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J. Santacreu 1 , M.O. Márquez y V. Rubio Dto. Psicología Biológica y de la

J. Santacreu 1 , M.O. Márquez y V. Rubio

Dto. Psicología Biológica y de la Salud. Universidad Autónoma de Madrid

1 Correspondencia: José Santacreu Dto. de Psicología Biológica y de la Salud. Fac. de Psicología. Universidad Autónoma de Madrid. 28049. Madrid. jose.santacreu@uam.es

J. Santacreu, M.O. Márquez & V.J. Rubio. La prevención en el marco de la Psicología de la Salud

Se revisan los conceptos de prevención, salud y enfermedad en el contexto de psicología de la salud. Se hace referencia a los tipos de prevención reiterados en numerosos informes de la OMS y a la necesidad de aclarar el concepto de prevención en relación al daño o enfermedad que se intenta prevenir. Se critica la idea de la distinción entre salud mental y salud física y la idea de que la se ocupa de la salud mental y la , de la salud física. A partir de la definición de la salud y la enfermedad en los términos de la OMS se señala que la enfermedad se manifiesta como la incapacidad del sujeto humano en su conjunto o de alguno de sus subsistemas para adaptarse al entorno. La enfermedad se manifiesta en forma de queja. La salud es por el contrario uno de las muchas alternativas a través de las cuales las personas, se adaptan a su ecosistema en un momento dado de su historia. Hasta ahora hemos mantenido que la psicología clínica es la psicología de la terapia, de la reparación del daño del paso de la enfermedad a la salud. La psicología de la salud vigila la salud de la población, los diversos comportamientos saludables y de riesgo y trata de prevenir el daño o enfermedad en personas sanas y promueve comportamientos saludables a largo plazo. La actuación sobre personas sanas versus personas enfermas exige técnicas y métodos alternativos en psicología clínica o de la salud aunque en ambos casos sean aproximaciones psicológicas. Finalmente se propone que el nombre de se utilice para la psicología que se refiera de forma indistinta a la salud o a la enfermedad con independencia de que sus manifestaciones sean biológicas o psicológicas, para la prevención o el tratamiento.

: prevención, salud biológica salud mental, psicología de la salud , psicología clínica.

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The concepts of prevention, health and sickness are reviewed in the context of health psychology. Reference is made to the fact of the types of prevention repeated in numerous WHO reports and the need to clarify the notion of prevention with reference to the damage or illness it is sought to prevent. A criticism is made of the distinction between mental and physical health and that concerns itself with mental health, and health psychology with physical health. On the basis of the definition of health and sickness in the WHO’s terms, it is indicated that sickness is seen in the inability of persons as a whole or in one of their sub-systems to adapt to the environment, particularly in the form of complaint. Health on the other hand is one of the many alternatives through which people adapt to their ecosystem at a given point in their history. Until now, it has been maintained that clinical psychology is the psychology of therapy, the repairing of the damage, the shift from . Health Psychology monitors the population’s health, the various healthy and risk conducts, and seeks to in healthy persons, promoting Action on healthy persons sick persons demands alternative techniques and methods in clinical or health psychology even though they are, in both cases, psychological approaches. Finally, it is proposed that the name should be given to any psychology concerned with health and sickness irrespective of whether it is biological or exclusively psychological, for its prevention or treatment.

prevention, physical health, mental health, health psychology, clinical psychology.

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A pesar de las descripciones de Matarazzo(1980) Stone(1988) Rodriguez Marín (1991, 1995) sobre el objeto, metodología, fundamentos y desarrollo profesional de la Psicología de la Salud parece que los aspectos fundamentales de la disciplina no están suficientemente definidos y generalmente se induce a confusión, a pesar de los múltiples foros en los que se debate tratando de precisar los principales conceptos sobre el tema. En todo caso partimos de que uno de los objetivos principales de la Psicología de la Salud es el estudio del comportamiento precursor de la salud y la enfermedad y, en su rama aplicada, la intervención preventiva. El término prevención es de origen latino y hace alusión a la acción y efecto de prevenir. Relaciona dos conceptos previos: de una parte hace referencia a la preparación o a la acción y de otra, tiene como objetivo el evitar males o inminentes. Está relacionado también con términos como prever (saber con anticipación lo que ha de pasar), avisar, advertir (para que otros conozcan lo que va a ocurrir) y precaver (tomar medidas para evitar o remediar algo). La primera acepción hace referencia a . Así hablamos de un sujeto “prevenido” como de una persona avisada, que conoce con antelación el curso de los acontecimientos. La segunda acepción tiene que ver con llevar a cabo una serie de acciones que impidan el daño del que previamente estamos informados, que ocurrirá a menos que actuemos. Así en los casos de catástrofes (terremotos, incendios, tormentas, etc.) conocer con antelación permite prepararse en cierto modo para el evento. Conocer la evolución epidemiológica de una enfermedad vírica permite ciertas posibilidades de actuación. Entendemos que toda aquella actividad: disposiciones, instrumentos, etc., tendentes a informar del estado de la situación, con pretensiones de lo antes posible, o con la intención de informar para que se puedan llevar a cabo actuaciones que reduzcan el posible daño que se avecina, sería lo que llamaríamos De esta manera poner sensores de humos, realizar estudios epidemiológicos, revisar la vista o los dientes periódicamente, lo consideramos actividades relacionadas con prevención primaria. Por el contrario, la actividad tendente a remediar la posible amenaza o daño que se avecina y del que se tiene “información” lo llamaríamos Así pues, vacunar, instruir a la población para que actúe de una determinada manera en casos de incendio, lavarse los dientes después de las comidas, hacer ejercicio regularmente o descansar frecuentemente la vista cuando se realizan actividades a corta distancia, lo consideramos prevención secundaria. Ni que decir tiene que todas aquellas actividades que se llevan a cabo (bien por los propios interesados o por servicios profesionales especializados) cuando el no se podrían denominar, a

