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MEDICINA INTERNA

NEUMOLOGA
PRIMERA CLASE
TBC-NAC-NIH
PLEURA-IRA-ASMA

Dr. Christiam Ochoa


UNMSM

PATOGENIA

INFECCION:
Por va inhalatoria (M. tuberculosis). Raramente
por ingestin de leche de vaca contaminada (M.
bovis). Lo ms frecuente es que se necesiten
varios meses de convivencia con un enfermo
bacilfero para que se produzca la transmisin. La
primoinfeccin suele ser asintomtica. 5% TBC
primaria.
ENFERMEDAD TUBERCULOSA:
Primaria (nios <4).
<15% infectados se enferman y ser en los 2.
10% de infectados dan TBC secundaria
(reactivacin). 50% en VIH.

TBC

ETIOLOGIA

Prevalencia de la infeccin: ms
de un tercio de la poblacin
mundial (1 800 millones de
personas). Mortalidad: 2
millones de personas al ao.
Declaracin obligatoria.
VIH principal factor de riesgo.
No se relaciona con
hipogammaglobulinemia ni
mucoviscidosis.

M.tuberculosis:
bacilo
aerobio estricto, inmvil.
Lpidos de su pared celular
le dan ciertas propiedades.
Latentes.
Multiplican resisten
TCD4 Th1 (Ifg, IL-2)
Granuloma

muramildipeptido.
Ziehl-Neelsen,
Fluorescencia
Lwenstein.
No es cromgeno.

96

MEDICINA

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FORMAS CLNICAS

PRIMOINFECCION:
Nios, asintomtica, no contagia.
Algunos: fiebre + neumnico + tos seca. Autolimitado.
Eritema nodoso.
MANTOUX a las 2 a 10s. Solo para infeccin. VSG
elevada.
CLINICA PRIMOINFECCION:
1. Infiltrado lobular + adenopata. 95% curan.
2. Derrame pleural TBC: ruptura foco subpleural,
exudado, jvenes, hipersensbilidad, sintomtico, Rx
Torax. TORACOCENTESIS. Mantoux 2/3. BIOPSIA
PLEURAL. Cultivo negativo. Bk negativo. TRATAR.
3. TBC miliar: ancianos. Puede ser primaria o
reactivacin. Fiebre + anemia + HEM + perdida peso
+ linfadenopatias. Rx Torax a los 4s de clnica.
Mantoux 50%. Bk negativo. Salvo orina y
secreciones. BX HEPATICA, MO. CULTIVO MO. Fondo
de ojo.
ENFERMEDAD TUBERCULOSA:
5% de primoinfectados (con FR)
Reactivacion = forma mas frecuente. 10% infectados.
CLINICA CRONICA DE FEBRICULA+PESO+SUDORACION.
Pulmonar en pices. Solo 15% son extrapulmonar (VIH
50%).
1. TBC PUMONAR.
2. TBC EXTRAPULMONAR.
3. TBC Y VIH

MEDICINA

EXTRAPUL.
PULMONAR

Sntoma ms frecuente:
tos. Esputo no purulento,
fiebre, malestar general,
astenia, anorexia, prdida
peso,
sudoracin
nocturna.
Hemoptisis
si
hay
cavernas. Rx: infiltrado
infraclavivular
con
broncograma areo y
tendencia a la cavitacin.
Baciloscopa y cultivo en
esputo suelen ser (+).
Mortalidad TB no tratada:
60% en 2,5 aos.
Aspergilomas
en
cavidades tuberculosas.
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Laringitis tuberculosa
Tuberculosis sea
Tuberculosis
genitourinaria
Meningitis tuberculosa
Pericarditis tuberculosa
Uvetis.
Coriorretinitis
tuberculosa
Peritonitis tuberculosa
Iletis tuberculosa
Insuficiencia suprarrenal
Tuberculosis cutnea
TBC y silicosis.

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METODOS AUX.
RADIOLOGA.
Rx trax: ++ S.
Patrones en la primo
infeccin: complejo Ghon,
linfadenopatia
hiliar,
parenquimatoso,
derrame, miliar.
Enfermedad tuberculosa
pulmonar: multinodular +
cavitacin
apical
posterior.

CERTEZA: CULTIVO
PROBABILIDAD: BAAR,
CLINICA, RX.

MANTOUX
Sospecha clnica. Contactos recientes. Rx
anormal. FR para TBC. VIH. Grupos.
Intradermica 2U PPD. Leer 48-72h INDURACIN.
Hipersensibilidad tipo IV, demora 2-10s.
Detecta INFECCION. >=10mm (5mm)(0 mm).
F(+): infeccin por otras micobacterias ,
vacunacin con BCG.
F(-): infeccin reciente, TB miliar, derrame
pleural, SIDA, inmunodeprimidos.

BACILOSCOPA
Mtodo rpido y especfico. 3
muestras, maana.
Se necesita 50 mil-100 mil
bacilos/ml para que sea (+).

CULTIVO
Obtencin
de
muestras:
broncoscopa
con
biopsia
transbronquial y BAL.
Medio de cultivo: Lwenstein.
Tarda
2-8
sem.
Mtodo
diagnstico de seguridad. Se
necesita 10 bacilos/ml para que
sea (+).

PATOLOGA
Anatoma patolgica: granulomas
caseificantes. til en derrame
pleural (80% son +) y biopsia
heptica. Cobaya.

HEMOPTISIS
Airway disease: Acute or chronic bronchitis - Airway trauma Bronchiectasis - Bronchovascular fistulae - Dieulafoy's disease Foreign bodies Neoplasms. Pulmonary parenchymal disease : Genetic defect in connective tissue (Ehlers-Danlos vascular
type) - Infection (especially tuberculosis, pneumonia, mycetoma, or lung abscess) - Inflammatory or immune disorders.
Pulmonary vascular disorders : Left atrial hypertension (eg, mitral valve disease, poor left ventricular performance) Pulmonary arteriovenous malformations - Pulmonary thromboembolism. Miscellaneous : Bevacizumab treatment - Catamenial
hemoptisis Coagulopathy - Cocaine use Cryptogenic - Iatrogenic
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PPD PARA INICIO DE PROFILAXIS


Risk Group

PROFILAXIS
Profilaxis primaria y secundaria.
Otros factores de riesgo: silicosis,
hemodilisis (IRC), DM,
corticoterapia prolongada, Ca. de
cabeza y cuello,
linfoma de Hodgkin, hemofilia,
alcoholismo, malnutricin,
fumador
importante. Vacunacin BCG.

Drug

PPD, mm

HIV-infected persons or persons receiving


immunosuppressive therapy

Close contacts of tuberculosis patients

5a

Persons with fibrotic lesions on chest radiography

Recently infected persons (2 years)

10

Persons with high-risk medical conditionsb

10

Low-risk personsc

15

Table 165-6 Revised Drug Regimens for Treatment of Latent Tuberculosis Infection (LTBI) in Adults
Interval and
Commentsa
HIV- HIV +
Duration
Daily for 9
monthsd,e

In HIV-infected persons, isoniazid may be administered concurrently with nucleoside reverse


transcriptase inhibitors, protease inhibitors, or NNRTIs.

A (II)

A (II)

Twice weekly for 9


monthsd,e

DOT must be used with twice-weekly dosing.

B (II)

B (II)

Daily for 6
monthse

Regimen is not indicated for HIV-infected persons, those with fibrotic lesions on chest
radiographs, or children.

B (I)

C (I)

Twice weekly for 6


monthse

DOT must be used with twice-weekly dosing.

B (II)

C (I)

B (II)

B (III)

D (II)

D (II)

Regimen is used for contacts of patients with isoniazid-resistant, rifampin-susceptible


tuberculosis. In HIV-infected persons, most protease inhibitors and delavirdine should not be
Daily for 4 months
administered concurrently with rifampin. Rifabutin, with appropriate dose adjustments, can be
used with protease inhibitors.
Daily for 2 months

R+P Twice weekly for


MEDICINA23 months

Regimen generally should not be offered for treatment of LTBI in either HIV-infected or HIVnegative persons.

