O Cuidado Às Pessoas em Situaçoes de Crise e Emergencia Na Perspectiva Da Atençao Psicossocial

MINISTRIO DA SADE
CRISE E
URGNCIA
EM SADE MENTAL
Mdulo 4
O Cuidado s Pessoas em Situaes de Crise e
Urgncia na Perspectiva da Ateno Psicossocial
FLORIANPOLIS/SC
2014
GOVERNO FEDERAL
Presidncia da Repblica
Ministrio da Sade
Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES)
Departamento de Gesto da Educao na Sade (DEGES)
Coordenao Geral de Sade Mental, lcool e outras Drogas
Universidade Aberta do Sistema nico de sade (UNA-SUS)
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
Reitora Roselane Neckel

Pr-Reitor de Extenso Edison da Rosa
Diretor do Centro de Cincias da Sade Srgio Fernando Torres de Freitas
Chefe do Departamento de Enfermagem Maria Itayra Padilha
EQUIPE DO CURSO NA UFSC
Coordenao Geral do Projeto e do Curso Maria Terezinha Zeferino

Coordenao Didtico-Pedaggica do Curso Maria do Horto Fontoura Cartana
Supervisora de Tutoria Maria Francisca Daussy dos Santos
Supervisor de Tutoria e conteudista de referncia Marcelo Brandt Fialho
Apoio ao AVEA Jader Darney Espndola
Secretria Acadmica Viviane Aaron Xavier
Assessora Administrativa Claudia Crespi Garcia
EQUIPE TCNICA DO MINISTRIO DA SADE

Alexandre Medeiros de Figueiredo
Cristoph Boteri Surjus
Daniel Mrcio Pinheiro de Lima
Felipe Farias da Silva
Jaqueline Tavares de Assis
Karine Dutra Ferreira da Cruz
Keyla Kikushi
Luciana Togni de Lima e Silva Surjus
Mauro Pioli Rehbein
Mnica Diniz Dures
Roberto Tykanori Kinoshita
Thais Soboslai
ORGANIZADORES DO MDULO
Maria Terezinha Zeferino - UFSC

Jeferson Rodrigues - UFSC
Jaqueline Tavares de Assis - MS
REVISORA INTERNA - UFSC
Ktia Cilene Godinho Bertoncello
REVISORES EXTERNOS
Karine Dutra Ferreira da Cruz

Maria Gabriela Curubeto Godoy
AUTORES
Unidade 1: Ana Marta Lobosque

Unidade 2: Sabrina Stefanello, Polbio Jos de Campos
EQUIPE DE PRODUO DE MATERIAL
Coordenao Geral Eleonora Milano Falco Vieira

Coordenao de Produo Giovana Schuelter
Design Instrucional Mrcia Melo Bortolato
Reviso Textual e ABNT Ktia Cristina dos Santos, Marisa Monticelli, Wemylinn Andrade
Design Grfico Fabrcio Sawczen
Design de Capa Rafaella Volkmann Paschoal
Projeto Editorial Fabrcio Sawczen
MINISTRIO DA SADE
CRISE E
URGNCIA
EM SADE MENTAL
O C P S
C U P
A P
FFLORIANPOLIS
LO
LLORIANPO
ORIANPO
O
IA
PO
PO
O - SC
UFSC
2014
Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Z44c
Zeferino, Maria Terezinha.

Crise e Urgncia em Sade Mental: o cuidado s pessoas em situaes de crise e urgncia na perspectiva da ateno psicossocial
/ Maria Terezinha Zeferino, Jeferson Rodrigues, Jaqueline Tavares de Assis (orgs.). Florianpolis (SC): Universidade Federal
de Santa Catarina, 2014.
180 p.
ISBN: 978-85-8328-021-7
1. Crise e Urgncia Cuidados. 2. Crise e Urgncia Aspectos Sociais. 3. Sade Mental. I. Rodrigues, Jeferson. II. Assis,
Jaqueline Tavares de. III. Ttulo.
CDD 362.204 2
Carta ao Estudante
Caro aluno, seja bem-vindo ao quarto mdulo do Curso Crise e
Urgncia em Sade Mental.
Saiba que seu empenho, dedicao e entusiasmo so valores que
dignificam ainda mais o percurso de seu estudo nesse Curso.
Acreditamos que seu tempo despendido para esta atualizao
contribuir para o avano transformador de sua prtica, de modo
que a reflexo crtica sobre a ao possa ser uma atitude inerente ao
exerccio profissional.
Nesta parte do Curso voc conhecer o cuidado prestado a pessoas em
situaes de crise e urgncia a partir da realidade da prtica. Na primeira
parte de nosso estudo sero apresentadas diretrizes gerais para que
voc compreenda, ainda mais, o contexto que envolve o cuidado na
ateno crise e urgncia em sade mental. Na segunda parte, voc
vivenciar formas de cuidado nas situaes mais frequentes de crise e
urgncia cuja abordagem foi especialmente pensada e construda para
que voc possa refletir ainda mais sua prtica profissional.
Reforamos que todo seu estudo durante esse Curso seja compartilhado
com outros profissionais, para que voc e sua equipe sejam agentes
promotores do cuidado integral, tico e que faa a diferena na vida
das pessoas.
Portanto, venha conosco para mais este momento do Curso, que busca
inovar com conhecimento e vivncias prticas de cuidado s pessoas
em situao de crise e urgncia em sade mental.
Boas vindas!
Maria Terezinha Zeferino
Jeferson Rodrigues
Jaqueline Tavares Assis
Objetivo Geral
Compreender e aplicar as principais diretrizes estratgicas para o
cuidado s pessoas em situaes de crise e urgncia, incluindo aquelas
relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas.
Carga Horria
45 horas.
Sumrio
Unidade 1 - Preparao para o cuidado/
manejo das pessoas em situaes de crise e
urgncia em sade mental .....................................11
1.1 Recursos internos para ateno ao sofrimento psquico:
cuidando de si............................................................................................... 11
1.1.1 A disponibilidade para acolher..........................................................................12
1.1.2 A abertura para escutar........................................................................................12
1.1.3 Afetos e desafetos: um desafio..........................................................................13
1.1.4 Enfrentando medos, inseguranas e angstias...........................................13
1.2 Avaliao do contexto, identificando condies clnicas e

psquicas do indivduo e das vulnerabilidades, potencialidades
e situaes de risco ....................................................................................14
1.2.1 A crise: tempo e lugar............................................................................................15
1.2.2 Observando: o primeiro olhar........................................................................... 17
1.2.3 A primeira aproximao: fale com ele!..........................................................18
1.2.4 A ateno aos familiares....................................................................................20
1.2.5 Esclarecendo a situao de crise..................................................................... 22
1.2.6 O diagnstico clnico........................................................................................... 25
1.2.7. A avaliao..............................................................................................................28
1.2.8 O projeto teraputico: primeiros passos......................................................29
1.3. Abordagem de situaes de crise em diferentes espaos

considerando os princpios norteadores: acolhimento,
autonomia, garantias de direitos, cuidado pactuado, mediao
de conflitos e medidas involuntrias como exceo.......................33
1.3.1 Acolhimento............................................................................................................ 35
1.3.2 Autonomia............................................................................................................... 36
1.3.3 Garantia de direitos.............................................................................................38
1.3.4 Cuidado pactuado................................................................................................. 39
1.3.5 Mediao de conflitos......................................................................................... 39
1.3.6 Medidas involuntrias como exceo...........................................................41
1.4 Processo de trabalho individual e em equipe em situao de crise

e urgncia......................................................................................................43
Resumo da unidade......................................................................................... 47
Leituras complementares...............................................................................48
Unidade 2 cuidado/manejo da pessoa em

crise em situaes especficas.............................51
2.1 Agitao psicomotora, comportamento desorganizado e risco
de agressividade ..........................................................................................51
2.1.1 Componentes da avaliao ............................................................................... 52
2.1.2 Informaes relevantes quanto ao manejo ................................................ 56
2.1.3 Ambincia de atendimento...............................................................................58
2.1.4 Como lidar com uma pessoa agitada?...........................................................59
2.1.5 Decises quanto ao uso do medicamento................................................... 64
2.1.6 Acionamento de outros recursos da rede de sade................................. 67
2.2 Quadros confusionais, psico-orgnicos e complicaes clnicas.....71

2.2.1 Componentes da avaliao............................................................................... 74
2.2.2 Informaes relevantes quanto ao manejo ............................................... 78
2.2.3 Recomendaes para a Rede de Ateno Psicossocial...........................81
2.3 Crises e urgncias relacionadas ao uso de substncias

psicoativas ...................................................................................................82
2.3.1 Prevalncia de demandas associadas ao uso de lcool e outras drogas
na urgncia.............................................................................................................83
2.3.2 As apresentaes clnicas de crise, urgncia e emergncia
relativas s demandas associadas ao uso de lcool e outras drogas.........86
2.3.3 A relevncia das comorbidades entre transtornos decorrentes de
lcool e outras drogas e transtornos mentais nas situaes de crise,
urgncia e emergncia...................................................................................... 103
2.3.4 A integrao do cuidado, o trabalho em rede e as recomendaes
para uma assistncia de qualidade e centrada no usurio com
demandas decorrentes do uso de lcool e outras drogas.................... 106
2.4 Depresso, crise de ansiedade e angstia.........................................116

2.4.1 As apresentaes depressivas da crise e sua abordagem na RAPS..... 117
2.4.2 Crise de ansiedade e angstia....................................................................... 130
2.4.4 Diretrizes e recomendaes para Rede de Ateno Psicossocial......137
2.5. Risco de suicdio......................................................................................141

2.5.1 Componentes da avaliao..............................................................................143
2.5.2 Informaes relevantes quanto ao manejo ..............................................147
2.5.3 Recomendaes para a Rede de Ateno Psicossocial........................ 158
Resumo da unidade.......................................................................................160
Leituras complementares .............................................................................161
Referncias ...................................................................................................... 165
Encerramento do mdulo....................................175
Autores.......................................................................... 176
Organizadores........................................................... 178
Preparao para o
cuidado/manejo das
pessoas em situaes
de crise e urgncia
em sade mental
01
Autora:
Ana Marta Lobosque
Preparao para o cuidado/manejo das pessoas em situaes de crise e urgncia

em sade mental
Unidade 1 - Preparao para o cuidado/

manejo das pessoas em situaes de
crise e urgncia em sade mental
Objetivo: Refletir e relacionar os princpios norteadores do cuidado
s pessoas em situaes de crise e urgncia e sua implicao com o
processo de trabalho individual e em equipe.
Carga horria: 10 horas.
1.1 Recursos internos para ateno ao

sofrimento psquico: cuidando de si
Ao atender crises e urgncias no mbito do cuidado em liberdade, voc
lidar com situaes de grande riqueza clnica, contribuindo para o seu
pleno amadurecimento como trabalhador de sade mental. Entretanto,
o manejo dessas situaes pode ser estressante. Por isso, importante
que voc possa mobilizar seus recursos subjetivos de forma a lidar com
essas situaes da forma mais tranquila e acolhedora possvel.
Voc pode fazer isso atravs da discusso regular dos casos, da ajuda
da equipe, da reflexo terica, da superviso clnicoinstitucional,
mas tambm necessrio o exame de si mesmo, com ateno s
dificuldades de ordem pessoal.
As situaes de crise nos desafiam a tentar ultrapassar
nossos limites e cultivar nossas possibilidades, o que
essencial para o trabalho que fazemos. Afinal, cuidar do
outro requer tambm um cuidado de si!
O cuidado s pessoas em situaes de crise e urgncia na perspectiva

da ateno psicossocial
11
Unidade 1
1.1.1 A disponibilidade para acolher

Muitas vezes, encontramos no usurio em crise uma recusa ou
mesmo uma hostilidade diante dos nossos esforos para abordlo. Essa atitude, porm, no nos deve fazer recuar. Afinal, a pessoa
em crise intensa no controla, ou controla apenas parcialmente os
seus pensamentos, impulsos e vontade. Tendo chegado a um ponto
insuportvel de sofrimento, ela pode encontrar-se, por assim dizer,
fora de si.
Voc pode ter certeza de que, por mais transtornado que o usurio
esteja, ele perceber sua disponibilidade para acolh-lo e ser sensvel
a ela. Essa percepo do usurio poder ocorrer tanto no momento do
atendimento da sua crise quanto em uma ocasio posterior. Portanto,
importante que voc cultive uma postura realmente disponvel e
acolhedora diante do outro.
1.1.2 A abertura para escutar

Na primeira abordagem com o usurio em crise, devemos colocar
entre parnteses os nossos conhecimentos tcnicos, para aprender
aquilo que apenas aquele caso especfico nos pode ensinar.
Mais importante do que saber o que o usurio tem, no

sentido psicopatolgico, atentar para aquilo que o faz sofrer.
Fique vontade para perguntar tudo o que for necessrio. No se

trata, no entanto, de fazer um interrogatrio. Simplesmente formule
ao usurio, aos familiares e a outros acompanhantes as questes
necessrias para avaliar os motivos do sofrimento presente, e os
riscos que traz. recomendvel que voc desenvolva a capacidade de
manter em suspenso o seu prprio saber, para apreender, diante de
cada pessoa e cada situao, o novo e o singular que chegam at voc.
12
Lobosque

em sade mental
1.1.3 Afetos e desafetos: um desafio

Quando atendemos uma pessoa, natural que ela nos desperte
sentimentos de simpatia, antipatia, ou tantos outros; esses sentimentos,
porm, quaisquer que sejam, no devem determinar a nossa postura
e a nossa forma de agir em relao a ela. Exercer certo domnio
sobre nossas atraes e averses um aprendizado necessrio para
o trabalhador de sade mental. Da mesma forma, as caractersticas
pessoais e o comportamento do usurio no devem ser objeto de nosso
julgamento moral.
Quando o usurio em crise se mostra hostil, a ausncia de cooperao,
os xingamentos, as eventuais tentativas de agresso, so atitudes que
tendem a nos afastar dele. Contudo, no permita que isso acontea!
Justamente porque esse usurio exerce pouco ou nenhum
controle sobre si mesmo nesses momentos, que ele
necessita, mais do que qualquer outro, da nossa ajuda.
A real disponibilidade em acolher algum que se encontra em grave

sofrimento deve prevalecer sobre os afetos e desafetos que este algum
pode despertar em voc!
1.1.4 Enfrentando medos, inseguranas e angstias

Mesmo quando voc consiga manter-se disponvel, mantendo sob
controle os sentimentos de agrado ou desagrado que o usurio em
crise lhe causar, h ainda outros sentimentos a levar em considerao.
O medo diante de usurios agitados, por exemplo, um sentimento
comum, do qual voc no precisa se envergonhar. Nesse caso, tome
medidas bsicas de cautela: no fique a ss, nem em local fechado

13
Unidade 1
Quando a sua angstia toma conta de voc, isso tem como

resultado aumentar a angstia do usurio!
com um usurio que o amedronta; quando necessrio, pea ajuda a
outros colegas mas, sobretudo, no o provoque, no o humilhe, no
se mostre autoritrio. Essa a melhor maneira de evitar ou agravar
conflitos. Voc ver que, com o tempo e a prtica, o medo deixa de nos
perturbar. H muitos graus e tipos de agitao e, na maioria deles, uma
abordagem delicada e precisa tranquiliza um usurio que inicialmente
parecia perigoso ou ameaador.
A angstia e a insegurana so tambm sentimentos comuns diante de
usurios em crise, geralmente porque nos sentimos impotentes para
aliviar ou resolver sua situao. Contudo, esses sentimentos ditam
atitudes ou omisses geralmente precipitadas e prejudiciais.
1.2 Avaliao do contexto, identificando

condies clnicas e psquicas do indivduo
e das vulnerabilidades, potencialidades e
situaes de risco
As crises podem apresentar-se sob diferentes formas psicopatolgicas
e diferentes graus de intensidade. Contudo, embora o diagnstico,
as caractersticas clnicas, a intensidade do sofrimento do usurio e
de sua famlia sejam elementos importantes para a sua avaliao, h
outros fatores de idntica importncia, necessrios para elucidar a
situao de maior ou menor vulnerabilidade do usurio.
Diante da situao de crise, portanto, importa verificar, dentre outros
aspectos:
14
Lobosque

em sade mental
as caractersticas psicopatolgicas e a gravidade clnica do quadro;

a intensidade do sofrimento do usurio e das demais pessoas
envolvidas;
o grau dos distrbios e conflitos que a situao de crise provoca

nas relaes familiares e sociais;
at que ponto esto preservados os laos familiares e afetivos;

se existem, e quais so os suportes para o usurio na famlia, na
comunidade, em todo o mbito do territrio;
quais os recursos da Rede Local de Ateno Psicossocial para o

atendimento da crise; e
quais as condies de renda, moradia, segurana e demais direitos

de cidadania do usurio.
1.2.1 A crise: tempo e lugar

A ateno crise no se enquadra no esquema da hora e do local
marcados. Ela requer atendimento a qualquer hora e nos mais variados
lugares. Quando o usurio chega rede de sade, ele no se dirige
necessariamente ao servio melhor equipado para o seu atendimento.
Onde quer que chegue, porm, deve ser acolhido e escutado, antes de
qualquer deciso sobre o encaminhamento.
Naturalmente, quando o ponto da rede ao qual chegou o usurio no
tem condies de oferecer os cuidados necessrios, o encaminhamento
ao servio mais adequado deve ser feito. Contudo, a equipe deve
encaminh-lo de forma responsvel, aps escuta e avaliao, com
relatrio escrito, e tambm, sempre que possvel, atravs de um
contato telefnico com o servio que ir receb-lo.
Algumas vezes, o usurio em crise nem mesmo chega a um servio de
sade, recusando-se a ir at l. Nesses casos, a equipe da ateno
bsica do CAPS ou, se necessrio, o SAMU deve dirigir-se ao local
onde o usurio se encontra para abord-lo, e, se necessrio, conduziO cuidado s pessoas em situaes de crise e urgncia na perspectiva
15
Unidade 1
lo ao servio indicado. Pode acontecer ainda, por motivos diversos,

que, ao invs de levar o usurio ao servio, a melhor opo seja
acompanh-lo, ao menos provisoriamente, ali onde est, seja em casa
ou na rua.
Se o usurio em crise no vai at o servio de sade, o

servio deve deslocar-se at o usurio, acompanhando-o
onde ele estiver!
Assim como no escolhe lugar, a crise no marca horrio para acontecer.

No h agenda cheia que justifique a recusa ao acolhimento rpido e
imediato do usurio em crise em qualquer servio de sade aonde ele
chegue, ou sua abordagem em qualquer ponto da cidade onde estiver. Se
necessrio, casos menos graves podem esperar um pouco, atendimentos
de usurios estveis podem ser remarcados, e assim por diante.
A crise sempre uma prioridade em sade, e como tal
deve ser tratada.
A crise no requer apenas uma abordagem gil, mas tambm,
geralmente, acompanhamento intensivo e contnuo. O lugar e o modo
pelo qual este acompanhamento ser feito iro variar conforme o
caso. Em certas condies, a crise pode ser tratada numa Unidade
Bsica de Sade, com maior ateno ao usurio e seu grupo familiar,
intensificao da frequncia dos atendimentos, reajuste da medicao,
entre outras medidas naturalmente, com o devido suporte de
profissionais de sade mental.
16
Lobosque

em sade mental
Em numerosos casos, o CAPS costuma ser o lugar mais adequado de

acompanhamento. A frequncia do usurio no servio proporcional
necessidade de cuidado que ele demanda: um usurio pode
frequent-lo 2 (duas) ou 3 (trs) vezes por semana, apenas durante o
perodo diurno; outro necessita de 24 horas, diariamente, de segunda
a segunda, e assim por diante. H ainda, como vimos, aqueles casos
para os quais mais indicado o atendimento contnuo ali onde esto,
seja em casa ou na rua.
Naturalmente, esses aspectos sero definidos aps
avaliao da situao e da pactuao do cuidado com
o usurio e seu crculo sciofamiliar. O importante
nossa prontido na oferta do tipo e grau dos cuidados
necessrios.
1.2.2 Observando: o primeiro olhar

O olhar, ou o golpe de vista, tem uma funo importante na primeira
abordagem de uma crise. Quando o treinamos, aprendemos a ver logo
de incio vrios aspectos importantes da situao.
Qual a aparncia do usurio: mostra-se desmazelado e sujo, veste-se
de forma bizarra? Apresenta ferimentos ou qualquer espcie de leso?
Est sedado? Parece abatido e fisicamente doente? Mostra-se inquieto
e desorganizado ou mantm-se quieto demais? Muito falante ou
praticamente mudo? Demanda algo ou vive passivamente a situao?
O usurio est sozinho ou acompanhado? Caso acompanhado, pessoas
de sua intimidade esto ao seu lado, ou est cercado por um cortejo de
curiosos e espectadores? Identifique quais os seus acompanhantes:
familiares, atentando para o grau de parentesco; vizinhos; profissionais
de sade de outro servio; policiais, entre outros.
17
Unidade 1
Como se d a relao entre esses acompanhantes e o usurio? Mostrase muito tensa ou conseguem chegar a algum acordo? Algum dos
acompanhantes estabelece melhor contato com ele? Se o usurio
chega contido fisicamente, esta uma medida realmente necessria
de segurana, ou feita de forma desrespeitosa ou violenta?
Aps registrar essas primeiras impresses, voc deve procurar
estabelecer vnculos com o usurio e seus familiares, compreendendo
mais detidamente o que se passa e quais so as repercusses da
situao de crise junto ao usurio, sua famlia e sua comunidade.
1.2.3 A primeira aproximao: fale com ele!

Procure sempre conversar com o usurio e seus acompanhantes no
consultrio ou em qualquer outro espao que oferea privacidade.
Nos casos em que h muitos curiosos por perto, convm dispenslos cortesmente, mas com firmeza. Se o usurio se encontra em um
grau exacerbado de agitao, chegando j contido, ou requerendo
realmente imediata conteno qumica ou fsica, convm mant-lo
no leito, na sala de observao ou espao igualmente reservado. Em
toda e qualquer circunstncia, fundamental assegurar e preservar a
privacidade da pessoa e da famlia que atendemos.
Procure sempre uma ocasio para conversar com o usurio,
preferencialmente a ss, afinal, ele o sujeito essencialmente
afetado pelo sofrimento da situao de crise.
Caso o usurio tenha chegado at o servio de sade, podemos

convid-lo ao consultrio; se o abordamos na sua casa ou na rua,
podemos falar com ele no degrau da porta ou em um cantinho da
calada; se est contido, podemos aproximar-nos de seu leito. Mesmo
que esse contato seja breve, e parea pouco produtivo, importante
como um primeiro passo na construo do vnculo com ele.
18
Lobosque

em sade mental
A conversa a ss com o usurio pode no se mostrar vivel no

momento inicial por uma srie de motivos: recusa por parte dele,
impossibilidade de permanecer quieto por mais de alguns minutos;
agitao ou excessiva hostilidade; preferncia pela companhia de
um acompanhante. Todavia, mesmo se a presena da famlia for
necessria nesse primeiro contato, o usurio deve ser tratado como o
principal interlocutor.
No atendimento ao usurio, comece por perguntas simples, do tipo: o
que est acontecendo? ou posso te ajudar? Crie condies propcias
para que ele prprio lhe diga, se quiser e puder, em que consiste aquilo
que o perturba.
Caso se refira a vozes, perseguies, interferncias em seu pensamento
e em seu corpo, voc pode ajud-lo, procurando a origem e os motivos
dessas experincias. Por exemplo: o que lhe dizem as vozes? O que faz
para lidar com elas? Como tomou conhecimento da perseguio que
lhe movem? Quem o perseguiria, e por qu?
Caso se refira a outro tipo de sintomas ansiedade, medo, ideao
suicida procure tambm suas causas: o qu o angustia? Por que
pensa em morrer? O usurio pode no querer ou no poder responder
a essas perguntas, mas no se ofender com elas; pelo contrrio, sero
geralmente bem vindas, quando feitas com respeito e delicadeza.
Pode ocorrer que o usurio se negue a falar sobre qualquer tipo de
sintoma ou doena, mas deseje abordar outros aspectos da sua vida: as
relaes com a famlia, com o parceiro amoroso, com o trabalho. Nesse
caso, siga o percurso que ele prprio lhe indica, fazendo as perguntas
e intervenes que julgar oportunas.
Como veremos mais tarde, essa conversa tambm pode ser til para a
avaliao psicopatolgica do usurio, para a obteno de informaes
importantes sobre seu sofrimento psquico e sua histria mas, na
verdade, nessa primeira aproximao, no importa tanto sobre o que
19
Unidade 1
voc e ele conversaro, e sim o empenho para tornar possvel alguma

conversa. Quando conseguimos estabelecer algum dilogo, ajudamos
o usurio a acalmar-se e, ao mesmo tempo, a restabelecer seu lao
com o outro, atravs do lao que faz conosco.
O usurio pode ter um bom contato com voc, pode
recusar qualquer contato, ou manter um contato apenas
irregular ou precrio. Mas esteja certo: sua ateno ao
procurar com que faa uso da palavra ser considerada
por ele.
1.2.4 A ateno aos familiares

Em breve, voc ser orientado sobre informaes significativas que
deve obter junto aos familiares do usurio. Mas o contato com eles
no pode limitar-se a uma investigao dos fatos. preciso escutar e
procurar compreender como reagem situao vivida, procurando a
melhor maneira de ajud-los a ajudar.
Em muitas ocasies, os familiares estaro impacientes, exaltados e
at mesmo agressivos. Devemos escutar aquilo que os levou a essa
postura. Algumas vezes decorre de uma indiferena real dos familiares,
pelo afrouxamento ou precarizao dos laos afetivos com o usurio.
Nesses casos, importante escutar como e por que isso se deu, e qual
a possibilidade de retomada desses laos desfeitos.
Porm, mesmo quando h uma situao familiar estvel, a impacincia
e a raiva tambm podem estar presentes. Afinal, toda famlia, por
mais unida que seja, tem seus rancores passados ou presentes, suas
rivalidades, disputas, jogos de poder. Essas relaes ambguas de
amor, mas tambm de agressividade, costumam vir tona, sobretudo
diante da exausto causada pela lida com uma pessoa em crise.
20
Lobosque

em sade mental
Os episdios de auto e heteroagressividade, quando presentes,

assustam e ameaam aqueles que esto prximos. H dificuldade
em compreender que o usurio no est agindo dessa maneira por
deliberao ou clculo, e sim, em virtude de sua perturbao psquica.
Sobretudo quando h relato de uso de drogas, primrio ou secundrio
ao quadro apresentado, o julgamento moral costuma predominar.
Procure mostrar famlia que h um real sofrimento do usurio com
a sua situao.
Em qualquer caso, culpabilizar e acusar a famlia sempre
uma estratgia ruim. Igualmente nocivo adotar uma
postura de cumplicidade, acatando algumas demandas
inaceitveis, tais como querer falar no lugar do paciente,
silenci-lo ou puni-lo.
Por detrs da raiva, do descaso, do cansao, muitas vezes predominam

sentimentos de perplexidade e desorientao. importante, pois, escutar
as preocupaes dos familiares, considerar as interpretaes que nos
trazem, muitas vezes diferentes e mesmo opostas daquelas feitas pelo
usurio; assegur-los da nossa ajuda; buscar sua aliana para o cuidado.
Quando, apesar da nossa ateno, a famlia insiste numa postura
declaradamente hostil, disposta a prejudicar o usurio, devemos tomar
as medidas necessrias para impedir que isso acontea. Isso envolve
um dilogo franco e honesto sobre essa percepo que estamos tendo
com essa postura da famlia. Refletir e motivar a famlia a manifestar
seus sentimentos e emoes vivenciados no momento de crise permite
a construo de um espao de respeito e acolhimento, de modo que os
vnculos sejam fortalecidos durante o cuidado em sade mental.

21
Unidade 1
1.2.5 Esclarecendo a situao de crise

Nos dois itens anteriores, enfatizamos, sobretudo, a postura que
devemos manter diante do usurio e de seus familiares, buscando seu
consentimento e sua colaborao para o tratamento. Contudo, preciso
tambm esclarecer objetivamente alguns aspectos da situao de crise.
Se conseguirmos realizar uma boa conversa com o usurio,
ele prprio pode nos ajudar a elucidar a situao, muitas vezes
aportando informaes importantes sobre sua histria, sua situao
e seus sintomas. Contudo, um usurio muito desorganizado, mesmo
receptivo ao contato, no conseguir oferecer certos dados dos quais
necessitamos. Portanto, indispensvel entrevistar tambm os
familiares. Se houver mais de um usurio e/ou familiar na ocasio do
atendimento, prefira aquele que se mostre capaz de trazer um relato
mais organizado.
Uma anamnese completa traz enorme contribuio para a construo
de um projeto teraputico, mas dificilmente voc conseguir obt-la
na primeira abordagem da crise: pode ser inviabilizada pelo tumulto
muitas vezes presente nesse tipo de situao, assim como pela rapidez
requerida por sua abordagem. Mas no se preocupe: elementos
importantes do caso podem ser obtidos posteriormente, desde que
voc no se esquea de investig-los no momento oportuno.
Procure sempre fazer a anamnese mais completa possvel,

mas priorize aqueles aspectos cujo esclarecimento
imprescindvel para a avaliao dos riscos e definio da
conduta no primeiro atendimento.
22
Lobosque

em sade mental
Para fins didticos, dividiremos os principais

aspectos de uma anamnese completa em
alguns grupos de perguntas. Todos eles
so necessrios, entretanto, alguns so
inadiveis1, enquanto outros podem esperar
um pouco mais. Seguem-se os principais:
1 Esclarecimentos inadiveis
so aqueles que se mostram
decisivos para avaliar os
riscos e definir a conduta no
primeiro atendimento.
Perguntas sobre a crise atual

Quando comeou? Quais foram os seus primeiros sinais e sintomas?
Como evoluram at chegar ao momento presente? Como tm
afetado a relao do usurio com seu meio sociofamiliar? Houve
episdios de auto ou heteroagressividade? Em caso afirmativo, em que
circunstncias ocorreram? Foram desencadeados por alguma discusso
ou desentendimento? O usurio reagiu a alguma provocao de forma
desproporcional ou exagerada? Ou, diferentemente, esses episdios
ocorreram sem qualquer motivo ou contextualizao aparentes?
Perguntas sobre a situao familiar, social e econmica

Os vnculos sociofamiliares esto preservados, ameaados de ruptura,
ou j rompidos? No caso de crianas e adolescentes, pergunte sempre
pelo pai. Muitas vezes, a me a nica pessoa responsvel pela criao
dos filhos, com toda sobrecarga que tal situao acarreta, inclusive
na responsabilizao pelo tratamento. H pessoas na famlia ou na
comunidade com quem podemos contar para dar algum suporte ao
usurio e colaborar no tratamento? A vizinhana percebe seu sofrimento
psquico e tem conseguido lidar com as estranhezas de sua conduta?
Ou, pelo contrrio, ele se encontra exposto a agresses e maus tratos por
parte de pessoas de seu entorno? Em caso de necessidades relacionadas
ao uso de lcool e outras drogas, procure sempre saber qual o grau
de envolvimento do usurio com o trfico, se j cometeu infraes e
responde por elas, se sofre ameaas de traficantes e outras afins.

23
Unidade 1
O usurio vive sozinho ou acompanhado? Em casa ou na rua? Tem

uma moradia, quais suas condies quanto infraestrutura, conforto e
limpeza? Quais as condies de saneamento, segurana, acesso, entre
outros, da regio onde mora? A situao socioeconmica precria, e
at que ponto? O usurio contribui, ao menos parcialmente, para a sua
prpria manuteno, ou inteiramente dependente de outrem?
Perguntas sobre o estado de sade fsica

O usurio apresenta neste momento sintomas fsicos? Caso sim, esto
relacionados com os sintomas psquicos, como o caso dos quadros
psiquitricos orgnicos? Ou, diferentemente, se referem a uma
comorbidade, ou seja, a uma doena fsica independente do quadro
psquico? Num caso como no outro, qual a gravidade dos sintomas
fsicos e a presteza de cuidados que requerem? Quais remdios o
usurio j utilizou e que reaes benficas e/ou efeitos colaterais e
adversos apresentou? (ateno especial queles que se pretende
prescrever no primeiro atendimento).
Temos ainda outros tipos de esclarecimentos igualmente necessrios.
Se voc puder obt-los na primeira abordagem, melhor. Se no for
possvel, porm, podem ser buscados progressivamente nos prximos
contatos com o usurio e a famlia. So eles:
Perguntas sobre a histria do quadro psquico do usurio

Quando apresentou pela primeira vez alteraes de pensamento, fala
e conduta? Houve mudanas significativas em sua personalidade
desde o incio desse quadro? Como vem evoluindo? Que repercusses
tiveram em sua vida afetiva, social, profissional, mesmo antes da crise
atual? J houve crises anteriores? Caso sim, quais suas caractersticas?
Perguntas sobre a histria e situao de vida

Dados sobre a gestao, o desenvolvimento neuropsicomotor, a
personalidade quando criana, as relaes com a escola. As relaes
24
Lobosque

em sade mental
familiares: para alm de sua situao atual, como foram construdas,

quais as preferncias e as hostilidades entre pais, irmos, outros
parentes? Histria e situao atual da vida amorosa: namoros,
casamentos, tipo de comportamento amoroso, vida sexual. Aspectos
relativos a trabalho, educao, cultura, lazer. Como v a si mesmo e
como visto pelos outros, como gostaria de ser, o que o perturba em
si e a sua volta?
Embora a meno a alguns aspectos da vida do usurio

possa aguardar, j na primeira abordagem voc deve
deixar bem claro seu interesse por tudo aquilo que
singular, nico e intransfervel em sua pessoa.
1.2.6 O diagnstico clnico

A chamada smula psicopatolgica um dos instrumentos teis para
nossa avaliao. Recapitulemos alguns de seus elementos.
A conscincia do usurio est clara ou obnubilada?

Encontra-se orientado no tempo e no espao?
Sua capacidade de ateno e concentrao encontra-se preservada
ou no?
H prejuzos de memria e de capacidade intelectual?

O pensamento encontra-se organizado e fluente,
ou
apresenta transtornos tais como desagregao, perseverao,
empobrecimento, acelerao ou lentificao, entre outros? H
alteraes de sensopercepo, especialmente alucinaes, e de
que tipo: visuais, auditivas, olfativas, tteis, cinestsicas?
H interpretaes delirantes, e qual o seu contedo: de perseguio,

grandeza, runa, entre outros?

25
Unidade 1
Ocorrem vivncias de influncia, como divulgao de pensamentos,

pensamentos impostos, controle da mente e do corpo pela Internet
ou pela TV?
H alteraes na esfera da psicomotricidade e dos impulsos, como

agitao ou lentificao psicomotora, compulses e impulses?
A afetividade est empobrecida, lbil ou pueril?

