ACTUALIZACIN

Avances en el
tratamiento del
asma y de la
enfermedad
pulmonar
obstructiva crnica.
Aplicaciones a la
prctica clnica
J. Garca de Tena
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara.
Universidad de Alcal. Madrid. Espaa.

PUNTOS CLAVE
Asma intermitente
En pacientes con sntomas de asma se
recomienda emplear un agonista 2 adrenrgico
de accin corta a demanda para el alivio rpido
de los mismos y para el tratamiento del asma
intermitente.
Asma persistente leve
El tratamiento de eleccin en el asma persistente
leve es un glucocorticoide inhalado a dosis bajas
de forma regular, con antileucotrienos como
alternativa.
Asma persistente moderada
El tratamiento de eleccin es la combinacin de
un glucocorticoide a dosis bajas o medias con un
agonista 2 de accin larga inhalados.
Asma persistente grave
Se recomienda la combinacin de un
glucocorticoide a dosis altas y un agonista 2 de
accin larga inhalados.
Asma grave mal controlada
Pueden considerarse glucocorticoides orales.

Avances en el tratamiento del asma

Introduccin
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas
respiratorias inducida por diversos mediadores celulares y
moleculares, condicionada por factores genticos, que cursa
con hiperreactividad bronquial y una obstruccin variable al
flujo areo, total o parcialmente reversible de forma espontnea o por accin farmacolgica.
El objetivo principal del tratamiento del asma es lograr y
mantener el control de la enfermedad lo antes posible1,2. El
control del asma comprende no solo el tratamiento de los
sntomas recientes del paciente, sino la prevencin de futuras
exacerbaciones, evitar el deterioro de la funcin pulmonar y
minimizar los efectos adversos relacionados con el tratamiento3. El control del asma puede conseguirse en la gran
mayora de los pacientes siguiendo una estrategia integral e
individualizada a largo plazo basada en el tratamiento farmacolgico ptimo ajustado, la supervisin del mismo, el control de factores ambientales y la educacin de los pacientes4.
El control actual del asma incluye la prevencin de los
sntomas diurnos o nocturnos y el empleo frecuente de tratamiento de rescate para el alivio de dichos sntomas, la conservacin de la funcin pulmonar dentro o cerca de los lmites de la normalidad, la ausencia de limitaciones en la vida

Tabaco y EPOC
La supresin del tabaco es la principal medida
para evitar el desarrollo y progresin de la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
EPOC con sntomas ocasionales
En pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica y sntomas ocasionales, el
tratamiento con broncodilatadores de accin
corta mejora los sntomas de la tolerancia al
esfuerzo.
Sntomas permanentes
Los broncodilatadores de accin larga mejoran el
control de los sntomas, la calidad de vida y la
funcin pulmonar y pueden reducir el nmero de
exacerbaciones.
EPOC moderada-grave
Los corticoides inhalados pueden reducir el
nmero de exacerbaciones, mejorar el volumen
espiratorio forzado en el primer segundo y la
calidad de vida.

Medicine. 2009;10(46):3055-64 3055

Actualidad clnico-teraputica (II)

TABLA 1

Clasificacin de control del asma en adultos

Bien controlada
(todos los siguientes)

Parcialmente controlada
(cualquier medida en cualquier semana)

Sntomas diurnos

< 2 das/semana

> 2 das/semana

Limitacin de actividades

Ninguna

Cualquiera

Sntomas nocturnos/despertares

Ninguno

Cualquiera

Necesidad medicacin de alivio (rescate)

(agonista 2 adrenrgico de accin corta)

Ninguna o 2 das/semana

> 2 das/semana

Mal controlada
Si 3 caractersticas de asma
parcialmente controlada

Funcin pulmonar
FEV1

> 80% del valor terico

> 80% del valor terico

MEF

> 80% del mejor valor personal

< 80% del mejor valor personal

Cuestionarios validados de sntomas

ACT

20

16-19

15

ACQ

0,75

1,5

No aplicable

Exacerbaciones

Ninguna

1/ao

1 en cualquier semana

ACQ: cuestionario de control del asma; ACT: test de control del asma; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FEM: flujo espiratorio mximo.

diaria, que incluye la actividad familiar, social, laboral o escolar y el ejercicio fsico, as como la satisfaccin de las expectativas del paciente y su familia respecto a los cuidados que
recibe.
El control del asma referido al riesgo futuro engloba la
ausencia de exacerbaciones graves, evitando tener que acudir
a los servicios de Urgencias y los ingresos hospitalarios, la
prevencin de la prdida progresiva de la funcin respiratoria y, finalmente, la prescripcin de un tratamiento farmacolgico ptimo minimizando los efectos adversos asociados al
mismo. En la tabla 1 se resume la clasificacin del control del
asma en adultos.

vedad de las exacerbaciones8 y de la mortalidad por asma9.

Sin embargo, los glucocorticoides inhalados no curan la enfermedad y su suspensin produce un deterioro del control
clnico en determinados pacientes10,11. Los glucocorticoides
inhalados varan en cuanto a potencia y biodisponibilidad,
as como eficacia segn el dispositivo de inhalacin empleado12. El beneficio obtenido en adultos se consigue con dosis
relativamente bajas, equivalentes a 400 g de budesonida al
da. Sin embargo, existe una marcada variabilidad individual
de la respuesta a estos agentes, lo que junto a la mala adherencia al tratamiento, hace que muchos pacientes requieran dosis ms altas para conseguir un beneficio teraputico
pleno.

