Gua de Patologa Quirrgica, Ctedra de Ciruga General - S.A.H.U.M.

Br. Carlos Butrn D.

Apendicitis Aguda

I.

Recuerdo anatomofuncional

1. Anatoma del rea cecoapendicular: El ciego

constituye una dilatacin del colon que se encuentra por
debajo de la entrada del leon terminal. Se aloja en fosa
ilaca derecha aunque en casos de rotacin incompleta
puede variar.
Durante la lactancia los dos haustra situadas a cada lado
de la tenia o cintilla anterior, crecen desigualmente
creciendo principalmente la saculacin lateral hacia la
derecha y adelante. De aqu que el ciego adopte una
forma asimtrica en el adulto.
Se ubica siempre en la convergencia de las tres tenias a
unos 2 o 3 cm por debajo de la unin ileocecal. Su
insercin posterior es variable; 80% libre, 15% fijacin
parcial, 5% adheridos a la pared abdominal posterior. El
ciego carece de mesenterio verdadero y su insercin
peritoneal posterior es variable. En el 80% de los casos
el ciego es totalmente libre, con escasa o nula
adherencia. En otro 15% de los casos, existe una fijacin
parcial. En el 5% restante se haya totalmente fijo a la
pared abdominal posterior, adoptando disposicin retro
peritoneal.
El apndice constituye una formacin vermicular de
unos 10 cm de longitud por termino medio, aunque
puede oscilar entre 2 y 20 cm. Su anchura es de unos 0,8
cm aproximadamente. Desde su base, ya descrita, el
apndice puede adoptar diversas localizaciones; en el
65% de los casos es retrocecal, en otro 30% se dirige
hacia la pelvis, y en el 5% restante puede adoptar una
posicin subcecal o dirigida hacia la lnea media,
preileal o retroilealmente.
Irrigacin: El apndice posee un mesenterio propio, el
meso- apndice, que es una continuacin del mesenterio
del intestino delgado; ste se extiende desde la base del
rgano en una longitud variable sin llegar generalmente
a la punta del mismo. Por este mesoapndice corren la
arteria apendicular y la vena correspondiente. Esta
arteria es rama de la arteria ileobicecoapendiculoclica,
rama a su vez de la arteria mesentrica superior. En el
caso del apndice retrocecal, el meso es reabsorbido y el
apndice est adherido al colon o a la pared abdominal
posterior.
2. Histologa del apndice: La luz del apndice, virtual
o estrecha, se encuentra recubierta por mucosa de tipo
colnico. Por fuera de la mucosa, la submucosa muestra
abundantes folculos linfoides que estn presentes en el
nacimiento pero que alcanzarn su mayor desarrollo en
la segunda dcada de la vida; van disminuyendo y

terminan sin existir por encima de los 60 aos. Alrededor

de esta capa submucosa se dispone una capa muscular
circular, a continuacin de la del ciego, y luego otra
longitudinal, formada por la unin de las tres tenias
clicas. Por fuera de la muscular, una tnica serosa
recubre el apndice excepto en los casos en que es
totalmente extraperitoneal. Esta serosa se refleja a nivel
del mesoapndice para continuarse con la serosa que
cubre al mesenterio.
3. Fisiologa del apndice: El apndice tiene capacidad
secretora (seromucosa) y un grado mnimo de actividad
motora. Por otra parte, dada la acumulacin de tejido
linfoide se considera que interviene en el mecanismo
inmunolgico. Con la desaparicin del tejido linfoide a
los 60 aos el apndice se fibrosa, obliterndose su luz
en muchos casos.

II.

