CODIGO

FORMULARIO DE GESTION

REVISION

PERMISO DE TRABAJO SEGURO

APROBADO

IZAMIENTO CRTICO

PGINA

1 de 1

GERENCIA / SUPERINTENDENCIA / AREA

1. Este permiso slo es valido por el tiempo especificado (La duracin no exceder 12 Horas).
2. De cambiar las Condiciones de Trabajo, se deber emitir un nuevo permiso .
3. No se debe iniciar ningn trabajo sin haber cumplido todos los requisitos del PTS.
4. El original del PTS debe estar en el lugar de trabajo.
5. Una vez finalizado el PTS devolver al emisor, quien archivar en la carpeta de Permisos Cerrados.

Fecha de Emisin

-------- / --------- / --------

El Receptor del permiso est autorizado para:

TRABAJAR EN EL AREA:
TAREA autorizada en el presente
Permiso

PELIGROS POTENCIALES
identificados en las Reuniones
Previas al Trabajo

DURACIN mx. 12 hs.

Caida de
objetos

Movimientos
restringidos

Golpe contra
objetos fijos

Golpe contra
objetos mviles

Vuelco de
mquinas

Estabilidad
del terreno

Manejo de
cargas

Fluidos a
alta presin

Gases
inflamables

Inestabilidad
de cargas

Inestabilidad
de equipos

Fallas de
funcionamiento

Visibilidad
restringida

Movimiento
de mquinas

Contacto
elctrico

Otros. Especificar

HORA EMISION:

__:__

HORA DE VENCIMIENTO DEL PERMISO:

DISPOSITIVO PERSONAL DE ELEVACIN Y DESCENSO

(Marcar "X" la respuesta correcta)
1

Se planific el trabajo de manera de identificar y

controlar todos los riesgos relacionados con las
tareas?

Se inspeccion todos los equipos de izamiento y

elevacin que se utilizarn en la tarea para asegurar
que estn libres de defectos que puedan provocar un
accidente?

Se verific que todos los accesorios de amarre

(anillos, grillete, eslingas, fajas, etc.) estn libres de
defectos?

Se verific la capacitacin y competencia del

operador del equipo?

Se comunic el plan de izamiento a todas las

personas involucradas en el trabajo?

Los operadores de equipos comprenden totalmente

las prcticas aceptadas para el trabajo?

Se verific el peso y centro de gravedad de las

cargas que deben elevarse o moverse?

__:__

REA DE TRABAJO
(Marcar "X" la respuesta correcta)
8

Se verific que la estabilidad del suelo es adecuada

para la tarea?

Se tom las precauciones necesarias para asegurar

que no se estn realizando otros trabajos que puedan
ser peligrosos para las personas involucradas en esta
tarea?

10

Se sealiz el area de trabajo para advertir el peligro a

otras personas?

N/A

N/A

N/A

N/A

11

Se inspeccion la zona de trabajo para asegurar que

los peligros potenciales identificados han sido
controlados?

N/A

12

Se requiere que a nivel del piso haya un sealero

competente?

N/A

13

Hay sogas disponibles para guiar la carga?

N/A

14

Se identificaron y revisaron los procedimientos de

emergencia?

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

MARQUE CON UNA "X" EL ELEMENTO o EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL REQUERIDO

Casco de
Seguridad

Calzado de
Seguridad

Proteccin Visual /
Mscara Facial

Proteccin
Auditiva

Arns de cuerpo
Completo

Proteccin
Respiratoria

Cinturn de
Seguridad

Guantes

Otros. Especificar

APROBACIONES
EMISOR DEL PERMISO

RECEPTOR DEL PERMISO

NOMBRE Y APELLIDO

NOMBRE Y APELLIDO

AREA/SUPERINTENDENCIA

E.E. /AREA/SUPERINTENDENCIA

FIRMA

FIRMA

FINALIZACIN DEL TRABAJO (MARCAR "X" en la respuesta correcta)

1

Ha finalizado el trabajo ?