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D (III) D (III)

Dosage

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Drug

Daily Dose

3 POR SEMANA

Isoniazid

5 mg/kg, max 300 mg

10 mg/kg, max 900


mg

Rifampin

10 mg/kg, max 600 mg

10 mg/kg, max 600


mg

Pyrazinamide

25 mg/kg, max 2 g

35 mg/kg, max 3 g

Ethambutold

15 mg/kg

30 mg/kg

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Table 165-3 Recommended Antituberculosis Treatment Regimens


Initial Phase

Continuation Phase

Indication

MESES

DROGAS

MESES

DROGAS

New smear- or culture-positive cases

HRZEa,b

HRa,c,d

New culture-negative cases

HRZEa

HRa

Pregnancy

HREe

HR

Relapses and treatment default


(pending susceptibility testing)

HRZESf

HRE

Failuresg

Resistance (or intolerance) to H

(6)

RZEh

Resistance (or intolerance) to R

(1218)

HZEQi

Resistance to H + R

Minimo
20

ZEQ + S (u otro inyec)

Resistance to all first-line drugs

Minimo
20

1 injectable agentj + 3 of these 4: ethionamide,


cycloserine, Q, PAS

Intolerance to Z

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HRE

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HR

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<=2 NO
3-4 ESTUDIAR
5-6 TRATAR
>=7 CERTERO

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VA DE
INFECCION

MICROASPIRACION: mas fc sanos. Neumococo,


pyogenes, algunos stafilococos, neisseria,
corynebacterium, Haemofiilus, Moraxella,
Mycoplasma.
INHALACION: mycoplasma, clamidophila, C. pssitaci,
Coxiella burnetti, virus, TBC, legionella, aspergillus.
HEMATOGENA: stafilococo aureus.

ADULTO MAYOR- DM EPOC - BRONQUIECTASIA ALCOHOLISMO VIH - ADVP

Clnica tpica: Tos, Expectoracin, Fiebre,


Dolor pleurtico, Disnea. En ancianos
hiporexia, confusin y deshidratacin. En
el examen fsico: roncantes o crepitantes

DEFINICION

FACTORES DE RIESGO

CLINICA

Clinica atipica: febricula, tos seca,


artromialgia, confusion, hematuria, mielitis
transversa, miringitis
bulosa,
anemia
hemolitica, etc

OBSTETRICIA

INFECCIN AGUDA DEL PARENQUIMA


PULMONAR
(ASOCIADA
A
UN
INFILTRADO
NUEVO
EN
LA
RADIOGRAFA DE TRAX.

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NAC
ETIOLOGA

BATERIA TIPICAS (60-70%):


Neumococo 20-60% - Haemophylus
pneu. 3-10% - Sf. aureus 3-5% Enterobacteriaceae 3-5%
ATIPICOS (10-20): M. Pneumoniae C. pneumoniae - L. pneumoniae
VIRUS (5-10%): Influenza
Parainfluenza - Rsv

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Table 257-3 Epidemiologic Factors Suggesting Possible Causes of Community-Acquired Pneumonia

Factor

Possible Pathogen(s)

Alcoholism

Streptococcus pneumoniae, oral anaerobes, Klebsiella


pneumoniae, Acinetobacter spp., Mycobacterium tuberculosis

COPD and/or smoking

Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella


spp.,
S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydia pneumoniae

Structural lung disease

P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus

Dementia, stroke, decreased level of


consciousness

Oral anaerobes, gram-negative enteric bacteria

Lung abscess

CA-MRSA, oral anaerobes, endemic fungi, M. tuberculosis,


atypical mycobacteria

Travel to Ohio or St. Lawrence river valleys

Histoplasma capsulatum

Travel to southwestern United States

Hantavirus, Coccidioides spp.

Travel to Southeast Asia

Burkholderia pseudomallei, avian influenza virus

Stay in hotel or on cruise ship in previous 2


weeks

Legionella spp.

Local influenza activity

Influenza virus, S. pneumoniae, S. aureus

Exposure to bats or birds

H. capsulatum

Exposure to birds

Chlamydia psittaci

Exposure to rabbits

Francisella tularensis

Exposure to sheep, goats, parturient cats

Coxiella burnetii

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EX. AUXILIARES
RADIOGRAFA DE TRAX: PA-L
GRAM-CULTIVO DE ESPUTO
BRONCOFIBROSCOPA (CP, LBA)
IFI, ELISA o FIJACIN
COMPLEMENTO - TEST
URINARIO HEMOCULTIVO HEMOGRAMA
GLUCOSA UREA - CREATININA
ELECTROLITOS- AGA

INFILTRADO
ALVEOLAR: LOBAR: Gram+, Mycoplasma MULTILOBAR: gram -, St neumoniae
INTERSTICIAL: Mycoplasma, legionella, chlamydia, P.
carinii, CMV, VHZ, sarampin.
CAVITADA: anaerobio, Sf.aureus, St penumoniae
serotipo III, BGN, TBC, hongos.

SEVERIDAD
CURB-65
PNEUMONIA SEVERITY INDEX (PSI)
CRITERIOS DE INGRESO A UCI

COMPLICACIONES
ATELECTASIA
DERRAME PARANEUMNICO
EMPIEMA
ABSCESO PULMONAR
BRONQUIECTASIA

OBSTETRICIA

PSI class and mortality

Class

Points

Mortality, %

No predictors

0.1

II

<70

0.6

III

71-90

0.9

IV

91-130

9.3

>130

27.0

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TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOTERAPIA
HIDRATACIN ADECUADA
ANTIPIRTICOS
/
ANALGSICOS
OXIGENOTERAPIA

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SEPSIS

Description
Systemic
>=2: temperature >38.5C or <35.0C; heart rate of >90 beats/min; respiratory rate of
>20 breaths/min or PaCO2 of <32 mm Hg; and WBC count of >12,000 cells/mL, <4000
inflammatory
cells/mL, or >10 percent immature (band) forms
response syndrome
Sepsis

Severe sepsis

Septic shock

Refractory septic
shock
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SIRS in response to documented infection (culture or Gram stain of blood, sputum,


urine, or normally sterile body fluid positive for pathogenic microorganism; or focus of
infection identified by visual inspection)
Sepsis and at least one of the following signs of organ hypoperfusion or organ
dysfunction: areas of mottled skin; capillary refilling of 3 s; urinary output of <0.5
mL/kg for at least 1 h or renal replacement therapy; lactate >2 mmol/L; abrupt change
in mental status or abnormal EEG findings; platelet count of <100,000 cells/mL or
disseminated intravascular coagulation; acute lung injury/ARDS; and cardiac
dysfunction (echocardiography)
Severe sepsis and one of the following conditions: systemic mean BP of <60 mm Hg
(<80 mm Hg if previous hypertension) after 20 to 30 mL/kg starch or 40 to 60 mL/kg
saline solution, or PCWP between 12 and 20 mm Hg; and need for dopamine of >5
mcg/kg/min, or norepinephrine or epinephrine of <0.25 mcg/kg/min to maintain
mean BP at >60 mm Hg (80 mm Hg if previous hypertension)
Need for dopamine at >15 mcg/kg/min, or norepinephrine or epinephrine at >0.25
mcg/kg/min to maintain mean BP at >60 mm Hg (80 mm Hg if previous hypertension)

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Organism
Streptococcus pneumoniae

Preferred antimicrobial(s)

Penicillin nonresistant;
Penicillin G, amoxicillin
MIC <2 microgram/mL

Basis of susceptibility, including


Penicillin resistant; MIC
cefotaxime, ceftriaxone,
2 microgram/mL
fluoroquinolone
Haemophilus influenzae
Non-beta-lactamase

Beta-lactamase
producing
M. pneumoniae/C.
pneumoniae
Legionella species
Chlamydophila psittaci
Coxiella burnetii
Francisella tularensis
Yersinia pestis
Bacillus anthracis
(inhalation)

Alternative antimicrobial(s)
Macrolide, cephalosporins (oral cefuroxime, cefdinir] or
parenteral ceftriaxone, clindamycin, doxycyline, respiratory
fluoroquinolone*
Vancomycin, linezolid, high-dose amoxicillin (3 g/day with
penicillin MIC 4 microgram/mL)

