LAMPIRAN

INSTRUMEN KUESIONER
A. INSTRUMEN KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN
KEPERAWATAN DI RUANG AYUB 3 RS ROEMANI SEMARANG
Petunjuk pengisian
Berilah tanda pada kolom ya dan tidak denganjawaban anda
Beri tanda - jika anda dapat jawabannya
No Pertanyaan
1. Perawat memperkenalkan diri pada anda
2. Dalam melayani anda perawat bersikap sopan dan
3.

ramah
Perawat menjelaskan peraturan atau tata tertib runah

4.

sakit pada waktu pertama kali

Perawat menjelaskan dimana tempat yang penting
untuk kelancaran, perawatan (kamar mandi, ruang

5.

perawat, dll.
Adakah perawat atau kepala ruang yang
menunjukkan pada anda tentang perawat yang

6.
7.

bertanggung jawab pada anda

Apakah perawat memperhatikan keluhan anda
Apakah perawat menyakan pantangan dalam hal

8.

makan
Apakah perawat menanyakan nafsu makan sendiri,

9.

apakah perawat membantu menyuapi

Apakah selama pasien dalam perawatan perawat

10

memanggil nama pasien dengan benar

Selama pasien dalam perawatan apakah perawat shif

11

pagi mengawasi keadaan pasien secara teratur

Selama pasien dalam perawatan apakah perawat shif

12

siang mengawasi keadaan pasien secara teratur

Selama pasien dalam perawatan apakah perawat shif

13

malam mengawasi keadaan pasien secara teratur

Selama pasien dalam perawatan apakah perawat
segera memberi bantuan bila diperlukan

Jawaban
Ya
Tidak

Keterangan

14

Apakah perawat memberi penjelaskan tindakan

15
16

keperawatan yang akan diberikan dan pengobatannya

Apakah perawat menanggapi keluhan anda
Apakah perawat tidak minta pewrsetujuan kepada

17

anda atau keluarga sebelum melakukan tindakan

Apakh setiap melakukan tindakan kepada anda

18

perawat tidak menutup korden atau sampiran

Apakah perawat memberikan keterangan penyakit

19

pada anda dengan lengkap dan jelas

Apakah perawat selalu memantau keadaan anda

20

secara rutin
Apakah perawat melakukan tindakan perawatan

21

dengan terampil dan percaya diri

Dalam hal memberikan obat apakah perawat

22

membantu menyiapkan atau meminumkan obat

Pada saat pasien dipasang infus apakah perawat
memeriksa cairan/tetesannya dan area sekitar

23
24
25

pemasangan jarum infus

Apakah fasilitas ruangan sudah memadai
Apakah anda merasa nyaman dirawat diruangan ini
Bila pasien diperbolehkan pulang apakah perawat
memberikan penjelasan entang perawatan dan
pengobatan dirumah serta pemeriksaan lanjutan

27
28

(kontrol)
Apakah kebersihan lingkungan ini cukup
Apakah anda mengetahui adanya kotak saran

B. KUESIONER PENGKAJIAN MANAGEMEN KEPERAWATAN

TERHADAP PELAYANAN KEPERAWATAN DI RUANG AYUB 3
RS ROEMANI SEMARANG (Untuk Perawat Pelaksana)
Petunjuk pengisian
Berilah tanda pada kolom ya dan tidak denganjawaban anda
Beri tanda - jika anda dapat jawabannya
A.
No

Pengorganisasian
Pertanyaan

Jawaban
Ya Tidak

Keterangan

1.

Apakah anda tahu struktur organisasi keperawatan di

2.

ruang Ayub 3
Apakah anda memahami struktur organisasi

3.

keperawatan di ruangan Ayub 3

Apakah anda bertugas sesuai dengan struktur yang

4.

sudah ditentukan
Apakah anda tahu yang dimaksud dengan metode

5.
6.
7.

penugasan
Apakh tugas anda sudah diuraikan dengan jelas
Apakah anda mengetahui jenis metode penugasan
Kalau tahu apakah metode penugasan tersebut
dilaksanakan diruang arimbi

B.

ACTUATING

No

Pertanyaan

1.

Apakah kepala ruang melakukan pembagian jadwal

2.

dinas
Apakah kepala ruang melakukan perencanaan tenaga

3.

diruangan
Adakah pembagian tugas kepada masing-masing

4.

perawat diruangan
Adajah uraian tugas pada masing-masing perawat

5.

ruangan
Apakah anda pernah mendapatkan pelatihan yang

6.

berkaitan dengan keperawatan

Apakah perawat yang berpretasi diberi penghargan

7.

oleh kepala ruang

Apakh diruang arimbi perawat diberi kesempatan

8.

untuk melanjutkan jenjang pendidikan

Apakah anda pernah mengikuti seminar

C.
No

Jawaban
Ya Tidak

Keterangan

Jawaban
Ya Tidak

keterangan

VISI dan MISI

Pertanyaan

1.
2.

Apakah diruangan anda terdapat visi dan misi

Apakah dalam pembuatan visi dan misi melibatkan

3.

staf yang lain

Apakah kepala ruang saudara mensosialisasikan visi

4.

dan misi ruangan kepada staf

Apakah saudara termotivasi untuk memberikan

5.

pelayanan keperawatan sesuai dengan visi dan misi

Apakah visi dan misi selalu diperbarui
D. KEBIJAKAN

No

Pertanyaan

1.
2.