En caso de que el trabajo est incompleto Qu tareas quedan

pendientes?

sS

3. Existi alguna observacin importante durante la realizacin del trabajo

FIRMA del EMISOR

DISTRIBUCIN

FIRMA del RECEPTOR

Original: Grupo de Trabajo/E.E. En el lugar de trabajo; devolverlo al finalizar el trabajo al Emisor o persona designada
Duplicado: Emisor. Al recibir en devolucin el original , lo achivar en la carpeta Permisos Cerrados .

Hora

Nombre

Empresa

Recomendacin

CODIGO

FORMULARIO DE GESTION

REVISION

PERMISO DE TRABAJO SEGURO

APROBADO

TRABAJO EN CALIENTE

PGINA

1. Este permiso slo es valido por el tiempo especificado (La duracin no exceder 12 Horas).
2. De cambiar las Condiciones de Trabajo, se deber emitir un nuevo permiso .
3. No se debe iniciar ningn trabajo sin haber cumplido todos los requisitos del PTS.
4. El original del PTS debe estar en el lugar de trabajo.
5. Una vez finalizado el PTS devolver al emisor, quien archivar en la carpeta de Permisos Cerrados.

1 de 1

-------- / --------- / --------

El titular del permiso est autorizado para:

TRABAJAR EN EL AREA:
TAREA autorizada en el presente
Permiso

PELIGROS POTENCIALES
identificados en las Reuniones Previas
al Trabajo

Gases
inflamables

Fluidos a alta
presin

Materiales
combustibles

Incendio

Contacto
con calor

Contacto con
electricidad

Radiaciones

Caida de
objetos

Caida de
personas

Movimiento
de vehculos

Manejo de
cargas

Poca
Visibilidad

Golpes /
Cortes

Comunicacin entre
puestos de trabajo

Proyeccin
de partculas

DURACIN mx. 12 hs.

Otros. Especificar

HORA EMISION:

__:__

HORA DE VENCIMIENTO DEL PERMISO:

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO

PRUEBAS EN INSTALACIONES

(Circular "X" la respuesta correcta)

(Circular "X" la respuesta correcta)

Se inspeccion el rea de trabajo para asegurar que los riesgos

potenciales identificados han sido controlados?

Las instalaciones fueron debidamente aisladas,

identificadas con rtulos y bloqueadas de acuerdo
con las normas de UM Iscaycruz?

N/A

Se purgaron todas las tuberas o instalaciones que puedan

tener lquidos o gases inflamables?,

N/A

Se identificaron con rtulos y bloquearon las vlvulas u otros

dispositivos (LockOut/TagOut)?

N/A

Es necesario inertizar alguna estructura o instalacin?Se

hizo?

N/A

Se llevaron a cabo pruebas en las instalaciones y se

determin que las mismas se encuentran libres de gas
inflamable?

N/A

Se requiere ventilacin permanente? Se ha brindado el nivel

adecuado de ventilacin?

N/A

Se trabajar cerca de recipientes presurizados? Se han

aislado, protegido o removido?

N/A

N/A

Hay material combustible en reas cercana al trabajo en

caliente?

Hay extintores de incendio en el rea inmediata al trabajo en

caliente?

Se identificaron y revisaron los procedimientos de emergencia?

Se tomaron las precauciones necesarias para asegurar que no

se realicen otras tareas que puedan ser peligrosas para las
personas involucradas en este trabajo en caliente?

MARQUE CON UNA X EL ELEMENTO O EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL REQUERIDO

Casco de
Seguridad

Arns/Cuerda
de seguridad

Calzado de
Seguridad

Proteccin Visual/
Mscara Facial

Proteccin
Auditiva

Proteccin
Respiratoria

Guantes

Otros

__:__

PRUEBAS ATMOSFRICAS (MARCAR con "X" la respuesta correcta a cada pregunta)

Se requieren pruebas de las condiciones atmosfricas para
1

N/A

Se requiere el monitoreo contnuo de las condiciones

atmosfricas durante el trabajo?

detectar la presencia de gas inflamable o deficiencia de oxgeno?

Los equipos de deteccin estn calibrados segn la frecuencia y
procedimientos del fabricante?