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nuestro entender, ”. Estas actividades llevadas a cabo para remediar el daño ya realizado en los bienes o en las personas se llaman tradicionalmente en los temas de Salud, Los tratamientos son actuaciones de todo tipo que inicialmente intentan reducir o eliminar el daño que está ya presente, como por ejemplo: apagar un incendio, curar a las víctimas, utilizar lentes en caso de miopía, realizar un empaste en una muela o llevar a cabo un tratamiento para la fobia. En parte, cualquier tratamiento intenta que no recaiga el paciente en el mismo problema en un tiempo prudencial, y en consecuencia, se llevan a cabo actuaciones para impedir o “prevenir” las recaídas. Así, se monta un servicio de guardia para que no reaparezcan las llamas de los rescoldos del fuego ya controlado, se dan instrucciones a los pacientes sobre la higiene bucal o se preparan programas de autocontrol para sujetos tratados por una fobia, obesidad, infarto de miocardio, etc. Distinguir cuando hacemos prevención y cuando tratamiento es una cuestión ciertamente complicada o al menos lo ha sido hasta ahora si uno revisa los textos relacionados con prevención, los cuales hacen referencia a las posiciones mantenidas por la OMS durante los últimos 20 años. (OMS, 1976; Costa y López, 1986; Vega, 1983; Freixa y col. 1981; Bergeret, 1986; Macia-Antón, 1986) algunos de ellos diferencian hasta cuatro tipos prevención primaria, secundaria, terciaria, y cuaternaria. y quizás sea útil señalar que entienden en cada uno de los niveles de prevención aunque no coinciden en todos los casos. Por , se entiende prevenir la enfermedad o el daño en personas sanas sin entrar en detalle del procedimiento de prevención. En algunos casos se hace referencia exclusivamente al estudio de los procesos etiológicos, o descripciones epidemiológicas, en otros hace referencia a la generación de indicadores de alarma, como la detección de humos, ingresos en urgencias de una determinada enfermedad, encuestas sobre estilos de vida y su relación con el padecimiento de enfermedades; en otros casos se establece que se hace prevención en la medida en que se publicitan estos datos, incluso cuando la difusión es en medios científicos y profesionales. En la mayoría de los casos hace referencia a trabajos de detección de enfermedades o de indicadores de riesgo. Hay mas acuerdo respecto a lo que significa . La mayoría de los autores establecen que la prevención secundaria se refiere a todo tipo de actuaciones que se realizan para impedir la enfermedad o el daño pero con referencias a una determinada población que previamente se identifica como población de riesgo. En lo que se difiere, es en el grado de riesgo del sujeto sobre el que se hace prevención. En unos casos, el desarrollo de la enfermedad es incipiente, en otros no hay siquiera un diagnóstico claro y, en otros ejemplos, la enfermedad aunque está diagnosticada cursa con gran lentitud y mucha variabilidad lo que hace pensar en intervenciones de tipo preventivo. Los ejemplos que se ponen a menudo sacados de experiencias profesionales muy distintas y manejados en ausencia de una teoría psicológica y de un modelo de análisis pertinente, no facilitan la comprensión de la clasificación. Por ejemplo la

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actuación de un sujeto sano que no sufre paludismo y viaja a una región de paludismo endémico que consulta a un especialista sobre actuaciones

preventivas. O mujeres con bultos en las mamas que cada año se hacen una radiografía para estudiar los pequeños quistes y su evolución. El análisis de estos ejemplos nos muestra la dificultad del consenso conceptual cuando uno se acerca

a problemas que son abordados desde muy distintas disciplinas. Efectivamente,

ni el problema en sí mismo, ni el sujeto que lo sufre, preguntan sobre el marco

conceptual o sobre la perspectiva desde la que se aborda. Revisemos siquiera brevemente lo que se entiende por prevención terciaria y cuaternaria, conceptos sobre los que todavía hay menos consenso. En términos generales se entiende por aquellos tipos de actuaciones en los que se interviene cuando la enfermedad está diagnosticada pero incipiente,