Fluoroquinolone, doxycycline, azithromycin,


clarithromycin
Fluoroquinolone, doxycycline, azithromycin,
2-3RA generation cephalosporin, amoxiclav
clarithromycin
Amoxicillin

Macrolide, a tetracycline

Fluoroquinolone

Fluoroquinolone, azithromycin
A tetracycline
A tetracycline
Doxycycline
Streptomycin, gentamicin
Ciprofloxacin, levofloxacin, doxycycline
(usually with second agent)

Doxycyline
Macrolide
Macrolide
Gentamicin, streptomycin
Doxycyline, fluoroquinolone
Other fluoroquinolones; beta-lactam, if susceptible;
rifampin; clindamycin; chloramphenicol
Beta-lactam/beta-lactamase inhibitor,
fluoroquinolone

Enterobacteriaceae

3RA cephalosporin, carbapenem

Pseudomonas
aeruginosa

Antipseudomonal beta-lactam plus


(ciprofloxacin or levofloxacin or
aminoglycoside)

Acinetobacter species

Carbapenem

Aminoglycoside plus (ciprofloxacin or levofloxacin)


Cephalosporin-aminoglycoside, ampicillin-sulbactam,

Staphylococcus aureus
Methicillin susceptible
Methicillin resistant
Bordetella pertussis
Anaerobe (aspiration)
Influenza virus
Coccidioides species
Histoplasmosis
Blastomycosis

CURB65
Low severity (eg, CURB65 =
0-1 <3 percent mortality)
Low severity + comorbilidad
o problema social.

Moderate severity (eg,


CURB65 = 2, 9 percent
mortality)

Antistaphylococcal penicillin
Cefazolin, clindamycin
Vancomycin or linezolid
TMP-SMX
Macrolide
TMP-SMX

Beta-lactam/beta-lactamase inhibitor , clindamycin


Carbapenem

See associated topic reviews


For uncomplicated infection in a normal host, no therapy
generally recommended; for therapy, itraconazole,
Amphotericin B
fluconazole
Itraconazole**
Amphotericin B**
Itraconazole**
Amphotericin B**

Treatment
site

Preferred treatment

Home

Amoxicillin 500 mg VO C/8H

Hospital

Hospital

Amoxicillin 500 mg VO C/8H


Amoxicillin 500 mg IV C/8h
Amoxicillin 1g VO C/8H plus
clarithromycin 500 mg VO c/12h

Alternative treatment
Doxycycline 200 mg carga - 100 mg VO c/24h or clarithromycin 500
mg VO c/12h
Doxycycline 200 mg carga - 100 mg VO c/24h or clarithromycin 500
mg VO c/12h

Amoxicillin 500 mg IV c/8h or Doxycycine 200 mg carga + 100 mg orally or levofloxacin 500 mg Vo
c/24h or moxifloxacin 400 mg VO c/24h
benzylpenicillin (penicillin G) 1.2
grams IV c/6h plus clarithromycin
500 mg IV c/12h
Antibiotics given as soon as
Benzylpenicillin (penicillin G) 1.2 grams IV c/6h plus either
possible
levofloxacin 500 mg IV c/12h or ciprofloxacin 400 mg IV c/12h

Hospital
Co-amoxiclav 1.2 grams IV c/8h*
High severity (eg, CURB65 =
OR
(consider
plus clarithromycin 500 mg IV
3-5, 15-40 percent
critical care
Cefuroxime 1.5 grams IV c/8h or cefotaxime 1 gram IV c/8h or
c/12h*
mortality)
review)
ceftriaxone 2 grams IV c/24h, plus clarithromycin 500 mg IV c/12h
(If Legionella strongly suspected,
(If Legionella strongly suspected, consider adding levofloxacin)
consider
adding levofloxacin)
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Outpatient treatment
1. Previously healthy and no use of antimicrobials within the previous 3 months:
A macrolide (azithromycin, clarithromycin, or erythromycin) OR Doxycyline*

2. Presence of comorbidities such as chronic heart, lung, liver or renal disease; diabetes mellitus;
alcoholism; malignancies; asplenia; immunosuppressing conditions or use of immunosuppressing drugs;
or use of antimicrobials within the previous 3 months (in which case an alternative from a different class
should be selected):
A respiratory fluoroquinolone (moxifloxacin, gemifloxacin, or levofloxacin [750 mg]) OR A beta-lactam
(first-line agents: high-dose amoxicillin, amoxicillin-clavulanate; alternative agents: ceftriaxone,
cefpodoxime, or cefuroxime) PLUS a macrolide (azithromycin, clarithromycin, or erythromycin)*
3. In regions with a high rate (>25 percent) of infection with high-level (MIC 16 g/mL) macrolide-resistant
Streptococcus pneumoniae, consider use of alternative agents listed in (2) above.
Inpatients, non-ICU treatment
A respiratory fluoroquinolone (moxifloxacin, gemifloxacin, or levofloxacin [750 mg]) OR
An antipneumococcal beta-lactam (preferred agents: cefotaxime, ceftriaxone, or ampicillin-sulbactam; or
ertapenem for selected patients) PLUS a macrolide (azithromycin, clarithromycin, or erythromycin)*
Inpatients, ICU treatment
An antipneumococcal beta-lactam (cefotaxime, ceftriaxone, or ampicillin-sulbactam) PLUS azithromycin OR
An antipneumococcal beta-lactam (cefotaxime, ceftriaxone, or ampicillin-sulbactam) PLUS a respiratory
fluoroquinolone (moxifloxacin, gemifloxacin, or levofloxacin [750 mg]) OR For penicillin-allergic patients, a
respiratory fluoroquinolone (moxifloxacin, gemifloxacin, or levofloxacin [750 mg]) PLUS aztreonam
Special concerns
If Pseudomonas is a consideration:
An antipneumococcal, antipseudomonal beta-lactam (piperacillin-tazobactam, cefepime, imipenem, or
meropenem) PLUS either ciprofloxacin or levofloxacin (750 mg) OR The above beta-lactam PLUS an
aminoglycoside PLUS azithromycin OR The above beta-lactam PLUS an aminoglycoside PLUS a
respiratory fluoroquinolone (moxifloxacin, gemifloxacin, or levofloxacin [750 mg]); for penicillin-allergic
patients, substitute aztreonam for above beta-lactam
If CA-MRSA is a consideration:
Add vancomycin or linezolid

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INFECCIN AGUDA DEL PARENQUIMA


PULMONAR
(ASOCIADA
A
UN
INFILTRADO
NUEVO
EN
LA
RADIOGRAFA DE TRAX EN PACIENTE
HOSPITALIZADO MAS DE 48 HRS

FACTORES DE
RIESGO

DEFINICION

NIH

TABAQUISMO
ALCOHOLISMO
ADULTO MAYOR
EXPOSICIN PREVIA A ATB
UREMIA
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
USO DE SNG
COMA
CIRUGA MAYOR
DESNUTRICIN
FALLA MULTIORGNICA
NEUTROPENIA
USO DE ANTI H2/IBP
OBSTETRICIA

ETIOLOGA

VIA DE
INFECCION
COLONIZACIN DE
OROFARINGE DE PACIENTE
HOSPITALIZADO
ASPIRACIN DE
SECRECIONES
OROFARINGEAS

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NIH

INFECCIN AGUDA DEL PARENQUIMA PULMONAR (ASOCIADA


A UN INFILTRADO NUEVO EN LA RADIOGRAFA DE TRAX EN
PACIENTE HOSPITALIZADO MAS DE 48 HRS

Definicin.
Tto de pseudomona

Temperature
36.5 or 38.4 = 0 point - 38.5 or 38.9 = 1 point - 39 or <36.5 = 2
points
Blood leukocytes, microL
4000 or 11,000 = 0 points - <4000 or >11,000 = 1 point - Band forms
50 percent = add 1 point
Tracheal secretions
Absence of tracheal secretions = 0 point
Presence of non-purulent tracheal secretions = 1 point
Presence of purulent tracheal secretions = 2 points
Oxygenation
PaO2/FIO2, mmHg >240 or ARDS (defined as PaO2/FIO2 200, PAWP
18 mmHg and acute bilateral infiltrates) = 0 points
PaO2/FIO2 240 and no ARDS = 2 points
Pulmonary radiography
No infiltrate = 0 point
Diffuse (patchy) infiltrate = 1 point
Localized infiltrate = 2 points
Progression of pulmonary infiltrate
No radiographic progression = 0 point
Radiographic progression (after HF and ARDS excluded) = 2 points
Culture of tracheal aspirate
Pathogenic bacteria cultured in rare or few quantities or no growth =
0 point
Pathogenic bacteria cultured in moderate or heavy quantity = 1 point
Same pathogenic bacteria seen on Gram's stain, add 1 point