Importancia

Las apendicitis agudas constituyen uno de los captulos

ms importantes de la patologa quirrgica dada su
extraordinaria frecuencia y potencial gravedad.
1. Frecuencia: Una de cada cinco personas padecer
apendicitis aguda en algn momento de su vida. Es la
causa mas frecuente de laparotomas de urgencia, y
supone alrededor del 60% de todos los cuadros de
abdomen agudo.
Su frecuencia es mayor entre los 10 y 20 aos,
disminuyendo a medida que nos acercamos a las edades
extremas de la vida, aunque en cualquier edad constituye
la alteracin inflamatoria quirrgica ms habitual del
cuadrante inferior derecho del abdomen. No existen
diferencias de frecuencia en cuanto al sexo.
2. Gravedad: A principios del siglo, la mortalidad
global era del 25%, con cifras elevadas de 75% en las
apendicitis perforadas. Conforme se divulgaron el
diagnostico y tratamiento quirrgico precoz, y con el
avance de la anestesia y la antibiticoterapia, se fue
reduciendo considerablemente esta mortalidad.
Actualmente la mortalidad global oscila alrededor del
0,1% de los casos, ascendiendo hasta el 0,6-5% en los
casos de apendicitis gangrenosa o perforada; y
generalmente ocurren en enfermos que han sufrido un
retraso en el diagnstico y suelen corresponder a las
edades situadas en los dos extremos de la vida. Adems
del retraso en el diagnstico, podran contribuir tambin
una menor capacidad de defensa orgnica frente a la
lesin en estas edades; en el nio, por el escaso
desarrollo del epipln, y en el anciano por la esclerosis
vascular.
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La morbilidad continua siendo alta, apareciendo
complicaciones en el 10% del total de los casos y en el
40% de las apendicitis perforadas. La complicacin mas
frecuente es la infeccin de la herida operatoria que
supone un tercio del porcentaje de morbilidad.
III.
Etiopatogenia
La causa principal de la apendicitis aguda es la
obstruccin de la luz apendicular, aunque se admite que
algunos casos excepcionales pueden desarrollarse por
llegada del germen por va hematgena o linftica, o por
contigidad.
En los nios y los jvenes, el principal elemento
obstructor es la hiperplasia de los folculos linfoides
submucosos, que se observa en infecciones que producen
reaccin generalizada, sobre todo en infecciones
respiratorias altas. Por ello es que existe un paralelismo
entre la cantidad de tejido linftico y la frecuencia de
apendicitis aguda, con un pico mximo en la
adolescencia.
En los adultos, la causa principal son los fecalitos, o
concreciones fecales, que suelen determinar la oclusin
de la luz. La formacin de estas masas duras de heces es
facilitada por la sequedad relativa de las mismas en
ciertos individuos.
El apndice puede ser ocluido tambin, pero con menos
frecuencia, por cuerpos extraos, parsitos (como
oxiuros o ascaris), restos de alimentos, condensacin de
bario, tumores carcinoides, bridas estenosantes, entre
otros.
La obstruccin de la luz apendicular determinar un
incremento de la presin intraluminal por el acmulo de
secreciones y el relativo carcter inelstico de la pared
apendicular. Al mismo tiempo existe una estasis del
contenido, lo que determinar la proliferacin de la flora
bacteriana saprfita que vera exacerbada su virulencia.
Por otra parte, la misma distensin apendicular
dificultar el trofismo vascular, lo que llegar a producir
una grave inflamacin supurada, la cual junto con la
nocividad de la flora bacteriana, jugarn un papel crucial
en la patogenia de la enfermedad.

IV. Fases de la Apendicitis (anatoma

patolgica)
1. Fase catarral: Existe distensin, hiperemia y edema
de la mucosa, que puede llegar a mostrar erosiones
superficiales. Desde el exterior, puede verse el apndice
normal, pero al abrirlo se observan las erosiones, el
edema y la hiperemia. Todo esto se da por el acmulo de
secreciones debido a la obstruccin de su luz, lo cual
dificulta el drenaje, predominantemente venoso.