en la que aparecen los primeros síntomas y se . Por ejemplo la intervención dirigida al control alimenticio en los casos de un nivel de ácido úrico elevado, para prevenir la formación de cristales de ácido úrico en las articulaciones. Del mismo modo, se entiende por la intervención que se realiza cuando el sujeto ya padece

o ha padecido la enfermedad, y ha sido tratado con el resultado de curación o al

menos, dependiendo del tipo de enfermedad, paliando sus efectos mas nocivos y, se cree que las posibilidades de recaída son muy altas. La intervención en prevención cuaternaria se reduciría a lo que clásicamente se ha llamado “prevención de recaídas” en la clínica. Hemos defendido que llamar prevención a estas actuaciones, no tiene sentido y posiblemente solo contribuya a la confusión (Santacreu, 1991 ; Santacreu, Márquez y Zaccagnini, 1992). El elemento que a nuestro entender induce a confusión es mezclar el tipo de intervención con el objeto de la prevención. Cuando en un intento de aclarar la cuestión nos preguntamos es una intervención la formulación misma nos impide contestar y/o nos lleva a error. Si efectivamente es un programa para dejar de fumar, se aplicará a fumadores es decir a personas “enfermas “ y en consecuencia se tratará de un clínico. Sin embargo si se nos dice que la intervención tiene el objetivo de prevenir la bronquitis o la hipertensión, la cuestión no ofrece dudas, se trata de una intervención y todavía ofrece menos dudas si se define la población diana de referencia: fumadores habituales.

Por tanto aceptando el continuo prevención /tratamiento, lo que Prevenimos el tabaquismo en personas que no fuman pero que tienen un cierto riesgo de fumar y prevenimos el cáncer de garganta en personas con cierto

riesgo de cáncer (fumadores). En estos ejemplos vemos como el daño o enfermedad y la población sobre la que se aplica (enferma, sana, o con riesgo de

) determinan si la intervención es preventiva o de tratamiento. Una vez que

hemos definido el daño o enfermedad que queremos evitar en un determinado

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grupo, que presumimos de cierto riesgo, podemos plantearnos el tipo de

intervención preventiva: o bien es decir hacer pública la investigación que establece cuales son los determinantes del riesgo (características de las personas o del ecosistema en el que viven o de sus comportamientos habituales, etc.) y cuales los comportamientos saludables deseables para prevenir el posible daño; o bien cambiando específicamente los comportamientos de la población en riesgo y/o modificando determinadas condiciones del ecosistema, (v.g. facilitando puntos de distribución de agua potable a una población que consume agua contaminada de cisternas o pozos, exigiendo normas de higiene en las escuelas, penalizando la comercialización de agua sin garantías sanitarias, etc.). Desde nuestro punto de vista no cabría mas que un tipo de prevención (por

el tipo de enfermedad y/o daño a evitar) pero quizás fuera conveniente distinguir

dos tipos de intervención por las características intrínsecas de la misma: primaria que consiste en informar y secundaria que implica actuar modificando el comportamiento.

Nuestra propuesta sería hablar de en el caso de que el tipo de intervención sea a la población de lo que nos indican los sistemas

epidemiológicos de alarma o la investigación sobre salud, a los efectos de que los informados tomen sus propias decisiones y actúen en el sentido correcto. Para que este tipo de prevención sea útil los receptores han de juzgar evidente y fácil,

lo que tienen que hacer (véase una revisión en Rodriguez Marín, 1995, Cap. 2)

En el caso de la el tipo de intervención es una generalmente organizada como un programa con objetivos y métodos definidos, que va mas allá de la mera información, en el que se invierten considerables recursos y de los que se esperan unos resultados claros. Las actuaciones llamadas de prevención terciaria y cuaternaria, según la descripción anteriormente citada, las consideramos

en el control de determinadas enfermedades con el objetivo de lograr la curación

o de impedir la recaída. Por ejemplo un

es una parte del paquete de tratamiento en

el caso de un paciente diabético que tiene que inyectarse insulina diariamente. El

objetivo es ayudarle a mantener estable el nivel de glucosa en sangre El tratamiento es fundamentalmente médico (administración de insulina en sus distintas formas) pero el aspecto aquí mencionado está directamente relacionado con la intervención psicológica: aprender a reconocer el nivel de glucosa y actuar en consecuencia. Esta intervención, podría ser considerada como preventiva respecto a otras enfermedades ya que el exclusivo tratamiento por administración de insulina de forma pasiva o con insuficiente control, puede llevar a empeoramientos de la enfermedad o a otros problemas (ceguera por control inadecuado del nivel de azúcar) que se pueden paliar o prevenir con una

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intervención psicológica y, de esta manera, una intervención que llamamos de tratamiento de la diabetes, puede ser denominada preventiva respecto a la ceguera. (Polaino y Gil-Roales 1990).

