C&AP 2007; 2: 53-59

Actitud ante un paciente con

Derrame pericrdico
Josep Guindo1, Jaume Sagrist2
1
Servicio de Cardiologa. Hospital Parc Taul, Sabadell
Servicio de Cardiologa. Hospital de la Vall dHebron, Barcelona

El pericardio es una membrana serosa compuesta por

dos capas, el pericardio parietal y el visceral, constituyendo un saco que normalmente contiene una pequea
cantidad de lquido claro en su interior (entre 15 y 50
ml)1-4. Las principales funciones del pericardio son: fijacin del corazn y control de una movilidad cardiaca
excesiva con los cambios posturales, reduccin de la
friccin entre el corazn y las estructuras mediastnicas
que lo rodean, y posible barrera contra la extensin de
infecciones de los rganos contiguos al corazn, masas,
etc. Adems, el pericardio puede participar en la distribucin de las fuerzas hidrostticas que actan sobre el
corazn, la prevencin de la dilatacin aguda cardiaca
(p.ej., durante la insuficiencia mitral aguda) y en el acoplamiento diastlico de ambos ventrculos. A pesar de
sus funciones, el pericardio no es esencial para la vida;
la ausencia congnita o la extirpacin quirrgica del
pericardio normalmente no conlleva repercusiones negativas.
El pericardio puede verse afectado directamente por
agentes infecciosos, inflamatorios, fsicos o traumticos,
pero tambin, de forma secundaria a alteraciones metablicas o enfermedades sistmicas1-6. La forma de reaccin del pericardio ante este tipo de agresiones puede
ser con la aparicin de signos inflamatorios ms o menos
floridos (pericarditis aguda), con la acumulacin de
lquido en el espacio pericrdico (derrame pericrdico y,
en ocasiones, taponamiento cardiaco) o con la aparicin
de una reaccin fibrosa-retrctil que puede llevar a la
pericarditis constrictiva.

CONCEPTO
Desde un punto de vista terico se define como derrame pericrdico la presencia de lquido en el saco pericrdico en cantidad superior a los 50 ml. Teniendo en
cuenta que el lquido pericrdico no suele cuantificarse
directamente, el derrame se diagnostica habitualmente
tras la realizacin de alguna tcnica de imagen, generalmente por un ecocardiograma. Con frecuencia es un
hallazgo casual ya que el derrame pericrdico en
muchos casos no causa sntomas. A pesar de ello, su
diagnstico puede tener importantes consecuencias
tanto pronsticas como teraputicas (p.ej., primer signo
de una neoplasia oculta).
2007 J&C Ediciones Mdicas, S.L.

Se considera derrame pericrdico crnico (sin sndrome clnico de pericarditis) cuando ste tenga una duracin superior a tres meses.

ETIOLOGA
Cualquiera de las causas que pueden provocar una
pericarditis aguda, pueden ser responsables de derrame
pericrdico (Tabla 1). A destacar que puede aparecer
derrame pericrdico de forma secundaria en la insuficiencia cardiaca, el hipotiroidismo, el embarazo y con la
administracin de algunos frmacos como isoniazida,
hidralazina o procainamida.
La frecuencia relativa de las diferentes causas de derrame pericrdico vara en las diferentes series publicadas y
depende del contexto clnico en el que se presente
(Tabla 2)7-9. En una serie de 322 pacientes recogidos en
el Hospital de la Vall dHebron, durante un periodo de 6
aos, en pacientes con derrame pericrdico moderadoimportante a los que se les realiz una ecocardiografa,
las causas ms frecuentes fueron7:

Pericarditis aguda idioptica: 20%

Iatrognica: 16%
Neoplasia: 13%
Derrame pericrdico crnico idioptico: 9%
Postinfarto de miocardio: 8%
Uremia: 6%
Enfermedades del colgeno: 5%

Cuando el derrame pericrdico es severo, causando

taponamiento cardiaco, la frecuencia relativa es distinta,
con una mayor incidencia de neoplasia. En una serie de
96 casos con derrame pericrdico hemorrgico que
requiri pericardiocentesis por taponamiento cardiaco
las causas identificadas fueron:
Neoplasia: 26%
Iatrognica (poscateterismos, implantacin de marcapasos): 18%
Sndrome pospericardiotoma: 13%
Complicacin post-IAM: 11%
Idioptico: 10%
Uremia: 7%
Diseccin artica: 4%
Traumatismo: 3%
Otras: 8%
53

