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Hipcrates
Contenidos :
Este captulo est orientado a definir y conceptualizar la comunicacin humana en la medicina y tambin a desarrollar los
modelos de relacin mdico-paciente cuyos aportes consideramos ms tiles para los miembros del equipo de salud.
Ellos son :
1-El modelo de la relacin cuasi didica de Pedro Lan Entralgo, con su definicin del fundamento de la relacin y los momentos de la misma.
2-El modelo interaccional, que se centra en las relaciones, las interacciones y el contexto.
3-El modelo de King, postula que en la relacin enfermero/a-paciente, las interacciones estn constitudas por secuencias de
percepcin-juicio-accin que se retroalimentan.
4-El modelo de Leary, que analiza los ejes dominacin-sometimiento, amor-odio.
5-El modelo de Hollender, que considera la relacin desde las posiciones actividad-pasividad, direccin-cooperacin, participacin mutua y recproca.
6-Modelos de la biotica. Conceptos de tica, moral, biotica. Principios y reglas. Modelos de Robert Veatch : de la ingeniera,
sacerdotal, colegial, contractual.
forma como las personas manejan las situaciones que tienen que
ver con la salud .
La comunicacin entre las personas es una variedad de comunicacin que tiene caractersticas propias como la interaccin y la
culturales.
ayudado-ayudar .
En sntesis:
nas involucradas.
Cuando las relaciones entre las personas son conflictivas, la
dimensin relacional adquiere ms importancia que los contenidos del mensaje.
Por el contrario, cuando no lo son, los contenidos adquieren
mayor significacin.
tilo relacional.
Lan Entralgo propone denominar a la relacin mdico enfermo como cuasi didica porque compartira algunas caractersticas con la dada, ya que el inters que une a ambos
miembros de la relacin es comn y est representado por
cin entre dos personas entre las que se establece una muy
No es, por lo tanto, un acto individual del mdico que con sus
la camaradera mdica.
4--Tambin la tica y la religiosidad tien esta relacin de un modo singular distinto para cada sujeto
humano.
El autor postula que tanto lo tico como lo religioso son inherentes al hombre y por lo tanto en el hombre enfermo y
estn presentes.
tica).
II.2-Modelo interaccional
Surge de una sntesis entre algunos postulados de la psicologa social con los de las teoras de la comunicacin.
Las teoras de la comunicacin en psicologa, comenzaron a
desarrollarse a finales de la dcada de 1960 sobre la base de
la teora matemtica de las comunicaciones publicada por
Shannon en 1948, aunque ya previamente se haban realizado trabajos sobre la transmisin de la informacin a grupos
sociales.
Autores prominentes como Bateson G., Collins M., Watzlawick
P.J., Rogers C., Ruesch K. y muchos otros sentaron las bases
de la relacin mdico-paciente).
psicoanalista-paciente.
Por esta razn Lan Entralgo postula que el afecto involucrado es mximo en la transferencia, de menor intensidad
en la amistad mdica y mucho menos profundo e intenso en
paciente.
lidad.
A-Relaciones:
decisiones .
ocupan.
tes en medicina:
funciones o actitudes que son asimtricas y que no compiten, ni se oponen, ni son contradictorias con las del otro,
sino que, ms bien, se articulan en una resultante comn
El control es desigual: uno de los miembros ejerce ms control y el otro, menos.
tal lugar.
3. La de los profesionales del equipo de salud entre s.
4. La del enfermo con su familia o con la persona que ocupa
un lugar significativo en su vida.
La forma cmo se tratan, escuchan y valoran los miembros
B-Interacciones :
racin mutua.
el control.
dos.
C-Contexto :
Est representado por el ambiente donde tiene lugar la interaccin entre el mdico o el profesional de la salud y el
enfermo acompaado por su familia, pareja o amigos.
Las cualidades propias de cada lugar condicionan en parte la
conducta humana.
intensiva.
sivas.
II.5-Modelo de Hollender
Algunos mbitos favorecen una sensacin de privacidad y serenidad mientras que otros pueden ser activadores y generar
alerta y ansiedad.
II.3-Modelo de King
I.M.King desarroll en la dcada de 1970, un modelo de relacin enfermera/o-paciente, centrado en la comunicacin e
interaccin desde una perspectiva sistmica.
Analiza las interrelaciones entre los sistemas personales, interpersonales y sociales y si bien describe cada uno de dichos
sistemas, se centra en los aspectos interpersonales.
Postula que, cuando el paciente y el/la enfermero/a se encuentran perciben aspectos del otro, que dichas percepciones constituyen el fundamento de juicios acerca del interlocutor, que finalmente culminarn en acciones , verbales y/o
no verbales.Dichas acciones generan nuevas percepciones,
juicios y acciones.
Esta secuencia se repite mientras dure la interaccin.
II.4-Modelo de Leary
necesarios.
Principio del doble efecto: cuando las acciones que el mdico realiza o indica pueden tener buen y mal efecto, se
acepta que se realicen si lo que se intenta lograr es el
buen efecto.
Justicia: todas las personas tienen la misma oportunidad
de recibir la atencin mdica que necesitan.
Un dilema tico tiene lugar cuando los principios que se pretende defender entran en conflicto entre ellos, de tal forma
por el rgimen nazi y de la destruccin de Hiroshima y Nagasaki, la preocupacin por los derechos de las personas comienza a instalarse en el mundo occidental , tal cual ocurri
Acuerdos Internacionales:
decisin significa.
Sin embargo el diagnstico sigue estando en manos del mdico aunque ste quiera hacer participar en l al enfermo,
salvo cuando el paciente es a su vez un colega que sigue
blemas.
mdico se forma para reparar el dao o atenuar la disfuncionalidad cuando no puede hacer otra cosa.
El modelo contractual
En este caso se considera que el contrato que se establece es
y el de be-
neficencia.
Ello no implica desigualdad, ni inequidad de la relacin
. Ambos miembros poseen derechos y tambin obligaciones.
Ambos merecen respeto (Autonoma, Justicia, Confidencialidad).
Dicha asimetra no puede ser excusa para ocultar infor-
Veracidad).
Esta relacin as comprendida, se desenvuelve con caractersticas propias del momento histrico y del lugar, (contexto situacional), las que tambin tienen que ver con el papel que
las distorsiones comunicacionales y de cmo lo que los mdicos consideramos mejor para el paciente, a veces no coincide
con las convicciones o deseos de l.
Se observ que:
calidad de vida, son construcciones en las cuales lo histricosocial y lo antropolgico-cultural participan de un modo
muy importante.
al respecto.
Sntesis integradora
Luego de haber analizado las distintas propuestas presentadas acerca del modo de comprender la relacin
mdico-paciente, resulta claro a nuestro entender, que
dicha relacin puede definirse bsicamente como un encuentro entre dos personas con necesidades complementarias : una est disminuda por su situacin de enferme-
comportamientos y afectos.
El modelo de Leary referido a las actitudes puede ser de utilidad.
Resumen
I- La comunicacin :
La comunicacin es un fenmeno que consiste en
la
del interjuego entre su contenido y las relaciones entre las personas participantes.
menester-amor.
tivo y tico-religioso.
del mdico.
El momento tico-religioso.
En realidad tanto lo afectivo como lo teraputico estn
presentes desde el inicio del encuentro y tambin la tica
y la religiosidad tien esta relacin de un modo singular,
distinto para cada sujeto humano.
Los factores situacionales y las caractersticas de la enfermedad que se padece influyen en este proceso interac-
Relaciones simtricas:
cional.
tiene el control.
En la Medicina , las relaciones entre profesionales suelen
ser simtricas .
Relaciones paralelas:
El control se transfiere permanentemente entre los parlibros virtuales intramed
ticipantes .
Este tipo de relacin puede virar entre entre ser complementaria y simtrica.
Ej. relacin mdico-enfermera
El modelo interaccional propone el anlisis de cuatro tipos de relaciones a las que considera las ms trascendentes en medicina:
La del mdico con el paciente.
La del mdico con el familiar o con la persona que ocupe
tal lugar.
La de los profesionales del equipo de salud entre s.
La del enfermo con su familia o la persona que ocupa un
lugar significativo en su vida.
dos ejes.
1-Dominacin Sometimiento :
Una actitud determina en el otro la asuncin de la contraria.
2- Amor Odio:
El asumir una actitud estimula en el otro el desarrollo de
la misma actitud.
II.5-Modelo de Hollender
Se trata de un modelo centrado en las actitudes pasivas o
activas que tanto los mdicos como los pacientes pueden
adoptar en el transcurso de la enfermedad.
Actitudes
Actividad-Pasividad . Prototipo madre-lactante. Comas.
Delirium.
Direccin-Cooperacin. Prototipo padre-hijo. Enfermedades agudas.