O humor encontra-se exaltado ou deprimido?
Aqui, remetemos voc ao estudo da psicopatologia: recorde-o, se j o
fez, ou comece-o j, se no o fez ainda!
Os esclarecimentos sobre a histria do quadro psiquitrico e da
crise atual do usurio, conjugados com o exame psquico, fornecem
elementos para uma primeira hiptese diagnstica. Aqui, sugerimos
que voc no se perca tentando encontr-la, num primeiro momento,
na enorme diversidade de transtornos mentais descritas pela CID 10 e
pelo DSM IV. Procure situar o quadro apresentado pelo usurio em um
dos trs seguintes grandes campos nosolgicos: trata-se de um quadro
psiquitrico orgnico, de um transtorno do campo das psicoses ou de
um transtorno do campo das neuroses?
Formular e procurar responder a essa pergunta essencial. Para ajudlo, seguem-se alguns lembretes. Alteraes primrias e relevantes de
inteligncia, memria, conscincia e orientao sugerem quadros
psiquitricos orgnicos. Nas psicoses paranoicas e esquizofrnicas, as
vivncias de influncia, as interpretaes delirantes e as alucinaes,
sobretudo auditivas, so caractersticas, estando ausentes nas neuroses
e transtornos afins. Nos transtornos bipolares, voc encontrar
essencialmente alteraes graves do humor, depressivas ou eufricos.
Crises psquicas costumam apresentar sintomas de ansiedade ou
mesmo pnico.
Nos dias de hoje, quando as necessidades relacionadas ao consumo de
lcool e outras drogas tornaram-se um fator presente em numerosas
26
Lobosque

em sade mental
situaes de crise, necessrio formular o seguinte diagnstico

diferencial: estamos diante de sintomas psquicos causados por drogas
(campo dos quadros orgnicos) ou apenas desencadeados ou associados
a elas (campo das psicoses e das neuroses)? Essa distino nem
sempre fcil de fazer num primeiro momento. Quando constatamos
certos sintomas psicticos como interpretaes delirantes e vivncias
de influncia, podemos formular a hiptese de uma psicose primria;
diferentemente, as alucinaes, visuais e auditivas, embora ocorram
nas psicoses primrias, podem estar presentes tambm nos quadros
secundrios ao uso de drogas. O melhor a ser feito conjugar os
dados de uma boa entrevista e uma boa smula psicopatolgica com
a evoluo posterior do quadro: por exemplo, se os sintomas da crise
desaparecem com a suspenso ao menos temporria do uso de drogas,
afasta-se a hiptese de que esse uso seja um fator causal do quadro.
Outro passo importante o exame bsico das condies fsicas
do usurio. A se incluem, pelo menos, as condies de nutrio
e hidratao, o estado geral e a mensurao dos dados vitais. Se
houver alteraes nesse exame, voc deve conjug-las com as
informaes sobre o estado de sade fsica do usurio (vide item
anterior) e considerar a possibilidade de um quadro psiquitrico de
origem orgnica (incluindo aqueles causados por drogas), e/ou de
uma comorbidade clnica. Nesses casos, importante uma avaliao
fsica, e, se necessrio, encaminhamento do usurio para servios de
urgncias clnicas.
Um ponto muito importante no diagnstico consiste em considerar
a intensidade ou gravidade clnica da crise. So fatores que indicam
a intensidade: a perda do controle do usurio sobre si mesmo; a falta
de crtica quanto ao seu quadro psquico; graus elevados de atividade
delirante-alucinatria e/ou desorganizao de pensamento e
comportamento; elevao ou depresso excessiva do humor; ideao
suicida severa e persistente; ocorrncia de episdios significativos de
auto ou heteroagressividade, sobretudo com ameaa de sua repetio.
27
Unidade 1
1.2.7 A avaliao
Aqui, o principal objetivo consiste na avaliao dos riscos que a
crise expe o usurio e aqueles que o cercam. Para tal, voc deve
conjugar num quadro geral todos os elementos observados at agora,
considerando a vulnerabilidade do usurio quanto a diferentes
aspectos: psquicos, fsicos, econmicos, sociais.
A avaliao dos riscos nunca se reduz ao diagnstico, nem dada
essencialmente por ele. Um usurio psictico pode apresentar uma
crise intensa, enquanto a de outro, tambm psictico, pode ser branda.
Alm disso, a gravidade dos riscos no dada apenas pela intensidade
da crise. Em princpio, crises intensas so situaes de risco. Contudo,
os riscos de um usurio em crise intensa tornam-se menores se estiver
fisicamente bem, se sua famlia e amigos esto dispostos a apoi-lo, se
for bem aceito em sua comunidade e se estabelecer um bom vnculo
com o tratamento. Por outro lado, outro usurio, cuja crise menos
grave, pode expor-se a riscos maiores caso se encontre muito debilitado
organicamente, se no dispe de nenhum suporte, se rejeitado ou
ameaado na comunidade em que vive, e se recusa qualquer forma de
tratamento.
Esse momento da avaliao fundamental para decidir
qual a conduta inicial para com o usurio em crise. Portanto,
conjugue cuidadosamente os diferentes aspectos do caso
para estimar suas vulnerabilidades e potencialidades, e
tomar as medidas necessrias sua proteo.
28
Lobosque

em sade mental
1.2.8 O projeto teraputico: primeiros passos

O projeto teraputico do usurio em crise deve ser gil e flexvel. gil,
porque a crise costuma requerer intervenes imediatas e rpidas
j no primeiro atendimento. Flexvel, porque o tipo e o grau das
intervenes necessitam ser revistos a cada dia, que podem acarretar
modificaes importantes, conforme o andamento do caso.
Voc encontrar uma srie de casos clnicos neste mdulo. Ainda
assim, para ilustrar a construo de um projeto teraputico, convm
tomar como exemplo um caso em que a abordagem da crise bem
feita mostrando tambm a aplicao de alguns princpios que vamos
estudar no 3 item desta unidade.
Caso clnico: Mauro, 35 anos, morador de rua sem laos familiares
conhecidos, diagnosticado como psictico, fazia uso de maconha
em pequenas quantidades. Apesar da aparncia e da linguagem
bizarras, convivia bem com os vizinhos, para os quais fazia pequenos
servios, em troca de comida e algum dinheiro. H alguns dias, porm,
comeou a sentir-se perseguido por moradores do local, que, segundo
ele, leem e divulgam seu pensamento, com o intuito de prejudiclo. Vem insultando essas pessoas e deixando lixo nas portas de suas
casas. O uso de maconha intensificou-se muito, contribuindo para seu
descontrole.
O consultrio na rua foi acionado, comparecendo com rapidez. Mauro
aceitou bem a abordagem, mas recusou-se terminantemente a ir ao
CAPS. Priorizando o estabelecimento de vnculo, a equipe optou
por visit-lo diariamente, conversando com ele e medicando-o,
esclarecendo a vizinhana sobre a situao e obtendo sua ajuda. Depois
de alguns dias, j um pouco melhor, embora ainda muito delirante e
inquieto, Mauro aceitou ser conduzido ao CAPS, onde poderia receber
melhores cuidados. Aps negociao com o profissional que o atendeu
l, concordou em frequentar o servio 3 (trs) vezes por semana.
Durante essa etapa do tratamento, as duas equipes se articularam
29
Unidade 1
para procurar familiares do usurio e assegurar-lhe um benefcio ao

qual tinha direito. Atendido pelo generalista da Unidade Bsica de
Sade, tratou-se de uma dermatite crnica. A melhora prosseguia:
o usurio trazia vrias questes sobre si e sua experincia delirante
no atendimento com seu tcnico de referncia, respondia bem
medicao, fez alguns amigos entre os outros usurios, participava
com interesse de algumas oficinas e passeios do servio, e comeou
a frequentar tambm o Centro de Convivncia, mostrando talento e
interesse por atividades relacionadas msica e dana.
No entanto, duas semanas depois, apresentou uma grave piora. A
atividade delirante-alucinatria agudizou-se; desentendeu-se com
alguns profissionais, incluindo-os entre seus perseguidores. Acabou
por fugir do CAPS e, quando novamente abordado, no quis voltar ao
servio. Tentou-se novamente trat-lo na rua, mas dessa vez Mauro
mostrou-se inabordvel: no quis conversa, nem aceitou medicao.
Deixou de alimentar-se e de manter cuidados mnimos de higiene;
fumava maconha em grande quantidade, envolvendo-se em situaes
de risco junto ao trfico; agrediu um vizinho e quebrou o carro de outro,
recebendo srias ameaas de retaliaes. Enfim, sua situao tornou-se
realmente insustentvel. As equipes do consultrio na rua e do CAPS
decidiram conjuntamente pela indicao de sua permanncia dia/
noite naquele servio, mesmo sua revelia. O SAMU foi chamado para
transport-lo, sendo necessrio cont-lo para conseguir que entrasse
no veculo. Uma vez no CAPS, recusando qualquer medicao oral,
foi preciso prescrever-lhe haloperidol de depsito. A equipe procurou
argumentar com ele sobre as razes da medida tomada, ainda sem
xito significativo: Mauro continuou questionando sua permanncia
no CAPS, ameaando fugir, mostrando-se grosseiro e acusador. Aos
poucos, porm, voltou a conversar novamente com alguns poucos
profissionais e, esporadicamente, aceitou negociar um ou outro
ponto do seu tratamento. A equipe assumiu estar cansada, por vezes
questionando a prpria conduta, tendo levado o caso superviso;
porm, ficou aguardando o momento em que seria possvel voltar a
pactuar com o usurio a melhor maneira de prosseguir seu tratamento.
30
Lobosque

em sade mental
Em que medida esse caso ilustra aspectos importantes do tratamento

de uma crise? Por que, apesar dos seus impasses, ns o consideramos
uma boa prtica?
O acolhimento: as equipes envolvidas no atendimento de
Mauro mostraram disponibilidade, presteza e tenacidade,

acompanhando-o ao longo de seu tratamento, sem abandon-lo
prpria sorte nos momentos de maior dificuldade.
O envolvimento de diferentes pontos da rede na ateno
psicossocial: nesse exemplo, cinco pontos da rede o consultrio

de rua, o CAPS, a Unidade Bsica de Sade, o Centro de Convivncia
e o SAMU participaram de forma responsvel do atendimento de
Mauro, conforme as suas necessidades, em diferentes momentos
do tratamento.
A boa estruturao da Rede de Ateno Psicossocial: o
envolvimento das diferentes equipes citadas nos mostra que a rede

deste municpio dispe dos servios necessrios abordagem do
caso, atuando de forma articulada entre si.
O respeito autonomia: embora percebendo a precria situao
de Mauro como morador de rua, as equipes no o tiraram

arbitrariamente dali, seja para lev-lo a um servio de sade ou
a um abrigo; e sim, procuraram reforar os laos estabelecidos no
ponto da rua onde vive.
O cuidado pactuado: durante todo o tempo, procurou-se
estabelecer acordos com Mauro, respeitando sempre que possvel

suas decises e escolhas. Para no for-lo, o consultrio na rua
o atendeu por algum tempo no local onde vivia, at conseguir
persuadi-lo a ir at o CAPS, servio mais adequado para prestarlhe os cuidados necessrios; uma vez l, a frequncia do usurio foi
combinada com ele prprio; e assim por diante. Foram utilizadas
medidas involuntrias o retorno e a permanncia no CAPS, o
uso de medicao de depsito, apenas quando a situao atingiu

31
Unidade 1
um ponto-limite, mostrando-se inabordvel a qualquer forma de

negociao e, ainda assim, a equipe continuou tentando retomar
a pactuao de cuidado com o usurio.
A variada gama dos cuidados oferecidos: a abordagem do caso
considerou os mais diversos aspectos do cuidado. Dentre eles:

a escuta das questes subjetivas de Mauro; a sua incluso em
atividades coletivas como oficinas e passeios; a mediao de suas
relaes com a vizinhana; a procura de um familiar, atentando
para os laos sociofamiliares; as providncias para assegurar seu
direito a um benefcio; a ateno ao seu estado fsico de sade; a
prescrio de psicofrmacos e assim por diante, sem perder de
vista a garantia de seus direitos.
O estabelecimento do vnculo: em todos os momentos do

tratamento, investiu-se no vnculo do usurio com os seus
cuidadores e vemos que, mesmo em momentos de recusa do
tratamento, vnculos j construdos com alguns trabalhadores
persistiram.
O cuidado de si da equipe: mostrando-se hostil e mal humorado
com os profissionais em alguns momentos, Mauro possivelmente

despertou neles sentimentos como raiva e repulsa; seu tratamento
exigiu um grande investimento, envolvendo decises difceis,
como o caso, por exemplo, das medidas involuntrias; a equipe
nem sempre se sente segura da prpria conduta, levando o caso
superviso. Contudo, o modo pelo qual estas dificuldades so
enfrentadas nos mostra que os trabalhadores envolvidos souberam
dominar-se e manejar seus recursos subjetivos em prol do cuidado
com o usurio.
No ponto em que deixamos o caso, Mauro ainda se encontrava em crise. Contudo, mesmo depois que vier a encontrar-se estvel, seu projeto teraputico no para por a: continuar em construo, revisto e
aprimorado ao longo do tempo.
32
Lobosque

em sade mental
Embora a estabilizao dos sintomas seja um objetivo

importante na abordagem da crise, o que se busca,
sobretudo, em todo projeto teraputico, que o usurio,
sustentando sua singularidade e construindo sua
autonomia, encontre formas mais fecundas de conviver
consigo e com os outros, conquiste seu espao na cidade,
produza sentidos para a prpria vida.
Saiba Mais
Para saber mais sobre esse tema recomendamos a leitura do
texto Atender crise: descentralizando espaos, de Ana Marta
Lobosque. In: LOBOSQUE, A. M. Experincias da loucura. Rio
de Janeiro: Garamond, 2001.
1.3 Abordagem de situaes de crise em

diferentes espaos considerando os
princpios norteadores: acolhimento,
autonomia, garantias de direitos, cuidado
pactuado, mediao de conflitos e medidas
involuntrias como exceo
A proposta de ateno crise aqui apresentada pressupe o cuidado em
liberdade. Ora, cuidar em liberdade no pode consistir apenas em uma
postura restrita ao profissional ou equipe de um servio. Tem como
requisito essencial: a construo de uma Rede de Ateno Psicossocial
no mbito do SUS, composta por servios abertos, que atenda s
necessidades locais e regionais, dispensando o recurso ao hospital
psiquitrico ou a qualquer outra instituio fechada. Portanto, antes

33
Unidade 1
de abordarmos os princpios norteadores do cuidado em liberdade,

devemos destacar a importncia da rede local de ateno psicossocial.
A portaria 3.088 de 23 de dezembro de 2011, que institui a Rede de
Ateno Psicossocial para pessoas com sofrimento mental ou com
necessidades decorrentes do uso de lcool e outras drogas enfatiza os
servios de base territorial, organizados em rede de ateno sade
regionalizada. Os hospitais psiquitricos s podem ser acionados
quando o processo de implantao da rede ainda se mostra insuficiente
e, nesses casos, a portaria preconiza a expanso da mesma para a
substituio efetiva dos leitos naquelas instituies.
Saiba Mais
Para conhecer na ntegra a portaria 3.088/11 acesse o link:
http://www.brasilsus.com.br/legislacoes/gm/111276-3088.html
Entre os pontos de ateno s urgncias, a referida portaria menciona

o SAMU, a sala de estabilizao, os pronto-socorros, as enfermarias
especializadas em hospital geral. Trata-se de uma referncia
indispensvel, pois implica os servios de urgncia da sade em geral
na ateno as pessoas com sofrimento mental, sobretudo em casos de
comorbidade clnica, e s pessoas com necessidades decorrentes do uso
de drogas, sobretudo em abstinncia ou intoxicao severa. Ressalta-se,
contudo, a importncia de que os CAPSs realizem o cuidado das pessoas
em fase aguda de transtorno mental, ou seja, em situaes de crise,
alm de regular o acesso aos servios hospitalares quando necessrio.
Os CAPSs III, especialmente, em nossa experincia, mostram-se
equipamentos de grande relevncia na ateno 24 horas crise.
Portanto, antes de abordarmos os princpios norteadores do cuidado
em liberdade, devemos destacar a importncia da adequao da Rede
Local de Ateno Psicossocial.
34
Lobosque

em sade mental
Uma Rede de Ateno Psicossocial s efetua realmente

os princpios da Reforma Psiquitrica quando oferece
populao garantia de atendimento s crises, em perodo
integral quando necessrio, sem necessitar recorrer ao
hospital psiquitrico.
1.3.1 Acolhimento
O acolhimento no se reduz, de forma alguma, ao ato de receber e avaliar
um usurio num servio de sade. No um procedimento, muito
menos uma triagem; representa, acima de tudo, uma postura. Trata-se
de uma postura essencial ao profissional de sade ao longo de todo o
acompanhamento do usurio: a receptividade e a disponibilidade para
escutar a demanda do outro, ou suscitar esta demanda, quando ela
no est presente.
Naturalmente, acolher o outro no fazer tudo o que ele quer ou pede:
as pessoas nos solicitam coisas impossveis, s vezes absurdas, por
vezes nocivas para elas prprias ou para os demais!
Acolher consiste em priorizar no pedido de algum seja

qual for, aquilo que traduz um desejo de escuta e cuidado.
Ao fazer isso, muitas vezes remaneja-se a demanda inicial: o usurio

que veio nos pedir uma receita acaba preferindo uma boa conversa
quando se percebe bem acolhido; a famlia que insistia numa
internao para o seu parente aceita a sua permanncia no CAPS ao
receber uma oferta atenciosa de tratamento.

35
Unidade 1
O usurio em crise muitas vezes no tem demanda alguma, no sentido

de que no pede ajuda, e at mesmo a recusa. Nesses casos, acolher
consiste em suscitar essa demanda, ou seja, buscar o consentimento
desse usurio para trat-lo, at que ele consiga desejar tratar-se por
prpria escolha.
No h nenhuma receita ou protocolo que nos ensine como acolher.
Algumas indicaes, entretanto, podem ajudar. Aproxime-se quando
sua presena necessria, afaste-se um pouco quando se torna
intrusiva; graduando aproximao e afastamento; jamais se ausente
radicalmente. Procure fazer valer os acordos feitos, tanto da parte da
equipe como da parte do usurio; refaa acordos quando os anteriores
no servirem mais. Desperte a ateno do usurio para o valor de um
bom convvio entre ele, os companheiros e a equipe; seja delicado, mas
decidido, ao no admitir atitudes insuportveis para esse convvio.
Quando for necessrio dizer um no ou apontar um limite, faa-o sem
moralismos nem arbitrariedades, mas com firmeza.
O caso de Mauro mostrou-nos uma postura acolhedora dos
profissionais e da equipe. Esse tipo de postura precisa ser praticado
e sustentado, pois ela lhe ajudar a manejar as relaes com seus
usurios e as situaes que os envolvem.
1.3.2 Autonomia
A situao psicossocial do usurio em crise (seu descontrole, sua
desorganizao, sua relao perturbada consigo mesmo e com os
demais) leva-o a necessitar de alguma proteo e muitas vezes
confundimos o ato eventualmente necessrio de proteger com o
hbito sempre contra-indicado de tutelar.
A autonomia, princpio norteador do cuidado, contrape-se
radicalmente tutela. Quando tutelamos o outro, supomos saber o
que melhor para ele, tentamos adapt-lo a padres e valores que
so os nossos, foramos sua vontade e determinamos sua conduta.
36
Lobosque

em sade mental
Diferentemente, o respeito da autonomia nos conduz ao respeito da

singularidade, das escolhas e mesmo das recusas do outro como
pudemos ver no caso de Mauro.
A autonomia deve ser construda juntamente com o usurio.
Para faz-lo, temos de partir do respeito sua singularidade: no
pretendemos igual-lo aos outros, ou adapt-lo a certos padres
de normalidade, mas levar em conta o que h de singular em sua
histria, sua situao, seu modo de ser, e as sadas tambm singulares
que requer.
A construo da autonomia se revela a princpio em pequenas coisas:
um usurio que era levado ao CAPS no carro do servio agora consegue
ir de nibus; outro antes medicado pelos familiares, j administra a
prpria medicao; um terceiro, que precisou passar algumas semanas
na casa de parentes, est novamente em condies de morar sozinho.
E, partindo da, novos passos podem ser dados. Fazer amizades,
iniciar um namoro, participar de atividades culturais ou de lazer sem
o acompanhamento de algum da equipe, regularizar os prprios
documentos, voltar ao emprego ou escola, incluir-se em um grupo
de gerao de renda, ganhar e administrar o prprio dinheiro: todos
esses movimentos incentivam o usurio a levar adiante tudo aquilo
que ele capaz de fazer por sua conta e risco!
Certamente, cada usurio tem limitaes diferentes para o grau de
independncia que pode atingir e para a proteo que capaz de
dispensar. Muitos deles vo muito longe nesse caminho, por vezes
muito mais do que a princpio poderamos supor. Outros requerem
ajuda mais prxima por maior tempo e em maior grau.
Contudo, mesmo as limitaes mais severas no impedem
a construo do grau mximo possvel de autonomia
seja favorecendo as potencialidades do usurio, seja
convidando-o a ultrapassar seus limites tanto quanto puder!
37
Unidade 1
1.3.3 Garantia de direitos

A conquista da cidadania das pessoas em sofrimento decorrentes
de transtorno mental e/ou lcool e outras drogas fundamental
na Reforma Psiquitrica. Portanto, buscar garantir alguns direitos
bsicos das pessoas das quais tratamos tambm um dos princpios
norteadores do cuidado.
Um direito fundamental aquele que lhe garante o acesso ao cuidado
integral sade e sade mental, em rede de servios abertos, apta
para atend-lo nos diferentes momentos de sua trajetria. No caso
do momento da crise, j vimos anteriormente como importante
assegurar-lhe atendimento prioritrio e rpido, colocando ao seu
dispor os equipamentos adequados, em caso de necessidade de
permanncia-dia e/ou hospitalidade noturna, e assim por diante.
Mais ainda: o usurio em crise, mesmo encaminhado ao CAPS ou a
qualquer ponto da rede de urgncias, continua pertencendo rea de
abrangncia de uma determinada equipe da Estratgia de Sade da
Famlia, que corresponsvel por ele, precisando manter-se a par de
seu estado enquanto est em outro servio, ou assumir a parte que lhe
cabe em seu tratamento aps a alta.
Entretanto, no apenas o direito sade que se trata de garantir,
como mostrou-nos tambm o caso de Mauro.
Os laos afetivos e familiares, o acesso aos bens culturais,
o protagonismo poltico, o trnsito e a convivncia na
cidade, a educao, o trabalho e o lazer so direitos dos
quais o usurio da sade mental frequentemente est
privado, voc e sua equipe devem ser parceiros na luta
por sua garantia.
38
Lobosque

em sade mental
1.3.4 Cuidado pactuado

Um aspecto fundamental da pactuao do cuidado que ele sempre
deve ser feito junto ao usurio, como vimos no caso de Mauro.
Negociaes no lugar de imposies, concesses da parte
da equipe ao lado de concesses da parte do usurio,
acatamento de pedidos que se justificam, explicaes
sobre a inviabilidade de outros, so sempre atitudes
que colaboram na construo do vnculo e na busca do
consentimento para o cuidado.
Esses pactos implicam em acordos que devem ser cumpridos enquanto

esto em vigor, e substitudos por outros quando j no se mostram
teis. Eventualmente, a pactuao do cuidado esbarra em certos
limites que podem levar a medidas involuntrias, como veremos no
tpico 1.3.6.
Porm, como igualmente ilustra o caso de Mauro, a pactuao de
cuidados envolve tambm a corresponsabilizao participativa de
diferentes servios. Em muitas circunstncias um nico servio
no supre as necessidades do usurio em crise, sendo necessrio o
envolvimento e a convocao de vrios outros pactuando entre si as
aes que competem a cada um.
1.3.5 Mediao de conflitos

Com muita frequncia, os conflitos acompanham as crises, ou mesmo
fazem parte dela. Esses conflitos ocorrem muito comumente entre o
usurio e seus familiares mais prximos, como j vimos no item 2.4. A
mediao do profissional e da equipe essencial para ameniz-los e
torn-los tolerveis para as partes envolvidas. Algumas vezes, um bom

39
Unidade 1
atendimento de usurios e familiares promove por si mesmo um efeito

de conciliao. Em outras ocasies, a situao de tenso e hostilidade
entre usurio e familiares j atingiu um grau to elevado que preciso
afast-los um pouco. Muitas vezes, importante procurar familiares
que tm se mantido afastados ou ausentes, tentando obter sua ajuda.
H ocasies, porm, em que o conflito no fica restrito a usurio e
familiares, envolvendo vizinhos e conhecidos, entre outros. Vrias so
as situaes em que o comportamento de um usurio em crise afeta
a comunidade, provocando sua hostilidade, e at mesmo retaliaes.
Nesses casos, pode ser necessrio que a equipe aborde a vizinhana
e procure expor-lhes a situao em que se encontra o usurio,
procurando obter sua tolerncia, e at mesmo sua colaborao, como
exemplificado no caso de Mauro.
Em certas situaes, voc pode necessitar conversar com pessoas
da comunidade que, envolvidas ou no no conflito, podem ajudar a
mitig-lo. A comisso local de sade, o agente comunitrio de sade,
o padre, o pastor, enfim, qualquer pessoa ou grupo respeitado pelo
usurio ou sua famlia, podem ser convocadas a ajudar.
H tambm situaes nas quais o usurio se envolve em
situaes perigosas que necessitam da interveno de setores
do desenvolvimento social, da educao, ou mesmo da justia
maridos que espancam mulheres, famlias que negligenciam ou
maltratam seus filhos, recusa da escola em aceitar alunos com
problemas psquicos, ameaas de traficantes e outras. Nesses casos,
instncias como conselhos tutelares, programas de proteo
mulher, programas de proteo s pessoas ameaadas, podem ser
acionados.
No cenrio da crise ou em volta dele, h vrios atores que
podem ajudar a mediar conflitos nos quais o usurio se
envolve ou envolvido. Convide-os a participar!
40
Lobosque

em sade mental
1.3.6 Medidas involuntrias como exceo

Se enfatizamos tanto, at agora, a importncia do vnculo com o
usurio e a busca de sua anuncia para tratar-se, mostra-se evidente,
como diz este subtpico, que as medidas involuntrias so admissveis
apenas a ttulo de exceo.
Conter fisicamente um usurio, medic-lo contra a sua vontade,
mant-lo no CAPS sua revelia, so medidas que excepcionalmente
podem mostrar-se necessrias, como acabou por acontecer em certa
etapa do tratamento de Mauro.
Optamos por medidas involuntrias apenas quando

tentamos efetivamente pactuar o tratamento com o
usurio e esgotamos todas as tentativas nesse sentido.
Nessas ocasies, de maneira geral, o usurio se encontra
gravemente descontrolado e sem viso crtica de seu
estado, numa situao tal que envolve riscos graves para
ele prprio e/ou para aqueles que o cercam.
A deciso pelo recurso a uma ou mais medidas involuntrias no

compete apenas ao mdico, e nem apenas a um nico profissional da
equipe. Muitas vezes essa deciso tem de ser tomada e efetivada de
forma rpida, por exemplo, se o usurio est quebrando objetos ou
batendo nas pessoas, no sendo possvel impedi-lo pela abordagem
verbal. Nesses casos, a opo deve ser assumida e executada por todos
os profissionais que se encontrem por perto.
Em outras ocasies, a deciso pelo recurso a uma medida involuntria
pode ser avaliada e discutida com mais calma, por exemplo: ser
preciso manter um determinado usurio no CAPS na hospitalidade
noturna, mesmo quando ele nos pede insistentemente para dormir em
41
Unidade 1
casa naquela noite? Os membros da equipe devem reunir-se e avaliar:

possvel atender solicitao do usurio, sem maiores riscos para ele
e seu tratamento? Em caso positivo, liber-lo ser a melhor soluo.
Em caso negativo, importante decidir coletivamente e partilhar a
responsabilidade de mant-lo involuntariamente no servio.
Segurar ou conter fisicamente um usurio no uma medida que um
ou mais profissionais de nvel superior possam ditar para os auxiliares
de Enfermagem, afastando-se e deixando que faam tudo sozinhos.
Tais medidas devem ser executadas conjuntamente por tantas pessoas
quanto se fizerem necessrias, seja qual for sua formao profissional.
Portanto, em prol da segurana geral, todos os membros da equipe,
seja qual for sua formao profissional, devem conhecer as tcnicas
adequadas de conteno, assegurando que ela seja realizada de forma
to pouco desconfortvel quanto possvel. No admissvel, em
hiptese alguma, ferir fisicamente ou humilhar moralmente o usurio.
Um usurio contido no leito deve ter sempre um membro da equipe a seu
lado, para zelar por sua segurana, conversar com ele, argumentar sobre
as razes da conteno, entre outros. Embora no momento o usurio
possa rebelar-se de forma irredutvel, no escutando ou entendendo
esses argumentos, importante que lhe sejam apresentados desde
o primeiro momento, retomando-os posteriormente, quando estiver
mais tranquilo e disposto a conversar.
As medidas involuntrias devem no apenas ser usadas
em situaes de exceo, mas tambm mantidas pelo
menor lapso de tempo cabvel, limitadas ao perodo de
risco grave. O usurio deve ser liberado da conteno
assim que possvel.
42
Lobosque

em sade mental
O mesmo deve ocorrer em relao a uma permanncia no CAPS que no

deseja, ou, se for o caso, persuadido a ficar por sua prpria vontade. A
medicao ministrada involuntariamente tambm deve ser substituda
assim que ele se disponha a aceitar outra, e assim por diante.
Uma ou mais pessoas responsveis, ao decidir pelo emprego da medida
involuntria, deve registrar claramente no pronturio as razes da
deciso, incluindo as tentativas anteriormente feitas para evit-la, e
os cuidados tomados para que essa medida seja o menos traumtica
possvel para o usurio.
1.4 Processo de trabalho individual e em

equipe em situao de crise e urgncia
O grau de qualidade e abrangncia que a atuao de uma equipe pode
atingir nunca depende apenas dela mesma. Esse grau afetado, dentre
outros fatores, por aspectos relacionados : poltica e legislao da
ateno pessoa em sofrimento mental; condies de sade pblica
em geral, vigentes no pas; compromisso do gestor local com o SUS,
atravs da implantao de redes adequadas de Sade e Sade Mental;
e a gerncia na orientao e direo do processo de trabalho no
cotidiano. Entretanto, por mais importantes que sejam esses fatores,
a sua fragilidade ou ausncia no desresponsabiliza a equipe pelo
desempenho adequado de suas funes.
Citaremos alguns aspectos que contribuem para a organizao de um
bom processo de trabalho individual e em equipe.
A atribuio e distribuio de responsabilidades entre os

trabalhadores devem ser feitas coletivamente, com a participao
da equipe e do gerente.
Os membros da equipe devem priorizar essencialmente a sua
atuao como trabalhadores em sade mental, e no a sua

formao especfica. O processo de trabalho se engessa quando

43
Unidade 1
o trabalhador se identifica excessivamente com seu ncleo de

identidade profissional ou ocupacional, ou seja, quando o psiclogo
s faz psicoterapia, o mdico s prescreve, a faxineira s varre, e
assim por diante.
O acolhimento do usurio, inclusive em crise, geralmente
conduzido por um determinado trabalhador, independente de sua

formao acadmica. Esse trabalhador deve estar apto a realizar de
forma autnoma a aproximao, os esclarecimentos e a avaliao
descritos nesta unidade.
Embora um determinado trabalhador possa conduzir o acolhimento
de um usurio em crise, vrios outros precisam colaborar, durante

ou depois da realizao do mesmo. Por exemplo, enquanto Regina
atende o usurio, Pedro vai a busca da famlia, se ele tiver chegado
sem acompanhantes, Mrcia aciona o Conselho Tutelar caso se
trate de uma criana em situao de abandono, Lcio contata o
servio de onde veio um usurio sem relatrio adequado para
obter maiores informaes sobre um caso desconhecido, e assim
por diante.
Qualquer profissional deve estar apto a fazer a avaliao do usurio
em crise e, caso seja necessrio o uso de medicao, o mdico

tambm deve avaliar o usurio, considerando respeitosamente o
relato feito por outro profissional que tenha sido responsvel pelo
atendimento, levando-o em conta para a elaborao da prescrio.
Muitas decises relativas ao caso so tomadas pelo trabalhador

que o atendeu, elucidando aspectos essenciais do caso. Em todos
os casos, porm, os colegas devem ser comunicados e esclarecidos
a respeito dessas decises, afinal, o seu cumprimento envolve toda
a equipe.
Na maioria dos processos de trabalho, em especial nos CAPSs, o
usurio costuma ser acompanhado por um tcnico de referncia,

que pode ser aquele que o acolheu, ou definido por outros critrios.
44
Lobosque

em sade mental
Compete a esse tcnico escutar o paciente em atendimentos

individuais, apreender sua posio subjetiva, ter uma viso ampla
dos diversos aspectos da sua situao, para organizar a construo
do projeto teraputico, com a parceria e as contribuies dos
colegas de equipe.
Mais uma vez, o fato de que o tcnico de referncia organize o
projeto teraputico no significa que seja seu nico autor, ou

deva execut-lo sozinho; o sucesso do projeto exige que membros
diferentes da equipe ajudem a comp-lo e exeram diferentes
papis durante sua execuo.
Relaes de trabalho horizontais e solidrias devem prevalecer na

equipe, sendo essenciais para a boa qualidade de seu trabalho.
Nenhum saber terico, nem aqueles que se apresentam como seus
detentores, devem ocupar posio central na equipe seja o saber

mdico, o psicolgico, o psicanaltico, ou outro qualquer. A atuao
interdisciplinar requer saberes mltiplos e descentralizados que
dialogam entre si, sem tentar prevalecer uns sobre os outros.
A equipe no pode ficar presa ao seu prprio umbigo, como
acontece quando fica restrita s relaes entre seus membros,

ou permanece apenas no espao fsico onde est lotada: sair do
consultrio e da sala de planto, circular pelo servio, dialogar
com outras equipes, transitar pelo territrio, so movimentos que
abrem novos e melhores horizontes.
Reunies de equipe, supervises, matriciamentos e atividades
afins so de grande importncia para a discusso de casos, a

educao permanente, e a organizao do processo de trabalho.

