Parodotologie Silvia Martu

SILVIA MRU, CONSTANA MOCANU
CAPITOLUL II
ETIOPATOGENIA
AFECIUNILOR PARODONTALE
FACTORI ETIOLOGICI
Factorii etiologici ai afeciunilor parodontale se clasific (dup
Pawlack) n funcie de originea lor specific:
FACTORI ETIOLOGICI LOCALI (EXTRINSECI)
Determinani placa bacterian
depozite moi - materia alba
resturi alimentare - retenie i tasare
coloraii dentare
depozite calcificate tartrul
de iritaie
cariile
igrile i tutunul
tipul de alimentaie
Predispozani
igiena oral
(favorizani)
tratamente dentare defectuoase
dini abseni nenlocuii
malocluzii
trauma din ocluzie
Funcionali
parafuncii ocluzale
pulsiunea limbii
respiraia oral
FACTORI SISTEMICI (INTRINSECI)
factori endocrini (hormonali)
dezordini i deficiene alimentare
medicamente
factori psihologici (emoionali)
ereditatea
maladii metabolice
perturbri i maladii sanguine
18
PARODONTOLOGIE CLINIC
1. FACTORII LOCALI
Sunt factorii regsii frecvent n mediul nconjurtor imediat al
esuturilor parodontale.
1.1. Factor determinant placa bacterian
Placa este un depozit format din agregri bacteriene cu o anumit

ordonare, care ader la dini sau la mucoasa oral; este complex i n
continu modificare i const din proporii diferite de material matricial i
din bacterii incluse.
Matricea glicoproteic i polizaharidic deriv parial din produsele
organismului gazd i parial din produsele bacteriene, ea menine i unete
elementele plcii fiind ferm aderent la suprafaa subiacent. Placa
bacterian apare ca un depozit mat, contrastnd cu suprafaa strlucitoare a
smalului, acumulat mai ales n arii retentive precum: anuri i fosete, spaii
inter-dentare, marginea gingival.
Placa bacterian poate fi observat ca un depozit alb-glbui n
special la coletul dinilor, pe faa vestibular sau/i oral atunci cnd se
acumuleaz n strat gros prin ntreruperea igienei bucale mai mult de 3-4
zile.
Placa bacterian veche cu zone de condensare mineral, anorganic
se poate colora n mod natural prin contribuia unor bacterii cromogene n
negru, brun, verde sau portocaliu. De asemenea se coloreaz prin pigmeni
alimentari din cafea, ceai sau nicotin.
Placa veche, acumulat pe suprafaa dinilor se calcific i formeaz
tartrul, n special pe suprafeele dentare din dreptul canalelor salivare majore
(faa lingual a incisivilor inferiori, faa vestibular a molarilor superiori).
O plac matur reunete peste 35 specii microbiene, care variaz
cantitativ i calitativ, n funcie de topografia plcii:
placa supra-gingival a suprafeelor netede vestibulare i linguale, a

fosetelor ocluzale, inter-dentar.
Placa fosetelor ocluzale - spre deosebire de placa supra-gingival, a
suprafeelor netede, n profunzimea fosetelor ocluzale, apar Streptoccocus
salivarius i S. mitis alturi de S. sanguis, Veillonela spp. Corinebacteriile
sunt mai numeroase, iar cocii predomin asupra bacteriilor filamentoase. n
general numrul bacteriilor viabile este mai mic dect n alte regiuni ale
plcii, iar celulele moarte abund.
Placa inter-dentar S. sanguis este mai frecvent dect S. mutans.
Organismele predominante sunt Actinomyces viscosus, A. naeslundii,
urmate de A. israelii. Veillonella spp i bacilii Gram negativ anaerobi sunt
bine reprezentai, dar lactobacilii pot lipsi la unele persoane.
placa subgingival este dominat net de bacteriile anaerobe;
este - asociat dintelui,
- asociat epiteliului gingival.
19
Placa subgingival asociat epiteliului - spre deosebire de cea

asociat dintelui, e format din bacterii anaerobe G-, i treponeme, fr
orientarea specific altor tipuri din plac i puin aderente din cauza lipsei
matricei inter-bacteriene.
Placa subgingival este diferit de cea supra-gingival, dei se
dezvolt prin progresia acesteia.
Bolile parodontale pot fi considerate dup Mora i col. (1990) ca
infecii de tip mixt cu predominan anaerob. Mai multe specii bacteriene
sunt necesare pentru a induce o stare patologic.
Mecanismele cele mai frecvente de interaciune bacterian sunt
interaciunile nutriionale i asocierile dintre dou sau mai multe specii
bacteriene care conduc la formarea de coagregate specifice.
Confirmarea c exist o flor microbian inofensiv pentru
parodoniul profund a fost adus de studiile epidemiologice longitudinale.
1.2. Factori de iritaie
Materia alba
Este un depozit moale, vizibil compus din microorganisme,
leucocite, proteine salivare, celule epiteliale descuamate i particule
alimentare. Ea se acumuleaz pe dini, restaurri, proteze dentare, gingie.
Este mai puin aderent dect placa i poate fi ndeprtat prin aplicarea
unui jet de ap. Nu are structur microbian bine organizat i poate
constitui un mediu favorabil producerii i creterii microorganismelor cu
potenial patogen n inflamaia gingival.
Retenia i tasarea alimentar
Tasarea alimentar const n blocarea n for a alimentelor ntre
gingie i dinte, ca urmare a absenei punctului de contact sau prezenei unei
relaii interproximale neadecvate. Perturbarea suprafeei de contact interproximal antreneaz retenia alimentar, inflamarea gingiei i formarea de
pungi cu pierdere consecutiv de os i mobilitate dentar (Glickman).
Hirscfield claseaz factorii ce provoac tasarea alimentar dup
cum urmeaz:
Clasa I abrazie ocluzal.
Clasa a II-a pierderea suportului proximal prin extracia
dintelui adiacent, deplasri oblice, carii aproximale, migrri
consecutive unei extracii etc.
Clasa a III-a anomalii morfologice congenitale, rotaii
dentare, nclinri V-L etc.
20
Clasa a IV-a extruzia dincolo de planul ocluzal a unui dinte

care pstreaz contiguitatea cu dinii adiaceni.
Clasa a V-a restaurri inadecvate prin:
absena/localizarea incorect a punctelor de

contact,
conturul ocluzal inadecvat,
realizarea incorect a zonei de emergen a
aparatelor gnato-protetice,
coroane de nveli largi, cu jonciune tip endknife.
Simptomatologia legat de tasarea alimentar se manifest prin:

Senzaie de presiune i necesitatea de a elimina resturile
dintre dini,
Durere vag iradiat profund n maxilare,
Sngerare i gust neplcut la nivelul zonei atinse,
Grade variate de inflamare a parodoniului de susinere, cu
sensibilitate la percuie, extruzia asociat a dintelui,
prematuritatea contactului funcional,
Formarea unui abces gingival/parodontal,
Recesiune gingival/distrucia osului alveolar/carii
radiculare.
Tasarea i reteniile alimentare pot avea consecine nocive asupra
esuturilor parodontale deoarece tasarea alimentar se comport ca factor
direct de iritaie mecanic a esuturilor i particolele alimentare creeaz un
mediu favorabil acumulrii plcii.
Coloraiile dentare
Sunt depozite pigmentate pe suprafaa dinilor, ce apar ca urmare a
pigmentrii peliculei dobndite de ctre bacteriile cromogene, alimente sau
ageni chimici. Ele pot provoca iritaie tisular ca urmare a aspectului lor
rugos, fapt ce contribuie la acumularea i retenia de plac.
Cariile dentare
Nu provoac prin ele nsele boal parodontal, dar acioneaz ca
mediu favorabil acumulrii i reteniei de depozite moi.
Depozitele calcificate - tartrul
Aciunea distructiv iniial a tartrului rezid n comportamentul
su ca mijloc de retenie a plcii, pe care o menine n contact direct cu
esuturile parodontale.
21
Tartrul reprezint o mas calcificat, aderent, care se depune la

nivelul coletului dentar i a anurilor gingivo-dentare, mai ales la nivelul
feelor linguale ale frontalilor mandibulari i pe feele vestibulare ale
molarilor maxilari, n dreptul deschiderii canalelor glandelor salivare
(Chaput).
Depunerea se observ mai ales la subiecii care:
Nu ntreprind msuri adecvate de igien oro-dentar,
Au disfuncii locale, precum tulburri ale cantitii i
calitii salivei, activitatea muchilor masticatori, etc.
Din diferite motive (carii, dureri, masticaie unilateral) nu
folosesc n actul masticator o hemiarcad, fapt care duce la
acumulare de plac bacterian i de tartru.
n funcie de localizare, tartrul este supra i subgingival
Tartrul supra-gingival:
la nivelul coroanei dentare este vizibil n cavitatea
oral.
depunerea se realizeaz mai nti la nivel cervical, ca apoi
s acopere suprafee din ce n ce mai extinse;
depunerea poate fi la un singur dinte sau grup de dini,
acolo unde sunt situsuri retentive;
depozitele de tartru se ntlnesc att la nivelul suprafeei
dinilor naturali, ct i pe suprafeele artificiale;
Tartrul supra-gingival se prezint sub form de depozite dure la
palpare, de culoare variabil (albglbui pn la brun) n funcie de
pigmenii care se adaug la exteriorul depozitelor de plac bacterian n curs
de mineralizare.
Duritatea tartrului depinde de viteza de formare i de vechimea
depunerii (cu ct depunerea este mai veche, cu att duritatea i aderena sunt
mai crescute).
Datorit prezenei la suprafa a depozitelor de plac bacterian, n
curs de mineralizare, depozitele tartrice se pot evidenia indirect cu ajutorul
substanelor revelatoare de plac bacterian.
Tartrul subgingival:
Se ntlnete n sulcus-ul gingival i sub jonciunea
amelo-cementar, ader la suprafaa cementului radicular,
este de culoare nchis, retenioneaz mult mai uor placa
bacterian i se observ ca un lizereu caracteristic ce
transpare prin marginea gingival.
22
Evidenierea depozitelor de tartru se face prin inspecie i palpare

cu sonda supra i sub-gingival .
Compoziia i structura tartrului
CONSTIUIENI
PROCENTAJ
Substane anorganice
75%
Substane organice
15%
Ap
ELEMENTE
Fosfat de calciu
Carbonat de calciu
Fosfat de magneziu
Zn,Sn,Br,Cu,Mn,Si,etc
Sintetizate de bacterii
De origine salivar
De origine sangvin
8%
Tartrul acioneaz asupra parodoniului prin dou modaliti:

1. Prin aciunea mecanic ce provoac i ntreine iritaie la
nivel gingival, manifestat prin ulceraii gingivale, apariia
esutului de granulaie.
2. Prin aciunea microorganismelor de la suprafaa sa coninute
n placa bacterian, ce constituie o surs permanent de
infecie.
Tartrul nu ocup totalitatea suprafeei radiculare, chiar n cazul
pungilor profunde. Msurnd distana care separ tartrul cel mai apical de
primele fibre ligamentare, Richardson, Chadroff i Bowers (1990) au artat
c limita cea mai apical a tartrului se situeaz, cel mai adesea, la jumtatea
profunzimii defectului i c distana ce separ tartrul de ataamentul
epitelio-conjunctiv, crete proporional cu profunzimea pungilor.
Consistena alimentelor
Poate juca rol asupra vitezei de formare a plcii. Un regim cu
alimente moi i lipicioase produce mai mult plac bacterian deoarece
acestea sunt aderente la suprafeele dinilor i se comport ca mediu
favorabil reteniei i acumulrii de plac. Alimentele ferme i fibroase
favorizeaz eliminarea debriurilor i particolelor alimentare.
Igiena oral
O igien oral necorespunztoare este responsabil, n mare msur,
de acumularea depozitelor locale ce produc distrucie tisular.
23
Tratamentele dentare defectuoase
SITUAII FAVORIZANTE
Obturaii dentare debordante,
Obturaii dentare fr punct de
contact interproximal,
Microproteze cu margini defectuoase,
Aparate gnato-protetice amovibile i
inamovibile cu adaptare defectuoas,
Restaurri dentare i intermediari
supra-conturai,
ce
exagereaz
convexitile VO i ambrazuri
interproximale incorecte,
Elemente de meninere sprijin i
stabilizare a aparatelor gnatoprotetice adjuncte incorecte care
exercit fore excesive.
ACIONEAZ PRIN
Interfer cu tehnicile corecte de
igien oral,
Antreneaz
tasri
i
retenii
alimentare,
Creaz zone favorabile reteniei de
plac,
Deplaseaz esuturile gingivale,
Creaz fore ocluzale excesive.
1.3. Factori locali funcionali

Dini abseni nenlocuii
Absena dinilor poate antrena migrri, basculri, extruzii dentare.

Aceste alterri de poziie i a rapoartelor funcionale pot duce la dizarmonii
ocluzale, creterea formrii de plac, tasarea alimentar, retenie de depozite
moi.
Anomalii anatomice
Inserii nalte ale muchilor sau frenurilor pot crea mediu favorabil
reteniei de plac, pot interfera cu tehnicile individuale de ngrijiri orale, pot
reduce sau suprima gingia ataat.
Ocluzia dentar
Forele ocluzale excesive nu pot provoca inflamaie dar, ele duc la

modificri degenerative ale structurii parodoniului profund, fcnd astfel ca
procesul inflamator al esuturilor gingivale s se extind mult mai rapid,
antrennd astfel o distrucie mult mai important a esuturilor parodontale.
Malocluziile
Pot provoca fore ocluzale nocive i pot s accentueze parafunciile.
24
Parafunciile
Parafunciile ocluzale, precum bruxismul, blocarea dinilor, etc.

creaz fore excesive la nivelul esuturilor parodontale care, atunci cnd
depesc capacitatea de adaptare a parodoniului, pot duce la traum din
ocluzie.
Pulsiunea lingual
Poate reprezenta un factor predispozant, ca urmare a forelor

excesive exercitate n afara funciei de deglutiie i fonetice ducnd la
deplasarea dinilor n poziii anormale pe arcad.
Respiraia oral
Se datoreaz fie unei ocluzii labiale incomplete, fie unei obstrucii

nazale. Ca urmare, apare o deshidratare exagerat a esuturilor parodontale
ce poate exacerba reacia inflamatorie a esuturilor parodontale legat de
plac.
2. FACTORI SISTEMICI INTRINSECI
Factorii sistemici, condiii ce afecteaz starea general a
organismului, pot avea efecte defavorabile asupra esuturilor parodontale.
Manifestrile parodontale ale bolilor generale variaz n funcie de
boala specific, rspunsul individual i de factorii locali existeni.
Se admite, c factorii sistemici nu pot provoca prin ei nii un
rspuns inflamator al gingiei. Totui, aceti factori pot juca rol n etiologia
bolii parodontale prin scderea rezistenei esuturilor parodontale sau prin
inducerea unor fenomene tisulare, care le fac mai vulnerabile la efectele
factorilor locali.
Factorii endocrini (hormonali)
Pubertatea, sarcina, menopauza sunt trei situaii n cursul crora

organismul sufer transformri hormonale ce provoac dezechilibre
endocrine.
Implicarea i a altor disendocrinii n patogenia bolii parodontale
este un fapt observat frecvent, tulburrile funciei hipofizare, tiroidiene,
paratiroidiene avnd rsunet la nivel parodontal.
Perturbrile hormonale por avea efect marcant asupra modificrilor
tisulare gingivale iniiate de factorii locali.
Dezechilibre i deficiene nutriionale
Pot amplifica efectele nocive ale iritanilor locali i s intervin n

progresia bolii.
25
Simptomele clinice de carene severe n proteine, calorii, fier, zinc,

vitamina A, B, C, se manifest prin leziuni specifice i prin alterri ale
culorii i topografiei mucoasei orale i linguale. Dezechilibrele alimentare
influeneaz rspunsul parodoniului la iritani locali, la infecie i la
reparare tisular.
Medicaia
Anumite medicamente provoac modificri tisulare accentuate de

prezena plcii difenilhidantoina, nifedipina, ciclosporina A.
S-a demonstrat c folosirea contraceptivelor orale crete cantitatea
de fluid gingival i accentueaz rspunsul gingival inflamator la iritanii
gingivali.
Maladii metabolice
Diabetul zaharat, atunci cnd nu este controlat, se caracterizeaz

printr-o scdere a rezistenei la infecie astfel nct antreneaz o sensibilitate
crescut a organismului la infecie, deficiene vasculare i o cretere a
severitii reaciei inflamatorii. Ca urmare, esuturile orale sunt mai sensibile
la iritanii din cavitatea oral.
Perturbri i maladii hematologice
Orice dezordine sanguin poate perturba funcia tisular sau

celular i s provoace o leziune tisular. Ca orice esut din organism
parodoniul depinde att de fluxul ct i de compoziia corect a sngelui.
Leucemia induce tulburri tisulare asociate. Modificrile leucemice
sunt numeroase i variate. Majoritatea modificrilor asociate leucemiei apar
n urma reducerii dramatice a rezistenei esuturilor la infecie. La un pacient
leucemic, reacia inflamatorie la iritanii locali este foarte accentuat.
Anemia prezint manifestri bucale ce depind de tipul i severitatea
acesteia. Gingia apare palid, totui raportul cu boala parodontal nu este
specific.
Ereditatea
Rolul jucat de ereditate n boala parodontal nu este foarte clar.

Anumite cazuri de parodontit par a corespunde unui teren familial, totui
dat fiind incidena foarte crescut a gingivitelor i parodontitelor ntr-o
populaie adult, i ca urmare a complexitii factorilor etiologici ai bolilor
parodontale, este dificil a se individualiza rolul exact al oricruia dintre
aceti factori. Se consider, actualmente, c un sindrom particular
gingivita hipertrofic familiar ereditar (fibromatoza gingival idiopatic),
este legat de factori ereditari.
26
Factori psihologici (emoionali)
Stabilitatea psihologic a unui individ este un factor important, ns

greu de evaluat. Factorii emoionali precum anxietatea, stress-ul, tensiunea,
oboseala sau nelinitea, pot interveni asupra parodoniului, alternd
metabolismul tisular i scznd rezistena local a gazdei la iritaiile locale
(ca n cazul GUN) sau pot ncuraja anumite parafuncii.
Mai muli factori generali pot fi prezeni i pot aciona simultan.
Aceasta contribuie la complexitatea etiologiei.
PATOGENIA AFECIUNILOR PARODONTALE
Factorii locali de iritaie produc la nivelul parodoniului reacii de
aprare manifestate prin apariia inflamaiei.
Inflamaia este un proces al mezenchimului, aspectele aprute n
parenchim fiind secundare.
Ca mod de produce inflamaiile pot fi:
septice;
aseptice.
Evoluia procesului este n funcie de agentul patogen i

reactivitatea tisular putndu-se deosebi trei tipuri de inflamaie:
acut (apariia infiltratului de granulocite neutrofile);
subacut (infiltrat cu eosinofile);
cronic (infiltrat cu limfocite i plasmocite).
n morfopatogeneza inflamaiei se remarc reaciile de:

Tactism reacia prin care unele celule se ndreapt ctre o surs de
excitaie (tactism +) sau se ndeprteaz de aceasta (tactism -).
Endocitoza const n nglobarea n celul a unui material
extracelular, spre a-l supune digestiei.
Formarea de bariere care mpiedic accesul n celul a agenilor
nocivi.
Autofagie eliminarea substanei proprii alterate.
Recunoaterea propriilor macromolecule recunoaterea self-ului
i discriminarea non-self-ului.
Urmtoarele categorii de fenomene reacionale caracterizeaz

procesul inflamator: alterarea celular i fenomenele reacionale
(modificrile vasculare i reaciile tisulare).
27
Alterarea
Este consecina agentului nociv direct asupra elementelor celulare
cu producerea de leziuni distrofice, de intensitate variabil pn la
necrobioz, cu eliberare de substane de descompunere, responsabil de
declanarea fenomenelor reacionale ce se instaleaz.
Fenomenele reacionale
Modificrile vasculare hiperemia activ, primul fenomen care apare n
procesul inflamator, cortina care deschide scena inflamaiei (Rousay)
este vasodilataia din teritoriul inflamat, interesnd vasele aferente
(artere, arteriole, capilare). Prin vasodilataie crete debitul sangvin,
aceasta fiind determinat de mediatori chimici precum: histamina,
kininele, polipeptide, care se gsesc n plac, au efecte hemodinamice de
modificare a permeabilitii capilarelor; permeabilitatea vaselor crete
prin modificri ale celulelor endoteliale i ale cimentului intercelular
urmnd exudarea plasmei (plasmexodie) ce formeaz edemul
inflamator cu tumefierea esuturilor (edem interstiial).
Edemul inflamator lichidul extravazat conine proteine serice, la
nceput albumine, apoi globuline i la urm fibrinogen.
Marginaia leucocitar se produce odat cu vasodilataia capilar, prin
ataarea leucocitelor la peretele vaselor, apoi se produce diapedeza cu
migrarea la nceput a PMN apoi a limfocitelor PMI, elemente mobile ce
se deplaseaz prin emiterea de pseudopode, traversnd vasul n mod
activ prin spaiile dintre celulele endoteliale; limfocitele par a traversa
peretele vascular prin citoplasma celulelor endoteliale. La exudatul
inflamator cu albumine i fibrin se adaug celule inflamatorii migrate
aici prin intermediul mediatorilor chimici.
Celulele exudatului inflamator sunt: polimorfonuclearele, monocitele,
limfocitele i plasmocitele, mastocitele.
Polimorfonuclearele granulocitele sunt cel mai important

component al rspunsului acut fa de infecie, acionnd prin fagocitoz i
digestie intracelular. Enzimele coninute de ctre PMN particip n
aprarea fa de corpii strini prin digerarea particulelor fagocitare. Ele
conin tipuri de granulaii azurofile, neutrofile, eozinofile.
Granulocitele (PMN) din sngele circulant sunt atrase ctre situsul
de aprare al gazdei prin mecanisme chemotactice care sunt activate la
nivelul parodoniului de ctre produii metabolici ai microorganismelor
plcii i prin invazia acestora n esuturi.
Dup marginaie i diapedez, migrarea ameboid a PMN este
intit ctre particula care trebuie fagocitat.
28
Recunoaterea intei este mai uoar dac aceasta este marcat de

ctre opsonine (fragmente C3b din sistemul complement i fragmentul Fc al
lg). Cnd receptorul PMN vine n contact cu particula opsonizat (prin
aderen) ncepe procesul de fagocitare.
Fagozomii ncep a se forma n PMN i ei se umplu cu diferite
enzime care diger microrganismele sau substanele strine.
Defectele funcionale ale PMN pot reduce semnificativ capacitatea
de aprare a gazdei mpotriva infeciei; astfel pot fi compromise:
- diapedeza;
- chemotactismul;
- aderena i fagocitoza;
- activitatea antibacterian.
Sunt cunoscute boli sistemice caracterizate prin defecte ale PMN
cum ar fi: sindromul Cheidak Higashi; granulomatoza cronic; sindromul
leucocitei lenee; sindromul Down; diabetul zaharat etc. Aceste boli
sistemice sunt nsoite de obicei de boli parodontale severe. Granulocitele
majoritii pacienilor cu parodontite prepubertare, juvenile sau rapid
progresive prezint funcii compromise n diferite grade (Raiteschak).
Sistemul monocit/macrofag este constituit din celule fagocitare
mononucleare. n fiecare zi aproximativ 4x108 monocite prsesc circulaia,
difereniindu-se n macrofage i n funcie de localizare sau funcie ele
rmn active pn la 45 zile (Raiteschak).
Macrofagele pot fagocita, ns au i o funcie important n reglarea
sistemului imun funcionnd ca APC (celul ce prezint antigen) i n
reglarea rspunsului celular prin elaborarea unei game largi de enzime i
monokine precum Interleukina 1 sau alte substane ce influeneaz celulele
precursoare osteoclastelor.
Limfocitele includ celulele T, celulele B i celulele plasmatice.
Limfocitele sunt celulele cheie ale rspunsului imunitar. Aproximativ
2x1012 din aceste celule exist la fiecare gazd. n plus fa de aprarea
gazdei, aceste celule furnizeaz i supravegheaz rspunsurile imune. Se
consider a exista dou clase de limfocite: limfocite T i limfocitele B.
Celulele T realizeaz numeroase funcii printre care:
- asisten n producerea de anticorpi;
- recunoaterea i distrugerea celulelor infectate viral;
- activarea fagocitelor care apoi elimin corpii strini;
- reglarea intensitii i calitii rspunsului imun.
Receptorii celulelor T servesc pentru recunoaterea antigenelor.
29
Celulele T helper intensific nu numai rspunsul umoral al

celulelor B (producere de anticorpi) dar i mediaz reacia celular. La astfel
de reacii iau parte proteine serice semnal precum II-2.
Celulele T supresoare au funcii inhibitorii, funcionnd prin
mecanism de feed back asupra celulelor T helper.
Celule T citotoxice pot afecta esuturile gazdei ca i corpii strini.
Celulele B conin receptorii antigenici exprimai la suprafaa lor
sub form de imunoglobuline. n contact cu antigenul, ele se difereniaz n
celule plasmatice productoare de anticorpi (Ebersole i col. 1987).
Plasmocitele i au originea n celulele B i constituie forma cea
mai difereniat a acestora; au o morfologie caracteristic, cu un nucleu
excentric (aspect n spi de roat) i au rol n producerea de
imunoglobuline.
Manifestrile generale ale inflamaiei sunt:
febra ar fi provocat de ctre o protein strin endogen

(protein pirogen) care acioneaz asupra centrului de
termoreglare din sistemul nervos central;
leucocitoza ar fi o reacie adaptativ a organismului la aciunea
gresiv a unor ageni microbieni (Pambuccian 1987).
ASPECTE ALE INFLAMAIEI

LA NIVELUL PARODONIULUI
n succesiunea fenomenelor, putem considera n general, c o
prim reacie de aprare mpotriva agresiunii microbiene este inflamaia
acut, cnd esutul sntos se transform n esut inflamat, dup care
urmeaz o a doua linie de aprare a esuturilor, care este o inflamaie
cronic, ce se poate nsoi ulterior de o pierdere de ataament conjunctiv i
de os alveolar.
Inflamaia acut apare n esutul conjunctiv ca urmare a unei iritaii de
natur microbian, chimic, termic sau mecanic ce provoac reacii de

aprare din partea esuturilor cu scop de refacere a esuturilor alterate i a
funciilor normale. Dac agentul cauzal a fost nlturat apare vindecarea.
Intensitatea reaciei este n funcie de capacitatea individual de
aprare, de factorul cauzal, de durata de aciune a acestuia.
Principalul obiectiv al reaciei inflamatorii este de a proteja
esuturile expuse la agenii nociv.
Apar simptome ca: durere, roea, cldur, tumefiere, nsoite de
pierderea funciei organului respectiv. Aceste simptome se explic printr-o
30
stimulare a terminaiilor nervoase (prin mediatori chimici) ce provoac

durere i reacii vasculare ce constau n vasodilataie.
Reacii vasculare
Studiile histologice i ultrastructurale recente au artat c
microorganismele plcii nu ptrund profund n esuturile gingivale ci
numai n straturile superficiale ale epiteliului de jonciune sau ale sulcusului
gingival. n schimb, numeroase substane de origine bacterian trec prin
acest epiteliu i ptrund n conjunctivul gingival declannd inflamaia
(enzime bacteriene; substane citotoxice de origine bacterian).
Creterea
permeabilitii
vasculare
permite
trecerea
macromoleculelor n esuturile nconjurtoare, proces care poate fi indus de
anumii mediatori chimici (histamine, serotonina) care se gsesc n granulele
mastocitelor.
n cursul inflamaiei acute pot crete permeabilitatea vascular i
alte substane precum prostaglandinele i kininele, dar acestea pot fi produse
i de ctre celulele esutului conjunctiv. Toi aceti mediatori coopereaz n
cursul unei anumite faze a inflamaiei.
Reacii tisulare
Reaciile vasculare se nsoesc i de reacii celulare. Se produce o
migrare a leucocitelor spre esutul lezat, nu ca urmare a vasodilataiei ci
aciunii factorilor chemotactici stocai fie n jonciunile intercelulare ale
celulelor endoteliale, fie n spaiile extravasculare. Astfel ptrund n zona
inflamaiei granulocite neutrofile, monocitele.
PMN ncep fagocitarea particulelor strine (microorganisme) prin
nglobarea acestora i sub aciunea enzimelor coninute n lizozomi lizeaz
intrusul i l dezintegreaz. n procesul fagocitozei o parte din materialul
lizozomal al leucocitelor este evacuat spre esutul din jur putnd provoca
distrucii tisulare.
Alterrile tisulare din infecii nu sunt datorate numai
microorganismelor i produselor lor ci i unui exces de
material lizozomal al PMN.
La fagocitoz particip i monocitele care se pot transforma n

macrofage, ele avnd rol n primele faze ale procesului imunitar. n urma
acestor aciuni, cnd capacitatea de aprare predomin se produce
cicatrizare.
Inflamaia cronic cnd inflamaia acut local nu poate elimina
materialul necesar (antigenele) se declaneaz mecanisme mai complete de

31
aprare (rspunsul imunitar) care are drept scop identificarea antigenelor i

activarea fagocitozei.
Inflamaia nu este decelabil clinic dect la aproximativ o
sptmn de la depunerea plcii bacteriene n mod nentrerupt. Dup
10 20 zile de cretere continu a plcii se manifest o gingivit la aproape
toi indivizii, semnele clinice amintite (reacii vasculare i celulare).
La nivelul parodontal se descriu patru stadii evolutive ale
inflamaiei cu leziuni anatomo-patologice corespunztoare:
Stadiul I
Stadiul II
Stadiul III
Stadiul IV
Stadiul I: leziuni iniiale dup aproximativ 23 zile de acumulare a

plcii, modificrile cele mai importante apar la nivelul epiteliului de
jonciune, epiteliului sulcular i la nivelul esutului conjunctiv al marginii
gingivale libere.
Mai nti se produce o vasodilataie a plexului gingival i
subepitelial, urmat de migrarea PMN n epiteliul de jonciune i chiar n
sulcus; PMN i monocitele infiltreaz de asemenea i conjunctivul epitelial.
Se produce o migrare masiv de celule cu acumulare celular i exudaie de
proteine serice spre esutul conjunctiv nconjurtor. Dispare colagenul, mai
nti perivascular i apoi din poriunea coronar a epiteliului de jonciune.
Stadiul II: leziuni debutante ce apar la 414 zile de la acumularea de
plac, se observ o accentuare a fenomenelor precedente, infiltratul celular
de sub epiteliul de jonciune conine un numr de limfocite (74%).
Limfocitele B se transform n celule productoare de anticorpi (imunitate
umoral), iar limfocitele T rspund de reaciile imunitare cu mediere
celular. Unii fibroblati sufer procese de degenerescen. n cea de-a doua
sptmn se observ distrugerea unei pri importante de colagen care
32
afecteaz fibrele gingivo-dentare i circulare la nivelul epiteliului de

jonciune.
Stadiul III: leziuni stabilite aproximativ 23 sptmni dup formarea
i meninerea plcii se produce modificarea infiltratului cu prezena n
numr mare a plasmocitelor mature la baza sulcusului i n conjunctivul
gingival. Aria lezional se extinde n suprafa, observndu-se scderea
cantitii de colagen.
Caracteristic pentru acest stadiu este proliferarea epiteliului de jonciune
nspre apical i transformarea n epiteliul pungii gingivale. Acest epiteliu de
pung nu se fixeaz la suprafaa dintelui, este subire i adesea ulcerat,
infiltrat cu PMN, limfocite, plasmocite.
O dat cu pierderea contactului dintre epiteliu i dinte apare un an
profund, iar suprafaa radicular permite colonizarea bacteriilor i formarea
plcii subgingivale. Aceste bacterii elibereaz factorii chemotactici pentru
leucocite care migreaz, traversnd stratul granular i formeaz un strat de
celule fagocitare ntre suprafaa plcii microbiene i suprafaa epiteliului
pungii.
Aceste leziuni stabilite pot progresa foarte lent sau pot rmne staionare
foarte mult timp. Din punct de vedere clinic acest stadiu se traduce prin
existena pungilor parodontale.
Stadiul IV: leziuni avansate n aceast etap leziunea nu mai este
localizat i se dezvolt apical, urmat de noi depuneri de plac n pung,
ulceraii ale epiteliului pungii, infiltrat inflamator n esutul conjunctiv.
Plasmocitele productoare de Ig domin cea mai mare parte a leziunilor
dar sunt prezente i limfocite i macrofage.
Zona de distrugere a colagenului crete, apar lize alveolare. Spre periferia
leziunii apar zone de fibroz reactiv. n acest context pot apare i perioade
de exacerbare, cu formare de puroi i abcese dar i perioade de remisiune.
Ansamblul acestor aspecte histopatologice d loc la manifestri
clinice i radiologice decelabile precum: formarea de pungi, de puroi, abcese
parodontale, mobilitatea dentar i pierderea dinilor etc.
Inflamaia gingival este deci rezultatul aciunii complexe a unui
numr mare de factori, ncepnd cu cei pe care placa bacterian i aduce n
preajma gingiei, dar care nu sunt dect ntr-o oarecare msur responsabili
de distrugerea esuturilor parodontale, ei declaneaz i reacii umorale i
celulare care pn la un loc au rol de protecie a esuturilor; ulterior ei devin
parte din componenta autoimun.
Dup Waerhaug, am putea spune c gingivita nu evolueaz
ntotdeauna spre parodontit, dar c parodontita este precedat ntotdeauna
de o gingivit. Fenomenele distructive din parodontit nu se dezvolt ntr-un
33
ritm constant, liniar, ci episodic, cu faze mai lungi sau mai scurte de
exacerbare i stagnare n proporie direct cu natura i activitatea
microorganismelor plcii ct i cu rspunsul gazdei.
Din punct de vedere anatomo-patologic, procesul inflamator acut
(prima linie de aprare) poate apare fie izolat, fie n mai multe situsuri.
Evoluia procesului poate fi spre vindecare sau cronicizare (a doua
linie de aprare), atunci cnd factorii de iritaie persist.
Faza de inflamaie cronic are durata variabil, putnd stagna,
evolua rapid sau foarte lent. Sub zona de inflamaie cronic pot apare noi
zone de inflamaie acut, mai profunde, n pusee, urmate de distrugerea tot
mai avansat i neuniform a esuturilor parodontale.
34
CAPITOLUL IX
EVOLUIA COMPLICAIILE I PROGNOSTICUL

BOLII PARODONTALE
EVOLUIA BOLILOR PARODONTALE
Boala parodontal netratat are o evoluie marcat de perioade de
linite alternnd cu perioade de activitate formele cu progresie rapid putnd
duce n final la pierderea dinilor.
O terapie corect condus poate duce la stabilizarea unei situaii care
fr a induce restitutio ad integrum a esuturilor parodontale permite
desfurarea funciilor esuturilor de suport parodontale n mod eficient.
Evoluia bolii parodontale poate induce modificri patologice fie la
nivelul esuturilor parodontale fie la nivelul dinilor fie la ambele nivele:
La nivelul esuturilor parodontale: abcesul parodontal
La nivelul dinilor: hipersensibilitatea radicular cariile de
suprafa radicular leziuni cuneiforme
La ambele nivele: sindromul endo-parodontal.
COMPLICAIILE BOLILOR PARODONTALE

Abcesul parodontal
Abcesul parodontal (lateral sau parietal) este o zon de inflamaie

circumscris purulent localizat la nivelul esuturilor parodontale. n
funcie de tipul inflamaiei el poate fi acut sau cronic.
Un abces parodontal este o acumulare localizat de puroi
n peretele moale al pungii parodontale.
Abcesul parodontal se formeaz atunci cnd orificiul pungii se

nchide parial sau total. Cnd deschiderea este blocat de tartru plac resturi
alimentare sau corpi strini drenajul devine imposibil i ca urmare se
acumuleaz produii inflamatori. Placa bacterian situat n interiorul pungii
provoac iritaia i inflamaia puroiul care nu poate drena din pung
formnd abcesul.
137
SILVIA MRU CONSTANA MOCANU
Abcesul parodontal acut

Simptomatologie subiectiv:
tumefacie circumscris n dreptul unei rdcini
durere pulsatil iradiat
sensibilitate la atingerea dintelui
sensibilitate crescut la palparea gingiei
mobilitate dentar.
Abces parodontal acut
Simptomatologie obiectiv:
Inspecie:
tumefacie ovoid/rotund pe gingie de-a lungul feei rdcinii

putnd avea aspectul de dom circular (tumescen) sau form
ascuit putnd prezenta n zona de maxim bombare o arie albglbuie (perforare iminent) sau un orificiu de fistul
gingia acoperitoare este edemaiat i roie cu o suprafa neted
lucioas.
Palpare:
gingie dureroas
consistena tumefaciei este variabil: abcesul situat vestibular i
lingual este moale depresibil iar abcesele cu evoluie palatinal
au n primele faze consisten mai ferm
n majoritatea cazurilor prin presiune digital uoar se poate
exprima puroi pe la nivelul marginii gingivale.
Percuia:
dintele este dureros mai ales la percuia transversal sau lateral.
138
Teste de vitalitate:
de regul abcesele parodontale evolueaz la nivelul dinilor vitali

punga parodontal frecvent este de adncime redus i comunic
n general cu abcesul.
Semne loco-regionale:
adenopatie satelit
fenomene de celulit ale buzei superioare cnd abcesul
parodontal evolueaz ntre incisivii superiori i poate simula
uneori un edem Quincke.
Semne generale:
uneori starea general este alterat.
Abcesul parodontal cronic
Se prezint de obicei sub forma unei fistule ce se deschide pe
mucoasa gingival undeva n lungul rdcinii. n general abcesele cronice
sunt asimptomatice dar pot evolua spre acutizare. n antecedente pacientul
poate prezenta istoric de activitate la nivelul pungii sau episoade de durere
surd scitoare o uoar senzaie de egresiune dentar ce dispare cnd
pacientul strnge din dini. Orificiul fistulei poate fi greu de identificat dar la
sondare se relev un traseu profund parodontal. Deschiderea n cavitatea
oral a fistulei poate fi acoperit cu esut de granulaie.
Semne radiografice. Abcesul parodontal apare de obicei sub forma
unei zone radio-transparente de-a lungul unei suprafee radiculare spre
deosebire de abcesul periapical a crui imagine tipic se situeaz la nivelul
apexului radicular.
Cnd abcesul se dezvolt la nivelul unei pungi vestibulare sau orale
semnele Rx sunt neconcludente. Radiografia singur nu permite stabilirea
diagnosticului cert de abces parodontal localizrile i stadiile de dezvoltare
fiind variabile.
Diagnosticul pozitiv al abcesului parodontal necesit corelarea
datelor anamnestice de examen clinic i radiologic. Este necesar sondarea
atent a zonei suspectate de-a lungul marginii gingivale n relaie cu fiecare
suprafa pentru a se detecta traiectul de la marginea gingival ctre
esuturile parodontale profunde.
Continuitatea leziunii cu marginea gingival este un semn clinic c
abcesul este parodontal.
Abcesul parodontal nu este obligatoriu localizat pe aceeai
suprafa a rdcinii la nivelul creia se gsete punga parodontal din care
provine. O pung pe suprafaa vestibular poate da un abces parodontal
interproximal .
139
Diagnosticul diferenial se face cu abcesul gingival i abcesul

periapical.
ABCES PARODONTAL
Localizare
Stare anterioar a
esuturilor
Vitalitate dentar
Sensibilitate la percuie
Mod de producere
Imagine radiologic
ABCES GINGIVAL
ABCES PERIAPICAL
Pe gingie n dreptul
rdcinii
La nivelul gingiei
marginale
n dreptul apexului
Pung parodontal
Gingie sntoas
+ n ax
Traumatism gingival
Patologie pulpar
Rx transparen
periapical
+/
+ lateral
Obstruarea comunicrii
pungii
Rx transparen de-a
lungul suprafeei laterale
a rdcinii
Abcesul gingival
Este localizat la marginea gingival i apare frecvent ntr-o zon
anterior sntoas. Este de obicei un rspuns acut inflamator la forarea unui
corp strin n gingie. Abcesul parodontal implic esuturile de suport
parodontal i n general apare n cursul bolii parodontale distructive.
Abcesul periapical
Exist mai multe caracteristici ce pot fi utilizate ca elemente de
difereniere ntre aceste dou entiti. Dac dintele este devital cel mai
probabil leziunea este periapical. Totui un dinte devital poate dezvolta o
pung parodontal i n consecin un abces. Mai mult o pung parodontal
profund se poate extinde ctre apex putnd afecta pulpa.
Un abces apical se poate ntinde de-a lungul suprafeei laterale a
rdcinii ctre marginea gingival dar cnd apexul i suprafaa lateral a
rdcinii sunt cuprinse de o singur leziune mai mult ca sigur aceasta
pornete de la un abces parodontal.
Cariile suprafeei radiculare
Sunt leziuni numite i carii de cement ce evolueaz la nivelul

suprafeelor radiculare denudate n urma evoluiei bolii parodontale.
Caria de suprafa radicular are n general o evoluie lent mai
mult n suprafa cu un traiect serpiginos putnd cuprinde ntreaga
circumferin a rdcinii. Formele extinse pot duce frecvent la fractura
coroanei dentare n urma unui traumatism minor.
Cariile radiculare pot fi cauza durerilor dentare la pacieni cu boal
parodontal i fr carii coronare evidente cariile cementare necesit o
atenie special cnd se trateaz punga parodontal.
140
Progresia lor la nivel dentinar determin iniial sensibilitate la dulce

i variaii termice iar evoluia n profunzime poate duce la instalarea unei
patologii pulpare (inflamaii reversibile/ireversibile necroz).
Arii de rezorbie cementar i dentinar se ntlnesc n mod
obinuit i pe rdcinile neexpuse n mediul oral. Ct timp sunt acoperite de
parodoniu acestea sunt asimptomatice dar odat cu evoluia bolii
parodontale ele se descoper putnd fi o surs considerabil de durere.
Cel mai frecvent la nivelul acestor carii microorganismul
predominant este A. viscosus care nu este inhibat de antibiotice precum
tetraciclina de aceea o antibioterapie greit indicat i condus poate duce la
accelerarea progresiei leziunii de cement.
Leziuni cuneiforme (miloliza)
Sunt o form de uzur dentar denumit de unii i necroza acid a

dinilor ce apare pe alt suprafa a coroanei dect cea expus forelor
ocluzale.
Se manifest sub forma unor depresiuni bine definite de form
triunghiular sau de carte deschis cu doi versani unul mai lung la nivelul
smalului i altul mai scurt la nivel dentinar. Iniial sunt localizate n 1/3
cervical a feei vestibulare a dintelui la nivelul jonciunii smalcement
ulterior cuprinznd zona de recesiune vizibil.
Particularitatea acestor leziuni const n neta lor delimitare cu
suprafaa lezional neted lucioas. n anumite cazuri ca urmare a
hipersensibilitii i a reducerii sau absenei msurilor de igien oral
suprafaa acesteia poate apare sub forma milolizei murdare fiind acoperite
de plac bacterian sau esuturi cariate.
Apariia acestor leziuni uneori poate fi corelat cu o serie de factori
etiologici alteori este idiopatic.
Apariia lor recunoate ca etiologie:
factori generali bulimie terapie medicamentoas regurgitaii
acide
factori legai de profesie persoane care lucreaz n mediu acid
factori legai de obiceiurile alimentare consum crescut de
citrice buturi carbonatate
factori legai de igiena oral periaj orizontal intempestiv la
dreptaci apare mai accentuat pe partea stng invers la stngaci
factori legai de ocluzie datorit subminrii prismelor de smal
apare fisurarea i pierderea prismelor de smal orizontale prin
clivaj de la nivelul coletului dinilor suprasolicitai ocluzal
(diferena de coeficient de elasticitate ntre dentin i smal)
141
factori anatomici dini cu curburi accentuate cu malpoziii
dini cu angulaii i divergee accentuate ntre rdcin i coroan

n general pe orice dinte ce depete linia de curbur a arcadei.
Leziunile idiopatice pot apare ca urmare a ablaiei fricionale
proces provocat prin juxtapoziia esuturilor orale moi hiperfuncionale pe
suprafeele dentare. Aceasta este considerat a fi provocat de aciunea
esuturilor moi i salivei pe suprafaa dinilor prin presiunea vestibular din
timpul succiunii deglutiiei micrilor limbii i prin intervenia fluxului
salivar forat.
Hipersensibilitatea radicular
Este reprezentat de senzaia dureroas de diferite intensiti care

se produce la contactul acestor suprafee cu ageni mecanici termici sau
chimici.
Hipersensibilitatea radicular este dat de prezena plcii bacteriene
sau a altor stimuli care activeaz sistemul nociceptiv pulpar.
Suprafeele expuse prin recesiune gingival pot fi hipersensibile la
modificri termice sau la atingerea zonei. Pacienii adesea pot identifica
aceste zone ce pot fi localizate prin explorare uoar cu sonda sau cu spray
cu aer rece.
Hipersensibilitatea radicular este o problem frecvent n practic.
Ea poate s apare spontan cnd rdcinile sunt expuse ca urmare a recesiunii
gingivale sau a formrii pungilor sau poate s apar dup detartraj surfasaj
sau chirurgie parodontal.
Se manifest ca durere indus de variaiile de temperatur
(cald/rece) mai frecvent la rece de alimentele dulci sau acide ori prin contact
cu periua sau instrumentul dentar.
Sensibilitatea radicular apare mai frecvent n zona cervical a
rdcinii unde cementul este extrem de subire. Procedurile de detartraj i
surfasaj pot ndeprta n totalitate acest cement fin inducnd sensibilitate.
Hipersensibilitatea apare ca un rezultat al expunerii dentinare
inevitabil n urma ndeprtrii tartrului plcii i produilor si de la nivelul
suprafeei radiculare.
Responsabile de transmiterea stimulilor de la suprafaa dentinei
spre terminaiile nervoase localizate n pulpa dentar sau n dentina
peripulpar sunt terminaiile dentinoblastelor sau mecanismele
hidrodinamice.
Eliminarea hipersensibilitii se poate realiza prin controlul adecvat
al plcii ns hipersensibilitatea poate mpiedica controlul plcii crendu-se
astfel un cerc vicios prin care se induce creterea hipersensibilitii i
acumularea de plac.
142
Hipersensibilitatea dispare n general dup o terapie adecvat n

cursul a ctorva sptmni.
Pentru reducerea hipersensibilitii este obligatoriu controlul plcii.
Relaii reciproce ntre endodoniu i parodoniu
ntre endodoniu i parodoniu exist o strns interdependen

afectarea unuia putnd determina rspuns din partea celuilalt. Aceast
interrelaie este dat de faptul c dintele i parodoniul constituie o unitate
funcional.
Leziunile endo-parodontale sunt reprezentate de orice leziune
inflamatorie ce i are originea n organul pulpar sau n ligamentul
parodontal i care are potenialul de a se extinde de la o regiune la alta prin
mai multe ci.
Buna funcionare a unui dinte depinde de sntatea parodoniului.
Starea de boal n aceast zon poate fi rezultatul:
extinderii bolii pulpare la esuturile parodontale
progresiei spre apical a inflamaiei gingivale care poate afecta
cementul ligamentul sau osul alveolar.
Efectul inflamaiei pulpare asupra parodoniului de susinere
Afeciunile pulpare pot progresa dincolo de
foramenul apical i s afecteze ligamentul
periapical. Procesul inflamator duce la nlocuirea
ligamentului parodontal cu esut inflamator la
rezorbia osului alveolar sau a cementului i chiar a
dentinei.
Cile de comunicare dintre endodoniu i
parodoniu sunt multiple:
foramen apical
canale laterale ( accesorii)
canalicule dentinare etc.
Relaii endo-parodontale
Efectul inflamaiei parodontale asupra pulpei

Inflamaia parodontal poate exercita efect direct asupra pulpei pe
la nivelul canalelor laterale sau a canaliculelor dentinare expuse.
Manoperele de terapie parodontal pot crete rspunsul inflamator pulpar.
De asemenea pulpa poate fi susceptibil la substanele din plac ori de cte
ori exist resorbie extern a peretelui radicular.
143
Efectele bolii parodontale asupra pulpei apar mult mai trziu i

mai rar dect efectele afeciunilor pulpare asupra parodoniului.
Avnd drept criteriu interaciunile multiple dintre pulp i

parodoniu leziunile endo-parodontale se pot clasifica dup cum urmeaz :
leziuni endodontice primare cu/fr afectarea secundar a
parodoniului marginal
leziuni parodontale primare cu/fr afectarea secundar
endodontic
leziuni combinate adevrate.
1. a. Leziuni endodontice primare fr afectare parodontal secundar
Frecvent patologia periapical indus de afeciunile pulpare
(gangrena) se poate exterioriza sub forma traiectelor de fistul ce se deschid
de-a lungul ligamentului parodontal la nivelul sulcus-ului. De obicei aceast
fistul este mult mai redus dimensional dect o pung parodontal
infraosoas. Tratamentul endodontic corect duce la rezoluia complet a
acestei leziuni.
1. b. Leziuni endodontice primare cu afectare parodontal secundar
Cnd leziunea primar nu este tratat ea se poate complica cu boal
parodontal. Astfel aceasta poate fi complicat secundar cu aa numita
parodontit retrogad depunerea de plac n zona de deschidere a fistulei
poate fi urmat de depunere de tartru i inflamaie consecutiv care duc la
afectarea parodoniului marginal.
Infecia pulpar se poate extinde de la nivelul unui canal accesor
direct ctre gingie sau ctre zona de furcaie ducnd la pierdere osoas.
Radiotransparena n zona furcaiei la dinii fr pungi suspectai a
avea afeciuni pulpare poate fi o indicaie a originii pulpare a infeciei. n
acest caz terapia endodontic asociat cu tratament parodontal minim este
suficient pentru rezolvarea problemei.
2. a. Leziuni parodontale primare fr afectare endodontic secundar
Inflamaia parodontal cu formarea de leziuni osoase se poate
extinde uneori de-a lungul ntregii lungimi a rdcinii. Dinii sunt n general
vitali leziunea osoas este de obicei mai larg dect cea de natur
endodontic prognosticul acesteia depinznd de terapia parodontal.
Acest tip de afectare se ntlnete frecvent la nivelul incisivilor
laterali superiori n relaie cu existena anurilor de dezvoltare pe faa
palatinal a rdcinii acestora. Dar aceasta este o problem pur parodontal
prognosticul bazndu-se exclusiv pe terapia parodontal.
144
2. b. Leziuni parodontale primare cu afectare endodontic secundar.

Boala parodontal poate afecta starea pulpar prin intermediul
canaliculelor i/sau canalelor laterale. Odat ce pulpa este inflamat
secundar ea poate la rndul ei s afecteze leziunea parodontal primar.
Manoperele de terapie parodontal (detartrajul chiuretajul i
interveniile cu lambou) pot duce la afectare pulpar secundar deschiznd
canalele laterale sau canaliculele radiculare n mediul oral care duc n final
la boal pulpar. Progresia bolii parodontale prin evoluia sa poate descoperi
sau deschide un canal lateral i ca urmare s duc la apariia necrozei
pulpare. Post operator dinii vitali pot prezenta simptome de pulpit sau
necroz pulpar. n acest caz se indic terapia endodontic n plus fa de
cea parodontal.
3. Leziuni combinate adevrate.
La nivelul dinilor afeciunile pulpare i parodontale pot fi prezente
independent. n aceste cazuri boala poate progresa pn ce leziunile se unesc
pentru a produce un aspect clinic i radiografic asemntor celorlalte forme
cu afectare secundar. n acest caz ntotdeauna sunt prezente n grade
diferite pulp necrotic plac tartru i boal parodontal.
Odat ce leziunile endodontice i parodontale se unesc este greu de
fcut diferena ntre leziunea endodontic i parodontal care apare
secundar. n aceste cazuri sunt indicate att terapie endodontic ct i
parodontal.
PROGNOSTICUL BOLILOR PARODONTALE

Prognosticul este prevederea duratei cursului i terminrii unei boli
ca i rspunsul su la tratament. Prognosticul nu trebuie confundat cu riscul
termen ce se refer la probabilitatea de a contracta o boal nainte de debutul
acesteia. Frecvent factorii de prognostic ct i cei de risc sunt aceeai .
Prognosticul pacienilor cu boal gingival.
Prognosticul n aceste cazuri depinde de rolul inflamaiei n

procesul global de boal.
Cnd inflamaia este singura modificare patologic prognosticul
este favorabil cu condiia ca:
s fie eliminai toi iritanii locali
s se obin contururi gingivale care s contribuie la pstrarea
sntii parodontale
pacientul s coopereze prin meninerea unei bune igiene orale.
145
Cnd inflamaia este complicat prin modificri tisulare sistemice

(medicaie hormonal sau boli generale) sntatea gingival poate fi
mbuntit temporar prin msuri de terapie local dar prognosticul pe
termen lung depinde de controlul sau corectarea modificrilor sistemice.
Prognosticul bolilor parodontale

Trebuie avute n vedere 2 aspecte: prognosticul global i
prognosticul individual pe dinte.
Prognosticul global
Se ia n considerare tipul de boal parodontal.
Parodontita cu progresie lent se instaleaz dup a 3-a sau a 4
decad de via i are un ritm de evoluie foarte redus. Aceste cazuri rspund
bine la tratamentul convenional cu condiia ca afectarea s nu fie foarte
sever i ca iritanii locali s poat fi controlai. n aceste cazuri prognosticul
bolii parodontale depinde de severitatea inflamaiei i de nlimea osului
restant.
Parodontita rapid progresiv se instaleaz la vrste tinere i duce
rapid la pierdere osoas. De multe ori aceti pacieni nu prezint inflamaie
evident sau o inflamaie foarte redus n condiiile unei distrucii osoase
marcate sau o reacie inflamatorie excesiv care poate duce la o pierdere
foarte rapid de os i un prognostic foarte slab.
Unele cazuri pot rspunde la terapia convenional i antibiotice n
timp ce altele sunt refractare sau rezistente la terapie. Nu exist la ora
actual metode disponibile pentru a previziona nainte de terapie dac
rspunsul va fi sau nu favorabil.
Parodontita refractar este prin definiie rezistent la tratament i
poate fi datorat unor mecanisme de aprare deficitare bacteriilor rezistente
problemelor morfologice netratate sau combinrii acestor factori.
Parodontita juvenil instalat la pubertate asociat cu flor
specific la pacieni cu defecte leucocitare avea n trecut un prognostic slab.
Administrarea de tetraciclin sistemic n conjuncie cu terapia chirurgical
a pungilor mbuntete prognosticul.
Parodontita prepubertar este asociat cu boli sistemice i n
majoritatea cazurilor pacienii au un prognostic slab.
Prognosticul individual pe dinte
Mobilitatea
Mobilitatea dentar provocat de inflamaie i trauma din ocluzie
poate fi corectabil. Restaurarea stabilitii dentare este invers proporional
cu intensitatea mobilitii dentare provocat ca urmare a pierderii de os
alveolar.
146
restant
Tipul de pung parodontal

La pungile supraosoase prognosticul depinde de nlimea osului
n cazul pungilor infraosoase n care nlimea osului i numrul de

perei osoi sunt favorabile prognosticul este bun n cazul n care terapia
adecvat poate regenera osul i esuturile parodontale.
Problemele muco-gingivale
n cazul lipsei de gingie ataat ca urmare a unui fren nalt sau a
localizrii fundului pungii apical de jonciunea muco-gingival terapia
parodontal i meninerea este foarte dificil afectnd prognosticul n cazul
n care nu se realizeaz procedurile corective.
Afectarea furcaiei
Prezena unei leziuni inter-radiculare nu indic n mod automat un
prognostic fr speran. Totui astfel de leziuni pun probleme n ceea ce
privete accesul dificil n zon pentru msurile terapeutice ct i
inaccesibilitatea zonei pentru controlul plcii de ctre pacieni. n cazul n
care aceste dou probleme pot fi rezolvate satisfctor prognosticul este
similar sau chiar mai bun ca al dinilor monoradiculari cu un grad
asemntor al pierderii osoase.
Morfologia dentar.
Prognosticul este slab pentru dinii cu rdcini scurte efilate i
coroane relativ mari.
Prezena anurilor de dezvoltare ce apar la nivelul incisivilor
laterali maxilari (anul palato-gingival) sau la incisivii inferiori creeaz
probleme n ceea ce privete accesibilitatea i nrutete prognosticul
(anurile palatinale se gsesc la 56% din incisivii laterali maxilari i 34% la
incisivii centrali maxilari).
Proieciile de smal se extind n zona furcaiei (la 286 % din molarii
mandibulari i 17 % dintre molarii maxilari) i pot favoriza dezvoltarea
pungilor.
Perlele de smal apar la nivelul molarilor permaneni n proporie
de 11-57 % (3/4 dintre ele apar la molarii de minte maxilari).
Crestele de smal la nivelul bifurcaiei sunt la 73 % din molarii
primi mandibulari i trec de la rdcina mezial la cea distal la mijlocul
bifurcaiei. Aceste suprafee de smal interfer i mpiedic procedurile
regenerative.
Aplicaii clinice.
Analiza atent a factorilor observai n cursul examenului clinic
permite clinicianului s stabileasc urmtoarele prognostice (Carranza):
147
prognostic excelent nu exist pierdere osoas condiie gingival

excelent cooperarea adecvat a pacientului
prognostic bun suport osos restant adecvat posibiliti de control
adecvat al factorilor etiologici cooperare adecvat a pacientului
prognostic acceptabil suport osos restant oarecum acceptabil
mobilitate dentar redus leziuni inter-radiculare de gradul I posibil
meninere adecvat cooperare acceptabil a pacientului
prognostic slab pierdere osoas avansat mobilitate dentar leziuni
inter-radiculare de gradul II i II zone dificil de ntreinut i/sau
cooperare ndoielnic a pacientului
prognostic discutabil (rezervat) pierdere avansat de os alveolar
leziuni inter-radiculare de grad I i II mobilitate crescut zone
inaccesibile
prognostic grav (fr speran) pierdere accentuat de os alveolar
mobilitate foarte crescut zone inaccesibile indicaii de extracie.
n multe cazuri este preferabil s se stabileasc un prognostic

provizoriu pn dup evaluarea fazei iniiale a tratamentului. Ca urmare a
terapiei iniiale leziunile active pot fi transformate temporar n inactive de
aceea un prognostic final va fi evaluat doar dup completarea primei faze de
tratament.
DEPISTAREA PACIENILOR I A
SITUS-URILOR CU RISC
Un pacient cu risc este acela care n absena diagnosticului i
tratamentului adecvat va suferi naintea vrstei de 50 de ani o
edentaie parial sau total invalidant.
Charon
1. Situs-urile cu risc
Deoarece nu exist un marker fiabil nu putem deocamdat s

identificm dinii cu risc deci locul unde boala va fi activ indicele de plac
fiind incapabil s detecteze boala sau s ajute la prevenirea ei. De aceea este
indispensabil a se cunoate natura agenilor infecioi asociai diferitelor
maladii parodontale.
n afara faptului recunoscut c dinii care au pierdut o mare
cantitate de ataament sunt mai susceptibili la recidiv i c spaiile interproximale pierd mult mai uor ataamentul dect alte situs-uri (Lindhe)
actualmente suntem ntr-un impas n ceea ce privete detectarea situs-urilor
cu risc.
148
Van der Velden arat c dac un pacient prezint dup terapia

iniial un raport important sngerare/plac acesta trebuie urmrit regulat
chiar n absena oricrui semn de distrucie parodontal de aici rezult c
utilizarea indicilor clinici rmne indispensabil.
2. Individul cu risc
Influena vrstei
Faptul c pierderile de ataament sunt efectiv mai severe dup 50
de ani (Lindhe) nu nseamn obligatoriu c exist o mai mare
susceptibilitate la bolile parodontale ci mai probabil c efectele acumulrii
anumitor bacterii agresive la subiecii sensibili a avut efecte de sumare
de-a lungul anilor (Burt). n plus Lindhe i Nyman au artat c parodoniul
persoanelor n vrst se cicatrizeaz n acelai mod ca cel al indivizilor mai
tineri. Date recente (Suzuky i Charon) arat c indivizii care sufer de
formele de boal cele mai severe sunt relativ puin numeroi avnd vrsta
pn la 35 de ani.
Valoarea elementelor clinice
Muli autori acord o importan special examenului clinic. Van
der Velden arat c un simplu examen clinic nu ne permite s prevedem
dac un subiect este pozitiv sau nu pentru o anumit bacterie i c exist
totui o excepie privitoare la pacienii care nu prezint inflamaie/plac i
totui demonstreaz o pierdere de ataament important. Acetia sunt n
general pozitivi la A. actinomycetemcomitans dar nu constituie dect o
infim parte din totalitatea indivizilor pozitivi la acest microb.
Dup ali autori aportul indicilor clinici rmne discutabil
Wasserman i Hirschfeld demonstrnd: cu ct inflamaia iniial era mai
sever cu att prognosticul pe termen lung era mai bun.
Maladiile parodontale i ereditatea
Numeroi pacieni semnaleaz caracterul familial al pierderilor
precoce ale dinilor. Autorii sunt de acord c patrimoniul genetic transmis de
ctre prini poate perpetua anumite alterri.
Autori precum: Boughman au ncercat s demonstreze existena
unei baze genetice a maladiei parodontale. n urma acestor studii s-a
constatat c 70% din pacienii atini de boal parodontal au defecte
funcionale genetice ale neutrofilelor asociate sau nu unei maladii
parodontale.
Funcia PMN este deseori defectuoas la pacienii cu parodontit
juvenil sau rapid progresiv. Alterrile chiar minore ale funciei
neutrofilelor la jonciunea dento-gingival ar putea duce la o mai mare
predispoziie la dezvoltarea parodontitelor.
Chimiotaxia neutrofilelor a fost propus ca un marker al acestor
boli deoarece ea este defectuoas la membrii aceleiai familii. Astfel boala
149
sau subiecii cu risc pot fi identificai printr-un diagnostic a contrario

(numai subiecii sntoi posed acest antigen).
BlandinTexier i col. gsesc o puternic corelaie a legturii care
exist ntre gena HLA A9 i parodontitele cronice. Dup Haber & Grinnel i
alte funcii celulare ar putea fi determinate genetic i n special anticorpii de
rspuns fa de anumite sue bacteriene.
Dup Charon dac s-ar putea confirma aceast baz genetic a bolii
parodontale atunci am fi n posesia unui mijloc de diagnostic i prognostic
simplu rapid i puin costisitor pentru a inti subiecii i familiile cu risc.
Alte posibiliti de depistare a pacienilor cu risc
Stress-ul poate fi un factor etiologic al parodontitelor severe.
Atunci cnd gsim n antecedentele pacientului manifestri de gingivit sau
parodontit ulcero-necrotic ne gsim probabil n faa unui subiect cu risc.
Parodontitele severe au n antecedente o patologie de tip ulcero-necrotic.
Subiecii cu risc prezint o mai mic sensibilitate la caria dentar n
raport cu subiecii rezisteni. n acest caz ar putea fi vorba de un rezultat al
antagonismului bacterian bacteriile asociate maladiilor parodontale
inhibndu-le pe cele asociate cariilor dentare (Mora).
Un pacient cu risc prezint cel puin una sau mai multe din
urmtoarele caracteristici:
-
Antecedente familiale de parodontit sever

Rspuns defavorabil la stress-ul psihologic
Susceptibilitatea direct sau indirect la infecii
Susceptibilitate sczut la caria dentar
Antecedente de gingivit ulcero-necrotic.
Burt (1986) mparte pacienii cu risc dup cum urmeaz:

aproximativ 1015% din populaie risc a dezvolta una din bolile
parodontale distructive severe (parodontite juvenile, parodontite
rapid progresive)
5% din populaie sunt rezisteni (imunitate natural?) la aceste
boli parodontale agresive indiferent de nivelul de igien oral
marea majoritate (80 85%) sunt afectai de maladii parodontale
cu evoluie relativ lent.
150
CAPITOLUL V
EXAMENE COMPLEMENTARE
EXAMENUL RADIOGRAFIC
Cea mai accesibil metod de evaluare a pierderii osoase care

nsoete boala parodontal este la ora actual radiografia standard.
Pentru diagnosticul, compararea diferitelor stadii evolutive ca i
pentru evaluarea rspunsului la tratament sunt necesare tehnici
reproductibile, standardizate, n scopul obinerii de radiografii adecvate.
Pentru compararea reperelor pe radiografii realizate n condiii
similare se poate utiliza o gril calibrat ce se suprapune pe clieul
radiografic.
O importan deosebit n stabilirea diagnosticului radiologic o
are evaluarea corectitudinii angulaiei pe o radiografie. De aceea un clieu
radiografic trebuie s respecte urmtoarele criterii (Prichard):
radiografia trebuie s arate vrfurile cuspizilor molari, fr a
se observa i suprafaa ocluzal
stratul de smal i camera pulpar trebuie s fie distincte
spaiile interproximale trebuie s fie deschise
contactele interproximale nu trebuie s se suprapun (cu
excepia incongruenelor).
Sumar de metode radiografice pentru bolile parodontale
Interpretare
Rx
Periapical
retroalveolar
Bitewing
Periapical
standardizat
Bitewing
vertical
standardizat
Radiografie
digitalizat
Radiografie
anoramic
Msurare
Pierdere
progresiv
de os
0,5 mm
Pierdere de os
Pierdere
de os
Pierdere
progresiv de
os 0,5 mm
58
1. Bilanul radiografic
Scopul examenului radiografic este de a vizualiza dinii i

structurile de suport pe toat lungimea crestelor alveolare.
Un examen radiografic complet trebuie s cuprind 1721 filme
intrabucale sau 17 cliee retroalveolare i 4 bitewing.
Realizarea bilanului se face cu ajutorul clieelor retroalveolare
clasice, pentru molari i premolari i filme mici pentru sectoarele
anterioare. Acest examen cu cliee retroalveolare se va completa sau nu cu
cliee retrocoronare pentru sectoarele molar premolar atunci cnd exist
dubii.
Trebuie respectat o ordine precis de realizare a filmelor dup

cum urmeaz:
18
28
17,16 15,14 13 12 11, 21 22 23 24,25 26,27
47,46 45,44 43 42 41, 31 32 33 34,35 36,37
48
38
Radiografia panoramic care ar aprea indicat n acest caz d
puine informaii precise i care sunt uneori neltoare din cauza umbrelor
ce pot apare pe clieu.
59
2. Interpretarea anatomiei radiografice

