Cetoacidosis Diabetica Pediatria

Educacin Mdica Contnua SAVALnet
Curso de actualizacin en pediatra SOCHIPE 2011
Dra. Francisca Ugarte P.
CETOACIDOSIS DIABTICA
Unidad Endocrinologa y Diabetes, Hosp. E. Gonzlez C.
Departamento de Pediatra, Facultad de Medicina
Universidad de Los Andes
Programa de educacin mdica continua 2011
Revisaremos
Qu es la CAD?
Generalidades y Epidemiologa
Cmo se produce?
Diagnostico
Tratamiento

Complicacin aguda de la diabetes
mellitus, principal causa de
hospitalizacin en DM-1
Se presenta habitualmente al debut y
como descompensacin en pacientes
antiguos
Se presenta con mayor frecuencia en:
Debut DM-1 (15 a 70% de los casos)
Descompensacin DM-1 por Infecciones
intercurrentes o Stress
Trasgresiones alimentarias
Falta de inyeccin de insulina
Bombas de infusin continua de insulina
DM en menores de 5 aos

EPIDEMIOLOGA
- Frecuencia de 15 a 70% al debut:
- Inversamente a incidencia local de
DM-1
- Inversamente a acceso a centros
de salud
- Frecuencia de 1 a 10% por ao en DM-1
conocidos
Incidencia de diabetes mellitus tipo 1 en

Santiago de Chile: anlisis por comunas de la
Regin Metropolitana en el perodo 2000-2004
Elena Carrasco P, Brbara Angel B, Ethel Codner, Diego Garca D,
Francisca Ugarte P, M Eugenia Bruzzone V, Francisco Prez B.
(Rev Md Chile 2006; 134: 1258-1264)

Incidencia de diabetes
mellitus tipo 1
en Santiago de Chile:
anlisis por
comunas de la Regin
Metropolitana
en el perodo 2000-2004
E. Carrasco, B. Angel, E Codner, H.
Garca , F. Ugarte , ME Bruzzone , F.
Prez.
(Rev Md Chile 2006; 134: 12581264)
HEGC con 260.000 < 15 aos

20 debut/ao
Definicin
Glicemia mayor de 200 mg%
Acidosis con pH < 7,3 y/o Bicarbonato actual
< 15 mEq/L
Cetonemia y cetonuria (++) a (+++)
Anion gap aumentado (20 a 30 mmol)


CETOACIDOSIS DIABETICA
Criterios de Gravedad
Severa:
Moderada:
Leve:
pH < 7.1 (Bic < 5 mEq/L)

pH < 7.2 (Bic < 10 mEq/L)
pH < 7.3 (Bic < 15 mEq/L)
Pacientes con CAD severa o con mayor riesgo de

edema cerebral (menores de 5 aos, BUN aumentado)
deben manejarse en UCI
Pacientes con Glasgow < 8 ! Intubacin + SNG (Pediatr
Clin North Am 2008, 55: 577-87)
Fisiopatologa
Evento inicial: disminucin de la produccin o de la
administracin de insulina y aumento de hormonas de
contrarregulacin (Glucagn, Cortisol, GH, Adrenalina)
Hiperglicemia ! glucosuria y poliuria osmtica !
perdida de volumen y electrolitos ! deshidratacin
Hipoglicemia celular ! Polifagia, utilizacin de otras
vias metablicas (Glicogenolisis, liplisis y cetognesis)
! acidosis metablica y " anion gap

Elementos de la Historia
Historia:
2 a 4 semanas de polidipsia, poliuria y
polifagia
Perdida de peso
Nauseas, vmitos, dolor abdominal,
calambres, deshidratacin
Decaimiento ! Perdida de conciencia
Enuresis (preescolar)
Antecedentes familiares de Diabetes Mellitus
Elementos del Examen Fsico
Examen fsico:
Deshidratacin leve ! Shock
hipovolmico
Taquicardia
Respiracin acidtica de Kussmaul
Aliento cetnico (olor a manzana)
Grados variables de compromiso de
conciencia
leo paraltico
Calambres