Tratamiento farmacolgico

Efectos adversos. Los efectos adversos locales de los glucocorticoides inhalados incluyen candidiasis orofarngea, disfona y, ocasionalmente, tos irritativa. El enjuague bucal con
agua puede disminuir la aparicin de candidiasis orofarngea.
La absorcin sistmica a travs de los pulmones puede producir efectos adversos sistmicos que aparecen con dosis superiores al equivalente de budesonida 400 g/da, y entre los
que cabe sealar supresin suprarrenal, osteoporosis y fcil
sangrado, sin que se haya demostrado un aumento del riesgo
de infecciones respiratorias.

Los frmacos empleados en el tratamiento del asma se clasifican en dos grupos: a) de control o de mantenimiento, y b)
de alivio o de rescate. Los frmacos de control o de mantenimiento se administran a diario durante periodos prolongados e incluyen los glucocorticoides inhalados o sistmicos,
los antagonistas de leucotrienos, agonistas 2 adrenrgicos
de accin larga, la teofilina, los anticuerpos monoclonales
anti IgE y las cromonas. Los medicamentos de rescate o para
el alivio inmediato de sntomas se emplean a demanda para
el tratamiento o la prevencin de la broncoconstriccin e
incluyen los agonistas 2 adrenrgicos de accin corta inhalados (de primera eleccin) y los anticolinrgicos inhalados.
Para conseguir el control clnico es preferible aadir otro
frmaco de mantenimiento antes que aumentar la dosis del
esteroide inhalado.
Tratamiento de mantenimiento
Glucocorticoides inhalados. Representan en la actualidad el
tratamiento antiinflamatorio ms eficaz para el tratamiento del
asma persistente. Diversos estudios han demostrado su eficacia en cuanto al alivio de sntomas5, la mejora de la calidad
de vida5, la mejora de la funcin pulmonar5, la disminucin
de la hiperreactividad bronquial6, el control de la inflamacin de la va area7, la reduccin de la frecuencia y la gra3056 Medicine. 2009;10(46):3055-64

Agonistas 2 adrenrgicos de accin larga inhalados. Estos frmacos, que incluyen formoterol y salmeterol, no deberan emplearse en monoterapia en asma ya que no parecen influir en la inflamacin de la va area. Su eficacia es
mayor al combinarse con glucocorticoides inhalados, siendo
esta combinacin el tratamiento de eleccin cuando no se
alcanza el control con dosis medias de glucocorticoides inhalados13,14, al demostrarse mejora sintomtica, disminucin
de sntomas nocturnos, mejora de la funcin pulmonar, disminucin de la necesidad de agonistas 2 adrenrgicos de
accin corta, reduccin del nmero de exacerbaciones y requerimiento de dosis menores de esteroides inhalados. Los
inhaladores con combinaciones fijas de agonistas 2 adrenrgicos de accin larga y glucocorticoides inhalados en el
mismo dispositivo resulta ms cmodo para el paciente, lo

Avances en el tratamiento del asma y de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

Aplicaciones a la prctica clnica

que mejora la adherencia al tratamiento. Se ha sealado que

la combinacin de budesonida-formoterol a demanda puede
prevenir la aparicin de exacerbaciones graves y permitir un
mejor control del asma con dosis relativamente bajas de estos agentes15. Los agonistas 2 adrenrgicos de accin larga
inhalados tambin pueden emplearse para prevenir el broncoespasmo inducido por el ejercicio, aportando proteccin
ms duradera que los de corta accin. Formoterol tiene un
inicio de accin ms rpido que salmeterol, lo que lo hace
ms adecuado para el alivio de sntomas y su prevencin16.
El tratamiento con agonistas 2 adrenrgicos de accin larga
inhalados produce menos efectos adversos como estimulacin cardiovascular, temblor e hipopotasemia que el tratamiento oral. Los datos que indicaban un posible aumento
del riesgo de mortalidad asociada al empleo de salmeterol
en un pequeo estudio, hacen que se haya recomendado que
estos agentes no sean adecuados para sustituir el tratamiento esteroideo oral o inhalado; deberan emplearse slo en
combinacin con dosis adecuadas de glucocorticoides inhalados. Un metaanlisis de todos los estudios de salmeterol
combinado con esteroides inhalados ha demostrado que dicha asociacin no aumenta el riesgo de muerte relacionada
con asma o intubacin en comparacin con glucocorticoides
inhalados solos17.
Antileucotrienos. Los antagonistas de receptores de leucotrienos (montelukast y zafirlukast) han demostrado un
pequeo y variable efecto broncodilatador, reducen los
sntomas incluyendo la tos, mejoran la funcin pulmonar
y reducen la inflamacin de la va area y las exacerbaciones del asma1. Pueden emplearse como tratamiento alternativo en adultos con asma leve persistente y en pacientes
con asma inducido por cido acetil saliclico (AAS). Sin
embargo, en monoterapia su efecto es menor que las dosis
bajas de esteroides inhalados, aunque se ha sealado que
pueden mejorar el control del asma en pacientes que no
consiguen el control con estos18. Diversos estudios han
demostrado que los antileucotrienos son menos eficaces
que los agonistas 2 adrenrgicos de accin larga inhalados como tratamiento aadido a esteroides inhalados19.
Los antileucotrienos son bien tolerados y no se han identificado hasta ahora efectos de clase significativos asociados a estos frmacos.
Teofilina. Acta como broncodilatador y a dosis bajas ejerce
un modesto efecto antiinflamatorio20. Se encuentra disponible en formulaciones de liberacin retardada que permite la
administracin en una o dos dosis diarias. Sin embargo, existe poca evidencia que avale su papel como tratamiento de
mantenimiento de primera lnea. Puede aportar beneficio
como tratamiento aadido en pacientes en los que el asma no
se controla con esteroides inhalados. Como tratamiento aadido, la teofilina resulta menos eficaz que los agonistas 2
adrenrgicos de accin larga inhalados. Los efectos adversos,
sobre todo con dosis superiores a 10 mg/kg/da, son significativos y reducen su utilidad; entre ellos se incluyen nuseas,
vmitos, arritmias, crisis comiciales e incluso muerte. Adems, es preciso sealar las mltiples interacciones farmacolgicas que presentan.