RESULTADO

RESULTADO

RESULTADO

___:___ AM/PM

___:___ AM/PM

___:___ AM/PM

% GAS
INFLAMABLE
N/A

N
% OXIGENO

FECHA DE LTIMA CALIBRACIN: ____ / _____ / ____

% LEL
OTRO

Se han hecho mediciones de las condiciones atmosfricas para

detectar la presencia de otros gases inflamables?
______ % GAS _____ % L.E.L.

N/A

RESPONSABLE
DE MEDICION

NOTA: Si es necesario use una hoja adicional

APROBACIONES
EMISOR DEL PERMISO

RECEPTOR DEL PERMISO

NOMBRE Y APELLIDO

NOMBRE Y APELLIDO

AREA/SUPERINTENDENCIA

E.E./AREA/SUPERINTENDENCIA

FIRMA

FIRMA

FINALIZACIN DEL TRABAJO (MARCAR "X" en la respuesta correcta)

1

Ha finalizado el trabajo?

En caso de que el trabajo est incompleto Qu tareas quedan pendientes?

Existi alguna observacin importante durante la realizacin del trabajo

FIRMA del EMISOR

DISTRIBUCIN:
Hora

NS

FIRMA del RECEPTOR

Original: Grupo de Trabajo/E.E. En el lugar de trabajo; devolverlo al finalizar el trabajo al Emisor o persona designada
Duplicado: Emisor. Al recibir en devolucin el original , lo achivar en la carpeta Permisos Cerrados.

Nombre

Empresa

Recomendacin

SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE

CODIGO

FR-SSTMA-86

REVISION

01

Fecha

2/1/2013

ESPACIOS CONFINADOS

GERENCIA / SUPERINTENDENCIA / AREA

1. Este permiso slo es valido por el tiempo especificado (La duracin no exceder 12 Horas).
2. De cambiar las Condiciones de Trabajo, se deber emitir un nuevo permiso .
3. No se debe iniciar ningn trabajo sin haber cumplido todos los requisitos del PTS.
4. El original del PTS debe estar en el lugar de trabajo.
5. Una vez finalizado el PTS devolver al emisor, quien archivar en la carpeta de Permisos Cerrados.

Fecha de Emisin

-------- / --------- / --------

El Receptor del permiso est autorizado para:

TRABAJAR EN EL AREA:
TAREA autorizada en el presente
Permiso
Deficiencia
de Oxgeno
(Menos de 19,5 %)

PELIGROS POTENCIALES
identificados en las Reuniones
Previas al Trabajo

Gases o Vapores
Inflamables
(Ms 10 % LEL)

Gases o Vapores
Txicos

Contactos
elctricos

Peligros
Mecnicos

Atrapamientos

Otros (especificar)

DURACIN mx. 12 hs.

HORA EMISION:

__:__

HORA DE VENCIMIENTO DEL PERMISO:

__:__

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO (MARCAR "X" en la respuesta correcta a cada pregunta )

1

Se realiz un PETS Especial o Vivo? Se comunic a todo el

personal?

Se notific a todos los grupos de trabajo que intervienen en la

tarea?

N/A

Est disponibe el equipo de ventilacin adecuado?

N/A

N/A

Estn disponibles los instrumentos para monitoreo de

condiciones atmosfricas?

N/A

Se asignaron tareas especficas a cada persona?

N/A

10

Se bloquearon/aislaron todas las instalaciones necesarias?

N/A

Est disponible el equipo de rescate apropiado?

N/A

11

Se repas con el personal los peligros especficos y las formas

de controlarlos?

N/A

Se requieren otros Permisos?

N/A

12

Se revisaron los procedimientos de emergencia?

N/A

Se probaron los equipos de comunicacin?

N/A

13

Se cuenta con personal viga? Estn capacitados?

N/A

PERSONAS AUTORIZADAS A ENTRAR

PERSONAS AUTORIZADAS A ASISTIR A QUIENES ENTRAN (VIGIAS)

1._____________________

2.________________________

1._____________________

2.________________________

3. ____________________

4. _______________________

3. ____________________

4. _______________________

MARQUE CON UNA X EL ELEMENTO O EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL REQUERIDO PARA LA TAREA.
Casco de
Seguridad

Proteccin
Auditiva

Proteccin Visual /
Mscara Facial

Calzado de
Seguridad

Proteccin
Respiratoria

Arns / Cuerdas
de Seguridad

Trpode de
rescate

Guantes

Otros. Especificar

PRUEBAS ATMOSFRICAS (MARCAR "X" en la respuesta correcta a cada pregunta)

Se requieren pruebas de las condiciones atmosfricas para detectar la
presencia de gases y la presencia adecuada Oxgeno?