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qxmedic.edu@gmail.comTotal (a score of >6 was considered suggestive of pneumonia)

Table 257-6 Pathogenic Mechanisms and Corresponding Prevention Strategies for Ventilator-Associated
Pneumonia
Pathogenic Mechanism
Prevention Strategy
Oropharyngeal colonization with pathogenic bacteria
Elimination of normal flora

Avoidance of prolonged antibiotic courses

Large-volume
oropharyngeal aspiration
around time of intubation

Short course of prophylactic antibiotics for comatose patientsa

Gastroesophageal reflux

Postpyloric enteral feedingb; avoidance of high gastric residuals, prokinetic agents

Bacterial overgrowth of
stomach

Prophylactic agents that raise gastric pHb; selective decontamination of digestive


tract with nonabsorbable antibioticsb

Cross-infection from other


colonized patients

Hand washing, especially with alcohol-based hand rub; intensive infection control
educationa; isolation; proper cleaning of reusable equipment

Large-volume aspiration

Endotracheal intubation; avoidance of sedation; decompression of small-bowel


obstruction
Microaspiration around endotracheal tube

Endotracheal intubation

Noninvasive ventilationa

Prolonged duration of ventilation

Daily awakening from sedation,a weaning protocolsa

Abnormal swallowing function

Early percutaneous tracheostomya

Secretions pooled above


endotracheal tube

Head of bed elevateda; continuous aspiration of subglottic secretions with


specialized endotracheal tubea; avoidance of reintubation; minimization of
sedation and patient transport

Altered lower respiratory host


defenses

Tight glycemic controlb; lowering of hemoglobin transfusion threshold;


specialized enteral feeding formula

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TERAPIA EMPIRICA ATB: GUIA ATS


Table 257-8 Empirical Antibiotic Treatment of Health CareAssociated Pneumonia
Patients without Risk Factors for MDR Pathogens
Ceftriaxone (2 g IV q24h) or
Moxifloxacin (400 mg IV q24h), ciprofloxacin (400 mg IV q8h), or levofloxacin (750 mg IV q24h) or

Ampicillin/sulbactam (3 g IV q6h) or
Ertapenem (1 g IV q24h)

Patients with Risk Factors for MDR Pathogens


1. A -lactam:
Ceftazidime (2 g IV q8h) or cefepime (2 g IV q812h) or
Piperacillin/tazobactam (4.5 g IV q6h), imipenem (500 mg IV q6h or 1 g IV q8h), or meropenem (1 g IV q8h) plus

2. A second agent active against gram-negative bacterial pathogens:


Gentamicin or tobramycin (7 mg/kg IV q24h) or amikacin (20 mg/kg IV q24h) or
Ciprofloxacin (400 mg IV q8h) or levofloxacin (750 mg IV q24h) plus
3. An agent active against gram-positive bacterial pathogens:
Linezolid (600 mg IV q12h) or

Vancomycin (15 mg/kg, up to 1 g IV, q12h)

OBSTETRICIA

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PLEURA

DOLOR PLEURITICO TOS - FIEBRE


MATIDEZ A LA PERCUSION - ABOLICION DE MV VV
RADIOGRAFA: PA LATERAL - ECOGRAFA TAC /
menisco pleural o lnea de Ellis-Damoiseau
TORACOCENTESIS - BIOPSIA PLEURAL

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Disease

Diagnostic pleural fluid tests

Empyema

Observation (pus, putrid odor); culture

Malignancy

Positive cytology

Lupus pleuritis

LE cells present; pleural fluid serum ANA >1.0

Tuberculous pleurisy Positive AFB stain, culture

Severo
exudado
linfocitos
pseudoquilotorax
ph menor de 7.2
glucosa menor de 50 mg/dl
ADA mayor de 45 UI/L

TBC

varon
moderado
exudado
linfocitos
pseudoquilotorax
ph menor de 7.2
glucosa menor de 15 mg/dl

AR

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Esophageal rupture

High salivary amylase, pleural fluid acidosis


(often as low as 6.00)

Fungal pleurisy

Positive KOH stain, culture

Chylothorax

Triglycerides (>110 mg/dL); lipoprotein


electrophoresis (chylomicrons)

Hemothorax

Hematocrit (pleural fluid/blood >0.5)

Urinothorax

Creatinine (pleural fluid/serum >1.0)

Peritoneal dialysis

Protein (<1 g/dL); glucose (300 to 400 mg/dL)

Extravascular
migration of central
venous catheter

Observation (milky if lipids are infused); pleural


fluid/serum glucose >1.0

Rheumatoid pleurisy Characteristic cytology

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Causes of transudative effusions

Comment

Processes that always cause a transudative effusion


Atelectasis
Caused by increased intrapleural negative pressure
Cerebrospinal fluid leak into
Thoracic spinal surgery or trauma and ventriculopleural shunts
pleural space
Heart failure
Acute diuresis can result in borderline exudative features
Hepatic hydrothorax
Rare without clinical ascites
Hypoalbuminemia
Edema fluid rarely isolated to pleural space
Misplaced intravenous catheter into the pleural space; post Fontan
Iatrogenic
procedure
Nephrotic syndrome
Usually subpulmonic and bilateral
Peritoneal dialysis
Acute massive effusion develops within 48 hours of initiating dialysis
Urinothorax
Caused by ipsilateral obstructive uropathy
Processes that may cause a transudative effusion, but usually cause an exudative effusion
Amyloidosis
Often exudative due to disruption of pleural surfaces
Constrictive pericarditis
Bilateral effusions
Hypothyroid pleural effusion
From hypothyroid heart disease or hypothyroidism per se
Usually exudative, but 3 to 10 percent transudative possibly due to
Malignancy
early lymphatic obstruction, obstructive atelectasis, or concomitant
disease (eg, heart failure)
Pulmonary embolism
Most are exudative effusions
Sarcoidosis
Stage II and III disease
May be due to acute systemic venous hypertension or acute blockage
Superior vena caval obstruction
of thoracic lymph flow
Trapped lung
A result of remote or chronic inflammation

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EMPIEMA

FIEBRE ALTA ESCALOFRIOS


TORACOCENTESIS
FRUSTRAS
PROTEINAS > 3gr/dl
LEUCOCITOS > 25 000
/ mm3
Ph < 7.2
LDH > 1000 UI/L
GLUCOSA < 40 mg/dl

Pleural space anatomy

Bacteriology

Minimal, <10 mm
y Bx
decbito lateral
Small to moderate
A1
y B0
<1/2 hemithorax.
Large, free flowing
B1
(1/2 hemithorax),
A2
OR
loculated ,thickened
B2
parietal pleura
A0

Quimica

Cat Mal Px

Dre

unknown

Cx pH unknown 1 Very low No**

Negativo

C0 pH 7.20

Cultivo o
gram +
pus

2 Low

No

3 Moderate Yes
OR C1 pH <7.20
4 High

Yes

CULTIVO O GRAM
POSITIVO
ASPECTO
PURULENTO

TUBO DE
DRENAJE

GLUCOSA LP
< 50 mg/dl

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Ph < 7.2

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HEMOTORAX

CAUSAS

TRAUMA TORACICO
METASTASIS
TEP
DISECCION AORTICA

DX

HTO 50% SP

TTO

TUBO DE DRENAJE
TORACOTOMA

CAUSAS

QUILOTORAX

LINFOMAS - TRAUMA

DX

TTO
shunt pleuroperitoneal

MESOTELIOMA
DERRAME VIRAL
PNEUMOTHORAX
MEDICINA INTERNA

CASOS % CASOS %

Nontraumatic
Malignant
Lymphomatous
Nonlymphomatous (primary
pulmonary, mediastinal, metastatic
extrathoracic malignancies)
Nonmalignant
Idiopathic
Miscellaneous (benign tumors,
lymphangioleiomyomatosis, intestinal
lymphangiectasis, protein-losing enteropathy,
regional ileitis, reticular hyperplasia, pleuritis,
cirrhosis, thoracic aortic aneurysm, lupus,
tuberculosis, sarcoidosis, amyloidosis, venous
thrombosis, mitral stenosis, nephrosis, thyroid
goiter, tuberous sclerosis, filariasis, heart
failure, Down syndrome, Noonan syndrome)