Agonistas 2 adrenrgicos de accin larga por va oral.

Su uso es muy limitado debido al perfil de efectos adversos,
que incluyen taquicardia, ansiedad o temblor.
Anti IgE (omalizumab). Su uso queda limitado a pacientes
con niveles sricos elevados de IgE con asma alrgica grave,
que no se controlan con esteroides inhalados. Su administracin como opcin aadida al tratamiento esteroideo o con
agonistas 2 adrenrgicos de accin larga inhalados resulta
segura.
Esteroides sistmicos. El tratamiento a largo plazo con esteroides orales (ms de 15 das) puede ser necesario para el
asma grave no controlada, pero su uso est limitado por el
riesgo de desarrollar importantes efectos adversos sistmicos, entre los que destacan osteoporosis, hipertensin arterial, diabetes, supresin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal, obesidad, cataratas, glaucoma, estras cutneas,
tendencia a sangrado y debilidad muscular.
Cromonas. El papel del cromoglicato sdico y nedocromil
en el tratamiento a largo plazo del asma en adultos es limitado. Su efecto antiinflamatorio es dbil y resultan menos eficaces que los glucocorticoides inhalados a dosis bajas, habindose descrito su eficacia en pacientes con asma leve
persistente y asma inducida por ejercicio.
Tratamiento de rescate
Agonistas 2 adrenrgicos inhalados de accin corta.
Constituyen el tratamiento de eleccin para el alivio del
broncoespasmo durante las exacerbaciones y para la prevencin de asma inducida por ejercicio. Entre ellos se incluyen
salbutamol y terbutalina y deberan emplearse slo a demanda a la menor dosis e intervalo necesarios. Se ha aprobado el
uso del agonista 2 adrenrgico formoterol por su rpido inicio de accin, si bien debera emplearse con este fin en pacientes con tratamiento de mantenimiento con glucocorticoides inhalados. Los efectos adversos son raros con las dosis
convencionales e incluyen temblor y taquicardia.
Esteroides sistmicos. Son importantes para el tratamiento
de las exacerbaciones graves al prevenir la progresin de las
mismas, reducir la necesidad de acudir a Urgencias y hospitalizacin, prevenir la recurrencia precoz tras el tratamiento
en Urgencias y reducir la morbilidad de esta enfermedad. En
un apartado anterior se sealaron sus efectos adversos ms
importantes.
Anticolinrgicos. El bromuro de ipratropio constituye un
tratamiento de rescate menos efectivo en el asma que los
agonistas 2 adrenrgicos inhalados de accin corta. Asociados a estos ltimos, producen una modesta mejora de la funcin pulmonar y reducen el riesgo de ingreso hospitalario21.
Los beneficios a largo plazo del bromuro de ipratropio no
han sido establecidos, aunque se considera una alternativa
como broncodilatadores en pacientes que no toleran los
efectos adversos de los agonistas 2 adrenrgicos inhalados.
Entre los efectos adversos destacan la sequedad oral y el sabor amargo.
Medicine. 2009;10(46):3055-64 3057

Actualidad clnico-teraputica (II)

Teofilina. Su papel en el tratamiento de las exacerbaciones

resulta controvertido al no haberse demostrado efecto broncodilatador aditivo sobre las dosis adecuadas de agonistas 2
adrenrgicos inhalados. Sus efectos adversos se comentaron
previamente.
Agonistas 2 adrenrgicos de accin corta por va oral.
Solo estn indicados en aquellos escasos pacientes en los que
no pueden administrarse por va inhalada.

Formas de administracin
Como se ha sealado previamente, los frmacos para el asma
se pueden administrar por distintas vas (oral, inhalada e intravenosa), aunque teniendo en cuenta sus ventajas, la va inhalatoria es la de eleccin. Los dispositivos de inhalacin ms habituales son el inhalador presurizado, que se puede utilizar con
o sin cmara espaciadora, el inhalador presurizado con solucin de partculas extrafinas, los dispositivos de polvo y los
nebulizadores (jet o ultrasnicos). La edad y la destreza del
paciente son los factores ms importantes para elegir el dispositivo ms adecuado en cada caso. El principal inconveniente
de esta va es la dificultad de la tcnica de inhalacin con los
diferentes dispositivos, especialmente con los inhaladores presurizados, por la necesidad de una correcta coordinacin entre
la pulsacin y la inhalacin. El uso de cmaras espaciadoras
evita el problema de la coordinacin, mejora la distribucin y
la cantidad de frmaco que llega al rbol bronquial, reduce el
depsito de partculas del frmaco en la orofaringe, disminuye
la tos y la posibilidad de candidiasis oral (que puede asociarse
al uso de glucocorticoides inhalados), disminuye la biodisponibilidad sistmica y, en consecuencia, el riesgo de efectos deletreos sistmicos. Con los inhaladores de polvo la tcnica de
inhalacin es ms fcil, aunque el depsito pulmonar depende
del flujo inspiratorio, que debe ser relativamente alto (> 60 l/
minuto)22. En cualquier caso, resulta fundamental el adiestramiento del paciente para la utilizacin de estos dispositivos:
explicar sus caractersticas y la tcnica apropiada de inhalacin,
mostrarle cmo se usa, pedirle que realice las maniobras de
inhalacin (con un dispositivo placebo) y corregir los posibles
errores. La tcnica de inhalacin debe ser revisada en todas las
visitas sucesivas. Los nebulizadores no son los dispositivos de
eleccin para el tratamiento de mantenimiento habitual y deberan utilizarse slo en situaciones especiales22.