54 J. Guindo, J. Sagrist

Tabla 1. Posibles causas de pericarditis

1. Idioptica (inespecfica)
2. Infecciones vricas (coxsackie, adenovirus, virus de las
paperas, mononucleosis infecciosa, varicela, hepatitis,
sndrome de inmunodeficiencia adquirida).
3. Tuberculosis
4. Infecciones bacterianas agudas (pneumococcus,
staphylococcus, influenza, bacillus, tularemia,
meningococcemia, septicemia gonocccica, endocarditis
infecciosa u otras septicemias)
5. Infecciones fngicas (cndida, histoplasmosis,
blastomicosis, coccidiodomicosis, esporotricosis)
6. Otras infecciones poco frecuentes (toxoplasmosis,
amebiasis, mycoplasma, equinococosis, enfermedad
de Lyme)
7. Neoplasia (cncer de pulmn, cncer de mama,
melanoma, leucemia, linfoma, enfermedad de Hodkin)
8. Lesin por radiacin
9. Uremia (de novo, asociada a dilisis)
10. Enfermedades inflamatorias sistmicas (lupus
eritematoso sistmico, artritis reumatoide,
esclerodermia, poliarteritis nodosa, enfermedad mixta
del tejido conectivo, granulomatosis de Wegener, fiebre
reumtica aguda, sarcoidosis, amiloidosis, enfermedad
inflamatoria intestinal, enfermedad de Whipple, arteritis
temporal, enfermedad de Beet)
11. Reacciones a frmacos (hidralazina, procainamida,
fenitoina, isoniazida, fenilbutazona, dantroleno,
doxorubicina, metisergida, ciclofosfamida, penicilina)
12. Trauma (trauma torcico, ciruga torcica, insercin
de marcapasos u otros dispositivos implantables,
cateterizacin cardiaca diagnstica)
13. Aneurisma disecante de aorta
14. Infarto agudo de miocardio
15. Sndromes tardos de lesin posmiocrdica o
pospericrdica (sndrome postinfarto de miocardio
o sndrome de Dressler, sndrome pospericardiotoma
u otros sndromes postrauma cardiaco)
16. Miscelnea (mixedema, quilopericardio, fstula
esofago-pericrdica, fstula pancreatico-pericrdica).

CLNICA
Como ya hemos comentado previamente, el derrame
pericrdico con frecuencia no causa sntomas. Cuando el
derrame pericrdico es muy severo o se acumula con
rapidez puede producirse una situacin de taponamiento cardiaco. En estos casos encontramos disnea, ingurgitacin yugular, pulso venoso yugular con colapso x prominente, hepatomegalia, edemas perifricos, taquicardia,
hipotensin arterial y pulso arterial paradjico. El pulso
paradjico se define como la cada inspiratoria de la presin arterial sistlica de ms de 10 mmHg (respiracin
espontnea) (Fig. 1). A pesar de su nombre no se trata
de un fenmeno paradjico sino que simplemente es la
acentuacin de la variacin normal de la presin arterial

Tabla 2. Causas de derrame pericrdico

en las principales series publicadas
Sagrista, 2000 Corey, 1993 Levy, 2003
(n = 322)
(n = 57)
(n = 204)
Severidad del
derrame, mm
Taponamiento, %
Etiologa, %
Idioptica
Neoplasia
Uremia
Iatrognica
Post-IAM
Infeccin
Colagenopatas
Hipotiroidismo
Otras

>10

>10

NR

37

NR

NR

29 (9% crnico)
13
6
16
8
2
5
0
21

7
23
12
0
0
27
12
0
9

48
15
2
0
0
16
10
10
0

NR: no reportado.

durante la respiracin. Aunque se trata de un signo clnico muy til para sospechar la presencia de taponamiento cardiaco en un paciente con derrame pericrdico, el pulso paradjico no es patognomnico, pudiendo
detectarse en pacientes con trabajo inspiratorio aumentado (broncopata obstructiva), tromboembolismo pulmonar o en la obesidad.
Debe sospecharse la presencia de derrame pericrdico
en:
Cualquier paciente con pericarditis aguda.
Fiebre persistente, independientemente de la ausencia
o presencia de un foco infeccioso conocido (sospecha
de pericarditis purulenta).
Cardiomegalia inexplicada en la radiografa de trax,
sin signos de congestin pulmonar.
Deterioro hemodinmico inexplicado en un paciente
con infarto de miocardio, ciruga cardiaca o sometido
recientemente a un procedimiento invasivo (colocacin de drum, coronariografa, electrocatter, etc)o.

