Orificio de Salida (Estrecho Inferior)
a) Dimetro antero posterior: se extiende del pubis al coxis y mide 8 cm pero
funcionalmente durante el trabajo de parto por la retropulsin del coxis se extiende
hasta 11 cm.
b) Dimetro transverso se extiende entre las tuberosidades del isquion y mide 11 cm.

CLASIFICACIN DE LA PELVIS
Pelvis Ginecoide

Se le considera como la pelvis femenina ideal. El estrecho superior es de forma ovalada,

ms amplia en sentido transversal. Las paredes laterales son verticales y paralelas. La
arcada pubiana est ampliamente abierta y tanto las espinas citicas como las
tuberosidades isquiticas se encuentran alejadas entre s.
La curvatura del sacro es regular y uniforme. Este tipo de pelvis se encuentra en el 50%
de mujeres blanca.
Pelvis Androide
El estrecho superior tiene forma triangular, con bordes anteriores formando un ngulo que
tiende a ser agudo en la snfisis del pubis. El arco pubiano es estrecho. Las paredes
laterales no son paralelas, sino que convergen hacia el estrecho inferior. Las espinas
citicas y las tuberosidades isquiticas se encuentran prximas.
Pelvis Antropoide
Se caracteriza porque tiene el dimetro antero posterior mayor que el transverso,
formando un valo. El segmento anterior es estrecho y puntiagudo, las paredes laterales
son a menudo convergentes y el sacro est inclinado hacia la parte posterior, siendo
estrecho y alargado, las espinas isquiticas suelen ser prominentes.
Pelvis Platipeloide
Se conoce como pelvis plana, el estrecho superior es exageradamente ovalado en sentido
transversal por reduccin del dimetro antero posterior y aumento del transverso. El arco
pbico es muy ancho. El sacro es corto y excavado. Es una pelvis netamente patolgica.
(1)
PELVIGRAFA Y PELVIMETRA
La pelvigrafa es una composicin mental que se hace del canal del parto, se estudia el
estrecho superior, la excavacin plvica y el estrecho inferior.
En el estrecho superior se estudia el promontorio, dirigiendo los dedos profundamente en
direccin al ngulo sacrovertebral. Podemos individualizarlo, siguiendo la concavidad del
sacro, pero conviene diferenciarlo de un posible falso promontorio formado por una
angulacin entre la primera y segunda vrtebra sacra. La diferencia se hace porque el falso
promontorio tiene hacia los lados los agujeros sacros , y el promontorio tiene hacia los lados
los alerones sacros.

Estos se continan hacia los lados y hacia adelante por las lneas innominadas que
insensiblemente se transforman en el arco posterior del pubis. La palpacin de estas
estructuras slo es posible en pelvis muy estrechas, puesto que normalmente ni el
promontorio ni los alerones sacros, ni la parte posterior de la lnea innominada son accesibles.
Normalmente se alcanza a palpar del estrecho superior, la extremidad anterior de la lnea
innominada, la lnea iliopectnea, la lnea pectnea y la cara posterior del pubis.
Cuando estamos en presencia de un promontorio accesible, es necesario medir la distancia del
dimetro promonto pbico mnimo al restarle un centmetro y medio, que estara dado por la
inclinacin del pubis.
Al realizar la pelvigrafa se explora la concavidad del sacro que puede estar ms o menos
aplanado, se buscan las articulaciones sacro ilacas, cuando stas son accesibles, y que por lo
general slo se aprecian en su extremo inferior.
Se exploran los acetbulos (parte plana del hueso iliaco) y la escotadura sacro citica que en
la pelvis normal es vertical. En las pelvis androides tiene tendencia a ser infundibuliformes y
en las pelvis raquticas pueden presentar diversos grados de deformacin, lo mismo que en
las pelvis acondroplsicas.
Se explora la cara posterior del pubis, apreciando su inclinacin que puede ser ms o menos
vertical y el espesor del pubis. Para apreciar el espesor del pubis se coloca el dedo ndice en
la cara posterior del pubis y el pulgar por fuera.
Se investigar las espinas citicas y los ligamentos sacro citicos, en el estrecho inferior se
estudiar el coxis que debe ser retropulsable. La exploracin termina con la apreciacin del
ngulo subpbico, considerndose que es normal, cuando permite que los dedos ndice y
mediano mantengan cierto grado de separacin, como ocurre si se apoyan sobre el arco
formado por el pulgar e ndice en extensin.
Se considera que el ngulo subpbico est cerrado (pelvis androide) cuando los dedos ndice
y medio no pueden separarse.(2)
PLANOS DE HODGE
Primer plano

Se extiende desde el borde superior del pubis hasta el disco que

separa la quinta vrtebra lumbar de la primera vrtebra sacra.

Segundo plano

Se extiende desde el borde inferior del pubis hasta la mitad del

cuerpo de la segunda vrtebra sacra.

Tercer plano

Paralelo a ste, transcurre a nivel de las espinas citicas.

Cuarto plano

Est situado a la altura del coxis.

CABEZA FETAL
En el feto de trmino es necesario tener en cuenta las pequeas y las grandes partes. Las
primeras estn constituidas por las extremidades inferiores y superiores y las segundas por la
cabeza el tronco y las nalgas. Desde el punto de vista prctico, la cabeza es la ms importante
por la frecuencia con que se presenta en el mecanismo del parto y adems, por ser la
estructura ms dura del feto. En la cabeza es importante tener en cuenta los siguientes datos:
Huesos
Suturas
Fontanelas
Dimetros
Circunferencias
HUESOS
La cabeza est constituida por dos parietales, dos temporales, dos frontales, la parte superior
del occipital y las alas del esfenoides.
SUTURAS
Son intersecciones de consistencia membranosa que sirven para unir dbilmente los distintos
huesos del crneo. Se conocen: frontal, sagital, coronal, lambdoidea. Estas suturas se pueden
palpar durante el trabajo de parto, lo que no ocurre con la temporal la cual une los huesos del
mismo nombre y es imposible determinarla.
FONTANELAS
Sitio donde se ensanchan y se unen las suturas: Principalmente se distinguen dos que tienen
gran valor durante el mecanismo del parto por que facilitan el diagnstico de la variedad de
posicin.
La mayor o anterior se forma por la unin de la sutura sagital, la frontal y las dos ramas de la
coronal. Tiene forma de rombo y se distingue con facilidad siguiendo el recorrido de las
suturas sagital y coronal.
La menor o posterior tiene forma triangular y se encuentra en la interseccin de las suturas
sagital y lambdoidea. Esta es la fontanela que se utiliza para determinar con exactitud la
variedad de posicin en las presentaciones ceflicas de vrtice.
DIMETROS
La importancia de los dimetros se aprecia en el mecanismo de parto. La cabeza fetal realiza
movimientos anteriores y laterales que le permiten acomodarse al canal del parto, por lo tanto
se deben tener presente cuando se est siguiendo el curso clnico del trabajo de parto.
Biparietal: Es el mayor dimetro transverso de la cabeza fetal, se extiende de un parietal a
otro y mide 9.5 cm

Bitemporal: Es la distancia que existe desde una sutura temporal a otra. Mide entre 8.25 y
8.50 cm
Occipitofrontal: Este dimetro antero posterior va desde la base de la nariz hasta la parte
sobresaliente del hueso occipital. Tiene una longitud que flucta entre 11.5 y 12 cm
Suboccipitobregmtico: Sigue una lnea que va desde la parte ms inferior del occipital
hasta la parte media de la fontanela mayor. Mide 9.5cm
Occipitomentoniano: Se extiende desde la barbilla hasta la parte ms prominente del
occipital. Mide 13.5 cm
CIRCUNFERENCIAS
Se describen dos, las cuales se denominan mayor y menor. Occipitofrontal, es la mayor y
mide entre 33 y 35 cm. Suboccipitobregmtica, mide aproximadamente 32 cm.
ESPECULOSCOPA
Antes de efectuar la Exploracin ginecolgica de la gestante, es necesario adaptarse a la
situacin de cada paciente. Es normal que la mujer pueda tener algn grado de temor, ms
an, si es primera vez o si en otras ocasiones le ha resultado doloroso. Es muy importante
tranquilizar a la paciente, darle las explicaciones que puedan ser necesarias, lograr que se
relaje y sienta confianza. Por supuesto la sala de examen debe tener privacidad. Los
examinadores hombres conviene que estn acompaados por una asistente femenina.
Se debe contar con una mesa ginecolgica, una lmpara con luz focal, espculos vaginales de
distinto tamao, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estn contaminadas,
implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos.
Los espculos vaginales son instrumentos de metal o plstico, formados fundamentalmente
por dos hojas y un mango. Las hojas tienen una forma como pico de pato y se pueden separar
dentro de la vagina para permitir una buena visin y tomar muestras. Antes de intentar usar
un espculo es necesario familiarizarse con ellos y dominar cmo abrir y cerrar sus hojas.
Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa interior.
Luego se coloca en la mesa en posicin ginecolgica (posicin de litotoma). Segn el tipo
de estribos, sus piernas podrn quedar apoyadas en los talones o en la corva (regin popltea).
Los muslos quedan flectados, abducidos y en rotacin externa. Las nalgas deben quedar justo
en el borde libre de la mesa. El abdomen y la parte proximal de los muslos se cubren con una
sabanilla, aplastando el gnero entre las piernas de modo de mantener contacto visual cara a
cara con la paciente.
Se comienza examinando los genitales externos. Se debe observar la piel que recubre los
labios mayores, cara interna de los muslos, perin y regin perianal; la distribucin del
sistema piloso, la presencia de foliculitis, pediculosis, quistes, nevos, vrices, lceras,
eczemas, hemorroides.Se debe de exprimir las glndulas de Bartholin y Skene, para
determinar la presencia de infeccin.
Posteriormente con el dedo pulgar e ndice de la mano izquierda entreabre los labios mayores
con el objeto de observar las estructuras anatmicas del introito vaginal, donde observar

tambin la presencia de flujo, sangre, lceras, vulvitis, chancros, condilomas, quistes, etc. As
mismo observar la posible existencia de uretra-cistocele, rectocele o prolapso genital.
Vestbulo.
Las vrices vulvares, la cianosis vulvo-vaginal y el flujo vaginal son frecuentes en la mujer
embarazada, especialmente en la gran multpara, en la segunda mitad de la gestacin
ESPECULOSCOPIA
La especuloscopa se practica despus de la inspeccin genital, pues si se practica el tacto
vaginal antes de sta, no se puede obtener muestra citolgica adecuada para examen de
papanicolaou.
La exploracin del cuello y vagina tambin pueden hacerse mediante el uso de valvas
vaginales.
El espculo o las valvas deben de estar esterilizados y deben de introducirse a la vagina
secos, sin vaselina ni jalea lubricante, si se quiere tomar muestra para estudio citolgico.
La introduccin de espculo no debe de ocasionar dolor para lo cual es preciso escoger el
instrumento adecuado a la paciente, que sta relaje sus msculos perineales y abdominales y
que la introduccin sea suave y con la tcnica descrita. Se debe de hacer nfasis en la cuidosa
colocacin del espculo en la mujer embarazada, ya que una maniobra brusca puede producir
cervicorragia.
Colocado el espculo, se inspeccionan las paredes vaginales, el cuello uterino y la presencia
de secreciones.
Se investigar la presencia de hiperemia pasiva del cuello, de coloracin violcea, la cual es
caracterstica, aunque no diagnostica embarazo. Las glndulas cervicales ocluidas y dilatadas
que sobresalen en la mucosa exocervical, llamadas quistes de Naboth, suelen ser
prominentes. Si el cuello est dilatado, las membranas fetales se visualizan a travs del
conducto cervical, lo que implica que la expulsin del producto de la concepcin pudiera ser
inminente.
Se observa el carcter de las secreciones vaginales. Una secrecin mucosa moderada de
color blanco es normal. Un lquido amarillo espumoso sugiere la presencia de tricomonas,
mientras que una secrecin parecida a la cuajada sugiere infeccin por Cndida. Puede
practicarse un escobillado vaginal para examen microscpico o cultivo.
La mucosa vaginal presenta coloracin ciantica..
El moco cervical de la embarazada, especialmente a medida que avanza la gestacin, es
abundante opaco, pegajoso, sin filancia; no se recomienda tocar el moco cervical durante la
exploracin ginecolgica de una embarazada.
En caso de que la gestante presente prdida de lquido:

Con la gestante en posicin ginecolgica, se coloca un espculo vaginal y se observa el cuello

uterino, procedindose de la siguiente manera secuencialmente:
* Visualizacin directa de la salida del lquido a travs del cuello uterino.
* Invitar a la gestante a pujaro toser para observar si es que fluye lquido a travs del cuello
uterino.
Si una de estas dos maniobras es positiva, el diagnstico de ruptura prematura de membranas
est hecho.
El siguiente paso es obtener una muestra de lquido, ya sea del fondo de saco posterior de la
vagina o directamente del cuello uterino, para el examen de comprobacin de la presencia de
lquido amnitico mediante la prueba de nitrazina, prueba del papel de tornasol o la prueba de
cristalizacin .
Cuando la gestante refiere sangrado, es conveniente realizar un examen muy cuidadoso con
espculo vaginal para determinar la causa del sangrado, caractersticas, volumen; el sangrado
puede ser por placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, plipos
endocervicales, vrices vaginales, traumatismos genitales entre otros.
PRUEBAS DE PAPANICOLAOU
El cncer cervicouterino sigue teniendo enormes repercusiones para las mujeres de todo el
mundo, en especial para las de los pases en desarrollo. La compilacin ms reciente de los
datos mundiales indica que todos los aos se producen unos 466.000 nuevos casos de cncer
cervicouterino en las mujeres de todo el mundo. Casi el 80% de los casos se produce en los
pases en desarrollo, donde los programas de tamizaje no estn bien arraigados o son muy
poco eficaces. En los pases en desarrollo, la incidencia del cncer cervicouterino ocupa el
segundo lugar, detrs del cncer de mama, y es la principal causa de fallecimientos debidos al
cncer en las mujeres. En todo el mundo, el cncer cervicouterino provoca la muerte de
231.000 mujeres por ao, y ms de 80% de estas defunciones ocurren en los pases en
desarrollo.
El Per se encuentra entre los pases latinoamericanos con la ms alta incidencia de cncer
cervicouterino y mortalidad por esta causa. La tasa estimada de mortalidad en Per es de
15,8 por 100.000 mujeres.
Desde el punto de vista de la salud pblica, la finalidad de cualquier tipo de examen selectivo
de salud es proporcionar medios accesibles y de bajo costo para determinar, en una
poblacin, quines pueden tener una enfermedad determinada, y quines no.
Los esfuerzos de prevencin del cncer cervicouterino en todo el mundo se han centrado en
el tamizaje de las mujeres en situacin de riesgo de contraer la enfermedad, empleando las
pruebas de Papanicolaou y el tratamiento de las lesiones precancerosas. El procedimiento de
tamizaje mediante la prueba de Papanicolaou se desarroll en los aos treinta y se le dio el
nombre de su inventor, el Dr. George Papanicolaou. En algunos pases desarrollados, los
programas de tamizaje de Papanicolaou, tambin conocidos como programas de tamizaje
citolgico, han dado resultados notables en cuanto a la reduccin de la incidencia de cncer
cervicouterino y de la mortalidad. La incidencia del cncer cervicouterino puede reducirse
hasta un 90% si los procedimientos de tamizaje son buenos y se logra una cobertura elevada.
La prueba de Papanicolaou es un examen citolgico cuyo objeto es detectar clulas
cervicouterinas anormales. El procedimiento consiste en efectuar un raspado de las clulas
del cuello del tero y fijarlas en un portaobjetos de vidrio. Luego, los portaobjetos se envan a

un laboratorio de citologa donde son evaluados por un citlogo o una persona adiestrada en
tcnicas de citologa. Generalmente, los resultados de esta evaluacin pueden obtenerse en un
plazo de algunas semanas. En la mayora de los pases desarrollados se recomienda a las
mujeres realizarse la primera prueba de Papanicolaou poco despus de convertirse en
sexualmente activas y luego en forma anual o trienal. En muchos pases se estn modificando
las normas, reduciendo la frecuencia de las pruebas de Papanicolaou, pues se reconoce que,
por lo general, el cncer cervicouterino y sus afecciones precursoras se desarrollan
lentamente, a lo largo de varios aos. La mayora de los protocolos indican que las mujeres
con lesiones de grado bajo deben realizarse frotis de seguimiento en forma peridica. Cuando
se detectan lesiones preinvasoras de grado alto, generalmente se realiza un examen adicional
mediante la colposcopia (un examen del cuello uterino con una lente de aumento especial),
las biopsias y el tratamiento ulterior de las zonas sospechosas (mediante reseccin quirrgica
o ablacin).
Si bien mediante los estudios de los programas de exmenes citolgicos se ha obtenido una
amplia gama de datos sobre la sensibilidad y la especificidad de la prueba de Papanicolaou,
se considera que esta prueba es especfica para la deteccin de las lesiones de grado alto y el
cncer. Esto significa que la prueba da resultados negativos para una proporcin elevada de
mujeres que efectivamente no tienen displasias.
Sin embargo, el empleo de la prueba de Papanicolaou para el tamizaje slo tiene una
sensibilidad moderada. Ello significa que la prueba es positiva slo para un porcentaje
relativamente bajo de mujeres que presentan displasias. Este porcentaje puede ser an menor
en las mujeres posmenopusicas, en razn de los cambios fisiolgicos del cuello uterino. En
un metanlisis reciente se comprob que este mtodo de citologa cervicouterina tena una
sensibilidad global de 51% y una especificidad de 98%. Como era de esperar, el metanlisis
demostr que el valor predictivo positivo de la prueba de Papanicolaou dependa
significativamente de la prevalencia de la enfermedad. La mayor prevalencia de la
enfermedad (que significa un valor predictivo positivo ms elevado) estaba asociada con
mayores niveles de sensibilidad y niveles ms bajos de especificidad. Se estn investigando
varios nuevos mtodos de tamizaje mediante la prueba Papanicolaou para reducir las tasas de
negativos falsos.
Mientras tanto, se reconoce que la prueba de Papanicolaou es una metodologa de tamizaje
importante pero imperfecta.
TERMINOLOGA
Para la identificacin citolgica de las afecciones precursoras del cncer cervicouterino se
emplean dos sistemas convencionales de clasificacin. En el sistema de Neoplasias
Intraepiteliales Cervicouterinas (NIC), las displasias cervicouterinas leves se clasifican como
NIC I, las displasias moderadas como NIC II y las displasias graves como NIC III. El
carcinoma in situ se incluye en la categora NIC III. En el Sistema de Clasificacin de
Bethesda se incluyen las atipias las clulas escamosas de significado indeterminado; las
lesiones intraepiteliales escamosas de grado bajo, que incluyen las neoplasias intraepiteliales
cervicouterinas de grado I; y las lesiones intraepiteliales escamosas de grado alto, que
incluyen las neoplasias intraepiteliales cervicouterinas de grado II y las de grado III.
INSPECCIN VISUAL CON CIDO ACTICO
En este mtodo de tamizaje se realiza un hisopado del cuello uterino con una solucin de
cido actico (vinagre) antes de proceder al examen visual. Las diferencias de estructura y de
las tasas de absorcin de las clulas precancerosas hacen que las clulas anormales adquieran
un aspecto blanquecino temporal cuando se ponen en contacto con esta solucin. En otros

