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ABDOMEN AGUDO

El abdomen agudo quirrgico es el conjunto de patologas localizadas en abdomen que


pueden aparecer de inicio insidioso, progresivo o brusco (tres modalidades de la
semiologa del dolor abdominal) causadas por diversas patologas, cuya caracterstica
principal es el DOLOR ABDOMINAL, y que generalmente el tratamiento es
quirrgico.
Hay circunstancias en las que pacientes presentan situaciones comorbidas de
caractersticas muy similares a un dolor abdominal agudo quirrgico, pero la simple
recoleccin de datos en la historia clnica hace descartar esto, por ejemplo pacientes
nefropatas con una IRC o pacientes diabticos con una acidosis, desarrollan dolor
abdominal con signos de irritacin peritoneal y no es quirrgico, es un abdomen agudo
mdico, que al corregir los causantes del dolor este desaparece.
-El dolor abdominal no debe ser calmado con analgsicos hasta que se tenga el Dx. Ya
que se va a enmascarar el cuadro permitiendo que siga evolucionando y llegue a
complicaciones mayores.
Definicion segn Christmann: son cuadros abdominales de presentacin brusca,
caracterizados por un conjunto de sntomas, generalmente alarmantes, provocados por
enfermedades de etiologa diversa, que exigen tomar decisiones urgentes para salvar la
vida del enfermo, y en la mayora de los casos no puede ser resuelto sino por la
Intervencion Quirurgica. Se dice que el comn denominador es repentina o rpida
aparicin del dolor, acompaado de signos y sntomas locales y generales. (por ej.: las
hernias abdominales penetrantes o perforadas y las grandes contusiones abdominales o
toracoabdominales). Tratamiento: es quirrgico
PD: el epipln (omento) capta cualquier foco sptico y lo capta para evitar infecciones
Principal sntoma del abdomen agudo quirurgico: dolor (es una sensacin subjetiva y su
intensidad es variable (depende del umbral del dolor de cada persona)
Dolor protopatico: dolor que esta mal definido
Dolor etiopatico: dolor bien definido (ej: el paciente lo seala con el dedo)
Tipos de dolor abdominal
Dolor visceral: dolor a la traccin y a distencin (mal localizado, intensidad variable)
Dolor parietal: es agudo, localizado, intenso, aumenta con los movimientos
Dolor por distribucin topogrfica:
1.- Hipocondrio derecho: lbulo derecho del hgado, vesicula biliar, angulo heptico del
colon, polo renal superior, primera y segunda porcin del duodeno, cabeza del pancreas
2.- epigastrio: cuerpo del estomago (antro gstrico y duodeno), lbulo izquierdo del
hgado, colon transverso, aorta abdominal, cabeza y cuerpo del pncreas
3.- hipocondrio izquierdo: porcin alta del estomago, bazo, angulo esplnico del colon,
cola del pncreas, polo renal superior.
4.- flanco derecho: colon ascendente y rin derecho
5.- mesogastrio: parte inferior del estomago, colon transverso, duodeno, cabeza del
pncreas, intestino delgado (mayor cantidad de asas) y aorta abdominal
6.- flanco izquierdo: colon descendente y rion izquierdo
7.- fosa iliaca derecha: ciego, apndice cecal, ileon terminal y en la mujer anexos
derechos
8.- hipogastrio: asas intestinales ileon, colon ileopelvico, vejiga, tero
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9.- fosa iliaca izquierda: colon sigmoides, ileopelvico y anexos izquierdos de la mujer.