PRUEBAS DIAGNSTICAS
a) Electrocardiograma
El ECG suele ser poco til en el diagnstico de derrame pericrdico ya que, con frecuencia, no se detectan
alteraciones que permitan sospechar la presencia del
derrame.
Los dos signos electrocardiogrficos ms importantes
para sospechar el diagnstico de derrame pericrdico
importante son la presencia de bajos voltajes generalizados (Fig. 2) y la alternancia elctrica (Fig. 3).
El bajo voltaje se define como la presencia de complejos QRS < 5 mm (0,5 mV) en todas las derivaciones
C&AP 2007;2: 53-59

DERRAME PERICRDICO

55

ECG (V1)

Presin arterial (mmHg)

Inspiracin

Inspiracin

120
80
40

136/62

Figura 1.

100/60

Pulso paradjico. Obsrvese la importante cada de la onda del pulso durante la inspiracin (INSP).

de los miembros. Este puede acompaarse o no de bajo

voltaje en las derivaciones precordiales (definido como
amplitud del QRS < 10 mm de V1 a V6. No existe una
clara correlacin entre el grado de derrame pericrdico y
los voltajes de QRS, pudiendo encontrar derrames
importantes con voltajes de QRS prcticamente normales. Por otra parte hay otras causas frecuentes de bajo
voltaje como la obesidad, EPOC (enfisema) o el trax en
tonel.
La alternancia elctrica (Fig. 3B) es casi patognomnica de derrame pericrdico crtico. Es debida a las oscilaciones del corazn nadando en el lquido pericrdico
(cambios espaciales en el eje elctrico del corazn debido al movimiento pendular del corazn). Tpicamente
es 2:1 (un complejo grande seguido de otro pequeo y

Figura 2.

as sucesivamente). La alternancia elctrica suele limitarse al complejo QRS, pero tambin se ha descrito alternancia de las ondas P y T (alternancia elctrica total).

b) Radiografa de trax
La radiografa de trax puede ayudar a sospechar la
presencia de un derrame pericrdico cuando detectamos
cardiomegalia no explicada en ausencia de signos de
congestin pulmonar (Fig. 4). Sin embargo, es una tcnica poco sensible, derrames ligeros-moderados suelen
pasar totalmente inadvertidos en la radiografa de trax.
Puede ser til el comparar con radiografas previas para
detectar un cambio en el tamao de la silueta cardiaca.

Paciente con pericarditis aguda y derrame pericrdico severo. Obsrvese la presencia de un bajo voltaje
generalizado de los complejos QRS.

C&AP 2007;2: 53-59

56 J. Guindo, J. Sagrist

Figura 3.

Alternancia elctrica en un paciente con derrame pericrdico severo (taponamiento cardiaco).

En ocasiones la radiografa de trax puede poner de

manifiesto la causa del derrame pericrdico (p.ej., neoplasia de pulmn o mediastino) (Fig. 5).

c) Ecocardiografa-Doppler
En la ecocardiografa el lquido pericrdico aparece
como un espacio claro, libre de ecos entre el pericar-

Figura 4. Radiografia de trax de un paciente con derrame

pericrdico muy importante. Obsrvese el gran aumento de
la silueta cardiaca.

dio y el miocardio (epicardio). Pequeas cantidades de

lquido (fisiolgicas) pueden detectarse durante la sstole ventricular. El diagnstico de derrame pericrdico
exige que la separacin entre pericardio y epicardio
persista durante todo el ciclo cardiaco (sstole y distole).
La ecocardiografa es la tcnica ms til en el diagnstico, cuantificacin y seguimiento del derrame pericrdico (Fig. 6). Es una tcnica muy sensible y especfica para
la deteccin de lquido pericrdico, aunque en ocasiones
la grasa epicrdica puede confundirse con un derrame
pericrdico ligero. Aunque el derrame pericrdico puede
detectarse simplemente con la ecocardiografa en modo
M, la ecocardiografa bidimensional permite una mejor
identificacin de la severidad del derrame y su distribucin (informacin muy importante a la hora de plantearse la pericardiocentesis).
A la hora de cuantificar el derrame pericrdico, habitualmente se emplean los criterios de Weitzman, que tienen en cuenta la suma de espacios libres de ecos en los
sacos anterior y posterior en teledistole:
Derrame pericrdico ligero: suma de espacio libre de
eco en los sacos anterior y posterior < 10 mm
Derrame pericrdico moderado: suma de espacio libre
de eco en los sacos anterior y posterior entre 10 y 19
mm.
Derrame pericrdico importante: suma de espacio
libre de eco en los sacos anterior y posterior > 20 mm.
La ecocardiografa bidimensional puede aportar datos
muy tiles para el diagnstico de taponamiento cardiaco: derrame pericrdico severo, colapso de la aurcula y
C&AP 2007;2: 53-59

DERRAME PERICRDICO

Figura 5.