Elementele urmrite la examenul radiografic
Dinii examenul radiografic furnizeaz date n ceea ce privete

rapoartele radiculare, raportul de volum coroan/rdcin, dimensiunile
camerei pulpare, diferitele tratamente efectuate etc.
Parodoniul dup Prichard, radiografia arat osul alveolar ca i
spaiul desmodontal sub aspect mezial, distal i periapical, dar i septul
osos interdentar care depinde de forma alveolelor n funcie de forma
rdcinilor.
Trabeculaiile osului spongios la nivelul septului interdentar, a
furcaiilor.
Imaginea osului crestal: se evalueaz conturul corticalei care trebuie
s fie net.
Conturul septurilor creasta septal sau vrful septului se situeaz
normal la 12 mm apical fa de jonciunea smal cement.
Lamina dura sau lamina cribriforma care corespunde imaginii
radiografice a poriunii osului adiacent ligamentului.
Spaiul desmodontal: element al parodoniului, vizibil pe clieele Rx,
n zonele sntoase apare ca un fin lizereu radiotransparent care separ
rdcina de lamina dura. Spaiul radiotransparent uor mrit poate avea o
origine ocluzal dar poate fi i o eroare de manipulare a clieelor
radiografice.
Furcaiile i eventuala lor afectare.
Structurile apicale i eventualele leziuni endoparodontale.
60
3. Evaluarea radiografic osoas
Este un element indispensabil diagnosticului, permind estimarea

cantitii de os interdentar i eventual inter-radicular, dar nu se poate
obine vizualizarea topografiei exacte a leziunilor.
Elementele eseniale asupra crora trebuie s se insiste la un
examen radiografic sunt dup Meyer, urmtoarele:
- anatomia dentar
- gradul i forma alveolizei (septul interdentar)
- lamina dura
- corticalele osoase vestibulare i orale
- trabeculaiile osoase
- spaiul desmodontal
- proximitile radiculare (leziuni endo-parodontale)
3.1. Anatomia dentar i rapoartele cu osul
Radiografia relev:
cauza local a leziunilor osoase, vizibile pe Rx.: tartru, limite
marginale defectuoase ale restaurrilor protetice, obturaii debordante,
caviti carioase, etc.
raportul coroan/rdcin, deoarece nivelul osului n raport cu
lungimea dintelui i forma rdcinii este crucial pentru prognostic
patologie asociat: resorbii radiculare n caz de traumatism ocluzal,
hipercementoz sau anchiloz radicular.
3.2. Septul interdentar
Evaluarea radiografic a distruciei osului alveolar este bazat pe
aspectul septului interdentar. Osul interproximal este singura structur care
beneficiaz de o reprezentare individual.
Stadiul de debut al parodontitei se observ pe radiografie printr-un
contur floo i neregulat al crestei septale.
Procesul patologic se caracterizeaz printr-o decapitate a septurilor
ale cror vrfuri dispar, aprnd un triunghi negru al crui vrf este
constituit de contactul interdentar i baza de ctre osul alveolar. Resorbia
osoas poate apare cu o dominant fie n plan orizontal (cratere) fie n plan
vertical (pungi cu dimensiuni variabile cu 1, 2 sau 3 perei).
Craterele interdentare apar ca arii neregulate cu radioopacitate
redus, la nivelul crestei septului interdentar, imprecis delimitate de
restul osului, cu care se contopesc gradat. Ca urmare a faptului c, la
nceput, evoluia craterelor se face ntre dou corticale radioopace, pe
radiografie nu se poate observa n mod clar morfologia lor (n unele
cazuri pot apare ca defecte verticale).
61
Resorbia orizontal apare sub forma unor radiotransparene

neregulate, la nivelul vrfului septurilor alveolare, mai uor de
observat la nivel molar, din cauza anatomiei regiunii respective.
Defectele angulare denumite i hemisepturi comport
ntotdeauna un perete osos, dar se combin frecvent cu nc 1,2 sau
mai muli perei.
Zona de furcaie afectarea acestei zone se observ pe clieu
atunci cnd reducerea crestei osoase a atins i zona inter-radicular.
Mai uor observabil la nivelul molarilor inferiori dect la nivelul
molarilor superiori din cauza suprapunerii rdcinii palatinale.
3.3. Lamina dura
Evaluarea acesteia constituie o parte integrant a diagnosticului
Rx al bolii parodontale. ntreruperea continuitii sale constituie cel mai
precoce semn radiografic al maladiei parodontale. Lamina dura se poate
releva ca unul din rarii indicatori Rx ai traumatismului ocluzal.
3.4. Corticalele osoase vestibulare i orale
Reducerea nlimii corticalelor vestibulare i linguale afecteaz
doar radio-densitatea pe cliee, pierderea osoas fiind mascat de umbra
rdcinilor cu densitate mai mare.
Pentru a releva existena fenestraiilor sau dehiscenelor de la
nivelul corticalelor, acestea trebuie s aib o grosime de cel puin 3 mm n
timp ce o fenestraie de =1,5 mm n osul cortical radicular n dreptul
unei rdcini este invizibil pe Rx.
Evaluarea corticalelor se poate face pe cliee uor subexpuse ce
permit determinarea contribuiei pereilor vestibulari i orali la
radiodensitate.
3.5. Trabeculaia osoas
Corticalele vestibulare i orale dense, mascheaz distrucia care
apare la nivelul osului trabecular al septului interdentar. Astfel este
posibil existena unui crater profund, intraosos, ntre tbliile vestibulare i
orale fr ca acesta s fie observabil pe radiografie.
Pentru ca distrucia osului trabecular interproximal s poat fi
evideniat radiografic, trebuie s fie afectat i osul cortical.
O reducere de numai 0,5 1,0 mm a grosimii corticalei este
suficient pentru a permite vizualizarea radiografic a distruciei osului
trabecular septal.
62
3.6. Desmodoniul
Aceast structur sufer n cadrul patologiei atingeri interpretabile
radiografic.
Lrgirea spaiului desmodontal asociat cu resorbia laminei dura
indic existena unui traumatism ocluzal.
Stadiul iniial al atingerii furcaiei se manifest printr-o lrgire a
spaiului desmodontal apoi o pierdere a densitii osoase.
3.7. Leziunile endo-parodontale
Pot fi observate pe clieele radiografice att n ceea ce privete
leziunile endodontice primare ct i cele care produc complicaii
parodontale secundare.
Absena variaiei structurilor nregistrate pe radiografie nu trebuie
interpretat ca absen a bolii parodontale.
Pierderile de ataament msurate prin sondaj preced cu 6 8 luni
alterrile decelabile pe radiografie
Examenul radiografic este limitat ca mijloc de investigare

deoarece, pe lng faptul c nu deceleaz alterrile precoce ale
parodoniului, este o reprezentare bi-dimensional a unui obiect
tri-dimensional. Lang i Hill afirm c radiografiile sunt inutile pentru
evaluarea precoce a modificrilor parodoniului.
Bilanul radiografic nu permite determinarea urmtoarelor
aspecte:
prezena sau absena pungilor parodontale
succesul sau eecul tratamentului parodontal
topogafia defectelor osoase (numr de perei, contur)
nlimea conturului osului situat pe suprafeele vestibulare sau
orale ale dinilor
prezena sau absena traumei ocluzale.
Din fericire, leziunile greu de pus n eviden pe Rx sunt n
general printre cele mai evidente clinic.
n plus, pentru diagnosticul bolii parodontale pot fi folosite i
urmtoarele criterii radiografice adiionale (Carranza):
1. O linie radioopac ce traverseaz rdcinile aceasta
demarcheaz poriunea rdcinii unde corticalele vestibulare
i/sau orale au fost distruse parial sau complet ca urmare a
evoluiei bolii
2. Canalele vasculare la nivelul osului alveolar apar sub forma
unor zone radiotransparente liniare sau circulare, uneori aspectul
lor este foarte pronunat n regiunea anterioar a mandibulei i
63
duc la confuzii cu radiotransparenele din cursul bolii

parodontale
3. Diferenierea ntre boala parodontal tratat i netratat este
uneori necesar de stabilit dac nivelul osos redus este rezultatul
bolii parodontale, stabilizat prin tratament i meninere adecvat
sau dac boala este n stadiu activ. n acest caz, examenul clinic
este definitoriu. Totui, alterri radiografice decelabile ale
conturului periferic net ale septului pot indica starea de activitate
a bolii.
Examenul clinic este indispensabil practicianului pentru a evalua
conturul osos, putndu-se evalua talia real a unei leziuni osoase, aceasta
fiind mult mai important dect imaginea Rx.
Alte mijloace folosite n radiografie

1. Radiografia digitalizat direct
Cunoscut i ca radiografia fr film utilizeaz un detector
intraoral, imaginea obinut aprnd imediat pe monitor. Imaginea fiind
digital, poate fi stocat n memoria computerului sau poate fi printat.
Prin folosirea acestui aparat se reduce cu 80 95% doza de raze X,
n comparaie cu radiografia intraoral convenional.
2. Imagistica radiologic numerizat
Este o prelungire a tehnicii cu raze X care folosete ordinatorul
pentru obinerea, stocarea i tratamentul imaginilor. Imaginea numerizat
este produs pe un ecran fie direct din gur, obinndu-se radiografia
timpului real, fie plecnd de la un clieu convenional. Imaginea este
memorizat, numerizarea ulterioar a unui clieu i permite s fie aplicat n
diferite programri ale ordinatorului i mai ales pentru substracie
numeric.
3. Substracia numeric a imaginilor
Aceast tehnic se bazeaz pe conversia radiografiilor seriate n
imagini digitale.
Tehnica const n a se sustrage de pe un clieu comparativ, luat la
timpul T1 superpozabil pe clieul luat la T0, toate elementele care nu au
suferit modificri. Modificrile n densitatea i/sau volumul osos pot fi
observate ca zone mai luminoase (ctig de os) sau zone ntunecate
(pierdere de os). Acest procedeu permite un diagnostic al leziunilor de trei
ori mai reduse n raport cu tehnica convenional, diferena de diagnostic
ntre cele dou tehnici diminundu-se odat cu creterea taliei leziunilor.
64
4. Analiza densitometric sistemul CADIA

O camer video msoar lumina transmis printr-o radiografie i
semnalele de la camer sunt convertite n niveluri de gri. Camera are o
interfa cu un procesor care permite stocarea i manipularea matematic a
imaginilor.
Analiza
densitometric
permite evaluarea cantitativ
obiectiv a modificrilor densitii osoase alveolare. Fiind
neinvaziv, ea este mult mai
sensibil dect radiografia prin
substracie (dup Ratetschak).
5. Alte tehnici de imagistic

Scanografia permite obinerea de imagini n seciune ale corpului
uman ca i o reprezentare tridimensional care pune n eviden diferene
de contrast foarte slabe. Este o tehnic de avangard, sofisticat i
costisitoare.
Rezonan magnetic nuclear (RMN), metod imagistic
neinvaziv, permite stabilirea unui diagnostic de finee.
Tomografia permite o analiz obiectiv, neinvaziv i o
reprezentare tri-dimensional.
Aportul mijloacelor moderne este indiscutabil: se amelioreaz
pragul de detecie al defectelor osoase fapt care permite diagnostice mult
mai exacte, examenul radiografic devenind astfel independent n oarecare
msur de examenul clinic. Radiografia convenional rmne,
deocamdat, singura tehnic utilizabil facil n cabinetul stomatologic.
Este clar c examenul radiografic nu poate fi considerat per se un mijloc
de diagnostic al bolilor parodontale. n aceste condiii el constituie un
complement al examenului clinic furniznd o serie de informaii care
lipsesc din bilanul clinic.
Aspecte radiografice n diferite afeciuni parodontale

1. Aspecte radiografice n bolile parodontale
Carranza prezint secvena modificrilor radiografice n boala
parodontal n raport de modificrile tisulare ce le induc:
65
Estomparea i ntreruperea continuitii laminei dura pe partea mezial

sau distal a crestei septului interdentar sunt cele mai precoce modificri
radiografice n parodontit. Acestea rezult n urma extensiei inflamaiei
de la gingie ctre os, alturi de lrgirea canalelor vasculare adiacente i o
reducere a esutului calcificat la marginea septului zonei interdentare.
Arie radiotransparen angular ce se formeaz pe faa mezial sau
distal a crestei osului septal. Vrful acestui defect este orientat n
direcia rdcinii, i se produce prin resorbia osului pe partea lateral a
septului interdentar, nsoit de o lrgire a spaiului parodontal.
Reducere a nlimii crestei septului interdentar datorat extinderii
procesului distructiv (inflamaiei) n interiorul septului, cu apariia
proieciilor radiotransparente digitiforme orientate de la nivelul crestei
ctre interiorul septului. Proieciile radio-opace ce separ spaiile
radiotransparente sunt imagini suprapuse ale osului trabecular parial
erodat.
Reducerea progresiv a nlimii septului interdentar ca urmare a
extinderii inflamaiei i resorbiei osoase.
2. Aspecte radiografice ale afectrii furcaiilor
Diagnosticul de certitudine al leziunii de furcaie se face prin
examinarea clinic sondaj cu sondele speciale Nabers.
Examenul radiografic este util, dar frecvent prezint artefacte,
astfel nct, chiar n prezena unei leziuni inter-radiculare, radiografia s nu
prezinte semne detectabile de boal.
Ca regul general, pierderea osoas este ntotdeauna mai mare
dect apare pe radiografie. Variaiile de tehnic radiografic pot masca
prezena i ntinderea leziunii de furcaie. Pentru evitarea interpretrilor
greite se recomand realizarea unor incidene diferite.
Recunoaterea unei radiotransparene largi, bine definite, n zona
de furcaie, nu pune probleme, dar modificri radiografice mai puin
definite sunt, adeseori, trecute cu vederea. De aceea, sunt sugerate
urmtoarele criterii de diagnostic pentru depistarea leziunii interradiculare (Carranza):
a. n cazul unei modificri, chiar reduse, la nivelul furcaiei, zona
trebuie investigat clinic, mai ales dac exist pierdere osoas pe
rdcinile adiacente.
b. Radiodensitatea redus de la nivelul furcaiei, unde se poate
observa conturarea trabeculelor osoase, sugereaz existena
leziunii de furcaie.
c. Ori de cte ori exist o pierdere marcat de os n relaie cu o
singur rdcin molar, se poate presupune c zona de furcaie
este implicat concomitent.
66
3. Aspecte radiografice ale abceselor parodontale

Aspectul radiografic tipic al abcesului parodontal const ntr-o
discret arie de radiotransparen de-a lungul unei fee laterale a rdcinii.
Totui, acest aspect nu este tipic, datorit urmtoarelor variabile:
a. Stadiul leziunii n stadiile iniiale abcesul parodontal acut este
foarte dureros, dar nu prezint modificri radiografice.
b. Extinderea distruciei osoase i modificrile morfologiei osoase.
c. Localizarea abcesului leziunile ce se dezvolt n peretele
moale al pungii parodontale au o probabilitate redus de a
produce modificri radiografice, spre deosebire de cele ce se
dezvolt n esuturile de suport. Abcesele ce se dezvolt pe
suprafaa vestibular sau oral sunt mascate pe radiografie de
opacitatea rdcinilor, leziunile interproximale sunt mai uor de
vizualizat pe radiografie.
Radiografia, singur, nu este suficient pentru
diagnosticul abcesului parodontal.
Carranza
4. Aspecte radiografice n parodontita juvenil

Parodontita juvenil este caracterizat de combinaia dintre
urmtoarele aspecte radiografice:
a. Pierderea osoas apare iniial la nivelul primilor molari i a
incisivilor maxilari i mandibulari, de obicei bilateral, i duce la
tipare distructive verticale n form de semicerc. La nivelul
molarilor maxilari acest aspect este foarte pregnant i apare sub
forma unui arc de cerc, cu convexitatea orientat spre baza
maxilar ce se ntinde ntre faa distal a rdcinii premolarului 2
i faa mezial a rdcinii mezio-vestibulare a molarului 2.
b. Tendina la generalizare a pierderii de os alveolar apare pe
msura progresiei bolii, cel mai puin afectate fiind zonele
premolare.
5. Aspecte radiografice n trauma din ocluzie
Trauma din ocluzie produce modificri decelabile radiografic la
nivelul laminei dura, a morfologiei crestei alveolare, a lrgimii spaiului
parodontal i n densitatea osului trabecular nconjurtor.
Leziunile traumatice sunt mai manifeste la nivelul zonelor
vestibulo-orale, deoarece n sens MD dintele are o stabilitate mai mare
datorit punctelor de contact adiacente.
67
n faza iniial, trauma din ocluzie produce pierderea laminei dura

observat la nivelul apexurilor, furcaiei i/sau crestelor marginale. Ca
urmare, apare lrgirea spaiului ligamentar.
Faza de reparaie se caracterizeaz printr-o lrgire a spaiului
ligamentului parodontal. Forele n exces exercitate la nivelul dintelui se
manifest radiografic prin variaii ale lrgimii acestui spaiu fie ntre zona
marginal i 1/2 a rdcinii, fie ntre 1/2 a rdcinii i apex. Aceast
tentativ a organismului de a ntri structurile parodontale prin lrgirea
spaiului ligamentar, se nsoete de o ngroare a laminei dura i, uneori,
de o condensare a osului trabecular peri-alveolar.
Faza avansat a leziunilor determin alveoliz angular profund
care, combinat cu inflamaia gingival poate duce la formarea pungilor
infraosoase.
n fazele terminale aceste leziuni se extind n jurul apexului,
producnd o imagine radiotransparent periapical ntins leziuni
cavernoase.
Ca urmare a forelor excesive manifestate la nivelul parodoniului
poate apare resorbie radicular, mai ales n cazul utilizrii aparatelor
ortodontice.
Dei, trauma din ocluzie produce frecvent zone multiple de
resorbie radicular, dimensiunile lor reduse le fac greu decelabile
radiografic.
Modificrile radiografice prezentate nu sunt patognomonice
pentru trauma din ocluzie, i trebuie interpretate n context
clinic mobilitate dentar, faete de uzur, adncimea pungii,
analiza contactelor ocluzale, parafuncii.
Carranza
EXAMENE BACTERIOLOGICE
Este clar stabilit actualmente c placa microbian reprezint
agentul etiologic primar n boala parodontal.
Chiar un parodoniu sntos prezint o plac supra-gingival
constituit 90% din sue de coci Gram-pozitivi i o flor sub-gingival
compus n majoritate din Gram-negativi (streptococi i actinomicete),
compoziia acesteia modificndu-se n cursul evoluiei leziunilor
parodontale (90 % bacterii Gram-negative n formele cu evoluie rapid
Listgarten). Pe msur ce patologia progreseaz crete proporia bacteriilor
gram-pozitive i a germenilor anaerobi.
68
Metodele de studiu biologic vizeaz izolarea diferitelor sue

bacteriene n scopul identificrii. Dup Socransky i Haffajee (1987)
aceste tehnici pun urmtoarele probleme:
reprezentabilitatea prelevrilor;
conservarea i tratarea prelevrilor;
identificarea i rezultatele obinute.
Teste utilizate n diagnosticul bolilor parodontale (Carranza)
n cmp ntunecat
Cu contrast de faz
Microscopia cu imunofluorescen
Latex aglutinarea
Evaluri
Flow citometria
imunologice
Testul ELISA
Metode enzimatice de identificare bacterian-Reacia BANA
Hibridizare ADN Sondele AND
-Titrarea anticorpilor serici pentru anumii patogeni A.
actinomycetemcomitans, P. gingivalis, B. intermedius)
-Identificarea disfunciei PMN/monocite (chemotaxie,
motilitate, aderen)
Titrarea ASAT ( aspartat aminotransferaza)
Analiza
Explorarea produselor metabolice
FCG
Analiza mediatorilor din inflamaie (TNF
,interleukina-1, PgE2
Microscopia direct
Microbiologice
Imunologice
Biochimice
1. Examenul microscopic
Microscopul optic mijloc accesibil pentru obiectivarea n mod

dinamic a plcii bacteriene n practica clinic. El permite mriri de 600
2.400 x, sistemele cele mai folosite fiind:
microscopul cu fundal negru / microscopul cu contrast de

faz, permit evaluarea bacteriilor mobile i a spirochetelor,
microscopul optic x40 care permite diferenierea Gram

pozitiv de Gram negativ dup colorare.
2. Tehnici de imunofluorescen
Rezid din fixarea de fluorescein pe o baterie de anticorpi

specifici, permind reperarea acestora din urm dintr-o combinaie
antigen-anticorp, prin examen la microscop n lumin UV. Aceasta
permite marcarea fiecrei specii bacteriene i include dou tipuri de
evaluri:
- imunofluorescena direct n care antiserul pentru un
microorganism este conjugat cu fluoresceina i n urma reaciei
69
antigen-anticorp, microorganismul poate fi vizualizat direct la

microscopul cu fluorescen,
imunofluorescena indirect.
Tehnica a fost folosit pentru detectarea n principal a A.

actinomycetemcomitans. i P. gingivalis, i este comparabil cu cultura
bacterian n ceea ce privete capacitatea de identificare a acestor patogeni
n eantioanele de plac sub-gingival (Zambon). Sensibilitatea acestor
teste este de 82-100% pentru detectarea A. actinomycetemcomitans i de
91-100% pentru detectarea P.gingivalis.
3. Sondele ADN
Permit decelarea n mod foarte rapid a speciilor necunoscute prin

folosirea unui mic fragment de ADN monocatenar marcat, obinut prin
clonaj molecular care, datorit specificitii sale, asigur reperarea unei
gene, cu mare precizie: sonda se hibrideaz cu secvena sa ADN
complementar.
4. Metode enzimatice
Utilizeaz teste colorimetrice care sunt incluse adesea n tehnicile

de electroforez i cromatografie ce relev n mod rapid i simplu prezena
enzimelor, fie c aparin bacteriei sau gazdei. Cultura bacterian nu a
permis nc cultivarea de mai mult de 30 50% din bacterii nu se pot
cultiva nc spirochetele (Genco).
5. Explorarea proceselor metabolice
Prin cunoaterea produselor de degradare ale suelor din cultur,

dar i cele care provin din elementele imunitii umorale i celulare.
Evaluarea acestor produse poate fi folosit ca marker al bolii parodontale.
6. Sero-diagnosticele
Corespund aplicrii fenomenului de aglutinare a microbilor i a

reaciilor de floculare.
Tehnicile de cultur n anaerobioz sau mediu selectiv au permis
identificarea taxonomic i repertorializarea bacteriilor coninute n placa
sub-gingival (Darveau, Tanner, Page - 1997).
70
PARODONIU
SNTOS
Streptococus oralis
Streptococus sqanguis
Streptoccus mitis
Streptococus gordonii
Streptococus mutans
Streptococus anginosus
Streptococus
intermedius
Gemella morbillorum
Rothia dentocariosa
Actinomyces naeslundii
GINGIVITE
Streptococus oralis
Streptococus sanguis
Streptococus mitis
Streptococus intermedius
Capnocytophaga ochracea
Capnocytophaga
gingivalis
Campylobacter gracilis
Prevotella loescheii
Peptostreptococcus micros
Eubacterium nodatum
PARODONTITE
Porphyromonas gingivalis
A. actinomycetemcomitans
serotip B
Bacteroides forsythus
PRO spirochete
Treponema denticola
Prevotella intermedia
Prevotella nigrescens
Actinomyces israelii
Campylobacter rectus
Peptostreptococcus micros
Fusobacterium nucleatum
subsp vincentii
subsp nucleatum
Selenomonas noxia
Campylobacter concisus
Selenomonas flueggeii
Actinomyces odontolyticus
subsp nucleatum
Eubacterium brachii
Enteric species
Fusobacterium alocis
Eikenella corrodens
Veillonella parvula
Actinomyces
gerencseriae
Actinomyces
odontolyticus
Peptostreptococcus
micros
Eubacterium nodatum
Capnocytophaga
ochracea
Capnocytophaga
gingivalis
Campylobacter gracilis
Actinomyces naeslundii
Fusobacterium
nucleatum subsp
polymorphum
Actinobacillus
actinomycetemcomitans
serotip A
Lactobacillus uli
7. Markerii bolii parodontale i rolul lor n diagnostic
Metodele de diagnostic nu trebuie numai s indice prezena sau

absena leziunilor, ele trebuie s permit clinicianului s determine
activitatea sau remisiunea bolii (Listgarten).
Dei este mai uor s identificm elementele care marcheaz o
stare patologic, este de dorit cutarea unei ct mai mari specificiti a
unui test diagnostic, ct i punerea n eviden a determinanilor biochimici
n ser, fluid gingival sau saliv, studierea rspunsului gazdei, etc.
71
Fluidul gingival crevicular

Dup Curtis i col., se pare c fluidul gingival crevicular este un
element promitor n detectarea markerilor de activitate ai bolii
parodontale.
Secreia de fluid gingival crevicular (GCF) exist n permanen
i crete n funcie de inflamaie datorit permeabilitii crescute a vaselor.
n cadrul strii de sntate el cuprinde 92% PMN, imunoglobuline (IgA,
IgG i IgM), limfocite, fraciunile C3, C4, C5 ale complementului, enzime,
electrolii n proporii diferite fa de ser. El poate conine n cantiti
variabile compui derivai din sursele microbiene, lichid interstiial i
factori produi locali de ctre gazd, plasm.
Proporia fiecreia dintre aceste componente depinde de
compoziia i cantitatea plcii bacteriene sub-gingivale, rata de turn-over
celular a esuturilor gingivale, de permeabilitatea diferitelor tipuri de
epiteliu, membran bazal i esut conjunctiv, de inflamaia esuturilor
parodontale.
Metoda de prelevare aleas n mod curent este cea a strips-urilor
de hrtie absorbant inserate n pung sau sulcus.
Sondele ADN
Anumite laboratoare americane sau suedeze i propun detectarea
specific i sensibil a bacteriilor implicate n apariia bolii parodontale,
tehnica folosit de ei constnd n utilizarea fragmentelor de sond ADN
pentru identificarea germenilor.
Periotest
Colgate Periogard a pus la punct un kit de detectare a
patogenilor parodontali, utilizabil n curnd n cabinet n practica
cotidian. Aceast tehnic folosete reacia de aglutinare a bilelor de latex
sensibilizate
cu
anticorpi
preparai
plecnd
de
la
A.
actinomycetemcomitans, P. gingivalis i P. intermedia i permite
detectarea specific sensibil i imediat a prezenei acestor bacterii n
sulcus sau pung.
Locul acestor teste n diagnosticul curent este relativ, deoarece
nc nu a fost stabilit sensibilitatea i specificitatea lor ca markeri ai
diagnosticului sau prognosticului. Aceast problem se va rezolva atunci
cnd se vor putea diferenia situs-urile active de cele inactive.
Titrajul anticorpilor sistemici sau locali testele ELISA
n sulcus-ul gingival, la nivelul fluidului gingival s-a demonstrat
existena IgA, IgG i IgM cu valori similare celor din ser.
Imunoglobulinele joac un rol semnificativ n aprarea gazdei la nivelul
72
cavitii orale, dar se pare c numai dozrile de anticorpi specifici sunt

utile ca markeri ai bolii.
Dei titrajul anticorpilor sistemici sau locali a fost mult uurat cu
testele ELISA, actualmente este nc dificil a se raporta anticorpii de
rspuns la gradul de activitate al maladiei, mai ales cnd exist infecii n
cascad.
Este necesar cunoaterea cronologiei primelor semne de infecie
i a anticorpilor de rspuns pentru a preciza importana rspunsului atunci
cnd este vorba de diagnostic.
ALTE EXAMENE COMPLEMENTARE

Examenul modelelor de studiu
Modele de studiu se obin n urma amprentrii arcadelor dentare

i se realizeaz din ghipsuri dure pentru a reda ct mai exact situaia
clinic i pentru a rezista n timp.
Modelele de studiu ofer date privind :

Aspectele morfologice normale i patologice ale parodoniului
marginal de nveli
Dinii i arcadele dentare integritate, poziie, rapoarte
interdentare, faete de uzur
Relaiile ocluzale (cnd modelele sunt montate n simulator) i
necesitatea reechilibrrii ocluzale
Stabilirea planului de tratament
Evaluarea intermediar sau final a aspectelor evolutive n cursul
terapiei parodontale.
Modelele de studiu folosesc n aprecierea longitudinal a

alterrilor nivelului gingiei marginale, a poziiei dinilor, fiind utile n
evaluarea rspunsului la diferitele etape terapeutice. Astfel pacienii pot fi
motivai mult mai eficient, obinndu-se acordul i colaborarea lor care
73
sunt elemente indispensabile i obligatorii n succesul pe termen lung al

demersului terapeutic n boala parodontal.
Examenul fotografic
Acest examen este util n aprecierea strii iniiale i ulterior la

compararea aspectelor privind, fie evoluia bolii, fie rezultatele
intermediare i finale.
Examene de laborator
Determinarea
valorii
unor
constante
biologice,
ct
modificrilor acestora n cursul diferitor boli generale care au rsunet la

nivelul parodoniului cuprinde: examene hematologice, teste de coagulare,
examene care exploreaz funcia hepatic, renal, pancreatic etc.
74
CAPITOLUL VI
DIAGNOSTICUL N
BOALA PARODONTAL
Stabilirea diagnosticului n boala parodontal cuprinde patru etape
strns interconectate.
Tipul de boal
Stadiul de evoluie
DIAGNOSTIC
Natura florei
Starea de activitate
Cele patru aspecte ale stabilirii diagnosticului sunt:

1. tipul maladiei
2. bacteriile patogene
3. starea de activitate sau inactivitate a bolii
4. importana pierderii de ataament (stadiul de evoluie).
1. TIPUL DE BOAL
Diagnosticul se pune baza datelor obinute n urma anamnezei

(istoricului medical general, istoricul special local, dentar), examenelor
clinice i paraclinice.
Trebuie fcut o diferen ntre: diagnosticul parodontal global
(tipul i evoluia bolii) i diagnosticul parodontal pe dinte (pierderea
localizat de ataament, activitate/inactivitate).
Diagnosticul parodontal general se face global i va cuprinde:
- gingivit (acut, cronic, hiperplazic, hormonal sau complicat
de medicamente, secundar unei boli sistemice etc.)
- parodontit (tipul n funcie de vrst i manifestri):
parodontita adultului (uoar, moderat, sever)
parodontita rapid-progresiv (tip A, B)
parodontita juvenil
parodontita prepubertar
parodontita ulcero-necrotic/asociat HIV
parodontita refractar.
- recesiune.
75
Diagnosticul parodontal general precizeaz numai tipul de boal pe

care-l prezint pacientul. Totui, rareori gingivita, parodontita sau
recesiunea sunt generalizate sau au o severitate egal la nivelul ntregii
dentiii. Cel mai ades se observ modificri patologice severe la nivelul
dinilor individuali, n timp ce alii au o afectare uoar iar alii nu arat nici
un semn patologic.
Diagnosticul parodontal pe dinte (Lindhe, 1998) se
nregistreaz n fie speciale, n care fiecare dinte este apreciat individual n
ceea ce privete acumularea de plac, inflamaia, profunzimea pungilor i
diagnosticat n funcie de patologia pe care o prezint, de exemplu: grade
variate de gingivit, parodontit sau afectare a furcaiei.
Fia de diagnostic este de asemenea necesar pentru informarea
pacientului i urmrirea n timp a modificrilor de la nivelul parodoniului:
dup terapia iniial, pentru evaluarea final i pentru comparaii ulterioare
2. NATURA FLOREI BACTERIENE
Poate fi evaluat n cabinetul stomatologic prin mijloace simple,

precum microscopia optic cu contrast de faz prin care se identific
compoziia plcii sub-gingivale pe criterii strict morfologice (sunt
comercializate sisteme complet automatizate Affirm DP).
3. STAREA DE ACTIVITATE /INACTIVITATE A BOLII
Socransky i Haffajee arat c, n absena tratamentului, doar 20%

din leziuni sunt active la un moment dat n evoluia unei parodontite. La
pacienii cu boal parodontal, leziunilor active le sunt asociate un numr de
aproximativ 20 de sue bacteriene.
Numrul i morfologia PMN i celulelor epiteliale coninute n
eantioanele de plac sub-gingival pot fi un bun indicator al perioadei de
activitate/inactivitate.
Un situs inactiv se caracterizeaz prin:
numr minim de PMN funcionale
numr crescut de celule epiteliale intacte
flor imobil
absena florei patogene specifice.
Criteriile de evaluare ale activitii bolii parodontale sunt:
1. microbiologice
2. clinice
3. biologice.
76
3. 1. Criterii microbiologice.
CONDIII NECESARE PENTRU PIERDEREA DE ATAAMENT

Actinobacillus actinomycetemcomitans Porphyromonas
Prezena bacteriilor
gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus,
virulente
spirochete, parazii, amoebe, trichomonas
Absena bacteriilor
Coci, actinomicete, filamente
protectoare
Temperatura din spaiul dento-gingival
Potenialul de oxido-reducere (presiunea n O2 a
Mediu favorabil
leziunii
bacteriilor virulente
Presiunea osmotic (concentraia n ioni a fluidului
gingival)
Sisteme de aprare
SIDA, hemopatii, diabet, stress, imuno-supresoare
deficitare ale gazdei
(corticoizi, chimioterapice),
3.1.1. Prezena bacteriilor virulente

Progresele tehnicilor de prelevare i de cultur, de biologie
molecular i mai ales de genez genetic, au permis observaia c dinii i
mucoasa oral sunt colonizate de o flor compus din aproximativ 350-400
specii bacteriene diferite (Genco, Zambon, Slots, Mouton, Robert).
Un numr relativ redus dintre acestea posed proprieti care, din
punct de vedere teoretic sunt capabile s distrug direct sau indirect
esuturile parodontale - putere patogenic exprimat n termeni de virulen
(Socransky).
Puterea patogenic a bacteriilor const n aciunea antigenic,
enzimele produse i produsele de degradare bacterian, la acestea
adugndu-se i producia de endo i exotoxine.
Microorganismele plcii produc alterri tisulare (Dumitriu, Buiuc)
prin intermediul unor mecanisme precum:
producere de toxine (exo i endotoxine)

Endotoxinele sunt piretice, modific permeabilitatea vascular,
activeaz eliberarea de enzime proteolitice, sunt fibrinolitice, induc resorbie
osoas etc.
Exotoxinele A. Actinomycetemcomitans i Capnocytophaga
Gingivalis produc o leucotoxin capabil s interfere cu funciile de
chemotactism i fagocitoz a PMN.
producere de enzime (colagenaz, proteaz, hialuronidaz) sunt

produse pentru a putea permite progresia altor antigeni, a enzimelor i
a toxinelor
antigene bacteriene bacteriile se comport ca antigen, inducnd

formarea de anticorpi
produi de degradare bacterian: amoniac, hidrogen sulfurat

- inhib colagenul, antreneaz necroz tisular, induc pierderea de os.
77
Toi aceti produi bacterieni se comport ca produi iritani care

induc transformri ale esuturilor parodontale.
Factorii de virulen bacterian (Charon)
Colonizare
Fimbrii
Capsule
Lipopolizaharide
Adezine
Fibrile
Bacteriocine
Evitarea
mecanismelor de
aprare
Leucotoxine
Proteaze pentru Ig
Proteaze pt
complement
Inhibiia
chimiotactismului
Inhibiia proliferrii
Distrucii tisulare
directe
Colagenaze
Hialuronidaze
Compui sulfurai
Fosfataze acide
Condroitin
sulfataze
Radicali liberi
Distrucii
tisulare indirecte
Stimularea
Iinterleukinei 1
Prostaglandine
Bacteriile virulente pot aciona de asemenea i asupra sistemelor

imunitare ale gazdei, (precum PMN) distrugnd sau inhibnd una sau mai
multe dintre funciile acestora chimiotactism, fagocitoz, efect bactericid,
difereniere, sintez de proteine, etc. De exemplu, anumite bacterii precum
P. Gingivalis sunt rezistente la mecanismele de aprare umorale prin
degradarea imunoglobulinelor.
Aceste bacterii virulente sunt absente de pe suprafaa dinilor cu
parodoniu sntos sau asanat dup tratamente parodontale. Ele reprezint
baza teoriei specificitii plcii bacteriene, care propune c bacteriile ce
compun placa sunt diferite n funcie de starea parodoniului (sntos sau
bolnav) i probabil, de la o boal parodontal la alta .
S-a constatat c flora gingivitelor stabile este diferit de cea a
parodontitelor evolutive i a gingivitelor pe punct de a deveni parodontite.
Modificrile n flora plcii n funcie de starea parodoniului
(Genco, Slots)
MICROORGANISME
PREDOMINANTE
Parodoniu sntos
Gingivit
Parodontita adultului
Parodontita juvenil
% Gram
negativ
% anaerobi
15%
44%
75%
66%
25%
41%
90%
83%
Din punct de vedere al localizrii, bacteriile virulente i pot

exprima potenialul patogen maxim n proximitatea i la nivelul jonciunii
dento-gingivale.
Bacteriile patogene sunt anaerobi Gram negativ, anumite
spirochete i anumii parazii.
78
Microbiologia principalelor boli parodontale (Charon)

A.a.
Gingivite
GUN/PUN
PCA
PRP
PJL
PR
+
+++
P.g.
+
++
+/-
P.i.
++
+
+
+
-
B.f.
+
+
+
+/-
Fus.
Act.
Spir.
+++ +++
+
+/- +/- +++
+
+
+
+/+
-
Aa: Actinobacillus actinomycetemcomitans; Pg: Porphyromonas gingivalis; Pi:

Prevotella intermedia; Bf: Bacteroides forsythus;Fus: Fusobacterium; Act: Actinomyces;
Spir: Spirochete
GUN = gingivit ulcero-necrotic; PUN = parodontit ulcero-necrotic; PCA =
parodontita cronic a adultului; PRP = parodontit rapid progresiv; PJL = parodontita
juvenil localizat; PR = parodontit refractar
3. 1. 2. Absena bacteriilor protectoare

S-a dovedit c nu toate bacteriile posed aceeai virulen pentru
esuturile parodontale (Socransky). Astfel, s-a constatat c anumite bacterii
nu sunt prezente dect atunci cnd parodoniul este sntos i ele dispar n
cursul distruciei parodontale, pentru a reapare n momentul n care
tratamentul stopeaz progresia pierderilor de ataament.
La nivelul cavitii orale exist o competiie ntre bacteriile
virulente i cele nevirulente. Astfel streptococii, precum S. sanguis, sunt
antagoniti pentru A. actinomycetemcomitans, prin sinteza i apoi secreia de
bacteriocine sau de peroxid de hidrogen. n funcie de echilibrul dintre
bacterii, parodoniul se distruge sau risc s se distrug.
n urma acestor observaii a aprut conceptul c exist o flor
compatibil, chiar necesar pentru sntatea parodontal.
Detectarea bacteriilor compatibile cu sntatea parodontal se
poate face cu microscopul cu contrast de faz.
Cele dou caracteristici principale ale bacteriilor nevirulente i cel
mai uor de evideniat sunt forma cocoid i filamentoas ct i absena
mobilitii.
Bacterii compatibile cu sntatea parodontal
FORME BACTERIENE
Gram pozitiv
Facultativ anaerobe
Spirochete i bacili mobili
Actinomicete i streptococi
Gram negativ
Fusobacterium
Prevotella
Veillonella
79
%
85
75
<5
67
10
<1
<1
1
dup Charon
Trebuie de notat totui c exist i bacterii virulente cu aceste

caractere. Din punct de vedere al terapiei este util ca manoperele
instrumentale ca i prescrierea de antiseptice i antibiotice s nu aib efecte
biologice nocive asupra bacteriilor responsabile, n parte, de sntatea oral.
Prescrierea iraional i sistematic a antibioticelor cu spectru
foarte larg (precum tetraciclina) poate fi responsabil de apariia leziunilor
refractare datorit suprainfeciei cu enterococi i candida.
Proliferarea actinomicetelor dup tratamentul neadaptat poate
explica apariia cariilor radiculare.
3. 1. 3. Mediul nconjurtor favorabil
Placa bacterian este agentul etiologic principal al bolilor
parodontale inflamatorii.
Potenialul etiologic al plcii rezid n principal n marea
concentraie de numeroase tipuri bacteriene i a produilor lor ntr-o regiune
localizat a sulcus-ului gingival. Aceasta perturb relaia normal gazdbacterie, rezultnd starea de boal.
Cnd mediul este favorabil bacteriilor virulente, flora poate deveni
incompatibil cu sntatea parodontal. Mediul creat la nivelul jonciunii
dento-gingivale este foarte complex.
Sulcus-ul gingival i punga parodontal sunt situs-urile favorabile
de activitate bacterian.
Sulcus-ul gingival este ideal pentru creterea bacteriilor orale
deoarece anatomia sa face ca mijloacele de autocurire s fie ineficiente.
Pe de alt parte, fluidul gingival prin coninutul n proteine,
glucide, sruri minerale i vitamine constituie o surs nutriional care
favorizeaz creterea florei microbiene sulculare.
ELEMENTE
Celule
Ioni
Enzime
NATUR
Neutrofile
Monocite
Limfocite
Plasmocite
Celule epiteliale
Calciu
Magneziu
Mangan
Potasiu
Sodiu
Colagenaze
Colagenaze
Hialuronidaze
Aril sulfataze
80
ORIGINE
Sistem imunitar
Sistem imunitar
Sistem imunitar
Sistem imunitar
Epiteliu de jonciune
Epiteliu sulcular
Ser
Ser
Ser
Ser
Ser
Neutrofile
Bacterii
Neutrofile
Fibroblaste
Neutrofile
Celule epiteliale
Sulcus-ul i punga parodontal sunt spaii scldate de fluidul

gingival ce conine att elemente de origine vascular (leucocite i elemente
serice), ct i ioni. n funcie de starea de sntate parodontal exist o
concentraie diferit de ioni ce determin o presiune osmotic compatibil
sau nu cu sntatea parodontal.
Temperatura local - n mod normal are valori de 35oC i crete
atunci cnd parodoniul este bolnav sau este pe punctul de a deveni.
O msurare precis a temperaturii sulcus-ului sau a leziunii
parodontale se poate face cu dispozitivul Perio Temp, care ia ca referin
temperatura sublingual a pacientului. Acest dispozitiv folosete la
detectarea situsurilor inactive ct i a celor active.
Potenialul de oxido-reducere este un element important al
mediului parodontal i este de +200 mV cnd parodoniul este sntos i
diminu pn la 140 mV cnd parodoniul este bolnav. Ca urmare a
diminurii potenialului de oxido-reducere se creeaz un mediu favorabil
pentru bacteriile anaerobe.
Presiunea n oxigen la nivelul jonciunii gingie-dinte este unul din
elementele majore ce fac s varieze potenialul de oxido-reducere.
3. 1. 4. Reacii imunitare rspunsul gazdei
Mijloacele de aprare ale parodoniului
Dup Jully, la nivel gingival organismul posed diferite moduri de
aprare care pot fi schematizate printr-o succesiune de bariere care trebuiesc
depite:
Prima linie de aprare:
Secreiile orale - saliva i fluidul gingival, prin cantitate (n cazul
salivei asigurnd autocurirea) sau prin compoziie (Ig coninute
mai ales n fluidul gingival) asigur un prim pas n aprare.
Etaneitatea ataamentului epiteliului de jonciune
Protecia mecanic a keratinei
Densitatea fibrelor conjunctive subiacente epiteliului de
jonciune care se opun propagrii toxinelor i enzimelor
bacteriene
Prezena n epiteliul de jonciune a PMN cu rol defensiv.
A doua linie de aprare
Este constituit din reacia inflamatorie acut, manifestat prin aflux
de PMN, monocite i macrofage ca rspuns la aciunea chemotactic local
(exotoxine i polizaharide bacteriene).
A treia linie de aprare
Este reacia imunitar specific care intervine atunci cnd reacia
inflamatorie acut nu a putut opri proliferarea bacteriilor i compuii lor.
81
A patra linie de aprare

Face s intervin ansamblul sistemului imunitar. Dup primul
contact cu antigenii microbieni sunt activate anumite celule de aprare,
receptorii lor de suprafa recunoscnd structurile antigenice. n funcie de
prezentarea antigenului, aceast recunoatere este fie sub form de anticorpi
(celulele B), fie o reacie mediat celular (celulele T).
Uneori se ntlnete o alterare a mecanismelor de aprare, mai ales

n parodontita juvenil i parodontita rapid progresiv, unde a fost pus n
eviden o disfuncie a PMN (Charon). n acest caz, la nivelul pungilor
parodontale PMN prezint o adevrat explozie metabolic i secret
radicali liberi toxici derivai din oxigen.
Pe lng mecanismele imunitare deficitare, (funcia PMN sangvine
sau creviculare) gazda poate prezenta aprare deficitar i n urmtoarele
situaii:
SIDA - pacieni cu parodontit de tip ulcero-necrotic foarte
agresiv, n relaie direct cu sistemul imunitar total compromis;
Diabet insulinopriv ;
Pacieni cu tratamente imunosupresoare;
Pacieni canceroi supui chimioterapiei sau leucemici;
Pacieni supui stress-urilor psihologice.
Majoritatea elementelor indicatoare ale alterrii mecanismelor de
aprare ale gazdei pot fi obinute n cursul anamnezei dac se insist pe
urmtoarele situaii i manifestri:
82
SITUAII
Stress
Tratament cu imunosupresoare
Istoric medical de infecii

rebele la tratamente i
recidivante
Hemopatii
Infecii HIV
Diabet necompensat
Chimioterapie
Radioterapie
Sindroame
MANIFESTRI
Bruxism, depresii, insomnie,
tabagism, etilism, situaii de familie
sau munc dificile, ulcer de stress
Corticoizi, NSAID, ciclosporin
Flegmoane / celulit, peritonite,

osteite, infecii cronice ORL,
afeciuni dermatologice
Neutropenii, leucemii mieloide,
agranulocitoze, leucopenii etc.
Seropozitivi, SIDA
Poliurie, polidipsie, polifagie
Anticanceroase aplaziante
Anticanceroase (asialie)
Sindrom Down (mongolism)
3. 2. Criterii clinice ale activitii bolii parodontale
Supuraia: abcese parodontale acute/cronice (coleciile purulente
parodontale sunt expresia situs-urilor active);

Sngerarea: aprut la sondaj sau la stimulare este indicator clinic al
activitii bolii;
Halitoza: este un semn al infeciei parodontale i se poate datora
sintetizrii de compui sulfurai i mercaptan de ctre flora bacterian
patogen;
Mobilitatea migrarea: agravarea brusc i/sau apariia migrrilor
(versii, rotaii, extruzii) pot reprezenta un semn de activitate a bolii.
Aspectul radiografic: prezena laminei dura este asociat leziunilor
parodontale inactive, n timp ce absena sa poate fi interpretat ca semn
de activitate (Rams).
3. 3. Criterii biologice
situs.
Creterea cantitii fluidului gingival poate traduce activitatea unui
Creterea nivelului ASAT (aspartat aminotransferaza) este

caracteristic perioadelor de pierdere activ de ataament
Trusa Periogard conine Periodontal Tissue Monitor, cu care se
poate aprecia nivelul ASAT n fluidul gingival. Testul pozitiv la valori peste
900 UI. ASAT n fluidul gingival certific un situs activ.
Modificrile parametrilor biologici sangvini (creterea VSH,
hiperleucocitoz) pot fi indicatori ai activitii bolii parodontale.
83

4. STADIUL DE EVOLUIE AL BOLII PARODONTALE
n mod curent acesta poate fi evaluat prin:

1. examen vizual
2. msurarea adncimii pungilor/nivelului de ataament
3. msurri radiografice.
4.1. Examenul vizual este concludent, mai ales n cazul recesiunilor
gingivale sau parodontitelor rapid progresive generalizate, cnd inspecia
este adesea suficient pentru evaluarea severitii i distribuiei pierderilor
de ataament.
4.2. Msurarea adncimii pungilor parodontale (pierderea
nivelului de ataament) este recomandat a se face dup ndeprtarea plcii,
tartrului i florei microbiene sub-gingivale, deoarece un sondaj parodontal la
prima edin poate da valori eronate ale adncimii pungilor, n plus se pot
nsmna situs-uri inactive.
4.3. Msurri radiografice. Radiografia este, la ora actual, singurul
mijloc neinvaziv i uor de aplicat pentru evaluarea pierderilor
interproximale de ataament; evaluarea radiografic nu poate aprecia
pierderile de ataament vestibulare i linguale.
Interpretarea unui bilan radiografic se face n urmtoarea secven:
1. Amploarea pierderii de ataament:
localizat/ generalizat,
2. Tipul de alveoliz: orizontal /vertical,
3. Prezena/absena laminei dura,
4. Existena craterelor interproximale,
5. Existena leziunilor de furcaie.
Bilanul radiografic permite determinarea extinderii i severitii

pierderilor de ataament, i prin urmare, a stadiului de evoluie al bolii.
n urma examenului clinic i a celor complementare se stabilete
diagnosticul, afeciunea ncadrndu-se n una sau alta dintre clasificrile
propuse de diveri autori.
CLASIFICAREA BOLILOR PARODONTALE
Dat fiind multitudinea manifestrilor de boal, n decursul

timpului s-au fcut multe tentative de a le clasifica, n funcie de diferite
criterii.
Clasificrile bolilor parodontale difer puin de la un autor la altul,
n unele incluzndu-se i gingivitele, n altele clasificndu-se numai bolile
parodontale.
Dintre numeroasele clasificri ale bolilor parodontale cele mai
cunoscute sunt: cea a lui Lindhe, stabilit n funcie de gradul de afectare al
84
parodoniului, cea a lui Genco (1969), Slotz (1979), Page i Schreder

(1982), Suzuki (1988), Carranza i Newman (1996), aceasta din urm fiind
cea mai recunoscut actualmente i folosit de majoritatea autorilor.
Carranza i Newman (1996):
Gingivite
1.
2.
3.
4.
Gingivita acut ulcero-necrotic i gingivita HIV

Gingivo-stomatita acut viral, bacterian sau fungic
Gingivita alergic
Gingivita din afeciunile dermatologice lichen plan, pemfigus,
eritem polimorf
5. Gingivita iniiat de placa bacterian n care rspunsul tisular
este modificat de factorii sistemici:
carene nutritive
boli endocrine (diabet)
modificri hormonale
afectri hematologice i imunologice.
6. Creterea gingival n care rspunsul gingival la o serie de
ageni patogeni duce la creterea n volum a gingiei modificri
asociate administrrii de medicamente (Fenitoin, Ciclosporina
A, Nifedipin).
7. Tumori benigne i maligne care apar la nivel gingival, ca tumori
primare sau metastaze.
Parodontite
Carranza prefer termenul de parodontit cronic distructiv ca

fiind o descriere mai exact a manifestrilor ce au loc la nivelul structurilor
de suport dentare i le clasific n :
1. Parodontite
a.Parodontita lent progresiv

La vrsta adult
b.Parodontita rapid
progresiv
La vrsta precoce
Parodontita ulcero-necrotic
Parodontita refractar
2. Trauma din ocluzie
3. Atrofia parodontal
4. Manifestri orale ale bolilor sistemice
Parodontita prepubertar
Parodontita juvenil
Att trauma din ocluzie ct i atrofia parodontal n form pur

sunt fenomene de acomodare la modificrile din mediul nconjurtor. Ele nu
sunt realmente boli dar sunt incluse n clasificare pentru a acoperi ntreaga
gam de afeciuni parodontale.
85
Ranney (1993) clasific bolile parodontale dup cum urmeaz:
Gingivite
Gingivita de plac bacterian:

neagravat
agravat sistemic de: - hormonii sexuali
- medicamente
- boli sistemice
Gingivita ulcero-necrotic:
fr determinani sistemici
n relaie cu HIV
Gingivita non-plac:
asociat cu boli dermatologice, alergice, infecioase
Parodontite:
Parodontita adultului:
neagravat
agravat sistemic:
- neutropenii, leucemii etc.

- SIDA
- diabetul zaharat
- boala Crohn
- boala Addison
Parodontita cu instalare precoce :

localizat:
anormaliti ale neutrofilelor
generalizat:
anormaliti ale neutrofilelor
imunodeficiente, boli sistemice, sindrom
Papillon Lefvre, diabet tip I, trisomia
21 etc.
Parodontita cu instalare precoce, fr determinani sistemici;
Parodontita ulcero-necrotic:
fr determinani sistemici
n relaie cu HIV
n relaie cu factorii nutriionali
Abcese parodontale.
86
Rateitschak clasific
parodontite i recesiuni.
afeciunile
parodontale
gingivite,
GINGIVITE, PARODONTITE
Gingivite:
Cronic, indus de plac (uoar, moderat, sever)
Acut, (ulcero- necrotic) (uoar, moderat, sever)
Modulat hormonal: Gingivita pubertar
Gingivita de sarcin
Gingivita de anticoncepionale
Gingivita menstrual/intermenstrual
Gingivita de climacteriu
Modulat medicamentos: tratamente sistemice cuFenitoin,
Nifedipin, Ciclosporina A
Tumori gingivale: - benigne epulis
- fibromatoza gingival
- maligne
Manifestri gingivale n boli autoimune
Parodontite
Parodontita adultului: evoluie lent, afecteaz n general
ntreaga dentiie, nu urmeaz un tipar previzibil
Parodontita
rapid
progresiv:
evoluie
rapid,
generalizat, cu grade diferite de afectare;
Parodontita juvenil are evoluie rapid:
- localizat la incisivi i/sau primii molari permaneni
- generalizat
Parodontita prepubertar: evoluie foarte rapid, duce la
pierderea precoce a dinilor
Parodontita refractar are progresie rapid, nu rspunde la
tratament
Gingivita / parodontita ulcero-necrotic
Recesiune gingival:
Localizat
Generalizat
RECESIUNI
87
coala de Parodontologie - Bucureti (Dumitriu), clasific bolile

parodoniului marginal n:
I. Gingivite:
Gingivita cronic, (simpl, necomplicat) prin inflamaia papilei

(papilit) i a marginii gingivale libere, de cauz microbian (prin
plac bacterian)
Gingivita hiperplazic prin inflamaie microbian
Gingivite din cursul unor stri fiziologice: pubertate, sarcin, ciclu
menstrual, utilizarea de contraceptive, menopauz
Gingivite simptomatice, frecvent hiperplazice, din cursul unor boli
sistemice ca: diabet, carena vitaminei C, boli de snge i imune
Gingivite hiperplazice, ca efect secundar al unor medicamente:
hidantoina, antagoniti de calciu, ciclosporine
Gingivita hiperplazic idiopatic
Gingivita alergic
Gingivite descuamative, denumirea frecvent a unor gingivite ca
manifestri bucale n diskeratoze sau dermatoze: lichen plan,
pemfigus sclerodermie
Gingivite i gingivo-stomatite acute i subacute:
Gingivo-stomatita ulcero-necrotic
Gingivo-stomatit herpetic
Aftele i gingivo-stomatita aftoas recidivant
Gingivite i gingivo-stomatite acute i cronice de cauz micotic
Tumori gingivale benigne i maligne
II Parodontite
Parodontita marginal cronic superficial :

Cu fenomene hiperplazice
Pe fond de involuie precoce
Parodontita marginal cronic profund :
A. la copii: a) Prepubertar precoce
b) Parodontita juvenil
B. la adult:
a) Parodontita marginal cronic profund: - localizat
- extins
- generalizat
b) Parodontita marginal agresiv, rapid progresiv
c) Parodontita marginal profund rebel la tratament
d) Parodontita distrofic: parodontopatia marginal cronic
mixt
III. manifestri gingivo-parodontale i orale n SIDA
IV. manifestri ale traumei ocluzale/lipsa contactului ocluzal
88
Vataman i colab. (1992), pornind de la recomandrile ARPA, i

grupul de experi OMS, cu modificarea adus de coala scandinav, propune
urmtoarea clasificare:
a. Gingivita simpl
b. Gingivita ulcero-necrotic
Din sarcin
A. Gingivite n corelaie cu c. Gingivita
Pubertar
placa bacterian
complicat prin
De anticoncepionale
tulburri
Menstrual
hormonale
De climacteriu
B. Gingivita descuamativ
a. epulide
b. hiperplazia hidantoinic
C. Gingivite hiperplazice
c. fibromatoza idiopatic
d. tumori gingivale
Parodontite :
Parodontita adultului
Parodontita rapid progresiv tip A, tip B
Parodontita juvenil
Parodontita post-juvenil
Parodontita prepubertar
Dei exist o multitudine de clasificri ale bolilor parodontale, cea

mai util n practic ni se pare a fi clasificarea ce are la baz:
simptomatologia, vrsta de apariie a bolii, specificitatea microbian i
contextul sistemic.
89
CAPITOLUL VII
SEMNELE CLINICE ALE GINGIVITELOR

Tradiional, bolile parodontale au fost mprite n dou categorii
majore: boli gingivale i boli parodontale. Primele includ formele de boal
care afecteaz numai gingia (parodoniul de nveli), n timp ce celelalte
includ afeciunile structurilor de suport ale dintelui (parodoniul de
susinere).
La ora actual, sunt recunoscute mai multe forme de maladii
parodontale care merg de la banalele gingivite pn la parodontitele cele
mai severe. Acestea difer prin simptome, intensitate, frecven, distribuie,
vrsta de apariie ca i prin tipurile de flor care le sunt asociate, tulburrile
biologice i medicale prezente sau absente.
Din acest motiv ni se pare impropriu a se informa pacientul asupra
naturii bolii sale ca fiind o parodontopatie.
Gingivita (inflamaia gingiei)
Este forma cea mai comun de boal gingival. Inflamaia este

aproape ntotdeauna prezent n toate formele de boal gingival, deoarece
placa bacterian care produce inflamaia i factorii de iritaie care
favorizeaz acumularea de plac sunt regsii frecvent n mediul gingival.
Aceasta a condus la tendina de a se desemna toate formele de
afectare drept gingivit. Totui, la nivelul gingiei apar procese patologice
care nu sunt cauzate de iritaie local, precum atrofia, hipertrofia sau
neoplazia.
Tipuri de boli gingivale
Tipul cel mai comun de boal gingival este afectarea inflamatorie

simpl, provocat de placa bacterian n absena factorilor sistemici de
modulare/agravare.
Acest tip de gingivit denumit gingivit marginal cronic sau
gingivit simpl, poate rmne staionar pentru o perioad nedefinit de
timp, sau poate duce la distrugerea esuturilor de suport.
n plus, gingia poate fi implicat, adesea n alte boli, dar nu
ntotdeauna legat de probleme cronice inflamatorii.
Inflamaia poate fi modificarea primar i singura patologic.
Acesta este cel mai prevalent tip de boal gingival.
90
Inflamaia poate fi o trstur secundar supra-impus pe o

boal gingival de natur sistemic (inflamaia complic de obicei
hiperplazia gingival provocat de administrarea sistemic de
hidantoin, ciclosporina A i nifedipin).
Inflamaia poate fi factorul precipitant responsabil de
modificrile clinice la pacieni cu condiii sistemice, care prin ele
nsele nu produc boal gingival, clinic detectabil (tulburri
hormonale, discrazii sangvine, diabet etc). Modificrile balanei
hormonale nu provoac inflamaie, dar cresc severitatea unei
gingivite deja instalate.
ASPECTE CLINICE ALE GINGIVITEI
Prezentm n continuare o serie de aspecte legate de clinica

gingivitelor, cu valoare n stabilirea diagnosticului i terapiei.
Inflamaia gingival determinat de plac are caracteristici diferite
n funcie de tipul de inflamaie, acut sau cronic.
Simptomatologie corelat tipului de inflamaie:
Gingivita acut este dureroas, apare brusc i are durat scurt
Gingivita subacut este o faz mai puin sever a condiiei acute
Gingivita recurent reapare dup ce a fost eliminat prin tratament
sau dispare spontan i reapare iar.
GINGIVITA CRONIC PREDOMINANT BACTERIAN

Este o form de boal care se instaleaz lent, este de lung durat i
nedureroas, doar n cazul n care se complic (exacerbri acute sau
subacute).
Gingivita cronic este tipul cel mai comun ntlnit, pacienii foarte
rar se plng de existena unui simptom acut, condiia se caracterizeaz prin
fluctuaii n care inflamaia persist sau dispare i zonele normale devin
inflamate.
Distribuie:
Localizat limitat la gingie, n relaie cu un singur dinte sau un grup
de dini
Generalizat implic toi dinii
Zone topografice afectate:
Marginal implic marginea gingival, dar poate include o poriune a
gingiei ataate contigui;
91
Papilar implic papila inter-dentar i adesea se extinde n poriunea

adiacent a gingiei marginale. Papilele sunt mult mai implicate dect
marginea gingival i semnele precoce de gingivit apar cel mai frecvent
la nivelul papilei;
Difuz afecteaz marginea gingival, gingia ataat i papila interdentar.
n cursul examenului clinic, pentru evaluarea aspectelor clinice ale
gingivitei trebuie urmrite modificrile de culoare, dimensiune, form,
consisten, textur, poziie, uurina i severitatea sngerrii, ct i durerea.
Caracteristic
Culoare
Consisten
Textur
Poziie
Contur
Dimensiune
Sngerare
Fluid
gingival
Durere
Normal
Acut
Cronic
roie sau roualbstruie
peteii marginale, difuze
profesional bismut,
eritem iniial
arsenic, plumb
rou-viu. gri-lucios (sever),
boli generale Addison,
Roz coral
gri-nchis
pigmenii melanici,
icter
Modificarea de culoare este un semn clinic de boal
gingival
Edematoas moale i
friabil semnul
Ferm, rezilient
Edem difuz, moliciune
godeului,
Fibrotic
Aspect granitat
atenuat/dispare (edem
atenuat/dispare (edem
coaj de portocal inflamator)
inflamator)
poziii diferite - migreaz:
Real
ctre coronar n cazul creterilor de volum
Aparent
- ctre apical n cazul recesiunilor.
Hipercreteri gingivale
Linia festonului
Pungi false./adevrate
gingival
Fisura Stillman
Bureletul lui McCall
1. Hipertrofii inflamatorie cronic i acut;
2. Hiperplazii fibrotic induse medicamentos, idiopatic;
3. Forme combinate hipertrofie + hiperplazie;
4. Hipercreteri asociate cu boli, condiii sistemice;
5. Creteri tumorale: tumori gingivale benigne/maligne;
6. Creteri false.
Sngerarea cronic i
Spontan /provocri uoare
recurent sngerarea
GUN
la sondare este
Absent
Boli sistemice
considerat un semn
Salicilate, anticoagulante.
de distrucie tisular
activ
Cantiti fiziologice
Crescut
Crescut
Absent
Foarte intens
Moderat
92
Gingivit de plac
Sngerarea gingival
Sngerarea gingival este, alturi de creterea produciei de fluid

gingival un simptom precoce de inflamaie gingival, i variaz n ceea ce
privete severitatea, durata i uurina cu care este provocat.
Sngerarea la sondare apare naintea modificrilor de culoare sau a
altor semne vizibile de inflamaie, este uor detectabil clinic i prin urmare
are o importan deosebit pentru diagnosticul precoce i prevenirea unei
gingivite mai avansate.
Mai mult, folosirea sngerrii mai degrab dect a modificrii de
culoare pentru diagnosticarea inflamaiei gingivale precoce are un avantaj n
aceea c sngerarea este un semn obiectiv care necesit o estimare mai puin
subiectiv din partea examinatorului.
n concluzie, putem spune c din punct de vedere clinic, gingivitele
se manifest prin:
Modificri de form
Modificri de culoare
Modificri de textur
Modificri de volum
Modificri de poziie
Sngerare la periaj sau spontan
Dureri i sensibilitate gingival
Prurit gingival
Creterea produciei de fluid gingival.
Gingivita poate reprezenta o situaie clinic stabil. Dup

ndeprtarea plcii apare restabilirea strii de sntate i consolidarea
tisular.
Gingivita se poate transforma n parodontit. netratat, poate
persista, timp de muli ani, cu intensiti diferite (Listgarten 1985), tratat,
gingivita este complet reversibil.
93
GINGIVITE HIPERTROFICE / HIPERPLAZICE

Creterea de volum a gingiei este o trstur comun a bolii
gingivale. Exist multe tipuri, care variaz n funcie de factorii etiologici i
procesele patologice care le produc.
1. creteri de natur inflamatorie cronic
acut
2. creteri de natur fibrotic hiperplazii
induse medicamentos
idiopatice
3. forme combinate inflamatorii i fibrotice
4. creteri asociate cu boli/condiii sistemice:
A. creteri condiionate de : sarcin
pubertate
deficiena vitaminei C
gingivita cu plasmocite
granulomul piogen
B. boli sistemice ce provoac creteri gingivale.
leucemia
boala granulomatoas
5. creteri tumorale: benigne
maligne
6. creteri false:
n funcie de localizare i distribuie, creterile gingivale sunt:
localizate limitate la gingia adiacent a unui dinte sau
grup de dini
generalizate cuprind gingia la nivelul ntregii caviti
orale
marginale limitate la gingia marginal
papilar limitate la gingia papilar
difuz implic gingia marginal ataat i papila
discret cretere izolat, sesil sau pediculat,
tumor-like.
Gingivite hipertrofice
Sunt creteri de volum de natur inflamatorie provocate ca urmare

a expunerii prelungite la placa bacterian.
Factorii ce favorizeaz acumularea i retenia de plac sunt cei
expui la gingivita cronic.
Semne clinice hipertrofia inflamatorie cronic debuteaz sub
forma unei uoare tumefieri a papilei interdentare i/sau a marginii gingivale
94
i n stadiile iniiale apare sub forma unui burelet n jurul coletului dentar
care crete n dimensiune pn acoper o poriune din coroan. Aceast
cretere de volum este n general marginal sau papilar i poate fi localizat
sau generalizat. Creterea de volum este lent i nedureroas pn n
momentul n care se complic eveniment acut sau traumatism.
Uneori se poate manifesta sub forma unei mase sesile sau
pediculate, asemntoare cu o tumor, situat fie interproximal fie la nivelul
gingiei marginale/ataate.
Frecvent, aceste hipertrofii gingivale apar la respiratorii orali, cnd
gingia apare roie, edematoas, lucioas, mai ales la nivelul regiunii
maxilare anterioare.
Hipertrofiile inflamatorii acuteabcesul gingival
Abcesul gingival este o leziune localizat, dureroas cu extindere

rapid i cu instalare brusc.
Localizare marginea gingival sau papila interdentar.
Etiologie rezult din nsmnarea bacterian profund n esuturi,
atunci cnd un corp strin (fir de periu, fragmente alimentare, etc) este
forat n gingie.
Evoluie n 24-48 de ore de la episodul traumatic, leziunea trece
de la faza de debut, manifestat prin edem, roea, durere, la faza de stare
cnd colecia purulent devine circumscris i fluctuent, cu un orificiu de
suprafa prin care poate fi exprimat un exudat purulent. Dinii adiaceni
sunt sensibili la percuie.
Dac nu se intervine terapeutic leziunea poate drena spontan.
GINGIVITA HIPERPLAZIC
Termenul de hiperplazie se refer la creterea dimensiunii unui

organ sau esut ca urmare a creterii numrului de componente celulare.
Hiperplazia gingival neinflamatorie este produs de ali factori dect
iritanii locali i n majoritatea cazurilor apar fie n urma anumitor terapii
medicamentoase, fie sunt de natur idiopatic.
Hiperplazia gingival indus medicamentos
La ora actual sunt recunoscute trei clase de medicamente ce induc
hiperplazii gingivale: fenitoin, ciclosporina, nifedipin.
Aspecte clinice
Leziunea iniial debuteaz la nivelul gingiei marginale i a papilei
interdentare sub forma unei rotunjimi, pe msur ce condiia progreseaz,
acete creteri de dimensiune ale gingiei marginale i papilare se unesc
transformndu-se ntr-un pliu tisular masiv ce acoper o poriune
considerabil a coroanei i pot interfera cu ocluzia.
95
Cnd este necomplicat de inflamaie leziunea este muriform,

ferm, roz pal, rezilient, cu o suprafa fin boselat, i fr tendin la
sngerare. Ea pare a se proiecta de sub marginea gingival de care este
separat printr-un an liniar. Hiperplazia este de obicei generalizat la
nivelul ntregii caviti orale ns este mai sever n regiunea frontal
maxilar i mandibular. Apare numai n relaie cu dinii, i dispare din
zonele din care dinii au fost extrai.
Prezena acestor hiperplazii interfer cu controlul plcii, fapt care
face s se suprapun o inflamaie secundar care complic starea de boal.
Trebuie s se disting ntre creterea de volum produs de
medicament i de inflamaia provocat de bacterii.
Modificrile inflamatorii secundare contribuie la mrirea de volum
a leziunii, produc o modificare a culorii spre rou, rou - albstrui i poate
produce o tendin marcat la sngerare.
Creterea de volum este esenial o reacie
hiperplazic iniiat de medicament, inflamaia este
un factor secundar care complic starea de boal.
Carranza
Hiperplazie gingival
indus de Ciclosporin
Hipertrofie gingival
Fibromatoza gingival idiopatic este o condiie rar de etiologie

nedeterminat, manifestat prin hiperplazii ce afecteaz att papila interdentar, gingia marginal ct i gingia ataat, spre deosebire de hiperplazia
indus medicamentos, care este limitat numai la gingia marginal i la
papila inter-dentar. Afectarea este att maxilar, ct i mandibular,
vestibular i oral, uneori putnd fi localizat la o singur arcad.
Aspectul gingiei este roz, ferm, cu aspect pavimentos. n cazurile
grave, dinii sunt acoperii n ntregime, hiperplazia proiectndu-se n
96
vestibulul oral. Frecvent marginea gingival prezint modificri inflamatorii

secundare.
Hipercreteri combinate
Apar atunci cnd hiperplazia gingival este complicat prin

modificri inflamatorii secundare. Hiperplazia gingival produce condiii
favorabile pentru acumularea plcii deoarece se accentueaz adncimea
sulcus-ului gingival i interfer cu msurile eficiente de igien.
Modificrile inflamatorii secundare accentueaz dimensiunea
hiperplaziei gingivale preexistente, i n multe cazuri aceasta mascheaz
trsturile unei hiperplazii neinflamatorii preexistente.
Hipercreteri condiionate
Apar cnd condiia sistemic a pacientului exagereaz sau modific

rspunsul gingival obinuit la placa dentar. Pentru a se produce o astfel de
patologie este necesar existena iritanilor locali. Exist trei tipuri de
creteri gingivale condiionate: hormonal (sarcin, pubertate), nutriional,
asociat cu deficiena vitaminei C sau alergic.
Gingivita de sarcin poate avea distribuie marginal i
generalizat, sau poate s apar sub forma epulisului de sarcin.
Hipercreterea marginal apare n urma agravrii unei inflamaii
preexistente cu o inciden de 10-70%, totui, aceasta nu apare n lipsa unui
iritant local.
Starea de graviditate nu provoac aceast situaie, ci metabolismul
tisular modificat din sarcin accentueaz rspunsul la iritanii locali.
Manifestrile sunt n general generalizate i mai proeminente vestibular i
oral, gingia are aspect rou, lucios, moale, friabil cu suprafa neted,
strlucitoare. Sngerarea apare spontan sau la atingeri uoare.
Epulisul de sarcin apare sub forma unei mase sferice aplatizate,
pediculate, situat la nivelul gingiei marginale sau interproximal, cu baz
sesil sau pediculat, cu suprafa neted, rou sau magenta, cu numeroase
proeminene. Are o consisten variabil, este nedureroas, avnd un anumit
grad de moliciune i friabilitate. Leziunea este superficial i nu invadeaz
osul subiacent. Cnd crete n dimensiune poate interfera cu tehnicile de
igien sau cu ocluzia, caz n care se ulcereaz i devine dureros.
Majoritatea bolilor gingivale din timpul sarcinii pot fi prevenite
prin ndeprtarea iritanilor locali i prin instituirea unei igiene orale
susinute. Dup natere apare o reducere spontan a hipertrofiei gingivale
ns este necesar eliminarea tuturor iritanilor locali pentru amendarea
leziunilor inflamatorii reziduale.
97
Gingivit de sarcin
Gingivit de pubertate
Gingivita de pubertate. Afecteaz ambele sexe i apare n zone de

iritaie local. Este situat marginal i interproximal i se caracterizeaz prin
papile proeminente, bulboase, mai ales vestibular. Dei mbrac aspectele
legate de inflamaia cronic, are tendin la recidiv n prezena unor factori
locali de iritaie foarte redui. Se reduce dup pubertate spontan, dar nu
dispare dect dup ndeprtarea iritanilor locali.
Deficiena n vitamina C. Deficiena acut de vitamina C nu
provoac, prin ea nsi, inflamaie gingival, dar duce la hemoragii,
degenerarea colagenului i edemul conjunctivului gingival care modific
rspunsul la plac.
Aspecte clinice: n general afecteaz gingia marginal care este
rou - albstrui, moale, friabil, cu suprafa neted, lucioas. Sngerarea
gingival apare spontan sau la provocare uoar i frecvent apare necroza de
suprafa cu formare de pseudomembrane.
Gingivita cu plasmocite. Se consider a fi de origine alergic,
posibil n relaie cu componenii din guma de mestecat, paste de dini sau
alimente. Oprirea expunerii la alergen duce la dispariia bolii.
Aspecte clinice: gingia apare roie, friabil, granular, cu o uoar
mrire de volum, care se extinde pn la gingia ataat. Caracteristic
leziunea este localizat pe faa oral a gingiei ataate, fapt care o
difereniaz de gingivita indus de plac.
Manifestri gingivale n boli sistemice:
Gingivita din leucemii. Creterea de volum a gingiei n cursul
leucemiei poate fi difuz sau marginal, localizat sau generalizat. Poate s
apar, fie ca o cretere difuz de volum a mucoasei gingivale, fie ca o
supradimensionare a gingiei marginale, fie sub forma unei mase
interproximale discrete asemntoare cu o tumor.
Aspectul gingiei este n general ro-albstrui cu o suprafa lucioas,
consisten moderatferm, cu o mare tendin la friabilitate i hemoragie
care apare fie spontan, fie n urma unei iritaii uoare.
Frecvent, se complic cu o gingivit acut ulcero-necrotic.
98
Aceste manifestri sunt caracteristice formelor de boal acut i

subacut i apar doar excepional n leucemia cronic.
Gingivita cronic descuamativ
Gingivita cronic descuamativ este un termen folosit pentru a

descrie manifestrile orale ale uneia din urmtoarele dermatoze lichen
plan, pemfigus, pemfigoidul bulos i pemfigoidul membranei mucoase
(Carranza). Alte situaii care duc la apariia leziunilor gingivale
descuamative sunt dezechilibre endocrine, infecii cronice, reaciile
medicamentoase.
Gingivita descuamativ nu este o entitate specific de boal ci o
manifestare gingival nespecific a unei mari varieti de
tulburri sistemice.
McCarthy
Aspecte clinice gingivita cronic descuamativ se caracterizeaz

prin eritem intens i descuamarea epiteliului de suprafa al gingiei ataate.
Iniial, n apariia acesteia au fost incriminai factori legai de dezechilibrele
endocrine, aceast boal fiind descris mai ales la femei n perioada de
postmenopauz.
Ulterior, s-a constatat c aspectul microscopic al acestor afeciuni
este asemntor cu cel din lichenul plan sau din pemfigoidul de membran
mucoas.
Aspectele clinice ale aa numitei gingivite descuamative variaz n
ceea ce privete intensitatea dup cum urmeaz :
1. Forma uoar se manifest prin eritem difuz al gingiei
marginale interdentare i ataate; este de obicei nedureroas, se observ de
ctre pacient sau la examen clinic ca urmare a modificrilor globale de
culoare (decolorare). Aceast form apare mai frecvent la femei ntre 17 i
23 ani.
2. Forma moderat se manifest prin zone rou intens i gri la
nivelul gingiei marginale i ataate. Suprafaa gingival este neted i
lucioas cu modificri ale rezilienei, uor semn al godeului la presiune.
Epiteliul nu mai este ataat ferm la esuturile subiacente, masajul gingival cu
degetul duce la descuamarea epiteliului i expunerea suprafeei esutului
conjunctiv care sngereaz.
n restul gurii, mucoasa oral este foarte neted i lucioas,
pacienii acuz senzaie de arsur i sensibilitate la modificrile termice, i
inhalarea aerului este dureroas. Apare frecvent ntre 30 i 40 ani, pacientul
nu poate tolera condimentele, iar periajul provoac denudarea dureroas a
suprafeelor gingivale. n general, suprafaa oral a mucoasei este mai puin
99
afectat dect suprafeele vestibulare deoarece limba ct i friciunea

alimentelor reduce acumularea de iritani locali i limiteaz inflamaia.
3. Forma sever se caracterizeaz prin zone rspndite neregulate
cu aspect rou - viu n care gingia este denudat, ntre aceste zone gingia are
culoare gri - albstruie, dnd aspect ptat al gingiei.
Epiteliul de suprafa apare friabil i franjurat i poate fi uor
ndeprtat. Ocazional apar vase de suprafa rupte din care extravazeaz
lichid apos i expun o suprafa subiacent roie i neregulat.
Afeciunea este foarte dureroas, pacientul nu poate tolera
alimentele dure, condimentele sau modificrile de temperatur, i are o
senzaie constant de arsur acentuat n zonele cu gingia denudat.
Gingivita ulcero necrotic (GUN)
Denumit iniial i gingivita Plaut Vincent, este o boal gingival

inflamatorie i mutilant; se vorbete astzi de parodontit ulcero-necrotic,
deoarece toate esuturile sunt distruse n anumite forme de boal. Bacteriile
asociate ptrund rapid i profund n esuturi, invazia fiind legat de factorii
predispozani (Johnson i Engel, 1986).
Etiologia GUN
Pe lng plac i prezena unei gingivite preexistente sunt
suspectai i ali factori locali i sistemici.
FACTORII LOCALI:
igien oral deficitar
predominan
de
spirochete,
bacterii fusiforme, bacteroides,
care pot fi observate ptrunznd
n esuturi (Listgarten i Levis)
zone cu retenie de plac
(incongruene dentare, obturaii n
exces)
fumatul (iritaie local produs
prin gudroane i factori secundari
de combustie).
FACTORII SISTEMICI:
Oboseala sau stress-ul psihic
Fumatul- nicotina acioneaz ca
simpaticomimetic i ca factor
chemotactic
Vrsta, mai ales vrsta tnr
Anotimpurile anului: septembrie/
octombrie i decembrie/ianuarie
(Schach).
Boala poate mbrca forme diferite de gravitate, de cele mai multe

ori aprnd ca afeciune acut. Poate avea forme relativ mai uoare i mai
persistente caracter subacut. Boala recurent este marcat de perioade de
remisie i exacerbare.
Ca localizare poate fi limitat, extins sau generalizat, cu
severitate deosebit la nivelul arcadei, putnd fi avansat la dinii frontali n
timp ce premolarii i molarii au afectare redus sau deloc.
100
Semne clinice:
Boala se caracterizeaz printr-o triad simptomatic:
durere
distrucie necrotic, ulceraii
halitoz.
Durerea este primul simptom clinic, care precede fenomenele

manifeste clinic.
Interceptat, diagnosticat i tratat n acest stadiu, boala este
perfect reversibil.
Distrucia necrotic a vrfului

papilei ncepe n esuturile
colului din zona interdentar, i
este urmat de distrugerea
ntregii papile i chiar a unor
poriuni din gingia marginal.
Gingivit acut ulcero-necrotic
Se presupune c distrucia gingival este provocat, fie prin

infarctare vascular, fie prin invazie (infiltrare) microbian n esuturi
(Rateitschak).
Sunt caracteristice: dispariia epiteliului i a unei pri din
conjunctivul subiacent, cu decapitarea gingiei papilare (cu necroz),
acoperit de un strat pseudo-membranos, gricenuiu. Dac nu se intervine
la timp, distrucia tisular evolueaz, putndu-se afecta i poriunea osoas a
parodoniului.
Ulceraia poate reprezenta un simptom oral precoce la
pacienii HIV pozitivi.
(Greenspan, 1986; Robertson, 1988)
Sngerri spontane ce sunt asociate cu o halitoz puternic i

mucoas gingival edemaiat.
Halitoza este un semn caracteristic de boal avnd un caracter
specific: insipid, dulceag.
n formele avansate apar adenopatii subangulo-mandibulare
dureroase, febr, stare general afectat, asociate cu o pierdere rapid n
greutate.
101
n cursul evoluiei bolii (cteva zile) pot apare cratere osoase,

apoi urmeaz vindecarea, deseori cu sechele (papile decapitate), sau se poate
trece spre cronicizare.
La examenul clinic adncimile la sondare sunt de obicei reduse
deoarece se pierde gingia proprie prin necroz. Foarte rar apar ulceraii.
MANIFESTRI PARODONTALE N SIDA

