UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

AUTOR: RONNY REQUEJO CAYETANO

IX CICLO
ASIGNATURA: TRAUMATOLOGA
DOCENTE RESPONSABLE: Dr. Teodoro Cipriano
Romero Fernndez

2015 II

INTRODUCCIN

La Traumatologa es la rama de la medicina especializada en lesiones del

aparato
locomotor,
especficamente
aquellas
ocasionadas
por
transferencia de energa o lesiones secuelares a esta (en contraste a
Reumatologa).
Como estudiante joven de medicina vido al a aprender y ejercer con
mpetu la mnima labor asignada como externo o alumno que puede
involucrarse en los procedimientos donde se hace uso de las manos,
como los que se realizan en el servicio, contamos con la energa y
voluntad para realizar aquello que nos ser til en cualquier momento
como interno, como mdico general, como serumista.
Sin embargo, no solo estamos dispuestos a aprender y hacer, sino que
estas mismas ganas tambin nos dejan expuestos a los errores derivados
de la prisa y la excitacin de nuestra carrera. Afortunadamente, parte de
la enseanza integral que nos imparten es aprender del error humano
tanto propio como de los colegas y las consideraciones que se debe
tomar con cualquier paciente y reconocer que esclarecer las prioridades
no es lo mismo que trivializar a un grupo de pacientes.

ALUMNO: Requejo Cayetano, Ronny Amrico

GRUPO: N 4
PROFESOR: Dr. Francisco Garca Arbildo
1. ECTOSCOPIA

SEXO Y EDAD APARENTE: Masculino 50 aos

FASCIE: Decada

2. ANAMNESIS:
A) DATOS DE FILIACION

NOMBRE : Waldo Rubio Moreno

EDAD: 50 aos
SEXO: Masculino
LUGAR DE NACIMIENTO: Hunuco
RAZA: Mestiza
DOMICILIO ACTUAL: Chavn de Pariarca- Huamalies
LUGAR DE PROCEDENCIA: Hunuco
ESTADO CIVIL: Conviviente
OCUPACION: Obrero
GRADO DE INSTRUCCIN: Secundaria
RELIGION: Adventista
VIAJES EN EL ULTIMO AO: ninguno
FECHA DE INGRESO: 18/06/2015
FORMA DE INGRESO: por emergencia

B) ENFERMEDAD ACTUAL

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1 mes

FORMA DE INICIO: BRUSCO
CURSO DE LA ENFERMEDAD:
SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES: DOLOR, EDEMA, IMPOTENCIA
FUNCIONAL

RELATO
Paciente refiere que hace ms de un mes, sufri grave accidente al caerse
por un barranco de ms o menos 5 metros montado en su bicicleta;
producindose por la cada mltiples contusiones en el cuerpo, siendo su
pierna izquierda la regin ms afectada, al intentarse ponerse de pie, el
dolor estn fuerte que no puede mantenerse en pie sufriendo nuevamente
otra cada golpendose la pierna afectada nuevamente, adems refiere que
al no poder ponerse de pie grita pidiendo auxilio; siendo auxiliado por sus
vecinos los cuales l trasladan al centro de salud ms cercano
permaneciendo en dicho hospital dos das, luego de ello es derivado a Lima
para un manejo ms adecuado del traumatismo que afecta al paciente y un
mejor tratamiento para una rpida recuperacin.
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REVISION ANAMNESICA

SNTOMAS GENERALES: fiebre ( - ), cambios en el peso ( + ), malestar

general ( + ), apetito ( + ), sudoracin nocturna ( - ), insomnio ( + ),
angustia ( + ).

SISTEMA RESPIRATORIO: disnea ( - ), tos ( - ), expectoracin ( - ),

hemoptisis ( - ), puntada de costado ( - )

SISTEMA CARDIOVASCULAR: disnea de esfuerzo ( - ), ortopnea ( - ),

disnea paroxstica ( - ), edema de extremidades inferiores ( + ), dolor
precordial ( - ).

SISTEMA GASTROINTESTINAL O DIGESTIVO: apetito (+ ), nuseas ( - ),

vmitos ( + ), disfagia ( + ), pirosis( + ), diarrea( - ), melena( - ). Constipacin
(+)

SISTEMA GENITOURINARIO: poliaquiuria ( + ), poliuria ( + ), nicturia ( + ),

alteracin del chorro urinario ( + ), hematuria ( - ), dolor en fosas lumbares ( ), incontinencia ( - ).

SISTEMA ENDOCRINO: baja de peso ( + ), intolerancia al fro o al calor ( - ),

temblor fino ( - ), somnolencia ( - ), sequedad de la piel ( - ).

SISTEMA neurolgico: cefalea ( + ), mareos ( - ), problemas de coordinacin

( + ), paresias ( - ), parestesias ( - ).

