ENTREVISTA

1.- DATOS PERSONALES

Nombre

del

nio:__________________________________________________________________________________
Edad:_________________________

Fecha

de

nacimiento__________________________________
Domicilio:________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Telefono:__________________________________________
En caso de emergencia, favor de avisar:____________________________________________
Parentesco____________________________________________________
Con

domicilio

en:___________________________________________________________________________________
Telfono___________________________________________
2.-DATOS FAMILIARES
Nombre

del

padre___________________________________________________________________________________
Edad:_____________________
Escolaridad___________________________________________
Ocupacin:___________________________________

Estado

civil_____________________________________
Domicilio del trabajo:_______________________________________________________________
Telefono del trabajo___________________________________Telefono mvil__________________________
Nombre

de

la

madre:________________________________________________________________________________
Edad:_____________________
Escolaridad___________________________________________
Ocupacin:___________________________________

Estado

Civil_____________________________________
Domicilio

del

trabajo:_________________________________________________________________________________
Telefono

del

mvil__________________________________
Personas con las que vive el nio:

trabajo___________________________________Telefono

Padre ( )
Tos ( )

Madre (

Hermanos (

Abuelos ( )
Primos ( )
Otros

)
Nombres
y
edades
de
hermanos:____________________________________________________________________

los

No. total de personas que viven en la casa:_____________________Lugar que ocupa entre los
hermanos__________
III.- CARACTERSTICAS DE LA VIVIENDA Y LA COMUNIDAD (Marque con una cruz):
Casa propia ( )
Departamento (
)
Rentado (
)
Prestado (
)
Nmero de cuartos__________________________ Tipo de construccin:____________________
Servicios con los que cuenta la vivienda:
Agua ( )
Drenaje ( )
Luz ( )
Telefono ( )
Gas ( )
Servicios de la comunidad:
Alumbrado pblico (
)
Calles pavimentadas (
)
Alcantarillado (
)
Telefono pblico ( )
Transporte pblico (
)
Observaciones:__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
IV:-ANTECEDENTES PRENATALES Y POSNATALES:
Embarazo:
Normal
(
)
Especifique:________________________________________________
Parto:
Normal
(
)
Especifique:________________________________________________
Calificacin APGAR_________________________________________
Lactancia:
Pecho
(
)
_______________________________________________________________
Mamila
(
)
_______________________________________________________________
V.- HISTORIA Y DESARROLLO DEL NIO:

Con

problemas

Con

problemas

Cunto

tiempo?

Cunto

tiempo?

Fsico:
Peso:_______________________Talla:_________________Tipo de sangre:___________________
Presenta alguna malformacin aparente Si (

No (

) Cul?_________________________

Enfermedades que ha padecido:______________________________________________________

________________________________________________________________________________
Enfermedades y/o alergias que padece________________________________________________

Presenta algn problema?

Auditivo (
)
Respiratorio (
)
Visual (
)
Cerebral (
)
Digestivo (
)
Otros (
______________________________________________________

Motriz (
)
Cules?

__________________________________________________________________________________________________
Vacunas y refuerzos que ha recibido:
Triple (
)
Sarampin (
)
Polio (
)
Tuberculosis (
Cuenta con servicio mdico? Si ( ) No ( ) Cul?___________________
Edad de control de esfnteres:____________
Diurno:_________________________________Nocturno:_________________________________
Cuntas horas duerme por lo general?________________________________________________
Duerme siesta?__________Cuntas horas?______________________________________
Tipo de sueo: Tranquilo:_________________________Inquieto:__________________________
Presenta miedos?_____________________________________Con qu frecuencia?__________

A qu le teme?__________________________________
El nio duerme en:
_______________________

cama independiente (

cama compartida: (

con quin?

Qu tipo de alimentos consume?

Desayuno_____________________________________________________________________________________
Comida_______________________________________________________________________________________
Cena_________________________________________________________________________________________
Cules
son
los
alimentos
_______________________________________________________
Cules
son
los
alimentos
_________________________________________________

que

preferidos
rechaza

del
por

nio?
completo?

Come solo?_________________________________________
VI.- DESARROLLO MOTRIZ Y DE LENGUAJE:
Mencione a qu edad realiz las siguientes actividades:
-Sostuvo su cabeza___________
-Se sent_________________
-Gate:
Si ( )
No ( )
-Dio sus primeros pasos_____________
-Dijo sus primeras palabras____________
-Us triciclo o bicicleta?_________________________
Presenta algn tipo de problema para caminar?________________________________________
Especifique cualquier problema que tenga con los pies:___________________________________
Lateralidad:
Diestro ( )
Zurdo ( )
No define ( )

VII.- CARACTERSTICAS DE CONDUCTA

Berrinches (
cama: ( )

Llanto excesivo

Morderse las uas ( )

Agresividad

Succin del pulgar (

Otras (

Orinarse en la

VIII.- RELACIONES AFECTIVAS:

Quin se encarga de atender al nio:___________________________Relacin con su padre____
____________________Relacin con la madre_______________________Con sus hermanos____
____________________________
Cules son los sentimientos que ms expresa?
Rabia (

Cario (

Pena (

Alegra (

Otros (

Con quin juega?___________________________________________

A qu juega frecuentemente?______________________________________________________
Qu juguetes prefiere?____________________________________________________________
Se viste y se asea solo, o quin le ayuda?______________________________________________
Cmo se relaciona con los desconocidos?_____________________________________________
Cunto tiempo ve la televisin?_____________________________________________________
Sabe qu programas le gusta ver?____________________________________________________
En qu tipo de tareas participa el nio en el hogar?______________________________________
Desde qu edad?_________________________________________________________________
Qu espera que el nio aprenda en el colegio?_________________________________________

Observaciones___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
_____________________________

Nombre del informante

___________________________________

Nombre del entrevistador

_______________________________

Lugar y fecha de la entrevista

___________________________________