Elementos de Laboratorio
Sospecha:
Glucosuria
Glicemia capilar
Confirmatorio:
Glicemia > 200 mg%
pH < 7,3 y/o Bic act < 15 mEq/L
Cetonuria y cetonemia (+++)
Causa desencadenante:
Cultivos orina, sangre, frotis faringeo, Rx
torax, etc.
Diagnstico diferencial
Otras causas de compromiso de conciencia,
deshidratacin y anion gap aumentado
Cetoacidosis Alcohlica
Acidosis Lctica
Falla Renal
Intoxicacin etilenglicol
Intoxicacin saliclica + cuadro digestivo

Diagnstico diferencial
Hiperglicemia severa con hiperosmolaridad
Glicemia > 600 mg/dL
pH arterial > 7,3
Bicarbonato > 15 mmol/L
Cetonuria (+/-)
Osmolaridad > 320 o 350 mOsm / Kg
Estupor o coma
Por qu no hay cetoacidosis?
Hiperosmolaridad ! bloquea la lipolisis inducida
por adrenalina y uso B bloqueadores
Magnitud de insulinopenia (DM-2)
Manejo = CAD, EXCEPTO dosis de Insulina
(0,05 U/Kg/da)
http://www.minsal.cl/ici/pr_auge_2004/diabetes_mellitus_tipo_1.pdf
Programa de educacin
Google: Protocolo AUGE Diabetes Mellitus Tipo 1 MINSAL
CHILEmdica continua 2011


ISPAD 2009
0,5
6,9
40
20
200
1600 - 1800
10

TRATAMIENTO DE LA CAD
Consideraciones fisiopatolgicas
Se trata de una deshidratacin hiperosmolar
La correccin de la acidosis se inicia con el
aporte de volumen y aumento de FG
Correccin gradual de trastornos
hidroelectrolitos y cido-base se asociara a
menos complicaciones
Formulas que se deben aplicar
Anion GAP = (Na + K) (Cl + HCO3 )
Normal 12 (10-14 mmoL) u 8 + 2?
CAD habitualmente entre 20 y 30 mmol
S GAP > 35 mmol : Acidosis Lctica?
Correcin de Na
Na + 2 X [(glicemia/18)-5.6] / 5.6
Osmolaridad
2 Na + Glicemia (mg/dL) / 18 + BUN/ 2,8 + 9
11

Formulas que se deben aplicar
Formulas para clculo de superficie
corporal
SC = peso x 4 + 7
peso + 90
SC = # peso x talla / 3600
CASO CLNICO
Consulta en Urgencia
Nio de 9 aos, previamente sano, que
consulta por historia de dolor abdominal de
2 das de evolucin, a lo que se agrega
vmito (en 1 oportunidad) y decaimiento,
sin historia de diarrea.
Ex. Fsico: peso 32,9 Kg, deshidratacin
moderada
Qu llama la atencin?
12

CASO CLNICO
Consulta en Urgencia
Historia dirigida:
Cuadro de polidipsia y poliuria de 2 semanas de
evolucin y baja de peso importante no cuantificada.
Enuresis?
Exmenes de laboratorio:
Glicemia 400 mg%
pH: 7,14
Bic 8,3
BE -18,2
Cetonemia ++ cetonuria +++
Na pl 133 mEq/L
K pl 5,32 mEq/L
Cl pl 96,8 mEq/L
DIAGNSTICO?
Cetoacidosis diabtica, con deshidratacin
moderada
13

Sala de emergencia
ABC
Confirmar el diagnstico
Pesar y medir el paciente
Cuantificar el grado de deshidratacin
Llene capilar <1.5 a 2 seg.

