Fdrety

12
Glomerulonefritis primarias
R . A l c z a r A r ro y o y J . E g i d o d e l o s R o s
h CONCEPTO. El trmino genrico de glomerulonefritis primarias se aplica a una serie de enfermedades propiamente renales que se caracterizan por la alteracin de la
estructura y de la funcin glomerular. La importancia de
estas enfermedades se refleja por su prevalencia, ya que
constituyen la primera causa de insuficiencia renal terminal en nuestro pas (14,5 %). Sin embargo, es cierto que en
los prximos aos sern superadas, al igual que est ocurriendo en la actualidad en otros pases desarrollados, por
otros procesos como la diabetes mellitus y la hipertensin arterial, que afectan de forma secundaria el glomrulo renal.
Se han propuesto varias clasificaciones para las glomerulonefritis, tanto por su evolucin (agudas, crnicas
o rpidamente progresivas), como por su etiologa. Probablemente, la ms empleada sea la clasificacin histolgica, que se resume en la tabla 12-1.
Si bien no se trata de una clasificacin perfecta, hoy da
resulta el medio ms til para agrupar las distintas glomerulonefritis y para establecer un pronstico y un tratamiento adecuados.
Las enfermedades glomerulares se manifiestan en
forma de diversos sndromes clnicos (bien separados o
en combinaciones), con cierta utilidad para realizar un
diagnstico de presuncin sobre el tipo histolgico subya-
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Tabla 12-1
Clasificacin de las glomerulonefritis
Agudas
Glomerulonefritis aguda postinfecciosa
Glomerulonefritis rpidamente progresiva
Crnicas
Mesangiocapilar
Nefropata IgA
Nefropata con cambios mnimos
Glomerulonefritis focal y segmentaria
Nefropata proliferativa mesangial
Nefropata membranosa
Tabla 12-2
h PATOGENIA.
En la mayora de las glomerulonefritis

la patogenia est determinada por procesos inmunolgicos. Los avances tcnicos de las ltimas dcadas, unidos a
la disponibilidad de modelos experimentales de lesin
renal, han permitido definir con gran claridad algunos de
los mecanismos inmunolgicos implicados en las nefritis y
que bsicamente son tres:
1. El primero implica la participacin de autoanticuerpos dirigidos a componentes de la membrana basal
glomerular, que se fijarn a ella y desencadenarn una respuesta inflamatoria. La traduccin histolgica es la de
depsitos inmunes en la membrana basal que en la inmunofluorescencia adoptarn un tpico patrn lineal. Existen
varios modelos experimentales que han permitido estudiar este mecanismo; el ms utilizado es el de nefritis nefrotxica, inducida por la inyeccin de anticuerpos heterlogos que se fijarn a la membrana basal glomerular. Las
nefropatas humanas en las que se ha involucrado este
mecanismo inmune incluyen la enfermedad de Goodpasture y la glomerulonefritis rpidamente progresiva tipo I.
2. El segundo mecanismo es el resultado del atrapamiento renal de inmunocomplejos circulantes, que se
depositan en varias localizaciones glomerulares, ya sea en
la regin subepitelial, subendotelial, en el espesor de la
membrana basal o en el mesangio glomerular, dependiendo de las caractersticas del inmunocomplejo. En cualquier
caso, adoptan un patrn granular a la inmunofluorescencia, casi siempre junto a componentes del complemento.
Los modelos experimentales utilizados para estudiar la for-
Sndromes clnicos de las enfermedades glomerulares agrupados por diagnsticos histolgicos
GLOMERULONEFRITIS
Aguda postinfecciosa
Mesangiocapilar
Mesangial IgA
Con cambios mnimos
Membranosa
Focal y segmentaria
Proliferativa mesangial
Rpidamente progresiva
a
cente y de gran valor para establecer un pronstico y un

tratamiento sindrmico (tabla 12-2). As, en lneas generales, los procesos que cursen con insuficiencia renal y sndrome nefrtico tendrn un peor pronstico que aquellos
otros que slo presenten proteinuria y hematuria discretas,
al margen del diagnstico histolgico.
SNDROME NEFRTICO
SNDROME NEFRTICO
HEMATURIA RECIDIVANTE
+
++
++++
+++
++
++++
++
++++
++
++
++
+
++
INSUFICIENCIA RENAL
Comna
Comn
Comn
Rara
Comn
Comn
Rara
Siempre
HIPERTENSIN ARTERIAL
Comn
Comn
Comn
Rara
Comn
Comn
1/3
Comn
COMPLEMENTO
oN
N
No
No
No
N
No
Reversible en la mayora de los casos.
2359
Parte XV
Enfermedades del rin
macin, el depsito y el aclaramiento renal de inmunocomplejos son los de la enfermedad aguda y crnica del
suero, en los que la administracin de un antgeno en
grandes cantidades (enfermedad aguda) o pequeas cantidades repetidas (enfermedad crnica) induce la formacin
de anticuerpos frente a ese antgeno, inmunocomplejos
circulantes que se depositarn en el glomrulo renal e
inducirn una respuesta inflamatoria. Los antgenos involucrados en la formacin de inmunocomplejos en las
nefropatas humanas pueden ser exgenos o endgenos.
La mayora de los antgenos exgenos proceden de agentes
infecciosos, ya sean bacterias, parsitos o virus, siendo los
ejemplos ms tpicos Streptococcus b-hemoltico en la glomerulonefritis estreptoccica; Enterococcus en pacientes con endocarditis subaguda; Staphylococcus aureus en
portadores de una derivacin auriculoventricular, y el
VHB. Otros antgenos exgenos que pueden desencadenar
lesin glomerular son algunos frmacos y alimentos.
Los antgenos endgenos encontrados en enfermedades
humanas son muy variables, incluyendo constituyentes
nucleares y DNA, tiroglobulina, estructuras del tbulo
renal y antgenos asociados a tumores. La enfermedad
humana por inmunocomplejos endgenos ms representativa es el lupus eritematoso sistmico.
3. El tercer mecanismo se refiere tambin a inmunocomplejos que no seran circulantes, sino que se formaran
in situ en el glomrulo renal. Segn esto, un antgeno interaccionara con la pared capilar (antgeno plantado)
sobre el que, en un segundo tiempo, reaccionara un anticuerpo y desencadenara una respuesta inflamatoria con
activacin del complemento. La traduccin histolgica de
este fenmeno es en forma de depsitos granulares de IgG
y componentes del complemento en la vertiente subepitelial de la membrana basal glomerular. La glomerulonefritis
humana ms representativa de este mecanismo es la nefropata membranosa, mientras que el modelo experimental
ms estudiado al respecto es la nefritis de Heymann, en la
que la inyeccin de un antgeno (Fx1A) induce la aparicin, al cabo de 8 semanas, de una nefropata muy similar
a la membranosa del hombre.
De forma esquemtica, en la figura 12-1 se recoge la
localizacin de los depsitos inmunes en los diversos tipos
de nefropatas glomerulares primarias.
La unin del antgeno y el anticuerpo por cualquiera de
los mecanismos anteriores inducir la activacin de diversas vas celulares y moleculares que desencadenarn una
respuesta inflamatoria responsable de la lesin glomerular.
Estos mecanismos de lesin glomerular son objeto de gran
inters en los ltimos aos y estn empezando a ser dilucidados. La primera consecuencia que se puede obtener a la
luz de los conocimientos actuales es que ninguna estructura glomerular se comporta de forma pasiva, sino que
todas ellas interactan y modulan la respuesta inmunitaria, tanto las clulas intrnsecas (endoteliales, epiteliales, mesangiales) como extrnsecas (polimorfonucleares,
monocitos-macrfagos, plaquetas), como la matriz extracelular glomerular a travs de sus protenas estructurales
(fibronectina, colgeno y otras). La participacin de determinadas citocinas como seales de interrelacin entre
todas estas estructuras renales y que modularan y multiplicaran la respuesta inflamatoria est empezando a conocerse. Las ms representativas se definen brevemente en
la tabla 12-3. La activacin del complemento y del sistema
de coagulacin, as como la liberacin de eicosanoides y
de radicales libres, son otros mediadores inmunolgicos
2360
Intramembranosos
Glomerulonefritis membranosa
Glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I
Subepiteliales
Subendoteliales
Glomerulonefritis mesangial IgA
Glomerulonefritis mesangiocapilar
GNRP tipo II
Mesangiales
GNRP tipo II
Glomerulonefritis mesangial IgM
Figura 12-1 Esquema de un ovillo glomerular en el que se
indican las zonas donde se localizan los depsitos inmunes y su
correspondencia con las diversas glomerulonefritis.
de gran importancia. La continuacin del estmulo inmunitario producir con el tiempo alteraciones estructurales
de las regiones mesangial glomerular y del intersticio renal
que conducirn a la esclerosis renal y a la insuficiencia
renal progresiva, destino comn de la mayora de las glomerulonefritis crnicas dejadas a su libre evolucin.
j GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS
QUE CURSAN CON SNDROME NEFRTICO
El trmino sndrome nefrtico designa la consecuencia
clnica del aumento de la permeabilidad glomerular, que
se traduce en proteinuria masiva e hipoalbuminemia y
que se acompaa de forma variable de edema, hiperlipemia y lipiduria. En 1971 se defini de forma arbitraria que
una proteinuria era de rango nefrtico (esto es, capaz de
inducir un sndrome nefrtico) si superaba los 3,5 g/24 horas/1,73 m2 en adultos, o los 40 mg/hora/m2 en nios.
Otros autores, no obstante, prefieren definir la proteinuria nefrtica como aquella capaz de producir hipoalbuminemia. De forma restrictiva se emplea la denomi-
Tabla 12-3
Citocinas ms relevantes que se han relacionado con enfermedades glomerulares