2.
Fase flemonosa o supurativa: Existe mayor
congestin vascular, de predominio venoso y linftico;
hay aparicin de un exudado fibrinopurulento y
comienza la proliferacin bacteriana. Esto ocurre por el
progresivo incremento de la presin intraluminal la cual
llega a dificultar la circulacin arterial condicionando un
ambiento isqumico lo que facilita la invasin bacteriana
a toda la pared del rgano, producindose a su vez una
reaccin inflamatoria que afecta a todas las capas, con
gran infiltracin celular inflamatoria en la submucosa y
muscular y una serosa hipermica recubierta de un
exudado fibrinoso.
La presencia de fibrina motiva que el apndice se
adhiera a las estructuras vecinas, especialmente al
delantal de los epiplones, el cual muestra su tendencia a
agruparse en torno al proceso inflamatorio.
Al abrir la cavidad abdominal, llama la atencin la
presencia del epipln a nivel de la fosa iliaca derecha
que suele estar adherido por la fibrina, y el rgano
apendicular se observa hipermico, brillante por la
fibrina, tumefacto endurecido y distendido. Puede
llegarse a observar exudado purulento en la zona
periapendicular
3. Fase gangrenosa: Existe isquemia total de la pared
apendicular y aparecen amplias zonas de necrosis. Hay
compromiso arterial, venoso y linftico. Externamente el
apndice muestra reas gangrenadas y esfaceladas.
Puede
encontrarse
totalmente
desprendido
o
desintegrado. Existe una mayor cantidad de material
purulento y un gran componente inflamatorio.
4. Fase perforada: La pared apendicular se perfora y
libera material purulento y fecal hacia la cavidad
abdominal.
Posibilidades evolutivas: a) la apendicitis catarral
evoluciona hacia la curacin sin secuelas o hacia la fase
flemonosa; b) la apendicitis flemonosa evoluciona hacia
la curacin con secuelas adherenciales o hacia la fase
gangrenosa; c) la fase gangrenosa evoluciona siempre a
la perforacin.
Es importante destacar a este respecto una serie de
hechos: 1) no siempre existe paralelismo entre gravedad
anatomopatlogica del proceso y manifestaciones
clnicas, puede haber discordancia anatomoclnica, por
ejemplo, una riqueza sintomtica en las fases precoces y
escasa en las tardas; 2) la velocidad de evolucin de las
fases de la apendicitis aguda es variable, dependiendo de
la agresin bacteriana, as como de los mecanismos de
defensa de cada individuo; 3) la perforacin puede
ocurrir en la fase flemonosa purulenta sin que se precise
llegar hasta la gangrenosa; 4) en algunos casos podemos
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encontrar simultneamente diferentes lesiones evolutivas
en distintas reas del apndice inflamado.
Sucesos tras la perforacin: luego de la perforacin,
pueden desarrollarse, dependiendo del equilibrio entre la
agresin bacteriana y las defensas locales y generales del
individuo, una peritonitis aguda difusa o una peritonitis
circunscrita:
a) Peritonitis aguda difusa: Suele observarse en
sujetos con defensas generales debilitadas (ancianos,
inmunosuprimidos, etc.), o con escasas defensas locales,
como epipln mayor poco desarrollado (nios
pequeos), o bien en casos de evolucin ultrarrpida que
no dan tiempo en la formacin de adherencias fibrinosas
que son limitadoras. La PAD es la complicacin ms
grave, y por fortuna la menos frecuente de las apendicitis
agudas.
b) Peritonitis circunscrita: Es la que ocurre en la
mayor parte de los casos. Las defensas orgnicas logran
circunscribir el proceso formando un absceso o un
flemn apendicular, llamado tambin plastrn.
Plastrn apendicular: es un foco supurativo circunscrito
formado por adherencias entre asas intestinales, epipln
mayor, peritoneo parietal y otras vsceras vecinas, que
bloquean la zona, el cual se produce por consecuencia de
la perforacin del apndice. Esta bien delimitado y no
contiene coleccin purulenta.
Absceso: se caracteriza por estar bien delimitado por una
pared de nueva formacin y por su contenido purulento
en el seno del cual puede encontrarse el apndice. Debe
ser drenado quirrgicamente, ya que de no hacerlo,
formara espontneamente una fistula en la pared
abdominal o en alguna estructura vecina hueca, como el
recto por ejemplo, o una apertura hacia la cavidad
peritoneal determinando una peritonitis generalizada.

