DESARROLLO POR ABORDAJE EN SUJETOS VIVOS

ABORDAJE QUIRRGICO- AORTA ABDOMINAL

Todos los abordajes quirrgicos de aorta abdominal se hacen va laparoscpica.
VAS DE ABORDAJE
ABORDAJE TRANSPERITONEAL
Transperitoneal retroclica izquierda
1. Colocar al paciente en decbito lateral derecho. (Para movilizar colon izquierdo).
2. El cirujano y el ayudante deben colocarse frente al abdomen.
3. Realizar una incisin de 2-3cm a unos 3cm del reborde costal en la lnea axilar
anterior.
4. Seccionar piel y tejido celular subcutneo.
5. Atravesar los msculos del abdomen y retraerlos.
6. Levantar peritoneo.
7. Exploracin de la cavidad abdominal (se usa un dedo).
8. Introducir el trocar (puerto de entrada 1).
9. Introducir el gas carbnico a una presin de 6-8mmHg.
10.Iniciar la diseccin en el ngulo esplnico del colon (no es necesario mover el
bazo).
11.La incisin comienza en la gotera paraclica izquierda por encima de la flexura
esplnica.
12.Sigue por la fascia avascular de Toldt a lo largo del colon descendente.
13.La diseccin prosigue hasta visualizar el psoas y la arteria ilaca primitiva
izquierda.
14.Ascender por el borde lateral artico izquierdo hasta alcanzar la vena renal
izquierda (lmite superior del campo de trabajo).
15.La diseccin finaliza cuando encontramos la bifurcacin aorto-ilaca. La ilaca
izquierda se disecar unos centmetros (no es necesario aislarla por completo).
La ilaca derecha deber ser despegada del saco retroperitoneal para permitir el

paso de una pinza larga que, controlada visualmente por el laparoscopio,

ascender por la ingle derecha para tunelizar.
16.Suturar los puertos de entrada al finalizar.

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2
Va transperitoneal retroclica izquierda. Abordaje frontal. Corte
transversal.
Puertos de entrada
1.
2.
3.
4.

A 3 cm caudal al reborde costal (introduccin de la cmara).

A 6 cm lateral a la altura del ombligo.
10-12cm a la izquierda del puerto de entrada 2.
Sobre una lnea imaginaria que une la incisin inguinal de diseccin de la arteria
femoral izquierda y la tetilla a la altura del hipocondrio. A 10cm lateral de la
lnea pararrectal izquierda y a la altura del puerto 1.
5. Hacia la lnea media que une los puertos 2 y 3, formando una
semicircunferencia junto con el puerto 6. En este punto se introduce el
separador laparoscpico.
6. Hacia la lnea media que une los puertos 2 y 3, formando una
semicircunferencia junto con el puerto 5. En este punto se introduce el CLAMP
artico.
7. A unos centmetros por arriba y por detrs del puerto 1. Se realiza el clampaje
vertical de la aorta supra e infrarrenal.

6
5
3

Transperitoneal retrorrenal izquierda

1. Posicin del paciente en decbito lateral derecho.
2. Puertos de entrada iguales a la va de abordaje descrita anteriormente.
3. Mejor mtodo en caso de necesitar rotacin visceral completa.
4. La diseccin se realiza siguiendo la pared lateral del abdomen, por detrs del
rin izquierdo.
5. Se sigue la lnea del psoas hasta visualizar las inserciones distales de los pilares
del diafragma.
6. Esta exposicin debe mantenerse con la ayuda de separadores (puerto 5).
7. Realizar clampaje artico (puerto 7).
8. Al visualizar el psoas y los pilares laterales del diafragma hasta arteria ilaca
primitiva izquierda, se prosigue la diseccin sobre la cara lateral y despus cara
anterior de la aorta, desde su bifurcacin hasta la encrucijada renal.
9. Se liga y se secciona a la vena renoacigolumbar. Permite voltear el rin y
visualizar la aorta.
10.Suturar los puertos de entrada al finalizar.