Los equipos de deteccin

procedimientos del fabricante?

estn

calibrados

segn

la

frecuencia
N/A

FECHA DE LA LTIMA CALIBRACION _____/_____/_____

CONDICION
ACEPTABLE

y
N

OXIGENO
MINIMO

MAYOR DE 19,5%

INFLAMABILIDAD

MENOR DE 10%

CO

RESULTADO

RESULTADO

RESULTADO

___:___ AM/PM

___:___ AM/PM

___:___ AM/PM

MENOR DE 35 ppm

OTRO

Se requiere un monitoreo contnuo de las condiciones

atmosfricas durante el trabajo?

N/A

RESPONSABLE
DE MEDICION
NOTA: Si es necesario, utilice una hija adicional

APROBACIONES
EMISOR DEL PERMISO

RECEPTOR DEL PERMISO

NOMBRE Y APELLIDO

NOMBRE Y APELLIDO

AREA/SUPERINTENDENCIA

E.E./AREA/SUPERINTENDENCIA

FIRMA

FIRMA

FINALIZACIN DEL TRABAJO (MARCAR "X" en la respuesta correcta)

1

Ha finalizado el trabajo?

En caso de que el trabajo est incompleto Qu tareas quedan pendientes?

Existi alguna observacin importante durante la realizacin del trabajo

FIRMA del EMISOR

DISTRIBUCIN:
Hora

FIRMA del RECEPTOR

Original: Grupo de Trabajo/E.E. En el lugar de trabajo; devolverlo al finalizar el trabajo al Emisor o persona designada
Duplicado: Emisor. Al recibir en devolucin el original , lo achivar en la carpeta Permisos Cerrados.

Nombre

Empresa

Recomendacin

CODIGO

FORMULARIO DE GESTION

REVISION

PERMISO DE TRABAJO SEGURO

APROBADO

TRABAJOS EN ALTURA

PGINA

GERENCIA / SUPERINTENDENCIA / AREA

1. Este permiso slo es valido por el tiempo especificado (La duracin no exceder 12 Horas).
2. De cambiar las Condiciones de Trabajo, se deber emitir un nuevo permiso .
3. No se debe iniciar ningn trabajo sin haber cumplido todos los requisitos del PTS.
4. El original del PTS debe estar en el lugar de trabajo.
5. Una vez finalizado el PTS devolver al emisor, quien archivar en la carpeta de Permisos Cerrados.

Fecha de Emisin

-------- / --------- / --------

El Receptor del permiso est autorizado para:

TRABAJAR EN EL AREA:
TAREA autorizada en el presente
Permiso

PELIGROS POTENCIALES
identificados en las Reuniones
Previas al Trabajo

Caida de
personas

Sobreesfuerzos

Pisar sobre
objetos

Caida de
objetos

Contactos
elctricos

Fallas de
funcionamiento

Atrapamientos

DURACIN mx. 12 hs.

HORA EMISION:

Manejo
de cargas
Movimiento
de vehculos

Se verific la resistencia de todos los puntos de anclaje?

Se verific que todos los elementos de anclaje (anillos,

grilletes, eslingas, etc.) estn libres de defectos?

Se verific la fijacin de la lnea contracadas/ lnea de

vida a los puntos de anclaje fijos ?

Se inspeccionaron todos los arneses para verificar que

estn libres de defectos?

Funcionan correctamente los sistemas de bloqueo o

frenado de los dispositivos contracaidas/lnea de vida?

Las personas fueron capacitadas en el uso de los

equipos contracadas?
Se verific que la plataforma, andamio, escalera o
equipo de elevacin que se utilizar en la tarea est libre
de defectos que puedan provocar un incidente?