CITOCINA
EFECTO GLOMERULAR
ENFERMEDAD RENALa
Factor de necrosis tumoral
Efectos generales proinflamatorios. Efecto

citotxico sobre clulas mesangiales y
epiteliales. Favorece la coagulacin
intrarrenal
Interacciona con muchas otras citocinas
Glomerulonefritis proliferativas experimentales

Sndrome nefrtico experimental
Interleucina 1
Efectos proinflamatorios

Interleucina 6
Factor mitognico de clulas mesangiales

Favorece la sntesis de matriz extracelular

Nefropata IgA y nefropata lpica humanas
Interleucina 8
Quimiotctico para neutrfilos
Factor de crecimiento transformante b
Favorece la sntesis de matriz extracelular,

regulando la esclerosis y la fibrosis renal
Glomerulonefritis por Ac anti-MBG

experimental
Factor de crecimiento derivado de las

plaquetas
Potente factor mitognico, favorece la

proliferacin celular

Nefrectoma subtotal experimental
Nefropata IgA humana
Glomerulonefritis esclerosante y focal humana
Inmunoprotena 10 inducible por el interfern g
Quimiotctico para neutrfilos

Factor de crecimiento similar a la insulina
Mitognico
Nefritis proliferativa mesangial experimental
Factor de crecimiento fibroblstico
Mitognico sobre clulas mesangiales
Nefropatas experimentales o humanas en las cuales se ha demostrado la participacin de la citocina correspondiente en la lesin glomerular.
nacin sndrome nefrtico idioptico para los pacientes

con sndrome nefrtico asociado a anomalas histolgicas
no especficas del rin, e incluye las glomerulonefritis
por cambios mnimos, la glomerulosclerosis segmentaria y
focal y la glomerulonefritis proliferativa mesangial difusa.
Muchas son las enfermedades glomerulares, tanto primarias como secundarias, capaces de producir sndrome
nefrtico (tabla 12-4). Las ms frecuentes incluyen frmacos, enfermedades sistmicas como la diabetes mellitus, la
amiloidosis y el lupus eritematoso sistmico, y glomerulonefritis primarias como las que se describirn a continuacin. En los adultos la causa ms frecuente de sndrome
nefrtico es la nefropata diabtica (30 % de los casos),
mientras que en nios es la nefropata con cambios mnimos la responsable de la mayora de los casos (80 %).
Captulo 12
Nefropata con cambios mnimos

Tambin conocida como nefrosis lipoidea o nefrosis de
la infancia, la nefropata con cambios mnimos es una
enfermedad glomerular que cursa caractersticamente con
un sndrome nefrtico puro, sin otras alteraciones en el
sedimento, y cuya histologa glomerular no muestra alteraciones con el microscopio ptico. Esta entidad es responsable de ms del 75 % de los sndromes nefrticos de la
infancia y de alrededor del 20 % de los del adulto.
La patogenia de esta nefropata es desconocida, posiblemente heterognea, y existen pruebas indirectas de un
trastorno inmunitario subyacente, probablemente de los
linfocitos T. stos provocaran la sntesis de linfocinas que

causara una alteracin del contenido polianinico de la
pared capilar glomerular, alteraran su electronegatividad
y facilitaran la prdida urinaria de protenas.
En el estudio histolgico, lo ms caracterstico con el
microscopio ptico es la ausencia de alteraciones glomerulares. En ocasiones puede apreciarse un aumento discreto
de la matriz y de la celularidad mesangial, particularmente
en los sndromes nefrticos recidivantes. Los vasos sanguneos y el intersticio son normales, y los tbulos renales
proximales pueden contener pequeas gotas lipdicas, como consecuencia de la reabsorcin de las grasas filtradas
(de donde procede el trmino original de nefrosis lipoidea
con que se denomin esta enfermedad). No suelen existir
reas focales de atrofia tubular, engrosamiento de la membrana tubular o fibrosis intersticial, y ante su presencia,
habr que pensar en una glomerulosclerosis focal, aunque
no se observen las alteraciones glomerulares caractersticas, pues esta enfermedad suele afectar en primer lugar las
zonas yuxtamedulares. Por estos motivos, para una adecuada interpretacin de la biopsia renal en estas circunstancias, conviene obtener un nmero adecuado de glomrulos y de corteza renal de las zonas superficial y profunda.
La inmunofluorescencia suele ser negativa. El microscopio electrnico muestra fusin de los podocitos de las
clulas epiteliales, que no es caracterstico de esta entidad,
ya que se encuentra en todas las enfermedades glomerulares que cursan con proteinuria importante. La membrana
basal glomerular es normal.
Aunque puede aparecer a cualquier edad, la nefropata
con cambios mnimos afecta fundamentalmente a ni2361
Parte XV
Tabla 12-4

Etiologa del sndrome nefrtico
Enfermedades glomerulares primarias

Nefropata con cambios mnimosa
Glomerulonefritis focal y segmentariaa
Glomerulonefritis proliferativa mesangial difusaa
Glomerulonefritis membranosaa
Enfermedades glomerulares secundarias
Frmacos
Mercurio
Probenecida
Herona
Rifampicina
Sales de oro
Captopril
Litio
Interfern
Penicilina
AINE
Clorpropamida
Otros
Infecciones
Bacterianas (glomerulonefritis postestreptoccicas, endocarditis
infecciosa, nefritis de shunt, sfilis, tuberculosis)
Vricas (VHB, VHC, HIV, CMV, VEB, virus de Epstein-Barr)
Otros (paludismo, toxoplasmosis, filariasis, tripanosomiasis)
Neoplasias
Tumores slidos (carcinomas y sarcomas)a
Linfomas y leucemias
Enfermedades multisistmicas
Lupus eritematoso sistmicoa
Artritis reumatoidea
Prpura de Schnlein-Henoch
Lipodistrofia parcial
Sarcoidosis
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
Sndrome de Goodpasture
Vasculitis sistmicas
Sndrome de Sjgren
Disproteinemias y paraproteinemias
Amiloidosisa
Nefropata de cadenas ligeras
Crioglobulinemia mixta esencial
Glomerulonefritis inmunotactoide
Enfermedades metablicas y heredofamiliares
Diabetes mellitusa
Enfermedad de Graves-Basedow
Sndrome de Alport
Sndrome nefrtico congnito (tipo finlands)
Hipotiroidismo
Amiloidosisa
Enfermedad de Fabry
Otras
Preeclampsia
Nefroangiosclerosis
Hipertensin renal unilateral
Nefropata de rechazo crnico del trasplante renal
Nefropata por reflujoa
Necrosis papilar
Inmunizaciones
a
Las ms frecuentes.
os, con una mxima incidencia entre los 2 y los 6 aos de

edad. El 60 % de los casos infantiles ocurren en varones
(en adultos no hay diferencia con respecto al sexo) y se
estima que cada ao aparecen entre 2 y 5 nuevos casos
de esta nefropata por cada 100.000 nios menores de
16 aos. Suele existir el antecedente de infeccin de las
2362
vas respiratorias superiores, as como asociacin con fenmenos de atopia. La principal manifestacin clnica es el
sndrome nefrtico, muy manifiesto, con proteinuria
importante, hipoalbuminemia y edemas. El edema inicialmente puede notarse en la zona periorbitaria, sobre todo
por la maana, al levantarse. Cuando la retencin de lquidos aumenta, pueden aparecer derrames pleurales, ascitis
y, por ltimo, anasarca.
La proteinuria es muy intensa, y puede alcanzar hasta
los 40 g/da en algunos casos, y es muy selectiva; esto es,
con predominio de albmina y de globulinas de bajo peso
molecular. Las diferentes fracciones de complemento srico son normales.
En el sedimento urinario se detecta hematuria microscpica en el 10-20 % de los casos, y la hematuria macroscpica resulta excepcional, hasta tal punto que, si existe, habr que replantearse el diagnstico. Tambin pueden
detectarse cuerpos grasos y steres de colesterol. Los lpidos totales, colesterol y triglicridos estn aumentados de
forma constante en el brote del sndrome nefrtico, por lo
general en forma de hiperlipemias tipo IIa o IIb (60 %) y,
ms raramente, tipo V (30 %) o IV (10 %).
No suele existir hipertensin. Al contrario, la hipovolemia producida por la disminucin de la presin onctica
secundaria a la hipoproteinemia puede ocasionar hipotensin ortosttica y, en algunos casos, insuficiencia renal
aguda prerrenal. Sin embargo, en la mayora de los casos la
funcin renal permanece estable. El resto de las manifestaciones clnicas son las comunes a toda situacin de sndrome nefrtico (fenmenos tromboemblicos, infecciones,
malnutricin y otras).
En los adultos, el diagnstico de esta nefropata no
puede establecerse mediante datos clnicos. Es necesario
realizar una biopsia renal, ya que cualquier otra nefropata
puede cursar con sndrome nefrtico, si bien la ausencia de
hipertensin, hematuria y azoemia pueden orientar hacia
la nefropata con cambios mnimos. En los nios, sin
embargo, la situacin es distinta, y el hallazgo de sndrome
nefrtico, proteinuria altamente selectiva junto a un filtrado glomerular normal, normotensin, ausencia de hematuria macroscpica y complemento normal convierten en
muy probable el diagnstico de nefropata con cambios
mnimos. En este contexto, se iniciar tratamiento corticoideo sobre una base emprica, y se reservar la biopsia
renal para aquellos casos que no entren en remisin tras
8-12 semanas de tratamiento.
La evolucin de esta nefropata se caracteriza por brotes
y remisiones de sndrome nefrtico, as como por su buena
respuesta a los corticoides. Sin tratamiento, puede producirse remisin espontnea, aunque resulta difcil conocer
el porcentaje, ya que todo enfermo recibe tratamiento. El
pronstico es bueno.
Los frmacos de eleccin son los corticoides, con los
que se pretende conseguir, por un lado, la remisin precoz
del sndrome nefrtico evitando las complicaciones que
pudieran derivarse de l y, por otro lado, prevenir sus recidivas. El frmaco de eleccin es la prednisona, aunque no
se sabe con seguridad cul es la pauta ms idnea, ya que
cuanto menores son las dosis de corticoides y el tiempo de
tratamiento, mayor es el nmero de recidivas que se producen. La pauta ms utilizada consiste en 60 mg/m2/da
(1-1,5 mg/kg/da en adultos) de prednisona durante 4 semanas, seguido de 40 mg/m2/48 horas (0,9-1 mg/m2/da
en adultos), otras 4 semanas disminuyndose posteriormente la dosis hasta retirar el frmaco en 4-6 semanas.
La mayora de los pacientes responden en las primeras
2 semanas, y se considera que al trmino de 8 semanas