60

20
Va transperitoneal retrorrenal izquierda. Abordaje frontal.
Transperitoneal directa

1. Realizar una incisin de 2-3cm a unos 3cm del reborde costal en la lnea axilar
anterior.
2. Seccionar piel y tejido celular subcutneo.
3. Atravesar los msculos del abdomen y retraerlos.
4. Levantar peritoneo.
5. Exploracin de la cavidad abdominal (se usa un dedo).
6. Elevar el mesocolon transverso con un punto que lo fije a la pared izquierda
subcostal abdominal.
7. El retroperitoneo se incide longitudinalmente por encima del borde de la aorta
abdominal a la izquierda del mesenterio.
8. Proseguir la diseccin hasta visualizar la bifurcacin de las arterias ilacas.
9. Al disecar el borde derecho de la aorta, colocar un punto de traccin en el
peritoneo posterior, cerca del duodeno, que se fije a la derecha de la pared
abdominal.
10.Se introduce un separador laparoscpico en el flanco pelviano derecho.
11.Las asas intestinales, una vez as contenidas, permite una exposicin estable de
la aorta abdominal.
12.Se contina la diseccin en el plano artico periadvencial hasta disecar la aorta
infrarrenal en al menos sus partes de su circunferencia.
13.Suturar los puertos de entrada al finalizar

Laparosc
opio

6
0
2
0
Va transperitoneal directa. Abordaje frontal. Corte transversal.
ABORDAJE RETROPERITONEAL
Retroperitoneoscpica (Retroperitoneal laparoscpica)
1. Posicin del paciente en decbito supino, con rotacin del abdomen a 30
lateral derecho.
2. El cirujano se coloca detrs del paciente con el monitor enfrente.
3. Introducir trocar (retroperitoneal romo) en el puerto 1. A este nivel se lleva
acabo el retroneumoperitoneo a 14mmHg.
4. Seguir la huella del psoas hasta llegar al rin izquierdo.
5. Se hace un puerto de trabajo a cada lado, entre la espina ilaca y el borde costal
(puertos 2 y 3).

6. La diseccin avanza hacia la fascia retrorrenal.

7. Se libera el polo inferior del rin.
8. Se diseca la arteria ilaca primitiva izquierda para ascender por la aorta hasta la
encrucijada renal.
9. Se secciona el tronco de la vena renoacigolumbar para evitar arrancarla de la
vena renal izquierda. Esto permite la rotacin del rin.
10.El saco peritoneal y el rin se mantienen con un retractor.
11.Al ligar la mesentrica inferior permite disecar la arteria ilaca comn derecha,
si se liga la mesentrica se debe controlar la circulacin del colon al finalizar la
intervencin.
12.Se desinfla la almohada.
13.Se disecan las arterias femorales mediante pequeas incisiones. (Anastomosis
solo si es necesario).
14.El paciente vuelve a la posicin de rotacin derecha.
15.Se introduce la prtesis.
16.Se clampa la aorta a travs del puerto 6 por encima de la 12costilla y
distalmente por el puerto 7 en la fosa ilaca izquierda.

4
2

Va Retroperitoneoscpica (retroperitoneal laparoscpica).Localizacin del

puertos.
DESARROLLO POR ABORDAJE DE CADVER
Se explican de manera didctica (por pasos), una serie de accesos quirrgicos
seleccionados que fueron realizados durante el taller prctico en diferentes cadveres.
Estos deben ser adaptados con modificaciones, como el nivel de entrada intercostal o
incluso la necesidad de ampliacin adicional en un paciente determinado.
Transperitoneal subcostal bilateral
1. Posicin: decbito supino, brazos abiertos, Pillet lumbar.
2. Incisin cutnea 2 dedos por debajo de arcada costal, incluso hasta lnea axilar
posterior bilateral.
3. Aponeurosis anterior recto-oblicuo externo. Msculo recto/aponeurosis posterior
recto/peritoneo
y
lateralmente
oblicuo
interno/transverso/peritoneo.
Ligar/coagular ambas arterias epigstricas.
4. Ligadura ligamento redondo ligera liberacin de ligamento falciforme. Punto
de fijacin (seda) de la aponeurosis en pubis.

Rotacin medial visceral derecha (maniobra de Cattell-Braasch)

1. Decolar colon derecho del parietoclico derecho.
2. Maniobra Kocher (movilizar duodeno-cabeza de pncreas a la izquierda).
Identificar hilio heptico. Retraccin de todo el paquete intestinal hacia la
izquierda.
3. Exposicin de VCI infrarrenal e infraheptica, as como arteria renal derecha tras
cruzar por detrs de VCI (justo por encima de vena renal derecha). Aorta
yuxta/infrarrenal. Si se precisa pinzar supraarteria mesentrica superior, suele
ser necesario seccionar el pilar diafragmtico derecho.

Maniobra de Catell-Braasch

Maniobra

de

Kocher

Acceso hiato artico-pinzamiento supracelaco

1. Liberacin del ligamento triangular izquierdo y ligamento coronario heptico
(cuidado con vena supraheptica izquierda si realizamos mucha extensin hacia
la derecha).
2. Descartar la existencia de una arteria heptica izquierda desde gstrica
izquierda (intentar respetarla).
3. Traccin del estmago hacia abajo, lbulo heptico izquierdo hacia la derecha.
Apertura del epipln menor, visualizacin del lbulo caudado. Esfago a la
izquierda del paciente (orientarse con sonda nasogstrica).
4. Apertura de cruz diafragmtica (derecha izquierda). Apertura accidental
ocasional del cul-de-sac pleural (derecho, habitualmente). Liberacin de ambos
lados de aorta y pinzamiento contra columna.