Tratamiento escalonado
El grado de control del asma determina la seleccin del tratamiento farmacolgico. Este debe ajustarse teniendo en
cuenta las opciones teraputicas ms efectivas, la seguridad y
el coste de las distintas alternativas, as como el grado de
satisfaccin del paciente con el control alcanzado. Es preciso
realizar una evaluacin peridica para determinar el cumplimiento de los objetivos, para lo que se pueden emplear cuestionarios validados23.
Recientemente se ha recomendado un abordaje teraputico escalonado para el control del asma (fig. 1). Por ejemplo,
3058 Medicine. 2009;10(46):3055-64

si el asma no se controla con un determinado tratamiento,

debera emplearse el siguiente escaln teraputico hasta conseguir el objetivo. Si se mantiene el control de la enfermedad
durante al menos tres meses, el tratamiento de mantenimiento puede reducirse paulatinamente hasta determinar las
necesidades teraputicas mnimas necesarias para mantenerla controlada24.

Otros tratamientos
Inmunoterapia
La inmunoterapia por va subcutnea con vacunas de alergenos es un tratamiento eficaz para el asma alrgica bien controlada con niveles bajos o medios de tratamiento (escalones
teraputicos 2-4), siempre que se haya demostrado una sensibilizacin mediada por IgE frente a aeroalergenos comunes
que sea clnicamente relevante, se utilicen extractos bien caracterizados y estandarizados y se evite el uso de mezclas
complejas25. La inmunoterapia no debe prescribirse a pacientes con asma grave o no controlada, por ineficaz y por el
elevado riesgo de reacciones adversas graves, incluso mortales. Por ello la inmunoterapia subcutnea debera ser prescrita por mdicos especialistas con experiencia en este tratamiento, y administrada en centros que dispongan de las
medidas bsicas para el tratamiento inmediato de una posible
reaccin.
Control ambiental
El primer objetivo del control ambiental es conseguir que los
asmticos fumadores abandonen el tabaco y, en el resto, que
eviten la exposicin a contaminantes ambientales y al humo
del tabaco. En el asma alrgica deben disminuirse al mximo
los niveles de exposicin, al igual que en el asma laboral. Diversos factores, como las condiciones climticas o el tipo de
construccin de mobiliario y ajuar, pueden tener una notable
influencia en la efectividad de estas medidas.

Situaciones especiales
Exacerbaciones
Las exacerbaciones (ataques o crisis) de asma son episodios
agudos o subagudos caracterizados por un aumento progresivo de uno o ms de los sntomas tpicos (disnea, tos, sibilancias y opresin torcica), acompaado de una disminucin
del flujo espiratorio (flujo espiratorio mximo [FEM] o volumen espiratorio forzado en el primer segundo [FEV1])26. El
objetivo inmediato del tratamiento de una crisis es preservar
la vida del paciente revirtiendo la obstruccin al flujo areo
y la hipoxemia si est presente, de la forma ms rpida posible, y posteriormente instaurar o revisar el plan teraputico
para prevenir nuevas crisis. En la figura 2 se muestra el algoritmo de manejo diagnstico y teraputico de la exacerbacin asmtica del adulto26.
Asma infantil
Se recomienda el empleo de glucocorticoides inhalados como
tratamiento de primera eleccin para el control del asma per-

Avances en el tratamiento del asma y de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

Aplicaciones a la prctica clnica

Bajar

De eleccin
Otras opciones
A demanda

Tratamiento de mantenimiento

Escaln 1

Escalones teraputicos

Escaln 2

Escaln 3

Escaln 4

Escaln 5

Escaln 6

Glucocorticoide
inhalado a dosis
bajas

Glucocorticoide
inhalado a dosis
bajas
+
agonista 2
adrenrgico
accin larga

Glucocorticoide
inhalado a dosis
medias
+
agonista 2
adrenrgico
accin larga

Glucocorticoide
inhalado a dosis
altas
+
agonista 2
adrenrgico
accin larga

Glucocorticoide
inhalado a dosis
altas
+ agonista 2
adrenrgico
accin larga +
glucocorticoides
orales

Aadir

Aadir

Glucocorticoide
inhalado a dosis
medias

Antileucotrieno

Agonista 2
adrenrgico
accin corta

Subir

Agonista 2
adrenrgico
accin corta

Glucocorticoide
inhalado a dosis
bajas +
antileucotrieno

Glucocorticoide
inhalado a dosis
medias +
antileucotrieno

Antileucotrieno
y/o
teofilina
y/o
omalizumab

Antileucotrieno
y/o
teofilina
y/o
omalizumab

Agonista 2
adrenrgico
accin corta

Agonista 2
adrenrgico
accin corta

Agonista 2
adrenrgico
accin corta

Agonista 2
adrenrgico
accin corta

Educacin, control ambiental, tratamiento de las comorbilidades

Considerar inmunoterapia con alergenos

Decisin
y tratamiento II

Evaluacin II

Tratamiento I

Evaluacin I

Fig. 1. Manejo teraputico del asma en jvenes y adultos basado en su control. Adaptada de GEMA 20092.