Participacin mutua y recproca. Prototipo adulto-adulto.
-Interacciones :
Enfermedades crnicas.
-Contexto :
Est representado por las caractersticas del lugar donde
se desarrolla la interaccin .
Cada lugar tiene caractersticas que condicionan la comunicacin.
II.3-Modelo de King
10
ciplina.
Un dilema tico tiene lugar cuando los principios que se
pretende defender entran en conflicto entre ellos, de tal
forma que cada uno slo puede ser protegido en desmedro del otro.
La biotica se ocupa de la reflexin acerca de los dilemas
ticos que se plantean en la prctica de la medicina y de
las ciencias biolgicas, segn reglas que guan y justifican
de las reglas.
esarios.
nalismo.
Reglas :
El modelo contractual
comprendido.
Referencia:
[1] Pedro Lan Entralgo. La Relacin Mdico Enfermo.
Historia y Teora.pg.19. (pg 16 de la copia de WORD)
cosa.
El mdico diagnostica y propone un tratamiento.
El paciente toma la decisin.
El mdico no se siente responsable ni comprometido .
Acta verazmente.
El paciente tiene derecho = Principio de Autonoma
de WORD).
11
13 Jones J.S.Telling the right patient. British Medical Journal, 1981; II: 291-293. (pg 31 de WORD)
14 Cassileth B.R,, Zupkis R.V., Sutton-Smith K., March V.
Information and participation preferences among cancer
patients. Annals of Internal Medicine; 1980, 92: 832-836.
(pg 31 de Word)
15 Stoll B.A. Faith only belongs in churches? .In Stoll B.A.
Coping with cancer stress. Chapter 1. Martinus Nijhoff
Publishers . Netherlands. 1986.(pag 32 de WORD)
16 Lo primordial es no daar. (pg 33 de WORD)
12
Contenidos :
Los aspectos comunicacionales que se desarrollan en este captulo se refieren a :
I-La relacin entre el mdico y el paciente : las caractersticas de ambos roles, la vivencia de enfermedad, las tipologas de control, tales como la de Thompson con su clasificacin de los controles en comportamental, cognitivo , informativo y retrospectivo y la teora del Locus de control interno y externo, la experiencia de la internacin, las responsabilidades, las diferencias
entre asimetra , autoridad y autoritarismo. El encuadre. Significados no compartidos.
II- La relacin entre los colegas : el estrs propio del rol, las dificultades con los otros miembros del equipo de salud, el control
relacional, complementario, simtrico y paralelo.
III-Relaciones del mdico con la familia del paciente : apoyo e informacin a la familia
IV-Relacin del paciente con su familia : los roles y la comunicacin familiar.
afectiva.
La conclusin final fue que los mdicos de atencin primaria de la salud que escuchan a sus pacientes y utilizan
una modalidad de trato ms gentil y amigable durante la
consulta enfrentan menos juicios de malapraxis
Estas investigaciones son de gran inters, pero es conveniente recordar que no slo para evitar los juicios por
mala prctica, es necesario establecer una mejor y ms
continente relacin mdico-paciente.
Ej.:
Juramento Hipocrtico. (460-375 aC)
Tributar a mi maestro de Medicina el mismo respeto
que a los autores de mis das...
Instruir con mis preceptos, lecciones orales y dems
modos de enseanza a mis hijos, a los de mi maestro
y a los discpulos que se me unan bajo el convenio y
juramento que determina la ley mdica y nadie ms.
Establecer el rgimen de los enfermos de la manera
que les sea ms provechoso, segn mis facultades y
mi entender, evitando todo mal y toda injusticia. No
acceder a las pretensiones que se dirijan a la admistracin de venenos ni inducir a nadie sugestiones de
tal especie. Me abstendr igualmente de aplicar a las
mujeres pesarios abortivos. Pasar mi vida y ejercer
mi profesin con inocencia y pureza. No ejecutar la
talla dejando tal operacin a los que se dediquen a
practicarla.
En cualquier casa que entre no llevar otra cosa que
el bien de los enfermos, librndome de cometer vol-
Claude Bernard
(Una Introduccin al Estudio de la Medicina Experimen-
tal- 1865)
Un mdico no es de ninguna manera ni mdico de
los seres vivientes, ni mdico de la raza humana, sino
idiosincrasia.
curar a su enfermo.
pre ms ansioso de hablar que de escuchar), de consolarlos o de focalizar su atencin en problemticas serias,
...
William Osler
Aequanimitas. 1889
Imperturbabilidad...Esta es la cualidad ms apreciada
por los legos aunque a menudo mal entendida por ellos. El mdico que tenga la mala fortuna de carecer de
ella, que demuestre indecisin y preocupacin, que se
vea confundido y agitado por emergencias habituales,
Franz Kafka
En consecuencia:
Utilizando terminologa actual decimos que las cualidades que aparecen como propias de un buen
mdico, desde los principios de la historia de Occidente
seran en especial :
vido de ciencia.
Deseas que los hombres te tengan por un dios que
alivia sus males y ahuyenta de ellos el espanto?.
Consejos de Asclepio ( 128-56 aC)
angustia.
de ganarse la confianza de los enfermos, de contenerlos y tranquilizarlos, poseer vocacin docente y ejercerla
con los pacientes, los colegas y todos los integrantes del
equipo de salud y primordialmente, respetar al paciente.
momento de la vida.
acin.
turas.
ente, no poda comprender el por qu de su descompensacin emocional al darle una buena noticia.
Estar enfermo.
El paciente no tiene obligacin de saber qu siente o piensa el mdico y menos an est obligado a comprenderlo.
Tipologas de control
impotencia.
2-Control relacional
El riesgo est representado por la posibilidad de abandonar el tratamiento mdico sustituyndolo por alguna
tcnica sin fundamento cientfico.
Tambin pueden deprimirse cuando no mejoran a pesar
de su esfuerzo y dedicacin.
II-Control cognitivo :
Ej : Un paciente en terapia intensiva padeci una situacin de descompensacin que gener gran actividad
en el equipo de salud.
Cuando se recuper y pudo hablar, su comentario fue :
Cmo los hice correr!
Este autor realiz una clasificacin de las diferentes modalidades con las que puede ejercerse el control:
I-Control comportamental :
III-Control informativo :
La informacin acerca de lo que est ocurriendo, su
dominio de la situacin.
situacin .
informacin detallada.
de informacin.
Algunos pacientes focalizan su atencin en la informacin, de forma tal que el enfermo se coloca en un
papel de mdico de s mismo, compitiendo o colabo-
La aplicacin de estas tcnicas sin comprender el complejo universo de lo humano puede implicar riesgos.
rando con su mdico, es decir que se favorece la disociacin, alejndolo de su condicin de enfermedad.
El paciente acta como si el enfermo fuera otro y no l
mismo.
La angustia puede disminuir, pero se hace ms dificultoso elaborar la situacin con miras a la aceptacin.
Acerca de la informacin:
de proponrselo.
Ej.:Thomas Percival
izarlo.
IV-Control retrospectivo :
desconfianza.
Locus de control
control interno.
cia.
-Si la creencia es que la herencia es la causa de la enfermedad, el enfermo ni siquiera intentar alguna accin
externo).
El riesgo de la primera posicin reside en que el paciente no adhiera al tratamiento pensando que de todos
modos ser intil lo que realice.
El de la segunda, la sobrestimacin de las propias capacidades puede generar una tendencia a discontinuar la
medicacin o a utilizarla en dosis insuficientes.
Existen escalas que se utilizan para valorar si el individuo
responde al concepto de control interno o externo.
En EE.UU. se realizaron importantes investigaciones
acerca de este tema, en relacin con situaciones que
tienen que ver con la salud tales como dejar de fumar o
mostrar menos dependencia respecto de los mdicos.
Hay que considerar que favorecer la idea del control
interno en situaciones que no dependen del individuo
puede generar sentimientos de fracaso e impotencia que
agraven un malestar previo.
El paciente y la prdida del control
Cuando una persona padece una enfermedad grave se
enfrenta a la realidad de que no siempre se puede modificar una situacin concreta, pese a todos los esfuerzos
que se realicen para lograrlo.
Tambin es sabido que, en general, los pacientes
mejoran cuando pueden comenzar a tomar decisiones
o a realizar actividades que les permitan recuperar su
autonoma.
que los roles muy pasivos generan angustia o impaciencia en el equipo tratante, especialmente en el de
enfermera que es el que debe atender las necesidades
bsicas.
Es importante observar al enfermo y definir aquellas
reas en las que conservar su autonoma.
Es preferible negociar un cambio en los horarios de las
comidas y no ceder a manipulaciones relativas a los
frmacos que se administran.
