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Derrame pericrdico
Josep Guindo1, Jaume Sagrist2
1
Servicio de Cardiologa. Hospital Parc Taul, Sabadell
Servicio de Cardiologa. Hospital de la Vall dHebron, Barcelona
CONCEPTO
Desde un punto de vista terico se define como derrame pericrdico la presencia de lquido en el saco pericrdico en cantidad superior a los 50 ml. Teniendo en
cuenta que el lquido pericrdico no suele cuantificarse
directamente, el derrame se diagnostica habitualmente
tras la realizacin de alguna tcnica de imagen, generalmente por un ecocardiograma. Con frecuencia es un
hallazgo casual ya que el derrame pericrdico en
muchos casos no causa sntomas. A pesar de ello, su
diagnstico puede tener importantes consecuencias
tanto pronsticas como teraputicas (p.ej., primer signo
de una neoplasia oculta).
2007 J&C Ediciones Mdicas, S.L.
Se considera derrame pericrdico crnico (sin sndrome clnico de pericarditis) cuando ste tenga una duracin superior a tres meses.
ETIOLOGA
Cualquiera de las causas que pueden provocar una
pericarditis aguda, pueden ser responsables de derrame
pericrdico (Tabla 1). A destacar que puede aparecer
derrame pericrdico de forma secundaria en la insuficiencia cardiaca, el hipotiroidismo, el embarazo y con la
administracin de algunos frmacos como isoniazida,
hidralazina o procainamida.
La frecuencia relativa de las diferentes causas de derrame pericrdico vara en las diferentes series publicadas y
depende del contexto clnico en el que se presente
(Tabla 2)7-9. En una serie de 322 pacientes recogidos en
el Hospital de la Vall dHebron, durante un periodo de 6
aos, en pacientes con derrame pericrdico moderadoimportante a los que se les realiz una ecocardiografa,
las causas ms frecuentes fueron7:
54 J. Guindo, J. Sagrist
CLNICA
Como ya hemos comentado previamente, el derrame
pericrdico con frecuencia no causa sntomas. Cuando el
derrame pericrdico es muy severo o se acumula con
rapidez puede producirse una situacin de taponamiento cardiaco. En estos casos encontramos disnea, ingurgitacin yugular, pulso venoso yugular con colapso x prominente, hepatomegalia, edemas perifricos, taquicardia,
hipotensin arterial y pulso arterial paradjico. El pulso
paradjico se define como la cada inspiratoria de la presin arterial sistlica de ms de 10 mmHg (respiracin
espontnea) (Fig. 1). A pesar de su nombre no se trata
de un fenmeno paradjico sino que simplemente es la
acentuacin de la variacin normal de la presin arterial
>10
>10
NR
37
NR
NR
29 (9% crnico)
13
6
16
8
2
5
0
21
7
23
12
0
0
27
12
0
9
48
15
2
0
0
16
10
10
0
NR: no reportado.
durante la respiracin. Aunque se trata de un signo clnico muy til para sospechar la presencia de taponamiento cardiaco en un paciente con derrame pericrdico, el pulso paradjico no es patognomnico, pudiendo
detectarse en pacientes con trabajo inspiratorio aumentado (broncopata obstructiva), tromboembolismo pulmonar o en la obesidad.
Debe sospecharse la presencia de derrame pericrdico
en:
Cualquier paciente con pericarditis aguda.
Fiebre persistente, independientemente de la ausencia
o presencia de un foco infeccioso conocido (sospecha
de pericarditis purulenta).
Cardiomegalia inexplicada en la radiografa de trax,
sin signos de congestin pulmonar.
Deterioro hemodinmico inexplicado en un paciente
con infarto de miocardio, ciruga cardiaca o sometido
recientemente a un procedimiento invasivo (colocacin de drum, coronariografa, electrocatter, etc)o.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
a) Electrocardiograma
El ECG suele ser poco til en el diagnstico de derrame pericrdico ya que, con frecuencia, no se detectan
alteraciones que permitan sospechar la presencia del
derrame.
Los dos signos electrocardiogrficos ms importantes
para sospechar el diagnstico de derrame pericrdico
importante son la presencia de bajos voltajes generalizados (Fig. 2) y la alternancia elctrica (Fig. 3).
El bajo voltaje se define como la presencia de complejos QRS < 5 mm (0,5 mV) en todas las derivaciones
C&AP 2007;2: 53-59
DERRAME PERICRDICO
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ECG (V1)
Inspiracin
Inspiracin
120
80
40
136/62
Figura 1.
100/60
Pulso paradjico. Obsrvese la importante cada de la onda del pulso durante la inspiracin (INSP).
Figura 2.
as sucesivamente). La alternancia elctrica suele limitarse al complejo QRS, pero tambin se ha descrito alternancia de las ondas P y T (alternancia elctrica total).
b) Radiografa de trax
La radiografa de trax puede ayudar a sospechar la
presencia de un derrame pericrdico cuando detectamos
cardiomegalia no explicada en ausencia de signos de
congestin pulmonar (Fig. 4). Sin embargo, es una tcnica poco sensible, derrames ligeros-moderados suelen
pasar totalmente inadvertidos en la radiografa de trax.
Puede ser til el comparar con radiografas previas para
detectar un cambio en el tamao de la silueta cardiaca.
Paciente con pericarditis aguda y derrame pericrdico severo. Obsrvese la presencia de un bajo voltaje
generalizado de los complejos QRS.
56 J. Guindo, J. Sagrist
Figura 3.
c) Ecocardiografa-Doppler
En la ecocardiografa el lquido pericrdico aparece
como un espacio claro, libre de ecos entre el pericar-
DERRAME PERICRDICO
Figura 5.
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Paciente con taponamiento cardiaco debido a una pericarditis metastsica de una neoplasia primaria
de pulmn derecho.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Como ya se ha comentado, el derrame pericrdico
puede tener una etiologa muy diversa, con implicacio-
58 J. Guindo, J. Sagrist
Considerar:
Enfermedad subyacente
Signos inflamatorios
Taponamiento
Probablemente relacionado
Otras etiologas
Con signos inflamatorios
Figura 8.
Sin taponamiento
Derrame pericrdico
idioptica (crnico?)
Otras
TRATAMIENTO
El tratamiento del derrame pericrdico depende fundamentalmente de la enfermedad de base y del compromiso hemodinmico que cause. Cuando existe un
cuadro de pericarditis aguda, el tratamiento se basa en la
administracin de antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) a dosis altas10; en algunas ocasiones tambin
puede ser til la administracin de colchicina11.
Cuando nos encontramos en una situacin de taponamiento cardiaco, debe considerarse una urgencia mdica, precisando el drenaje del lquido, ya sea mediante
Figura 9.
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