Evaluacin inicial del nivel de gravedad (ESTTICA)

(Anamnesis, exploracin fsica, FEV1 o FEM, SaO2 y otros segn indicacin)

Crisis leve
FEM o FEV1 70%

Crisis moderada-grave
FEM o FEV1 < 70%

Parada cardiorrespiratoria
inminente

Salbutamol 2,5 mg NEB

c/20 min o 4 puls.
IDM c/15-20 min

Oxgeno < 40% si SaO2 < 92%

Salbutamol + ipratropio 4 puls. c/10-15 min
Hidrocortisona iv 200 mg o prednisona
20-40 mg vo
Fluticasona 2 puls. c/10-15 min IDM o
budesonida 400 g NEB c/15 min
(pacientes con mala respuesta)

Oxgeno
Salbutamol + ipratropio
10-20 puls. min IDM
Considerar VNI
Considerar intubacin orotraqueal
Ingreso en UCI

Evaluacin de la respuesta al tratamiento (DINMICA)

(FEV1 o FEM c/30 min, SaO2, clnica)
Buena respuesta (1-3 h)
FEV1 o FEM > 60% estable
Asintomtico
ALTA
Prednisona vo 40-60 mg 7-10 d
GCC inhalados y agonistas-2
de larga duracin y rescate
Plan de accin escrito
Concertar cita de control

Mala respuesta (1-3 h)

FEV1 o FEM < 60% inestable
Sintomtico
HOSPITALIZACIN
Oxgeno < 40% si SaO2 < 92%
Salbutamol 2,5 mg + ipratropio 0,5 mg NEB c/4-6 h
Hidrocortisona iv 100-200 mg c/6 h o
Prednisona 20-40 mg vo c/12 h
Considerar Mg iv

Fig. 2. Algoritmo de manejo diagnstico y teraputico de la exacerbacin asmtica. Adaptado de Gua ALERTA26. FEM: flujo espiratorio mximo; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; GCC: glucocorticoides; IDM: inhalacin de dosis medida; iv: por va intravenosa; Mg: magnesio; NEB: nebulizado; SaO2: saturacin
de oxgeno; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; VNI: ventilacin no invasiva; vo: por va oral.
Medicine. 2009;10(46):3055-64 3059

Actualidad clnico-teraputica (II)

sistente del nio de cualquier edad1,2. Los agonistas 2 de accin larga deben considerarse en nios si se asocian a un glucocorticoide inhalado y debe evitarse su uso en monoterapia.
Los nios con asma persistente moderada deben iniciar el tratamiento con dosis medias de glucocorticoides inhalados hasta
lograr el control, y reducirlas posteriormente. Como alternativa, se puede iniciar el tratamiento con una combinacin de
glucocorticoides inhalados a dosis bajas junto con un antileucotrieno en menores de 4 aos, o un agonista 2 adrenrgico
de accin larga en mayores de 4 aos. En el tratamiento de
nios con asma alrgica debe considerarse el empleo de inmunoterapia siempre que se utilicen extractos estandarizados biolgicamente en pacientes seleccionados.
Asma en gestantes
Dado que un mal control del asma durante el embarazo conlleva un aumento de la morbimortalidad materna y fetal por
el riesgo de padecer una exacerbacin asmtica grave, se
aconseja seguir estrechamente el grado de control del asma
durante toda la gestacin27. En el tratamiento de mantenimiento del asma en la gestante se recomienda emplear los
frmacos habitualmente utilizados, como los agonistas 2
adrenrgicos y los glucocorticoides inhalados12.

Avances en el tratamiento de la
enfermedad pulmonar obstructiva
crnica
Introduccin
Se considera que, una vez establecido el diagnstico de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), los objetivos del tratamiento deben ser los siguientes:
1. Prevenir la progresin de la enfermedad.
2. Aliviar los sntomas.
3. Mejorar la tolerancia al ejercicio.
4. Mejorar el estado de salud.
5. Prevenir y tratar las complicaciones.
6. Prevenir y tratar las agudizaciones.
7. Reducir la mortalidad.
Para conseguir estos objetivos se debe establecer un plan
teraputico individualizado para cada paciente, teniendo en
cuenta los riesgos, beneficios y costes de cada medida empleada, as como tratar de minimizar los posibles efectos adversos de las mismas28. A continuacin se sealan las medidas
teraputicas para el manejo de la EPOC en fase estable y
durante las agudizaciones de la misma.

Tratamiento de la enfermedad pulmonar

obstructiva crnica en fase estable
El tratamiento de la EPOC en fase estable se basa en el empleo escalonado de las diversas opciones teraputicas en funcin de la gravedad de la enfermedad a lo largo de su curso
evolutivo (fig. 3) 29.
3060 Medicine. 2009;10(46):3055-64

Abandono de tabaco, actividad fsica, vacunaciones

Broncodilatadores solos o en combinacin
Asociar broncodilatadores y glucorticoides
inhalados, rehabilitacin
Teofilina
Oxgeno domiciliario
Ciruga
Leve
FEV1

Moderada

Grave

Muy grave
Sntomas

Fig. 3. Esquema teraputico recomendado en el paciente estable segn la

gravedad de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Adaptado de SEPARALAT, 200729. FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo.