Un paciente que se siente escuchado, respetado y menos sometido a la autoridad mdica, es probable que
mejore incluso su forma de alimentarse.
La incertidumbre impacta sobre las fantasas omnipotentes con gran intensidad, porque la situacin no slo
puede predecirse.
La internacin
Cuando un paciente es internado, sobre todo la primera
La regresin
mos.
Esta actitud generaba desagrado e incomodidad en el
personal que la atenda.
Se situaba en un rol pasivo de muy escasa autonoma
individual.
Suele suceder tambin que muchos enfermos sienten
Ej :
mdico de guardia.
cultivos, etc.).
adecuada.
derechos.
cree, solicitar conductas mdicas tcnicamente inadecuadas, que involucran un riesgo mayor o que no tienen
posibilidad de ser ejecutadas, tales como pedidos de
anestesia general para pequeas intervenciones quirrgicas o negativas a aceptar dicho procedimiento cuando
es el nico posible o pedidos de no ser sometidos a
prcticas invasivas, sin saber muy bien de lo que se
habla.
Cuando se tuviera la conviccin o la sospecha de la existencia de fallas en la cognicin o de trastornos psiquitricos que alteren la misma, corresponde consultar con algn miembro del equipo o servicio de Medicina Legal y
con el servicio de Psiquiatra de la institucin.
No obstante, hay que aceptar que muchas personas deciden sin llegar a entender demasiado bien la situacin,
explicaciones.
cncer.
ciones, el SIDA.
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decisin.
El riesgo de esta delegacin sera que se conjugaran estados regresivos que puede producir la enfermedad, sobre todo si es grave, con caractersticas de dependencia
a decidir tanto del paciente como del mdico, implican necesariamente que el profesional pueda aceptar
y reconocer sin enojo, las diferencias de opinin de
su paciente o las de sus familiares, es decir que est en
condiciones de aceptar en los otros un pensamiento
distinto del propio.
Recordar:
sta le produce.
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ente:
debera sentir, cuando no responde al tratamiento prescripto, cuando desde la ptica del mdico el paciente
exagera el dolor, cuando desde la misma ptica no
aguanta ninguna molestia, etc.
Algunos mdicos sienten que tener en cuenta las quejas
de sus pacientes es ceder a sus manejos .
vacaciones.
El encuadre ha de ser estable y si por alguna razn
justificada debiera ser modificado, se le debe
comunicar al paciente dicho cambio a fin de darle
la oportunidad de aceptarlo o rechazarlo e incluso,
modificacin .
Tener en cuenta lo que el enfermo dice, implica no descalificarlo y respetarlo como persona.
Si la relacin mdico-paciente es vivida como un
campo donde se juega el dominio sobre el otro,
donde el binomio menester-amor ( Lan EntralgoModelos), se transforma en una lucha sometedorsometido, el buen resultado ser lograr que la queja
libros virtuales intramed
Pacientes ambulatorios:
Hay que considerar que las situaciones que se presentan
Pacientes internados:
Encuadre
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quimioterapia oncolgica.
2-Ser el favorito
y/o urgencia.
Estos pacientes siempre estn solicitando excepciones en
El mdico puede permitir comportamientos especiales
siempre que tenga clara conciencia de por qu lo hace.
3-Imposibilidad de esperar:
pacientes.
1-Angustia:
La angustia es la causa ms frecuente .
Los pacientes llegan mucho antes al consultorio o llaman
reiteradamente por telfono a su mdico, porque necesitan la contencin que les brinda la comunicacin con l.
Tambin se pueden confundir y concurrir a ver a su
mdico en un da y hora que no eran los convenidos,
debido a la desorganizacin que les produce el trastorno
emocional que padecen.
dominadores.
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inadecuadas .
la poblacin general.
tar atemorizantes.
transgresor .
Ej :
Ej:
Una joven de 25 aos fue internada en un hospital
pblico para realizar el segundo tiempo de una ciruga
traumatolgica.
libros virtuales intramed
Se la intern aunque no haba turnos de quirfano disponibles para que no perdiera la cama.
Diez das despus todava no haba podido ser operada
por problemas de tipo administrativo.
La paciente que se senta saludable y estaba internada
por razones ajenas a una situacin mdica, decidi salir a
pasear un fin de semana.
El lunes siguiente el jefe de la sala, indignado por su
Significados no compartidos
los programas de divulgacin sobre medicina y psicologa, que se transmiten por los medios de comunicacin masiva .
Es habitual que las personas utilicen terminologa mdica con significados propios.
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mente establecida.
El control no se comparta ni se ceda a nadie.
Respuestas :
endo)
Son estrategias de afrontamiento destinadas a sostener una disociacin operativa til que posibilite la mejor realizacin del acto teraputico.
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lema.
trabajadores de la salud.
menos personal del que se necesita, con una gama reducida de medicamentos disponibles para ser utilizados,
la internacin.
tades en el desempeo del rol y adems existe sobrecarga de las tareas y si estas circunstancias persisten en
el tiempo, puede aparecer sintomatologa propia de
las situaciones de estrs crnico tales como, tensin,
cansancio fcil, irritabilidad, insomnio, desmotivacin
hacia la tarea, poca tolerancia para las frustraciones y
disminucin de las capacidades yoicas afectivas e intelectuales, lo que si bien eventualmente podra desembocar
en la instalacin de un verdadero sindrome de burnout
tiempo.
y sus familiares.
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en estas condiciones.
Las identificaciones excesivas pueden perturbar la organizacin y ejecucin de estudios cruentos, la disociacin
muy exagerada dificulta la empata y puede promover la
realizacin de estudios innecesarios, porque objetiva al
enfermo que se transforma en un medio para aprender.
Multidisciplina-Interdisciplina:
Tambin hay que tener en cuenta que los miembros del
equipo de salud provienen de distintas disciplinas que,
por lo general, se estudian en su mayor parte aisladas
Ej :
Omnipotencia : Yo puedo.
cos, etc...
star
propia disciplina.
clnicos.
Los malos entendidos acerca de las obligaciones y activi-
habitual .
Si el interconsultor es vulnerable porque est estresado o
simplemente muy cansado, probablemente funcionar
de manera estereotipada, es decir segn esquemas que
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producir en el futuro.
situacin.
Roles familiares.
Del mismo modo, las enfermedades agudas producen ms impacto y las crnicas, mayor agotamiento y desgaste fsico y emocional .
presencia de la madre o el padre y en cuanto a los ancianos, su cuidado por personas de su entorno habitual es
una de las medidas que disminuyen la frecuencia de los
episodios confusionales durante las internaciones.
Los pacientes con apoyo familiar y/o social, al sentirse
ms amparados, suelen instrumentar estrategias de afrontamiento ms adecuadas y por lo tanto no aparecen
comportamientos maladaptativos, tales como reiniciar o
incrementar el fumar, el beber en exceso, el no descansar lo suficiente, etc. (Bloom y colaboradores. 1982) .
Resulta evidente en la prctica clnica, que los pacientes
Comunicacin familiar.
Cada familia tiene su propia forma de compartir las buenas y las malas noticias.
Wortman , 1984 ) .
de igual manera.
En general, cuando hay nios pequeos las parejas solicitan asesoramiento acerca de qu informarles a los hijos.
18
dbil (1985-87).
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1-Colaboracin:
Las familias que suelen funcionar con esta modalidad,
tratan de ayudar, aportan informacin, toman compromisos y los cumplen, hacindose por ejemplo, respon-
sables de la medicacin.
En las internaciones domiciliarias es de gran utilidad
detectar el o los familiares que podrn desempear esta
funcin.
Resumen
I-Relacin entre el mdico y el paciente:
Una relacin mdico-paciente adecuada producir en la
mayora de los casos, una mayor habilidad por parte de
los pacientes para elaborar estrategias de afrontamiento
2-Obstaculizacin :
Suelen ser, familias sobreprotectoras, ansiosas, cuestionan las medicaciones, consultan excesivamente,
relacin.
El estar enfermo.
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ca de la vivencia de enfermedad.
Locus de control :
propias acciones.
de control interno.
dems.
tantes de la vida depende principalmente de circunstancias externas, se habla de Locus de control externo.
Hay que considerar que favorecer la idea del control interno en situaciones que no dependen del
-Control comportamental :
controla la situacin .
- Control cognitivo :
No se puede hablar de autonoma y control en las decisiones si el paciente carece de la informacin adecuada.
Son las modalidades que controlan el temor y la angustia mediante mecanismos cognitivos como las visualizaciones o las tcnicas psicoeducativas.
La internacin.
Caractersticas, incertidumbre, autonoma, privacidad.
ta el exceso de informacin.
-Control retrospectivo:
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propio.
Encuadre
la internacin.
Algunas especialidades y tareas son particularmente
estresantes.
