LITIASIS VESICULAR Y COLEDOCOLITIASIS.

Embriologia.
La vescula se hace evidente a la quinta semana de gestacin.
La secrecin de bilis comienza a partir del cuarto mes y es secretada al intestino y da un
verde oscuro.
Ubicacin.
Topogrficamente se encuentra en el hipocondrio derecho.

Ubicada en la cara inferior del hgado, entre el lbulo cuadrado y los lbulos
derecho e izquierdo del hgado.
La vesicula.
Tiene un fondo, cuerpo, cuello, infundbulo (o bolsa de Hartman), y el cstico.
Mide de 7 a 10 cm de largo, y en el fondo, 2,5 a 3 de ancho, almacena entre 30 a 60 ml
de bilis, en obstruccin llega hasta 200 c.c.
Anatomia.
El Cstico puede tener entre 0,5 a 4 cm de longitud y contiene las vlvulas de Heister.
La irrigacin de la vescula esta dada por la arteria cstica, deriva de la arteria heptica
El tringulo de Calot es un plano quirrgico delimitado por el conducto cstico, la va biliar
principal y la cara inferior del hgado.
El rbol biliar se dividen en vas biliares principales y secundarias.
Las principales hepticas derecho e izquierdo, heptico comn, coldoco.
Secundarias la vescula y el cstico.
El coldoco mide 7 cm. de longitud
y un dimetro de
5 mm, se une con el conducto
de Wirsung para formar la ampolla de Vter.
El coldoco tiene cuatro porciones, una supraduodenal, retroduodenal,
trans- o
retropancreatica y trans parieto duodenal.
Esta ltima porcin, es importante por el Esfnter de Oddi, que esta compuesto a) por
esfnter coledociano, b) esfnter pancretico, c) fascculos longitudinales, y d) esfnter de la
ampolla
La vescula concentra y almacena la bilis.
La bilis se activa con la ingesta de alimentos grasos, se contrae por efecto de la
Colecistoquinina, Motilina, y mecanismo nervioso colinrgico. Otras sustancias tambin
actan como la Secretina y las prostaglandinas, el polipeptido intestinal vasoactivo
(VIP),sustancia P.
BILIS.
La bilis consta de agua, electrolitos, cidos biliares, colesterol , fosfolipidos y pigmentos
biliares
Liquido amarillo verdoso que secreta el hgado y sus funciones son:
Eliminar productos de desecho formados en el hgado.
Ayudar a emulsionar las grasas en el intestino delgado y cooperar en la digestin.
La funcin de la vescula biliar es concentrar y almacenar la bilis heptica durante el
ayuno y la vierte al duodeno en respuesta a los alimentos. Es importante destacar que uno
de los estimulantes ms importantes en el vaciamiento de la vesicular biliar es la
influencia de la hormona colecistocinina, la cual es liberada de la mucosa duodenal por la
influencia de los alimentos y el descenso del ph intraluminal.
LITIASIS VESICULAR.
Presencia de clculos en la vescula biliar. como consecuencia de alteraciones de
las propiedades fsicas de la bilis.
Puede existir clculos intrahepaticos o coledocianos.
Las enfermedades que afectan la vescula biliar son muy frecuentes. La literatura informa que
hasta un 50% de las personas con litiasis biliar asintomtica desarrollarn sntomas biliares o
complicaciones. Los estudios que se han llevado a cabo en los ltimos 40 aos han tratado de
definir la historia natural de la litiasis biliar e identificar los factores de riesgo. Entre los ms
importantes tenemos la edad, el sexo, uso de anticonceptivos hormonales, multiparidad,

obesidad, diabetes mellitus e hiperlipidemia. La incidencia de litiasis vesicular se incrementa