Medidas generales
Educacin del paciente. La comprensin por parte del paciente de la naturaleza de su enfermedad y de los factores de
riesgo para su progresin ha demostrado mejorar la adherencia al tratamiento en pacientes con EPOC. Adems del tratamiento farmacolgico, debe hacerse hincapi en otras medidas como la realizacin de un programa de ejercicio tras la
rehabilitacin pulmonar, as como en la correcta utilizacin
de dispositivos como nebulizadores, inhaladores, cmaras espaciadoras u oxigenoterapia domiciliaria, segn los casos. En
este sentido, la educacin del paciente en relacin con el
abandono del tabaco puede influir decisivamente sobre la
historia natural de la enfermedad.
Abandono del tabaco. El abandono del hbito tabquico
constituye la medida ms eficaz para prevenir la EPOC o
reducir la progresin de la limitacin al flujo areo que caracteriza a esta entidad. Por este motivo, debe ofrecerse a
todos los pacientes fumadores consejo mdico para conseguir la deshabituacin; si esta medida no resulta eficaz, se
debe aadir tratamiento farmacolgico que incluya tratamiento sustitutivo con nicotina (chicles, parches o inhaladores nasales), bupropion o vareniclina, que han demostrado
aumentar la tasa de abstinencia tabquica.
Vacunacin. Debe aconsejarse la vacunacin antigripal y
neumoccica a todos los pacientes con EPOC. Su uso conjunto podra ejercer un efecto sinrgico y prevenir la aparicin de las formas ms graves de neumona.
Ejercicio. Se recomienda realizarlo regularmente en todos
los estadios de la enfermedad.
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico previene y controla los sntomas, reduce la frecuencia y gravedad de las agudizaciones y
mejora la tolerancia al ejercicio30. Sin embargo, es preciso
sealar que ninguna medicacin ha demostrado hasta ahora

Avances en el tratamiento del asma y de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

Aplicaciones a la prctica clnica

consistentemente modificar a largo plazo el progresivo deterioro de la funcin pulmonar que caracteriza a la EPOC28.
En la actualidad, se considera que el tratamiento debe instaurarse de forma escalonada dependiendo de la gravedad de la
enfermedad. Una vez iniciado, el tratamiento debe mantenerse a largo plazo a menos que aparezcan efectos adversos
significativos o que exista un empeoramiento de la enfermedad. Teniendo en cuenta la variabilidad de la respuesta teraputica en cada paciente, el tratamiento debe monitorizarse
estrechamente y ser ajustado con frecuencia. A continuacin
se sealan los distintos frmacos empleados para el tratamiento de la EPOC.
Broncodilatadores. Los broncodilatadores ocupan un papel
central en el tratamiento de la EPOC al mejorar los sntomas, reducir las agudizaciones y mejorar la calidad de vida.
Adems, estos frmacos mejoran el flujo areo y la hiperinsuflacin pulmonar, disminuyendo as el trabajo respiratorio
y aumentando la tolerancia al ejercicio. La va de administracin recomendada es la inhalatoria, pues su accin es ms
rpida y se requieren dosis menores, lo que reduce la aparicin de efectos adversos. En la tabla 2 se muestran los distintos frmacos empleados y sus dosis.
Broncodilatadores de accin corta (bromuro de ipratropio y
agonistas 2 de accin corta). Han demostrado su eficacia
para el control rpido de los sntomas y se recomienda su uso
a demanda para el alivio sintomtico. La combinacin de
ambos ejerce un efecto sinrgico: consiguen mayor efecto
broncodilatador que el conseguido con cada uno de ellos por
separado31.
Broncodilatadores de accin prolongada (salmeterol, formoterol y bromuro de tiotropio). Deben emplearse en los pacientes que requieren tratamiento de mantenimiento al reducir los sntomas y mejorar la calidad de vida32.
Recientemente se ha demostrado una disminucin del nmero de exacerbaciones con formoterol, salmeterol y bro-

muro de tiotropio29. No hay evidencia suficiente para recomendar un broncodilatador sobre los dems como
tratamiento inicial. La asociacin de agonistas 2 de accin
larga con bromuro de ipratropio consigue un efecto broncodilatador mayor que con cada uno de ellos individualmente33.
Metilxantinas. Producen una mejora clnica y espiromtrica moderada y se consideran tratamiento de segunda lnea.
Deben ajustarse las dosis segn la respuesta clnica y es preciso monitorizar los niveles plasmticos para conseguir concentraciones pico plasmticas entre 5-15 g/ml. En la actualidad se considera que la teofilina debe reservarse a pacientes
graves que continan con sntomas limitantes a pesar del tratamiento con broncodilatadores inhalados de larga duracin34.
Glucocorticoides. El tratamiento con esteroides inhalados
ha demostrado reducir el nmero de exacerbaciones en
EPOC moderada y grave y mejorar la calidad de vida28. Sin
embargo, su uso regular no ha demostrado modificar el deterioro a largo plazo del FEV128, ni reducir la mortalidad de
forma significativa, y parece asociarse a un aumento del riesgo de neumona35. La respuesta a los glucocorticoides inhalados no es uniforme y no es predecible por la respuesta a
esteroides sistmicos o por el resultado de la prueba de broncodilatacin. Por otra parte, el empleo de glucocorticoides
orales a largo plazo no se recomienda en pacientes con
EPOC dada la ausencia de beneficio y la asociacin con importantes efectos adversos36.
Combinacin de glucocorticoides con agonistas 2 de
accin prolongada inhalados. Esta combinacin produce
en el paciente con EPOC moderada y grave una mejora adicional de los sntomas y de la funcin pulmonar y reduce el
riesgo de exacerbacin. Recientemente se ha demostrado el
efecto beneficioso de la combinacin salmeterol-fluticasona
sobre el deterioro de la calidad de vida, el riesgo de presentar