Traumatic

TG>110 mg./dl quilomicrones

Etiology

138 (72)
87 (45)
70 (37)

34 (46)
13 (18)
9 (12)

17 (9)

4 (5)

51 (27)
26 (14)

21 (28)
7 (9)

15 (8)

14 (19)

53 (28)

40 (54)

48 (25)

40 (54)

Surgical (cardiovascular, aortic, thoracoplasty,


esophagectomy, lobectomy, pneumonectomy,
Bochdalek herniorrhaphy, transabdominal
vagotomy, venous catheterization, esophageal
endoscopic sclerotherapy, neck surgery)

Nonsurgical (penetrating or nonpenetrating


trauma to the neck, thorax, and upper
abdomen, straining, coughing, yawning,
vomiting)

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5 (3)

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OBSTETRICIA

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OBSTETRICIA

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OBSTETRICIA

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OXIHEMOGLOBINA
DESOXIHEMOGLOBINA
METAHEMOGLOBINA
CARBOXIHEMOGLOBINA
CARBAMINOHEMOGLOBINA.

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IRA tipo I (parcial)


PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 45 mmHg

FISIOPATOLOGIA

IRA tipo II (global)


PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 > 45 mmHg

TIPOS

HIPOXEMIA
PaO2 < 80 mmHg
Insuficiencia respiratoria
PaO2 < 60 mmHg

DEFINICION

IRA
CLINICA

OBSTETRICIA

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IRA

ETIOLOGIA

OBSTETRICIA

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IRA

TTO ESPECIFICO

OXIGENOTERAPIA
BAJO FLUJO
1. CANULA BINASAL
2. MASCARILLA SIMPLE
3. MASCARILLA RESERVORIO
ALTO FLUJO
1. MASCARILLA SISTEMA VENTURI

OBSTETRICIA

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BRONCODILATADORES
ANTIBIOTICOS
CORTICOIDES

VENTILACION
MECANICA

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LESION DIRECTA: neumonia,


aspiracion, contusion.
INDIRECTA: sepsis, Tx,
quemado, trasnfusiones,
farmacos, pancreatitis.

ETIOLOGIA

SDRA

Disnea + IRA progresiva


+ infiltrado alveolo
intersticial.

DEFINICION

TRATAMIENTO
Soporte ventilatorio:
intubacin y ventilacin
mecnica, administrando
altas cocnentraciones de
oxigeno con una presin
positiva al final de la
espiracin (PEEP) alta.

DIAGNOSTICO

Patologia desencadenante.
IRA: tf, cianosis central, m.
accesorios.
Infiltrado alveololar difuso.
D/C EAP o P enclavamiento
<=18mmHg.
PAO2/FiO2 <= 200 (<=300
dao pulmonar agudo)

OBSTETRICIA

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ASMA
BRONQUIAL

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Table 254-1 Risk Factors and Triggers Involved in Asthma


Endogenous Factors

Environmental Factors

Genetic predisposition

Indoor allergens

Atopy

Outdoor allergens

Airway hyperresponsiveness

Occupational sensitizers

Gender

Passive smoking

Ethnicity?

Respiratory infections

Obesity?
Early viral infections?

Triggers
Allergens
Upper respiratory tract viral
infections
Exercise and hyperventilation
Cold air

Sulfur
gases

dioxide and irritant

Drugs (-blockers, aspirin)

Stress
Irritants (household
paint fumes)

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sprays,

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PEF

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Mild

Breathlessness

While walking

Talks in
Alertness

Can lie down


Sentences
May be agitated

Respiratory rate

Increased

Use of accessory
muscles;
suprasternal

Usually not

Moderate

Severe

Symptoms
While at rest (infant While at rest (infant softer, shorter cry,
stops feeding)
difficulty feeding)
Prefers sitting
Sits upright
Phrases
Words
Usually agitated
Usually agitated
Signs
Increased
Often >30/minute
Guide to rates of breathing in awake children:
Age
Normal rate
<2 months
<60/minute
2-12 months
<50/minute
1-5 years
<40/minute
6-8 years
<30/minute

Commonly

Usually

Subset: respiratory
arrest imminent

Drowsy or confused

Paradoxical
thoracoabdominal
movement

Wheeze

Moderate, often only end


expiratory

Pulse/minute

<100

Pulsus
paradoxus

PEF percent
predicted or
percent
personal best

Absent <10 mmHg

70 percent

Usually loud;
throughout inhalation
and exhalation
100-120
>120
Guide to normal pulse rates in children:
Age
Normal rate
2-12 months
<160/minute
1-2 years
<120/minute
2-8 years
<110/minute
Often present
May be present
>25 mmHg (adult)
10-25 mmHg
20-40 mmHg (child)
Functional assessment
Loud; throughout
exhalation

Approx. 40-69 percent


or response lasts <2
hours

Absence of wheeze

Bradycardia

Absence suggests
respiratory muscle
fatigue
<25 percent

<40 percent

Note: PEF testing may


not be needed in very
severe attacks

Normal (test not usually


60 mmHg (test not
<60 mmHg: possible
necessary)
usually necessary)
cyanosis
PaO2 (on air)
<42 mmHg (test not usually
<42 mmHg (test not
42 mmHg: possible
and/or PCO2
necessary)
usually necessary)
respiratory failure
>95 percent (test not usually 90-95 percent (test not
SaO2 percent
<90 percent
necessary)
usually necessary)
(on air) at sea
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level
Hypercapnia (hypoventilation)
develops more readily in young children than in adults and adolescents.

PaO2 (on air)

CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD DEL ASMA


Components of severity

Impairm
ent
Normal
FEV1/FVC:
8-19a 85 %

Moderate

Severe

Daily

Throughout the day

2 days/week

Nighttime awakenings

2x/month

3-4x/month

>1x/week but not


nightly

Often 7x/week

2 days/week

>2 days/week but not


daily, y <1x on any
day

Daily

Several times per day

None

Minor limitation

Some limitation

Extremely limited

FEV1 >60 but <80


percent predicted

FEV1 <60 percent


predicted

FEV1/FVC reduced 5
percent

FEV1/FVC reduced
>5 percent

Short-acting beta2agonist use for symptom


control
Interference with normal
activity

Normal FEV1 between


exacerbations
Lung function

60-80a 70 %

Risk

Mild
>2 days/week but not
dayl

Symptoms

20-39a 80 %
40-59a 75 %

Classification of asthma severity (12 years of age)


Persistent
Intermittent

Exacerbations requiring
oral systemic
corticosteroids

Recommended step for


initiating treatment

MEDICINA INTERNA

FEV1 >80 percent


predicted

FEV1 80 percent
predicted
FEV1/FVC normal

FEV1/FVC normal
0-1/year (see footnote)
2/year (see footnote)
Consider severity and interval since last exacerbation
Frequency and severity may fluctuate over time for patients in any severity category
Relative annual risk of exacerbations may be related to FEV1
Step 3
Step 4 or 5
Step 1
Step 2
And consider short course of GCO
In 2-6 weeks, evaluate level of asthma control that is achieved and adjust therapy accordingly.