La definición de salud y enfermedad en los términos planteados por la OMS desde su constitución en 1948, y el uso consuetudinario del término enfermedad para referirse a la enfermedad con síntomas orgánicos (y en ocasiones a la llamada enfermedad mental) es otra fuente de confusión que puede rastrearse en cualquier revisión bibliográfica sobre salud y prevención y disciplinas afines (Psicología de la salud, Medicina Conductual, Educación para la salud, Epidemiología, Salud Pública). La distinción entre alma y cuerpo que arranca desde mas allá de la filosofía griega e impregna toda la cultura occidental (Platón y Descartes) probablemente están en la base de la dificultad de la compresión de los conceptos de salud y enfermedad que propugna ahora la OMS. Si partimos de la denominación de sujeto enfermo tendremos que diferenciar entre:

a) órganos y en general . Así en

medicina, generalmente, se asume que un individuo está enfermo cuando alguna de sus partes, órganos o subsistemas está enfermo y no funciona

pudiendo llegar a afectar a todo el sistema en su funcionamiento vital y el diagnóstico de persona enferma es o puede ser a instancias del paciente pero es independiente de las demandas del paciente. b) que manifiesta inadecuación o déficit de adaptación y demanda ayuda (En psicología clínica tradicionalmente se han asumido estos casos como enfermos con independencia de donde se situara el origen o la etiología de la enfermedad, pero en cualquier caso se ha actuado de habilitar al sujeto).

c) (social o ambiental) que hace referencia a un medio

que produce personas enfermas, que demanda mayor asistencia sanitaria o social y que en ocasiones, provoca conflictos y violencia (La actuación en este caso ha sido amplia afectando a instancias desde el mas alto nivel político a las simples asociaciones de afectados. La actuación profesional siempre ha sido multidisciplinar, tanto en epidemias recientes como la del cólera en América, la del aceite de colza en España, o el SIDA en todo el mundo, como en problemas sociales de segregación, pobreza, violencia callejera o en problemas muy diversificados como el consumo y tráfico de drogas, accidentes de tráfico.

En cualquier caso y con independencia de donde situemos (órganos o subsistemas, individuo o ecosistema) resultarán individuos enfermos que dependiendo, no solo de donde se originen los problemas sino

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también del a los distintos sistemas por debajo o por encima del individuo, provocará sintomatología perceptible a nivel biológico o psicológico, y en la medida en que el problema afecte simultáneamente a muchos individuos será perceptible a nivel social. La sintomatología mostrada no es más que la incapacidad de adaptación del individuo a las demandas de su ecosistema. Los síntomas son comportamientos disfuncionales del individuo o de alguno de sus subsistemas.

Podemos distinguir dos dimensiones de las manifestaciones de la enfermedad partiendo del supuesto de que la génesis o etiología del problema es, generalmente, multicausal, no lineal y en cualquier caso, no determina ni el tipo de síntomas ni la gravedad de los mismos: La dimensión individual y la del ecosistema.

1. Desde la , los síntomas y manifestaciones de la enfermedad relevantes aparecen a nivel de subsistemas biológicos o a nivel psicológico, de manera que el ecosistema siempre es percibido como fuente causal pero nunca como ente enfermo con manifestación de síntomas, mientras que en el individuo, además de manifestarse los síntomas, puede hallarse el origen del problema (bien por deformación o desajuste de alguno de sus tejidos u órganos o bien por un comportamiento inadecuado). Desde la perspectiva individual, no tienen sentido los datos epidemiológicos del ecosistema, como la edad, el sexo, la zona de residencia, las normas de higiene, etc. Ante una persona enferma tratamos de reunir la suficiente evidencia como para diagnosticar una enfermedad y tratarla.

2. Desde la , grupal o de salud pública, las manifestaciones de enfermedad vienen determinadas por los llamados índices epidemiológicos, indicadores que informan sobre el número de individuos que están afectados por tal tipo de variable o síntoma. En la perspectiva grupal los otros son simplemente elementos muy importante del ecosistema del humano. El ecosistema se manifiesta mas o menos enfermo según el número de personas afectadas por la enfermedad, el riesgo de muerte de la misma, etc. pero como tal sistema, no está enfermo (en el sentido de síntomas y quejas) sin embargo, respecto de un buen número de enfermedades se puede predecir si un ecosistema es insalubre y cual será la evolución de los índices epidemiológicos teniendo en cuenta las variables sociales y ambientales. Con facilidad podríamos comparar la salubridad de dos áreas geográficas, teniendo en cuenta la densidad de población, el nivel educativo, la permeabilidad inter clases, la depuración de aguas, etc. En la dimensión del ecosistema los enfermos importan en la medida que impactan al resto de la sociedad y nos interesan aquellos datos que pueden sernos de utilidad para la prevención de una determinada enfermedad en otros.

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En el siguiente ejemplo podemos ver como se delimitan los campos conceptuales que vamos estableciendo:

Supongamos el caso de una infección que después de los primeros estudios, obtiene un diagnóstico de cólera. La enfermedad va afectando gradual y progresivamente a una determinada población, y tiene distintos orígenes: a) relativos a la depuración de aguas residuales, al hacinamiento y condiciones de vivienda, a hábitos de limpieza, tipo de ingesta de la población y en última instancia número de personas infectadas; y b) desde una el origen del problema es la ingesta, por parte de la persona infectada, de productos contaminados, en donde variables como la reiteración de la ingesta infectada y las defensas de este particular organismo modularán el desarrollo de la enfermedad.