mtodos de tamizaje visual se ha recurrido a la aplicacin de una solucin de yodo (la

solucin de Lugol) como medio para teir las clulas cervicouterinas normales de color
pardo, mientras que las clulas anormales adquieren un color amarillento o no se tien.
Comenz a utilizarse alrededor de 1930, pero luego, por su baja especificidad, fue
remplazada por la citologa convencional. Esto ocasion que las pacientes con anormalidades
citolgicas requirieran, en un segundo tiempo, una colposcopia para confirmar el diagnstico.
Como resultado se gener un incremento en los costos, disminucin de la cobertura, difcil
acceso a este servicio en zonas de bajos recursos, adems de una ausencia de impacto en las
tasas de morbi-mortalidad por cncer de cuello uterino.
Por esta razn, en la dcada de los 80 se inici la exploracin de nuevas alternativas de
tamizaje de cncer de cuello uterino que permitieran aumentar la cobertura, disminuir los
costos, facilitar el acceso de las usuarias a los servicios y lo ms importante, que disminuir la
mortalidad.
Dentro de las tcnicas que se consideraron se retom la IVAA, que fue considerada como una
alternativa atractiva para ser usada en las comunidades de bajos recursos, por ser un
procedimiento relativamente simple de realizar que no requiere de alta tecnologa y de
infraestructura sofisticada para llevarla a cabo. Por otro lado, aunque el procedimiento debe
ser realizado por personal de salud entrenado, no necesariamente ste tiene que ser mdico.
La inspeccin visual con cido actico (IVAA) se considera ventajosa, en comparacin con la
citologa, en cuanto a que permite el diagnstico y tratamiento en una sola visita. Se ha
propuesto como una alternativa para tamizaje de cncer de cuello uterino en pases de bajos
recursos, que tienen programas de tamizaje con bajas coberturas, demora en la entrega de
resultados, con escaso impacto en la mortalidad por cncer y con pacientes de difcil
seguimiento.
Muchos aspectos de IVAA hacen de sta un enfoque prometedor para utilizarlo en los
entornos de bajos recursos. Por ejemplo, los costos asociados con la puesta en marcha y el
mantenimiento de los procedimientos de tamizaje por IVAA son menores que los asociados
con otros mtodos de tamizaje. La inspeccin visual con cido actico tambin es un mtodo
relativamente simple, de tecnologa sencilla, que depende en grado mnimo de la
infraestructura para su realizacin adecuada, suponiendo que existan los servicios de
tratamiento necesarios. El procedimiento puede ser realizado por personal no mdico,
siempre que reciba adiestramiento adecuado y permanente. Adems, los resultados del
procedimiento estn disponibles de inmediato, lo que permite, en principio, proceder al
tratamiento en la misma visita.
En varios estudios, en los que se examin la exactitud de IVAA, se comprob que la tcnica
puede llegar a ser bastante exacta. Sin embargo, las diferencias existentes en los protocolos
de estudio, las poblaciones estudiadas y los resultados dificultan el resumen de las
conclusiones. Adems, muchos estudios tienen un sesgo en la verificacin porque no se
realiz la prueba de referencia en todos los sujetos del estudio, inclusive en las mujeres que
dieron resultados negativos en la prueba de tamizaje. Este sesgo tiende a exagerar la
sensibilidad estimada de las pruebas de tamizaje. No obstante, sobre la base de los resultados
de varios estudios pueden extraerse algunas conclusiones generales sobre la utilidad de la
inspeccin visual con cido actico en los entornos de bajos recursos.
En general, la sensibilidad de la inspeccin visual con cido actico para detectar las
displasias de grado alto es por lo menos igual a la de las pruebas citolgicas, mientras que su
especificidad es algo menor.
Las lesiones observadas mediante IVAA pueden tener distinto tamao, espesor, opacidad y
definicin del borde (las lesiones ms grandes, ms opacas, de mayor espesor y con borde
bien definido indican que la enfermedad es ms grave). Para aplicar los protocolos mdicos

apropiados, los prestadores de asistencia de salud deben examinar cuidadosamente las

caractersticas de la lesin. Es indudable que adiestrar al personal de atencin de salud en el
reconocimiento de las caractersticas, a menudo sutiles, que permiten diferenciar los grados
de displasia es un reto significativo para lograr una utilizacin y normalizacin eficaces de
IVAA. La viabilidad de la inspeccin visual con cido actico para realizar tamizajes en gran
escala es incierta y, en gran medida, estar determinada por la efectividad del adiestramiento
y de las actividades de vigilancia.
La especificidad de la IVAA sigue siendo motivo de preocupacin, porque existe el riesgo de
que las mujeres que den positivos falsos en la prueba sean sometidas a un tratamiento
innecesario. ste puede generar mayores riesgos para la salud de las mujeres, as como una
sobrecarga del sistema de atencin de salud y un aumento de los costos. Asimismo, la
inspeccin visual con cido actico es menos eficaz para realizar el tamizaje de las mujeres
de 50 a 60 aos de edad en razn de que la unin de las clulas escamosas con las cilndricas
(el punto en que las clulas cilndricas se encuentran con las clulas escamosas exocervicales
del cuello del tero) tiende a retraerse hacia el orificio exterior del canal cervicouterino,
dificultando la observacin de las lesiones. (Adems, es ms difcil obtener frotis de
Papanicolaou en las mujeres posmenopusicas). A pesar de estos inconvenientes, la
inspeccin visual con cido actico parece ser una opcin prometedora para identificar las
lesiones precancerosas en muchos entornos, ya sea que se la utilice conjuntamente con otros
mtodos de tamizaje o como alternativa a stos.
SESIN 11

TACTO VAGINAL

El tacto vaginal permite recoger signos semiolgicos bsicos, se debe realizar con todas las
medidas higinicas necesarias, incluyendo el uso de guantes estriles, se puede utilizar
cremas hidrosolubles o solucin desinfectante.
Metodologa
Se introduce uno o dos dedos en la vagina, a efectos de explorar su cavidad y su contenido
normal, que es el cuello uterino. Merced a la amplitud que adquieren los fondos de saco
vaginales debido a la ampliacin del anillo de insercin uterina se puede efectuar la
exploracin de las paredes plvicas. Con la misma maniobra se exploran los caracteres del
polo fetal que se ofrece y su relacin con los diversos planos de la pelvis.
A medida que se profundiza el tacto en la vagina debe recogerse datos sobre su amplitud,
contenidos, estado de las paredes vaginales, cambios de temperatura, sensibilidad, elasticidad
de las paredes, humedad, longitud e informacin patolgica si la hubiera.

Hacia el final del embarazo, en la vagina suele formarse un pliegue circular o semicircular
que a manera de anillo se forma a la altura de la unin del tercio superior con los dos tercios
inferiores, este anillo puede llevar a confusin con el cuello uterino en vas de dilatacin.
Cambios del Cuello Uterino
El cuello uterino se reblandece del centro a la periferia, se hipertrofia alargndose y
engrosndose y tiende a ocupar una posicin cada vez ms posterior y ms elevado a medida
que progresa el embarazo.
Por lo tanto, al realizar el tacto encontraremos el cuello en situacin posterior, agrandado,
alargado con una longitud de 3 a 4 cm, muy reblandecido semejando a la consistencia de los
labios y cuyo orificio externo est cerrado en las nulparas y es permeable al pulpejo del dedo
en las mujeres que ya han tenido hijos.
Durante el preparto comienzan las modificaciones a nivel del cuello uterino, que llevarn
paulatinamente a su desaparicin al fin del trabajo de parto.
Primero comienza a variar la situacin del cuello, aceptndose tres posiciones distintas o
grados:
Grado 1
Grado 2
Grado 3

Cuello posterior y elevado.

Cuello en posicin intermedia orientado hacia la pared posterior de la
vagina.
Cuello centro vaginal.

La longitud tambin vara a medida que se acerca el parto, midindose el acortamiento en

grados:
Grado 1
Cuello de longitud normal.
Grado 2
Cuello acortado en un 50%.
Grado 3
Cuello prcticamente borrado.
En la primpara el proceso de borramiento precede a la dilatacin y en las multparas este
proceso se efecta simultneamente, y el cuello se borra totalmente cuando la dilatacin es
completa.
A medida que progresa el parto, el canal endocervical transformado en orificio, comienza a
dilatarse hasta alcanzar un dimetro de 10 cm haciendo posible el pasaje del ovoide fetal
hacia el canal del parto.
Segmento inferior del tero

Se denomina as a la parte del cuerpo uterino que se desarrolla a expensas del istmo y que
comienza a formarse a partir del 3er. mes de gestacin. Hacia el fin del embarazo, el tacto del
fondo de saco anterior permite apreciar su espesor y a travs del mismo palpar el polo inferior
del ovoide fetal. En condiciones patolgicas pueden apreciarse alteraciones en su espesor
(placenta previa, polihidramnios, sndrome de prerotura, etc.).
Presentacin
Al inicio del trabajo de parto el tacto permite diagnosticar el tipo de presentacin, la altura de
la misma, su actitud, posicin y variedad de posicin y en pleno trabajo de parto permite
apreciar los cambios que se producen en estos parmetros.
En las presentaciones ceflicas se tactan las fontanelas y las suturas y en las presentaciones
podlicas se tactan el surco interglteo, el sacro y a veces pequeas partes fetales (miembros
inferiores, dedos) que constituyen los puntos de reparo de las presentaciones.
Altura de presentacin
Con respecto a la altura de la presentacin, sta se mide segn la profundidad a la cual haya
llegado en la pelvis, y tendremos en cuenta los planos de Hodge.
Su evaluacin alerta sobre la posible existencia de algn grado de desproporcin feto plvica,
sobre todo en las primigestas.
Relacionando los datos de altura de presentacin con los datos obtenidos por el examen
abdominal, tendremos:
Presentacin mvil

Cuando la cabeza se encuentra por encima del primer

plano.

Presentacin insinuada

Cuando se encuentra entre el primer y segundo plano.

Presentacin fija

Cuando est a nivel del segundo plano.

Presentacin encajada

Cuando est a nivel del tercer plano, y profundamente

encajada, cuando est por debajo del mismo.

Con respecto a la presentacin, el tacto permite obtener datos durante el trabajo de parto, que
llevan a precisar el diagnstico en lo que se refiere a su variedad de posicin y actitud, al
mismo tiempo que a las modificaciones que la dinmica del parto va provocando sobre la
presentacin.
Variedades de presentacin:

Pueden ser:
-

Ceflicas
Podlicas
Presentacin de hombros.

La presentacin ceflica tiene cuatro modalidades:

1. Vrtice

Cuando el feto aborda el canal del parto con la cabeza flexionada

presentando el vrtice o coronilla del crneo, el parto est regido por el
dimetro suboccpito bregmtico que mide 9.5 cm. El punto de reparo
fetal es el occipital.

2. Bregma

Cuando el feto aborda el canal del parto con la cabeza extendida, de tal
manera que la fontanela bregmtica y la sutura interparietal se ofrecen
al canal del parto.
El desplazamiento de la cabeza est regido por el dimetro frontooccipital que mide 12 cm. El punto de reparo fetal es la fontanela
bregmtica.

3. Frente

Cuando el grado de deflexin de la cabeza origina que el feto presente

al canal del parto la regin frontal, forma en la que ofrece su mximo
dimetro que es el supraoccpito mentoniano que mide 13.5 cm. Punto
de reparo fetal es la nariz.

4. Cara

Cuando el feto aborde el canal del parto con la cabeza totalmente

deflexionada encontrndose el occipital en contacto con la espalda. En
esta forma ofrece al canal del parto la regin facial y el desplazamiento
de la cabeza se rige por el dimetro submento bregmtico que mide 9.5
cm. El punto de reparo fetal es el mentn.

Presentacin podlica o pelviana

Es cuando el feto en situacin longitudinal presenta al conducto del parto su extremidad
pelviana. En la presentacin podlica hay dos modalidades:
1. Completa

Cuando los muslos fetales estn flexionados sobre el abdomen,

mientras las piernas se flexionan y se entrecruzan de tal manera que al
canal del parto se ofrecen las nalgas y los pies del feto. El punto de
reparo fetal es el sacro.

El dimetro que rige el parto es el bitrocantereo 9.5 cm.

2. Incompleta Cuando las extremidades inferiores estn flexionadas sobre el abdomen fetal
con las piernas extendidas y los pies hacia el fondo de la cavidad uterina, de tal forma que es
la nalga la que se presenta al canal del parto.
VALORACIN DE LA CAPACIDAD DE LA PELVIS MATERNA
- Dimetro conjugado diagonal: en el tacto se trata de tocar el promontorio del sacro con el
dedo medio. Si se logra, se seala el punto de contacto entre el dedo ndice y la snfisis del
pubis. Se mide la distancia entre ese punto y el vrtice del dedo medio. Normalmente debe ser
igual o mayor que 12 cm.
- Sacro, normal: cncavo. si se palpa aplanamiento del sacro o elevaciones en su superficie es
anormal.
- Distancia entre las espinas citicas: la distancia normal es mayor o igual que 9 cm.
- Paredes plvicas: Debe ser no convergentes.
- La distancia entre las tuberosidades de los isquiones es igual o ms que 8cm.

SESIN 12
DIAGNSTICO DEL EMBARAZO

Realizar el diagnstico de embarazo es difcil pues slo contamos con signos y sntomas de
origen materno si se realizan en la primera mitad del embarazo y un error en este intento nos
puede conducir a situaciones embarazosas y hasta a complicaciones mdico-legales.
Por eso la Obstetriz debe tener permanentemente en su pensamiento profesional que toda
mujer en edad reproductiva puede estar embarazada hasta que se demuestre fehacientemente
lo contrario.
Para diagnosticar la gestacin procederemos metdica y ordenadamente:
1. Confeccionaremos la historia clnica en forma completa y minuciosa.
2. Realizaremos el examen clnico.
3. Acudiremos a los exmenes auxiliares si fuese necesario, los cuales confirmarn la
sospecha que para entonces, ya debemos tener.
SIGNOS DE PRESUNCIN

Solamente nos dan un indicio, una sugerencia de la posibilidad de un embarazo son

proporcionados por el sistema simptico y son signos y sntomas que a veces pueden faltar, se
hacen presentes al final del primer mes y desaparecen al final del tercer mes. Algunas
mujeres embarazadas no tienen trastornos e inclusive se sienten mejor.
Los signos de presuncin son:
Modificaciones del apetito, del gusto, del olfato, del carcter, pudiendo ir desde la
irritabilidad hasta la depresin y melancola, mareos, lipotimias, psialorrea, nuseas
matutinas, vmitos, polaquiuria, sensacin de tensin, hormigueo e hipersensibilidad
mamaria.
La mama aumenta de tamao a partir de la cuarta semana, se hace algo dolorosa los pezones,
se pigmentan y se hacen ms sensibles y erctiles. La areola se pigmenta y se agrandan los
tubrculos de Montgomery. Desde las 10 a 12 semanas de gestacin la expresin de pezn
puede producir calostro.
La irritabilidad vesical se produce debido al crecimiento del tero en las primeras semanas, el
fondo uterino se desplaza hacia delante, se hace anteverso, con lo que se produce el
estiramiento de la base de la vejiga que se va a manifestar con deseos frecuentes de
miccionar, como un sntoma de las 10 primeras semanas de gestacin, hasta que el tero al
progresar su aumento de volumen salga de la pelvis y se apoye entonces en la pared
abdominal.
SIGNOS DE PROBABILIDAD
Estos signos y sntomas locales son proporcionados por el aparato genital femenino y su
presencia significa la posibilidad de una gestacin.
Amenorrea.- La ausencia de menstruacin en una mujer en edad genital activa bien reglada
con ciclos menstruales cada 28 30 das, es sntoma sugestivo de embarazo, mientras no se
demuestre lo contrario. Tambin hay amenorreas patolgicas provocadas por alteraciones a
nivel del eje neurohormonal, o a aquellas amenorreas producidas por enfermedades graves y
prolongadas como cardiopatas, anemias o tuberculosis. Tambin hay amenorreas por
trastornos psquicos severos, en la cual la paciente cree estar embarazada, apareciendo ciertos
signos y sntomas como crecimiento de abdomen, percepcin de movimientos, malestares, se
le conoce como pseudociesis o falso embarazo y es un cuadro de trastorno psicosomtico.
Otro cuadro contrario al referido, es la seudomenstruacin, es decir pacientes que estando
embarazadas presentan genitorragias que guardan cierto ciclismo y que lleva a confusin y
que durante un tiempo puede hacer que se ignore una gestacin que se est desarrollando
normalmente.