Turgor de la piel
Sequedad de mucosas
Llanto sin lgrimas
Cuantificar el nivel de conciencia Glasgow

Laboratorio
0,5
6,9
40
20
200
1600 - 1800
14

Perdidas de volumen y electrolitos
HIDRATACIN
SF 10 cc/Kg/Hr por 1h
= 330cc en 1 h
Requerimientos:
1600 cc/m2/da = 1850 cc
1000 cc (por 1 10 Kg)
+ 500
cc (por 2 10 Kg) + 220 cc
(por 12 Kg ms) = 1720 cc
Dficit en 48 h:
Moderada (7% del peso) = 32,9 Kg x
0,07 = 2300 cc
2300/2 = 1150 cc
Total 24 h = 3000 cc
= 3000 - 330 cc/h
= 2670 cc/da = 111 cc/h
15

Insulina
0,1 U/Kg/h = 3,3 U/h
(SF 50cc + 100 U IC)
= 1,6 cc/h
Se espera baja de 100mg% de
Gli /h
Si baja es mayor:
disminuir a 0,05U/Kg/h =
1,65 U/h = 0,8 cc/h
Si Gli < 250 mg% y pH an <7,3
Mantener 0,1U/Kg/h y "
SG a 5-10%
Bicarbonato
No administrar bicarbonato
6,9
16

Monitoreo de laboratorio
Correcciones
Correccin de la acidosis: solo con pH menor de
6,9 : 1 a 2 mEq/Kg/Hr en BIC por 4 a 6 hr, hasta
alcanzar pH 7
mEq Bicarbonato = (12 Bic act) x 0,3 x Kg
Correcin de Electrolitos:
Sodio (mEq) = Na pl + (glicemia 100) x 0,016
Mximo 9 mEq/Kg/da
Potasio: con diuresis (+) 4 a 5 mEq/Kg/da. Si Kpl
<2,5 mEq/L ! KCl en BIC, max 0,5 mEq/Kg/Hr
Fosfato slo en hipofosfemia severa
17

Alimentacin
Alimentacin: Depende del estado de conciencia y
etapa de tto
CAD + compromiso conciencia: Rgimen 0
CAD s/ compromiso conciencia: Lquidos orales
libres de glucosa (restar de Vol total)
Inicialmente:
Lquidos libres de glucosa 100 cc cada 4h
(cuantificados, restados de indicados en
prximas 4 horas)
Alimentacin
18

INDICACIONES DE CONTINUACIN
Con pH > 7,3 y glicemias estables
Insulina Cristalina 0,2 U/Kg/dosis cada 6 h,
ajustando segn Gli capilar antes y 2 h
despus de comidas
Alimentacin: Rgimen 1800 Kcal/da
(50 a 60 HdC, 15 a 20 proteinas y 30%
lpidos). Fraccionado en 4 comidas
isocalricas isoglucdicas.
Continuacin de tratamiento
Da 4:
Insulina esquema bsal + bolos de
alimentacin
Basal : NPH o Anlogos de accin
prolongada (Glargina o Ditemir)
Bolos: IC o Anlogos de accin
ultrarrapida (Lispro, Asprtica,
Glulicina)
19

BOLOS
BASAL
Tiempos de accin de Insulinas

Insulina
Tipo de Insulina
Inicio
de accin
Mxima accin
Duracin
De accin
NPH
Regular
2 hr
6 horas
12 hr
Glargina (Lantus)
Anlogo de accin basal
2 a 4 hr
Sin peak
24 hr
Detemir
(Levemir)
Anlogo de accin basal
15 a 30 min
Sin peak
12 hr
Cristalina
Rpida
30 min
3 hr
6 hr
Lispro
(Humalog)
Anlogo
de
ultrarrpida
accin
<15 min
30 a 90 min
4 hr
Aspartica
(Novorapid)
Anlogo
de
ultrarrpida
accin
<15 min
30 a 90 min
4 hr
Glulisina
(Apidra)
Anlogo
de
ultrarrpida
accin
10 a 15 min
30 a 60 min
4 hr
Rev Med Chil 2006, 134: 239-50.