Gingivita HIV
Caracteristic acestei forme de boal este eritemul gingival liniar.
Aceast gingivit eritematoas este persistent, liniar, sngereaz uor i se
poate limita la gingia marginal, se poate ntinde ctre gingia ataat sub
forma unui eritem difuz sau punctiform, sau se poate extinde ctre mucoasa
alveolar, fiind asociat unei infecii secundare cu candida.
Gingivita eritematoas asociat HIV (eritemul gingival liniar), de
obicei, nu rspunde la terapia corectiv, ns aceste leziuni se pot remite
spontan.
Frecvent, la pacienii infectai cu HIV, apare o inciden crescut a
gingivitei ulcero-necrotice care mbrac caracterul descris anterior.
Mai frecvent, la pacienii HIV apare o stomatit acut ulceronecrotic, ce are caracter distructiv sever i dureros i se caracterizeaz prin
necroza unor arii semnificative de esuturi orale moi i os subiacent. Aceasta
apare fie separat, fie ca o extensie a parodontitei ulcero-necrotice i se
asociaz frecvent cu depresia sever a celulelor imune CD+.
Parodontita HIV
Este o form de parodontit necrozant, ulcerativ cu evoluie
rapid. Termenul utilizat actualmente pentru aceast form de boal este
parodontita ulcero-necrotic, termeni utilizai anterior fiind parodontita
asociat HIV sau parodontita asociat AIDS virus.
Ea se caracterizeaz prin necroza esuturilor moi i distrucie
parodontal rapid care duce la pierdere marcat a osului interproximal.
Leziunile pot apare oriunde la nivelul arcadei dentare i, n general, sunt
localizate la civa dini. Rar, pot apare fenomene generalizate.
Osul este frecvent expus, ducnd la necroz i formarea de
sechestre.
Instalarea fenomenelor de boal este foarte dureroas i este
necesar instituirea imediat a tratamentului.
102
Ocazional, leziunile pot evolua spre rezoluie spontan, lsnd

cratere interproximale profunde, nedureroase, dificil de curat, i pot duce
la apariia de pungi parodontale.
Flora microbian implicat n apariia gingivitei i parodontitei la
pacienii HIVpozitivi nu este diferit de cea din GUN i PUN.
Alte manifestri orale asociate infeciei cu virusul HIV

Leucoplazia proas apare pe marginile laterale ale limbii,
frecvent bilateral i se poate extinde pe faa ventral a acesteia.
Se manifest sub forma unei zone keratozice, slab demarcate, sub
forma unor striaii verticale, dispuse pe o suprafa variabil, de la civa
mm la civa cm. Acestea sunt asimptomatice i nu pot fi ndeprtate prin
tergere.
Candidoza oral este cea mai frecvent leziune oral, aprnd la
90% din pacienii AIDS. Se poate prezenta sub 4 forme: candidoza pseudomembranoas, candidoza eritematoas, candidoza hiperplazic i cheilita
angular.
Sarcomul Kaposi apare, mai frecvent, la nivelul mucoasei orale,
bolta palatin i gingie, iniial sub forma unor macule nedureroase, de
culoare rou-purpuriu, care pe msur ce progreseaz devin nodulare i se
pot confunda cu alte entiti precum: hemangiomul, hematomul, granulomul
piogen. Apare mai frecvent la brbai, n proporie de 20:1. Peste 50% din
pacienii cu SIDA prezint leziuni orale sub forma sarcomului Kaposi i
adesea cavitatea oral poate fi prima sau singura localizare a acestei leziuni.
Timpul mediu de supravieuire dup apariia
sarcomului Kaposi este de 7 31 luni.
Angiomatoza bacilar, este o manifestare vascular proliferativ

infecioas cu manifestri clinice i histologice asemntoare sarcomului
Kaposi.
Hiperpigmentrile orale, apar sub forma unor striaii pe mucoasa
bucal, palat sau limb, i pot apare n relaie cu utilizarea prelungit a unor
medicamente (Ketoconazol, Clofazimin) sau ca urmare a insuficienei
suprarenaliene, a infeciei cu citomegalovirus sau Pneumocystis carinii.
103
Ulceraii atipice i ntrzierea vindecrii. Pacienii au o inciden

mai mare a leziunilor herpetice i a stomatitelor aftoase recurente.
Herpesul poate afecta toate suprafeele mucoase i s se extind la
piele putnd persista timp de mai multe luni.
Prezena herpesului muco-cutanat timp de peste o lun este semn de AIDS.
U.S.CDC
Ulceraiile aftoase pot fi persistente i se prezint ca ulceraii largi,

dureroase, nespecifice.
Deoarece vindecarea este ntrziat, ulceraiile orale se pot infecta,
adesea fiind greu de difereniat de o leziune herpetic sau aftoas
persistent.
104
CAPITOLUL VIII
SEMNELE CLINICE ALE

PARODONTITEL0R MARGINALE
GENERALITI
esuturile parodontale pot fi afectate iniial prin acumularea de

plac n zonele gingivo-dentare, boala avnd un caracter inflamator. Exist o
continuare a modificrilor aprute iniial la gingia marginal (gingivit)
care, prin progresie n profunzime se transform n parodontit. Termenul de
boal parodontal a fost folosit generic pentru a se referi la ntregul proces
care are loc la nivelul parodoniului de susinere. Actualmente, se prefer
termenul de parodontit cronic distructiv ca fiind o descriere mai exact a
acestei boli.
Parodontita este o boal inflamatorie a aparatului de susinere a dintelui
care provoac distrucii rapide, inegale i profunde ale parodoniului
(resorbii osoase) antrennd pierderea ireversibil a ancorajului i
conducnd la pierderea dinilor n lipsa unei terapeutici adecvate.
Schreder
Parodontita este un termen general care cuprinde numeroase forme

de boli inflamatorii, care difer, ntr-o oarecare msur i n ceea ce privete
etiologia microbian. Rolul pe care l joac rspunsul gazdei este foarte
variabil.
Este necesar s artm c toate formele de parodontit au o faz de
debut situat undeva n timp. Ele se manifest n perioade variate ale vieii
pacientului, de obicei n urma preexistenei unei gingivite determinate
bacterian. n absena tratamentului boala progreseaz, n proporii variabile.
Trebuie identificat tipul de boal i este necesar determinarea
stadiului morfo-patologic al procesului curent de boal (progresia pierderii
de ataament). Pe baza datelor obinute se poate formula un plan de
tratament i un prognostic folosind dou criterii de diagnostic: tipul de boal
i gradul clinic de severitate al bolii.
Dei de obicei este posibil s se diagnosticheze uor tipul de boal,
pentru ntreaga dentiie sau pentru pacient ca individ, este mult mai greu de
definit gradul clinic de boal.
105
n practica clinic, se folosesc nc, dup Rateitschak termeni ca:

uoar, moderat i sever pentru a descrie severitatea parodontitei, dei
autori diferii folosesc variate sinonime pentru manifestri clinice diferite
ale bolii.
n funcie de severitatea manifestrilor pot fi:
- parodontit uoar n care pierderea de
ataament este de 1/4 - 1/3 din lungimea rdcinii
(Rx). Aspectul osului alveolar este orizontal
deoarece septul din poriunea coronar este n
general destul de ngust. Adncimea la sondare
(supra-alveolar) este pn la 4 5 mm, conturul
gingival fiind aproape normal n apropierea nivelului
jonciunii amelo-cementare.
- parodontit moderat pierderea de ataament
merge pn la 1/2 din lungimea rdcinii apar i
defecte verticale (pungi infraosoase). Se observ
adncimi de sondare supra sau infraosoase de 6 7
mm. n parodontita cu progresie lent (parodontita
adultului) poate apare o reducere a gingiei
(recesiune) care conduce la adncimi de sondare
mult mai reduse dect ar anticipa cantitatea de
ataament pierdut. Mobilitatea dentar poate fi
accentuat, dei dinii care prezint aceast pierdere
moderat de ataament sunt deseori remarcabil de
solid implantai n alveole.
- parodontit sever sau avansat pierderea
pronunat de ataament depete jumtatea
rdcinii, adeseori sub forma defectelor verticale. De
regul, adncimile de sondare, de obicei infraosoase,
sunt de 8 mm i mai mult. n forma de boal cu
progresie lent se poate observa o recesiune
semnificativ. Mobilitatea dentar este crescut.
Au fost definite trei semne obligatorii ale parodontitei:
1. Inflamaie (gingivit)
2. Pungi parodontale
3. Resorbie osoas - alveoliz.
106
1. INFLAMAIA
Este o continuare a inflamaiei gingivale, mbrcnd aspectele

descrise anterior. Astfel, gingia marginal poate prezenta semne precum:
modificri de culoare (rou-albstrui) extinse de la gingia marginal pn la
mucoasa alveolar (n funcie de gradul de afectare), margine gingival
ngroat, sngerare i/sau supuraie gingival.
Simptomele primare pot avea diferite grade de severitate.
Simptomele ulterioare pot modifica sau complica boala parodontal, dar ele
pot s nu fie prezente n fiecare caz de parodontit.
2. PUNGILE PARODONTALE
Punga parodontal este definit ca adncirea patologic a
sulcus-ului gingival produs n urma distruciei esuturilor de suport
i proliferarea apical a epiteliului de ataament.
Este una dintre trsturile clinice definitorii ale bolii parodontale.
O pung parodontal prezint urmtoarele componente.

a. Perete extern (lateral) este reprezentat, fie n exclusivitate de
esut moale (pungi supra-osoase), fie din esut moale ce acoper osul
alveolar parial lizat (pungi infra-osoase).
Peretele pungii este ntr-o continu modificare ca rezultat al
interaciunii dintre gazd i bacterii.
Formarea pungii debuteaz ca o modificare inflamatorie a
esutului conjunctiv de la nivelul sulcus-ului gingival, fiind provocat de
placa bacterian.
Exudatul inflamator (celular i seros) produce degenerarea esutului
conjunctiv nconjurtor, inclusiv a fibrelor gingivale. Ca urmare, imediat
sub epiteliul joncional apare o zon de distrucie a fibrelor de colagen care
este invadat de celule inflamatorii, i edem. Imediat apical de aceasta exist
o zon de distrucie parial i apoi o zon normal de ataament ligamentar.
Evoluia pungii. Ca o consecin a pierderii colagenului, poriunea
apical a epiteliului joncional prolifereaz de-a lungul rdcinii prin
extinderea unor proiecii digitiforme cu o grosime de 23 straturi celulare.
Pe msur ce epiteliul joncional migreaz apical, poriunea coronar se
detaeaz, iar fundul sulcus-ului alunec ctre apical, epiteliul oral sulcular
ocupnd, gradat suprafaa intern a sulcus-ului.
La originea apariiei pungilor parodontale stau microorganismele i
produsele lor, care determin modificri tisulare patologice ce duc la
adncirea sulcus-ului gingival.
107
Transformarea unui sulcus gingival ntr-o pung parodontal

creeaz o zon n care ndeprtarea plcii bacteriene devine imposibil,
stabilindu-se un mecanism de feed-back:
placa bacterian inflamaie gingival formare de pung
acumulare mai mult de plac.
Corelaii ntre aspectele clinice i histopatologice ale pungii
parodontale (Carranza)
CLINIC
Modificri de culoare (rou-albstrui)
Aspect (neted, lucios)
Consisten (flasc)
Semnul godeului
Rareori peretele gingival poate fi ferm
i roz
Sngerarea provocat la sondajul uor
al peretelui moale al pungii
Durere la explorare cu sonda a feei
interne a peretelui moale
Secreie purulent la presiune digital
(uneori)
HISTOPATOLOGIC
-staz circulatorie,
-atrofia epiteliului i edem,
-distrucia fibrelor gingivale i a
esuturilor nconjurtoare,
-edem i degenerare.
-predominana modificrilor fibrotice mai
ales la suprafaa extern a peretelui, faa
intern prezint constant degenerare i
ulceraii.
-vascularitate crescut, subiere i
degenerare a epiteliului,
-proximitatea vaselor congestionate.
-datorat ulceraiei feei interne a
peretelui moale.
-ca urmare a proceselor supurative la
nivelul feei interne a peretelui moale.
b. Peretele intern (dur) este constituit de suprafaa radicular

acoperit
de
cement
care
sufer
modificri
semnificative.
Prin
particularitile sale, cementul radicular poate perpetua infecia parodontal,

poate favoriza apariia durerii, complicnd tratamentul parodontal.
Modificrile structurale observate la nivelul cementului apar sub
form de zone de hipermineralizare, zone de demineralizare.
Zonele de hipermineralizare rezult, probabil, n urma expunerii la
mineralele i componenii organici din cavitatea oral.
Zonele de demineralizare sunt asociate cariilor de suprafa
radicular. Cementul poate fi nmuiat i sufer fragmentare i formare de
caviti.
Leziunile active apar sub form de pete de culoare glbuie sau
brun deschis, frecvent acoperite de plac.
Leziunile inactive sunt bine definite, nchise la culoare, cu
suprafa neted i consisten dur la palpare.
108
Modificri chimice. Cementul expus poate absorbi calciu i fluor

din mediul nconjurtor, fapt care face posibil dezvoltarea unui strat nalt
mineralizat, cario-rezistent (Lctuu).
Modificri citotoxice. Ptrunderea bacterian n profunzimea
cementului poate ajunge pn la jonciunea cemento-dentinar. n plus, n
peretele cementar al pungii parodontale pot fi gsii produi bacterieni
(endotoxine).
Suprafaa peretelui dur al pungii parodontale prezint, n sens
cervico-apical, urmtoarele zone:
1. zona cementului acoperit de tartru
este o zon n care se gsesc toate
modificrile descrise anterior. S-a
constatat (Richardson, 1990) c tartrul
se situeaz la distan de epiteliul de
ataament, maximum pn la jumtatea
adncimii pungii (distana ce separ
tartrul de fundul leziunii crete odat cu
profunzimea pungii).
2. zona de plac ataat acoper
tartrul i se extinde apical ntr-o
proporie variabil (100 500 m).
3. zona de plac neataat (flotant)
nconjoar zona plcii ataate i se
extinde apical de aceasta.
4. zona de ataament epitelial
joncional extinderea acestei zone (n
mod normal 500 m) este redus la
nivelul pungii parodontale la mai puin
de 100 m.
5. zona fibrelor conjunctive parial
distruse situate apical de epiteliul
joncional
Ultimele trei zone reprezint zona plaque-free, care urmeaz
conturul ataamentului, limea sa total variind n funcie de tipul dintelui
(mai lat la molar dect la incisiv) i de profunzimea pungii (mai ngust n
pungile adnci), i poate fi de 1,2 2 mm (Charon).
109
c. Fundul pungii este reprezentat de epiteliul de jonciune, retras

mult spre apical. Nivelul inseriei epiteliului de jonciune reprezint, n acest
caz, pierderea de ataament (recesiunea) i depinde de localizarea fundului
pungii pe suprafaa radicular.
Adncimea pungii este dat de distana dintre fundul pungii i
creasta marginal. Pungi de aceeai profunzime pot fi asociate cu diferite
grade de pierdere a ataamentului, n timp ce, pungi cu adncimi diferite pot
fi asociate cu aceeai cantitate a pierderii de ataament (vezi recesiunea).
Distana epiteliu joncional - os alveolar este relativ constant.
Distana tartru (cea mai apical poriune) creast alveolar n
pungile parodontale este, n mod constant, de 1,97 mm 33,16 % (Stanley,
Wade).
Distana plac ataat osul alveolar este ntre minimum 0,5 i
maxim 2,7 mm (Waerhaug).
Relaia pungii parodontale cu osul
n pungile infra-osoase, baza pungii se situeaz apical de nivelul
osului alveolar, peretele pungii situndu-se ntre dinte i os.
n pungile supra-osoase, baza pungii se situeaz coronar fa de
creasta osoas.
d. Coninutul pungii este reprezentat de:

-
fluid gingival
microorganisme i produse bacteriene
resturi alimentare
mucine salivare
celule epiteliale descuamate
leucocite.
Cnd este prezent, exudatul purulent const din bacterii vii i

distruse, leucocite vii, degenerate sau necrotice, ser, fibrin.
Formarea puroiului la nivelul unei pungi parodontale este un aspect
obinuit al bolii parodontale i reflect natura modificrilor inflamatorii de
110
la nivelul peretelui moale al pungii. El nu este un indicator al adncimii

pungii sau a severitii distruciei esuturilor de suport.
Secreia purulent format n punga parodontal dreneaz n mod
obinuit la nivelul de comunicare al pungii cu cavitatea oral. Cnd
acumularea puroiului apare localizat n interiorul peretelui moale al pungii,
se formeaz abcesele parodontale.
3. RESORBIA OSOAS - ALVEOLIZA

Tipare de distrucie osoas
Distrucia osoas n boala parodontal este provocat de factori

locali, care pot fi rezumai n dou mari grupe:
factori ce provoac inflamaia gingival
factori traumatici (trauma din ocluzie).
Boala parodontal modific aspectele morfologice ale osului, n
plus, reduce nlimea acestuia.
Pierderea orizontal de os
Este cel mai comun tipar de pierdere osoas, cnd osul se reduce n
nlime, dar n ansamblu, marginea osoas rmne perpendicular pe
suprafaa rdcinii.
Sunt afectate septurile interdentare i corticalele osoase V i O, dar
nu obligatoriu n proporie egal la nivelul aceluiai dinte.
Pierdere osoas de tip vertical (defecte angulare)
Defectele angulare sunt cele care apar n direcie oblic i produc

pierdere de substan osoas de-a lungul rdcinii dintelui, baza defectului
fiind localizat apical fa de osul nconjurtor. n cele mai multe cazuri,
defectele angulare sunt nsoite de pungi infraosoase; astfel de pungi au
totdeauna un defect angular subiacent.
Defectele angulare se clasific n funcie de numrul de perei
osoi. Ele pot avea:
1 perete hemisepturi - apar frecvent pe suprafaa distal a
rdcinilor molarilor (a)
2 perei cratere interdentare - mrginite de dou suprafee
dentare i dou suprafee osoase (b)
3 perei defecte intra-osoase - mrginite de o suprafa dentar
i trei suprafee osoase (c)
111
defecte osoase combinate cnd numrul pereilor din poriunea

apical a defectului este mai mare dect n poriunea ocluzal (un
perete mai redus n nlime dect ceilali doi) (d)
Defectele verticale care apar inter-dentar, n general, pot fi

observate pe radiografii. Ele pot apare i pe suprafeele vestibulare i orale,
caz n care acestea nu sunt observabile pe radiografii.
Craterele osoase sunt concaviti n creasta osului inter-dentar,
limitate ntre corticalele vestibulare i orale. Ele reprezint circa 1/3 din
toate defectele osoase i aproximativ 2/3 din toate defectele mandibulare i
sunt de dou ori mai frecvente n segmentele posterioare dect n cele
anterioare.
Defecte cu arhitectur inversat
Sunt produse prin pierderea de os inter-dentar, inclusiv a tbliilor

vestibulare i/sau orale, fr pierderea concomitent a osului de la nivelul
rdcinii, astfel inversndu-se arhitectura normal a zonei. Aceste defecte
sunt mai frecvente la maxilar.
Leziuni inter-radiculare (leziuni de furcaie)
Termenul leziune de furcaie sau leziune inter-radicular (LIR) se

refer la afectarea bi sau tri-furcaiei dinilor pluri-radiculari, n cursul bolii
parodontale.
Cel mai frecvent apar la nivelul primilor molari mandibulari, zona
cea mai puin afectat fiind la nivelul premolarilor superiori.
n funcie de distrucia tisular, leziunile inter-radiculare se pot
clasifica att n plan orizontal (diametrul V-O al defectului), ct i n plan
vertical (distana dintre un reper osos baza defectului i un reper dentar
zona de bi/tri-furcare radicular).
112
n plan orizontal (Carranza)

Gradul I stadiul incipient (leziunea debutant)
pung supra-osoas - exist o uoar
alveoliz n zona furcaiei.
septul inter-radicular este aproape intact,
defectul cuprinde mai puin de 1/3 din
diametrul V-O al spaiului inter-radicular.
la sondajul orizontal- sonda nu ptrunde
inter-radicular.
aspect Rx neconcludent, pierdere osoas
minim.
Gradul II leziune parial tip cul de sac
distrucie osoas mai avansat
leziunea depete 1/3 din diametrul V-O al
spaiului
inter-radicular
fr
a
fi
transfixiant.
Sondaj orizontal sonda ptrunde interradicular, dar nu depete spaiul spre
cealalt fa a dintelui.
examenul Rx - oarecare radio-transparen,
mai accentuat spre poriunea coronar a
septului inter-radicular.
Gradul III leziune complet,
os inter-radicular complet absent,
orificiile V i O ale furcaiei sunt acoperite
de esut gingival,
deschiderea furcaiei nu poate fi observat
clinic,
sondaj orizontal - sonda ptrunde dintr-o
parte n cealalt a spaiului inter-radicular
(leziunea este n esen un tunel vestibulooral),
examenul
Rx
radiotransparen
crateriform care creeaz o component
vertical mpreun cu pierderea osoas
orizontal.
Acest tip de leziune poate fi prezent att n gradul
III ct i n gradul IV.
Gradul IV
osul inter-radicular este complet distrus,

esuturile moi migreaz apical,
deschiderea furcaiei este vizibil clinic.
113
Reprezentare schematic a
leziunilor de furcaie n plan
orizontal la molarii mandibulari
(a) i molarii maxilari (b)
n plan vertical
- Tarnow i Fletcher clasific fiecare grad de leziune de furcaie n
trei sub-grupe, n funcie de distana dintre baza defectului osos i reperul
dentar reprezentat de zona de bi/trifurcaie:
Subgrup A: 0 3 mm
Subgrup B: 4 7 mm
Subgrup C: peste 7 mm.
- Meyer propune o clasificare n care se apreciaz poziia (nivelul)
cel mai apical al pierderii osoase inter-radiculare n raport cu osul adiacent.
Din acest punct de vedere sunt descrise urmtoarele:
Leziuni inter-radiculare infraosoase
Leziuni inter-radiculare juxtaosoase
Leziuni inter-radiculare supraosoase.
CLASIFICAREA PUNGILOR
Pungile pot apare ca urmare a deplasrii coronare a marginii
gingivale, a deplasrii apicale a ataamentului gingival, sau a combinrii
acestora, i pot fi clasificate dup cum urmeaz:
Punga gingival (relativ sau fals) se creeaz prin cretere

gingival, fr distrucia esuturilor parodontale subiacente.
Sulcus-ul este adncit ca urmare a creterii de volum a gingiei.
Acest tip de pung este caracteristic gingivitelor
Punga parodontal (absolut sau adevrat) apare o dat cu

distrucia esuturilor parodoniului de susinere. Adncirea
progresiv a pungii duce la distrucia esuturilor de suport
114
parodontal, cu mobilizarea i, n final, exfolierea dinilor. Acest

tip este caracteristic pentru boala parodontal.
Pung fals
Pung supra-osoas
Pung infra-osoas
Pungile parodontale adevrate se clasific n funcie de
urmtoarele criterii:
1. n raport cu creasta osului alveolar:

Pungi supra-osoase supra-crestale sau supra-alveolare, n care fundul
pungii este coronar fa de osul alveolar subiacent (perete dur suprafaa
radicular, perete lateral moale gingie).
Pungi infra-osoase sub-crestale sau intra-alveolare, n care fundul
pungii este apical fa de nivelul osului alveolar adiacent. La acest tip de
pung peretele lateral se gsete ntre suprafaa dintelui i osul alveolar.
Particularitatea pungilor infra-osoase este aspectul defectului osos, care
poate fi ngust sau larg, n funcie de distana dintre dinte i osul alveolar.
Ele apar, de obicei, la nivelul zonei interproximale a dinilor sau la nivelul
suprafeei palatinale a incisivilor maxilari. Alte situri mai puin frecvente
pot fi: suprafeele palatinale ale premolarilor i molarilor maxilari i
suprafeele vestibulare ale molarilor maxilari i mandibulari cnd tblia
osoas vestibular este foarte groas. Apariia acestui tip de defecte se
justific prin particularitile anatomice ale osului.
Modificrile inflamatorii, proliferative i degenerative n pungile
infra i supraosoase sunt aceleai, i ambele duc la distructia esuturilor
parodontale de suport. Totui, ntre aceste dou tipuri de pungi exist i
deosebiri, dup cum urmeaz:
115
Diferene ntre pungile supra-osoase i infra-osoase (Carranza)

DIFERENA
Raportul
baz pung os
alveolar
Relaia
perete moale - os
alveolar
Tiparul
distruciei osoase
Direcia fibrelor
ligamentare
trans-septale
Direcia fibrelor
ligamentare
V i O
P. SUPRA-OSOASE
Creasta alveolar i ligamentul

parodontal migreaz treptat
spre apical, meninndu-i
morfologia i arhitectura.
P. INFRA-OSOASE
Baza pungii situat apical
fa de nivelul osului
alveolar adiacent
Morfologia crestei alveolare
se modific complet cu
repercusiuni
asupra
funcionalitii zonei.
Orizontal
Vertical (angular)
Orizontal, n spaiul dintre

baza pungii i osul alveolar
Oblic, n spaiul de sub

baza pungii, de-a lungul
osului peste creast, ctre
dintele adiacent.
Oblic (normal) ntre dinte i

os
Urmeaz tiparul angular al

osului adiacent se extind
de sub baza pungii, de-a
lungul osului, peste creast,
pn n periost.
Baza pungii situat coronar

fa de nivelul osului alveolar
Pungi de profunzimi i tipuri diferite pot apare att pe suprafee

diferite ale aceluiai dinte ct i pe suprafeele aproximale ale aceluiai
spaiu inter-dentar.
2. n funcie de numrul suprafeelor dentare implicate:
pungi simple cnd afecteaz o suprafa a dintelui
pungi compuse se ntind la nivelul a dou sau mai multe suprafee
dentare. Baza pungii comunic direct cu marginea gingival de-a lungul
fiecrei suprafee afectate sau implicate
pungi complexe (serpiginoase) au un traiect sinuos, i sunt tipice zonei
de furcaie. Acest tip de pung are originea pe una din suprafeele dentare
i urmeaz un traiect spiralat n jurul dintelui, implicnd una sau mai multe
suprafee adiionale. Singura comunicare cu marginea gingival este la
nivelul suprafeei iniale de la nivelul creia pornete punga. Cel mai
frecvent, acest tip de pung este situat la nivelul furcaiei dinilor pluriradiculari.
116
Pungi simple, compuse i serpiginoase
Ca urmare a pierderii structurilor de suport dentare ct i ca o

consecin a traumei din ocluzie, apare mobilitatea dentar, nsoit sau nu
de migrarea patologic a dinilor.
MOBILITATEA DENTAR
Mobilitatea dentar poate fi normal (spontan, fiziologic) sau
patologic (Burlui):
a. mobilitatea spontan - dintele se mic spontan, n ritmul btilor
cordului, ntre 0,01 12 m, fiind mpins ctre vestibular.
b. mobilitatea fiziologic - nedecelabil clinic este strns legat de
biomecanica parodontal i este:
rapid (iniial) - datorat fibrelor ligamentare ondulate;
lent (secundar)-datorat elasticitii fibrelor i fluidului
desmodontal, ce transmit forele pereilor alveolari care sunt
elastici.
Toi dinii au un uor grad de mobilitate fiziologic, care difer n
funcie de:
dinte - dinii monoradiculari au o mobilitate mai mare dect dinii
pluriradiculari, incisivul avnd cea mai mare mobilitate.
ritmul circadian - mai mare dimineaa (mobilitatea este n principal n
sens orizontal, dei, n acest caz apare i o mobilitate n sens axial, dar de
grad mai mic) i descrete progresiv n timpul zilei.
momentul zilei
- mobilitatea matinal se datoreaz uoarei extruzii a dintelui din
cauza contactului ocluzal limitat n timpul somnului
- n cursul zilei, mobilitatea este redus n urma forelor masticatorii
i de deglutiie care intrudeaz dinii n alveole. Aceste variaii n cursul a 24
117
de ore sunt mai puin marcate la persoane cu parodoniu sntos dect la

persoane cu disfuncii.
c. mobilitatea patologic -decelabil clinic.
Mobilitatea dincolo de valori fiziologice se
numete mobilitate anormal sau patologic.
n acest caz, termenul de patologic se definete prin aceea c

mobilitatea depete limitele normale, parodoniul n momentul examinrii
nefiind, n mod obligatoriu, afectat.
Mobilitatea are diferite grade, n funcie de uurina i amploarea
mobilizrii dentare:
Gradul I
= uor mai mare dect normal, 0,21 mm n plan
orizontal V-O
Gradul II = moderat mai mare dect normal, mobilitate
orizontal 1 mm (V-O i/sau M-D)
Gradul III = mobilitate orizontal sever V-O i/sau M-D,
combinat cu deplasare vertical
Creterea mobilitii dentare este provocat de unul sau mai muli
din urmtorii factori:
Pierderea esuturilor de suport dentare (pierdere osoas).
Mobilitatea depinde de severitatea i distribuia pierderii osoase pe
suprafee radiculare individuale, lungimea i forma rdcinilor i de
raportul coroan / rdcin. Din cauz c pierderea osoas este rezultanta
unei combinaii de factori, severitatea mobilitii dentare nu corespunde n
mod obligatoriu cantitii de os pierdut.
Trauma din ocluzie - (afectare parodontal produs prin fore
ocluzale excesive sau prin rapoarte ocluzale anormale) este o cauz
obinuit de mobilitate dentar. Ea apare iniial ca urmare a rezorbiei
corticalei osoase interne ce duce la reducerea suportului ligamentar i
ulterior se constituie ca fenomen de adaptare, rezultnd un spaiu
parodontal lrgit. Mobilitatea este crescut de asemenea i n cursul
hipofunciei parodontale.
Extensia inflamaiei de la gingie sau periapex n ligamentul
parodontal duce la modificri ce cresc mobilitatea dentar. Cnd cauza
este un abces periapical acut, mobilitatea dentar crete n absena bolii
parodontale.
n cursul unor modificri hormonale precum: sarcin, ciclu menstrual
sau utilizarea contraceptivelor orale crete mobilitatea dentar. Aceasta
apare la pacieni cu sau fr boal parodontal, din cauza modificrilor
fizico-chimice din parodoniu.
118
Procese patologice ale maxilarelor care distrug osul alveolar i/sau

rdcinile, duc la creterea mobilitii dentare precum osteomielita i
tumorile maxilare.
Chirurgia parodontal crete temporar mobilitatea dentar pentru o
scurt perioad de timp.
MIGRAREA PATOLOGIC A DINILOR

Migrarea patologic se refer la deplasarea dinilor
care rezult atunci cnd echilibrul dintre factorii ce
menin poziia fiziologic a dintelui este perturbat de
boala parodontal.
Doi factori majori joac rol important n poziia dintelui:

sntatea i nlimea parodoniului,
forele ce se exercit pe dinte (forele de ocluzie, presiunea
prilor moi).
Orice modificare a amplitudinii, direciei i frecvenei forelor
patologice exercitate pe dini poate induce migrarea patologic a unui dinte
sau a unui grup de dini.
Modificrile poziiilor dentare trebuiesc notate cu mare atenie, mai
ales n scopul de a se identifica forele anormale ct i contribuia altor
factori precum pulsiunile linguale, bruxismul, etc. Dinii se pot deplasa n
orice direcie (cel mai frecvent, migrrile apar n regiunea anterioar)
migrarea fiind nsoit de mobilizare i rotaie.
Migrarea patologic n direcie ocluzal sau incizal se numete
extruzie.
Absena dinilor poate antrena o migrare mezial, bascularea sau
extruzia dinilor vecini sau antagoniti.. Migrarea dinilor n spaiile edentate
nu apare ca urmare a distruciei esuturilor parodontale, ns creeaz condiii
ce pot duce la boal parodontal. Prin migrare sunt perturbate contactele
proximale, fapt care duce la tasare alimentar, inflamaie gingival i
formare de pungi, urmat de pierdere de os i mobilitate dentar.
Dizarmoniile create n urma modificrii poziiei dinilor
traumatizeaz esuturile de suport parodontale i agraveaz distrucia
provocat de inflamaie. Reducerea suportului parodontal conduce la
accentuarea deplasrilor dinilor i la modificarea dramatic a ocluziei.
Trauma din ocluzie poate duce la migrri patologice fie prin ea
nsi, fie n combinaie cu boala parodontal.
Presiunea lingual poate produce deplasarea dinilor n absena
bolii parodontale, sau poate contribui la migrri patologice ale dinilor cu
suport parodontal redus.
119
Unii autori (Hirschfeld) semnaleaz presiunea exercitat de esutul

de granulaie al pungilor parodontale ca factor ce contribuie la migrarea
patologic a dinilor. Dinii pot reveni la poziia iniial dup eliminarea
pungilor, dar dac distrucia a fost mai accentuat pe o singur parte a
dintelui, esuturile n curs de vindecare tind s mping dintele pe direcia
distruciei minime.
Contactele dentare posterioare care deflecteaz mandibula spre
anterior pot contribui la distrucia parodoniului dinilor maxilari superiori i
la migrri patologice.
Aceste alterri de poziie i de rapoarte funcionale ale dinilor pot
antrena o cretere a formrii de plac, tasare alimentar, retenie de depozite
moi i dizarmonii ocluzale.
Mecanismul i direcia migrrilor patologice depind de
gradul de distrucie a esuturilor parodontale,
prezena i/sau absena vecinilor sau antagonitilor,
forele care se exercit pe dinte,
ritmul distruciei parodontale,
tendina de mezializare continu a dinilor.
Ca urmare a modificrii axului de inserie dentar, stopurile
incizale i ocluzale i pierd caracterul stabil. n consecin, n zona frontal,
dinii prezint o erupie activ accelerat chiar n prezena antagonitilor
(Dumitriu). Acest fenomen mbrac aspecte dramatice n cursul evoluiei
parodontitei juvenile, cnd frontalii se vestibularizeaz accentuat, apar
diasteme i treme patologice i false ocluzii adnci.
RECESIUNEA
Prin recesiune parodontal se nelege expunerea
progresiv a suprafeei radiculare a unui dinte ca rezultat
al migrrii apicale a epiteliului de jonciune i a gingiei.
Acest termen indic o resorbie concomitent a osului alveolar i a

ligamentului parodontal.
Trebuie fcut o difereniere ntre recesiunea neinflamatorie, care
reprezint o condiie clinic ce apare n absena inflamaiei, de obicei
localizat, i recesiunea din cursul bolii parodontale (expunerea suprafeelor
radiculare ce apare n urma evoluiei bolii parodontale), situaie n care
pierderea de ataament este o consecin a naturii inflamatorii a acesteia.
120
Recesiunea neinflamatorie
De cele mai multe ori, recesiunea localizat la un dinte sau la un

numr limitat de dini, evolund n context neinflamator este o consecin a
unor condiii locale precum:
factori anatomici: dehiscena, fenestraia, grosimea redus a
corticalei vestibulare, dizarmonii dento-alveolare, inserii nalte ale
frenurilor, lipsa gingiei ataate, etc.
periajului inadecvat,
iatrogenii ortodontice, protetice, parodontale, etc.
obiceiuri vicioase parafuncii.
Recesiune localizat
Dup Rateitschak, recesiunea este o condiie parodontal ce

evolueaz n absena inflamaiei i n care predomin o triad simptomatic:
1. retracia gingival
2. fisura Stillman
3. festonul (bureletul) McCall.
1. Retracia gingival debuteaz cu
migrarea progresiv, n direcie
apical,
a
ntregului
aspect
vestibular al gingiei descoperind
limita smal-cement, i se remarc
clinic deoarece creasta gingiei
marginale este situat apical de
jonciunea amelo-cementar.
esuturile pot fi ferme, de culoare normal sau inflamate, n funcie
de cantitatea de iritani prezent. Gingia este, n general, fin i fragil, cu
poriunea ataat absent sau de nlime redus. Adncimea sulcus-ului
gingival este, frecvent, n limite normale.
121
2. Fisura Stillman reprezint un tip de recesiune gingival

specific, caracterizat prin fante nguste ce pleac de la gingia marginal n
direcie apical.
n general fisura Stillman apare pe suprafaa vestibular, putnd
exista una sau dou fisuri n relaie cu un singur dinte. Marginile fisurii sunt
rulate spre interiorul fantei de la nivelul gingiei, restul marginii gingivale
fiind rotunjit.
Fisurile pot s dispar spontan sau pot s persiste ca leziuni de
suprafa ale pungilor parodontale profunde.
n funcie de direcia de clivaj, fisurile se pot clasifica n:
fisuri simple clivajul apare ntr-o singur direcie (tipul cel mai
comun)
fisuri compuse clivajul apare n mai mult dect o direcie.
Au dimensiuni variabile, mergnd de la o simpl indentaie a
marginii gingivale pn la adncimi de 56 mm sau mai mult.
3. Bureletul McCall este un rspuns neinflamator fibrotic, la
nivelul gingiei ataate, care se ngroa i se rotunjete.
Apare sub forma unei ngrori a gingiei marginale (rulou) situat,
cel mai frecvent, la nivelul feei vestibulare a caninilor i premolarilor.
Iniial, culoarea i consistena gingiei sunt normale, dar acumularea de
resturi alimentare, favorizat de forma acestuia, duce la modificri
inflamatorii secundare.
n plus fa de recesiunea neinflamatorie, exist i alte forme de
pierdere de ataament, observabile clinic, similare recesiunii, cum sunt:
recesiunea ntregului parodoniu la persoanele n vrst;
aceast condiie nu este regul, situaia putnd fi provocat prin
asocierea dintre inflamaia cronic moderat i involuia
fiziologic; poate fi accentuat de periajul intempestiv i de ali
factori iatrogeni.
recesiunea cu o suprapunere secundar de boal parodontal;
aceast asociere apare rar.
distrucia sau reducerea dimensiunii gingiei ca o consecin a
bolii parodontale netratate.
situaii clinice ce urmeaz terapiei parodontale (dini lungi,
spaiile inter-dentare deschise i sensibilitatea cervical), fiind
adesea urmrile dezagreabile ale terapiei bolii parodontale
avansate.
122
Recesiune inflamatorie generalizat

(parodontita adultului, forma medie)
Recesiunea inflamatorie
Recesiunea, ca urmare a afectrii inflamatorii a parodoniului, este

un simptom constant n boala parodontal, ea mbrcnd aspecte diferite, n
funcie de stadiul evolutiv al bolii i patogenia acesteia, putnd fi localizat
la un grup de dini sau generalizat, cu diferite grade de interesare a
parodoniului.
Pentru a defini recesiunea din cursul bolii parodontale este necesar
a preciza termenii de poziie real i poziie aparent a gingiei.
Poziia real a gingiei este reprezentat de nivelul epiteliului de ataament pe dinte.
Poziia aparent a gingiei este dat de nivelul crestei marginii gingivale.
Severitatea recesiunii este determinat de poziia real a gingiei, nu de poziia aparent.
Termenul de recesiune se refer la localizarea gingiei i nu la

starea acesteia.
Exist dou aspecte:
Recesiune vizibil (observabil clinic) distana dintre jonciunea
amelo-cementar i marginea gingival (poziia aparent a gingiei);
Recesiune invizibil distana dintre marginea gingival i nivelul de
inserie al epiteliului de ataament (poziia real a gingiei).
Recesiunea total (pierderea de ataament) reprezint suma
celor dou tipuri de recesiune vizibil i invizibil.
Examenul clinic n cazul recesiunilor trebuie s pun n eviden

urmtoarele:
cauzele recesiunii
aspectul recesiunii
forma, nlimea, limea recesiunii
existena gingiei aderente apical mezial sau distal de leziune
piederea de ataament proximal
123
calitatea esuturilor moi

hipersensibilitatea dentinar/carii de suprafa radicular,
milolize
importana prejudiciului estetic.
n cursul evoluiei bolii parodontale, poziia aparent a marginii
gingivale se poate situa la diferite nivele, neexistnd un paralelism
obligatoriu ntre migrarea apical a gingiei i valoarea alveolizei. Astfel,
dup Charon pot apare urmtoarele situaii:
recesiune fr pung (35% din cazuri)
pung cu recesiune (43% din cazuri)
pung fr recesiune (22% din cazuri).
n literatura de specialitate sunt citate clasificri ale recesiunilor

gingivale, care in cont de criterii anatomice i posibiliti terapeutice.
Sullivan i Atkins clasific recesiunile n funcie de morfologia
leziunii i rapoartele acesteia cu linia muco-gingival dup cum urmeaz:
a. clasa I - recesiuni profunde i late
b. clasa a II a - recesiuni superficiale i late
c. clasa a III a - recesiuni profunde i nguste
d. clasa a IV a - recesiuni superficiale i nguste.
Benque clasific recesiunile n funcie de prognosticul de
reacoperire al leziunii:
a. recesiuni n U prognostic redus de reacoperire
b. recesiuni n V prognostic favorabil de reacoperire
c. recesiuni n I prognostic foarte bun de reacoperire.
Pentru clasificarea recesiunilor, Miller utilizeaz criterii anatomice
i posibilitile terapeutice.
Criteriile anatomice constau n evaluarea nivelului ataamentului
proximal i aspectul jonciunii amelo-cementare, reperul coronar n funcie
de care se face aprecierea recesiunii, morfologia i poziia gingiei marginale
depinznd de conturul acesteia.
Evaluarea gradului de reacoperire postoperatorie pornete de la
aspectul parodoniului aproximal care joac un rol important deoarece
reacoperirea poate fi obinut doar n condiiile n care nu exist pierdere de
ataament proximal.
Pornind de la aceste criterii, Miller descrie 4 clase.
a. Clasa I recesiunea nu atinge linia muco-gingival, esuturile
parodontale proximale sunt integre, fr pierdere de ataament,
prognosticul de acoperire este de 100%;
124
b. Clasa a II-a recesiunea atinge sau depete linia mucogingival, esuturile proximale sunt integre, fr pierdere de
ataament, prognosticul de acoperire este de 100%;
c. Clasa a III-a recesiunea atinge sau depete linia mucogingival, esuturile proximale sunt uor afectate, prognosticul
de reacoperire radicular este moderat (reacoperire parial).
d. Clasa a IV-a - recesiunea atinge sau depete linia mucogingival, esuturile proximale sunt sever afectate, prognosticul
de acoperire rezervat.
n concluzie, se poate spune c n funcie de etapa evolutiv,
urmtoarele elemente caracterizeaz boala parodontal:
Modificri de volum ale gingiei (edem)
Activitate la nivelul pungii: sngerare, puroi, exudat
Abcese parodontale, fistule
Reducerea nlimii gingiei (recesiune)
Mobilitate dentar
Migrri dentare, nclinri, extruzii
Pierderea dinilor
FORME CLINICE DE BOAL PARODONTAL

PARODONTITA PREPUBERTAR
Este o form de manifestare care afecteaz dentiia temporar i

dinii permaneni, aprnd la vrsta de 5 12 ani i prezint o form
localizat sau generalizat.
Forma localizat: se caracterizeaz prin atingerea dinilor izolai,
frecvent cei maxilari, inflamaia gingival este n general moderat i duce
la o distrucie lent parodontal.
Forma generalizat: prezint stadii variabile, asociate cu
inflamaie gingival acut. Distrucia parodontal este mult mai important
i rapid i duce adesea, inevitabil, la pierderea dinilor.
Asociate frecvent acestei patologii, ntlnim boli ale cilor
respiratorii ca i alte afeciuni (sindrom Papillon-Lefvre, trisomia 21, etc.).
Aspecte microbiologice i imunologice
Flora responsabil de parodontita prepubertar este nc
neidentificat, dar s-a demonstrat o alterare funcional a PMN sau a
monocitelor sau a ambelor la subiecii atini.
125
PARODONTITA JUVENIL
Debuteaz n copilrie sau adolescen, are o progresie rapid i
distructiv, sfrete prin a provoca pierderea dinilor nc de la debutul
vieii adulte i uneori mai devreme.
Este o afeciune rar i atinge 0,060,22% din copii ntre 14 i
25 ani. Fetele sunt de patru ori mai afectate dect bieii i exist o
predispoziie familial.
Se descriu dou forme:
- forma localizat: atingere a incisivilor centrali i a
primilor molari de pe ambele arcade, fr manifestri la nivelul altor
dini;
- forma generalizat: alveoliz generalizat la nivelul
tuturor dinilor, survine n general dup 1819 ani i este adeseori
rezultatul progresrii formei localizate.
Dup Charon caracteristicile acestei afectri sunt urmtoarele:
-
atingerea subiecilor in general ntre 14-25 ani

prezena caracteristicilor de risc
absena factorilor de retenie a plcii
absena relativa a plcii i tartrului
leziuni localizate iniial la nivelul primilor molari i incisivilor
flor microbian specific
Caracteristic, n ambele cazuri (localizat, generalizat) inflamaia

gingival este redus, placa n cantitate redus, leziunile sunt simetrice.
Dinii devin mobili prin diminuarea suportului osos, antrennd tulburri de
ocluzie destul de importante. Pungile msurate sunt profunde, adeseori pn
la apex i n medie peste 6 mm.
Examenul Rx.
Radiografia arat o alveoliz vertical important, cu pungi infraosoase care se ntind pn la apex n prezena unei gingii asimptomatice.
n forma localizat pierderea angular sau vertical a osului
alveolar se situeaz n jurul incisivilor i primilor molari permaneni.
Pierderea osoas are forma unui arc de cerc pornind de la faa distal a celui
de-al doilea premolar pn la faa mezial a celui de-al doilea molar.
n forma generalizat pierderea osoas bilateral este frecvent,
regsindu-se pe tot ansamblul sau la majoritatea dinilor.
126
Parodontit juvenil (aspecte radiografice)
Aspecte microbiologie i imunologice
Flora sub-gingival a parodontitei juvenile este caracterizat

printr-o proporie crescut a Capnocytophaga gingivalis i a A.
actinomycetemcomitans.
S-a pus n eviden un defect al limfocitelor, care provine din
modificri ale transformrii limfocitare (Blaste-cit.), care antreneaz o
perturbare a migrrii i a citotoxicitii.
PARODONTITA RAPID PROGRESIV

Aceast patologie atinge subiecii ntre pubertate i vrsta de 30
35 de ani. Mai frecvent dect parodontita juvenil, se poate gsi la pacieni
care au suferit deja aceast form de boal (Page i col, 1983).
Aceast afeciune afecteaz ambele sexe, dar este mai frecvent la
femei. De multe ori exist o afectare a mai multor membri din aceeai
familie.
Boala evolueaz printr-o succesiune de perioade de repaus
ntretiate de faze active, ntr-o anumit perioad a vieii individului.
Perioadele de distrucie intens (faza activ) se manifest printr-o
inflamaie gingival extrem de important, n cursul creia gingia foarte
inflamat prezint proliferare, hemoragie i exudat, nsoindu-se adesea de
formarea de puroi la nivelul pungilor gingivale Leziunile provocate sunt
rapide i foarte profunde. Distrucia rapid a osului alveolar se produce n
cteva sptmni sau luni, boala poate progresa fr a se remite pn la
pierderea dintelui sau, devine alternativ linitit.
Pacientul sufer adesea de boli intercurente, pierde n greutate i
poate fi depresiv.
127
Parodontita rapid progresiv (aspect clinic i radiografic)
n perioadele de repaus (linite) exist o discordan ntre semnele

de boal, cnd o inflamaie gingival foarte uoar sau absent se nsoete
de prezena de pungi subiacente foarte profunde.
Evoluia acestei patologii este inegal, se poate observa o pierdere
total i rapid a organelor dentare cu dispariia marcat a crestelor osoase
fapt care va mpiedica restaurarea protetic ulterioar.
Uneori se observ o oprire complet a bolii de-a lungul mai multor
ani, cu meninerea unei situaii preexistente. Ulterior, evolueaz diferit pe
tot parcursul vieii, se pare c exist un moment critic dup 30 ani.
Din punct de vedere bacteriologic, perioadele de activitate ale bolii
sunt caracterizate prin prezena de Porphyromonas gingivalis.
Examenele serologice arat nivele ridicate de anticorpi specifici
pentru Porphyromonas gingivalis sau pentru A. actinomycetemcomitans. sau
pentru ambele tulpini.
Sistematic se gsesc la pacienii afectai de o alterare funcional a
PMN neutrofile i monocitelor
Chemotactismul PMN i al monocitelor este alterat, cu migrri la
ntmplare (Page). Cnd aceast patologie se dezvolt la vrsta postpubertar, ea este adesea nsoit de maladii sistemice concomitente
(sindromul Down, sindromul Chediak-Higashi, diabetul juvenil insulinodependent i leucemii).
Dup Charon, aceast form de boal mbrac dou aspecte:
parodontite rapid progresive de tip A i de tip B.
PARODONTITA RAPID PROGRESIV DE TIP A
Afecteaz adolescenii i adulii tineri, femeile fiind mai frecvent
afectate dect brbaii (2 3/1), ceea ce pledeaz pentru prezena unui factor
genetic i/sau hormonal n aceast boal.
128
Leziuni parodontale, mai mult sau mai puin severe, se regsesc

frecvent la nivelul aproape a tuturor dinilor, cu sau fr simetrie, n stadiile
moderate i avansate ale bolii.
Sensibilitatea la carie este variabil, dar n general este foarte
sczut.
Aceti pacieni pot prezenta probleme medicale generale (otit
medie, infecii respiratorii superioare, candidoze cutanate, furunculoze).
Aspecte imunologice
Un pacient din doi prezint defecte de chimiotactism ale PMN. Pe
de alt parte funciile limfocitelor B i T sunt inferioare valorilor normale.
Aspecte microbiologice
P. gingivalis i B. forsythus sunt frecvent regsite la nivelul
leziunilor active, n episoadele acute se nregistreaz proporii crescute de
spirochete, trichomonas i amoebe.
Ca urmare, aceste entiti sunt uor de diagnosticat avndu-se n
vedere urmtoarele caracteristici clinice:
vrsta tnr a pacienilor
leziuni generalizate
manifestri severe
absena relativ a cariilor (a factorilor iatrogeni).
PARODONTITA RAPID PROGRESIV TIP B
Se caracterizeaz prin:
depozite de plac i tartru sczute ca valoare absolut, dar mai
importante dect n forma A
inciden a cariei mai important factori de retenie precum:
obturaii, aparate gnato-protetice etc.
vrst mai avansat a pacienilor
afectare inegal a dinilor, uneori forme generalizate
afectare relativ egal ntre sexe.
Este posibil, ns, ca cele dou forme s fie identice din punct de
vedere patologic, fiind vorba deci de o singur maladie cu un foarte mare
grad de heterogenitate, dar se poate ca PRP Tip B s reprezinte o tranziie
acut spre parodontita cronic a adultului (Charon).
Aspecte microbiologice. Par a nu exista diferene de flor fa de
parodontita de Tip A.
129
Aspecte imunologice. Aceti pacieni par a prezenta un defect

ireversibil al metabolismului oxigenului neutrofilelor sangvine i
creviculare.
Caracteristicile parodontitelor rapid progresive (Charon)
TIP A
atinge subiecii ntre 20 35 ani;
femeile mai frecvent afectate
prezena caracteristicilor de risc;
absena factorilor de retenie;
prezena plcii i tartrului n
cantitate sczut - moderat;
leziuni generalizate;
flor microbian relativ
specific.
TIP B
atinge subiecii ntre 26 35 ani;
afectare relativ egal ntre sexe
prezena caracteristicilor de risc;
prezena factorilor de retenie;
prezena plcii i tartrului n
cantitate sczut moderat;
leziuni generalizate;
flor microbian relativ specific.
PARODONTITA CRONIC A ADULTULUI

Parodontita adultului este o boal n care sunt afectate de procesul
inflamator att gingia ct i parodoniul de susinere (ligamentul parodontal,
cementul i osul alveolar.
Ea atinge n general un adult din patru, procentajul crescnd
progresiv odat cu vrsta. Brbaii sunt atini mai frecvent dect femeile,
parodontita este invers proporional cu nivelul de educaie i de trai.
Se dezvolt n general dup vrsta de 3540 ani i afecteaz mai
mult maxilarul i mai frecvent molarii i caninii.
Inflamaia debuteaz la nivelul gingiei i invadeaz ulterior
structurile de susinere mai profunde. Parodontita se caracterizeaz prin
inflamaie gingival, formarea de pungi parodontale i distrucie a
ligamentului parodontal i a osului alveolar, ca i prin mobilizarea dinilor.
Apariia pungilor parodontale se face prin migrarea apical a
epiteliului de jonciune i distrucia ligamentului parodontal i a osului
alveolar.
Parodontita cronic a adultului (aspect clinic i radiografic)
130
Evoluia se caracterizeaz prin:

perioade de activitate - pusee intense
perioade de inactivitate - perioade de linite relativ lungi.
Stadiile de evoluie sunt inegale i foarte diferite.
Flora microbian este reprezentat n principal de specii de
Prevotella melaninogenica, Bacteroides pleomorfus, spirochete i varieti
de Actinomicete. Aceast parodontit este susceptibil de a se transforma n
parodontit rapid progresiv, lucru pus n eviden prin prezena de
Porphyromonas gingivalis la nivelul pungilor.
Este singura dintre formele de boal descrise care nu prezint
alterri funcionale ale PMN i n care se gsesc cantiti importante de
plac supra i sub-gingivial, ca i depozite abundente de tartru.
Caracteristicile parodontitei adultului
Atinge subiecii peste 35 40 ani

Absena caracteristicilor de risc
Prezena a numeroi factori de retenie
Prezena de plac i tartru n cantitate medie/mare
Leziuni localizate n situs-urile cu capcane de plac i elemente
iatrogene
Flor microbian polimorf
PARODONTITA REFRACTAR
Cazurile care, din motive necunoscute nu rspund la terapie i / sau
recidiveaz rapid dup tratament adecvat au fost denumite parodontite
refractare.
Ele trebuie difereniate de boala recurent n care apare o remisie
complet dup terapie, urmat de recurena bolii ca rezultat al reformrii
factorilor iritativi infecioi, plac i tartru.
Frecvena acestei boli este de 4,2 - 8 % din populaiile studiate de
diferii autori (Hirschffeld i Wasserman; McFall) care consider aceti
pacieni extreme downhill.
Deteriorarea n cazurile cu parodontit refractar apare n urma
absenei rspunsului la tratament fie prin implicarea de dini adiionali fie
prin continua distrucie osoas i pierdere de ataament n zonele tratate
anterior.
Parodontita refractar poate fi datorat:
unui rspuns anormal al gazdei,
131
prezena de microorganisme rezistente,

probleme morfologice netratabile,
sau combinarea oricrora dintre acestea.
acumularea de plac i fumatul au fost frecvent asociate cu
lipsa de rspuns clinic.
Au fost descrise dou tipuri de parodontite refractare:

Tipul I pacienii cu parodontita adultului la care condiiile
anatomice (furcaii, suprafee radiculare neregulate), mpiedic ndeprtarea
n totalitate a plcii. Situs-urile refractare conin probabil aceeai flor ca
cele nerefractare, dar condiiile topografice favorizeaz proliferarea unor
microorganisme, ducnd la leziuni rapid distructive.
Tipul II include cazurile de parodontit rapid progresiv instalat
att precoce (forme prepubertare i circumpubertare) ct i la vrsta adult
n aceste cazuri, sunt responsabile de seriozitatea bolii defecte severe ale
PMN i alte probleme imunologice.
n parodontita refractar au fost incriminai n proporii ridicate A.
actinomycetemcomitans i P. Intermedia (Rondemburg).
Slots i Rams au notat existena urmtoarelor microorganisme n
parodontita
refractar:
F.
Nucleatum,
P.
Intermedia,
A.
actinomycetemcomitans Peptostreptococus Micros, Stafilococcus, B.
Forshytus, C. Rectus, P. Gingivalis, Candida, etc.
Mac-Farlane a descris afectarea fagocitozei PMN i reducerea
chemotactismului PMN n parodontita refractar ca i un procent crescut de
fumtori n cazuri refractare. Hernichel Gorbach a artat c majoritatea
pacienilor cu parodontit refractar au alterri ale sistemului celul
mononuclear - citokine.
PARODONTITA ULCERO-NECROTIC
I ASOCIAT HIV
Parodontita ulcero-necrotic urmeaz episoadelor repetate, pe
termen lung, de gingivit ulcero-necrotic i prezint cratere osoase interdentare profunde, de obicei n zone localizate, dei ea poate fi generalizat.
Acest tip de parodontit se gsete i la pacienii cu AIDS, caz n
care complicaiile constau n zone largi de necroz cu expunerea osului i
sechestre, care se extind uneori ctre vestibular i oral, ducnd la stomatite
necrozante.
Pierderea de os asociat cu PUN, la pacienii HIV pozitivi, poate fi
extrem de rapid, unii autori menionnd cazuri n care s-au pierdut 10 mm
de os n trei luni ( Winkler).
132
AIDS favorizeaz apariia infeciilor oportuniste care duc la GUN,

gingivit tipic, parodontite rapid progresive i ulcero-necrotice.
Aspecte microbiologice. Murray a artat c PUN la pacienii AIDS
demonstreaz existena de fungi oportuniti (Candida albicans) i o mare
prevalen de A. actynomicetemcomitans, P. intermedia, P. gingivalis, F.
nucleatum i specii de Campylobacter.
RSPUNSUL PARODONTAL LA FORE EXTERNE

TRAUMA DIN OCLUZIE
Trauma din ocluzie se refer la afectarea tisular
produs de forele ocluzale i nu la forele ocluzale
traumatice.
Parodoniul are o capacitate fiziologic adaptativ la forele

exercitate asupra coroanei dentare. Aceasta variaz, de la o persoan la alta,
i la aceeai persoan n diferite momente.
Efectul forelor ocluzale asupra parodoniului este influenat de
amploare, direcie, durat i frecven.
Cnd amplitudinea forelor este crescut, parodoniul rspunde
printr-o ngroare a ligamentului parodontal, o cretere a numrului i
diametrului fibrelor ligamentare i o cretere a densitii osului alveolar.
Modificarea direciei forelor ocluzale provoac o reorientare a
stress-urilor i a tensiunilor n interiorul parodoniului. Principale fibrele ale
ligamentului parodontal sunt astfel orientate nct s preia forele exercitate
n axul lung al dintelui. Forele laterale (orizontale) i cele torsionale
(rotaionale) sunt cele care, cel mai probabil, afecteaz parodoniul.
Rspunsul osului alveolar este afectat de durata i frecvena
forelor ocluzale. Astfel, o presiune constant asupra osului este mult mai
nociv dect cea intermitent.
Cu ct o for intermitent este aplicat mai frecvent, cu att ea este
mai nociv pentru parodoniu.
Cnd forele ocluzale depesc capacitatea adaptativ a esuturilor

apare afectarea tisular, denumit trauma din ocluzie.
Trauma din ocluzie se refer la afectarea tisular nu la fora
ocluzal.
133
Criteriile de apreciere ale traumei din ocluzie sunt un spaiu

desmodontal mrit (lrgit) i o cretere progresiv a mobilitii dintelui.
Hipermobilitatea produs de forele ocluzale nu produce inflamaie
gingival i nu agraveaz severitatea unei gingivite cronice nonprogresive,
nici nu acioneaz ca factor etiologic primar pentru pierderea de ataament
conjunctiv.
Forele ocluzale ce produc mobilitate dentar pot accelera pierderea
de ataament conjunctiv n parodontita progresiv.
O ocluzie care produce astfel de afectare este denumit ocluzie
traumatic. Termeni sinonimi pentru aceasta au fost: traumatism i traum
ocluzal.
Clasificarea traumei din ocluzie
Dup modul de producere:
-acut,
-cronic
Dup starea esuturilor parodontale:
-primar,
-secundar.
Trauma acut din ocluzie

Rezult n urma modificrii brute a forei ocluzale n situaii
precum: mucarea accidental a unui obiect dur (smbure de mslin),
restaurri sau dispozitive protetice care interfer sau modific direcia
forelor ocluzale pe dinte, fapt care are drept consecin apariia durerii
dentare, sensibilitii la percuie, mobilitii dentare crescute.
Dac fora este dispersat, fie prin modificarea poziiei dintelui, fie
prin uzura sau corectarea restaurrii, leziunea se vindec, dar
simptomatologia legat de trauma din ocluzie persist. Altfel, afectarea
parodontal se poate nruti sau poate persista ca o condiie clinic cronic
asimptomatic.
Trauma cronic din ocluzie
Este mult mai frecvent dect cea acut i are semnificaie clinic
mult mai important.
Cel mai frecvent apare n urma modificrilor gradate ale ocluziei,
produse prin uzur dentar, migrarea i extruzia dinilor, combinat cu
parafuncii, precum bruxismul.
O ocluzie este traumatic dac produce o afectare
tisular i nu depinde de modul n care se articuleaz dinii. Orice
ocluzie care produce afectare tisular este traumatic
134
Malocluzia nu produce n mod necesar traum din ocluzie i o for

ocluzal crescut nu este traumatic dac parodoniul se poate adapta la
aceasta.
Trauma primar din ocluzie apare atunci cnd singura modificare
local la care este supus dintele este din partea ocluziei; n acest caz, trauma
din ocluzie este considerat a fi factorul etiologic primar al distruciei
parodontale Exemple de afectare parodontal produs n jurul dinilor cu un
parodoniu anterior sntos sunt:
Aplicarea unei obturaii mai nalte,
Inseria unui aparat gnato-protetic care creeaz fore excesive pe
dinii stlpi sau antagoniti,
Migrarea sau extruzia dinilor n spaiile create prin nenlocuirea
dinilor abseni,
Deplasarea ortodontic a dinilor n condiii neaceptabile
funcional.
Modificrile produse de trauma primar nu afecteaz
nivelul de ataament al esutului conjunctiv i nu iniiaz formarea
de pungi.
Trauma secundar din ocluzie se produce atunci cnd capacitatea

de adaptare a esuturilor la forele ocluzale este alterat de pierderea de os,
aprut n urma inflamaiei marginale. Aceasta reduce aria de ataament
parodontal i modific efectul de prghie la nivelul esuturilor restante.
Parodoniul devine mult mai vulnerabil la injurii i forele ocluzale, anterior
bine tolerate, pot deveni traumatice.
Trauma secundar din ocluzie este urmat de modificri adaptative
ale parodoniului marginal (cu caracter reversibil, atunci cnd nu apar
fenomene inflamatorii datorate plcii): creterea mobilitii dentare,
lrgirea spaiului parodontal i ngroarea laminei dura.
n cazul afeciunilor parodontale, trauma din ocluzie apare la
nivelul esuturilor de suport, i nu la nivelul gingiei marginale, care este
efectuat doar sub aciunea iritanilor locali.
Gingia marginal nu este afectat de trauma din ocluzie, deoarece
aportul su sangvin este suficient pentru a menine troficitatea, chiar dac
vasele parodontale sunt obliterate de forele ocluzale excesive.
n absena inflamaiei, rspunsul la trauma din ocluzie este limitat
la adaptarea la forele ocluzale crescute.
n prezena inflamaiei, modificrile formei osului alveolar pot
conduce la pierdere angular de os, astfel nct, pungile preexistente,
supraosoase pot deveni infraosoase.
Astfel este important s se elimine componenta inflamatorie
marginal n cazul traumei din ocluzie, deoarece prezena sau absena
135
inflamaiei afecteaz regenerarea osoas dup ndeprtarea contactelor

ocluzale traumatizante.
Semne clinice i radiografice ale traumei din ocluzie
Clinic - creterea mobilitii dentare,