V. Diagnstico
Antes de explicar las tcnicas diagnsticas, debemos
diferenciar entre: Apendicitis aguda habitual y
Apendicitis complicada.
1. Apendicitis aguda habitual
a) Datos clnicos:
Sntomas: El dolor abdominal es la primera
manifestacin de la enfermedad, localizado en epigastrio
el mesogastrio, en ocasiones mal localizado, de
intensidad variable, aunque generalmente soportable. El
dolor es de tipo visceral producido por la distensin
apendicular. De 4 a 6 horas mas tarde, el dolor pasa a
localizarse en fosa iliaca derecha donde llega a dominar.
El dolor aqu es mas intenso, continuo, y puede

agravarse con los movimientos y la tos; el dolor se hace

somtico por la participacin de la serosa apendicular en
el proceso inflamatorio. Adems, en las primeras horas,
cabe destacar la presencia de nuseas y vmitos, y una
anorexia total. Estos ltimos presentndose siempre
cuando ya se ha acentuado la sintomatologa dolorosa;
por lo tanto debe dudarse el diagnostico de apendicitis
aguda si el cuadro comienza por nuseas y vmitos.
Es frecuente el estreimiento desde el comienzo del
cuadro aunque algunos pacientes presentan diarrea. No
suelen observarse sintomatologas urinarias sin embargo
en algunos casos de apendicitis plvicas puede aparecer
sntomas miccionales por la vecindad de la vejiga al
proceso inflamatorio.
Signos:
Generales: El paciente suele mantenerse quieto,
acostado, con el muslo derecho flexionado, siente
molestias, pero el estado general es bueno. El pulso y la
temperatura suelen comenzar a alterarse a las 4-8 horas
de iniciarse el cuadro. La temperatura puede elevarse
ligeramente entre 37,5 y 38 grados centgrados. La fiebre
alta es rara mientras no existan complicaciones del
proceso.
Abdominales: Tiempo despus luego del inicio de la
sintomatologa del cuadro, el peritoneo parietal participa
en el proceso inflamatorio y aparece hiperestesia en el
cuadrante inferior derecho y un punto de mximo dolor a
la presin cerca del punto de McBurney (punto de unin
del tercio externo con los dos tercios internos de la lnea
que une el ombligo con la espina iliaca antero superior.
Esta zona de mximo dolor es variable dependiendo de
la localizacin del apndice. En esta primera fase el
dolor localizado en la fosa iliaca derecha no se
acompaa de dolor a la descompresin (signo de
Blumberg) ni de contractura muscular en la regin, los
cuales aparecern nicamente si el peritoneo parietal
este participando en el proceso inflamatorio.
Existen otros signos abdominales, como el del Psoas,
Rosving y obturador, que generalmente cuando aparecen
suele existir ya positividad de los otros signos de
apendicitis.
Signo de Rosving: el paciente siente dolor en el
cuadrante inferior derecho cuando el examinador
comprime el cuadrante inferior izquierdo.
Signo del Psoas: el paciente siente dolor en el cuadrante
inferior derecho o se intensifica el dolor, cuando se
flexiona el muslo derecho contra resistencia, acortndose
el musculo psoas ilaco, ascendindolo y comprimiendo
desde atrs la regin cecoapendicular.
Signo del obturador: el paciente siente dolor en el
cuadrante inferior derecho del abdomen al rotar el muslo
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derecho de forma pasiva hacia el interno. Si es positivo
indica un apndice inflamado, que se encuentra contra el
musculo obturador interno lo que ocurre generalmente
en las apendicitis plvicas.
Examen rectal: Es esencial el tacto rectal en estos
pacientes, para el diagnostico de las apendicitis agudas
sobre todo cuando se sospecha las plvicas. En estos
casos el examen abdominal puede ser normal y ser el
rectal el que nos oriente hacia el diagnostico, al mostrar
un intenso dolor en la compresin en el lado derecho del
fondo de saco de Douglas.
Examen torcico: en nios, la neumona basal derecha
con afectacin pleural puede provocar dolor referido al
cuadrante inferior derecho del abdomen.
b) Datos de laboratorio:
1. Sangre: El recuento leucocitario esta elevado en la
mayor parte de los casos, aunque no de forma muy
intensa. Lo habitual es que la leucocitosis oscile entre
10.000 y 14.000 leucocitos por mm3 de sangre. Un
recuento mayor a este (15.000 a 20.000) debe hacer
sospechar una complicacin evolutiva de la enfermedad.
En un porcentaje de casos puede verse el recuento
normal, en los casos de pacientes diabticos, ancianos,
pacientes dbiles y graves.
Tambin es comn observar un desplazamiento de la
frmula hacia la izquierda, predominando los neutrfilos
superior al 70%, aun cuando la cifra global de leucocitos
sea normal.
En el caso de que haya alguna discordancia entre los
datos clnicos y los de laboratorio, se debe confiar
primero en los datos clnicos, ya que podemos encontrar
casos de apendicitis aguda en donde encontremos
recuento y frmula leucocitaria normales.
La velocidad de segmentacin globular (VSG)
usualmente esta acelerada.
El hematocrito puede hallarse normal.
2. Orina: Generalmente el sedimento urinario es normal.
La presencia de leucocitos o hemates en gran nmero en
la orina sugiere enfermedad urinaria (pielitis, cistitis,
litiasis urinaria).
La aparicin de discretas hematurias o leucociturias es
un hallazgo frecuente en las apendicitis agudas cuando el
apndice inflamado esta en contacto con el urter, vejiga
e incluso sin presentarse este contacto.
c) Datos radiolgicos:
En trax es normal. Se realiza para descartar procesos
neumnicos.