TABLA 2

Caractersticas de los frmacos broncodilatadores inhalados empleados en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Frmaco

Presentacin
Dosis media
(g/dosis)

Dosis mxima
Comienzo
(g/da)

Efecto mximo
de la accin

Duracin
de la accin

Agonistas 2
Salbutamol

CP: 100

200 g/4-6 h

1.600

40-50 seg

15-20 min

4-6 h

Terbutalina

CP: 250; TH: 500

500 g/4-6 h

6.000

40-50 seg

15-20 min

4-6 h

Salmeterol

CP: 25; AH: 50

50 g/12 h

200

18 min

3-4 h

12 h

Formoterol

CP: 12; CI: 12; TH: 9

12 g/12 h

48

1-3

2 h

12 h

Ipratropio

CP: 20

40-80 g/6-8 h

320

15 min

30-60 min

6-8 h

Tiotropio

CI: 18

18 g/24 h

18 g

1 h

1-3 h

24 h

Anticolinrgicos

Glucocorticoides (dosis equipotentes)

CP: 50; CP: 250

501-1.000 g/d

2.000 g/d

Budesonida

Beclometasona

CP: 50, 100; TH: 100, 200, 400

401-800 g/d

1.600 g/d

Fluticasona

CP: 50, 125, 250; AH: 100, 250, 500

251-250 g/d

1.000 g/d

Ciclesonida

CP: 40, 80, 160

161-320 g/d

1.280 g/d

Mometasona

TH: 200, 400

401-800 g/d

1.200 g/d

AH: Accuhaler; CI: cpsulas inhaladas; CP: cartucho presurizado; TH: Turbuhaler.
Medicine. 2009;10(46):3055-64 3061

Actualidad clnico-teraputica (II)

exacerbaciones y sobre la funcin pulmonar, aunque no se

demostr una reduccin significativa en la mortalidad37. Esta
combinacin est indicada en pacientes con EPOC grave, en
aquellos que presentan ms de una exacerbacin anual y en
los que su retirada se asocia a deterioro clnico26.
Otros frmacos. No existen evidencias que justifiquen el
empleo de estimulantes respiratorios, profilaxis antibitica,
antileucotrienos ni nedocromil sdico. El uso de 1-antitripsina purificada est indicado en pacientes con fenotipo homocigoto PiZZ que cursan con enfisema pulmonar y deficiencia de esta enzima29. El empleo de mucolticos
antioxidantes resulta controvertido, si bien parece disminuir
el nmero de exacerbaciones en pacientes con EPOC que no
han sido tratados con esteroides inhalados. No obstante, no
puede recomendarse su uso rutinario en pacientes con EPOC
en el momento actual28. Se ha sealado un posible efecto beneficioso de ciertos inmunomoduladores en trminos de disminucin de la gravedad y frecuencia de exacerbaciones, si
bien se requieren ms estudios que confirmen estos beneficios a largo plazo. No existen suficientes evidencias que avalen en el momento actual el empleo de inhibidores de fosfodiesterasa en pacientes con EPOC29.
Tratamiento no farmacolgico
Oxigenoterapia. La oxigenoterapia continua domiciliaria
(OCD) durante ms de 15 horas al da ha demostrado aumentar la supervivencia en pacientes con EPOC que presentan insuficiencia respiratoria crnica38. Los criterios para
indicar OCD exigen una PaO2 < 55 mmHg, o entre 55-60
mmHg cuando se acompaa de poliglobulia o de signos de
insuficiencia cardiaca derecha. El objetivo es mantener una
PaO2 > 60 mmHg o SaO2 > 90%29.

Ventilacin mecnica no invasiva. No existen en la actualidad evidencias convincentes que justifiquen la ventilacin
mecnica no invasiva en pacientes con EPOC en fase estable.
Rehabilitacin. La rehabilitacin respiratoria mejora la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida relacionada
con la salud. Adems, reduce la utilizacin de los servicios
sanitarios y los ingresos hospitalarios y resulta coste-efectiva.
Debe recomendarse a todo paciente con EPOC que tras tratamiento optimizado siga estando limitado por la disnea para
realizar sus actividades cotidianas39.
Ciruga. Determinados pacientes con EPOC grave que no
mejoran a pesar del tratamiento mdico pueden ser candidatos a diversos tratamientos quirrgicos, entre los que se incluyen la bullectoma, la ciruga de reduccin de volumen
pulmonar o el trasplante pulmonar28.

Tratamiento de la enfermedad pulmonar

obstructiva crnica agudizada
Una agudizacin de la EPOC se define como el empeoramiento mantenido de los sntomas que presenta el paciente en situacin basal, que va ms all de las oscilaciones diarias habituales
y que aparece de forma aguda28. En la tabla 3 se resume el manejo de las exacerbaciones en pacientes con EPOC29.