Signos Vulvovaginales.- Se caracterizan por la aparicin en la modificacin del color de la

vulva, vagina y cuello del tero de la embarazada, los cuales toman una coloracin violcea
constituyendo el signo de Jacquemier-Chadwick.
Signos Uterinos.- Se obtienen mediante el tacto genital combinado con la palpacin
abdominal.
El tacto se realizar con los emuntorios vacos (recto y vejiga).
Le indicaremos a la paciente que mantenga relajada la pared abdominal y que no contraiga
los msculos pues de lo contrario ser imposible poder diagnosticar la gestacin. Aqu la
buena relacin mdico-paciente es muy importante.
Encontraremos al cuello modificado en cuanto a su consistencia ya que comienza a
reblandecerse en la zona del orificio externo.
Durante el embarazo se produce modificaciones en la forma, tamao, consistencia y situacin
del cuerpo uterino.
Modificaciones en la Forma
El tero normalmente es triangular, aplanado y presenta una cara anterior y otra posterior, si
hay embarazo, aumentan las dimensiones antero posteriores, las caras se tornan convexas y el
tero se hace esfrico alrededor del tercer mes y ovoideo alrededor del cuarto mes.
Al realizar el tacto vaginal, exploraremos los fondos de saco vaginales, si no hay embarazo
stos se encontrarn libres, en cambio si hubiera embarazo y sobre todo si ya pasa el tercer
mes, se encontrarn los fondos de saco laterales ocupados por expansin uterina.
Este signo se conoce como SIGNO DE NOBLE BUDIN y se objetiva a partir de las 12
semanas.
Cambios de Tamao
Estos cambios se aprecian por la altura y el volumen uterino.
Con la palpacin abdominal solo se encuentra el fondo del tero cuando tiene dos meses de
gravidez por lo menos (ms de 8 semanas), algo por encima del borde superior del pubis.
Si se realiza un examen combinado de tacto vaginal con palpacin abdominal, se puede
diagnosticar ms precozmente una modificacin del tamao, 6 semanas aproximadamente.

Al tercer mes de embarazo, el fondo del tero se encuentra a mitad de la distancia entre la
snfisis pbica y el ombligo (12-14 semanas).
A los cinco meses de gravidez (22-23 semanas) el fondo uterino se encuentra
aproximadamente a la altura del ombligo (16-18 cm).
Aumento de Volumen
Al final del primer mes de gravidez tiene el tamao de una naranja (6 x 6 cm) al tercer mes,
el tamao es como el de una cabeza de recin nacido normal (10 x 10 cm). frecuentemente, el
volumen uterino no concuerda con la amenorrea si el tero es ms grande hay que pensar en
un error en la fecha de la ltima menstruacin. Muchas mujeres entienden por tal, la fecha de
la primera falta menstrual, lo cual significa que estn saltendose cuatro semanas de
amenorrea
(no de embarazo real) que habr comenzado si los ciclos son normales,
aproximadamente dos semanas despus de la ltima menstruacin. Si el tero es ms
pequeo que la amenorrea, puede ocurrir que no se trate de un embarazo y se trate en cambio,
de una amenorrea funcional (secundaria).
Tambin puede ocurrir que el embarazo se hubiese producido en el correr de una amenorrea
por persistencia folicular o por fase proliferativa prolongada. Por ltimo, podra ocurrir que el
embarazo se hubiese detenido por muerte del embrin, constituyendo el cuadro como huevo
muerto y retenido.
Reblandecimiento
Se realizar el examen combinado de tacto vaginal y palpacin abdominal simultnea,
apreciaremos el reblandecimiento del istmo, de tal manera que los dedos que palpan por el
abdomen, tienen la sensacin de tocar a los dedos que se encuentran en la vagina, pareciendo
que el cuerpo uterino estuviera separado netamente del cuello. Esto ocurre porque al
reblandecerse el istmo se lamina.
Modificaciones en la Situacin
Se observa frecuentemente que el tero se proyecta hacia adelante, es decir que la anteflexin
normal se exagera, y por lo tanto, comprime a la vejiga originando de esa manera polaquiuria.
Otras veces el cuerpo uterino cae hacia atrs colocndose en retroflexin.
SIGNOS DE CERTEZA
Se dan en la segunda mitad del embarazo y estn dados por los signos fetales. Los signos de
certeza cuando estn presentes y se objetivan por el examinador, prcticamente hacen el
diagnstico de embarazo.

Al oir los latidos cardaco fetales, diferentes de los maternos, no cabe duda de la existencia de
un feto. Igualmente, si los Rayos X muestran estructuras seas fetales, no habr la menor
duda de un embarazo.
Los signos de certeza son:
a) Movimientos fetales percibidos por el examinador.
b) Auscultacin y conteo de latidos fetales.
c) Registro de actividad cardiaca fetal, mediante los ultra sonidos.
d) Radiografas de partes fetales.
e) Visualizacin fetal por ecografa.

RECUERDA LOS SIGUIENTES SIGNOS GENITALES DEL EMBARAZO

1. SIGNO DE JACQUEMIER-CHADWICK:
Coloracin violcea de la mucosa de la vulva y vagina, ms acentuada a nivel del
medio urinario y en las carnculas himeneales.

2. SIGNO DE GOODELL:
Reblandecimiento del cuello uterino, puede hacerse presente desde la sexta semana de
gestacin.

3. SIGNO DE HEGAR I:
Compresibilidad del istmo, mediante el tacto bimanual. Aparece entre la octava y
dcima semana.

4. SIGNO DE HEGAR II:

Pellizcamiento de la cara anterior del tero mediante el tacto bimanual.

5. SIGNO DE PISCACECK:
Modificacin del a forma uterina al perder su simetra. Se objetiva desde las doces
emanas. Apreciacin de abombamiento cornual.

6. SIGNO DE NOBLE-BUDIN:

Modificaciones en los fondos de saco laterales que se encuentran ocupados por la

expansin uterina desde las doce semanas.

7. SIGNO DE GAUSS:
Movilizacin del cuello uterino hacia uno y otro lado independientemente del cuerpo.
Se debe a la elasticidad y reblandecimiento del istmo. Tambin se objetiva desde las
12 semanas.

8. SIGNO DE VON FERNWALD:

Es un reblandecimiento fndico en la zona de implantacin. Se aprecia a partir de 4ta.
y 5ta. semana.

9. SIGNO DE MAC DONALD:

Gran flexibilidad a nivel de la unin crvico uterino.

10. SIGNO DE LADIN:

Reblandecimiento en l acara anterior del tero en su unin con el cuello. Se aprecia a
las 6 semanas.

DIAGNSTICO DEL ESTADO DE GESTACIN

a) Diagnstico Clnico.- Basado en los sntomas y signos del embarazo de acuerdo a las
modificaciones que produce la gestacin en la mujer.
CURVA DE TEMPERATURA BASAL: cuando la temperatura se toma en condiciones
basales, en las maanas al despertar, la temperatura se tomar oral, vagina o rectal y se
efecta una curva con la medida diaria, se observa en mujeres con ciclos normales, la
aparicin de una curva bifsica, que oscila entre 36 grados centgrados y 36.5 en la
primera mitad del ciclo cuando se toma en la boca. Si se produce el embarazo, no se
produce la cada normal que coincide con el advenimiento de la menstruacin
coincidiendo en cambio la ausencia de la menstruacin con el mantenimiento de la
elevacin de la temperatura.
b) Diagnstico Biolgico.- Durante las primeras semanas de embarazo la intensa actividad
trofoblstica produce elevadas dosis de gonadotrofinas similares a la L.H. hipofisiaria
denominada gonadotrofina corinica. Estas hormonas son eliminadas en la orina de la
gestante.
Se ha aprovechado el efecto producido en distintos animales por la inyeccin de orina con
elevado contenido de gonadotrofinas lo que ha dado lugar a diversas reacciones
(Friedman, Hoffman, Aschheim Zondek, Galli Mainini).
c) Reacciones Inmunolgicas.- Se base en que la gonatrofina corinica humana se
comporta como un antgeno y su inyeccin en animales provoca la formacin de
anticuerpos que a su vez pueden ser neutralizados por su antgeno.
Los materiales para realizar la prueba son los siguientes:
1. Suero de coneja a la que se le ha inyectado previamente gonadotrofina corinica
humana y que, por tanto, desarrollado antigonadotrofinas.
2. Una suspensin antgena constituida por las pequesimas partculas de ltex
recubiertas de gonadotrofinas corinica humana.
3. Orina de la presunta embarazada, preferiblemente de la primera miccin de la
maana.
La tcnica es la siguiente: Para GRAVINDEX O PREGNOSTICON:
Se utiliza un portaobjeto colocado sobre un fondo negro con el objeto de visualizar mejor
la reaccin ya que la unin de todos los elementos mencionados produce una mezcla de

color blanco. Sobre el portaobjeto se coloca una gota de suero de coneja

antigonadotrofina y una gota de orina de la paciente. Se mezclan durante 30 segundos y
luego se agregan dos gotas de la suspensin antignica de partcula de ltex. Se mezcla y
se lee el resultado a los dos minutos.
Si la mujer est embarazada, las antigonadotrofinas del suero de coneja se unen a las
gonadotrofinas de la orina y no aglutinan la suspensin antignica de partculas de ltex.
No hay precipitacin y se observa que todo el conjunto constituye un lquido lechoso
homogneo (reaccin positiva).
Si la paciente no est embarazada, las antigonadotrofinas del suero se unen a la
suspensin antignica, precipitando las partculas de ltex y formndose pequeos
grumos apreciables a simple vista (reaccin negativa).
a) Diagnosticaciones Radiolgico.- Tienen indicaciones en casos especiales, pues la
identificacin del esqueleto fetal es un signo de certeza de embarazo.
b) Electrocardiografa Fetal.- Todava es un mtodo costoso al alcance de centro bien
dotados.
c) Ultrasonidos.- Permite el diagnstico precoz de embarazo.
d) Mtodo Ecogrfico.- La ecografa o ultrasonografa es un mtodo de examen que utiliza
la capacidad de ultrasonido de penetrar en el espesor de los tejidos, en razn proporcional
a la densidad de los mismos.
Se utilizaban equipos llamados ecgrafos que bsicamente constan de una fuente que
genera el ultrasonido (transductor o sonda), un procesador computarizado (que transforma
las seales sonoras en puntos luminosos), una pantalla en la que se visualizan las
imgenes y un sistema de registro fotogrfico.
La ecografa es un mtodo que permite el diagnstico del embarazo en forma tan precoz
como la cuarta semana despus de la ltima regla. Se puede considerar que tiene valor de
certeza, puesto que muestra imgenes del contenido real de la cavidad uterina. En las
gestaciones tempranas este contenido se traduce en la forma de un saco gestacional, al
comienzo pequeo y que aumenta de volumen progresivamente, conforma avanza la
gestacin.
Hacia las cinco semanas aparece en el interior del saco la imagen del embrin; a las seis
semanas se puede objetivar el latido del corazn embrionario. A partir de este momento,

segn crece el embrin, se podrn identificar cada vez mejor sus caractersticas
morfolgicas.
Adems de su utilidad en el diagnstico de la gestacin, la ecografa permite determinar
la edad gestacional, por medio de la medicin de la longitud crneo-caudal, hasta las doce
semanas. Ms adelante se utiliza la medida del dimetro biparietal y la longitud de los
huesos largos (fmur, hmero, etc.).
Por otra parte, la ecografa es de gran utilidad para la vigilancia de todo el proceso de la
gestacin. Informa acerca de la presentacin (ceflica o podlica), situacin (longitudinal
o transversa), la actividad motriz fetal, el latido cardaco fetal.
Se pueden detectar malformaciones fetales, tales como la espina bfida, la anencefalia (en
el sistema nervioso), hidrocefalia o microcefalia. En el aparato digestivo, la atresia
intestinal. En el aparato locomotor, sindactilia o polidactilia, as como la acondroplasia.
Es posible estudiar las caractersticas de la placenta, como su localizacin, volumen y el
aspecto de su estructura; el lquido amnitico en lo que se refiere a su volumen y aspecto,
el cordn umbilical, precisando el lugar de su insercin en la placenta, su longitud
aproximada y, particularmente, la posibilidad de encontrarlo alrededor del cuello
(circular de cordn).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE EMBARAZO

Los signos y sntomas de embarazo son muy caractersticos, de manera que no es difcil hacer
el diagnstico satisfactorio. En caso de que la gestacin no pueda diferenciarse de otros
estados durante la primera visita, por lo regular se descubre si hay o no hay embarazo en una
exploracin ulterior a las tres o cuatro semanas, pues las modificaciones progresivas que
ocurren durante la gestacin no se presentan en ningn otro estado. A pesar de estos hechos
plenamente reconocidos se cometen errores diagnsticos y en algunas mujeres se les dice que
no estn embarazadas slo despus que han pasado meses de molestias resultantes de las
dems anomalas. Otras se someten a laparotoma para extirpar un tumor que al operar,
resulta embarazo normal. Estos diagnsticos equivocados suelen depender de descuido o de
no aprovechar la ventaja de una exploracin ulterior.
Los fibromas uterinos pueden confundirse con tero grvido. Los tumores uterinos suelen ser
mltiples, tienen contorno irregular y consistencia mucho ms dura que el tero grvido. No
hay signo de Hegar y a menos que uno de los tumores sea submucoso, no se palpan
contracciones uterinas intermitentes. En alguno que otro caso, un tumor submucoso que tiene
volumen de embarazo de cuatro o cinco meses, es blando y simtrico, y por palpacin guarda

gran semejanza con el tero grvido. Puede ser difcil diferenciar entre un mioma blando y
gestacin. Pueden coexistir fibromiomas y embarazo, lo cual complica an ms el
diagnstico. La exploracin efectuada tres o cuatro semanas despus por lo regular brinda
datos adicionales suficientes acerca del crecimiento uterino para poder hacer el diagnstico
exacto. Tambin pueden ser tiles las pruebas para gestacin y el estudio radiogrfico.
Un quiste ovrico puede confundirse con tero grvido. Los tumores ovricos por lo regular
no se acompaan de amenorrea y las mamas no se modifican. Cuello uterino y vagina no
presentan signos de gestacin.
Hematmetra
Se acompaa de amenorrea, aumento de volumen del tero y contracciones intermitentes del
mismo; por ello, puede confundirse con gestacin. Cabe que el interrogatorio o la exploracin
descubran que el hematmetra depende del himen imperforado, estenosis de la vagina o
estenosis del cuello uterino consecutivo a cauterizacin, amputacin o aplicacin intraplvica
de radio.
Obesidad y Menopausia
La coexistencia de amenorrea menopusica y de aumento del depsito de grasa de la pared
abdominal bien pueden hacer pensar en la posibilidad de embarazo. Los bochornos deben
dirigir la atencin hacia la menopausia. No se presentan los signos normales caractersticos
de embarazo, ni tampoco los signos plvicos.
Pseudo ciesis o Embarazo espurio
La mujer a veces imagina que est embarazada, lo cual ocurre en especial cerca de la poca
de la menopausia. Suele haber amenorrea o irregularidad de la menstruacin. Las nuseas y
los vmitos matutinos pueden ser intensos, los movimientos de gas en el intestino se
confunden con los movimientos fetales y la paciente puede estar segura de que siente que el
feto se mueve. Cerca del final del noveno mes de la pseudo ciesis siente que el nio se encaja
en la pelvis, y en el momento adecuado presenta dolores imaginarios de parto. Pueden
presentarse algunos signos mamarios de embarazo. El tero es pequeo y no se observan los
signos plvicos de gestacin. Las pruebas de laboratorio para embarazo son negativas.(1).
SESIN 13

ATENCIN PRE NATAL

Es la atencin sistemtica y peridica que se otorga a la embarazada con el objeto de observar

el desarrollo fisiolgico de la gestacin, prevenir complicaciones maternas y perinatales,

detectar y tratar patologas concomitantes y prepararla, fsica y psquicamente, para el parto y

el cuidado de su hijo.
La atencin pre natal es parte fundamental del programa de atencin materno-perinatal. Debe
tratar de lograr el mximo de cobertura, iniciarse precozmente, ofrecer un nmero de
controles suficientes y estar organizado en base a de niveles de atencin centralizados, en
relacin con los recursos disponibles, con el objeto de concentrar los mejores recursos en la
poblacin de mayor riesgo.
El objetivo ltimo de la atencin prenatal, como parte de un programa materno-perinatal, es
obtener la menor tasa de morbimortalidad materna y perinatal en la poblacin atendida.
IMPORTANCIA DE
OBSTTRICA

LA ATENCIN

PRENATAL EN

LA ASISTENCIA

El objetivo de la obstetricia es permitir que la mujer cumpla con su funcin reproductiva con
xito, esto es, que el embarazo resulte en un recin nacido sano, de trmino, de peso
adecuado y sin secuelas, y en una madre tambin sin patologa ni secuelas de ningn tipo.
Para cumplir ese objetivo y para lograr la mxima aproximacin a una situacin ideal de
ausencia total de patologa materna y perinatal, es necesario un control adecuado del
embarazo, de inicio precoz, y que cumpla determinadas rutinas mnimas, diferenciadas de
acuerdo con las caractersticas de cada gestante.
La Organizacin Mundial de la Salud propone, como exigencia mnima de la atencin
prenatal, cinco controles iniciados con anterioridad a las veinte semanas.
CONTENIDO DE LA PRIMERA CONSULTA PRENATAL
El contenido de la primera consulta es ms extenso y completo que el de las consultas
siguientes. En ella ocupa un lugar destacado la anamnesis, que pretende identificar con
precisin el diagnstico de embarazo y la edad gestacional. Esto exige el registro cuidadoso
de las menstruaciones anteriores a la ltima, la duracin de los ciclos menstruales, las
caractersticas de los flujos, particularmente del ltimo, el uso de anticoncepcin hormonal, la
coexistencia con lactancia, y cualquier otra intercurrencia o tratamiento que pueda hacer
varias el lapso entre la ltima menstruacin y la ovulacin, o pueda provocar un sangrado con
la paciente ya embarazada.
El segundo objetivo de la anamnesis es identificar el grado de riesgo de las posibles
complicaciones que pueda presentar cada madre. Para eso es fundamental conocer en detalle
la historia mdica personal y familiar, y principalmente la historia obsttrica.