Condiciones
resbaladizas

Dificultad de acceso
a puesto de trabajo

Dificultad de
movimiento

Otros. Especificar

__:__

__:__

HORA DE VENCIMIENTO DEL PERMISO:

DISPOSITIVO PERSONAL DE ELEVACIN Y DESCENSO

(MARCAR "X" en la respuesta correcta)
1

Condiciones
climticas

N/A

REA DE TRABAJO
(MARCAR "X" en la respuesta correcta)
N

Las condiciones climticas permiten un trabajo

seguro?

Se elimin toda condicin resbaladiza en el rea de

trabajo?

N/A

Calzado de
Seguridad

Proteccin Visual /
Mscara Facial

N/A

10

Est libre de obstrucciones el acceso al lugar de

tareas?

N/A

N/A

11

Se identificaron y revisaron los procedimientos de

emergencia?

N/A

N/A

12

Se sealiz el rea de trabajo?

N/A

N/A

13

Se inspeccion la zona de trabajo para asegurar

que los peligros potenciales identificados han sido
controlados?

N/A

N/A

14

Se adoptaron las precauciones necesarias para

asegurar que no se estn realizando otros trabajos
que puedan ser peligrosos para las personas
involucradas en esta tarea?

N/A

N/A

Proteccin
Auditiva

Arns de cuerpo
Completo

Proteccin
Respiratoria

Cinturn de
Seguridad

Guantes

Otros. Especificar

APROBACIONES
EMISOR DEL PERMISO

RECEPTOR DEL PERMISO

NOMBRE Y APELLIDO

NOMBRE Y APELLIDO

AREA/SUPERINTENDENCIA

E.E./AREA/SUPERINTENDENCIA

FIRMA

FIRMA

FINALIZACIN DEL TRABAJO (MARCAR "X" en la respuesta correcta)

1

Ha finalizado el trabajo ?

En caso de que el trabajo est incompleto Qu tareas quedan pendientes?

Existi alguna observacin importante durante la realizacin del trabajo

FIRMA del EMISOR

DISTRIBUCIN
Hora

FIRMA del RECEPTOR

Original: Grupo de Trabajo/E.E. En el lugar de trabajo; devolverlo al finalizar el trabajo al Emisor o persona designada
Duplicado: Emisor. Al recibir en devolucin el original , lo achivar en la carpeta Permisos Cerrados .

Nombre

N/A

MARQUE CON UNA X EL ELEMENTO o EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL REQUERIDO

Casco de
Seguridad

Empresa

Recomendacin

CODIGO

FORMULARIO DE GESTION

REVISION

PERMISO DE TRABAJO SEGURO

APROBADO

LINEAS ELECTRICAS

PGINA

FGI-SAS-013
00
26.10.2007
1 de 1

GERENCIA / SUPERINTENDENCIA / AREA

1. Este permiso slo es valido por el tiempo especificado (La duracin no exceder 12 Horas).
2. De cambiar las Condiciones de Trabajo, se deber emitir un nuevo permiso .
3. No se debe iniciar ningn trabajo sin haber cumplido todos los requisitos del PTS.
4. El original del PTS debe estar en el lugar de trabajo.
5. Una vez finalizado el PTS devolver al emisor, quien archivar en la carpeta de Permisos Cerrados.

Fecha de Emisin

-------- / --------- / --------

EL TITULAR DEL PERMISO EST AUTORIZADO PARA:

TRABAJAR EN EL AREA:
TAREA autorizada en el
presente Permiso

PELIGROS POTENCIALES
identificados en las Reuniones
Previas al Trabajo

Contacto
elctrico

Lneas a
baja altura

Condiciones
del terreno

Condiciones
climticas

Trabajos
simultneos

Movimiento
de maquinaria

Choque contra
objetos

Falta de
visibilidad

Cables
cortados

Lnea mal
mantenida

Golpes

Incendio

Explosin

DURACIN mx. 12 hs.

..

Otros. Especificar
Especificar.

HORA EMISION:

__:__

HORA DE VENCIMIENTO DEL PERMISO:

__:__

REQUISITOS PARA EMITIR EL PERMISO (MARCAR "X" en la respuesta correcta)

1

Se identificaron todas las lneas elctricas areas en el rea de

trabajo?

N/A

Se conoce las distancia de seguridad a cada lnea

area elctrica?