Radiografic
mrirea dimensiunii spaiului parodontal, cu ngroarea
laminei dura, de-a lungul aspectului lateral al rdcinii, n
regiunea apical i n zona de bifurcare,
distrucie vertical a septului interdentar,
radiotransparen i condensare a osului alveolar,
resorbie radicular.
n concluzie, putem spune c trauma din ocluzie nu iniiaz

gingivita sau pungile parodontale, dar poate afecta progresia i severitatea
pungilor parodontale iniiate prin iritaie local.
n acest caz, trauma din ocluzie poate fi considerat un cofactor
patogen extrem de important n evoluia bolii parodontale.
136
CAPITOLUL X
MIJLOACE DE COMBATERE
A PLCII BACTERIENE
1. MIJLOACE DE EVIDENIERE A
PLCII BACTERIENE
Sunt utilizate pentru depistarea i cuantificarea depozitelor de plac
bacterian pentru motivarea pacientului ca i pentru evaluarea eficacitii
metodelor de igien oral. Ele sunt disponibile sub mai multe forme:
Soluii: - soluie fucsin bazic 02-3%
- soluie albastru de metil 2%
- soluie violet de genian 1%
- soluie albastru de toluidin 1%
- soluie hematoxilin urmat de soluie de eozin
- soluie iodo-iodurat Lugol
- soluie Chayes Beta Rose
- soluie Butler n dou nuane
- soluie de fluorescein DC galben nr. 8 se evideniaz cu
lampa de lumin Plack Lite
- soluie Dis Plaque coloreaz placa recent (2-3 zile) n
rou i placa mai veche (9-18 zile) n albastru
Drajeuri/comprimate produse tipizate:
- Placolor conine eritrozin (colorant vegetal hidrosolubil)
- Ceplac Revelan RedCote.
Paste revelatoare cu eritrozin - Placolor
2. MIJLOACE DE NDEPRTARE A PLCII

2.1. Mijloace principale - Periuele de dini.
Exist un numr mare de perii de dini care difer prin

caracteristicile perilor din care sunt confecionate: natur provenien numr
lungime aranjament consisten flexibilitate (rigide suple).
a. Periile cu peri naturali sunt confecionate mai frecvent din:
- peri de porc mai tari
- peri de cmil mai moi folosite pentru periajul fiziologic.
151
b. Periile cu peri din material sintetic prezint o serie de caliti

care le confer superioritate fa de cele din pr natural dar i o serie de
defecte nedorite atunci cnd sunt utilizate incorect.
Periue
Cu peri
naturali
Cu peri
sintetici
AVANTAJE
- suplee
- adaptare intim pe
suprafeele dentare i gingivale
- nu produc traumatisme
gingivale
- se ncarc i rein bine pasta
- omogenitatea materialului
- uniformitatea dimensiunilor
n lungime i diametru
- flexibilitate
- rezistena mecanic
- nu rein apa i detritusurile
organice
DEZAVANTAJE
- degradare mecanic ntr-un
timp relativ scurt prin reinerea
i mbibarea cu ap i detritusuri
organice
- gam limitat privind
consistena i flexibilitatea
- lumenul firului de pr constituie
un rezervor de microorganisme
Folosirea incorect favorizeaz:
- recesiunea gingival
- iritaii mecanice
- uzura cementului
Nu se remarc o superioritate definitorie ntre perii naturali i cei

artificiali (Ramfjord Kerr) n ceea ce privete efectul de curire al celor
dou tipuri de filamente.
Caracteristicile periuelor cu peri sintetici
Diametrul filamentelor
Lungimea filamentelor
Captul filamentului
Caracteristici periue
(recomandri ADA)
01 mm pentru copii
02 mm perii moi
03 mm perii medii
04 mm perii tari (aspri)
87 mm pentru copii
103 mm pentru aduli
- muchie ascuit
- rotunjit produce cu 3050% mai
puine leziuni traumatice
- lungimea prii active: 254 - 318 mm
- limea prii active: 79 - 95 mm
- numr smocuri 5 12/rnd
- numr rnduri: 2 4
Principalele tipuri de perii de dini:

perii cu filamente din plastic moi cu vrf rotunjit smocuri pe 4
rnduri (Butler nr. 411 Adult G-U-M)
perii cu peri din pr natural cu 4 rnduri de smocuri (Butler nr.
511 Adult G-U-M)
152
perii pentru ortodonie cu 3 rnduri de smocuri rndul din mijloc

fiind mai scurt (Butler nr. 123)
perii cu 2 rnduri de smocuri din plastic moi pentru periajul
anului gingival (Butler nr. 210 Sulcular GUM)
perii cu un numr redus de smocuri (7) din plastic moale (Butler
nr. 307 i 308)
perii cu un singur smoc de filamentepentru periajul
ambrazurilor i n incongruena dento-alveolar cu nghesuire
peria cu mner de plastic cu memorie pentru periajul zonelor
greu accesibile (faa oral a grupului frontal inferior lingualizat).
c. Perii de dini acionate electric

Se folosesc ca alternativ sau supliment al periilor manuale mai
ales la persoanele cu handicap sau n condiii de spitalizare.
Periile acionate electric sunt variate ca tip de aciune i deplasare.
Se cunosc n principal 4 tipuri de deplasri ale prii active a periei:
deplasri oscilatorii n arc de cerc de circa 600 de la gingia fix
spre ocluzal sau incizal i napoi.
deplasri orizontale printr-o micare rectilinie alternativ (dus
ntors). Aciunea este similar cu micrile vibratorii folosite n
cadrul metodelor BASS STILLMAN i CHARTERS.
deplasri combinate de tip oscilatoriu i prin micare rectilinie
alternativ.
micare de rotaie complet a prii active.
Recent au fost introduse tipuri noi mbuntite precum:
Brauns Oral B - care folosete micare oscilatorie i rotaie a
perilor de 2.000 turaii/minut
Rotadent cu design i funcionare asemntoare instrumentelor
profesionale de curire dentar
Sonicare - perie electronic ce produce o cavitaie medie a
fluidului i un flux de ap proiectat dincolo de vrful perilor cu
potenial crescut ndeprtnd chiar i coloraiile dentare. Este un
dispozitiv eficace i sigur n ndeprtarea plcii subgingivale
(Engel i McInnes 1994).
2. 2. Mijloace secundare de ndeprtare a plcii bacteriene

a. Paste de dini/dentifrice
Dentifricele sunt adjuvante folosite pentru curirea i lustruirea
suprafeelor dentare. Ele se prezint sub form de: past gel sau pudr i
conin substane active ca:
153
Abrazive
(20-40%) n paste
(95%) n pulberi
Efectul abraziv n limite
care s permit curirea
i lustruirea dar s nu
afecteze esuturile dure
dentare
Ageni terapeutici
Inhib placa tartrul cariile
sau
hipersensibilitatea
radicular
Vehicol/consisten
Substane detersive
Aromatizani
edulcorani
conservani
colorani
Coninutul dentifricelor
- oxizi de siliciu i aluminiu
- bicarbonat de Na NaCl
- granule de cloruri polivinilice
- silicat de zirconiu
- carbonat de Ca Mg
- desensibilizani: azotat de potasiu formaldehida
fluoruri
- remineralizani i cario-protectori - monofluor
fosfat de sodiu
- antimicrobieni: clorhexidina triclosan sanguinarina
- stimulatori ai secreiei salivare sulfat de sodiu i de
potasiu
- ageni antitartru: pirofosfat
Ap
Glicerin
Carboximetilceluloza
Sulfat lauryl de Na
Sarcozinat lauryl de Na
Ment arome diverse
Sorbitol
b. Mijloace de igien interdentar

Dac spaiile interdentare sunt deschise de exemplu dup
terminarea terapiei parodontale se pot utiliza:
- firul de mtase
- scobitori din lemn Stim-U-Dent
- perii interdentare
- stimulatorul gingival interdentar.
Firul interdentar
Material:
Structur:
fir de nylon multi-filament

fir tip teflon uni-filament (preferat de unii pacieni
deoarece nu se scmoeaz).
-
monofilament
mnunchiuri de filamente rsucite sau nu
solidarizate sau nu
- panglic ngust (bandelete) sub corpuri de punte
- tip nur (cordelete mpletite) pentru implante.
Calibru: gros mediu subire
154
Suprafaa: cerat sau necerat impregnat sau nu cu fluor

Tipuri:
- Dental Tape la pacienii cu parodoniu sntos
- Brush and Floss la nivelul elementelor protetice (corp de
punte bare)
- Super Floss are un capt rigid ce permite inserarea
interdentar poriunea central (activ) avnd aspect de burete
- nururi pentru igiena peri-implantar.
Scobitori (bastonae) interdentare
au profil triunghiular care se adapteaz formei zonei spaiului

interdentar
sunt realizate din lemn de diferite duriti (lemn de balsa tei
mesteacn)
sunt indicate pentru ndeprtarea plcii microbiene i a resturilor
organice din spaiile unde lipsete papila interdentar
contraindicate n spaiile ocupate de papil
se pot folosi n cazul diastemelor sub elemente intermediare de
puni sub arcurile ortodontice i n jurul implantelor.
Perii interdentare
au tij metalic sau din plastic (pentru implante)

firele din materiale sintetice
form cilindric sau conic
sunt montate pe un mner scurt sau lung
sunt comercializate ntr-o mare varietate (dimensional cu
capete interanjabile cu sau fr mner).
Aceste perii se utilizeaz pentru eliminarea plcii de pe feele

dentare aproximale (concave sau neregulate) n zonele de furcaie deschise
sub intermediarii de punte unde celelalte mijloace sunt ineficiente.
155
Periua cu un singur smoc
Se mai numete i periu interdentar/marginal. Const dintrun singur mnunchi de fire fixate pe un mner cu angulaii diferite.
Se recomand pentru regiuni greu accesibile altor mijloace de igien zone
de furcaie suprafeele distale ale ultimilor molari faa lingual a molarilor i
premolarilor mandibulari i pentru arii izolate de recesiuni profunde i faa
vestibular sau lingual a dinilor cu margine gingival neregulat.
Stimulatorul gingival interdentar
Se prezint sub forma unor conuri efilate de cauciuc sau material

plastic iar aciunea lor este de ndeprtare a plcii microbiene i a
detritusurilor moi i de masaj gingival la pacienii cu spaiul interdentar
rmas liber prin retracia papilei gingivale sau n urma unei intervenii
chirurgicale.
Dispozitive tip passe-fil i port-fir
Sunt dispozitive speciale destinate uurrii acionrii firului

interdentar fie prin prinderea capetelor firului port-fir (n form de
pratie fie pentru trecerea firului pe sub elementele protetice passe-fil
sub forma unor anse din material plastic moale.
Dispozitivele de irigare - hidropulsoare
Principiul lor de funcionare const n proiectarea unui jet de ap

continuu sau pulsatil sub presiune. Presiunea este generat de un sistem de
pompare sau un pulsator la care este ataat dispozitivul.
Captul activ al instrumentului folosete o duz de plastic angulat
0
la 90 sau o canul subgingival.
Sunt indicate pentru curire:
Supragingival - curirea mecanic a dispozitivelor ortodontice fixe a
imobilizrilor temporare pentru ndeprtarea resturilor alimentare din
zonele inaccesibile ale acestora
Subgingival - lavajul profesional al pungilor parodontale dup detartraj
i surfasaj sau pentru administrarea de substane medicamentoase topic
de ctre pacient.
Exist mai multe tipuri de extremiti pentru irigatoarele
subgingivale:
extremitate din plastic
vrf din cauciuc moale
canule codificate color (035 mm portocaliu 055 mm
violet 085 mm verde Max-i-Probe MPL).
Tipuri de irigatoare:
- Broxojet - multi-jet
- Blend-a-Dent Brown - mono/multi-jet
- Waterpick - mono-jet.
156
La aciunea mecanic a jetului de ap de ndeprtare a plcii se

poate aduga i cea antimicrobian prin introducerea de ageni antiplac:
clorhexidin 005%. Pentru confortul pacientului se pot aduga i
aromatizani.
3. MIJLOACE CHIMICE DE CONTROL AL PLCII
Ca urmare a nelegerii naturii infecioase a bolii parodontale n

controlul chimic al plcii s-au introdus o serie de substane medicamentoase
cu efect anti-plac.
Ele se utilizeaz fie introduse n: ape de gur n dentifrice guma de
mestecat fie ca atare sub form de soluii sau geluri.
Korman clasific substanele antiplac n dou generaii dup
eficiena lor n inhibarea i n combaterea plcii bacteriene:
Generaia I ageni cu aciune antimicrobian de scurt durat care nu
sunt reinui intraoral pentru o perioad suficient de timp. Eficiena lor
clinic este limitat obinerea unui efect benefic (reduc placa cu 20
50%) impunnd utilizri frecvente (46 ori/zi). Din aceast clas fac
parte urmtorii compui:
antibiotice aplicate topic
compui oxigenai
compui cuaternari de amoniu
compui fenolici
alcaloizi vegetali extracte naturale de sanguinarin
meswak mueel.
Generaia a II-a ageni cu aciune antibacterian substanial

datorat cineticii lor de retenie i eliberare reduc placa 7090 % dac
sunt folosite 1 - 2 ori/zi. Din aceast categorie fac parte:
Clorhexidina
Substane analoge clorhexidinei
Fluorura de staniu.
Mandel (1988) clasific agenii antiplac n:
a. Antiseptice
- Biguanide: digluconatul de clorhexidin
- Compui cuaternari de amoniu: cetilpyrydina
clorura de benzalkoniu
- Compui fenolici: Triclosan Listerina
- Extrase din produse naturale: Sanguinarina extras
de salvie mueel eucalipt etc.
157
b. Sruri i ageni de oxidare

- Apa oxigenat
- Bicarbonat de sodiu
- Sulfat de magneziu.
c. Enzime
- Tripsina
- Chemotripsina.
d. Antibiotice
e. Fluoride
- Fluorura de staniu natriu
- Fluorura fosfatic acidulat (gel).
f. Substitueni ai zahrului
- Xylitol
- Manitol.
Cele mai frecvent utilizare sunt:
Clorhexidina
Sanguinarina
Compui fenolici - Triclosan Listerina
Compui cuaternari de amoniu
Fluorurile
Apa oxigenat + bicarbonat de sodiu
Produse naturale
Antibiotice.
Clorhexidina digluconat - hidrosolubil
Este un antiseptic de elecie mpotriva plcii microbiene datorit

naltei sale afinitii pentru membrana celular a microorganismelor. n
funcie de concentraie poate fi bactericid sau bacteriostatic acionnd
asupra germenilor Gram pozitiv Gram negativ i fungilor. Produsul reduce
producerea de acid prin inhibarea Streptococului mutans. Efectul su de
lung durat se datoreaz capacitii de aderen la structurile dentare i
mucoase dat de legturile anionice pe care le stabilete cu pelicula dentar
i glicoproteinele salivare (Carranza i Newman - 1996 Charon - 1997).
Forme de administrare:
- soluie apoas ape de gur (02%) irigaii subgingivale (01%)
- spray
- gel
- Perio-chips (CHX pe suport biodegradabil).
158
Indicaii:
Dezinfecia cavitii orale naintea efecturii oricrui tratament
stomatologic ca i la sfritul procedurilor i tratamentelor pentru
dezinfectarea mucoasei bucale care nu poate fi periat (limb
obraji)
Ca adjuvant n timpul terapiei iniiale mai ales n cazurile de PRP
PJL
Dup chirurgie parodontal
La pacieni handicapai.
Efecte secundare:
colorarea dinilor i limbii dependente de concentraie durata i
frecvena cltirilor adesea mai importante la fumtori i butori de
cafea ceai vin rou. Aceste aspecte se regsesc i la nivelul
obturaiilor cu cimenturi silicate i materiale compozite
modificarea gustului
descuamarea mucoaselor cnd se folosesc concentraii crescute.
Aceste efecte secundare nu sunt permanente coloraiile de pe dini
i limb putnd fi ndeprtate prin mijloace mecanice iar modificarea
gustului i descuamarea amendndu-se spontan dup ntreruperea
tratamentului.
Dumitriu (1997) citeaz ca efecte secundare n urma utilizrii
ndelungate a clorhexidinei urmtoarele:
depunerea crescut de tartru supragingival
reacii alergice
tulburri digestive i reacii de intoxicaie alcoolic prin ingestie
voluntar sau accidental
tumefacii parotidiene la un numr redus de persoane.
PRODUSE COMERCIALE
Peridex
Parodex
Prexidin
Plak-out Clorhexamed
Eludril
Clorohex
Clorhexamil
Corsodyl
Plak-out Concentrate
159
CONCENTRAIE
012 %
012 %
012 %
01 %
01 %
02 %
02 %
02 %
10 %
Precauii:
utilizare pe perioade scurte de timp n alternan cu periajul dentar;
concentraia mai mare de 02% duce la perturbarea proceselor de
vindecare n cazul expunerilor osoase (extracii lambouri translatate)
i ntrzie reepitelizarea.
Clorhexidina dihidroclorid pulbere
Se prezint sub forma unei pudre albe insolubil n ap cu pH

neutru ce se incorporeaz n pansamentele parodontale cu efect benefic n
cicatrizarea parodontal.
Sanguinarina
Este un extract vegetal (alcaloid) obinut din rdcin de

Sanguinarina Canadiensis. Folosit n medicina homeopatic ca antitusiv ia extins folosirea i la nivelul cavitii orale ca urmare a capacitii de a lega
lipoproteinele microorganismelor de la suprafaa dinilor.
Este un agent de suprafa cationic hidrosolubil cu aciune
antiseptic eficient asupra plcii microbiene (reduce depunerea de plac cu
2060%) respect flora comensal a cavitii orale i are efect anti-halitozic
prin anihilarea sulfurilor volatile. S-a demonstrat a inhiba degradarea
metabolic a glucozei ct i meninerea pH-ului n limite fiziologice inhib
tendina de sngerare i reduce resorbia osoas n controlul bolii
parodontale.
Are efecte secundare reduse fiind activ att la nivelul sulcus-ului
gingival ct i al pungilor parodontale. Se comercializeaz sub form de
soluie Vadent Periogard Viadent ape de gur cu 003 % extract de
sanguinarin i n combinaie cu ali ageni antiplac n paste de dini.
Triclosan
Este un triclor-hidroxifenol-eter 02%. cu eficien de circa 65 %

fa de clorhexidin.
Are efect bacteriostatic cert (Jones i Jenkins) potenat prin
combinarea cu un copolimer bioadeziv (poliacizi lacticiglicolici) care
favorizeaz muco-aderena agentului i implicit efectul retard.
n combinaie cu citratul de Zn 05% are efecte favorabile n
reducerea plcii i tartrului subgingival (Garcia).
Este comercializat sub numele de Mentadent P.
Listerina
Face parte din uleiurile eseniale folosite ca mijloace de igien

oral nc din secolul XIX. Conine ingredieni activi ca: timol eucaliptol
160
salicilat de metil mentol acid benzoic i acid boric ntr-un vehicul

hidroalcoolic.
Are aciune antiplac i anticandidozic fiind capabil s reduc:
formarea plcii bacteriene n proporie de 2035 % i gingivita n proporie
de 2535 % (Carranza) folosit perioade lungi de timp.
Produse comerciale: Listerina i Cool Mint Listerina ape de
gur ce conin un amestec de compui fenolic cu metilsalicilat.
Compui cuaternari de amoniu
Sunt ageni cationici de suprafa capabili s reduc tensiunea

superficial absorbind n cazul suprafeelor ncrcate negativ bacteriile care
sunt apoi afectate prin distrugerea membranelor dar cu efect mai redus dect
clorhexidina. Din aceast grup fac parte clorura de cetylpyridinium i
clorura de benzalkonium.
Posologie:
Produsele se utilizeaz sub form de soluii 01% pentru cltiri de
dou ori/zi.
Efecte secundare:
- iritaii i senzaii de arsur la nivelul mucoaselor
- stri de indispoziie
- coloraii minore i reversibile ale dinilor (aceste produse
reacioneaz cu metalele precum i cu o serie de compui din
pastele de dini producnd o colorare spre cafeniu a dinilor).
Produse comerciale:
- Cepadont
- Cepacol
- Alodont - 0005%
- Aquafresh - 005%.
Fluorurile
Sunt reprezentate de fluorura de sodiu fluorura de staniu (03 %)

fluorura fosfatic acidulat etc. - substane cu aciune antimicrobian
dovedit ce acioneaz prin modificarea permeabilitii membranei
inhibarea formrii substratului polizaharidic al plcii inactivarea unor
enzime microbiene i prin efectul tensioactiv ce mpiedic aderarea plcii
bacteriene.
Se folosesc n aplicaii topice irigaii subgingivale (soluii 065%)
sau introduse n dentifrice.
161
Apa oxigenat se folosete n aplicaie topic 310 % pentru

curirea leziunilor i terapia iniial n GUN ca i cltitul bucal 0305 %.
Are reacie de scurt durat; s-a dovedit util n tratamentul parodontitelor
rapid progresive i Charon (1997) o recomand pornind de la urmtoarele
argumente:
Este utilizat de mijloacele naturale de aprare
Este utilizat de bacteriile protectoare din microbiota oral
Presiunea oxigenului este invers proporional cu profunzimea
leziunii parodontale
Anumite bacterii rezist la concentraii fiziologice de H2O2
Neutrofilele pacienilor cu parodontite severe produc cantiti
insuficiente de H2O2
Saliva conine enzime (lactoperoxidaza) care regleaz cantitile
eventual excesive de H2O2.
Utilizarea bicarbonatului de sodiu este justificat de:

Putere bacteriolitic - modificri de presiune osmotic provocate
de soluiile hipertone
Capacitate de dizolvare rapid
Lips de abrazivitate
Pre de cost redus.
Aceste argumente alturi de observaia c efectul scontat se obine

dup un interval de aciune de 1520 minute Charon recomand utilizarea
bicarbonatului de sodiu sub form de past pasta Mons care mai conine:
H2O2 i clorhexidin.
Keyes recomand folosirea unei paste de bicarbonat de sodiu +
H2O2 la care se poate aduga NaCl (sare de buctrie).
Antibiotice
Sunt citate n literatur ca fiind ageni antiplac utilizarea lor

putnd fi sistemic local sau topic destinaia lor fiind controlul plcii
subgingivale. Sunt expuse la capitolul Terapia medicamentoas.
162
CAPITOLUL XI
INSTRUMENTAR I PRINCIPII DE
INSTRUMENTARE
INSTRUMENTAR
Instrumentarul utilizat include minimul obligatoriu de instrumente

destinate examenului clinic i terapiei parodontal:
I. Instrumentar de examen clinic intraoral:
Oglinda dentar plan
Pensa dentar
Sonda dentar.
II. Instrumentar specific parodontal:
Instrumentar pentru examen parodontal sondele
parodontale
Instrumente pentru detartraj i surfasaj
Instrumente pentru curire i lustruire
Instrumentar pentru chirurgie parodontal.
III. Alte instrumente
I. INSTRUMENTAR DE EXAMEN CLINIC INTRAORAL

Oglinda dentar plan
Se utilizeaz pentru iluminarea i vizualizarea indirect a cmpului,

retracia i protecia prilor moi. Nu este recomandat utilizarea oglinzilor
cu suprafa concav ntruct imaginea obinut nu este izometric,
genernd dificulti n manoperele de diagnostic i tratament.
Pensa stomatologic.
Se utilizeaz pentru contenia i manipularea materialului moale,

evaluarea mobilitii dentare etc.
Sonda dentar.
Instrument fragil ce se folosete esenial pentru localizarea cariilor

i a altor neregulariti dentare precum: depozite de tartru, neregulariti
radiculare defecte anatomice, margini ale obturaiilor reconstituirilor etc. ca
i pentru controlarea suprafeelor dentare dup detartraj i surfasaj.
163
Exist diverse sonde exploratoare care variaz n funcie de form

talie i extremitatea activ (angulaii) cele mai folosite fiind: sonda #17, #23
#11, #12d, #3, pig-tail.
Sonde exploratoare (17, 23, pig-tail, 3)
II. INSTRUMENTAR SPECIFIC PARODONTAL
Instrumentele parodontale sunt desemnate pentru scopuri specifice

precum ndeprtarea tartrului surfasaj chiuretajul gingiei sau ndeprtarea
esuturilor bolnave.
Toate instrumentele de mn comport trei pri: mner, tij (col) i
extremitate activ.
Mnerul. Trebuie s fie suficient de gros pentru a permite o priz
confortabil i a evita oboseala muscular a operatorului.
La ora actual exist mnere cu talie form i structur de suprafa
variate: canelate sau cu striuri nguste ce permit o priz uoar i o alunecare
redus sau mnerele ergonomice care dau o percepie tactil mai fin i sunt
mai uoare.
Tija (colul sau partea pasiv). Este partea instrumentului care
leag extremitatea activ a instrumentului de mner. Tijele pot fi drepte sau
curbe au lungimi i angulaii diferite fiind concepute pentru un acces n zone
i pe suprafee dentare specifice, urmrind localizarea, profunzimea i
cantitatea depozitelor de tartru. n selecia unui instrument sunt importante:
forma, lungimea i rezistena tijei.
Extremitatea lucrtoare (activ). Este partea instrumentului n
contact cu dintele i care are aciune efectiv.
164
Instrumentele pot avea o singur extremitate activ (instrumente

simple) sau ambele extremiti active (instrumente duble), fie pereche, fie
complementare.
Instrumentele se clasific plecnd de la forma particular a
extremitii active n:
Instrumentar pentru examen parodontal sonde parodontale,
folosite pentru localizarea msurarea i marcarea pungilor, ca i pentru
determinarea cursului lor pe suprafee dentare individuale
Instrumente pentru detartraj surfasaj i chiuretaj - se folosesc
pentru ndeprtarea depozitelor calcificate de pe coroan i rdcin i
debridarea esutului moale al pungii.
Instrumentar clasic de detartraj instrumente robuste folosite
pentru ndeprtarea tartrului supragingival i a celui din pungile
parodontale superficiale (foaia de mirt instrumente trapezoidale
secera dalta rzua spliga)
Chiurete instrumente fine folosite pentru detartraj subgingival
i root planing ca i pentru ndeprtarea esutului moale al
pungii
Instrumente sonice i ultrasonice folosite pentru curirea
suprafeelor dentare i chiuretarea peretelui moale al pungii
parodontale.
Instrumente pentru curire i lustruire
Instrumentar chirurgical.
II. 1. INSTRUMENTAR PENTRU EXAMEN PARODONTAL
Sondele parodontale
Se folosesc pentru msurarea adncimii pungilor i determinarea

configuraiei acestora. n general o sond tipic este un instrument compus
din mner, tij i parte activ efilat, calibrat n milimetri cu un vrf
rotunjit, bont.
1. 1. Sondele tradiionale
Principiul sondelor parodontale se bazeaz pe modelul sondei

Williams. Dei exist mai multe sonde parodontale convenionale toate
respect anumite cerine: vrful sondei trebuie s fie rotunjit i fin,
marcajele de pe sond trebuie s fie uor lizibile.
165
Tipuri de sonde parodontale
Denumirea
sondei
Meritt A
Meritt B
Goldman Fox
Williams
Univ. Michigan
Nabers N1
Nabers N2
1-2-3-5-7-8-9-10
1-2-3-5-7-8-9-10
1-2-3-5-7-8-9-10
1-2-3-5-7-8-9-10
3-6-8
Negradat
Negradat
Nabers N3
1-2-3-5-7-8-9-10
1150
Plat
4-6-8-10
1-2-3-6-9 pe o parte
3-6-9-12 pe cealalt
1200
Plat
Drellich
Cattoni
Gilmore
26.G
Gradaii
Angulaie
tij/mner
1500
1250
1350
1300
1300
Seciune
Rotund
Rotund
Plat
Rotund
Rotund
Negradat
1-2-3-5-7-8-9-10
Remarci
Instrument
dublu pentru
explorarea.
furcaiei
Instrument
dublu
Sond cu
extremitate
ascuit
1. 2. Sondele colorimetrice
Folosesc un cod de culori pentru uurarea lecturii deoarece elimin

dificultatea de a numra gradaiile plecnd de la extremitatea vizibil. Dintre
cele mai cunoscute sunt:
sondele Hu Friedy n variante cu mai multe tipuri de gradaii.
sonda O. M. S. prezint o gradaie colorat n negru
corespunznd spaiului ntre 35 55 mm. Extremitatea sa este
conceput sub forma unei bile de 05 mm pentru a evita traversarea
ataamentului epitelial. Se folosete curent n studiile
epidemiologice (CPITN).
1. 3. Sondele cu extremitate activ din plastic
Aceste instrumente au extremitatea activ amovibil din material

plastic de form oval. Se pare c aceste instrumente nu au dat satisfacii
mari n comparaie cu cele metalice.
166
Tipuri:
Plast-O-Probe (POP) propus de Schmidt 1967
Plast-O-Probe modificat (POPm) Senderine i col. 1983
Pro-Dentec este o sond colorimetric i cu indicator de
presiune.
1. 4. Sondele mecanice
Deoarece sondajul poate varia n raport de 1/3 mm n funcie de

examinator i foarte sigur la acelai examinator de la o zi la alta (Hassel
1973) s-a ivit necesitatea realizrii de sonde cu o presiune constant
manuale sau electronice n scopul ameliorrii reproductibilitii
msurtorilor.
Sonde ce nu posed sistem de presiune constant:
- sonda Steven Detach 1980 care permite citirea direct
pe mnerul sondei i msurtori precise de 1/10 mm i
deci decelarea modificrilor minime ale nivelului de
ataament
- sonda pentru furcaie - Tal 1982 permite o msurare
direct a adncimii furcaiilor i lectura nu este jenat de
sngerare.
Sonde sensibile la presiune - permit cunoaterea presiunii exercitate
asupra sondei: sonda Gaberthel i Hassler (1971) care folosete efectul
piezoelectric pentru msurarea forei de sondare.
Sonde cu presiune constant i reproductibil:
Sonda descris de Armitage Svanberg i Le (1977) permite n
acelai timp controlul presiunii (0,25 N) i obinerea unei presiuni
constante.
Sonda lui Van der Velden i De Vries (1978) permite exercitarea
unei presiuni constante ntre 0,41,5 N. Tija metalic are 0,63 mm
i culiseaz n interiorul unui cilindru. Gradul de extruzie n
afara cilindrului nregistreaz adncimea de sondare. Lectura se
efectueaz pe mnerul sondei.
Sonda lui Robinson Vitek i Lautenschlager (1979) presiunea
exercitat de aceast sond este constant i unidirecional, fora
maxim exercitat nu depete 0,5 N.
Sonda descris de Borsboom i col. (1981). Pentru controlul
presiunii se folosete un resort plat aezat n jurul celor doi cilindri
n rotaie invers. Se pot utiliza astfel trei tipuri de resorturi care
permit dezvoltarea unei fore de 0,13N; 0,26N sau 0,57 N. Aceast
sond este comercializat sub numele de Borodontic Probe sau
Boroprobe de ctre laboratoarele Medicadent.
167
Sonda Borodontic
1. 5. Sondele electronice
Oricare ar fi modelul ele sunt destinate a depi dificultile

ntlnite i care sunt datorate:
variaiilor de presiune
dificultilor de citire a datelor
problemelor de transcripie, stocare i gestionare a datelor.
Sonda electronic i informatizat ( Parodontologie Nancy)
prezint urmtoarele caracteristici:
folosirea intraoral facil - indicele de referin situat n
prelungirea sondei
design care permite citirea n funcie de un punct fix de referin
poate msura valoarea recesiunii, adncimea pungii, nivelul
ataamentului
obinerea datelor se face direct pe mnerul sondei
sistemul este compatibil cu orice tip de ordinator.
circuitul logic permite introducerea tuturor msurtorilor i
datelor obinute n indici parodontali pentru fiecare pacient.
Tipul
sondei
Comparaie ntre sondele manuale i electronice

Avantaje
Dezavantaje
Manual
Experiena examinatorului
Simul tactil
Pre sczut
Electronic
Colectare electronic a datelor

(fr transcriere)
Examinare cu control vizual
Rezoluie crescut (01 mm)
Presiune de sondare controlat
Rezoluie sczut (10 mm)

Citire vizual
Examinare fr control vizual
Datele trebuie transcrise
Presiune de sondare necontrolat
168
Pre crescut
Antrenamentul i calibrarea
examinatorului
1. 6. Conurile de gutaperc i conurile Hirschfled
Sunt materiale radiopace ce se folosesc n timpul examenului

radiografic i permit vizualizarea traiectului i fundului pungii. Conurile
Hirschfeld sunt din argint i au gradaii din 2 n 2 mm, prin semicercuri n
relief, vizibile pe radiografie.
II.2. INSTRUMENTAR DE DETARTRAJ

2.1. Instrumentele clasice de detartraj manual
Foaia de mirt (ghear) instrument nepereche de diverse

dimensiuni (mare mijlocie i mic); are forma unei gheare ce prezint un
vrf care se inser n spaiul interdentar i dou laturi active ascuite.
Se folosete la ndeprtarea tartrului interdentar supragingival de pe
feele aproximale ale dinilor accesibili, prin micri foarte scurte de
traciune dinspre cervical spre incizal..
Priza instrumentului poate fi digital, pentru frontali sau palmar,
cnd sunt utilizate la molarii inferiori sprijinul este ocluzal, realizat de
police.
Instrumente trapeziodale instrumente pereche n form de trapez
cu baza mare ascuit i uor curbat, prezentnd un unghi ascuit care se
poziioneaz spre spaiul interdentar. Tija (colul) instrumentului are form
dreapt pentru zona anterioar i angulat sau curb pentru zona posterioar.
Se folosesc pentru ndeprtarea tartrului supragingival de pe feele
vestibulare i orale ale dinilor, prin micri de smulgere.
Secera simpl instrument nepereche, poate avea trei-patru
margini tietoare, avnd seciune triunghiular, ptrat sau dreptunghiular.
Se utilizeaz pentru ndeprtarea tartrului supra i subgingival de la
nivelul tuturor dinilor (este denumit instrument universal).
Secera cu dubl cudur instrument pereche, prezint dou
curburi n sensuri diferite, ceea ce permite utilizarea cu uurin n zonele
posterioare ale arcadei.
Detartrorul Morse este un instrument secer n miniatur, cu
col drept, utilizat pentru ndeprtarea tartrului n zonele maxilare i
mandibulare anterioare cu contacte strnse sau n pungi foarte nguste.
Dalta are partea activ situat n prelungirea colului, uor curbat
i terminat cu un bizou de 450, muchia activ formnd cu laturile unghiuri
bine marcate.
Se utilizeaz pentru ndeprtarea tartrului de pe faa lingual a
frontalilor inferiori.
Spliga instrument cu partea activ n unghi de 990 - 1000 fa
de colul instrumentului. Extremitatea prii active prezint o margine
169
ascuit rectilinie, rezultat din bizotarea la 450 a extremitii. Un set

cuprinde patru instrumente care permit accesul la toate suprafeele dentare
(frontali tij scurt i dreapt, la nivelul dinilor laterali tij lung i
angulat).
Se folosete pentru ndeprtarea tartrului supra i subgingival cu
micri de scoatere din profunzime spre suprafa.
Rzua (pila) instrument de form rotund sau ovalar, cu partea
activ format din mai multe muchii ascuite paralele cu angulaie de 90 0
1050. Tija instrumentului are lungimi i angulaii diferite n funcie de zona
de utilizare.
Se folosete la ndeprtarea tartrului de pe feele aproximale ale
rdcinilor i bifurcaiile lor.
Detartroare supra-gingivale
Folosite pe scar larg n trecut (pn la crearea instrumentelor

speciale) actualmente utilizarea lor este limitat.
Avantajele i dezavantajele detartrajului manual (Pattison)
AVANTAJE
Sensibilitate tactil superioar
prin extremitatea activ.
Acces excelent n pungi cu
chiuretele Mini-Bladed.
Adaptare bun la morfologia
radicular cu chiuretele MiniBladed.
Vizibilitate bun.
Nu produce aerosoli
Nu degaj cldur.
Nu necesit aspiraie
DEZAVANTAJE
Necesit angularea precis a
extremitii active.
Necesit reascuiri.
Necesit presiuni laterale
puternice.
Solicitant pentru clinician.
Potenial crescut de injurii
prin repetarea micrilor.
170
2. 2. Chiurete
Sunt instrumente de elecie pentru ndeprtarea tartrului profund

subgingival surfasaj i eliminarea esutului moale al pungii parodontale.
O chiuret este un instrument cu dou muchii tietoare situate pe o
extremitate lucrtoare curb i continu, n form de linguri. Pe seciune
lama este semicircular avnd o baz convex. Una dintre muchii are o
curbur mai mare dect cealalt (muchia superioar poziionat coronar a
lamei este mai mare dect cea inferioar), spatele extremitii active a
instrumentului este rotunjit.
Chiuretele sunt singurele instrumente care nu au puncte sau
unghiuri ascuite ci doar o muchie tietoare continu i rotunjit, ce ofer un
bun acces n pungile profunde cu traumatizarea minim a esuturilor moi.
Exist dou tipuri de chiurete: universale i speciale.
2.2.1. Chiurete universale
Pot fi inserate n aproape toate zonele arcadei; dimensiunea
poriunii active i lungimea tijei pot varia dar faa lamei face un unghi de
900 cu tija. Cele mai utilizate sunt: chiureta Barnhart i chiureta Columbia.
2.2.2. Chiurete speciale
n aceast categorie intr:
chiurete area-specific: chiurete Gracey set iniial de 7
instrumente i adiionale #15-16, #17-18
chiurete cu col alungit: chiurete After-Five
chiurete cu lam redus Mini Bladed: chiurete Mini Five
Gracey Curvette detartrorul Morse
chiuretele Langer i Mini-Langer
chiurete speciale pentru implante.
Chiuretele GRACEY
Sunt instrumente duble (apte perechi) concepute i angulate astfel
nct s se adapteze pe arii anatomice specifice. Tija are angulaie redus
pentru zona frontal i mai mare pentru zona lateral.
Angulaia pe care o face partea activ cu tija instrumentului este de
aproximativ 600-700, ceea ce permite inserarea precis a lamei cu condiia ca
tija instrumentului s fie paralel cu axul lung al suprafeei dentare pe care
acioneaz.
Aceste chiurete sunt probabil cele mai bune instrumente pentru
detartraj subgingival i surfasaj deoarece ele asigur cea mai bun adaptare
la anatomia radicular complex.
Pentru facilitarea utilizrii pe mnerul instrumentului este nscris
codul (numeric sau coloristic).
171
Aceste instrumente pereche se folosesc dup cum urmeaz:

perechea # 1-2 (galben) i 3-4 (rou) pentru dinii anteriori
perechea # 5-6 (albastru) pentru dinii anteriori i premolari
perechea # 7-8 (verde) i 9-10 (gri- perlat) pentru dini laterali
vestibular i oral
perechea # 11-12 (gri-mat) pentru dinii posteriori mezial
perechea # 13-14 (maro) pentru dini posteriori distal.
Chiurete Gracey
Dei aceste chiurete sunt concepute pentru a fi folosite n anumite

zone, un operator experimentat poate adapta i utiliza fiecare instrument i
n alte zone, prin modificarea poziiei minii i a pacientului.
Din design-ul iniial, n parodontologie se folosesc mai frecvent
cinci perechi iar n activitatea de profilaxie patru perechi.
Recent au fost concepute nc dou perechi #15-16 i #17-18 care
permit o mai bun adaptare la suprafeele meziale ale dinilor posteriori.
Comparaie ntre chiuretele specifice Gracey i chiuretele universale
(dup Carranza)
Zona de
utilizare
Muchia
tietoare folosit
Curbur
Unghiul lamei
CHIURETE GRACEY
Set de mai multe chiurete
pentru zone sau suprafee
specifice
O muchie tietoare folosit
numai cu muchia exterioar
Poriunea activ curbat n
dou planuri: n sus i lateral
Faa poriunii active orientat
la 600 fa de tij
172
CHIURETE UNIVERSALE
O chiuret pentru toate zonele i
suprafeele
Ambele muchii tietoare folosite

Poriunea activ curbat ntr-un
singur plan: n sus nu ctre lateral
Faa poriunii active face un unghi
de 900 cu tija instrumentului
Chiurete cu tij alungit Hu-Friedy After Five

Sunt modificri ale design-ului standard Gracey la care tija (colul)
este mai lung cu 3 mm, permind ptrunderea n pungile parodontale mai
profunde de 5 mm. n plus ele au o parte activ mult subiat, existnd
variante flexibile sau mai rigide.
Chiurete Mini-Bladed
Chiurete Hu-Friedy Mini Five sunt derivate din cele de mai sus,
partea activ avnd jumtate din lungimea chiuretelor standard. Aceasta
permite o inserie mai uoar i adaptarea n pungi profunde i nguste,
furcaii, anuri de dezvoltare, unghiuri de linie etc.
Chiurete Gracey Curvette sunt un set de patru chiurete cu lam
scurt care permit adaptarea perfect pe suprafaa dintelui, n special la
dinii anteriori i la unghiurile de linie.
Sub-0 i 1-2 se folosesc pentru frontali i premolari
11-12 pentru suprafeele mezio-posterioare
13-14 pentru suprafeele disto-posterioare.
Chiurete Langer i Mini Langer
Sunt seturi de trei chiurete, care combin design-ul colului de la
chiuretele Gracey standard (5/6 11/12 13/14) cu o lam universal ascuit
la 900. Aceste instrumente se adapteaz att pe feele meziale ct i pe cele
distale, fr a se schimba instrumentul.
Chiureta 5/6 pentru feele meziale i distale ale dinilor anteriori
Chiureta 1/2 (col Gracey 11/12) pentru suprafeele meziale i
distale ale dinilor mandibulari posteriori
Chiureta 3/4 (col Gracey 13/14) pentru feele meziale i distale
ale dinilor posteriori maxilari.
Chiurete de plastic pentru implante
n aceast categorie sunt incluse instrumente ce se folosesc pe
implante. Ele au fost concepute pentru detartrajul peri-implantar pentru a
evita zgrierea i deteriorarea iremediabil a implantelor.
Din aceast categorie fac parte:
instrumente Hu Friedy Implacare - sunt instrumente cu
mner din oel inoxidabil autoclavabil i extremitate activ
interanjabil din material plastic. Extremitile active sunt perechi
cu trei design-uri diferite: detartror-secer 204S detartror-secer
H6/7 i chiuret Columbia 4R/4L.
instrumente Implant Prophy - sunt realizate din material plastic
nalt performant foarte dur i care poate fi reascuit cu pietre
ceramice speciale fr a necesita lubrefiere. Att instrumentele ct
173
i pietrele sunt autoclavabile. Design-ul acestor instrumente este tip

Columbia 13/14 Gracey standard 5/6 11/12 13/14.
Chiurete din plastic pentru implante
2. 3. Alte instrumente manuale

Extractoare parodontale Schwartz
Sunt un set de instrumente active la ambele extremiti, nalt
magnetizate, concepute pentru ndeprtarea vrfurilor de instrumente rupte
n pungile parodontale. Ele sunt indispensabile atunci cnd se fractureaz
vrful unei chiurete n zona de furcaie sau ntr-o pung profund.
2. 4. Instrumente sonice i ultrasonice

Denumire
P5
Tipuri de detartroare sonice i ultrasonice

Fabricant
Satelec
Frecven
27 32 KHz
P Max
Satelec
27 32 KHz
Cavitron SPS
OdontoSon
Apexon
EMS Piezon S
Piezoquattro
SonicFlex
Dentsply
Groof
Pharmethica
EMS
Mectron
KaVo
Corsair II
W&H
30 KHz
42 KHz
29 KHz
25 32 KHz
255 295 KHz
65 KHz
58 66 KHz
174
Inserturi
55
(15 parodontale)
55
(15 parodontale)
3
11
3
4
8
33
(11 parodontale)
6
Irigare
Nu
Reea/linie
steril etern
Nu
Da
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
2. 4. 1. Instrumente ultrasonice
Aceste instrumente se utilizeaz pentru detartraj, chiuretaj i
ndeprtarea coloraiilor extrinseci. Aciunea lor deriv din vibraia fizic a
particulelor de materie, asemntoare cu undele sonice la frecvene nalte.
Exist dou tipuri de uniti ultrasonice: magnetostrictive i
piezoelectrice. La ambele, vibraia la vrf a instrumentului este ntre 20-45
KHz, ceea ce corespunde unor deplasri de 28-30 m ale vrfului prii
active.
La aparatele magnetostrictive tipul de vibraie la vrf este eliptic
ceea ce nseamn c toate laturile vrfului sunt active i vor lucra cnd sunt
adaptate la dinte.
n unit-urile piezoelectrice vibraia vrfului este liniar astfel nct
doar dou laturi sunt active atunci cnd sunt aplicate pe dinte.
La instrumentele parodontale se pot adapta o mare varietate de
vrfuri active (inserturi).
Inserturile sunt n principal n trei variante:
- forma de spatul - cu extremitatea prii
active secionat drept (vestibular i oral)
oblic
(interdentar)
sau
rotunjit
(supracingular). Aceast form este
indicat pentru ndeprtarea depozitelor
mari de tartru supragingival.
- forma de secer instrument universal
cu vrf ascuit (mezial i distal).
- forma de sond instrument de
dimensiune redus cu acces pe toate
suprafeele dentare activ n anul
gingival i pungi parodontale de 34 mm.
Inserturi miniaturizate
La ora actual, pentru mrirea accesibilitii instrumentelor US au
fost concepute inserturi miniaturizate unice sau perechi, destinate utilizrii
n pungile profunde, zone de furcaie i zone greu accesibile.
Inserturi miniaturizate
Productor
EMS Richardson TX
Dentsply International
Satelec
Ft. Collins CO
EMS Biotrol Int.
Aparat / Insert
EMS /Ball ended furcation tip
Cavitron /Slimline EWP 12/12 R 12L
Amadent/H4L-H4R furcaii dini posteriori
Odontoson /Thin Line
Piezon Master/ Sub 10 Perio Slim Tip
175
Inserturi din plastic sau fibr de carbon - destinate implantelor

(introduse de firma Satelec)
Design-ul acestor inserturi este de dou tipuri: drept i curb
(pereche dreapta/stnga). Inserturile drepte sunt robuste, cele curbe sunt
gracile, putndu-se fractura mai uor.
Inserturile de plastic se pot steriliza iar cele din fibr de carbon sunt
de unic folosin.
Principala lor destinaie este zona subgingival (profunzime de
3 mm), lichidul de rcire i irigare putnd fi apa, soluie de clorur de sodiu
sau soluii antiseptice.
2. 4. 2. Instrumente sonice
Constau dintr-o pies de mn ataat la un generator de aer
comprimat i folosesc vrfuri active cu design special a cror vibraie la vrf
este 2.000 6.500 Hz.
La aparatele sonice inserturile sunt n general mai reduse
dimensional fa de detartroarele ultrasonice, ceea ce d o mai bun
sensibilitate tactil. Ele sunt sub form de chiuret Gracey sond sau secer.
Detartrorul sonic (piesa de mn i insert)
176
Comparaie ntre detartroarele sonice i ultrasonice

(dup Carranza)
SONIC
A
V
A
N
T
A
J
E
D
E
Z
A
V
A
N
T
A
J
E
ULTRASONIC
Magnetostrictiv
Piezoelectric
ndeprtarea tartrului
Timp pentru manoper
Aciunea la vrf
Adaptarea vrfului
Confortul pacientului
Asepsie
Controlul operatorului
Necesarul de spaiu
Abrazarea smalului
Bun
Redus
Orbital
Bun
Bun
Bun
Bun
Redus
Medie
Excelent
Redus
Eliptic
Bun
Bun
Bun
Bun
Mare
Medie
Excelent
Redus
Liniar
Bun
Bun
Bun
Bun
Mare
Medie
Abrazie tisular
Sczut
Sczut
Sczut
Rugozitate cementar
Medie
Medie
Medie
Afectarea restaurrilor
Medie
Medie
Medie
Producerea de cldur
Sczut
nalt
nalt
Cost
Mediu
Mare
Mare
Meninere
Medie
Mare
Mare
Nivel de zgomot
nalt
Mediu
Mediu
Unii autori (Charon) consider detartroarele ultrasonice ca fiind cel

mai puin performante dintre instrumentele de detartraj deoarece provoac
dureri n cursul utilizrii genereaz temperaturi ridicate; priza piesei de
mn nu este excelent iar dispozitivele distrug o cantitate important a
cementului rezidual.
II. 3. INSTRUMENTE PENTRU CURIRE I LUSTRUIRE
3. 1. Instrumente pentru piesa de mn
Sunt instrumente care se braneaz la o pies de mn i care

funcioneaz fie prin micri rotatorii (cupe de cauciuc perii freze
diamantate speciale pentru lustruit), fie prin micri de dute-vino (Sistemul
EVA).
Acestea se folosesc pentru ndeprtarea resturilor de tartru a plcii
cementului necrotic, corectarea calitilor de suprafa i a conturului
restaurrilor, cu scopul de a crea suprafee supra i subgingivale netede, ca
i zone impecabile de tranziie ntre structura natural a dintelui i marginile
restaurrilor i coroanelor.
177
3. 1. 1. Instrumentar rotativ
Cupe de cauciuc
Sunt instrumente rotative sub forma unei cupe, cu sau fr striuri n
interior, adaptate la piesa de mn pentru profilaxie. Exist variante
sterilizabile sau de unic folosin.
Ele se folosesc prin micri cervico-ocluzale, cu sensul de rotaie
dinspre pung spre ocluzal/incizal, cu o past de curire i lustruire pentru a
reduce cldura fricional.
Pastele utilizate pot avea diferite granulaii (mici, medii, mari).
Folosirea agresiv a acestor instrumente poate duce la ndeprtarea
nedorit a stratului de cement din zona cervical.
Perii rotative
Perii rotative
Design-ul lor poate fi sub form de cup sau de roat i se folosesc
adaptate la piesa de mn mpreun cu o past de lustruit.
Sunt instrumente agresive datorit duritii perilor de aceea se
folosesc doar pe coroana dintelui, evitndu-se atingerea cementului i a
gingiei.
Freze speciale diamantate (Amalgashape)
Sunt freze utilizate pentru ndeprtarea exceselor i reconturarea
obturaiilor de amalgam debordante din vecintatea parodoniului marginal.
Aceste freze au drept particularitate dimensiunea foarte mic a granulaiilor
(25 m).
Sistem EVA
Aceste instrumente sunt acionate de o pies de mn cu reductor.
Micrile se efectueaz fr presiune tip dute-vino ntr-un singur plan (150200 cicluri/min.). Acest sistem poate fi o alternativ pentru benzile abrazive
interdentare i prezint mai multe tipuri de inserturi:
inserturi din plastic pentru instrumentarea suprafeelor proximale
inserturi diamantate din metal -Proxoshape sunt instrumente
pereche diamantate active pe o singur parte utilizate pentru
178
conturarea
interproximal
a
restaurrilor
debordante
supraconturate i au diferite granulaii: 75m (gri), 40m
(galben), 15m (rou).
inserturi diamantate cu liant de aur cu diferite forme: filiforme
rotunde trunchi de con pentru acces n spaiile interproximale
furcaii
inserturi din oel destinate eliminrii tartrului interproximal.
3. 2. Instrumente manuale
Benzi interdentare
Au granulaii, dimensiuni i suporturi diferite i se folosesc cu sau

fr paste de lustruit pentru suprafeele proximale inaccesibile altor
instrumente. Se introduc interproximal i, meninute n contact cu suprafaa
proximal a dintelui, sunt activate n micare ferm vestibulo-oral. Se
manevreaz cu grij pentru a nu afecta gingia; resturile de past se
ndeprteaz cu spray-ul de ap. Pentru facilitarea utilizrii acestea pot fi
meninute n dispozitive speciale.
3. 3. Aeropolisoare
Sunt instrumente de lustruire, acionnd pe baz de aer comprimat

care proiecteaz asupra dinilor un jet filiform, constituit dintr-un amestec
de ap nclzit, aer comprimat i particule abrazive. Presiunea aerului este
ntre 65100 psi.
Temperatura apei este meninut de un termostat la 3770C.
Particulele solide din jet sunt din bicarbonat de sodiu amestecat cu fosfai de
calciu tribazici ceea ce mrete fluiditatea pudrei. Jetul are o astfel de form
nct aerul i pudra sunt nconjurate de o perdea de ap care permite
controlul direciei jetului i importana aerosolilor care se formeaz.
Se folosesc pentru ndeprtarea depozitelor dentare (cu excepia
tartrului ferm ataat de dinte) a coloraiilor extrinseci de pe smal situate
supra-gingival prin abrazie mecanic continu i fr nici o presiune
manual pe dinte
NUME
ProphyFlex
AirFlow
ProphyJet
Cavitron Jet SPS
Prophy Max
Aeropolisoare
FABRICANT
OBSERVAII
KaVo
Racord turbin
EMS
Racord aparat Piezon
Dentsply
Ap i pulbere (bicarbonat de Na)
Dentsply
Racord detartror US
Satelec
Alimentare steril extern
179
n cazul folosirii acestor aparate sunt necesare urmtoarele

precauii:
protecia buzelor cu vaselin eventual dig perioral
protecia ochilor pacientului cu masc chirurgical i ai
medicului i ai asistentei cu ochelari speciali
folosirea aspiratorului sau pompei de saliv
meninerea prii active a instrumentului la 4-5 mm distan de
suprafaa de lustruit, efectundu-se micri circulare
evitarea treimii gingivale a dintelui pentru minimalizarea traumei
esuturilor moi.
Contraindicaiile utilizrii acestor dispozitive:
pe rdcini expuse n cursul chirurgiei parodontale risc de
emfizem
nu se folosesc la pacieni cu:
antecedente de afeciuni respiratorii
diet restrictiv n sodiu
medicaie care afecteaz balana electrolitic
boli infecioase-risc de transmitere prin aerosoli.
Efecte negative - pot produce:
eroziuni ale cementului i dentinei expuse
degradarea restaurrilor din rini compozite
contaminarea aerului nconjurtor cu particule
microorganisme.
II. 4. INSTRUMENTAR PENTRU

CHIRURGIE PARODONTAL
Armamentariul utilizat n cursul manoperelor de chirurgie

parodontal cuprinde urmtoarele:
1. instrumentar de consultaie i explorare
2. instrumente pentru incizie i excizie
3. instrumentar pentru detartraj, chiurete i seceri chirurgicale
4. decolatoare periostale
5. dli i pile chirurgicale
6. foarfeci, pense hemostatice i anatomice
7. materiale i instrumente pentru anestezie, sutur, prepararea i
aplicarea pansamentului parodontal
8. material moale pentru intervenia chirurgical.
180
Instrumentar de consultaie i explorare
- Sonde parodontale i exploratorii

- Pensa pentru marcarea adncimii pungilor parodontale CraneKaplan prezint un bra drept care se introduce n punga parodontal i unul
angulat ascuit cu care se punctez gingia.
Pensa Crane-Kaplan
Instrumentar de incizie i excizie
Bisturiile parodontale sunt disponibile fie cu lame fixe fie cu lame

interanjabile.
Lamele fixate au avantajul varietii formelor i orientrii n raport
cu mnerul i dezavantajul c necesit ascuire foarte frecvent.
Lamele interanjabile sunt totdeauna ascuite, putnd fi rapid
nlocuite. Pot fi montate la mnere obinuite, caz n care se utilizeaz n
intervenii cu lambou pentru incizii de descrcare sau de chirurgie mucogingival. Adaptate la mnere speciale (Blake), n poziii angulate,
faciliteaz abordarea zonelor greu accesibile.
Cel mai frecvent se folosesc lamele #12D, #15, #15C.
Bisturiu parodontal cu lame interanjabile
Bisturiul parodontal pentru gingivectomie Kirkland este

instrument unic sau pereche, cu extremitatea activ reniform la care
ntreaga periferie este activ, formnd muchia tietoare.
Bisturiile interdentare sunt instrumente speciale, lanceolate, cu
muchii tietoare pe ambele laturi ale lamei. Sunt instrumente cu unul sau
181
ambele capete active. Dintre acestea cele mai utilizate sunt: Orban #1, #2,
Merrifield #1, #2, #3, #4.
Alte tipuri de bisturie citate de literatur sunt: Crane-Kaplan
Werhaug.
Bisturie parodontale (Kirkland, Orban)
Chiurete i seceri chirurgicale
Se utilizeaz pentru ndeprtarea esutului de granulaie, esuturilor

fibroase interdentare i depozitelor foarte aderente de tartru.
Cel mai frecvent se utilizeaz chiureta Cramer, Kirkland i secera
Ball B2, B3, Goldman-Fox , Columbia #13-14 etc.
Decolatoare periostice
Sunt necesare pentru a decola, reflecta i deplasa lambourile. Cele

mai utilizate sunt Glickman i Goldman-Fox.
Dli i spligi chirurgicale
Sunt utilizate n cursul chirurgiei parodontale pentru ndeprtare i

remodelare osoas.
Spliga chirurgical poate avea tij i lam curbe sau tij dreapt
i lam uor curbat.
Instrumentul are o lam aplatizat n form de coad de pete, cu o
convexitate pronunat n poriunea terminal. Muchia tietoare este bizotat
i are o rotunjire ce se proiecteaz dincolo de axul lung al mnerului, pentru
a menine eficacitatea instrumentului cnd lama se reduce n urma ascuirii.
Se folosete pentru detaarea pereilor pungii dup gingivectomie
ct i pentru netezirea suprafeelor radiculare i osoase expuse dup
manopere chirurgicale, prin micri de traciune.
Dlile chirurgicale sunt instrumente utilizate pentru ndeprtarea
i remodelarea osului, se activeaz prin micri de mpingere i prezint
indentaii semicirculare pe ambele pri ale tijei ce permit angajarea
instrumentului n jurul dinilor i n zona interdentar. Partea activ poate fi
dreapt (dalta Ochsenbein) sau curb (dalta Rhodes).
182
Pilele chirurgicale
Sunt utilizate pentru netezirea muchiilor i suprafeelor osoase

neregulate.
Cele mai folosite sunt pila Schluger i pila Sugarman care se
acioneaz prin micri de traciune-mpingere, mai ales n zonele
interdentare.
Foarfeci chirurgicali
Se folosesc pentru regularizarea marginilor lambourilor, lrgirea

inciziilor din abcesele parodontale, secionarea inseriilor musculare n
cursul chirurgiei mucogingivale, ndeprtarea firelor de sutur.
Port-acele
Sunt instrumente destinate prinderii i fixrii acelor de sutur n

timpul efecturii acestei manopere.
III. ALTE INSTRUMENTE

Freze i pietre pentru chirurgie parodontal
Pentru debridarea defectelor intraosoase n pungi infraosoase n

concaviti radiculare i intrri n furcaii se pot folosi pietre diamantate cu
granulaie fin la turaii foarte mici.
Frezele chirurgicale se folosesc pentru ndeprtarea osului cnd
alte instrumente nu au acces. Freza se folosete la vitez foarte sczut i
irigare continu, cu ser fiziologic, pentru rcirea i ndeprtarea resturilor de
esut. Frecvent utilizate sunt frezele de os Lindeman.
IV. ASCUIREA INSTRUMENTELOR

Obiectivele ascuirii
Obiectivul ascuirii este de a restaura muchia tietoare fin subire
i liniar a unui instrument care s-a inactivat parial sau total n urma
utilizrii.
Ascuirea trebuie s se fac astfel nct s se pstreze design-ul
original al instrumentului, manoperele incorecte fcnd ca instrumentul s
nu mai funcioneze eficient.
Pietre de ascuit
Sunt realizate din pulberi naturale (piatra de India i piatra de

Arkansas) sau artificiale (carborund, ceramic, rubin sintetic). n ambele
cazuri suprafaa pietrei este constituit din cristale abrazive mai dure dect
metalul de ascuit.
183
Ele au granulaii diferite:

- mari pentru ascuirea rapid a instrumentelor foarte tocite
- fine, cu cristale mici, pentru ascuirea de finee a instrumentelor.
n funcie de modul de utilizare ele pot fi mprite n:
- pietre montate rotative: sunt montate pe un mandrin metalic i se folosesc
la piesa de mn; pot avea form cilindric sau de disc. Nu se recomand de
rutin deoarece este greu de controlat precizia de ascuire, tind s uzeze
rapid instrumentele i s le decleasc.
- pietre nemontate ntr-o mare varietate de dimensiuni i forme:
paralelipipedice (cu suprafaa neted sau cu anuri)
cilindrice
conice.
Se utilizeaz n dou moduri: fie instrumentul este inut fix i piatra
se deplaseaz, fie piatra este fix i se mic instrumentul.
Principii
-
Ascuirea instrumentelor
parodontale
Se alege o piatr adecvat (form i

putere abraziv) n funcie de
instrumentul de ascuit
Se folosete o piatr de ascuit steril n
cazul n care instrumentul se ascute
intraoperator
Se stabilete unghiul corect ntre piatra
de ascuit i suprafaa instrumentului
Se menine o priz ferm stabil att pe
instrument ct i pe piatra de ascuit.
Aceasta face ca pe tot timpul manoperei
s se pstreze angulaia corect i ca
ntreaga suprafa a instrumentului s
fie redus n mod egal.
Se evit presiunea excesiv pentru a nu se ndeprta prea mult din

partea activ a instrumentului.
Pentru obinerea unei muchii netede, micrile de dute-vino efectuate
cu instrumentul se termin printr-o deplasare a acestuia ctre muchia
tietoare.
Se lubrefiaz piatra n timpul operaiei, fapt care minimalizeaz
ancrasarea suprafeei abrazive cu particule metalice i reduce cldura
fricional. Ca lubrefiant pentru pietrele naturale se folosete ulei iar
pentru cele sintetice ap.
Instrumentele trebuie ascuite la primul semn de tocire.
184
Verificarea ascuirii
Un instrument ascuit poate fi evaluat vizual i tactil dup cum
urmeaz:
Vizual:
- Cnd un instrument tocit este inut n lumin suprafaa tocit a
muchiei tietoare reflect lumina ctre operator. Aceasta apare ca o
linie luminoas de-a lungul ntregii muchii tietoare.
- O muchie tietoare corect ascuit nu are suprafa care s reflecte
lumina. Astfel cnd un instrument ascuit este inut n lumin aceast
linie luminoas lipsete.
Tactil:
- Evaluarea tactil a unui instrument ascuit se face prin plimbarea
instrumentului de-a lungul unei baghete din acrilat - tester de ascuire.
- Un instrument tocit alunec uor, pe cnd un instrument bine ascuit
ridic achii fine.
PRINCIPII GENERALE DE INSTRUMENTARE

Pentru o abordare corect i eficient a pacienilor trebuie avut n
vedere o serie de elemente legate de manoper, alegerea instrumentului ct
i de poziia pacientului a medicului etc. Carranza prezint principiile
generale ale instrumentrii dup cum urmeaz:
ACCESIBILITATEA
Poziionarea pacientului i operatorului
Poziia pacientului i a operatorului trebuie s asigure accesibilitate

maxim n zona de intervenie. Acestea depind de tipul fotoliului dentar i
de poziia ortostatic sau eznd a medicului.
La fotoliile moderne clinicianul va adopta o poziie ergonomic de
lucru, pacientul fiind aezat n poziie supin (culcat pe spate) astfel nct
cavitatea oral s fie la nivelul cotului operatorului.
Poziia capului pacientului este dictat de arcada pe care se
intervine. Pentru maxilar va ine capul n uoar extensie iar pentru
mandibul capul va fi meninut drept astfel nct mandibula s fie inut n
plan orizontal.
Vizibilitatea
Este de dorit, ori de cte ori este posibil, a avea o vizibilitate direct
a cmpului operator iluminat direct. n situaiile cnd nu se pot realiza
aceste condiii, vizibilitatea va fi indirect, cu ajutorul oglinzii dentare
putndu-se ilumina indirect cmpul.
185
Retracia prilor moi
Este necesar pentru a obine accesibilitate vizibilitate i a ilumina

cmpul operator. n acest scop se pot folosi oglinda dentar (pentru
ndeprtarea obrajilor limbii) sau degetele celeilalte mini pentru
ndeprtarea buzelor i obrajilor sau combinarea acestor mijloace.
O atenie deosebit trebuie acordat pacienilor cu istoric de herpes
labial recurent deoarece acetia pot dezvolta uor leziuni herpetice dup
instrumentare.
Izolarea cmpului operator
Acest deziderat urmrete att controlul salivei care mpiedic

vizibilitatea, sprijinul digital ferm i retracia eficient a prilor moi ct i
controlul sngerrii gingivale, care poate masca zona de intervenie.
Mijloacele specifice utilizate n acest scop sunt: rulourile i
compresele, pelotele mucozale, aspiratorul de saliv i spray-ul de aer/ap.
CONTROLUL ASUPRA INSTRUMENTULUI
Urmrete dou aspecte: priza instrumentului i sprijinul minii.
Priza instrumentului
Este esenial pentru controlul precis al micrilor realizate n

cursul instrumentrii. Literatura citeaz priza digital standard i modificat
i priza palmar.
Priza digital modificat este cea mai eficace i stabil priz pentru
toate instrumentele. Aceasta este o priz tripodal n care instrumentul este
prins ntre indice, police i medius.
mediusul este astfel poziionat nct pulpa degetului (zona din
vecintatea unghiei) s vin n contact cu colul instrumentului.
indexul este ndoit la a doua articulaie de la vrful degetului i
poziionat deasupra mediusului, pe aceeai parte a mnerului.
pulpa policelui se plaseaz la jumtatea distanei dintre cele dou
degete, pe partea opus a mnerului.
Avantaje:
creeaz un triunghi de fore care mrete controlul instrumentului
opunndu-se tendinei acestuia de a se rsuci necontrolat ntre degete
atunci cnd se acioneaz cu for asupra dintelui
permite rsucirea instrumentului n unghiuri precise pentru a adapta
extremitatea activ la conturul dintelui
mrete sensibilitatea tactil micile neregulariti fiind mai uor
percepute atunci cnd mediusul este plasat pe colul instrumentului.
186
Priza palmar este util pentru stabilizarea instrumentului n

timpul ascuirii i pentru manipularea seringii de aer i ap dar nu se
recomand pentru instrumentare parodontal (Carranza).
Oricare ar fi tipul de priz, instrumentul de detartraj trebuie inut
astfel nct s permit o bun sensibilitate tactil, deplasarea cu uurin a
prii active n toate direciile cerute de actul terapeutic, evitarea ncordrii
i oboselii musculare a degetelor minii i braelo,r evitarea deraprii i
traumatizrii prilor moi sau a dinilor vecini (H. Dumitriu).
Sprijinul minii poate fi intra i/sau extra-oral.
Sprijinul intra-oral (digital) servete la stabilizarea minii i

instrumentului pe msur ce se execut micri de activare a acestuia.
Majoritatea operatorilor prefer sprijinul pe inelar. Pentru a obine un punct
de sprijin stabil, inelarul formeaz cu mediusul o unitate de lucru care
permite un control maxim att al stabilitii instrumentului, ct i un sprijin
adecvat. Punctul de sprijin este localizat la nivel dentar, putndu-se adopta
urmtoarele poziii:
convenional punctul de sprijin se stabilete pe suprafeele
dentare imediat adiacente zonei de intervenie
pe hemiarcada opus sprijinul se realizeaz pe suprafaa
dinilor de pe cealalt parte a aceleiai arcade
pe arcada antagonist sprijinul se realizeaz pe suprafeele
dinilor arcadei antagoniste ca n cazul sprijinului pe arcada
mandibular, cnd se instrumenteaz arcada maxilar
deget pe deget sprijinul este realizat pe indicele sau policele
celeilalte mini.
Sprijinul extra-oral este esenial pentru instrumentarea eficace a
unor zone la nivelul dinilor maxilari posteriori. Bine realizat, sprijinul
extra-oral permite acces i angulare optim a instrumentului mpreun cu o
stabilizare adecvat.
Cele mai utilizate tipuri de sprijin sunt:
cu palma orientat n sus instrumentarea arcadei maxilare
drepte se obine prin sprijinirea mediusului i inelarului cu
faa dorsal pe tegumentul din zona lateral a mandibulei, de
aceeai parte.
cu palma n jos instrumentarea arcadei maxilare stngi se
obine prin sprijinirea feei frontale a mediusului i inelarului
pe tegumente n zona lateral a mandibulei, de aceeai parte.
Ambele tipuri de sprijin intra i extra-oral pot fi ntrite prin
aplicare indicelui sau policelui celeilalte mini pe mnerul sau colul
187
instrumentului, astfel nct s se mreasc controlul i presiunea exercitat

pe dinte. Degetul de ntrire este necesar ori de cte ori este o distan mare
ntre punctul de sprijin (intra sau extra-oral) i extremitatea activ a
instrumentului.
Modul de stabilire a sprijinului
Relaia dintre zona pe care se intervine i localizarea punctului de
contact este important din dou motive:
1. Punctul de sprijin intra sau extra-oral trebuie poziionat astfel
nct s permit poziionarea paralel a tijei instrumentului cu suprafaa
dentar instrumentat. Acest paralelism este o cerin fundamental pentru
angulaia optim de lucru.
2. Stabilirea punctului de sprijin trebuie fcut astfel nct s
permit operatorului folosirea micrilor din ncheietura minii, pentru a
activa instrumentul.
n unele zone ale dinilor maxilari posteriori acest lucru se poate
realiza numai prin folosirea sprijinului extra-oral sau pe arcada antagonist.
Cnd se folosete sprijinul intra-oral n alte regiuni ale gurii dect cele
posterioare, acesta trebuie s fie suficient de aproape de zona de lucru
pentru a realiza aceste dou cerine.
Un sprijin realizat la distan de zona de lucru foreaz clinicianul
s-i separe mediusul de inelar, n efortul de a obine paralelismul i
angulaia corect. Micarea din ncheietura pumnului este posibil doar cnd
aceste dou degete sunt meninute ca o unitate de lucru separarea degetelor,
fcnd ca operatorul s utilizeze exclusiv flexarea degetelor pentru activarea
instrumentului.
Pe msur ce instrumentul trece de la un dinte la altul, localizarea
sprijinului trebuie adaptat sau modificat frecvent, pentru a permite
atingerea celor dou obiective.
ACTIVAREA INSTRUMENTULUI
Urmrete adaptarea, angularea, presiunea lateral i

micrile de baz ale instrumentului.
Adaptarea instrumentului
Se refer la maniera n care extremitatea activ a instrumentului

parodontal este plasat pe suprafaa unui dinte.
Adaptarea precis se menine prin rsucirea cu grij a mnerului
instrumentului, astfel nct extremitatea activ s fie meninut n contact
ct mai intim cu conturul suprafeei dentare, pentru a asigura un maxim de
eficacitate a instrumentrii i pentru a evita traumatizarea esuturilor moi.
188
Angularea instrumentului
Angulaia corect este esenial pentru ndeprtarea eficace a

tartrului i se refer la unghiul dintre faa lamei instrumentului i suprafaa
dintelui.
Pentru inserarea sub-gingival a instrumentelor precum chiureta,
angulaia trebuie s fie ct mai aproape de 00. n timpul detartrajului i
surfasajului angulaia optim este de 450 900.
Angulaia instrumentului depinde de: natura i cantitatea tartrului,
procedura realizat i starea esuturilor.
Presiunea lateral
Se refer la presiunea creat atunci cnd se aplic o for pe

suprafaa unui dinte, prin intermediul unui instrument.
Poate avea diferite intensiti (ferm, moderat, uoar) n funcie
de cantitatea de tartru sau de etapa de tratament. Aplicarea unei presiuni
laterale variate i controlate n timpul instrumentrii este o parte integrant a
tehnicilor eficace de detartraj i surfasaj i este crucial n succesul ambelor
proceduri.
Micri de baz
n cursul instrumentrii se folosesc trei tipuri de micri de baz:

micarea exploratorie, de detartraj i de surfasaj. Acestea rezult din
combinarea deplasrilor instrumentului n sens vertical, orizontal sau oblic
cu cele de mpingere traciune.
Cel mai frecvent se utilizeaz micrile verticale i oblice
(micrile orizontale fiind folosite selectiv la nivelul unghiurilor de linie sau
n pungile adnci).
Direcia, amplitudinea, presiunea i numrul de micri necesare n
cursul detartrajului sau surfasajului sunt determinate de factori majori
precum: poziia i starea gingiei marginale, forma i adncimea pungii,
conturul dintelui, cantitatea i natura tartrului ca i gradul de rugozitate
radicular.
Micrile exploratorii sunt micri blnde, utilizate n cursul
sondajului parodontal pentru a evalua dimensiunile pungilor parodontale i
pentru a detecta tartrul i neregularitile de pe suprafeele dentare.
Micrile n cursul detartrajului sunt micri scurte, ferme, de
traciune, pentru ndeprtarea tartrului supra i subgingival. Astfel muchiile
instrumentului se angajeaz sub marginea apical a tartrului i-l disloc cu o
micare ferm n direcie coronar.
Micrile din cursul surfasajului sunt micri uoare, de traciune,
folosite pentru netezirea i planarea final a suprafeelor radiculare.
189
PRINCIPII DE DETARTRAJ I SURFASAJ

DEFINIIE I RAIONAMENT
Detartrajul este procedura prin care se ndeprteaz placa i
tartrul de pe suprafaa dintelui att supra ct i sub-gingival, fr tentativa

deliberat de a se ndeprta i substan dentar.
Surfasajul este procedura prin care se ndeprteaz de pe
suprafaa radicular tartrul rezidual nglobat i poriuni de cement, pentru a
se produce o suprafaa neted, dur, curat.
Obiectivul principal al surfasajului i detartrajului este de a restabili
sntatea parodontal prin ndeprtarea complet de pe suprafaa dintelui a
elementelor ce provoac inflamaia gingival. Detartrajul i surfasajul nu
sunt proceduri separate, deoarece toate principiile care guverneaz
detartrajul se aplic i surfasajului.
n general, la nivelul suprafeelor acoperite de smal, depozitele de
plac i tartru sunt ataate superficial, nefiind blocate pe neregularitile
suprafeei respective. n acest caz detartrajul este suficient pentru a
ndeprta n ntregime placa i tartrul de pe smal, lsnd o suprafa neted
i curat.
Suprafeele radiculare expuse la plac i tartru pun probleme
diferite deoarece acestea sunt frecvent nglobate n neregularitile
cementului, detartrajul fiind insuficient pentru ndeprtarea acestora; o
poriune din cement trebuie ndeprtat pentru eliminarea acestor depozite.
ndeprtarea unor cantiti extensive de cement, mai ales n
poriunea n care acesta e foarte subire, poate duce la expunerea dentinei,
fapt care nu este un scop al tratamentului dar frecvent este inevitabil.
De ce trebuie eliminat tartrul?
Sunt trei motive principale care justific eliminarea tartrului de pe

suprafaa dinilor.
1. Estetica majoritatea pacienilor ce solicit detartraj o fac din
motive cosmetice. Acest lucru este o revendicare legitim dat
fiind faptul c depozitele mari de tartru sunt dizgraioase.
2. Obstacole n calea ctigului de ataament se pare c spiculii
de tartru subgingival sunt un obstacol n calea cicatrizrii
parodontale n dou cazuri: atunci cnd acesta adpostete
bacterii incompatibile cu sntatea parodontal i atunci cnd
este dezinfectat, dar mpiedic reataarea esuturilor pe
suprafaa radicular.
3. Mediu favorabil pentru bacterii virulente micro-cavitile de la
nivelul tartrului constituie condiii ideale pentru proliferarea
190
anumitor bacterii anaerobe; se creeaz astfel un mediu anaerob

cu potenial favorabil bacteriilor virulente ce concur la pierderea
de ataament.
Mult vreme, n practic a dominat principiul ndeprtrii n
totalitate a tartrului i cementului necrotic ca o condiie obligatorie a
restabilirii strii de sntate parodontal.
Dup unii autori (Greensten, OLeary, 1992) este imposibil a se
ndeprta n totalitate tartrul, oricare ar fi tehnica folosit (cu sau fr
chirurgie, manual sau ultrasonic). n aceste condiii se pune ntrebarea
dac leziunile parodontale se pot cicatriza n prezena unei anumite cantiti
de tartru rezidual. Se pare c acest lucru este posibil, deoarece literatura
abund n studii publicate care arat c dup detartraj, cu sau fr chirurgie,
se produce o reducere a pungilor cu ctig marcat de ataament clinic
(Kalkwarf i Patil 1993).
Principiul biologic care guverneaz abordarea terapeutic n cursul
detartrajului i surfasajului a modificat concepiile cu privire la profunzimea
instrumentrii, deoarece s-a constatat c tartrul nu ocup totalitatea
suprafeei radiculare chiar n cazul pungilor profunde. Msurnd distana
care separ tartrul cel mai apical de primele fibre ligamentare, Richardson
Chadroff i Bowers (1990) au artat c limita cea mai apical a tartrului se
situeaz cel mai adesea la jumtatea profunzimii defectului i c distana ce
separ tartrul de ataamentul epitelio-conjunctiv crete proporional cu
profunzimea pungilor.
Toate acestea sunt o pledoarie n ceea ce privete modificarea
concepiei clasice despre detartraj i surfasaj demonstrnd:
nejustificarea instrumentrii intempestive a ntregii suprafee radiculare
n condiiile n care doar o poriune din aceasta este ocupat de tartru
de ce nu este indicat instrumentarea viguroas i sistematic a
suprafeelor radiculare care risc s ndeprteze cementul necontaminat
i s lezeze ataamentul epitelio-conjunctiv intact.
Cnd trebuie eliminat tartrul?