Acceso aorta supracelaca (por epipln menor). CD (cruz diafragmtica

derecha); ET (estmago); EP (arteria esplnica); GI (arteria gstrica
izquierda); HC (arteria heptica comn); HE (hiato esofgico); LHI (lbulo
heptico izquierdo rechazado hacia la derecha); TC (tronco celaco).
Toracotoma posterolateral izquierda
1. Posicionar: 45-60 pelvis, 70-90 trax, rodillo.
2. Incisin cutnea curvilnea (relacin con escpula).
3. Dorsal ancho y trapecio. Apertura fascia interserrata.
4. Recuento costillas: descendente desde 2.a costilla o si se fuerza desde la
primera; alternativamente ascendente, palpando desde el exterior (desde
12.a costilla).
5. Serrato anterior y romboides.
6. Apertura del espacio intercostal (abrir ampliamente ms all de incisin
cutnea)
musculatura paraespinal. Valorar si proceden costotomas
posteriores para mejorar apertura.
7. Abrir ligamento pulmonar inferior si procede (para canulacin de vena pulmonar
inferior izquierda [VPII], o ms acceso a la ATD distal).
8. Apertura pleura mediastnica (puntos de traccin). Identificacin de estructuras
nerviosas (segn necesidades):

Nervio frnico proximal. Frnico distal se aprecia como una cuerda de

insercin en el diafragma ventral.
Nervio vago izquierdo entre ACCI y ASI, justo por detrs del ligamento
arterioso, enva el nervio recurrente envolviendo el arco. La apertura del
pericardio a dicho nivel y la seccin del ligamento arterioso permiten una
mayor movilizacin del recurrente y del arco. El vago posrecurrencial
desciende anterior a la aorta (es seccionable).

Rotacin visceral medial izquierda (maniobra de Mattox)

1. Liberacin parietoclica izquierda y ligamento frenoclico.
2. Liberacin de mesogastrio posterior, rechazando hacia la derecha el bazo, el
pncreas y el estmago.
3. Entrada retroperitoneal prerrenal. Puede ser til seguir el urter izquierdo de
abajo hacia arriba, dejndolo en posterior (maniobra til para encontrar el plano
que deja el rin y la glndula adrenal in situ). Ahora es cuando ya
rechazamos todo el contenido visceral hacia la derecha, excepto el rin y la
adrenal izquierda. Alternativamente, y ms sencilla, es la va retrorrenal.

Maniobra de Mattox

Diseccin de la aorta
1. Colocacin de separadores. Diseccin de estructuras relacionadas con la ATD.
2. Inmediatamente inferior a la cruz diafragmtica izquierda, se controla la arteria
renal izquierda, e inmediatamente inferior a la misma, se liga la vena
renolumbar (si existe).
3. Tras la apertura de la cruz diafragmtica izquierda, se tiene acceso al tronco
celaco y la mesentrica superior.
4. Las ramas viscerales de la aorta se pueden controlar endoluminal o
externamente.
5. La cara lateral izquierda de la aorta se puede disecar con disector y bistur
elctrico (conviene hacer adecuada hemostasia).
Cierre del abordaje
Es laborioso y conviene hacerlo con paciencia tras una estricta hemostasia. Un orden
que sistematiza el cierre puede ser:
1. Cierre de diafragma desde posterior (excepto los ltimos 10 cm, situados en
anterior): sutura continua o con puntos en U con monofilamento (n. 1).
2. Puntos en U en diafragma ms ventral, referenciados. A veces, es til dejar
algunos para anudar por fuera de la pared torcica.
3. Colocacin de drenajes. Paso de puntos percostales y del margen costal
(disponerlo para que no monten los bordes al cierre, la sutura metlica aqu es
muy buena opcin).
4. Cierre abdominal de 1.a capa (transverso + oblicuo interno). Alternativamente:
en monoplano.
5. Aproximacin ligera de percostales. Anudar los puntos diafragmticos ventrales.
6. Anudar percostales (insuflando pulmn). Cierre de 2. a capa abdominal (oblicuo
externo) y musculatura torcica.

BIBLIOGRAFA
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Di Centa I, Coggia M, Javerliat I, Colacchio G, Goau-Brissonnire O. Total
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