El antecedente de las lactancias anteriores permitir predecir la condicin de la lactancia en el

embarazo actual y tomar las medidas necesarias para asegurar un amamantamiento exitoso y
prolongado.
El examen fsico contribuye tambin al diagnstico de embarazo y confirma la edad
gestacional estimada por la anamnesis, al evaluar el tamao del tero por la palpacin
bimanual, durante el examen ginecolgico.
El examen fsico, sin embargo, no se debe limitar al examen obsttrico. Debe ser un examen
clnico completo que permita identificar enfermedades que la mujer no ha reconocido, por ser
asintomtica o estar acostumbrada con el sntoma, hasta el punto de no darle importancia.
Adems, de los datos generales ms importantes como peso, estatura, pulso y presin arterial,
debe practicarse un examen por segmentos y aparatos, que incluya cabeza y cuello, trax,
abdomen, extremidades y particularmente aparato cardiovascular y respiratorio.
Especial relevancia adquiere el examen mamario. La mama durante el embarazo aumenta de
tamao, la red venosa subcutnea se hace ms visible, el pezn est ms sensible y erctil, la
areola aumenta su pigmentacin y las glndulas sebceas se hacen ms prominentes
(folculos de Montgomery) y producen secrecin sebcea que lubrica y protege al pezn y la
areola durante el embarazo y la lactancia.
Si se comprime la areola, se observa la salida a travs de los conductos galactfaros de un
lquido sero-blanquecino caracterstico llamado calostro. Estos signos tambin ayudan al
diagnstico de embarazo.
Es importante durante el examen de las mamas comprimir la areola entre el ndice y el pulgar
con lo que el pezn debe protuir; si esto no ocurre y el pezn se acorta o retrae, significa que
el pezn es corto, retrctil o invertido y debe ser tratado antes del parto.
Despus de efectuada la anamnesis, el examen fsico y el examen gneco-obsttrico, en la
primera consulta prenatal, es indispensable complementar la informacin solicitando algunos
exmenes de laboratorio muy simples, pero muy tiles: hematocrito, hemoglobina, Rh y
grupo sanguneo, VDRL, glucemia y examen de orina. Adems debe obtenerse muestra
crvicouterina para examen de Papanicolaou.
Con los elementos semiolgicos y los exmenes de laboratorio se obtiene un diagnstico
obsttrico. En algunos casos es necesario el complemento diagnstico de algn otro
procedimiento como la ultrasonografa.
El diagnstico inicial debe incluir la paridad, la edad gestacional, la fecha probable de parto,
la presentacin y cualquier patologa gneco-obsttrica o general asociada.

Obtenida la evaluacin diagnstica, sta debe ser compartida con la mujer. Informarla sobre
su estado de salud, el estado de su gestacin, la fecha probable de parto, etc. Se debe dar
tranquilidad y seguridad a la madre referente a la evolucin de su embarazo y parto y
especialmente respecto del estado y futura evolucin de su hijo.
PARMETROS DE LA ATENCIN PRENATAL
Peso.- Cuanto mayor es el peso materno antes del embarazo y la ganancia de peso durante el
embarazo, mayor es el peso del recin nacido y menor la frecuencia de bajo peso al nacer; y
consecuentemente mayor el crecimiento y desarrollo fsico y mental del nio durante el
primer ao de vida.
El peso de la mujer al final del embarazo, es la resultante de dos factores, el peso al iniciar el
embarazo y la ganancia de peso durante el embarazo. Por eso, si nos fijamos una meta de
peso materno al final de la gestacin, estaremos influyendo sobre el peso del recin nacido.
Se ha recomendado que la mujer embarazada, por lo menos alcance el 120% de su peso ideal
para la altura (PIPA) a las 40 semanas de gestacin. Una mujer con 100% de PIPA puede
ganar 20% de su peso. As, una mujer que antes de embarazarse pesara 50 kg y midiera 1.50
m, llegara a 62 kg al final del embarazo. La mujer que inicia su embarazo con un peso por
debajo de lo normal o con signos de desnutricin, debe recuperar su peso normal durante la
gestacin e incrementar el peso propio del embarazo, lo cual significa un alza mayor de su
peso; para lograr alcanzar el 120% del PIPA al final de la gestacin.
La regla ms simple es que la gestante debe alcanzar un promedio de 55 kg a las 20 semanas
y entre 60 y 65 kg a las 40 semanas en el caso de gestacin normal.
El control semanal de peso en las ltimas semanas de gestacin puede ser til para detectar
una retencin hdrica, que puede ser el primer signo premonitor de una preeclampsia.
Edema.- El edema es un signo que debe ser observado en todos los controles prenatales. El
edema de las extremidades inferiores es frecuente, de preferencia en las ltimas semanas de
gestacin y en especial si la mujer tiene vrices de las extremidades inferiores. Habitualmente
es edema postural, determinado por la dificultad del retorno venoso que ocasiona la presencia
del tero grvido. Corrientemente desaparece o disminuye elevando las extremidades
inferiores o haciendo reposo en decbito lateral. No constituye necesariamente un signo
patolgico.
El edema de la cara y de las manos generalmente refleja retencin hdrica y puede ser el
comienzo de patologa gravdica (preeclampsia). Su presencia obliga a un detenido estudio de
la paciente.

Ocasionalmente grados marcados de desnutricin y casos de preeclampsia grave pueden

acompaarse de edema generalizado.
Presin arterial.- Es uno de los signos ms importantes de registrar en toda consulta
prenatal. No puede entenderse un control prenatal sin registro de la presin arterial. Es el
elemento diagnstico ms til para detectar los sndromes hipertensivos que, diagnosticados a
tiempo, pueden ser adecuadamente manejados, por lo general sin dao para la madre ni para
el feto, pero que abandonados sin diagnstico ni tratamiento pueden cobrar la vida del feto e
incluso la de la madre (eclampsia).
Se considera hipertensin arterial en la embarazada, una cifra tensional que alcance o
sobrepase los 90 mm de Hg para la presin diastlica o los 140 mm de Hg para la sistlica.
No obstante, tambin se considera hipertensa una embarazada que durante sus controles
prenatales presente un aumento de 30 mmHg para la presin sistlica y de 15 mmHg para la
diastlica, aunque sus cifras absolutas no sobrepasen los 140/90 mmHg.
Debe recordarse que en la embarazada normal existe un discreto descenso de la presin
arterial durante el segundo trimestre del embarazo. As, ligeras elevaciones de presin arterial
en este perodo, aunque no alcancen la definicin de hipertensin descrita en el prrafo
anterior, deben ser interpretadas como primeras seales de una posible situacin patolgica y
tomarse los cuidados correspondientes.
Como el tratamiento de la hipertensin arterial durante el embarazo incluye la hospitalizacin
de la paciente para su vigilancia y tratamiento, es necesario ser muy riguroso en el
diagnstico.
Para rotular a una embarazada como hipertensa se requiere que su presin arterial se
mantenga en valores elevados por lo menos durante dos controles separados por un perodo
mnimo de seis horas, habiendo permanecido durante ese perodo en reposo psquico y fsico.
No se debe hacer el diagnstico de hipertensin arterial por un solo registro de la presin a
una paciente en el consultorio externo, muchas veces agitada o angustiada.
La presin arterial durante el embarazo debe registrarse con la madre en posicin sentada o
en decbito lateral. Puede hacerse una segunda medicin con la madre en decbito dorsal,
con el fin de descartar una hiperactividad vascular premonitoria de una hipertensin estable.
Mensura uterina (altura uterina).- Es preciso ser cauteloso y no dar demasiada importancia
a aparentes discordancias de la mensura de un control a otro, en especial cuando es efectuado
por diferente examinador, ya que en ocasiones, cambios en la presentacin o de altura de una
misma presentacin, pueden determinar estas aparentes contradicciones.

Hasta las once semanas de gestacin, el tero permanece dentro de la pelvis y habitualmente
es slo a partir de las 12 semanas que se palpa con cierta facilidad por va abdominal. A partir
de este momento, el crecimiento de la altura uterina es relativamente regular, alcanzando la
cicatriz umbilical a las 20 semanas.
Palpacin uterina.- En todo control prenatal se debe efectuar una detenida palpacin uterina
a travs de la pared abdominal. Por medio de ella podemos valorar el tamao uterino y fetal,
la cantidad de lquido amnitico, el grado de irritabilidad de la pared uterina, la presentacin,
la posicin y la altura de la presentacin. La mayor parte de la informacin semiolgica se
obtiene por medio de las maniobras de Leopold.
Auscultacin de los latidos cardacos fetales (LCF) durante el embarazo.- La
auscultacin de los LCF debe practicarse en cada control prenatal. Este signo, junto a la
percepcin de movimientos fetales, permite el diagnstico clnico de vida fetal. La
auscultacin de los LCF con estetoscopio de Pinard comienza alrededor de las 20 semanas de
embarazo.
Tacto vaginal.- Se debe efectuar examen vaginal en el primer control prenatal y cuando
existen sntomas o signos que lo requieren y cuando sea necesaria alguna exploracin
complementaria y en las ltimas semanas de gestacin para evaluar modificaciones del cuello
si hay indicios de inicio del trabajo de parto. En los controles prenatales rutinarios no
aconsejamos su prctica, ya que se asocia a mayor incidencia de rotura prematura de
membrana. Criterio similar puede seguirse con la especuloscopa.
Colpocitologa oncolgica (Papanicolaou).- Creemos necesaria la toma de muestra para
examen de Papanicolaou durante el control prenatal, no porque la embarazada tenga una
incidencia diferente a la no embarazada, de presentar cncer de cuello uterino, sino porque es
un excelente momento en que las mujeres consultan muy motivadas y debe ser aprovechado
para la deteccin precoz de esta enfermedad, lo cual tambin sirve para motivarlas, para que
en el futuro continen sus controles citolgicos anuales.
ALIMENTACIN DE LA EMBARAZADA
La alimentacin durante el embarazo reviste singular importancia y que quin realiza la
atencin prenatal debe informar, en forma muy sencilla pero precisa, a la gestante referente a
su alimentacin y a la importancia de ella para el feto y el recin nacido.
ALGUNAS OBSERVACIONES
EMBARAZADA

SOBRE

HIGIENE

HBITOS

EN

LA

Aseo corporal.- Se recomienda, si es posible, el bao de ducha diario. No se recomienda el

bao con agua demasiado caliente o demasiado fra. Es preciso insistir en el aseo bucal por lo
menos una vez al da y en la necesidad de control y tratamiento dental. La ducha vaginal est
contraindicada.
Cuidado de los pezones y preparacin para una lactancia exitosa.- El embarazo es el
momento ptimo para motivar a la futura madre a amamantar a su hijo y ayudarla a prevenir
posibles dificultades durante el perodo inicial de la lactancia.
Si el examen mamario muestra una mama y pezones normales, no se requiere preparacin
alguna. Se debe evitar el uso de jabones, lociones o cremas en el pezn y la areola, porque
interfieren con la secrecin de las glndulas de Montgomery. Tampoco se recomienda
la expresin de calostro. Slo en caso de encontrar un pezn corto o invertido, se aconseja (en
forma emprica, ya que nunca han sido estudiados cientficamente) los ejercicios de Hoffman,
es decir, presionar y estirar los tejidos de la areola con ambos pulgares enfrentados hacia los
lados, hacia arriba y hacia abajo.
Vestido.- La vestimenta de la embarazada debe ser holgada, evitando cinturones o vestidos
apretados. Las ligas y todo elemento que dificulte la circulacin de retorno estn
contraindicados.
Si las mamas aumentan mucho de volumen, debe indicarse su contencin apropiada. No
consideramos necesario el uso de faja abdominal. Quizs sta pueda ser til en grandes
multparas con diastasis de los msculos rectos anteriores del abdomen o hipotona de la
pared abdominal.
La embarazada debe usar zapatos de taco bajo. Ya que el uso de taco alto intensifica la
modificacin del centro de gravedad del cuerpo de la mujer que de por s produce el tero
grvido.
Las medias o vendas elsticas pueden ser tiles como tratamiento preventivo o sintomtico de
las vrices de las extremidades inferiores.
Actividad fsica.- La mujer embarazada debe desarrollar su actividad fsica habitual con
conciencia de estar embarazada. Son muy escasos los trabajos que deban ser proscriptos
durante la gestacin; sin embargo, la mayora de las legislaciones concede descanso prenatal
durante las 6 u 8 semanas anteriores al parto.
Deben evitarse los ejercicios bruscos, los deportes violentos, las caminatas extenuantes, los
viajes muy largos en auto u mnibus, especialmente por caminos no pavimentados. Tambin
en el trabajo domstico la mujer puede estar expuesta a actividades fsicas no recomendables
(cargar objetos pesados, cierto tipo de aseo y lavado, etc.).

Habitualmente contraindicamos el ballet, el atletismo, el tenis, el bsquetbol, la equitacin, el

trote, el ciclismo y el andinismo. Aconsejamos la natacin, la gimnasia suave y las caminatas
tranquilas al aire libre.
Relaciones sexuales.- Durante el embarazo normal, las relaciones sexuales no estn
contraindicadas. La revisin de la literatura muestra tanto experiencias que evidencian
asociacin entre coito y orgasmo con parto prematuro y rotura de membranas como otras que
muestran exactamente lo contrario.
Debe considerarse tambin la tensin que puede conllevar en la pareja la abstinencia sexual
prolongada. No obstante, las relaciones sexuales deben realizarse en tal forma que el
abdomen de la madre no sea excesivamente cargado. Frente a cualquier alteracin en la
evolucin del embarazo la actividad sexual debe suspenderse (genitorragia, amenaza de parto
prematuro, rotura de membrana, contracciones uterinas).

Evacuacin intestinal.- El estreimiento es frecuente en la embarazada. Debe tratar de

corregirse, ya que es motivo de molestia y puede ser causa de trastorno de cierta importancia
(hemorroides, fisura anal e infeccin urinaria).
Para mejorar el trnsito intestinal se recomienda una dieta rica en frutas, verdura y residuos,
abundante ingestin de lquidos, actividad fsica corriente y, en ciertas ocasiones, el empleo
de supositorios de glicerina o laxantes suaves.
Es preciso hacer que la mujer adquiera clara conciencia de las consecuencias que puede
producir su despreocupacin por una inadecuada evacuacin intestinal.
Tabaco.- La mujer embarazada no debe fumar. El efecto nocivo del tabaco sobre el feto est
claramente demostrado. El cigarrillo tiene una cantidad de compuestos qumicos que afectan
al feto. Los ms estudiados son la nicotina y el monxido de carbono. La nicotina, la
adrenalina y la noradrenalina producen vasoconstriccin materna y disminucin de la
perfusin placentaria, lo que afecta al feto por la hipoxia provocada.
La accin negativa del cigarrillo durante la gestacin se expresa por el aumento de abortos
espontneos, malformaciones congnitas, hemorragias, rotura prematura de membranas, parto
prematuro y retardo del crecimiento intrauterino. Todo eso lleva a un aumento significativo
de la mortalidad perinatal. An en ausencia de otras complicaciones, los hijos de mujeres que
fuman durante el embarazo presentan reduccin en todos los parmetros antropomtricos, el
peso de recin nacidos de madres que fuman es cerca de 200 gramos inferior al de los hijos
de aquellas que no fuman. Esta influencia negativa se extiende a embarazadas que no fuman,

pero que viven expuestas al humo de cigarrillos de otras personas que fuman junto a ella en
ambientes cerrados.
Alcohol.- El alcoholismo crnico afecta al feto y al recin nacido, elevando la tasa de
morbimortalidad perinatal, las malformaciones congnitas y el dao neurolgico.
El alcohol pasa con facilidad la barrera placentaria y su permanencia en el feto y en el recin
nacido es mayor que en el adulto, por deficiencia de las enzimas que lo inactivan. El alcohol
interfiere en el sistema microsomal heptico potencializando el efecto de otras drogas como
tranquilizantes, anticonvulsivantes y anticoagulantes.
Se sospecha que adems del cuadro llamado sndrome alcohlico fetal, que aparece en ms
de la mitad de los hijos de madres alcohlicas crnicas, existen formas menos evidentes de
compromiso fetal, incluyendo retardo de crecimiento intrauterino. Por eso debe recomendarse
la abstinencia del alcohol en sus diversas formas durante el embarazo, sin que sea necesaria
su prohibicin absoluta cuando la ingesta es moderada y ocasional.
Medicamentos.- La embarazada no debe ingerir ningn medicamento que no sea
especficamente prescrito por el profesional que la atiende, el cual slo los debe recetar
cuando son estrictamente necesarios, tratando de escoger los ms inocuos para su condicin.
Es muy corriente que la mujer emplee medicamentos, incluso sin tener conciencia que lo son,
tales como vitaminas, gotas nasales, cremas, etc. Es preciso que la mujer comprenda el
riesgo potencial que stos pueden conllevar, en especial las mujeres con fcil acceso a ellos
(enfermeras, tecnlogas, nutricionistas, etc.).
Preparacin psicoprofilctica.- Consideramos la preparacin psicoprofilctica para el parto,
un elemento de gran utilidad en la atencin prenatal. La preparacin psquica de la pareja y
fsica de la madre para enfrentar el parto con ciertos conocimientos y tranquilidad, nos parece
una oportunidad que debemos brindar principalmente a las primigestas.

SESION 14

SIGNOS Y SNTOMAS DEL TRABAJO DE PARTO

Clnicamente el parto se inicia cuando la actividad uterina progresa rpidamente originando

contracciones que aumentan en intensidad, frecuencia y duracin con acciones efectivas
sobre la dilatacin del cuello y se extiende hasta el nacimiento del nio, la expulsin de los
anexos y el puerperio inmediato. Por lo tanto, atender el parto significa: diagnosticar, vigilar
y dirigir el curso clnico desde su etapa inicial hasta el puerperio.
PRDROMOS
Son aquellos signos y sntomas que se presentan antes de iniciarse el parto, se hacen
presentes das u horas antes y son los siguientes:
1. Descenso del fondo del tero, a lo que se refiere la gestante indicando que su cintura ha
disminuido. Es ms notorio en la primeriza que en la multpara.
2. Parestesias en las extremidades inferiores y deseos frecuentes de miccionar.
3. Aumento del flujo vaginal.
4. Reacciones vasomotoras en el rostro.
5. Intensificacin de las contracciones de Braxton Hicks que aumentan en intensidad sin
llegar a ser molestosas.
6. Irritabilidad uterina.
7. Eliminacin del tapn mucoso del orificio cervical, que conjuntamente con alguna
pequea cantidad de sangre proveniente de erosiones en el conducto cervical constituyen
los limos.
PERODOS DEL PARTO
1. Primer Perodo o Dilatacin.- Desde que hay contracciones tiles, hasta que se
completa la dilatacin. Comprende el borramiento o incorporacin del cuello, la

formacin de las bolsas de las aguas y la apertura del cuello. Dura de 10 a 12 horas en
primerizas y de 4 a 5 horas en las multparas.
Sintomatologa:
Este perodo se caracteriza por contracciones regulares que se traducen en molestias.
Al principio las contracciones son distanciadas y de poca intensidad para ir hacindose
despus regulares en presentacin y ganando en intensidad y mayor frecuencia. En pleno
perodo de dilatacin las contracciones deben alcanzar intensidad de 30 a 50 mmHg. con
duracin de 40 a 60 segundos y frecuencia y mnima de tres contracciones y un mximo
de 5 en 10 minutos. La intensidad de las contracciones se controla aplicando la mano al
abdomen y la duracin y frecuencia midiendo el tiempo respectivo y su presencia en 10
minutos.
2. Segundo Perodo o Expulsivo.- Comprende desde la culminacin de la dilatacin, hasta
el nacimiento del feto. En este proceso se cumplen los mecanismos del parto. Dura hasta
dos horas en las primerizas y 30 minutos en las multparas.

