Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Si la vctima era soltera con unin marital de hecho, deber acreditar la calidad de compaero (a)
permanente, aportando cualquiera de los documentos descritos en el numeral 2 de la ley 979 de 2005,
segn sea el caso:
A. Si en vida de la vctima declararon la unin marital de hecho mediante acta de conciliacin o escritura
pblica, aportar copia autentica de dicho documento.
B. Si la vctima falleci sin declarar la unin marital de hecho, aportar sentencia judicial debidamente
ejecutoriada de declaracin de unin marital de hecho.
Si la vctima era soltera sin unin marital de hecho, y no tiene hijos, corresponde a los padres este
beneficio, para lo cual se debe aportar Registro Civil de nacimiento de la vctima en copia autentica
tomada del original, expedida por la Notaria o Registraduria donde se inscribi el nacimiento.
Si la vctima era soltera sin unin marital de hecho, no tiene hijos, y con padres fallecidos corresponde a
los hermanos este beneficio, para lo cual se debe aportar registro civil de nacimiento de cada uno de los
hermanos de la vctima, en copia autentica tomada del original expedida por la notaria o registraduria
donde se inscribieron los nacimientos.
Las dems pruebas supletorias del estado civil segn sea el caso*
Fotocopia clara del documento de identidad de los beneficiarios de ley**
Certificacin bancaria de la cuenta en la cual se solicita realizar el depsito de los recursos
correspondientes a la indemnizacin, en caso de ser aprobada, la cual se debe encontrar a nombre del
beneficiario o de su apoderado.
Poder: este documento solo es necesario cuando el(los) beneficiario(s) no pueda(n) presentar y/o
tramitar directamente la solicitud de indemnizacin.
Poder (es) amplio (s) y suficiente (s) donde se faculte al apoderado, familiar o beneficiario a efectuar la
solicitud de indemnizacin ante QBE SEGUROS S.A. por el amparo de muerte de la vctima, indicando a
nombre de quien se debe girar la indemnizacin, en que cuenta se debe depositar, y/o a quien entregar
el titulo valor si es el caso, dicho documento debe ser aportado en original con diligencia de
reconocimiento de firma y contenido y presentacin personal ante notario pblico, preferiblemente
aportando copia del documento de identidad de cada una de las personas que intervienen en la
diligencia.
En caso de poderes otorgados en el exterior se debe tener en cuenta:
-Si el poder se otorg ante el consulado de Colombia en ese pas, deber legalizarse ante el ministerio de
Relaciones Exteriores en Colombia.
-Si el poder se otorg ante notario de otro pas, deber aportillarse antes de enviarlo a Colombia ante la
autoridad competente en cada pas.
-En cualquiera de los dos casos si el poder se otorg en idioma diferente al espaol, deber presentarse
traducido a nuestro idioma por traductor oficial acreditado en Colombia ante el ministerio de Relaciones
Exteriores
*En caso de nacimientos, defunciones y/o matrimonios ocurridos antes de 1938, se podr
presentar partida eclesistica, si por el contrario cualquiera de los anteriores sucedieron despus
de 1938 y an no han sido registrados, cualquiera de los interesados deber realizar la inscripcin.
**La fotocopia del documento de identidad de los beneficiarios de ley NO es un requisito
indispensable para presentar la reclamacin, pero la misma ser solicitada en caso de ser
aprobado el pago para poder realizar el mismo.
INCAPACIDAD
PERMANENTE
GASTOS
MEDICOS
GASTOS DE
TRANSPORTE
x
x
x
x
x
x
REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL
FORMULARIO NICO DE RECLAMACIN DE INDEMNIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS (EVENTOS
TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS)
PERSONAS NATURALES - FURPEN
Fecha Radicacin
No. Radicado
1er Apellido
1er Nombre
CC
Tipo de Documento
CE
2do. Nombre
PA
No. Documento
Direccin Domicilio
Departamento
Cod.
Telfono
Municipio
Cod.
Padres
Cnyuge
Abuelos
Compaero(a) Permanente
Hijos
Nietos
Hermanos
Apoderado
2do. Apellido
1er Nombre
Tipo de Documento
Fecha de Nacimiento
CC
CE
PA
TI
RC
2do. Nombre
AS MS
No. Documento
Sexo
Direccin Domicilio
Departamento
Cod.
Telfono
Municipio
Cod.
U
Zona
Conductor
D
Peatn
Ocupante
Ciclista
III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRI EL EVENTO CATASTRFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO
Naturaleza del Evento:
Accidente de Trnsito
Naturales:
Sismo
Terroristas :
Otros
Maremoto
Erupciones Volcnicas
Huracn
Inundaciones
Avalancha
Deslizamiento de Tierra
Incendio Natural
Explosin
Masacre
Mina Antipersonal
Combate
Incendio
Ataques a Municipios
Cual?
Direccin de la ocurrencia
Fecha Evento/Accidente
Hora
Departamento
Cod.
Municipio
Cod.
Zona
Asegurado
No Asegurado
Vehiculo Fantasma
Marca
Pliza Falsa
Vehculo en fuga
Placa:
Tipo de Servicio:
Particular
Pblico
Oficial
Vehculo de emergencia
Vehculo escolar
Desde
Intervencin de autoridad
D
A Hasta
SI
NO
Total Folios
REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL
FORMULARIO NICO DE RECLAMACIN DE INDEMNIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS
CATASTROFICOS (EVENTOS TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS)
PERSONAS NATURALES - FURPEN
DATOS DE PROPIETARIO DEL VEHICULO
1er Apellido o Razn Social
2do. Apellido
1er Nombre
CC CE
Tipo de Documento
PA NIT
2do. Nombre
TI
RC
No. Documento
Direccin Residencia
Departamento
Cod.
Telfono o Celurar
Cod.
Municipio
Tipo de Documento
TI
AS
No. Documento
Direccin Residencia
Departamento
Cod.
Telfono
Municipio
Cod.
Valor Reclamado
Gastos Funerarios
Muerte de la Vctima
Incapacidad Permanente
Impresin Dactilar