UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

MEDICINA

BRUNO SIMAS DE QUEIROZ

Hrnia de disco: fisiopatologia e formas de apresentao clnica mais

frequentes

RIO DE JANEIRO
2015

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

MEDICINA

BRUNO SIMAS DE QUEIROZ

Hrnia de disco: fisiopatologia e formas de apresentao clnica mais

frequentes

Trabalho de complementao nota da

segunda prova, finalizando o contedo da
disciplina de anatomia, sob tutoria dos
professores Dr. Mrio Pires e Dr. Ricardo Pires,
do 1 perodo de Medicina da UFRJ.

RIO DE JANEIRO
2015

SUMRIO

INTRODUO .................................................................................................. 3

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COLUNA VERTEBRAL..................................................................................... 3
2.1
Discos intervertebrais ....................................................................................... 6
2.1.1 Composio ...................................................................................................... 7
3
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6

HRNIA DE DISCO .......................................................................................... 7

Introduo ......................................................................................................... 7
Epidemiologia ................................................................................................... 7
Fisiopatologia.................................................................................................... 8
Quadro sintomtico ......................................................................................... 10
Dor citica ....................................................................................................... 11
A postura e atividades motoras como fator de presso intradiscal ................. 12

CONSIDERAES FINAIS ............................................................................ 13

BIBLIOGRAFIA ............................................................................................... 14

1 INTRODUO
Primeiramente, esse trabalho se atentar a analisar e discorrer sobre uma
das mais conhecidas leses degenerativas da coluna vertebral: a hrnia de disco, ou
hrnia discal. Essa leso acomete principalmente, mas no s, a faixa etria
compreendida a partir da quarta dcada de vida, em ambos o sexos, e pode ser
acarretada por uma srie de fatores relacionados qualidade de vida do indivduo,
como tambm por fatores genticos. Entretanto, para iniciarmos a apresentao do
quadro fisiopatolgico e sintomtico da leso em questo, devemos ter o
conhecimento, a priori, das estruturas anatmicas envolvidas, suas localizaes e
motivos para o surgimento da herniao. Para tal, o estudo ser compreendido pela
regio do esqueleto axial, mais especificamente a coluna vertebral e suas estruturas
adjacentes (ligamentos e discos intervertebrais), como tambm a medula espinhal,
com nfase da regio do plexo lombossacral (de onde pode ser oriunda a dor
citica, que ter seu enfoque posteriormente).

2 COLUNA VERTEBRAL
A coluna vertebral, estrutura que faz parte do esqueleto axial humano,
definida como o verdadeiro eixo do corpo humano, no s por se localizar na linha
mediana sagital do corpo, mas por apresentar uma multifuncionalidade
fundamental a diversos propsitos corporais. Dentre eles, podemos destacar:

Proteo da medula espinhal;

Piv de suporte e mobilidade do tronco e cabea;
Estrutura anatmica favorvel dissipao de choques mecnicos;
Sustentao antigravitacional do peso corporal acima do cngulo do
membro inferior.

A coluna constituda por 33 ossos, sendo eles: 7 cervicais, 12 torcicos, 5

lombares, 5 sacrais (com processo de sinostose fuso ssea) e 4 coccgeos. Alm
disso, ela possui caracteristicamente quatro curvaturas fisiolgicas, ditas
secundrias: duas lordoses cervical e lombar e duas cifoses torcica e sacral.

Figura 1 - A coluna vertebral vista de diversas posies e suas subdivises.

A estabilidade de toda essa estrutura dada intrinsecamente pelos

ligamentos entre as vrtebras, como tambm pelos discos intervertebrais; e
extrinsecamente pelos msculos localizados na regio dorsal do corpo.
Os ligamentos presentes na coluna podem ser encontrados tanto em uma
regio anterior do corpo da vrtebra, se caracterizando como o Ligamento
longitudinal anterior, como em uma regio posterior do corpo da vrtebra e interna
ao forame vertebral, o Ligamento longitudinal posterior. Esses dois ligamentos
citados so os principais responsveis pelo aprisionamento do disco intervertebral
(que ser mencionado posteriormente) na regio intervertebral, para que assim no
haja sua extrapolao em ambos os sentidos do eixo anteroposterior. Entretanto,
cabe ressaltar que como o Ligamento longitudinal anterior possui uma rea fibrosa
maior e mais consistente que o longitudinal posterior, que mais restrito devido
limitao de espao do forame vertebral pela presena da medula espinal e seus
tecidos de proteo , extremamente mais comum que, em caso de alteraes do
contedo dos discos, este se d na direo posterior, ou pstero-lateral.