Sintomatologa:
Las contracciones uterinas se hacen ms intensas y en forma espontnea aparecen los
pujos, que as vienen a reforzar la accin uterina mediante la accin de la prensa
abdominal; la paciente tiene la sensacin de defecar y en forma involuntaria colabora
adaptndose a un mejor trabajo de parto, mediante esfuerzos intensos para hacer
progresar el mvil fetal.
La frecuencia de las contracciones aumenta hasta cuatro y cinco contracciones. La
presentacin progresa y desciende dilatando vagina y perin.
3. Tercer Perodo o Alumbramiento
Se extiende desde el nacimiento del feto, hasta la expulsin de la placenta. Comprende al
despegamiento de la placenta y su expulsin. Dura de 5 a 15 minutos.
Sintomatologa:
Despus del nacimiento del nio, la parturienta queda tranquila, mientras tanto en la
cavidad uterina se forma el hematoma retroplacentario que hace el despegamiento de la
placenta de la decidua basal conjuntamente con las membranas. Despus del lapso
indicado (5 15 minutos) se presenta nuevamente sintomatologa contrctil
comprobndose al examen abdominal la elevacin y lateralizacin del tero como signo
de que la placenta se ha desprendido, para seguidamente producirse la expulsin.
La placenta se elimina unas veces en forma de sombrilla invertida, apareciendo primero la
cara fetal (Mecanismo de Schultze); otras veces se desprende por uno de los bordes
(Mecanismo de Duncan).
Se vigilar la prdida sangunea mientras se realiza el desprendimiento y una vez
expulsada debe evaluarse la cantidad que se pierde en total.
4. Cuarto Perodo o de Puerperio Inmediato
Dura dos horas y comprende la vigilancia y control de la madre, despus del nacimiento y
de expulsada la placenta.
Durante esta etapa se practicarn los controles vitales seriados, control de altura uterina y
control de prdida sangunea.(2)
SESIN 15
TOXEMIAS GRAVDICAS: PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA

GENERALIDADES
Existe un grupo de trastornos vasculares que pueden presentarse durante el embarazo, parto y
puerperio teniendo como sintomatologa comn todas o algunas de las siguientes
manifestaciones:
a)
b)
c)
d)

Hipertensin arterial.
Edema.
Proteinuria.
Hiperactividad uterina.

Que pueden acompaarse a veces de convulsiones y coma, agrupndose con la denominacin

de toxemias gravdicas, para indicar que ocurren nicamente durante la gestacin en una
mujer que estuvo libre de estos trastornos antes del embarazo y en las veinte semanas de
gestacin.
Mientras que por el contrario, puede haber trastornos hipertensivos debidos a patologa
vascular crnica, presentes antes de la gestacin, que se complican con el estado de embarazo
y que consecuentemente evoluciona simultneamente como trastornos hipertensivos y
gestacin.
Por consiguiente, los trastornos hipertensivos en el embarazo se diferencian agrupndolos en:
-

Trastornos hipertensivos originados nicamente en la gestacin o toxemias gravdicas.

Trastornos hipertensivos previos a la gestacin.

La denominacin de toxemia no corresponde precisamente a lo poco que se ha logrado

conocer de estas entidades propias del embarazo, ni se ha descubierto toxina alguna como
causa del cuadro que pueda justificar la denominacin empleada. Por lo dems, el nombre ha
hecho fortuna en obstetricia creando vivencia de la afeccin en la prctica clnica como
muchas otras denominaciones en medicina, cuya etimologa no corresponden precisamente a
lo que representa y que el uso mantiene desde la antigedad.
Los franceses las agrupan en el trmino disgravidez y los alemanes en el grupo de las
gestosis que en realidad es demasiado amplio.
a) Hipertensin

Para considerar hipertensin debe existir aumento de la presin sistlica en 30 mmHg o

aumento de la presin diastlica en 15 mmHg sobre cifras de presin conocidos
anteriormente. O puede considerarse en general valores de presin sistlica de 14 o ms y
de diastlica en 9 o ms.
b) Edema
El edema se presenta de preferencia en la cara y extremidades por acumulacin excesiva
de lquido tisular, debido prcticamente a la retencin de sodio y agua. Se detecta
precozmente en los controles prenatales por el aumento de peso mayor que el
correspondiente a la evolucin y condiciones del embarazo.
No siempre corresponde a trastornos hipertensivos, pues su etiologa puede estar tambin
en hipoproteinemia, ingesta excesiva de sal, compresin del sistema venoso de las
extremidades inferiores, accin estrognica , hormona antidiurtica, etc.
c) Proteinuria
Se considera proteinuria cuando se comprueba la existencia de protenas en cantidad de
un gramo o ms en una muestra de orina o cuando exceden de 300 mg en orinas de 24
horas. Debe comprobarse en dos oportunidades separadas con diferencia de 24 horas.
d) Hiperactividad uterina
A la triada clsica de hipertensin, edema y proteinuria, nosotros le agregamos la
hiperactividad uterina, comprobable clnicamente a veces en forma temprana desde el
primer trimestre, lo que puede ser signo precoz para el pronstico y en especial para
desde ya tomar medidas preventivas.
Hay exacerbacin de la actividad uterina que se manifiesta por contractibilidad ms
intensa y frecuente durante la gestacin, cuyas manifestaciones pueden ser confundidas
con la amenaza de aborto y establecerse errneamente el tratamiento correspondiente.
Avanzada la gestacin las contracciones de Braxton Hicks son de mayor intensidad,
frecuencia y duracin.
REQUISITOS PARA CLASIFICAR LAS CLASES DE TOXEMIA
a) Toxemia gravdica aguda
Preeclampsia.- La aparicin despus de las veinte semanas de gestacin de hipertensin,
albuminuria o edema patolgico justifica diagnosticar preeclampsia.

Eclampsia.- En una embarazada o purpera las convulsiones y coma constituyen

eclampsia cuando coexisten hipertensin edema o albuminuria.
b) Enfermedad vascular hipertensiva crnica
Para justificar el diagnstico de enfermedad vascular hipertensiva crnica debe haber
hipertensin antes de las 20 semanas de gestacin y datos de que la hipertensin persiste
indefinidamente despus del parto.
CLASIFICACIN DE LOS TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
1. Enfermedad vascular hipertensiva del embarazo (toxemia aguda)
a) Preeclampsia: leve y grave
b) Eclampsia
2. Enfermedad vascular hipertensiva crnica
a) Enfermedad vascular hipertensiva crnica sin toxemia aguda sobreaadida.
- Mujeres en quienes se comprueba hipertensin antes de comenzar el embarazo.
- Mujeres con hipertensin antes de la vigsima semana de embarazo.
b) Enfermedad vascular hipertensiva crnica con toxemia aguda sobreaadida.
3. Toxemia recurrente.
4. Toxemia no clasificada.
Se diagnostica toxemia recurrente cuando despus de un embarazo complicado de toxemia
aguda se encuentran en un embarazo ulterior signos toxmicos. No debe haber hipertensin
con albuminuria y edema en los intervalos entre los embarazos.
La toxemia no clasificada comprende a los trastornos que no pueden incluirse en otros grupos
a causa de datos insuficientes o de mejores investigaciones.
Frecuencia y riesgo
Entre 1.2 y 1.6 por mil partos. En las Antillas 27 por mil, en Italia 4 por mil. En Georgia
(USA) 10 por mil. En realidad las cifras son muy variables de un pas a otro y prcticamente

de un hospital a otro segn el nivel de las pacientes que atienden. En nuestro medio no hemos
podido precisar cifra.
El riesgo de toxemia es mayor en primigestas jvenes y en primigestas de ms de 35 aos.
Tambin el riesgo de toxemia es mayor en gestantes con enfermedad hipertensiva previa,
diabetes, obesidad, gestacin mltiple, polihidramnios, estado socio econmico bajo y por
supuesto en la falta de control prenatal como factor importantsimo de alto riesgo en
obstetricia.
En la primigesta hay mayor tendencia a la retencin de lquidos y esta predisposicin
contribuye como un factor de riesgo.
Es interesante mencionar que el hbito de fumar determina notoria disminucin en la
frecuencia de la preeclampsia, lo que podra estar en relacin con la menor retencin de
lquidos que se observa en las fumadoras.
Etiologa
Se ha buscado infructuosamente una toxina para explicar la toxemia gravdica y justificar esta
denominacin. En realidad hay tantas hiptesis y teoras y se han invocado factores renales
como hormonales, deficiencias alimenticias, trastornos vitamnicos, fenmenos de
autoinmunizacin, alteraciones transplacentarias, perturbaciones uterinas, trastornos
enzimticos, etc.
Actualmente se acepta que la toxemia gravdica podra producirse por fenmenos de
isquemia uterina, ya que no puede ponerse en duda que los trastornos circulatorios a nivel
uterino repercuten sensiblemente sobre la circulacin placentaria determinando fenmenos de
isquemia, tero-placentaria con graves repercusiones sobre el feto que no llega a adquirir el
tamao normal, lo mismo que la placenta que igualmente no alcanza su desarrollo normal
encontrndose ambos en la toxemia gravdicas con tamao inferior. Esta teora supone que el
flujo sanguneo que recibe el tero es inferior a lo normal, lo que en realidad sucede, ya que
el volumen minuto de sangre en la placenta que ha sido calculada en 500 a 600 cc; en la
eclmptica apenas si llega a los 200 cc evidenciando la grave disminucin de riego sanguneo
que se encuentra en la toxemia gravdica.
La isquemia placentaria produce zonas de infarto a nivel de la misma placenta, cirrosis
vellositaria, disminucin del espacio intervelloso y de la superficie vellositaria. Las zonas de
tejido placentario en degeneracin liberaran una sustancia (histerotinina o tromboplsica de
Hunter y Howard), la albuminuria se producira por modificaciones a nivel del glomrulo
causadas por la misma hipertensin.

Nelson, recientemente, despus de estudiar los lpidos en madre, feto y placenta encuentra
aumento de los triglicridos en la placenta de las madres toxmicas, suponiendo que la
acumulacin de estos en la placenta supone cambios degenerativos que ocurren en este
rgano por isquemia tero-placentaria, al continuar el fenmeno se produce la necrosis
celular, siendo posible que las clulas necrticas liberen factores de coagulacin hacia el
espacio intervelloso. La liberacin de estas sustancias causa depsito intravascular de fibrina
que explicara las lesiones observadas en el hgado, riones y cerebro de la eclmptica.
Perturbaciones en la produccin de algunas prostaglandinas de tero y placenta, participaran
como factores etiolgicos en el desencadenamiento de las manifestaciones toxmicas del
embarazo.
Hay que sealar tambin que en la etiologa de las toxemias gravdicas existen factores de
predisposicin entre los cuales podemos citar la hipertensin arterial, nefritis crnica,
diabetes. Estas enfermedades precisamente son las que suelen producir el sndrome de
insuficiencia placentaria y por ende predisponen a la toxemia gravdica. Tambin se sealan
entre los factores predisponentes: el embarazo gemelar, el hidramnios agudo, la mola
hidatiforme, etc., procesos en los cuales el tero puede ser llevado a estado de distensin con
los consiguientes fenmenos de isquemia tero-placentaria.
Sintomatologa
Cuando se presenta hipertensin, albuminuria y edema en una gestante despus de las 20
semanas de gestacin, podemos pensar que nos encontramos con una preeclmptica. Y si
despus de la misma etapa encontramos una gestante, parturienta o purpera dentro de las
primeras 24 horas del parto, portadora de los sntomas anteriores y que convulsiona o entra en
coma debemos pensar que nos encontramos ante un caso de eclampsia.
En la preeclampsia la embarazada, se queja de laxitud, cefalea y edema de pies, manos y cara.
Se presenta aumento rpido de peso, aumento de la presin arterial y al examen de la orina se
encuentra albuminuria variable. Pueden despus presentarse trastornos visuales, nuseas y
vmitos, as como sensacin dolorosa a nivel de epigastrio; estos ltimos signos que se
encuentran en el preeclampsia grave y que son premonitores del ataque eclmptico.
La eclampsia se caracteriza por la aparicin de uno o ms crisis convulsivas, clnicamente
anlogas a las crisis epilpticas seguidas de coma.
En sus prdromos la cefalea se hace ms intensa, as como las nuseas y vmitos, hay
exacerbacin del dolor epigstrico (signo de Chaussier), la tensin arterial aumenta con
disminucin marcada de la diferencial y se encuentra hiperreflexia.

La eclampsia confirmada puede pasar directamente al estado de coma sin convulsiones

previas, pero lo frecuente es el ataque eclmptico siga cuatro fases:
1. Perodo de invasin por contracciones fibrilares.
2. Perodo de contracciones tnicas al que se pasa bruscamente con opisttonos y rigidez de
los miembros en extensin.
3. Perodo de convulsiones clnicas que se inician con una larga inspiracin seguida de
convulsiones generalizadas.
4. El coma sigue la fase eclmptica y puede ser ms o menos profundo.
El nmero de crisis es variable, puede ser una o repetirse seguidamente. Al despertar la
paciente se encuentra en amnesia.
Fisiopatologa
1. Todos los signos y sntomas de las toxemias gravdicas se pueden explicar de manera
adecuada por la retencin de sodio y la vasoconstriccin generalizada presentes en esta
afeccin. As pues el mayor aumento de peso y el edema se explican por la mayor
retencin de sodio. La disminucin del riego sanguneo de una regin particular
dependiendo de la vasoconstriccin cerebral aumentada produce isquemia que origina
coma y convulsiones. La constriccin de los vasos perifricos explican el aumento de la
presin arterial. Por ltimo, la mayor vasoconstriccin en la circulacin renal, explica en
parte la disminucin de la excrecin renal. As pues cabe deducir que la vasoconstriccin
es la anomala ms importante de la que depende la enfermedad vascular de la madre y
las lesiones del feto en las toxemias gravdicas.
2. En la toxemia hay hiperirritabilidad del sistema nervioso que se manifiesta por reflejos
muy activos. La causa no ha sido delucidada, los signos premonitorios de la convulsin a
menudo son ansiedad y aprensin.
3. Los trastornos de la funcin renal son causados por disminucin del ndice de filtracin
glomerular. La mejora clnica de la toxemia se caracteriza por diuresis.
4. En la toxemia grave frecuentemente se encuentra en hemoconcentracin por disminucin
del volumen sanguneo. La disminucin del hematocrito suele acompaarse por diuresis y
mejora clnica.
5. Algunos consideran la toxemia como enfermedad catablica dependiente del ingreso de
protenas, con lo que podra prevenirse mediante la administracin diaria de un mayor
aporte protico.

6. En la toxemia gravdica hay hipertona e hiperirritabilidad uterina. La actividad contrctil

del tero durante el embarazo se encuentra aumentada y tanto ms elevada cuanto mayor
es la gravedad del cuadro. Aunque la paciente no se encuentre en trabajo de parto las
pequeas contracciones desaparecen y las contracciones de Braxton Hicks aumentan en
intensidad y frecuencia llegando a valores que sobrepasan a los que se encuentran durante
el parto.
7. La isquemia tero placentaria trae como consecuencia la produccin de sustancias
vasoconstrictoras que pasan a la circulacin donde causan espasmos manifiestos en los
diversos territorios del organismo.
Adems estos fenmenos isqumicos tero-placentarios causan elevada mortalidad natal
y perinatal, ya que la nutricin del feto se encuentra muy afectada debido al insuficiente
aporte de anabolitos y de oxgeno, debido a la reduccin del flujo de sangre materna por
el espacio intervelloso a las lesiones a nivel placentario que disminuyen la capacidad de la
placenta para los intercambios fetomaternos. Ambas causas contribuyen a que tanto el
peso del feto como la saturacin de oxgeno en la sangre arterial de cordn sean muy
inferiores en las toxemias en relacin con lo que se encuentra en los embarazos normales.
8. Niveles altos de alfa-fetoprotena en el suero materno, en ausencia de malformaciones del
tubo neural, han sido reportados en casos de gestantes preeclmpticas con proteinuria.

Anatoma patolgica
No existen signos histopatolgicos caractersticos de las toxemias gravdicas. Se encuentran
lesiones generalizadas como cambios vasculares difusos. En el cerebro se encuentra edema,
petequias mltiples y zonas hemorrgicas. En pulmones lquido pleural. El hgado lesiones
periportales y necrosis de clulas hepticas. A nivel renal se encuentra en la eclampsia
frecuentemente engrosamientos difusos de los capilares glomerulares.
Diagnstico
1. Cuando se han practicado cuidados prenatales de una gestante no habindose constatado
anormalidad en las primeras veinte semanas, la aparicin de signos y sntomas anotados
permiten hacer fcilmente el diagnstico. Caso contrario, si la paciente llega a nosotros
despus de esa etapa el diagnstico es ms fcil debindose hacer diagnstico diferencial
con la hipertensin esencial, con enfermedad hipertensiva vascular crnica, con toxemia
sobreaadida, etc.; es necesario entonces, ir a los antecedentes de la pacientes antes del
embarazo y la evolucin del mismo en los primeros meses.