La tarea mdica exige resolver problemas de modo permanente, la mayor parte de las veces con suma rapidez
y en muy poco tiempo.
Las decisiones que el mdico propone generan casi
siempre cambios en la vida de los pacientes y sus familias, lo que significa una gran responsabilidad.
El estar en permanente contacto con las entidades que
constituyen los grandes miedos de la humanidad tales
como la enfermedad, la locura y la muerte, tambin se
cobra su precio en trminos de agotamiento psquico y
fsico del profesional.
Pero adems existen situaciones en el trabajo cotidi-
sobrecarga en la tarea.
Significados no compartidos
Los significados no compartidos sin que las partes hayan
registrado ese disenso producen serias fallas comunicacionales.
Tradicionalmente la Medicina y los mdicos se manejaron con un estricto sistema de organizacin jerrquica
ceda a nadie.
22
funcionamiento.
Roles familiares.
la enfermedad variar..
de informacin.
Apoyo a la familia.
Comunicacin familiar.
Informacin.
enfermos.
El concepto se ha extendido y actualmente, ya no quedan
dudas acerca de la importancia que tiene la familia, o
quien cumpla con el rol de tal, como soporte de las perso-
Referencias:
55 de Word)
por otros, puede influenciar en la valoracin que el sujeto hace de su situacin de enfermedad como amenaza.
Un nmero importante de estudios muestra que la
presencia de un adecuado soporte social, puede reducir
o atemperar el impacto negativo de la enfermedad.
19- Regresin: retorno a etapas superadas del desarrollo del pensamiento, de las relaciones de objeto, de la
estructuracin del comportamiento. Cada sujeto regresa
a sus puntos de fijacin. Diccionario de Psicoanlisis (pg
58)
20- Psiquiatra de enlace : se refiere a la psiquiatra
que se dedica al tratamiento de los pacientes internados por problemas del rea somtica. Se caracteriza
23
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Comunicacin no verbal.
Un Mdico y un Enfermo se encuentran y se miran.
Por un momento sus ojos se hacen centros vectores de su
recproca comunicacin.
Ms tarde, acaso tras una breve fraccin de segundo, la
expresin oral la palabra asumir esa funcin central y
Como protagonista, primero, luego como secuaz y acompaante, la mirada interviene decisivamente en la comunicacin
entre Mdico y Enfermo.
Preguntmonos, pues, de nuevo: cuando un Mdico y un
Enfermo mutuamente se miran, qu sucede entre ellos?
organizadora
Contenidos :
La comunicacin no verbal es un tema perteneciente a la semiologa mdica desde antiguo.Se refiere a la transmisin de
informacin sin utilizacin de la palabra.
Concepto.Definiciones
Objetivos : control, desconfianza,anticipacin, suplemento.
Funciones : expresin, acentuamiento, acompaamiento,validacin , regulacin de la interaccin. Papel. Situacin.
Tipos : kinsica (facies, gesto, mirada ) , proxmica ( territorialidad , y distancia ) , paralingustica ( tono,intensidad, extensin, cadencia), contacto, entorno.
previo aprendizaje.
La comunicacin no verbal
llevado a su nieto.
conducta .
personal.
Planteaba que cuando le haban administrado las quimioterapias habituales, en el momento en que los blancos
comenzaban a aumentar, pasaba a sentarse en el silln,
podan venir a verlo sus familiares con menos restricciones
y simultneamente l se senta mejor con cada da que
pasaba.
En cambio, en la internacin en la Unidad de Transplante,
un da le dijeron que ste haba prendido y que los blancos ya estaban subiendo. Pero, si bien comenz a sentirse
ms fuerte fsicamente, en su rutina diaria nada cambi:
Ej :
quimioteraputico por un Linfoma no Hodgkin, se descompens y tuvo que ser trasladada a la Unidad de Terapia Intensiva. En 24hs mejor y a las 48hs volvi a su habitacin.
Los pacientes en general observan atentamente a sus mdicos por diversas razones:
rasgo se exacerba. Cuando la desconfianza es permanente y muy marcada, el personal de salud comienza a
sentirse vigilado y acosado por una forma inquisitiva de
Ej :
durante el mismo.
Comprende :
1-Los gestos .
3-La mirada.
1-Los gestos .
Funciones :
universal tales como levantar el brazo con el puo cerrado como representacin de amenaza, darse la mano
como saludo pacfico, colocar el dedo ndice perpendic-
sentida.
del pelo y de la vestimenta tienen que ver con la situacin socioeconmica de las personas.
Existen personas poco expresivas que, independientemente de lo que sientan o piensen, no revelan demasi-
creerse expresivos.
A otras personas se les manifiesta claramente la emocionalidad de una forma espontnea que les impide
mantenerla en reserva aunque as lo desearan y algunos
I-Comunicacin kinsica .
movimientos corporales.
3-La Mirada.
Es un elemento comunicacional fundamental:
expresa emociones, regula la interaccin, promueve la escucha emptica que sera imposible sin
sostener la mirada del otro.
Cada cultura tiene una medida para la proximidad corporal que marca el lmite entre la relacin social comn
y los diversos grados de intimidad.
Comprende:
modidad .
familiares.
adecuado y s lo es entre varones, excepto en determinadas oportunidades, como por ejemplo cuando se festeja
acercamiento.
Por ejemplo, situaciones de llanto y pesar ante la comunicacin del fallecimiento de un familiar.
III-Comunicacin y contacto .
Ej.:
1-En la Unidad de Transplante de mdula sea, la privacid-
Resumen
La comunicacin no verbal
La definimos como el proceso comunicacional voluntario
concurrido a la consulta.
contactos y que el mdico no debe generar con su conducta ningn tipo de confusin al respecto.
dad.
El mbito fsico transmite mensajes diferentes segn la
1-Los gestos .
2-La expresin facial :
ciencia.
autntico.
3-La mirada .
II-Comunicacin proxmica :
Se refiere a los significados que surgen de la
territorialidad , el espacio personal y la distancia
corporal .
III-Comunicacin y contacto :
El significado que tiene el tocarse los unos a los
otros depende de numerosos factores, de la clase de
relacin de que se trate, del estilo relacional , del gnero de los involucrados, de factores socioculturales
y tambin familiares.
Memorias de Adriano-1951
Marguerite Yourcenar
dicina.1980
Norman Cousins
Contenidos:
Exposicin Revelacin : la informacin acerca de s mismo, que una persona le comunica a otra u otras.La intencionalidad. La magnitud de lo que transmite. La honestidad de lo que cuenta.La cualidad de lo que se transmite
Tipos de exposicin. Metaexposicin. Promiscua . Al servicio de la agresin . Intencin manipuladora. Competitiva.
La exposicin del mdico como tcnica teraputica: Caractersticas
Exposicin no teraputica : Competitiva. Intercambio de roles .
Cuando el paciente pregunta datos personales al mdico
Capacidades intelectuales necesarias para el intercambio comunicacional.
Comunicacin disfuncional. Incongruencias y discordancias. Trastornos de las funciones psquicas . Trastornos en las
funciones superiores . Trastornos en la expresin .
Sntomas de comunicacin disfuncional.
Exposicin
Se define por la informacin acerca de s mismo, que
un individuo le comunica o revela a otro u otros.
Es decir que representa la disposicin de un individuo a revelarle a otros , pensamientos y sentimientos, adems de datos
informativos.
Esta disposicin es indispensable para el proceso de compartir
e intercambiar, y por lo tanto es fundamental en la socializacin .
Para algunos autores, esta capacidad, es propia de las personalidades ms sanas y adaptadas que no vacilan en mostrarse
espontneamente ante los dems.
Habra que hacer la salvedad de que las conductas extremas,
de ambas clases.
La cualidad de lo que se transmite: Se refiere al grado de privacidad de lo transmitido .
Funciones:
1-La posibilidad de expresar las ideas, las emociones y
sentimientos , favorece la catarsis y el alivio de la angustia .
2-Tambin el interlocutor tiene, de esta manera, acceso
a elementos que le resultan tiles para organizar la ayuda a brindar.
La exposicin depende de :
1-Las caractersticas de la personalidad del individuo.
Cada uno de nosotros tiene mayor o menor facilidad
Lo que se est poniendo de manifiesto no es la confusin del que escucha sino que el mensaje est confuso.
Es decir que un comentario que parece una exposicin franca de una dificultad personal, en realidad
est mostrando otra cosa.
Tampoco el contenido es lo que ms interesa, sino
lo que se desea mostrar y esto, en primer lugar, es
que el mensaje as emitido es difcil de comprender.
II-Exposicin promiscua :
Consiste en relatar algn aspecto de la vida personal
Tipos de exposicin.