Sntomas acompaantes del dolor en un abdomen agudo Qx: Dolor: progresivo, Fiebre,
nauseas y vmitos, ictericia, cuadros diarreicos, disuria, flujos genitales o alteraciones de
la menstruacin, Constipacin, Prdida de apetito anorexia (es predictora de la
apendicitis aguda)
Px que tenga apetito no tiene Abdomen agudo quirrgico. Todo px con apendicitis tiene
anorexia
Si no se sabe la causa del dolor NO se colocan medicamentos ni analgesicos
Clasificacin de CHRISTMANN
1.- Abdomen agudo inflamatorio
2.- abdomen agudo obstructivo
3.- abdomen agudo isqumico (vasculo-oclusivo)
4.- abdomen agudo perforativo
5.- abdomen agudo hemorragico
1) Abdomen agudo Inflamatorio: es un cuadro clnico que comprende una serie de
entidades patolgicas que producen ua respuesta de tipo inflamatoria (reacciones
vasculares, celulares, neuronales y humorales, que tienen como fin eliminar o
tabicar el agente lesivo)
-La principal causa es la APENDICITIS AGUDA
-Dolor en epigastrio que se irradia hacia fosa ilaca derecha, dolor abdominal espontaneo
de iniciacin brusca, continuo e intenso que aumenta de forma progresiva y es
permanente, ANOREXIA (siempre esta presente), puede tener aumento de la
temperatura e hipertermia que generalmente en las fases iniciales no pasa de los
38,5C, ya cuando el proceso se complica aumenta dependiendo de la sepsis
intraabdominal.
-La apndice es la porcin terminal del intestino, es un rgano linfoide, tiene una mucosa
que produce secrecin.
-En la apendicitis la principal causa es un FECALITO que obstruye la luz apendicular, y
ese segmento obstruido comienza a producir secrecin en su interior, se llena de lquido
formando un tercer espacio y aumentando la presin intraluminal del apndice, la cual
cuando llega a 60mmHg ya genera COMPROMISO VENOSO, lo cual conlleva a que se
forme la primera fase de la apendicitis que es la FASE EDEMATOSA.
-Si la fase edematosa no se resuelve, esta presin sigue aumentando y cuando llega a
120mmHg ya hay COMPROMISO ARTERIAL, y el liquido que esta all asociado a la
isquemia comienza a tener PROLIFERACIN BACTERIANA e infeccin, entrando as en la
FASE FLEGMONOSA.
-Si esto contina, se pasa a la FASE NECRTICA, produciendo PERFORACIN, donde el
pus que est atrapado dentro de la luz apendicular sale al peritoneo, produciendo una
PERITONITIS FOCAL primero, y si hay defensa propia del organismo, se lleva a cabo,
como en el caso del epipln que envuelve y encapsula esta lesin para evitar que la
peritonitis progrese a todo el abdomen, formndose una de las complicaciones de la
apendicitis que es el PLASTRN APENDICULAR.
-La serosa peritoneal est conformada por epitelio plano simple y clulas mesoteliales,
que permiten la difusin simple de fluidos, por esto cualquier fluido que caiga a la
cavidad peritoneal, hay alta probabilidad de que pase al torrente circulatorio y se
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produzca una septicemia o bacteriemia, complicando el pronstico de los pacientes con


apendicitis aguda.
-La apendicitis es la gran simuladora, ya que el apndice generalmente se localiza
ilioplvico, sin embargo hay variedad de localizaciones anatmicas como subserosa,
subheptica (La punta del apndice llega cerca de la celda subfrnica derecha)
simulando un cuadro de colecistitis aguda.
-Dx. De la apendicitis: No debe pasar de 24H este estudio Dx., Se debe solicitar
cuenta blanca y frmula (debe estar elevada) y la velocidad de sedimentacin (esta
alterada), hematologa completa, glicemia y creatinina, radiografa de abdomen de pie y
acostado.
-Radiografa de abdomen:
SIGNOS DIRECTOS: Por s solo son delatores.
1. Presencia del fecalito como una imagen radio-opaca a nivel del apndice.
2. Neumoapndice lo cual hace que se observe el apndice en la radiografa, para
que esto se observe debe estar en una etapa avanzada como la flegmonosa.
SIGNOS INDIRECTOS
1. leo regional, es gas o burbujas de aire a nivel de la fosa ilaca.
2. Escoliosis antlgica.
3. Borramiento de las lneas del PSOAS.
4. Borramiento de las lneas preperitoneales (lneas de transicin del peritoneo
parietal al visceral).
Cuadros diferenciales: Se debe solicitar adems de lo antes mencionado para el Dx.,
una tele de trax para descartar neumonas basales derechas, ya que estas pueden dar
dolor en fosa ilaca derecha, al igual que diverticulitis del clon sigmoide, En mujeres es
ms difcil el Dx. Ya que puede haber confusin con EPI, fibromatosis y otros cuadros que
cursen con dolor en fosa ilaca derecha.
Tratamiento de la apendicitis -> QUIRRGICO mediante la apendicectoma, ya sea
por va abierta o laparoscpica.