2. Prcticamente las toxemias gravdicas no modifican el quimismo sanguneo de manera

especfica, no hay alteraciones en rea, creatinina, reserva alcalina, PH sanguneo, ni en
sodio, potasio o cloruros; puede a veces encontrarse aumento del cido rico. La
transaminasa glutamica oxalactica aumenta en 200 unidades.
3. En el examen de fondo de ojo, que es muy importante en el manejo de la gestante
toxmica, se encuentra EDEMA y ESPASMO ARTERIOLAR RETINIANOS pudindose
encontrar hemorragias de retina y desprendimiento.
4. Cuando se presentan cuadros convulsivos en gestantes que han pasado las veinte semanas
de gestacin, durante el parto o dentro de las primeras 24 horas del puerperio, es casi
seguro que el cuadro corresponde a una toxmica eclmptica. Sin embargo, debe tenerse
presente los antecedentes epilpticos que pueda tener la paciente, as como los cuadros de
trombosis de las venas cerebrales.
Mtodos auxiliares en el diagnstico
1. Registro reiterado de la presin arterial.
2. Control de peso, para descubrir al retencin de lquidos, calificar el cuadro y establecer el
tratamiento.
3. Anlisis repetido de orina para investigar y dosar proteinuria a fin de controlar la
evolucin y establecer el pronstico y tratamiento.
4. Determinacin del cido rico en sangre. Hallazgos mayores de 6 mg/100ml. estn en
relacin con pronstico severo.
5. El hematocrito como indicador del volumen intravascular, cuando aumenta en la toxemia
ensombrece el pronstico, pues indica disminucin del volumen intravascular.
6. El aumento de las transaminasas es un ndice de mal pronstico.
7. Es importante la valoracin de la funcin renal por determinacin de los niveles
plasmticos de nitrgeno urico y creatinina. Puede ser necesaria la depuracin de
creatinina en 24 horas.
8. Pruebas del estado fetal de acuerdo a las indicaciones para el manejo del embarazo de alto
riesgo.
9. Balance de lquidos, controlando la ingesta y diuresis.
10. Pruebas de la funcin placentaria: estrgenos, progesterona, lactgeno placentario.
11. Valoracin del crecimiento fetal ya sea por mtodos clnicos, biometra por ultrasonidos o
por mtodos endocrinos.
Prueba de riesgo de preeclampsia (Roll Over Test)
Se puede investigar el riesgo de que una gestante haga preeclampsia, explorando las
alteraciones de la presin diastlica en los cambios de la posicin, de acuerdo a las siguientes
normas:

a) La prueba de cambio de posicin debe realizarse entre las 28 a 32 semanas de gestacin.

b) Acomodar a la paciente en decbito lateral izquierdo.
c) Registrar la presin cada cinco minutos por tres veces o ms, hasta que la presin sistlica
y diastlica se estabilicen.
d) Voltear a la paciente a decbito dorsal y controlar inmediatamente la presin cada cinco
minutos.
e) La interpretacin y los riesgos se establecen de acuerdo a los hallazgos siguientes: en la
gestante que se detecta que la presin diastlica aumenta en ms de 20 mmHg, hay riesgo
de preeclampsia en elevado porcentaje. Si la variacin es menor, prcticamente no existe
riesgo.
Preeclampsia leve
Aparece discretamente y puede mantenerse hasta el final del embarazo, con manifestaciones
que deben ser descubiertas en el control prenatal, pues lo frecuente es que sea progresiva y
que desapercibidamente progrese a etapas ms graves. Se caracteriza por:
a) Tensin arterial entre 120/80 y 140/90 mmHg en pacientes controladas aument de 30
mmHg en la sistlica a 15 mmHg en la diastlica. Presin arterial media menor de 106
mmHg.
b) Edema que aparentemente puede ser discreto, pero que se descubre con alza de peso
desproporcionada en relacin a los controles anteriores.
c) Proteinuria de 1gr o ms por litro 0 300 mg o ms en orina de 24 horas.
d) Los reflejos se mantienen normales y no hay trastornos visuales.
e) No hay alteracin en los factores de coagulacin ni trombocitopenia.
f) No se objetivan alteraciones en el quimismo sanguneo. Los datos de laboratorio indican
creatinina 1 mg/100 ml rea normal y cido rico igualmente entre lmites mximos
normales.
Preeclampsia moderada
Objetivamente se aprecia en la gestante el edema de cara y manos y su referencia al edema
maleolar adems de otros sntomas que la paciente percibe y que deben investigarse en la
anamnesis y confirmarse con el examen clnico.
a) La tensin arterial definitivamente es alta, 150/100 mmHg, con las manifestaciones
clnicas correspondientes. Presin arterial media mayor de 106 y menor de 126 mmHg.
b) El edema es marcado, sobre todo en la cara, manos y pies, objetivndose el aumento de
peso exagerado. Si han existido controles prenatales previos puede hacerse la

c)
d)
e)
f)

g)

comparacin. Cuando no hay referencia anterior relacionar con el peso referido fuera del
embarazo.
Proteinuria franca de 2 a 3 gramos por litro o ms de 300 mg a 2 gr en orina de 24 horas.
Al examen clnico ya se descubre hiperreflexia e inicio de trastornos visuales.
Puede haber trombocitopenia leve, aunque los factores de coagulacin se mantienen
normales.
Los exmenes de laboratorio pueden indicar que la creatinina y la rea pueden estar algo
aumentadas. El dosaje de cido rico revela tendencia a elevarse sin pasar de los 6
mg/100ml.
El volumen de orina excretada disminuye.

Preeclampsia severa
Los signos se agravan en forma severa y la gestante rpidamente puede pasar a la eclampsia.
La embarazada y el feto se encuentran en grave peligro. Los hallazgos pueden ser todos o
gran parte de los siguientes:
a) La tensin arterial definitivamente es alta, 160/110 mmHg, y ms. Presin arterial media
por encima de 126 mmHg.
b) El edema se hace muy intenso y sumamente notorio en cara y extremidades, con tensin y
deformacin del rostro.
c) La proteinuria se manifiesta en cantidades elevadas con prdida de protenas por esta va.
d) Al examen clnico la hiperreflexia es muy intensa y mucho ms evidente a medida que la
paciente est ms cerca de convulsionar.
e) El examen de fondo de ojo revela signos oculares tpicos con espasmo arteriolar y edema
de la retina.
f) Puede haber dolor en epigastrio u opresin a nivel de la regin torcica anterior, lo que es
premonitor de que la embarazada est en riesgo de convulsionar. Cefalea, escotomas,
tinitus.
g) Hay hemoconcentracin e hipovolemia.
h) Trombocitopenia y peligro de alteracin de los factores de coagulacin.
i) La creatinina y la rea algo aumentadas, mientras que el cido rico aumenta por encima
de 6 mg/100ml.
j) Hay oliguria, menos de 500 cc en 24 horas y riesgo de anuria.
k) El cuadro puede complicarse a esta altura con trastornos de hipofibrinogemia,
hipovolemia y desprendimiento prematuro de placenta.
Pronstico

El pronstico se agrava con las siguientes manifestaciones clnicas:

a)
b)
c)
d)

Oliguria: menos de 500 cc de orina en 24 horas.

Alteraciones cerebrales y visuales. Hiperreflexia.
Dolor epigstrico u opresin torcica que son premonitoras de la crisis convulsiva.
Cianosis.

Tratamiento
Naturalmente que lo fundamental es la prevencin de las toxemias gravdicas mediante el
control prenatal, para lo cual no se necesitan de equipos costosos ya que se basa en medidas
que deben ser rutinarias al alcance de cualquier consultorio. Consisten en la medida de la
presin arterial, control de peso e investigacin de proteinuria en la consulta de control. Para
esto ltimo se instruir a la gestante para que a partir del quinto mes lleve a todas sus
consultas una muestra de orina que se analizar en el momento de acuerdo a las sencillas
tcnicas, ya sea con cido tricloroactico o con el sulfosaliclico.
Contribuyen a la prevencin de las toxemias, la higiene del embarazo, la dieta adecuada, el
equilibrio emocional y el control de las enfermedades intercurrentes.
Aunque no existe tratamiento etiolgico para la toxemia, el manejo recomendado debe
instalarse al detectar aumento de peso o edema como primer sntoma. Los objetivos del
tratamiento son los siguientes:

Objetivos:
1. Deteccin y tratamiento precoz.
2. Controlar la preeclampsia y prevenir la eclampsia.
3. Reducir el vaso espasmo.
4. Prevenir las complicaciones cerebrales, renales y oftlmicas.
5. Recordar que las toxemias del embarazo se complican con desprendimiento prematuro de
placenta, debido a la hiperactividad uterina. As como tambin, coagulacin intravascular
diseminada.
6. Vigilar el estado fetal y prevenir riesgos que comprometan la vitalidad fetal, dirigiendo el
caso de acuerdo a la calificacin de alto riesgo.
Preeclampsia leve

1. Muy buenos resultados se obtienen limitando las actividades, por lo tanto se indicar
reposo en cama, de preferencia en decbito lateral, permitiendo mayor flujo sanguneo
renal y uterino, e impidiendo la compresin de los grandes vasos por el tero.
2. Dieta balanceada.
3. Controles diarios de peso y presin.
4. Reposo en decbito lateral izquierdo.
5. Control semanal por consultorio de alto riesgo.
6. Sedantes del tipo del diacepam, si fueran necesarios. O fenobarbital.
7. Anlisis de control prenatal.
8. En caso de progresar el cuadro indicar hospitalizacin para mejor vigilancia y
tratamiento.
Preeclampsia moderada
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Hospitalizacin en sala de ARO.

Dieta estrictamente balanceada hiperprotica. Puede limitarse la sal.
Colocarse una va: Abocath # 20.
Hidratacin EV: Dextrosa al 5%, Cloruro de sodio al 20%.
Control estricto de funciones vitales, dinmica uterina, latidos fetales.
Vigilancia oftalmolgica, volumen urinario en 24 horas, proteinuria en muestras aisladas
y en 24 horas.
7. Pruebas de laboratorio y exmenes auxiliares: creatinina, cido rico, recuento
plaquetario, bilirrubinas totales y fraccionadas, transaminasas GOT y GPT, T.
Coagulacin. T. Sangra. T. Protombina, concentracin de protombina.
8. Continuar la gestacin en lo posible hasta las 37 semanas de gestacin; si no hay labor de
parto.
9. Slo recurrir a los hipotensores si la hipertensin no responde al reposo y a los sedantes.
Preeclampsia severa
El objetivo fundamental en el manejo de la preeclampsia severa es evitar que la gestante
llegue a convulsionar, por lo que el tratamiento debe ser riguroso y severo estableciendo
todas las medidas necesarias para la proteccin de la madre y el feto.
1. Reposo absoluto en cama especial con barandas. Aislamiento en ambientes libre de
estmulos como luces y sonidos. Disponer a la mano del material indispensable en
previsin para el caso que la paciente convulsione.
2. Examen clnico reiterado, control de reflejos, fondo de ojo, diuresis. Control de presin
arterial y latidos fetales.
3. Indicacin para el control de orina en 24 horas, proteinuria en muestras aisladas y en 24
horas, control de peso diario. Igualmente, se indicarn los exmenes auxiliares necesarios:

4.
5.

1.

2.
3.

4.

5.
6.

creatinina, cido rico, protenas totales, electrolitos, balance hdrico, hematocrito,

transaminasas, factores de coagulacin, tiempo de protombina, tromboplastina y los que
se requieran para conocer el estado de la paciente, evolucin, pronstico, riesgos y
deteccin de complicaciones.
Determinacin del estado fetal y las pruebas necesarias de acuerdo a la calificacin de
alto riesgo, para la vigilancia del producto.
Calificada la preeclampsia severa debe establecerse el tratamiento de acuerdo a las
siguientes pautas:
a) Favorecer la diuresis.
b) Corregir la hemoconcentracin, administrando lquidos por venoclisis, como glucosa
al 5%, evitando la sobrehidratacin.
c) Sedacin, mediante diacepam o fenobarbital.
d) Promover la vasodilatacin y controlar la hipertensin. Se indicar hidralacina o
metildopa. No bajar mucho la presin por el peligro de disminuir el flujo sanguneo.
e) Reponer la prdida de protenas con dieta balanceada e hiperporteica. Limitar el
consumo de sal.
Cuando el cuadro se ha estabilizado y el tiempo de gestacin sea de 38 semanas, es
recomendable proceder a la terminacin del embarazo, mediante la induccin, previa
determinacin de la madurez fetal de acuerdo a los mtodos al alcance.
En multparas y por la hiperactividad uterina que produce la toxemia, la simple rotura de
membranas termina rpidamente con el parto.
Cuando falla la induccin debe procederse a la va alta por cesrea. Igualmente en
primerizas y en general en pacientes que al examen presentan cuello largo y formado,
debe procederse a practicar cesrea.
Es recomendable inmediatamente despus de alumbramiento placentario proceder a
practicar un legrado de la cavidad uterina (legrado puerperal) para no dejar restos que
puedan ser causa de eclampsia puerperal. Por el mismo motivo, en caso de cesrea debe
efectuarse limpieza prolija de la cavidad uterina.
En el puerperio continuar con severa vigilancia y prudencial administracin de sedantes.
El neonatlogo debe ser informado del curso de la enfermedad, medicacin administrada
y conducta seguida en resolucin del caso, para el manejo del recin nacido como de alto
riesgo.

Eclampsia
En caso de que la paciente convulsione, se agregan las siguientes medidas:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Cama con barandas laterales para proteger a la paciente durante las convulsiones.
Cuidado y proteccin de la boca y medidas para evitar mordeduras en la lengua.
Aspiracin area en caso necesario.
Control repetido de presin arterial, latidos fetales y actividad uterina.
Auscultacin frecuente del trax.
Cuidados durante la convulsin.
Balance hidroelectroltico.
Administracin de sedantes, anticonvulsivantes e hipotensores.
a) Es preferible de entrada 5 a 10 mg de diacepam, por va intravenosa, lentamente en un
minuto, con supresin inmediata de la convulsin. Puede continuarse con 5 a 20 mg
por va intramuscular.
b) Fenobarbital de 30 a 60 mg por va intramuscular cada 6 horas.
c) Si se prefiere puede usarse como anticonvulsivante, sulfato de magnesio de 2 a 4 gr
lentamente por va endovenosa en 4 a 6 minutos.
d) Administrar antihipertensivos.
1. Oxigenoterapia en caso de cianosis o edema pulmonar.
2. Monitoreo materno.
3. En caso de madurez fetal, terminacin del embarazo
ABORTO
Aborto: Es la interrupcin del embarazo antes de las 20 semanas de gestacin (contadas
desde el primer da de la ltima menstruacin) o antes que el feto tenga un peso de 500
gramos; independientemente de si esta interrupcin ocurri espontnea o artificialmente.
Aborto espontneo: Es el aborto en el que no se demuestra causas ajenas que lo hayan
producido, tiene carcter espordico y se le relaciona a una forma de seleccin natural.
Amenaza de aborto: Riesgo de terminacin espontnea de una gestacin, con sangrado
proveniente del tero y sin cambios en el cuello uterino.
Aborto inminente: Estado evolutivo del aborto en el que el cuello uterino est dilatado y las
bolsas amniticas se encuentran ntegras.
Aborto inevitable: Estado del aborto en el que el cuello uterino est dilatado y las bolsas se
encuentran rotas, es posible palpar los productos de la gestacin.
Aborto en curso: Aborto en el que ya se inici la expulsin del embrin o feto, de la
placenta y membranas, se encuentran restos en vagina o en el canal cervical.
Aborto incompleto: Aborto en el que ya se expuls parte de los productos de la gestacin;
generalmente se expulsa el feto, quedando parte o la totalidad de la placenta dentro del tero.
Aborto completo: Aborto en el que ya ocurri la expulsin de la totalidad de los productos
de la gestacin Es difcil, an con los medios de diagnstico disponibles, identificar un aborto
completo y muchos autores no lo reconocen como tal, por lo que su manejo debe ser como el
del aborto incompleto.
Aborto frustro: Es la retencin intrauterina de los productos de la concepcin durante un
perodo mnimo de dos meses despus de haber ocurrido la muerte embrionaria o fetal,
tambin se le conoce como aborto diferido, fallido, retenido, incarcerado.
Aborto habitual: Ocurrencia, en una mujer, de tres o ms abortos espontneos y
consecutivos.
INCIDENCIA

Se considera que el aborto espontneo ocurre entre el 10% y el 20% de los embarazos. La
mayora de los reportes son de incidencias hospitalarias, que incluyen los abortos
intencionales. En el pas se reportan incidencias que van del 7 al 29%.
ETIOLOGA
Las causas del aborto espontneo se pueden agrupar en:
* Anomalas del huevo
* Anomalas del aparato reproductor
* Enfermedades generales de la madre
CRITERIOS DE DIAGNSTICO
El diagnstico del aborto se basa, principalmente, en los criterios clnicos. Para que un
embarazo temprano termine en un aborto espontneo, ha tenido que pasar por estados o fases
evolutivas:
Criterios para el diagnstico de los estados del aborto
ESTADO

SANGRA
DO

ESTADO
DEL
CRVIX

ESTADO
DE
MEMBRAN
A

EXPULSI
N
DE
RESTOS

Leve

Cerrado

Integras

No

Modera
Severo

Moderado
Mod.
a
Inten.