Figura 2 Vista sagital de um corte longitudinal de algumas vrtebras da coluna vertebral e seus
discos intervertebrais. Tambm possvel perceber a localizao dos ligamentos longitudinal anterior e
posterior, alm de outros menos relacionados aos discos intervertebrais. Alm disso, demonstra-se o
forame vertebral por onde se passa a medula, assim como tambm as articulaes fibrocartilaginosas
intervertebrais e uma, das vrias, articulaes sinoviais dos processos articulares vertebrais.

Dentre outros ligamentos de sustentao da coluna vertebral, mas agora

relacionados principalmente ao arco vertebral (regio interna ou externa) e seus
anexos (processo espinhoso, processo transverso/costiforme), temos:

Lig. Amarelo;
Ligg. Supraespinais;
Ligg. Interespinais;
Ligg. Intertransversrios;
Outros com relao s costelas e inseres musculares.

Obs: A juntura intervertebral, que compreende a totalidade dos discos

intervertebrais, classificada como uma juntura fibrocartilaginosa, ou anfiartrose.
Entretanto, os processos articulares encontrados prximos ao pedculo do arco
vertebral compreendem as articulaes do tipo diartrose, ou sinovial. (Mostrado na
fig.2).

6
2.1

Discos intervertebrais

O disco intervertebral, como j mencionado, um disco fibrocartilaginoso com

um ncleo hidratado, localizado entre os corpos das vrtebras, cuja funo a de
articular uma outra, garantindo assim, simultaneamente, flexibilidade e rigidez
coluna. Alm disso, no quesito de multifuncionalidade da coluna vertebral citado
anteriormente, os discos intervertebrais so responsveis por algumas das funes
da coluna, como:

Absoro de choques e compresses;

Suporte do peso;
Movimentao do tronco e mudana de postura (com movimentao
concomitante das articulaes sinoviais dos processos vertebrais).

Por tais caractersticas, esse disco descrito como um sistema hidrulico, por
conter em seu ncleo (ncleo pulposo), um contedo semifluido capaz de se
deslocar atravs da natural deformidade induzida cpsula fibrocartilaginosa (anel
fibroso). Portanto, trata-se de um amortecedor biolgico. Entretanto, por mais que
essa estrutura tenha uma funo extremamente nobre, ela dotada de uma
capacidade de cicatrizao baixssima. Essa caracterstica dada, em grande parte,
pelo seu contedo morfolgico cartilaginoso, e,por consequncia, ser relativamente
avascularizado.

Figura 3 - Ilustrao esquemtica do disco intervertebral e seu posicionamento no corpo

vertebral.

7
2.1.1 Composio

Os dois componentes bsicos do disco so o anel fibroso (parte externa) e o

ncleo pulposo (parte interna):
Anel/nulo fibroso:
O anel fibroso composto por uma poro perifrica de tecido conjuntivo
denso, porm em sua maior extenso composto por diversas camadas de
fibrocartilagem, cujos feixes colgenos se dispem em camadas concntricas.
Ncleo pulposo:
O ncleo pulposo formado por fibras de colgeno e proteoglicanos
suspensos em um lquido vioso, rico em cido hialurnico. Ele normalmente
costuma compreender de 40 a 60% do disco. Em indivduos jovens, o ncleo
pulposo relativamente maior, sendo que, com o passar dos anos, o mesmo
gradativamente
substitudo
por fibrocartilagem, processo conhecido
como
degenerao. Desta forma, h a diminuio da capacidade de absorver os choques
que a coluna sofre diariamente, acelerando assim, o desgaste natural das vrtebras.

3 HRNIA DE DISCO
3.1

Introduo

A partir do contedo estrutural elucidado no captulo anterior, agora se pode

iniciar a anlise do contedo da leso em questo. Entretanto, deve-se definir
primeiramente um conceito-chave para tal: o significado de herniao.
Essa palavra um termo genrico para se classificar um evento,
normalmente relacionado uma leso, em que um contedo encontrado
normalmente dentro de outro, extrapola do interior desse reservatrio. E a partir
desse princpio que observamos o fenmeno de hrnia discal, onde o ncleo
pulposo sai da cpsula fibrosa do disco intervertebral, devido a diversas
circunstncias como: processo degenerativo causado pela velhice, grandemente
atrelado a fatores genticos ou rotineiros; assim como tambm por algum trauma
especfico que atinja a regio da coluna (acidente automobilstico, por exemplo).