Complicaciones de la apendicitis
-Perforacin -> Peritonitis
-Plastrn apendicular, el cual puede tener dos tratamientos 1. Tratamiento
Antibitico (cefalosporina IV G, asociada a un Aminoglicsido o asociado a una
Quinolona), y monitoreo, con la cuenta blanca que comience a disminuir, la masa
tambin comienza a disminuir y comienzan a aparecer los ruidos abdominales, esto
indica mejora, si por el contrario la cuenta blanca se sigue elevando y aumenta de
tamao, ya se est generando un absceso apendicular y se debe llevar a ciruga, 2.
Apendicectoma.
-Pileflebitis -> Trombosis sptica de las venas mesentricas superiores, que llevan a la
porta y producen abscesos pigenos hepticos (abscesos metastsicos).
El cuadro de apendicitis aguda puede tener una identidad propia, pero si se deja
evolucionar puede transformarse en un AAO (cuando esta complicada y se forma el
plastrn apendicular que arrastra las asas intestinales y obstruye, debutando el paciente
con distensin abdominal), AA vasculo-oclusivo (si se necrosa y ocluye a la arteria que
irriga al apndice), AAP (cuando el apndice se perfora, se observa el signo clsico que
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es el pneumoperitoneo, que son imgenes areas en forma de semiluna en el


diafragma).
PD: El apndice pasa por una fase inflamatoria, Edematosa, secretora y luego pasa a ser
flemonosa (microperforacion-peritonitis).
MANIOBRAS SEMIOLGICAS PARA APENDICITIS AGUDA
1. Maniobra de Rovsing: Es una maniobra por contragolpe a distancia. Se ejerce
presin con el puo por todo el marco colnico a distancia del sitio, desplazndose
el gas hacia la regin leocecal y distendiendo el ciego produciendo DOLOR.
2. Maniobra de Bloomberg: Es signo de irritacin peritoneal. Dolor provocado al
descomprimir bruscamente la fosa ilaca derecha. Se hace desde lo distante hacia
lo cercano.
3. Maniobra del Psoas: Con el paciente acostado se hace una hiperextensin del
miembro inferior derecho con el objetivo de extender el psoas. Esta maniobra se
hace cuando hay dudas de la ubicacin del apndice y se sospecha que este est
retrocecal o en cualquier otra posicin anatmica anmala.
4. Maniobra del obturador interno y externo: Se realiza una semiflexin del
miembro inferior derecho rotndolo hacia adentro o hacia afuera. Se utiliza para
Dx. De apendicitis retrocecales.
-A todo paciente con abdomen agudo inflamatorio se le debe realizar tacto rectal. Para
ver como est el tono del esfnter, como est la ampolla si es dolorosa o no.
-Cuando no sabemos la causa etiolgica -> LAPAROTOMA EXPLORATORIA.
Signos: puntos tpicos de la apendicitis
1.- signo de Blumberg: dolor provocado por la descomprension brusca del abdomen en
FID. Es un signo util de irritacin peritoneal.
2.- signo de mcburney: situado en la unin del tercio externo y los dos tercios internos de
la lnea que une la espina iliaca anterosuperior y el ombligo. Es el punto de mximo dolor
y signo constante en la apendicitis aguda
3.- signo de Murphy: tpico de colecistitis, dolor en HD a la palpacin
4.- signo de rovsing: al presionar Fosa Iliaca izquierda se refiere el dolor en Fosa iliaca
Derecha. Tpico de apendicitis
5.- signo de dunphy: incremento del dolor en FID con la tos
6.- signo de mayo-dubson: punto inmediatamente por encima y a la derecha del
ombligo.Corresponde a enfermedades del pncreas.