Apakah dalam pembuatan kebijakan melibatkan staf

Apakah ada harapan yang ingin dicapai dalam

3.

pembuatan kebijakan
Apakah dengan kebijakan tersebut hasil yang

4.

diharapkan bisa tercapai

Menurut saudara, apakh dengan adanya kebijakan

Jawaban
Ya Tidak

Keterangan

Jawaban
Ya Tidak

Keterangan

Jawaban

Keterangan

yang telah dibuat menimbulkan polemik

E. PERATURAN
No

Pertanyaan

1.

Apakah diruangan saudara terdapat peaturan baku

2.
3.

tentang suatu kegiatan

Apakah dalam pembuatan protap melibatkan staf
Apakah kepala ruangan mensosialisasikan protap

4.

tersebut kepada staf

Apakah protap yanh ditetapkan sudah sesuai dengan
permasalahan
F. MOTIVASI

No

Pertanyaan

Ya
1.

Apakah gaji dan intensif yang anda terima akan

2.

mendorong anda akan lebih giat bekerja

Untuk melaksanakan kegiatan kerja, apakah anda

3.

dilengkapi sarana kerja yang cukup

Apakh anda pernah memperoleh penghargaan karena

4.

hasil kerja saudara

Apakah penghargaan yang diberikan dapat mendorong
semangat saudara dalam bekerja

Tidak

5.

Apakah penilaian prestasi kerja dapat mendorong

saudara dalam bekerja

G. TIMBANG TERIMA
No

Pertanyaan

Jawaban
Ya

1.

Keterangan

Tidak

Pada saat timbang terima apakah dilakukan

komunikasi tentang kebutuhan klien dan intervensi

2.

yang sudah dilakukan

Apakh anda menggunakan komunikasi terapeutik

kepada pasien
Apakah anda menggunakan dokumentasi sebagai salah

4.

satu media komunikasi

Apakah anda dalam timbang terima menyebutkan :
a)

Nama pasien

b)

No. CM

c)

Diagnosa medis

d)

Nama dokter yang merawat

e)

Keluhan klien

f)

Terapi yang sudah berikan

g)

Intervensi yang sudah diberikan dan yang

belum dilakukan

5.

h)
Mengevaluasi klien
Apakah perawat setelah selesai melakukan tindakan

6.

langsung didokumentasi
Apakah dokumentasi yang anda tulis sesuai dengan
tindakan yang anda lakukan
H. DOKUMENTASI KEPERAWATAN

No

Pertanyaan

Jawaban
Ya

1.

Apakah anda dalam membuat dokumentasi sesaui

dengan standar asuhan keperawatan

Tidak

Keterangan

No

Pertanyaan

Jawaban
Ya

2.

Apakah anda menggunakan komunikasi terapeutik

kepada pasien dalam menanyakan keluhannya

Apakah dalam pembuatan diagnosa sesuai dengan

4.

keluhan pasien
Apakah dalam pembuatan intervensi seuai dengan

5.

SMART
Apakah dalam pembuatan implementasi sesuai dengan

6.

intervensi yang dibuat

Apakah setelah melakukan tindakan keperawatan

Keterangan

Tidak

langsung didokumentasikan dalam catatan

perkembangan sesuai dengan SOAP
I. CONTRLING
No

Pertanyaan

Jawaban
Ya

1.

Apakah ada penilaian kerja

2.

Apakah anda sudah disosialisasikan

Apakah sudah dilaksanakan

4.

Apaka meningkatkan kinerja anda

Tidak

Keterangan

INSTRUMEN WAWANCARA
Pedoman wawancar untuk kepala ruang mengenai manajemen ruangan :
1.

berapa jumlah perawat diruang arimbi ?

2.

berapa jumlah pasien diruang arimbi?

3.

berapa jumlah perawat lulus S 1 keperawatam, DIII

keperawatan, SPK?

4.

berapa jumlah non keperawatan ?

5.

Berapa jumlah tempat tidur yang ditempati diruang arimbi

6.

bagaimana lokasi dan denah ruangan diruang arimbi ?

7.

apa saja fasilitas yang terdapat diruang arimbi ?

8.

apa saja fasilitas yang terdapat untuk enaga perawat diruang

arimbi?

9.

apa saja fasiltas peralatan dan bahan kesehatan yang terdapat

diruang arimbi?

10.

apakah ada standar pelayanan keperawatan yang diberikan

diruang arimbi?

11.

bagaimana pembagian kerja perawat yang berada diruang

arimbi?

12.

apakah metode yang telah diberikan sesuai dengan asuhan

keperawatan?

13.

apa rencana kegiatan pembuatan struktur organisasi

kelompok?

INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI

PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
Petunjuk pengisian
Berilah tanda pada kolom ya bila kegiatan dilakukan
Beri tanda 0 Bila kegiatan tidak dilakuakan
No
A
1

ASPEK YANG DINILAI

Pengkajian
Mencatat data yang dikaji sesuai

dengan pedoman pengkajian

Masalah dirumuskan berdasarkan

B
1

analisa data
Total (%)
Diagnosa
DX. Keperawatan berdasarkan

C
1

masalah keperawatan
Disusun menurut urutan prioritas
Disusun menurut urutan prioritas
Total (%)
Perencanaan
Rumusan perencanaan mengandung

komponen tujuan dan kriteria hasil

Rencana tindakan mengacu pada

D
1

rasional
Total (%)
Tindakan
Tindakan dilaksanakan mengacu

pada rencana perawatan

Perawat mengobservasi respon

2
3

pasien terhadap tindakan

3

E
1
2

keperawatan
Semua tindakan yang telah catat
ringkas dan jelas
Total (%)
Evaluasi
Evaluasi mengacu pada tujuan
Hasil evaluasi dicatat
Total (%)

KODE BERKAS REKAM MEDIK PAISEN

3
4
5
6
7
8
9
10

KETERANGAN
11