45
Unidade 1
Saiba Mais
Para saber mais sobre processo de trabalho individual e em
equipe em situao de crise e urgncia, recomendamos a leitura
do texto:
MINAS GERAIS. Secretaria do Estado de Sade. Ateno em
sade mental. 2. ed., Belo Horizonte, 2007. Link: http://www.
saude.mg.gov.br/component/gmg/page/564-linhas-guiasesmg
46
Lobosque

em sade mental
Resumo da unidade
Nessa unidade abordamos inicialmente a importncia de cuidar de
si, ou seja, de mobilizar seus recursos pessoais para perceber seus
prprios sentimentos em relao ao usurio, no permitindo que
sua conduta seja dominada por eles. A seguir desenvolvemos alguns
passos do percurso da ateno crise, tratando da observao
inicial do cenrio, da primeira aproximao junto ao usurio, da
ateno famlia, do esclarecimento dos aspectos mais importantes
da situao, do diagnstico, da avaliao, e dos primeiros passos do
projeto teraputico. Destacamos que a gravidade de uma crise no
depende apenas dos aspectos psquicos, mas tambm das condies
fsicas, familiares, sociais e afetivas em jogo. Tambm ressaltamos
a importncia da construo do vnculo com o usurio, buscando
faz-lo consentir em receber ajuda e cuidados. Conclumos este item
ilustrando seus principais aspectos atravs de um breve caso clnico.
Trabalhamos os princpios do cuidado em liberdade, enfatizando
que sua correta aplicao depende em boa parte de uma rede local
bem constituda e capaz de atuar de forma articulada, dispensando
a internao do usurio em hospitais psiquitricos e instituies
fechadas. Subsequentemente, enumeramos alguns princpios (o
acolhimento, a autonomia, a garantia de direitos, o cuidado pactuado,
a mediao de conflitos, as medidas involuntrias como exceo),
ilustrando-os com atitudes e situaes relativas ao caso clnico relatado
no final do item anterior. Finalmente, apresentamos sugestes para
a boa organizao do processo de trabalho da equipe, insistindo na
responsabilizao de cada um dos membros na tomada de decises
e no seu cumprimento, o que exige discusso participativa e relaes
solidrias entre todos os profissionais.

47
Unidade 1
Leituras complementares
ABOU-YD, M.; LOBOSQUE, A. M. A cidade e a loucura: entrelaces.
In: CAMPOS, C. R. (Org.). Sistema nico de Sade: reescrevendo o
pblico. So Paulo: Xam, 1998.
LOBOSQUE, A. M. Atender crise: descentralizando espaos.
In: LOBOSQUE, A. M. Experincias da loucura. Rio de Janeiro:
Garamond, 2001.
LOBOSQUE, A. M. Debatendo alguns desafios da Reforma Psiquitrica
brasileira. In: ABRASCO. Reforma psiquitrica no Brasil: ideias,
autores, instituies polticas. Cincia e Sade Coletiva, Rio de
Janeiro, v. 16, n. 12, dez. 2011.
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado da Sade. Ateno em sade
mental. 2. ed., Belo Horizonte: Secretaria de Estado da Sade, 2007.
48
Lobosque
Cuidado/manejo da
pessoa em crise em
situaes especficas
02
Autores:
Sabrina Stefanello
Polbio Jos de Campos
Cuidado/manejo da pessoa em crise em situaes especficas
Unidade 2 cuidado/manejo
da pessoa em crise em situaes
especficas
Objetivo: Compreender e aplicar o cuidado e o manejo das condies
frequentes de crise e urgncia em sade mental.
Carga horria: 35 horas.
2.1 Agitao psicomotora, comportamento

desorganizado e risco de agressividade
Agitao psicomotora2 e comportamento
2 Agitao psicomotora
definida como uma
agressivo fazem parte das condutas
atividade motora excessiva,
humanas que podem estar associadas a
associada a um sentimento
algum problema prvio, mas o fato de uma
de
tenso
interna
(JACINTHO;
STELLA;
pessoa apresentar tal comportamento, no
LAURITO JR., 2012, p. 119).
significa necessariamente que ela possua um
transtorno mental. Esses quadros podem estar
relacionados, por exemplo, coao, retaliao ou at uma questo
adaptativa em um meio hostil.

51
Unidade 2
Para ilustrar nossa discusso, vejamos o seguinte caso (BRASIL, 2013a):

Caso Moacir: Dona Raimunda chega a uma equipe de Estratgia de
Sade da Famlia (ESF) de uma pequena cidade do interior do Cear
relatando que seu filho Moacir, de 16 anos, est agitado, agressivo e se
trancou sozinho dentro de casa. Dona Raimunda pede que a equipe da
ESF a acompanhe at a sua casa para ajud-la.
Com essa primeira informao entende-se que um adolescente ficou
agitado, e tenta restringir o contato com outras pessoas, trancando-se
em seu quarto.
Para se ter uma boa avaliao do caso o que seria
importante saber?
2.1.1 Componentes da avaliao

Diante do pedido de ajuda para uma pessoa agitada, com
comportamento desorganizado ou com risco de agressividade,
ser necessrio avaliar a situao. necessrio conhecer alguns
componentes fundamentais, que nem sempre sero obtidos na
mesma ordem. So itens dessa avaliao: histria, contexto, avaliao
clnica e exame do estado mental. Dependendo da situao,
possvel focalizar em determinadas perguntas, que sero exploradas
nos exemplos a seguir.
Histria
importante averiguar se isso j aconteceu antes, se essa pessoa possui
algum problema de sade, como era a convivncia anteriormente, o
que pode ter desencadeado o comportamento agitado, a existncia de
um padro quanto a esse comportamento, o que costuma acalmar a
pessoa. No caso de Moacir, a prpria me pode dar essas informaes
ou estas j podem estar no pronturio da ESF. As equipes ESF
52
Stefanello, Campos
costumam ter uma boa noo da populao que atendem, geralmente

tambm tm um vnculo e uma relao de confiana j estabelecidos
com a famlia e com a pessoa que est agitada.
Contexto
Entender a situao de vida em que a pessoa se encontra; se est
passando por mudanas ou situaes de estresse que podem ter
precipitado a agitao. Ao tentar entender esse contexto, evite
direcionar a entrevista ou repetir a mesma pergunta. necessrio evitar
posturas julgadoras ou moralistas. Embora seja importante ouvir os
familiares, as informaes desses no so fatos inquestionveis, pois
situaes complexas e conflitivas geram diversas interpretaes da
situao e a tendncia a buscar um culpado. Quando as pessoas esto
se agredindo verbalmente importante compreender o contexto, o
que abre a possibilidade para que cada um conte a sua verso. Deve ser
resguardado um momento para obter o relato de cada pessoa envolvida
isoladamente, o que ajuda a reduzir a ansiedade dessa pessoa. Escutar
sem julgar ajuda voc a agir como mediador no conflito.
Avaliao clnica
Uma pessoa agitada pode sentir certo desconforto fsico, o que talvez
interfira no seu consentimento em deixar-se ser examinada. Se
no, deve-se tentar aferir os sinais vitais, deixando o exame clnico
para quando ela estiver mais calma. Algumas alteraes podem ser
observadas durante o episdio de agitao, como certo aumento da
presso arterial e da frequncia cardaca, sudorese, febre, dilatao
pupilar, tremores, e o hlito o que ajuda a pensar em sinais e sintomas
de uma possvel intoxicao por uso de substncias psicoativas ou
medicamentos. Determinados sinais como magreza, desnutrio
podem ser resultado de condies socioeconmicas; m alimentao,
por desconfiana quanto ao que lhe servido; uso frequente de lcool;
ou sndrome consumptiva, sendo, portanto, importante, no chegar a
concluses precipitadas.

53
Unidade 2
Avaliao do estado mental

Nem sempre possvel uma avaliao minuciosa, sobretudo quando
a agitao evolui para comportamento violento. Contudo, com certa
experincia pode-se obter dados importantes, observando-se aspectos
como: o quanto a pessoa gesticula se est inquieta, somente balana
pernas ou tamborila dedos, se anda de um lado para outro quebra
coisas, balana os braos e gesticula veementemente; se segura algum
objeto que pode ser usado como arma; qual o tom de voz se fala
normalmente balbucia ou grita; qual o contedo daquilo que fala se
tem lgica ou no, parece coerente, considerando o contexto, ou no;
qual a velocidade da fala, que ajuda a dar uma noo do fluxo dos
pensamentos (se fala rpido mantendo-se compreensvel ou se parece
faltar ligao entre o que est falando, dando a impresso que os
pensamentos esto mais rpidos do que sua capacidade de verbalizlos; o quanto est atento e capaz de se concentrar); se fica distrado
com qualquer coisa, mudando de um estmulo qualquer para outro ou
capaz de se ouvir e concentrar-se quando algum tenta conversar.
Uma avaliao mais completa pode ser feita quando a pessoa se
acalmou o suficiente ao ponto de participar de uma entrevista.
Retornando ao caso de Moacir, vejamos a obteno das informaes
de sua avaliao.
Contexto: o enfermeiro Euclides encontra os familiares do lado de
fora da casa e identifica que o adolescente realmente est agitado,

fala de forma incompreensvel e gesticula pela janela do quarto.
Dona Raimunda diz que Moacir no tem histria de tratamento
psiquitrico e que a primeira vez que fica to nervoso assim. O
enfermeiro questiona se algo aconteceu nos ltimos dias e a me
conta que Jos, seu sobrinho de 21 anos, mudou-se recentemente
para a casa deles. Moacir agora divide o quarto com o primo e a
comunicao entre os dois difcil, sendo que Jos, muitas vezes,
no entende os pedidos e afirmaes de Moacir, deixando-o
nervoso.
54
Stefanello, Campos
Histria: Moacir, 16 anos, tem antecedente de atraso de
aprendizagem, desde nascena e nunca conseguiu frequentar

a escola. Nos ltimos dias tem estado agitado, insone e hostil
com familiares. Dona Raimunda tambm diz que o filho no tem
nenhum problema de sade.
Avaliao clnica: o enfermeiro consegue negociar com Moacir

sua entrada na casa e no quarto para examin-lo. Moacir acalmase gradativamente e a nica alterao encontrada uma discreta
taquicardia.
Avaliao do estado mental: Euclides percebe que Moacir est
lcido e consegue expressar sua irritao dirigida ao primo, embora

possua limitaes na fala e na compreenso. O discurso de Moacir
coerente com o contexto atual. possvel perceber que Moacir
apresenta uma deficincia intelectual, sem sinais e sintomas
sugestivos de um quadro psictico ou orgnico associado. Parece
que a mudana em sua rotina, com a diviso de seu espao com um
primo e os momentos em que ambos no conseguem se entender
desencadeou essa alterao no seu comportamento.
O caso de Moacir implica em lidar com sua dificuldade de compreenso

e ajud-lo a reconhecer e comunicar-se gradativamente melhor com o
primo como novo membro da famlia, compartilhando outros espaos de
convvio, talvez sem dividirem inicialmente diretamente o mesmo quarto.
Nem sempre fcil identificar um fator associado irritabilidade e
agressividade em algum que tem dificuldade para se expressar, como
Moacir. E quanto maior a gravidade do caso, isso pode tornar-se
mais difcil. Portanto, fundamental colher informaes e examinar
a pessoa para avaliar se os motivos de sua irritao se devem a dor
ou outros desconfortos que no consegue expressar da forma como
esperaramos. Na maioria dos casos de agitao, voc no ter
um diagnstico claro e preciso, dentre os vrios da Classificao
Internacional das Doenas, nessa abordagem inicial.

55
Unidade 2
2.1.2 Informaes relevantes quanto ao manejo

Os mtodos tradicionais de tratamento da agitao, especialmente
em emergncias e prontos-socorros, costumam ser a conteno e
restrio involuntrias dos usurios. Contudo, h cada vez mais
estudos mostrando que intervenes no coercitivas realizadas com
genuno comprometimento tm mais sucesso do que se imaginaria
inicialmente (RICHMOND et al., 2012).
Apresentaremos
a
seguir
algumas
intervenes3 possveis nessas situaes, de
maneira a proporcionar o melhor suporte
em sade mental, garantindo o cuidado e
respeito aos direitos dos usurios, seguindo os
princpios norteadores do Sistema nico de
Sade e da Reforma Psiquitrica, investindo
nos servios da ateno primria como
orientadora do cuidado e nos Centros de
Ateno Psicossocial (CAPSs) como servios
substitutivos aos hospitais psiquitricos.
3 Boa parte do que
ser orientado aqui foi
adaptado do consenso
elaborado pela Associao
Americana de Emergncia
Psiquitrica (Project BETA
De-escalation Workforce).
As modificaes feitas
visaram
manter
a
coerncia com o modelo
vigente em nosso pas
(RICHMOND et al., 20 12).
2.1.2.1 Objetivos na abordagem de uma pessoa agitada ou

agressiva
1. Garantir a segurana da pessoa, dos que esto l para ajudar
(equipe de sade) e pessoas na rea.
2. Ajudar a pessoa que est agitada a controlar suas emoes/irritao
e manter ou reassumir o controle do seu prprio comportamento.
3. Evitar o uso de restrio o mximo possvel e tentar resolver a
situao no seu prprio territrio.
Evitar intervenes coercitivas, pois a tendncia que elas contribuam

para o aumento da agitao. preciso lembrar que no se acalma
um usurio assumindo uma postura dominante, que exige submisso
do outro. O mais adequado agir para ajudar a pessoa a acalmar ela
mesma, de forma colaborativa.
56
Stefanello, Campos
Tambm deve ser evitado o uso de medicao prematuramente, pois

pode ser compreendido pela pessoa como descaso e desateno da
sua parte, gerando-lhe sentimentos de rejeio ou humilhao que
podem piorar a agitao e violncia.
A agitao psicomotora um comportamento que pode estar associado
a diferentes emoes, e costuma existir em um continuum, conforme
mostra a figura abaixo.
Ansiedade
Grande ansiedade
Agitao
Agresso
Alm disso, a pessoa agitada pode agir de forma provocativa, desafiadora,

questionando a competncia de quem quer ajud-la. Alguns indivduos
tentando encobrir suas prprias vulnerabilidades so sensveis e hbeis
em detectar as vulnerabilidades dos outros, focando-se nelas. Assim,
para lidar com essas situaes os profissionais da sade precisam ser
capazes de reconhecer, controlar suas questes contratransferenciais
e entender suas prprias reaes negativas, controlando a tendncia
a retaliar, discutir, agir na defensiva, pois esse tipo de comportamento
contribui de forma negativa, piorando a situao.
A presena de um transtorno mental no prediz se ocorrer um
comportamento violento, embora existam alguns fatores de risco.
Entre esses, encontramos: jovem e sexo masculino, intoxicao por
lcool (abordada tambm nesse mdulo), histria de comportamento
violento prvio, quadros psicticos anteriores, histria de
automutilao e condutas delinquentes. Isso no significa que algum
com alguma dessas caractersticas evoluir necessariamente para um
comportamento violento, mas somente que o risco pode ser maior.

57
Unidade 2
A seguir apresentaremos algumas caractersticas importantes relativas

ambincia no atendimento de uma pessoa agitada.
2.1.3 Ambincia de atendimento

Ao atender uma pessoa agitada e com a qual se pretende estabelecer
um dilogo importante delimitar um ambiente estvel, com menos
estmulos, calmo e com mais privacidade. Independente do local do
atendimento prudente retirar do local os materiais que possam ser
prejudiciais a integridade fsica, tais como: materiais pontiagudos,
objetos que possam ser arremessados entre outros, mantendo-se
tambm atento ao monitoramento dos objetos que no possam ser
removidos. Alm disso, o profissional deve posicionar-se prximo de
uma sada, para conseguir escapar rapidamente em caso de violncia.
Cabe destacar aqui a inteno de minimizar o risco de que as pessoas se
machuquem. No entanto, preciso avaliar a singularidade da situao
para que sua ao enquanto profissional possa favorecer o alvio do
sofrimento. Isso porque, em algumas situaes, essa alterao do
ambiente pode ser geradora de mais sofrimento ou desconfiana por
parte da pessoa em sofrimento e representar a sensao de desvalor
e at mesmo de quebra de confiana buscada no acolhimento para
o cuidado. Nessas situaes, cabe como j discutido em captulo
anterior, que outros membros da equipe estejam por perto, talvez no
na cena, mas disponveis para serem acionados caso seja avaliada
essa necessidade, podendo vir ao encontro de vocs de tempos em
tempos para reavaliar as necessidades de cuidado. No caso de vocs
avaliarem que o ambiente no o mais adequado para o acolhimento
da situao de crise, esteja atento a outras possibilidades em locais
prximos, que possam parecer-lhe mais adequadas e manifeste
sua percepo, propondo ou conduzindo a situao de modo a
favorecer esse processo junto pessoa em situao de acolhimento. O
fundamental aqui que a pessoa faa parte desse processo decisrio e
comunicada das aes realizadas e das suas intenes.
58
Stefanello, Campos
Manter ou no a presena de familiares no atendimento ao indivduo

agitado depender disso, acalm-lo ou piorar sua agitao. Caso surjam
discordncias ou conflitos associados diretamente aos familiares
presentes, ser melhor afast-los. Tambm importante reforar, caso
necessrio, que a violncia no ser tolerada.
Um profissional calmo, interessado, que possui postura

congruente com o que diz, que mantm uma linguagem
clara, sem jarges e no infantilizadora o indicado.
Idealmente, uma nica pessoa deve conversar com quem
est agitado. Outros profissionais podem ajudar afastando
pessoas prximas e colaborando para a criao de um
ambiente mais tranquilo.
2.1.4 Como lidar com uma pessoa agitada?

Comece identificando-se de forma educada, dizendo seu nome e
funo, e rapidamente explique que voc est ali para garantir que
ningum se machuque. Pergunte o nome e como a pessoa prefere ser
chamada. No caso de algum muito agitado ser necessrio repetir
e reassegurar que voc pretende ajud-lo a reassumir o controle.
Oriente descrevendo-lhe em que patamar voc considera que est a
sua agitao e o que espera dele. Use frases curtas, com linguagem
simples e de fcil compreenso, dando tempo para a pessoa processar
a informao e para responder antes de fornecer novos dados.
Nesse primeiro contato, voc deve ouvir o que a pessoa tem a dizer,
e, a partir dessa conversa e da avaliao do caso, responder-lhe,
validando a sua posio e propondo-lhe o que voc gostaria que ela
fizesse, por exemplo, sentar, acalmar-se, falar mais baixo, aceitar
alguma medicao, entre outras. Voc, ento, vai ouvir a resposta da

59
Unidade 2
pessoa, lembrando que talvez seja necessrio repetir-lhe a mensagem

muitas vezes, antes que ela seja realmente ouvida. Nesse sentido,
fundamental tambm estar atento reao que seus gestos e forma de
comunicao geram na pessoa que est em sofrimento. Isso o ajudar
a redimensionar sua forma de se expressar e aprimorar estratgias em
prol do seu objetivo: o acolhimento e alvio do sofrimento vivido.
Pessoas inexperientes tendem, depois de uma breve tentativa de
conversa com algum agitado, a desistir e falar que a pessoa no
ouve e no vai colaborar. A quantidade de tempo necessria pode
variar, entretanto a reduo verbal da agitao pode ser efetuada
frequentemente com sucesso em 5 minutos (RICHMOND et al., 2012).
Ao se negociar com algum, a persistncia faz parte do processo.
Repetir propostas, ouvir atentamente o que o outro lado tem a dizer,
reconsiderar, colocar limites, dar opes para que a pessoa possa
escolher, ou propor alternativas. Essa repetio envolve ouvir o que
est sendo dito e concordar quando possvel. importante entender
os desejos da pessoa em questo e perguntar abertamente sobre isso.
Alguns desejos, como a necessidade de conversar com algum ou uma
interveno junto famlia para intermediar um conflito podero
ser atendidos. Entretanto outros podem ser mais difceis de atender,
mesmo assim importante deixar claro que voc se importa em saber
os desejos da pessoa e pretende ajudar no que puder. Repita com suas
palavras o que entendeu. Uma boa estratgia dizer: diga se entendi
isso direito..., e faa um resumo do que voc entendeu. Isso no
significa que voc concorda com o que foi dito, somente que entendeu
o que ele falou.
Tentar colocar-se no lugar da pessoa, buscando compreender seu relato
e experincia vivida como real e verdadeira, mesmo no caso de algum
delirante, permite uma atitude de no julgamento e mostra que voc
realmente se importa com o indivduo, melhorando o relacionamento.
O fato de voc tentar entend-lo e a percepo de que se importa com
60
Stefanello, Campos
o que est lhe acontecendo costuma promover uma diminuio na

agitao. Voc pode nunca ter sentido ou tido a experincia que uma
pessoa com sintomas psicticos teve, mas voc pode ser honesto com
ela dizendo que nunca teve essa experincia, porm acredita no que
ela conta estar vivendo.
preciso deixar claro as condies da colaborao, afinal o respeito
esperado dos dois lados. Demonstrar o desejo de ajudar o outro no
significa ser abusado. Dizer que comportamento que resulte em leses
para si mesmo ou para outras pessoas no ser aceito, fundamental.
Bater na parede ou quebrar algo no significa restrio e conteno,
mas exige relembrar os limites e as consequncias, assim como
reassegurar pessoa que voc quer ajud-la a retomar o controle ao
ponto de um comportamento aceitvel.
Tente orientar a pessoa a se acalmar. possvel dizer o que gostaria
que ela fizesse e como voc se sente quando ela fica mais agitada, por
exemplo: gostaria muito que voc sentasse, porque o fato de voc no
parar, me deixa assustada e no consigo me concentrar o suficiente
no que voc est dizendo. E: voc me ajudaria a entender o que est
acontecendo se conseguisse falar mais calmamente dos problemas.
Quando estiver negociando com algum mais agitado, d-lhe opes
possveis. Nesse momento preciso ser assertivo e rapidamente
propor alternativas violncia. Oferecer algo que melhore o conforto
tambm ajuda a acalmar algum, por exemplo, alcanar um cobertor
ou agasalho se perceber que a pessoa sente frio, ou refrescar o ambiente
se tiver calor, oferecer algo para beber ou comer, fornecer acesso ao
telefone se ela desejar falar com algum de sua confiana.
Nunca engane ou prometa algo que no poder ser

realizado.

61
Unidade 2
O ideal em relao medicao de uma pessoa agitada no sedla, mas sim, acalm-la para que permanea consciente e consiga
participar das decises de seu prprio cuidado. A solicitao da
medicao pode vir da prpria pessoa nesse momento de crise.
Uma questo aberta como: o que poderia ser feito para ajud-la a
se acalmar nesse momento? O que j funcionou antes? Qual sua
preferncia?. Como resposta alguns sugerem medicao, mas, se
depois de toda essa abordagem a agitao continuar, e for necessrio
o uso de medicamento, isso precisa ficar claro para a pessoa.
Deixe que ela tome algumas decises, como por exemplo, o que j
funcionou no passado, quais suas preferncias, por qual via prefere
que seja administrado o medicamento. Caso a deciso do que ser
usado for sua, informe o que ser feito, o motivo de sua escolha, qual o
perfil de efeitos colaterais e porque voc escolheu esse medicamento
e no outro.
Se todas essas tentativas falharem e a agitao continuar, como
ltimo recurso se utiliza a conteno, restrio e uso de medicamento
injetvel. Alguns locais possuem um ambiente onde a pessoa pode ficar
em observao sem a necessidade de restrio ao leito. Entretanto,
ao indicar qualquer interveno involuntria responsabilidade de
quem ordenou tal interveno restaurar a aliana teraputica e tentar
aliviar o trauma da interveno coercitiva.
Explique porque a interveno foi necessria e deixe a pessoa falar
dos eventos desde sua perspectiva. Explore alternativas para lidar
com o comportamento agressivo caso a pessoa volte a ficar agitada
novamente. Quando ela estiver mais calma, ajude-a a falar de
suas preocupaes para pensar como resolver os problemas que
precipitaram tal situao. A preveno a melhor forma de se tratar
agitao psicomotora. Planeje com a pessoa o que poder ser feito caso
ela sinta que est perdendo o controle ou fique irritada.
62
Stefanello, Campos
Numa situao de indicao do uso de restrio e conteno tambm

necessrio que a equipe envolvida converse sobre o que aconteceu
e seja capaz de dizer o que poderia ter sido diferente, quais os pontos
fortes e fracos do atendimento. Afinal, essa no uma situao
agradvel para nenhum dos envolvidos.
No caso de algum com muito medo, como uma pessoa vivenciando
sintomas psicticos persecutrios, sua tendncia evitar ser atacado,
podendo atacar algum para evitar que essa pessoa possa atac-la.
Isso no necessariamente autodefesa, mas uma ao preventiva. Em
casos assim, d bastante espao para a pessoa, no a intimide e no
faa exibies de fora. Evite tudo o que pode fazer com que ela se sinta
ameaada. Tente acompanhar o ritmo dessa pessoa at que ela consiga
focar no que voc est dizendo e no no medo que sente. Reassegure
que ela estar segura e que voc pretende ajud-la a se acalmar.
Alm disso tudo, preciso ter clareza quanto aos aspectos tico-legais.
O maior dilema no processo de avaliao de um paciente que cometeu
ou pode cometer uma agresso avaliar se o seu comportamento
devido a uma alterao mental, seja ela transitria ou no. Portanto,
para que seja tomada qualquer medida involuntria que talvez se faa
necessria, isso precisa estar definido.
No caso de algum intoxicado por alguma substncia psicoativa que
fica agressivo e at com sintomas psicticos, podem ser feitas medidas
de tratamento involuntrio somente durante o perodo da intoxicao,
passado isso, a pessoa no poder ser submetida a intervenes,
mesmo que seja tratamento, involuntariamente. Algum que fica
agressivo porque se recusa a determinado tratamento, compreende o
que foi oferecido e no apresenta alterao mental que comprometa
seu julgamento, no poder ser submetido a nenhuma forma de
tratamento contra sua vontade (JACINTHO; STELLA; LAURITO JR.,
2012). Portanto, preciso garantir respeito aos direitos humanos e aos
direitos dos usurios do SUS.

63
Unidade 2
Link
Muito se estuda e ensina sobre aspectos tcnicos dos mais
variados problemas em sade, contudo, frequentemente, a
parte dos direitos em sade fica negligenciada. Para obter mais
informaes sobre o que deve ser assegurado aos usurios do
SUS recomendamos que leia o texto disponibilizado no link a
seguir. Os direitos do usurio deveriam ser bem conhecidos no
somente pelos usurios, mas tambm pelos profissionais que
devem exercer suas atividades de forma a garantir tais direitos.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/carta_direito_
usuarios_2ed2007.pdf
2.1.5 Decises quanto ao uso do medicamento

Quando se toma a deciso de medicar algum por causa de agitao
psicomotora, a meta deve ser acalmar, no restringi-lo ou induzir
sono. Se a pessoa que receber o medicamento tiver capacidade para
colaborar, ela dever ser envolvida no processo de escolha, da forma
que for possvel.
Frequentemente so usados antipsicticos e benzodiazepnicos para
controlar a agitao, mas isso no significa necessariamente que a
causa subjacente ser abordada. Por exemplo: agitaes por conflitos
familiares e mudanas na vida de algum (caso de Moacir), agitao
causada por alterao metablica como hipoglicemia, ou num caso
de delirium, que ser abordado ainda nesse mdulo. Sendo assim, o
melhor tratamento para a agitao , preferencialmente, lidar com o que
a est causando, mesmo que isto seja feito em um segundo momento.
O antipsictico mais usado o haloperidol, de primeira gerao e que
tem longa histria de utilizao em casos de agitao psicomotora.
As fenotiazinas, classe de medicao antipsictica de baixa potncia,
ainda de primeira gerao, como clorpromazina, tambm podem ser
usadas, contudo tem maior propenso a causar efeitos colaterais como
hipotenso, tem mais efeitos anticolinrgicos (como boca seca, viso
64
Stefanello, Campos
turva, constipao, reteno urinria, midrase, confuso mental) e

diminuem o limiar convulsivante quando comparadas ao haloperidol.
Portanto, elas no costumam ser a primeira escolha para agitao
aguda. A prometazina tambm uma fenotiazina bastante usada
nas urgncias, especialmente em pessoas agitadas com sintomas
psicticos, contudo preciso ficar atento, sobretudo em jovens, pois
associada a outro antipsictico costuma aumentar o risco de efeitos
extrapiramidais (distonia, pseudoparkinsonismo, acatisia, acinesia,
discinesia tardia) (SCHATZBERG; COLE; DEBATTISTA, 2010).
O haloperidol o medicamento mais usado at hoje nos quadros de
agitao psicomotora. Possui poucos efeitos nos sinais vitais, pouca
atividade anticolinrgica e pouca interao com outros medicamentos
no psicotrpicos. Entre seus efeitos colaterais encontramos
os sintomas extrapiramidais, sendo o mais comum tremores
(SCHATZBERG; COLE; DEBATTISTA, 2010).
Outro importante efeito colateral do haloperidol a tendncia a
aumentar o intervalo QT (podendo resultar em arritmias cardacas),
particularmente quando administrado de forma endovenosa e em
altas dosagens. Portanto, no se recomenda seu uso dessa forma ou
associado a outros medicamentos ou condies que aumentem o
intervalo QT, como: alteraes cardacas, desequilbrio eletroltico
como hipocalemia e hipomagnesemia, ou hipotireoidismo.
Alm disso, tanto o haloperidol quanto outros neurolpticos podem
causar sintomas extrapiramidais ou sndrome neurolptica maligna,
reao rara, porm com risco de vida. Esta sndrome geralmente
surge em 24-72 horas, com sintomas de confuso mental e rigidez
muscular antecedendo febre e sintomas autonmicos. Apesar disso, o
haloperidol ainda o medicamento mais usado at hoje nos quadros
de agitao psicomotora, sendo frequentemente associado a um
benzodiazepnico de ao curta, o que poderia reduzir o surgimento
de sintomas extrapiramidais de 20% em pessoas agitadas tratadas

65
Unidade 2
somente com haloperidol para 6% quando combinado com lorazepam

(benzodiazepnico de ao curta) (BATTAGLIA et al., 1997).
O uso de benzodiazepnicos como diazepam, lorazepam, clonazepam
e midazolam so preferidos quando se sabe que a pessoa fez uso de
estimulante (por ex.: anfetaminas, cocana), est em abstinncia
alcolica ou quando no se tem uma causa determinada para a agitao.
Esses medicamentos podem causar sedao excessiva e possuem
risco de produzirem depresso respiratria ou hipotenso quando
administradas via parenteral em pessoas com doenas respiratrias
prvias ou em combinao a outras substncias cujo efeito inclui
depresso do sistema nervoso central, como o lcool.
Em vista disso tudo, e considerando tambm o custo dos
medicamentos, os esquemas mais utilizados e recomendados esto
abaixo, relembrando que tanto o uso oral assim como o intramuscular
apresentaram mesma eficcia em diferentes estudos (GAULT et al.,
2012; JACINTHO, STELLA, LAURITO JR., 2012).
Esquema medicamentoso frequentemente usado na

urgncia para pacientes com agitao psicomotora,
agressividade e comportamento violento:
haloperidol 5mg via oral (VO) ou intra muscular (IM)
e/ou midazolam 5 a 15mg VO ou IM
haloperidol 5mg VO ou IM + prometazina 50mg VO
ou IM
66
Stefanello, Campos
2.1.6 Acionamento de outros recursos da rede de sade

Agora, voltando ao caso inicial, caso Moacir no se
acalmasse aps mudanas no ambiente e contato com o
enfermeiro. O que poderia ser feito?
Aps seguir todas as etapas j descritas no manejo, o enfermeiro

poderia pedir ajuda de mais pessoas de sua equipe para juntos
organizarem e seguirem com o atendimento, chegando ao ponto de
propor medicao via oral para Moacir. Posteriormente, num momento
em que ele estivesse mais calmo, abordariam a questo com a famlia
para tentar encontrar uma soluo para o problema. Mas se isso no
desse certo, mesmo depois de muitas tentativas, contando com ajuda
da equipe da UBS e com algum da confiana de Moacir, o que fazer?
Aqui no existe um nico caminho a ser seguido, pois depende dos
recursos disponveis de cada regio. Uma possibilidade solicitar o apoio
de uma equipe do SAMU, caso Moacir ficasse mais agressivo, recusando
qualquer abordagem. Se este no for um recurso disponvel, possvel
pedir apoio equipe do CAPS do territrio. Talvez uma ao coletiva e
com mais pessoas, Moacir acabasse aceitando o medicamento, ficando
mais calmo, sem necessidade de outras intervenes.
Se mesmo assim o comportamento de Moacir continuasse violento,
impedindo a segurana da equipe e dele mesmo, seria possvel
pedir ajuda da guarda ou bombeiros. Entretanto, nem sempre esses
profissionais so treinados para lidar com essas situaes, portanto
quem deve coordenar o que ser feito o profissional de sade. Os
guardas e bombeiros costumam ajudar a equipe na conteno, pois
mais pessoas acabam tendo um feito intimidador, e conseguem

67
Unidade 2
controlar melhor algum com menos risco para a prpria pessoa.

Esse momento precisa ser combinado e estar tudo pronto para que
seja o menos traumtico possvel. Os medicamentos que sero usados
devem estar preparados e cada um precisa estar ciente de qual ser
seu papel no momento. Por exemplo, a aproximao ser com todos
juntos, uma pessoa apenas descreve o processo, o que esto fazendo e
os motivos disso, reassegurando que uma medida de proteo para
a pessoa que est agitada e para os outros ao redor, definindo quem
vai segurar no joelho, no brao, quem ficar responsvel pelas faixas
ou lenol.
Essa conteno pode ser feita das seguintes formas:
imobilizao em 5 pontos (a cabea o ponto zero). Quatro
profissionais sustentem 1, 2, 3 e 4 segundos as posies ilustradas

(poro proximal e distal do membro);
imobilizao em 5 pontos (a cabea o ponto zero). Ponto zero
de segurana: a proteo da cabea, pescoo e vias areas o

procedimento zero de qualquer processo de conteno. Em geral,
quem conduz a ao fica responsvel por essa parte. necessrio,
em condies ideais (planejadas em equipe e com profissionais
a disposio), que quatro profissionais sustentem cada um dos
membros, segundo as posies ilustradas a seguir (poro proximal
e distal do membro);
68
Stefanello, Campos
Fonte: disponvel em http://www.seg-social.es/ism/gsanitaria_uk/ilustr_capitulo9/cap9_4_

homeviolento.htm
imobilizao Alto Grau de Dificuldade 7 a 9 pontos. Para
usurios agressivos e combativos, ideal que seja feita com nove

pessoas, mas, na maioria das vezes, com sete suficiente. Aquele
que monitora a cabea, talvez precise ajudar na imobilizao do
trax. Nesse caso, ficaro dois profissionais em cada membro, um
na parte proximal e outro na distal.
Ateno: realizar a conteno fsica apenas se houver

profissionais suficientes. No utilizar meios e condutas
de risco como gravata e confrontao fsica. No primeiro
momento da imobilizao bastam cinco pessoas, o importante
a coordenao e agilidade: duas ou quatro pessoas adicionais
entram aps para sustentar a imobilizao.