I-Metaexposicin:
1-Cuando se realiza una exposicin sobre otra realizada
de peso :
Ahora que te tengo internada, aunque no me gustara
hacerlo, estoy dispuesto a meterte comida por una
sonda nasogstrica si en 24hs no se modifica tu balance.
antes. Lo que el individuo revela est referido a una exposicin anterior, a algo que cont previamente acerca
de s mismo.
Ej.:Paciente al mdico
Cuando le dije que segua tomando la medi-
Parecera que el paciente se muestra franco y honesto por reconocer que minti.
Lo que se infiere de esta situacin es que este paciente presenta resistencia a tomar el medicamento prescripto. A ello se suma el temor al enojo del
mdico por el engao.
Exposiciones no teraputicas :
V-Exposicin competitiva:
Ej.:Paciente al mdico
Ud sabe que la aprecio doctora , pero la dieta que Ud me propone no la puede realizar
Competencia :
Cuando lo que cuenta el mdico no se relaciona
con el paciente o lo hace de un modo competitivo
que posiciona mejor al profesional que al enfermo.
Intercambio de roles :
propias vivencias.
Exposicin teraputica
Caractersticas :
Lo que se manifiesta debe ser parte de una estrategia teraputica o estar al servicio de un objetivo teraputico.
Debe existir intencionalidad en la accin de exponerse.
Lo que se cuenta debe ser cierto.
Debe ser una vivencia que involucre al paciente.
Ej.:Mdico al paciente
- Me dio mucha pena que la operacin no diera el resul-
En estos tres ejemplos el mdico acompaa empticamente a sus pacientes, al mismo tiempo que valida, desde su rol de autoridad, el esfuerzo realizado en el primer
caso, la decisin tomada en el segundo y la legitimidad
de angustiarse antes de un examen en el ltimo.
etc.
das.
Percibir adecuadamente.
La nica condicin para aceptar o rechazar cualquier requisitoria, es tener muy clara idea de qu
desea saber en realidad el paciente, qu significa
la pregunta y cual ser la finalidad de la contestacin.
Conocer algo de la vida personal del mdico tratante
disminuye la intensidad de las idealizaciones y dificulta
las proyecciones.
Muchas veces los pacientes sienten cierta aprensin
hacia los mdicos jvenes y suelen tranquilizarse si saben
dnde, cmo y con quin se formaron.
su mdico.
e interacciones especiales.
No contestar preguntas que generen incomodidad, hasta tanto tener en claro por lo menos el
objetivo de la pregunta y la razn de la incomodidad percibida.
Comunicacin Disfuncional.
Cuando existe deterioro neurobiolgico o funcional del
sistema nervioso central, pueden producirse dficits en
los procesos mentales superiores y en el sistema motor,
aisladamente o de forma combinada, segn la localizacin y extensin de la lesin.
En las afasias y agnosias la comunicacin se ve afectada.
sin gestual.
Las enfermedades psiquitricas tambin alteran la comunicacin.
Ej.:
Un paciente con un cncer terminal luego de contarle a
su mdico todas las decisiones que ya haba tomado en
1-Incongruencias y discordancias.
Suelen surgir entre el mensaje que se comunica y
la respuesta verbal y no verbal del paciente.
A partir de estas discordancias se puede llegar a detectar
una paciente terminal concurri a visitarla el especialista en cuidados paliativos, quien se hara cargo de su
seguimiento. La paciente conoca al mdico que haba
atendido a un familiar. Le tena confianza. Saba cul era
su especialidad pero hablaba como si no lo supiera.
disfuncionalidad .
Por Ej:
Cuando se le comunica a un paciente un diagnstico
grave, aparecen expresiones faciales y corporales de angustia, cambia el tono de la voz, el enfermo hace esfuerzos
por mantener la compostura y no llorar, pregunta sobre su
2-Inatencin selectiva :
La atencin de algunos pacientes disminuye cuando se tratan algunos temas y se exacerba en otros
casos, dependiendo esto de la personalidad y el
temor que sientan.
Ej:
Los pacientes miedosos ( fbicos ) y los desconfiados
Eso nos indica que se ha puesto en marcha la negacin , como primera estrategia de afrontamiento
del estrs que representa una noticia de este tipo.
Ser importante evaluar el grado de esta negacin, ya
que puede indicar alteraciones ms profundas.
5-Trastornos en la afectividad:
a-Las personas deprimidas estn fijadas a su pesar por
tener que vivir.
En general les cuesta conectarse con el resto del mundo,
incluso con el equipo mdico.
Hablan poco y siempre sobre la angustia de vivir en la
desesperanza. Presentan trastornos en la atencin, la
concentracin, la memoria, la actividad y la voluntad, asi
como en el curso y el contenido de su pensamiento.
b-Los pacientes con trastornos ansiosos, agotan a sus
entrevistadores por el esfuerzo que significa lograr que
escuchen y presten atencin.
Algunas personas se sirven de interpretaciones estereotipadas, que repiten rgidamente sin considerar la pertinencia de la aplicacin
poco clara.
Trastornos en la percepcin de los estmulos del entorno.
Exagerar ciertos contenidos de una comunicacin, mientras se ignoran otros. Escucha selectiva.
Atribuir a un hecho un significado diferente del que le
atribuye el resto de los presentes.
Contestar mediante generalizaciones o, por el contrario,
personalizar respuestas que son generales.
Resumen
El Paciente y el Proceso Comunicacional
Exposicin - Revelacin
Todo ello permite remitirse a los conceptos de pertinencia y adecuacin de la informacin brindada.
La posibilidad de expresar las ideas, las emociones y sentimientos , favorece la catarsis y el alivio de la angustia
Tipos de exposicin.
Metaexposicin.
Exposicin promiscua .
Exposicin al servicio de la agresin .
Exposicin con intencin manipuladora .
Exposicin competitiva.
La exposicin del mdico como tcnica teraputica:
En algunas escuelas psicolgicas y en medicina general, se acepta que el profesional a cargo del paciente
exponga, con algunos requisitos, temas personales en la
entrevista que deben cumplir con.
Exposicin teraputica
meta particular.
Exposicin no teraputica :
generales.
Referencias:
30- Psictico : proceso psicopatolgico caracterizado
por prdida del juicio de realidad, egosintona de los
sntomas, interpretaciones delirantes. El agregado de
la organizacin de la personalidad.
Comunicacin Disfuncional.
Nos referimos a las perturbaciones funcionales en la
comunicacin, sin lesin orgnica subyacente , que pueden presentarse en el transcurso de la relacin mdico
31- Alexitimia, (del griego a: ausencia; lexis : palabra y thymos: afecto), es un concepto creado por
P.Sifneos, J. Nemiah y colaboradores del Beth Israel
Hospital de Boston, EE.UU., en la dcada de 1970, que
significa ausencia de verbalizacin de los afectos y define
a individuos que no solo no pueden verbalizar sus emociones sino que tienen escaso registro de las mismas.
Es indicador de la organizacin psicosomtica de la
personalidad. (pg 127).
paciente.
Incongruencias y discordancias.
Trastornos de las funciones psquicas .
Trastornos en las funciones superiores .
Trastornos en la afectividad.
la salud
fuerza.
Platn
Contenidos :
En el transcurso de la relacin mdico-paciente se despliegan dinamismos interaccionales cuya deteccin y adecuada
utilizacin favorece y acenta las cualidades psicoteraputicas de dicha relacin .
-Asimetra de la relacin teraputica Alianza teraputica.
-Transferencia Contratransferencia : conceptos bsicos, ejemplos.
-Empata : el mtodo de la comprensin psicolgica . Actitud emptica.Barreras.
-Confianza : general y especfica. Comunicaciones que estimulan o inhiben la confianza
-Actitudes teraputicas: tolerancia discriminada, disponibilidad del paciente y del mdico, escucha imparcial, compromiso condicional, responsabilidad, capacidad de tomar decisiones, capacitacion profesional, capacidad para controlar el
furor curandis.
-Confirmacin: expresiones y actitudes confirmatorias y desconfirmatorias.
fenmenos.
Estas consideraciones tericas son de gran inters para
los especialistas en estos temas, pero para el mdico
y su prctica, lo que importa es tener en cuenta que,
fortalecerla .
mdico se entere.
lo aqueja.
No es conveniente que el enfermo entienda que el mdico coincide en sus apreciaciones personales acerca del
otro colega, sobre todo porque su relato no puede ser
imparcial ya que est teido de su propia subjetividad.
Cuando el vnculo con el enfermo es afectivamente intenso y la distancia operativa se hace difcil de sostener,
relacin mdico-paciente).
la alianza teraputica.
y sus familiares.
la salud.
ms complicados.
El anlisis conjunto permitir organizar los recursos del equipo con el objetivo de atender
al paciente y su familia y lograr restaurar o for-
La transferencia:
Es un fenmeno universal, que el psicoanlisis describe y
estudia como un instrumento de la terapia psicoanaltica.