durante la sexta y sptima dcada de la vida y se ha relacionado con:
a. xtasis vesicular.
b. Mayor viscosidad de la bilis vesicular.
c. Reduccin la secrecin biliar.
Tipos de clculos.
Clculos de colesterol : ms frecuentes 70%, se producen por acumulacin de cristales de
colesterol
Clculos pigmentarios: 20%, hay negros y pardos
Clculos mixtos: 10%, de colesterol y pigmentos biliares
Barro biliar como precursor de la litiasis vesicular
Los clculos biliares se clasifica en: clculos de colesterol, clculos de bilirrubinato de calcio y
mixtos que representan el mayor porcentaje. Es importante sealar que existen diferencias
macroscpicas y microscpicas entre ambas variedades de clculos, en lo referente a sus
manifestaciones clnicas y evolucin postoperatoria.
Los clculos de colesterol generalmente son: nicos, redondeados, cristalinos en un corte
transversal; los clculos de bilirrubinato de calcio se caracterizan por ser mltiples, de color
amarillo, facetados o con mltiples caras, y los clculos mixtos tendran cantidades variables de
pigmento y de colesterol
Los pacientes con clculos de colesterol , mixtos y de bilirrubinato de calcio; pueden presentar
complicaciones adicionales, tales como la migracin de los clculos desde la vescula biliar
al coldoco, que pueden ocasionar una obstruccin del coldoco, que se manifiestan
como un sndrome ictrico obstructivo.
Epidemiologia.
La enfermedad calculosa ocurre ms frecuente en mujeres que en hombres en una relacin
de 2:1 a 4:1 y en grupos etarios mayores de 20 aos. La incidencia de los clculos biliares
aumenta con la edad hasta los 60 aos y luego disminuye lentamente . Se ha sugerido que
la relacin del sexo, la paridad y el uso de anticonceptivos se ha relacionado con la influencia de
estrgenos o progestgenos, que ejercen un efecto sobre la saturacin de la bilis y la funcin del
msculo liso de la vescula biliar. Algunos autores han demostrado que el embarazo avanzado
causa vaciamiento incompleto de la vescula biliar, incremento en la saturacin de la bilis y
disminucin del cido quenodesoxiclico que determina que la bilis sea ms litognica. El
aumento de la incidencia de litiasis vesicular en pacientes consumidores de anticonceptivos se
relaciona con una disminucin en la proporcin de cido quenodesoxiclico / lecitina/ colesterol,
incremento del colesterol y reduccin del flujo biliar.
Estudios epidemiolgicos y clnicos relacionan la obesidad con la prevalencia de clculos biliares.
Los pacientes con litiasis vesicular tienen por lo general antecedentes de ingesta de una dieta
rica en caloras y en colesterol, que incrementa la secrecin del colesterol heptico y
hace a la bilis ms litognica
FORMAS DE PRESENTACIN CLNICA DEL PACIENTE CON LITIASIS VESICULAR
En la evolucin de las diferentes etapas de la evolucin de la litiasis vesicular destacan:
En algunos pacientes no se produce obstruccin del cstico, y el paciente puede estar
asintomtico y el diagnstico de litiasis vesicular, puede ser un hallazgo incidental, sin embargo
cuando el clculo obstruye el cstico se producen una serie de cambios anatomopatolgicos en la
vescula biliar.
Al obstruirse el cstico, aumenta la presin intravesicular, con la trasudacin de lquido al interior
de la vescula biliar y se produce un hidrocolecisto, posteriormente las paredes de la vesicular
biliar se inflaman y se produce la colonizacin bacteriana del lquido biliar, con la presencia de
pus en el interior de la luz vesicular (piocolecisto). La inflamacin, la colonizacin bacteriana, los
trastornos en la perfusin vesicular, ocasionan cambios en la pared vesicular caracterizados por
necrosis, y es lo que se conoce como gangrena vesicular, que puede evolucionar a una
perforacin vesicular complicada con una peritonitis biliar.