habr slo un 5-8 % de enfermos que no respondern (los
denominados resistentes a los corticoides). En el 35-40 %
de los pacientes que responden la remisin es completa y
definitiva, mientras que se produce recidiva en el resto,
que es ms frecuente (ms de dos brotes en 6 meses) en el
40-50 % de los casos con recidivas. Las recidivas generalmente responden a los corticoides tan bien como el
brote inicial. La pauta recomendada para las recadas es de
60 mg/m2/da de prednisona (mximo 80 mg/da) dividida
en 3 dosis, hasta que la orina est libre de protenas durante 3 das consecutivos. Posteriormente se disminuye la
dosis a 40 mg/m2/48 horas durante 4 semanas.
El principal problema teraputico se plantea en los
pacientes con recidivas frecuentes y en los resistentes a
los corticoides. Para estos casos existen varias alternativas:
as, se han ensayado pautas muy prolongadas de corticoides o el empleo de agentes citostticos, como ciclofosfamida (0,5-2,5 mg/kg/da) o clorambucilo (0,1-0,2 mg/kg/da)
durante 8 semanas, junto a dosis pequeas de corticoides
(prednisona, 10-15 mg/da), con lo que se consigue una
remisin del 60 % de los nios a los 5 aos. Sin embargo,
la importante toxicidad de estos frmacos (cistitis hemorrgica, depresin medular, esterilidad y otros) limita
mucho su uso, por lo que se estn buscando frmacos
alternativos. En este sentido, el empleo de ciclosporina
(4-6 mg/kg/da) asociado o no a dosis pequeas de corticoides consigue remisin del 90 % de pacientes sensibles a
los corticoides y del 30-45 % de los resistentes a los corticoides, si bien las recidivas son muy frecuentes tras la suspensin de la ciclosporina, por lo que se recomiendan tratamientos muy prolongados con seguimiento histolgico.
El principal problema que limita el uso de este frmaco es
su nefrotoxicidad, que podra limitarse con el empleo de la
mnima dosis eficaz junto a la monitorizacin de los valores sricos del frmaco. Otros tratamientos que estn en
estudio y que parecen ser eficaces incluyen frmacos
inmunomoduladores del tipo del levamisol.

Tambin conocida como hialinosis focal y segmentaria,
se caracteriza por la presencia de lesiones esclerosantes en
algunos glomrulos y depsitos inmunes de IgG y C3,
en pacientes con sndrome nefrtico. Esta nefropata
puede ser primaria, y entonces es la forma histolgica de
peor pronstico del sndrome nefrtico idioptico, o bien
secundaria a otras nefropatas o a fenmenos que condicionan hiperfiltracin glomerular (nefrectoma subtotal,
hipertensin arterial, obesidad), o a otras causas (pielonefritis, nefropata de reflujo, por analgsicos, por adiccin a
la herona, asociada al SIDA). Puede aparecer a cualquier
edad. En los nios, la incidencia es mxima alrededor de
los 7-8 aos, y constituyen el 5-12 % de los sndromes
nefrticos, la mayora resistentes a los corticoides. Los
adultos afectados suelen estar entre la tercera y cuarta
dcadas de la vida, y representan el 20-25 % de los sndromes nefrticos idiopticos.
El nombre de esta nefropata define su histologa, ya
que se caracteriza por la presencia de lesiones esclerosantes
en algunos glomrulos (focal) y dentro de ellos slo en
algunas asas capilares (segmentaria). Las zonas esclerosadas estn constituidas por matriz mesangial, membranas
basales y un material hialino. Los primeros glomrulos
Captulo 12
afectados son los yuxtamedulares y debe existir un mnimo del 5 % de glomrulos lesionados para considerar el
diagnstico de nefritis esclerosante focal. Las zonas no
esclerticas y los glomrulos intactos son completamente
normales a la microscopia ptica o presentan un cierto
aumento de las clulas y de la matriz mesangial. Existe
fibrosis intersticial y atrofia tubular en la mayora de los
casos.
La inmunofluorescencia muestra depsitos focales y
segmentarios de IgM y C3 en los segmentos esclerosados
de los glomrulos afectados. Los glomrulos indemnes no
contienen inmunoglobulinas ni factores del complemento. Por ltimo, la microscopia electrnica pone de manifiesto finos depsitos granulares subendoteliales en las
zonas de esclerosis. En todos los glomrulos, con esclerosis o no, se observa fusin difusa de podocitos, as como grados variables de expansin y proliferacin mesangial.
La principal manifestacin clnica es la proteinuria no
selectiva que condiciona un sndrome nefrtico, si bien en
el 30 % de los casos, sobre todo al inicio de la enfermedad,
la proteinuria no alcanza el rango nefrtico. No suele
haber hematuria macroscpica, pero s microscpica
(65 %). El complemento es en todo momento normal. La
hipertensin y la insuficiencia renal son mucho ms frecuentes en adultos que en nios, y aparece en el 30-50 %
de los adultos que presentan esta nefritis. En ocasiones
puede haber anomalas en la funcin tubular como glucosuria, aminoaciduria y fosfaturia, sobre todo en los casos
de sndrome nefrtico persistente.
La patogenia es desconocida, si bien existen varias teoras al respecto. La existencia de depsitos de IgM y C3
sugiere un mecanismo inmunolgico subyacente a las formas primarias. La rpida recidiva de las lesiones esclerosantes en el trasplante renal orienta a favor de la existencia de un factor sistmico circulante que aumentara la
permeabilidad de la membrana basal glomerular, induciendo la proteinuria y las lesiones renales. Por otra parte,
el desarrollo de lesiones similares en circunstancias que
disminuyen la masa renal funcionante (nefrectoma subtotal) sugiere la existencia de una situacin hemodinmica de hiperfiltracin que, mantenida, inducira la esclerosis glomerular.
Evoluciona hacia la insuficiencia renal progresiva, de
forma que a los 5 y 10 aos el 30 y el 60 % de los casos, respectivamente, requerirn un trasplante o la entrada en un
programa de dilisis. Son excepcionales los brotes y remisiones, a diferencia de lo que ocurre en la nefropata con
cambios mnimos.
El tratamiento con corticoides de forma prolongada
(prednisona, 1 mg/kg/da al menos durante 12 semanas)
parece modificar la evolucin de esta nefropata con remisiones completas del 30 al 50 % segn las series. Los
pacientes resistentes a los corticoides o dependientes de
ellos podran beneficiarse del tratamiento prolongado (612 meses) con ciclosporina, 4-7 mg/kg/da, con remisiones
completas o parciales del 40-60 %. Los principales problemas de este tratamiento son la nefrotoxicidad y la elevada
tasa de recidivas tras la suspensin del frmaco. El empleo
de otros inmunosupresores, como la ciclofosfamida o el
clorambucilo, no mejora los resultados obtenidos con los
frmacos anteriores.
La recidiva de esta enfermedad en el rin trasplantado
es un hecho bien demostrado. Cuando el intervalo entre el
comienzo del sndrome nefrtico y el desarrollo de la insuficiencia renal terminal es menor de 3 aos, el riesgo de la
2363
Parte XV
recidiva de la nefropata en el injerto puede alcanzar el

50 %, y disminuye a un 10-20 % cuando este intervalo es
mayor de 3 aos.
Glomerulonefritis proliferativa mesangial difusa