Así pues la génesis no pertenece necesariamente a un único ámbito (biológico, psicológico o del ecosistema) ni produce síntomas en un único sistema, pero las manifestaciones de la enfermedad son pertenecientes a un individuo o a alguno de sus subsistemas. De hecho decimos que la aproximación médica es la más importante en el tratamiento del cólera porque la enfermedad se manifiesta en su fase aguda cuando el subsistema digestivo en su respuesta a la infección produce deshidratación y, a partir de este punto, se puede descomponer el sistema en su conjunto y provocar peligro inmediato de muerte. La intervención sobre la enfermedad a bien sea médica o psicológica, y cualquiera de los elementos que son importantes en la misma, está muy alejada de la y por tanto de la prevención de la enfermedad al resto de los elementos sanos. Como ya hemos señalado en otro lugar (Santacreu, 1991), creemos que resulta imprescindible distinguir la perspectiva social, de salud pública o como decimos nosotros del ecosistema, de la perspectiva individual. Los términos salud y enfermedad han de referirse de modo independiente al individuo y al ecosistema para facilitar la comprensión y en consecuencia tendremos que referirnos a prevención y tratamiento relativos al ecosistema y al individuo. Sin embargo no podemos soslayar el hecho de que en cualquier sujeto y sin que se manifiesten síntomas perceptibles para él mismo en el momento "T" puede estar enfermo o desajustado alguno de sus subsistemas (p.e. subsistema vascular) perceptible por expertos mediante aparatos. Decimos que el individuo está y que probablemente tendrá problemas vasculares precozmente. ¿Pero podemos decir que uno de nuestros subsistemas está enfermo? ¿No nos llevará este planteamiento a una distinción infinita de sistemas (p.e. circulatorio, vascular, celular, etc.)? Si partimos, como es nuestro caso, de una perspectiva psicológica podría ser suficiente, para determinar si un individuo está sano, tener en cuenta los subsistemas biológicos de primer nivel por abajo y los suprasistemas de primer nivel por arriba. Los conceptos a definir serían individuo y ecosistema enfermo y saludable y queda pendiente plantearnos si también tendríamos que aclarar qué es subsistema enfermo y saludable. Sin entrar en detalle en la definición de estos conceptos parece claro que para la psicología y para la medicina el

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reviste una cierta singularidad y esta diferencia, se hace evidente

cuando

preventiva (grupal).

nos

planteamos

la tanto

clínica

(individual)

como

Al estudiar la salud desde una perspectiva psicológica, partimos de la consideración de que 2 es el objeto de estudio de la psicología. El comportamiento de un individuo puede ser calificado de saludable en función de su capacidad adaptativa, evaluado a corto o a largo plazo y consideramos que el objeto de estudio de la es precisamente el comportamiento de los individuos, en su interacción con el medio, en cuanto a su condición de salubridad (Santacreu, 1991). Al estudiar la salud de los individuos, con el objeto de comprender por qué están sanos y qué les permite mantenerse sanos, nos tenemos que dirigir al estudio de los comportamientos precusores de la enfermedad y al de los comportamientos que permiten permanecer en salud, sean estos cercanos o no al problema o enfermedad. Entendemos que las claves del están condicionadas en parte tanto por los subsistemas biológicos del propio sujeto como por el ecosistema en que vive. Desde una perspectiva psicológica podemos modificar el comportamiento del individuo mejorando sus condiciones de salubridad mejorando sus competencias, asumiendo las dificultades que presenta el control del ecosistema al que pertenece, como ocurre frecuentemente en la de adultos. No obstante podemos hacer un planteamiento grupal, como es usual en la comunicación de masas y en otro tipo de intervenciones y, en este caso, proponer un cambio de contingencias para el colectivo mediante la modificación de las variables del ecosistema. Ello significa que una actuación preventiva se optimizaría si se actúa tanto sobre el sujeto como sobre el ecosistema. Evidentemente se ha de entender que las actuaciones preventivas que proponemos tienen como objetivo el cambio del comportamiento de los sujetos. Para ello se proponen dos estrategias aparentemente distintas: actuación sobre el sujeto actuación sobre el ecosistema. La definición del ecosistema en cuanto a sus dimensiones depende de criterios pragmáticos en la solución del problema del individuo y, en unos casos, estará reducido a la familia y a la escuela y, en otros, será mucho mas amplio. Las actuaciones sobre el ecosistema pueden ser útiles (p.e. la eliminación de la droga del mercado reduciría totalmente el consumo) en ocasiones laboriosas, poco rentables y no garantizan un comportamiento saludable. (Siguiendo con el ejemplo, la eliminación de la droga del mercado no garantiza lo que puede pasar