Alta
Es dada de alta a los 7 das con esquema de
insulina NPH 2 dosis y refuerzos preprandiales de
insulina cristalina segn HGT.
Alimentacin: idem
Educacin por Enfermera y Nutricionista OK
Indicacin de autocontrol antes y 2 h despus de
las comidas y 3 AM.
Control ambulatorio en 48 horas.
20

Complicaciones
Edema cerebral:
Principal causa de muerte en CAD

20% EC muere y 20% queda con secuelas
Frecuencia 0,4 a 1% de CAD
Habitualmente en las primeras 24 h
Ningn parmetro bioqumico predice EC,
mayor riesgo hiper o hiponatremia
persistente
Duracin y severidad de sntomas y signos
previo al tratamiento sera nico factor
identificable (Glaser, NEngJMed 2001)
Complicaciones
Edema cerebral:
Sntomas: Cefalea, bradicardia, cambio en
estado de conciencia, sntomas
neurolgicos especficos aumento PA,
disminucin Sat O2
Manejo: Manitol 1g/Kg en 20 min,
eventualmente continuar con 0,25
g/Kg/Hr
21

Edema Cerebral
Criterios diagnsticos

Muir Diab
Care 2004 27:1541-46
Edema Cerebral
Momento de presentacin
22

Muchas gracias!
23

Cetoacidosis Diabetica Pediatria

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originalbeschreibung:

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Cetoacidosis Diabetica Pediatria

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

Educacin Mdica Contnua SAVALnet

Curso de actualizacin en pediatra SOCHIPE 2011

Dra. Francisca Ugarte P.

Programa de educacin mdica continua 2011

Programa de educacin mdica continua 2011

Educacin Mdica Contnua SAVALnet

Dra. Francisca Ugarte P.

Programa de educacin mdica continua 2011

Educacin Mdica Contnua SAVALnet

Dra. Francisca Ugarte P.

Incidencia de diabetes mellitus tipo 1 en

Programa de educacin mdica continua 2011

Educacin Mdica Contnua SAVALnet

Dra. Francisca Ugarte P.

(Rev Md Chile 2006; 134: 12581264)

HEGC con 260.000 < 15 aos

Programa de educacin mdica continua 2011

Anion gap aumentado (20 a 30 mmol)

Educacin Mdica Contnua SAVALnet

Dra. Francisca Ugarte P.

pH < 7.1 (Bic < 5 mEq/L)

Pacientes con CAD severa o con mayor riesgo de

Programa de educacin mdica continua 2011

Programa de educacin mdica continua 2011

Educacin Mdica Contnua SAVALnet

Dra. Francisca Ugarte P.

Programa de educacin mdica continua 2011

Educacin Mdica Contnua SAVALnet

Dra. Francisca Ugarte P.

Programa de educacin mdica continua 2011

Educacin Mdica Contnua SAVALnet

Dra. Francisca Ugarte P.

Educacin Mdica Contnua SAVALnet

Dra. Francisca Ugarte P.

Programa de educacin mdica continua 2011

Programa de educacin mdica continua 2011

Educacin Mdica Contnua SAVALnet

Dra. Francisca Ugarte P.

Programa de educacin mdica continua 2011

Programa de educacin mdica continua 2011

Educacin Mdica Contnua SAVALnet

Dra. Francisca Ugarte P.

Programa de educacin mdica continua 2011

Educacin Mdica Contnua SAVALnet

Dra. Francisca Ugarte P.

Programa de educacin mdica continua 2011

Educacin Mdica Contnua SAVALnet

Dra. Francisca Ugarte P.

Programa de educacin mdica continua 2011

Programa de educacin mdica continua 2011

Educacin Mdica Contnua SAVALnet

Dra. Francisca Ugarte P.

Llene capilar <1.5 a 2 seg.

Cuantificar el nivel de conciencia Glasgow

Programa de educacin mdica continua 2011

Educacin Mdica Contnua SAVALnet

Dra. Francisca Ugarte P.

Perdidas de volumen y electrolitos

Programa de educacin mdica continua 2011

Educacin Mdica Contnua SAVALnet

Dra. Francisca Ugarte P.

Educacin Mdica Contnua SAVALnet