N/A

Se notific del trabajo a la compaas elctricas propietarias de

las lneas areas?

N/A

Se colocaron todos los carteles / barreras / cuerdas /

banderines para sealizar el peligro?

N/A

Se conoce el valor de tensin de todas las lneas elctricas

areas?

N/A

Es necesario designar un Observador del trabajo

para prevenir contactos accidentales?

N/A

Se identificaron los lugares peligrosos donde es necesario

sealizar el peligro de contacto elctrico?

N/A

10

Se requieren equipos de comunicacin?

N/A

Se conoce la altura mnima de cada lnea elctrica area en

todos los lugares peligrosos?

N/A

11

Se design a una persona como Responsable del

trabajo?

N/A

Se relev la topografa del terreno debajo de las lneas

elctricas?

N/A

12

Se dio informacin a los empleados acerca de las

lneas areas en el rea de trabajo?

N/A

MARQUE CON UNA X EL EQUIPO O ELEMENTO DE PROTECCIN PERSONAL REQUERIDO PARA LA TAREA.
Cascos de
Seguridad

Calzado de
Seguridad

Proteccin Visual /
Mscara Facial

Proteccin
Auditiva

Proteccin
Respiratoria

Trepador
Universal para
Postes

Guantes
Dielctricos

Prtigas
Aislantes

Detectores
de Tensin

Alfombra
Aislante

Otros. Especificar
Especificar.

RELEVAMIENTO REALIZADO PREVIO AL INICIO DE LAS TAREAS

UBICACIN (Lugar, Km, Ruta, Camino, Condicin meteorolgica, etc)

VOLTAJE DE LA LNEA

DISTANCIA MNIMA DE SEGURIDAD

1
2
3
4
5

APROBACIONES
EMISOR

RECEPTOR

Nombre y Apellido

Nombre y Apellido

Area(Superintendencia

E.E. / Area / Superintendencia

Firma

Firma

FINALIZACIN DEL TRABAJO (MARCAR "X" en la respuesta correcta)

1

Ha finalizado el trabajo ?

En caso de que el trabajo est incompleto Qu tareas quedan pendientes?

3. Existi alguna observacin importante durante la realizacin del trabajo

FIRMA del EMISOR

DISTRIBUCIN
Hora

FIRMA del RECEPTOR

Original: Grupo de Trabajo/E.E. En el lugar de trabajo; devolverlo al finalizar el trabajo al Emisor o persona designada
Duplicado: Emisor. Al recibir en devolucin el original , lo achivar en la carpeta Permisos Cerrados .

Nombre

Empresa

Recomendacin

FGI-SAS-013
00
26.10.2007
1 de 1

CODIGO

FORMULARIO DE GESTION

REVISION

PERMISO DE TRABAJO SEGURO

APROBADO

EXCAVACIONES

PGINA

GERENCIA / SUPERINTENDENCIA / AREA

1. Este permiso slo es valido por el tiempo especificado (La duracin no exceder 12 Horas).
2. De cambiar las Condiciones de Trabajo, se deber emitir un nuevo permiso .
3. No se debe iniciar ningn trabajo sin haber cumplido todos los requisitos del PTS.
4. El original del PTS debe estar en el lugar de trabajo.
5. Una vez finalizado el PTS devolver al emisor, quien archivar en la carpeta de Permisos Cerrados.

Fecha de Emisin

-------- / --------- / --------

El Receptor del permiso est autorizado para:

TRABAJAR EN EL AREA:
TAREA autorizada en el presente
Permiso
Terreno
resbaladizo

Derrumbes

PELIGROS POTENCIALES identificados

en las Reuniones Previas al Trabajo

DURACIN mx. 12 hs.

Explosivos

Tuberas
enterradas

Cebles enterrados

Otros peligros
enterrados

Otros.
Especificar

HORA EMISION:

Condiciones
meteorolgicas

Zanjas
abiertas

Golpes

Trnsito
de vehculos

Poca
visibilidad

Caidas

Contacto
elctrico

__:__

HORA DE VENCIMIENTO DEL PERMISO:

__:__

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO (MARCAR "X" en la respuesta correcta a cada pregunta )

8

Se conoce la inclinacin necesaria del talud segn el

tipo de terreno y profundidad de la excavacin?