En el paciente con litiasis vesicular es importante enfatizar en algunos de los siguientes

antecedentes:
La presencia de diabetes, anemias hemolticas, hipercolesterolemias, que pueden asociarse
como predisponentes a la litiasis vesicular.
La litiasis vesicular se suele presentar en las siguientes formas clnicas: Litiasis vesicular
asintomtica: esta presente en el 10 a 15 % de los pacientes y son pacientes quienes no refieren
sntomas, pero existen hallazgos a la ecosonografa tales como la presencia de litiasis vesicular.
Manifestaciones clnicas.
Dolor en hipocondrio derecho o en epigastrio, de caracter clico con irradiacin lumbar luego de
ingesta de grasas, anorexia, que se acompaa de nauseas y vmitos, en algunos casos aumento
de la temperatura corporal. El dolor en algunos circunstancias es muy intenso, que slo
disminuye con analgsicos y antiespasmdicos.
Puede presentar fiebre, en los pacientes quienes presentan como complicacin una colecistitis
aguda y se presenta un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.
El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica o SIRS es el conjunto de fenmenos clnicos y
fisiolgicos que resultan de la activacin general del sistema inmune, con independencia de la
causa que lo origine.

Se considera que un paciente tiene SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes
hallazgos:
-Fiebre (>38 C) o hipotermia
-Taquipnea (>20 respiraciones por minuto) o pCO2 <32 mmHg
-Taquicardia (>90 latidos por minuto)
-Leucocitosis (>12.000 leucocitos/cc) o Leucopenia (<4.000 leucocitos/cc) o desviacin izquierda
(recuento de neutrfilos inmaduros en sangre perifrica >10%)
Diferenciar del dolor en cinturn acompaado de intensos vmitos propio de la
pancreatitis aguda
Dx diferencial.- lcera pptica, RGE, hernias, intestino irritable, diverticulosis, hepatitis,
litiasis renal, dolor pleurtico y miocrdico.
Duracin >24h sospechar: hidropesa de la vescula biliar o colecistitis aguda
Los clculos en la vescula biliar pueden provocar :
Colecistitis aguda: Se caracteriza por la presencia de fiebre, dolor en
hipocondrio derecho y signos de respuesta inflamatoria sistmica.
Colecistitis crnica: el paciente presenta dolor en hipocondrio derecho, sin
fiebre y con la ausencia de signos de respuestas inflamatoria sistmica.
Complicarse con:
Coledocolitiasis.
Pancreatitis aguda
Adenocarcinoma de vescula biliar.
COLECISTITIS.
Es la inflamacin de la vescula biliar que puede ser aguda o crnica de acuerdo a la lesin
histopatolgica, principalmente dependiendo del tipo de infiltrado inflamatorio.
La colecistitis aguda las complicaciones pueden ser Perforacin de la vescula y peritonitis
generalizada
Fistula a intestino con Posterior leo biliar a nivel de la unin ileocecal Dando obstruccin
intestinal por leo biliar

La colecistitis crnica. generalmente es causada por ataques repetitivos de colecistitis

aguda (repentina)
Estos ataques llevan al engrosamiento de las paredes de la vescula biliar comienza a
encogerse y con el tiempo pierde su capacidad para concentrar, almacenar y secretar
la bilis.
Una de las caractersticas de la colecistitis aguda es que es desencadenada por un proceso
de carcter obstructivo, cuando un clculo obstruye el conducto cstico; sin embargo en
algunos pacientes al momento de la colecistectoma no se evidencia la presencia de clculos y
es probable que se haya producido la migracin del clculo; sin embargo la obstruccin del
conducto cstico tambin puede ser ocasionada por torsin, angulacin, acodadura del conducto
cstico o compresin por adherencias. Cuando se produce la obstruccin , no slo se impide la
salida de la bilis como se seal anteriormente sino la acumulacin progresiva de las secreciones
normales que son producidas por la vescula biliar, que produce una distensin progresiva del
rgano, debido a que al incrementarse la presin intravesicular , se producen alteraciones en la
perfusin, y se pueden encontrar desde el punto de vista anatomopatolgico trombosis de los
vasos sanguneos que se encargan de la vascularizacin de la vescula biliar .
Es importante sealar que la infeccin que se produce en la colecistitis aguda es un proceso
secundario, como consecuencia de la obstruccin y la disminucin del flujo de bilis.
En la colecistitis aguda la pared de la vescula biliar presenta trastornos del flujo sanguneo, est
isqumica y muchas veces desvitalizada; que favorece la presencia de una infeccin
sobreaadida, y es importante sealar que en algunos pacientes como sucede en los diabticos,
pueden tener isquemia y necrosis producida por bacterias anaerobias y provocar una colecistitis
enfisematosa.