Se trata de una entidad poco frecuente, tambin conocida como nefropata mesangial IgM, infradiagnosticada,
ya que se confunde con cierta facilidad con otras enfermedades glomerulares (cambios mnimos, glomerulonefritis
mesangiocapilar) y que se caracteriza histolgicamente
por la existencia de lesiones proliferativas mesangiales no
especficas, y clnicamente por cursar con sndrome nefrtico y microhematuria. Representa el 10 % de los casos de
sndrome nefrtico idioptico.
Con microscopia ptica se observa slo un incremento
en la celularidad mesangial de forma difusa. Hasta en el
70 % de las biopsias hay lesiones de esclerosis glomerular
asociadas. La inmunofluorescencia revela depsitos de
IgM en el mesangio y en la pared capilar, acompaados en
ocasiones de C3. Si predominan los depsitos mesangiales
de IgA, la lesin se encuadrara dentro de la nefropata IgA.
Ultraestructuralmente pueden identificarse finos depsitos granulares electrodensos en el mesangio, as como
fusin de podocitos y mnimo engrosamiento de la membrana basal glomerular.
La patogenia de esta lesin es desconocida, si bien se
piensa que es una enfermedad por inmunocomplejos en la
que el antgeno es desconocido. El cuadro clnico est
dominado por la proteinuria, casi siempre en rango nefrtico, acompaada de microhematuria persistente y,
en ocasiones, hematuria macroscpica. Un tercio de los
pacientes presentarn hipertensin arterial. Dada la rareza
de esta enfermedad, no se conoce bien su evolucin. Las
formas leves suelen responder bien al tratamiento corticoideo de forma similar a la nefropata con cambios mnimos.
De hecho, pueden existir brotes y remisiones espontneas
al igual que ocurre en la nefropata con cambios mnimos.
Las formas con lesiones ms graves y fenmenos de esclerosis glomerular tienen peor respuesta al tratamiento corticoideo y evolucionan lentamente hacia la insuficiencia
renal. Se desconoce si los resultados mejoran con el
empleo de frmacos citotxicos. La recurrencia en el trasplante renal es alta (hasta el 40 %).
Se trata de una glomerulonefritis crnica caracterizada
clnicamente por proteinuria importante y, desde el punto
de vista morfolgico, por la existencia de depsitos subepiteliales a lo largo de la membrana basal glomerular en
ausencia de proliferacin celular.
Constituye la causa primaria ms frecuente de sndrome nefrtico en el adulto, con una incidencia estimada de
0,4 por milln. Es mucho menos frecuente en nios.
Aparece entre la quinta y la sexta dcadas de la vida, con
predominio por el sexo masculino 2:1. La mayora de los
casos se producen de forma idioptica, pero en el 15-25 %
se describe en asociacin con el VHB y el VHC, frmacos,
txicos, otras enfermedades sistmicas o neoplasias (tabla
12-5). Esta ltima asociacin se describe en el 5-10 % de
los pacientes adultos con nefropata membranosa, propor2364
Tabla 12-5
Situaciones a las que se asocia la nefropata
membranosa
Frmacos
Captopril
Sales de oro y mercurio
Penicilamina
Levamisol
Probenecida
Infecciones
Hepatitis B
Hepatitis C
Sfilis
Malaria
Hidatidosis
Lepra
Neoplasias
Tumores epiteliales
Enfermedad de Hodgkin
Linfomas no hodgkinianos
Enfermedades sistmicas y otras
Lupus eritematoso sistmico
Artritis reumatoide
Diabetes
Tiroiditis autoinmune
Dermatitis herpetiforme
Sarcoidosis
Sndrome de Sjgren
Nefropata de novo en el rin trasplantado
cin que asciende hasta el 20 % en los mayores de 60 aos.

Tambin se describe asociacin con los antgenos de histocompatibilidad HLA-DR3 y HLA-DR2.
Histolgicamente, el hallazgo ms caracterstico en
microscopia ptica es el engrosamiento difuso de la membrana basal glomerular, resultado de la sntesis aumentada
por las clulas epiteliales de un material similar a dicha
membrana y que se incorpora progresivamente a ella en el
espacio subepitelial. Este proceso gradual resulta til como
clasificacin morfolgica de la nefropata membranosa en
cuatro estadios (fig. 12-2).
No existen fenmenos proliferativos en las restantes
estructuras glomerulares. A medida que progresa la lesin,
los glomrulos se esclerosan y se producen fibrosis intersticial y atrofia tubular. La extensin de los depsitos no se
correlaciona con el grado de proteinuria. En raras ocasiones puede verse formacin de semilunas, evolucionando
entonces la nefropata de forma rpidamente progresiva.
La inmunofluorescencia muestra los mismos hallazgos
independientemente del estadio, con depsitos granulares, difusos de IgG y C3 a lo largo de la membrana basal,
sin que se afecte el mesangio. La microscopia electrnica,
superponible a la ptica, muestra depsitos electrodensos
en la regin subepitelial de la membrana basal glomerular.
La patogenia es controvertida, y se piensa que es el
resultado de la combinacin de factores genticos (como
se pone de manifiesto con la fuerte asociacin al HLA) y
ambientales. Los estudios experimentales (nefritis experimental de Heymann) apoyan la hiptesis de la formacin
local de inmunocomplejos. As, un anticuerpo circulante
reaccionara con un antgeno estructural irregularmente
distribuido por la membrana basal glomerular y se desencadenara una alteracin inmunolgica a travs de la activacin del complemento.
Las manifestaciones clnicas estn determinadas por la
proteinuria, la mayora de las veces en rango nefrtico (7080 %); de hecho, el edema progresivo constituye el principal motivo de consulta al mdico. Los restantes cursan con
Clula epitelial
Depsito
subepitelial
Pas
Membrana
A
basal
Pared capilar
Figura 12-2 Clasificacin morfolgica de la nefropata membranosa. A) En el estadio I, los glomrulos son normales y la tincin con tricrmico de Masson muestra pequeos depsitos
subepiteliales. B) En el estadio II existe un engrosamiento considerable de la membrana basal glomerular, con proyecciones
membranoides argirfilas en forma de pas que se sitan entre
los depsitos subepiteliales. C) El estadio III se caracteriza por el
engrosamiento de la membrana basal glomerular. Los depsitos
subepiteliales han sido rodeados por las proyecciones de aqulla. D) En el estadio IV, los depsitos estn completamente
incorporados a la membrana basal, que se encuentra muy
engrosada, y pueden dar imgenes con aspecto apolillado en
las tinciones con plata. Esta clasificacin histolgica carece de
significado pronstico.
proteinuria asintomtica, y se diagnostican al pasar un

reconocimiento mdico sistemtico. No existe antecedente seudogripal previo como en otras nefropatas. La proteinuria es no selectiva, y se acompaa de microhematuria en
el 20-50 % de los casos. Puede aparecer hipertensin arterial e insuficiencia renal de forma tarda en el curso de la
enfermedad. El complemento srico es normal en las formas primarias. Hasta en el 25 % de los pacientes se detectan inmunocomplejos circulantes sin que se correlacionen
sus valores sricos con la actividad de la enfermedad. Es
frecuente el hallazgo de serologa positiva para el virus B
de la hepatitis (HBsAg), en especial en las formas infantiles, hasta el punto de que para algunos autores la mayora
de las nefropatas membranosas de la infancia tendran
relacin con este virus, siendo el HBeAg el antgeno vrico
implicado.
Recientemente tambin se ha demostrado que el VHC
asociado a crioglobulinemia tipo II puede ocasionar un
cuadro clnico semejante. El curso clnico de esta nefropata es indolente y muy variable de unos casos a otros. En
los nios, el pronstico es excelente, con una supervivencia a los 10 aos superior al 90 %, generalmente en remisin completa. En los adultos, la evolucin es variable. As,
mientras algunos entran en remisin completa de forma
espontnea (20 %), otros cursan con brotes y remisiones
(10 %), y un ltimo grupo evoluciona de forma progresiva
hacia la insuficiencia renal terminal, con una frecuencia
que vara entre el 9 y el 22 % a los 5 aos del diagnstico.
Existen varios factores que condicionan un peor pronstico, como la presencia de sndrome nefrtico y/o insuficiencia renal al inicio del cuadro y el grado de afectacin
tubulointersticial en el estudio histolgico. Otros factores
Captulo 12
que tambin se han involucrado, aunque de forma menos

regular, incluyen la edad adulta, el sexo masculino, la existencia de proteinuria superior a 10 g/da y la hipertensin
arterial. Por ltimo, los casos que no cursan con sndrome
nefrtico y las formas secundarias parecen evolucionar de
forma ms favorable que el resto. El curso de esta nefritis
puede complicarse con trombosis de la vena renal, la
mayora de las veces asintomtica y muy frecuente (hasta
el 50 % de los casos segn las series).
La frecuencia de remisiones espontneas tan elevadas
en pacientes sin tratamiento y la lenta evolucin de esta
enfermedad hacen ya a priori muy difcil determinar la eficacia teraputica. El tratamiento con corticoides solos a
altas dosis no suponen un mayor porcentaje de remisiones, y resulta polmico si se acompaan de menor progresin a la insuficiencia renal crnica. Recientemente,
en dos estudios controlados, el empleo de corticoides y
clorambucilo durante 6 meses (3 ciclos de 1 g/da de metilprednisolona durante 3 das, seguido de prednisona,
0,4 mg/kg durante 27 das y posteriormente clorambucilo,
0,2 mg/kg/da durante 1 mes) se acompa de mayor
nmero de remisiones precoces y menor progresin a la
insuficiencia renal. Esta combinacin parece que tambin
es eficaz si ya existe deterioro de la funcin renal. Si bien
parece beneficioso el empleo de corticoides junto a agentes alquilantes, todava no se ha establecido a qu pacientes tratar con esta medicacin que no est libre de
efectos secundarios. Se ha propuesto de forma arbitraria
que este tratamiento debe reservarse exclusivamente a
aquellos enfermos con nefropata membranosa menores
de 70 aos y que ya presenten deterioro de la funcin
renal, o bien aquellos casos con sndrome nefrtico muy
grave que condicione hospitalizaciones frecuentes. El
empleo de ciclosporina no se aconseja, dado el riesgo de
nefrotoxicidad y la ausencia de pruebas suficientes en la
literatura sobre el beneficio de este frmaco en la nefropata membranosa.
En los casos en que la etiologa de la enfermedad sea la
hepatitis B o C, los corticoides estn contraindicados,
puesto que pueden facilitar o aumentar la replicacin vrica. Existen indicios de que el interfern puede ser til,
pero se requieren ms estudios controlados para conocer
su eficacia real.
La nefropata membranosa no suele recidivar en el trasplante renal (slo el 10 %), pero, por otra parte, se han descrito formas de novo en el rin trasplantado a pacientes
que tenan previamente otra nefropata distinta.
j GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS
QUE CURSAN CON SNDROME NEFRTICO
Se denomina sndrome nefrtico agudo a la aparicin
brusca de hematuria, proteinuria y cierto grado de insuficiencia renal, situacin que se acompaa de retencin de
sal y agua que provocan hipertensin y edema. Varios son
los procesos glomerulares que pueden cursar con este sndrome (tabla 12-6), si bien slo en la glomerulonefritis
aguda postinfecciosa estarn presentes todas las caractersticas que lo definen.
En las restantes enfermedades glomerulares, de curso
ms crnico, el sndrome nefrtico no es una constante a
lo largo de la evolucin de la nefropata, y muchas veces
slo aparece de forma parcelar.
2365
Parte XV
Tabla 12-6
Glomerulonefritis que pueden cursar con
sndrome nefrtico agudo
Glomerulonefritis postinfecciosa aguda
Nefropata IgA
Enfermedades sistmicas
Sndrome de Schnlein-Henoch
Enfermedad de Wegener
Poliarteritis nudosa
Nefropatas hereditarias
Sndrome de Alport