2 Comportamiento hace referencia al de cualquier subsistema del individuo o al del propio individuo en su ecosistema .

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respecto al surgimiento de otras conductas adictivas o de cualquier otra conducta no saludable). La actuación exclusiva sobre los individuos puede ser costosa (modificar el comportamiento de cada individuo adecuándose a sus peculiaridades piscobiológicas) pero barata, si es asumida por los sucesivos ecosistemas en los que esta inmerso el individuo: familia, escuela, barrio, organizaciones políticas o deportivas, prensa, normas legales, etc. Parece evidente que la actuación múltiple (actuación sobre sucesivos ecosistemas) puede ser la clave del éxito de la intervención pero teniendo en cuenta que, en una sociedad democrática, es imprescindible que los individuos estén informados, decidan responsablemente, y asuman los objetivos de los programas preventivos. Es claro que una sociedad organizada bajo sistemas democráticos exige, para funcionar y evolucionar de forma positiva, que los sujetos estén informados correctamente, puesto que las personas individualmente tienen que elegir entre una serie de opciones o de soluciones para el futuro, que como sabemos, es incierto. Para lograr el (autoguía) de un grupo respecto a su salud, la información a todos los elementos del ecosistema, ha de ser amplia y continua y tal sociedad ha de disponer de mecanismos eficaces de información para la toma de decisiones y la ejecución de las soluciones. Es importante señalar que en un sistema no democrático seria posible modificar el comportamiento con mas eficacia a corto plazo aunque de acuerdo con la cultura política actual no tendría efectos duraderos. En general, si solo modificamos los grandes ecosistemas a través de medidas globales (p.e. infraestructura de comunicación, sanitaria, cambios legislativos, campañas publicitarias, etc.) las personas no cambiarán su comportamiento en el sentido en el que se les pida, no porque los procedimientos de cambio no sean suficientemente potentes, sino porque tales procedimientos no aseguran que se asuman ni los objetivos ni los procedimientos de cambio y ello implica que actúan ciegos. Los responsables de la intervención serán los únicos que conocerán (si disponen de los medios de evaluación necesarios) si los resultados son positivos o negativos y, sólo si en ese momento disponen de los recursos, podrán tratar de implementar una nueva solución. Por el contrario, entendemos que la prevención desde el marco comunitario exige que los sujetos asuman los objetivos y tengan capacidad de (autoevaluación y autodirección). De esta forma los sujetos serán sensibles, percibirán los efectos de su conducta sobre el ecosistema, los efectos del ecosistema sobre su propia conducta y sobre todo los efectos de y, por consiguiente, podrán corregirse permanentemente. Esto es, los sujetos tendrán una actitud positiva de afrontamiento del problema. Para alcanzar esta exigencia primero hay que tener claro en que consiste el problema y luego informar con veracidad y consistencia al individuo y a todos los grupos que conforman el ecosistema. La solución que se le ha dado a esta disyuntiva (Santacreu, Zaccagnini y Márquez, 1992) ha sido distinguir dos dimensiones de la intervención. La primera sería la en la que el polo de la

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dimensión hace referencia a programas generales de promoción de la salud, en los que se instruye en higiene, autocuidado, afrontamiento, etc. mientras que el polo hace referencia a la prevención de un problema o enfermedad concreta, por ejemplo, la prevención de incendios, de consumo de drogas, de la ceguera o de infartos de miocardio. La segunda sería la en donde el polo haría referencia a programas de prevención dirigidos a individuos o pequeños grupos a los que se ha identificado como de alto riesgo y a los que hay que inducir un cambio en su comportamiento y el polo se refiere al programa dirigido al ecosistema mas lejano y general en el que está inmerso el individuo (mensajes de políticos en T.V. o campañas publicitarias a población general, políticas urbanísticas, etc.). Como ya hemos señalado (Froján y Santacreu, 1993 ), creemos que la intervención preventiva podrá tener más éxito con una actuación sobre , es decir, sobre todos y cada uno de los ecosistemas que podamos definir. Por el contrario, con respecto a la dimensión global-específico, se recomienda actuar en el sentido del si se desea hacer hincapié en la general, y en el del si el objetivo es erradicar la posibilidad de un daño o riesgo conocido, en sus manifestaciones y en su génesis. Hay una cuestión que oscurece el planteamiento y es, que la mayoría, por no decir algunas incluso en el sentido deseado, pero no siempre afectan al grupo de personas al que va dirigido (la ni a todas las personas en el mismo sentido (p.e. una campaña informativa que hable sobre los peligros de la droga afecta en sentido opuesto según el que acepte el sujeto receptor) ni siquiera a todas las personas en el mismo momento. Ello exige una metodología particular para evaluar y valorar los mencionados programas preventivos.

No pretendemos analizar los problemas de diseño y valoración de los programas de cambio del comportamiento humano en general, ni siquiera los problemas y dificultades metodológicas que se plantean, cuando se trata de producir un , (recomendamos para una análisis el libro de Fernández Ballesteros de 1995: ) sino comentar los problemas metodológicos, que se ponen de manifiesto, cuando se contrastan las diferencias entre un enfoque desde la patología propios de la intervención paliativa y reparadora (Medicina y Psicología Clínica) y un enfoque desde la Salud (búsqueda de la salud a largo plazo y de la prevención) propios de la intervención preventiva.