69
Unidade 2
Redobrar cuidados com o monitoramento. No se deve utilizar

procedimentos policiais de conteno (algemar, HogTie, entre outras)
para transportar.
Caso seja necessria a conteno e medicao parenteral, o ideal
que seja feita em uma maca, cama ou cho, a observao tanto em
um servio especializado com hospitalidade, como o CAPS, pronto
atendimento ou pronto-socorro. No caso de Moacir, ele poderia
ser levado ao CAPS, contudo, em outros casos onde o motivo da
agitao no est bem esclarecido ou existe a possibilidade de outros
problemas de sade ou orgnicos associados, o ideal que a pessoa
seja transportada para um local onde possa ser feita uma avaliao
clnica e exames assim que ela estiver mais calma. O ideal de algum
contido que o transporte seja feito em ambulncia, observando sinais
vitais e sempre tomando o cuidado para que essa conteno no cause
leses na pessoa, cuidado para no fazer garrote em membros e no
bloquear vias areas.
Pessoas intoxicadas por uso de estimulantes, como cocana
e anfetaminas, bem como em episdio manaco podem ser
particularmente mais difceis de serem contidas devido grande
agitao que pode estar associada ao quadro de base. Porm, mesmo
estas, com certa frequncia, se sentem intimidadas diante de um grupo
grande de pessoas (cinco a seis) que se encaminham para cont-la e,
no raro, deixam que a conteno seja realizada sem grande resistncia.
Caso o servio que vai receber essa pessoa no tenha participado do
desfecho, importante informar o que foi feito e fornecer os dados do
que se sabe do caso.
70
Stefanello, Campos
Como a conteno no deixa de ser um ato de violncia,

por mais que seu intuito seja proteger os indivduos,
importante que ela seja retirada assim que possvel e que
novos acordos sejam feitos, inclusive para melhorar o
bem-estar de quem foi contido.
Como j foi dito anteriormente, caso a pessoa que ordenou a conteno
no tenha podido acompanh-lo, permanecendo ao seu lado durante
o perodo da conteno, o melhor seria que fosse conversar com
quem foi contido assim que este ficasse mais calmo, explicando o que
aconteceu, quais os motivos dessa deciso e recontratando o que ser
feito a partir do momento em que a agitao diminuir.
Aps a tranquilizao, as pessoas costumam estar mais colaborativas,
conseguem conversar melhor e possvel pensar conjuntamente no
que fazer para ajud-la. Algumas pessoas que passaram por momentos
de crise e foram contidas seguindo o modelo de interveno acima
sugerido relatam que, apesar de estarem no meio de uma crise, sem
conseguir se controlar, ao relembrarem o que viveram, foi muito
importante terem sido informadas pelo profissional o que foi feito,
quem estava tomando as decises e por quais motivos. E mesmo
diante de todo o descontrole sentiram-se cuidadas com essa atitude.
2.2 Quadros confusionais, psico-orgnicos

e complicaes clnicas
Algumas pessoas podem ficar confusas e mais agitadas decorrente
de complicaes clnicas, o que claramente parece ser o caso do Sr.
Francisco (BRASIL, 2013a), como ver a seguir.
Seu Francisco (idoso) levado UPA por familiares, por alterao do
seu comportamento. Ele fala coisas estranhas, fica agitado e no
71
Unidade 2
consegue dormir direito h 3 (trs) dias. Mora em casa de repouso e foi

encontrado na cama por uma enfermeira, e estava confuso, dizendo
que tinha gente atrs dele. Foi levado para ficar sob os cuidados da
famlia, mas piorou da agitao e da confuso mental, no conseguindo
sair da cama e recusando alimentao. Ontem apresentou calafrios e
sudorese. Seguindo o mesmo raciocnio usado nos casos anteriores,
devero ser obtidos dados da histria, contexto, avaliao clnica e
exame do estado mental.
Histria: enfermeira Cludia, da clnica de repouso, conta que h
trs dias Francisco movimenta-se menos e fala de forma confusa.

No tem conseguido dormir noite e no reconhece os funcionrios
da clnica onde est. Conversa com algumas pessoas j falecidas,
fala sozinho. No apresentou febre e nem tosse. Enfermeira Cludia
percebeu que a urina do paciente cheirava mal.
Contexto: Francisco mora em uma casa de repouso h dois anos.
Tem trs filhos, que se alternam para visit-lo. H trs anos foi
acometido por um derrame e, por isso, no consegue caminhar e
usa fraldas. A famlia tentou cuidar dele em casa por um ano, mas
precisavam trabalhar e optaram por deix-lo em uma clnica de
repouso. Ele fala com dificuldade, mas bem compreendido pela
equipe da clnica onde mora. Alimenta-se com auxlio.
Avaliao clnica: Francisco fala de forma confusa. No

apresenta febre e est com a presso arterial dentro dos padres
de normalidade. No momento no h necessidade de oxignio
suplementar. A ausculta pulmonar est normal e no houve piora
da deficincia motora j apresentada pelo paciente. Francisco
parece estar com dor abdominal. Exames de sangue e urina foram
solicitados, a urina est mesmo cheirando mal e h uma pequena
quantidade de sangue no material colhido.
Avaliao do estado mental: o paciente est confuso. Fala muito
sozinho, com frases pouco compreensveis. Consegue obedecer

a comandos e abre os olhos quando chamado pelo nome. Est
72
Stefanello, Campos
desorientado no tempo e espao, mas consegue reconhecer as

pessoas da famlia.
O Delirium4 ou estado confusional costuma
ter um curso flutuante, com melhora e piora
ao longo do dia, e sua identificao pode ser
difcil. O delirium pode ser confundido com
outros transtornos mentais, como depresso,
esquizofrenia e mania (SILVA; SANTOS JR.,
2012).
4 Delirium ou estado
confusional agudo uma
condio
neuropsiquitrica
caracterizada por estreitamento
da conscincia, piora da
ateno, alteraes cognitivas e
sensoperceptivas.
Mesmo sendo bastante frequente em enfermarias clnicas e cirrgicas

o delirium continua sendo uma condio muitas vezes no
identificada. O termo sndrome confusional aguda, como pode ser
chamado o delirium d nfase ao aspecto confuso do pensamento e
do discurso da pessoa (fala incongruente, contedos absurdos e sem
articulao lgica), mas isso no necessariamente o mais frequente
ou o mais importante para sua identificao.
Justamente porque vrios problemas subjacentes podem causar
delirium, e mais de um fator pode contribuir para o seu surgimento,
considerado uma sndrome. E tambm possui diversas denominaes,
sendo mais comumente denominado como: estado confusional agudo,
sndrome cerebral orgnica ou psico-orgnica.
Estar atento e lembrar que isso pode acontecer

extremamente importante para a sua identificao. Como
o diagnstico de delirium primariamente clnico,
apoia-se em uma boa avaliao.

73
Unidade 2

Da mesma forma que foram destacadas informaes relevantes a serem
investigadas quando uma pessoa est agitada, aqui ressaltaremos o
que deve se abordado em uma avaliao cuja principal queixa est
associada confuso mental.
Contexto
Por estar associado a doenas orgnicas e uso de medicamentos, os
quadros de delirium no costumam ter conflitos interpessoais como
marcos ou desencadeantes. Geralmente a descrio de uma pessoa
que estava bem, mas sem um momento claro de piora para a famlia.
mais frequente perceber associao com doenas de base, cirurgias
ou outro problema de sade recente. Quadros de delirium so mais
frequentes em pessoas que esto sendo cuidadas em instituies,
justamente por elas j possurem problemas de sade.
Histria
Na suspeita de que uma alterao orgnica possa estar gerando o
quadro confusional, importante obter uma histria clnica detalhada
sobre doenas atuais e prvias. necessrio conhecer a condio
anterior da pessoa, determinando seu funcionamento basal, mesmo
quando acometido por algum problema de sade.
importante obter informaes das pessoas que convivem com o
indivduo, particularmente quanto a possveis mudanas em seu
estado, sendo significativo o relato de que em alguns momentos est
melhor e orientado, em outros piora. Como no delirium se observa
flutuao no nvel de conscincia, esperada melhora e piora ao longo
do dia. O uso de medicamentos ou substncias psicoativas tambm
deve ser abordado, ou se foram introduzidos ou retirados novos
medicamentos, pois estes podem estar associadas ao delirium. Num
quadro de delirium costuma existir mais de um fator contribuindo,
sendo mandatria uma boa investigao.
74
Stefanello, Campos
frequente observar uma inverso no ciclo do sono, com piora da

confuso mental noite e sonolncia durante o dia devendo averiguarse se a pessoa consegue dormir bem noite ou se est dormindo durante
o dia. Idade avanada, leso cerebral prvia (como no caso de Francisco)
e comprometimento cognitivo aumentam a vulnerabilidade para o
desenvolvimento de delirium, que tambm possui alta associao
com doenas infecciosas e doenas terminais (WAHLUND, BJRNLIN,
1999; LAWLOR, FAINSINGER, BRUERA, 2000).
Avaliao clnica
importante um bom exame fsico nesse caso, sobretudo por geralmente
se tratar de algum sem condies de informar bem como se sente. Alm
dos sinais vitais e exame geral, realizar exame do estado mental, melhor
descrito abaixo, e neurolgico. A nfase deve ser na identificao de
problemas agudos de sade ou exacerbao de condies preexistentes.
Os exames complementares dependero da histria e exame fsico.
Identificar e tratar adequadamente as causas subjacentes do delirium
de extrema importncia, pois ele est associado a complicaes que
podem colocar a vida da pessoa em risco e perda de funcionalidade
por tempo prolongado (MARCANTONIO, 2007).
Exame do estado mental

Aspectos centrais da caracterizao de delirium so perturbao
da conscincia. Em geral, a conscincia avaliada de forma indireta
atravs da ateno, podendo estar alterada por reduo da capacidade
em direcionar, focar, manter ou desloc-la. importante, portanto,
observar se a pessoa consegue se concentrar no que voc est falando,
se fica distrada com facilidade, se tem dificuldade em terminar
alguma tarefa que iniciou. Outra alterao bastante frequente no
delirium da orientao. Nem sempre fcil perceber essa alterao,
quando ela est ligeiramente rebaixada ou turva, a pessoa costuma
ficar desorientada no tempo e espao (DALGALARRONDO, 2008).

75
Unidade 2
Com o comprometimento da cognio, o pensamento pode ser confuso e

frouxo nas associaes. A capacidade de raciocinar e emitir julgamentos
costuma estar comprometida e contribui para o desenvolvimento de
ideias delirantes, que costumam ser desestruturadas e transitrias.
Alteraes da sensopercepo tambm podem ocorrer, como iluses e
alucinaes, especialmente as visuais. O comprometimento da ateno
prejudica a memria recente, responsvel pela aquisio de novos
contedos. Por outro lado, a memria remota costuma estar preservada.
Alteraes motoras, como inquietao/agitao, oscilando at letargia/
apatia, tambm costumam estar presentes. comum verificar-se uma
inverso do ciclo sono-viglia, e no so raros pesadelos vvidos e a
tpica piora com o entardecer.
Ateno: tomar cuidado para no confundir delirium
com o delrio, esse ltimo relacionado alterao do juzo
da realidade e um dos sintomas frequentes no diagnstico
de esquizofrenia. Tomar cuidado tambm porque existe
o termo delirium tremens cuja sintomatologia pode
ser parecida do delirium, entretanto com outras
caractersticas prprias relacionadas abstinncia
alcolica, o que ser aprofundado em outro item.
Como o quadro de delirium pode mimetizar outros problemas mentais,

os principais diagnsticos diferenciais e suas caractersticas esto na
tabela a seguir. Ainda assim, no significa que no possa existir uma
sobreposio de sndromes, afinal pessoas com quadros demenciais
esto mais susceptveis a apresentarem delirium justamente porque
existe uma diminuio da reserva cerebral funcional.
76
Stefanello, Campos
Caractersticas
Delirium
Demncia
Depresso Esquizofrenia
Incio
Agudo
Insidioso
Varivel
Varivel
Faixa etria mais

frequente (iniciam
as manifestaes)
Idosos
Idosos
Adultos
Jovens
Curso
Flutuante
Progressivo
Episdico
Surtos
Prejuzos
Sem prejuzos
Perdas cognitivas
cumulativas
Sem
prejuzos
Pode ter prejuzo

afetivo e da
personalidade
Nvel de
conscincia
Prejudicado
Claro
Claro
Claro, pode
haver
perplexidade
Ateno
Desateno
marcante
Sem desateno
marcante
Ateno
pode estar
ruim
Ateno pode
estar ruim
Memria
Ruim,
especialmente
a recente
Ruim e
progressivamente
pior
Preservada
ou pouco
prejudicada
(recente)
Preservada
ou pouco
prejudicada
Delrio
Fugaz,
fragmentado
Paranoide, pouco
elaborado
Congruente
com o
humor, ex:
de runa
Frequente,
melhor
elaborado
Fonte: adaptada de Dalgalarrondo (2008, p. 373).

77
Unidade 2
possvel considerar, ainda, que algum como Francisco,

com dificuldade para deambular e se alimentar, corre o
risco de ficar restrito ao leito, desidratado ou desnutrido
se no receber ajuda. Da importante ficar atento ao tipo
de cuidado prestado s pessoas que possuem limitaes
e necessitam do apoio de outras para realizarem suas
atividades dirias.

Pessoas apresentando delirium tm mais sucesso caso seja realizada
uma abordagem interdisciplinar. Assim, essas mltiplas intervenes,
mesmo que paream pequenas individualmente, podem promover
uma melhora importante (MARCANTONIO, 2007).
Por um lado, identificar e tratar as causas de base do delirium
essencial. Medicamentos so as causas reversveis mais comuns
de delirium. Os de alto risco so: medicamentos anticolinrgicos,
bloqueadores H2, benzodiazepnicos, opiides e antipsicticos, que na
medida do possvel deveriam ser substitudos por outros sem efeito
no sistema nervoso central. Por exemplo, um bloqueador H2 pode ser
substitudo por um anticido inibidor de bomba de prtons, aumento
da frequncia de outros analgsicos para a dor permite a reduo no uso
de derivados opiides. Por outro lado, a utilizao de medicamentos
complexa, pois tm de serem avaliados de forma precisa e contnua,
tendo em vista que o mesmo medicamento pode fragilizar a evoluo
teraputica. Isto decorre devido a cada organismo reagir a diferentes
dosagens, tipo de medicamento entre outros.
Assim, os psicotrpicos que mais frequentemente podem causar
ou piorar o delirium so os benzodiazepnicos e aqueles com
propriedades anticolinrgicas (antipsicticos do grupo das fenotiazinas
e antidepressivos tricclicos), ltio (especialmente em nveis txicos) e
78
Stefanello, Campos
topiramato (prejuzo cognitivo). De modo geral, benzodiazepnicos e

ltio devem ser monitorados atentamente em pessoas com problemas
neurolgicos. Comportamento desinibido mais frequentemente
visto com benzodiazepnicos, especialmente em quem tem problema
neurolgico associado, crianas e idosos. E essa desinibio
comportamental comumente acontece junto com o prejuzo cognitivo
e o delirium (SALEHINIA; RAO, 2010).
Saiba Mais
Para aprofundar os conhecimentos sobre as causas de delirium
e instrumentos que podem auxiliar no seu diagnstico leia o
captulo: SILVA, L. F. A. L.; SANTOS JR., A. Delirium (estado
confusional agudo). In: BOTEGA, N. J. (Org.). Prtica psiquitrica
no hospital geral: interconsulta e emergncia. Porto Alegre:
Artmed, 2012. p. 263-279.
Outros fatores que no causam delirium diretamente, mas aumentam

o risco do seu aparecimento e quando j instalado podem atrapalhar
sua resoluo, devem ser manejados, como: uso de culos e aparelho
auditivo para restabelecer boa recepo sensorial; estimular que a
pessoa se movimente, evitando ficar o tempo todo na cama; garantir
uma boa nutrio, lanando mo de suplementos quando necessrio,
oferecendo lquido para garantir hidratao e oferecer ajuda para
alimentar quelas pessoas com limitaes, como no caso apresentado.
O mesmo vale para: bom controle da dor, evitar conteno fsica e
polifarmcia, quanto menos procedimentos invasivos melhor
(cateteres, tubos, drenos), pois esses aumentam o risco de infeces
(MARCANTONIO, 2007; SILVA, SANTOS JR., 2012).
Lidar com as alteraes do comportamento mantendo o conforto e a
segurana do paciente pode ser desafiador. Garantir sua observao
frequente importante justamente pela flutuao do quadro. Outras
medidas que melhoram a orientao da pessoa e transmitem o
sentimento de segurana podem ser realizadas, como colocar
79
Unidade 2
relgios, calendrios, acesso vista de uma janela permitindo a

entrada de claridade, deixar objetos que a pessoa gosta e ajudam na
identificao, como porta-retratos com imagens de entes queridos.
Alm desses objetos, os familiares e pessoas prximas devem ser
orientados a fornecerem informaes que auxiliem na localizao,
situao e orientao do indivduo. Minimizar mudanas em relao
ao ambiente com o qual a pessoa j est familiarizada. Promover que
o ambiente seja calmo, porm sem estmulos excessivos e sem que
seja demasiadamente silencioso. Permitir que o sono seja tranquilo,
evitando interrupes e barulhos noite.
Delirium por si s no uma indicao de tratamento farmacolgico,
mas o uso de antipsicticos ou sedativos pode ser necessrio para
sintomas como delrios e alucinaes que assustam o paciente
e quando verbalmente no se consegue tranquiliz-lo. Quando
esses medicamentos forem usados, eles precisam ser reavaliados
constantemente e estar claro o motivo do uso, e, nesse caso,
antipsicticos de alta potncia so priorizados por terem menos
efeitos anticolinrgicos e hipotensivos. Entretanto, essas medicaes
precisam ser usadas com cautela, porque podem prolongar o
delirium, aumentando o risco de complicaes, transformando um
paciente hiperativo em um confuso e sonolento, com aumento do
risco de quedas e aspiraes.
Em pessoas idosas com sintomas moderados a dosagem de
haloperidol pode variar de 0,5 a 1 mg oral, em casos mais graves de
0,5 a 2 mg parenteral, podendo ser refeita em 60 minutos conforme
a necessidade. Um efeito colateral ao qual preciso ficar atento a
acatisia (inquietao motora). Mais estudos esto surgindo com o uso
de antipsicticos atpicos e aparentemente eles tambm podem ser
usados no controle da agitao no delirium (MARCANTONIO, 2007;
LONERGAN et al., 2007).
80
Stefanello, Campos
2.2.3 Recomendaes para a Rede de Ateno

Psicossocial
Agora vamos imaginar que, retornando ao caso, o Sr.
Francisco comeou a apresentar melhora durante o
perodo de observao e incio do tratamento contra a
infeco, o que voc orientaria quanto ao seguimento e
local de tratamento?
Em caso de melhora aps o incio do tratamento o Sr. Francisco
poderia voltar aos cuidados dos familiares ou da casa de repouso,
desde que fossem bem orientados a manter a vigilncia, observando
se a melhora persiste, acionando uma reavaliao diante de qualquer
piora. preciso discutir junto com os familiares, pesando prs e contras,
para decidir qual o melhor local para dar continuidade ao cuidado. A
prpria hospitalizao tem sua carga de risco de infeco hospitalar,
ambiente estranho, com rotinas muitas vezes perturbadoras do sono
(por exemplo, ser acordado para aferir presso arterial) e iatrogenias.
Uma famlia presente, atenta e continente, pode garantir um grau
de conforto muito melhor que o de uma instituio, como oferecer
alimentos que a pessoa sabidamente goste e mant-la aquecida,
estimular mais frequentemente a hidratao. Este pode ser o melhor
caminho, dependendo da situao.
Se houver manuteno do quadro ou piora do delirium, o Sr.
Francisco poder permanecer em observao na Unidade de Pronto
Atendimento (UPA) e realizar o tratamento dos problemas de base
(causas comuns costumam ser infeco do trato urinrio e pulmonar).
Se a complexidade de caso exigir, encaminhar ao hospital geral.
Delirium no a nica causa de confuso mental e agitao,
preciso considerar tambm outras causas orgnicas, pessoas com

81
Unidade 2
comprometimento em sistema nervoso central ou doenas sistmicas

tambm podem ter sintomas semelhantes, como por exemplo:
lpus eritematoso sistmico, quadro demencial de origem vascular,
neurossfilis cursando com sintomas maniatiformes. Entretanto,
a diferenciao ser feita com o que peculiar a cada caso, exames
auxiliares quando necessrios e a prpria observao da evoluo.
Independente do refinamento e identificao dos problemas orgnicos
que podem cursar com alteraes do comportamento, os passos
necessrios a serem seguidos na abordagem inicial sero os mesmos.
Discutimos at aqui situaes associadas agitao psicomotora, ou
cujo comprometimento orgnico afeta o funcionamento psquico,
resultando em situaes de crise. Apesar de citar o uso de substncias
psicoativas em alguns momentos prvios do texto, ainda no foi
dada a ateno que este tpico merece. Isso ser feito na sequncia.
Especialmente pelo fato do uso de substncias psicoativas ser to
presente nas mais diversas sociedades, preciso tomar um cuidado
extra quanto postura dos profissionais de sade, tomando o cuidado
para no emitir julgamentos morais, particularmente em relao s
pessoas que usam substncias psicoativas com menor aceitao social.
2.3 Crises e urgncias relacionadas ao uso

de substncias psicoativas
Os problemas relativos ao uso de lcool e outras drogas so relevantes
epidemiologicamente e geram um grande impacto na sade pblica.
Entre os desafios para o cuidado a pessoas com demandas relacionadas
ao uso de lcool e outras drogas esto a necessidade de maior
conhecimento da questo e a qualificao dos trabalhadores de sade
para a abordagem dos mesmos. Entre as diversas apresentaes desses
problemas, neste tpico nos dedicaremos s principais apresentaes
clnicas de crise relacionadas ao uso das substncias psicoativas.
82
Stefanello, Campos
Tambm trataremos dos principais aspectos de avaliao de risco

e vulnerabilidade nas situaes de crise relacionadas ao uso de
substncias psicoativas, bem como sua abordagem no mbito da
Rede de Ateno Psicossocial em articulao com a Rede de Urgncia
e Emergncia.
preciso destacar que o debate atual sobre a relao da
sociedade e sujeitos humanos com as drogas bastante
complexo e diz respeito produo de subjetividade e
de sujeitos polticos e sociais, no contexto peculiar das
relaes econmicas e de poder contemporneos. Esse
o pano de fundo da grande repercusso da questo das
drogas na sade e na opinio pblica.
Link
Recomendamos que assista ao filme Fora de si (utilizado no
Curso Caminhos do Cuidado do Canal Escola): http://youtu.be/
dpz7NINplV8
2.3.1 Prevalncia de demandas associadas ao uso de

lcool e outras drogas na urgncia
Os problemas de lcool e outras drogas passaram a ter grande
impacto na sade das populaes. Podemos observar claramente esta
afirmao atravs dos dados da Carga Global das Doenas relativas a
lcool e outras Drogas. A carga global, basicamente, refere-se aos anos
de vida perdidos, por incapacidade e morte prematura. Observem as
informaes a seguir, relativas ao ano de 2000 (EZZATI et al., 2002):

83
Unidade 2
tabaco responderia por 9% de todas as mortes e por 4,1% da carga

global;
lcool responderia por 3,2% das mortes e 4,0% da carga;

o lcool e o tabaco so a 4 e 5 causa de morte prematura e anos
vividos com incapacidade, no mundo;
drogas ilcitas responderia por 0,4% das mortes e 0,8% da carga

global. So a 17 no ranking mundial.
A Organizao Mundial de Sade e o Banco Mundial,

em parceria com a Escola de Sade Pblica de Harvard,
desenvolveram um construto para avaliar o impacto das
doenas na sade das populaes, nomeado de Carga
Global. A Carga Global das Doenas estimada pelo
ndice AVAI (Anos de Vida perdidos Ajustados por
Incapacidade, a soma dos anos potenciais perdidos
devido morte prematura + Anos produtivos Vividos/
perdidos devidos Incapacidade AVI).
A prevalncia do consumo de substncias psicoativas no Brasil tem

sido objeto de pesquisas e levantamentos recentes. A primeira, mais
rigorosa, o nosso estudo multicntrico da dcada de 90 (ALMEIDAFILHO et al., 1997), mostrou uma alta importncia do uso de lcool ao
longo da vida de 8,1%, mas com o detalhe de que nos homens era cerca
de 10 vezes maior do que nas mulheres. Outro estudo (CARLINI et
al., 2006) feito pelo CEBRID (Centro Brasileiro de Informaes Sobre
Drogas Psicotrpicas) nos trouxe um quadro mais completo, conforme
apresentado a seguir:
84
Stefanello, Campos

Quadro 2 - Dependncia de drogas no Brasil 2005 Cebrid Unifesp
Droga
lcool
Tabaco
Maconha
Benzo
Solvente
Estimulantes
12,3%
10.1%
1,2%
0,5%
0,2%
0,2%
Fonte: adaptado de Carlini et al. (2006).
Destaca-se nos dados da pesquisa do Cebrid a alta prevalncia e

importncia do lcool e tabaco apresentando um padro semelhante
aos dados levantados para a situao mundial. A cocana e o crack,
como vocs podem ver, no tem uma expresso muito grande em
termos de dependncia em relao s outras drogas, mas, como
veremos adiante, tem importncia no campo da urgncia.
Os problemas decorrentes do uso de lcool e outras drogas so
importantes, direta ou indiretamente, nas urgncias traumticas e
clnicas. Embora no Brasil no tenhamos dados confiveis, um estudo
realizado em servios de urgncia psiquitrica nos EUA mostrou a
relevncia dos problemas de lcool e outras drogas, sendo a principal
demanda de atendimento (27% dos casos), acompanhados em segundo
lugar pelas neuroses (26% dos casos) e em terceiro pelas psicoses (21%
dos casos) (HAZLETT et al., 2004).
Considerando as demandas de urgncia em geral, segundo os dados
de uma agncia oficial dos EUA, o lcool sozinho ou associado a
outras drogas responde por 23% das visitas sendo a primeira causa. A
cocana envolve cerca de 1/5 das visitas (20%) e a maconha, a despeito
da maior prevalncia de uso na populao, envolve um pouco mais
de 10% das visitas (SUBSTANCE ABUSE AND MENTAL HEALTH
SERVICES ADMINISTRATION, 2004).

85
Unidade 2
A relevncia do lcool na urgncia correlata da sua

prevalncia epidemiolgica e do seu maior impacto em
termos de danos sade das pessoas e sociedade.
Este impacto est bem estabelecido nos estudos de carga global da
OMS, nos quais o lcool ocupa as primeiras posies em termos
de anos vividos com incapacidade e morte prematura, inclusive,
nas estimativas brasileiras em que o lcool seria a quinta causa de
impacto em termos de carga global na sade da nossa populao
(KHON; MELLO; MELLO, 2007). Recentemente, fontes rigorosas,
como o Independent Scientific Committee on Drugs (ISCD), que usa um
sofisticado sistema de avaliao de danos multicritrio, reforaram
essa compreenso do peso dos problemas relativos ao lcool (NUTT
et al., 2010).
2.3.2 As apresentaes clnicas de crise, urgncia e

emergncia relativas s demandas associadas ao uso de
lcool e outras drogas
Para efeito da discusso que vamos iniciar agora importante que
tenhamos apreendido alguns conceitos e definies bsicas referentes
aos aspectos clnicos mais gerais das demandas relativas a lcool e
outras drogas.
Em primeiro lugar, necessrio ter em mente uma classificao geral
de domnio pblico das substncias psicoativas com relao aos
seus efeitos no psiquismo e sistema nervoso central, considerando
a sua ao principal. Elas podem ser definidas como depressoras,
estimulantes e perturbadoras do sistema nervoso central, conforme o
quadro a seguir:
86
Stefanello, Campos
Classificao das substncias psicoativas

1. Depressores do sistema nervoso central (SNC)
lcool
pio e derivados; solventes
Barbitricos e benzodiazepnicos
2. Perturbadores do SNC
Alucingenos: LSD, Mescalina

Ectasy, agentes dissociativos (ketamina, Fenciclidina)
Maconha
3. Estimulantes do SNC
Anfetaminas; Metanfetamina, cocana, nicotina

A CID 10 (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 1993;
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 1998) classifica e descreve
as apresentaes clnicas dos transtornos decorrentes do uso de
substncias psicoativas no espectro de categorias clnica que vai de F10
(lcool) a F19 (uso de mltiplas drogas). As formas clnicas decorrentes
do uso da drogas, definidas pela CID 10, so tambm bsicas para
nossa discusso.
1. Intoxicao aguda (F1x.0).
2. O uso prejudicial ou nocivo (abuso) (F1x.1).
3. A sndrome de dependncia (F1x.2).
4. A sndrome de abstinncia (F1x.3).
5. A sndrome de abstinncia com delirium (F1x.4).
6. Os transtornos psicticos (F1x.5).
7. A sndrome amnsica (F1x.6).
8. Transtorno psictico residual ou de instalao tardia (F1x.7).
87
Unidade 2
Destacamos que essa classificao da OMS est melhor estabelecida

no CID 10 pesquisa (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 1998) a
qual detalha as toxico-sndromes, ou seja, as manifestaes clnicas,
fsicas, neurolgicas e psiquitricas de cada substncia psicoativa.
Saiba Mais
Para maiores detalhes sobre cada uma dessas apresentaes
e informaes gerais, uma resenha bastante completa dos
transtornos decorrentes de lcool e outras drogas, indicamos o
livro Neurocincias, produzido pela OMS: OMS (Organizao
Mundial de Sade). Neurocincias: consumo e dependncia de
substncias psicoativas. Genebra, 2004. Resumo. Disponvel
em: <http://www.who.int/substance_abuse/publications/en/
Neuroscience_P.pdf>. Acesso em: 24 jul. 2013.
Estando bem fixadas as definies mais bsicas e relevantes

podemos passar a frente discutindo as questes relativas crise nas
apresentaes de urgncias de lcool e outras drogas.
No Mdulo 3 apresentamos um conceito de crise multidimensional
e que tenta formalizar a complexidade das crises. O essencial dessa
definio que uma crise exige a avaliao de no mnimo trs
dimenses.
1. A dimenso clnica no sentido clssico: sintomas, quadro clnico,
gravidade, agudicidade, nvel de urgncia.
2. O campo da rede social e de suporte: o grau de ruptura desta rede,
sua capacidade de enfrentamento da crise.
3. A posio subjetiva da pessoa em crise, diante do que se passa
com ele, seu sofrimento e do que se diz sobre ele, incluindo, as

intervenes de sua rede de suporte e dos servios. No se trata de
conscincia no sentido cognitivo, mas antes de tudo subjetivao,
teste de realidade, conscincia dos problemas, a sua autorizao e
88
Stefanello, Campos
assentimento com relao s nossas intervenes e propostas de

cuidado e assistncia.
Na construo dessa definio aprendemos que o eixo clnico, apesar
de ser condio necessria para circunscrever a crise no campo da
sade mental, no suficiente para capturar a sua gravidade e grau de
urgncia. Os outros dois eixos (a rede social e de suporte/e a posio
subjetiva) tm muito mais interferncia na modulao do grau de
urgncia e so mais decisivos do ponto de vista das intervenes.
No caso de lcool e outras drogas, essa assero toma dimenso
destacvel, no somente porque algumas apresentaes perturbam
o sensrio e o nvel de conscincia. Antes de tudo, o lao social,
a relao do sujeito com a sociedade, que posta em questo, em
grande medida, devido ao clima de estigma, preconceito, excluso
e segregao que os usurios sofrem no contexto atual. Na prtica
cotidiana, manejar conflitos e rupturas na rede social, bem como lidar
com a posio dos sujeitos quanto a sua relao com a droga, o seu
sofrimento e problemas decorrentes dela so um desafio muito grande.
Contudo, no caso de lcool e outras drogas, somos tambm obrigados
a ressaltar os aspectos clnico estrito senso, em razo da natureza
das repercusses clnicas fsicas e psquicas que as substncias
produzem, as quais em muitas situaes, como na intoxicao e
abstinncia, colocam a vida em risco.
Para ilustrar essa questo, vejamos o caso clnico (BRASIL, 2013a)
abaixo:
Caso clnico Jesuno: Pai, perdi minhas foras, no posso mais ajudar
Deus!.
Situao: Jesuno estava em uma igreja, extremamente agitado,
correndo de um lado para o outro, durante a missa, gritando: Pai,

perdi minhas foras, no posso mais ajudar Deus!...Deus, perdi
minhas foras!....