Manifestaciones clnicas.
El sntoma principal dolor en el hipocondrio derecho regular dura al menos 30 minutos.
Dolor agudo, de tipo clico o sordo.
Dolor continuo.
Dolor que se irradia a la espalda o por debajo del omplato derecho.
Otros sntomas que pueden ocurrir abarcan:
Heces de color arcilla.
Fiebre.
Nuseas y vmitos.
Coloracin amarillenta de la piel y de la esclertica de los ojos (ictericia) en algunos casos
En la colecistitis aguda existe un dolor de carcter clico y es uno de los sntomas que
caracterizan a la colecistitis aguda. Inicialmente el dolor se localiza en el epigastrio y a
medida que el proceso inflamatorio progresa, el dolor comienza a hacerse ms intenso en
el hipocondrio derecho con dolor referido en el dorso o el hombro derecho. Las nuseas
estn presentes en la mayora de los pacientes y los vmitos aproximadamente en la
mitad de los pacientes. Los escalofros estn presentes en los comienzos de la colecistitis
y tambin cuando uno de los clculos ha migrado y se produce una colangitis. En algunos
pacientes se evidencia ictericia que se asocia a migracin de clculos o a la compresin
del coldoco o el conducto heptico por una vescula inflamada.
Al examen fsico se evidencia un predominio de la respiracin torcica sobre la abdominal. A la
palpacin superficial est presente dolor en el hipocondrio derecho, y uno de los hallazgos
clnicos caracterstica de la colecistitis aguda es la presencia de una Maniobra de
Murphy positiva, que se caracteriza por la presencia de dolor a la inspiracin cuando se
colocan los pulpejos de los dedos en el hipocondrio derecho, especficamente en la unin de la
lnea medioclavicular con una lnea que pasa por el hipocondrio derecho.
En algunos pacientes con colecistitis aguda complicada, pueden presentar signos de irritacin
peritoneal, y en esas circunstancias es importante sospechar la existencia de una perforacin de
la vescula biliar, que producira una peritonitis biliar.

Entre las complicaciones que se pueden encontrar en los pacientes con colecistitis aguda
destacan:
a. Piocolecisto: que se caracteriza por una inflamacin de la vescula biliar con la presencia de
pus en su interior
b. Perforacin de la vescula biliar: que se complica con una peritonitis biliar
c. Colecistitis enfisematosa: que es una colecistitis asociada a infeccin por bacterias
anaerobias, y que es una indicacin de una colecistectoma de emergencia
d. Colecistitis asociada a colangitis: como consecuencia de la migracin de clculos desde la
vescula biliar al coldoco.
COLEDOCOLITIASIS.
La coledocolitiasis es la presencia de clculos en la va biliar principal. Los clculos as
impactados pueden ser pequeos o de gran tamao, nicos o mltiples y tienden a aparecer en
un 6-12% de los pacientes con colelitiasis.
Pueden ser primarias o secundarias:
-Primarias: se forma el clculo directamente en el coldoco
-Secundarias: consecuencia de una litiasis vesicular por migracin de los clculos que pueden
ser pequeos o de gran tamao
Manifestaciones clnicas.
La mayora son asintomaticos
Puede cursar sin sntomas (si la obstruccin del coldoco es muy leve),
Dolor tipo clico (un dolor similar al tpico clico de vescula)
Ictericia (coloracin amarillenta de la piel y de los ojos),
Coluria (coloracin oscura de la orina).
Colangitis (infeccin de la bilis)