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Si tratamos de estudiar en un ecosistema el grado de salud deberemos buscar lo saludable, bien en el ecosistema (ambiente y grupos sociales), bien en el

organismo (características biológicas, habilidades básicas, estilos interactivos,

competencias, marco cultural, historia de aprendizaje personal,

plano distinto en la entre el individuo y su medio, es decir, en el comportamiento actual del individuo en su intento de adaptarse al ecosistema. Para intervenir sobre el grado de salud y promover comportamientos saludables proponemos la síntesis de las dos posiciones antes apuntadas. Ambas posturas son los extremos del planteamiento que aquí se propone, y que en suma consiste en (distintos niveles del ecosistema). En cualquier caso, consideramos que en una intervención preventiva habría que considerar los siguientes puntos:

) o bien en, un

1. Los cambios en el comportamiento individual, desde una perspectiva clínica, solo producen la adaptación individual a un ecosistema; sin embargo un ecosistema dado (p.e. las condiciones de una gran ciudad como Madrid) puede, por sus características, estar produciendo/facilitando un gran número de sujetos “desadaptados”.

2. Los cambios en el comportamiento individual pueden producir cambios en el estilo de comportamiento de un individuo, pero alteran levemente el ecosistema. Solo el cambio de comportamiento de una masa crítica de individuos, en los distintos niveles del ecosistema, permite percibir cambios medibles en el mismo.

3. Los procedimientos de cambio diseñadas para un solo individuo son inútiles para modificar el ecosistema desde el cambio del comportamiento de los individuos.

4. La mayor adaptación a las características de cada sujeto, de los programas de entrenamiento. facilitará el cambio consistente del individuo y del ecosistema en el que está inmerso.

5. Los comportamientos a implementar (o en su caso a mantener) serán saludables en la medida que mantengan en buen funcionamiento los distintos subsistemas biológicos y faciliten la adaptación del individuo al ecosistema a corto, medio y largo plazo. Las habilidades de autocontrol facilitan este tipo de adaptación.

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Entendemos que las variables que determinan la génesis del problema (comportamientos precursores de la enfermedad) son diferentes de las variables que determinan la propia enfermedad y su mantenimiento (los comportamientos que constituyen el problema). Es evidente que si no disponemos de un modelo explique como se enferma y como se mantiene un sujeto sano no podemos intervenir, con independencia de que conozcamos un procedimiento para curar o

reparar el daño o enfermedad. Hay determinados tipos de problemas en los que (dado el estado de conocimiento que se tiene sobre el tema) no se debería intervenir en prevención. En ocasiones subyacen supuestos falsos que justifican la intervención. Para un ejemplo pensemos en la prevención del consumo de tabaco. Alguno de estos supuestos dudosos son:

1. . Los que fuman a los 12 años esporádicamente serán los que fumarán a los 20 años.

2. . Por ejemplo una campaña de información que modifique las creencias, actitudes o conocimientos, que el tabaco tiene sobre la salud en la infancia, no desaparecerá en la adolescencia y será efectiva en la reducción de la prevalencia del consumo.

3. . (p.e. ¿cuales podrían ser los indicios en la adolescencia, de un consumidor de cocaína que se inicia a los 25 años, en el lugar de trabajo, con esta droga?)

4. . Sin embargo en algunos programas con diseños de grupo control se observan que los cambios en los valores creencias etc., se modifican durante la intervención preventiva y distorsionan sus efectos (Calafat, et al. 1984).

La intervención en prevención implica el tratamiento de individuos sanos con la esperanza de que el efecto del tratamiento sea . Si el tratamiento fuera vacunación y la vacunación fuera barata entonces lo razonable sería vacuna para todos, (v.g. vacuna contra la poliomielitis). Es evidente, a nuestro parecer que los programas de intervención en prevención afectan a los sujetos de muy diferentes maneras (incluso en sentido opuesto al deseado) de manera que variables como experiencia previa o estilo personal de afrontamiento, son moduladoras del efecto de la intervención. Parece, aunque desde luego podría discutirse, que la intervención en prevención tendría sus en el caso de dirigirse a muestras de alto riesgo. El

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problema es como identificarlas. Algunos autores señalan que (p.e. en los trastornos psiquiátricos) no hay factores de riesgo que sean buenos predictores, sin embargo la presencia de dos o mas factores si predice con mayor fiabilidad. Sin embargo, la mayoría de los autores parecen estar de acuerdo en que si las redes de apoyo social, no son amplias ni duraderas, el sujeto puede ser clasificado como de alto riesgo para cualquier desgracia, enfermedad, etc.,. Desde otra perspectiva Ribes (1990) plantea en su , un conjunto de factores entre los que están los relacionados con la salud. La distinción entre población diana y población de riesgo es fundamental en un tipo de intervención como la preventiva que se lleva a cabo sobre la población general. Como sabemos la población diana es aquella receptora del programa de intervención y la población de riesgo es aquella que de acuerdo con los modelos etiológicos de la enfermedad tiene mayor riesgo de contraerla. La población diana, por mucho que afinemos en nuestra apreciación siempre tendrá una parte de sobre la que no es necesario intervenir. Naturalmente, en caso de intervención, por las condiciones de aplicación del programa preventivo (p.e. campaña publicitaria) lo que se espera es que no haya cambios.