Consiste en la superposicin inconciente de modos de
relacionarse del pasado infantil del paciente en el presente,
de tal manera que en sus conductas en el curso del tratamiento, la transferencia aparece como comportamientos
inadecuados o como afectos desajustados que no corresponden ni en calidad ni en magnitud a la situacin real.
taria ( R. H. Etchegoyen.)
que hara, siempre nerviosa, se mostraba agresiva y le reprochaba al personal no atender a su madre, despreocuparse de ella y no haberle brindado ninguna contencin.
discuta permanentemente.
de la contratransferencia.
conductas infantiles, sobre todo las referidas a la competencia por el afecto de los mayores o de las figuras
de autoridad, la rivalidad entre hermanos, los enojos
exagerados, etc. .
El mdico debe siempre tener en cuenta que en los enfermos con trastornos de la personalidad es mucho ms
fcil provocar afectos y vivencias infantiles y que stas
finalmente perturbarn la relacin, la comunicacin y el
xito del tratamiento.
Los enfermos, muy a menudo, tienen emociones y
pensamientos acerca de sus mdicos y de la relacin que
mantienen con ellos, relacionados con las emociones
propias del pasado infantil, antes mencionadas.
En una publicacin de la Asociacin Mdica Americana
a un paciente son negativas, tales como aburrimiento, fastidio, repugnancia, desprecio, rabia, etc, son ms difciles
de reconocer, especialmente cuando el mdico tiene una
imagen idealizada de s mismo y no concibe que pueda
sentir por su paciente otra cosa que afectos positivos.
pacientes.
La contratransferencia
Finalmente, es correcto que si un mdico no puede corregir una contratransferencia negativa, derive a su paciente hacia un colega que pueda actuar con la distancia
operativa adecuada y generar una alianza de trabajo til .
Empata
Este concepto es atribudo a Theodor Lipps (1909) ,
procesos psicopatolgicos.
psicolgica :
1- Empatizar.
Este autor en su Psicoterapia centrada en el cliente, defini la empata como un proceso que
2- Tomar distancia.
3- Valorar
ciente sin prejuicios, dejando de lado sus propios valores y sus propios puntos de vista.
ideativa.
ejemplo:
si no empatiza con l.
cuenta? .
No hay caso, cuando se tocan temticas de este tipo
pierdo la objetividad.
Estos temas me emocionan mucho
programados.
emptica, la que al permitir comprender el grado de sufrimiento psquico y fsico de algunos pacientes, favorece
que cada uno de los profesionales de la salud intervinientes haga todo lo posible para aliviar las molestias.
-Contacto visual :
5-Dilogo:
La mirada debe ser expresiva, mostrar atencin, concentracin en lo que el paciente relata, inters en lo que
dice y deseo de comunicacin.
La mirada fija, poco expresiva, puede ser atemorizante,
del mismo modo que no mirar al paciente puede ser
interpretado como falta de inters y deseo de que la
consulta termine pronto.
-Postura :
se.
-Cualidad verbal :
se habla.
-Contenido verbal :
muy tratable!
La enferma nunca se olvid de esa frase.
3-Paciente joven , concurre al especialista para el diagnstico con sus padres :
Los felicito, es Hodgkin tal como yo les anticip y tiene
muchas posibilidades de andar bien, podra haber sido
mucho ms serio!
como:
La esperanza firme que se tiene de una persona o cosa. Confiar es esperar o encargar con
seguridad y firmeza. Poner o encargar al cuidado de uno algn negocio u otra cosa.
relacin particular.
mdico.
-Falta de tiempo :
Si la tarea que se le impone al mdico supera sus posibi-
lidades concretas, no podr desarrollar escuchas empticas muy frecuentemente porque para ello se necesita
-Ruidos e interrupciones :
de su personalidad.
como :
La Confianza
El diccionario de la lengua castellana define la confianza
el suyo.
Por qu no te ocups de la bsqueda bibliogrfica que
es tu fuerte as el jefe te escucha en el ateneo?
Honestidad :
La prxima semana no puedo verlo porque no voy a
atender.
o menor.
Distancia:
Ej.:Juzgar o reprender :
La toma del medicamento no era cada 12hs sino cada
6hs. Ud no se est curando porque toma mal la medicacin. Debe prestar ms atencin.
Comprender y alentar la correccin del error :
La toma del medicamento no era cada 12hs sino
cada 6hs. Pero si tomando cada 12hs no result, antes
Igualdad :
Lo que Ud. me comunica me ampla el panorama y si
bien yo pensaba que no haba cambios de fondo, lo voy
a repensar a la luz de los argumentos que Ud. expuso.
Rigidez :
Ud. No necesita apoyo psicolgico. Si as fuera, yo se
lo habra indicado.
Flexibilidad :
Indicacin autoritaria :
Actitudes teraputicas:
Se trata de aquellas condiciones que establecen un marco al tratamiento, y que se deberan encontrar siempre
presentes :
de cocinar.
1-Tolerancia discriminada.
Manipulacin :
3-Escucha imparcial.
4-Compromiso condicional.
5-Responsabilidad,capacidad de tomar decisiones.
6-Capacitacion profesional.
7-Capacidad para controlar el furor curandis.
1-Tolerancia discriminada:
termia, angustia.
tratamientos psicoteraputicos.
nada.
El mdico debe saber que muy probablemente el paciente modificar algunas de sus indicaciones, aunque es
recomendable que lo consulte antes de hacerlo.
Si ste no fuera el proceder del enfermo, debera poder
tolerar dicha trasgresin y ms bien estudiarla como
un sntoma cuyo significado convendra develar.
carrera misma.
siones.
necesita, de un modo directo o habiendo ste implementado recursos para ello ( horarios, telfonos, reem-
alianza teraputica
6-Capacitacin profesional:
La slida formacin profesional, y una vasta experiencia institucional permitirn al mdico como a todos los profesionales de la salud cumplir su tarea de modo eficientemente.
sado en el conocimiento.
emocional. En esas circunstancias la catarsis verbal puede producir alivio, si la escucha es atenta y comprensiva .
Esto no es simple cuando la ansiedad es intensa, sobre
do el diagnstico es de gravedad.
La tendencia primera es tratar de acallar el desborde,
tal cual suelen hacer muchas veces los amigos de los
pacientes, mediante consejos o reclamos de valor y
alianza teraputica.
Confirmacin Reconocimiento :
10
etc.
Estimular :
Empatizar :
Expresiones confirmatorias :
Responder la pregunta del paciente .
Acordar Fortalecer Apoyar.
Estimular.
Empatizar.
Expresiones desconfirmatorias :
Interrumpir.
cin es vlida.
Significa que lo que el otro dice es lo bastante inteligente y trascendente como para despertar la atencin del
Irrelevancia - No pertinencia.
Tangencialidad.
que escucha.
Incoherencia.
Ej :
Incongruencia.
Interrumpir:
Implica que lo dicho es tan poco relevante que
no merece ser escuchado y adems que produce impaciencia en el interlocutor.
Irrelevancia - No pertinencia :
11
Tangencialidad:
Responder breve y rpidamente , como una formalidad, como por obligacin y de inmediato darle un giro diferente a la charla .
Incoherencia:
Incongruencia:
Actuar de modo discordante con el mensaje verbal.
Ej . : Lo que me conts es muy interesante...., ( mientras dice esto, toma una revista y la hojea).
(Se trata de un doble mensaje) .
Actitudes desconfirmatorias :
Ejemplo
Paciente preocupado :
simple y rpida.
se pasa ms rpido .
12
Resumen
Caractersticas semiolgicas del que escucha empticamente: tipo de contacto visual, postura corporal,
cualidad y contenido verbal.
Barreras en la escucha emptica: falta de disposicin
,dificultad para relajarse y concentrarse plenamente en
el paciente, falta de tiempo,ruidos e interrupciones, las
caractersticas de la personalidad del paciente.
cin, manipulacin.
La confianza
za.
La transferencia:
La contratransferencia
Se trata de emociones que el mdico percibe frente
a los pacientes consecuencia de la interaccin entre la
transferencia y sus propias experiencias de vida. Pueden
ser positivas o negativas,siendo en este ltimo caso ms
difciles de aceptar, especialmente si el mdico tiene una
imagen idealizada de s mismo.
Si un mdico no puede corregir una contratransferencia
negativa , es correcto que derive a su paciente hacia
un colega que pueda actuar con la distancia operativa
adecuada y generar una alianza de trabajo til .
Empata
Covivenciar ( sentir la vivencia emocional del paciente
en el propio interior) es empatizar.