Se trata de una glomerulonefritis aguda por inmunocomplejos producidos tras una infeccin por el estreptococo b-hemoltico, que se caracteriza por sndrome nefrtico agudo, con hematuria, edema, hipertensin y grados
variables de insuficiencia renal. Su incidencia ha disminuido de forma significativa en los ltimos 20 aos en los
pases desarrollados, persistiendo elevada en el resto del
mundo.
Es una enfermedad que afecta fundamentalmente a
nios de 2-12 aos (60 % de los casos), aunque puede ocurrir en cualquier edad. Existe una predileccin por los
varones (2:1). La nefritis aparece en forma de casos espordicos o de brotes epidmicos, fundamentalmente en
comunidades cerradas (escuelas, cuarteles) o en zonas con
escasa higiene.
El agente implicado es el estreptococo b-hemoltico del
grupo A (y rara vez del grupo C), aunque no todas sus
cepas, sino slo las denominadas cepas nefritognicas,
esto es, las que pueden inducir afectacin glomerular y
que generalmente corresponden al serotipo 12 (con respecto a la protena M de la pared celular). La incidencia de
nefritis en el seno de una epidemia por estreptococo
potencialmente nefritognico es pequea (10-12 %), lo
que sugiere la existencia de algn factor de susceptibilidad
desconocido en el husped. Por otra parte, slo el 20-25 %
de las nefritis cursarn de forma florida, siendo la mayora
subclnicas, con mnimas alteraciones en el sedimento urinario. La localizacin ms frecuente de la infeccin estreptoccica es la va respiratoria superior, aunque tambin
pueden observarse glomerulonefritis asociadas a infecciones cutneas (imptigo), especialmente las producidas por
el serotipo 49 del estreptococo. Existe un perodo de latencia entre el inicio de la infeccin estreptoccica y la nefritis, que es de 10 das (6-21 das) para la infeccin farngea y
de 2 a 5 semanas para la infeccin cutnea. Perodos ms
cortos indican ms bien la exacerbacin de una glomerulonefritis preexistente u otra enfermedad glomerular,
como la nefropata IgA.
La lesin histolgica caracterstica de esta nefritis es la
de una glomerulonefritis proliferativa difusa, con hipercelularidad de clulas intrnsecas renales y de elementos
infiltrantes (monocitos y polimorfonucleares), que estrechan y ocluyen las luces capilares de forma difusa. En algunos casos poco frecuentes la lesin es ms agresiva, con
proliferacin extracapilar en forma de semilunas, con evolucin rpidamente progresiva a la insuficiencia renal terminal. Con inmunofluorescencia se observan densos
2366
depsitos granulares de IgG y C3 a lo largo de la pared

capilar glomerular y, en menor cantidad, en el mesangio.
En la microscopia electrnica, el hallazgo ms tpico es la
existencia de depsitos electrodensos en el lado subepitelial de la membrana basal glomerular, que se conocen
como humps (jorobas). Estos depsitos, muy abundantes al
inicio de la enfermedad, persisten durante 4-8 semanas,
para desaparecer posteriormente. Aunque muy tpicos, los
humps no son patognomnicos de esta nefritis, ya que
existen tambin en algunas glomerulonefritis mesangiocapilares, en la prpura de Schnlein-Henoch y en la nefritis
asociada a endocarditis infecciosa.
La patogenia de esta nefropata es de origen inmunolgico, mediada por inmunocomplejos, si bien no se sabe
con claridad cul es la naturaleza del complejo antgenoanticuerpo responsable, ni si la lesin se produce por un
inmunocomplejo formado previamente en la circulacin o
ste se forma en el glomrulo in situ.
La clnica est definida por el desarrollo, tras el perodo
de latencia ya descrito, de un sndrome nefrtico agudo,
con hematuria, edema, hipertensin y grados variables de
insuficiencia renal. La duracin de la hematuria macroscpica es variable, de unas pocas horas hasta 1 semana, y se
sigue de un perodo prolongado de hematuria microscpica. La oliguria es comn, no as la anuria, que si se prolonga debe hacer pensar en una forma rpidamente progresiva de la enfermedad. El edema es un sntoma muy
frecuente y precoz y se localiza en la cara, la regin periorbitaria y las manos, aunque tambin puede aparecer en los
miembros inferiores. Se asocia con frecuencia a hipertensin arterial moderada, sobre todo al inicio del cuadro. En
nios este cuadro puede complicarse con signos de encefalopata (confusin, somnolencia, cefalea e incluso convulsiones) de origen incierto, no explicables por la magnitud
de la hipertensin arterial.
El examen de la orina muestra un sedimento muy alterado, con hemates dismrficos, leucocitos y cilindros
hemticos, hialinos y granulares. La proteinuria est siempre presente, siendo de intensidad moderada (menor de
3 g/da) y tpicamente no selectiva. No obstante, algo
menos del 20 % de los enfermos desarrollarn un sndrome nefrtico florido. Suele haber insuficiencia renal, con
caractersticas bioqumicas similares a las de una situacin
prerrenal, ya que se afecta la fraccin de filtracin glomerular, pero no la capacidad de concentracin de los tbulos
renales.
Como caractersticas ms especficas de esta nefropata
y, por lo tanto, de gran valor diagnstico se describen: a)
disminucin del complemento, tanto la actividad total
(CH50) como la fraccin C3, que se normaliza en un plazo
de 8 semanas tras el inicio de la enfermedad; b) cultivos
positivos en la faringe o la piel para el estreptococo
b-hemoltico del grupo A, de serotipo potencialmente
nefritognico; c) aumento del ttulo de anticuerpos frente
a diversos componentes estructurales del estreptococo
(antiestreptolisina O [ASLO], antiestreptocinasa, antihialuronidasa y otros). El ms usado es el ttulo de ASLO, que
se mantiene muy elevado (> 200 U) las primeras 3-5 semanas de enfermedad, disminuyendo progresivamente, para
desaparecer tras varios meses. Sus niveles sricos no se
correlacionan, al igual que ocurre con el complemento,
con la gravedad de la enfermedad.
Las alteraciones clnicas, epidemiolgicas y de laboratorio suelen ser suficientes para diagnosticar esta nefritis, por
lo que generalmente no es preciso recurrir a la biopsia
renal. El pronstico a largo plazo es bueno, siendo ms
favorable en nios que en adultos, especialmente las formas epidmicas. El cuadro clnico se resuelve en 1 semana,
si bien pueden persistir alteraciones en el sedimento urinario durante meses e incluso aos. De forma espordica,
la evolucin es menos favorable hacia la insuficiencia
renal terminal. En los adultos, las formas epidmicas tienen buen pronstico, mientras que un tercio de los enfermos con formas espordicas evolucionarn a la IRC terminal. Como factores de mal pronstico se ha descrito la
existencia de fracaso renal grave inicial, proteinuria persistente y sndrome nefrtico o la aparicin de un porcentaje
importante de semilunas en la biopsia renal. La inmunidad frente a la protena M del estreptococo es protectora y
de larga duracin, por lo que no son habituales los episodios repetidos de nefritis postestreptoccica.
Ningn tratamiento especfico modifica la evolucin
de la lesin glomerular, por lo que el tratamiento es sintomtico, con restriccin de la ingestin de sal y el empleo
de diurticos del asa si existen edemas. No es til el reposo
en cama. El tratamiento con antimicrobianos (p. ej., penicilina) durante 7-10 das no altera la evolucin ni la gravedad de la enfermedad, pero s est indicado para eliminar
el foco de infeccin estreptoccica. Por el contrario, la profilaxis de larga duracin no est indicada. Por ltimo, los
familiares y las personas cercanas al paciente deben ser
examinados como posibles portadores y sometidos a estudios de orina para descartar glomerulonefritis subclnica.
La glomerulonefritis aguda postinfecciosa tambin se
ha descrito asociada a otras infecciones bacterianas, especialmente en endocarditis bacterianas subagudas y en las
derivaciones auriculoventriculares infectadas (nefritis de
shunt); y vricas, como varicela, parotiditis, mononucleosis infecciosa y otras.