Criterios de ingreso hospitalario en la agudizacin de la

enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Los pacientes con exacerbaciones de EPOC que presentan
acidosis respiratoria, comorbilidad importante o necesidad
de soporte ventilatorio tienen un
aumento del riesgo de mortalidad,
TABLA 3
por lo que debe considerarse el inTratamiento de la exacerbacin de la EPOC
greso hospitalario. En la tabla 4 se
muestran las indicaciones de ingreEPOC leve o moderada (tratamiento extrahospitalario)
so hospitalario en pacientes con
Mantener el tratamiento habitual
EPOC agudizada28.
Optimizar el tratamiento por va inhalatoria con broncodilatadores de accin corta: anticolinrgico (bromuro de ipratropio
Algunos pacientes requieren
hasta 0,12 mg cada 4-6 horas) y/o agonista 2 de accin corta (salbutamol hasta 0,6 mg o terbutalina hasta 1,0 mg cada 46 horas)
ingreso en la Unidad de Cuidados
Antibioticoterapia, si adems de disnea hay aumento de la expectoracin y/o esputo purulento
Intensivos dependiendo de los reConsiderar la administracin de glucocorticoides (40 mg/da de prednisona durante un mximo de 10 das en dosis
cursos locales; sus indicaciones se
descendentes)
resumen en la tabla 529.
Valorar la evolucin a las 72 horas
EPOC grave o EPOC leve/moderada sin mejora en 72 horas (tratamiento hospitalario)
Optimizar el tratamiento broncodilatador por va inhalatoria: incrementar la dosis de anticolinrgico (bromuro de
ipratropio hasta 1,0 mg o agonista 2 de accin corta hasta 10 mg), considerando el empleo de nebulizador. El uso
adicional de teofilina intravenosa no determina una mejora clnica
Antibioticoterapia, si adems de disnea hay aumento de la expectoracin y/o esputo purulento, considerando la
posibilidad de infeccin por Pseudomonas aeruginosa
Glucocorticoides por va sistmica (40 mg/da de prednisona durante un mximo de 10 das en dosis descendentes)
Oxigenoterapia, cuando el paciente presente insuficiencia respiratoria
Diurticos, si el paciente presenta signos de insuficiencia cardiaca derecha
Valorar el ingreso hospitalario cuando no se obtenga mejora en las 12 horas inmediatas
Considerar la ventilacin mecnica, cuando la exacerbacin curse con:
Deterioro gasomtrico mantenido
Disminucin del nivel de consciencia o confusin
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

3062 Medicine. 2009;10(46):3055-64

Indicaciones de ventilacin
mecnica no invasiva en la
exacerbacin de la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica
Los pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria aguda que no
mejoran con tratamiento mdico y
oxigenoterapia pueden precisar soporte ventilatorio. La ventilacin
mecnica no invasiva ha demostrado mejorar la acidosis respiratoria,
la frecuencia respiratoria, la grave-

Avances en el tratamiento del asma y de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

Aplicaciones a la prctica clnica
TABLA 6

TABLA 4

Indicaciones de ingreso hospitalario en la EPOC

Indicaciones y contraindicaciones de la ventilacin mecnica no

invasiva

Marcado aumento de la intensidad de los sntomas (por ejemplo, aparicin de disnea

en reposo)

Criterios de seleccin

EPOC grave (FEV1 < 50%)

Disnea moderada o grave con empleo de musculatura accesoria o respiracin

abdominal paradjica

Aparicin de nuevos signos en la exploracin fsica (por ejemplo, cianosis, edema)

Ausencia de mejora tras tratamiento mdico inicial

Acidosis moderada o grave (pH 7,35) y/o hipercapnia (pCO2 > 45 mmHg)

Comorbilidad importante

Frecuencia respiratoria > 25 rpm

Exacerbaciones frecuentes

Criterios de exclusin

Arritmias de nueva aparicin

Parada respiratoria

Incertidumbre diagnstica

Inestabilidad hemodinmica (hipotensin, arritmias, infarto de miocardio)

Edad avanzada

Alteraciones del nivel de consciencia; falta de cooperacin del paciente

Falta de apoyo domiciliario

Riesgo alto de aspiracin

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FEV1: volumen espiratorio forzado en el

primer segundo.

Secreciones abundantes o viscosas

Ciruga facial o gastroesofgica reciente
Traumatismo craneofacial
Anomalas nasofarngeas fijas

TABLA 5

Quemaduras

Indicaciones de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos

Obesidad mrbida

Disnea intensa que no responde al tratamiento inicial de Urgencias

Confusin, letargo o coma
Hipoxemia persistente o progresiva (pO2 < 40 mmHg) y/o hipercapnia grave o
progresiva (pCO2 > 60 mmHg) y/o acidosis respiratoria (pH < 7,25) a pesar de
oxigenoterapia y ventilacin mecnica no invasiva
Necesidad de ventilacin mecnica
Inestabilidad hemodinmica (necesidad de frmacos vasoactivos)

dad de la disnea y acortar la estancia hospitalaria28. Adems,

este tratamiento reduce la necesidad de intubacin endotraqueal y la tasa de mortalidad29. En la tabla 6 se muestran las
indicaciones y las contraindicaciones relativas de la ventilacin mecnica no invasiva en exacerbaciones de la EPOC.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
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