N/A

Se ubicaron y sealizaron las tuberas, cables o

peligros enterrados?

N/A

Se design un gua para la excavacin con mquina?

Cuenta con los implementos necesarios?

N/A

10

11

Se requieren permisos de terceros para esta tarea

(Consecionarios, Propietarios, etc.)?

N/A

12

Se sealiz el area de trabajo?

N/A

N/A

13

Se identificaron y revisaron los procedimientos de

emergencia?

N/A

N/A

14

Se adoptaron las precauciones necesarias para

asegurar que no se estn realizando otros trabajos que
puedan ser peligrosos para las personas involucradas
en esta tarea?

Se revisaron los planos existentes del lugar de trabajo?

N/A

Se inform a la Seccin de UM Iscaycruz correspondiente?

N/A

En caso sea necesario la salida de servicio de alguna

instalacin, Se cumplen los requerimientos establecidos por el
rea respectiva?

N/A

Se inform a los usuarios del terreno donde se excavar?

N/A

Se inform a otras Compaas o E.E. que se requiera?

N/A

Se realiz un PETS Vivo o PETS Especial? Se difundi entre

todo el personal?

Se inspeccion la zona de trabajo para asegurar que los

peligros potenciales identificados han sido controlados?

N/A

MARQUE CON UNA X EL ELEMENTO O EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL REQUERIDO PARA LA TAREA.
Casco de
Seguridad

Calzado de
Seguridad

Proteccin Visual /
Mscara Facial

Arns /
Cuerdas de
Seguridad

Proteccin
Auditiva

Proteccin
Respiratoria

Trpode de
rescate

Guantes

Otros. Especificar

ADICIONALES (MARCAR "X" en la respuesta correcta a cada pregunta)

Cuenta el operador de la maquinaria con la autorizacin
respectiva emitida por UM Iscaycruz o E.E.?

Los equipos de deteccin estn calibrados segn la

frecuencia y procedimientos del fabricante?

N/A

Se han implemenatado rutas de escape para casos de

emergencia? Estn libres de obstculos?

N/A

Es segura la zona de acopio de material? Est

alejada lo suficiente de la excavacin?

__________ m. de la excavacin
N/A

APROBACIONES
EMISOR DEL PERMISO

RECEPTOR DEL PERMISO

NOMBRE Y APELLIDO

NOMBRE Y APELLIDO

SECCIN/SUPERINTENDENCIA

E.E./AREA/SUPERINTENDENCIA

FIRMA

FIRMA

FINALIZACIN DEL TRABAJO (MARCAR "X" en la respuesta correcta)

1

Ha finalizado el trabajo ?

En caso de que el trabajo est incompleto Qu tareas quedan pendientes?

3. Existi alguna observacin importante durante la realizacin del trabajo

FIRMA del EMISOR

DISTRIBUCIN
Hora

FIRMA del RECEPTOR

Original: Grupo de Trabajo/E.E. En el lugar de trabajo; devolverlo al finalizar el trabajo al Emisor o persona designada
Duplicado: Emisor. Al recibir en devolucin el original , lo achivar en la carpeta Permisos Cerrados .

Nombre

N/A

N/A

Especifique cual_____ _______________________

FECHA DE LA LTIMA CALIBRACION _____/_____/_____

Se requiere de algn entibado o sostenimiento

especial?

Empresa

Recomendacin

CODIGO

FORMULARIO DE GESTION

REVISION

PERMISO DE TRABAJO SEGURO

APROBADO

OTRAS TAREAS CRITICAS

PGINA

1 de 1

GERENCIA / SUPERINTENDENCIA / AREA

1. Este permiso slo es valido por el tiempo especificado (La duracin no exceder 12 Horas).
2. De cambiar las Condiciones de Trabajo, se deber emitir un nuevo permiso .
3. No se debe iniciar ningn trabajo sin haber cumplido todos los requisitos del PTS.
4. El original del PTS debe estar en el lugar de trabajo.
5. Una vez finalizado el PTS devolver al emisor, quien archivar en la carpeta de Permisos Cerrados.