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CLASIFICACIN DEL CONTROL DEL ASMA


Components of control

Impai
rment

Risk

Symptoms
Nighttime awakenings
Interference with
normal activity
Short-acting beta2agonist use for
symptom control
FEV1 or peak flow
ATAQ
ACQ
ACT
Exacerbations requiring
oral systemic
corticosteroids
Progressive loss of lung
function

Treatment-related
adverse effects
Recommended action for
treatment
MEDICINA
INTERNA

Classification of asthma control (12 years of age)


Well-controlled
Not-well controlled
Very poorly controlled
2 days/week
>2 days/week
Throughout the day
2x/month
1-3x/week
4x/week
None

Some limitation

Extremely limited

2 days/week

>2 days/week

Several times per day

>80 percent predicted/personal best


60-80 percent
<60 percent
Validated questionnaires
0
1-2
3-4
0.75*
1.5
N/A
20
16-19
15
0-1/year
2/year (see footnote)
Consider severity and interval since last exacerbation
Evaluation requires long-term followup care
Medication side effects can vary in intensity from none to very troublesome and
worrisome. The level of intensity does not correlate to specific levels of control but should
be considered in the overall assessment of risk.
Maintain current step. Regular followups
Step up 1 step and
every 1-6 months. Consider step down if
Reevaluate in 2-6 weeks.
well controlled
for at least 3m.
options for RAMS.
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Consider short course


GCO. Step up 1-2 steps,
and Reevaluate in 2
weeks. options for

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Table 254-2 Aims of Asthma Therapy


Minimal (ideally no) chronic symptoms, including
nocturnal
Minimal (infrequent) exacerbations
No emergency visits

Minimal (ideally no) use of a required 2-agonist


No limitations on activities, including exercise
Peak expiratory flow circadian variation <20%
(Near) normal PEF
Minimal (or no) adverse effects from medicine
Table 254-3 Effects of -Adrenergic Agonists on Airways

Relaxation of airway smooth muscle (proximal and distal


airways)
Inhibition of mast cell mediator release

Inhibition of plasma exudation and airway edema


Increased mucociliary clearance
Increased mucus secretion
Decreased cough
No effect on chronic inflammation

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PEF
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Varn
de
25
aos,
con
diagnostico de asma bronquial
presenta sntomas en forma
diaria, con un VEF entre 60 y
80% de valor previsto. El
diagnostico es:
1. Estado asmtico
2. Asma intermitente
3. Asma persistente severo
4. Asma persistente moderado
5. Crisis asmtica
Escolar de 8 aos, presenta
agitacin,
tos,
sibilancias
durante las noches hasta dos
veces
por
semana.
La
espirometria
establece
una
disminucin del flujo espiratorio
mximo inferior al 20%. En el
tratamiento de control se
considera el uso de:
1.
2.
3.
4.
5.

Antileucotrienos
Corticoides inhalados
Corticoides inhalados y salbutamol
Bromuro de ipratropio
Salbutamol a demanda

Paciente de 30 aos, con dx asma bronquial que


presenta sntomas mas de una vez por semana, pero
menos de una vez al da. El dx correcto es:
1. Asma intermitente
2. Crisis asmtica
3. Asma persistente moderado
4. Asma persistente leve
5. Asma persistente severo
En el tratamiento del asma NO esta indicado como
medicamento de rescate:
1. Cromoglicato de sodio
2. Salbutamol
3. Hidrocortisona
4. Epinefrina
5. Aminofilina
Cual es el tratamiento
preventivo del asma?
1. Corticoide inhalado
2. B2 agonista de accin
corta
3. Corticoide sistmico
4. Metilxantinas
5. Anticolinergico
inhalado

Cual no es criterio de
gravedad en la crisis
asmtica?
1. Trastorno de conciencia
2. Presencia de sibilancias
diseminadas
3. Cianosis
4. Acidosis hipercapnica
5. Presencia
de
pulso
paradojal

Joven de 16 aos, con dx de


asma aguda, para evaluar el tto el
parmetro mas objetivo es:

1.
2.
3.
4.
5.

PEF (peak expiratory flow)


FC
Musculatura accesoria
Oximetra de pulso
Modificacin de sibilancias

Paciente de 4 aos, es
llevado a emergencia por tos
y polipnea. Antecedente de
SOBA a repeticin, rinitis y
urticaria. Al examen fsico FR
64, FC 150, presenta tiraje,
sibilancias
y
estertores
Cul seria su presuncin
diagnostica?
1. Fibrosis qustica
2. Bronquiolitis
3. ICC
4. Asma
5. Reflujo gastroesofagico

Paciente de 8 aos, acude a


emergencia
por
crisis
asmtica
Cul
de
los
siguientes
signos
indica
severidad?
1.
2.
3.
4.
5.

Aleteo nasal
Taquipnea
Tirajes intercosatales
Cianosis
Sibilancias en dos tiempos

En la reaccin asmtica
aguda intervienen los
siguientes mediadores,
excepto:
1. Leucotrienos
2. Oxido ntrico
3. Neuropeptidos
4. Histamina
5. Protaglandina E2

Fisiopatolgicamente es el asma bronquial encontramos:

1.
2.
3.
4.
5.

Disminucin de la resistencia de vas respiratorias


Aumento de la insuflacin pulmonar y trax
Aumento de volumen espiratorio forzado
Aumento de flujo areo espiratorio
Aumento del dimetro de las vas respiratorias

En el manejo del asma


agudo severo, el manejo
debe
incluir
los
siguiente, EXCEPTO

1.
2.
3.
4.
5.

Cortiocoterapia EV
Aminofilina EV
Dextrosa 5%
Adrenalina EV
Oxigeno humedo

Criterio para clasificar asma


persistente moderada
1. Sntomas nocturnos mayor de
una vez a la semana
2. PEF < 60%
3. Sntomas nocturnos mayor a
dos veces por semana
4. Crisis que pueden afectar la
actividad
5. Sntomas continuos

agente
etiolgico
mas
frecuente del NAC en adulto?
1. Hemophylus influenzae
2. Neumococo
3. Moraxella sp
4. Mycoplasma pneumoniae
5. Chlamydia pneumoniae
Cules
son
las
caractersticas del esputo
observado al microscopio
ptico al 10% para que pueda
ser considerado valido para
el diagnostico?
1.
2.
3.
4.
5.

> 10 cel epiteliales y > 10 PMN


< 10 cel epiteliales y > 25 PMN
> 25 cel epiteliales y > 10 PMN
> 25 cel epiteliales y < 15 PMN
< 5 cel epiteliales y < 5 PMN

Tratamiento
de
eleccin en caso de
neumona
por
micoplasma es:
1.
2.
3.
4.
5.

Amikacina
Penicilina G sodica
Eritromicina
Amoxicilina
Ceftriaxona

Varn de 18 aos, desde 2 semanas cefaleas, tos seca,


fiebre y compromiso de estado general. El examen
pulmonar es normal, hma normal, RX trax: infiltrado
intersticial bibasal. El agente etiolgico mas probable
es:
1.
2.
3.
4.
5.

Hemophylus influenzae
Neumococo
Klebsiella pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Staphylococo aureus

Mujer de 20 aos, con NAC antecedente de anemia


falciforme e inmunizacin para neumococo y
hemophylus, el germen atpico mas frecuente es:
1. Pneumocystis carinii
2. Estafilococo coagulasa +
3. Klebsiella pneumoniae
4. Mycoplasma pneumoniae
5. Estafilococo coagulasa -

Varn de 32 aos, desde hace 5 das presenta tos con expectoracin


herrumbrosa, luego purulenta, fiebre y disnea. Al examen: T 38.5 FC:
105 y PA: 110/70 mmHg soplo tubario en tercio medio de hemitorax
derecho. Saturacin de oxigeno 85%, el tratamiento indicado es:
1. clindamicina
2. Cefalotina
3. Penicilina G sodica
4. Eritromicina
5. Azitromicina

Nios con NAC estafilococo


resistente
a
meticilina
Cul es el ATB de
eleccin?
1.
2.
3.
4.
5.

Ceftriaxona
Dicloxacilina
Lincomicina
Teicoplanina
Azitromicina

Tratamiento de eleccin en
NAC
1.
2.
3.
4.
5.