C) FUNCIONES BIOLOGICAS:

APETITO: DISMINUIDO
SED: DISMINUIDO
SUEO: DISMINUIDO
DEPOSICIONES: DISMINUIDO
MICCION: DISMINUIDO
SUDOR: AUSENTE
PESO: DISMINUIDO
ESTADO ANIMICO: DECAIDO

D) ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES GENERALES:

Vivienda cuyo material noble, cuenta con los 3 servicios bsicos (agua.luz y
desage), la vivienda tiene 2 habitaciones para 2 personas, crianza de
animales (Si): 1 perro.
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VESTIMENTA/ HIGIENE: limpio

HABITOS NOCIVOS:
Alcohol : niega
Tabaco : niega
Caf : si

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS:

Menarqua:
_____________________.
_____________________
PRS:
URS:
PAP ( )
RESULTADO:
G.__ PARA:___________________

Fecha

de

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

GASTRITIS
DIABETES

ANTECEDENTES FAMILIARES

Esposa : ------Hijos : ----------Madre: causas naturales

Padre: avanzada edad
Hermano : no refiere

3. EXAMEN FISICO

FUNCIONES VITALES:

PRESION ARTERIAL: 110/70

FRECUENCIA DEL PULSO ARTERIAL: 80 l.p.m
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 16 r.p.m
INDICE DE MASA CORPORAL: 24.6

ltima

regla:

ASPECTO GENERAL

LUCIDO

PIEL Y FANERAS
PIEL: Tibia, hidratada y elstica con llenado capilar < 2. Edema en
miembro inferior izquierdo
TCSC: normal

SISTEMA LOCOMOTOR
ALTERADO (fractura de M.M. I. I. izquierdo)

SISTEMA LINFATICO
UBICACION DE GANGLIOS: No palpacin de ganglios

EXAMEN REGIONAL:

CABEZA

INSPECCION CABEZA: Sin deformacin, no masas, simetrico.

Ojos : EQUIDISTALES, PUPILAS, ISOCORICAS
Nariz: Simtrica, no secreciones, fosas y mucosas permeables.
Boca: hidratada, central, con presencia de aftas, dentadura
incompleta
.

CUELLO
Mvil, no palpacin de ganglios linfticos, no masas, no ingurgitacin yugular.

TORAX
INSPECCIN: No deformacin
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 PALPACIN: Frmito pectoral normal

PERCUSIN: No matidez
AUSCULTACION: No soplos

CARDIOVASCULAR
INSPECCIN: No deformacin
PALPACIN: No choque de punta
PERCUSIN: No matidez
AUSCULTACIN: No soplos, no arritmias
ABDOMEN
INSPECCIN: simtrico, no hernias, no circulacin colateral
PALPACIN: Murphy ( - ), Mac Burney ( - )
PERCUSIN: Timpanismo, borde heptico normal
AUSCULTACION: Ruidos areos frecuentes, frecuencia de 4 x
minuto

GENITO URINARIO
PPL
( ):_____________________________________________________
___
PRU
( ):_____________________________________________________
___
SISTEMA NERVIOSO
Paciente con nivel de conciencia: __ ESTABLE___, memoria:
CONSERVADA as como clculo mental y la atencion.
LOTEP: ORIENTADO, ESTABLE EG: /15 PUNTOS

 En la evaluacin de los pares craneales: conservados, sin alteracin

Signos menngeos ( - )
Signos de focalizacin ( - )

4. DIAGNOSTICO SINDROMICO:

DOLOR
EDEMA
DEFORMACION
EQUIMOSIS DE M.M. I. I.
IMPOTENCIA FUNCIONAL

5. DIAGNOSTICO NOSOLOGICO:

FRACTURA DE PLATILLO TIBIAL SCHATZKER VI

6. PLAN DE TRABAJO:

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
INJERTO DE CRESTA ILIACA

7. TRATAMIENTO:

REDUCCION CRUENTA

OSTESINTESIS METALICA

COMENTARIO:

PALPACION MUY DOLOROSA

PRESENCIA DE DOLOR, BIPEDESTACION IMPOSIBLE, RODILLA GLOBULOSA

BORRAMIENTO DE RELIEVES OSEOS

DESVIACION ANGULAR

HEMARTROSIS, RODILLA TUMEFACTA Y DOLOROSA

EVALUAR LESIONES LIGAMENTARIAS

EXAMEN AUXILIAR

Algunos pacientes pueden requerir terapia fsica para recuperar

movilidad y fuerza. Todos somos diferentes y algunos pacientes pueden
llegar a necesitar hasta ms de 1 ao despus de la ciruga para
recuperar la total funcin de la articulacin afectada.
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COMENTARIOS:

Evidenciamos la importancia de la diligencia, conocimiento y seriedad

en los diferentes niveles de la atencin mdica, desde el diagnstico

hasta el control y el tratamiento.

Saber que una placa mal tomada puede llevarnos a un diagnstico y
tratamiento diferentes y que un control o confirmacin frente a una

duda nunca est de dems.

Adems, los exmenes auxiliares tambin siempre deben tener sus
consideraciones, como el estado del paciente, la edad, etc.

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