89
Unidade 2
Contexto: Jesuno, 18 anos, entrou na igreja no meio da missa
das 19 horas. Muito agitado, correu direto para o altar, ignorou a

presena do padre, interrompendo a Homilia. Fitando a imagem
de Cristo, disse: perdi minhas foras, no posso mais ajudar
Deus! Transtornado, continuou correndo de um lado para o outro,
gritando a mesma frase. O SAMU e a Polcia foram acionados.
Quando a Unidade de Suporte Bsico (USB) chegou, o paciente
ficou ainda mais agitado, e no foi possvel qualquer manejo verbal.
A equipe da USB acionou a regulao, que indicou a necessidade
da ajuda policial. A chegada da viatura policial deixou o jovem
mais desesperado e ele subiu para o segundo andar da igreja. Os
policiais decidiram imobiliz-lo, ao que ele reagiu com grande
agitao e desespero, e continuou combativo, mesmo algemado.
Algum o reconheceu como pertencente a uma famlia que
frequentava a igreja e morava perto. Em questo de minutos,
chegaram o pai e a me que, perplexos, sem compreender o que se
passava, no conseguiram acalm-lo. Foi transportado algemado
at o servio de urgncia psiquitrica.
Histria: Jesuno no tinha histria psiquitrica ou de uso de
drogas. Apresentava problemas comuns para sua idade, como

briga com a namorada e desemprego. Segundo o pai, ele esteve
muito bem at s 16 horas, quando um colega o convidou para dar
uma volta. Tomou duas latas de cerveja, habitualmente no bebe,
e experimentou o mesclado (maconha com crack). Fumou trs
cigarros da mistura com o amigo. Essa informao ele nos contou
quando j estava tranquilo, algumas horas depois da sua agitao.
No seu relato lembrou-se apenas que ficou apreensivo e estranho,
e no se recordava do que havia ocorrido na igreja.
Avaliao do estado mental: no servio de urgncia estava hiper

alerta, com o sensrio e a crtica visivelmente alterados, postura
desconfiada, muito agitado, agressivo e combativo, cuspia em
todos os policiais. Estava perplexo e reverberava a referida frase:
90
Stefanello, Campos
Pai, perdi minhas foras, no posso mais ajudar Deus. Mantevese agitado e combativo, impenetrvel a qualquer forma de manejo
verbal, inclusive aos apelos do pai e da me, apesar de j contido
h cerca de uma hora desde a sua imobilizao violenta na igreja.
Avaliao clnica: a agitao de Jesuno, apesar de contido,
dificultou a aferio dos dados vitais. ausculta estava muito

taquicrdico, com frequncia cardaca acima de 200 bpm. No
apresentava hlito etlico aparente, tinha pupilas moderadamente
dilatadas, conjuntivas oculares hiperemiadas, respirao
taquipneica e sudorese leve. Ao tranquilizar-se aps contido
e medicado, seus dados puderam ser verificados: 186 bpm, PA
130/90, FR 22 mpm, Glasgow 14, SAO2 98% , afebril, 37 C, sem
hlito etlico, pupilas dilatadas, isocricas, reativas, hiperemia das
conjuntivas oculares, ausculta cardaca e pulmonar e palpao
abdominal sem alteraes.
O diagnstico provisrio foi de um quadro de agitao psicomotora
grave com heteroagressividade e combatividade, sem causa
determinada, sem histria psiquitrica prvia e com possvel uso
de drogas.
Conduta: ao chegar ao servio de urgncia, Jesuno passou ao leito
contido, com conteno de cinco pontos, em decbito dorsal, com

monitoramento contnuo. A passagem para o leito e sua conteno
foram extremamente difceis. Como no se tranquilizava, recebeu
midazolam (7,5 mg), um benzodiazepnico, intramuscular. Em 30
minutos tranquilizou-se e dormiu cerca de duas horas. Acordou
completamente lcido, um pouco sonolento, no apresentando
qualquer alterao psicopatolgica. Ficou em observao por mais
trs horas e depois foi para casa, a pedido dos pais.
Seguimento: o seguimento deu-se no seu CAPS de referncia, para
onde foi encaminhado e acolhido no dia seguinte. Frequentou o CAPS

por uma semana, sendo depois encaminhado ao Centro de Sade,
onde foi acompanhado por 30 dias. No se constatou transtorno

91
Unidade 2
de qualquer espcie e, muito menos, abuso/uso ou dependncia de

qualquer droga. O uso das drogas daquele dia, lcool, maconha e
mesclado, foi confirmado por ele. A me nega uso evidente de lcool
e outras drogas, mas acha que j encontrou maconha no seu quarto,
da qual talvez ele fizesse uso recreativo eventual.
Problemas relativos ao consumo de substncias psicoativas, como
a intoxicao, podem criar grande mobilizao, transformandose em um grave problema de ordem pblica, afetando a todos
na comunidade, famlia, servios de sade, agentes da ordem, e
principalmente, o prprio sujeito, usurio da substncia.
Um aspecto clnico relevante no caso de Jesuno diz respeito ao
imprevisvel do encontro de uma pessoa com a droga, mesmo que
em aparentes pequenas quantidades. Jesuno foi tomado por algo
totalmente fora do seu controle, percorrendo um espectro entre o
pnico, a perplexidade e a paranoia, com grande perturbao do
sensrio e uma sndrome de ativao com agitao extrema e alterao
dos sinais vitais.
Os desencontros com droga que aconteciam no contexto
de comunidades mais inclusivas, incluindo, no ambiente
ritual ou religioso, costumavam ser manejados de forma
mais acolhedora e os membros dessa comunidade iam
adquirindo experincia e saberes que possibilitavam lidar
com os eventuais quadros que saiam do controle, o que no
acontece mais no mundo contemporneo, principalmente
numa grande metrpole. Jesuno morava nos arredores
da igreja, onde se deu o clmax da sua crise, a qual virou
questo policial. Pode-se dizer que o desfecho no foi o
pior, pois algum reconheceu Jesuno, chamando os seus
pais. O comum o sujeito chegar urgncia com a Polcia
Militar ou Bombeiros, sem acompanhantes, e, raramente,
com outra pessoa, conhecida distante, das baladas ou raves,
que pouco sabe sobre a pessoa que precisa de atendimento.
92
Stefanello, Campos
Um aspecto clnico relevante no caso de Jesuno diz respeito ao

imprevisvel do encontro de uma pessoa com a droga, mesmo que
em aparentes pequenas quantidades. Jesuno foi tomado por algo
totalmente fora do seu controle, percorrendo um espectro entre o
pnico, a perplexidade e a paranoia, com grande perturbao do
sensrio e uma sndrome de ativao com agitao extrema e alterao
dos sinais vitais.
O risco que Jesuno correu no foi apenas de se ferir ou

agredir algum no seu desespero, mas tambm, um risco
cardiolgico, como comum, nos casos de intoxicao por
estimulantes como o crack.
Nesses casos costuma ocorrer um risco adicional decorrente das

intervenes inadequadas, como por exemplo, o uso de doses elevadas
de medicao e com medicamentos, que podem potencializar os
efeitos das drogas, o que leva a eventos fatais ou morbidade adicional
com uma frequncia preocupante.
As crises e a agitao psicomotora, com ou sem heteroagressividade,
relacionadas s substncias psicoativas, comportam um acrscimo de
risco resultante do prprio efeito perturbador de algumas drogas nas
funes neurolgicas, cardiolgicas e respiratrias. Da a necessidade
de contar com recursos e equipes qualificadas para atender crises
desse tipo. E quanto a esse aspecto, o caso de Jesuno tambm nos
ajuda a complementar a discusso clnica das apresentaes de
urgncia decorrentes do uso de lcool e outras drogas, com outro
conceito operacional importante. Trata-se do conceito de Txicosndrome (DEL RIOS; LANIGAN; ZAYAS, 2005), o qual integra para
cada grupo de drogas e formas de apresentao de urgncia, o aspecto
mdico, neurolgico e psiquitrico. Apesar de no estar nomeado como
93
Unidade 2
Txico-sndrome, o eixo organizador do conceito est presente em

alguns textos de lngua portuguesa, no com a preciso da referncia
acima (Del Rios), e podem ser acessados com mais facilidade como, por
exemplo, na edio do CID 10 pesquisa (ORGANIZAO MUNDIAL
DA SADE, 1998), e em captulos sobre lcool e outras drogas,
publicados no Brasil, voltados a urgncia ou no e que podem ser
recomendados pela sua qualidade (DE BONI et al., 2008; SILVEIRA,
2002; REZENDE et al., 2012).
O conceito de Txico-sndrome nos desloca da leitura habitual, o senso
comum de certo olhar psiquitrico que destaca, apenas, a agitao, o
barulho, o conflito, o perigo, a agressividade, o desconcerto do sujeito
com a norma e o bem comportar-se. Todavia, o que menos caracterstico
e menos decisivo nas urgncias relativas a substncias psicoativas o
quadro psiquitrico. Elas vo alterar os dados vitais, o exame fsico, a
conscincia e o sensrio de forma contundente, elementos que do a
gravidade e determinam o grau de urgncia e de risco.
As Txico-sndromes tm uma consistncia de

apresentao para cada droga ou classe de drogas, o que
ajuda no diagnstico diferencial e, principalmente, na
deciso do nvel de recursos e tipo de manejo necessrio.
O quadro a seguir apresenta as Txico-sndromes mais frequentes e

mais graves clinicamente. Confira os detalhes com ateno.
94
Stefanello, Campos
DEPRESSORES:
LCOOL,
SEDATIVO,
HIPNTICOS,
SOLVENTES
TXICOSNDROMES
CLASSE DE
SUBSTNCIAS
Apresentao
psiquitrica
relaxamento, euforia,
desinibio e da crtica.
Agresso,
suicidalidade,
violncia.
Sintomas psiquitricos
ou agravamento dos
existentes.
Apresentao
clnica
hipotenso,
bradicardia, bradpnia,
peristalse, hiporeflexia,
alterao da
conscincia, fala
arrastada, disartria,
ataxia cambaleante,
nistagmo.
Graves: parada
respiratria, choque,
coma, alteraes graves
sensrio e conscincia,
convulses.
INTOXICAO
hiperalerta,
hipertenso,
taquicardia,
taquipnia,
hipertermia,
midrase, peristalse,
sudorese, nusea,
tremor, convulso.
Apresentao
clnica
depresso,
ansiedade,
disforia, insnia,
fissura, sintomas
psiquitricos em
geral.
Urgncia: quadros
de agitao
psicomotora e
agressividade,
delirium (alterao
da conscincia,
confusionais).
alucinaes e
delrios.
Apresentao
psiquitrica
ABSTINNCIA

95
hiperalerta, euforia,
ansiedade, inquietude,
pnico, medo, angstia.
Graves:
psicose aguda
paranoia,
alucinaes, inclusive
tteis;
quadros de agitao
psicomotora e
agressividade. A
violncia contextual
mais importante:
comportamento de
busca e comrcio da
droga.
analgesia, bem-estar,
euforia, sensao de
orgasmo, indiferena
fsica e psquica a
dor. Tolerncia e
dependncia graves.
hipertenso,
taquicardia,
hipertermia,
taquipnia. Midrase,
peristalse, sudorese
intensa, tremor.
Graves:
convulso, AVC,
no caso de cocana
(dor torxica, cerca
40%, infarto at
6%), arritmias, crise
hipertensiva, morte
sbita, disseco aorta.
hipotenso,
bradicardia, apnia,
respirao superficial,
hipotermia, miose,
diminuio peristalse,
hiporeflexia.
Graves:
rebaixamento nvel
conscincia, letargia,
depresso respiratria,
coma.
ESTIMULANTES:
COCANA, CRACK,
ANFETAMINA
96
PIO E
OPIIDES
midrase,
hipertenso,
taquicardia, aumento
peristalse, bocejos,
lacrimejamento,
rinorria, sudorese,
dores musculares
e abdominais,
hipertermia,
piloereo, nusea,
vmitos.
sem sndromes
relevantes p/ a
urgncia.
Stefanello, Campos
quadros de
agitao, extrema
angustia e
ansiedade,
conscincia clara,
orientado.
fissura, depresso,
ansiedade,
disforia, insnia,
agravamento
de sintomas
psiquitricos.
Graves:
quadros de agitao
psicomotora e
agressividade,
como na
intoxicao.
A violncia
contextual
mais importante:
comportamento de
busca e comrcio
da droga.
Unidade 2

TXICO-SNDROMES
CLASSE DE
SUBSTNCIAS
AGENTES
DISSOCIATIVOS,
ALUCINGENOS,
MACONHA
INTOXICAO
Apresentao clnica
dissociativos (ketamina,
fenciclidina):
hipertenso, taquicardia,
hipertermia, miose,
nistagmo, ataxia, vmitos,
desidratao.
Graves: letargia, coma, morte
por hipertermia, desidratao,
hiponatremia (Raves ainda
pouco relevante no Brasil)
(problemas semelhantes com
o ecstasy MDMA).
Apresentao psiquitrica
dissociativos:
desorientao, dissociao,
distoro imagem corporal,
alucinaes, despersonalio,
euforia, humor, alucinaes,
parania, inquietao,
irritabilidade.
alucingenos: LSD,
cogumelos inclusive,
maconha. hipertermia,
hipertenso, taquicardia,
midrase.
Dependncia e abstinncia:
em questo, sem interesse
urgncia.
alucingenos: psicose,
alucinao, sinestesias ( LSD),
disforia, ms viagens.
maconha: sndrome clnicas

pouco relevantes para a
urgncia: alteraes sensrio,
coordenao motora,
lentificao, taquicardia,
hipertenso leve.
maconha: pouco relevante

urgncia. Euforia, ansiedade,
pnico, alucinaes, quadros
delirantes.
Fonte: todos os quadros anteriores foram produzidos pelo autor, com as informaes das referncias citadas.

97
Unidade 2
No quadro relativo s Txico-sndromes dos agentes dissociativos

alucingenos e maconha h um reparo a fazer. Elas esto presentes na
cena de urgncia, mas so de menor importncia clnica e em termos
de prevalncia, a despeito de que algumas intoxicaes por esses
agentes possam ser graves tanto do ponto de vista clnico mdico como
psiquitrico. As abstinncias dessas substncias no tm relevncia
em geral para a urgncia.
Podemos organizar os achados clnicos das Txico-sndromes acima
em dois grupos: a sndrome de excitao e ativao geral psquica,
neurolgica (sistema nervoso central e autnomo) e somtica, e outra,
de depresso e desativao dos mesmos elementos.
A sndrome de ativao a encontraremos na intoxicao por
estimulantes, alucingenos (LSD, cogumelo, maconha), agentes
dissociativos (ketamina e outros) e extasy, bem como na abstinncia
de depressores (sedativos, hipnticos e lcool) e opiceos. A sndrome
de desativao e depresso das funes encontraremos na intoxicao
por opiceos e depressores.
No caso de Jesuno, pode-se saber pelo pai, e depois, pela me, que ele
no era dependente de nenhuma droga, embora a me suspeitasse do
uso eventual de maconha. Os sinais de extrema agitao, taquicardia,
dilatao pupilar e sudorese, associados ausncia de uma histria
psiquitrica prvia e de um quadro de embriaguez evidente em uma
pessoa muito jovem, levantou a suspeio diagnstica de intoxicao
devida a estimulantes, maconha ou alucingenos.
O exemplo ilustra como as Txico-sndromes podem nos dar indcios
preciosos em situaes de escassa informao. A identificao de uma
txico-sndrome tem mais valor se a contextualizarmos junto a outros
dados como: a idade presumida da pessoa, o local e os elementos da
cena onde foi encontrada e a prevalncia de certas intoxicaes em
determinado territrio ou comunidade.
98
Stefanello, Campos
O caso clnico de Pedro (BRASIL, 2013a), a ser apresentado a

seguir, ajudar a reforar alguns aspectos das apresentaes de
urgncia em lcool e outras drogas.
Situao: Pedro estava em frente a sua casa, assustado e confuso,
dizendo que existiam bichos por todo seu quarto. No queria

entrar em casa por medo, e tampouco conseguia informar a data
atual e nem manter a ateno nas perguntas. Suava muito e tinha
tremores, especialmente nas mos.
Contexto: a famlia informou que ele usava lcool diariamente,
ficando embriagado com frequncia. Casado e com dois filhos,

foi expulso de casa pela esposa, passando a morar com a me,
Judite. Preocupada com a situao do filho, ela o impediu de
sair nos ltimos dias, o que o fez beber menos. No dia da crise,
a me percebeu que Pedro estava estranho, pois jogara vrios
objetos no cho do quarto, dizendo que estava se defendendo dos
bichos. Nunca tinha ficado assim, mas j teve tremores e chegou a
convulsionar anos antes, quando tentou parar de beber.
Histria: Pedro tem 45 anos e usa bebida alcolica desde os 20. No

incio, bebia somente cerveja com os amigos no final de semana.
H cerca de trs anos aumentou a quantidade que consumia,
passando a ingerir bebida destilada todas as noites.
No ltimo ano, quando acordava, ingeria uma dose de cachaa,

para levar bem o dia. Trabalhava na construo civil. H cerca
de um ms seu patro pediu que procurasse ajuda porque a bebida
estava atrapalhando o seu trabalho. Agrediu algumas vezes sua
esposa, que saiu de casa com os filhos h trs semanas.
Avaliao do estado mental: Pedro fala muito, de forma confusa.
Repete muitas vezes a mesma frase. No consegue dizer onde

est e nem como foi parar na sala de urgncia. O pensamento est
desordenado. Diz que bichos esto em seu corpo e no reconhece
os familiares.

99
Unidade 2
Avaliao clnica: Pedro chegou urgncia bastante agitado, com
tremores. Batia em si mesmo vrias vezes, dizendo querer matar

os insetos que estavam em seu corpo. Estava com taquicardia e
presso arterial elevada.
Conduta: Pedro vai requisitar recursos clnicos e monitoramento

intensivo em um ambiente de grande tranquilidade e proteo.
O quadro apresentado por Pedro sugere uma Txico-sndrome por

abstinncia de depressor (lcool). A abstinncia do lcool, e mais
raramente as de outros depressores do SNC, pode cursar com
manifestaes graves, entre elas, o delirium, j abordado anteriormente,
caracterizado por alterao e flutuao do nvel de conscincia, da
orientao e ateno, tremores, irritabilidade, insnia, hiperacuidade
sensorial e hiperatividade autonmica, algumas manifestaes
psicopatolgicas como iluses, alucinaes.
5 Alm disso, no delirium
tremens, os fenmenos
psicopatolgicos so muito
mais severos, com agitao
psicomotora e agressividade,
onirismo (como se estivesse
sonhando, confusamente),
iluses, alucinaes visuais
(principalmente zoopsias
viso de bichos), alucinaes
tteis (sensao de bichos,
insetos andando pelo corpo)
e, tambm, auditivas, alm
de uma produo deliroide
intensa (persecutria, por
exemplo).
A forma extrema de abstinncia o

delirium tremens5, plausvel no quadro de
Pedro. Neste caso, surge sudorese intensa,
aumento da temperatura, desidratao,
alteraes hidroeletrolticas (hipocalemia,
hipomagnesemia) e convulses, que
costumam ser muito graves, alm de
alteraes cardiovasculares intensas com
taquicardia e aumento da presso arterial,
que podem evoluir para arritmias e infarto
agudo do miocrdio.
Complicaes clnicas j podem estar

presentes nestes quadros, entre elas: como cirrose, pancreatite e
infeces como pneumonia. A mortalidade nos casos de delirium
tremens varia entre 2% a 10% (OLMOS; MARTINS, 2006).
100
Stefanello, Campos
O caso de Pedro serve para nos alertar que algumas apresentaes

clnicas de urgncia, decorrentes do uso de lcool e outras drogas,
comportam um grande risco clnico e devemos estar alertas para este
fato. Veja o quadro que sintetiza estas apresentaes:
Quadro 4 - Apresentaes de urgncia: quadros graves com grande risco clnico
Quadros graves
Risco clnico
Intoxicaes por lcool, depressores e

opiides
Alteraes de conscincia, depresso

respiratria e coma
Sndromes de dependncia grave e

abstinncia de lcool
Convulses, delirium tremens,

sndrome de Wernicke e encefalopatia
heptica
Intoxicao por estimulantes (cocana,

anfetaminas, entre outras) ou drogas
novas (ectasy, ketamina, etc.)
Convulso, isquemia, IAM, arritmia,

AVCs, desidratao grave e hipertemia
Fonte: elaborado pelo autor.
No caso do lcool, alm do delirium e delirium tremens so muito

relevantes outras apresentaes. As convulses so do tipo grande
mal, o risco aumenta se j ocorreram previamente e chegam a ocorrer
em 30% dos casos de abstinncia. Podem ser precoces, concentrando
a sua incidncia nos dois primeiros dias de abstinncia (OLMOS;
MARTINS, 2006). Outra complicao a Encefalopatia Alcolica
(Sndrome de Wernicke), um estado confusional agudo de alta
incidncia, associada deficincia de tiamina (vitamina B1). Quando
surge em uma pessoa dependente que passou por um perodo de maior
bebedeira o diagnstico da Sndrome de Wernicke no difcil. A
trade clssica de sintomas, que ocorre em apenas 16% dos acometidos
(SECHI; SERRA, 2007), caracteriza-se por: (1) rebaixamento ou
alterao da conscincia (afeta cerca de 82% dos acometidos); (2) ataxia
(andar cambaleante, procurando o eixo, como nos embriagados); (3)
alteraes da motilidade ocular (nistagmo, oftalmoplegia).

101
Unidade 2
Durante muito tempo, fazamos o diagnstico, apenas se a trade

estava presente. Um estudo mostrou que cerca de 80% dos casos no
era diagnosticado, por no apresentar a trade completa, e props uma
reformulao dos critrios diagnsticos (CAINE et al., 1997).
Atualmente, as diretrizes clnicas mais recentes destacam a necessidade
de rigor de manejo e cuidado, orientando considerar a suspeio de
Wernicke em todo dependente grave que apresente qualquer um dos
sintomas da trade, distrbio de memria, hipotenso inexplicada,
hipotermia e coma, principalmente se ele est debilitado e desnutrido
(SECHI; SERRA, 2007).
A sndrome de Wernicke, que pode passar por simples

embriaguez, se trata de um problema com taxa de
mortalidade de at 17% (SECHI; SERRA, 2007).
Outra complicao que pode ocorrer em cerca de 80% dos sobreviventes

Sndrome de Wernicke a Sndrome Amnstica de Korsakoff, um
grave transtorno amnstico que tem relevncia de urgncia, clnica
e psiquitrica. Essa sndrome se manifesta com alterao global
da memria, sobretudo na capacidade de fixao, desorientao
temporal e confabulao inveno de estrias para preencher as
lacunas de memria (SECHI; SERRA, 2007).
Outros problemas comuns observados em dependentes de lcool
incluem fenmenos psicticos, como delrios e alucinaes.
Alucinaes e iluses visuais, tteis e at auditivas ocorrem na
abstinncia, acompanhadas, quase sempre, de alteraes na
conscincia. Isso se distingue da psicose do dependente, na qual
h alucinaes auditivas mais duradouras, com conscincia clara e
delrios de cimes e persecutrios a paranoia dos alcoolistas. Os
102
Stefanello, Campos
delrios, que so concernentes urgncia psiquitrica, devem ser

distinguidos do delirium, alterao da conscincia e dos sinais vitais, o
qual representa risco clnico.
As Txico-sndromes associadas intoxicao por outros
depressores do SNC podem ser graves, sobretudo nas overdoses por
opiides injetveis como a herona, rara na nossa realidade. Mas
benzodiazepnicos e solventes so comuns.
E, por fim, necessrio destacar as intoxicaes por estimulantes,
pela relevncia e prevalncia que vem adquirindo na nossa realidade.
Nos EUA a segunda razo para procura de emergncias. Essas
intoxicaes apresentam, como quadro geral, os seguintes fenmenos
clnicos; hipertenso, taquicardia, hipertermia, taquipneia, midrase
(dilatao pupilar), aumento da peristalse (movimentos intestinais),
sudorese intensa e tremores.
As intoxicaes mais graves de cocana/crack podem apresentar:
convulso, AVC, dor e/ou desconforto torcico e, infarto agudo do
miocrdio (MCCORD et al., 2008). Alm disso, podemos ter arritmias,
crise hipertensiva, morte sbita e disseco de aorta. Essas situaes
so acompanhadas de alteraes do estado mental, como: euforia,
ansiedade, agitaes graves, agressividade, e psicose aguda com
paranoia e alucinaes.
2.3.3 A relevncia das comorbidades entre transtornos

decorrentes de lcool e outras drogas e transtornos
mentais nas situaes de crise, urgncia e emergncia
A relevncia das comorbidades entre transtornos decorrentes de
lcool e drogas e transtornos mentais enfatizada desde a dcada de
90, com o surgimento de estudos epidemiolgicos multicntricos que
mostraram uma correlao entre os dois grupos de problemas. Pessoas
com transtorno mental apresentam duas vezes mais chances de ter

103
Unidade 2
transtorno por lcool e cerca de quatro vezes mais chances de ter

transtorno por outras drogas. Pessoas com transtorno por lcool tambm
apresentam uma chance 36,6% maior de ter um transtorno mental,
enquanto que os acometidos por transtorno por outras drogas tm 53,1%
mais chances de apresentar um transtorno mental. Alm disso, lcool
e drogas intensificam a prevalncia cruzada entre eles, aumentando as
chances de comorbidade de ambos (REGIER et al., 1990).
Embora as comorbidades ainda precisem ser mais bem desvendadas,
pois apresentam uma relao complexa e que est longe de ser
definida com rigor, h um espectro de diferentes possibilidades de
determinaes temporais entre os transtornos que compem uma
comorbidade, conforme podemos ver abaixo (DEPARTMENT OF
HEALTH, 2002).
1. Um quadro psiquitrico primrio pode conduzir ao uso de lcool e
outras drogas.
2. O uso abusivo de lcool e outras drogas pode desencadear ou
piorar/alterar o curso de um transtorno mental.
3. A intoxicao, abuso e/ou dependncia de uma substncia pode
conduzir a sintomas psicolgicos/psiquitricos.
4. O uso abusivo, a dependncia ou a abstinncia de lcool e outras
drogas pode gerar sintomas psiquitricos ou transtorno mental.
O mais importante na comorbidade que ela tende

a agravar a apresentao clnica e um fator do
desenvolvimento de um transtorno grave e persistente com
grandes implicaes clnicas e sociais (DEPARTMENT
OF HEALTH, 2002).
104
Stefanello, Campos
A comorbidade, regra geral:
piora os sintomas psiquitricos;

intensifica o uso dos servios, especialmente, aqueles de urgncia e
emergncia. A comorbidade do abuso de drogas nos portadores de
Transtorno Mental incrementa de 2,8 a 4,9 vezes s visitas de urgncia,
em relao ao Transtorno Mental sozinho (CURRAN et al., 2003);
compromete a aderncia aos tratamentos e medicao;

favorece a vulnerabilidade e piora da qualidade de vida, por
exemplo, lanando as pessoas em situao de rua ou em contextos
de violncia social em geral;
aumenta o risco de infeco por HIV, hepatite B e C, trombose

arterial, principalmente nos usurios de drogas injetveis;
piora o funcionamento e insero social, gerando especialmente

dificuldades e conflitos na rede de apoio (famlia e cuidadores);
gera ou aumenta os problemas com o sistema judicirio e segurana

pblica;
o uso de lcool e outras drogas esto associados ao aumento de
comportamentos violentos e de suicdio em pessoas com sofrimento

mental. Destacando-se a relao do lcool com os acidentes de
trnsito e as inmeras urgncias/emergncias traumticas e a
mortalidade que decorrem desses eventos;
lcool e outras drogas esto associados alta prevalncia de

enfermidades dos aparelhos respiratrio, cardiovascular e
digestivos (cirrose e pancreatite, no caso do lcool), e tambm as
convulses e delirium, dentre outras; e
as comorbidades e sua alta prevalncia como pode ser depreendido
desafia e complexifica o cuidado, e exige a integrao dos servios

e intervenes na nossa Rede de Ateno Psicossocial (RAPS).

105
Unidade 2
2.3.4 A integrao do cuidado, o trabalho em rede e as

recomendaes para uma assistncia de qualidade e
centrada no usurio com demandas decorrentes do uso
de lcool e outras drogas
O atendimento s crises, no campo de lcool e outras drogas, precisa
levar em conta diversos fatores, como: a complexidade e gravidade das
apresentaes clnicas, o grau de urgncia, o tempo e a cronicidade,
bem como a repercusso do problema na insero social da pessoa.
Nesse sentido, observem o quadro abaixo, que ilustra a organizao do
cuidado na RAPS, levando em conta os componentes clnicos acima.
Quadro 5 - lcool e outras drogas: espectro das crises e urgncia e local de cuidado
Eixo: agucidade e grau de urgncia
Elevado
LCOOL E OUTRAS DROGAS: ESPECTRO DAS CRISES E URGNCIA

E LOCAL CUIDADO
III
Intoxicao/overdose no
dependente ou no:
SAMU, UPA, Servios de
Urgncia e Emergncia
IV
Dependncia grave:
intoxicao, abstinncia grave,
repercusses e comorbidade
clnicas e psiquitricas graves
e/ou agudas:
SAMU, UPA, Urgncia geral,
CAPs AD III, Hospital Geral,
UAT, CR
I
Uso abusivo/dependncia
leve a moderada, fase inicial
Ateno Primria
II
Dependncia moderada a
grave sem repercusses
clnicas graves ou de
urgncia:
PSF, CAPS, CAPs AD, UAT,
CR
Elevado
Baixo
Eixo Dependncia: Gravidade Clnica (Psy e Mdica),

Cronicidade + Conflito, Ruptura da Rede Social,
Desinsero social.
FONTE: adaptado de Mcdonell et al. (2012) e National Association of State Alcohol and Drug
Abuse Directors and National Association of State Mental Health Program Directors (2005).
106
Stefanello, Campos
O quadro apresentado uma adaptao para a nossa rede de um modelo,

hoje validado e que tem sua origem e emprego nos EUA (MCDONELL
et al., 2012; NATIONAL ASSOCIATION OF STATE ALCOHOL AND
DRUG ABUSO DIRECTORS, NATIONAL ASSOCIATION OF STATE
MENTAL HEALTH PROGRAM DIRECTORS, 2005). Os quadrantes e
as formas clnicas de apresentao no so estanques e h gradaes
dentro de um quadrante e na transio de um para o outro em razo
da complexidade dos casos e variveis envolvidas, conforme temos
ressaltado. Por esta razo, os quadrantes com as apresentaes servem
para orientar os fluxos e alocao do cuidado. H que se compreender
que se trata de orientao, um princpio organizador do cuidado em
nossa rede. Ela nos d um quadro geral, que permite tomar a deciso
quanto ao melhor local de cuidado, baseado no caso real e nico que
se encontra diante de ns e, no somente, em tipos e formas clnicas
gerais. A questo que se coloca diante do caso qual o melhor local de
cuidado e os recursos eu tenho que mobilizar diante das necessidades
clnicas reais do usurio num momento preciso. Isso implica numa
rede que conversa, que solidria, que pratica de fato a colaborao.
Este processo exige uma articulao, que comea na formulao,
pactuao e gesto das vrias redes e linhas de cuidado necessrias
resposta, e atinge o nvel das vrias polticas pblicas e estratgias
polticas e sociais no plano da preveno e promoo da sade.
O primeiro aspecto a observar o grande papel que a ateno bsica,
trabalhando de forma colaborativa e integrada dentro da RAPS,
pode cumprir. Ela pode ser responsvel pelos quadrantes I e II, o que
perfaz um contingente expressivo dos problemas. Ela pode, de fato,
coordenar, longitudinalmente, junto aos pontos de ateno da RAPS,
o cuidado em geral de todas as apresentaes clnicas.
Quanto aos problemas de urgncia e casos muito graves de
dependncias queremos tecer alguns comentrios. Tomando o caso
de intoxicao de Jesuno, podemos estabelecer que o melhor local
de cuidado para ele seria um servio de urgncia e emergncia prO cuidado s pessoas em situaes de crise e urgncia na perspectiva
107
Unidade 2
hospitalar ou hospitalar, o que se aplica a todas as intoxicaes e

quadros de abstinncia muito graves. Depois da primeira abordagem,
que deve manejar o maior risco, que o risco fsico imediato, inclusive
de morte, teramos, a partir da Portaria 3.088 (BRASIL, 2011), um bom
leque de possibilidades para a continuidade do cuidado.
O atendimento s intoxicaes eminentemente clnico.
H que se destacar aqui o papel do SAMU. Embora as equipes de

urgncia e do SAMU concordem que quadros de intoxicao so de
sua responsabilidade, elas podem ficar em dvida em casos como o
do seguinte exemplo: tudo bem, reconhecemos que a intoxicao
problema de cuidado mdico e de enfermagem e da urgncia. Porm,
se atendermos um sujeito com transtorno mental, discretamente
cambaleante e com leve hlito etlico, ele realmente teria que ser
levado para a UPA ao invs do CAPS? A resposta em princpio : sim.
Um sujeito bbado e cambaleante, dependente de lcool, e que estiver
desnutrido, pode apresentar uma Sndrome de Wernicke, que requer
uma boa avaliao e cuidados especiais, dado a sua taxa de sequelas
e mortalidade. Portanto, essa pessoa merece, no mnimo, a coleta de
uma boa histria e a avaliao clnica.
Em relao ao caso Pedro e sua relao com a matriz dos quadrantes
anteriormente exposta, em uma boa rede ele teria um cuidado de
excelncia na sua abstinncia muito grave. O quadro de delirium
poderia ter sido evitado, caso ele estivesse sendo cuidado em um
CAPS AD, onde entraria em abstinncia assistida para no chegar ao
Delirium Tremens e necessitar de cuidado de urgncia\emergncia e
hospitalar.
108
Stefanello, Campos
A criao do CAPS AD III fortaleceu a RAPS no cuidado das

dependncias graves e quadros de abstinncia com comorbidade
psiquitrica e mdica que no requeiram tecnologia hospitalar. Os
leitos de ateno integral de hospital geral ampliam as possibilidades
para o cuidado que exigem cuidado intensivo como a Sndrome de
Wernicke e o Delirium Tremens, bem como os casos associados
comorbidade clnica grave, como, por exemplo, uma pancreatite ou
cirrose descompensada em um dependente de lcool.
Os leitos de ateno integral em hospital geral e o CAPS AD III,
tambm podem prestar um cuidado diferenciado nas abstinncias
assistidas e programadas de dependncias sabidamente graves, com
crises de abstinncia anteriores que exigiriam cuidado intensivo de
urgncia ou hospitalar.
Recomendaes e diretrizes clnicas para a abordagem das crises
relativas a problemas decorrentes do uso de lcool e outras drogas
A deciso sobre o melhor local de atendimento a um usurio dever
levar em conta tanto o caso singular do mesmo, os tipos e formas
clnicas gerais, acima apresentadas, e a oferta de servios existentes
na rede. Esse processo envolve um itinerrio que parte inicialmente
do chamado, do pedido de ajuda, envolve a anlise dessa solicitao
e a da cena de ocorrncia, e se desdobra nas vrias decises quanto
alocao de recursos, melhor local de cuidado, e assim por diante.
No caso de lcool e outras drogas, a avaliao de cena e as primeiras
abordagens e decises so momentos preciosos decidem, de fato,
desfechos, inclusive, de vida ou de morte. Entra aqui a importncia das
intervenes no territrio em geral, incluindo aquelas feitas pelo SAMU.
Para retomar a avaliao da cena, j apresentada no Mdulo 3,
importante que voc veja o esquema a seguir:

109
Unidade 2
Ambiente social e material
Conflito e crise na rede social e familiar
Equipe na cena: expectativas e receptividade

da rede social e do paciente
Nvel de conscincia: neurolgica e psquica

(adequao realidade, capacidade de escolha
e nvel de sofrimento)
1. lcool e outras drogas (atual e anterior)

2. Agressividade (anterior e atual)
3. Autoagresso (atual e anterior)
Coleta histria continuamente
Avalia o risco continuamente
LCOOL E OUTRAS DROGAS:

AVALIAO DA CENA > RISCO E VULNERABILIDADE
ACENA no uma fotografia esttica, mas um enredo que observa

esta a dimenso histrica, ou seja, passado, presente e futuro, o que
ir nos fornecer informaes valiosas no caso das urgncias de lcool
e outras drogas.
110
Stefanello, Campos
Ao encontrar um sujeito em via pblica, sem familiares

ou conhecidos, difcil saber o que ele pode ter usado.
Isso torna a avaliao da cena onde se deu o evento de
intoxicao muito importante. Devemos tentar extrair
todas as informaes possveis da cena de uso, seja no
domiclio ou em via pblica, pois esses dados nos ajudam
a avaliar o nvel de risco e vulnerabilidade da pessoa, o
que importante para a tomada de deciso, por exemplo,
sobre qual medicao utilizar para modular a agitao.
Gostaramos de destacar aqui no ACENA,

com o caso de Jesuno, o componente da
entrada em cena pela equipe. Jesuno chegou
ao servio de urgncia, algemado e imobilizado
fisicamente, por cinco policiais e uma equipe
de suporte bsico do SAMU. A sua conteno
se fez com algemas nos punhos e tornozelo,
e depois, na maca do SAMU, com ataduras
de fita crepom em pontos estratgicos. Ele
estava em decbito ventral, uma forma de
conteno policial violenta e de grande risco.
6 Na nossa perspectiva
tica, analisar a cena j
fazer parte dela, pois afeta
as decises que se tomam
a partir da mesma. No
caso Jesuno, a equipe do
SAMU que participou da
interveno na igreja poderia
ter prestado um atendimento
mais humanizado. O quadro
de agitao era extremo,
verdade, mas quais condutas
poderiam ter sido tomadas
para humanizar eticamente
a abordagem de Jesuno?
Link
Formas diversas de conteno, inclusive, as violentas, e os riscos
que produzem, podem ser vistos no site de uma paramdica
norte americana. Veja em: http://www.charlydmiller.com