Tetraciclina mas penicilina


Cefalosporina mas macrolidos
Aminoglicosidos
mas
quinolonas
Sulfas mas carbapenem
Lincosaminas mas macrolidos

Varn de 65 aos, que ingresa


por cuadro de neumona basal
izquierda y cuyo AGA: PaO 45
mmHg, SaO: 85%, PaCO 30
mmHg Qu alteracion explica
la hipoxemia?
1. Trastorno neuromuscular
2. Hipo ventilacin
3. Disminucin de FiO ambiental
4. Desequilibrio
ventilacin
perfusin
5. Alteracin de la difusin

Varn de 25 aos, quien despus de un episodio


convulsivo presenta fiebre de 40, tos con esputo
amarillento ftido y dolor pleurtico en base de hemitorax
derecho. Al examen signos de condensacin Cul es el
germen mas asociado a esta patologa?
1. Cocos gram2. Bacilos gram3. Cocos gram+
4. Bacilos gram+
5. Anaerobios
Varn 18 aos, presenta fornculo en la cara y a los pocos das
aparece edema de signos inflamatorios en rodilla izquierda mas
fiebre. A los tres das aparece tos, disnea, dolor torcico, fiebre
elevada y signos de toxicidad sistmica. Una RX trax muestra
mltiples infiltrados nodulares y neumatocele. El agente etiolgico
mas probable:
1.
2.
3.
4.
5.

Hemophylus influenzae
Pseudomona aeriginosa
Klebsiella pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Staphylococo aureus

Paciente con neumona, la presencia de lesiones cavitarias es


frecuentemente causada por:
1. Legionella sp
2. Streptococo pyogenes
3. Hemophyllus
4. Neumococo
5. S. aureus

Son agentes
excepto:
1.
2.
3.
4.
5.

patgenos

de

NAC

Hemophylus influenzae
Neumococo
Legionella pneumophylla
Mycoplasma pneumoniae
Pseudomona aeriginosa

La formacin de cavidades por neumona es:


1. Neumococo
2. Legionella
3. Anaerobios
4. Mycoplasma
5. Virus de la influenza

La relacin correcta entre germen de


neumona y via de infeccin es:
1. Legionella hemtogena
2. Mycoplasma micro aspiracin
3. Neumococo inhalacin
4. Hemophylus inhalacin
5. SARS (coronavirus) - inhalacin
El agente mas frecuente de neumona
extrahospitalaria es:
1. Hemophylus influenzae
2. Neumococo
3. Moraxella sp
4. Mycoplasma pneumoniae
5. Chlamydia pneumoniae

Varn de 32 aos, sin antecedentes patolgicos de


importancia. En la RX de trax con infiltrados en base
de hemitorax derecho, el diagnostico probable fue NAC
Cul es el agente etiolgico mas frecuente?
1. Hemophylus influenzae
2. Neumococo
3. Moraxella sp
4. Mycoplasma pneumoniae
5. Chlamydia pneumoniae

Mujer de 40 aos, hace 5 das presenta tos con


expectoracin verdosa, dolor en hemitorax derecho,
disnea y fiebre de 39, al examen FC 110 FR28 y PA:
80/40 mmHg, pulmones crpitos en 2/3 inferiores de
hemitorax derecho evoluciona con hipotensin a pesar
de hidratacin Cul es el diagnostico probable?
1. Sepsis
2. Sepsis severa
3. Shock sptico
4. FMO
5. SRIS

Ante una neumona intrahospitalaria por


pseudomona Cul es la terapia ATB a usar
mientras se espera el cultivo y antibiograma?
1. Ciprofloxacino mas cefuroxima
2. Amikacina mas cefazolina
3. Penicilina mas azitromicina
4. Ceftazidima mas amikacina
5. Ceftriaxona mas cefuroxima

Paciente con diagnstico de


Guillain Barr, quien evoluciona
desfavorablemente
con
insuficiencia respiratoria por lo
que es conectado a ventilador
mecnico; 5 das despus
presenta abundante secrecin
bronquial y fiebre. Cul es la
complicacin ms frecuente?
1. Neumotrax
2. Hemorragia local
3. Neumona intrahospitalaria
4. Dao estructural traqueal
5. Afona

Varn de 38 aos previamente sano y no ha


recibido antibiticos en los ltimos 90 das,
ingresa a consultorio donde le diagnostican
neumona adquirida en la comunidad. Cul es
el tratamiento antibitico?
1. Fluorquinolona
2. Aminoglucosidos
3. Vancomicina
4. Linezolide
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5. Macrolidos
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Cul es la principal medida de


prevencin para el control de
infecciones intrahospitalarias?
1. Lavado de manos
2. Vacuna contra hepatitis B
3. Uso de guantes
4. Uso de mascarillas
5. Uso de mandiles

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varn de 47 aos, fumador pesado y


alcohlico acude por fiebre, tos productiva,
mucopurulenta, dolor torcico por una
semana de evolucin. Rx de trax:
condensacin lobar derecha. Se inicia
tratamiento con penicilina 2 millones UI cada
4 horas EV. A las 72 horas continua con
fiebre y mayor compromiso general. Cul
es la causa ms probable de la evolucin
desfavorable?
1. Neumona aspirativa
2. Neumona complicada con absceso
3. La dosis de antibitico es insuficiente
4. Existe confeccin con hongos
5. Existe empiema pleural

De las siguientes caractersticas cual no


corresponde a neumotrax a tensin?
1. IY bilateral
2. Ausencia de ruidos respiratorios en lado afectado
3. Desviacin de traque hacia lado afectado
4. Hipotensin arterial
5. Desviacin contralateral de mediastino

Cul es la causa mas frecuente de


derrame pleural que tiene una
concentracin de TG > 110 mg/dl?
1. Tumor en el mediastino
2. TBC
3. Derrame paraneumonico
4. Embolia pulmonar
5. ICC

Varn de 17 aos, contacto de TBC, acude por


dolor progresivo en hemitorax derecho desde hace
10 das y sensacin de alza trmica. La radiografa
de trax muestra derrame pleural y el examen
liquido: protena 5gr/dl, DHL: 300 mg/dl Qu tipo
de liquido es y cual es la conducta mas adecuada?
1. Exudado/buscar etiologa
2. Trasudado/buscar etiologa
3. Exudado/drenaje torcico percutneo
4. Trasudado/drenaje torcico percutneo
5. Exudado/colocacion de tubo de drenaje

El trasudado pleural se produce:


1. Aumento
de
presin
capilar
sistmica
2. Disminucin de presin capilar
pulmonar
3. Aumento de presin osmtica del
plasma
4. Aumento de presin intraplueral
5. Disminucin
de
la
presin
intrapleural

La causa mas frecuente de derrame pleural


de tipo trasudado?
1. TBC
2. ICC
3. Derrame para neumnico
4. Pleuritis reumtica
5. Pleuritis lupica

Cual NO es un criterio para empiema


1. DHL menor de 1000
2. Glicemia menor de 40
3. Ph menor de 7.2
4. Proteinas mayor de 3gr
5. Gran celularidad a predominio PMN

Varn de 50 aos, con derrame pleural, en la


toracocentesis, liquido amarillo citrino, protenas
4gr, glucosa 50mg, PMN 10%, linfocitos 90% y
ausencia
de
clulas
neoplsicas
Qu
procedimiento solicitara?
1.
2.
3.
4.
5.

Biopsia pulmonar transtoracica


Biopsia pulmonar percutanea
Biopsia transtoracica con guia tomografica
Broncofibroscopia
Biopsia pleural por toracotomia

Varn de 55 aos, antecedente de alcoholismo,


acude por fiebre, escalofros y dolor torcico, al
examen base de hemitorax derecho con signos de
condensacin. Una semana despus se agregan
signos de derrame pleural en la misma regin. En el
hemograma se encuentra leucocitosis:
1. Empiema
2. Hemotorax
3. Neoplasia bronquial
4. Micosis pulmonar
5. Sarcoma pulmonar

De las entidades siguientes Cul


es la causa mas comn de
quilotrax?
1.
2.
3.
4.
5.

Carcinoma
Linfoma
Yatrogenia quirrgica
Trauma torcico
Congnita

Varn de 20 aos, presenta dolor en


hemitrax derecho de 15 das, tos
seca, alza trmica y disnea de
esfuerzo. Matidez en hemitorax
derecho, abolicin de MV en base y
egofona a la auscultacin de la voz
en el mismo lado Cul es el
diagnostico sindrmico?
1.
2.
3.
4.
5.

Pleural
Parenquimal
Obstructivp
Restrictivo
Mediastinal

Varon de 46 aos, hace 3 ss fiebre,, dx empiema en 3 fase Cul es la conducta a seguir?