7.- signo de Psoas: Flexion activa del muslo derecho provoca dolor o lo aumenta. Es util
en las apendicitis retrocecales
8.- signo de obturador: consiste en la aparicion del dolor con la rotacin interna pasiva
del muslo derecho. Util en las apendicitis pelvicas
9.- signo de Klein: el punto de mximo dolor se desplaza a la lnea media cuando el
paciente se coloca en posicin decbito lateral izquierdo. Util en linfoadenitis
mesenterica
10.- signo de aaron: sensacin de dolor en el epigastrio o en la region precordial por la
presin en el punto de mcburney
11.- signo de tressder: el decbito prono alivia el dolor de la apendicitis
12.- signo de brittain: la palpacin del cuadrente inferior derecho produce retraccin del
testculo del mismo lado (en la apendicitis grangrenosa)
13.- signo de priewalsky: disminucin de la capacidad de sostener elevada la pierna
derecha
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14.- punto de Morris: lnea que une el ombligo con la espina iliaca anterosuperior
15.- prueba del salto: saltar ocaciona dolor en FID
16.- Punto de Hall: hace referencia a uno de los puntos ureterales (punto medio) y
corresponde a lainterseccin entre la lnea horizontal que une las espinas iliacas
anterosuperiores con una lneaperpendicular trazada desde la espina del pubis.
palpacin del urter con mayor facilidad
17.- tacto rectal
18.- tacto vaginal
JERARQUA DE LOS FLUIDOS QUE CAEN AL ABDOMEN -> Depende de la capacidad
temprana que tienen para irritar el peritoneo.
1. Secreciones de cido Clorhdrico (por un ulcus pptico perforado, se produce el
abdomen en tabla por irritacin peritoneal temprana).
2. Secreciones intestinales: Lquido intestinal y lquido biliar
3. Secrecion purulenta: Pus (ascitis quilosas, ascitis pancreticas)
4. Sangre (sobresalen los signos hemodinmicos como shock, hipovolemia,
taquicardia, taquifigmia) generalmente se asocia a sobreinfeccin y causa
irritacin peritoneal tardia
5. Orina
Causas de AAI:
+ apendicitis aguda (primera causa de AAI 90%) (se presenta en flanco derecho)
+ colecistitis aguda
+ diverticulitis (se presenta en flanco izquierdo y fosa iliaca izq)
+ pancreatitis (dolor en barra)
+ ileitis regional aguda
+ salpingitis
+ EPI
PD: todo lo que termine en itis. todos los procesos que impliquen contaminacin
bacteriana de la cavidad abdominal.
2) Abdomen agudo Obstructivo: es un cuadro clnica cuyo comn denominador
es la detension del transito intestinal, en este caso el contenido intestinal no
pasa al recto, ya sea por la interposicin de un bloqueo intrnseco o extrnseco
(obstruccion mecnica) o por problemas de motilidad del contenido intestinal (ileo
paralitico o estastico). Los A.A.O se clasifican en:
Altas: por encima del angulo de treiz (sntoma principal vomito)
Bajas: por debajo del angulo de treiz (sntomas: distencin, dolor abdominal y ausencia
de evacuaciones, vomitos fecaloideos temprano o tardio)
-La principal causa son BRIDAS Y ADHERENCIAS, y de segunda causa HERNIAS.
-Si tiene cicatrices debemos pensar en bridas, si no tiene cicatrices pensamos en
hernias.
-En las bridas y adherencias, hay obstrucciones en sitios equidistantes (en ASA CIEGA) a
nivel intestinal. Tambin puede ser que el intestino este VOLVULADO donde las asas
intestinales rotan sobre su eje y producen obstruccin, y pueden generar tambin un
AAvasculo-oclusivo.
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-Cuando se obstruye un segmento, comienzan a acumularse all secreciones que


arrastran sodio y agua, produciendo un tercer espacio y pueden causar un shock
hipovolmico por prdida de electrolitos y lquido hacia un espacio muerto.
-CLNICA -> Distensin abdominal, ausencia de evacuaciones, dolor abdominal tipo
colico, vmitos fecaloideos.
-Es una emergencia quirrgica por las repercusiones hemodinmicas e isqumicas que
genera.
-Abordaje del paciente -> Se coloca una sonda nasogstrica, se piden los exmenes de
hematologa completa, electrolitos, reponer las necesidades de electrolitos Na K Cl.
Triada: Dolor abdominal tipo colico, nauseas y vomitos (alimenticios o fecaloides), y
distencin abdominal
Causas:
+ Bridas adherencias postoperatorias (primera causa de AAO)
+ hernia encarcelada o estrangulada (segunda causa de AAO)
+ invaginacin intestinal
+ ileo biliar
+ fecaloma
+ enterocolitis necrotizante
+ tumores del colon, del intestino delgado, carcinoma de cabeza de pncreas.