Fiebre
Escalofros
La litiasis coledociana se puede presentar con un sndrome ictrico obstructivo; sin
embargo, una de las caractersticas de la ictericia es que es intermitente, donde se producen
fluctuaciones en la concentraciones de la bilirrubina, donde no se alcanzan valores tan elevados
como sucede en las neoplasias de la cabeza del pncreas o de la va biliar.
En ocasiones la coledocolitiasis produce un cuadro de inflamacin del pncreas (pancreatitis). La
inflamacin del pncreas se origina cuando el clculo obstruye tambin el conducto del pncreas
antes de ser expulsado al duodeno.
Cuando el paciente presenta una litiasis vesicular y se sospecha la existencia de una posible
litiasis coledociana, es necesario una atencin y vigilancia exhaustiva del paciente, debido a que
una de las complicaciones ms serias que puede presentarse es la colangitis, que se produce
como consecuencia del xtasis biliar, lo que determina una proliferacin de bacterias gram
negativas tales como: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus; y a medida que se eleva la presin
intracoledociana como consecuencia del acmulo progresivo de bilis, y la obstruccin biliar, el
riesgo del paso de bacterias a la sangre , es mayor , con la posibilidad de una sepsis asociada a
gram negativos.
Es importante evaluar en los pacientes con litiasis coledociana la presencia de manifestaciones
clnica tales como : fiebre precedida de escalofros, dolor abdominal e ictericia, que es lo que se
conoce como TRADA DE CHARCOT, y si el proceso infeccioso sigue su evolucin existe el
riesgo de alteraciones del estado de conciencia e hipotensin como consecuencia de la
hipoperfusin tisular, y es lo que se conoce como PENTADA DE REYNOLDS.
Diagnstico.

Examen fsico: Signo de Murphy +Defensa muscular

-La radiografa de abdomen simple de pie reporta la presencia de clculos en la vescula biliar en
10 a 15% de los pacientes, y es de un gran importancia diagnstica cuando se sospechen la
presencia de complicaciones asociadas a una colecistitis aguda tales como: la perforacin de la
vescula biliar , donde se observara una imagen densa en la pelvis menor. Tambin sera de una
gran ayuda en el diagnstico del leo biliar, que es una forma de obstruccin intestinal que es
producida por la migracin de los clculos biliares al leo terminal, como consecuencia de la
existencia de una fstula colecistodudodenal , que facilitara la migracin de clculos y la
obstruccin del leo . Radiolgicamente el leo biliar se caracterizara por la presencia de la trada
de Rigle donde se evidencia un clculo alojado en el leo terminal, dilatacin de las asas
delgadas y la presencia de aire o neumobilia.
-Ecografia es uno de los procedimientos ms tiles en el diagnstico de la litiasis vesicular.
En el momento de colocar el transductor, el paciente presenta dolor en el hipocondrio derecho
cuando presenta una colecistitis aguda; y en el ecosonograma son importantes hallazgos tales
como: la presencia de tnel acstico debido a la presencia de los clculos, aumento de las
dimensiones de la vescula cuando est presente un hidrocolecisto o un piocolecisto,
engrosamiento de la pared vesicular y dilatacin del coldoco cuando se produce una migracin
de los clculos vesiculares.
-Colangiograma por resonancia magnetica con contraste
-Colangiografa transheptica; sin embargo, es un procedimiento invasivo que requiere la
canulacin de la va biliar. Para realizar el estudio, es necesario introducir una aguja a travs de
la parrilla costal inferior derecha, el parnquima heptico y la luz de un conducto biliar, y
posteriormente se administra el contraste. Estaba indicado en los casos de obstruccin de la va
biliar y no es un procedimiento especfico para litiasis vesicular, sino para evaluar la obstruccin
coledociana. Est contraindicado el procedimiento cuando el paciente presenta colangitis, debido
al riesgo de la inoculacin bacteriana en la circulacin sangunea general.
-Tomografia axial computarizada
-Otros procedimientos diagnsticos tales como la colangiopancreatografa endoscpica
retrgrada estara indicada, cuando se sospecha la migracin de clculos al coldoco, y este
procedimiento tiene la ventaja que no slo es diagnstico, sino tambin teraputico debido a que
permite realizar una esfinterotoma, adems de extraer los clculos mediante la introduccin de
una cesta de Dormia.
Para profundizar en el diagnstico de la litiasis biliar o colelitiasis se realizar un anlisis
sanguneo en el que se medirn los niveles de bilirrubina en sangre, y se comprobar que la
funcin heptica es correcta. Es importante en los pacientes con colangitis y en especial en
aquellos en quienes se sospecha la existencia de una colangitis, la determinacin de leucocitos,
donde generalmente est presente una cuenta de leucocitos que supera las 10000 cel/ mm3 ,
hiperbilirrubinemia a expensa de la directa, elevacin de la AST, ALT y fosfatas alcalinas
elevadas. En un tercio de los pacientes pueden presentar una elevacin de las amilasas.
Tratamiento.
El tratamiento es eminentemente quirrgico ya sea por ciruga convencional o por ciruga
laparoscopica que es la que actualmente se realiza con mayor frecuencia
Epidemiologia.
Es ms frecuente en la mujer que en el hombre
La prevalencia aumenta con la edad
25 a 30% padece de esta patologa en Venezuela
El dolor caracterstico clico en hipocondrio derecho en una persona que tiene la cuatro
F
F = femenina
F = Fat = obesa