111
Unidade 2
Outro aspecto importante no manejo das urgncias

de lcool e outras drogas so as primeiras avaliaes
e decises clnicas, pois elas vo determinar o local de
cuidado.
Vejamos a seguir um roteiro que nos orienta quanto ao manejo das
urgncias de lcool e outras drogas.
APRESENTAES DE URGNCIAS COM POSSVEL

ENVOLVIMENTO DE LCOOL E OUTRAS DROGAS
Alterao aguda do estado mental
e do comportamento.
Considerar como indiferenciada e multicasual,

em princpio estabilizao inicial.
Procurar causa mdica em primeiro lugar.

lcool e drogas a principal causa mdica no
ambiente de urgncia atual.
Transtorno mental diagnstico de excluso colocar a doena entre parnteses.
A deciso sobre a necessidade de recursos clnicos
de urgncia ou hospitalares vital.
Fonte: produzido pelo autor.
112
Stefanello, Campos
Qualquer alterao do estado mental e do comportamento deve

ser considerada indiferenciada e inespecfica, no sentido da sua
causalidade, mesmo aquelas em que haja suspeita de uso de lcool
e outras drogas, pois as suas causas podem ser diversas e amplas,
relacionadas a todo o espectro de transtornos mentais, e inmeras
patologias clnicas.
O diagnstico diferencial dessas alteraes no , portanto, simples,
pois podem apresentar sintomas, sinais e alteraes dos sinais vitais e
do exame clnico tambm observveis em inmeras urgncias clnicas,
tais como: acidentes vasculares cerebrais, hematoma subdural,
infeces do SNC, tumores, convulso, hipoglicemia, hiperglicemia,
alteraes funcionais do SNC decorrentes de insuficincia renal,
heptica e distrbios hidroeletrolticos.
E, para complicar, a prpria ao psicoativa das drogas, ou seja, sua
capacidade de interferncia na neuroqumica e funcionamento
cerebral podem produzir quadros psiquitricos similares aos
transtornos mentais mais importantes ou funcionar como um elemento
desencadeante de um novo transtorno ou agravante/modificador
de um transtorno j existente. Assim, diante de uma situao de
intoxicao, uso abusivo ou dependncia de drogas, devem evitar-se
diagnsticos precipitados de qualquer transtorno mental, o que exige
mais cautela ainda na prtica da urgncia.
Portanto, ao encontrar indcios de intoxicao, abuso, dependncia,
abstinncia de lcool e outras drogas, recomendvel:
focalizar e avaliar primeiramente as repercusses clnicas na sade
fsica do sujeito, porque isto que vai fazer a diferena em termos

do risco de mortalidade. Se for necessrio encaminhar o sujeito,
o local adequado seria para uma urgncia clnica ou urgncia
psiquitrica que tenha recursos de urgncia clnica, o que raro
encontrar. Caso seja descartado o risco clnico aps a avaliao,
a pessoa poder ser encaminhada a outros servios da rede de
ateno primria ou psicossocial;

113
Unidade 2
o diagnstico psiquitrico de excluso e somente deve ser feito

aps uma avaliao psiquitrica pormenorizada e, na maioria das
vezes, depois de um longo seguimento.
Diante de um quadro com alterao aguda do estado

mental, recomendvel uma avaliao clnica apurada,
para descartar problemas clnicos graves. Uma histria
psiquitrica prvia forte indcio de origem psquica
do quadro, mas este, frequentemente, se associa ao
risco de uma avaliao superficial, que pode subestimar
problemas clnicos graves como causa ou agravante de
transtornos mentais, incorrendo no risco de realizar
um encaminhamento automtico e inadequado para os
servios de sade mental.
Recomendaes relativas ao uso de medicamentos na abordagem

das crises, urgncias a partir de demandas associadas ao uso de
lcool e outras drogas
O emprego de medicamentos sempre um dilema, na maioria das
urgncias decorrentes de lcool e outras drogas, em razo de que as
drogas produzem alteraes fsicas e clnicas e podem interagir com
os medicamentos. comum que eles tenham ingerido vrias drogas,
o que acrescenta mais uma varivel para se levar em conta. Mas
essa complexidade no impede a efetivao de escolhas racionais e
sustentadas em evidncias. Por exemplo, se a intoxicao principal
com estimulante como cocana/crack ou anfetaminas, a medicao
de tranquilizao de escolha benzodiazepnico. Nesses casos, devese evitar antipsicticos em geral, pois podem incrementar o risco
j presente na intoxicao, como por exemplo, aquele relativo s
complicaes cardiovasculares e convulses.
114
Stefanello, Campos
No caso da intoxicao por lcool ou qualquer depressor do sistema

nervoso central, e se a pessoa estiver agitada, os benzodiazepnicos
esto contraindicados porque podem induzir uma depresso e at a uma
parada respiratria. Um detalhe importante no confiar na presena
ou ausncia de hlito etlico. Uma pessoa pode ter ingerido grandes
quantidades de lcool e no apresentar um evidente hlito etlico, por
vrias razes, entre elas, o tempo transcorrido aps a ingesto.
Na tranquilizao medicamentosa sempre prefervel o uso de medicao
oral, e se voc tiver que lanar mo de tranquilizao medicamentosa
parenteral, dever estar preparado para monitorar e atender a possveis
eventos adversos. Por isso, o local de atendimento de casos de agitao
secundria possvel intoxicao por substncias psicoativas deve
ter recursos mdicos e de enfermagem capazes de oferecer cuidados
de suporte avanado de vida, o que raramente se encontra em muitas
urgncias psiquitricas. Essas condies de atendimento tambm
incluem as demais urgncias do campo da sade mental.
Quanto s recomendaes do que monitorar, importante observar
as vias reas, respirao, circulao, nvel de conscincia e os
sinais vitais de forma rigorosa e constante durante todo o processo
de tranquilizao, com ou sem conteno mecnica (NATIONAL
INSTITUTE FOR CLINICAL EXCELLENCE, 2005). As recomendaes
da frequncia de monitoramento dos sinais vitais variam conforme o
autor e os protocolos, sendo indicado monitoramento mais cada 5-10
minutos na primeira hora e de 30 em 30 minutos at a tranquilizao
e retirada da conteno (TAYLOR et al., 2012). Caso o usurio sob
sedao seja portador de problema clnico (doenas cardiovasculares
e respiratrias, principalmente), usurio de lcool e drogas ou idoso, o
monitoramento deve ser mais rigoroso.
Se a resposta verbal estiver ausente aps o uso de medicao, o nvel
de monitoramento deve ser similar ao de uma anestesia (NATIONAL
INSTITUTE FOR CLINICAL EXCELLENCE, 2005). recomendvel

115
Unidade 2
manter o monitoramento dos dados e funes vitais com um profissional

presencialmente. Segundo a diretriz do National Institute for Clinical
Excellence (NICE), que a mais consistente e fundamentada o manejo
da agitao psicomotora e da violncia em geral atravs da tranquilizao
medicamentos parenteral, exige servios com recursos em nvel de
ressuscitao cardiopulmonar e o treinamento peridico das equipes.
Outras recomendaes para o manejo das situaes que exigem conteno
e tranquilizao medicamentosa podem ser revistas no Mdulo 3 e na
parte de agitao psicomotora deste Mdulo.
Chegamos ao final desse tpico, dando sequncia, a seguir,
discusso das crises e urgncias relativas depresso e transtornos
de ansiedade-angstia. Veremos que os transtornos depressivos e de
ansiedade, comumente referidos ao campo das neuroses, tem grande
relevncia epidemiolgica e de sade pblica, podendo cursar com
apresentaes graves e persistentes, o que justifica o aprofundamento
na abordagem dessas questes.
2.4 Depresso, crise de ansiedade e angstia

O campo da clnica das crises complexo e amplo, portanto, no
pode ser circunscrito s grandes psicoses e ao sofrimento mental
grave e persistente (ver definio Mdulo 3). Problemas diversos
relativos ao desenvolvimento, eventos vitais, traumas e os transtornos
mentais comuns se apresentam como crises e vo fazer demanda aos
nossos servios. A prevalncia estimada de transtornos mentais na
populao, desde o primeiro estudo multicntrico rigoroso (REGIER
et al., 1990), realizado nos EUA, excede a 20% da populao em um
ano. No Brasil, um estudo multicntrico realizado na dcada de 90, se
observou uma prevalncia de transtornos mentais ao longo de um ano
estimada entre 18,8 a 29,2% da nossa populao (ALMEIDA-FILHO et
al., 1997). evidente que a maior parte dessa populao acometida
de transtornos mentais comuns, os quais podem apresentar-se como
crises, e em alguns caso evoluir para uma forma grave e persistente
com mltiplas crises.
116
Stefanello, Campos
Assim, a resposta crise, no campo dos transtornos mentais graves

e persistentes, tem uma importncia estratgica da organizao do
cuidado no processo da Reforma Psiquitrica, porm, no podemos
desconhecer os transtornos e crises no contexto mais amplo (ver
Mdulo 3).
Link
O Caderno de Ateno Bsica n 34 apresenta vrias formas
de cuidado em relao a pessoas com depresso, ansiedade e
angstia. Estes transtornos so os mais frequentes na Ateno
Primria em Sade. Confira no link a seguir:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_
atencao_basica_34_saude_mental.pdf
2.4.1 As apresentaes depressivas da crise e sua

abordagem na RAPS
A seguir, vamos apresentar um caso (BRASIL, 2013a), de maneira a
nortear de maneira mais operacional nossa discusso.
Caso Dona Irene: Dona Irene, 65 anos, chegou Unidade Bsica
de Sade, acompanhada de sua filha - Raquel. Falou muito pouco,

apontando com a cabea para a filha, quando questionada sobre o
que a levou ao servio. A filha contou que a mesma estava muito
fraca, no conseguindo mais exercer as atividades habituais, comia
muito pouco e dormia muito. Raquel solicitou que a equipe pedisse
exames, por achar que a me estaria muito adoecida.
Contexto: a equipe de enfermagem fez um acolhimento inicial e
uma anamnese com Raquel, obtendo dados da histria de vida e

incio dos sintomas de Dona Irene. Perguntou-se se Dona Irene j
teve quadros de depresso no passado, Raquel comeou a chorar,
dizendo que nunca, mas reconheceu que sua me poderia estar
deprimida. Marcou-se avaliao com o mdico de famlia no
mesmo dia e tambm foram solicitados exames de sangue.

117
Unidade 2
Historia: Irene iniciou um quadro de apatia e desnimo h cerca
de dois meses, que evoluiu com inapetncia, sonolncia excessiva,

diminuio gradual de suas atividades habituais e do contato
com familiares. No apresentava nenhum antecedente clnico ou
psiquitrico digno de nota.
Avaliao do estado mental: durante a consulta Irene apresentou-
se com discurso empobrecido, quase monossilbico, lentificada do

ponto de vista motor, demorava muito para responder qualquer
coisa quando questionada. Apresentava-se descuidada, cabelos
despenteados, sem maquiagem ou qualquer adorno, unhas por fazer.
Avaliao clinica: aps a identificao do quadro clnico, a paciente
foi avaliada do ponto de vista medicamentoso e foi iniciada terapia

com antidepressivo Inibidor Seletivo da Recaptao de Serotonina
(ISRS), e encaminhamento ao grupo de mulheres da unidade.
Consideraes sobre o caso: o caso de Dona Irene ilustra a
importncia de definir se ela estaria mesmo deprimida. Isto

importante porque estamos numa poca em que tristeza, luto e
reaes s vicissitudes da vida esto sendo tomados como doena
depressiva e medicados. H um componente cultural neste
processo, uma sociedade em que imperativo ser feliz e que lida mal
com o sofrimento em geral. No entanto, h um vetor econmico,
a fora e a presso da indstria farmacutica, que conseguiu, nos
ltimos 20 anos, medicalizar quase todo sofrimento humano e,
no campo da tristeza e depresso, o seu sucesso foi estrondoso.
Dezenas de antidepressivos foram lanados no mercado, que se
tornou cada vez mais lucrativo e bilionrio (ANGELL, 2011).
Diversos questionamentos tm surgido em relao utilizao

exagerada e desnecessria de antidepressivos. Algumas revises
sistemticas de ensaios clnicos registrados na Food and Drug
Administration (FDA - agncia norte americana que autoriza a
comrcio de medicamentos), mostraram que os antidepressivos
no tem eficcia maior do que placebo para depresses leves e, um
118
Stefanello, Campos
deles, deixou dvidas sobre a eficcia at nas mais graves (KIRSCH

et al., 2008). Estas revises mostraram algo mais preocupante. Os
estudos que no favoreciam a droga no eram publicados em revistas
cientficas, portanto, nem os profissionais poderiam saber da sua
existncia (TURNER et al., 2008). Ficavam nas gavetas das agncias
reguladoras, como o FDA americano, e estas agncias tambm no
alertaram a populao.
Contudo, importante lembrar que a prevalncia de depresso maior
muito elevada, atingindo cerca de 16,2% da populao ao longo da
vida e 6,6% ao longo de um ano (KESSLER et al., 2003). Dos transtornos
mentais mais prevalentes, a depresso unipolar tem um dos maiores
impactos na carga global das doenas (anos vividos com incapacidade +
morte prematura) na populao. Ocupou o primeiro lugar em 1990 e se
projeta que fique em segundo lugar em 2020 (MURRAY; LOPES, 1997).
E em termos de gravidade, um estudo, nos EUA, o NCS-R (National
Comorbity Survey-Replication) mostrou que os episdios se distribuem da
seguinte forma: leves (10,4%), moderados (38,6%), severos (38,0%) e muito
severos (12,9%). Um estudo multicntrico da OMS mostrou que, nos pases
em desenvolvimento, cerca de 26% dos episdios duram em mdia 12
meses, e 41,8% dos casos so graves, incapacitando ocupacionalmente as
pessoas em 49,3% dos casos (KESSLER et al., 2010). Esses e outros estudos
mostram que a depresso no somente altamente prevalente, mas que
uma parte do seu contingente grave e incapacitante.
Por outro lado, um estudo patrocinado pela OMS, mostrou que
transtornos mentais muito graves, entre eles os de humor, no recebem
tratamento adequado nos pases em desenvolvimento (76,3 a 85,4%) e,
tambm, nos desenvolvidos entre 35,5 e 50,3 (DEMYTTENAERE et al.,
2004). O estudo tambm apontou o paradoxo de que quem precisa no
se trata e, por outro lado, muitos daqueles que acessam os recursos e
se tratam no precisariam. E para piorar a situao h o fato adicional
relativo qualidade do tratamento recebido. O NCS-R (KESSLER et

119
Unidade 2
al., 2003) mostrou que, nos EUA, embora 51.6% dos casos recebam
tratamento, deste total, apenas 41.9% recebe tratamento realmente
adequado, o que significa que somente 21,7% dos casos identificados
na prevalncia anual so tratados corretamente.
Assim, no apenas no caso da Dona Irene, mas do ponto de vista da
sade pblica, temos que pensar estratgias e formas efetivas para
lidar com a depresso. Feita essa ressalva e voltando Dona Irene, h
que se reconhecer que ela est mesmo deprimida e preenche critrios
diagnsticos rigorosos. No quadro abaixo observe os critrios da CID10 para depresso (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 1998;
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 1993).
QUADRO 6 - DIAGNSTICO DE DEPRESSO CID-10
SINTOMAS-CHAVE
Persistente tristeza ou
rebaixamento do
humor.
Perda do interesse ou
prazer.
Fadiga ou reduo da
energia/atividade.
* O critrio bsico a
presena de no mnimo dois
dos sintomas-chave
(depresso leve e moderada para a grave, os trs) durando
a maior parte do tempo por
duas semanas.
SINTOMAS ASSOCIADOS
Distrbios do sono.
Dificuldade, reduzida
concentrao/ateno.
Autoconfiana ou
autoestima, sentimento
de desvalia, pessimismo.
Diminuio ou
aumento do apetite.
Atos ou pensamentos/
ideias de suicdio ou de
dano a si prprio
(REGISTRAR CID
CAPTULO XX X60-84).
LEVE:
4 sintomas
MODERADA:
5-6 sintomas
GRAVE:
7-10 sintomas
Agitao ou lentificao
dos movimentos.
Culpa ou autocensura.
Fonte: adaptado da CID-10 (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 1998; ORGANIZAO

MUNDIAL DA SADE, 1993).
120
Stefanello, Campos
Podemos ver que Dona Irene preenche critrios para depresso grave.
Mas importante ressaltar que o diagnstico de depresso no deve
se pautar por uma mera contabilidade de sintomas, pois os critrios
assinalados devem ser tomados somente como referncia.
limitado capturar a severidade do transtorno depressivo

pela mera contagem de sintomas. Devemos agregar
anlise outros fatores como a histria familiar, a histria
prvia de depresso e o grau de incapacidade associado ao
quadro clnico, bem como uma avaliao qualitativa dos
sintomas e o contexto em que se configuram.
Por exemplo, aspectos importantes que devem ser considerados,

incluem a existncia concomitante de uma doena fsica incapacitante,
como doenas crnico-degenerativas, demncias e outras; a idade; a
rede de suporte social; a presena de ideao, plano e tentativa suicida
anterior, dentre outros.
No caso de Dona Irene, um aspecto muito importante a considerar
o fato de sua depresso ter surgido numa fase tardia, aos 65 anos,
sem histria prvia e sem aparente correlao com qualquer fator
contextual importante, como uma perda, por exemplo. Nesses
casos, imperativo investigar a presena de uma doena clnica,
como hipotireoidismo e outras doenas endcrinas, alm de doenas
crnicodegenerativas, que ainda no foram diagnosticadas.
No havendo doena fsica que justifique ou favorea o processo
depressivo, e muito menos um contexto vital adverso, bom estar
atento para a existncia de caractersticas melanclicas e endgenas
na depresso, tais como retardo ou agitao psicomotora grave,
depresso pior pela manh, insnia terminal e uma maior intensidade

121
Unidade 2
dos sintomas em geral. Alguns autores destacam os distrbios

psicomotores (piora do processamento cognitivo, inibio e retardo
motor/agitao) como os mais importantes e consistentes, nos estudos
de definio do elemento melanclico/endgeno (PARKER, 2011).
Outro elemento clnico a se esclarecer em casos como o de Dona Irene
a possibilidade de a depresso fazer parte de um transtorno bipolar,
da a importncia de fazer uma histria clnica completa e voltada para
identificar elementos de bipolaridade. Os mais evidentes so a presena
na histria pregressa de fases hipomanacas e manacas, depresso no
puerprio, fases depressivas anteriores mais curtas, com incio e trmino
abruptos, m resposta a antidepressivos ou virada manaca, episdios
depressivos mais frequentes e mais graves, com grande impacto social,
risco elevado de suicdio e presena de sintomas psicticos. Este cuidado
importante, inclusive, porque modifica a estratgia do tratamento
medicamentoso. Estudos e diretrizes mais recentes questionam o uso
de antidepressivos, no apenas em razo da possibilidade de virada
manaca, mas tambm com relao sua eficcia e possvel piora do
padro de curso do transtorno (TAYLOR et al., 2012).
Quanto aos sintomas psicticos, as depresses com esses sintomas no
so incomuns, com uma prevalncia estimada de 0,4% na populao,
e cerca de 18,5% em pessoas com depresso maior vo apresentar
sintomas psicticos (OHAYON; SCHATZBERG, 2002). A CID-10
(ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 1998) define esses casos
como aqueles que satisfazem critrios para episdio depressivo grave
e apresentam delrios, alucinaes ou estupor depressivo. Os delrios
e alucinaes podem ser congruentes ou no com o humor. Os delrios
so, na maioria das vezes, humor-congruentes, organizando-se em
temas bsicos associados depresso/melancolia: pecado, culpa,
punio merecida, inadequao pessoal, doena, morte, niilismo,
pobreza, desastres iminentes. As alucinaes podem ser auditivas e
olfativas: vozes difamatrias ou acusatrias, cheiro de sujeira podre,
carne em decomposio, e outras.
122
Stefanello, Campos
No caso das apresentaes incongruentes com o humor, o contedo dos

delrios e alucinaes no se organiza pelos temas bsicos da depresso
e melancolia. Os temas mais comuns so delrios persecutrios
ou autorreferentes e as alucinaes no tm contedo afetivo. O
diagnstico diferencial aqui fica mais difcil com esquizofrenia. Entre
os critrios de excluso de esquizofrenia, segundo a CID-10, no
teramos delrios bizarros, impossveis ou culturalmente inapropriados
e nem alucinaes na terceira pessoa ou fazendo comentrios.
Saiba Mais
Para distinguir melhor estes dois quadros, a CID-10 se
fundamenta em critrios de excluso centrados na primazia
jasperiana. Caso voc queira saber mais, veja: JASPERS, 1985.
p. 740-741 e CID-10 pesquisa (ORGANIZAO MUNDIAL DA
SADE, 1998, p. 100-101).
Para terminar essa discusso clnica vale salientar a correlao entre

depresso, doenas afetivas e suicdio. Segundo uma reviso que
rastreou 31 estudos, realizados de 1959 a 2001, abrangendo 15.629
casos de suicdio, apontou que os transtornos afetivos eram os com
maior associao (BERTOLOTE; FLEISCHMANN, 2002). Nas doenas
depressivas, usando o critrio caso fatal, ou seja, a quantidade de
suicdios em relao ao total de sujeitos da amostra, se encontra uma
prevalncia, ao longo da vida, de 2,2% (BOSTWICK; PANKRATZ,
2000). Essa taxa muito alta em relao populao em geral e a
maior entre todos os transtornos mentais.
Recomendaes e diretrizes para abordagem em rede das
apresentaes depressivas
Um primeiro aspecto a se destacar quando pensamos na abordagem
da depresso em rede diz respeito ao curso e evoluo do transtorno e
seu impacto na vida das pessoas. Alguns estudos e autores assinalam
que um contingente de at 70% dos casos teria um prognstico melhor
com recuperao no perodo de um ano, contudo, cerca de 30% vai
123
Unidade 2
cursar de forma recorrente e\ou crnica (BOLAND; KELLER, 2002).

Contudo, h um contingente expressivo de casos muito graves e com
baixa resposta aos tratamentos, particularmente, o medicamentoso.
Um grande ensaio pragmtico formalizou uma pesquisa rigorosa
para condies reais do exerccio da clnica, o STAR*D (Sequenced
Treatment Alternatives to Relieve Depression), patrocinado pelo NIMH
(National Institute of Mental Health-USA), com uma grande amostra
de sujeitos deprimidos que procuraram ativamente tratamento. A
eles se administrou, primeiramente, um antidepressivo e uma srie
de estratgias de incremento do tratamento inicial, quando no havia
remisso. O estudo constatou a presena de quadros depressivos
muito graves, recorrentes, crnicos, com mdia de 5,9 episdios por
pessoa e uma durao mdia de 7,8 meses dos episdios. A presena
de comorbidades clnicas e/ou psiquitricas alcana 2/3 da amostra e
as tentativas de suicdio alcanava um percentual de 16.9 % (RUSH et
al., 2006; TRIVEDI et al., 2006).
Quanto ao tratamento medicamentoso e a resposta a ele o STAR*D
tambm nos trouxe informaes preciosas. Em primeiro lugar, a baixa
taxa de resposta na primeira tentativa de tratamento, apenas 28% dos
deprimidos apresentou remisso, com doses acima da mdia. No caso,
o medicamento foi o citalopram (um inibidor seletivo de recaptao de
serotonina) em doses de at 60mg, em mdia 41,8 mg. O tempo para se
alcanar a resposta tambm no foi pequeno, cerca de 6,3 semanas.
Vejam, ento, que um contingente de 72% no obteve remisso com
a primeira droga e foi submetido a vrias estratgias sequenciais de
incremento do tratamento: incremento com outra droga antidepressiva
ou psicoterapia, mudana de medicamento, incremento com outras
classes de medicamento como o ltio e T3 (hormnio tireoidiano).
Todas as estratgias alcanaram algum resultado, mas o percentual
era pequeno, e se no tinha resposta, passava-se para outra etapa com
nova estratgia, sendo que, no final, aps quatro etapas, houve um
124
Stefanello, Campos
acumulado de resposta, em termos de remisso, para cerca de 67% das

pessoas (RUSH et al., 2006).
Concluindo, mais de 30% das pessoas continuou sem remisso. A
depresso no um transtorno fcil de tratar, mesmo se usando
doses elevadas, e incrementando. H um desafio, algo a se pensar. As
possibilidades abertas pelo atual modelo neurocientfico e farmacolgico
so limitadas, e este o horizonte dessa forma de resposta.
No podemos depositar no medicamento a responsabilidade
pelos resultados, mesmo aumentando as doses e associando-o a
outros medicamentos. Por outro lado, inadmissvel a utilizao
de subdosagens de antidepressivo, pois a pessoa fica por anos a fio
com a vida paralisada, fazendo uma via sacra entre profissionais e
servios em busca de uma soluo. As psicoterapias podem ser to
efetivas quanto os medicamentos, e os recursos psicossociais diversos
so decisivos na abordagem dos casos graves, crnicos e refratrios.
Tambm necessrio o envolvimento de toda a rede em modelo de
cuidados colaborativo, com papis e passos a serem dados a cada caso,
dependendo da sua gravidade.
Depresso exige abordagens multidisciplinares e vrios

recursos teraputicos.
A seguir temos uma proposta de abordagem que leva em conta a

gravidade dos casos e o nvel de recursos de tratamento e reabilitao,
levando em conta um trabalho de rede e a colaborao dos vrios
nveis de cuidado. Ela est baseada na nossa experincia, mas leva
em conta as recomendaes das diretrizes do NICE (National Institute
For Clinical Excelence) de 2004 e sua atualizao de 2009 (NATIONAL
INSTITUTE FOR CLINICAL EXCELLENCE, 2009).

125
Unidade 2
1. Reconhecimento da depresso em todas as suas formas nos
cuidados primrios e no mbito dos servios de sade como um

todo, incluindo, hospitais e urgncias. A taxa de reconhecimento de
depresso na ateno primria ainda deixa a desejar (GOLDBERG,
1995) e, como vimos acima, o acesso ao tratamento ainda um
grande problema, principalmente nos pases em desenvolvimento.
2. O cuidado da depresso leve a moderada na ateno primria.

3. O cuidado da depresso moderada a grave na ateno primria
com o apoio matricial de profissionais de sade mental.
4. O cuidado da depresso moderada a grave que no respondeu s
intervenes do nvel anterior. Entram em cena os profissionais

e servios especializados em sade mental, as equipe de apoio
matricial territorial, o CAPS e a Ateno Domiciliar de Crise. O
espectro clnico envolve as depresses muito graves, resistentes,
e recorrentes, com apresentaes atpicas, sintomas psicticos,
suicidalidade menos grave (ideao sem plano ou tentativa
anterior, bom suporte social, pedido de ajuda e inteno de tratarse), comorbidades clnicas e de lcool e outras drogas relevantes.
5. O cuidado dos casos graves e complexos envolvendo sintomas
psicticos, comorbidades clnicas e de lcool e outras drogas,

suicidalidade comportamento suicida mais grave (ideao
com plano e tentativas anteriores), principalmente naqueles
sem nenhum suporte familiar ou social, muitas vezes, com
desalento, desesperana e sem inteno de tratar-se. Ou seja,
casos que vo requerer ateno semi-intensiva ou intensiva e um
ambiente protegido, mesmo que por pouco tempo. Aqui entra o
papel fundamental dos servios de urgncia hospitalares e prhospitalares, quando uma tentativa de suicdio se realizou, bem
como, os CAPSs, CAPS III e os leitos de ateno integral 24 horas
em hospital geral.
126
Stefanello, Campos
Quanto ao uso da medicao, o esquema mais utilizado para orientar

o tratamento, baseado na curva de Kupfer, pode ser visualizado na
imagem a seguir:
DEPRESSO: ABORGADEM EM REDE

DEPRESSO: CURSO, FASES DO TRATAMENTO, EVENTOS
Normalidade
Remisso
Recuperao
Recada
Recorrncia
Sintomas
Recada
Resposta
Sndrome
Episdio 15 dias
Fases do tratamento
Aguda
Continuao
Manuteno
6 a 12 semanas
4 a 9 meses
1 ou mais anos
Fonte: PRIEN, R. F.; KOCSIS, J. H. Long-term treatmen of mood disorders. In: BLOOM, F. E.;
KUPFER, D. J. (Ed.). Psychopharmacology: the fourth generation of progress. New York:
Raven Press Ltd., 1994. p. 1067-1079.
Voltando ao caso de Dona Irene, este esquema mostra que h uma

fase de aguda, fase inicial do tratamento que varia de 6-12 semanas,
durante a qual temos que encontrar a dose adequada da medicao para
obter um bom resultado em termos de remisso. E vale destacar que
a remisso pode no ser encontrada e a resposta ser parcial, mesmos

127
Unidade 2
com doses timas. O que no pode acontecer, e se v comumente,

so pessoas deprimidas gravemente tomando antidepressivo na
faixa inferior do seu espectro teraputico, quando no em doses no
teraputicas, por meses, e at anos.
Depois dessa fase aguda do tratamento, temos a fase de continuao
a qual, no primeiro episdio, deve abranger um perodo de quatro
meses a um ano, com a mesma dose que produziu melhora. E ento,
suspender a medicao paulatinamente. No caso de haver recorrncias,
dependendo do nmero delas e da gravidade dos episdios, teremos
que fazer manuteno por um perodo de um ano ou mais. A diretriz
sobre depresso em adultos do NICE (NATIONAL INSTITUTE
FOR CLINICAL EXCELLENCE, 2009) recomenda que pacientes
com dois ou mais episdios depressivos no passado recente, e que
tiveram episdios graves e incapacitantes, devam fazer manuteno
do tratamento por dois anos. Para concluir gostaramos de ressaltar
algumas questes do tratamento medicamentoso:
1. No existem evidncias de diferena na eficcia e efetividade entre
antidepressivos das primeiras geraes (ADT Antidepressivos

Tricclicos e IMAO Inibidores da Monoamino-Oxidase)
daqueles de novas geraes (NATIONAL INSTITUTE FOR
CLINICAL EXCELLENCE, 2009; AMERICAN PSYCHIATRIC
ASSOCIATION, 2010). Se a depresso bipolar ou apresenta
sintomas psicticos, sero agregados estabilizadores do humor
e antipsicticos, ou apenas esses ltimos no caso de depresso
apenas com sintomas psicticos. (NATIONAL INSTITUTE FOR
CLINICAL EXCELLENCE, 2009; TAYLOR et al., 2012). Caso haja
fracasso na primeira tentativa, h vrias alternativas, que vo
da troca do medicamento s estratgias de incremento diversas,
seja com psicoterapia, outro antidepressivo, ltio, e at hormnio
tireoidiano (TRIVEDI et al., 2006; RUSH et al., 2006).
2. Em razo da comparabilidade entre classes e interclasses de
antidepressivos a escolha ser baseada em diferenciao em

termos de segurana, tolerabilidade e perfil de efeitos adversos,
128
Stefanello, Campos
adequao do perfil farmacolgico (meia-vida, efeitos na

metabolizao heptica, interaes com outros medicamentos),
resposta a tratamentos anteriores, custo e preferncia do usurio
(AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2010; NATIONAL
INSTITUTE FOR CLINICAL EXCELLENCE, 2009).
3. Meta-anlises recentes demonstram diferena de resposta entre
antidepressivos e placebo apenas para os casos de depresso de

moderada a grave (KIRSCH et al., 2008; TURNER et al., 2008).
4. possvel, segundo meta-anlise recente, que doses menores, de
75-100 de ADT, possam ser efetivas (FURUKAWA et al., 2002).

Os antidepressivos tricclicos esto ratificados e reabilitados
por boas revises recentes (ARROL et al., 2013; LEUCHT et al.,
2009), contrariando uma crena comum de que pessoas tomando
antidepressivos tricclicos interromperiam em maior proporo
o seu tratamento devido a eventos adversos do que aqueles que
esto tomando inibidores seletivos de recaptao de serotonina,
tais como a fluoxetina e outros (ARROL et al., 2013).
5. A efetividade de tcnicas psicoterpicas importante nos processos
depressivos, seja isolada ou em combinao com antidepressivos

(AGENCY FOR HEALTH POLICY AND RESEARCH, 1994).
6. O tratamento multidisciplinar e exige integrao das redes
de cuidados, especialmente nos casos graves resistentes, nas

comorbidades com doenas crnico-degenerativas e nos casos de
suicidalidade.
7. Usurios que iniciaram tratamento e tm risco de suicdio sero
vistos com mais frequncia, a primeira vez na mesma semana, e de

semana em semana ou mais vezes. Aqueles sem risco de suicdio
devero ter um retorno em duas semanas, e depois, a intervalos
de 24 semanas nos primeiros trs meses, podendo aumentar
os intervalos posteriormente se a resposta ao tratamento for boa
(NATIONAL INSTITUTE FOR CLINICAL EXCELLENCE, 2009).