El trmino glomerulonefritis rpidamente progresiva
(GNRP) define la situacin clnica que cursa con un rpido deterioro de la funcin renal, en semanas o meses, con
escasa o nula tendencia a la recuperacin espontnea, y
cuya caracterstica histolgica suele ser la aparicin de
proliferacin extracapilar glomerular en forma de semilunas, en una proporcin generalmente superior al 50 %. En
estas semilunas se diferencian dos componentes: uno
celular, constituido por monocitos que han migrado al
espacio de Bowman a travs de zonas de lesin capilar
localizada, clulas propias del epitelio glomerular, clulas
del intersticio renal y, en ltimo trmino, fibroblastos, y
otro componente formado por una matriz de polmeros
de fibrina, fibras colgenas, que terminan organizando la
semiluna en una cicatriz fibrosa. El pronstico de esta
GNRP est estrechamente ligado al porcentaje de semilunas, a su tamao, as como al tipo de lesin del ovillo glomerular.
Bastante homognea histolgicamente, la GNRP es
una entidad muy heterognea en su patogenia. As, puede
ser una enfermedad glomerular primaria, una forma evolutiva especialmente agresiva de otras nefropatas primarias o bien ser secundaria a otras enfermedades sistmicas, en particular enfermedades infecciosas y vasculitis
(tabla 12-7). Las primarias se clasifican en tres grupos,
segn los depsitos inmunolgicos que se encuentren en
el estudio histolgico y son las que se desarrollarn a continuacin.
Captulo 12
Tabla 12-7
Clasificacin inmunopatognica de la
glomerulonefritis rpidamente progresiva
GNRP por anticuerpos antimembrana basal glomerular (con depsitos lineales en la inmunofluorescencia) (20 % del total)
GNRP idioptica tipo I
GNRP por inmunocomplejos (con depsitos granulares en la
inmunofluorescencia) (40 % del total)
GNRP idioptica tipo II
GNRP sobreaadida a otra enfermedad glomerular primaria
Nefropata IgA
Glomerulonefritis mesangiocapilar (sobre todo tipo II)
Otras
GNRP asociadas a enfermedades sistmicas
Lupus eritematoso diseminado
Sndrome de Schnlein-Henoch
Granulomatosis de Wegener
Neoplasias
GNRP asociadas a enfermedades infecciosas
Glomerulonefritis postestreptoccica
Endocarditis infecciosa
Nefritis de shunt
Otras (hepatitis B, Legionella, gripe, etc.)
GNRP sin depsitos glomerulares (40 % del total)
GNRP idioptica tipo III o pauciinmune
Asociada a vasculitis
Poliangetis microscpica
Granulomatosis de Wegener
Idioptica tipo I: por anticuerpos antimembrana

basal glomerular sin hemorragia pulmonar
Representa el 10-30 % de los casos de GNRP idiopticas,
y su principal caracterstica es la existencia de anticuerpos
frente a la membrana basal glomerular, detectables tanto
en el suero como en el glomrulo, observndose con la
inmunofluorescencia depsitos lineales de este anticuerpo
a lo largo de toda la membrana basal. Hoy da se piensa
que es una forma limitada de enfermedad de Goodpasture,
en la que no existe hemorragia pulmonar acompaante.
La patogenia de esta GNRP est determinada por la presencia de autoanticuerpos circulantes que interaccionan
con glucoprotenas no colgenas situadas en el colgeno
tipo IV, componente estructural de la membrana basal glomerular. La causa que origina la produccin de estos autoanticuerpos es desconocida, aunque se postula que la
exposicin a diversos agentes externos (tabaco, humos)
podra lesionar la pared alveolar y liberar un antgeno
sobre el que se formaran autoanticuerpos. Recientemente
se han propuesto otros mecanismos que involucran procesos inmunolgicos mediados por clulas.
En la histologa se observan semilunas en proporcin
superior al 50 % y, como hallazgo caracterstico, depsitos
lineales de IgG (o, raras veces, IgA) a lo largo de toda la
pared capilar glomerular. Suele acompaarse de depsitos
de C3 que adoptan el mismo patrn lineal.
Afecta a personas jvenes, sin un claro predominio de
sexo. Suele existir el antecedente de un cuadro seudogripal
o la exposicin reciente a hidrocarburos (humo) o solventes orgnicos. Se ha asociado al HLA-DR2 (presente en el
85 % de los pacientes). El inicio es brusco, con rpido deterioro de la funcin renal, acompaado de oliguria intensa,
incluso anuria, y de los restantes signos y sntomas de
insuficiencia renal progresiva. No suele haber hipertensin arterial. La proteinuria es constante, si bien no suele
ser de rango nefrtico. El hallazgo serolgico que apoya
2367
Parte XV
firmemente el diagnstico de este proceso es la demostracin de anticuerpos circulantes frente a la membrana basal
glomerular. El complemento srico es normal y hasta en el
30 % de los casos se detectan anticuerpos anticitoplasma
de los neutrfilos (ANCA), generalmente de distribucin
perinuclear (p-ANCA).
Sin tratamiento, el pronstico es desfavorable, con un
50 % de los pacientes en dilisis a los 6 meses del diagnstico. Como marcadores de mala evolucin se describen la
insuficiencia renal grave (filtrado glomerular inferior a
5 ml/min), la afectacin de semilunas en ms del 70 % de
los glomrulos, la fibrosis intersticial grave y la asociacin
al HLA-B7 y HLA-DR2.
El tratamiento est indicado cuando todava no existe
insuficiencia renal grave (concentracin de creatinina
plasmtica inferior a 6,5 mg/dl) e incluye plasmafresis,
junto a esteroides orales y citotxicos (ciclofosfamida y/o
azatioprina). El tratamiento se mantiene aproximadamente 2 semanas (momento en que los ttulos de anticuerpos
antimembrana basal son mnimos o indetectables), retirndose la plasmafresis y dejando como mantenimiento
los corticoides y citotxicos en pauta descendente, que
se suspendern tras 3 meses sin recurrencias y sin que se
detecten anticuerpos antimembrana basal circulantes. Las
recurrencias, poco frecuentes, se tratan como la enfermedad inicial. Cuanto ms precoz se instaure el tratamiento
en el curso de la enfermedad, mayores sern las posibilidades de controlar la evolucin de la nefritis, sin olvidar la
agresividad del tratamiento inmunosupresor, no exento de
posibles complicaciones graves, lo que obliga a su individualizacin. La biopsia renal es esencial para definir la
reversibilidad de la enfermedad y decidir la conveniencia
de un tratamiento agresivo o conservador.
La enfermedad recurre en el trasplante (10-20 %), recomendndose un tiempo de espera de varios meses, hasta
que los ttulos de anticuerpos antimembrana basal sean
bajos o indetectables. Existe una situacin peculiar de aparicin de novo en el rin trasplantado de una glomerulonefritis por anticuerpos antimembrana basal en individuos con enfermedad de Alport.
Idioptica tipo II: por inmunocomplejos

El hallazgo histolgico caracterstico de esta GNRP es la
existencia de depsitos granulares de inmunoglobulinas
(IgG o IgM) y C3 en las regiones mesangial y subendotelial
del glomrulo, lo que sugiere la participacin de inmunocomplejos en la patogenia de la enfermedad. Los restantes
hallazgos histolgicos son similares a los de cualquier
GNRP, esto es, la existencia de importante proliferacin
extracapilar en forma de semilunas.
La patogenia es desconocida, y se ha postulado la implicacin de agentes infecciosos, agentes autlogos y otros,
como responsables del inicio de la cascada inmunolgica y
de la formacin de los inmunocomplejos.
Afecta a adultos de edad media, con predominio en los
varones. Clnicamente existe un antecedente seudogripal,
tras el cual aparece deterioro rpido y progresivo de la funcin renal, con proteinuria moderada (1-3 g/da) y microhematuria. La presin arterial puede ser normal o estar
discretamente elevada. El complemento suele estar descendido y es frecuente detectar inmunocomplejos y
crioinmunoglobulinas circulantes. Tanto los anticuerpos
antimembrana basal glomerular como los ANCA son negativos.
2368
La evolucin es ms favorable que en las restantes

GNRP, describindose incluso remisiones espontneas. El
tratamiento de eleccin consiste en altas dosis de corticoides (250-1.000 mg/da de metilprednisolona por va intravenosa, seguidos de 1 mg/kg/da durante varias semanas,
bajando luego progresivamente la dosis), con las que se
obtienen mejoras permanentes de la funcin renal hasta
en el 75 % de los pacientes.
Al igual que en el caso anterior, el tratamiento debe
individualizarse en funcin de los datos aportados por la
biopsia renal y del contexto clnico del paciente, sin olvidar la tendencia a la recuperacin espontnea de algunos
casos de esta nefritis. No se conoce el riesgo de recurrencia
de la enfermedad en el trasplante renal.
Idioptica tipo III o pauciinmune

Es la forma ms frecuente (40 % de los casos) y aparece
en pacientes de edad avanzada (alrededor de 60 aos), predominantemente en varones, y su caracterstica sobresaliente est reflejada en su nombre, esto es, la ausencia de
depsitos inmunes en la histologa.
La patogenia es desconocida y muy discutida. El descubrimiento de ANCA, que se detectan en el 70-80 % de los
enfermos con este tipo de nefritis, junto a la evidencia
experimental existente sobre su capacidad para incrementar la lesin inflamatoria mediada por los neutrfilos,
sugieren que la patogenia de esta GNRP pauciinmune
podra estar mediada por la aparicin de estos anticuerpos,
que no seran meros marcadores de enfermedad, sino
determinantes patognicos de la respuesta inflamatoria
glomerular. La asociacin de estos anticuerpos con otras
enfermedades sistmicas conocidas genricamente como
vasculitis, determina que algunos autores consideren la
GNRP pauciinmune como una vasculitis necrosante limitada al rin (vasculitis frustrada).
El hallazgo histolgico tpico, como en cualquier GNRP,
es la presencia de semilunas en un porcentaje superior al
50 % de los glomrulos, que se encuentran rechazados y
comprimidos por las semilunas, si bien slo muestran
cambios mnimos en su estructura. Pueden aparecer lesiones necrticas, que recuerdan a las vasculitis. Mediante
inmunofluorescencia se observan depsitos de fibringeno y fibrina en las semilunas. En los glomrulos no existen
depsitos o pueden aparecer de forma inespecfica depsitos granulares de IgM y C3. La microscopia electrnica no
revela depsitos electrodensos ni en el mesangio ni en la
pared capilar.
En la historia clnica se recoge el antecedente de sndrome seudogripal, seguido de un sndrome nefrtico con
hematuria macroscpica, proteinuria (1-3 g/24 horas) y
rpido deterioro de la funcin renal, con oliguria, hasta tal
punto que el 25 % de los pacientes precisan dilisis en el
momento del diagnstico. La presin arterial puede ser
normal o estar ligeramente elevada. El hallazgo de laboratorio ms destacado es la presencia de ANCA, generalmente de distribucin perinuclear (p-ANCA), en el 70-80 % de
los casos.
La evolucin es desfavorable. A los 2 aos del diagnstico, el 75 % de los pacientes han fallecido o estn incluidos en un programa de dilisis peridica. El tratamiento
incluye corticoides a altas dosis (10-30 mg/kg/da de metilprednisolona por va intravenosa durante 3 das, seguidos
de 1-2 mg/kg de prednisona oral durante varias semanas),
especialmente en las formas de rpido deterioro de la fun-
cin renal. La asociacin de ciclofosfamida, en forma oral