Entreabier
to
Abierto

Integras
Rotas

no
en canal

ABORTO
COMPLETO

Mnimo

Mnimo

Entreabier
to

Si

ABOR.
INCOMPLETO

Leve

Moderado

Abierto

Si

AMENAZA
ABORTO

DOLOR

de Leve

ABORTO
EN
CURSO
* INMINENTE
*INEVITABLE

Diagnstico diferencial:
Debe hacerse la diferenciacin, principalmente, con las siguientes patologas:
* Hemorragia uterina disfuncional: sobre todo si el sangrado va acompaado de dolor en el
vientre. Encontrar un tero de tamao y consistencia normales y sin signos presuntivos de
embarazo descartar la posibilidad de aborto.
* Tumores benignos del tero: leiomiomas, fibromas y adenomiosis, que cursen con sangrado
genital, un test de embarazo negativo y una ecografa descartarn el
diagnstico de aborto.
* Embarazo ectpico y mola hidatidiforme: revisados en sus respectivos protocolos.
COMPLICACIONES
Las complicaciones inherentes al aborto espontneo, cuando no es diagnosticado
oportunamente, se pueden dividir en dos grupos:

a. Complicaciones por prdida aguda de sangre:

* Anemia aguda.
* Transtornos hemodinmicos, los que, si no son manejados oportunamente pueden conducir
al shock hipovolmico.
b. Complicacin infecciosa, originada por contaminacin de bacterias que migran de la
vagina a la cavidad uterina, en donde los restos feto-placentarios y los cogulos de sangre
actan como medios de cultivo, si no son retirados a tiempo.
EMBARAZO ECTPICO
Un vulo fecundado que se implanta fuera de la cavidad uterina significa un embarazo
ectpico. Esto sucede una vez en 150-200 concepciones. Ocurre 90% en las trompas de
Falopio, y cerca de 60% de stos se presentan del lado derecho. Casi 80% se diagnostican
dentro de los dos primeros meses consecutivos a la concepcin. El embarazo ectpico puede
tener lugar en cualquier etapa de la vida reproductiva, pero en 40% de los casos ocurre en
mujeres entre lo 20 y 29 aos de edad. La frecuencia de embarazo extrauterino es
inversamente proporcional a la paridad; es decir, es mayor en las pacientes infrtiles
(especialmente en las mujeres con esterilidad secundaria o postparidad nica). No existe una
predisposicin racial, pero el embarazo ectpico ocurre con mayor frecuencia en grupos
socioeconmicos bajos y en mujeres que utilizan dispositivo intrauterino.
El embarazo ectpico se clasifica de la siguiente manera (los sitios de implantacin se
anuncian segn su frecuencia de localizacin en orden decreciente):
1.
2.
3.
4.

Tubrico: en la ampolla, infundibular, stmico, intersticial, (angular, cornual) y bilateral.

Ovrico.
Cervical.
Combinado: extra e intrauterino (la frecuencia es aproximadamente de uno en 6,000
7,000 embarazos).
5. Abdominal.
El embarazo ectpico puede estar provocado por situaciones que retrasen o impidan el paso
de un vulo fertilizado por las trompas de Falopio. Al menos 50% de los casos se deben a
lesiones inflamatorias de las trompas.
Patologa
El embarazo se convierte en anormal cuando el vulo fertilizado anida fuera del tero, nica
condicin para el desarrollo del embarazo. Los tejidos en los que el vulo en desarrollo se
implanta de manera anormal carecen de resistencia contra el vulo, y no hay defensa o
barrera contra la invasin trofoblstica. En cierto sentido, el producto se comporta como una
neoplasa maligna. Puede haber poca reaccin decidual o ninguna y se observa slo una
hipertrofia muscular discreta para la nidacin. El trofoblasto invade rpidamente el msculo,
y afecta a vasos sanguneos importantes y provoca una hemorragia interna.
En el embarazo tubrico, la distensin y debilidad de la trompa predispone a su ruptura, con
traumatismos leves. La ruptura extracapsular sucede cuando una porcin del huevo velloso

sale a travs de la pared de la trompa. En la ruptura intracapsular se expelen el embrin,

lquido y sangre a travs de la fimbria tubaria despus de que las membranas amnitica y
corinica se desgarran.
El sangrado puede cesar temporalmente despus de la ruptura extra o intracapsular, pero el
embrin sobrevive raras veces. En casos excepcionales el embarazo puede proseguir si se
conservar una porcin suficiente de placenta adherida, o cuando sucede una implantacin
secundaria en otro sitio.
El cuerpo amarillo del embarazo contina su desarrollo mientras el trofoblasto permanezca
viable. El tero se agranda un poco y se reblandece; contiene decidua pero no trofoblasto. Al
morir el producto, la decidua se desprende y sobreviene un sangrado. Solamente en casos de
embarazo intersticial el tero drena el sangrado tubrico.
Terminacin del Embarazo
El embarazo ectpico puede terminar como sigue:
a) Tubrico: aborto tubrico, aborto tubrico retenido, ruptura al ligamento ancho, ruptura a
la cavidad peritoneal.
b) Ovrico: ruptura en la cavidad peritoneal, ruptura al espacio retroperitoneal, litopedio,
producto viable.
c) Cervical: ruptura a la vagina.
d) Combinado: el embarazo ectpico casi siempre se aborta; el embarazo uterino
generalmente contina.
e) Abdominal: ruptura en la cavidad peritoneal, ruptura al espacio retroperitoneal, litopedio,
producto viable.
La ruptura stmica ocurre a las 6 semanas; en ampolla puede suceder a las 8 12 semanas, y
la intersticial tiene lugar alrededor del 4to. mes, dependiendo de factores como el tamao
uterino o la presentacin de un traumatismo.
Si ocurre el embarazo intraabdominal y la muerte se abate sobre un feto bastante
desarrollado, ste no puede absorberse. Entonces puede infectarse, momificarse, convertirse
en masa calcificada (litopedion) o en una masa griscea y grasosa, conocida como adipocira.
Datos Clnicos
En el embarazo ectpico no existen sntomas o signos patognomnicos, sino que su presencia
debe sospecharse cuando sobrevienen sangrado o dolor dentro de las 7 8 semanas
consecutivas a la suspensin de un perodo menstrual. El cuadro clnico puede ser agudo
(ruptura), crnico (amenaza de ruptura, atpico) o no roto.
1. Sntomas y Signos.- Los sntomas y signos descritos a continuacin (y en este orden), se
presentan en 75% de las enfermas:

a) Amenorrea, debido al incremento de las concentraciones de hCG.

b) Hemorragia uterina, consecutiva a la falla en la concepcin, independiente de su
localizacin.
c) Dolor abdominal, ocasionado por la ruptura de la bolsa corioamnitica, con
hemorragia local o secundaria al crecimiento del producto, pulsin y traccin.
d) Masa plvica, correspondiente al crecimiento del producto; a hematoma, por
desprendimiento de la placenta o por sangrado del rgano husped; adherencias
intestinales y de epipln, o infeccin.
Diagnstico Diferencial
Existen cerca de 50 condiciones patolgicas que presentan similitud clnica con el embarazo
ectpico. Las ms comunes de stas son la apendicitis, la salpingitis, quiste roto del cuerpo
lteo o de un folculo ovrico, y el aborto uterino.

MOLA HIDATIDIFORME
Se llama as a la anormalidad de la placenta, caracterizada por degeneracin hidrpica de las
vellosidades coriales con proliferacin del trofoblasto; es de naturaleza benigna.
Corresponde a un grupo de anormalidades del trofoblasto que, bajo la denominacin de
enfermedad del trofoblasto, tienen caractersticas comunes como su potencial neoplsico, su
origen, la produccin de hormona gonadotrofina corinica y su susceptibilidad a drogas
citotxicas. Sinnimos: enfermedad trofoblstica gestacional, embarazo molar, mola
vesicular.
INCIDENCIA
La incidencia de la mola hidatidiforme tiene grandes variaciones segn los pases estudiados;
as se encuentra frecuencias tan altas como 1 caso en 85 embarazos en Indonesia y tan bajas
como 1 en 1700 en Nueva York 4. Igualmente, en nuestro pas se reportan frecuencias de 1 en
213 en el Hospital Arzobispo Loayza, 1 en 241 en el Hospital Mara Auxiliadora, 1 en 476 en
la Maternidad de Lima y 1 en 665 para el Hospital San Bartolom.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
No se ha demostrado fehacientemente la asociacin entre ciertos factores y el riesgo
aumentado de presentar una degeneracin molar, sin embargo se puede mencionar que se
sospecha que pueden ser factores de riesgo:
- Edad mayor a 40 aos
- Raza amarilla
- Bajo estatus socio-econmico
CRITERIOS DE DIAGNSTICO
El cuadro clnico se inicia aproximadamente a las 6 a 8 semanas de gestacin o ms
tardamente, siempre dentro de la primera mitad de la gestacin. Las manifestaciones ms
frecuentes son:
La hemorragia se presenta en el 90 a 97 % de los casos, inicialmente es a gotas, usualmente
se inicia en el segundo trimestre; luego aparece sangrado casi siempre indoloro y de
intensidad progresiva, dependiente del tamao uterino. Con frecuencia conduce a cuadros de
anemia aguda y puede llevar a shock aunque el sangrado externo no sea abundante
El tero de mayor tamao al que le corresponde por el tiempo de amenorrea, se presenta en
aproximadamente el 50% de los casos, es de igual tamao en el 30 a 40% de ellos y de menor
tamao en el 15 a 20% de los casos de mola. El mayor tamao se debe a la gran proliferacin
de tejido trofoblstico y a la acumulacin de cogulos sanguneos; debe considerarse un tero
de mayor tamao, cuando ste sobrepase en cuatro semanas o ms al esperado. La
verificacin de la fecha de la ltima menstruacin (FUM), es muy importante, pues las
pacientes suelen informar como FUM el da del mes en que sta iba a ocurrir, pudiendo hacer
incurrir en errores de apreciacin.
La hiperemesis severa ocurre en, aproximadamente, la cuarta parte de las pacientes con
mola; parece estar asociada a tero ms grande y se debe a la mayor cantidad de hormona
gonadotrofina corinica. Puede conducir a cuadros severos de deshidratacin y shock.
La toxemia precoz se presenta, paradjicamente, en momento tardo en el cuadro clnico de
una mola. Es probable que la disminucin de su frecuencia en diferentes reportes se deba a
los diagnsticos, cada vez ms precoces. Se describe una incidencia que oscila entre el 5 y el
27%.

Los quistes teca-lutenicos se producen por una respuesta exagerada de los ovarios a niveles
altos de hormona gonadotrofina corinica, generalmente son bilaterales y se reporta con una
frecuencia de 15 a 25%. Pueden sufrir complicaciones como torsin de pedculo, necrosis y
ruptura; de no ser as, regresionan espontneamente al ser evacuada la mola.
La eliminacin de vesculas es un signo que se presentaba con ms frecuencia antes de la
aparicin de los procedimientos de diagnstico que se usan actualmente, que son de gran
sensibilidad, lo que permite un diagnstico ms precoz, antes que ocurra el aborto molar. El
hallazgo de vesculas fue considerado como caracterstico de mola, sin embargo la
degeneracin hidrpica (vesculas) puede ser ocasionada por otros procesos como infecciones
en un aborto incompleto; por otro lado, la ausencia de vesculas no debe excluir el
diagnstico.
Adems, debe mencionarse otros signos como la ausencia de latidos cardacos fetales,
ausencia de partes fetales a la exploracin clnica y radiolgica, consistencia uterina menor en
relacin a un embarazo normal.
PROCEDIMIENTOS AUXILIARES
Estos son muy importantes en el diagnstico precoz de una mola hidatidiforme:
- Ecografa: tiene una alta sensibilidad y especificidad, aun en embarazos molares
tempranos; las imgenes ecogrficas son caractersticas; sin embargo, pueden haber
confusiones de los cogulos con sacos gestacionales, as mismo con miomas degenerados y
abortos frustros; la presencia de una mola parcial tambin plantear dificultades de
diagnstico.
- Hormona gonadotrofina corinica: en especial la fraccin beta ( hCG), tiene tambin
alta sensibilidad y especificidad. Aun cuando el diagnstico sea seguro, debe dosarse beta
hCG; pues es el parmetro ms importante para determinar la evolucin y alertar sobre el
riesgo de mola persistente y transformacin maligna.
- En lugares donde no se cuente con ecografa, se puede apelar a los estudios radiogrficos,
como una radiografa simple y la amniografa (solo debe hacerla un experto) con sustancia de
contraste, que mostrarn las tpicas imgenes en panal de abejas.
Al final, el diagnstico de mola siempre debe tener confirmacin antomo-patolgica,
fundamentalmente, por su potencial malignidad. Las caractersticas histolgicas benignas
son: degeneracin hidrpica, hiperplasia del trofoblasto y ausencia de vasos sanguneos.
Diagnstico diferencial:
- Aborto en cualquiera de sus estados, sobre todo en la mola parcial.
- Embarazo de mayor edad al calculado con una FUR no bien precisada.
- Embarazo mltiple.
- Aborto frustro cuyas imgenes ecogrficas pueden confundirse con las de una mola.
- Embarazo ectpico y embarazo asociado a quiste de ovario, cuando hay quistes tecalutenicos.
- Hiperemesis gravdica severa.
- Mioma submucoso degenerado.
- Enfermedades intercurrentes del embarazo que cursen con nuseas y vmitos intensos como
las patologas del tracto digestivo, hepatopatas, infeccin del tracto urinario, apendicitis,
colecistopatas, etc.
PLACENTA PREVIA

Se llama as a la placenta implantada en el segmento inferior del tero, muy cerca del orificio
cervical interno, cubrindolo parcial o totalmente. Constituye una causa importante de muerte
tanto para la madre como para el feto y el recin nacido.
INCIDENCIA
La incidencia descrita es variable segn el grupo poblacional estudiado pero oscila entre 1 en
200 nacimientos (0.4%) y 1 en 167 nacimientos (0.6%). En las grandes multparas, la
incidencia puede llegar hasta el 5% y en las nulparas hasta un 0.2%; la incidencia en
gestaciones mltiples se duplica respecto a la gestacin nica, la cesrea previa la triplica. La
incidencia en las mujeres mayores de 35 aos es 5 veces mayor que en las menores de esa
edad 5. La tasa de recidiva o de presentar nuevamente placenta previa es de 4 a 8%. La
asociacin con desprendimiento prematuro de la placenta, vara de 8 al 43 % segn las
poblaciones estudiadasLa letalidad materna es menor que el 1% y la perinatal es de 20%.
ETIOLOGA
Se menciona varios factores como probables causantes de esta patologa, entre los ms
importantes estn:
* Vascularizacin defectuosa de la decidua o del endometrio, debido a traumatismos,
inflamacin o atrofia.
* Placenta grande que se extiende por zonas extensas dentro del tero y que puede llegar a
alcanzar el orificio cervical.
* Placenta anormal: con lbulo accesorio.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
* Antecedente de legrados uterinos o de cesreas: traumatismo previo de endometrio o de la
pared uterina (miometrio).
* Mujer mayor de 35 aos, multiparidad: anormalidades de la vascularizacin endometrial; el
riesgo aumenta conforme aumenta la edad de la mujer o el nmero de partos que ha tenido.
* Embarazo mltiple actual, eritroblastosis fetal: placenta grande.
* Placenta previa en embarazo anterior.
CRITERIOS DE DIAGNSTICO
El diagnstico contundente se hace mediante el uso de la ecografa, sin embargo esta
tecnologa no siempre est disponible. Los hallazgos clnicos acercan bastante bien hacia el
diagnstico de esta patologa.
Bases para el diagnstico :
* Sangrado vaginal en manchas durante el primer y segundo trimestre de la gestacin.
* Sangrado vaginal frecuentemente abundante, indoloro, repentino en la segunda mitad de la
gestacin.
* Hay dolor slo en el 10% de las pacientes portadoras de placenta previa.
* tero generalmente relajado, blando y no doloroso.
* No hay signos de sufrimiento fetal a menos que hayan complicaciones.
Se ha definido varias categoras de esta patologa, entre ellas estn las siguientes:
* Placenta previa total: la placenta cubre totalmente el orificio cervical.
* Placenta previa parcial: la placenta cubre parcialmente el orificio ya mencionado.
* Placenta previa marginal: cuando la placenta est implantada muy cerca del orificio
cervical, sin llegar a cubrirlo ni parcial ni totalmente; pero puede ocasionar sangrado
conforme el crvix se dilata.

PROCEDIMIENTOS AUXILIARES
* Hematocrito y/o hemoglobina, grupo sanguneo, Rh.
* Ecografa (no siempre disponible, no debe retrasar el manejo de la paciente).
* Amniocentesis.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
Se llama as a la separacin de la placenta de su lugar de implantacin en el tero, despus de
las 20 semanas de gestacin y antes del nacimiento del feto. Constituye una causa importante
de muerte, tanto para la madre como para el feto y el recin nacido.
INCIDENCIA
Las incidencias descritas son variables segn el grupo poblacional estudiado, pero oscilan
entre 1 desprendimiento prematuro de placenta cada 55 partos (1.81%) y 1 cada 150 (0.66%).
Algunos autores refieren que los desprendimientos prematuros de placenta suficientemente
extensos como para matar al feto se dan 1 cada 850 partos.
Entre las mujeres que han tenido previamente esta complicacin, la tasa de recidiva, o de
presentar nuevamente desprendimiento prematuro de la placenta es de 1 caso cada 10
embarazos (10%). La letalidad materna, por esta patologa, es menor que el 1% y la perinatal
es de 20 a 35%. Los productos que sobreviven tienen riesgo de presentar deficiencias
neurolgicas notables.
ETIOLOGA
Se desconoce cul es la causa primaria, sin embargo, se menciona varios mecanismos
como probables causantes de esta patologa, entre ellos estn:
* Ruptura vascular en la decidua basal, que lleva a la formacin de un hematoma, originado
por un trauma vascular. La ruptura de estos vasos puede llevar a lesionar otros vasos cercanos
y producir ms lesin, retro alimentndose el mecanismo de lesin.
* Aumento brusco de la presin venosa uterina, que se transmite al espacio intervelloso.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
* Enfermedad hipertensiva del embarazo (mitad de los casos).
* Multiparidad.
* Descompresin uterina repentina: luego del parto del primer gemelar.
* Traumatismo abdominal materno (poco frecuente).
* Cordn umbilical corto (poco frecuente).
* Anomala o tumor uterino (raro).
* Presin sobre la vena cava inferior por parte del tero ocupado por la gestacin.
* Deficiencias alimentarias (se discute an).
CRITERIOS DE DIAGNSTICO
Las bases para el diagnstico son:
* Sangrado vaginal de intensidad variable.
* tero doloroso al tacto, tero poco relajado (hipertnico).
* tero irritable (contracciones ms frecuentes que lo normal).
* Signos de sufrimiento fetal.
Las manifestaciones clnicas del desprendimiento prematuro de placenta generalmente son
proporcionales a la magnitud del problema, sin embargo, existe un porcentaje minoritario de

pacientes en las que no es as, que aunque el cuadro es catastrfico, tienen pocas
manifestaciones clnicas.
El desprendimiento puede ser:
* Oculto (aproximadamente el 20% de los casos), no da sangrado externo y puede tener toda
la placenta desprendida, sus complicaciones generalmente son graves.
* Externo (cerca del 80% de los casos), da sangrado externo, generalmente es
desprendimiento parcial y sus complicaciones son menos graves que en el desprendimiento
oculto.
Las manifestaciones clnicas dependen de:
* Porcentaje de placenta desprendida, si ste es mayor que el 30% puede llevar muy
rpidamente a la muerte al feto.
* Velocidad con que se produce el desprendimiento, si el desprendimiento es abrupto, no da
tiempo a que los mecanismos fetales compensadores entren en juego, por tanto, la vida fetal
est muy seriamente amenazada.
* Volumen de prdida sangunea, si sta es abundante (ms de 500 cc) pone en peligro la
hemodinmica materna y su vida.
* Velocidad del sangrado, a mayor velocidad, ms rpida descompensacin hemodinmica.
* Tipo de desprendimiento: oculto o externo, el sangrado oculto puede pasar desapercibido y
llevar a la paciente a complicaciones como descompensacin hemodinmica, alteracin de la
coagulacin sangunea, infiltracin de la pared uterina y atona uterina post parto.
COMPLICACIONES
* Anemia aguda, hipovolemia, shock hipovolmico.
* Coagulacin intravascular diseminada, hipofibrinogenemia.
* Infiltracin sangunea del miometrio (tero de Couvelaire).
* Atona uterina.
* Insuficiencia renal.
* Pan hipopituitarismo post hemorrgico.
* Muerte fetal intratero.
* Muerte materna.
SESIN 16
INFECCIN URINARIA
Es la infeccin de las vas urinarias que puede comprometer los riones, los urteres, la
vejiga y/o la uretra. Se confirma con la presencia de ms de 100,000 colonias/ml de una
bacteria, en un urocultivo obtenido a partir de una muestra del chorro medio de la orina.
INCIDENCIA
La infeccin urinaria es la ms frecuente de las infecciones femeninas, (entre el 10 y el 20%
de la poblacin general de mujeres). Entre las gestantes se encuentra una incidencia del 10 al
12%. Del 20 al 40 % de las gestantes que desarrollan bacteriuria (presencia de bacterias en
orina) asintomtica y que no reciben tratamiento, desarrollarn pielonefritis aguda. La Cistitis
y Uretritis ocurren entre el 1-2,5% de las embarazadas
ETIOLOGA