Abordarea mecanic a leziunilor parodontale se face
atunci cnd leziunile sunt inactive din punct de
vedere clinic i microbiologic.
n cazul leziunilor active este necesar a se atinge repausul clinic i

microbiologic detartrajul fiind recomandat dup minim 30 de zile de la
episodul activ, cu condiia ca ngrijirile locale s fie iniiate chiar de la prima
consultaie.
191
Cum se elimin tartrul?
Orice manoper de ndeprtare a tartrului trebuie s porneasc de la

respectarea urmtoarelor principii:
respectarea integritii ataamentului epitelio-conjunctiv
abordare stratificat care const n eliminarea tartrului de la
nivelul tuturor situs-urilor, mergnd din suprafa n profunzime,
cu privilegierea spaiilor interproximale.
Instrumentarea eficient depinde de factori critici precum:
1. accesul adecvat
2. adaptare optim
3. angulaie eficient
4. acoperirea n totalitate a suprafeei instrumentate.
Surfasajul radicular
Trebuie s se fac respectnd cementul rezidual deoarece ctigul

de ataament este mult mai mare. Aceast atitudine fa de cement pornete
de la constatarea c leziunile parodontale pot ctiga ataament dup
detartraj fr eliminarea cementului. O trecere a chiuretei pe suprafaa
cementului ndeprteaz n general ntre 12-75 m cement sau dentin.
Surfasajul viguros antreneaz o serie de inconveniente clinice care se pot
clasifica drept iatrogenii.
1. Sensibilitatea dentinar - dup expunerea dentinei n urma unui
surfasaj viguros convenional apare frecvent sensibilitatea dentinar
mai ales la rece.
2. Cariile radiculare - reprezint una din complicaiile majore ale
tratamentelor parodontale convenionale.
3. Pierderile de substan - surfasajul repetat n mod regulat
(recomandat la trei luni), n cursul anilor, antreneaz pierderi de
substan ce induc semne de sensibilitate dentar sau de pulpit
cronic. Aceste pierderi de substan depind de instrumentarul i
tehnica utilizate i apar adeseori sub forma pierderii de substan
cotor de mr. Respectarea pe ct posibil al cementului n cursul
abordrii mecanice al leziunilor parodontale reduce frecvena
acestor tipuri de probleme.
Cum se face surfasajul
Utilizarea chiuretelor trebuie fcut cu pruden deoarece poate
elimina o cantitate important de esut dentar (minimum 100 m).
Alegerea chiuretei sau instrumentului de surfasaj se face n raport
cu adncimea leziunii, dimensiunea orificiului de intrare, arhitectura
defectului de poziia dintelui pe arcad i de cantitatea esutului care trebuie
ndeprtat.
192
Dimensiunea prii lucrtoare a instrumentului va fi mai important

atunci cnd rdcinile vor fi tratate chirurgical(intervenii cu lambou), de ct
n cazul n care ele sunt abordate nechirurgical fr lambou.
Dac talia chiuretelor este prea mare n raport cu dimensiunea
orificiului leziunii apare riscul manoperelor iatrogene i cu dilacerarea
esuturilor. Chiuretele Gracey sunt cele mai bune instrumente pentru
surfasaj dei ele au fost concepute iniial pentru chiuretaj.
Aeropolisoarele au fost reintroduse ca adjuvant sau ca nlocuitori ai
tehnicilor clasice de lustruire radicular. Ele au capacitatea potenial de a
elimina cantiti semnificative de cement i dentin, ns chiureta elimin de
2 ori mai mult dect AP. n cursul etapei de meninere trebuie inut cont de
gradul de abrazivitate al AP, deoarece sunt necesare lustruiri frecvente ale
suprafeelor dentare. Cementul i dentina sunt rapid erodate, de aceea
aeropolisoarele trebuie utilizate cu precauie la pacienii cu rdcini
denudate.
Surfasajul nu trebuie realizat sistematic ci trebuie s fac obiectul
unor indicaii i contraindicaii precise care depind de natura suprafeei de
tratat. Dac se respect aceste indicaii i cementul este lsat pe loc ori de
cte ori este posibil, se obine frecvent un ctig de ataament clinic i
radiologic i dinii i recapt stabilitatea.
193
CAPITOLUL XII
PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT

AL BOLILOR PARODONTALE
Faptul c etiologia bolii parodontale, altdat obscur, acum este n
mare parte elucidat, a fcut ca i msurile terapeutice s fie mult mai
eficiente, axate pe combaterea factorului principal placa bacterian.
Un tratament comportnd eliminarea sau controlul infeciei
datorate plcii i introducerea de msuri riguroase de control a plcii,
reuete n cea mai mare parte a cazurilor s duc la restabilirea sntii
dentare i parodontale (Lindhe, 1986).
SCOPURILE TERAPIEI PARODONTALE
Terapia parodontal poate restaura gingia inflamat cronic astfel

nct, din punct de vedere structural, aceasta s fie aproape identic cu
gingia care nu a fost niciodat expus la acumulare excesiv de plac.
Corect efectuat, terapia parodontal duce la eliminarea durerii, a
inflamaiei gingivale i a sngerrii, reduce pungile parodontale i elimin
infecia, stopeaz formarea de puroi, oprete distrucia esutului moale i a
osului, reduce mobilitatea anormal a dintelui, stabilind funcia ocluzal
normal, restaurnd, n unele cazuri esuturile distruse prin boal,
restabilete conturul gingival fiziologic necesar prezervrii parodontale,
previne recurena bolii i reduce pierderea dinilor.
ETAPIZAREA TERAPIEI PARODONTALE
Planul de tratament i etapizarea trebuie alctuite dup o examinare

minuioas i dup un diagnostic corect. Tratamentul variaz de la un
pacient la altul, n funcie de stadiul de evoluie al bolii i gravitatea
leziunilor. Este dificil de a da soluii standard pentru tratamentul parodontal,
se pot stabili numai liniile directoare, la modul general, dup o anumit
logic.
De asemenea n planul de tratament trebuie s inem cont
ntotdeauna i de doleanele pacientului, de starea lui psihic.
194
Secvena procedurilor terapeutice ar fi urmtoarea (Carranza &

Newman, Rateitschak, Lindhe ):
Faza preliminar
Tratamentul urgenelor:
- dentare sau periapicale
- parodontale
- altele;
Extracia dinilor compromii i protezare de urgen/tranzitorie.
Faza I de terapie faza etiologic sau etiotrop
Are ca scop intercepia i oprirea evoluiei bolii parodontale prin
eliminarea i controlul tuturor factorilor implicai. n acest sens cooperarea
pacienilor joac un rol deosebit i trebuie stimulat prin toate mijloacele ce
ne stau la dispoziie. Ea presupune:
controlul plci
- controlul dietei (la pacienii cu carii explozive)
detartraj i surfasaj
corectarea factorilor iritani restaurativi i protetici
tratamentul cariilor (temporar sau definitiv, n funcie de
prognosticul dintelui)
terapia antimicrobian local sau sistemic
terapia ocluzal
deplasri ortodontice minore
imobilizare provizorie;
Evaluarea rspunsului la faza I
Reevaluare: - profunzimea pungilor i inflamaia gingival,
- plac i tartru;
Faza a II-a de terapiefaza corectiv (chirurgical/restaurativ)
Cuprinde msurile terapeutice tradiionale, avnd ca obiect
restaurarea funciei parodontale. Acestea se refer la metode chirurgicale, de
terapeutic endodontic, tratamente conservatoare protetice i/sau de
refacere a obturaiilor, lucrrilor incorecte, cu echilibrarea ocluziei.
Chirurgie parodontal, plasarea implantelor
Terapie endodontic
Restaurri definitive
Protezri fixe i amovibile
Echilibrarea ocluziei.
195
Evaluarea rspunsului la procedurile restaurative

Examinarea parodontal
Faza a III-a de terapie faza de meninere
Vizeaz controlul, prevenirea i evoluia bolii, prin reevaluri ale
efectelor tratamentului i a msurilor de igien oral,
Reexaminri periodice i verificri ale:
- plcii bacteriene i tartrului
- condiii gingivale (pungi, inflamaie)
- ocluzia i mobilitatea dentar
- alte modificri patologice.
Ca prim etap n obinerea colaborrii cu pacientul, este
obligatorie explicarea planului de tratament. ansele de reuit ale
tratamentului etiologic sunt de multe ori necunoscute iar rezultatele unor
secvene ale tratamentului nu pot fi prevzute cu certitudine (tratamente
endodontice, chirurgicale etc).
Deoarece nu se poate previziona dac toi dinii prezeni la
examenul iniial vor putea fi tratai cu succes, se stabilete un plan de
tratament iniial i, ulterior, dup consumarea unor faze de tratament
preliminar, este posibil a se stabili planul definitiv de tratament.
La planul iniial de tratament pot exista mai multe variante, care
trebuie discutate cu pacientul, fiind absolut necesar cooperarea pacienilor
TERAPIA LOCAL
Consideraia primar n terapia local este ndeprtarea plcii i a

tuturor factorilor ce favorizeaz acumularea acestora. Eliminarea n
totalitate a plcii i prevenirea reformrii acesteia sunt, prin ele nsele,
suficiente de a menine sntatea parodontal, chiar dac persist forele
traumatice. Totui, eliminarea traumei crete ansele de regenerare osoas i
de ctig de ataament. Crearea unor relaii ocluzale care sunt mai favorabile
pentru esutul parodontal cresc tolerana parodoniului la depunerile minore
de plac.
TERAPIA SISTEMIC
Poate fi folosit ca:

adjuvant al msurilor locale
pentru scopuri specifice
- controlul complicaiilor sistemice ale infeciilor acute,
- prevenirea efectelor bacteriemiilor post terapeutice,
- terapie nutriional de susinere,
- controlul afeciunilor sistemice care agraveaz boala.
196
Terapia sistemic pentru tratamentul condiiei parodontale n

conjuncie cu terapia local este indicat n terapia parodontitei juvenile
localizate i a parodontitei cu progresie rapid.
n aceste boli, administrarea sistemic a antibioticelor se folosete
pentru a elimina complet bacteriile care invadeaz esuturile gingivale i pot
repopula punga dup detartraj /surfasaj.
TRATAMENTUL PARODONTAL
LA PACIENII CU AFECIUNI GENERALE
Istoricul general al pacientului are o importan capital. Dac
examenul clinic deceleaz afeciuni semnificative, obligator pacientul va fi
ndrumat ctre consult interdisciplinar, tratamentul aplicndu-se n corelaie
cu starea de boal parodontal i indicaiile medicului curant. Astfel pe
lng faptul c pacientul este corect abordat, este acoperit din punct de
vedere medico-legal i clinicianul.
nelegerea problemelor generale ale pacientului, ca i obiectivele
terapiei parodontale permit clinicianului s trateze n primul rnd boala i nu
numai reflectarea parodontal a bolii generale.
BOLI CARDIO-VASCULARE
Anamneza trebuie astfel condus nct s fie depistate problemele

cardiovasculare precum: angina pectoral, by-pass cardiac sau infarct
miocardic, accidente vasculare cerebrale, prezena de pacemaker cardiac i
endocardita infecioas.
n majoritatea cazurilor trebuie consultat cardiologul i, pentru
evitarea stress-ului, luate urmtoarele precauii: programarea edinelor de
tratament dimineaa, edine de tratament scurte, atmosfer deschis,
relaxat n timpul edinelor de tratament.
Angin pectoral
Pacienii cu antecedente de angin pectoral instabil (angina care

apare neregulat, i n repaus) sau frecvent fr factori predispozani, trebuie
tratai numai pentru urgene.
Pacienii cu angin stabil (apare rar, asociat cu stress-ul sau
efortul fizic, i se controleaz uor cu medicaie i odihn) pot suporta
proceduri dentare elective dac se iau urmtoarele precauii:
1. Premedicaie cnd este necesar (diazepam, valium,
pentobarbital- 30-60 mg) n seara premergtoare i cu o or
nainte de tratament
197
2. Programarea edinelor dimineaa n jurul orei 11-12 (nu mai

devreme deoarece pacientul nu este stabil hormonal)
3. edine scurte, fr stress
4. Anestezie adecvat (aspiraie frecvent i injectare lent). Se
poate folosi anestezic cu adrenalin (max 1:200.000), deoarece
n cazul anestezicelor fr adrenalin nu se obine amendarea
profund a durerii, situaie generatoare de stress
5. Premedicaie preventiv cu nitroglicerin, un comprimat
sublingual, cu 5 minute nainte de o procedur, pe care
pacientul o consider stressant
6. La aceti pacieni nu se folosesc, fir retractor i/sau comprese
impregnate cu adrenalin, deoarece pacienii au nivele crescute
de catecolamine, iar n cazul zonelor cu inflamaie absorbia
este direct.
Medicaia pacientului (nitroglicerin) trebuie s
fie la ndemn, aezat pe masa de instrumente.
Dac n cursul procedurii pacientul resimte disconfort sau prezint

o schimbare brusc a ritmului/ratei cardiace, procedura trebuie ntrerupt
imediat.
Un pacient care are simptome de angin pe scaunul dentar prezint
urmtoarele: dureri precordiale iradiate, dispnee, anxietate, puseu de
tensiune iniial, transpiraii reci; n acest caz se impune:
oprirea imediat a procedurii
administrarea sublingual a unei tablete de nitroglicerin
(0,3-0,6 g)
linitirea pacientului i eliberarea de constriciile vestimentare
administrarea de oxigen
aeazarea n poziie culcat a pacientului
n situaia n care simptomele i semnele dispar sau se amendeaz
n 3 minute, dac e posibil, se finalizeaz ct mai repede procedura
parodontal
cnd criza anginoas se menine dup administrarea tratamentului,
dup 2-3 minute se re-administreaz o alt doz de nitroglicerin,
se monitorizeaz semnele vitale ale pacientului; se anun medicul
curant i pacientul este nsoit la serviciul de urgen.
By-pass cardiac sau infarct miocardic n antecedente
nainte de terapia dentar trebuie consultat specialistul dac una

dintre aceste proceduri a fost realizat recent.
Dei nu exist o regul n ceea ce privete tratamentele dentare la
pacientul cu by-pass sau post infarct miocardic, se recomand ca terapia
198
electiv s nu fie realizat mai devreme de 6 luni dup manopera

chirurgical sau infarct.
Antibiotarapia profilactic nu este necesar pentru pacienii cu
by-pass cardiac sau infarct miocardic, cu excepia cazurilor cnd cardiologul
recomand aceasta.
La aceti pacieni edinele de terapie vor fi fr stress, eventual n
condiii de spitalizare, preferndu-se anestezice fr adrenalin.
Pacienii la care by-pass-ul s-a fcut cu materiale sintetice (Dacron)
au un risc mare de colonizare bacterian din cauza discrepanei de suprafa
dintre intima arterial normal i pseudo-intima protetic.
Tratamentul pacienilor cu infarct miocardic n antecedente, se face
obligatoriu n colaborare cu medicul cardiolog.
La pacienii cu terapie anticoagulant, se controleaz timpul de
protrombin pentru a se preveni sngerarea. n acest caz se recomand
splturi bucale cu acid tranexamic (Hexacapron), medicament
antifibrinolitic ce nu se absoarbe sistemic prin mucoasa bucal, astfel nct
bolnavul poate suporta o terapie parodontal, meninndu-se terapia de fond
cu anticoagulante.
Cltitul bucal cu acid tranexamic se face cu 500-1000 mg
(5-10 cm3) nainte de manopera sngernd i se continu cu splturi de
4-5 ori pe zi nc 5-7 zile post-chirurgical.
Pacienii cu un infarct n antecedente se programeaz dimineaa n
edine scurte i cu premedicaie de sedare (diazepam 10 mg per os).
Pentru anestezia local se prefer ca vasoconstrictor epinefrina
(adrenalina), injectat lent, fr vasopresor.
Nu se folosesc fire retractoare cu adrenalin.
Antecedente de accident vascular cerebral
AVC-ul apare ca rezultat al modificrilor ischemice (trombembolie cerebral) sau ca urmare a hemoragiilor cerebrale.
O trimitere la specialist trebuie s precead terapia
parodontal dac sunt evidente semnele i simptomele
unei insuficiene cerebro-vasculare precoce.
Pacienii care sunt consultai dup un AVC trebuie tratai

respectnd urmtoarele:
1. nu se efectueaz terapie parodontal (cu excepia urgenelor) timp de 6
luni dup AVC din cauza riscului nalt de recuren n aceast perioad.
2. dup 6 luni terapia parodontal se realizeaz n edine scurte (max 60
minute), netraumatizante.
3. sedarea uoar se folosete numai dac pacientul este extrem de
excitabil sau nervos.
199
4. anestezia local se folosete cu precauii: aspirare i injectare lent (nu

intravascular).
5. trebuie inut cont de faptul c pacienii post AVC sunt sub terapie cu
anticoagulante astfel nct orice manoper se face cu consultul
specialistului i de faptul anticoagulantele au interaciuni cunoscute cu
alte medicamente inclusiv cele folosite n practica stomatologic.
6. se monitorizeaz tensiunea arterial foarte atent deoarece rata de
recuren a AVC este nalt.
Nu se administreaz medicamente ce produc depresia SNC.
Hipertensiune arterial
Procedurile parodontale nu trebuie realizate naintea unei anamneze

riguroase i a nregistrrii tensiunii arteriale pentru a depista pacienii cu
boal hipertensiv.
Dac un pacient este sub terapie antihipertensiv trebuie consultat
specialistul n ceea ce privete status-ul medical al pacientului, tratamentul
n curs i abordarea pacientului, n funcie de care se moduleaz planul de
tratament parodontal.
La pacienii hipertensivi sunt contraindicate
splturile saline.
Pacienii hipertensivi i care nu sunt sub control medical nu ar

trebui luai n tratament parodontal.
n cazul n care problema parodontal este o urgen, tratamentul ar
trebui s fie conservativ (antibiotice i/sau analgezice); la aceti pacieni
procedurile chirurgicale trebuie evitate din cauza potenialului de sngerare
excesiv.
La pacienii hipertensivi nu se folosete anestezic cu epinefrin mai
mare de 1/100.000 i nici vasopresoare pentru controlul sngerrii locale.
Anestezia local fr adrenalin (epinefrin) se folosete pentru
procedurile scurte (sub 30 minute).
La pacienii cu HTA este important a se reduce sau elimina durerea
prin folosirea unui anestezic local care s evite secretarea n exces de
adrenalin endogen. Prin urmare dozajul trebuie titrat la minimum,
dar adecvat pentru controlul durerii i minimalizarea stress-ului.
Trebuie tiut c terapia antihipertensiv are efecte secundare

precum depresia, hipotensiunea ortostatic, greaa.
200
Stimulatoare cardiace
La aceti pacieni trebuie luate o serie de precauii precum:

consultul cu specialistul n ceea ce privete tratamentul parodontal,
utilizarea cu precauie a echipamentelor dentare ce pot interfera cu
stimulatorul cardiac (ultrasunete, electrochirurgicale etc).
Endocardit bacterian
Pacienii nalt susceptibili a dezvolta endocardit ca urmare a

manoperelor stomatologice sunt cei cu antecedente de endocardit, cei cu
proteze valvulare cardiace, boli cardiace congenitale, reumatism,
insuficien mitral, pacienii cu pace-maker transvenos i cei care i
administreaz droguri intravenos.
Pacienii cu risc de a dezvolta endocardit infecioas trebuie s-i
menin cel mai nalt nivel de sntate oral pentru a reduce sursele
poteniale de nsmnare bacterian.
Chiar n absena procedurilor dentare o igien oral
necorespunztoare sau alte boli precum infeciile parodontale
sau periapicale pot induce bacteriemii.
AHA 1990
De aceea se recomand antibioterapie profilactic pentru toate

procedurile ce pot produce sngerare gingival.
Pentru a se obine msuri adecvate de prevenire a endocarditei
infecioase, preocuparea principal a parodontologului trebuie s fie
reducerea populaiei microbiene din cavitatea oral astfel nct s se
minimalizeze inflamaia esuturilor moi i bacteriemia, care apare mai
frecvent i este mai sever la pacieni cu boal parodontal dect la cei fr
boal parodontal.
Pe lng aceast antibioterapie profilactic este obligatoriu ca la
aceti pacieni s se ntreprind msuri de igien oral care s reduc riscul
bacteriemiei (cltiri orale cu Clorhexidin, periaj oral cu perii moi, n
general metode ce mbuntesc sntatea oral minimaliznd bacteriemia).
Orice manoper parodontal sngernd determin o bacteriemie
tranzitorie de 15-20 minute, de aceea protocolul de antibio-profilaxie pentru
procedurile parodontale la adult const n urmtoarele:
201
Regim standard
Amoxicilin
- 3,0 g per os, 1h nainte de procedur
- i 1,5 g la 6 ore dup doza iniial
Pacieni alergici la Eritromicin etil succinat 800 mg sau eritromicin
amoxicilin sau penici- stearat 1,0 g per os 2 ore nainte de procedur
lin
- i doz 6 ore dup doza iniial sau
Clindamicin
- 300 mg per os 1h nainte de procedur
- i 150 mg 6 ore dup doza iniial
Administrarea paren- Ampicilin
teral la pacieni ce nu - 2,0 g iv/im 30 minute nainte de procedur
pot lua antibiotice oral
- i 1,0 g iv/im sau amoxicilin 1,5 g per os la 6 ore
dup doza iniial
Administrare paren- Clindamicin
teral la pacieni - 300 mg im cu 30 minute nainte de procedur
alergici la penicilin
- i 150 mg iv sau oral 6 ore dup doza iniial
Dup DAJANI Prevention of bacterial endocarditis JAMA 1990
AFECIUNI RENALE
Tratamentul dentar al pacienilor cu insuficien renal trebuie

fcut obligatoriu n colaborare cu specialistul nefrolog, pentru determinarea
modalitii de tratament medical i stabilirea unui tratament parodontal n
funcie de stadiul bolii i medicaia n curs.
La pacienii cu insuficien renal cronic se prefer efectuarea
terapiei parodontale nainte de transplantul renal sau instituirea dializei.
Din punct de vedere al terapiei parodontale, la aceti pacieni se
urmresc:
eliminarea zonelor de infecie oral prin instituirea unei bune igiene
terapie de meninere uoar
dinii cu prognostic rezervat se extrag, dac starea pacientului o

permite
reevaluri frecvente
abinerea de a administra medicamente nefrotoxice (fenacetin,

streptomicin, tetraciclin)
se recomand cu precauie acetaminofen i acid acetilsalicilic.

Dintre pacienii dializai doar cei cu hemodializ necesit precauii
speciale, i anume:
tratamentul se realizeaz n ziua de dup dializ, cnd dispar efectele
tratamentului cu heparin
stabilirea unei menineri pe termen lung, cu reevaluri frecvente.
La pacienii cu perspectiva unui transplant renal, trebuie evaluat
foarte atent status-ul odonto-parodontal. Dinii cu afectri ale furcaiei,
202
abcese parodontale sau cei ce necesit manopere chirurgicale complexe

trebuie extrai, astfel nct dinii restani s permit o igien i ntreinere
uoare. n plus, la aceti pacieni se face profilaxie antibiotic,
recomandndu-se, de asemenea, cltiri orale cu nistatin 1 zi nainte i 2 zile
dup procedura parodontal.
AFECIUNI PULMONARE
Tratamentul parodontal al pacienilor cu afeciuni pulmonare

obstructive (astm, emfizem, bronit i obstrucie acut) i restrictive
(datorate tulburrilor de ventilaie) necesit o serie de modificri, n funcie
de natura i severitatea problemei respiratorii.
Majoritatea pacienilor cu boli pulmonare cronice pot urma terapia
parodontal de rutin dac primesc un tratament de fond, adecvat.
Orice tratament stomatologic care poate duce la deprimarea funciei
respiratorii trebuie realizat cu precauii.
La aceti pacieni se au n vedere urmtoarele:
evitarea depresiei respiratorii prin minimalizarea stres-ului
programarea dup amiaz a pacienilor cu emfizem, pentru a le
permite curirea tractului respirator
evitarea administrrii de: meperidin, morfin, sedative, anestezice
generale
nu se face anestezie troncular periferic bilateral mandibular
poate duce la creterea obstruciei cilor aeriene
utilizarea cu precauie a instrumentelor ultrasonice care pot
precipita un bronhospasm; reacii similare pot apare de la aerosolii
produi de turbin, spray i piesele de mn
utilizarea de dig pune probleme psihologice datorit senzaiei de
sufocare a pacientului
sedarea fie prin inhalo-sedare, fie pe cale iv benzodiazepin
administrarea cu rezerv a anestezicelor cu vaso-constrictor
(adrenalin) deoarece, pe de o parte interfer cu medicaia de fond
(poate conduce la aritmii, angin pectoral, insuficien cardiac)
iar, pe de alt parte, conservanii (sulfii) din anestezicele cu
adrenalin pot provoca crize de astm bronic
se evit administrarea de aspirin poate declana reacii alergice
la pacienii astmatici
evitarea administrrii antibioticelor la pacieni cu tratament cronic
cu teofilin risc de reacii adverse la eritromicin i clindamicin
spray-ul cu substan bronhodilatatoare s fie la ndemn
dotarea cabinetului cu surs de oxigen.
203
PACIENI CU IMUNO-SUPRESOARE I CHIMIOTERAPIE
Aceti pacieni prezint o alterare a mecanismelor de aprare, cu

rsunet i la nivelul cavitii orale.
Tratamentul vizeaz, n principal, prevenirea complicaiilor orale
cu risc vital. Cel mai mare potenial de apariie al acestor infecii apare n
timpul perioadelor de imuno-depresie extrem, de aceea tratamentul trebuie
s fie conservativ i paleativ.
PACIENI CU RADIOTERAPIE
La aceti pacieni se recomand iniierea terapiei parodontale ct

mai devreme, pentru a se reduce efectele secundare ale radioterapiei. n
colaborare cu oncologul se decide tipul terapiei, n primul rnd
efectundu-se posibilele extracii, deoarece radiaiile pot interfera procesul
de vindecare al plgilor post-extracionale.
Dac pacientul urmeaz s primeasc radioterapie integral,
extraciile se realizeaz cu cel puin 10 14 zile naintea terapiei Rx, sau nu
se realizeaz deloc. Pentru perioada de vindecare, se recomand
antibioterapie de acoperire 7 10 zile.
Pe perioada radioterapiei se recomand fluorizri sptmnale sau
periaj zilnic cu gel cu fluorur de staniu (0,4 %). De asemenea este
important a se ndeprta sptmnal placa prin mijloace profesionale i a se
instrui pacientul cu privire la importana igienei orale.
Post radioterapie, exist riscul osteo-radionecrozei ce poate apare
ca urmare a unei simple traume sau infecii, motiv pentru care tratamentul
parodontal post iradiere trebuie s se limiteze la instrumentare manual
blnd, fluorizare ct i msuri de igien oral. Nu se recomand:
instrumentare ultrasonice, intervenii cu lambou, mai ales la mandibul.
ngrijirile parodontale trebuie s fie de tip conservativ
pe toat durata vieii pacienilor care au urmat
radioterapie.
TULBURRI ENDOCRINE
Diabet
Pacientul diabetic necesit precauii speciale nainte de terapia

parodontal.
Nu se recomand tratament parodontal la pacient
cu diabet necontrolat.
n cazul n care diabetul este dificil de controlat, se monitorizeaz

continuu valorile glicemiei astfel nct tratamentul parodontal s se realizeze
204
cnd boala este stabilizat. Se recomand profilaxie antibiotic cu 2 zile

nainte de intervenie, care se continu toat perioada imediat post operativ.
n majoritatea cazurilor, pacientul cu diabet controlat poate fi tratat
ca unul obinuit. Totui, pentru a asigura controlul diabetului trebuie
respectate urmtoarele:
ideal, programarea pacientului se face dimineaa, obligatoriu dup
administrarea insulinei i a micului dejun (nivele optime de insulin)
administrarea de insulin, n cazul procedurilor chirurgicale se face cu
recomandarea medicului nutriionist
manoperele trebuie fcute ct mai atraumatic i n edine scurte,
pacienii anxioi pot necesita presedare
anestezicul trebuie s conin epinefrin 1/200.000, care nu
influeneaz decisiv nivelele de glucoz din snge.
Profilaxia cu antibiotice la pacienii diabetici este
controversat.
Utilizarea antibioticelor n absena antibiogramei, mai ales a celor

cu spectru larg poate declana infecii fungice sau selectarea de sue
microbiene rezistente.
n manopere terapeutice extensive se recomand acoperirea
antibiotic n asociere cu antimicotice.
AFECIUNI TIROIDIENE
La bolnavii cu boal tiroidian corect tratat terapia parodontal nu

necesit dect modificri minore.
Pacienii cu tireotoxicoz i cei cu management inadecvat vor fi
tratai dup stabilizarea strii de boal.
Pacienii cu antecedente de hipertiroidism trebuie evaluai i tratai
astfel nct stress-ul i riscul de infecie s fie reduse la maxim.
Datorit efectului hiper-reactiv la pacienii tiroidieni trebuie evitate
epinefrina, atropina i alte aminopresoare.
Pacienii hipotiroidieni vor primi cantiti reduse (25%) de
sedative, anestezice generale.
AFECIUNI PARATIROIDIENE
La pacienii cu tratament adecvat se poare realiza terapie

parodontal de rutin. Cei care prezint hipo sau hipercalcemie pot dezvolta
mai uor aritmii cardiace, de aceea, este bine a se recunoate manifestrile
orale n astfel de situaii, astfel nct, pacientul s poat fi tratat
corespunztor.
205
INSUFICIEN SUPRARENALIAN
Cel mai frecvent insuficiena suprarenalian apare la persoanele

care au primit terapie steroidian.
Adaptarea planului de tratament parodontal difer n funcie de
timpul de administrare al steroizilor (nainte de tratament, n cursul
tratamentului sau n situaii de urgen).
La aceti pacieni, este bine ca terapia parodontal complex s se
realizeze la cel puin 12 luni dup ultima doz de steroizi.
SARCIN
Pentru pacienta gravid scopul terapiei parodontale este de a se

minimaliza rspunsul inflamator exagerat legat de modificrile hormonale
asociate sarcinii.
n primul trimestru de sarcin se ntreprind msuri de igien oral
(controlul plcii), detartraj, surfasaj. Nu se fac tratamente laborioase, se
trateaz urgenele parodontale.
Al doilea trimestru de sarcin este perioada cea mai sigur pentru
realizarea tratamentelor. Se au n vedere msurile de control al plcii,
management-ul afeciunilor dureroase; edinele trebuie s fie scurte, dar
suficiente pentru tratamentul de rutin.
n trimestrul al treilea de sarcin, n cazul n care apare gingivita
de sarcin, tratamentul trebuie astfel condus nct s se minimalizeze
acumulrile de plac. Se evit poziia decliv a pacientei (semipoziie la 450)
i edinele lungi, pacientei permindu-i-se schimbarea frecvent a poziiei.
DEZORDINI SANGVINE
Pacienii care au antecedente n ceea ce privete problema

sngerrii provocate de o boal sau medicamente, trebuie tratai astfel nct
s se minimalizeze riscurile.
Tulburri de coagulare
Tratamentul parodontal la pacienii cu terapie anticoagulant

trebuie modificat n funcie de medicaia anticoagulant (heparin,
dicumarol, warfarin sodic-Coumadin, aspirin) i astfel condus nct s se
minimalizeze riscurile sngerrii.
Pacienii cu terapie anticoagulant (warfarin, dicumarol), trebuie
tratai doar n colaborare cu medicul specialist i dup evaluarea timpului de
protrombin. La aceti pacieni nu se efectueaz detartraj i chirurgie
parodontal n cazul unei infecii acute, manoperele parodontale se
ntreprind preferabil n condiii de spitalizare.
La pacienii care iau aspirin sau ali ageni antiinflamatori
nesteroidieni, fie pe termen lung, fie n doz crescut, trebuie avut n vedere
efectul lor anticoagulant.
206
n cazul terapiei cu aspirin, aceasta se ntrerupe

7-14 zile nainte de chirurgia parodontal. Nu se recomand aspirina la
pacienii care primesc terapie anticoagulant sau care au o boal legat de
tendina la sngerare.
Bolile hepatice pot afecta timpul de sngerare, cum se ntmpl la
alcoolici sau la icterici. La aceti pacieni manoperele parodontale
chirurgicale se realizeaz doar n condiii de spitalizare.
Hemofilie
n hemofilia ereditar se pot realiza proceduri parodontale, terapia

conservativ i de meninere, fiind preferabil manoperelor chirurgicale, cu
condiia s se ia precauiile necesare. La aceti pacieni nu se recomand
aspirina.
Purpur trombocitopenic
Terapia parodontal trebuie direcionat ctre reducerea iritanilor

locali n scopul evitrii unei terapii mai agresive. Igiena oral la aceti
pacieni trebuie fcut cu pruden, preferndu-se utilizarea clorhexidinei.
Tratamentul profilactic vizeaz prevenirea abceselor parodontale i
este necesar o terapie de meninere susinut.
DISCRAZII SANGVINE
Leucemie
Modificarea tratamentului parodontal la aceti pacieni pornete de

la faptul c aceti pacieni sunt susceptibili la infecie, la sngerare i la
efectele chemoterapiei.
n faza acut, pacienii trebuie s primeasc numai tratament de
urgen.
Sngerarea gingival persistent la nivelul unei pungi parodontale:

- se cur zona cu ap oxigenat 3% i clorhexidin 0,12%
- se exploreaz cu grij zona, i fr a se traumatiza gingia
- se ndeprteaz spina iritativ local
- se recur zona cu ap oxigenat 3% i se aplic pe zona
care sngereaz un tampon mbibat cu trombin
- se aplic o compres uscat meninut cu presiune 15-20
minute.
Gingivita acut ulcero-necrotic apare frecvent la aceti pacieni.

Tratamentul trebuie s urmreasc amendarea durerii i reducerea
efectelor generale toxice, realizndu-se protocolul de rutin pentru
aceast afeciune.
207
Abcesele gingivale sau parodontale acute se nsoesc la aceti pacieni

de adenopatie regional i complicaii sistemice. Se recomand
antibioterapie sistemic, incizie i drenaj blnde, curirea zonei cu ap
oxigenat sau clorhexidin 0,12%.
Ulceraiile orale trebuie tratate cu antibiotice i aplicaii topice de
anestezice, unguente protectoare (Orabase) ndeprtndu-se i zonele
iritative ascuite.
Pacienii cu leucemie cronic i cei care sunt n faza de remisiune

pot beneficia de detartraj i surfasaj, ns se evit manoperele chirurgicale.
Trebuie s se acorde o atenie deosebit controlului plcii la aceti
pacieni.
Agranulocitoz
Aceti pacienii sunt mai susceptibili la infecie, distrucia

parodontal provocat de inflamaie este mai accentuat; de aceea
tratamentul se realizeaz numai n perioadele de remisie ale bolii i este
conservativ.
Detartrajul i surfasajul se realizeaz sub protecie de antibiotice,
igiena oral trebuie s cuprind cel puin dou cltiri orale/zi, cu
clorhexidin.
BOLI INFECIOASE
n cazul n care se iau precauiile necesare, riscul de a contracta sau

transfera o infecie de ctre medic este foarte sczut. Totui, un pacient
nediagnosticat sau netratat care ascunde boala, este un pericol potenial
pentru stomatolog, personal i ali pacieni.
Hepatit
Deoarece pn la 75% din pacienii afectai de hepatit sunt

nediagnosticai, trebuie recunoscute simptomele i semnele acestei boli. n
caz de boal manifest nu se efectueaz tratament parodontal dect n cazul
urgenelor, cu precauiile necesare.
Pacienii cu hepatit A n antecedente pot primi tratament
parodontal de rutin.
Pacienii cu hepatit B care sunt pozitivi la anti HBs pot fi tratai n
mod obinuit.
n cazul unui pacient cu hepatit activ i cu HBs pozitiv trebuie
luate urmtoarele precauii:
purtarea de ctre personal a mijloacelor de protecie (mti, mnui,
scut facial)
minimalizarea producerii de aerosoli (nu se folosesc instrumentele
US, spray-ul de aer, turbina)
208
cltit oral preoperator timp de 30 secunde cu clorhexidin

instrumentele utilizate se menin n hipoclorit de sodiu 1/3, timp de
10 minute i apoi se sterilizeaz, ca i piesa de mn la autoclav
suprafeele din cabinet se terg cu hipoclorit de sodiu
manoperele se realizeaz cu tehnici aseptice, minile se spal
viguros de mai multe ori.
Boli transmise sexual
Bolile transmise sexual sunt sifilisul, gonoreea, herpesul i SIDA.

Pacienii care au forma de boal activ primesc numai terapie de
urgen, la acetia aplicndu-se msurile de precauie expuse mai sus.
Leziunile orale din sifilisul primar i secundar,
gonoreea i SIDA sunt infecioase.
Pacienii care nu prezint semne de boal manifeste pot primi

tratament de rutin.
Pacientul cu leziuni herpetice beneficiaz de tratament parodontal
dup rezolvarea leziunilor.
Cnd examenul oral evideniaz leziuni specifice pentru sifilis sau
gonoree, pacientul este ndrumat ctre consult de specialitate.
HIV
Tratamentul parodontal la pacienii HIV pozitivi i cu SIDA

implic utilizarea mijloacelor de protecie, evitarea utilizrii instrumentelor
ascuite i sterilizarea adecvat.
Tuberculoz
Pacientul cu tuberculoz primete numai tratament de urgen, cu

precauiile necesare bolilor infecioase.
Cnd examenele bacteriologice se negativeaz ei pot primi
tratament normal.
REACII ALERGICE ACUTE
Marea majoritate a reaciilor alergice acute n cabinetul

stomatologic, sunt provocate de substanele anestezice sau de conservanii
coninui de acestea.
209
Reaciile negative n urma administrrii lor pot fi:

toxice
de stimulare/depresie a SNC
de vasoconstricie
de anxietate
alergice.
O anamnez bine condus trebuie s deceleze prezena n

antecedente a unei reacii alergice la un anumit anestezic. De aceea, la aceti
pacieni, se poate alege un anestezic dintr-o clas diferit dar, mai bine se
recomand consult alergologic pentru stabilirea unui diagnostic de
certitudine.
de:
Orice manoper ce necesit anestezia trebuie efectuat innd cont

1. Testarea toleranei la anestezic infiltrare la locul de puncie a
0,1 ml substan anestezic, i urmrirea reaciei pacientului timp
de 5 min. n lipsa unei reacii alergice se poate continua
injectarea anestezicului
2. Injectarea anestezicului este obligatoriu precedat de aspirare
pentru prevenirea introducerii accidentale intravascular a
substanei (la cocainomani introducerea intravascular
accidental de substan anestezic poate duce la infarct
miocardic).
alergic.
Oricnd, post-anestezie, ne putem confrunta cu o posibil reacie
Semnele i simptomele reaciilor alergice acute (oc

anafilactic):
1. Cutanate: edem inflamator al esuturilor subcutanate, pleoape,
buze, limb, etc., prurit i erupie cutanat
2. Respiratorii: wheezing, dispnee i tuse (ca urmare a edemului
laringian i a bronhospasmului)
3. Cardio-vasculare: congestia feei, hipotensiune, aritmii, fibrilaii
ventriculare, pierderea cunotinei.
La aceti pacieni tratamentul de urgen vizeaz meninerea liber
a cilor aeriene i combaterea reaciilor cutanate, tratamentul tulburrilor
cardio-vasculare ct i tratamentul secundar al anafilaxiei.
210
Tratamentul de urgen pentru

meninerea cilor aeriene i combaterea reaciilor cutanate
Medicaia
inta
Administrri
i
Epinefrina
(adrenalina)
Bronhospasm
Edem
laringian
Uricarie
Angioedem
Oxigenul
Hipoxemia
Metaproterenol
Bronhospasm
Doze
0,3 0,5 cm3
din soluia
1:1000 (0,3
0,5 mg)
subcutan sau n
limb la fiecare
30 min.
40 100 % n
volumul de aer
respirat
0,3 cm3 soluie
5% n 2,5 cm3
ser fiziologic
inhalat
Aciune
Complicaii
Menine cile
respiratorii deschise
Reduce extravazarea
fluidelor
Reduce pruritul
Aritmii
HTA
Nervozitate
Tremor
Meninerea unei
presiuni pariale a O2
peste 60 %mm Hg
Nule
Menine cile
respiratorii deschise
Identic cu
epinefrina
Dup A. Garfunkel
Tratamentul secundar al anafilaxiei
Medicaie
inta
Administrrii
Corticosteroizi
(hidrocortizon,
prednison)
Bronhospasm
Antihistaminice
(difenilhidramin
cemetidina)
Uritcaria
Glucagon
Hipotensiune
refractar
Pacieni cu blocani
Aminofilin
Bronhospasm
Doze
200 mg
hidrocortizon sau
50 mg prednison
iv la 6 h, repetat de
3 4 ori
25 50 mg
difenilhidramin
per os sau im la 6
h, sau
300 mg cemetidin
la 6 h
Aciune
Complicaii
Blocarea sau
minimalizarea
reaciilor de tip
ntrziat
Hiperglicemie
Retenie de
fluide
Antagonizarea
efectelor H2 ale
histaminei
1 mg/l glucoz 5%
administrat lent, 515 cm3/min
Crete ritmul i
debitul cardiac
6 mg/kg iv sau,
0,3 0,5 mg/kg/h,
iv
Menine cile
respiratorii
deschise
Grea
Aritmii
Grea/vom
Convulsii
Dup A. Garfunkel
Medicamentele menionate se recomand s se afle n

cabinetele stomatologice, pentru situaii de urgen.
211
TRATAMENTUL SISTEMIC DE SUSINERE
Pe lng antibioterapia general, tratamentul de susinere const n

ingestia de fluide i administrarea de analgezice. Repausul la pat este
necesar pentru pacienii cu complicaii toxice sistemice (febr, stare de ru,
anorexie, stare de oboseal accentuat).
Complemente nutriionale
Acestea sunt necesare ca urmare a faptului c, n cursul fazelor

acute pacienii nu se mai pot alimenta n mod normal.
n aceste cazuri se recomand un regim multivitaminic standard
combinat cu doz terapeutic de vitamine B i C.
Imediat ce starea sa o permite, pacientul trebuie supus la un regim
natural care are aciune detersiv i coninut nutriional adecvat.
Complementele nutriionale pot fi oprite dup 2 luni.
212
CAPITOLUL XIII
ETAPA ETIOLOGIC A TERAPIEI

BOLILOR PARODONTALE
Terapia iniial are ca scop crearea unei caviti orale lipsite, pe ct
posibil, de plac i tartru, astfel, terapia iniial este ndreptat ctre factorii
etiologici ai procesului de boal.
MSURI PENTRU AUTOCONTROLUL PLCII

CONTIENTIZAREA I MOTIVAREA PACIENTULUI
Cerina cea mai important pentru motivarea de succes a

pacientului este relaia care se stabilete ntre pacient i medic.
Meninerea sau restaurarea sntii parodontale este posibil.
Pacientul trebuie s fie interesat n meninerea sntii sale orale, i trebuie
s recunoasc necesitatea tratamentului.
Urmtoarele proceduri pot avea o finalitate n motivarea i
contientizarea pacienilor:
demonstrarea sngerrii gingivale n timpul nregistrrii indicilor
gingivali. Reducerea sau dispariia sngerrii gingivale n
cursul terapiei iniiale servete ca factor de motivare pentru
pacient.
explicarea simptomelor de gingivit i parodontit folosind
metode de educaie sanitar (postere, pliante, casete video etc.).
prezentarea pacientului, a propriului su caz, folosind
nregistrrile obinute n cursul examinrii,
demonstrarea existenei plcii prin folosirea agenilor de
revelare, i explicarea etiologiei microbiene a sngerrii i
inflamaiei,
prezentarea propriilor bacterii ale pacienilor, cu ajutorul
microscopiei i monitorului TV.
213
AUTOCONTROLUL PLCII
Controlul plcii de ctre pacient a fost i rmne o component

critic a prevenirii i controlului bolii parodontale.
Fr o ngrijire continu din partea pacientului, toate eforturile
profesionale n tratamentul afeciunilor parodontale vor fi fr
succes sau, mai important, orice succes va fi de scurt durat.
Aspectul critic al autocontrolului este reducerea cantitii de plac

la nivelul marginii gingivale.
n aceast etap trebuie insistat asupra urmtoarele obiective:
agenii i modul de revelare a plcii
mijloacele i metodele de ndeprtare a plcii:
- principale: periue
- secundare: paste de dini, mijloace de igien interdentar, mijloace speciale de igien oral, dispozitive de
irigare
- chimice: controlul chimic al plcii.
a. Evidenierea plcii bacteriene
Evidenierea plcii bacteriene reprezint un mijloc util i

convingtor pentru mbuntirea igienei bucale de ctre pacienii cu
probleme n acest sens.
Placa bacterian poate fi pus n eviden prin folosirea
revelatorilor de plac aplicai prin diferite modaliti
- tamponament uor - soluii
- comprimate/ drajeuri revelatoare
- paste revelatoare cu eritrozin
- lumin ultraviolet.
Ca regul general, agentul revelator ar trebui aplicat dup periaj
i curirea inter-dentar. Pacientul poate astfel s-i pun n eviden
situs-urile unde tehnica personal de control al plcii este incorect.
Controlul se realizeaz de pacient la 2- 3 zile, la nceput, apoi o
dat pe sptmn, pn la corectarea periajului dentar. n acest scop,
oglinda intra-oral face parte din mijloacele de autoevaluare ale pacientului.
b. Periajul gingivo-dentar
Unele metode de periaj recomand perii cu peri naturali foarte duri

(metoda Stillman modificat, metoda Charters), altele perii cu peri artificiali
(metodele Bass, metoda periajului prin rotire.
214
Periile moi sunt mai flexibile i mai puin traumatizante pentru

gingie, de aceea sunt indicate pentru periajul anului gingival i al zonelor
inter-dentare accesibile.
Perii de dini acionate electric se folosesc ca alternativ sau
supliment al periilor manuale, mai ales la persoanele cu handicap, sau n
condiii de spitalizare.
ndeprtarea plcii microbiene i prevenirea acumulrii ei pe dini
i suprafeele gingivale adiacente reprezint condiia esenial pentru
meninerea strii de sntate gingival i parodontal.
La persoanele cu un parodoniu marginal sntos ndeprtarea
plcii dentare previne apariia mbolnvirii gingivale.
La bolnavii n curs de tratament parodontal ndeprtarea plcii
favorizeaz procesul de vindecare iar la bolnavii tratai mpiedic apariia
recidivelor.
n condiiile efecturii dup o tehnic corect,prin periaj se
realizeaz ndeprtarea a cel mult 85% din placa bacterian.
Rezultatul tratamentului parodontal, orict de complex i
sofisticat ar fi, poate fi compromis dac pacientul nu i
nsuete un program corect de autoigienizare, program
care trebuie controlat i eventual corectat la diferite
intervale de timp.
Obiectivele periajului :
ndeprtarea plcii microbiene, a depozitelor moi de pe
suprafeele dentare accesibile i zonele gingivale adiacente;
stimularea circulaiei, vascularizrii i keratinizrii normale a
gingiei, creterea tonusului funcional.
Periajul gingivo-dentar se realizeaz cu perii de dini obinuite
acionate manual sau electric.
Frecvena periajului
La pacientul sntos, frecvena periajului este de cel puin 3 ori/zi
(dup mesele principale, diminea, prnz i seara).
Hipofuncia nocturn, (temperatur i umiditate constante,
oxigenare redus i repaus al prilor moi) i prezena a resturilor
alimentare, favorizeaz dezvoltarea florei microbiene i potenarea aciunii
patogene a unor tulpini microbiene asupra parodoniului marginal i a
dintelui.
Periajul obligatoriu este cel de sear, dup mas, nainte de
culcare.
215
Periajul gingivo-dentar de diminea, nainte de mas, acioneaz

ca un masaj asupra gingiei, stimuleaz tonusul, keratinizarea normal,
circulaia i vascularizaia gingival.
Completarea periajului de diminea i sear prin cltirea gurii cu
soluii antiseptice de tipul: clorhexidina i sanguinarina (numai tipizate
pentru uz stomatologic) favorizeaz o bun igienizare.
Durata periajului
Un periaj corespunztor se face n 3 5 minute, cnd tehnica de
periaj este nsuit corect i efectuat complet.
Metode de periaj
Metoda Bass (periajul crevicular) se recomand, de obicei, pentru
pacienii cu sau fr afeciuni parodontale.
Are urmtoarele caracteristici:
ndeprteaz placa bacterian de pe marginea gingival
liber i din anul gingival pe o adncime de 0,5 1 mm
realizeaz protecia feei vestibulare a caninului
este o tehnic secvenial pe grupe dentare
realizeaz curirea feei distale a ultimului molar
folosete micri vibratorii
se folosesc perii moi, cu filamente de 0,2 mm din
material plastic, cu captul rotunjit.
Metoda Bass modificat se recomand cnd papilele inter-dentare
sunt retractate, iar marginea gingival se termin la nivelul cementului.
Metoda Stillman este indicat n urmtoarele situaii:
recesiuni gingivale;
curirea suprafeelor radiculare expuse chirurgical.
Metoda Stillmanmodificat (periajul vertical rotatoriu) se
recomand pentru curirea n zonele cu recesiune gingival progresiv i cu
expuneri ale suprafeelor radiculare, mpiedicnd distruciile tisulare de tip
abraziv.
Avantajul acestei metode const n activarea circulaiei gingivale,
dar nu rezolv curirea spaiilor inter-dentare.
Metoda Charters
(periajul inter-dentar) are urmtoarele
indicaii:
curirea spaiilor inter-proximale n cazul recesiunii papilelor gingivale,
cnd spaiul este deschis i accesibil aciunii perilor (periaj gingivodentar),
masaj gingival,
216
curirea zonelor gingivale n curs de vindecare dup gingivectomie sau

operaii cu lambou (indicate periue de consisten moale spre medie).
Periajul electric este indicat n urmtoarele cazuri:
copii mici
persoane purttoare de aparate ortodontice
persoane handicapate fizic
persoane cu abilitate manual redus
persoane lenee
bolnavi necooperani.
Periajul dentar are un efect notabil n cazul ndeprtrii plcii

supra-gingivale, n cazul plcii sub-gingivale periajul este eficace doar pe o
profunzime de civa mm. De aceea, n cazul pungilor parodontale periajul
este ineficient, trebuind s fie luate n considerare i alte mijloace de control
al plcii mijloace secundare .
Cltirea gurii
Urmeaz fiecrui periaj i este indispensabil deoarece:

ndeprteaz din cavitatea bucal resturile de plac microbian i
detritusurile moi desprinse de pe gingie i dini prin periaj,
ndeprteaz resturile epiteliale descuamate,
realizeaz un masaj gingival n special al papilei inter-dentare.
c. Mijloace auxiliare de control al plcii bacteriene
Apele de gur au aciune uor antiseptic, aromatizant,

astringent uneori i inflamatorie de scurt durat
Dentifricele sunt adjuvante folosite pentru curirea i lustruirea
suprafeelor dentare. Ele se prezint sub form de: past, gel sau pudr. Ele
conin substane active ca: abrazive, ageni terapeutici, vehicul, substane
detersive, aromatizani, edulcorani, colorani, conservani.
Mijloace de igien inter-dentar
Igiena inter-dentar care nu poate fi realizat numai prin folosirea
periuei de dini, are o importan deosebit, mai ales la pacientul cu
afeciuni gingivale i parodontale.
Dac spaiile inter-dentare sunt deschise, se pot utiliza:
- firul de mtase
- scobitorile din lemn
- periile inter-dentare
- stimulatorul gingival inter-dentar.
217
Firul de mtase
Se recomand pentru ndeprtarea plcii de pe suprafeele
aproximale, avnd avantajul accesibilitii n toate zonele inter-dentare i
eficacitii maxime n curire.
Se utilizeaz la pacienii cu parodoniu sntos/gingivit, n cazul
n care ambrazurile gingivale sunt acoperite de papila inter-dentar; la
pacienii cu recesiuni este mai puin eficace pe suprafeele radiculare
concave expuse.
Utilizarea sa se recomand o dat pe zi, seara, ca o completare a
periajului.
Pentru facilitarea utilizrii se folosesc montate n dispozitive tip
pass-efil i port-fir
Dispozitive port-fir se recomand la pacienii fr dexteritate sau
asistai (handicapai sau spitalizai).
Port-firul este compus din 1 - 2 furci suficient de rigide pentru a
ine firul ntins, chiar cnd e trecut prin zone strnse de contact inter-dentar,
i trebuie s aib un sistem de montare simplu care s menin ferm firul n
poziie i s permit nlocuirea rapid a firului utilizat.
Sunt comercializate dispozitive port-fir de unic folosire, cu firul
deja montat.
Dispozitivul passe-fil se utilizeaz pentru trecerea firului sau
bandeletelor pe sub corpurile de punte, pentru curirea suprafeei mucozale
a acestora.
Scobitorile inter-dentare
Se utilizeaz ca auxiliar pentru periaj la pacieni cu ambrazuri
deschise ca urmare a recesiunii papilei inter-dentare, att pentru ndeprtarea
plcii i detritusurilor, ct i pentru stimularea gingival, rednd forma
papilei.
sunt indicate pentru ndeprtarea plcii microbiene i a resturilor
organice din spaiile unde lipsete papila inter-dentar;
se pot folosi n cazul diastemelor, sub elemente intermediare de
puni, sub arcurile ortodontice i n jurul implantelor.
Scobitorile inter-dentare (Stim-U-Dent) sunt confecionate din
lemn de esen moale sau material plastic, triunghiulare pe seciune
(cuneiforme).
Scobitorile montate pe mner Perio-Aid constau n conuri mici de
lemn rotunjite care se utilizeaz n zonele laterale, pe feele linguale, n zone
cu accesibilitate redus, zone de furcaii deschise i alte suprafee concave al
dintelui.
218
Periuele inter-dentare
Elimin placa de pe feele dentare aproximale (concave sau
neregulate), la nivelul ambrazurilor deschise, fr papil inter-dentar
pronunat, recesiunilor marcate n zonele de furcaie deschise, sub
intermediarii de punte cu contact punctiform cu creasta, unde celelalte
mijloace sunt ineficiente.
Periuele cu un singur smoc
Se recomand i sunt utilizate eficient pentru regiuni greu
accesibile altor mijloace de igien, zone de furcaie, suprafeele distale ale
ultimilor molari, faa lingual a molarilor i premolarilor mandibulari, i
pentru arii izolate de recesiuni profunde i faa vestibular sau lingual a
dinilor cu margine gingival neregulat.
Stimulatoarele gingivale
Sunt instrumente de form conic din cauciuc montate pe un mner
propriu sau la extremitatea periuelor de dini.
Se utilizeaz o dat pe zi, i aciunea lor este de ndeprtare a plcii
microbiene i a detritusurilor moi i de masaj gingival, la pacienii cu
ambrazuri deschise, (spaiul inter-dentar rmas liber prin retracia papilei
gingivale sau n urma unei intervenii chirurgicale).
Dispozitivele de irigare - hidropulsoare
Sunt indicate pentru curire att de ctre pacient :curirea
mecanic a dispozitivelor ortodontice fixe, a imobilizrilor temporare,
pentru ndeprtarea debriurilor nestructurate din zonele inaccesibile ale
acestora ct i ca lavaj profesional sub-gingival al pungilor parodontale,
dup detartraj i surfasaj, sau pentru administrarea de substane
medicamentoase topic de ctre pacient.
Aciunea mecanic de ndeprtare a plcii, a jetului de ap, se poate
suplimenta prin adugarea de ageni antiplac: clorhexidin 0,05%. Pentru
confortul pacientului se pot aduga i aromatizani.
d. Mijloace chimice de control al plcii
Ele se utilizeaz fie introduse n: ape de gur, n dentifrice, guma

de mestecat, fie ca atare, sub form de soluii sau geluri.
Clorhexidina
Substane analoge clorhexidinei
Fluorura de staniu.
219
Clorhexidina digluconat - hidrosolubil

Posologie:
- Cltit bucal cu 10 ml clorhexidin 0,2 % timp de 1 minut/zi.
Compusul se pstreaz activ la nivelul elementelor cavitii
bucale efect retard (se regsete n saliv n proporie de 30% la
24h de la administrare).
- Efecte secundare:
- colorarea dinilor i limbii, dependente de concentraie, durata i
frecvena cltirilor, adesea mai importante la fumtori i butori
de cafea, ceai, vin rou. Aceste aspecte se regsesc i la nivelul
obturaiilor cu cimenturi silicate i materiale compozite;
- modificarea gustului;
- descuamarea mucoaselor, cnd se folosesc concentraii crescute.
Aceste efecte secundare nu sunt permanente, coloraiile de pe dini
i limb putnd fi ndeprtate prin mijloace mecanice, iar modificarea
gustului i descuamarea amendndu-se spontan dup ntreruperea
tratamentului.
-
Precauii:
utilizare pe perioade scurte de timp, n alternan cu periajul dentar;
concentraia mai mare de 0,2% duce la perturbarea proceselor de vindecare n
cazul expunerilor osoase (extracii, lambouri translatate) i ntrzie
reepitelizarea.
Fluorurile
Acioneaz prin modificarea permeabilitii membranei, inhibarea
formrii substratului polizaharidic al plcii, inactivarea unor enzime
microbiene i prin efectul tensioactiv ce mpiedic aderarea plcii
bacteriene.
Se folosesc n aplicaii topice, irigaii sub-gingivale (soluii 0,65 %)
sau introduse n dentifrice.
Apa oxigenat se folosete n aplicaie topic 3 10 % pentru
curirea leziunilor i terapia iniial n GUN, ca i cltitul bucal 0,3 0,5
%. Are reacie de scurt durat, s-a dovedit util n tratamentul
parodontitelor rapid progresive.
Bicarbonatul de sodiu se poate utiliza sub form de past, n
amestec cu H2O2, fie de ctre pacient, fie profesional, nainte de sondaj sau
detartraj.
220
Antibioticele
Aplicate topic se administreaz prin sisteme speciale - seringi,
canule. Efectul lor este de scurt durat, de aceea la ora actual se prefer
sistemele cu eliberare lent, sau terapia sistemic.
MIJLOACE I METODE PROFESIONALE

DE NDEPRTARE A PLCII I TARTRULUI
DETARTRAJUL SUPRA-GINGIVAL
Manopera de detartraj supra-gingival se realizeaz coronar fa de

gingia marginal, astfel nct deplasarea instrumentelor nu este limitat de
esuturile nconjurtoare. Aceasta face adaptarea instrumentelor mai uoar.
n plus, manopera se face cu vizibilitate direct i cu o mare libertate de
micare.
Detartrajul manual
Detartrajul trebuie realizat cu foarte mare atenie, evitndu-se

aciunile brutale care produc dureri i sngerri inutile. La persoanele mai
sensibile se poate face anestezie local.
Foaia de mirt se utilizeaz prin angajare n spaiile interproximale
la baza depozitelor de tartru, se exercit o uoar presiune i traciune care
permite dislocarea depozitelor grosiere supra-gingivale.
Instrumentele trapezoidale sunt utilizate pentru ndeprtarea
tartrului de pe feele vestibulare i orale ale dinilor laterali. Plasarea
extremitii active a instrumentului se face astfel nct unghiul ascuit al
lamei s fie orientat ctre feele aproximale; un instrument acioneaz pe
jumtatea mezial, iar cellalt pe jumtatea distal a feei respective (V/O).
Secera universal i cu dubl curbur -ambele tipuri de secer se
folosesc prin micri de presiune i de traciune a depozitelor de tartru
supra-gingival. Pentru utilizarea n anul gingival inseria lor trebuie fcut
fr dilacerarea gingiei.
Chiuretele universale se folosesc pe toate suprafeele dentare, n
toate zonele. Pentru a fi activ, ct mai mult din extremitatea activ a
instrumentului trebuie s se afle n contact cu suprafaa dentar, presiunea
fiind concentrat pe treimea inferioar a lamei n cursul detartrajului. n
timpul surfasajului presiunea lateral se distribuie n mod egal de-a lungul
ntregii muchii.
La chiuretele bi-active, prin abordul vestibular o extremitate se
adapteaz la faa mezial i cealalt la suprafaa distal, iar la abordul oral se
inverseaz capetele.
221
La nivelul dinilor frontali: se folosesc ambele capete ale chiuretei

universale, captul care se adapteaz suprafeelor meziale dinspre vestibular,
se va adapta suprafeelor distale dinspre oral, i vice versa.
La dinii laterali din cauza accesului limitat la suprafeele distale,
se poate folosi o singur extremitate lucrtoare att pe faa mezial ct i
distal, prin utilizarea ambelor muchii tietoare.
- Pentru a fi active pe feele meziale, mnerul instrumentului este
poziionat paralel cu suprafaa de instrumentat, angulaia dinteinstrument fiind de 900. Pentru a obine angulaie favorabil, se
nclin uor tija instrumentului ctre dinte.
- Pentru
instrumentarea
suprafeelor
distale,
mnerul
instrumentului se poziioneaz perpendicular pe suprafaa de
instrumentat.
Pentru ndeprtarea eficient a tartrului chiuretele sunt meninute n
contact intim cu suprafeele i sunt activate prin:
traciune vertical pentru dinii frontali i suprafeele aproximale,
deplasri oblice feele V, O ale dinilor laterali,
deplasri orizontale la nivelul jonciunii amelo-cementare.
Detartrajul ultrasonic
Are indicaii destul de largi, mai ales n cazurile n care detartrajul

manual este prea traumatizant: GUN, hemofilici, hiperplazii, ulceraii, n
cursul interveniilor chirurgicale, etc.
Contraindicaiile utilizrii acestuia sunt mai importante la pacienii
cu stimulatoare cardiace, n cazul aparatelor magneto-strictive, la cei cu
afeciuni infecto-contagioase i bolnavi necooperani.
Folosete vibraii mecanice cu o frecven mai mare dect cea
perceput de urechea omului sub form de sunet. n parodontologie se
exploateaz efectul mecanic produs de ultravibraie, combinat cu efectul de
cavitaie.
Extremitatea lucrtoare (insertul instrumentului) trebuie s vin n
contact cu depozitul de tartru pentru a-l fractura i ndeprta. Adaptarea
instrumentului pe dinte este o condiie sine qua non a succesului.
ndeprtarea n totalitate a plcii i toxinelor impune contactul
vrfului insertului cu toate aspectele suprafeelor radiculare.
Deoarece micrile vibratorii ale insertului degaj cldur, irigarea
n timpul manoperei este obligatorie, aceasta impunnd o serie de msuri
legate de pregtirile operatorii.
Timpul afectat detartrajului este astfel mult scurtat dar trebuie
obligatoriu completat cu cel manual. Acest tip de detartraj se folosete
pentru ndeprtarea tartrului supra-gingival, a celui de la nivelul sulcus-ului
gingival, i n pungi parodontale superficiale (3-4mm).
222
Dup efectuarea detartrajului ultra-sonic supra-gingival, se impune

netezirea, planarea suprafeelor pentru eliminarea condiiilor de fixare
repetat a plcii bacteriene, la nivelul pungilor parodontale fiind obligatoriu
urmat de folosirea instrumentarului manual n scopul netezirii suprafeelor
radiculare (surfasaj). Pentru realizarea acestor scopuri se folosete
instrumentarul expus la surfasaj.
Detartrajul sonic
Se face cu instrumente de mn antrenate cu un jet puternic de aer,

amplasate n locul piesei de turbin.
Avantajele utilizrii acestora constau n vibraii de intensitate mai
redus, mai bine suportat de pacieni, n special n cazul hiperesteziilor
dentinare. n plus, nu necesit rcire cu ap, astfel nct riscul de
contaminare a mediului ambiant este sczut.
Dezavantajele utilizrii acestor aparate constau n eficiena mai
redus dect a aparatului cu US, avnd o singur treapt de putere.
DETARTRAJUL SUB-GINGIVAL I SURFASAJUL
Tartrul sub-gingival este mai dur dect cel supra-gingival i

adeseori este blocat n neregularitile suprafeelor radiculare i, ca urmare,
mult mai dificil de ndeprtat.
esuturile moi pun probleme semnificative n instrumentarea subgingival. Vizualizarea este mascat de sngerarea inevitabil care apare n
cursul instrumentrii ca i de esuturile moi.
Pentru detectarea tartrului i neregularitilor, pentru ghidarea
lamei instrumentului ca i pentru evaluarea rezultatului instrumentrii,
clinicianul trebuie s se bazeze, n foarte mare msur, pe simul tactil. n
plus, direcia i amploarea micrilor sunt limitate de peretele adiacent al
pungii. Deoarece spaiul instrumentat este limitat de esuturi moi, este
imperativ adaptarea instrumentului la conturul dentar pentru a se evita
traumatizarea prilor moi. O astfel de adaptare precis nu poate fi realizat
fr o cunoatere amnunit a caracteristicilor morfologiei dentare.
Ca n orice situaie n care manopera terapeutic se realizeaz n
afara controlului operator, clinicianul trebuie s-i formeze o imagine
mental a suprafeei instrumentate i ca urmare s modifice continuu poziia
mnerului i tijei instrumentului. n funcie de acestea, se adapteaz i
anguleaz extremitatea activ a instrumentului pe dinte.
Coordonarea complex i precis a abilitii
vizuale, mentale i manuale face ca instrumentarea
sub-gingival s fie una dintre cele mai dificile
manopere ale profesiunii noastre.
Pattison
223
Modul de utilizare a chiuretelor Gracey n cursul detartrajului subgingival:

se adapteaz chiureta la zona de instrumentat, cu suprafaa concav
orientat ctre suprafaa radicular;
poriunea tijei, adiacent extremitii active se poziioneaz paralel cu
suprafaa de instrumentat specific;
sprijinul intra-oral se ia pe dintele de detartrat sau pe dinii vecini;
sprijinul extra-oral se folosete pentru a obine angulaia optim a
instrumentului la dinii maxilari posteriori;
captul activ al chiuretei se inser sub-gingival la baza depozitului de
tartru, angulaia instrumentului ajustndu-se astfel nct poriunea activ
s fac un unghi de 450 900 cu suprafaa instrumentat (unghi de
atac);
instrumentul se activeaz prin presiune controlat - pentru dislocarea
tartrului, i apoi prin micri active de traciune vertical, combinate cu
deplasri orizontale i oblice pentru ndeprtarea fragmentelor dislocate;
prin orientarea tijei instrumentului se modific angulaia extremitii
active, astfel nct muchia superioar devine activ i servete la
chiuretajul peretelui moale al pungii.
Detartrajul sub-gingival nu este complet, oricare ar fi metoda
aplicat, dac nu se nsoete de surfasaj radicular. Detartrajul reprezint
una din cele mai importante proceduri ale tratamentului bolii parodontale,
care n general se practic n condiii obinuite, fr pregtiri speciale.
Fiind o manoper sngernd, detartrajul, n special sub-gingival
trebuie precedat de un tratament cu antibiotice la bolnavii cu pusee recente
de reumatism articular acut, la bolnavii cu maladii cardiace congenitale sau
alte boli generale care pot favoriza nsmnri microbiene n urma
bacteriemiei produse de detartraj.
NDEPRTAREA IRITANILOR IATROGENI
Alturi de ndeprtarea mecanic a plcii i tartrului pentru cearea

condiiilor de igien oral este obligatoriu a se ndeprta iritanii iatrogeni
reprezentai de :
Obturaii cu contururi inadecvate, nelustruite
Margini debordante ale obturaiilor mai ales la nivelul pragului gingival
Marginile coroanelor largi situate subgingival.
Corpuri de punte cu contur inadecvat
Croete depresibile, ei de proteze, etc. ce pot afecta direct parodoniul.
224
Scopul ndeprtrii iritanilor iatrogenici:

- crearea de suprafee dentare supra i sub-gingivale netede i
neretentive
- crearea de zone impecabile de trecere ntre structura natural a
dintelui i marginile restaurrilor i coroanelor.
Imperfeciuni chiar minore ale elementelor de restaurare
reprezint zone retentive pentru plac.
Obturaiile inter-dentare de amalgam n exces, se ndeprteaz cu

instrumente diamantate n form de flacr i pile parodontale sau cu pile
Proxoshape.
Finisarea suprafeelor restaurrilor se realizeaz n funcie de
material, cu diamante fine rcite cu ap freze de lustruit i finisat, discuri.
Pentru lustruirea aproximal /marginal a marginilor restaurrilor
se pot folosi i benzi abrazive metalice pe suport de plastic.
Benzile abrazive au granulaii diferite, servind att la ndeprtare n
mare a exceselor ct i la lustruirea i netezirea suprafeei restauraiilor.
Cnd se folosesc instrumente pentru feele aproximale, trebuie protejat
zona de contact inter-dentar.
Trebuie avut grij ca n cursul acestor manopere s nu se perturbe
contactele funcionale n relaie centric i ocluzie lateral.
Restaurrile vechi n exces, trebuie nlocuite deoarece pot prezenta
carii secundare.
Marginile largi ale coroanelor turnate metalice care se extind
mult sub marginea gingival se ndeprteaz fie cu ajutorul unei freze
diamantate fie cu o frez de finisat sau sferic. ndeprtarea unei margini
coronare situat profund subgingival sau larg, n timpul terapiei iniiale
este n general doar o msur temporar
Compromisurile trebuie tolerate doar din motive estetice n zona
frontal. Ulterior dup completarea terapiei parodontale aceste restaurri
defectuoase trebuiesc nlocuite.
Trebuie evitat incorporarea particulelor de metal n esuturile
gingivale.
Corpurile de punte realizate incorect (contact n semia sau a cu
creasta ) pot fi corectate de urgen cu pietre diamantate flacr.
Ulterior suprafaa poate fi lustruit cu pile Proxoshape cu
granulaie foarte fin.
Pigmentaiile metalice. Particule fine sau pulbere metalic
rezultate n urma corectrii restaurrilor (amalgam aparate fixe inadecvate),
pot ptrunde n esuturile moi.
Amalgamul de argint ptruns intra-tisular apare frecvent sub forma
tatuajului esuturilor moi care sunt inestetice. Particulele ptrunse pot fi
225
fagocitate de celulele conjunctivului, descompuse i transportate n esuturi

ducnd la extinderea tatuajului clinic.
NDEPRTAREA ZONELOR RETENTIVE DE PLAC NATURALE
Are ca obiectiv corectarea sau ndeprtarea zonelor naturale care

constituie zone inaccesibile pentru ndeprtarea plcii.
Situaiile i anomaliile morfologice ce reprezint zone retentive
pentru plac sunt constituite de:
- furcaiile pun probleme chiar i n cazul unor pierderi minore de
structuri parodontale deoarece accesul sau intrarea n furcaie poate fi
localizat imediat apical faa de creasta osului marginal cum se ntmpl n
cazul dinilor mandibulari. Cnd o furcaie este astfel deschis devine o zon
greu dac nu imposibil de abordat pentru controlul plcii
- incongruenele dentoalveolare cu nghesuire
- anurile de dezvoltare (anul palato-gingival) care se ntinde de la
nivelul fosetei supracingulare a incisivului, profund pe suprafaa rdcinii,
care sunt expuse i devin zone retentive pentru plac, pot juca rol n
distrucia localizat, progresiv a esuturilor parodontale
- rdcinile fuzionate ale dinilor pluriradiculari ce prezint anuri
largi ce se extind profund n dentina subiacent
- perlele de smal i proieciile de smal localizate frecvent la nivelul
intrrii n furcaie.
Mod de rezolvare:
Odontoplastie - deretentivizarea nielor cu pietre diamantate efilate,
conice sau n form de flacr, cu diferite granulaii Perio Set, codificate
color - albastru - 75m
- galben - 40 m
- rou - 15 m
Dup odontoplastie suprafeele dentare trebuie tratate repetat cu
aplicaii topice de fluor.
Odontoplastia poate fi utilizat, ca alternativ limitat a
tratamentului ortodontic. Corectarea i reconturarea coroanelor dinilor n
incongruen trebuie realizat numai la nivelul smalului, prin lefuire
morfoprofilactic.
Modelarea zonei de furcaie prin rotunjirea unghiurilor ascuite ce
mpiedic accesul n zon, urmat de lustruire i protejare prin aplicaii
frecvente de produse fluorurate.
226
REECHILIBRAREA OCLUZAL
Const n stabilirea relaiilor funcionale favorabile parodoniului
prin diferite proceduri.
Ajustarea ocluzal
Numit i corono-plastia, reprezint reducerea selectiv a zonelor

ocluzale, fiind o modificare ireversibil, permanent i direct a schemei
ocluzale.
Obiectivele ajustrii ocluzale:

eliminarea mecanic a interferenelor ocluzale implicate n funcie i
parafuncie
eliminarea forelor ocluzale nocive date de contacte premature
restabilirea rapoartelor stabile cuspid-foset i obinerea stopurilor
ocluzale multiple i uniform distribuite
stimularea funcional necesar prezervrii sntii parodontale.
Metodele de ajustare ocluzal se bazeaz pe principiile conform crora:

leziunile tisulare i mobilitatea dentar excesive provocate de forele
ocluzale nocive se repar odat ce acestea din urm sunt corectate
- normalizarea forelor ocluzale prin crearea contactelor funcionale fr
obstacole, furnizeaz o stimulare trofic benefic parodoniului,
muchilor i ATM-ului.
-
Alegerea momentului de efectuare a ajustrii ocluzale

Concomitent sau dup eliminarea inflamaiei i pungilor, deoarece:
- beneficiul ajustrii ocluzale se poate atinge doar n condiiile
eliminrii prealabile a inflamaiei
- dinii cu suport parodontal afectat au tendina de a migra; dup
eliminarea inflamaiei, dinii revin la poziia iniial.
Dac ocluzia este ajustat naintea eliminrii inflamaiei, ea va
trebui reajustat dup restabilirea sntii parodontale
Secvena tratamentului este schimbat sau modificat n cazul n
care forele ocluzale reprezint un co-factor important n determinarea
formei leziuni osoase de la nivelul pungilor profunde.
nainte sau n acelai timp cu tehnica de eliminare a pungii pentru
crearea condiiilor optime de reparare a leziunii osoase
nainte sau n acelai timp cu tratarea inflamaiei n cazul chirurgiei
muco-gingivale, ca i atunci cnd trauma din ocluzie este un factor
227
etiologic important al mobilitii dentare, deoarece forele ocluzale

afecteaz conturul post-terapeutic al corticalei vestibulare.
Rezultatele pozitive ale ajustrii ocluzale sunt:
- modificarea formei i intensitii impulsurilor aferente
- diminuarea mobilitii dentare, deoarece stabilizarea poziiei
dentare contribuie la controlul asupra receptorului ocluzal senzorial
- crearea de contacte de ocluzie multiple, simultane i uniform
repartizate la nivelul planului de ocluzie, care determin
stabilizarea ocluzal a mandibulei
- optimizarea funciei masticatorii i a deglutiiei
- stabilirea unor scheme de deplasri mandibulare multidirecionale.
Clasificarea supracontactelor
Interferene lucrtoare se nregistreaz n dinamic i se
clasific dup micarea mandibular care a provocat contactul respectiv.
Punctul de referin pentru aceast micare este poziia de intercuspidare
maxim. Astfel, supracontactele n micare de retruzie se numesc
interferene retruzive.
Puncte de contact premature (statice) nregistrate n poziie de
intercuspidare nu sunt legate de micrile mandibulare orizontale. Ele sunt
identificate ca relaii de contact n plan frontal, i se clasific dup cum
urmeaz:
Clasa I
Clasa II
Clasa III
La nivel frontal
La nivel molar
Feele vestibulare ale Versanii vestibulari ai cuspizilor vestibulari
incisivilor mandibulari ai molarilor i premolarilor mandibulari
Feele palatinale ale Versanii palatinali ai cuspizilor vestibulari
incisivilor maxilari
ai molarilor i premolarilor maxilari
Versanii palatinali ai cuspizilor palatinali ai molarilor i premolarilor
maxilari i versanii vestibulari ale cuspizilor liguali ai molarilor i
premolarilor mandibulari
Versantul vestibular al cuspizilor palatinali ai premolarilor i molarilor
maxilari cu versantul lingual al cuspizilor vestibulari ai molarilor i
premolarilor mandibulari.
Modaliti de corectare a supracontactelor

Corectarea supracontactelor ocluzale, odat identificate i marcate,
reprezint o tehnic specific ce are ca scop eliminarea prematuritilor, n
vederea obinerii nchiderii fr obstacol a cuspizilor n fosete, restaurnd i
pstrnd anatomia de origine a dinilor.
Ea const n: - ndeprtarea contactelor premature prin lefuire,
- tehnici speciale - preparare de anuri, remodelaj
sferoidal, efilaj cuspidian.
228
Reguli generale de corectare a prematuritilor ocluzale:

prematuritile de clasa I sunt corectate pe dinii mandibulari
prematuritile clasa a II-a i a III-a, cnd este posibil, sunt corectate att
pe dinii maxilari ct i pe cei mandibulari
- dac corecia fcut la nivelul unei singure arcade antreneaz o mutilare
a anatomiei dentare, trebuie corectai i dinii antagoniti
- oricare ar fi metoda de corectare, aceasta trebuie s respecte i s
restaureze morfologia coronar.
-
TERAPIA ORTODONTIC N AFECTAREA PARODONTAL

Uneori sunt necesare proceduri ortodontice pentru modificarea
poziiei dinilor prin dispozitive ortodontice fixe sau mobile.
SCOPURI
- Reducerea reteniei de plac
- mbuntirea:
- formei marginii
gingivale
- rebordului osos
- fizionomiei,
- Facilitarea refacerilor protetice
INDICAII
Incongruene dentare
cu nghesuire
nchiderea diastemelor
frontale
Bascularea mezial a
molarilor
Contacte interdentare
deschise
CONTRANDICAII
Persistena zonelor de
inflamaie activ n
urma fazei etiologice
bine conduse
Tratamentul ortodontic poate fi realizat de sine stttor sau n

conjuncie cu tratamentul chirurgical.
IMOBILIZAREA DINILOR
Imobilizarea dinilor parodontotici are fie caracter tranzitor, fie
provizoriu, n cursul fazelor iniiale de terapie parodontal, nainte de
chirurgia parodontal, fie n etapa de terapie restaurativ, cnd are caracter
permanent.
Imobilizarea dinilor parodontotici nu trebuie folosit ns, ca unic
metod de a obine stabilitatea dentar. Trebuie ntotdeauna determinat
cauza mobilitii dentare crescute ct i migrarea patologic a dinilor.
Ca urmare a controlului i amendrii inflamaiei n urma unui
tratament corect, mobilitatea se poate reduce astfel nct imobilzarea nu mai
este necesar.
Exist mai multe situaii n care mobilitatea dentar poate fi
crescut, ns nu n toate cazurile este necesar imobilizarea dinilor.
229
Situaie
1. Mobilitate crescut,
cu spaiu desmodontal
lrgit, os alveolar cu
nlime normal
cu spaiu desmodontal
lrgit, os alveolar cu
nlime redus
os alveolar cu nlime
redus, spaiu desmodontal de lrgime normal
4. Mobilitate progresiv
a unui dinte care rezult
din creterea gradat a
lrgimii spaiului desmodontal, os alveolar
cu nlime redus
5. Mobilitate crescut a
dinilor n ciuda prezenei unei contenii
Indicaii terapeutice
Echilibrare ocluzal
Nu este necesar
imobilizarea
Contenia poate fi evitat, cu

condiia ca ocluzia s fie stabil i cnd gradul de mobilitate nu jeneaz nici funcia
nici confortul pacientului
Se indic contenia atunci
cnd suportul parodontal
este att de redus, nct
mobilitatea dinilor crete
progresiv (cnd un dinte
/grup de dini sunt expui la
fore extractive n cursul
funcionrii)
Iniial, imobilizare provizorie (4-6 luni) timp n care se
evalueaz mobilitatea dentar, cu echilibrare ocluzal.
n cazul n care dinii sunt
stabilizai contenie permanent prin puni ce reproduc
morfologia ocluzal a conteniei provizorii
Observaii
Prin ndeprtarea forelor
traumatice, se normalizeaz lrgimea spaiului
desmodontal
Dac intensitatea forelor
excesive este redus, i/sau
forele ocluzale sunt eliminate prin echilibrare ocluzal, se produce apoziie
osoas, desmodoniul
regsind lrgimea normal,
dintele putndu-se stabiliza
Se indic contenia cnd
mobilitatea unui dinte/grup
de dini perturb funcia
i/sau confortul masticator.
O contenie n aceast situaie trebuie s ndeplineasc dou condiii:
- stabilizarea dinilor
foarte mobili,
- nlocuirea dinilor
abseni
O mobilitate dentar
crescut poate fi acceptat
pentru o punte de contenie
complet, cu condiia ca:
- mobilitatea s nu
perturbe funcia/confortul masticator
- mobilitatea conteniei s
nu creasc progresiv n
timp
dup Lindhe
Imobilizrile provizorii se utilizeaz pentru prevenirea migrrilor

patologice, pentru uurarea detartrajului, chiuretajul pungilor i pentru
ajustarea ocluzal, pentru prevenirea tasrii alimentare, pentru stabilizarea
dinilor nainte sau dup chirurgia parodontal i pentru a se evalua
prognosticul.
Procedura de imobilizare prin ea nsi nu are scopul de a elimina
etiologia bolii parodontale.
Chiar dac se obine prin imobilizare o stabilitate dentar
temporar, pungile parodontale netratate pot progresa. De aceea, pe lng
imobilizare sunt obligatorii controlul plcii i eliminarea pungilor.
230
nainte de orice imobilizare trebuie obinut stabilitatea ocluzal i

controlul forelor ocluzale excesive. Frecvent, modificarea forelor ocluzale
elimin necesitatea imobilizrii, deoarece dintele i reduce mobilitatea i
are o poziie mult mai stabil.
Imobilizarea corecteaz raportul dintre coroana i rdcina dintelui;
n plus, diminueaz ncrcarea fiecrui dinte, mai ales n plan orizontal.
Forele ocluzale aplicate pe o imobilizare sunt suportate de toi
dinii imobilizai chiar dac fora este aplicat doar ntr-o singur regiune a
imobilizrii. Rigiditatea unei imobilizri o face ca aceasta s acioneze ca o
prghie, astfel nct forele aplicate pe unii dini cuprini n atel s fie mai
mare dect naintea imobilizrii.
Includerea unui dinte mobil ntr-un dispozitiv de imobilizare nu
scutete complet dintele de ncrctura forei ocluzale, nici nu l protejeaz
de afectarea ce poate apare ca urmare a forelor ocluzale excesive. Prin
urmare, este foarte important a se stabiliza ocluzia nainte de a se face
imobilizarea dinilor. Dac un singur dinte dintr-o imobilizare este supus
unei interferene ocluzale traumatice, esuturile parodontale i dinii restani
pot fi lezai n aceeai msur.
Folosirea imobilizrii n terapia parodontal este controversat; practica
a demonstrat c teoria conform creia, imobilizarea dinilor crete
rezistena fa de distrucia parodontal ulterioar i mbuntete
prognosticul de vindecare, nu este valabil n toate cazurile.
Cu toate c gradul la care mobilitatea dentar este considerat

patologic e controversat, utilizarea dispozitivelor de imobilizare pentru
facilitarea masticaiei trebuie avut n vedere numai pentru dinii cu o
mobilitate de 2 sau mai mult, pe o scar de 3.
Indicaiile majore ale imobilizrii dentare provizorii sunt:
imobilizarea dinilor excesiv de mobili, astfel nct pacientul s
poat realiza funcia masticatorie ct mai confortabil
stabilizarea dinilor nainte i dup chirurgie parodontal
pentru prevenirea migrrii patologice
pentru uurarea manoperelor de detartraj, chiuretaj, ajustare
ocluzal
pentru prevenirea impactrii (tasrii) alimentare
pentru evaluarea prognosticului
cnd mobilitatea nu se reduce dup echilibrarea ocluzal.
231
Criteriu
1. Perioada de
timp
2 Relaia sistem
imobilizare-dinte
3. Conexiunea
sistem
imobilizare-dinte
4. nlocuirea
dinilor lips
5. Tehnologie
6. Caracterul
imobilizrilor
(Ramfjord & Ash)
Criterii de clasificare a imobilizrilor:
Tipuri
Temporar-pentru scurt timp, n timpul tratamentului sau dup
traumatisme.
Provizorie- pentru scopuri diagnostice ( se poart luni sau ani)
Permanent (de durat, definitiv)
Extracoronar
Intracoronar i/sau intra-radicular
Pericoronar
Sisteme fixe
Sisteme mobilizabile
Sisteme demontabile
Sistem cu funcie protetic
Sistem fr funcie protetic
Extemporaneu (n cabinet)
Realizate n laborator
Temporare - consolidare dini mobili cu boal parodontal
avansat
Diagnostice - au caracter provizoriu, permit observarea
procesului de vindecare i aprecierea evoluiei bolii, servind
pentru: planificarea unei fixri de durat acceptabile biologic,
evaluarea rezultatului tratamentului, meninerea/extracia dinilor
mobili
Permanente - asigur meninerea de lung durat a dinilor
stabilizai post tratament
Contenia trebuie fcut temporar i provizoriu, imobilizrile

(atelele) permanente trebuie folosite numai atunci cnd ele sunt necesare
pentru obinerea stabilitii ocluzale, sau pentru nlocuirea dinilor lips.
Principiile generale ale imobilizrilor
- Angrenarea multidirecional a dinilor (cel puin n dou planuri) cnd contenia se adreseaz grupului frontal. La nivelul dinilor laterali,
datorit caracteristicilor morfologice (dini pluriradiculari) se poate face i
imobilizarea ntr-un singur plan.
- Protecia parodoniului de susinere- prin imobilizare se realizeaz o
contenie dentar care mpiedic deplasarea dintelui n toate direciile i
permite desmodoniului s se refac, la o amplitudine redus a micrilor.
- Cuprinderea unui ct mai mare numr de dini. Extinderea conteniei se
poate face pe o arcad /hemiarcad cu protecia parodoniului marginal la
nivelul joint-ului dentoprotetic.
- Aplicarea sistemului de imobilizare ct mai departe de axul de rotaie
al dinilor. Pentru o transmitere judicioas a forelor ocluzale ctre
parodoniul de susinere, dispozitivul de imobilizare trebuie fixat ct mai
232
departe de axul de rotaie a dintelui (hipomoclion), deci ct mai aproape de

marginea incizal sau de suprafaa ocluzal.
- Economie maxim de substan dentar. Sistemele de contenie
abordeaz foarte multe elemente dentare de pe arcad. n raport de
mobilitatea dinilor i de volumul coronar se pot alege tipurile de elemente
de agregare.
- Respectarea organului pulpar. Se recomand pe ct posibil pstrarea
vitalitii pulpare. Uneori, n sindrom endo-parodontal sau ine de
imobilizare cu pivoturi intra-radiculare se impune depulparea dinilor vitali.
- Respectarea rapoartelor ocluzale optime atela s nu genereze fore
nocive asupra dinilor. Contactele inter-dentare trebuie s fie uniform
distribuite i s se produc ct mai n centrul suprafeei ocluzale a dinilor
iar descompunerea transversal a forelor s se realizeze corect.
- Suprimarea patologiei punctului de contact - legat de transmiterea
anormal a forelor, migrri, basculri, tasarea alimentelor.
- Respectarea nlimii etajului inferior.
- Restabilirea funciilor sistemului stomatognat, la parametrii optimi.
- S permit o bun curire artificial i autocurire.
- Realizarea prin mijloace simple i eficiente, cu materiale curente, la un
pre de cost accesibil.
- Dispozitivul de imobilizare s fie suficient de rigid pentru a permite
contenia dinilor, dar s aib i un oarecare grad de elasticitate care s
compenseze reziliena esuturilor.
- Trebuie s fie uor de aplicat i ndeprtat, s nu interfere cu msurile
de igien oral .
Tipuri de imobilizri provizorii
Imobilizare
intra-coronar
Imobilizarea
extra-coronar
- cu atel continu
- cu atel discontinu (fragmentat)
- cu atel continu
- cu atel discontinu (fragmentat)
- cu srm i rini compozite
- cu plas (nylon) + rini
- cu srm i rini compozite
- cu plas (metal) + rini
n zona frontal
n zona lateral
n zona frontal
n zona lateral
Indicaiile imobilizrii provizorii:
Dini cu alveoliz important
dini cu ocluzie adnc
dini cu rdcini scurte sau rezorbite
pentru verificarea eventualilor dini stlpi
dini cu amputaii sau mobili

233
pentru evitarea schimbrii poziiilor dinilor n cursul msurilor

regenerative
dup tratament ortodontic (intruzii, extruzii, rotaii deplasri patologice)
la dinii care nu mai pot fi tratai din diverse motive (medical, financiar).
Dispozitivele intra-coronare
Presupun prepararea unei caviti n suprafaa palatinal, lingual
sau ocluzal a dinilor, n scopul consolidrii dinilor i reteniei atelei.
Prepararea poate fi continu sau ntrerupt,
cea continu se practic mai ales la mandibul deoarece
coroanele sunt relativ nguste.
atela ntrerupt se practic mai ales la maxilar, ca urmare a
cerinelor fizionomice, a volumului coroanelor dentare ct i
problemelor legate de ocluzia dentar.
Cnd trebuie imobilizat grupul frontal, n cazul n care caninii sunt
sntoi (bine implantai), nu este obligatoriu s se implice i ali dini.
Indiferent de tipul de imobilizare intracoronar trebuie s se
respecte urmtoarele:
- se verific contactele ocluzale, mai ales la frontalii maxilari, se evit
orice contacte centrice n aceast zon, deoarece exist pericolul de
rupere a atelei.
- se verific contactele aproximale, preparaia fcndu-se n punctele cele
mai stabile ale contactelor.
- prepararea cavitilor se face cu o frez 699 apoi cu 33. Dimensiunea
preparaiei este de 1,5-2 mm. Pentru ina continu se lucreaz dinte cu
dinte, ncepnd cu o suprafa aproximal i terminnd cu cea opus. La
dinii limitani ai imobilizrii, substana dintelui nu va fi subminat
distal.
- se taie o bucat de srm care se aplic n cavitatea preparat, de
0,018-0,030 n funcie de rigiditatea dorit i de limea dintelui;
srma mpletit este de preferat.
- se fixeaz srma cu tehnici adezive
- se verific relaia de ocluzie, centric, protruzie, lateralitate, pentru a se
evita ruperea inei. Dinii elongai se lefuiesc pentru a obine
dezincluzie lateral.
- se ndeprteaz excesele, se finiseaz, i se lustruiete. La 4-6
sptmni se face un control al inei i igienei bucale.
Imobilizarea extracoronar
Are de obicei caracter temporar, dar prin utilizarea unor materiale
mbuntite se poate folosi i cu caracter provizoriu sau permanent.
234
Acest tip de imobilizare nu modific substana dintelui, se poate fi

fixa cu srm sau cu reea de metal i se aplic mai ales la dinii frontali.
Indicaii:
dini frontali cu mobilitate medie
retenie dup intervenii chirurgicale, fr mobilitate, mai ales cnd
compliana este discutabil
pentru fixarea dup traumatisme acute, n scopul vindecrii parodontale,
remodelrii osului, stabilizarea poziiei dintelui i pentru confortul
masticator
la msuri regenerative cnd apare temporar mobilitate.
leziuni endo-parodontale.
Avantaje i dezavantaje ale imobilizrilor extra-coronare:
Avantaje
Biologice (nu necesit sacrificiu de
substan dentar)
Necesit timp mai redus
Sunt reversibile
Dezavantaje
Tulburri fonetice
Limiteaz igiena
Limiteaz confortul pacientului
Imobilizare extra-coronar cu rini compozite

Metoda este indicat pentru imobilizarea de lung durat ( 4-6 luni)
a dinilor frontali.
Alegerea momentului imobilizrii( conteniei):
Precoce - cnd mobilitatea nu este foarte mare
Dup asanarea cavitii orale, servete pentru a sprijini intervenia
chirurgical i igienizarea unor dini. Imobilizarea pune la adpost de
traum dintele dup intervenia chirurgical cnd apare edemul care
accentueaz foarte mult mobilitatea.
Tardiv dup mai multe edine de imobilizare provizorie
Decizia pentru imobilizarea tardiv (permanent) se ia n urma
evalurii rezultatelor imobilizrii provizorii. n cazul n care, dup
imobilizarea provizorie, mobilitatea dinilor este crescut, se poate repeta, n
condiiile n care bolnavul se asaneaz complet, pentru nc un interval de
2-6 luni o contenie provizorie. Dac, dup perioada de tranziie s-a redus
mobilitatea dentar se poate trece la contenia definitiv.
Introducerea unei atele sau imobilizri la nivelul arcadei dentare
complic procedurile de igien oral, de aceea pacienii trebuie instruii n
mod special n ceea ce privete controlul plcii inter-proximale.
235
TERAPIA MEDICAMENTOAS
nainte de a prezenta terapia medicamentoas n boala parodontal,
ni se pare necesar a defini urmtoarele:
Agent chemoterapeutic
este termenul general care se refer la capacitatea unei substane chimice active de
a furniza un beneficiu terapeutic clinic.
Agenii antimicrobieni
sunt acei ageni chemoterapeutici care reduc cantitatea de bacterii prezente, fie
intind specific anumite microorganisme, fie prin reducerea nespecific a tuturor
bacteriilor.
Antibioticele
sunt o form de ageni antimicrobieni, produse de/sau obinute din
microorganisme, care au capacitatea de a distruge alte microorganisme sau de a
inhiba creterea lor. Antibioticele pot fi specifice sau cu spectru larg.
Pornind de la faptul c etiologia bolii parodontale este de natur

microbian, pe lng terapia convenional prin care se ndeprteaz placa
supra i sub-gingival prin mijloace mecanice, terapia medicamentoas se
folosete ca adjuvant i nu doar ca monoterapie, date fiind caracteristicile
bolii parodontale care evolueaz n pusee, cu exacerbri i remisiuni, cu
meninerea patogenilor la nivelul structurilor parodontale chiar i n absena
perioadelor de activitate.
Agenii chemoterapeutici pot fi administrai sistemic sau eliberai
local.
Agenii antibiotici sistemici pot reduce sau elimina bacteriile ce nu
pot fi ndeprtate prin detartraj i surfasaj, bacteriile care au penetrat n
esuturi sau suprafeele radiculare.
Utilizarea antibioticelor pe cale sistemic s-a demonstrat c reduce
placa i inflamaia gingival i ncetinete pierderea de os. Folosirea
antibioterapiei sistemice n conjuncie cu terapia nechirurgical, poate
reduce sau elimina necesitatea chirurgiei parodontale.
Ali ageni chemoterapeutici sistemici pot modifica terenul astfel
nct crete potenialul de a rezista la pierderea osoas sau capacitatea de
regenerare osoas.
Agenii antiinflamatori nesteroidieni (NSAID) pot modifica
rspunsul inflamator al gazdei la bacterii, reducnd, n consecin, pierderea
de os.
Unii ageni terapeutici pot fi eliberai local, avnd avantajul
obinerii unor concentraii mai mari n zona de interes, ca i cel reducerii
efectelor secundare sistemice.
236
Indicaiile terapiei medicamentoase
n situaii de urgen abcese parodontale acute, GUN/PUN,

infecii postchirurgicale;
premedicaia pacienilor cu probleme medicale care necesit
profilaxia antibiotic sistemic n asociere cu terapia parodontal,
caz n care antibioticele se utilizeaz nu ca tratament al afeciunilor
parodontale, ci pentru prevenirea complicaiilor sistemice;
tratamentul nechirurgical al formelor de boal agresive
(parodontita juvenil, parodontita cu progresie rapid i parodontita
refractar);
controlul inflamaiei gingivale sub forma cltitului oral
chemoterapeutic.
Tipuri de antibiotice
BACTERICIDE
Peniciline
Cefalosporine
Aminozide
Polimixine
BACTERIOSTATICE
Tetracicline
Macrolide
Fenicoline
Sinergistine
ADMINISTRAREA SISTEMIC A ANTIBIOTICELOR

Folosirea antibioticelor n tratamentul bolii parodontale se bazeaz
pe natura infecioas a acestor boli.
Un antibiotic ideal, utilizat n prevenirea i tratamentul bolii
parodontale trebuie (Gibson) s fie :
specific patogenilor parodontali
alogenic i netoxic, eficient
s nu se foloseasc n general pentru tratamentul altor boli
s fie ieftin.
La ora actual nu exist un antibiotic ideal pentru tratamentul bolii
parodontale. Dei bacteriile orale sunt susceptibile la multe antibiotice, nici
un antibiotic utilizat singular, n concentraie optim n umorile tisulare, nu
inhib toi patogenii parodontali. De aceea, de cele mai multe ori este
necesar o combinare de antibiotice pentru eliminarea tuturor patogenilor
din unele pungi parodontale.
237
Antimicrobienele utilizate n boala parodontal fac parte din

urmtoarele clase:
Penicilina G, V
Grupa A:
Ampicilina
Amoxicilina
Naturale
Peniciline
(-lactamine)
Semisintez
Augmentin
Asociaii
Tetraciclina
Minociclina
Doxiciclina
Spiramicina
Clindamicina
Rodogyl
Ciprofloxacin
Ofloxacina
Metronidazol
Ornidazol
Tetracicline
Macrolide
Asociaii
Chinolone
Imidazoli
Antibioticele administrate sistemic ating nivele terapeutice n

parodoniu deoarece ele sunt excretate n saliv i/sau n lichidul crevicular
gingival.
ANTIBIOTIC
DOZ
Penicilin
Amoxicilin
Doxicyclin
Tetraciclin
Clindamicin
Metronidazol
Ciprofloxacin
500 mg
500 mg
200 mg
500 mg
150 mg
500 mg
500 mg
% SER
(mg/ml)
3
8
2-3
3-4
2-3
6-12
1,9-2,9
% FC
(mg/ml)
3-4
2-8
5-12
1-2
8-10
-
PENICILINE
TIMP DE 1/2 (h)

0,5
0,8-2
10-22
2-3
2-4
6-12
3-6
Sunt antibiotice cu spectru larg, cele din grupa A, asociate cu

inhibitori de -lactamaz, fiind active asupra anumitor anaerobi. Au aciune
bactericid i acioneaz asupra membranei microbilor n faz de
multiplicare. n general nu au toxicitate hepatic, renal, hematologic sau
nervoas, dar pot induce reacii alergice ( 2-3% din populaie).
Dintre peniciline doar Amoxicilina i Augmentin-ul au fost studiate
i utilizate n terapia parodontal.
Amoxicilina este o penicilin bactericid de semisintez cu spectru
larg, cu activitate considerabil asupra patogenilor parodontali (bacterii
Gram pozitiv i Gram negativ) i concentraie bun n fluidul gingival.
238
Deoarece structura sa include un inel -lactam care poate fi inactivat de

enzimele bacteriene, prin adugarea acidului clavulanic (Augmentin),
eficacitatea acesteia este mult mrit.
Se recomand n:
GUN/PUN
Parodontita juvenil
Parodontit refractar.
Doz: 250-500 mg la 6 ore, 7 10 zile.
Augmentin este o combinaie dintre amoxicilin (250 mg) i

clavulanat de potasiu (125 mg), ca urmare produsul nu este susceptibil la
enzimele produse de bacterii. Este util la pacieni cu parodontit refractar,
parodontit juvenil, la care s-a demonstrat oprirea evoluiei bolii
parodontale (pierderii de os).
Se recomand n:
Parodontite infectate cu A. atinomycetemcomitans

Parodontite rezistente la Amoxicilin i Metronidazol
Istoric de antibioterapie oarb i fr rezultate clinice
Prezena de leziuni endo-parodontale active
Prezenta a numeroi factori de retenie
Doza: 1 comprimat la 8 ore, 7 10 zile.
TETRACICLINE
Clas de antibiotice bacteriostatice, cu efecte asupra bacteriilor cu

rat rapid de multiplicare. Sunt eficace n tratamentul bolii parodontale
deoarece au concentraie n sulcus-ul gingival de 2-10 ori mai mari ca n ser.
Se recomand deoarece se concentreaz bine n esuturile
parodontale, este activ mpotriva A. actinomycetemcomitans, are efect
anticolagenaz ce inhib distrucia tisular i poate contribui la regenerarea
osoas.
Din familia tetraciclinelor se utilizeaz: tetraciclina, minociclina, i
doxiciclina.
Tetraciclina, n concentraie de 2-4 g n fluidul gingival, este
foarte eficace mpotriva multor patogeni parodontali. n doze de 0,250 mg la
6 ore se recomand 14-21 zile n timpul terapiei parodontale active.
Proprieti ale tetraciclinei cu valoare n tratamentul bolii
parodontale
Concentraie crescut n ser i fluidul crevicular
Efect bacteriostatic prin inhibarea sintezei proteinelor microbiene
Inhibarea colagenazelor interstiiale
Inhibarea rezorbiei osoase
Efect antiinflamator
Mrirea ataamentului fibroblatilor, util n regenerare
239
Contraindicaii: - sarcin,
- copii sub 12 ani
- afeciuni renale, hepatice, lupus.
Efecte secundare: tulburri gastrointestinale, fotosensibilitate,
prurit cutanat etc.
Minociclina este eficace mpotriva unui spectru larg de
microorganisme. Se utilizeaz cu succes n parodontita adultului unde
suprim spirochetele i bacilii mobili, la fel de eficace ca detartrajul i
surfasajul, efect care se menine chiar i la 3 luni de la terapie.
Posologie 100 mg de dou ori pe zi timp de o sptmn.
Are toxicitate mai redus dect a tetraciclinei, dar ca efect secundar
se citeaz vertij reversibil.
Doxiciclina are acelai spectru de activitate ca minociclina, este
mai uor de acceptat de ctre pacieni, deoarece se administreaz n doz
unic pe zi, iar absorbia intestinal nu este alterat de administrarea de
calciu, ioni metalici, acizi, ca n cazul celorlalte tetracicline.
Posologie 100 mg la 12 ore, n prima zi, apoi 100 mg/zi.
Pentru reducerea simptomatologiei gastrice doza zilnic poate fi
fracionat la 50 mg/zi la 12 ore.
MACROLIDE
Spiramicina este un antibiotic macrolid activ asupra

microorganismelor Gram pozitiv i se excret n cantiti crescute n saliv.
Are efecte benefice n boala parodontal avansat.
Posologie: - 500.0001.500.000 UI de 2-3 ori pe zi (Rovamicin)
- n combinaie cu metronidazol (Rodogyl).
Eritromicina este un antibiotic macrolid care nu se concentreaz
n fluidul gingival i nu este activ mpotriva patogenilor parodontali. Din
acest motiv nu se recomand ca adjuvant al terapiei parodontale.
Clindamicina face parte din familia macrolidelor i este eficace
mpotriva bacteriilor anaerobe (n special P. gingivalis), la pacieni cu
parodontit refractar la tratamentul cu tetraciclin. Administrarea acestui
antibiotic se nsoete de fenomene digestive (colit pseudomembranoas)
de aceea trebuie folosit cu precauie.
CHINOLONE
Ciprofloxacin - chinolon activ mpotriva bacililor Gram

negativi, cu efect minim asupra streptococilor asociai sntii parodontale
i, ca urmare, poate facilita stabilirea unei microflore asociat sntii
parodontale. La ora actual este singurul antibiotic activ asupra tuturor
tulpinilor de Actinomicete. Se folosete de asemenea n combinaie cu
metronidazol.
240
IMIDAZOLI
Metronidazol (Flagyl) este un compus nitroimidazolic bactericid

fa de organismele anaerobe i se consider c ntrerupe sinteza ADN
bacterian. Este eficace mpotriva P. gingivalis i P. intermedia i, combinat
cu alte antibiotice, i mpotriva A. actinomycetemcomitans.
Ca monoterapie fr surfasaj, metronidazolul este inferior sau cel
mult echivalent cu acesta. Atinge o concentraie n ser i fluidul gingival
suficient pentru a inhiba un numr mare de patogeni parodontali.
Posologie 250 mg de 4 ori/zi, timp de 7 zile.
Combinat cu Amoxicilina, Augmentin sau Tetraciclin este eficace
n parodontita juvenil, parodontita rapid progresiv i n cea refractar.
Singur sau n combinare cu un macrolid (Rodogyl), se indic n :
Gingivite sau parodontite ulcero-necrotice
Infecii cu mai mult de 50% spirochete
Infecii cu prezena paraziilor, amoebe i/sau trichomonas
Contraindicaii i efecte secundare

Efect antabuz n cazul consumului de alcool; rspunsul este
proporional cu cantitatea de alcool ingerat i se manifest prin
crampe severe, grea, vom. Consumul de alcool trebuie evitat
n cursul terapiei i cel puin o zi dup sistarea terapiei (de
preferat a se obine consimmntul scris al pacientului);
Nu se recomand la pacienii cu terapie anticoagulant
deoarece Metronidazolul inhib metabolismul warfarin
prelungete timpul de protrombin;
Nu se recomand la pacienii care iau litiu (schizofrenici).
Ornidazol (Tiberal) este activ contra germenilor anaerobi i este
un chimioterapic din familia metronidazolului. Se poate administra singur
sau asociat, concomitent sau alternativ cu tetraciclina.
Indicaii:
GUN/PUN,
Parodontite rapid progresive
Parodontite refractare
Doz: 500-700 mg/zi, 10-15 zile
241
Reguli de asociere a antibioticelor
Asociaiile antibiotice trebuie recomandate doar excepional, i sunt

rezervate tratamentului infeciilor severe. Ele se realizeaz n scopuri precise
i anume:
lrgirea spectrului, atunci cnd nu se cunoate germenul
responsabil,
obinerea unui sinergism asupra unui anumit patogen.
Atunci cnd este necesar, asocierea antibioticelor trebuie s
respecte anumite reguli precum:
NU SE ASOCIAZ NICIODAT
Mai mult de dou antibiotice
Dou antibiotice din aceeai familie
Dou antibiotice cu aceeai toxicitate
RESPECTAREA LEGILOR LUI JAWETZ
Bactericid + bactericid = posibilitate de sinergie
Bacteriostatic + bacteriostatic = adiie
Bactericid + bacteriostatic + posibilitate = de antagonism
Antibioticele bacteriostatice nu trebuie folosite concomitent cu cele

bactericide. Cnd sunt necesare ambele tipuri de antibiotice cel mai bine
este ca ele s fie utilizate seriat i nu combinat.
Folosirea secvenial a acestora previne riscul potenial de
antagonism. Terapia seriat cu antibiotice include administrare iniial de
doxiciclin urmat fie de augmentin, fie de metronidazol.
Terapia combinat se face cu un chimioterapic - metronidazol
mpreun cu un antibiotic-amoxicilin, augmentin, spiramicin sau
ciprofloxacin.
Asocierea metronidazol-amoxicilin sau metronidazol-augmentin,
sunt excelente n tratamentul parodontitei juvenile, avnd efect aditiv asupra
A. actinomycetemcomitans.
Asocierea metronidazol-ciprofloxacin este o combinaie puternic
asupra infeciilor mixte i este foarte eficace asupra infeciilor cu
A. actinomycetemcomitans. Aceast combinaie este indicat n tratamentul
parodontitei refractare/recurente, avnd beneficiu terapeutic prin reducerea
sau eliminarea organismelor patogene i beneficiu profilactic, ca urmare a
favorizrii speciilor de streptococ parodonto-protectoare.
Terapia antibiotic sistemic, combinat cu terapia mecanic este
valoroas n tratamentul infeciilor parodontale recalcitrante i n
parodontita juvenil localizat cu A. actinomycetemcomitans.
242
Tratamentul antibiotic trebuie rezervat cazurilor n care pacienii nu

rspund la terapia convenional. Selecia agenilor specifici antimicrobieni
este bine s se fac conform antibiogramelor.
Antibioticele trebuie recomandate ca adjuvante ale terapiei convenionale
(surfasaj chirurgical) i nu doar ca monoterapie.
Antibioticele singure sau n combinaie, sunt adjuvani eficace n tratamentul
parodontitei juvenile, parodontitei cu progresie rapid i refractare.
Cnd se folosesc antibioticele se recomand cultura bacterian pentru
identificarea patogenilor putativi i a sensibilitii antibioticelor.
Antibioterapia local poate fi folosit pentru tratarea situs-urilor recurente
localizate, care nu au rspuns la terapia parodontal tradiional
TERAPIA SISTEMIC CU ANTIINFLAMATOARE

Antiinflamatoarele nesteroidiene pot avea valoare terapeutic n
tratamentul bolii parodontale, deoarece au capacitatea de a inhiba procesele
inflamatorii. Dintre acestea se folosesc: flurbiprofen, ibuprofen, acid
mefenamic, naproxen.
Folosirea antiinflamatoarelor ca adjuvant trebuie limitat cazurilor
cu boal avansat, progresiv.
Alegerea modului de aplicare a antibioticului
Avantaje
LOCAL
Dezavantaje
Avantaje
SISTEMIC
Dezavantaje
Contact direct
Nu d reacii sistemice
Permite obinerea de concentraii care nu pot fi
obinute pe cale sistemic
Control riguros al aplicrii (profesional)
Eficace doar n prezena microorganismelor int
Efect de scurt durat (prin splare)
Necesit aplicaii frecvente sau dispozitive de
eliberare lent
Posibil rezisten bacterian/sensibilizare
Pot atinge microorganismele distribuite mai larg
(situs-uri non dentare)
Risc
mai
mic
de
rezisten
bacterian/sensibilizare
Dispersie n ntregul organism (doar o mic doz
ajunge la microflora sub-gingival)
Posibile efecte secundare
Reacii adverse la alte medicamente
TERAPIA ANTIMICROBIAN LOCAL

Administrarea antibioticelor i agenilor antimicrobieni n pungile
parodontale pot fi adjuvante eficace ale terapiei parodontale convenionale.
Totui, aceste metode nu nlocuiesc tratamentul dentar profesional
i nici msurile de igien orale.
243
Agenii chemoterapeutici utilizai pentru eliberarea local pot fi

administrai sub diferite forme, cele mai eficace fiind sistemele cu eliberare
local controlat, metode de eliberare local i dispozitive de irigare.
Metode de eliberare local
Tehnica Keyes implic aplicarea prin periaj dentar a unui amestec

de bicarbonat de sodiu i ap oxigenat pentru controlul microorganismelor
plcii.
Biomodificarea radicular (Carranza) const n aplicarea diferitor
medicamente pe suprafaa radicular precum tetraciclin, doxiciclin, acid
citric, fibronectin.
Tetraciclina aplicat pe suprafeele radiculare n timpul
manoperelor chirurgicale poate crete ataamentul tisular.
Doxiciclina n concentraie de 100 mg/ml aplicat pe
suprafeele radiculare are efect antibacterian timp de 14 zile.
Aplicarea de acid citric pe suprafeele radiculare nu s-a
demonstrat a induce nou ataament conjunctiv la om.
Fibronectina aplicat n timpul terapiei chirurgicale suprim
ataamentul i creterea celulelor epiteliale i, ca urmare
poate fi benefic n realizarea noului ataament.
Sistemele de eliberare local controlat
Constau n utilizarea agenilor antimicrobieni inclui n diferite

vehicule, ce se introduc n pungile parodontale.
SISTEME DE ELIBERARE LOCAL CONTROLAT
Dontisolon - neomicin, prednisolon, aminochinuridin
Crem
Dentomicin - unguent cu minociclin 2%
Atrigel, Surgigel conin tetraciclin
Geluri
Elyzol, Dumex metronidazol gel 25%.
Sistemul Eva fibr de 0,5 mg/cm nedegradabil cu tetraciclin
plasat n punga parodontal este eficace pn la 9 zile (meninut prin
aplicarea unui ciment cianoacrilic)
Sisteme
Actisite tetraciclin 25% n copolimer plastic nerezorbabil.
semisolide
Tubi semipermeabili de celuloz cu clorhexidin 20%
Benzi acrilice i etilceluloz cu metronidazol sau clorhexidin
Periochips membran solid, biodegradabil cu clorhexidin, activ
Sisteme
biodegrada 7 zile
Pelicul hidrosolubil mbibat cu ofloxacin
bile
profesional badijonaj, meaj, cu instrumente, pulverizaii, instilare,
irigaii, splturi cu spray, sering
Modul de
de ctre pacient cltit bucal, dizolvare prin supt a comprimatelor,
aplicare
irigare
244
Dispozitive de irigare
Pot fi pentru irigare supra-gingival, sub-gingival sau marginal.

Ele se folosesc cu canule speciale i soluii de irigare precum: gluconat de
clorhexidin, listerin, fluorur stanoas.
Dispozitivele de irigare la domiciliu cu sau fr ageni terapeutici
sunt eficace la pacienii cu gingivit i la cei aflai n cursul terapiei de
meninere.
ANTISEPTICE
Un antiseptic este o substan cu aciune bactericid sau
bacteriostatic asupra microorganismelor aflate pe un esut viu (piele
mucoase, plgi, caviti naturale).
Un antiseptic ideal trebuie s aib urmtoarele caracteristici:
aciune rapid (1 - 5 minute)
eficacitate n concentraii ct mai mici i activ asupra unui
numr ct mai mare de miocroorganisme
efectul antibacterian sau antimicrobian s nu fie influenat
de pH sau de alte substane din mediul de aciune
substana s fie stabil chimic, s nu aib miros dezagreabil
s fie economic
s nu induc efecte nedorite i s fie biocompatibil.
Apa oxigent sau peroxidul de hidrogen, n concentraie 3%, se
utilizeaz ca antimicrobian, fiind activ asupra microorganismelor anaerobe
i Gram pozitiv, fiind dezodorizant, decolorant, hemostatic.
n afeciunile parodontale se utilizeaz pentru:
combaterea acumulrilor de plac bacterian
gingivite acute, GUN
pungi parodontale
abcese parodontale incizate
plgi traumatice ale prilor moi din cavitatea oral
ndeprtarea depozitelor de fibrin, detritusuri, la nivelul
plgilor chirurgicale protejate.
Aplicarea msurilor terapeutice din faza de tratament
iniial (etiologic) constituie etapa cea mai important a
tratamentului global al maladiei parodontale.
Dac n urma etapei de tratament etiologic nu se rezolv integral

modificrile parodontale, urmeaz a doua faz a tratamentului, faza
corectiv.
245
CAPITOLUL XIV
FAZA CORECTIV
N TERAPIA PARODONTAL
A doua etap de tratament, tratamentul corectiv, const n
corectarea defectelor parodontale, restaurarea structurilor parodontale
pierdute i restabilirea ocluziei fiziologice.
Obinuit se realizeaz n urmtoarea secven:
Chirurgie parodontal pentru eliminarea pungilor i pentru suprimarea
defectelor muco-gingivale (de mutat chirurgia)
Tratament post-chirurgical pn la vindecarea esuturilor parodontale
Ajustare (echilibrare) ocluzal
Reevaluarea strii parodontale
Tratament restaurativ i protetic definitiv
Reevaluarea strii parodontale, cu reprogramarea vizitelor la diferite
intervale.
CHIRURGIE PARODONTAL
Obiective i indicaii:
Scopul major al chirurgiei parodontale este de a contribui la

prezervarea parodoniului prin:
crearea de condiii propice pentru eliminarea i controlul plcii,
restabilirea arhitecturii gingivale optime pentru controlul plcii,
regenerarea suportului parodontal distrus prin boal.
Obiective
Crearea unei ci de acces pentru detartraj i
surfasaj radicular
Reducerea adncimii pungilor
Corectarea anomaliilor gingivale importante
Restabilirea morfologiei favorabile a
rebordului gingival
Eliminarea leziunilor inter-radiculare,
Realizarea unei ci de abord n vederea
regenerrii tisulare
246
Indicaii
Pungi parodontale unde nu este posibil
clinic a se ndeprta complet iritanii
Zone cu contururi osoase neregulate sau
cratere adnci
Leziuni inter-radiculare de gradul II/III
Pungi infraosoase pe feele distale ale
molarilor
Inflamaie persistent n zone cu pungi
moderate profunde
Criterii de alegere a metodei chirurgicale
Alegerea unei metode chirurgicale se bazeaz pe o serie de

consideraii precum:
caracteristicile pungii (adncime, configuraie, relaie cu osul)
accesibilitatea pentru instrumentare
existena problemelor muco-gingivale
rspunsul la faza etiologic a terapiei
cooperarea pacientului (meninerea igienei orale corecte)
vrsta i starea general a pacientului
diagnosticul global de boal
consideraii estetice
tratamente parodontale anterioare.
Manoperele de chirurgie parodontal se pot mpri n :
1. manopere destinate tratamentului pungilor parodontale:
- chiuretajul parodontal
- ENAP, ENAP-modificat,
- gingivectomia
- intervenii cu lambou (Widman modificat).
2. chirurgia osoas destinat tratamentului leziunilor osoase:
- prin substracie ostectomie, osteoplastie
- prin adiie comblare
- prin regenerare ghidat
- tehnici combinate RTG+comblare.
3. chirurgie muco-gingival destinat corijrii problemelor legate de
rapoartele anormale ntre gingia ataat i mucoasa alveolar.
MANOPERA
Gingivectomia
Intervenii
cu lambou
Chirurgia
osoas
Chirurgia
muco-gingival
INDICAII SCOP
Eliminarea pungilor supraosoase, cu perei fermi i fibroi.
Eliminarea hipertrofiilor gingivale
Eliminarea abceselor parodontale supraosoase
Pungi profunde dincolo de linia muco-gingival
Tratarea leziunilor osoase i a leziunilor inter-radiculare
Aditiv-restaurarea osului alveolar la nivelul su iniial
Substractiv restaurare a osului alveolar, la nivelul
existent n momentul chirurgiei sau uor mai apical.
Regenerativ - regenerarea tisular ca i restaurarea
parodontal.
Corectarea relaiilor dintre gingie i mucoasa alveolar,
care complic bolile parodontale i pot interfera cu reuita
tratamentului parodontal.
247
La un pacient se poate realiza, fie una sau alta, fie toate trei tipurile
de chirurgie parodontal.
Manopere destinate tratamentului pungilor parodontale
Sunt metode chirurgicale conservatoare utilizate pentru eliminarea

esutului conjunctiv inflamator i a epiteliului pungii, care urmresc
stabilizarea sau ameliorarea afeciunilor parodoniului marginal cu
minimum de pierdere tisular, prin formarea unui nou ataament conjunctiv
sau epitelial la nivelul suprafeei dentare.
Chiuretajul parodontal.
Chiuretajul parodontal const n eliminarea cu ajutorul unei
chiurete a feei interne a peretelui moale al pungii (Lindhe).
Este o manoper oarb prin care se ndeprteaz tartrul subgingival, cementul necrotic, se realizeaz surfasajului radicular i se elimin
esuturile inflamate, ducnd n consecin la eliminarea pungii.
Adeseori, acesta se realizeaz deliberat sau incidental, n acelai
timp cu detartrajul sub-gingival sau surfasajul radicular.
Chiuretajul parodontal
condiii, indicaii, contraindicaii, avantaje, dezavantaje
Condiii de
realizare
pungi inactive (dup tratamentul antimicrobian).

respectarea ataamentului parodontal din zona apical a leziunii.
leziuni localizate la un dinte / grup de dini
Indicaii
leziuni mai mult sau mai puin generalizate
Scop curativ sau paleativ n raport cu:
forma de boal parodontal,
Obiective
stadiul de evoluie,
starea general a pacientului
Indicaii n scop curativ
Indicaii n scop paleativ:
- pungi supraosoase < 4-5 mm, gingie - n terapia de meninere, cnd apare
inflamat, cu distrucie osoas de tip recidiva ntr-o zon n care s-a redus
orizontal sau distrucie osoas minim.
chirurgical punga.
- pungi parodontale strmte
- ca metod de compromis la pacienii la
- preoperator- pungi > 5 mm pentru care nu se indic intervenii cu lambou
evaluarea rspunsului tisular
(afeciuni generale, vrst avansat, boli
- ca alternativ n parodontitele severe
psihice).
tehnic simpl,
necesit un instrumentar minim,
Avantaje
evoluie postoperatoprie fr hipersensibilitate dentinar sau
prejudiciu estetic.
lipsa de vizibilitate n cmpul operator
Dezavantaje
excizia incomplet a leziunilor
dificultatea de a aborda furcaiile.
248
Ce tip de leziuni trebuiesc chiuretate?

Una din justificrile chiuretajului esutului de granulaie este bazat
pe observaia c bacteriile patogene pot invada sau coloniza esuturile
parodontale. Peretele moale al leziunilor parodontale se chiureteaz atunci
cnd se presupune c sunt invadate de bacterii patogene.
O alt situaie care poate necesita chiuretajul esuturilor moi este aceea a
esuturilor gingivale impregnate cu corpi strini, particule de amalgam sau
ciment de cimentare. Realizarea chiuretajului trebuie fcut dup o analiz
diagnostic din partea pacientului. Dup Charon, esutul de granulaie, ca i
esutul moale inflamator coninut la nivelul leziunilor intra-osoase, pot
obine relativ rapid o textur clinic acceptabil atunci cnd: (1) este realizat
o flor compatibil cu sntatea parodontal i (2) este eliminat obstacolul
n calea ctigului de ataament- tartrul sub-gingival.
Tehnica Yukna - ENAP (excizia pentru obinerea unui nou ataament)
i ENAP modificat
Este o tehnic de chiuretaj parodontal efectuat cu ajutorul unei
lame de bisturiu i are ca scop eliminarea epiteliului pungii pentru a se
obine un nou ataament.
Particulariti
ENAP
ENAP modificat
Incizie cu bizou intern pn la fundul Incizie cu bizou intern pn la nivelul
pungii
crestei osoase
Pungi supraosoase, cu gingie aderent de nlime adecvat
Indicaii
Contraindicai
Avantaje
Dezavantaje
Pungi infraosoase
Leziuni inter-radiculare
mbuntete accesul la suprafeele radiculare
traumatism minim asupra gingiei,
recesiune minim postoperatorie
nu favorizeaz un nou ataament
Gingivectomia
Este o manoper de excizie a gingiei, care are ca scop creterea
vizibilitii i accesibilitii la suprafeele dentare i prin care se
ndeprteaz esuturile bolnave i iritanii parodontali, crendu-se un mediu
favorabil pentru vindecarea gingival i restaurarea unui contur gingival
fiziologic.
249
Indicaiile i contraindicaiile gingivectomiei
INDICAII
- Eliminarea pungilor supraosoase
cu perei fermi i fibroi, indiferent
de profunzime
- Eliminarea hipertrofiilor gingivale
- Eliminarea abceselor parodontale
supraosoase
CONTRAINDICAII
- Necesitatea chirurgiei osoase sau altor
manopere pentru examinarea pungii
parodontale
- Fundul pungii situat apical de
jonciunea apical
- Zona frontal maxilar (inestetice)
Intervenii cu lambou
Lamboul parodontal const ntr-o poriune (seciune de gingie
i/sau mucoas ridicat de pe suprafeele subiacente, n scopul obinerii
vizibilitii i accesului la os i la suprafaa radicular.
Grosime
Poziie
Avantaje
LAMBOURI
cu grosime total muco-periostice
cu grosime parial numai mucoase
repoziionate (fa de poziia de origine) - apical
- coronar
- lateral
nerepoziionate i pstreaz poziia prechirurgical
utilizarea inciziei cu bizou intern permite pstrarea gingiei
ataate existente,
sunt expuse suprafeele radiculare pentru realizarea eficace a
detartrajului i surfasajului.
se expune osul alveolar marginal i se evideniaz defectele
osoase.
sunt expuse spaiile inter-radiculare
Tehnica WIDMAN modificat

Dintre interveniile cu lambou, tehnica Widman modificat este cea
mai utilizat la ora actual pentru tratamentul chirurgical al pungilor
parodontale, deoarece reduce pungile cu sacrificiu minim de esuturi
parodontale i are avantajul de a furniza un acces adecvat pentru
instrumentarea suprafeelor radiculare, de a stabili o adaptare intim
postoperatorie a esuturilor pe suprafaa dentar ct i nchiderea imediat a
zonei.
Chirurgia osoas
Cuprinde intervenii prin care se realizeaz modificri ale nivelului

osului alveolar, cu scopul eliminrii leziunilor provocate de boala
parodontal sau altor factori precum exostoze, extruzii etc
250
Chirurgia osoas substractiv const n manopere de restaurare a

osului alveolar preexistent, la nivelul existent n momentul chirurgiei sau
uor mai apical.
Chirurgia osoas aditiv include interveniile ce vizeaz
restaurarea osului alveolar la nivelul su iniial.
Chirurgia regenerativ are ca scop regenerarea osoas ca i
restaurarea parodontal.
Chirurgia osoas substractiv
Manoperele de chirurgie substractiv (rezectiv) osoas se pot
mpri n osteoplastie i ostectomie.
Osteoplastia se refer la remodelarea osului, fr a se ndeprta i
structurile osoase ce susin dintele. Se realizeaz cu instrumente manuale
sau rotative, cu manopere foarte conservatoare.
Ostectomia presupune ndeprtarea structurilor osoase de suport
dentar n scopul corectrii defectelor osoase.
Chirurgia osoas reconstructiv
Poate fi mprit n dou mari clase:
Refacerea osului alveolar prin utilizarea unui material adiional

Refacerea osului alveolar fr utilizarea unui material adiional
Regenerarea tisular ghidat

Pornete de la necesitatea refacerii osului alveolar, ligamentelor
parodontale i cementului radicular dup intervenia chirurgical
concomitent cu blocarea proliferrii esutului epitelial n interiorul
defectelor osoase.
Pentru a exclude esuturi specifice, n cursul fazei de vindecare a
unui defect parodontal tratat chirurgical, sau dezvoltat dispozitive
parodontale denumite, n mod obinuit, bariere sau membrane pentru
regenerare tisular.
Prima membran a fost acetatul de celuloz - hrtia de filtru
(Nyman i Lindhe n 1982). De atunci au fost introduse n practic o mare
varietate de materiale.
O membran trebuie s acioneze ca un biomaterial.
251
Principii de aplicare a membranelor

n tehnica regenerrii tisulare ghidate
Condiiile pe care trebuie s le ndeplineasc o membran

Capacitatea de a fi eficace fr a induce interaciune nedorit
Biocompatibilitate
ntre corp i material.
S constituie o barier pentru celulele epiteliale i s furnizeze
un spaiu adecvat pentru regenerarea osului alveolar,
Excludere celular
ligamentului i cementului.
S posede proprieti mecanice i/sau structurale ce permit
Meninerea spaiului membranei s reziste la forele exercitate asupra sa i s
previn colapsul esuturilor moi.
ncorporarea n membran de elemente tisulare care permit
Integrare tisular
integrarea acesteia n esuturi.
S poat fi aplicate uor, astfel nct s se evite plasarea
Uurina n utilizare
incorect sau inadecvat ct i procedurile laborioase.
S dea reacii tisulare minime, s nu provoace fenomene
alergice, s reziste la agresiunea microbian, s permit
schimbul de fluide, s fie bun suport pentru antibiotice i
Activitate biologic
factori de cretere, s fie resorbabil ntr-o perioad de timp
suficient pentru regenerarea tisular.
Tatakis, 1999 Periodontology 2000
La ora actual sunt comercializate dou tipuri de membrane:

rezorbabile i nerezorbabile fiecare cu avantaje i dezavantaje.
252
Indicaiile i contraindicaiile RTG cu membrane (dup Gottlow)

INDICAII
CONTRAINDICAII
Alveoliz orizontal
Leziuni infraosoase largi i cu
Leziuni infraosoase cu 23 perei
adncime redus
Locale
Leziuni inter-radiculare grad II i III Gingie ataat insuficient
apical de baza defectului
(< 2 mm)
Pacieni cu stare general bun
Stare general afectat
Pacieni necooperani
Generale Pacieni cooperani
Cu rspuns tisular bun la reevaluare Fumtori
Avantaje
Dezavantaje
Materiale
Avantaje
Dezavantaje
Materiale
Membrane nerezorbabile
i pstreaz integritatea structural pe toat perioada meninerii
intratisulare.
Permit control al timpului de aplicare.
Necesit o a doua intervenie pentru ndeprtare.
Pun probleme legat de cost, acceptarea de ctre pacient,
recuperarea tisular postoperatorie.
Gore-Tex - politetrafluoretilen expandat.
TefGen FD - politetrafluoretilen non-poros.
BioBrane - membran compozit din reea de nylon colat pe o
membran siliconic semipermeabil i acoperit cu peptide
colagene.
Membrane rezorbabile
Nu necesit manoper suplimentar pentru ndeprtare, reduc
disconfortul pacientului, timpul i costul manoperei, elimin
consecinele poteniale ale manoperei chirurgicale.
Ofer control limitat al perioadei de aplicare(nu se poate
previziona rata de disoluie tisular a membranei).
Pentru a fi eficace trebuie s-i menin structura o anumit
perioad de timp 4 sptmni.
Pot produce reacii tisulare inflamatorii n cursul perioadei de
resorbie.
Bio Ment colagen
Naturale
Paroguide colagen
Guidor - acid polilactic
Resolut - acid lactic + acid glicolic
Vicryl (Polyglactin 910)
Sintetice
Atrisorb - polimer polilactid
Etik Patch
253
Asocierea membranelor cu materiale de adiie

Este indicat n cazul:
leziunilor infraosoase cu 2 perei
leziunilor inter-radiculare cu alveoliz vertical a septului
leziuni cu potenial de regenerare sczut.
Produse utilizate n asociere cu membrane pentru comblarea defectelor
- extraorale
Autogrefe:
- intraorale
OS UMAN
- os proaspt, congelat
- os liofilizat
Alogrefe:
- os liofilizat demineralizat
Xenogrefe:
- derivai
de
hidroxiapatit
bovin
(Bio-Oss,
OsteoGraph/N )
- carbonai de calciu din coral (Biocoral)
Grefe aloplaste:
- polimeri
- bioceramice:
fosfat tri i tetracalcic: resorbabil i neresorbabil
SUBSTITUENI
(Synthograft, Frialit)
DE OS
hidroxiapatit:
resorbabil
i
neresorbabil
(Interpore 200, Permagraft, Periograf, Calcitite,
Osprovit, Algipore, Bioapatit)
combinate (Alotropat 50 )
- biovitroceramic (PAW 1 )
- sticl bioactiv (PerioGlas, Biogran)
- sulfat de calciu (Plaster of Paris)
Terapia de regenerare parodontal cu derivate din matricea proteic a

smalului - Emdogain
Proteinele din matricea smalului au potenial de a induce
regenerarea cementului acelular. Ca urmare s-a dezvoltat Emdogain
(BIORA Suedia), material ce conine proteine din familia amelogeninei,
constituent hidrofob al proteinelor matricei smalului care agreg i devin
insolubile la pH fiziologic i temperatura corpului, obinut din proteinele
matricei smalului din sacul folicular al molarilor i premolarilor de porc.
Utilizarea Emdogain s-a constatat c duce la regenerarea
parodontal (cement radicular, ligament parodontal i os alveolar) n
condiiile n care nu se interpun bariere fizice pentru crearea spaiului
parodontal (Hammarstrm, Heijl, Gestrelius).
254
Chirurgia muco-gingival
Cuprinde totalitatea manoperelor de chirurgie plastic ce au ca scop

corectarea relaiilor dintre gingie i mucoasa alveolar, care complic bolile
parodontale i pot interfera cu reuita tratamentului parodontal.
Aceste manopere au scop dublu: repararea leziunii muco-gingivale
i acoperirea eventual a unei zone de recesiune gingival.
Obiective:
1. ca metod adjuvant n cazul ndeprtrii pungii parodontale,
2. acoperirea zonelor de recesiune,
3. ca procedur independent de lrgire a zonei de gingie ataat i
adncirea vestibulului,
4. corectarea inseriei frenurilor prin modificarea poziiei sau
prin eliminare (frenoplastie/frenectomie).
Mrirea gingiei
ataate
Recesiuni
CU GREF
Adncirea liniei muco-gingivale
+ autogref gingival
Autogref conjunctiv sau
epitelio-conjunctiv
RTG (Guidor)
Frenuri
FR GREF
Deplasarea apical a peretelui
pungii
Lambou cu grosime total sau
parial, deplasat lateral sau
coronar
Frenectomie
Frenotomie
Frenoplastie
Tratamentul furcaiilor i terapia combinat endo-parodontal
Dei n trecut, leziunea de furcaie era considerat indicaie pentru

extracie, la ora actual, ca urmare a introducerii noilor tehnici, de cele mai
multe ori, aceste leziuni pot fi tratate cu succes.
LIR
gradul I
gradul II
gradul III
Tratament
Detartraj surfasaj i chiuretaj
gingivectomie ( n funcie de adncimea pungii i gradul de fibrozare
a peretelui moale).
Reaparea dintelui ameloplastie/odontoplastie
Regenerare tisular ghidat cu sau fr material de comblare.
Intevenii cu lambou
Forme precoce - regenerare tisular ghidat.
Forme avansate
- Conturare osoas i modelarea suprafeei radiculare adiacent
furcaiei.
- Deschiderea i expunerea zonei de furcaie pentru acces facil
pentru ndeprtarea plcii de ctre pacient.
- rezecia sau ndeprtarea unei rdcini
255
Frecvent, tratamentul leziunilor de furcaie ntinse necesit

ndeprtarea sau rezecia unei rdcini. Aceasta este indicat n urmtoarele
situaii:
pierderea accentuat de os la nivelul unei singure rdcini i cu
un nivel osos acceptabil la nivelul celeilalte rdcini
dini cu rdcini divergente
rdcini lungi, drepte
posibilitatea realizrii tratamentului endodontic i restaurativ.
Acestea se realizeaz prin:
Amputaie sau rezecie radicular const n ndeprtarea unei
rdcini fr poriunea coronar corespunztoare, recomandat la nivelul
molarilor maxilari, cnd leziunea de furcaie se situeaz ntre cele dou
rdcini vestibulare.
Hemisecie (premolarizare) const n ndeprtarea rdcinii i
poriunii corespunztoare a coroanei. Se realizeaz la nivelul molarilor
inferiori i const n ndeprtarea unei rdcini fie mezial sau distal.
Bicuspidare (bisecie) const n secionarea coroanei astfel nct
se separ poriunea mezial de cea distal eliminndu-se astfel zona
retentiv inter-radicular. Aceasta se practic n cazul leziunilor de furcaie
de gradul II sau III la nivelul molarilor inferiori cu rdcini lungi, divergente
i cu o pierdere de os limitat la nivelul zonei de furcaie.
Obligatoriu naintea acestor manopere se realizeaz tratamentul
endodontic corect.
Terapia combinat endo-parodontal
Leziunile endodontice primare cu afectare parodontal secundar
beneficiaz de terapie endodontic urmat, atunci cnd este cazul, de terapie
parodontal.
Leziuni parodontale primare cu implicare endodontic secundar
necesit tratament parodontal i endodontic, atunci cnd este cazul (dini
necrotici).
Leziunile adevrate combinate beneficiaz att de tratament
endodontic ct i de tratament parodontal.
256
TRATAMENTUL RESTAURATIV I
PROTETIC DEFINITIV
Const n:
realizarea obturaiilor i/sau refacerea obturaiilor incorecte
refacerea punctelor de contact i ambrazurilor (restaurativ sau
protetic)
conceperea i realizarea aparatelor gnato-protetice (microproteze,
proteze conjuncte, aparate amovibile).
Restaurrile dentare i sntatea parodontal sunt strns legate,

sntatea parodontal fiind necesar pentru funcionarea corect a tuturor
restaurrilor, n timp ce stimularea funcional furnizat de restaurrile
dentare este esenial pentru protecia parodoniului.
Prin restaurarea morfologiei coronare cu materiale de obturaie sau
incrustaii ct i a integritii arcadelor prin aparate gnato-protetice, se refac
cuspizii i fosetele, dinii n ntregime sau grupe de dini, n scopul
restaurrii funciei pierdute sau afectate.
Restaurarea morfologiei coronare
Urmrete:
respectarea sau refacerea ambrazurilor
redarea contururilor feelor vestibulare i orale
refacerea feelor ocluzale astfel nct forele s fie dirijate n
axul longitudinal al dinilor
realizarea punctelor de contact inter-dentare
protecia parodoniului marginal prin plasarea pragului
gingival juxta sau supra-gingival (Lctuu)
utilizarea materialelor cario-profilactice cu coninut nalt de
fluor, pentru obturarea cariilor cervicale
minimalizarea acumulrilor de plac prin lustruirea perfect
a restaurrilor (Andrian, Lctuu).
Refacerea integritii arcadelor prin aparate gnato-protetice

conjuncte
Trebuie s rspund urmtoarelor exigene:

acceptabile din punct de vedere estetic
s furnizeze rapoarte ocluzale favorabile
s refac eficacitatea masticatorie a dinilor pe care i nlocuiete
s fie concepute astfel nct s minimalizeze acumularea de plac
257
s furnizeze un acces maxim pentru mijloacele de igien oral

s reproduc ambrazurile i convexitile naturale pentru deflexia
alimentelor design profilactic (Burlui)
marginile elementelor de agregare trebuie plasate supragingival cu
excepia zonelor frontale unde primeaz principiul estetic
corpul de punte n raport punctiform, liniar sau la distan de creasta
(zona lateral mandibular) pentru a permite igienizarea
aparate gnato-protetice realizate din materiale ce permit o lustruire
perfect i sunt bine tolerate.
TRATAMENTUL ORTODONTIC
N TERAPIA PARODONTALA
Uneori sunt necesare proceduri ortodontice pentru modificarea
poziiei dinilor prin dispozitive ortodontice fixe sau mobile.
SCOPURI
Reducerea reteniei de
plac
mbuntirea:
- formei marginii
gingivale
- rebordului osos
- fizionomiei,
Facilitarea refacerilor
protetice
INDICAII
Incongruene dentare cu
nghesuire
nchiderea diastemelor
frontale
Bascularea mezial a
molarilor
Contacte
interdentare
deschise
CONTRANDICAII
Persistena zonelor de
inflamaie activ n
urma fazei etiologice
bine conduse
Tratamentul ortodontic poate fi realizat de sine stttor sau n

conjuncie cu tratamentul chirurgical.
IMOBILIZRILE DENTARE DEFINITIVE

N TERAPIA PARODONTAL
Imobilizarea permanent nu poate fi luat n considerare dect dup
ce se amendeaz inflamaia parodontal.
Aplicarea unei atele permanente nu reduce, n mod necesar, efectul
forelor nocive la nivelul dinilor mobili, nici nu reduce mobilitatea n mod
previzibil.
Imobilizarea definitiv sub forma aparatelor gnato-protetice
conjuncte se indic atunci cnd exist bree edentate i are caracter att de
contenie ct i de refacere a morfologiei arcadei.
258
Imobilizarea
conjuncte
permanent
prin
aparate
gnato-protetice
Trebuie s respecte urmtoarele principii generale:

- s nu fie supus la fore ce pot duce la deformri permanente sau
fracturi ale dispozitivului de imobilizare
- situarea i definirea fiecrui element al aparatului s fie fcut astfel
nct s previn apariia unei tensiuni defavorabile la oricare nivel al
acesteia
- s fie acceptabile din punct de vedere estetic
- s furnizeze rapoarte ocluzale favorabile dinilor stlpi, antagonitilor i restului dentiiei
- s refac eficacitatea masticatorie a dinilor pe care i nlocuiete
- s fie conceput astfel nct s minimalizeze acumularea de plac i
resturi alimentare i s furnizeze un acces maxim pentru mijloacele de
igien oral
- s respecte ambrazurile naturale pentru deflexia alimentelor
- marginile elementelor de agregare trebuie plasate supra-gingival cu
excepia zonelor frontale unde primeaz principiul estetic
- corpul de punte n raport punctiform, liniar sau la distan de creasta
edentat pentru a permite igienizarea.
Ca mijloace de imobilizare prin aparate gnato-protetice fixe se pot
folosi: aparate gnatoprotetice conjuncte mixte, cu aspect total sau parial
fizionomic.
O condiie esenial a acestor tipuri de imobilizri este de a nu
favoriza retenia de resturi alimentare i de plac i de a nu irita parodoniul
marginal.
Este preferabil ca jonciunea dento-protetic s fie plasat la nivel
juxta sau supragingival.
Sunt citate i dispozitive de imobilizare speciale, precum: ina
Mamlock, sistemul Trueman-Witkovski-Wolf care, fie sunt cu agregare
intra-radicular i necesit devitalizri extinse, fie presupun transfixarea
coronar, i sunt mai puin folosite sau chiar abandonate deoarece sunt mai
puin biologice.
Imobilizarea permanent prin mijloace mobile sau mobilizabile.
Cnd situaia nu permite (edentaii pariale ntinse), pentru

imobilizarea dinilor parodontotici restani se pot folosi aparate gnatoprotetice amovibile sau protezarea compozit prin combinarea dintre
aparatele gnato-protetice fixe i mobilizabile.
Mijloacele mobile sau mobilizabile se folosesc destul de rar pentru
imobilizarea dinilor parodontotici. n general, au n alctuire dou
259
componente, una fix i alta mobilizabil, utiliznd diferite tipuri de

elemente de agregare.
n conceperea i realizarea aparatelor gnato-protetice amovibile
trebuie inut seama de protecia parodoniului marginal prin foliere sau
decoletare. Alegerea, conceperea i realizarea elementelor de meninere,
sprijin i stabilizare se face judicios pentru a preveni suprasolicitrile
dinilor stlpi i apariia forelor disortodontice cu efecte nocive asupra
parodoniului.
260
CAPITOLUL XV
FAZA DE MENINERE N TERAPIA

PARODONTAL
Meninerea sntii parodontale necesit adesea eforturi
considerabile din partea pacientului n ceea ce privete perpetuarea punerii
n practic a unui program de igien oro-dentar intens i minuios.
Finalitatea terapiei parodontale este de a stabili condiii care s
conduc la un exerciiu optim de control al plcii i la prevenirea
acumulrilor de plac sub-gingival, astfel nct inflamaia i accentuarea
pierderii de ataament s poat fi evitat sau redus la maximum.
Obiectivele vizitelor de control
Aceast etap presupune programri periodice i verificarea:

- depozitelor de plac i tartru
- starea gingiei: inflamaie, pungi parodontale
- ocluzia, mobilitatea dentar
- alte modificri patologice.
Depistarea i cuantificarea depozitelor de plac n cursul vizitelor

de control relev faptul c pacientul are nevoie s i se rennoiasc
cunotinele de igien buco-dentar.
Urmrirea parametrilor de monitorizare a terapiei parodontale
(Magnusson):
pierderea de ataament de 2 mm sau mai mult i asocierea

acesteia cu adncirea pungii parodontale sau recesiunea
gingival
sngerarea la sondare
secreie purulent sau exudativ la nivelul pungii
alte manifestri precum: recesiunea gingival, leziuni de

furcaie, carii, contacte deschise inter-dentare i dezordini intra
i inter-arcade.
Pierderea de ataament este direct corelat cu factorul
sngerare la sondare i supuraie.
Magnusson
261
Urmrirea calitii restaurrilor dentare Pacienii care prezint

numeroase restaurri sunt mai expui la retenia de plac. La aceti pacieni
meninerea sntii parodontale poate necesita vizite de control mai
frecvente.
Urmrirea oricror modificri n ceea ce privete ocluzia i
mobilitatea dentar.
Aceti parametri trebuie luai n considerare atunci cnd se
stabilesc intervalele de tratament n cadrul terapiei de meninere.
Fiecare edin, n cursul meninerii, cuprinde trei pri ( Carranza):
Partea I
examinarea
Partea II
tratamentul
Partea III
programarea
Modificri ale statusului medical i examinarea patologiei

orale
statusul igienei orale
modificri gingivale
modificri ale adncimii pungilor
modificri ale ocluziei
carii dentare
starea restaurrilor coronare i protetice
ntrirea motivaiei pentru igiena oral:
detartraj
netezire i lustruire
splturi sau irigaii antiseptice
programarea edinei urmtoare
programarea tratamentului parodontal
programarea tratamentului de restaurare/protetic
Perioada care urmeaz completrii tratamentului parodontal este

cea mai important n ceea ce privete vindecarea, regenerarea i
maturizarea esuturilor parodontale.
Ocazional, boala parodontal poate recidiva.
Factori care duc la recurena bolii parodontale dup tratament:
controlul inadecvat al plcii de ctre pacient

tratament inadecvat sau insuficient care nu a ndeprtat toi
factorii poteniali care favorizeaz acumularea plcii
restaurri inadecvate, aplicate dup terminarea tratamentului
parodontal
nerespectarea de ctre pacient a programrilor n cursul terapiei
de meninere
eecul terapiei de meninere
prezena unor boli sistemice care pot afecta rezistena gazdei la
nivele de plac anterior acceptabile.
262
Programul de meninere const n programri periodice, iniial la

intervale de trei luni, care pot fi ns modificate n funcie de necesitile
pacientului.
Situaii
Imediat dup tratamentul chirurgical/ nechirurgical
Schem de monitorizare personalizat
pacieni cu factori de risc pentru boala parodontal: fumtori,

stress, factori hormonali, diabet, sistem imun compromis sau
pacieni necooperani
situs-uri reziduale care sngereaz la sondaj, supureaz sau

sulcus-uri mai adnci dect profunzimea normal de sondare
pacienii cu chirurgie regenerativ

Reevaluare
retrimitere la medicul stomatolog generalist
- boala parodontal se consider a fi inactiv
- pacieni fr factori de risc pentru boala parodontal
terapie de meninere n cabinetul de parodontologie
- pacieni instabili din punct de vedere parodontal
- pacieni care prezint unul din factorii de risc
Dispensarizare
Toi pacienii cu terapie parodontal complet pentru:
- examen minuios
- depistarea semnelor de inflamaie gingival
- depistarea atingerii furcaiilor
Perioad
4-6 sptmni
Din 3 n 3 luni
Dup un an
Anual, dup
terminarea
terapiei
Orice pacient care prezint riscul recurenei bolii parodontale trebuie reexaminat
frecvent.
Este de datoria medicului s motiveze i s controleze

tehnicile de igien oral ale pacientului i se poate spune c
eecul pacientului este de fapt eecul profesionistului.
Eecul terapiei parodontale se manifest prin urmtoarele:
recurena inflamaiei relevat prin modificri gingivale i

sngerare din sulcus la sondare
mrirea adncimii sulcus-urilor ce duce la recurena formrii
pungilor
creterea gradat a pierderii osoase determinat pe Rx
263
creterea gradat a mobilitii dentare observat la examenul

clinic.
Bolnavii, chiar dac au primit o terapie parodontal eficient, risc

recurena bolii parodontale. n prezent nu exist o metod care s identifice
activitatea bolii; testele clinice trebuie s fie folosite i interpretate n ceea
ce privete activitatea de boal i pierderea ulterioar de ataament.
Simptome i cauze de recuren a bolii parodontale:

Simptom
Cauze posibile
Mobilitate crescut
Recesiune
Mobilitate crescut
fr adncirea
pungilor i fr
modificri Rx
Mobilitate crescut
fr modificri Rx
Mobilitate crescut
cu modificri Rx
(pierdere de os)
Inflamaie intens
Igien oral deficitar, tartru sub-gingival
Restaurri /proteze incorecte, deteriorate
Boli sistemice ce modific rspunsul gazdei
Abrazie ca urmare a periajului incorect
Gingie cheratinizat insuficient
Traciunea frenurilor cu inserie defavorabil
Terapie ortodontic intempestiv
Trauma ocluzal interferene ocluzale laterale
Parafuncii-bruxism
Raport deficitar coroan-rdcin
Restaurri nalte/proteze incorecte sau uzate
Proteze pariale prost adaptate
nclinri dentare meziale spre spaiul edentat
Eecul terapiei chirurgicale
Nerespectarea programului de dispensarizare
Boal parodontal nou
Eecul terapiei chirurgicale
Nerespectarea programului de dispensarizare
Boal parodontal nou
Restaurri inadecvate sau deteriorate
Boli sistemice ce modific rspunsul gazdei
Deoarece depistarea precoce i intervenia imediat sunt scopurile

eseniale n boala parodontal, este de datoria clinicianului s i ndrepte
atenia ctre evaluarea parametrilor clinici ai bolii parodontale.
Succesul pe termen lung al terapiei parodontale
este strns legat de frecvena i calitatea terapiei
de meninere.
264
CAPITOLUL XVI
METODE I TEHNICI INSTRUMENTALE

DETERMINAREA MOBILITII DENTARE
Testul palpatoriu
Se realizeaz n mod curent prin mai
multe procedee care presupun deplasri ale
dintelui cu ajutorul unui instrument (pens, sond)
n plan transversal, V-O i M-D, i n axul
longitudinal.
1. Evaluarea mobilitii dentare cu sonda (Dumitriu ):
- pentru nregistrarea mobilitii transversale se aplic
instrumentul pe feele laterale ale dintelui, ct mai aproape de
incizal sau ocluzal;
- pentru mobilitatea axial se aplic instrumentul pe mijlocul
marginii incizale sau ocluzale;
- se mobilizeaz dintele n unul din sensuri.
2. Evaluarea mobilitii cu pensa dentar:
- la nivelul dinilor frontali se prinde muchia incizal ntre
braele pensei i se mobilizeaz dintele;
- la nivelul dinilor laterali se blocheaz braele pensei n anul
intercuspidian i se mobilizeaz dintele.
3. Evaluarea mobilitii cu mnerul instrumentului.
Dintele este meninut ferm
ntre mnerele a dou instrumente
metalice (la nivelul dinilor laterali)
sau cu un instrument metalic i cu
pulpa degetului (la nivelul dinilor
frontali) i se fac eforturi de a se
deplasa dintele n toate direciile.
265
oral.
Mobilitatea anormal, cel mai adesea, apare n direcie vestibulo-
4. Depistarea mobilitii dentare patologice n plan transversal la nivelul

dinilor maxilari (Dumitriu).
Frontali
- Se aplic pulpa degetului pe faa vestibular a dinilor i se indic
pacientului s nchid gura printr-un contact rapid, de uor impact
interdentar. Ca urmare a mobilitii dentare patologice dinii sunt uor
mpini spre vestibular, senzaia resimit fiind cea de percuie a degetului
operatorului.
- Se continu investigarea n cursul micrilor de lateralitate ale
mandibulei cu pstrarea contactului interdentar. Cnd dinii au mobilitate
patologic se resimte o scdere a rezistenei la presiunea digital vestibular
a dintelui n cauz.
Laterali
Se introduce policele i indexul n contact cu feele vesibulare ale
dinilor laterali, ale ambelor hemiarcade maxilare.
- n ocluzie, se simte o vibraie a dinilor mobili.
- n cursul micrilor mandibulare cu contact interdentar se simt
deplasri vestibulare ale dinilor mobili.
Testul de percuie
Se realizeaz prin percuie axial (incizal sau ocluzal), cu

intensitate moderat, cu mnerul unui instrument metalic.
- La dinii cu implantaie ferm sunetul produs prin percuie este
clar, dens, cu timbru dur.
- La dinii mobili sunetul este nfundat, mat.
Testul de solicitare dentar prin presiune
Evalueaz senzaia resimit de pacient dup aplicarea, timp de 2030 secunde a unei presiuni (cu pulpa degetului sau cu un instrument) pe faa
vestibular a dinilor inferiori. Presiunea trebuie s fie ct mai puternic,
fr a produce dureri. Imediat dup ndeprtarea forei exercitate pe dinte,
bolnavul nchide n ocluzie i efectueaz micri de propulsie i lateralitate
cu contact interdentar.
Testul este considerat pozitiv cnd bolnavul resimte n funcie de
gradul de mobilitate transversal patologic:
- senzaie de disconfort ce dureaz 20-30 secunde sau mai mult
- contact prematur
- blocaj la nivelul dintelui solicitat.
266
n urma acestor teste se apreciaz gradele de mobilitate dentar:
Gradul 0
Gradul 1
Gradul 2
Gradul 3
= Mobilitate fiziologic (fremitus)

Mobilitate perceptibil cu degetul (0,2-1 mm n direcie
=
orizontal)
Mobilitate a dintelui > de 1 mm, n orice direcie n plan
=
orizontal
= Mobilitate a coroanei > de 1 mm n orice direcie
orizontal, i micri de intruzie/rotaie
nregistrarea mobilitii dentare prin metode clinice este supus

unui grad de subiectivitate din partea operatorului. De aceea, pentru
nregistrarea ct mai exact a mobilitii dentare s-au conceput elaborat
instrumentale etalonate riguros.
Dintre dispozitivele aflate n practic citm: Mobilometrul
(Dumitriu), Periotest - Siemens (Rateitschak).
nregistrarea mobilitii dentare cu Mobilometrul (Dumitriu)

Descrierea aparatului:
Dispozitiv intraoral care cuprinde:
1 - o pies metalic de form parabolic, deschis n zona frontal,
canelat pe faa intern n scop retentiv i prevzut cu un sistem de
articulare mobil ntre cele dou piese componente (dreapt i stng) care
asigur modificarea unghiului de deschidere.
2 - culis curb n zona frontal a dispozitivului pe care se
monteaz sistemul de prindere al ceasului comparator, orientat n raport
strict perpendicular cu faa vestibular a dinilor frontali.
Dispozitivul deschis se aplic intraoral n raport cu feele
vestibulare ale dinilor laterali, de care este fixat intim prin conformator
individual din acrilat.
Dispozitivul extraoral - const din dou tije interanjabile ce constituie
sistemul de prindere al ceasului comparator.
Ceas comparator - instrumentul de msurare al mobilitii dentare.
Dispozitive accesorii - tij de prelungire, dispozitiv de blocare,
dispozitiv de ancorare i imobilizare.
Mod de utilizare
Aparatul se aplic n mod individual prin intermediul
conformatoarelor din acrilat corespunztoare mrimii arcadelor
fiecrui pacient.
Se activeaz ceasul comparator cu un dispozitiv care dezvolt
fore constante de solicitare (dinamometru) i permite
nregistrarea deplasrilor dentare, la valori de ordinul sutimilor
de milimetru.
Se citesc valorile i se noteaz n mobilogram.
267
Mobilometria instrumental are avantajul determinrii precise a

gradului de mobilitate dentar n condiii reproductibile, fapt care
o face util n msurarea comparat a mobilitii dentare, pre i
post terapeutic.
nregistrarea mobilitii dentare cu Periotest-ul

Se percut dintele cu serii de 16 impulsuri
(4 impulsuri/secund), se nregistreaz
digital i acustic gradul de atenuare pe o
scar gradat (-8) (+50).
Gradele de mobilitate se nregistreaz dup cum urmeaz:
GRADUL DE
MOBILITATE
0
I
II
III
VALORI
NREGISTRATE
( 8) (+9)
10 19
20 29
30 50
SEMNIFICAIE
CLINIC
mobilitate fiziologic
mobilitate perceptibil
mobilitate vizibil
mobilitate sever
Aceste tehnici permit reproductibilitatea nregistrrilor, ca urmare

se poate aprecia n mod obiectiv i dinamic modificarea mobilitii dentare,
ca rspuns la terapia instituit.
Mobilometria instrumental se impune ca un criteriu obiectiv de
apreciere a modificrilor mobilitii dento-parodontale, ceea ce contribuie n
mod substanial la depirea impasului creat de evaluarea clinic subiectiv
a gradului de mobilitate dentar patologic (Dumitriu).
SONDAJUL PARODONTAL
Principii generale
poziionarea
fotoliului,
iluminarea
cmpului,
alegerea
instrumentarului
sondajul trebuie efectuat n absena oricrei urme de saliv; pentru
fiecare sector sondat zona se usuc cu spray-ul de aer
sondarea situs-urilor active i inactive cu aceeai sond poate duce la
nsmnarea florei agresive n situs-urile inactive, acest fapt
impune, fie schimbarea sondei, fie sterilizarea sau decontaminarea
sondei (sterilizator cu quar, soluii antiseptice) dup fiecare inserare
sonda trebuie inserat n pung ct mai vertical posibil, pstrnd
totdeauna un contact dentar
268
se mparte marginea gingival la nivelul fiecrui dinte n ase

sectoare (mezio-vestibular, vestibular, disto-vestibular, disto-oral,
oral i mezio-oral), unde se efectueaz msurtorile
la dinii pluriradiculari sondarea se efectueaz i pe mijlocul feei
fiecrei rdcini, vestibular/oral.
Tehnic de sondaj (Pawlak):
se ncepe de pe suprafaa distal a celui mai posterior dinte al arcadei

maxilare/mandibulare, deplasarea sondei fcndu-se n direcie
mezial de-a lungul feelor vestibulare, interproximale i linguale ale
fiecrui dinte
se inser sonda ct mai paralel posibil cu axul mare al dintelui, cu
extremitatea meninut n contact cu dintele
se d o uoar nclinare a sondei n raport cu axul mare al dintelui
pentru a menine extremitatea ei n contact cu suprafaa examinat
se deplaseaz sonda parodontal de-a lungul suprafeei examinate, i

se nregistreaz punctul cel mai profund al fiecrei zone
se noteaz n fia parodontal valorile (mm) obinute pentru fiecare
dinte, se nregistreaz pentru fiecare dinte cte trei valori pentru faa
vestibular/oral, determinrile, ce reprezint cele mai profunde
puncte, se fac n urmtoarele localizri:
- feele distale plecnd dinspre vestibular i oral
- fa vestibular
- fa mezial plecnd dinspre vestibular i oral
- fa oral.
nclinarea uoar a sondei la nivelul punctelor de contact pentru
atingerea celui mai apical punct al pungii parodontale (se face o
derogare de la paralelismul sondei cu axul dintelui). O nclinare
excesiv a sondei duce la supraestimarea adncimii pungilor.
269
Este mult mai important a se determina profunzimea

pungii, dect meninerea paralel a sondei cu axul dintelui.
Pawlak
Oricare ar fi nclinarea
sondei, este obligatoriu ca
extremitatea acesteia s fie
meninut n contact cu dintele
pentru a nu se ptrunde n
peretele moale al pungii.
Sondajul circumferenial (Schluger) este recomandat n cazul

absenei punctului de contact, prin plimbarea sondei n jurul dintelui, pentru
o mai bun evaluare a conturului.
Sondajul orizontal se indic n cazurile

de afectare a furcaiilor, cu sondele curbe
Nabers 1, Nabers 2 i permite evaluarea
leziunilor inter-radiculare (LIR).
270
MIJLOACE I TEHNICI DE AUTOCONTROL AL PLCII

Tehnici de periaj
1. Metoda Bass
Reguli de efectuare:
- fiecare arcad se mparte n sectoare

ncepnd cu cel mai distal dinte de pe arcad
- peria se aeaz n unghi de 450 fa de axul
longitudinal al dinilor, cu captul
filamentelor orientat nspre, i n contact cu
marginea gingival
- se exercit o uoar presiune vibratorie n
axul fibrelor (albire perceptibil a gingiei)
folosindu-se micri scurte de nainte
napoi fr a se desprinde vrful perilor
(capetele filamentelor ptrund n sulcus-ul
gingival i ambrazura interproximal)
- se efectueaz, pentru fiecare grup de
dini, vestibular i oral circa 20 de curse
vibratorii, timp de 10 secunde
- se cur astfel suprafeele dentare mai
ales n treimea apical a coroanelor clinice,
gingia adiacent i sulcus-urile ca i
ambrazurile
- se repet succesiunea de micri de-a
lungul arcadei vestibular i oral, putnd fi
necesare aproximativ 40 poziii diferite ale
periei pentru a acoperi ntreaga dentiie
- suprafeele ocluzale se cur prin presarea
ferm a filamentelor n anuri i ambrazuri
i activarea periuei cu 20 micri scurte
nainte-napoi
- caninul va fi periat: jumtatea distal a
feei vestibulare mpreun cu dinii laterali,
iar cea mezial mpreun cu dinii frontali.
271
GREELI CURENTE
Plasarea filamentelor pe
gingia ataat i nu n
sulcus
Micri lungi, orizontale
CONSECINE
Neglijarea marginii
gingivale i a suprafeei
dentare
Traumatizarea gingiei
ataate i alveolare
Nu se ating suprafeele
proximale i marginea
gingival
Ineficiena periajului
Repetarea micrilor un
numr mare de ori
Oboseal, i modificarea
poziiei periuei
Perii presai lateral pe

dini
CORECTARE
Poziionarea corect a
periuei
Poziionarea corect a
periuei
Ajustarea micrilor
scurte, vibratorii ale
vrfurilor filamentelor
Ridicarea ct mai sus a
cotului
2. Metoda Bass modificat

Reguli de efectuare:
- Aplicarea periuei la 450 pe dini,
paralel cu planul de ocluzie;
- Rotirea fr aplicarea unei fore
excesive, ctre planul ocluzal astfel nct
filamentele alunec uor la nivelul
zonelor interdentare i a sulcus-urilor
gingivale;
- Se menine periua n aceast poziie i
se fac micri uoare rotatorii i
vibratorii
3. Metoda Stillman
Se utilizeaz perii cu filamente de consisten medie spre tare, care
realizeaz un masaj gingival foarte bun.
0
Aplicarea periuei paralel cu planul de ocluzie, n unghi de 45 fa de
axul longitudinal al dintelui, att pe gingie ct i pe dinte;
- Se exercit o uoar presiune (micri vibratorii
scurte);
- Peria se deplaseaz dinspre gingia fix ctre
marginea gingival liber i suprafaa dintelui
pn la nivel ocluzal sau incizal (de la rou spre
alb);
- n faza final, capul periuei este rotit sub
presiune ctre ocluzal, vrful perilor curind
efectiv ambrazurile i suprafeele dentare.
272
1. Metoda Stillman modificat (periajul vertical rotatoriu)

La micrile descrise anterior (1) se adaug o micare de rotaie
(rulare) a perilor periuei (2) dinspre gingia ataat spre marginea gingival.
Pentru zonele orale ale dinilor frontali
mnerul periuei este inut n poziie vertical,
angajndu-se captul periuei.
Avantajul acestei metode const n
activarea circulaiei gingivale, dar nu rezolv
curirea spaiilor interdentare.
5. Metoda Charters (periajul interdentar)

Se utilizeaz perii de consisten medie spre tare.
- Aplicarea periuei sub un unghi de 450
fa de axul longitudinal al dintelui astfel
nct filamentele s se angajeze interdentar
cu poriunea terminal spre ocluzal (invers
ca n tehnica Bass);
- Acionarea periuei cu scurte micri
vibratorii n sens mezio-distal n spaiile
interdentare;
- Deplasarea periuei se face n sens
cervico-ocluzal/incizal
la
nivelul
ambrazurii gingivale, att vestibular ct i
oral.
6. Metoda periajului prin rotire
Pacientul menine gura ntredeschis;
Peria se aplic n anul vestibular (poriunea
cea mai nalt la maxilar sau cea mai decliv la
mandibul);
Periua exercit o presiune accentuat asupra
prilor moi i se deplaseaz uor spre ocluzal
prin rotire n jurul axului mnerului;
273
Peria se desprinde de pe dini i revine n

poziia iniial, dup depirea marginii
incizale sau a suprafeei ocluzale;
se procedeaz la fel pentru suprafeele orale;
Se fac 10 deplasri de rotire pentru fiecare
grup de dini
7. Periajul electric
Periile acionate electric sunt variate ca tip de aciune i deplasare,
i anume:
0
deplasri oscilatorii n arc de cerc de circa 60 , de la gingie spre ocluzal/
incizal i napoi;
deplasri orizontale de dute-vino, ntr-o micare rectilinie;
deplasri combinate oscilatorii i rectilinii alternative;
micri de rotaie complet.
Tehnici de utilizare a mijloacelor auxiliare
1. Firul de mtase
Alegerea firului se face n funcie de:
natura punctului de contact interdentar:
- contact strns fir cerat
- contact larg Super-Floss
aspectul suprafeelor aproximale:
- netede fir necerat
- rugoase fir cerat sau teflon
dexteritatea pacientului:
- bun priza digital
- sczut sisteme port-fir.
Principii de utilizare:
firul trebuie s contacteze suprafaa aproximal de la un unghi de linie la
cellalt
trecerea firului la nivelul punctului de contact se face cu micri blnde,
forarea acestuia putnd duce la traumatizarea papilei interdentare
micrile se efectueaz nti pe o fa aproximal i apoi se trece la
cealalt fa aproximal, ocolind papila interdentar
274
priza firului poate fi digital sau prin montare n dispozitive tip

passe-fil i port-fir.
Mod de utilizare:
- Se alege o poriune de fir suficient de lung pentru a fi prins
sigur. Capetele firului fie se prind ferm n jurul unui deget de la
fiecare mn (index sau medius) i apoi se ntinde o lungime de
2,5 5 cm ntre degetele ghid (police, index), fie se nnoad
(bucl de 20 cm).
Se ntinde firul ferm ntre degetele ghid i apoi se trece peste

punctul de contact cu micri ferme dinainte napoi, fr a se
fora interdentar.
Firul se introduce prin micri de alunecare uoar i se plaseaz
la baza sulcus-ului (la 2 3,5 mm de vrful papilei), deplasnduse prin micri dinainte napoi de la baza sulcus-ului la punctul
de contact, de sus n jos de 5 6 ori.
Firul se deplaseaz n lungul
suprafeei dentare (nu gingivale),
mulndu-se pe suprafaa aproximal
pn cnd se consider suprafaa
curat, apoi se deplaseaz firul
peste papil i se repet micarea pe
suprafaa aproximal
a dintelui
adiacent.
Se continu la nivelul ntregii dentiii, inclusiv faa distal a

ultimului dinte din fiecare cadran.
Cnd poriunea lucrtoare a firului se murdrete sau se
scmoeaz, se folosete o alt poriune curat.
275
Limite ale metodei:
greu de utilizat de ctre pacienii cu dexteritate mediocr

ca manoper necesit mai mult timp dect curirea cu scobitori
utilizat incorect duce la traumatizarea esuturilor interdentare
este necesar monitorizarea la intervale scurte a pacientului
pentru nvarea corect a modului de utilizare.
2. Scobitorile interdentare
Mod de utilizare:
scobitoarea se umezete n gur pentru a nmuia lemnul
se introduce n spaiile interproximale cu baza triunghiului ctre gingie
i uoar angulaie n direcie coronar
se apas ferm pe suprafaa aproximal a dinilor adiaceni
se deplaseaz dinainte-napoi i de sus n jos, urmrind dimensiunea
spaiului interdentar
se repet micarea de mai multe ori pentru fiecare spaiu.
Limite ale metodei:

dificil de inserat pe feele linguale
eficace numai n zonele frontale pe feele vestibulare.
3. Periuele interdentare
Alegerea periuei:
Dimensiunea sau diametrul periei uor mai mare dect
dimensiunea spaiului n care se utilizeaz
Form ct mai apropiat posibil de cea a spaiului interdentar
Variantele cu montur de plastic pot fi utilizate n jurul
implantelor, avnd peri sintetici.
276
Mod de utilizare:
- Inserarea interproximal a periuei i
activarea cu micri scurte n direcie
vestibulo-oral;
- filamentele (de dimensiune uor mai
mare dect spaiul interproximal)
exercit o uoar presiune pe
suprafeele dentare;
- se cur eficient concavitile de pe
suprafeele interproximale.
2. Periuele cu un singur smoc
Sunt utilizate eficient pentru regiuni greu accesibile altor mijloace
de igien, zone de furcaie, suprafeele distale ale ultimilor molari, faa
lingual a molarilor i premolarilor mandibulari, i pentru arii izolate de
recesiuni profunde i faa vestibular sau lingual a dinilor cu margine
gingival neregulat.
5. Stimulatoarele gingivale
- Instrumentul se plaseaz ferm la nivelul
papilei interdentare, n unghi de 450, cu vrful
orientat n direcie ocluzal.
- Se activeaz prin micri blnde de
introducere i ndeprtare dinspre vestibular i
dinspre oral concomitent cu o micare de
rotaie ct permite spaiul interdentar.
- Se aplic o presiune cu o micare de vibraie
i de rotaie. Aceast tehnic se folosete att
oral ct i vestibular.
277
6. Dispozitivele de irigare - hidropulsoare

Principiul lor de funcionare const n proiectarea unui jet de ap
continuu sau pulsatil, sub presiune. Captul activ al instrumentului folosete
o duz de plastic angulat la 900, sau o canul subgingival.
Aciunea mecanic de ndeprtare a plcii, a jetului de ap, se poate
suplimenta prin adugarea de ageni antiplac: clorhexidin 0,05%. Pentru
confortul pacientului se pot aduga i aromatizani.
TEHNICI PROFESIONALE DE CONTROL AL PLCII

BACTERIENE
Tehnica detartrajului
Fiind o manoper sngernd, detartrajul, n special subgingival

trebuie precedat de un tratament cu antibiotice la bolnavii cu pusee recente
de reumatism articular acut, la bolnavii cu maladii cardiace congenitale sau
alte boli generale care pot favoriza nsmnri microbiene n urma
bacteriemiei produse de detartraj.
Detartrajul supragingival manual

Instrumentar:
Detartrajul supragingival se face n principal, cu detartroarele,
chiuretele i instrumentele sonice i ultrasonice.
1. Foaia de mirt se utilizeaz prin angajare n spaiile
interproximale la baza depozitelor de tartru, se exercit o uoar presiune i
traciune care permite dislocarea depozitelor grosiere supragingivale.
Mod de utilizare:
detartror trapezoidal i splig
278
2. Instrumentele trapezoidale se plaseaz cu extremitatea activ

astfel nct unghiul ascuit al lamei s fie orientat ctre feele aproximale; un
instrument acioneaz pe jumtatea mezial , iar cellalt pe jumtatea distal
a feei respective (V/O).
3. Secera se folosete, indiferent de design, prin micri de
presiune i de traciune a depozitelor de tartru supragingival.
4. Chiuretele universale se folosesc pe toate supafeele dentare, n
toate zonele. La chiuretele biactive prin abordul vestibular o extremitate se
adapteaz la faa mezial i cealalt la suprafaa distal, iar la abordul oral se
inverseaz capetele.
Sunt activate prin:
traciune vertical pentru dinii frontali i suprafeele aproximale

deplasri oblice feele V, O ale dinilor laterali
deplasri orizontale la nivelul jonciunii amelo-cementare.
Tehnic:
priz digital modificat i sprijin digital ferm pe dinii adiaceni

zonei n care se acioneaz
adaptarea atent a poriunii active a instrumentului (vrful ascuit al
instrumentului poate dilacera uor esuturile moi, sau se poate
anclava n suprafeele radiculare expuse) cu o angulaie mai mic de
900 fa de suprafaa de detartrat
angajarea muchiei tietoare a instrumentului sub marginea apical a
tartrului supragingival i activare prin micri scurte, puternice,
suprapuse n sens coronar, n direcie vertical sau oblic
instrumentarea suprafeei dintelui pn cnd devine, vizibil i tactil,
liber de depozite supragingivale
cnd esuturile sunt suficient de retractibile pentru a permite inseria
lamei voluminoase, vrful instrumentului poate fi utilizat i sub
marginea gingival liber
la sfritul detartrajului se badijoneaz marginea gingival cu o
bulet de vat mbibat ntr-o substan hemostatic i uor
antiseptic sau soluie de clorhexin.
279
Detartrajul ultrasonic i sonic

A. Detartrajul ultrasonic
Se utilizeaz inserturi:
- forma de spatul cu extremitatea prii

active secionat drept (V i O), oblic
(interdentar) sau rotunjit (supracingular),
- forma de secer instrument universal
cu vrf ascuit (M i D),
- forma de sond instrument de
dimensiune redus cu acces pe toate
suprafeele dentare, activ n anul
gingival i pungi parodontale de 3 4 mm.
Tehnic:
poziia pacientului trebuie s fie ct mai apropiat de vertical
pentru a preveni refluarea excesului de lichid n faringe
protecia pacientului se face cu un or din material plastic, peste
care se aplic baveta absorbant
protecia medicului i asistentei cu masc i ochelari
la persoanele cu prag dureros sczut se poate face anestezie de
contact
se aplic aspiratorul de saliv
se fixeaz instrumentele (asemntoare celor de mn) la piesa
de mn a aparatului
se ajusteaz instrumentul (frecvena i sistemul de rcire) nct
intensitatea vibraiei s nu fie mai mare dect cea necesar
ndeprtrii tartrului, iar apa pulverizat la vrful insertului s
produc un nor fin de particule
priza instrumentului poate fi digital sau digital modificat
stabilindu-se punct de sprijin intra sau extraoral
se activeaz extremitatea lucrtoare n micare constant cu
vrful paralel cu suprafaa dentar sau n unghi de maxim 150 cu
aceasta pentru a evita gravarea sau erodarea suprafeei dintelui
se efectueaz micri scurte, uoare 56 micri verticale de
pensulare n sens cervico-ocluzal, fr presiune, apoi se execut
56 micri orizontale/oblice, trecndu-se captul insertului pe
deasupra depozitelor de tartru
prin schimbarea inserturilor se trece de la ndeprtarea
depozitelor mari de tartru la un detartraj fin i ultrafin
280
instrumentul se acioneaz intermitent pentru a permite aspirarea

apei i se examineaz frecvent suprafaa instrumentat
manopera se finalizeaz prin ndeprtarea micilor neregulariti
restante cu ajutorul chiuretelor.
Meninerea pe loc a insertului sau fixarea acestuia pe dinte poate produce

anclavarea/zgrierea suprafeei radiculare sau supranclzirea dintelui.
b. Detartrajul sonic
Se face cu instrumente de mn antrenate cu un jet puternic de aer,
amplasate n locul piesei de turbin, efectund aceleai micri ca n cazul
detartrajului ultrasonic.
Avantajele i dezavantajele detartrajului sonic i ultrasonic (Drisko & Lewis)
Dimensiunea/ Forma vrfurilor
Eficien n poziie static i pe toate suprafeele
ndeprtarea plcii prin efect de cavitaie
Acces mai bun n furcaii de clasa II-III
Eficiente cu orice tip de micare, prin atingere uoar
Sim tactil crescut al topografiei pungii
Nu necesit sprijin digital ferm
Distensie tisular /traumatism tisular reduse
Irigarea pungii/vizibilitate n cmp prin splare
AVANTAJE
Eliberare de ageni antimicrobieni odat cu debridarea
Vindecare mai rapid post-operatorie
Se pot ndeprta excesele de amalgam
Dezintegreaz cementul radicular n exces
Nu necesit re-ascuirea instrumentelor
Confortabil i acceptabil pentru pacient
Timp redus de efectuare
Mai puin solicitant pentru operator
DEZAVANTAJE
Sim tactil redus al suprafeei radiculare

Produce erodri microscopice ale suprafeei radiculare
Necesit evacuarea apei
Piesele de mn nu pot fi autoclavate
Produce aerosoli contaminai
Risc posibil pentru pacienii cu pace-makers
Aparatur greu de deplasat
Eecul manoperei de detartraj/surfasaj se poate datora:

dificultii de a insera instrumentul la baza pungii
eecului de a adapta extremitatea activ a instrumentului la morfologia
radicular
orientrii greite a angulaiei instrumentului
imposibilitii de a obine un sprijin adecvat
poziiei necorespunztoare a operatorului
nerespectrii indicaiilor specifice fiecrui instrument.
281
Detartrajul subgingival i surfasajul
Detartrajul subgingival i surfasajul se realizeaz fie cu chiurete

universale, fie cu chiurete specifice.
Coordonarea complex i precis a abilitii vizuale,
mentale i manuale face ca instrumentarea subgingival s fie una
dintre cele mai dificile manopere ale profesiunii noastre.
Pattison
Tehnic (Carranza):
alegerea instrumentului n funcie de zona instrumentat
chiureta se ine n priz digital modificat, lundu-se un sprijin ferm i
stabil
poriunea activ a instrumentului se adapteaz uor pe dinte, astfel nct
tija instrumentului s fie paralel cu suprafaa dentar
tija instrumentului se deplaseaz ctre dinte astfel nct extremitatea
activ a acestuia s se adapteze perfect pe suprafaa dintelui
extremitatea activ a instrumentului se inser subgingival i se
avanseaz ctre baza pungii cu o micare exploratorie uoar
cnd extremitatea activ a instrumentului ajunge la baza pungii se
stabilete o angulaie de lucru ntre 450900, i se aplic o presiune
lateral pe suprafaa dintelui
tartrul se ndeprteaz printr-o serie de micri scurte, puternice,
controlate, consecutive, folosind micarea din ncheietura pumnului i
antebraului
pe msur ce se ndeprteaz tartrul, rezistena la trecerea extremitii
active a instrumentului cedeaz, pn cnd rmn asperiti reduse
instrumentul se activeaz, apoi, prin micri mai ample i mai uoare de
planare a rdcinilor, cu presiune lateral redus pn cnd suprafaa
radicular este complet neted i dur
mnerul instrumentului trebuie rsucit cu grij ntre police, arttor i
medius pentru a menine extremitatea activ strns adaptat pe suprafaa
radicular la nivelul tuturor neregularitilor
micrile de detartraj i surfasaj trebuie limitate la poriunea n care se
gsete tartrul i cementul modificat zona de instrumentare
presiunea lateral aplicat pe suprafaa dintelui depinde de natura
tartrului i de stadiul manoperei (detartrare iniial sau surfasaj final)
excesul de presiune la activarea instrumentului, dup ndeprtarea
tartrului, duce la ndeprtare excesiv a cementului cu denudarea
dentinei. Pentru evitarea acestor inconveniente, trebuie fcut o trecere
deliberat de la micrile scurte, puternice, de detartraj, la micri mai
ample i mai uoare de planare
cnd se folosesc micri de detartraj fora poate fi mrit prin
concentrarea presiunii laterale pe 1/3 terminal a extremitii active care
282
se poziioneaz uor apical fa de muchia lateral a depozitului de tartru

i se folosete o micare scurt vertical sau oblic pentru a detaa tartrul
de pe suprafaa dentar
fr a se retrage instrumentul din pung, extremitatea lamei se avanseaz
lateral i se repoziioneaz pentru a angaja urmtorul fragment din
depozitul de tartru
se imprim din nou instrumentului o micare vertical sau oblic,
procesul repetndu-se din aproape n aproape pn cnd se ndeprteaz
n totalitate tartrul subgingival
nu se recomand angajarea unei poriuni voluminoase sau foarte
aderente de tartru cu ntreaga extremitate activ deoarece fora, n loc s
fie concentrat este distribuit de-a lungul extremitii
instrumentarea se face de la un dinte la urmtorul pn cnd se
instrumenteaz ntregul cadran.
Retracia prilor moi, sprijinul

intraoral i priza instrumentului
pentru arcada maxilar dreapta,
faa vestibular

Extraoral i priza
instrumentului
Pentru arcada maxilar dreapta,
faa vestibular
283
Retracia prilor moi, sprijinul intraoral

i priza instrumentului pentru arcada
maxilar dreapta, faa palatinal

intraoral (pe arcada opus)
i priza instrumentului pentru
arcada maxilar dreapta,
faa mezial

intraoral (pe dinii alturai)
i priza instrumentului pentru
arcada maxilar, dini frontali
284

intraoral (pe dinii alturai) i
extraoral; priza instrumentului
pentru arcada maxilar frontal,
faa vestibular

pentru arcada maxilar frontal,
faa palatinal

pentru arcada maxilar stng,
faa vestibular
285

intraoral (pe dinii antagoniti) i
fa palatinal

faa mezial

intraoral (pe aceeai arcad) i
pentru arcada mandibular,
dreapta, faa mezial
286

intraoral (pe aceeai arcad);
priza instrumentului
pentru arcada mandibular,
dreapt, faa vestibular

intraoral (pe hemiarcada opus)
priza instrumentului, pentru
arcada mandibular dreapta, fa
distal

intraoral (pe dinii alturai); priza
instrumentului pentru arcada
mandibular, dini frontali, fa
vestibular
287

pentru arcada mandibular
dreapta, fa distal

mandibular stnga, faa vestibular

mandibular stnga, faa lingual
Tehnicile de instrumentare n timpul sondajului i detartrajului au fost demonstrate i

fotografiate n laboratorul de simulatoare al Facultii de Medicin Stomatologic,
U.M.F. Gr. T. Popa, Iai.
Particulariti:1
Instrumentarea feelor proximale este condiionat de prezena
punctului de contact i de accesul instrumentelor, mai ales n zona lateral.
- Se extind micrile instrumentului cel puin la jumtatea
distanei suprafeelor proximale pentru a ajunge n regiunea
medio-proximal, apical de contactul interdentar.
288
Abordarea zonei se face cu chiurete special concepute,

meninnd poriunea inferioar a tijei chiuretei paralel cu axul
lung al dintelui.
Extremitatea activ a chiuretei ajunge pn la baza pungii,
captul acesteia depind linia median pe msur ce
instrumentul este activat i avansat de-a lungul suprafeei
proximale.
Extinderea deplasrii instrumentului dincolo de linia median
asigur explorarea i instrumentarea complet a acestor
suprafee.
Modificarea angulaiei tijei instrumentului duce la deplasarea
ariei de contact a captului lamei astfel nct nu se mai atinge
baza pungii, neputndu-se detecta i ndeprta tartrul situat apical
fa de instrument.
TEHNICA REECHILIBRARII OCLUZALE

Indicaii
Ajustarea ocluzal se face la pacienii cu semne evidente de:

1. traum din ocluzie, manifestate prin urmtoarele:
- afectare parodontal (mobilitate dentar excesiv, alveoliz
angular, pungi infraosoase, cazuri de atingere ale furcaiei,
migrri ale frontalilor maxilari)
- disfuncii musculare
- tulburri la nivel ATM
2. instabilitate ocluzal sau jen ocluzal, consecutive unei terapii
ocluzale.
Material i tehnic de nregistrare

Materiale pentru identificarea i marcarea contactelor interdentare:
Contact
Contact n Intensitate/
Contacte
n
MATERIALE
retruziv
protruzie i arie
intercuspidare
maxim
lateralitate
de contact
Band de articulaie
Cear de articulaie
X
X
X
X
Panglic de articulaie
roie/verde/albastr
Hrtie de articulaie
albastr
Banda i hrtia de articulaie se utilizeaz pe suprafee dentare uscate.
289
Modaliti de corectare a supracontactelor

- identificarea i marcarea prematuritilor ocluzale
- ndeprtarea contactelor premature prin: lefuire, preparare de
anuri, remodelaj sferoidal, efilaj.
Analiza ocluzal
Pentru analiza ocluzal, nainte de orice ajustare a ocluziei este

necesar realizarea modelelor de studiu care se monteaz n articulator.
Modelul de studiu este un mijloc necesar pentru a se stabili un prognostic
rezonabil al rezultatului bio-mecanic al ajustrii ocluzale, el se utilizeaz
nainte de orice manoper terapeutic i servete ca element de referin n
cursul vizitelor de control. Pentru realizarea ajustrii ocluzale se impune
montarea modelelor ntr-un articulator semi-adaptabil dup nregistrarea
relaiilor intermaxilare cu arcul facial i transferul datelor pe articulator.
ndeprtarea contactelor premature
Prepararea anurilor de dezvoltare const n restaurarea

adncimii anurilor diminuate prin abrazie ocluzal. Aceasta se face cu un
instrument efilat diamantat, pn cnd se atinge adncimea dorit a anului.
Prepararea anurilor de dezvoltare i

modelajul sferoidal (dup Kinoshita, modificat)
Remodelajul sferoidal const n reducerea prematuritii i

restaurarea conturului originar al dinilor. ncepnd la 23 mm pe fa M sau
D a punctului de contact prematur, dintele este remodelat plecnd de la
rebordul ocluzal pn la o distan de 23 mm apical de aria nregistrat cu
hrtia de articulaie. Aceasta se face prin micri uoare de pensulare
pentru ca zona de prematuritate s ajung la acelai nivel cu zona dentar
adiacent. Se face un efort special pentru a menine nlimea ocluzal a
cuspizilor.
Remodelajul sferoidal nu are ca scop numai reducerea lrgimii
feelor ocluzale ci, n cazul n care relieful ocluzal este aplatizat ca urmare a
abraziei, crescnd astfel diametrul V-O a suprafeei ocluzale, readuce
dimensiunea V-O a suprafeei ocluzale la parametrii iniiali.
290
Efilajul const n restaurarea conturului sau vrfului cuspizilor. Se

realizeaz remodelnd dintele cu instrumente rotative.
Ca regul general, prematuritile de clasa I sunt corijate pe dinii
mandibulari.
Prematuritile clasa a II-a i a III-a, cnd este posibil, sunt
corectate att pe dinii maxilari ct i pe cei mandibulari.
Dac corecia fcut la nivelul unei singure arcade antreneaz o
mutilare a anatomiei dentare, dinii antagoniti trebuie, i ei corectai.
Oricare ar fi metoda de corectare, aceasta trebuie s respecte i s
restaureze anatomia dentar.
Planificarea ajustrii ocluzale
Ajustarea ocluzal trebuie fcut n mod sistematic, dup un plan
bine stabilit, etapele sunt realizate n dou sau mai multe edine, cu durat,
n medie, de 30 minute. Numrul i durata edinelor pot varia n funcie de
tolerana pacientului, dar secvena etapelor nu trebuie modificat.
Etapizarea echilibrrii ocluzale metoda V. Burlui
Suprimarea dizarmoniilor grosiere i armonizarea arcadelor n dou sensuri
edina I
Vertical
Vestibulo-Oral
edina II
edina III
edina IV
edina V
- refacerea curburilor sagital i transversal

- armonizarea planului de ocluzie
- reducerea extruziilor
- remodelare i reapare coronar
- refacerea ghidajului anterior
lefuirea feelor V i O care depesc arcul V i L al
arcadei (etapa poate lipsi cnd arcada este normal)
lefuirea contactelor premature din ocluzia centric i intercuspidare

maxim (ocluzia terminal)
- cnd se produce mezializarea mandibulei lefuirea se face dup regula
MUDL
- cnd se produce distalizarea mandibulei lefuirea se face dup regula
DUML
- cnd se produce deplasarea lateral a mandibulei, lefuirea se face
astfel: - deplasare spre dreapta :
pe partea dreapt regula BULL
pe partea stng regula PUBL
- deplasare spre stnga- regula se inverseaz
lefuirea n micarea de lateralitate dreapt i stng, cu suprimarea
interferenelor active i inactive din timpul micrilor test de lateralitate i a
contactelor premature n poziie test (se lefuiesc nti contactele
premature de pe partea inactiv)
Suprimarea contactelor premature pe traiectoria test i poziia test de
protruzie (se ndeprteaz nti contactele din zona distal)
Revizuirea general a relaiilor de ocluzie, ndeprtarea eventualelor
contacte depistate i lustruirea atent a suprafeelor
291
Principii de realizare a reechilibrrii ocluzale
Se face analiza clinic a ocluziei, cu nregistrarea contactelor

premature deflective i a interferenelor lucrtoare i nelucrtoare.
Analiza pe modele de studiu montate n articulator, cu nregistrarea
punctelor de contect centrice i excentrice
Se pstreaz localizarea punctelor de contact pe folii de cear i pe
ocluzogram.
Echilibrarea se face n mai multe edine, spaiate la maxim 48 h, iar
ultima la maxim o sptmn.
Manoperele se efectueaz astfel nct ndeprtarea de substan
dentar s nu duc la reducerea nlimii cuspidului de sprijin sau
creasta vestibulo-ocluzal de sprijin. Aceste reduceri se adreseaz
suprafeelor antagoniste, anuri etc.
Orice manoper de lefuire este urmat obligatoriu de lustruirea
atent a suprafeei dentare.
Se face bilanul ocluzal ntre edine i n final.
Se consider echilibrarea complet cnd se obin contacte ocluzale
bilaterale echilibrate, stabile i multiple verificate prin trecerea unei
benzi de articulaie Mylar, care trebuie s fie reinut cu rezisten
egal n ambele pri.
Verificarea corectitudinii contactelor obinute se poate face i prin
metoda ascultaiei cu stetoscopul plasat pe zona cutanat
infraorbitar cnd se percep sunete acute, rezonante.
Pacientul rspunde negativ la urmtorul test: la nchiderea gurii cu
contact dentar lent sau ferm - nu simte nici o diferen (Carranza).
TEHNICI DE IMOBILIZARE PROVIZORIE

Instrumentar i materiale:
-
Freze con invers

Srm de oel inoxidabil (vipla) diferite diametre
Clete crampon
Brunisor
Pene (ic-uri) interdentare
Material de protecie dentinar
Rin compozit/acrilic
Hrtie de articulaie
Instrumentar pentru finisare i lustruire
292
Tehnici de imobilizare intracoronar

1. Imobilizarea cu srm i rin
n zona frontal:
imobilizarea cu atel continu

- Se traseaz cu un creion marker conturul viitoarei preparaii.
- Se prepar cu o frez con invers, pe suprafaa oral a frontalilor
n 1/3 mijlocie un an mezio-distal continuu, retentiv ce se
termin la nivelul mijlocului suprafeei caninilor, supracingular.
- Se adapteaz o atel de srm de
vipla din 2 sau 4 filamente ( = 0,25
mm), plicaturate sau o singur atel
rotund sau semirotund ( = 0,6
0,8 mm) care se adapteaz la nivelul
anului astfel creat.
- Se face protecia plgii dentinare.
- Se acoper cu rin adeziv.
imobilizare cu atel discontinu (fragmentat)

Este o variant a tehnicii de mai sus, cu deosebirea c, anurile
(lcaurile) se creeaz pe faa oral, n oglind, n 1/3 proximal a
coroanei de 1,52 mm adncime.
n lcaurile astfel create se adapteaz fragmente de atel din srm
de vipla ( = 0,60,8 mm) consolidate cu rin compozit, dup tehnica
descris.
n zona lateral:
imobilizare cu atel continu
- Se traseaz cu un creion marker conturul viitoarei preparaii.
- Se prepar pe faa ocluzal un an mezio-distal de 2-3 mm
profunzime, extremitile acestuia terminndu-se la nivelul
mijlocului feei ocluzale a dinilor limitani, cu suport parodontal
bun.
293
- Se adapteaz atela de srm,

rsucit, din dou sau patru
filamente.
- Se face protecia plgii dentinare
cu ciment policarboxilic.
- Se introduc ic-urile interdentar.
- Se aplic atela.
- Se acoper cu rin.
- Dup priza rinii se face
ajustarea ocluzal.
imobilizare cu atel discontinu (fragmentat)
Se schieaz cu creion marker conturul viitoarelor lcauri.
Se prepar lcaurile sub form de casete aproximale n care se
adapteaz fragmente de srm de vipla i se solidarizeaz cu compozit.
Pentru solidarizare se mai poate folosi i amalgamul de argint (Dumitriu)
care prezint ns dezavantajul c este greu de preparat, de inserat, puin
rezistent la forele ocluzale (se rupe uor).
Tehnici de imobilizarea extra-coronar

Tehnic
1. verificarea contactelor ocluzale (contraindicat la pacieni cu
ocluzie adnc i contacte ocluzale minime)
2. verificarea contactelor aproximale, stabilirea necesarului de
material
3. verificarea reelei sau atelei, cu adaptare exact, pentru a asigura
grosimea materialului i fixitatea atelei. Pentru fixare, srma se poate lega
cu fir de mtase. n cazul n care se prind n imobilizare i caninii, capetele
srmei se ndoaie
4. aplicarea bonding-ului n straturi succesive, introducndu-se
materialul interdentar, pentru stabilitate
5. verificarea contactelor ocluzale
6. finisarea.
Imobilizarea cu srm i rini compozite
Se folosesc ligaturi metalice din srm vipla subire ( = 0,25 mm)

realizate n diferite variante (n scar, cojocreasc, hipocratic) aplicate la
nivelul zonei frontale, de elecie la mandibul (la maxilar au aspect
nefizionomic). Aceste imobilizri se aplic pentru o perioad de 1,5-6 luni.
Se acoper cu rin compozit, realizndu-se o atel vestibular i
oral, cu protecia parodoniului marginal.
294
Imobilizarea cu plas (nylon/srm) i compozite
Se folosesc benzi de 45 mm lime, grosime 0,2 mm, lungime

egal cu a grupului de dini imobilizat.
Pentru zona frontal se folosesc plase de nylon (pentru faa oral
pot fi folosite i plase metalice), pentru zona lateral plase metalice.
atela se adapteaz, astfel nct s se situeze supracingular, i s nu
depeasc muchia incizal
se graveaz acid suprafaa de smal ce urmeaz a fi acoperit
se plaseaz ic-urile pentru protecia parodontal
se fixeaz aceast armtur cu materiale compozite auto sau
fotopolimerizabile.
Imobilizare cu rini compozite

se izoleaz dinii
se demineralizeaz acid feele orale i aproximale ale dinilor timp
de 30-60 de secunde, apoi se spal cu ap
se reface izolarea i se usuc suprafeele
se aplic ic-urile interdentare pentru protecie parodontal
se aplic materialul compozit sub forma unei atele de circa 4 mm
lime i de 2-3 mm grosime pe faa lingual
dup priza materialului, atela se prelucreaz i se finiseaz
corespunztor.
TEHNICI CHIRURGICALE
n cadrul terapiei parodontale corective manoperele chirurgicale se

realizeaz atunci cnd este necesar, fie ndeprtarea factorilor locali de
iritaie inaccesibili prin alte metode, fie corectarea condiiilor morfologice
locale.
Chiuretajul parodontal
Este o manoper destinat tratamentului chirurgical al pungilor

parodontale prin care se ndeprteaz tartrul subgingival, cementul necrotic,
se realizeaz surfasajul radicular i se elimin esuturile inflamate, ducnd n
consecin la eliminarea pungii.
Tehnic
Se poate realiza ntr-o singur edin sau edine succesive, n
raport cu ntinderea leziunii i stadiul evolutiv.
Se completeaz detartrajul subgingival cu ndeprtarea esutului
necrotic i surfasaj, fie cu o edin nainte, fie n aceeai edin.
295
Intervenia se practic sub anestezie plexal, periapical, vestibular

i oral sau troncular periferic. Pentru diminuarea hemoragiei,
anestezicul (preferabil cu vasoconstrictor) se poate infiltra direct n
papil (Monea).
Se introduce chiureta pn la baza pungii sub un unghi de 450 pe
versantul interior al peretelui moale al pungii, se deplaseaz spre
marginea gingival; se exercit n acelai timp o presiune uoar pe
faa extern a pungii cu pulpa degetului. Aceste micri se repet de
cteva ori pn se elimin toate esuturile alterate i sngerarea
diminu pn la oprire. Oprirea sngerrii este un indiciu valoros n
conducerea interveniei, demonstrnd ndeprtarea esutului de
granulaie.
Pentru ndeprtarea resturilor de esuturi se poate iriga punga cu ser
fiziologic sau cu soluie de clorhexidin 0,1%.
Dup terminarea chiuretajului i oprirea hemoragiei, locul
interveniei se poate acoperi cu un pansament parodontal care are rolul
de a proteja plaga i de a favoriza organizarea cheagului i protecia lui
de traumele directe n timpul masticaiei.
Tratament postoperator, evoluie, rezultate
Postoperator, durerea este minim i poate fi controlat prin
administrare de analgetice slabe. Se menine igien oral riguroas.
Vindecarea se obine n aproximativ 10 zile, dar poate fi uneori
perturbat de mici concreiuni de tartru rmase n zona chiuretat.
Dup 1-2 luni de la intervenie se apreciaz:
gradul de reducere a inflamaiei
diminuarea adncimii pungii, ca urmare a formrii unui
epiteliu lung de jonciune
reducerea mobilitii dentare
gradul de igien oral.
Excizia pentru obinerea unui nou ataament (ENAP)
Este o tehnic de chiuretaj parodontal efectuat cu ajutorul unei

lame de bisturiu i are ca scop eliminarea epiteliului pungii pentru a se
obine un nou ataament.
Tehnic
- tratament etiologic corect
- anestezie cu vasoconstrictor
- marcarea adncimii pungilor
- incizie cu bizou intern pn la nivelul fundului pungii cu bisturiul
cu lam #15
296
- eliminarea esuturilor alterate i surfasajul radicular

- repoziionarea i suturarea interdentar a esuturilor
- compresiuni digitale pe lambou pentru readaptarea pe suprafaa
radicular
- se poate aplica pansament parodontal.
Postoperator se recomand:
- analgezice pentru durere
- cltiri orale cu clorhexidin
- firele de sutur se ndeprteaz la 7-10 zile.
Evoluie post-operatorie
Imediat dup chiuretaj se formeaz un cheag de snge, restaurarea
i epitelizarea sulcus-ului necesit o perioad de 2-7 zile, vindecarea
constnd n formarea unui epiteliu de jonciune lung, fin, i fr ataament
conjunctiv.
Aspectul clinic dup chiuretaj imediat dup detartraj i chiuretaj
gingia apare de culoare roie-vie. Dup o sptmn gingia apare redus n
nlime ca urmare a deplasrii n sens apical a poziiei marginii gingivale.
Gingia este uor mai roie dect normal, dar mult mai puin ca la nceput.
Dup 2 sptmni, cu igien corect se obine o bun adaptare a
marginii gingivale pe dinte ca i culoare, consisten, textur de suprafa i
contur normal.
Litotriia chirurgical (Charon)
Avnd n vedere efectele secundare ale chirurgiei convenionale

(recesiune, mobilitate, carii, sensibilitate dentinar), Charon propune
litotriia chirurgical ca o metod de chirurgie parodontal care previne
apariia efectelor secundare ale manoperelor clasice.
Indicaia major este accesul vizual la rdcin, indiferent de
profunzimea pungii. Aceast tehnic poate fi utilizat i n scop diagnostic.
Aceast intervenie nu are prin ea nsi proprieti curative ci este un mijloc
prin care se poate obine ctig de ataament.
Obiective: litotriia chirurgical vizeaz obinerea unui ctig de
ataament maxim prin conservarea total a esuturilor parodontale
mineralizate (os i cement) i nemineralizate (gingie i ligament), permind
astfel o nchidere perfect a plgii chirurgicale.
297
Alegerea momentului interveniei: dup dispariia semnelor de

activitate a bolii i anume:
- cnd nu exist sngerare la sondaj
- dup eliminarea abceselor parodontale
- cnd dispare halitoza
- mobilitate dentar datorat pierderii de ataament se diminu
- flora oral este compatibil cu sntatea oral
- pacientul este contientizat i motivat.
Tehnica
anestezie local a mucoasei gingivale
prima incizie intra-sulcular - urmrete conturul dintelui, timp n care
lama bisturiului ia punct de sprijin n lungul suprafeei dentare. incizia
se face pn la ligamentul alveolo-dentar i imit traiectul unei
sindesmotomii. Se conserv pe ct posibil integritatea papilelor
interdentare
nu se ndeprteaz n mod voluntar sau deliberat o band din gingia
marginal dect n cazul n care aceasta conine corpi strini, amalgam
sau cement. Se pstreaz n totalitate esutul gingival vestibular i
palatinal
a doua incizie se efectueaz cu bisturiul Orban n spaiile inter-dentare,
i se ridic papilele inter-dentare.
ridicarea i reclinarea lamboului cu grosime total pe o suprafa
suficient pentru a obine acces la situs-urile de interes, cu un decolator
Prichard
eliminarea tartrului i obstacolelor din calea obinerii ataamentului de
pe toate suprafeele expuse, fie cu instrumentul sonic, cu chiureta sau cu
instrumentul manual de detartraj. Dac suprafaa are aspect neted, fr
cement infiltrat, se respect cementul n totalitate. Dac suprafaa
radicular este rugoas, modificat de culoare, se elimin cementul
afectat prin surfasaj
irigarea cu antiseptice: dup ndeprtarea n totalitate a tartrului se irig
plaga cu o soluie slab de ap oxigenat urmat de clorhexidin 2% i
se verific starea rdcinii
sutura se reaplic lamboul i se sutureaz cu fir resorbabil 3/0 vicryl
(resorbia suturilor se face n 8-10 zile).
Rezultate clinice.
Postoperator, reaciile sunt n general uoare i pacientul poate s-i
reia activitatea. ngrijirile orale rmn neschimbate i se pot realiza chiar din
seara interveniei. Nu este necesar pansament chirurgical. Nu se recomand
antibiotice, la nevoie se utilizeaz antalgice (paracetamol).
Cicatrizarea este complet n 15 zile.
298
Gingivectomia chirurgical
Const n excizia gingiei cu scopul de a crete vizibilitatea i

accesibilitatea la suprafeele dentare prin care se ndeprteaz esuturile
bolnave i iritanii parodontali, crendu-se un mediu favorabil pentru
vindecarea gingival i restaurarea unui contur gingival fiziologic.
Instrumentar
1. sonda parodontal pentru explorarea pungii
2. pensa Crane-Kaplan pentru marcarea profunzimii pungii.
3. bisturiul parodontal Kirkland, pentru incizii vestibular oral i distal
4. bisturiul Orban pentru inciziile interdentare
5. lame interanjabile 11 i 12, foarfeci ca instrumente auxiliare.
Tehnica
Fiecare pung este marcat n mai multe puncte prin nepare cu pensa
Crane-Kaplan pentru a se nregistra pe suprafaa extern limitele ei.
Incizia ncepe apical fa de punctele marcate i are direcie coronar
spre un punct situat ntre baza pungii i creasta osului alveolar. Ea
trebuie s fie ct mai aproape de os, fr ns a-l expune, astfel nct s
se ndeprteze esutul moale situat coronar fa de os.
Se pot utiliza incizii continue sau discontinue care se efectueaz sub un
bizou de aproximativ 450 fa de suprafaa dintelui i trebuie s re-creeze
pe ct posibil conturul festonat al gingiei.
Se ndeprteaz peretele excizat al pungii, se cur zona i se
examineaz suprafaa radicular. Zona cea mai apical apare sub forma
unei benzi mai deschise la culoare, unde au fost ataate esuturile;
coronar de aceasta pot fi resturi de tartru, carii radiculare, zone de
resorbie radicular.
Se chiureteaz cu grij esutul de granulaie, se ndeprteaz tartrul i
cementul necrotic pentru a se obine o suprafa radicular neted,
curat.
Se aplic un pansament parodontal.
Gingivoplastia
Este o tehnic asemntoare gingivectomiei care are ca scop

crearea unor contururi gingivale fiziologice, n absena pungilor (hipertrofii,
hiperplazii gingivale, fisuri gingivale i cratere etc.).
Const n efilarea esuturilor gingivale i crearea unei linii
festonate, asemntoare conturului gingival fiziologic, cu scopul de a
permite o alunecare uoar a alimentelor i ntreprinderea unor msuri de
igien adecvate.
299
Post operator se recomand cltiri bucale cu clorhexidin 0,1%.