Esta emocin contagiada no es una reaccin a lo
que el paciente siente , sino una masiva identificacin
transitoria.
Cuando se acompaa al otro sin covivenciacin se
habla de simpata.
Actitudes Teraputicas:
Tolerancia discriminada, disponibilidad del paciente y
del mdico,escucha imparcial, compromiso condicional,
responsabilidad, capacidad de tomar decisiones, capacitacin profesional, capacidad para controlar el furor
curandis.
Confirmacin Reconocimiento:
Confirmar es un modo de comunicacin que tiene como
objetivo que nuestro interlocutor se sienta aceptado,
reconocido y respetado independientemente de que
compartamos o no sus ideas, (siempre que stas no sean
francamente patolgicas).
La desconfirmacin, en cambio, expresa indiferencia
y negacin de la importancia de las experiencias y
presencia del otro. Hace que las personas se sientan mal,
descalificadas, dignas de poca consideracin.
Expresiones confirmatorias: responder la pregunta del paciente, acordar, fortalecer, apoyar, empatizar.
Expresiones desconfirmatorias: no responder las preguntas, interrumpir.Comportarse con irrelevancia, no perti-
1- Empatizar.
2- Tomar distancia.
3- Valorar
13
Referencias:
32- Identificacin : proceso psicolgico mediante el cual
un sujeto asimila un aspecto, una propiedad, un atributo
14
La entrevista mdica
Al tomar historias sigue cada lnea de pensamiento, no hagas
Contenidos :
Este captulo est dedicado a detallar los aspectos tcnicos de la entrevista mdica.
Tipos de entrevista.
Entrevistas orientadas a recabar informacin: de admisin, para realizar la historia clnica, de evaluacin de la
evolucin de los tratamientos, de los proyectos de investigacin.
Entrevistas psicoteraputicas.
Entrevistas de los mdicos especialistas.
Entrevistas en las emergencias.
De acuerdo con la modalidad de la conduccin de las entrevistas stas se pueden clasificar en: dirigidas, semidirigidas,
libres.
Las fases de la entrevista mdica :
Preparacin: Anticipacin. Planificacin. Preconceptos del paciente. Preconceptos del mdico. Preparacin del lugar en el
que se desarrolla la consulta. Ansiedades personales.
Iniciacin: Clima teraputico. Contencin. Comentarios personalizados. Motivo de consulta. Objetivo de la consulta.
Exploracin: Historia de los problemas. Expresin de sentimientos. Examen fsico
Terminacin: Encuadre. Resumen breve y especfico del problema . Objetivo consensuado. Contrato. Dudas e inquietudes
del paciente.
La formulacin e preguntas. Tipo de preguntas: Preguntas exploratorias. Preguntas clarificadoras. Preguntas cerradas. Preguntas abiertas. Preguntas mixtas. Preguntas con varias opciones. Preguntas inadecuadas.
El silencio
Tcnicas verbales: Parafrasear. Repetir o reiterar. Reflejar. Esclarecer o clarificar. Argumentar. Sealar. Interpretar.
Aconsejar.
Aspectos psicoteraputicos de la entrevista mdica.
Intervenciones teraputicas. Intervenciones no teraputicas.
La entrevista mdica
La entrevista mdica, sigue siendo una herramienta de fundamental importancia en la prctica clnica, no solamente
po invertido es variable.
sus protagonistas.
De esta forma, la entrevista mdica presentar las caractersticas propias de la relacin dentro de cuyo marco
tiene lugar.
Historia Clnica
Seguimiento.
estos propsitos.
Este sentimiento de compartir con otro una carga con
otro al que se le supone un saber y un saber qu hacer,
disminuye la angustia y permite organizar mejor los
recursos propios para afrontar la situacin.
libros virtuales intramed
Admisin.
Proyectos de investigacin.
2-Entrevistas psicoteraputicas.
3-De los mdicos especialistas.
4-En las emergencias.
Entrevistas de admisin.
Admisin .
As se llama a la primera entrevista que se le realiza a un
paciente en un servicio hospitalario. En algunos pases
esta denominacin se aplica a la entrevista de ingreso
Tipos de entrevista.
la patologa aguda .
1.Entrevistas dirigidas.
2.Entrevistas semidirigidas.
3.Entrevistas libres.
1.Entrevistas dirigidas .
Este tipo de entrevista suele ser muy til en las emergencias.
efectos deseados.
2.Entrevistas psicoteraputicas.
La informacin es fundamentalmente psicosocial. Los
Ventajas.
sidera crticos.
No se favorecen las manipulaciones por parte del paciente y/o su familia.
Los problemas pueden ser evaluados rpidamente.
La prescripcin de soluciones tambin puede ser ms
rpida.
Podra ser considerada ms eficiente ya que no se invierte tiempo en la exploracin de reas no relacionadas con la dificultad a tratar.
Desventajas.
La poca escucha que conspira contra la empata puede
facilitar los errores de apreciacin.
El paciente queda ubicado en una posicin de pasividad.
Se dificulta la creacin de la alianza necesaria para una
firme adherencia al tratamiento.
nstico.
2.Entrevistas semidirigidas .
Durante estas entrevistas se alternan momentos de expresin libre con preguntas centradas en aquellos temas , que
el Mdico evala como de mayor importancia clnica o que
exigen a su juicio mayor precisin.
Resumen.
Objetivo.
Contrato.
Dudas del paciente.
Ventajas.
La escucha emptica favorece una alianza teraputica
firme.
Permite evaluar y estimular los recursos propios del paciente para definir, confrontar y resolver.
1.Preparacin.
Esta fase comprende todo aquello que se moviliza cuando
el paciente toma la decisin de realizar la consulta con el
mdico.
Anticipacin.
Es un mecanismo til para prepararse a enfrentar una
situacin nueva o poco habitual. Las personas ms sanas
psicolgicamente pueden utilizar este mecanismo sin
Desventajas.
Insume ms tiempo.
3.Entrevistas libres.
Son aquellas en las cuales el mdico no pregunta, ni orienta
el discurso del paciente . Este es el tipo de entrevista propia
del psicoanlisis.
resolver el problema.
Planificacin .
La planificacin forma parte del mecanismo de anticipacin. Est constituida por todas las disposiciones y
medidas que se toman para poder realizar la consulta:
1-Preparacin:
tuales etc..
Anticipacin.
Planificacin.
sulta.
Ansiedades personales
2-Iniciacin:
Clima teraputico.
Contencin.
Comentarios personalizados.
Motivo de consulta.
3-Exploracin:
Historia de los problemas.
Evaluacin de los sentimientos.
Examen fsico.
4-Terminacin:
Encuadre.
Motivo de consulta.
Hay que tener muy presente que muchas veces las personas concurren al mdico consultando por problemas
disarmonas ni interrupciones.
Ansiedades personales .
Son las que se movilizan antes de una entrevista, tanto
en el paciente como en el mdico. En el primero tienen
que ver con la enfermedad y con todas las fantasas que
3.Exploracin.
- En esta etapa ambos participantes de la entrevista se dedican al tema principal de sta , la afeccin del paciente
- Finaliza con la realizacin del examen fsico.
2.Iniciacin.
Comienza con el encuentro con el mdico . En esta etapa
con la realidad.
Expresin de sentimientos.
Se evalan las emociones referidas a lo que est
Clima teraputico.
Se establecen las bases de la relacin. Una actitud
Contencin.
El clima teraputico antedicho funciona conteniendo las
de la salud.
Comentarios personalizados.
Objetivo consensuado.
rio y posible.
Contrato.
El paciente asume el compromiso de respetar el encuadre y los objetivos consensuados.
La formulacin de preguntas.
El basamento de todo buen diagnstico es la anamnesis, o el
arte de hacer que el paciente recuerde las circunstancias de
los problemas que lo aquejan y lo han llevado a la consulta
con el mdico.
miento de un tratamiento.
Capacidad del paciente para responder.
Nivel de conciencia, estado de las funciones cognitivas,
capacidad
intelectual. Nivel de estrs del paciente.
Caractersticas de la personalidad.
No es raro que haya divergencias entre el tipo de preguntas que el mdico debe realizar y las que los pacientes o sus familiares consideran pertinentes.
Tipos de pregunta
2-Clarificadoras.
El paciente:
Utiliza vocablos mdicos.
Utiliza trminos con significados personales.
No registra adecuadamente sus sntomas.
Confrontacin-Sondeo.
3-Cerradas.
1-Exploratorias.
4-Abiertas.
5-Mixtas.
1.Preguntas exploratorias.
2.Preguntas clarificadoras.
3 - Preguntas cerradas.
Se caracterizan por restringir al paciente a brindar una
La informacin que se recaba comprende datos demogrficos, de la historia mdica del paciente y diagnsticos.
consultante.
cfico.