3.2

Epidemiologia

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A hrnia discal o diagnstico mais comum dentre as alteraes
degenerativas da coluna vertebral e a principal causa de cirurgia de coluna na
populao adulta. No entanto, deve-se ressaltar que dentre as regies da coluna
(cervical, torcica, lombar, sacral), justamente na regio lombar principalmente
na faixa intervertebral de L4-L5 que ser o enfoque do estudo sobre hrnia discal,
pois ser a regio mais susceptvel leso, por ser uma zona de sobrecarga de
peso e presso. O quadro clnico tpico inclui lombalgia inicial, seguida de
lombociatalgia e finalmente, de dor citica pura. Como forma de exemplificao, dizse que at 80% de todas as pessoas tero lombalgia dor nas costas alguma
vez na vida, que em caso de hrnia, tende a piorar para os outros quadros.
Obs: para efeito de comparao, a hrnia discal lombar cerca de 15 vezes
mais frequente que a cervical.
A hrnia discal lombar ocorre principalmente entre a quarta e quinta dcadas
de vida (idade mdia de 37 anos), apesar de ser descrita em todas as faixas etrias.
Estima-se que 2 a 3% da populao possam ser afetados, com prevalncia de 4,8%
em homens e 2,5% em mulheres, acima de 35 anos. Por ser to comum, chega a
ser considerada um problema de sade mundial, em decorrncia de incapacidade
que gera.
Apesar de se atribuir ao tabagismo, exposio a cargas repetidas e vibrao
prolongada um risco aumentado de hrnia discal, estudos mostram que a diferena
pequena, quando a populao exposta a esses fatores comparada com grupos
controle. A predisposio gentica tem sido alvo de estudos recentes, envolvendo
genes como o receptor da vitamina D, o gene VDR, que codifica uma das cadeias
polipeptdicas do colgeno IX, e o gene Aggrecan humano (AGC), responsvel pela
codificao do proteoglicano, que o maior componente proteico da cartilagem
estrutural, que suporta a funo biomecnica nesse tecido.

3.3

Fisiopatologia

Na fisiopatologia da hrnia de disco, observa-se um processo essencialmente

degenerativo e multifatorial. Esses processos podem ser desencadeados por certos
hbitos rotineiros, como pegar pesos excessivos com a coluna estendida para a
frente, suspend-los e/ou rotacion-los; mal posicionamento postural; alm de
tambm ser possibilitado por algum j existente fator gentico, como j mencionado.
A juno desses fatores predisponentes, em conjunto com outros fatores
desencadeantes, ir acarretar em alteraes bioqumicas e biomecnicas
(degenerao discal) e, consequentemente, na criao de znulas de maior
concentrao de tenses nesses discos principalmente na regio lombar, em
consonncia com a ruptura das microfibras das camadas do nulo fibroso devido
s perdas na capacidade dos discos intervertebrais de realizarem a devida

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distribuio de foras uniformemente. Dessa forma, o ncleo pulposo estar sendo
induzido a promover sua progressiva exteriorizao.

Figura 4 - Exemplificao fisiopatolgica da hrnia discal em que o prolapso do ncleo alcanou

um ramo de raiz nervosa, comprimido-a.

Essa degenerao discal normalmente promove um aumento brusco da

presso na regio medular. Portanto, os sintomas de dor surgem com a presso
promovida pela protruso, contra estruturas sensveis dor presentes de forma
circundante estrutura discal. J os sinais neurolgicos podem vir a aparecer devido
presso direta do contedo extrapolado contra a medula espinhal, tambm
podendo gerar um quadro inflamatrio.
A herniao de disco passa por quatro processos:

Degenerao; onde o material fibrocartilaginoso

vai cedendo espao para o componente
gelatinoso do ncleo, levando a:
Protruso; o ncleo pulposo, ainda sem romper
o nulo, ir realizar uma protuberncia na
estrutura discal. Nesse ponto j estar
exercendo presso.
Extruso; aqui o ncleo ir se projetar para fora
do disco intervertebral, entretanto, mantendo
contato com ele.
Sequestro; nesse estgio, todo o estrago j foi
feito e a presso exercida contra a medula
espinal est maximizada.

Figura 5 - Etapas de herniao

do ncleo pulposo.

10

Alm disso, podemos classificar as hrnias de disco de acordo com a sua

localizao em relao ao corpo vertebral (de medial para lateral, respectivamente):

3.4

Mediana;
Centrolateral;
Foraminal;
Extremolateral;

Quadro sintomtico

O quadro clssico de hrnia de disco uma dor de incio aguda e que, com o
agravamento da leso, pode se irradiar. Alm da dor, o paciente pode se queixar de
formigamento, queimao, sensao de choque e falta de fora muscular (tais
fatores podem coexistir) na regio compreendida pelas ramificaes terminais da
inervao do nervo comprimido pelo prolapso do disco. Este quadro, quando
acometido na regio lombar (quase que na totalidade dos casos), conhecido como
lombociatalgia, ou nevralgia citica, pois a dor ao longo dos nervos atingidos,
configurando um caso de dor irradiada, tambm chamada de radicular. Em casos
severos, podemos encontrar paresia de certa regio. Portanto, estes so os
sintomas mais frequentes das hrnias de disco.