Fecha de Emisin

-------- / --------- / --------

El Receptor del permiso est autorizado para:

TRABAJAR EN EL AREA:
TAREA autorizada en el presente
Permiso

PELIGROS POTENCIALES identificados

en las Reuniones Previas al Trabajo

DURACIN mx. 12 hs.

HORA EMISION:

__:__

HORA DE VENCIMIENTO DEL PERMISO:

__:__

REQUISITOS PARA EMITIR EL PERMISO (MARCAR "X" en la respuesta correcta a cada pregunta )
Se inform sobre el trabajo al Departamento SAS y Area
respectiva?

N/A

Se requiere una salida de servicio emitida por el rea respectiva

para realizar este trabajo?
2

Se tuvieron en cuenta los siguientes Sistemas:?

N
N/A
S
Fluidos alta presin
Fluidos baja presin

8
N/A

Se cumplen los requerimientos?

Aceite

N/A

Energa elctrica

N/A

Seguridad

N/A

Aire

N/A

Refrigeracin
Circ.Electrnicos
Alarmas/Paros
Otros

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

Especifique: ______________________________________________

Se revisaron los planos existentes del lugar de trabajo?

Se requiere de un plan de aislacin, lock out y tag out para

realizar la tarea? Se ha implementado?

Se requiere Supervisin permanente?

Existe un plan que indique como ser la secuencia para reactivar

la instalacin?

Se cuenta con el PETS Vico o PETS Especial? Se ha difundido

entre todo el personal?

N/A

El personal involucrado conoce todas las maniobras

requeridas para desactivar y activar los Sistemas
mencionados y hacer la tarea en forma segura?

N/A

10

Se inspeccion la zona de trabajo para asegurar que

los peligros potenciales identificados han sido
controlados?

N/A

11

Se requiere la revisin de hojas de salud y seguridad

de materiales peligrosos (MSDS) para realizar la
tarea?

N/A

12

Se identificaron y revisaron los procedimientos de

emergencia?

N/A

13

Se adoptaron las precauciones necesarias para

asegurar que no se estn realizando otros trabajos
que puedan ser peligrosos para las personas
involucradas en esta tarea?

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

MARQUE CON UNA X EL ELEMENTO O EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL REQUERIDO PARA LA TAREA.
Casco de
Seguridad

Calzado de
Seguridad

Proteccin Visual /
Mscara Facial

Arns /
Cuerdas de
Seguridad

Proteccin
Auditiva

Proteccin
Respiratoria

Trpode de
rescate

Guantes

Otros. Especificar

CONTROLES ESPECIALES (MARCAR "X" en la respuesta correcta a cada pregunta)

1

Se requieren pruebas y/o mediciones para detectar la presencia

de algn peligro especfico?

Los equipos a usar estn calibrados segn la frecuencia y

procedimientos del fabricante?

N/A

N/A

FECHA DE LTIMA CALIBRACION ____/_____/_____

Se requiere de alguna tipo de barrera o proteccin

especial? Cul?
_______________________________________

N/A

Especifique: __________________________
____________________________________
____________________________________

APROBACIONES
EMISOR DEL PERMISO

RECEPTOR DEL PERMISO

NOMBRE Y APELLIDO

NOMBRE Y APELLIDO

AREA(SUPERINTENDENCIA

E.E./AREA/SUPERINTENDENCIA

FIRMA

FIRMA

FINALIZACIN DEL TRABAJO (MARCAR "X" en la respuesta correcta)

S

Ha finalizado el trabajo ?

En caso de que el trabajo est incompleto Qu tareas quedan pendientes?

3. Existi alguna observacin importante durante la realizacin del trabajo

FIRMA del EMISOR

DISTRIBUCIN
Hora

FIRMA del RECEPTOR

Original: Grupo de Trabajo/E.E. En el lugar de trabajo; devolverlo al finalizar el trabajo al Emisor o persona designada
Duplicado: Emisor. Al recibir en devolucin el original , lo achivar en la carpeta Permisos Cerrados .

Nombre

Empresa

N/A

Se requiere de alguna medida preventiva especial?

5

Las condiciones meteorolgicas son adecuadas?

N/A

Recomendacin