Ej. :
4 - Preguntas abiertas.
Ej.:
al psicoanlisis.
corramos?
tiempo de la entrevista.
Ej.:
zo o la cena?
5 - Preguntas mixtas.
Son preguntas abiertas pero con un rango de respuesta
limitado.
Le permiten al paciente explayarse y realizar agregados
dentro de la temtica propuesta por el entrevistador.
Esta tcnica requiere esencialmente que el mdico est
muy atento a fin de no perder el foco de lo que se desea
averiguar. Para ello deber realizar pequeas interrupciones e intercalar preguntas refocalizadoras .
A los pacientes extrovertidos, comunicativos, sociables,
este tipo de preguntas los hace sentir mejor.
Ej.:
7 - Preguntas inadecuadas.
(Pseudopreguntas)
En general son aquellas que esconden agresin hacia
el paciente, provocada generalmente por enojo del
mdico.
Esto puede deberse a que el enfermo no evoluciona
como se esperaba o porque abandona los tratamientos o
falta a la consulta con frecuencia o siempre pretende ser
atendido sin turno, etc.
Habitualmente son enunciados expresados como preguntas en un intento de esconder o de suavizar la hostilidad subyacente .
Esta hostilidad en general suele ser inconciente y tiene
que ver con sensaciones de impotencia o de fracaso
por parte del profesional tratante.
clara.
Se debe tener presente que, adems de los datos referidos al problema especfico que aqueja al paciente en
el momento de la consulta,hay otros que tienen que
El silencio
La interpretacin que se realiza es que la falta de confianza del paciente en el mdico est produciendo las
dificultades en la toma de los medicamentos.Esto se
enuncia de tal forma que suena como un reproche.
Para recordar :
Estos momentos de silencio tienen un significado, son promovidos por el mdico que realiza la entrevista y son parte
necesaria de este intercambio particular . Son inteligibles,
ciones paranoides.
Tcnicas verbales.
Esta es una actitud que debe diferenciarse del negativismo u oposicionismo, de los trastornos psicticos. Aqu
1-Parafrasear.
2-Repetir-Reiterar.
3-Reflejar.
4-Esclarecer o clarificar.
5-Argumentar.
6-Sealar.
7-Interpretar.
1 Parafrasear.
Es repetir, utilizando otras palabras, lo que el paciente ha
dicho.
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2 - Repetir o reiterar :
Esta accin tambin recibe el nombre de reflejo sim-
lo no manifiesto.
Al igual que la tcnica anterior est centrada en el contenido del discurso.
No se agrega nada a lo expresado por el paciente, pero
nado ni corregido.
btico....
Paciente : Bueno , en realidad de los implantes hablamos el ao pasado .En ese momento me dijo que si
nuevo?
3 Reflejar.
paciente mismo.
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los implantes.
Se opt por elegir reflejar el temor a que el diabetlogo
no autorizara los implantes, porque el clnico evalu que
esto era lo prioritario, debido al riesgo fsico que podra
4 - Esclarecer o clarificar.
Esclarecer es aclarar aquello que no se percibe.
La profundidad depende del grado y capacidad para conocerse a s mismo que presenta el paciente (insight) y tambin de la solidez del vnculo desarrollado con su mdico.
personalidad as lo indican.
diciendo.
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me bao y se me pasa.
7 Interpretar.
Paciente : Contenta estoy, pero como mi hija vive afuera y se le ha ocurrido que a mi primer nieto no conviene
Es
una
sis
ca todo un lo...
tcnica
uno
de
desarrollada
los
por
fundamentos
el
de
psicoanli-
esta
escuela.
a su entera disposicin?
5 Argumentar.
La argumentacin es un recurso tcnico de gran utilidad, sobre todo porque muchos de los miedos de los
pacientes se apoyan sobre una base de malentendidos
6 Sealar.
Ej:
Paciente : Con esta cantidad de insulina estoy muy
Aconsejar
la noche ?
situacin.
bien
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seguridad y proteccin.
El paciente puede sentirse tranquilizado y ayudado, es
decir, contenido emocionalmente.
La necesidad de relatar lo que le sucede de un modo
inteligible, funciona como un principio ordenador que
disminuye las confusiones y, por lo tanto, la angustia.
El mdico pone orden en el universo del enfermo, al
Resumen
La entrevista mdica
sus protagonistas.
Tipos de entrevista.
Entrevistas orientadas a recabar informacin.
Focalizadas en la obtencin de datos . La dimensin
relacional queda en un segundo plano .
Entrevistas de admisin.
Entrevistas psicoteraputicas.
Es una entrevista teraputica cuya tcnica depender de
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Terminacin.
Consiste en aclarar y acordar una serie de normas que regirn la relacin y las acciones para lograr la recuperacin
de la salud.
Encuadre
Resumen breve y especfico del problema
1.Entrevistas dirigidas.
Objetivo consensuado
2.Entrevistas semidirigidas.
Contrato
3.Entrevistas libres.
La formulacin de preguntas.
Las fases de la entrevista mdica.
Preparacin.
que ver con numerosos factores entre los que fundamentalmente debemos considerar los siguientes :
Objetivos de la recoleccin de la informacin.
Anticipacin.
Situacin de la consulta.
Planificacin .
Caractersticas de la personalidad.
Tipos de pregunta.
1-Preguntas exploratorias.
Ansiedades personales .
Iniciacin.
2-Preguntas clarificadoras.
Son aquellas que estn orientadas a lograr certeza acerca de lo que el paciente quiere decir en realidad.
El paciente utiliza vocablos mdicos .
Clima teraputico.
Contencin.
Comentarios personalizados.
Motivo de consulta.
Exploracin.
En esta etapa ambos participantes de la entrevista se dedi-
comparte .
3 - Preguntas cerradas.
entrevistas diagnsticas.
No estimulan las asociaciones del entrevistado.
Este tipo de preguntas es poco til para valorar la emo-
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Para recordar :
Es importante tratar de no inducir la respuesta , no
sugerir.
4 - Preguntas abiertas.
Son preguntas amplias que estimulan al paciente a
extenderse en sus respuestas, a que asocie, piense y
comente todo lo que se le ocurre en el momento.
De esta forma se obtiene una informacin muy amplia,
especialmente centrada en los pensamientos , actitudes
y afectos del paciente.
Este tipo de preguntas pertenecen al mbito de la psiquiatra y de las psicoterapias dinmicas, especialmente
al psicoanlisis.
5 - Preguntas mixtas.
La pregunta es la forma bsica para recabar la informacion necesaria , y por lo tanto debe ser precisa y
clara.
Se debe tener presente que, adems de los datos referidos al problema especfico que aqueja al paciente en
el momento de la consulta,existen otros que tienen
que ver con lo que esa persona es , cmo siente y
cmo vive.
Solamente conversando con el paciente para que ste
se exprese libremente y de igual a igual lograremos
realmente conocerlo.
El silencio
limitado.
el otro.
Cuando los momentos de silencio tienen un significado ,
son inteligibles , empatizables y por lo tanto no generan
ansiedad ni proyecciones paranoides.
Tcnicas verbales.
1 Parafrasear.
2 - Repetir o reiterar :
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palabras.
3 Reflejar.
El objetivo de la accin de reflejar es la toma de conciencia
desde el paciente mismo.
confuso.
7 Interpretar.
Es una tcnica desarrollada por el psicoanlisis y uno de
Es una accin que puede utilizar parfrasis o reiteraciones o expresarse como observaciones o preguntas que
tomando lo que el paciente dijo, sus expresiones no
verbales , datos del contexto y hasta hechos que son del
micas y el psicoanlisis.
Aconsejar
accin de reflejar .
mdico.
4 - Esclarecer o clarificar.
Esclarecer es aclarar aquello que no se percibe.
El objetivo de esta tcnica es profundizar, aclarar y
ajustar la amplitud de lo que el paciente dice cuando es
confuso, vago o con tendencia generalizadora.
5 Argumentar.
Este recurso se emplea cada vez que el paciente debe
tomar una decisin importante. En ese momento, mdico y enfermo exponen las razones y argumentos que
favorecern la toma de la decisin.
6 Sealar.
El sealamiento puede ser una pregunta o una observacin que marca un aspecto del discurso que resulta
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Referencias:
33- Proyeccin : mecanismo de defensa del Yo. Consiste en la expulsin de sentimientos y representaciones al mundo externo, adjudicndoselos a otro.Es
inconciente.(pg 186 de WORD)
34- Regresin : mecanismo inconciente de retroceso a
etapas previas infantiles.Se evidencia por la utilizacin
de mecanismos de defensa ms primitivos. .(pg 186 de
WORD)
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35- Paranoide : vivencia persecutoria , de amenaza, desde el mundo externo. .(pg 186 de WORD)