Es de origen bacteriano principalmente, siendo la Escherichia coli la causante de

aproximadamente el 80% de las infecciones urinarias. Otras bacterias menos frecuentes son
Klebsiella, Proteus, Staphylococcus, Chlamydia.
DIAGNSTICO
Muchas de las mujeres no presentan molestias por esta patologa portndola, son las llamadas
asintomticas, de all la importancia de obtener en las gestantes un urocultivo o sedimento
urinario trimestralmente aunque no presenten molestias urinarias.
a.-Bacteriuria Asintomtica
Ocurre en 5-10% de mujeres gestantes.
No presenta sintomatologa alguna y el examen fsico es negativo.
Urocultivo positivo.
b.-Cistitis /Uretritis (ITU baja)
Presentan aproximadamente de 0,3-1.3% de mujeres gestantes.
Sntomas : disuria, polaquiuria, hematuria, urgencia por miccionar, tenesmo vesical,
piuria, disconfort suprapbico.
Encontramos adems episodios anteriores de infecciones urinarias y/o tratamiento
previo para ITU.
Signos: Temperatura menor o igual a 38C, frecuencia cardiaca mayor a 90 por
minuto, dolor suprapbico - PRU positivos.
Urocultivo positivo o sedimento con ms de 50 Leucocitos por campo asociados a
la presencia de grmenes.
c.-Pielonefritis Aguda
Se presenta en 1-2,5% de todas las embarazadas
Sntomas : Sntomas de ITU baja + Fiebre, dolor lumbar, nauseas y vmitos,
hipersensibilidad costovertebral, sepsis, insuficiencia respiratoria, shock sptico.
Signos : Temperatura mayor o igual a 38C PPL positivo, frecuencia cardiaca
mayor a 90 por minuto, contracciones uterinas con o sin cambios en el cuello
uterino.
Urocultivo positivo > de 100 000 col/ml de un solo grmen.
Diagnstico diferencial:
- Apendicitis aguda.
- Colecistitis.
- Glomerulonefritis.
- Enfermedad inflamatoria plvica.
COMPLICACIONES
Pielonefritis Crnica
Insuficiencia Renal Aguda
Trabajo de parto prematuro
Septicemia
Shock Sptico
ENDOMETRITIS PUERPERAL
La endometritis es la infeccin de la superficie endouterina, en los das siguientes al parto.
La presencia de decidua y cogulos sanguneos crea un medio favorable para la infeccin. Es
la causa ms comn de fiebre en el post parto y la localizacin ms frecuente de la infeccin
puerperal. En la mayora de pacientes los grmenes proceden de la vagina el crvix.

INCIDENCIA
La endometritis ocurre en el 2 a 5% de los partos vaginales 7,8. Luego de la cesrea: en 10%
de pacientes con bajo riesgo (cesrea electiva, sin ruptura prematura de membranas o sin
trabajo de parto) y en hasta un 95% de pacientes con muy alto riesgo (con ruptura prematura
de membrana, trabajo de parto prolongado, cesrea de emergencia o mltiples tactos
vaginales). Otros autores describen del 15% al 20% de los partos postcesrea.
ETIOLOGA
La mayora de pacientes son infectadas con microorganismos que son parte de la flora
vaginal y cervical. La mayor parte de casos de endometritis tienen un origen polimicrobiano,
con una mezcla de microorganismos aerobios y anaerobios.
CRITERIOS DE DIAGNSTICO
- Fiebre
- Loquios ftidos
- Hipersensibilidad y sub involucin uterina
- Dolor abdominal bajo
- Leucocitosis
Si la paciente no ha tenido corioamnionitis, la infeccin puerperal no se volver sintomtica
hasta 2 a 3 das despus del parto. Los sntomas ms frecuentes son:
* Fiebre alta: 38.5 - 39C. Es el primer signo de alarma. Se acompaa de taquicardia 5.
La fiebre temprana (dentro de unas horas despus del parto), acompaada de hipotensin, es
caracterstica de la infeccin por Streptoccocus -hemolticos.
* La secrecin vaginal (loquios) puede tener mal olor (ftida). El olor ftido indica un
componente anaerbico en la infeccin. De color gris o achocolatado, ms tarde purulento.
* Hipersensibilidad uterina. El tero es blando y sumamente sensible 3. Los movimientos del
cuello y del tero aumentan el dolor.
* Hipersensibilidad en la parte inferior del abdomen. Los signos abdominales despus de
la cesrea pueden ser difciles de interpretar por la existencia, en condiciones normales de
hipersensibilidad de la herida operatoria.
* Hipersensibilidad e induracin de las regiones laterales del tero a la palpacin, si la
infeccin se extiende a los parametrios.
* En la endometritis complicada puede haber hematomas infectados o abscesos plvicos
palpables en la base del ligamento ancho, en el fondo de saco de Douglas o detrs de la vejiga
(en el fondo de saco anterior). La exploracin recto-vaginal es a menudo til para delimitar
estas masas.
* En casos graves: malestar general, hipersensibilidad abdominal, abdomen distendido y
timpnico, ruidos hidroareos disminudos, hipotensin, taquicardia, aumento de la
frecuencia respiratoria (taqupnea) y sepsis generalizada.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se debe hacer el diagnstico diferencial con:
* Infeccin del tracto urinario: La paciente presenta fiebre, malestar, dolor o ardor al orinar
(disuria), orina frecuentemente (poliaquiuria), dolor lumbar y/o en el ngulo costo-vertebral.
El diagnstico se confirma con el examen de orina y con el urocultivo.
Debido a la existencia de loquios en el post-parto, la muestra obtenida puede salir con sangre;
la muestra obtenida por sondaje vesical es apropiada para hacer el diagnstico, pero tiene el
riesgo de provocar una infeccin urinaria si la tcnica no es asptica.

* Ingurgitacin mamaria 6: Aparece al 2do- 3er da del post-parto. La paciente con fiebre
mnima, las mamas estn hinchadas, tensas y calientes.
* Mastitis infecciosa: Generalmente en la 2do a 3er semana del post-parto. Hay fiebre, mama
eritematosa dolorosa e indurada (ver protocolo de mastitis).
* Infeccin de herida operatoria posterior a la cesrea: Cursa con fiebre, incisin dolorosa,
eritematosa o fluctuante, con drenaje de sangre o pus. Generalmente despus del 5 da del
post operatorio2. Se drena la herida y mejora el cuadro. No siempre requiere antibiticos.
* Infeccin de episiotoma 6: Hay mucho dolor, enrojecimiento (eritema), calor y
tumefaccin en la zona de la episiotoma. Se realiza baos de asiento y se da sintomticos.
* Absceso intraabdominal-plvico: Paciente con fiebre continua, dolor abdominal, distensin
abdominal, masa plvica. Generalmente despus del 5 da del post parto. Realizar el drenaje
quirrgico por laparatoma .
* Tromboflebitis plvica sptica: Cursa con fiebre contnua con picos o agujas, posible
masa plvica dolorosa, falta de respuesta a los antibiticos, respuesta diagnstica a la
Heparina. El tratamiento consiste en la heparinizacin, antibiticoterapia de amplio espectro
y tratamiento quirrgico, slo si fracasan las dos medidas anteriores.
PROCEDIMIENTOS AUXILIARES
* Hemograma completo: La leucocitosis aparece frecuentemente durante el parto y en la
primera etapa del puerperio en pacientes no infectadas. Sin embargo, confirmar el
diagnstico de infeccin la elevacin del nmero de leucocitos a ms de 20,000/ mm3 y la
desviacin hacia la izquierda (formas inmaduras abastonadas). En los casos leves, el recuento
de leucocitos puede encontrarse dentro de los valores puerperales normales. Los leucocitos
pueden estar disminuidos en las infecciones graves, siendo una manifestacin precoz de un
inminente shock sptico.
* Hematocrito: Permite descubrir prdidas inexplicables de sangre y la formacin de
hematomas o hemlisis (posible en infecciones graves) .
* Gram de secrecin endouterina (loquios): Permite identificar el tipo de microorganismos
presentes en la cavidad endouterina: cocos, bacilos, gram positivos y gram negativos.
* Cultivo y antibiograma de secrecin endouterina (loquios): Se puede obtener cultivos
apropiados de muestras obtenidas a travs del cuello uterino, que estn libres de
contaminacin vaginal.
* Examen completo de orina: Se debe realizar para excluir infeccin del tracto urinario.
Si se encuentra piuria y bacterias, se debe iniciar tratamiento con antibiticos para infeccin
del tracto urinario.
MASTITIS
Es la infeccin del parnquima glandular, del tejido celular o de los vasos linfticos de la
mama, que ocurre en la lactancia como consecuencia de una contaminacin bacteriana.
INCIDENCIA
Algunos autores refieren que se puede presentar hasta en el 10% de las mujeres que dan de
lactar.
ETIOLOGA
El germen ms comn es el Staphylococcus aureus, que puede ser adquirido por el lactante
en la sala de recin nacidos del hospital. Algunas veces puede ser producido por

estreptococos o colibacilos. La mastitis infecciosa y los abscesos mamarios casi siempre se

producen como resultado de un traumatismo en el pezn, seguido del ingreso de
microorganismos desde los orificios nasales o de la boca del recin nacido hacia la mama.
El mayor nmero de casos se produce en la segunda o tercera semana de lactancia. Es ms
comn en las primparas que en las multparas. Los abscesos mamarios tambin son ms
comunes en las mujeres embarazadas por primera vez.
DIAGNSTICO
Se debe sospechar de mastitis infecciosa cuando la paciente presenta, sobre todo en la
segunda semana despus del parto, lo siguiente:
* Fiebre de 39-40C, precedida de escalofros.
* Dolor, enrojecimiento (eritema), hinchazn (tumefaccin) e induracin en la mama
afectada. Por lo general se afecta slo una mama y frecuentemente slo un cuadrante o un
lbulo glandular.
* Puede haber secrecin purulenta por el pezn o a travs del absceso mamario.
* Inflamacin de ganglios axilares.
Diagnstico diferencial
1. Ingurgitacin de la mama: aparece al 2 3 da del post-parto. La paciente presenta fiebre
mnima, ambas mamas estn hinchadas, tensas y calientes. Puede haber ganglios axilares
inflamados. El tratamiento consiste en sostener y comprimir las mamas con un sostn
(brassiere), aplicar una bolsa de hielo y, si es necesario, usar analgsicos. La extraccin
manual o instrumental (con pezonera) de la leche mejora el cuadro clnico rpidamente.
2. Cncer de mama: se caracteriza por la presencia de una masa firme o dura, nica, a veces
dolorosa, con mrgenes mal definidos, con retraccin leve de la piel o el pezn. En el cncer
inflamatorio, puede haber enrojecimiento (eritema), edema y calor en la zona de la
tumoracin. La masa tumoral puede fijarse a la piel o incluso a la pared del trax.
ABORTO SPTICO
Es todo aborto que se infecta en mayor o menor grado, en cualquier estadio de su evolucin y
cualquiera sea la va de entrada del germen a la cavidad uterina.
INCIDENCIA
Conocer la real magnitud del aborto sptico en nuestro pas es, por su carcter ilegal,
imposible. Se conocen las tasas hospitalarias, que no representan la real incidencia. Los
ltimos informes hospitalarios nacionales indican una tasa de incidencia de 18 a 27 abortos
por cada 100 partos atendidos.
ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA:
El ingreso de los grmenes es ascendente, desde la vagina el cuello contaminados a la
cavidad uterina; los grmenes tambin pueden ser introducidos por instrumental quirrgico,
cuerpos extraos y lquidos contaminados, perforaciones, concurrencia de gestacin con DIU
por ruptura de las membranas. Los productos de la concepcin retenidos actan como
medio de cultivo para el desarrollo de una infeccin local (endometritis), por extensin hay
diseminacin a las trompas (salpingitis), comprometindose luego el miometrio (miometritis)
y las estructuras vecinas (parametritis); las bacterias tambin pueden migrar a travs de los

vasos venosos y linfticos produciendo abscesos y septicemia. Si los grmenes son

productores de endotoxinas, stas pueden producir shock sptico y falla multiorgnica.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: El aborto intencional, que por ser ilegal es
siempre clandestino, es el mayor causante de la complicacin infecciosa; la mujer llega a esta
determinacin por tener un embarazo no deseado, inoportuno no tolerado por la sociedad.
Estas condiciones se dan por:
Necesidad no satisfecha de planificacin familiar
Fallas en la autoestima
Deficiente conocimiento sobre sexualidad
Desinformacin sobre efectos de intercurrencias y noxas en embarazos tempranos, lo que
podra dar la impresin falsa de riesgo reproductivo.
Adems: gestacin con DIU, ruptura de las membranas, infeccin crvico-vaginal por
clamydia gonococo, inyeccin intraamnitica de soluciones hipertnicas
prostaglandinas (PGs).
Atencin por personal no capacitado (empricas), condicionado por el bajo nivel socio
econmico de la poblacin.
Gestacin en adolescentes.
CRITERIOS DE DIAGNSTICO
El diagnstico de aborto sptico se establece cuando existe fiebre de 38C por lo menos, con
signos y sntomas de aborto en cualquier estadio, una vez descartada otras causas de
elevacin trmica.
La exploracin fsica, dependiendo del grado de infeccin y de si el tero ha sido o no
perforado, puede poner de manifiesto hipersensibilidad abdominal, con o sin defensa o signo
de rebote, drenaje purulento a partir del orificio cervical y dolor a nivel del tero y los
anexos.
De acuerdo al grado de compromiso, se puede diferenciar estadios clnicos, los que deben ser
claramente identificados para una adecuada toma de decisiones.
Infeccin localizada: endometritis, endomiometritis, con o sin salpingitis
Masa plvica o absceso.
Pelviperitonitis
Shock sptico
Falla orgnica multisistmica
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Con todas aquellas patologas en donde haya
coincidencia de aborto y patologas intercurrentes como:
Apendicitis aguda
Infeccin del tracto urinario
Embarazo ectpico
Tumores plvico-uterinos complicados
Enfermedad Inflamatoria Plvica con hemorragia uterina anormal
DIAGNSTICO DE MUERTE DEL PRODUCTO

En el primer trimestre de la gestacin por la clnica se debe tener en cuenta la desaparicin de

los sntomas neurovegetativos de la gravidez que puede coincidir con la aparicin de un
escalofro previo. Desaparece la turgencia mamaria y aparece calostro.
Se detiene el crecimiento uterino, hay sntomas de amenaza de aborto o de la expulsin del
huevo, si esto no se produce nos hallamos frente al cuadro de huevo muerto y retenido.
En gestaciones ms avanzadas la paciente manifiesta no sentir movimientos fetales y nota
que la altura uterina ha disminuido, la auscultacin fetal es negativa. Al examen genital
cuando existe maceracin se observa un signo de Negri, que consiste en una crepitacin
similar a las nueces en una bolsa acompaado de pequeas prdidas sanguneas oscuras.
En las pruebas de laboratorio: se observa negativizacin en las reacciones biolgicas e
inmunolgicas ocasionado por la desaparicin de las gonadotrofinas.
Las dosificaciones hormonales muestran disminucin marcada de gonadotrofina, de
pregnandiol y de estriol urinario.
La amnioscopa muestra el color rojo del lquido amnitico y la puncin del huevo por va
abdominal, permite determinar la presencia de glbulos rojos y hemoglobina que son los que
determinan el color del lquido.
Radiolgicamente aparecen signos a los 8 10 das del bito, que son la escasa nitidez sea,
distorsiones acentuada de la columna, cabalgamiento de los huesos del crneo especialmente
de los parietales (Signo de Spalding), aplastamiento de bveda craneana (Signo de Spangler),
asimetra de la cabeza (Signo de Hornes), aureola pericraneana y cada del maxilar inferior).
(2)

Mortalidad Fetal
Se divide en tres componentes:
Temprana

Est comprendida ente el inicio y las 19 semanas de gestacin,

momento en que el feto alcanza un peso aproximado de 500 gr,
la muerte es considerada en este perodo como aborto.

Intermedia

Est comprendida entre las 20 y 27 semanas de gestacin (con

pesos fetales entre 500 y 999 gr respectivamente).

Tarda

Ocurre a partir de las 28 semanas, cuando el feto peso 1000 gr o

ms.

FUENTES DE INFORMACION
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