129
Unidade 2
O acompanhamento cuidadoso e intensivo, em nvel ambulatorial,

fundamental no tratamento das depresses graves, melanclicas e/
ou com sintomas psicticos, mesmo que o risco de suicdio no seja
evidente na histria e discurso do paciente. As pessoas podem se matar
depois que comeam a melhorar. Como o retardo/inibio psicomotora
melhora antes do que o humor deprimido e a desesperana, h um
risco de atos suicidas logo aps a melhora psicomotora (BECH, 2011).
No esquea de que no se deve prescrever e fornecer
grandes quantidades de medicamentos a pessoas
deprimidas e com risco de suicdio.
2.4.2 Crise de ansiedade e angstia

A ansiedade um sintoma central das neuroses, para usar uma
classificao que ainda tem o seu valor clnico, as quais esto, hoje,
agrupadas no recorte F40 a F48 da CID-10 (ORGANIZAO MUNDIAL
DA SADE, 1993; ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 1998).
So os transtornos mais prevalentes na populao. O estudo NCSR
mostra prevalncia de anual de 26,2% para qualquer transtorno na
populao americana, com os transtornos de ansiedade perfazendo
18,1% (KESSLER et al., 2005). Uma nota importante desse estudo a
presena de comorbidade entre os prprios transtornos de ansiedade.
Por exemplo, ataques e transtorno de pnico so muito comuns em
todo o espectro dos transtornos de ansiedade, principalmente, com
agorafobia e, tambm, com a depresso. E comorbidade tende a
tornar a apresentao grave, particularmente, pnico com agorafobia,
conforme apontou o NCSR (KESSLER et al., 2006). Um estudo
multicntrico brasileiro mostra prevalncia ao longo da vida de 9,6 em
Porto Alegre a 17,6% em Braslia, e a prevalncia anual de 5,4% e 12,1
respectivamente (ALMEIDA-FILHO et al., 1997).
130
Stefanello, Campos
Os termos ansiedade e angstia tem uma matriz semiolgica complexa

e ampla, mas chegaram ao campo da sade mental e psiquiatria,
atravs da psicanlise, e so objeto de uma discusso interminvel
sobre os seus sentidos, consistncia, potncia significante e, inclusive,
com relao s questes de tradues de idioma para idioma (HANS,
1996; LAMBOTTE, 1996). A ansiedade e a angstia so referidas
como sintomas em quase todos os transtornos mentais reconhecidos
e distino entre elas no simples. Mas, regra geral, quando nos
referimos a uma posio subjetiva de sofrimento, desconforto,
preocupao, apreenso, tenso proeminentes, sobre eventos e
problemas cotidianos, estamos no recorte da ansiedade. E quando
se convoca o termo angstia, estamos referindo a um instante ou
perodo distinto de intenso temor, medo ou desconforto, diante de um
perigo no identificado, sem contexto ou objeto. A expresso clnica
da ansiedade e angstia polimrfica e envolve as esferas afetiva,
cognitiva, autonmica (sistema nervoso autnomo) e somtica.
Para melhor discutirmos o tema da crise associada ansiedade e
angstia, vamos fazer a discusso a partir do seguinte caso clnico
(BRASIL, 2013b):
Caso Roberto: Roberto, 33 anos, chegou ao PS com queixa de dor
no peito, taquicardia e falta de ar. Enquanto aguardava para ser

atendido mostrava-se bastante inquieto, andando de um lado para
o outro, perguntando se iria demorar muito, pois achava que iria
morrer a qualquer momento. Por vezes tornava-se rspido e avesso
a qualquer contato.
Contexto: Roberto foi convidado para aguardar atendimento em
uma sala onde uma auxiliar de enfermagem iniciou uma conversa

com o mesmo, ofertando-lhe um copo com gua.
Aps poucos minutos, Roberto comeou a contar sobre diversas
dificuldades no seu emprego e as discusses frequentes com sua
esposa, mesmo no sendo questionado.

131
Unidade 2
J apresentava significativa melhora dos sintomas quando atendido

pelo clnico.
Historia: Roberto comeou a apresentar sintomas cerca de trinta
minutos antes de sua entrada no pronto-socorro. Estava sozinho

em casa, aps brigar com sua esposa durante um almoo de famlia.
No apresentava nenhum antecedente clnico ou psiquitrico
digno de nota, mas j tinha apresentado sintomas semelhantes,
porm, de menor intensidade, no seu emprego.
Avaliao do estado mental: Roberto estava consciente e

orientado, falava muito, de forma rpida e com tom de voz
elevado. Discurso coerente, embora trocasse de assunto com muita
frequncia. Tinha dificuldades de se concentrar na conversa, sendo
facilmente perturbado por qualquer barulho que acontecesse nas
salas prximas, ficando por vezes irritadio.
Avaliao clnica: Roberto foi tranquilizado sobre seus sintomas,

sendo-lhe dito que se tratava apenas de uma crise de ansiedade.
Foi administrado Diazepam 10mg por via oral, e encaminhado
UBS para continuidade de seu tratamento.
Se casos como o de Dona Irene, anteriormente apresentado, costumam

aparecer mais frequentemente no componente da ateno bsica da
RAPS, o de Roberto, comumente, faz demanda no componente de
urgncia e emergncia e hospitalar. Roberto est apresentando um
ataque de pnico. Isto no quer dizer que preencha critrios para um
transtorno de pnico, apesar de ter sentido algo semelhante outras vezes.
O ataque de pnico nomeia um perodo distinto de intenso temor,
medo ou desconforto, diante de um perigo no distintamente
identificado (angstia), recorrente, sem contexto ou objeto e assim por
diante, conforme a CID-10 Pesquisa (ORGANIZAO MUNDIAL
DA SADE, 1998). O ataque de Roberto foi a h cerca de 30 minutos,
e quando chegou ao PS j estava em dissoluo. H um contexto,
claro, a recorrncia dbia, ele est vivendo uma fase com problemas
132
Stefanello, Campos
pessoais e familiares ntidos. Roberto vem cursando com maior

ansiedade, est mais irritadio, mas tambm no preenche critrios
para transtorno de ansiedade generalizada, devido requisio de
ansiedade, preocupao excessiva, irritabilidade, estejam presentes a
maior parte do tempo por um perodo de seis meses. Vejam os critrios
para transtorno de ansiedade generalizada, segundo a CID-10:
Quadro 7 - Segundo a CID-10, os critrios para um transtorno de pnico so:
Diagnstico de transtorno de ansiedade generalizada

f41.1 Cid-10 pesquisa
Critrios
A. Preocupao,
apreenso, tenso
proeminentes, sobre
eventos e problemas
cotidianos - perodo
de seis meses.
B. Pelo menos quatro

ou mais sintomas
nas esferas ao lado,
sendo que um deles
deve ser de excitao
autonmica
Sintomas associados
Excitao autonmica:
- palpitaes fortes e taquicardia; sudorese, boca seca,
tremor e estremecimento;
- torxica e abdominal;
- dificuldade de respirar, dor ou desconforto torxico,
nuse e desconforto estomacal.
Cognitivos e mentais:
- atordoamento, tonteira, desfalecimento,
desrealizao (sentir que coisas e ambientes so
irreais), despersonalizao (sentir-se distante, de no
estar aqui), medo de perder o controle, desmaiar, ficar
louco ou morrer.
Tenso:
- tenso, dores musculares, inquietao, nervoso, n na
garganta, dificuldade de engolir.
Inespecficos gerais:
- alarme, sobressalto, irritabilidade, dificuldade de
concentrao, branco, insnia devido a preocupao,
ondas de calor ou calafrios, entorpecimento ou
formigamento.
Fonte: adaptado de CID-10 (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 1998).
O caso de Roberto serve para destacar um aspecto importante das

pessoas que tm ataques e transtorno de pnico. Trata-se da sua
133
Unidade 2
frequente demanda s urgncias mdicas, em razo da sensao

de que estejam sendo acometidos de um grave problema mdico,
por exemplo, o infarto. Nas urgncias, muitas vezes acabam sendo
taxados como simuladores e tornam-se objeto de antipatia, rejeio e,
consequentemente, negligncia. Essa situao, todavia, comporta um
risco importante. Vamos ilustr-la com dados de um estudo, conforme
imagem a seguir:
DOR NO PEITO, TRANSTORNO DE PNICO
E DOENA CORONRIA
Dor no peito na urgncia:
avaliao de 1364 indivduos
Transtorno do pnico?
No
69,9% (n=953)
Sim
30,1% (n=411)
Doena
coronariana?
Doena
coronariana?
No
51,7%
(n=705)
Sim
18,2%
(n=248)
No
22,4%
(n=306)
Sim
7,7%
(n=105)
Lynch P. e Galbraith, K. M. (2003)
134
Stefanello, Campos
Vejam que os sujeitos chegaram urgncia com queixa de dor no peito,

parte deles (411 ou 30%) tem histrico de transtorno de pnico, e desses,
306 (74%) no tinham doena coronria, mas acabaram fazendo toda
a propedutica, incluindo, cateterismo, um exame caro. Os autores
advertem que, s vezes, mesmo tendo feito o cateterismo, continuam
a frequentar a urgncia achando que tm alguma coisa. O artigo faz
um apelo para que se esteja atento a isso, que se diagnostique melhor
o pnico na urgncia, que se faa um bom encaminhamento para o
tratamento, poupando gastos com exames sofisticados, e assim por
diante (LYNCH; GALBRAITH, 2003).
Todavia, vejam melhor os nmeros. Dos 411 indivduos que chegaram
com a queixa dor no peito e tambm tinham histrico de pnico, 105
deles confirmaram uma doena coronariana, perfazendo 7,7% da
amostra total de pessoas que chegaram com a queixa (1364 pessoas).
Mas se fizermos a relao percentual dentro do grupo transtorno de
pnico (411), 105 pessoas, ou seja, 25% acabaram confirmando um
diagnstico de doena coronria, a qual poderia explicar a dor no
peito. Assim, o sintoma mais destacvel do pnico, a dor no peito e
a sensao de estar tendo um ataque cardaco, o qual leva as pessoas
urgncia mdica, pode de fato ser devido doena coronria.
Assim, do ponto de vista da diferena que uma boa avaliao faz com
relao vida e a morte, no so os 7% que tiveram o diagnstico de
pnico e que explicaria a dor no peito que importa. A questo central
no deixar passar uma causa orgnica fatal para a dor no peito,
simplesmente porque o sujeito tem histria e diagnstico de pnico.
Sem negar a importncia da questo levantada pelos autores, essa
questo tem uma importncia humana, clnica e em termos de sade
pblica, muito relevante.
Entretanto, o sintoma mais destacvel do pnico, a dor no peito e a
sensao de estar tendo um ataque cardaco, o qual leva as pessoas
urgncia mdica, pode de fato ser devido doena coronria.

135
Unidade 2
7 Vale ressaltar que
vrias outras doenas
podem manifestar-se com
sintomas similares aos
do pnico e ansiedade,
ou com um problema
clnico
concomitante,
como:
problemas
cardiovasculares em geral e
arritmias; hipertireoidismo,
feocromocitoma e outras
doenas
endcrinas;
intoxicao
com
estimulantes, como a
cocana e anfetaminas; e
abstinncia de depressores,
como o lcool e os
benzodiazepnicos.
8 Durante o acolhimento,
tome cada caso sempre
como se fosse a primeira
vez, como se fosse nico.
Se o sujeito est chegando
com frequncia na UPA
e sempre pnico,
ansiedade, e sua equipe
faz o que tem de ser feito,
mas ele continua voltando,
vai ser necessria uma boa
conversa com a equipe da
ateno bsica e do CAPS.
Mas nunca negligencie a
demanda e as queixas dos
usurios.
importante lembrar que a pessoa com

ataques de pnico pode estar, de fato, com um
problema clnico concomitante7.
Vale ressaltar que ao procurar a urgncia e
receber um atendimento e encaminhamento
inadequados, a tendncia ser a pessoa
transformar-se em um usurio recorrente
desse servio. Por isso, a implantao do
acolhimento8 com classificao de risco pode
mudar esse panorama, sendo importante
reforar a ideia de acolhimento no em
sentido tcnico, mas humano; o que implica
em escutar, que no apenas disposio
para ouvir, mas tambm em se DESPIR de
preconceitos e pressupostos: se o sujeito chega
ao seu servio e voc sabe ou descobre que
ele acompanhado no CAPS da sua regio, j
esteve vrias vezes com ataques de ansiedade
ou pnico e negligncia, a sua queixa, talvez,
dessa vez, ele possa estar de fato infartando.
Nunca negligencie a demanda e as
queixas dos usurios.
Essas observaes e recomendaes tambm valem para as equipes

de sade mental, que tambm se descuidam de problemas mdicos
e de lcool e outras drogas como causadores ou fatores associados
ao surgimento ou agravamento de quadros de sofrimento mental,
particularmente nas situaes de crise, urgncia e emergncia.
136
Stefanello, Campos
2.4.4 Diretrizes e recomendaes para a Rede de Ateno

Psicossocial
Os transtornos de ansiedade e pnico esto no subgrupo dos
transtornos fbicoansiosos e so muito prevalentes, sendo que uma
parcela deles pode cursar com grande sofrimento e incapacidade. Tal
como a depresso, os estudos da OMS mostram tanto problemas de
acesso quanto de reconhecimento, com uma taxa de reconhecimento
diagnstico de apenas 46% dos casos na ateno primria de (WORLD
HEALTH ORGANIZATION; WORLD ORGANIZATION OF FAMILY
DOCTORS, 2008). Portanto, a abordagem desses problemas deve ser
tomada com rigor na nossa rede.
Abaixo, temos uma proposta de abordagem em nveis escalonados de
cuidado, levando em conta a gravidade dos casos, o trabalho em rede e
a colaborao dos vrios nveis de cuidado. Ela inspirada na diretriz
para transtorno de ansiedade generalizada do National Institute For
Clinical Excelence (2011a), mas tem algumas diferenas, incluindo
cinco e no quatro nveis de cuidado.
As recomendaes dessa diretriz podem ser estendidas a todos os
transtornos do espectro fbicoansioso.
1. Reconhecimento dos diversos transtornos fbicoansiosos na
ateno bsica e no mbito da rede de urgncia e emergncia pr

e hospitalar.
2. A abordagem dos transtornos fbicoansiosos na ateno bsica via
medidas relativas promoo da sade, melhora da qualidade de

vida, psicoeducao e intervenes psicolgicas breves.
3. A abordagem dos transtornos fbicoansiosos moderados a
graves na ateno bsica por meio de medicao, intervenes

psicoteraputicas breves, grupos, terapia comunitria. Aqui, as
equipes de sade mental de referncia podem ser acionadas para
apoio matricial pontual no manejo da medicao ou aportando
tratamento psicoterpico em casos mais graves.

137
Unidade 2
4. No nvel 4 a abordagem envolve a participao dos profissionais
e servios especficos de sade mental, como por exemplo, as

equipes de sade mental de apoio matricial s ESFs, os NASFs
e os prprios CAPSs. O tratamento e o projeto teraputico deve
continuar referenciado na ateno bsica, mas o apoio matricial
pode ser mais intensivo ou requerer psicoterapia mais intensiva.
Eventualmente, pode ser necessrio algum nvel de cuidado, semiintensivo no CAPS. Os casos nesse nvel so poucos, mas costumam
ser graves, resistentes, recorrentes, s vezes, refratrios ou com
resposta parcial a tratamentos convencionais, medicamentoso e
psicoterpico. Apresentam comorbidades importantes com outros
transtornos mentais, doena mdica e problemas associados ao
uso de lcool e outras drogas. As dificuldades na insero social
e incapacidade laboral esto presentes. Aqui pode se requisitar o
incremento do tratamento medicamentoso com outras drogas no
antidepressivas, intervenes psicoteraputicas mais intensivas e
reabilitao psicossocial. Nos casos com comorbidade, o cuidado
deve ser integrado e colaborativo.
5. Os quadros do nvel 4, em pequena proporo, eventualmente,
podem requerer manejo e cuidados intensivos em CAPS, CAPS

III, CAPS AD, URGNCIAS, UPAS, e muito eventualmente,
em ambiente hospitalar. As razes para isso derivam de
comportamento suicida e autoagresso em geral, principalmente,
naqueles sem nenhum suporte familiar ou social. Outro motivo so
os casos que, alm de graves, tambm apresentam comorbidade
clinica e de lcool e outras drogas que demandam recursos de
urgncia e hospitalares.
138
Stefanello, Campos
No esquecer-se do papel fundamental dos servios de

urgncia hospitalares e pr-hospitalares na deteco e
insero dos casos na rede de tratamento, seja ateno
bsica ou estaes de cuidado especializadas da RAPS,
principalmente no caso de usurios frequentes das portas
de urgncia. O seu papel na identificao de comorbidades
clnicas e associadas ao uso de lcool e outras drogas
tambm muito importante.
Recomendaes relativas ao uso de medicao nas urgncias

relativas aos Transtornos fbicoansiosos:
1. Nos casos de agitao psicomotora com ou sem heteroagressividade
no contexto desses quadros clnicos, pode ser necessrio fazer

tranquilizao medicamentosa de urgncia e emergncia. Podemos
usar benzodiazepnicos de uso parenteral, sendo mais indicado
a forma intramuscular, sendo que no Brasil temos o midazolam
injetvel. No temos o lorazepam injetvel e o diazepam no
recomendado na forma intramuscular, devido a sua absoro
errtica e imprevisvel (BATAGLIA et al., 1997; BIENEK et al., 1998;
FOSTER et al., 1997; NOBAY et al., 2004; NATIONAL INSTITUTE
FOR CLINICAL EXCELLENCE, 2005). Os benzodiazepnicos
podem ser usados sozinhos ou em combinao com antipsicticos.
Existem ensaios clnicos consistentes ratificando a utilizao de
haloperidol com prometazina o mix, injetvel intramuscular,
conhecido como HF (HUF et al., 2009).
2. Quando for possvel identificar que a agitao psicomotora
decorre de transtornos fbicoansiosos, a escolha deva recair sobre

os benzodiazepnicos sozinhos. Alm disso, importante contar
com um ambiente de acolhimento adequado, de maneira a debelar
as situaes de agitao graves, de modo a poder usar medicao
oral e incluir no manejo a preferncia do usurio.

139
Unidade 2
3. No tratamento medicamentoso de longo prazo, se for necessrio
o uso de medicao, o indicado so os antidepressivos inibidores

seletivos de recaptao de serotonina (fluoxetina, sertralina,
citalopram, paroxetina, entre outros), em razo do perfil de
efeitos adversos, interao com outros medicamentos, e risco de
intoxicao e morte, no caso de comportamento suicida. Contudo,
outros antidepressivos como os tricclicos (clomipramina,
imipramina) tm o seu lugar para transtorno de pnico, caso um
inibidor seletivo no alcance resultados com trs meses de uso
(NATIONAL INSTITUTE FOR CLINICAL EXCELLENCE, 2011b).
O uso de benzodiazepnicos pode ocorrer de forma pontual
durante as crises, tanto no transtorno de ansiedade generalizada
como no pnico (NATIONAL INSTITUTE FOR CLINICAL
EXCELLENCE, 2011b). Discuta com o usurio todas as alternativas
antes de usar medicao e as opes de medicao, efetividade,
efeitos adversos, tempo de uso, preferncia do usurio. Aumente
o medicamento paulatinamente, avalie resultados a cada 2-4
semanas, nos trs primeiros meses, depois, de 3\3 meses.
Encontrando a dose efetiva e o resultado esperado, mantenha o
tratamento por um tempo adequado, por exemplo, por seis meses
no caso de pnico e um ano, se houver transtorno de ansiedade
generalizada. A retirada da medicao deve ser lenta, para que
no surjam sintomas de descontinuao de antidepressivos, que
podem ser desagradveis e at graves (NATIONAL INSTITUTE
FOR CLINICAL EXCELLENCE, 2011b).
Estamos encerrando esse tpico esperando ter estimulado os colegas

a considerar a discusso sobre depresso, ansiedade e angstia como
um recorte importante do manejo das crises. A sua importncia advm
da prpria prevalncia dos mesmos, mas tambm, do fato de que parte
deles cursa de forma crnica, grave e com agudizaes importantes.
O bom atendimento e manejo desses transtornos pode constituir
um anteparo a que se transformem em transtornos mentais graves
e persistentes. Agora passaremos a um tpico bastante mobilizador,
140
Stefanello, Campos
que tratar do suicdio e da suicidalidade; evento cuja contundncia e

impacto o torna uma questo candente do sofrimento humano e umas
das principais questes de sade pblica do mundo contemporneo.
2.5 Risco de suicdio

A viso geral do suicdio tem mudado ao longo da histria, podendo
ser um evento constituinte da tradio de certas culturas, uma
opo aceitvel para outras, o pecado na Idade Mdia e, no sculo
XIX, sinal de doena mental (MINOIS, 1995), sendo que em alguns
pases, mais recentemente, os debates tm includo a noo de que em
determinadas circunstancias o suicdio uma opo legtima, ligado
aos direitos dos indivduos e ao morrer com dignidade.
No Brasil, o coeficiente de mortalidade por suicdio para o trinio de
2005 a 2007 foi de 5,1 (8,3 para os homens e 2,1 para as mulheres).
importante saber que um coeficiente nacional esconde significativas
variaes regionais: na regio Sul, tal coeficiente foi de 9,9, na CentroOeste de 7,4. Em certas cidades, assim como entre alguns grupos
populacionais (por exemplo, jovens de grandes centros urbanos,
indgenas no Centro-Oeste e Norte, lavradores no RS) esses coeficientes
se aproximam ao de pases do Leste Europeu e da Escandinvia. Mesmo
em regies com menores coeficientes de mortalidade por suicdio, Norte
(4,3) e Nordeste (4,6), algumas capitais notabilizam-se por ndices que
destoam da mdia regional: Boa Vista (9,3), Macap (8,7) e Fortaleza (7,3)
(LOVISI et al., 2009; BOTEGA, RAPELI, CAIS, 2012).
O suicdio um fenmeno complexo e multifacetado, que envolve
questes socioculturais, genticas, psicodinmicas, filosficoexistenciais, psiquitricas e ambientais. De um modo geral, existe um
aumento linear dos suicdios com o aumento da idade, com dois picos
importantes, entre os adultos-jovens e entre os idosos.
Contudo, o suicdio representa somente uma parte dentro de um
conjunto maior de condies e de aes humanas, denominadas de
141
Unidade 2
comportamento suicida. Sendo que este comportamento pode ser

entendido como todo o ato pelo qual um indivduo causa leso a si
mesmo, qualquer que seja o grau de inteno letal e do conhecimento
do verdadeiro motivo desse ato. Dessa forma, o comportamento
suicida pode ser concebido ao longo de um continuum: a partir de
pensamentos de autodestruio, passando por planos, tentativas de
suicdio e, finalmente, o suicdio (WERLANG; BOTEGA, 2004).
Estima-se que as tentativas de suicdio superem em dez vezes, pelo
menos, o nmero de suicdios. As informaes sobre isso, no pas,
derivam de um estudo realizado conjuntamente com a Organizao
Mundial da Sade em Campinas, com 515 pessoas. Nele, apurou-se
que ao longo da vida 17,1% das pessoas pensaram seriamente em
por fim vida, 4,8% elaboraram um plano e 2,8% tentaram o suicdio
(BOTEGA et al., 2009).
Atender algum que fala em suicdio ou que fez uma tentativa de suicdio
pode gerar bastante angstia e mobilizar diferentes sensaes no
profissional que presta esse atendimento. Quando se fica intensamente
mobilizado diante disso, primeiramente necessrio reconhecer os
seus prprios sentimentos e reaes. A partir dessa autoavaliao,
deve-se definir no somente sua possibilidade e disponibilidade para
conduzir o caso, mas tambm como manter uma postura profissional
diante das inmeras situaes face ao comportamento suicida.
Para realizar uma boa avaliao, ser necessrio estar disponvel para
isso, ter tempo, agir com honestidade e organizar, na medida do possvel,
um ambiente privativo. Desconhecimento e preconceitos em relao ao
suicdio podem conduzir a equvocos tanto na avaliao clnica como
no manejo. Ao mencionar postura profissional, no significa mudar
suas crenas, mas sim manter atitude e ao mesmo tempo ter segurana
para se portar nessas situaes.
Em estudo anterior realizado em hospital universitrio, com
enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem, somente 17% entre
142
Stefanello, Campos
os 317 entrevistados consideravam-se aptos para atender algum

com risco de suicdio e somente 36% referiram que reconheceriam
algum com risco de suicdio. Depois de um treinamento sobre
comportamento suicida, foi possvel perceber uma mudana para
atitudes positivas, especialmente quanto a sentimentos e capacidade
para lidar com essas situaes. Entretanto, as diferenas quanto s
crenas de cada um continuaram variadas. Ou seja, possvel mudar
as atitudes sem alterar suas prprias crenas individuais (BOTEGA et
al., 2005; BOTEGA et al., 2007).
Caso Carmem: tomando um caso prtico (BRASIL, 2013) para
discusso, Carmen, 35 anos, procura a Unidade Bsica de Sade (UBS),
contando que veio da zona rural, no est encontrando emprego aps
seis meses, e no v soluo para o seu problema. Pensa em pr fim em
tudo, mas ainda no o fez por causa dos filhos. Fala que nem a bebida
a ajuda mais e no quer incomodar o marido com os seus problemas.

Conforme j explicado, em todos os casos, devero fazer parte da
avaliao os seguintes tpicos, mesmo que em ordem diferente.
Contexto
Particularmente, diante de algum que pensa em se matar,
importante entender o que est acontecendo na vida daquela pessoa
em particular, como: mudanas recentes, brigas, conflitos, perdas
(sejam elas reais, imaginadas ou temidas), momentos de maior
estresse ou presses. Na maioria das vezes, um acontecimento recente
funciona como desencadeante, em geral envolve desentendimento ou
perda de algum importante. Outra maior vulnerabilidade ao suicdio
uma rede de apoio frgil ou inexistente, pois importante que a
pessoa se sinta amparada e includa socialmente, que possa contar
com a ajuda de pessoas com as quais mantm laos de confiana
em momentos difceis. No caso de dona Carmen, ela contou que

143
Unidade 2
quando moravam na zona rural, apesar de ficar em casa, tinha muitas

atividades e que mesmo sem ter um trabalho formal, criava animais,
cuidava da horta e mantinha-se ocupada com tarefas que contribuam
para o autossustento da casa. Agora, morando na cidade, vive em um
pequeno apartamento, que ela limpa e organiza rapidamente, ficando
o resto do dia ociosa ou em busca de trabalho. Percebe o quanto seu
marido tambm sofre com as mudanas, no querendo preocup-lo
ainda mais, pois ele trabalha duro o dia inteiro. Veio pedir ajuda na
UBS porque no sabe a quem recorrer, seus parentes moram longe e
no tem muitos amigos na cidade.
Histria
importante conhecer os principais fatores de risco para suicdio,
especialmente aqueles que so modificveis, para poder atuar sobre
eles. Os dois principais fatores de risco so histria de tentativa de
suicdio e transtorno mental. Entre os transtornos mentais esto:
transtornos de humor, decorrentes do uso de substncias psicoativas
(por ex., alcoolismo), transtornos de personalidade (principalmente
borderline, narcisista e antisocial), esquizofrenia, transtornos de
ansiedade, sendo que comorbidades potencializam o risco, por ex.,
alcoolismo mais depresso. Outros fatores de risco so: sexo masculino,
faixas etrias entre 15-35 anos e acima dos 75 anos, estratos econmicos
extremos; residentes de reas urbanas, desempregados, aposentados,
isolamento social, migrantes, solteiros e separados, perda de figuras
parentais na infncia, dinmica familiar conturbada, reaes de
aniversrio (data importante de perda de ente querido), personalidade
com traos significativos de impulsividade, agressividade e humor
lbil, histria de abuso sexual, doenas crnicas incapacitantes, dor
crnica, leses desfigurantes perenes, epilepsia, trauma medular,
neoplasias malignas, sndrome da imunodeficincia adquirida,
facilidade de acesso a meios para se matar, exposio ao suicdio
(imprensa) para pessoas vulnerveis, rpidas mudanas na sociedade
(polticas ou econmicas). Ao mesmo tempo, tambm existem fatores
144
Stefanello, Campos
de proteo, menos estudados que os fatores de risco, e justamente

por isso, so em menor nmero. Entre eles: religiosidade, proximidade
com a famlia, percepo otimista da vida, gravidez e maternidade, ter
uma ocupao ou emprego, presena de rede social (interdependncia),
capacidade de enfrentamento de situaes adversas. No caso da Sra.
Carmen, ela mesma informou que no tem problemas de sade,
nunca precisou fazer nenhum tratamento, que mesmo suas gestaes
foram sem intercorrncias; os dois filhos nasceram de parto normal.
No tem histria familiar de problemas mentais, no fuma, no tem
alergias. O que mudou nos ltimos dois meses que ela no se sente
cansada o suficiente no final do dia, acredita que suas atividades so
leves quando comparadas ao que estava acostumada. Para conseguir
superar as preocupaes e dormir melhor tem usado bebida alcolica,
de uma a duas latas de cerveja por noite.
Avaliao clnica
O exame fsico especialmente importante em algum que fez
uma tentativa de suicdio. No se pode descart-lo mesmo em
quem tem ideao suicida, pois existem problemas orgnicos que
causam depresso e podem estar associados ao suicdio (por ex.,
hipotireoidismo, tumor de pncreas). Mesmo aquelas pessoas com
problemas mentais bem estabelecidos necessitam de uma avaliao
fsica, algo frequentemente negligenciado na prtica clnica. Na
avaliao da Sra. Carmen, seu exame fsico era normal. Sem sinais
ou sintomas sugestivos de uso recente ou crnico de lcool. Ela foi
encaminhada para a coleta de exames de rotina, bem como para a
realizao do exame preventivo de cncer de colo de tero com a
enfermeira da unidade.
Exame do estado mental

A avaliao do estado mental de algum com comportamento suicida
visa explorar com mais detalhes a ideao suicida e/ou tentativa
de suicdio e definir se existem sinais e sintomas sugestivos de um

145
Unidade 2
transtorno mental. No caso de depresso, bastante associada ao risco

de suicdio, observa-se se a pessoa tem humor deprimido, perda
do prazer nas atividades que antes eram prazerosas (anedonia),
dificuldade de concentrao, piora de seu prprio autocuidado,
menor disposio, o curso do seu pensamento pode estar lentificado
e seu contedo pode ser pessimista, com sentimentos de culpa ou
at delirante congruente com o humor. O aspecto geral, por ex., com
olheiras (indicando dificuldade para dormir) ou emagrecimento por
perda do apetite. Cada transtorno mental ter suas peculiaridades
nessa investigao, assim como possvel uma grande variabilidade
considerando-se as singularidades de cada um, sendo impossvel
esgotar cada uma delas aqui. Todavia, uma boa avaliao, assim
como investigao de como a pessoa se sente, fundamental.
Saiba Mais
Para o aprofundamento em psicopatologia e as grandes sndromes
psiquitricas sugerimos a leitura de DALGALARRONDO, P.
Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. Porto
Alegre: Artmed, 2008.
Voc atendeu ou vivenciou uma situao de algum com

comportamento suicida? Tente lembrar como agiu, de que
forma obteve informaes. Caso nunca tenha passado por
isso, imagine como abordaria algum como a Sra. Carmen,
quais perguntas faria, de que forma, em que momento e
qual seria sua postura. Procure identificar suas prprias
atitudes em relao ao comportamento suicida.
Esse exerccio ser importante na avaliao do risco e manejo. Mesmo

que cada profissional tenha o seu estilo, alguns itens indispensveis
para uma boa avaliao de algum com risco de suicdio devero ser
explorados e so abordados no prximo tpico.
146
Stefanello, Campos
Apesar de a Sra. Carmen relatar sua histria e o que vive atualmente, de

forma emocionada, continuava disposta e querendo mais atividades
para seu dia a dia. No parecia ter outras alteraes, apesar da
preocupao com a falta de emprego e com a famlia em geral, contou
que queria ser til, estava bem arrumada, com bom aspecto geral.
Em relao ao pensamento de acabar com tudo, disse que chegou a
pensar algumas vezes sobre isso, mas no fez nenhum planejamento,
nem chegou a considerar o que usaria para isso. Disse que tem muito
amor pelos filhos, mas ao mesmo tempo se sente muito sozinha,
especialmente quando o marido est no trabalho e os filhos na escola.
Fica animada nos finais de semana, quando a famlia est toda em
casa, pois ocupa-se com os afazeres, mas o resto da semana lhe parece
longa e solitria.
Antes de seguirmos com o que poderia ser feito, o caso da Sra.
Carmen nos fornece vrias informaes, que nem sempre so fceis
de serem obtidas, portanto, uma etapa fundamental da avaliao do
risco de suicdio justamente obter esses dados. Sendo assim, antes
focalizaremos nessa etapa, que inclui o manejo e, posteriormente,
retornaremos ao caso para sua conduo e concluso.