En otro lugar Santacreu, Márquez y Zaccagnini, 1992 y Santacreu, 1991) hemos

defendido la idea de que la psicología de la salud se debería ocupar de la salud y no de la enfermedad y que la intervención característica en psicología de la salud

es la prevención. Distinguíamos la Psicología de la Salud y la Psicología Clínica

en primer lugar, por el objeto de estudio y, posteriormente, por el tipo de intervención y la estrategia de investigación , de acuerdo con lo establecido en el cuadro 1.

A pesar de las descripciones de Matarazzo (1980) Stone (1990) Rodriguez Marín

(1991, 1995) Pérez Alvarez, (1991) sobre el objeto, metodología, fundamentos y desarrollo profesional de la Psicología de la Salud consideramos que los aspectos

fundamentales de la disciplina no son claros y proponemos una definición

Subyacen a la mayoría de las posiciones la idea de salud psíquica o

mental de una parte y la salud física por otra. En definitiva se asume que la se ocupa de la salud mental y la , de la salud física. Nuestra actual posición abogaría, si como parece, la distinción por el objeto de ambas disciplinas no tuviera interés para comunidad científica o porque asumimos que la enfermedad y la salud constituyen un continuo, por incluir la

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alternativa

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psicología Clínica (tratamiento) dentro de la Psicología de la Salud y señalar un campo de intervención alternativo al tratamiento clínico que podríamos llamar Psicología Preventiva (Cuadro 2). Lo que no tiene ningún sentido desde una perspectiva psicológica, es distinguir entre enfermedad mental y física. Ni siquiera es posible mantener esta idea partiendo de la definición de la OMS sobre salud y enfermedad, aunque, como hemos comentado, pueda seguir siendo útil distinguir los planos biológico, psicológico y socioambiental, en el estudio de la salud y la enfermedad. Si como dice la definición de Matarazzo (1980, 1987) la psicología de la salud se refiere a la aplicación de la psicología al campo sanitario, podríamos redefinir nuestra posición anterior según el siguiente árbol (cuadro 2), atendiendo a la distinción entre prevención y tratamiento, asumiendo que el es idéntico:

El problema ahora es una cuestión de al concepto, tomando en consideración si el asunto es de utilidad y dejando a un lado las cuestiones profesionales, que fueron el motor de la creación de la División 38 en la APA. Los debates y discusiones posteriores en torno a esta disciplina y los numerosas discusiones conceptuales sobre su objeto de estudio y la metodología, fueron estériles porque no tenían como fundamento nuevos conocimientos. Salvo honrosas excepciones los debates y pretendidos análisis conceptuales no alcanzaban ni a entrelazar de manera lógica la nueva disciplina en el marco de la Teoría General del Comportamiento. Los análisis de Pelechano, 1996 y Gil Roales y Luciano, 1996 son un camino de clarificación epistemológica y conceptual, mas allá de los análisis sociológicos (Echeburúa, 1996) al respecto de lo que hacen los psicológos que se llaman a sí mismos o que escriben libros en cuyo titulo está incluido el término Psicología de la Salud. En cualquier caso nos parece que la moda de los tiempos hará, que con independencia del objeto de estudio (salud o enfermedad) todos nos llamemos . La cuestión por otra parte no es nada original, los médicos antes que nosotros tuvieron hospitales clínicos y ahora están inmersos en el y ellos y todo el personal técnico que trabaja en centros de atención primaria, hospitales o centros de planificación o salud pública se llaman a sí mismos amén de los que tienen estudios de medicina o enfermeria. Creemos que los psicólogos que se dediquen al tratamiento clínico, a la prevención o a ambos campos, han comprendido que puede ser de utilidad llamarse y así se llamarán con independencia de los análisis conceptuales de la disciplina. La verdad es que visto con perspectiva llegar a esta conclusión no tiene nada de creativo.

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DISCIPLINA

OBJETO DE

ESTRATEGIA DE INVESTIGACIÓN

TIPO DE INTERVENCIÓN

ESTUDIO

Psicología de la Salud

 

Psicología Clínica

Cuadro 1. Distinción entre psicología de la salud y psicología clínica por el campo de estudio.

1.1.Psicología preventiva.

1.1.1.Educación para la salud.

1.1.2.Promoción de la salud

1.1.3 Prevención de enfermedades.

1.2.Psicología Clínica. Tratamiento.

Aplicada al comportamiento del individuo. Con independencia de la etiología del trastorno, psicológico, somático o socioambiental.

Cuadro 2. Propuesta alternativa del campo de actuación de la psicología de la salud, clínica y preventiva.

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