Dup gingivectomie/gingivoplastie epitelizarea se face n 5-14 zile,
cu reparaie epitelial complet n 7 sptmni.
Tehnica Widman modificat
Este o tehnic chirurgical cu lambou ce urmrete reducerea

pungilor, cu sacrificiu minim de esuturi parodontale i are avantajul de a
furniza un acces adecvat pentru instrumentarea suprafeelor radiculare, de a
stabili o adaptare intim postoperatorie a esuturilor pe suprafaa dentar ct
i nchiderea imediat a zonei.
Tehnic
Incizia iniial se face cu bizou intern n unghi de 450, pornind de la
0,5-1 mm de la marginea gingival ctre creasta alveolar, cu un contur ce
urmrete marginea gingival. Se pot face i incizii de descrcare dar nu
n mod obligatoriu.
Se decoleaz gingia cu un elevator periostic.
Se practic o incizie intra-crevicular pornind de la fundul pungii
nspre os, care circumscrie zona triunghiular ce conine peretele intern al
pungii.
O a treia incizie se face la nivelul spaiilor inter-dentare cu bisturiul
interproximal, coronar fa de os, apoi cu o chiuret sau un detartror se
ndeprteaz zona excizat.
Se ndeprteaz esutul de granulaie, se detartreaz i netezesc
suprafeele radiculare. Fibrele parodontale reziduale ataate de suprafaa
radicular nu trebuie lezate.
Se corecteaz arhitectura osoas doar n cazul n care nu permite
buna adaptare la colet a lamboului.
Se repoziionez lambourile astfel nct s se acopere n ntregime
osul,
Se sutureaz cu suturi ntrerupte la nivelul spaiilor inter-dentare i se
aplic pansamentul parodontal.
Regenerarea tisular ghidat prin membrane
Pornete de la necesitatea refacerii osului alveolar, ligamentelor

parodontale i cementului radicular dup intervenia chirurgical
concomitent cu blocarea proliferrii esutului epitelial n interiorul
defectelor osoase; se realizeaz prin utilizarea dispozitivelor parodontale bariere sau membrane pentru regenerare tisular.
300
Tehnica
terapie etiologic corect i contientizarea pacientului
anestezie local prin infiltraie
crearea unui lambou vestibular i oral cu grosime total prin incizie
intra-sulcular i dou incizii de descrcare
chiuretarea esutului de granulaie, detartrajul i chiuretajul
meticulos al rdcinii
selectarea unei membrane de forma i mrimea defectului, fixarea
acesteia la nivelul defectului i sutura ei peridentar
repoziionarea lamboului i sutura acestuia.
ngrijirile postoperatorii sunt cele obinuite.
neresorbabile se ndeprteaz dup 6 8 sptmni.
Membranele
Terapia de regenerare parodontal cu derivate din matricea

proteic a smalului - Emdogain
Preparatul Emdogain se prezint sub form de pulbere liofilizat

din componenta proteic a matricei smalului, i lichid propilen glicol
alginat (PGA), soluie apoas cu pH 4,0 ambalate n flacoane separate, ce se
conserv la frigider, la temperaturi de 20 - 80 C.
Emdogain se prepar cu 15 minute nainte de aplicare, prin
introducerea lichidului (PGA) n flaconul cu liofilizat i se agitare uoar
pentru omogenizare.
Tehnic
anestezie local i intrapapilar fr vasoconstrictor
incizie intra-sulcular i dou incizii de descrcare cu ridicarea unui

lambou muco-periostic cu grosime total i expunerea osului
alveolar
chiuretarea esutului de granulaie cu obinerea accesului i

vizibilitii n cmpul operator
detartraj i surfasajul radicular pn la obinerea unei suprafee

netede, curate
irigarea plgii cu ser fiziologic pentru ndeprtarea resturilor, i

uscarea prin tamponament blnd cu comprese sterile
tratarea acid a suprafeelor radiculare cu acid orto-fosforic 37%

timp de 15 secunde, urmat de irigare cu ser fiziologic pentru
ndeprtarea acidului
prepararea Emdogain i aplicarea acestuia n strat uniform cu

seringa, ncepnd de la cel mai apical nivel al osului pn la
acoperirea ntregii suprafee radiculare expuse
repoziionarea lamboului i sutura.

301
Toate manoperele se fac n condiii de izolare, pentru evitarea

contaminrii cmpului operator.
Se recomand antibioterapie de protecie cu Amoxicilin (375 mg) +
Metronidazol (250 mg) de trei ori pe zi, schema terapeutic ncepnd cu o zi
nainte de intervenie i continund 7-14 zile postoperator.
Suturile se ndeprteaz la dou sptmni dup intervenie.
Post-operator se recomand msuri de control al plcii, iniial
cltiri orale cu Clorhexidin i ulterior periaj circular.
Tratamentul furcaiilor i terapia combinat endo-parodontal

Dei n trecut, leziunea de furcaie era considerat indicaie pentru
extracie, la ora actual, ca urmare a introducerii noilor tehnici, de cele mai
multe ori, aceste leziuni pot fi tratate cu succes.
Tehnic:
Cnd afectarea este important (leziuni de gradul III), se
recomand urmtoarele:
crearea unui lambou cu grosime total, vestibular sau palatinal
chiuretarea esutului de granulaie
conturarea osoas pentru planarea zonelor de resorbie angular
la nivelul osului nconjurtor, detartraj i surfasaj al suprafeelor
radiculare expuse
obinerea final a unei arhitecturi osoase armonioase
sutura lamboului la nivelul marginii osoase n scopul deschiderii
i expunerii zonei de furcaie.
Pansamentul parodontal
n multe situaii dup intervenie chirurgical, zona se acoper cu

un pansament parodontal.
Scopul aplicrii pansamentelor parodontale:
protecia plgii,
minimalizarea hemoragiei i infeciei postoperatorii,
facilitarea vindecrii prin protejarea gingiei de traumatisme n

cursul masticaiei,
protejarea mpotriva durerii indus de contactul cu alimentele

sau prile moi (limba) n cursul masticaiei.
302
Tipuri de pansament parodontal

PE BAZ DE EUGENOL
Wondr-Pak - lichid (eugenol)
- pulbere (ZnO2)
Pot produce reacii alergice cu
eritem i senzaie de arsur la unii
pacieni
FR EUGENOL
Coe-Pak, n dou tuburi
oxid de zinc, vaselin pentru plastifiere o

gum pentru coezivitate i un fungicid
(Lorotidol)
acizi grai din nuc de cocos, colofoniu

(rozin) i clorotimol
Se prepar prin amestecare, imediat nainte de
utilizare
Peripac
Histoacryl
Bucrylate
Meninerea pansamentului mecanic prin blocarea n spaiile interdentare i unirea
vestibular sau oral a poriunilor de pansament
Proprieti antibacteriene
Se recomand ncorporare de:
- tetraciclin
- clorhexidin pulbere
Alergie
Pot induce alergie de contact prin coninutul de
eugenol sau rozin, adeziv
Mod de preparare:
Pansamentele pe baz de oxid de zinc se prepar prin amestecul cu
eugenol sau lichid fr eugenol pe o hrtie cerat, pudra se ncorporeaz
gradat n lichid pn se obine o past consistent.
Coe-Pak se prepar prin amestecarea a cantiti de lungime egal
de past pn cnd rezult un amestec de culoare uniform. Cnd se dorete
n momentul amestecrii se poate introduce pulberea dintr-o capsul de
tetraciclin. Mixtura astfel obinut se introduce pentru 2-3 minute ntr-un
vas cu ap pentru a nu mai fi lipicioas, apoi la 3-5 minute dup preparare
poate fi prelucrat ntre degete, rmnnd plastic timp de 15-20 minute.
Timpul de priz poate fi scurtat prin adugarea unei mici cantiti de oxid de
zinc n pasta roz nainte de spatulare.
Mod de aplicare.
Se ruleaz pansamentul sub forma a dou benzi cu lungime egal
cu cea a zonei tratate. Captul uneia dintre benzi se fixeaz n jurul feei
distale a ultimului dinte, pansamentul fiind aplicat dinspre distal spre mezial
de-a lungul zonei de intervenie i se preseaz uor de-a lungul marginii
gingivale i inter-dentar. Procedura se repet i oral, benzile unindu-se
interproximal prin presiuni uoare vestibular i lingual.
Pansamentul trebuie s acopere gingia evitndu-se supraextensia,
deoarece un pansament n exces interfer cu periferia mobil putnd duce la
apariia leziunilor de decubit, n plus poate fi fracturat ca urmare a
303
tensiunilor formaiunilor mobile de la periferia sa. Pansamentul nu trebuie

s interfere cu ocluzia.
Se menine timp de o sptmn dup chirurgie. Se poate reface
dac n aceast perioad se fractureaz.
ndeprtarea pansamentului parodontal se face prin inserarea unei
chiurete chirurgicale dea lungul marginii pansamentului i exercitarea unei
uoare presiuni laterale. Fragmentele blocate inter-dentar se ndeprteaz cu
instrumente de detartraj.
Oricare ar fi manopera chirurgical aleas, pacientul trebuie s
primeasc o serie de indicaii legate att de pregtirea ct i de perioada
post-operatorie
Preoperator se recomand:
cnd pacientul este n cursul altei terapii se face premedicaia
recomandat preoperator cu avizul medicului curant.
pacientul trebuie s mnnce nainte de realizarea interveniei,
trebuie s evite conducerea mainii dup intervenie deoarece
medicamentele administrate sunt susceptibile de a diminua
reflexele.
Postoperator:
imediat dup intervenie se aplic pe zona operat o pung cu ghea
care se schimb frecvent i se menine cteva ore pentru a se
minimaliza eventualul edem
se administreaz 1-2 comprimate sau supozitoare antialgice imediat
postoperator i dup 3-4 ore
se evit orice butur sau alimente fierbini timp de 24 ore. n zilele
urmtoare alimentaia va fi lichid sau semilichid
cltitul bucal cu soluii antiseptice se ncepe a doua zi dup intervenie.
cimentul chirurgical aplicat trebuie protejat i se anun medicul dac
acesta se desprinde sau fractureaz naintea programrii ulterioare
n caz de sngerare localizat care se prelungete aceasta se oprete prin
compresiune ferm cu o compres timp de 20 minute pe zona
sngernd. n caz de sngerare mai abundent se solicit medicul.
pacientul trebuie instruit ca n cazul sngerrii s nu ncerce oprirea
acestuia prin cltit bucal
periajul dentar trebuie modificat astfel nct, cu manopere blnde s se
curee poriunile externe ale pansamentului cu grij pentru a nu-l
deplasa ca i poriunile dentare care depesc pansamentul ct i zonele
gingivo-dentare neoperate
pacientul i poate continua activitile normale evitnd eforturile fizice
304
Sfaturi alimentare pe timpul cicatrizrii:
trebuie evitat consumul pinii i al produselor de patiserie

deoarece resturile acestora sunt dificil de ndeprtat i
descompunerea acestora este susceptibil a ntrzia cicatrizarea
trebuie evitat consumul de sucuri acidulate i citricele deoarece

sunt iritante
trebuie evitat ingestia de buturi alcoolizate
se consum alimente puin srate i se evit oetul i

condimentele.
305
CAPITOLUL XVII
PROTOCOALE I
SCHEME DE TRATAMENT
AFECIUNI PARODONTALE ACUTE CE MBRAC
CARACTER DE URGEN
Gingivita ulcero-necrotic
Tratamentul gingivitei acute ulcero-necrotice are ca scop

amendarea simptomelor acute i eliminarea tuturor manifestrilor
parodontale att cronice ct i acute de la nivelul cavitii orale.
Tratamentul nu este complet att timp ct sunt prezente
modificrile parodontale patologice sau factorii capabili de a le produce.
Gingivita acut ulcero-necrotic poate apare ntr-o cavitate oral
esenial liber sau sntoas, sau poate fi supra-impus pe o boal cronic
gingival preexistent.
Tratamentul const n:
1. amendarea inflamaiei acute, plus tratamentul bolii cronice fie
din zona de acutizare, fie n restul cavitii orale
2. amendarea simptomelor toxice generalizate precum febra i
starea general alterat
3. corectarea strii generale ce contribuie la iniierea sau progresia
modificrilor gingivale.
Tratamentul trebuie s urmeze o anumit secven (Carranza):
Prima consultaie
Se obin date despre starea general a pacientului, condiiile
de via, alimentaie, tipul de activitate, programul de repaus
i stress-ul psihic. Aprecierea strii generale a pacientului
trebuie s includ i observarea atitudinii acestuia ca i
nregistrarea temperaturii. Se recomand palparea zonelor
submandibulare i submentoniere pentru detectarea
adenopatiei.
Examenul intra-oral urmrete depistarea leziunilor
caracteristice, distribuia leziunilor, i posibila implicare a
306
regiunii oro-faringiene. Se evalueaz igiena oral, iritanii

locali, eventuala existen a pungilor parodontale sau a
pericoronaritei.
Se solicit date despre modul de instalare i durata afeciunii,
dac este prima manifestare sau dac aceste manifestri sunt
recidivante i dac sunt asociate cu factori specifici precum:
ciclul menstrual, anumite alimente, oboseal, stress psihic.
Odat diagnosticul stabilit, pacientul este tratat ca pacient
ambulator sau neambulator n funcie de urmtoarele criterii:
a. pacient neambulator - prezint simptome de
alterare a strii generale precum: febr, astenie,
stare de ru. Aceti pacieni necesit repaus la pat;
tratamentul intensiv n cabinet nu poate fi
ntreprins nainte de dispariia simptomelor
sistemice
b. pacient ambulator - prezint o adenopatie
localizat i uor crescut fr nici o complicaie
sistemic serioas.
Tratamentul preliminar al pacientului neambulator

n prima edin tratamentul iniial se limiteaz la zonele cu
inflamaie acut - eliminarea pseudo-membranei necrotice cu
o bulet de vat mbibat n ap oxigenat.
Se recomand:
- repaus la pat
- cltit bucal la fiecare 2 ore cu un amestec n
pri egale de ap cldu i ap oxigenat
3% i/sau cltiri cu clorhexidin 0,12% de 2
ori pe zi
- antibioterapie sistemic.
Penicilin
REGIM
STANDARD
Pacient alergic la
penicilin
Metronidazol
250-500 mg per os, la 6 ore sau

300.000 UI im, la 6 ore
Eritromicin 250 mg la 4 ore
200 mg la 8 ore, 7 zile
Pacientul este rechemat a doua zi; dac starea general se

amelioreaz se trece la faza descris mai jos, pentru pacientul
ambulator.
A treia zi, n majoritatea cazurilor, starea este ameliorat i se
poate ncepe tratamentul ambulator.
307
Tratamentul pacientului ambulator.

Zona de inflamaie acut se izoleaz cu rulouri de vat i se
usuc. Se aplic un anestezic topic i dup 2-3 minute zona
se terge uor cu o bulet de vat mbibat n ap oxigenat
pentru ndeprtarea pseudo-membranelor i a debriurilor
detaabile. Fiecare bulet de vat se utilizeaz pe o zon
redus, schimbndu-se frecvent. Nu se recomand micri de
tergere a unei zone foarte largi cu o singur bulet. Zona se
spal cu ap cldu i se ndeprteaz tartrul superficial, de
preferat prin detartraj ultrasonic, deoarece nu produce durere,
iar jetul de ap ajut la curirea zonei.
n aceast etap se contraindic detartrajul subgingival i chiuretajul din cauza posibilitii extinderii infeciei
n esuturile profunde i producerii bacteriemiei.
n cazul unei urgene, orice procedur precum extraciile sau

chirurgia parodontal se amn pn cnd pacientul nu mai
prezint nici un simptom acut cel puin 4 sptmni, pentru a
minimaliza posibilitatea exacerbrilor simptomelor acute.
Pacientul trebuie informat asupra faptului c necesit un
tratament total i c tratamentul nu se termin n momentul
amendrii simptomelor dureroase.
Indicaii date pacientului:

Evitarea tutunului, alcoolului i condimentelor
Cltit bucal cu o soluie n pri egale ap oxigenat 3% i ap
cldu, la interval de 2 ore
Continuarea activitilor obinuite cu evitarea efortului fizic sau
expunerii prelungite la soare
Limitarea periajului dentar la eliminarea resturilor superficiale
Utilizarea firului dentar i a jetului de ap sub presiune medie (du
bucal).
A doua zi (a doua edin)
Starea pacientului este ameliorat, durerea s-a redus sau a disprut,
marginile gingivale ale zonelor afectate sunt dureroase, dar fr membrane
superficiale.
Se repet procedurile executate n prima zi (se utilizeaz detartroare
i chiurete). Se ndeprteaz tartrul dac situaia o permite, pacientului i se
dau aceleai indicaii ca n prima zi.
308
A treia zi (a treia edin)

Pacientul nu mai prezint simptome dureroase, se menine un anumit
grad de eritem la nivelul zonelor afectate i gingia poate fi uor sensibil la
atingere.
Se repet detartrajul i chiuretajul, i se dau pacientului sfaturi n ceea
ce privete igiena i controlul plcii. Se ntrerupe cltitul oral cu ap
oxigenat.
A patra zi (a patra edin)
Suprafeele dentare ale zonelor atinse sunt netezite i lustruite, se
verific i corecteaz controlul plcii efectuat de ctre pacient.
A cincia zi (a cincia edin)
Pacienii care nu prezint alt afectare gingival dect manifestarea
acut, sunt reprogramai dup o sptmn. Apoi sunt programai la
intervale mai lungi (o lun), n funcie de necesitile pacientului.
De multe ori, ca urmare a dispariiei simptomelor acute, muli
pacieni abandoneaz tratamentul, ignornd faptul c tratamentul condiiei
lor parodontale este abia la nceput. De aceea pacientul trebuie programat
pentru tratamentul afeciunii parodontale (gingivit, pungi parodontale,
pericoronarit) ca i pentru eliminarea tuturor iritanilor locali.
Evoluie post-terapeutic
Leziunea caracteristic gingivitelor ulcero-necrotice acute trece
prin urmtoarele modificri:
- eliminarea pseudo-membranelor superficiale descoper craterele
gingivale subiacente de la nivelul papilei
- se reduce volumul i culoarea marginilor craterului, ns
suprafaa gingival rmne lucioas
- apar semne precoce de restabilire a conturului i culorii normale
a gingiei
- n faza final se restaureaz conturul i textura gingiei.
La femei, dac n cursul tratamentului survine perioada de
menstruaie poate apare o exacerbare a semnelor acute care dau aspectul
unei recidive.
n general, n formele incipiente care sunt interceptate la timp i
tratate corect, cicatrizarea se face cu restaurarea conturului normal al
gingiei.
309
n anumite cazuri, cnd se produce necroz gingival sever,

cicatrizarea determin uneori un contur aplatizat al gingiei marginale care
favorizeaz retenia alimentar i recidiva inflamaiei gingivale. Acest lucru
poate fi corectat prin remodelarea gingiei.
Pentru restabilirea i meninerea unui contur gingival corect n
zonele n care dinii nu sunt normal aliniai, este foarte important controlul
eficient al plcii efectuat de ctre pacient.
Rolul medicaiei n tratamentul gingivitei acute ulcero-necrotice.
Tratamentul medicamentos local nu este dect un complement n
tratamentul gingivitei ulcero-necrotice. Nici un medicament utilizat de unul
singur nu poate fi considerat ca tratament complet.
Nu trebuie utilizate medicamente caustice precum: clorura de zinc, acidul
tricloracetic, iodul, fenolul, nitratul de argint, acidul cromic care, dei reduc
simptomele dureroase prin distrugerea terminaiilor nervoase de la nivel gingival,
distrug celulele necesare cicatrizrii i o ntrzie. Utilizarea lor repetat provoac
pierdere de esut gingival care nu se poate restaura dup dispariia bolii.
Antibioterapia general n tratamentul GUN

Antibioticele se recomand pe cale general la pacienii cu
complicaii toxice sistemice, dar nu se recomand n aplicaii locale, din
cauza riscului de sensibilizare.
Penicilina V (fenoximetil penicilina) este medicamentul de elecie
care se poate administra, fie sub form de comprimate sau capsule, 250 mg
la 4 ore, fie injecii 300.000 UI im, la 24 ore pn la dispariia simptomelor
sistemice. La pacienii care prezint sensibilitate la penicilin, se pot utiliza
eritromicin sau metronidazol, dup protocolul descris mai sus.
Antibioticele se administreaz pn la dispariia complicaiilor
sistemice sau a adenopatiei locale. Antibioterapia general provoac i o
oarecare reducere a florei bacteriene locale, ducnd i la o ameliorare
temporar a simptomelor orale, dar aceasta nu reprezint dect un
complement al tratamentului local necesitat de ctre boal.
Pacienii tratai numai prin antibioterapie general trebuie informai
c simptomele acute pot reapare odat ce au ncetat administrarea
antibioticului.
Tratamentul local este definitoriu n tratamentul gingivitei ulceronecrotice acute. Iritanii locali trebuie eliminai pentru protejarea proceselor
metabolice i reparatorii normale ale gingiei. Boala persistent sau
recidivant poate fi provocat de eecul eliminrii iritanilor locali i de
controlul inadecvat al plcii.
310
Parodontita ulcero-necrotic
Aceti pacieni trebuie tratai n colaborare cu medicul generalist

deoarece prezint, adesea, un factor sistemic predispozant care face
pacientul susceptibil la necroza structurilor parodontale.
Tratamentul va fi att local ct i sistemic, terapia antimicrobian
bazndu-se pe rezultatele testelor de laborator.
Abcesul parodontal acut
Scopul tratamentului abcesului parodontal acut este de a reduce

durerea, de a controla rspndirea infeciei i de a stabili drenajul. Drenajul
poate fi stabilit fie prin pung, fie prin incizia suprafeei externe.
Drenajul prin pung
Se aplic un anestezic topic, se deschide sau lrgete intrarea n
pung cu un instrument plat introdus blnd i se stabilete drenajul cu o
chiuret mic sau un detartror fin.
Drenajul prin incizie extern
Cnd drenajul nu poate fi stabilit la nivelul pungii, sau cnd abcesul
este situat imediat sub-gingival sau n peretele moale al pungii, se indic
incizia extern.
Abcesul se izoleaz cu comprese, se usuc i se terge cu o soluie
antiseptic, apoi se aplic un anestezic topic. Dup instalarea anesteziei de
suprafa, se palpeaz uor abcesul pentru a se localiza zona cea mai
fluctuent.
Cu o lam de bisturiu #12 Bard Parker se face o incizie vertical
din partea cea mai fluctuent a leziunii, care se extinde dincolo de linia
muco-gingival pn la marginea gingiei. Cnd tumefacia este situat pe
suprafaa lingual, incizia se ncepe imediat apical fa de tumefacie i se
extinde ctre marginea gingival. Lama bisturiului trebuie s ptrund pn
la esuturile ferme pentru a fi siguri c s-au atins ariile purulente profunde.
Dup drenajul iniial al sngelui i puroiului, se irig zona cu ap cldu i
se ndeprteaz uor marginea gingiei pentru a facilita drenajul. Dup
oprirea drenajului, zona se usuc i se aplic un antiseptic.
La pacienii fr probleme sistemice se recomand cltit oral cu o
soluie salin (o linguri sare la un pahar cu ap cald) i revenirea a
doua zi.
La pacienii cu stare general alterat (febr) se recomand
administrare de antibiotice. Se indic evitarea efortului i o diet bogat n
lichide. Pentru durere se prescriu analgezice i, n cazuri grave, repaus la
pat.
Simptomatologia acut dispare n 1-2 zile i leziunea se trateaz n
continuare ca abces cronic.
311
Abcesul gingival
Abcesul gingival este o leziune a gingiei marginale sau interdentare produs de un corp strin impactat.
Dup anestezie topic, zona fluctuent a regiunii se incizeaz cu o
lam Bard Parker; linia de incizie este uor lrgit pentru a permite drenajul.
Zona se cur cu un jet de ap cldu i se acoper cu o compres.
Dup oprirea sngerrii, pacientul se reprogrameaz a doua zi, timp
n care se recomand cltit la 2 ore cu ap cldu. Dup amendarea
episodului acut, leziunea i reduce dimensiunea i este asimptomatic. Se
aplic un anestezic topic i se detartreaz zona.
Dac dimensiunea rezidual a leziunii este prea mare, ea poate fi
ndeprtat chirurgical.
GINGIVITA CRONIC PREDOMINANT BACTERIAN

(neagravat sistemic)
edina I
Examen clinic i diagnostic
Se depisteaz sursele de iritaie local:

- placa bacterian
- tartru
- carii, resturi radiculare, incongruene, absena
punctului de contact, modificri de poziie ale dinilor
- bride, frenuri
- tratamente odontale i protetice incorecte.
Chestionar asupra obiceiurilor de igien buco-dentar (tip de periu,
sensul i frecvena periajului, mijloace auxiliare de igien oral)
Contientizarea pacientului: revelarea plcii bacteriene i explorarea cu
o sond 17 sau 3 pentru localizarea particulelor mici de tartru
Tratamentul gingivitei necomplicate ncepe prin

explicarea importanei controlului plcii i nvarea pacientului
asupra modului n care s ntreprind msurile de igien oral.
Dup ce pacientul este instruit n controlul plcii, se recomand

tehnicile de periaj i procurarea instrumentelor adecvate pentru igien oral;
se face programarea pentru vizita urmtoare.
312
1.
2.
3.
4.
5.
6.
periu de dini
fir de mtase inter-dentar
revelator de plac bacterian
oglind dentar
scobitori inter-dentare Stim-U-Dent
past de dini
Pacient X
n fiecare sear:
- dou picturi de revelator sub limb
- periaj dentar, dup una din metodele adecvate strii gingivale
- curirea spaiilor interproximale cu firul de mtase sau
scobitoarea
- periaj cu past de dini.
Seara i dimineaa:
- periaj + past
Prescripie recomandat de Mattout
edina II
Se examineaz starea gingiei mpreun cu pacientul i se observ
mbuntirea acesteia
Colorarea plcii i demonstrarea de ctre pacient a modului n care
efectueaz periajul dentar
ndeprtarea profesional a plcii bacteriene, urmat de detartraj supra i
sub-gingival
Lustruirea suprafeelor cu o past abraziv fin, ca o msur preventiv
mpotriva recurenei gingivitei (placa se formeaz mult mai uor pe
suprafee aspre)
ndeprtarea i a altor surse de iritaie local (carii aproximale, obturaii
debordante etc).
edina III
Examinarea gingiei i recolorarea plcii
Depistarea zonelor de inflamaie persistent care necesit, fie
ndeprtarea unor fragmente de tartru neobservate, fie modificarea tehnicii
de igien oral
Recomandarea utilizrii clorhexidinei pentru cltitul oral
Instruirea utilizrii, pe lng periaj, i a mijloacelor auxiliare de igien
oral (firul de mtase, scobitori etc)
Reprogramarea pacientului cu explicarea necesitii vizitelor periodice i
a importanei pe care o are igiena oral permanent.
Cauze de eec
Tratamentul gingivitei cronice nu ar trebui s pun probleme.

Totui, n caz c boala persist, ea se poate datora urmtoarelor:
313
nendeprtarea particulelor mici de tartru, frecvent situate

imediat sub JAC
nelustruirea perfect a suprafeelor dentare dup ndeprtarea
depozitelor
nendeprtarea surselor de iritaie local, altele dect placa i
tartrul
control inadecvat al plcii ca urmare a instruirii insuficiente a
pacientului, sau a lipsei de cooperare a acestuia
tendina de a se atribui o etiologie sistemic afeciunii gingivale,
trecndu-se cu vederea iritanii locali.
GINGIVITE CRONICE MODULATE MEDICAMENTOS

Pe lng msurile obligatorii de igien oral expuse la gingivita
cronic, tratamentul gingivitelor modulate medicamentos (provocate ca
urmare a utilizrii sistemice de fenitoin, nifedipin, ciclosporin)
beneficiaz i de tratament chirurgical.
n funcie de tipul hiperplaziei, tratamentul n gingivitele modulate
medicamentos poate mbrca diferite aspecte.
1. hiperplazia neinflamatorie - ntreruperea tratamentului (sau
nlocuirea medicaiei de fond) poate duce la dispariia
fenomenelor.
2. hipercretere cronic inflamatorie provocat exclusiv de iritani
locali:
- cnd hipercreterea nu interfer cu ndeprtarea
complet a iritanilor locali tratamentul cuprinde
proceduri de detartraj i chiuretaj,
- cnd hipercreterea interfer cu ndeprtarea complet
a iritanilor, pe lng procedurile de mai sus, se
recomand ndeprtarea chirurgical a hipercreterii.
3. hipercreteri combinate - rezult att ca urmare a iritaiei locale
ct i ca efect secundar al medicaiei de fond. Tratamentul const
n metode de eliminare a tuturor surselor de iritaie local,
asociate cu tehnici de terapie chirurgical i va fi urmat de un
control susinut i permanent al plcii de ctre pacient.
Hiperplaziile gingivale mici sau moderate se pot ndeprta prin
gingivectomie, cele voluminoase beneficiaz de tehnica cu lambou.
314
GINGIVITE CRONICE MODULATE HORMONAL

Gingivita de sarcin
Tratamentul necesit eliminarea tuturor factorilor iritativi

responsabili de precipitarea modificrilor gingivale n sarcin.
Eliminarea precoce a iritanilor locali n sarcin este o msur
profilactic mpotriva bolii gingivale i const n msurile expuse la
gingivita cronic.
Inflamaia gingiei marginale i inter-dentare ca i creterile de
volum ale gingiei sunt tratate prin detartraj i surfasaj ca i prin controlul
riguros al plcii.
Tratamentul epulisului de sarcin const n excizia chirurgical a
acestuia i detartrajul perfect al zonei.
Alegerea momentului interveniei
Leziunile gingivale n sarcin trebuie tratate imediat ce sunt
identificate. Procedurile de detartraj i surfasaj ca i msurile adecvate de
igien oral pot duce la reducerea dimensiunii acestora.
Modificrile de volum ale gingiei se reduc n mod obinuit dup
sarcin; n cazul n care ele persist se reevalueaz starea oral i se
ndeprteaz pe cale chirurgical.
ndeprtarea chirurgical a hipercreterilor gingivale n cursul
sarcinii se face numai dac interfereaz cu masticaia sau aduc prejudicii
estetice marcante.
n cursul sarcinii trebuie:
1. s se previn boala gingival nainte ca aceasta s apar
2. s se trateze boala gingival existent nainte de a se
agrava.
Pacienta trebuie dispensarizat ct mai devreme posibil n cursul
sarcinii. n absena bolii gingivale trebuie verificate sursele poteniale de
iritaie gingival i fcut instruirea n ceea ce privete controlul plcii.
Pacienta care prezint manifestri de boal trebuie tratat prompt,
nainte ca efectul de condiionare al sarcinii asupra parodoniului s devin
manifest.
Fiecare pacient gravid trebuie programat periodic,
subliniindu-se de fiecare dat importana igienei orale.
Gingivita pubertar
Tratamentul const n detartraj i chiuretaj, ndeprtarea tuturor

factorilor de iritaie local ca i n instituirea unor msuri adecvate de
control al plcii.
315
Trebuie insistat asupra igienei orale, deoarece recurena acestor

afeciuni este legat de nerespectarea msurilor de igien.
n cazurile severe este necesar ndeprtarea chirurgical a zonelor
de hipertrofie gingival, de preferat prin excizie chirurgical sau electrochirurgical i nu prin folosirea unor substane caustice.
Manopera chirurgical se nsoete obligatoriu de eliminarea
factorilor locali iritani.
Efecte nedorite ale substanelor caustice utilizate pentru
gingivectomia chimic
- au aciune distructiv greu de controlat
- pot aciona asupra esuturilor sntoase/suprafeelor radiculare
- ntrzie sau mpiedic vindecarea
- provoac dureri excesive postoperatorii.
GINGIVITA DESCUAMATIV
Tratamentul local este esenial pentru toate formele de gingivit
descuamativ. Pacientul trebuie instruit n ceea ce privete controlul plcii
pentru a folosi periue moi, deoarece n cazul unei perii dure se abrazeaz
uor suprafaa gingiei.
Cltitul oral cu o parte ap oxigenat 3% la dou pri ap cald, se
folosete pentru cltit oral de 2 ori pe zi. Reducerea inflamaiei gingivale are
ca urmare reducerea inflamaiei i descuamrii gingiei ataate. Se pot folosi
unguente cu corticosteroizi precum: triamcinolon, fluocinolon, de mai multe
ori pe zi, prin masaj uor pe gingie, ns efectul lor este limitat.
Terapia sistemic se utilizeaz n formele severe de boal. Ca
urmare a efectelor secundare terapia sistemic corticosteroid trebuie
recomandat n colaborare cu medicul specialist.
Doze moderate de corticosteroizi sunt adesea utile pentru
ameliorarea disconfortului i mbuntirea rspunsului tisular. Se
recomand Prednison n doze de 30-40 mg zilnic sau la 2 zile, care se
reduce gradat pn la o doz de meninere de 10-20 mg la dou zile.
Concluzii: n multe cazuri de gingivit descuamativ este posibil a
nu se determina etiologia de baz. Terapia local ca i cooperarea
pacientului pot duce la mbuntirea strii locale.
Mai ales n cazul gingivitei atrofice datorate mbtrnirii este
necesar o ngrijire deosebit, rbdare, deoarece n afar de suplimentele
nutriionale (vitamina B) nu s-a descoperit nici o alt terapie sistemic.
316
MANIFESTRI GINGIVALE DIN CURSUL LEUCEMIILOR

Tratamentul se face numai cu avizul medicului hematolog.
Se impune un control al strii de igien bucal, mai ales n cazurile
n care nu se poate realiza un periaj adecvat datorit riscului de traumatizare
a gingiei i de apariie a sngerrii, cltitul bucal cu clorhexidin avnd un
rol important n prevenirea acumulrilor de plac.
n cazul complicaiilor acute (GUN, abcese gingivale/parodontale)
se recomand: antibioterapie sistemic, combaterea candidozei orale cu
antifungice.
PARODONTITA MARGINAL CRONIC
(cu progresie lent, a adultului)
Tratamentul cuprinde trei mari etape, strns intricate:
etiologic
curativ/corectiv
de meninere.
Principiile de tratament au fost expuse n capitolele de terapie.
PARODONTITA PREPUBERTAR
Deoarece manifestrile orale se datoreaz condiiei sistemice,
pentru stabilizarea condiiei clinice ideal ar fi corectarea dezordinilor
sistemice.
Terapia local trebuie s cuprind tratamentul convenional ce are
ca scop combaterea acumulrilor de plac bacterian, ndeprtarea iritanilor
locali ca i antibioterapia intit n cazurile n care terapia local nu elimin
zonele de infecie persistent.
PARODONTITA JUVENIL
Prognosticul pacienilor cu parodontit juvenil depinde de
extinderea bolii (localizat sau generalizat) ct i de gradul distruciei
parodontale.
Forma generalizat, frecvent asociat unor afeciuni sistemice, are
un prognostic mult mai defavorabil dect forma localizat. Pacienii cu
form localizat de boal pot rspunde la terapia standard.
317
Se indic administrarea sistemic de tetraciclin 250 mg, de 4 ori

pe zi sau doxicyclin 100 mg/pe zi, timp de cel puin o sptmn n
conjuncie cu terapia mecanic local.
n cazul n care se indic o manoper chirurgical se prescrie
tetraciclin sistemic, ncepnd cu o or nainte de manopera chirurgical.
Cltitul oral cu clorhexidin contribuie la controlul plcii i la
grbirea vindecrii.
n cazurile refractare la acest tratament se poate prescrie conform
antibiogramei combinaia de amoxicilin i metronidazol (vezi protocolul la
parodontita refractar).
PARODONTITA REFRACTAR
Prima etap n tratamentul parodontitei refractare, trebuie s fie
diagnosticul microbian i testele de susceptibilitate microbian.
O combinaie ntre debridare i terapia antibiotic sistemic poate
reduce sngerarea la sondare, supurarea (situs-urile active) i poate suprima
sau elimina patogenii parodontali.
Debridarea mecanic prin detartraj i surfasaj duce la o reducere
marcat a bacteriilor. Totui, ea singur, nu poate ndeprta n totalitate o
serie de patogeni precum A. actinomycetemcomitans.
Tratamentul chirurgical poate elimina esuturile marginale
invadate de bacterii, n plus, esuturile gingivale trebuie modificate pentru a
facilita ndeprtarea zilnic a plcii de ctre pacient.
Terapia antibiotic n parodontita refractar trebuie fcut pe baza
rezultatelor antibiogramelor. Obligatoriu la pacienii care nu rspund la
terapia antibiotic standard, se va testa sensibilitatea microbian la diferite
antibiotice.
Cazurile rezistente la tetraciclin se pot trata cu Augmentin,
Clindamicin sau combinaii de antibiotice i antimicrobiene.
Augmentin se recomand 375 mg de 3 ori/zi timp de 14 zile
mpreun cu detartraj i surfasaj.
Clindamicina se recomand 150 mg de 4 ori/zi timp de 7 zile
mpreun cu detartraj i surfasaj.
Combinaii de antibiotice utilizate ca tratament conjunct n formele
de boala cu flor asociat:
- Metronidazol Augmentin
- Doxicyclin Metronidazol
- Amoxicilin Doxicyclin
- Metronidazol Ciprofloxacin
318
ANTIBIOTERAPIA N
PARODONTITA REFRACTAR I
PARODONTITA RAPID PROGRESIV.
Flor asociat
Gram pozitivi
Gram negativi
Bacili facultativi Gram negativi nespecifici
cavitii orale
Bacterii melaninogenice i spirochete
P. intermedia, P. gingivalis,
Antibiotic de elecie
Augmentin
Clindamicin
Ciprofloxacin
Metronidazol
Tetraciclin
Metronidazol/Amoxicilin
Tetraciclin
P. gingivalis
Azitromicin
Dup Charon
PARODONTITA RAPID PROGRESIV

Tratamentul general la pacienii cu parodontit rapid progresiv
este similar celui din parodontita refractar.
Deoarece boala are o progresie rapid, aceti pacieni trebuie
programai frecvent, realizndu-se o colaborare strns ntre igienist,
parodontolog, internist.
Este important a se monitoriza starea general, nregistrndu-se
orice modificri precum pierderea n greutate, depresii psihice etc.
Terapia local are n vedere controlul tuturor factorilor iritativi
locali. Pe lng controlul plcii, detartraj i surfasaj pot fi necesare
interveniile chirurgicale n cmp deschis pentru un acces optim la nivelul
pungilor profunde.
Terapia antibiotic sistemic are ca scop eliminarea patogenilor
parodontali.
TRATAMENTUL COMPLICAIILOR
Hiperestezia dentinar
Pentru controlul hipersensibilitii radiculare se recomand

utilizarea agenilor de desensibilizare, aplicai fie de ctre pacient, fie n
mod profesional.
319
AGENI UTILIZAI DE PACIENT
Principiu activ
Clorura de stroniu
Nitrat de potasiu
Citrat de sodiu
Fluoruri
Monofluorofosfat
Fluorur de sodiu
Fluorur stanoas
Produs
Sensodyne
Thermodent
Denquel
Promise
Protect
Duraphat gel
Fluocal
Elmexgel
Nafestezin
Paste de dini
Paste de dini
Gel
Soluii
AGENI UTILIZAI N CABINET
Varnish-uri
Ageni antiinflamatori
Compui de Ca
Ageni de obliterare
Fluoruri
a canaliculelor dentinare
Clorura de stroniu
Oxalat de potasiu
Oxalat feric
Hidroxid de Ca
Fosfat de Ca dibazic
Fluorur de Na
Fluorur stanoas
Silico-fluorur de Na
Protect
Sensodyne Sealant
Pacientul trebuie informat asupra faptului c:

n urma tratamentului parodontal poate apare hipersensibilitatea dentinar ca urmare a expunerii dentinei dup
detartraj i surfasaj
hipersensibilitatea dispare lent, n cteva sptmni
controlul plcii este esenial n reducerea hipersensibilitii
utilizarea agenilor de desensibilizare nu amendeaz imediat
simptomatologia, ci n decurs de zile sptmni.
Abcesul parodontal cronic

lambou.
Tratamentul abcesului apical cronic se face prin operaie cu
Se localizeaz abcesul, se anesteziaz zona, se ndeprteaz tartrul

superficial, se practic dou incizii verticale de la marginea gingival la linia
muco-gingival care delimiteaz cmpul operator. n cazul abordului
lingual, incizia se face de la marginea gingival spre apical.
Cmpul operator trebuie s fie suficient de larg pentru a permite
vizibilitatea i accesibilitatea. Un lambou prea ngust sau prea scurt poate
afecta succesul manoperei. Dup inciziile verticale se face o incizie
orizontal la nivelul papilei inter-dentare pentru a uura ridicarea lamboului.
Cu un elevator periostic se ridic un lambou cu grosime total, care se
320
menine cu un retractor. Se chiureteaz esutul de granulaie, se ndeprteaz

toate depozitele de pe rdcini care se netezesc, se exploreaz i chiureteaz
traiectul de fistul, cnd exist.
Se face hemostaza cu o compres, att vestibular ct i oral, apoi se
sutureaz lamboul i se acoper cu pansamentul parodontal. n ziua
respectiv pacientul nu cltete, a doua zi din 2 n 2 ore se face cltit bucal
cu o soluie antiseptic diluat n 1/3 ap cald. Urmeaz curirea zonei cu
o periu moale i irigare cu presiune medie. Pacientul se reprogrameaz
dup o sptmn cnd se ndeprteaz pansamentul parodontal i firele de
sutur.
Pacientul este instruit n ceea ce privete controlul plcii. Aspectul
gingiei revine la normal n 6-8 sptmni, reparaia osoas necesit
aproximativ 9 luni.
Terapia combinat endo-parodontal
Leziunile endodontice primare cu afectare parodontal secundar

beneficiaz de terapie endodontic urmat, atunci cnd este cazul, de terapie
parodontal.
Leziuni parodontale primare cu implicare endodontic secundar
necesit tratament parodontal i endodontic, atunci cnd este cazul (dini
necrotici).
Leziunile adevrate combinate beneficiaz att de tratament
endodontic ct i de tratament parodontal.
Ctiguri i abandonuri n parodontologie.
TEM
Maladia
Prima
consultaie
Motivaie
Risc parodontal
Detartraj
Antibiotice
Dentifrice
Sondaj.
Diagnostic
Tratament
Activitate n
situs-uri
IERI
(n trecut)
Igien proast
ASTZI
(la ora actual)
Cum s te speli pe dini

Toi indivizii
Din prima edin
De acoperire
Ulei de coude
Fr controlul forei
O boal parodontal
Dup igien
Infecii
Discuii, examene clinice i
complementare
De ce s te speli pe dini
Subpopulaii
Dup controlul plcii
intit dup examene microbiene
Antiseptice adaptate
For controlat
Boli parodontale
Chiar de la prima consultaie
Toate leziunile
Anumite leziuni
Sondaj i radiografii
Parodontologii anilor 60 se preocupau de suprimarea pungilor,

cei din anii 70 de ndeprtarea tartrului i
cei din anii 80 de ndeprtarea plcii.
Parodontologii anilor 90 sunt esenialmente preocupai de obinerea
ctigului de ataament i de meninerea acestuia n timp.
CHARON
321
ANEXE
LIST DE ABREVIERI
ATM - articulaie temporo mandibular

AVC accident vascular cerebral
B - bucal
D - distal
GA - gingie ataat
GM - gingie marginal
GP - gingie papilar
GUN - gingivit ulcero-necrotic
im- intra-muscular
iv intra-venos
JAC - jonciune amelo-cementar
L - lingual
M - mezial
O - oral
P - palatinal
PA - parodontita adultului
PJ - parodontit juvenil
PJL - parodontit juvenil localizat
PMN - polimorfonucleare neutrofile
PR - parodontit refractar
PRP - parodontit rapid progresiv
PUN - parodontit ulcero-necrotic
RTG regenerare tisular ghidat
Rx radiografie, radiologic
SNC - sistem nervos central
US - ultrasunete
UV ultraviolete
V vestibular
322
CAPITOLUL I
ANATOMIA I FUNCIILE PARODONIULUI

Dup Suzuki i Charon (1989), sntatea parodontal se definete ca
o stare de stabilitate n timp a fiecruia dintre cele patru esuturi care
constituie parodoniul (gingia, cementul, osul alveolar i ligamentul
parodontal) care ader i/sau se ataeaz pe ntreaga suprafa a rdcinii
dentare, partea cea mai coronar a acestui ataament fcndu-se la
jonciunea amelo-cementar. Parodoniul marginal cuprinde totalitatea
esuturilor care asigur meninerea i susinerea dinilor n oasele maxilare.
n plan vertical, parodoniul marginal se ntinde de la nivelul marginii
gingivale pn n apropierea apexului unde nu este o limit net determinat.
Parodoniul marginal are dou componente principale:
A. parodoniul superficial sau de nveli format din gingie cu:
- epiteliu gingival
- corion gingival
- ligamente supraalveolare.
B. parodoniul profund de susinere sau funcional format din:
- cement radicular
- desmodoniu
- os alveolar.
GINGIA (PARODONIUL DE NVELI)

Gingia este unul din esuturile care acoper cavitatea bucal; ea
ncepe la linia muco-gingival i acoper procesele alveolare n jurul prilor
cervicale ale dintelui. Rolul su este de a furniza un ataament epitelial
organic i de a acoperi partea coronar a dintelui.
Gingia poate fi mprit n trei zone adiacente:

gingia marginal (liber sau neataat) de 1,5 mm lime;
gingia ataat (solidarizat ferm la osul subiacent) cu limi
diferite;
gingia inter-dentar (papilar) situat ntre doi dini adiaceni.
Gingia marginal liber este partea cea mai coronar a gingiei i
corespunde sulcus-ului gingival. Ea nu ader la dinte i formeaz peretele
moale al anului gingival. Limea marginii gingivale libere variaz ntre
0,5-2 mm. Gingia marginal sntoas are profil ascuit n lam de cuit,
aspect regulat, consisten ferm i textur neted.
Ea se ntinde n sens apical pn la anul gingival (depresiune puin
profund a suprafeei gingivale) care corespunde prii celei mai coronare a
ataamentului unui dinte. anul gingival la unii pacieni este marcat, n
timp ce la alii este inexistent.
Conturul gingiei marginale este festonat dnd
ceea ce se numete linia ghirlandat.
Gingia fix, ataat se situeaz apical n raport cu gingia marginal

i anul gingival liber. Este solidarizat ferm la dinte i la osul alveolar
subiacent, are textur granitat i consisten ferm.
nlimea gingiei variaz de la o regiune a cavitii bucale la alta (1-9
mm), i depinde esenial de dinii pe care-i acoper, de poziia pe arcad i
de localizarea frenurilor i a bridelor mucoase.
Gingia fix are n general o nlime mai mare la maxilar dect la
mandibul, n special la incisivii i molarii maxilarului pe faa vestibular i
pe faa lingual a primului molar mandibular i este foarte ngust la molarii
2 i 3 mandibulari.
Dup Ainamo i Coll (1981) gingia ataat devine tot mai larg pe
msur ce pacientul nainteaz n vrst.
n general, gingia ataat este mai larg n regiunile maxilare
anterioare i mai ngust n regiunile molare i premolare.
Gingia ataat este considerat ca un element important al meninerii
unei gingii sntoase. Ea este limitat spre apex de ctre linia mucogingival care marcheaz debutul mucoasei alveolare. Aceasta este legat n
manier lax de structurile subiacente, prezint o suprafa neted, este
acoperit de un strat fin de epiteliu i nu poate suporta aceeai friciune ca
suprafaa gingiei ataate.
Gingia inter-dentar (papila) este partea gingiei situat n spaiul
interproximal (ambrazura gingival), creat de dinii adiaceni n contact i
6
are o form piramidal n zona frontal sau are aspectul unui cort cu o
depresiune pe muchia superioar n zona lateral.
n sens mezio-distal, forma papilei inter-dentare, n general
triunghiular, depinde de contururile proximale ale dinilor care creeaz
spaiile interproximale:
papila este scurtat i ngustat cnd contururile sunt plate, i
contactele interproximale largi,
papila este larg i nalt cnd contururile proximale sunt mai
convexe cu o zon de contact mic, cu direcie coronar,
papile proeminente cnd dinii sunt n incongruen, cu spaiu
inter-dentar, fie mic, fie absent.
n sens vestibulo-oral papila interdentar se termin ctre coroan prin dou
creste de esut vestibular i lingual
distincte, unite printr-o depresiune numit
col gingival.
Dac esutul gingival s-a retractat astfel nct nu mai atinge zonele
de contact interproximale, sau dac exist o diastem, nu mai exist col, ca
i n cazul n care gingia ocup complet spaiul inter-dentar.
Aspecte clinice ale gingiei sntoase.

Culoarea gingiei sntoase este roz coral, uniform de la gingia
ataat pn la creasta gingiei marginale. Variaz totui considerabil n
funcie de cantitatea de melanin din esuturi, de grosimea epiteliului, de
gradul de keratinizare i de vascularizaia esutului conjunctiv. Adesea, este
albastru nchis sau brun la indivizii cu pielea nchis. Culoarea gingiei
este mai palid, chiar uor albicioas n zonele de hiperkeratoz, de reacie
fa de impactul alimentar traumatizant.
Aspectul suprafeei gingivale este granitat (stippling) sau de coaj de
portocal datorit unor fascicole de benzi de colagen cu direcie
perpendicular ntre mucoas i periost. Acest aspect este mai evident la
gingia sntoas, la adult i mai ales pe versantul vestibular al crestei.
Consistena este ferm, n special n zona de gingie fix i prezint
un aspect uor mai lax cu depresionare la comprimare cu sonda boant, la
nivelul marginii i vrful papilelor.
Caractere histologice ale gingiei

Din punct de vedere histologic, gingia se compune dintr-un esut
conjunctiv fibros acoperit de un epiteliu pavimentos stratificat.
Epiteliul gingival este format din:
epiteliul oral sau extern,

epiteliul joncional sau de jonciune,
epiteliul sulcular, epiteliul anului
gingival, sau intern.
Epiteliul extern care acoper suprafaa bucal a gingiei marginale

este fie keratinizat, fie para-keratinizat, n timp ce epiteliul anului gingivodentar i epiteliul de jonciune nu sunt keratinizate.
Epiteliul sulcus-ului este mai subire ceea ce favorizeaz ptrunderea
produilor bacterieni ai plcii dentare n esutul conjunctiv al gingiei i
favorizeaz inflamaia i distrucia tisular. Epiteliul care acoper mucoasa
alveolar este fin i nekeratinizat.
Epiteliul bucal cuprinde patru straturi de celule:
stratul bazal;
stratul spinos;
stratul granulos;
stratul cornos.
Celulele epiteliale sunt la origine celule bazale i se transform
progresiv avnd caracteristicile fiecrui strat celular pe msur ce migreaz
ctre suprafa. Acest proces se numete keratinizare. La sfrit celulele se
descuameaz. Ritmul de nnoire celular (turn-over) al epiteliului este de 10
- 12 zile. Celulele epiteliale sunt legate unele de altele prin structuri numite
desmozomi, iar celulele bazale sunt legate de lama bazal prin
hemidesmozomi.
Jonciunea ntre epiteliul gingival i esutul conjunctiv subiacent este
n general sinuoas, sub forma unor digitaii epiteliale (proiecii de celule
epiteliale n esutul conjunctiv). Se consider c aceast alternan de esut
conjunctiv - digitaii epiteliale este cea care d aspectul granitat (coaj de
portocal) texturii de suprafa a gingiei ataate.
Grosimea epiteliului gingival este meninut prin echilibrul dintre
neoformarea de celule bazale i descuamarea suprafeei de celule mai
8
btrne. Epiteliul sulcular i epiteliul de jonciune sntoase cuprind mai

puine straturi (strat bazal i strat spinos), nu sunt keratinizate i nu prezint
digitaii epiteliale.
n regiunea epiteliului de jonciune, celulele sunt legate biologic de
dinte prin hemidesmozomi i o membran bazal. nnoirea celular n
epiteliul de jonciune este de 16 zile.
esutul conjunctiv al gingiei se numete lamina propria. Este
constituit din dou straturi:
stratul papilar (subiacent epiteliului);
stratul reticular (contiguu periostului osului alveolar).
Constituenii principali ai conjunctivului gingiei marginale sunt:
fibre de colagen (aproximativ 60%);
substan interstiial;
celule;
vase sangvine;
ramuri nervoase.
Fibrele de colagen menin ferm gingia marginal pe dinte i
furnizeaz o jonciune strns gingiei la rdcina dentar i la osul alveolar
subiacent. Ele sunt:
A. fibre alveolo-gingivale (gingivo-periostale);
B. fibre dento-gingivale (gingivo-cementare) care merg de la
suprafaa rdcinii la gingie i se rspndesc n evantai spre
gingia liber;
C. fibre trans-septale care reunesc dinii adiaceni;
D. fibre circulare care nconjoar dintele ca un inel fr a se insera
pe dinte sau alveole;
E. fibre longitudinale.
Fibrele de colagen sunt fibre solide asemntoare unei corzi care

leag i menin esuturile ntre ele n uniti funcionale. Ele sunt formate
9
din trei lanuri polipeptidice interconectate care formeaz molecule

colagenice de baz. Aceste molecule se agreg i formeaz filamente
colagene care la rndul lor se reunesc n fibre colagenice. n gingie se
gsete o mas dens de fibre colagene legate ntre ele, spre deosebire de
esutul conjunctiv al mucoasei alveolare unde numrul acestora scade,
gsindu-se i fibre elastice i musculare.
Substana fundamental interstiial este vscoas i constituit
esenial din mucopolizaharide i glicoproteine.
Mucoasa gingivo-bucal ndeplinete funcii deosebit de importante
pentru meninerea strii de sntate bucal:
funcia de protecie;
funcia de resorbie;
funcia emunctorial;
funcia de lubrefiere i insalivare.
Aspect topografic al parodoniului
I - Gingie liber
II - Gingie ataat
A zona supraalveolar
B zona alveolar
III Mucoasa alveolar
1 - Smal
2 Spaiu desmodontal
3 Cement
4 Dentin
5 Os alveolar
6 Sulcus
7 Ataament epitelial.
Epiteliul joncional specializat al gingiei marginale libere formeaz

ataamentul epitelial al gingiei la suprafaa dintelui, care este nnoit n mod
constant de-a lungul vieii (Schreder i Listgarten).
Epiteliul de jonciune are o lime de aproximativ 2 mm n sens
corono-apical i nconjoar fiecare dinte la colet i reprezint legtura dintre
gingie i suprafaa smalului, de la nivelul jonciunii amelo-cementare la
nivelul cel mai profund al anului gingival.
Pe plan embriologic este format din unirea epiteliului bucal i a
epiteliului adamantin resorbit.
n sens apical const n numai cteva straturi celulare, iar n sens
coronar const n 15 30 straturi celulare. Subiacent fundului sulcusului,
epiteliul joncional are 0,15 mm grosime.
Epiteliul joncional este format din dou straturi: bazal i sub-bazal,
rmne nedifereniat i nu se keratinizeaz. Interfaa dintre celulele bazale i
10
esutul conjunctiv ca i lamina bazal extern se realizeaz prin

hemidesmozomi; rata de nnoire (turn over) a epiteliului de jonciune este de
4 - 6 zile n comparaie cu cea a epiteliului oral (6 - 12 zile).
Toate celulele epiteliului de jonciune sufer o migrare coronar
continu, chiar cele n contact imediat cu structura dentar. Astfel de celule
trebuie s se dezvolte continuu i s restabileasc ataamentul lor
hemidesmozomal.
anul gingival (sulcus) este spaiul creat atunci cnd se
ndeprteaz gingia marginal de suprafaa dentar. Sulcus-ul merge de la
creasta gingiei marginale pn la nivelul cel mai coronar al epiteliului de
jonciune.
Adncimea medie a sulcus-ului este de 1,8 mm (1-3 mm).
Adncimea clinic a anului gingival nu corespunde cu adncimea
histologic, aceasta din urm fiind mai mare.
Delimitarea anului gingival:

perete intern dentar,
perete extern gingival,
baza anului- limita coronar a
epiteliului joncional.
Fluidul gingival sau fluidul crevicular, este secretat permanent de

esutul conjunctiv gingival i filtrat n sulcus prin peretele fin sulcular. Acest
fluid asigur curirea mecanic a sulcusului, posed proprieti
antimicrobiene i conine anticorpi, ceea ce mrete mecanismul de aprare
al gingiei. Secreia crete n timpul masticaiei i n strile inflamatorii ale
gingiei.
Vascularizaia gingiei este abundent i prezint numeroase anse
capilare care se ntind i traverseaz lamina propria i fiecare papil
conjunctiv, explicnd de ce se pot vedea att de bine variaiile de culoare n
cazul transformrilor vasculare din gingie.
Vasularizaia gingiei provine din ramuri ale arterelor alveolare
superioare i inferioare:
11
arteriole supraperiostale;
arteriole inter-dentare;
arteriolele ligamentului
parodontal.
Drenajul limfatic urmeaz de obicei vascularizaia, cea mai mare

parte a drenajului limfatic fcndu-se spre ganglionii limfatici mentonieri i
cervicali.
Inervaia gingiei este asigurat de ramuri colaterale din ramul
maxilar i mandibular al trigemenului.
La maxilar inervaia este realizat de nervul alveolar superior i de
ramul labial al nervului infraorbitar. Inervaia gingiei palatine este asigurat
de nervul nazo-palatin i palatin anterior.
La mandibul inervaia vestibular a gingiei este asigurat de nervul
bucal, pentru molari i premolari i de nervul mentonier, pentru dinii
anteriori. Nervul lingual inerveaz gingia mandibular pe partea lingual.
Legtura dintre dinte i alveol, dinte i gingie, ca i dintre fiecare
dinte i vecinul su este realizat prin structurile ataamentului conjunctival,
care includ:
fibre gingivale - dau reziliena i rezistena gingiei i o ataeaz
pe suprafaa dentar subiacent fa de ataamentul epitelial,
ligament parodontal - const din fibre de colagen fibrele
Sharpey care se inser pe osul alveolar i pe suprafaa radicular
celule, vase, nervi i substana fundamental,
cement,
os alveolar.
Aceste ultime trei elemente constituie parodoniul profund, sau
parodoniul de susinere
PARODONIUL DE SUSINERE
Parodoniul profund de susinere sau funcional este alctuit din
urmtoarele componente:
desmodoniul sau ligamentul parodontal,
cementul radicular,
osul alveolar.
12
Ligamentul parodontal (desmodoniul) este un ansamblu de

esuturi care nconjoar rdcina unui dinte i servesc la legarea dintelui de
osul alveolar. Este constituit dintr-un esut conjunctiv al crei component
principal este reprezentat de fascicolele fibrelor colagenice intricate i
continui, ordonate sub forma unei reele, care merge de la dinte la osul
alveolar.
Aceste fibre sunt numite fibre principale ale ligamentului
parodontal. Pe dinii n erupie activ se consider c fascicolele fibroase
sunt organizate n trei straturi, lucru care nu a fost identificat la dinii umani
care i-au terminat erupia.
Lrgimea medie a spaiului desmodontal la un dinte adult n funcie
este de 0,18 mm i este sub form de clepsidr, mai larg spre apex (0,25
mm), avnd poriunea cea mai ngust (0,17 mm) n zona de rotaie
(hypomochlion).
Dimensiunile spaiului dento - alveolar variaz n funcie de:
vrst - este mai larg la adolesceni i tineri,
gradul de erupie - mai ngust la dinii neerupi,
gradul de funcionalitate al dintelui - este mai larg la
dinii cu funcie normal, activi; hiperfuncia prin
suprasolicitare mrete dimensiunile spaiului,
afeciuni sistemice.
Suprafaa alveolar total variaz ntre 50-275 mm2 pentru
monoradiculari i aproximativ 450 mm2 pentru pluriradiculari i este mai
mare la molarii maxilari.
Componentele desmodoniului sunt:
fibre ligamentare,
celule,
substan fundamental,
vase de snge, limfatice i nervi.
Fibrele desmodontale sau ligamentul parodontal sunt reprezentate de
numeroase fibre de colagen (53-74%), puine fibre de oxytalan (distribuite
n principal n jurul vaselor sangvine i mai aproape de cement) i rare fibre
elastice.
Fibrele colagenice sunt dispuse n mai multe grupe:
fibrele alveolare supracrestale merg de la cementul radicular al
dintelui la creasta osului alveolar n direcie apical, uor oblice,
sub epiteliul joncional;
fibrele orizontale se situeaz sub cele crestale i merg
perpendicular de la dinte la osul alveolar;
13
fibrele oblice sunt cele mai numeroase, merg n direcie coronar

de la dinte la os, inserndu-se pe cement mai apical dect pe osul
alveolar;
fibrele apicale se repartizeaz n evantai n jurul apexului ctre
osul contiguu, radiar, oblic sau chiar vertical.
Fibrele principale au un traiect sinuos, ele se inser n cement de

partea dentar i n osul alveolar de partea opus. Ele sunt denumite n
zonele terminale dinspre cement i os fibre Sharpey.
Principalele grupe de fibre ale ligamentului parodontal:
1 Os alveolar; 2 Spaiu
periodontal; 3 Cement; 4 Dentin;
5 Fibre Sharpey; 6 Fibre de
colagen ntreptrunse; 7 Fibre
alveolare supracrestale; 8 Fibre
orizontale;
9 Fibre oblice; 10 Fibre apicale.
n ligamentul parodontal se gsesc elemente celulare precum: celule
mezenchimale nedifereniate, fibroblati, osteoblati, osteoclati,
cementoblaste, resturi epiteliale Malassez.
Cu excepia resturilor epiteliale Malassez, care sunt reziduuri ale
tecii Hertwig, toate celelalte celule sunt implicate n distrucia i formarea
esuturilor ligamentului parodontal, cementului i osului alveolar.
Rolul ligamentului parodontal este urmtorul:
funcie mecanic;
funcie organo-genetic;
funcie de nutriie;
funcie senzorial.
Cementul radicular
Cementul este un esut calcificat care acoper rdcina dinilor i
furnizeaz un mijloc de ancorare pe dinte a fibrelor din ligamentul
parodontal, fiind, esenial, un tip de esut conjunctiv cu un grad ridicat de
mineralizare.
Exist dou tipuri distincte de cement:
Cementul acelular se gsete n principal n prile coronare ale
rdcinilor fiind constituit din straturi dense de fibre colagene calcificate,
14
separate prin linii de cretere care sunt zone de material inter-fibrilar

calcificat. Straturile sunt n general paralele cu axul mare al dinilor.
Cementul celular se gsete mai mult n regiunile apicale ale
rdcinilor i n zonele de furcaie la pluriradiculari. n interiorul masei de
cement celular se gsesc cementocite localizate n lacune provenind din
cementoblastele care au fost nglobate n cement n cursul formrii sale. Ele
sunt alimentate prin canalicule. Cementul celular i cementul acelular
funcioneaz att ca esut de ataament pentru ligamentele parodontale ct i
ca esut de acoperire al rdcinii.
Cementul este format n permanen la suprafaa rdcinilor de ctre
celulele ligamentului parodontal, i nu se poate vorbi de cemento-genez la
nivelul suprafeelor radiculare denudate de ataamentul lor de esut
conjunctiv.
Cementul este constituit din fibre de colagen calcificate i dintr-o
substan fundamental inter-fibrilar. Cementoblastele formeaz o matrice
organic numit i cementoid care se calcific secundar pentru a forma
cementul.
Cementul este constituit din: 45 50% materii anorganice; 50 55%
materii organice i ap. Aceast compoziie face ca cementul s fie puin
mai dur dect osul.
Grosimea cementului variaz de la 16 60 m n jumtatea coronar
a rdcinii i 150 200 m la nivelul 1/3 apicale.
Osul alveolar
Osul alveolar este rezultatul proceselor de apoziie i
resorbie osoas care intervin de-a lungul vieii.
Este constituit din procese osoase care se proiecteaz pornind de la

prile bazale ale maxilarului i mandibulei. Aceste procese sunt constituite
esenial din os spongios sau trabecular acoperit de o poriune extern mai
dens numit os cortical. Procesele alveolare se dezvolt n acelai timp cu
dinii i dup extracia dinilor ele se resorb progresiv.
Alveolele sunt spaiile osului alveolar n care se inser rdcinile
dinilor i sunt acoperite de un strat osos numit os alveolar propriu-zis sau
lamina cribriforma, numit astfel deoarece prezint numeroase orificii
minuscule n care se inser fibrele Sharpey, i care este strbtut de vase de
snge. Aceast poriune osoas este vizualizat pe radiografii printr-o linie
alb numit lamina dura. Acest strat osos acoper de asemenea i creasta
osului interproximal, fiind denumit pe Rx. lamina dura crestale.
Osul spongios i corticala care nconjoar osul alveolar propriu-zis
se numete os alveolar de susinere.
15
Procesele alveolare se submpart n funcie de rapoartele anatomice

cu dinii pe care-i nconjoar:
os inter-proximal sau sept inter-dentar;
os inter-radicular;
os radicular.
Procesele alveolare sntoase nconjoar rdcinile pn la 1-2 mm
de jonciunea amelo-cementar. Creasta osului interproximal este situat n
poziie mai coronar dect osul radicular adiacent. Grosimea i conturul
osului alveolar depind esenial de poziia dinilor pe arcad i de relaia ntre
dini.
Dinii vestibularizai pe arcad vor avea un os vestibular subire i un
os radicular palatinal/lingual mai gros. n unele cazuri nu exist acoperire
osoas pe o poriune a rdcinii.
Dac este vorba de o zon izolat

aceasta este o fenestrare, iar dac, din
contra, defectul osos este la nivelul osului
marginal este vorba de o dehiscen.
n absena oricrei patologii, unghiul pe care l face creasta interproximal cu dinii vecini depinde de poziia relativ a acestor dini.
n general, limita osului proximal va fi paralel cu o linie trasat
ntre dou jonciuni amelo-cementare vecine. Dac un dinte a basculat sau a
egresat n raport cu dinii adiaceni, osul alveolar va fi nclinat paralel cu o
linie trasat ntre jonciunile amelo-cementare vecine, n timp ce la dinii cu
aceeai nlime de erupie osul interproximal va avea o margine orizontal.
Osul alveolar, n cursul evoluiei ontogenetice, prezint numeroase
fenomene de remaniere i restructurare, printr-un proces echilibrat ntre
apoziie i resorbie, n raport cu relaiile inter-dentare i ocluzale.
n cadrul complexului morfo-funcional cement-desmodoniu-os
alveolar, care asigur implantarea dinilor n alveole, osul alveolar are
urmtoarele funcii:
fixeaz fibrele ligamentului parodontal,
preia solicitrile exercitate asupra dintelui (presiunile) i le
transform n traciuni dispersate
asigur un suport integru pentru rdcin, constituind un bra de
prghie intra-alveolar de 2/3 din lungimea dintelui.
16
Dintele mpreun cu parodoniul su formeaz

o unitate masticatorie numit odontom.
Graff
n cursul evoluiei odontomului se pot distinge trei faze morfofuncionale:

1. Faza de evoluie sau de cretere care dureaz pn n momentul
n care dinii ajung n contact cu antagonitii. Pe msur ce se
formeaz rdcina se formeaz i apofiza alveolar i elementele
desmodontale. n aceast faz se realizeaz relaiile funcionale
n paralel cu cele morfologice, fenomenele caracteristice acestei
faze se succed rapid timp de 6 7 ani;
2. Faza de echilibru este perioada structurrii macro i
microscopice care asigur durabilitatea i relaiile morfofuncionale dintre odontom i organism. Dureaz cteva decenii,
iar schimbrile se produc ntr-un ritm foarte lent, nct aparent nu
se observ nici o modificare;
3. Faza de involuie se termin odat cu expulzia dinilor de pe
arcad, deoarece existena i structura parodoniului sunt
condiionate de prezena dinilor pe arcad. Dup Gottlieb i
Orban faza de involuie ar fi normal, fiziologic, un fenomen de
mbtrnire. Faza de involuie la dentiia permanent ncepe de
obicei n a treia sau a patra decad a vieii
Cele patru esuturi diferite care constituie parodoniul, gingia,
ligamentul parodontal, osul alveolar i cementul sunt distincte din punct de
vedere anatomic, dar din punct de vedere funcional, ele sunt
interdependente n ceea ce privete meninerea unei structuri de susinere
sntoase i viabile ale dintelui.
17

Parodotologie Silvia Martu

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Parodotologie Silvia Martu

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

SILVIA MRU, CONSTANA MOCANU

1.1. Factor determinant placa bacterian

Placa este un depozit format din agregri bacteriene cu o anumit

placa supra-gingival a suprafeelor netede vestibulare i linguale, a

SILVIA MRU, CONSTANA MOCANU

Placa subgingival asociat epiteliului - spre deosebire de cea

Clasa a IV-a extruzia dincolo de planul ocluzal a unui dinte

absena/localizarea incorect a punctelor de

Simptomatologia legat de tasarea alimentar se manifest prin:

SILVIA MRU, CONSTANA MOCANU

Tartrul reprezint o mas calcificat, aderent, care se depune la

Evidenierea depozitelor de tartru se face prin inspecie i palpare

Tartrul acioneaz asupra parodoniului prin dou modaliti:

SILVIA MRU, CONSTANA MOCANU

Tratamentele dentare defectuoase

1.3. Factori locali funcionali

Absena dinilor poate antrena migrri, basculri, extruzii dentare.

Forele ocluzale excesive nu pot provoca inflamaie dar, ele duc la

Pot provoca fore ocluzale nocive i pot s accentueze parafunciile.

Parafunciile ocluzale, precum bruxismul, blocarea dinilor, etc.

Poate reprezenta un factor predispozant, ca urmare a forelor

Se datoreaz fie unei ocluzii labiale incomplete, fie unei obstrucii

Factorii endocrini (hormonali)

Pubertatea, sarcina, menopauza sunt trei situaii n cursul crora

Dezechilibre i deficiene nutriionale

Pot amplifica efectele nocive ale iritanilor locali i s intervin n

SILVIA MRU, CONSTANA MOCANU

Simptomele clinice de carene severe n proteine, calorii, fier, zinc,

Anumite medicamente provoac modificri tisulare accentuate de

Diabetul zaharat, atunci cnd nu este controlat, se caracterizeaz

Perturbri i maladii hematologice

Orice dezordine sanguin poate perturba funcia tisular sau

Rolul jucat de ereditate n boala parodontal nu este foarte clar.

Factori psihologici (emoionali)

Stabilitatea psihologic a unui individ este un factor important, ns

Evoluia procesului este n funcie de agentul patogen i

n morfopatogeneza inflamaiei se remarc reaciile de:

Urmtoarele categorii de fenomene reacionale caracterizeaz

SILVIA MRU, CONSTANA MOCANU

Polimorfonuclearele granulocitele sunt cel mai important

Recunoaterea intei este mai uoar dac aceasta este marcat de

SILVIA MRU, CONSTANA MOCANU

Celulele T helper intensific nu numai rspunsul umoral al

Manifestrile generale ale inflamaiei sunt:

febra ar fi provocat de ctre o protein strin endogen

ASPECTE ALE INFLAMAIEI

Inflamaia acut apare n esutul conjunctiv ca urmare a unei iritaii de

natur microbian, chimic, termic sau mecanic ce provoac reacii de

stimulare a terminaiilor nervoase (prin mediatori chimici) ce provoac

La fagocitoz particip i monocitele care se pot transforma n

Inflamaia cronic cnd inflamaia acut local nu poate elimina

materialul necesar (antigenele) se declaneaz mecanisme mai complete de

SILVIA MRU, CONSTANA MOCANU

aprare (rspunsul imunitar) care are drept scop identificarea antigenelor i

Stadiul I: leziuni iniiale dup aproximativ 23 zile de acumulare a

afecteaz fibrele gingivo-dentare i circulare la nivelul epiteliului de

SILVIA MRU, CONSTANA MOCANU

EVOLUIA COMPLICAIILE I PROGNOSTICUL

COMPLICAIILE BOLILOR PARODONTALE

Abcesul parodontal (lateral sau parietal) este o zon de inflamaie

Abcesul parodontal se formeaz atunci cnd orificiul pungii se

SILVIA MRU CONSTANA MOCANU

Abcesul parodontal acut