Figura 6 - Demonstrao do local de maior incidncia - dor lombar - da hrnia de disco.

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Alm da dor axial regional leso, como tambm da radicular, atingindo outra
regio no diretamente relacionada, temos outros sinais conhecidos da hrnia de
disco. Mas, nesses casos, observamos modificao postural, que podem
condicionar a retificao da lordose lombar e, em casos de crise, a escoliose
antlgica, que carretada pela contratura muscular da regio dorsal em um ato
reflexo de se evitar a dor.
de importncia notar tambm que normalmente essa dor piora quando o
indivduo se encontra sentado, o que parece ser contraditrio ao se pensar
intuitivamente. No entanto, esse fato ser explicado a posteriori.

3.5

Dor citica

O N. isquitico, ou N. citico, o mais calibroso do corpo humano, e

composto da juno dos troncos do N. tibial e fibular comum, que partem dos
forames intervertebrais L4 at S3. O N. isquitico parte da pelve, continua sob o
msculo bceps femoral at alcanar a fossa popltea, por onde se ramificar
novamente em N.tibial e N. fibular comum, e seus terminais iro inervar desde
msculos at a regio cutnea da ponta do p. Entretanto, vrios outros nervos
tambm sero os responsveis pela ao motora ou recepo sensitiva da regio da
coxa e perna, que tambm podero ser afetados pela leso. Mas, de forma geral ela
chamada de dor citica.

Figura 7 - Ilustrao da passagem do N. isquitico pela pelve e membro inferior, em sua loja
posterior.

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Os sintomas que cada pessoa ir apresentar podem ser bem diferentes, mas
geralmente a dor ocorre com maior frequncia de um s lado. Nesse caso, o lado
afetado pode parecer mais fraco que o outro. Cabe recapitular os sintomas mais
comuns:

Perda da sensibilidade;
Reduo dos reflexos da regio atingida;
Diminuio da fora muscular;
Formigamento ou sensao de queimao;
Dores irradiando da coluna lombar para a regio posterior da coxa ou da
perna;
Aumento de dores depois de ficar em p ou sentar, ao tossir, espirrar ou rir;
Intensificao da dor com movimentos de elevao dos membros inferiores.

Entretanto, dependendo da localizao em que a herniao ocorreu no disco,

pode haver irradiao da dor para as duas pernas.

3.6

A postura e atividades motoras como fator de presso intradiscal

Como citado anteriormente, quando um indivduo se encontra na posio

sentada, isso pode virar um alvo de queixa. Todavia, o senso comum nos faz crer
que pelo fato de uma pessoa estar sentada, ela estar descansando seu corpo e,
dessa forma, diminuindo a ao de foras gravitacionais a favor dele. Essa lgica
parece fazer sentido, mas, infelizmente est errada. quantificado que a posio
sentada est acarretando maior presso intradiscal que uma pessoa em p ou
deitada. Mas como possvel?
A resposta a essa questo se baseia no centro de equilbrio e ao de
msculos estabilizadores. Quando estamos em p e em equilbrio, nos
posicionamos em cima do nosso centro de equilbrio e, nessa perspectiva,
necessitamos de menos ao muscular da regio dorsal para nos adequarmos
gravidade. De forma diferente quando estamos sentados, pois nosso centro se
localiza ligeiramente frente da linha da coluna, o que acarreta maior necessidade
de que os msculos espinais a puxem para trs; e, nessa ao que se aumenta a
presso exercida ao disco intervertebral, pois como se ele estivesse sendo
espremido contra as vrtebras de forma mais intensa.
Portanto, a melhor forma de se sentar para assim se mitigar os efeitos
compressivos de forma ereta. A inclinao postural para frente do corpo pode
amplificar o efeito compressivo devido ao maior recrutamento muscular dorsal.
Aliado a isso, a suspenso de pesos em posies corporais inadequadas pode

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maximizar a presso intradiscal, alm do fato de que esses msculos estabilizadores
no serem feitos para aguentar peso excessivo.

Tabela 1 - tabela ilustrada relacionando o nvel de presso intradiscal e as diferentes posies

posturais cotidianas.

4 CONSIDERAES FINAIS
Com isso termina-se a descrio sobre a leso de hrnia de disco. Nesse
trabalho, passamos pela anlise anatmica da regio em questo, explanao
fisiopatolgica e quadro sintomtico, englobando todos os aspectos bsicos para o
conhecimento do processo de herniao. Tais condies so essenciais para o
devido diagnstico e para o consequente tratamento da forma mais adequada
possvel dessa leso degenerativa.

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5 BIBLIOGRAFIA
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<http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/hernia_disco_lomb
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efdeportes, 2003. Disponivel em: <http://www.efdeportes.com/efd65/hernia.htm>.
Acesso em: 24 jun. 2015.