3) Abdomen agudo Vasculo-oclusivo
-La principal causa es la TROMBISIS ARTERIAL de la MESENTRICA SUPERIOR 90%.
-La mesentrica superior irriga todas las asas intestinales y mitad derecha del
clon transverso.
-10% trombosis de las venas mesentricas.
-Pacientes que cursan con arritmias y se crea un trombo, viaja y llega a la mesentrica
superior.
-Se ocluye la mesentrica superior ms frecuentemente y no el tronco celiaco, debido a
que la mesentrica est casi en la misma direccin de la aorta, adems de que el tronco
celiaco se arboriza tempranamente.
-Es una patologa de pacientes extremadamente SENILES, generalmente mayores de 50
aos con enfermedades sobreagregadas como diabetes, aterosclerosis, enfermedades
cardacas, arritmias, etc.
-Es una enfermedad 100% mortal cuando la trombosis arterial es completa.
-CLINICA -> dolor abdominal agudo de mxima intensidad, sbito, violento, persistente,
generalizado e inexplicable (mas de 2 o 3 horas), HTA, distencin abdominal,
compromiso del estado general, silencio abdominal, enterorragias, Sudoroso, plido,
ictrico, hipotenso, con olor a muerto (exhalan olor putrefacto, cuando se hace la ciruga
huele a rata muerta, necrosado).
-Sx. De apopleja intestinal -> Se debe a micrombolos que se meten en las arterias
intestinales, el paciente se presenta con anorexia debido al dolor que se produce al
comer y enflaquecimiento. Se debe pedir una angiografa y terapia de anticoagulacin.
4) Abdomen agudo Perforativo: es un cuadro clnico que se presenta por ruptura
de una viscera hueca, se caracteriza por dolor y contractura abdominal
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generalizada, causada por la reaccin peritoneal que produce la difusin del


contenido de la viscera en el peritoneo.
-La principal causa es el ULCUS PPTICO PERFORADO.
-Se presenta por la ruptura de una vscera hueca que produce la difusin del contenido
de esta vscera al peritoneo.
-Pacientes con lcera pptica mal tratada
-CLNICA -> Posicin antilgica, Abdomen en tabla.
Signos y sntomas de irritacin peritoneal: alcanza su mxima intensidad en pocas horas,
Dolor abdominal en pualada, Px inmvil, fiebre, taquicardia, La contractura muscular es
el SIGNO CARDINAL de las perforacin (abdomen en tabla), ausencia de movimientos
respiratorios abdominales, reaccin peritoneal generalizada (gueneau de Mussy),
Desaparicion de matidez heptica (jobert)
-RADIOGRAFA -> Lo primero que debe hacerse es una Rx. Simple de abdomen donde
vamos a observar el NEUMOPERITONEO por la presencia de aire libre en la cavidad
(presencia de lneas transparentes en forma de semiluna por debajo del diafragma
POPERT).
-Si la lcera pptica perforada se mantiene ms de 12H la conducta quirrgica es
distinta, por esto mientras ms temprano se haga el Dx. Es mejor para el paciente.
-Otras causas de AAO -> la perforacin de cualquier asa intestinal.
5) Abdomen Agudo Hemorragico: Todo proceso patolgico intraabdominal de
inicio reciente , que cursa con dolor en repercusin sistmica , de comienzo brusco
, intenso que generalmente se acompaa de signos peritoneales.
Etiologa: Embarazo ectpico (es la implantacin de un vulo fecundado en un sitio
diferente al endometrio de la cavidad uterina normal), Ruptura de folculo ovrico,
Ruptura de quiste ovrico y Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal.
Causas:
+ traumas abiertos o cerrados del abdomen
+ embarazo ectpico
+ ruptura del hgado, baso, rin.
+ quiste ovario sangrante
+ rotura de viscera solida
Clinica:
+ Dolor abdominal de baja o moderada intensidad (tendencia a la perdida del
conocimiento)
+ palidez cutneo mocosa acentuada
+ taquicardia e hipotensin
+ otros: palidez, sudoracin, frialdad, ansiedad, alteraciones de la conciencia y del
sensorio
+ dolor a la palpacin profunda
PD: la positividad de la puncion abdominal o Douglas ratifica el diagnostico si existe la
presencia de sangre

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