o en bolos intravenosos, parece mejorar la respuesta al tratamiento. Con este tratamiento agresivo, la respuesta inicial es buena (en el 70-85 % de los pacientes mejora la funcin renal), aunque con frecuentes recadas, sobre todo al
disminuir la medicacin inmunosupresora. La plasmafresis parece mejorar los resultados anteriores slo en los
casos con insuficiencia renal grave en el momento del
diagnstico. Recientemente se han comunicado resultados
prometedores con el empleo de inmunoglobulinas, si bien
no existe suficiente experiencia al respecto como para
recomendar su uso. Aunque son pocos los casos comunicados de trasplante renal en pacientes con GNRP pauciinmune, no parece que exista recidiva de la enfermedad.
Nefropata IgA
La nefropata IgA es la glomerulonefritis primaria ms
frecuente en Espaa (20-30 % segn las series). Se caracteriza por la presencia de depsitos de IgA en el mesangio glomerular, visibles mediante inmunofluorescencia.
Descrita por Berger en 1968, tambin se conoce como
enfermedad de Berger o glomerulonefritis mesangial IgA.
Puede aparecer en todas las edades, si bien es ms frecuente en la segunda y la tercera dcadas y predomina en
los varones (2:1). Se ha descrito asociada a varios antgenos
de histocompatibilidad (HLA-Bw35, HLA-B12 y HLADRw4. Tambin se han comunicado algunas formas familiares.
La patogenia es desconocida. El hallazgo de depsitos
inmunes de IgA polimrica en el mesangio glomerular, la
deteccin de inmunocomplejos circulantes de IgA y la asociacin de esta nefropata con otras enfermedades que
afectan las mucosas (sndrome de Schnlein-Henoch, dermatitis herpetiforme, enfermedad celaca, enfermedad de
Crohn) hacen pensar que se trata de una enfermedad por
inmunocomplejos de IgA que se depositaran o se formaran en el mesangio glomerular, activando la va alterna
del complemento. La IgA es fundamentalmente una inmunoglobulina de las mucosas, por lo que se piensa que procesos que afecten la inmunidad de estas reas aumentaran
la sntesis de IgA (procesos vricos, enteropatas inflamatorias, dermatitis herpetiforme), favoreciendo el depsito de
esta inmunoglobulina en el mesangio glomerular, situacin que se vera favorecida por alteraciones fisicoqumicas del mesangio glomerular, como alteraciones en la carga
o en su glucosilacin.
La anatoma patolgica muestra las principales alteraciones en el mesangio. Con microscopia ptica el hallazgo
ms comn es la expansin mesangial, esto es, hipercelularidad y exceso de matriz, que afectan prcticamente
todos los glomrulos, si bien con intensidad variable.
Junto a este patrn pueden existir fenmenos esclerosantes y proliferativos focales, as como semilunas en proporcin variable, lo que plantea el diagnstico diferencial con
otras nefritis. En este sentido, los hallazgos en la inmunofluorescencia son clave para el diagnstico. En formas
avanzadas aparecen zonas de atrofia tubular y fibrosis
intersticial.
La inmunofluorescencia es el nico procedimiento que
permite el diagnstico, al demostrar depsitos de IgA,
finos, granulares en todos los glomrulos con lesin focal
o sin ella, en una localizacin preferentemente mesangial, acompaados en la mayora de los casos de depsitos
Captulo 12
de IgG, C3 y, ms raramente, de IgM. Con microscopia electrnica se aprecian depsitos electrodensos en la

regin mesangial y, si la lesin es extensa, en zonas subendoteliales.
Las dos formas de presentacin clnica ms comunes son
la hematuria macroscpica, recidivante o no (30-50 % de
los casos) y las alteraciones urinarias asintomticas (hematuria y proteinuria). De forma caracterstica, los brotes de
hematuria macroscpica aparecen a las 24-48 horas de un
proceso infeccioso de las vas respiratorias superiores, o de
una gastroenteritis, ejercicio fsico o infeccin urinaria y
duran unos cuantos das. Los intervalos entre los brotes
de hematuria macroscpica son variables, en general de
meses, con una media de 1,5-2 episodios anuales, disminuyendo su frecuencia con el tiempo. A veces, la hematuria macroscpica se acompaa de insuficiencia renal aguda
reversible. Entre los brotes siempre puede detectarse microhematuria persistente. Puede existir proteinuria de mediana intensidad (alrededor de 1 g/24 horas), que en el 10 %
de los casos alcanzar el rango nefrtico. Los niveles sricos de IgA estn elevados en el 50 % de los enfermos. El
complemento permanece normal en todo momento.
Existe hipertensin arterial en un tercio de los pacientes, sobre todo en las formas avanzadas de la enfermedad.
La funcin renal suele ser normal en el momento del diagnstico, pero con el tiempo aparece IRC lentamente progresiva, de forma que a los 20 aos del diagnstico el 20 %
de los pacientes se habrn sometido a trasplante o estarn
en un programa de dilisis crnica. Como marcadores de
mala evolucin se han descrito insuficiencia renal, proteinuria superior a 2 g/24 horas e hipertensin arterial en el
momento del diagnstico, as como la intensidad de la
esclerosis glomerular y la atrofia tubulointersticial en
la histologa. Otros factores de mal pronstico que tambin se han involucrado, si bien de forma menos concluyente, son la ausencia de brotes de hematuria macroscpica, la edad avanzada, el dao arteriolar y la extensin a la
pared capilar de los depsitos de IgA en la histologa.
Algunas formas evolucionan de forma especialmente agresiva, correspondiendo a aquellos casos que presentan
abundantes semilunas en la histologa.
No existe tratamiento alguno que se haya demostrado
capaz de alterar el curso de la nefropata. Las estrategias
teraputicas empleadas se resumen en la tabla 12-8. Hoy
da, el nico tratamiento que est justificado es el de
soporte, teniendo especial relevancia el control de la presin arterial desde fases muy tempranas. Recientemente se
ha sugerido que los IECA podran estar especialmente indicados. Tambin es conveniente evitar el consumo elevado
de alcohol, puesto que ste aumenta la permeabilidad
intestinal a diversos antgenos. Los pacientes con evolucin rpida a la insuficiencia renal, con un porcentaje elevado de semilunas en la histologa, deben tratarse como
toda nefritis rpidamente progresiva idioptica. Se ha
sugerido el valor de la plasmafresis en este grupo de
pacientes.
La nefropata IgA recidiva a menudo en el rin trasplantado (30-40 % de los casos), aunque no suele tener
consecuencias importantes para el injerto.
Hematuria benigna familiar

Existe un grupo de pacientes con hematuria glomerular
recurrente que no presentan nefropata IgA, pero tienen
2369
Parte XV
Tabla 12-8
Protocolos teraputicos ensayados en pacientes
con nefropata IgA
Tabla 12-9
Clasificacin de la glomerulonefritis
mesangiocapilar
Medidas especficas que interfieren en la produccin de IgA o con su

depsito glomerular
Disminucin de la estimulacin antignica de las mucosas
Restriccin de gluten
Cromoglicato disdico
cido 5-aminosaliclico
Amigdalectoma
Antibiticos de amplio espectro
Disminucin de la sntesis de IgA
Difenilhidantona
Disminucin de los depsitos de IgA
Danazola
Frmacos inmunomoduladores
Corticoidesa
Corticoides + azatioprinaa
Ciclosfamida + dipiridamol + warfarinaa
Ciclosporina
Estrategias no inmunorreguladoras
Antiagregantes plaquetarios
cido eicosapentaenoico
cidos grasos v3-poliinsaturados
Urocinasa
Inhibidores de la enzima de conversina
Primaria
Tipo I (depsitos subendoteliales)
Forma clsica
Tipo III (depsitos subendoteliales asociados a depsitos subepiteliales)
Tipo II (depsitos densos intramembranosos)
a
Tratamientos que han demostrado ciertos efectos beneficiosos en algunos
ensayos, pero que estn pendientes de confirmacin con otros estudios ms
amplios.
Histolgicamente se distinguen dos formas de nefritis

mesangiocapilar: el tipo I o forma clsica, con depsitos
subendoteliales, el ms frecuente (65-75 %), y el tipo II,
con depsitos densos intramembranosos, que constituye
el 20-30 % restante (en los nios el tipo II representa el
45 %). Existe tambin el tipo III, que se considera una
variante del tipo I, con depsitos subendoteliales asociados a roturas de la membrana basal glomerular y depsitos
subepiteliales.
diversas alteraciones histolgicas, desde una histologa