En el caso de la radiografa abdominal, puede

presentarse un fecalito radio-opaco en la regin
apendicular, pero es un hallazgo poco frecuente. En
ocasiones puede observarse una escoliosis lumbar
antilgica y un leo paralitico regional con asas de
intestino delgado dilatadas.
-Signos directos: 1) Neumo-apndice 2) Fecalito
-Signos indirectos: 1) Escoliosis antilgica 2) leo
paralitico regional 3) Engrosamiento de la lnea preperitoneal 4) Borramiento de la lnea del psoas.
2. Apendicitis aguda complicada:
Corresponde a los casos en que se produce la
perforacin del apndice. Actualmente la incidencia de
la perforacin ha disminuido notablemente debido a la
alta sensibilizacin del pblico ante el problema y a la
mejor formacin del medico. Una vez ocurrida la
perforacin caben las siguientes posibilidades
evolutivas:
a) Peritonitis aguda difusa
1. Datos clnicos: El dolor en el cuadrante inferior
derecho se extiende progresivamente al resto del
abdomen producindose un alivio sbito o transitorio del
dolor en el momento de la perforacin.
Se presenta contractura abdominal ms intensa y
extendida a todo el abdomen.
El
estado
general
del
enfermo
empeora
considerablemente, disminuye la presin arterial,
aceleracin de la frecuencia cardiaca, y aumento de la
temperatura corporal superior a los 39 grados
centgrados.
2. Datos de laboratorio: La cifra leucocitaria se eleva
considerablemente con una intensificacin notable de la
neutrofilia. Puede existir hemoconcentracin por la
hipovolemia debida al leo paralitico.
3. Datos radiolgicos: Se encuentran presentes los de un
leo paralitico (distensin generalizada de asas
intestinales, tanto en intestino delgado como el grueso).
En casos excepcionales puede haber presencia de
neumoperitoneo.
b) Absceso apendicular
1. Datos clnicos: El paciente relata una historia
compatible con una apendicitis aguda que inicio hace
varios das. El estado general del paciente se encuentra
empeorado, aunque no se observa la tendencia al colapso
como en la peritonitis aguda difusa.
La fiebre suele dejar de ser continua y elevada y se
presenta como picos vespertinos mayores a 39 grados C
y escalofros.
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En la exploracin abdominal suele mostrarse una masa
de caractersticas inflamatorias en fosa iliaca derecha
con signos inflamatorios locales.
2. Exmenes complementarios: De igual manera existe
leucocitosis marcada con neutrofilia. La radiografa
abdominal puede mostrar signos de ocupacin o efecto
de masa en fosa iliaca derecha. Puede evidenciar
tambin datos de leo paralitico o mecnico.
La ecografa es una exploracin fundamental ya que nos
permite confirmar el diagnstico y adems localizar con
precisin la coleccin supurada, importante para el
drenaje quirrgico.
c) Plastrn apendicular
Es una masa mal delimitada y sin fluctuacin que se
corresponde con epipln e intestino delgado edematoso,
aglutinados junto a la pelvis inflamada, la cual puede
evolucionar hacia la abscesificacin, o menos frecuente
hacia la peritonitis.
La historia clnica congruente suele ser mas corta que en
el absceso y el estado general esta mas afectado que en
el absceso con fiebre alta y continua.
El laboratorio y la radiologa simple de abdomen ofrecen
datos similares a los del absceso.