57

Paciente con taponamiento cardiaco debido a una pericarditis metastsica de una neoplasia primaria
de pulmn derecho.

del ventrculo derechos y las alteraciones en los flujos

venosos.

Otras tcnicas de imagen

Menos frecuentemente el derrame pericrdico puede
establecerse despus de realizar otras tcnicas como la
tomografa axial computorizada (TAC) o la resonancia
magntica (RM) (Fig. 7). En general suelen ser hallazgos
casuales ya que ests tcnicas no se suelen emplear rutinariamente en el diagnstico y seguimiento de la pericarditis aguda o derrame pericrdico.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Como ya se ha comentado, el derrame pericrdico
puede tener una etiologa muy diversa, con implicacio-

Figura 6. Ecocardiografa de un paciente con pericarditis

aguda. Obsrvese la presencia de fibrina en el interior del
lquido pericrdico.
C&AP 2007;2: 53-59

Figura 7. TAC torcico que demuestra la presencia de un

derrame pericardico hemorrgico debido a perforacin auricular por un catter venoso (drum) (flecha).

nes clnicas absolutamente distintas en funcin de su

causa. Aunque en ocasiones para establecer el diagnstico etiolgico debe recurrirse a la pericardiocentesis, en
muchos casos el diagnstico puede orientarse basndose en datos clnicos simples7 (Fig. 8). Para ello hay que
plantearse 3 interrogantes. En primer lugar hay que considerar si existe alguna enfermedad de base que pueda
ser responsable del derrame (IAM, ICC, insuficiencia
renal avanzada, neoplasia diseminada, irradiacin torcica, etc.). En caso de que no exista una enfermedad subyacente debemos plantarnos si existen signos inflamatorios de pericarditis evidentes (dolor torcico sugestivo,
fiebre, roce pericrdico), con lo cual se orienta como un
derrape pericrdico asociado a una pericarditis aguda
(habitualmente idioptico). Finalmente, en caso de no
existir signos inflamatorios debemos plantearnos si existen signos de taponamiento cardiaco, en cuyo caso, la
causa ms frecuente es la neoplasia. En ausencia de

58 J. Guindo, J. Sagrist

Considerar:
Enfermedad subyacente
Signos inflamatorios
Taponamiento

Con enfermedad subyacente

Sin enfermedad subyacente

Probablemente relacionado
Otras etiologas
Con signos inflamatorios

Sin signos inflamatorios

Pericarditis aguda idioptica

Otras
Con taponamiento
Pericarditis neoplsica
Otras

Figura 8.

Sin taponamiento
Derrame pericrdico
idioptica (crnico?)
Otras

Esquema diagnstico del derrame pericrdico

moderado-severo.

taponamiento cardiaco, la causa ms frecuente es el

derrame pericrdico idioptico.

TRATAMIENTO
El tratamiento del derrame pericrdico depende fundamentalmente de la enfermedad de base y del compromiso hemodinmico que cause. Cuando existe un
cuadro de pericarditis aguda, el tratamiento se basa en la
administracin de antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) a dosis altas10; en algunas ocasiones tambin
puede ser til la administracin de colchicina11.
Cuando nos encontramos en una situacin de taponamiento cardiaco, debe considerarse una urgencia mdica, precisando el drenaje del lquido, ya sea mediante

Figura 9.

pericardiocentesis por puncin (lo ms habitual) o con

drenaje quirrgico. La pericardiocentesis (Fig. 9) es una
tcnica con alto riesgo de complicaciones graves que
incluso pueden causar la muerte por lo que, siempre que
sea posible, deben ser realizadas por personas con experiencia y en las condiciones adecuadas (monitorizacin
hemodinmica, soporte ecocardiogrfico, etc).
En ausencia de compromiso hemodinmica no est
indicada la pericardiocentesis a menos que se sospeche
una pericarditis purulenta. Un problema importante es el
del tratamiento del derrame pericrdico crnico (< 3
meses) idioptico. Aunque en principio no est indicada
la pericardiocentesis, se trata de una enfermedad que, a
pesar de una estabilidad clnica aparente, cuando el
derrame pericdico es importante (suma de espacios
libres de ecos > 20 mm) durante el seguimiento comporta un alto riesgo de taponamiento12, por lo que suele
recomendarse la realizacin de pericardiocentesis.

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