1. Irrigacion pleural
2. Video toracoscopia y lavado
3. Drenaje pleural
4. Toracotomia mas decorticacion
5. Uso de fibrinoliticos

Cul de las siguientes NO es causa de falla


respiratoria por disfuncion nueromuscular?
1. Coma mixedematoso
2. Espondilitis reumatoide
3. Eslcerosis lateral amiotrofica
4. Difteria
5. Herniacion pontina

Qu definicion corresponde a IRA?


1.
2.

3.
4.
5.

Incapacidad para proveer oxigeno


Incapacidad pulmonar para satisfacer las demandas
metabolicas del organismo
Incapacidad pulmonar para sostener el proceso aerobico
Incapacidad para pasaje de oxigeno a la sangre
Incapacidad para el intercambio gaseoso

Cul de las siguientes NO causa IRA ventilatoria?


1.
2.
3.
4.
5.

Sindrome de guillian barre


Bronconeumonia
Miastenia gravis
Obesidad
Traumatismo de medula cervical

Cual es el diagnostico presuntivo


frente a un paciente de 8 aos de edad,
que presenta un absceso frio, con
destruccion de la piel suprayacente y
ganglio cervical ulerado?
1. Goma sifilitico
2. Esporotricosis
3. Hidradenitis supurativa
4. Escrofula
5. Forunculo

MEDICINA INTERNA

El
compromiso
mas
frecuente en la TBC
genital en varones es:
1. Testiculo
2. Epididimo
3. Capa vaginal testicular
4. Prostata
5. Conducto deferente

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Varon de 22 aos, dos meses en


tratamiento esquema I de TBC pulmonar,
con evolucion clinica radiologica favorable
y control de BK + al primer y segundo mes
de tratamiento Cul es la conducta mas
adecuada?
1. Agregar 3 drogas al esquema I
2. Agregar esterptomicina
3. Continuar un mes mas de tto
4. Cambiar a otro esquema
5. Continuar tto y solicitar cultivo

Varon de 22 aos, que desde hace dos


meses presenta tos, fiebre vespertina,
diaforesis, y perdida ponderal, al examen
febril, adelgazado, crepitos en apice
derecho RX: infiltrado apical derecho
Cul es la conducta inmediata mas
apropiada?
1. Estudio de esputo para BK directo y
cultivo
2. Aplicar PPD
3. Tomar biopsia de ganglio cervical
4. Realizar broncoscopia
5. Solicitar TAC pulmonar
Nios de 4 aos, cuya madre BK + recibe
tratamiento con el esquema I, tiene PPD 12
mm, BK y la radiografia muestra infiltrado
parenquimal en base derecha Cul es el
diagnostico mas probable?
1. TBC pulmonar y esquema I
2. Contacto TBC y quimioprofilaxis
3. Primoinfeccion y quimioprofilaxis
4. TBC pulmonar y esquema II
5. Contacto TBC y prueba terapeutica

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En el peru durante
el ao 2005, segn
MINSA, la tasa de
incidencia de TBC
pulmonar BK +
fue:
1. 67.1 x 100 000.
2. 68.8
3. 66.4
4. 105.4
5. 161.1
De los farmacos
antituberculosos
Cul se asocia a
la
neuritis
retrobulbar?
1. Isoniazida
2. Rifampicina
3. Etambutol
4. Estreptomicina
5. Pirazinamida

En el tto de TBC
Qu farmaco NO
es de 1 linea?
1. Cicloserina
2. Estreptomicina
3. Pirazinamida
4. Rifampicina
5.
Etambutol
MEDICINA
INTERNA

En el tratamiento
antituberculoso,
el
farmaco que actua
como bacteriostatico
en bacilos en reposo
y como bactericida
en
fase
de
mutliplicacion rapida
es:
1. Etionamida
2. Etambutol
3. Pirazinamida
4. Isoniazida
5. estreptomicina
El
farmaco
antituberculoso que
actua
mejor
en
lesiones caseosas es:
1. Gentamicina
2. INH
3. Ciprofloxacino
4. Levofloxacino
5. Rifampicina
En nuestro medio
Cul es la causa mas
fcte de hemoptisis?
1. Paragonimos
2. Aspergilosis
3. Cancer pulmn
4. Bronquiectasia
secuela de TBC
5. Hidatidosis
pulmonar

Varon de 57 aos,
diagnostico de TBC
antes de iniciar tto que
examen
preferencial
debe solicitar:
1. BK en orina y jugo
gastrico
2. Bilirrubina
y
transaminasas
3. Hemograma y cr
4. Dosaje de gases
arteriales
5. Sodio y potasio
El esquema de eleccion
para el tratamiento de la
tuberculosis pulmonar
en el adulto no tratado
previamente es:
1. 2HRSE/4R2H2
2. 2RHRZSE/4R2H2E2
3. 2HRZ/4R2H2
4. 2HRZE/4R2H2
5. 2HRZE/7R2H2

Varon de 25 aos, ganadero procedente de


puno antecedente de TBC hace 8 aos,
consulta por hemoptisis, perdida de peso, tos,
fiebre, esputo purulento, niega vomica, BK
seriado negativo. En la radiografia imagen
cavitaria con masa y menisco aereo germenes
gram positivos y negativos en esputo Cul es
el diagnostico mas probable?
1. Quiste hidatidico complicado
2. Aspergiloma
3. Reinfeccion tuberculosa
4. Absceso pulmonar
5. bronquiectasia
Paciente varon 60 aos, estertores en parte
superior de hemitorax izquierdo y a la
broncoscopia se hallan bacilos acido alcohol
resistentes Cul es la terapia de eleccion?
1. Isoniazida,
rifampicina
etambutol
pirazinamida
2. Isoniazida,
rifampicina,
etambutol
pirazinamida estreptomicina
3. Isoniazida, rifampicina, etambutol
4. Isoniazida, rifampicina, pirazinamida
5. Isoniazida,
rifampicina,
etambutol
pirazinamida, kanamicina

Seguna el programa de TBC, a un paciente con TBC activa y antecedente


de haber recibido un tto completo le corresponde:
1. Isoniazida, rifampicina etambutol
2. Isoniazida, rifampicina, etambutol pirazinamida estreptomicina
3. Isoniazida, rifampicina, etambutol pirazinamida
4. Isoniazida, rifampicina, pirazinamida
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5. Isoniazida, rifampicina, etambutol pirazinamida, kanamicina
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DIBUJE LOS VOLUMENES Y


CAPACIDADES PULMOANARES.

DIBUEJE UNA ESPIROMETRIA CON PATRON


NORMAL, OBSTRUCTIVO Y RESTRICTIVO:

DEFINA NIH Y SU CAUSANTE MAS FC:

DOSIS DE FARAMCOS DE PRIMERA LINEA ANTITBC:

CALCULE LA PAO2 SI la Patm es de 1 atm:


ESQUEMA 1 DE TTO ANTI TBC:
DESVAN LA CURVA DE LA HB A LA DERECHA:
NOMBRE 1 RAM DE H,R,P,E,S RESPECTIVAMENTE:
DESVAN LA CURVA DE LA HB A LA IZQUIERDA:
CAUSANTES DE NAC ATIPICA:
ATB EMPIRICO DE NAC AMBULATORIA SIN FR:

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3 CRITERIOS DE LIGHT:

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DIBUJE LA FISIOPATOLOGIA DEL


ASMA.

DIBUEJE UNA VIA AEREA DE UN ASMATICO


CRONICO MAL MANEJADO:

CLINCIA DE NAC ATIPICA:

CALCULE EL CONTENIDO DE O2 EN
SANGRE SI EL PACIENTE SATURA 80%:

QUE TTO LE CORRESPONDE A UN ASMATICO


PERSISTENTE MODERADO:
ESQUEMA DE MDR BASICO:

TRANSPORTE DE CO2 EN SANGRE:


DIBUJE UN GRANULOMA TBC:
PRESION PARCIAL DE CO2, O2 EN CAPILAR
ARTERIAL PULMONAR:
DIFERENCIA EN FEV DE NIVELES DE CRISIS
ASMTICA:

PASOS DEL DX DE TBC EN EL ADULTO:


ES B AGONISTA DE ACCION LARGA E INICIO
RAPIDO:
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