normal hasta glomerulonefritis proliferativa mesangial
difusa o segmentaria y focal, con diversos patrones en la
inmunofluorescencia. La funcin renal es normal, pudiendo existir grados variables de proteinuria. El pronstico es
excelente.
En este grupo se incluye la hematuria benigna familiar
o nefropata de membranas basales delgadas, enfermedad
caracterizada por adelgazamiento de la membrana basal
glomerular como nico hallazgo histolgico. Clnicamente
afecta a adultos jvenes y cursa con microhematuria glomerular persistente y, en ocasiones, hematuria macroscpica. La proteinuria es infrecuente y la presin arterial y las
pruebas auditivas, a diferencia del sndrome de Alport, son
normales. Con relativa frecuencia son varios los miembros
de la familia afectados. El diagnstico puede sospecharse en
los pacientes adultos menores de 40 aos con hematuria
microscpica persistente sin otra alteracin asociada y que
tienen algn familiar con la misma alteracin. La histologa slo muestra alteraciones con el microscopio electrnico, al demostrarse adelgazamiento de las membranas basales. El pronstico es excelente y no se requiere tratamiento
alguno. De forma excepcional se han descrito casos que
evolucionan hacia la insuficiencia renal terminal.
Tambin conocida como glomerulonefritis membranoproliferativa, se trata de una enfermedad glomerular
crnica, de curso clnico variable, cuya caracterstica predominante es la proliferacin mesangial junto con engrosamiento de la pared capilar glomerular e hipocomplementemia. Puede ser una enfermedad glomerular primaria
o bien ser secundaria a diversas enfermedades infecciosas,
hereditarias o multisistmicas (tabla 12-9).
2370
Secundariaa
Nefropata de cadenas ligeras
Esclerodermia
Sarcoidosis
Hepatitis crnica
Infeccin por virus C de la hepatitis
Infecciones (abscesos, endocarditis, shunts, etc.)
Neoplasias (carcinomas y leucemias)
Dficit congnito de complemento
Dficit de a1-antitripsina
a
Algunas asociaciones clnicas de la glomerulonefritis mesangiocapilar con
enfermedades sistmicas.
Glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I:

con depsitos subendoteliales
La proliferacin de clulas y de matriz mesangial junto
al engrosamiento de la pared capilar por los depsitos
subendoteliales son las alteraciones ms representativas y
que confieren al glomrulo renal un aspecto lobulado
con el microscopio ptico. La interposicin de matriz
mesangial entre las clulas endoteliales y la membrana
basal asemeja un desdoblamiento de la pared capilar glomerular (imagen tpica en doble contorno). Con la tincin de tricrmico de Masson pueden observarse depsitos
fuchsinfilos en el mesangio y en el espacio subendotelial.
La inmunofluorescencia muestra depsitos granulares de
C3 y a veces properdina y factor B, junto a IgG e IgM, a lo
largo de la pared capilar y en el mesangio glomerular. La
microscopia electrnica muestra con mayor claridad los
depsitos subendoteliales. A veces se aprecian pequeas
proyecciones de la membrana basal, como pas, que definen una subvariante de este tipo I de nefritis mesangiocapilar, el tipo III. Hasta en el 10 % de las biopsias pueden
encontrarse semilunas en proporcin variable que, si aparecen en forma difusa, ensombrecen el pronstico.
Glomerulonefritis mesangiocapilar tipo II:

con depsitos densos intramembranosos
En la microscopia ptica se comprueban pocas diferencias en relacin con el tipo I, salvo por un engrosamiento
irregular de la pared capilar glomerular debido a un mate-
cialmente en el tipo I y no se correlacionan con la actividad clnica, la respuesta al tratamiento o la evolucin de la

enfermedad. En el tipo II la activacin del complemento
depende de la va alterna, mientras que en el tipo I son las
dos vas, clsica y alterna, las afectadas. Existe una inmunoglobulina, conocida como factor nefrtico C3, muy
caracterstica de esta enfermedad y que est presente en el
60 % de los tipo II y en el 10-20 % de los tipo I. Otro dato
caracterstico del laboratorio es la existencia de anemia
normoctica, normocrmica, Coombs negativa, inapropiada para el grado de insuficiencia renal
La evolucin de esta nefritis es hacia la insuficiencia
renal, de forma que a los 10 aos el 60-75 % de los pacientes estarn en dilisis. En ocasiones se producen remisiones clnicas espontneas. Son marcadores de mal pronstico la hipertensin arterial y/o la insuficiencia renal en el
momento del diagnstico, as como la presencia de lesin
intersticial en la histologa. La proteinuria intensa y el tipo II probablemente tambin se asocian a un peor pronstico. No parece existir tratamiento alguno que modifique
la evolucin de esta nefropata. El empleo de antiagregantes plaquetarios, asociados o no a anticoagulantes orales,
puede preservar la funcin renal a corto plazo, aunque no
han demostrado que modifiquen la evolucin a largo
plazo. En los casos en que exista intensa proliferacin
extracapilar, puede ser til el empleo de corticoides y citotxicos junto a plasmafresis, como en cualquier GNRP.
La incidencia de recurrencia de la enfermedad en el
trasplante es muy alta (90 % en el tipo II, 30 % en el tipo I),
aunque la recidiva suele ser morfolgica, sin producir deterioro de la funcin renal en la mayora de los casos, por lo
que no ha de contraindicarse el trasplante.
Bibliografa
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rial denso que se tie con el tricrmico de Masson. Es ms

frecuente la presencia de semilunas que en el tipo I. La
inmunofluorescencia muestra depsitos de C3 a lo largo
de la membrana basal, dando el aspecto de lneas dobles
semejante a las vas del tren. Tambin hay depsitos de C3,
aunque de forma irregular, en el mesangio (en forma de
anillos), y en las membranas basales de los tbulos y de la
cpsula de Bowman. No existen depsitos de inmunoglobulinas. La microscopia electrnica aporta el diagnstico
de certeza, al revelar depsitos electrodensos y uniformes
en la lmina densa de la membrana basal glomerular.
La patogenia de esta enfermedad glomerular es desconocida. La asociacin con enfermedades infecciosas y la
estrecha relacin con alteraciones en el complemento
sugieren una patogenia inmunolgica. En el tipo I, los
hallazgos en la inmunofluorescencia apoyan la teora de
que se trata de una enfermedad por inmunocomplejos, si
bien se desconocen los antgenos responsables. En el tipo II, sin embargo, se piensa que existe una alteracin
estructural de la membrana basal glomerular, bien en su
sntesis, bien en su degradacin, que podra estar facilitada
por un antgeno forneo depositado en el rin que activara el complemento y que se traducira en los depsitos
no inmunes electrodensos visibles en la microscopia electrnica.
La clnica no difiere de forma importante en los tipos I
y II, si bien el comportamiento del tipo II es ms agresivo.
La incidencia est disminuyendo drsticamente en el
mundo occidental, en particular el tipo I, probablemente
por modificacin de factores ambientales, sobre todo en
relacin con microorganismos infecciosos. La mayora de
los casos se producen entre los 8 y los 28 aos, con predominio de mujeres en el tipo I, que no existe en el tipo II.
La presentacin clnica es muy variable: sndrome
nefrtico (25 %), sndrome nefrtico (50 %) muchas veces
asociado a hematuria, o alteraciones asintomticas urinarias, como proteinuria y hematuria (25 %). Suele existir el
antecedente de una infeccin respiratoria reciente (50 %
de los casos) y a veces se asocia hipertensin arterial
(30 %), generalmente moderada. Los datos clnicos de la
nefritis mesangiocapilar tipo II que la diferencian del tipo
I son: mayor frecuencia de sndrome nefrtico persistente,
hematuria macroscpica, episodios de sndrome nefrtico
agudo e insuficiencia renal en el momento de la presentacin clnica.
El hallazgo caracterstico de laboratorio es el descenso
de la fraccin C3 del complemento, que puede apreciarse
en la mayora de los casos (especialmente en el tipo II). Sin
embargo, los niveles sricos de C3 pueden fluctuar, espe-
Captulo 12
2371

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MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Clasificacin de las glomerulonefritis

En la mayora de las glomerulonefritis

Sndromes clnicos de las enfermedades glomerulares agrupados por diagnsticos histolgicos

cente y de gran valor para establecer un pronstico y un

Reversible en la mayora de los casos.

Enfermedades del rin

Citocinas ms relevantes que se han relacionado con enfermedades glomerulares

Factor de necrosis tumoral

Efectos generales proinflamatorios. Efecto

Glomerulonefritis proliferativas experimentales

Glomerulonefritis proliferativas experimentales

Factor mitognico de clulas mesangiales

Glomerulonefritis proliferativas experimentales

Quimiotctico para neutrfilos

Glomerulonefritis proliferativas experimentales

Factor de crecimiento transformante b

Favorece la sntesis de matriz extracelular,

Glomerulonefritis por Ac anti-MBG

Factor de crecimiento derivado de las

Potente factor mitognico, favorece la

Glomerulonefritis proliferativas experimentales

Inmunoprotena 10 inducible por el interfern g

Quimiotctico para neutrfilos

Glomerulonefritis proliferativas experimentales

Factor de crecimiento similar a la insulina

Nefritis proliferativa mesangial experimental

Factor de crecimiento fibroblstico

Mitognico sobre clulas mesangiales

Glomerulonefritis proliferativas experimentales

nacin sndrome nefrtico idioptico para los pacientes

Nefropata con cambios mnimos

linfocitos T. stos provocaran la sntesis de linfocinas que

Enfermedades del rin

Enfermedades glomerulares primarias

os, con una mxima incidencia entre los 2 y los 6 aos de

2 semanas, y se considera que al trmino de 8 semanas

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Glomerulonefritis focal y segmentaria

Enfermedades del rin

recidiva de la nefropata en el injerto puede alcanzar el

Glomerulonefritis proliferativa mesangial difusa

cin que asciende hasta el 20 % en los mayores de 60 aos.

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

proteinuria asintomtica, y se diagnostican al pasar un

que tambin se han involucrado, aunque de forma menos

Enfermedades del rin

Glomerulonefritis aguda postinfecciosa

depsitos granulares de IgG y C3 a lo largo de la pared

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Glomerulonefritis rpidamente progresiva

Idioptica tipo I: por anticuerpos antimembrana

Enfermedades del rin

Idioptica tipo II: por inmunocomplejos

La evolucin es ms favorable que en las restantes

Idioptica tipo III o pauciinmune

cin renal. La asociacin de ciclofosfamida, en forma oral

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

de IgG, C3 y, ms raramente, de IgM. Con microscopia electrnica se aprecian depsitos electrodensos en la

Hematuria benigna familiar

Enfermedades del rin

Medidas especficas que interfieren en la produccin de IgA o con su