O mesmo estudo de Botega et al. (2005), mencionado anteriormente,
contou com uma parte qualitativa, na qual grupos focais foram
realizados para a elaborao de uma escala, e forneceu pistas para
entender como os profissionais de sade reagem quando algum
menciona pensamentos de morte. Segundo os relatos, alguns
profissionais tendem a se afastar, no entrando no assunto e fazendo
com que o individuo se sinta rejeitado. Outros comentam sobre
pessoas que enfrentaram situaes piores do que a do indivduo que
conta seu sofrimento e fala em se matar. Um terceiro grupo tende a
escutar o que a pessoa tem a dizer e exploram esse momento ao longo
de uma conversa. justamente essa conversa que ajuda o profissional

147
Unidade 2
a avaliar o indivduo, compreender o que est acontecendo e, tambm,

se bem conduzida, funciona como parte do manejo e formao de uma
aliana teraputica.
Ao explorar esses sentimentos e aprofundar a avaliao de algum com
comportamento suicida, bom ter em mente que existem estgios no
desenvolvimento da inteno suicida, comeando pela contemplao
da ideia, posteriormente planejando, seja de forma imaginria ou um
ensaio concreto, at culminar em uma ao destrutiva. Entretanto,
como o resultado de um ato suicida depende de uma multiplicidade de
variveis, nem sempre envolve planejamento e pode estar associado a
uma grande impulsividade.
O primeiro contato com algum que fala estou cansado da vida,
penso em acabar com tudo, no tenho mais razo para viver,
ou outras frases ou gestos que sugerem risco de suicdio, muito
importante. Sendo assim, o primeiro passo encontrar um lugar
adequado para conversar com privacidade e tranquilidade. Pode ser
que no seja possvel encontrar um local ideal, porm necessrio
um esforo e a colaborao dos colegas (atendimento em equipe) para
garantir o mnimo de privacidade, inclusive em relao aos prprios
familiares ou amigos da pessoa.
Alm disso, preciso reservar certo tempo e no fazer apressadamente,
pois explorar sentimentos dolorosos e situaes de vida bastante
difceis para a pessoa requer ateno e disponibilidade emocional
da parte do profissional. Sendo uma das tarefas principais, ouvir
efetivamente, por si s, o maior passo para reduzir o nvel de
desespero da pessoa. Essa primeira abordagem calma, cordial, aberta,
respeitosa, de aceitao e no julgamento, demonstrando empatia
com as emoes e tomando cuidado com o sigilo fundamental para
facilitar a comunicao (CAIS; STEFANELLO, 2009).
148
Stefanello, Campos
A melhor maneira de descobrir se uma pessoa tem

pensamentos de suicdio perguntar para ela.
Muitos trabalhadores possuem receio de faz-lo, por no saberem
como agir depois, acreditando que tero que carregar os problemas
da pessoa ou que podem dar a ideia do suicdio. Na prtica, o que
acontece que as pessoas ficam agradecidas e at aliviadas em poder
falar abertamente sobre assuntos e questes que geram sofrimento e,
no raro, so tratadas como tabu. Ouvir e tentar ajudar algum nessa
situao a encontrar alternativas, outras possibilidades e recuperar a
esperana, no significa assumir os problemas do outro. O atendimento
envolve justamente uma colaborao bilateral, sendo raros os casos
em que o profissional precisar intervir contra a vontade do indivduo.
O profissional que no se sentir momentaneamente capaz para lidar
com uma situao de risco de suicdio poder pedir ajuda para outras
pessoas da equipe de sade.
Uma boa estratgia para avaliar a ideao suicida chegar ao tpico
gradualmente, tentar estabelecer um vnculo de confiana, respeitar
a condio emocional, situao e histria de vida que levou a pessoa
a pensar sobre suicdio. Mantendo atitude de acolhimento, mesmo
em um momento onde o indivduo pode ficar mais hostil e sentir-se
enfraquecido. inegvel que o comportamento suicida, usualmente,
gera um grau de angstia no trabalhador e isso pode fazer com que
se tente conduzir a pessoa para algo que o trabalhador acredita (seja
ideologia ou crena).
Portanto, importante, diante dessa situao, identificar e separar
suas crenas, sentimentos e desejos sem negar a existncia deles, o
que faz parte do treinamento em sade, e frequentemente difcil.
Sendo assim, evitar julgamentos morais (certo e errado), no tentar
doutrinar, no banalizar os problemas da pessoa ou, simplesmente,
149
Unidade 2
afirmar que tudo vai ficar bem sem de fato conseguir explorar ou
vislumbrar possibilidades para diminuir a angstia. O primeiro passo
para a preveno do suicdio avaliar o risco e falar sobre ele. Se
influenciado por atitudes negativas e falta de conhecimento sobre
o tema, o profissional ter dificuldade em estabelecer um contato
emptico com a pessoa a ser avaliada, no conseguindo ter uma boa
noo do risco de suicdio. No lugar de compreenso e empatia, surgir
uma dissonncia afetiva entre a dupla, o que dificultar a tarefa clnica
(BOTEGA; RAPELI; CAIS, 2012).
preciso lembrar que pessoas em risco de suicdio costumam
apresentar algumas caractersticas. So elas:
Ambivalncia manter ao mesmo tempo o desejo de morrer e
o desejo de viver, como em uma luta interna. Auxiliar a pessoa

atravs do apoio emocional o primeiro passo para interferir nessa
balana, tentando aumentar seu desejo de viver.
Impulsividade como o suicdio pode vir de um ato impulsivo,
este impulso pode ser transitrio, frequentemente desencadeado

por eventos negativos do dia a dia. O profissional pode atuar
contribuindo para lidar com essa crise, diminuindo o risco.
Rigidez/constrio o estado cognitivo de quem pensa em
suicdio pode ser de constrio, funcionando de forma dicotmica:

tudo ou nada. Constantemente pensam sobre o suicdio como
nica soluo, sem conseguir vislumbrar outras maneiras para a
resoluo dos problemas. Portanto, medida que um vnculo se
estabelece, possvel explorar junto com a pessoa uma ampliao
dessa viso, aumentando o repertrio de escolhas e possibilidades
para se lidar com os problemas, colocando-os em perspectiva.
Psychache (dor psquica) segundo Shneidman (1993), grande
estudioso na rea de suicidologia, o estado psquico geralmente

encontrado em algum prestes a cometer o suicdio de uma
dor emocional intolervel, vivenciada como uma turbulncia
150
Stefanello, Campos
emocional interminvel, um desespero irremedivel e uma

sensao angustiante de estar preso em si mesmo, sem possibilidade
de encontrar sada. Essa situao piora quando a pessoa tem
propenso impulsividade e pouca flexibilidade para enfrentar
adversidades.
Para comear a lidar com algum nesse estado, no atendimento da
crise necessrio focalizar no contedo expressado pela pessoa,
mesmo que sejam percebidos contedos latentes, sentimentos
indiscriminados e conflituosos, falsas crenas, viso mais restrita,
tudo isso poder ser abordado mais tarde, com calma, medida que a
capacidade de reflexo da pessoa aumenta.
A entrevista inicial visa obter uma quantidade considervel de
informaes: caracterizao do comportamento suicida (intensidade
dos pensamentos, mtodo, circunstncias, intencionalidade),
fatores de risco e proteo, acontecimentos marcantes, aspectos
psicodinmicos (conflitos, motivaes, fantasias a respeito da morte),
antecedentes pessoais e familiares, modelos de identificao, dados
sobre sade fsica, rede de apoio social, ideia sobre a personalidade
da pessoa, principais mecanismos de defesa e como costuma reagir
em momentos de crise. Ao final se pretende chegar a uma avaliao
global da situao do indivduo e a uma estimativa do risco de suicdio
(BOTEGA; RAPELI; CAIS, 2012).

151
Unidade 2
Conforme j explicado, para tentar mensurar o risco de

suicdio preciso perguntar sobre os momentos em que
a pessoa pensa sobre isso, se so ideias passageiras, em
algum momento difcil, ou se so cada vez mais frequentes
e persistentes. Descobrir se ela tem um plano definido para
acabar com sua vida, se tem ideia de como vai faz-lo e se
possui os meios para se matar ou se esses esto facilmente
disponveis, por exemplo: trabalha armada ou comprou
veneno. Por fim, descobrir se fixou uma data. A avaliao
do risco de suicdio requer uma srie de informaes
resumidas no pargrafo anterior, mais os dados desse
pargrafo, ponderadas junto com a experincia e intuio
do entrevistador.
No existe uma frmula simples, nem escalas que possam estimar

com preciso o risco de suicdio. Algumas pessoas escondem
deliberadamente a inteno de se matar. Uma condio dramtica
de vida ou estado mental do indivduo podem sugerir o contrrio
do que ele afirma. possvel que nessas situaes a pessoa esteja
negando suas reais intenes para que seja rapidamente liberada.
Deve-se desconfiar de melhoras bruscas quando situaes de crise
permanecem (BOTEGA; RAPELI; CAIS, 2012).
Mais uma vez, voltando ao caso da Sra. Carmen, reunindo as informaes
disponveis, seria possvel ter uma noo do seu risco de suicdio? Sim,
sem desconsiderar tudo o que foi explicado, possvel tentar organizar
uma forma de agir a partir da intencionalidade, o que no exclui outros
arranjos ou orientaes conforme a compreenso do caso. Portanto,
algum que tem pensamentos suicidas, mas no tem nenhum plano,
pode receber apoio emocional, sendo que os sentimentos suicidas
podem ser trabalhados e explorados. Deve-se estimular que a pessoa
fale de seus sentimentos, sejam eles perdas, desvalorizao, tristeza,
desesperana, para que eles fiquem menos confusos.
152
Stefanello, Campos
Fazer perguntas abertas e estimular uma posio mais

reflexiva, evitando dar respostas prontas, construir
alternativas junto com a pessoa. Esse processo de reflexo
fundamental, pois somente o prprio indivduo pode
revogar a deciso de morrer e tomar a deciso de viver.
Focalizar nos aspectos positivos, estimular que fale como resolveu
problemas anteriores sem recorrer ao suicdio, ao mesmo tempo,
permite uma recuperao da confiana em si mesmo.
Portanto, a Sra. Carmen pode ser estimulada a falar dos problemas
e dificuldades aparentemente situacionais, que no caracterizam um
transtorno mental, mas que a fazem sofrer. Ao longo dessas reflexes
podem sair solues construdas conjuntamente. No existe uma
nica possibilidade. Um exemplo seria se a Sra. Carmen percebesse
que ela mesma pode participar de espaos coletivos dos quais no
tem conhecimento por estar em uma cidade que pouco conhece e
tem uma realidade bastante diferente da rea rural. Nesse ponto, um
profissional da ateno primria pode contribuir muito fornecendolhe informaes dos prprios recursos da comunidade dos quais ela
pode lanar mo.
Por exemplo, dar informaes detalhadas sobre a possibilidade de
insero em um curso profissionalizante, atividades de grupo da
prpria UBS ou em centros de convivncia contribuem no somente
para maior capacitao da Sra. Carmen, aumentando suas chances
de encontrar emprego, mas servem tambm para aumentar sua rede
social e o desenvolvimento de laos de amizade com outras pessoas
que vivem prximo. H possibilidade de participao em atividades
locais de gerao de renda, quando disponveis, ou desenvolvimento
de atividades prazerosas como cultivo de horta, bastante frequente em
alguns locais da rede de sade.
153
Unidade 2
Podem ser orientadas medidas para a higiene do sono, sobre

como dormir melhor sem ter que lanar mo de bebida alcolica e,
provavelmente, depois de uma conversa desse tipo, a pessoa perceba
a diferena ao conseguir ver possibilidades de soluo para seus
problemas. Encontrar a Sra. Carmen em intervalos regulares, por
exemplo, mesmo que seja na hora de colher os exames para o cuidado
com sua sade, permitem uma nova conversa e reavaliao de como
est sua vida e como tudo tem se encaminhado. Se novos encontros
no acontecerem conforme combinado, faa contato. Na maioria das
vezes, casos assim podem ser manejados sem maiores problemas na
ateno primria.
Todavia, o caso da Sra. Carmen poderia ser diferente, caso em
sua avaliao a aparncia estivesse descuidada e comprometida,
com dificuldade para se alimentar e dormir, usando a bebida com
mais frequncia, quase como um medicamento sedativo, ficando
embriagada para conseguir dormir. Alm disso, ela poderia estar
pessimista, com pensamentos frequentes de morte, plano de comprar
veneno e diminuio do prazer nas atividades dirias, desesperanosa
quanto ao futuro e bastante triste. Diante dessa nova descrio, o que
mudou? Quais medidas seriam necessrias? E qual seria sua avaliao
quanto ao risco de suicdio?
Nessa nova configurao, associado a outros fatores de risco j
identificados, como desemprego, mudana recente, ausncia de rede
social e adulto-jovem, tem-se ainda o consumo de lcool frequente,
que parece estar sendo usado numa tentativa de diminuir o sofrimento,
podendo evoluir para uma possvel dependncia. Segundo Murphy
(1998), mulheres dependentes de lcool parecem perder alguns fatores
protetores que geralmente acompanham o sexo feminino. Esses fatores
protetores seriam: maior inter-relao com outras mulheres, com maior
liberdade para falar de seus sentimentos, pedir e aceitar ajuda; maior
liberdade para mudar de ideia, repensando sobre as consequncias de
seus atos para os outros e para elas mesmas, sem necessariamente perder
154
Stefanello, Campos
a autoestima. O consumo de bebida alcolica pode funcionar como um

fator de risco para o suicdio em longo prazo; fazer parte da tentativa de
suicdio aumentando a desinibio e atuando como um facilitador do
suicdio; como parte do mtodo, aumentando o risco de desfecho fatal;
ou ento como o prprio mtodo do suicdio (KERKHOF, 2000).
Ainda, nesta nova situao da Sra. Carmen, esto presentes vrios
sintomas depressivos. Pode-se afirmar que ela apresenta um risco
maior para o suicdio nesta situao do que na anterior. Alm do apoio
emocional, de uma avaliao cuidadosa, ao mesmo tempo explorando
os sentimentos suicidas, focalizando em seus aspectos positivos,
ser necessrio abordar os sentimentos de ambivalncia, explorando
alternativas ao suicdio, envolvendo a pessoa neste processo mais
reflexivo, tentando sair da posio de tudo ou nada. importante negociar,
fazer um contrato, para que a prpria equipe de sade consiga oferecer
o suporte necessrio, como por exemplo, realizar avaliao mdica ou
de equipe de sade mental que apoia a ateno primria para iniciar
o tratamento da depresso. Nesse momento, o vnculo estabelecido
extremamente importante, estabelecer um pacto em que ambas as parte
combinam responsabilidades a serem cumpridos, mantendo reavaliaes
e possibilidades de reajustes diante do que for surgindo.
Precisa ficar claro que o sigilo e a intimidade da pessoa sero
preservados ao mximo possvel e que, diante de um risco de suicdio
iminente, o profissional ir agir para preservar a vida do indivduo,
mesmo que involuntariamente. No fcil ou simples definir isso; em
geral se faz um grande esforo para que no seja necessrio. A maioria
dos indivduos aceita que num momento como esse sejam chamadas
pessoas de sua confiana para ajudar, funcionando como uma rede
de suporte tanto para o indivduo como intermediando o contato com
os profissionais da sade. Muitas vezes no ser a famlia, mas um
amigo ou vizinho quem acompanhar algum com risco de suicdio
nos atendimentos.

155
Unidade 2
Neste combinado precisa ficar claro que existir um esforo bilateral,

tanto para fornecer o melhor tratamento disponvel, como da parte de
quem est precisando de ajuda para aceit-la, pedindo socorro caso os
pensamentos de suicdio se tornem insuportveis, ou percebendo piora
da situao, ou dificuldade em controlar-se, sentindo-se desesperado.
Grande parte das pessoas diante dessas situaes, quando conseguem
refletir e so orientadas pelos profissionais de sade que se colocam
disposio para ajud-las, sentem-se mais aliviadas e com certa dose
de esperana. Por exemplo, algum que no consegue perceber que est
deprimido justamente por estar imerso nos sentimentos, que surgem
gradualmente, pode se sentir mais esperanoso diante de algum que
percebe isso, explica o que est acontecendo aps avaliao cuidadosa
e ao mesmo tempo oferece possibilidades para que isso melhore.
Mesmo que demore certo tempo para que a melhora seja realmente
sentida, isso pode significar uma possibilidade de mudana que no
existia para aquele indivduo anteriormente.
Ainda nesse novo quadro da Sra. Carmen, possvel realizar contato
com a famlia, como por exemplo, seu marido. Porm, necessrio pedir
autorizao a ela, no somente para fazer esse contato com o marido,
mas tambm para combinar o que pode ser dito e o que continuar
sendo sigilo, seu direito. Quanto mais se puder falar, esclarecer o que
est acontecendo e orientar as pessoas mais prximas, melhor. Tome
cuidado para avaliar se a pessoa acionada possui essa disponibilidade
e consegue manter o prprio equilbrio emocional, porque algum que
fica muito desesperado pode atrapalhar mais do que ajudar.
Chamar algum que possui relacionamento conflituoso
com quem est em risco de suicdio ou fez uma tentativa
de suicdio tambm piora a situao, por isso a melhor
pessoa para definir quem dever ser chamado costuma
ser o prprio indivduo em risco.
156
Stefanello, Campos
So justamente essas pessoas de confiana do paciente em risco que

fornecero algumas sugestes de com quem contar e como aumentar
a rede de apoio, alm de fornecerem outras informaes que auxiliam
na avaliao e manejo. Afinal, para cada caso, os recursos (internos do
indivduo e externos) sero variados. Oriente medidas de preveno
ao suicdio que podero ser realizadas pela(s) pessoa(s) escolhida(s),
como: impedir o acesso aos meios para cometer suicdio. Por exemplo:
esconder armas, facas, cordas, deixar medicamentos em local onde
a pessoa no tem acesso, de preferncia trancados, e com algum
responsvel em administr-los. Permitir que algum permanea mais
prximo, fazendo-lhe companhia e auxiliando nas atividades dirias.
Tudo isso tambm deve ser esclarecido ao paciente, solicitando sua
autorizao. Explicar que essas medidas so temporrias, at que ele/
ela melhore o suficiente para reassumir o controle.
Negocie com sinceridade, explique e pea o aval da pessoa em risco
para todas as medidas a serem tomadas, coloque o que ser feito de sua
parte tambm, por exemplo: data e horrio da reavaliao ou avaliao
mdica ou com equipe de sade mental, dependendo do que julgar
necessrio. Estabelea um plano conjunto do que poder ser feito a
cada etapa do processo de melhora, retome esse planejamento para
que novas pactuaes e escolhas sejam feitas, bem como um balano
do que j foi atingido.
Nesse momento, por mais que a Sra. Carmen continue sem emprego,
sem atividade remunerada, e com pouca rede de apoio, mais urgente
iniciar um tratamento para a depresso e incluir os cuidados com
sua sade, mas sem perder de vista a ampliao da sua rede de apoio
social que dever ser construda e estimulada. Muitos familiares se
mobilizam fornecendo um suporte maior num momento como esse,
dando apoio concreto e presencial, mesmo que tenham que mudar
suas prprias vidas temporariamente. Quando isso acontecer,
possvel envolver essas pessoas como colaboradores para a expanso
de uma rede de apoio.
157
Unidade 2
Se a situao da Sra. Carmen no melhorasse com as medidas tomadas,

e em uma reavaliao ela demonstrasse estar mais desesperada,
com um plano definido de suicdio e com meios para faz-lo, e voc
percebeu que ela tomou algumas providncias como se estivesse se
despedindo, como por exemplo, quitou contas e pediu que algum
tomasse conta de seus filhos em sua ausncia, nesse caso, preciso
ficar junto da pessoa, sem deix-la sozinha. Conversar gentilmente,
explicar que est ali para ajud-la e que no momento percebe que ela
est com muita dificuldade para comandar sua prpria vida, remover
comprimidos, faca, arma, veneno, se ela tiver algum com ela. Continuar
tentando negociar, mesmo que seja para conseguir mais tempo para
que ela receba ateno especializada. Reafirmar seu apoio e chamar
algum de confiana. Considerando essa nova mudana no caso da
Sra. Carmen, de quais recursos da rede de sade voc lanaria mo?
2.5.3 Recomendaes para a Rede de Ateno

Psicossocial
Casos com essa complexidade e gravidade, como o descrito no
pargrafo acima, no sero manejados em uma Unidade Bsica de
Sade, se for possvel, solicitar ajuda de um CAPS com hospitalidade
diurna e noturna. Se esta no for uma possibilidade, ou se a pessoa j
fez algo contra si mesma, por exemplo, tomou vrios comprimidos,
ser necessrio encaminh-la para uma UPA. O ideal que esse
encaminhamento seja feito diretamente para quem vai receb-la,
deixando claro o motivo do encaminhamento e o resultado de sua
avaliao. O contato telefnico com quem receber a pessoa permite
um encaminhamento com mais detalhes, demonstra sua preocupao
e permite fornecer informaes para quem ser encaminhado, como o
nome de quem ir receb-la.
Independente se essa pessoa ir para uma UPA, CAPS ou at o prontosocorro de um hospital geral, importante explicar e esclarecer os
cuidados necessrios. Mesmo em um ambiente protegido, o indivduo
158
Stefanello, Campos
com risco alto para suicdio, como neste caso, dever ficar sob maior
observao. Se todas as tentativas de negociao para que a pessoa
permanea voluntariamente no servio se esgotarem e ainda assim
permanece o risco de suicdio iminente, uma internao involuntria
ser necessria. Isso no determina tempo de internao, mas pode
ser um tempo importante para melhor observao e compreenso
do caso, acionamento de familiares e mapeamento de rede de apoio.
No caso de uma internao involuntria, os familiares e a autoridade
judicial competente devem ser comunicados, sendo fundamental
deixar claro para a equipe que prestar seguimento que existe risco
alto de suicdio.
Uma equipe bem treinada precisa manter a vigilncia, especialmente
nos momentos de troca de planto, realizar as mesmas precaues
quanto a materiais que possam ser usados como armas. Por exemplo,
remover cintos e objetos perfurocortantes, manter algum mais
prximo da pessoa e autorizar um acompanhante sempre presente
podem ser uma alternativa. Mesmo com todo o cuidado dispensado,
algumas pessoas se suicidam e isso causa um impacto grande em
todos ao redor (pacientes, familiares e a prpria equipe assistencial),
gerando sentimentos de culpa, raiva, frustrao, ansiedade. Reunies
com esses grupos so importantes para que o ocorrido seja discutido e
elaborado (BOTEGA; RAPELI; CAIS, 2012).
Sabe-se que pessoas com diagnsticos como esquizofrenia, transtorno
esquizoafetivo, transtorno afetivo bipolar e depresso possuem maior
risco para suicdio, sendo que muitas equipes de sade, especialmente
dos CAPSs, so responsveis pelo cuidado de muitos indivduos com
tais problemas. Essas equipes lidam constantemente com pessoas
em situao de crise, justamente quando o risco de suicdio maior.
Porm, por estarem em contato prximo e duradouro com os usurios,
familiares e a comunidade, esto em posio privilegiada para
avaliao da rede de proteo social e a criao de estratgias de
reforo dessa rede (CAIS; STEFANELLO, 2009).
159
Unidade 2
Resumo da unidade
Nessa unidade voc conheceu a aplicao das principais diretrizes e
estratgias para o cuidado s pessoas em situaes de crise e urgncia
em sade mental incluindo aquelas relacionadas ao consumo de
lcool e outras drogas. As situaes mais frequentes de crise e urgncia
como agitao psicomotora, comportamento desorganizado e risco de
agressividade, quadros confusionais, psico-orgnicos e complicaes
clnicas, crises e urgncias relacionadas ao uso de substncias
psicoativas, depresso, crise de ansiedade, angstia e risco de suicdio
foram apresentadas e refletidas em forma de casos clnicos para
que a materialidade do cuidado possa ampliar seus estudos sobre a
prtica profissional. Destacamos que essas diretrizes e recomendaes
possam ser pensadas, refletidas e praticadas em rede.
160
Stefanello, Campos
Leituras complementares
Organizamos a indicao de leituras complementares por tema:
Agitao psicomotora, comportamento desorganizado e risco

agressividade:
RICHMOND, J. S. et al. Verbal de-escalation of the agitated patient:

consensus statement of the American Association for Emergency
Psychiatry Project BETA de-escalation workgroup. The Western
Journal of Emergency Medicine, Orange, v. 13, n. 1, p. 17-25 , fev. 2012.
JACINTHO, A. C. A.; STELLA, F.; LAURITO JR., J. B. Agitao
psicomotora. In: BOTEGA, N. J. (Org.). Prtica psiquitrica no hospital
geral: interconsulta e emergncia. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2012. p.
219-235.
Quadros confusionais, psico-organicos e complicaes clnicas

SILVA, L. F. A. L.; SANTOS JR., A. Delirium (estado confusional agudo).
In: BOTEGA, N. J. (Org.). Prtica psiquitrica no hospital geral:
interconsulta e emergncia. Porto Alegre: Artmed, 2012. p. 263-279.
Crises e urgncias relacionadas ao uso de substancias psicoativas

Em primeiro lugar estamos indicando as diretrizes do NICE (National
Institute for Clinical Excellence), uma entidade criada no Reino
Unido, para produzir diretrizes clnicas de qualidade para o Sistema
Nacional de Sade do Reino Unido. As diretrizes do NICE so padro
AGREE (AGREE II, 2009), ou seja, preenchem os critrios rigorosos
dessa entidade que formulou critrios rigorosos para produo de
diretrizes clnicas, no apenas quanto ao quesito rigor da anlise das
evidncias, mas tambm, itens esquecidos, como a participao dos
usurios (profissionais, gestores, pacientes e cuidadores) na produo
e formatao amigvel e compreensvel para os mesmos. As diretrizes
da British Association Of Psychopharmacology (LINGFORDO cuidado s pessoas em situaes de crise e urgncia na perspectiva
161
HUGHES, A.R. et al., 2012), para o manejo de lcool e outras drogas,

que considerada padro ouro, e est atualizadssima. Vale a pena
acessar o material produzido pela OMS, dentro do Projeto Mental
Health GAP, uma guia de cuidados clnicos, muito bem elaborada.
Alm dessas diretrizes, estamos indicando as ferramentas clnicas de
sade baseadas em evidncias disponibilizadas pelo Ministrio da
Sade desde o ano passado para todas as profisses da sade. Abaixo,
vocs tero o link e um pequeno tutorial sobre como acessar.
LINGFORD-HUGHES, A. R. et al. Evidence-based guidelines for
the pharmacological management of substance abuse, harmful
use addiction and comorbidity: recommendations from BAP
(BRITISH ASSOCIATION OF PSYCHOPHARMACOLOGY). J
Psychopharmacol, 23 may, 2012. Disponvel em: <http://jop.sagepub.
com/content/early/2012/05/15/0269881112444324>. Acesso em: 22
jul. 2013.
NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH & CLINICAL EXCELLENCE.
Drug misuse psychosocial interventions. NICE Clinical Guideline,
London, n. 51, 2007. Disponvel em: <guidance.nice.org.uk/cg51>. Acesso
em: 12 fev. 2014
Alcohol-use disorders physical complications. NICE Clinical Guideline,
London, n. 100, 2010. Disponvel em: <guidance.nice.org.uk/cg100>.
Acesso em: 12 fev. 2014.
Alcohol dependence and harmful alcohol use. NICE Clinical Guideline,
Psychosis with coexisting substance misuse. NICE clinical guideline,
162
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD. Gua de intervencin

mhGAP para los trastornos mentales, neurolgicos y por uso de
sustncias en el nivel de atencin de la salud no especializada.
Genebra: OMS, 2008. (Programa de accin mundial para superar las
brechas en salud mental).
Link: SADE BASEADA EM EVIDNCIAS. Portal de Informaes em

Sade parceria do Ministrio da Sade e o Ministrio da Cincia e
Tecnologia. Para acessar, escrever periodicos.saude.gov.br (sem www)
na barra de endereos do seu navegador da Internet, que voc j cair
na pagina e l tem um tutorial ensinando a cadastrar-se.
Depresso, crise de ansiedade e angustia

Quanto literatura complementar sobre depresso e ansiedade
na urgncia e emergncia, ns temos uma carncia muito grande,
contudo, possvel indicar trs fontes: os captulos 72 e 74 do livro
Emergncias clnicas baseadas em evidncias e o captulo 10 do livro
Emergncias psiquitricas, conforme abaixo:
AMIGO V. L.; GUERTZENSTEIN, E. Z. Depresso e Tentativa de
Suicdio. In: MARTINS, H. S.; NETO, A. S.; VELASCO, I. T. Emergncias
Clnicas baseadas em evidncias. So Paulo: Atheneu, 2006. p. 859870.
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Encerramento do mdulo
Nesse mdulo procuramos apresentar alguns desafios e dificuldades
envolvidos na abordagem e acompanhamento das crises e aportar
ferramentas e recursos para que voc pudesse abordar da melhor
maneira possvel tais situaes, segundo os princpios que norteiam
o movimento antimanicomial e a Reforma Psiquitrica brasileira.
Apresentamos os casos mais frequentes de crise e urgncia em sade
mental e possveis formas de abordagens. Salientamos que, por mais
que as formas de cuidado e manejo busquem um consenso baseado em
diretrizes gerais de atendimento, cada pessoa que manifesta a crise
singular e complexa. Assim, as abordagens esto contextualizadas em
um cuidado dialtico: geral e personalizado.
175
Autores
Ana Marta Lobosque
Fez Curso de Medicina pela UFMG, Residncia em Psiquiatria na
Fundao Hospitalar de Minas Gerais e Doutorado em Filosofia pela
UFMG. Tem ampla experincia na rea de Sade Coletiva, com nfase
em Sade Mental. Foi preceptora da Residncia de Psiquiatria da
Fhemig. Foi professora assistente de Psicopatologia no Departamento
de Psicologia da PUC-MG e professora substituta do Departamento
de Sade Mental da Faculdade de Medicina da UFMG. Foi psiquiatra
do Centro de Referncia em Sade Mental - Leste da Rede Municipal
de Sade de Belo Horizonte e do Centro de Sade de So Paulo da
Rede Municipal de Sade de Belo Horizonte. Ministrou aulas em
diversos cursos de especializao em Sade Mental e atuou como
supervisora clnico-institucional, em diversos municpios de Minas e
do pas. Coordenou o Grupo de Produo Temtica em Sade Mental
da Escola de Sade Pblica de Minas Gerais, incluindo a Coordenao
das Residncias Integradas em Sade Mental da instituio. Autora de
diversos livros e artigos na rea da Sade Mental. Atualmente, atua no
Centro de Referncia em Sade Mental da Criana e do Adolescente
da Secretaria Municipal de Sade, como psiquiatra e preceptora das
Residncias Integradas em Sade Mental desta instituio.
Lattes: http://lattes.cnpq.br/7313598096631432
Polbio Jos de Campos

Possui graduao em medicina pela Universidade Federal de Minas
Gerais (1985). Possui especializao na modalidade Residncia Mdica
em Psiquiatria e Medicina Preventiva e Social, realizadas no Programa
de Residncia do Hospital das Clnicas da UFMG. psiquiatra do
176
CERSAM noroeste e do SUP (Servio de Urgncia Psiquitrica) da

Prefeitura Municipal de Belo Horizonte. Coordenou a Poltica de
Sade Mental da Prefeitura doMunicpio de Belo Horizonte, de
2003 a 2008. Responsvel pelo programa de Capacitao em Sade
Mental da Secretaria de Sade da PBH, 2003-2011. Coordenador das
Residncias de Psiquiatria e Multiprofissional de Sade Mental da
Rede SUS - Prefeitura de Belo Horizonte.
Sabrina Stefanello
Mdica Psiquiatra, Mestre e Doutora em Cincias Mdicas pela
Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP. Atua como preceptora
de Residentes de Psiquiatria na rea de Interconsulta, tanto hospitalar
quanto na ateno primria. Tem experincia em reabilitao e
incluso social de egressos de hospitais psiquitricos, em suicidologia
e ensino de psiquiatria.
177
Organizadores
Maria Terezinha Zeferino
Enfermeira graduada pela Universidade Federal de Santa Catarina
(1984). Mestre em Engenharia Civil pela Universidade Federal de Santa
Catarina (2004). Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal
de Santa Catarina (2010). Ps-doutorado pelo Center for Addiction
and Mental Health University of Toronto/Canad (2012). Docente
do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Santa
Catarina. Docente do Programa de Residncia Multiprofissional do
Hospital Universitrio da UFSC e Docente do Mestrado Profissional
em Sade da Universidade Federal de Santa Catarina. Coordenadora
do Curso de Atualizao em Crise e Urgncia em Sade Mental da
UFSC. Lder do APIS - Grupo de Estudos em Ateno Psicossocial e
Drogas. Desenvolve seus trabalhos acadmicos e de pesquisa na rea
de enfermagem, com nfase em Sade Mental e fenmeno das drogas,
atuando principalmente nos seguintes temas: sade mental, fenmeno
das drogas, enfermagem psiquitrica, sade do caminhoneiro,
fenomenologia sociolgica de Alfred Schtz, administrao em
sade coletiva, ateno bsica, acidente de trnsito e cuidados de
enfermagem.
Endereo do Lattes: http://lattes.cnpq.br/2532658022267499
Jeferson Rodrigues
Graduado em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina
(2002). Especialista em Ateno Psicossocial pela Universidade do
Estado de Santa Catarina (2003). Mestre em Enfermagem pelo PEN/
UFSC (2005). Doutor pelo PEN/UFSC (2010). Professor Substituto da
Universidade Federal de Santa Catarina na disciplina de Enfermagem
178
em Sade Mental e Psiquitrica nos anos 2002-2004; 2007-2009.

Assessor Parlamentar de 2011-2012. Professor Adjunto da FACENf/
UERJ em 2012.1. Atualmente Professor Adjunto I do Departamento de
Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina.
Tem experincia na rea de enfermagem em sade mental e ateno
psicossocial, atuando principalmente nos seguintes temas: Reforma
Psiquitrica; situao de crise; organizao poltica e associaes de
usurios e familiares; movimento nacional de luta antimanicomial;
ensino do cuidado de enfermagem em sade mental. Membro da Red
Internacional de Enfermera en Salud Mental/OPAS. Vice lder do APIS
- Grupo de Estudos em Ateno Psicossocial e Drogas.
Jaqueline Tavares de Assis

Possui graduao em Psicologia pela Universidade de Braslia (2006)
e Mestrado em Processos de Desenvolvimento Humano e Sade pela
Universidade de Braslia (2009). Atualmente Assessora Tcnica
do Ministrio da Sade e Pesquisadora Programa de Estudos e
Ateno s Dependncias Qumicas/UnB. Tem experincia na rea
de Psicologia, com nfase em Sade Mental, lcool e outras Drogas.
179
Governo
Federal

O Cuidado Às Pessoas em Situaçoes de Crise e Emergencia Na Perspectiva Da Atençao Psicossocial

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MINISTRIO DA SADE

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

Reitora Roselane Neckel

EQUIPE DO CURSO NA UFSC

Coordenao Geral do Projeto e do Curso Maria Terezinha Zeferino

EQUIPE TCNICA DO MINISTRIO DA SADE

Maria Terezinha Zeferino - UFSC

REVISORA INTERNA - UFSC

Ktia Cilene Godinho Bertoncello

Karine Dutra Ferreira da Cruz

Unidade 1: Ana Marta Lobosque

EQUIPE DE PRODUO DE MATERIAL

Coordenao Geral Eleonora Milano Falco Vieira

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Zeferino, Maria Terezinha.

1.2 Avaliao do contexto, identificando condies clnicas e

1.3. Abordagem de situaes de crise em diferentes espaos

1.4 Processo de trabalho individual e em equipe em situao de crise

Unidade 2 cuidado/manejo da pessoa em

2.2 Quadros confusionais, psico-orgnicos e complicaes clnicas.....71

2.3 Crises e urgncias relacionadas ao uso de substncias

2.4 Depresso, crise de ansiedade e angstia.........................................116

2.5. Risco de suicdio......................................................................................141

Ana Marta Lobosque

Preparao para o cuidado/manejo das pessoas em situaes de crise e urgncia

Unidade 1 - Preparao para o cuidado/

1.1 Recursos internos para ateno ao

O cuidado s pessoas em situaes de crise e urgncia na perspectiva

1.1.1 A disponibilidade para acolher

1.1.2 A abertura para escutar

Mais importante do que saber o que o usurio tem, no

Fique vontade para perguntar tudo o que for necessrio. No se

Preparao para o cuidado/manejo das pessoas em situaes de crise e urgncia

1.1.3 Afetos e desafetos: um desafio

A real disponibilidade em acolher algum que se encontra em grave

1.1.4 Enfrentando medos, inseguranas e angstias

O cuidado s pessoas em situaes de crise e urgncia na perspectiva

Quando a sua angstia toma conta de voc, isso tem como

1.2 Avaliao do contexto, identificando

Preparao para o cuidado/manejo das pessoas em situaes de crise e urgncia

as caractersticas psicopatolgicas e a gravidade clnica do quadro;

o grau dos distrbios e conflitos que a situao de crise provoca

at que ponto esto preservados os laos familiares e afetivos;

quais os recursos da Rede Local de Ateno Psicossocial para o

quais as condies de renda, moradia, segurana e demais direitos

1.2.1 A crise: tempo e lugar

lo ao servio indicado. Pode acontecer ainda, por motivos diversos,

Se o usurio em crise no vai at o servio de sade, o

Assim como no escolhe lugar, a crise no marca horrio para acontecer.

Preparao para o cuidado/manejo das pessoas em situaes de crise e urgncia

Em numerosos casos, o CAPS costuma ser o lugar mais adequado de

1.2.2 Observando: o primeiro olhar

1.2.3 A primeira aproximao: fale com ele!

Caso o usurio tenha chegado at o servio de sade, podemos

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A conversa a ss com o usurio pode no se mostrar vivel no

voc e ele conversaro, e sim o empenho para tornar possvel alguma

1.2.4 A ateno aos familiares

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Os episdios de auto e heteroagressividade, quando presentes,

Por detrs da raiva, do descaso, do cansao, muitas vezes predominam

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1.2.5 Esclarecendo a situao de crise