VI. Diagnstico diferencial

Esta patologa se puede confundir con cualquier proceso
patolgico abdominal agudo. Como su tratamiento es
quirrgico y supone una agresin, se debe establecer un
breve periodo de observacin de 3 a 6 horas con
determinados exmenes clnicos repetidos en caso de
diagnostico dudoso.
1. Procesos que plantean problemas de diagnstico
diferencial con ms frecuencia (suelen presentarse en el
adolescente y el adulto joven): Dolor abdominal
inespecfico, linfadenitis mesentrica aguda, clico
ureteral derecho, pielonefritis aguda, salpingitis aguda,
ovulacin dolorosa, rotura de embarazo ectpico.
2.
Procesos que plantean problemas de diagnstico
diferencial con menos frecuencia (suelen presentarse en
el nio pequeo, adulto mayor y anciano): En el nio,
dolor abdominal inespecfico, linfadenitis mesentrica
aguda, gastroenteritis aguda, invaginacin intestinal,
neumona basal derecha. En el adulto mayor y anciano:
colecistitis aguda, ulcus perforado, diverticulitis,
enfermedad de Crohn, obstruccin intestinal, pancreatitis
aguda, torsin de quiste o tumor ovrico.

El tratamiento definitivo es la intervencin quirrgica

urgente: apendicectoma, en apendicitis agudas
diagnosticadas precozmente de corta evolucin y no
perforada; de igual forma la de casos asistidos
tardamente de larga evolucin, perforadas, o con
peritonitis.

VII. Complicaciones postoperatorias

Ocurren en el 10% de los casos de apendicitis aguda,
correspondiente en mayor parte a apendicitis perforadas
por retraso diagnostico o teraputico.
Las ms importantes son:
1. Absceso supraaponeurtico de la herida: Es la ms
habitual y se traduce por fiebre vespertina y dolor a nivel
de la incisin. Suele encontrarse enrojecimiento y calor
local de la herida, abombamiento anormal de la misma
con fluctuacin. Al retirar algn punto el pus suele
manar espontneamente confirmando el diagnstico.
Evolucionan a la cicatrizacin en la mayor parte de los
casos.
2. Abscesos intraabdominales: Se deben sospechar ante
cualquier postoperatorio febril una vez excluido el
absceso supra aponeurtico. Son peritonitis circunscritas
que aunque caben en cualquier localizacin, suelen
hacerlo en la pelvis o espacio subfrnico, subheptico o
parietoclico derechos.
3. Peritonitis aguda difusa: Es muy rara y exige la
reintervencin quirrgica inmediata.
4 Fstula estercorcea: Suele deberse a un absceso del
mun, a la necrosis de la pared del ciego, a la
existencia de cuerpos extraos o de una tumoracin
clica distal obstructiva
5. Pileflebitis o piemia portal: Es la tromboflebitis
sptica del sistema venoso portal que conducir a la
formacin de abscesos hepticos mltiples. Es la
complicacin mas grave pero la menos frecuente.
6. Obstruccin intestinal: Es la complicacin ms
frecuente en el postoperatorio inmediato de apendicitis
complicadas. Es frecuente la existencia de leo paralitico
o mecnico.

VII. Tratamiento
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