 F = forty= 40
F = Fertily = fertil
Factores de riesgo.
Factores de riesgo no modificables: Edad, sexo femenino y factores genticos.
Factores de riesgo modificables: Obesidad, embarazo, factores dietticos, diabetes y
drogas, entre otros.
Complicaciones.
SINDROME POST- COLECISTECTOMIA: Se puede definir al sndrome de Postcolecistectoma
como la falta de mejora o recurrencia de sntomas despus de que en forma aguda o
selectiva se llev a cabo una extirpacin de la vescula biliar.
Litiasis residual.
Ligadura del coldoco
Tumores no sospechados de va biliar.
Cuando la va biliar principal est afectada el hgado puede progresar a la cirrosis biliar.
La complicacin ms temida es el adenocarcinoma de vescula biliar.
-HIDROCOLECISTO: obstruccin aguda del conducto cstico por clculos. Aumento del
volumen por acumulo de liquido por una produccin exagerada de una mucosa inflamada.
Dilatacin considerable de la vescula biliar no inflamada debida a un obstculo al curso de la
bilis.
-Empiema: absceso intraluminar. Acumulacin de pus en la vescula biliar. La obstruccin
prolongada del conducto cstico puede provocar infeccin y, si esta progresa, un empiema
vesicular, que se manifiesta con empeoramiento de los sntomas patolgicos de obstruccin
biliar, fiebre alta y escalofros.
-Colecistitis acalculosa: se da por traumatismos, quemaduras, produce inflamacin e infeccin
de la bilis. Las colecistitis agudas en ausencia de litiasis biliar, es decir, acalculosa, comprende
un pequeo porcentaje (un 25% segn las series) del total de las colecistitis agudas. En la
mayora de casos suelen deberse a un proceso infeccioso que afecta a la pared de la vescula, y
el agente patgeno ms comn es Salmonella typhii. No obstante, tambin puede aparecer en el
seno de vasculitis sistmicas, infecciones estreptocccicas, tras traumatismos abdominales, en
pacientes quemados graves o durante perodos prolongados de ayuno o nutricin parenteral
total
-BILIS LITGENA: pacientes que tienen altos niveles de colesterol en sangre y triglicridos y
tienen tendencia a formar clculos.
-La ictericia por clculos en el coldoco es una ictericia psquica que aparece y
desaparece, generalmente se asocia a dolor, uno de los dolores de mayor intensidad de la
economa junto con el colico renoureteral
La icteria por cncer es progresiva, NO produce dolor, generalmente se produce por cncer
ubicado en la via biliar (Colangiocarcinoma), el tumor va obstruyendo la luz del coldoco poco a
poco y el paciente se va adaptando y no tiene dolor, es el caso de niveles de bilirrubica muy
altos: 40-50. En cambio en el calculo coledociano los niveles de bilirrubina llegan a 12-13 (valor
normal 0.3-1.9 mg/dl)
En el caso de hepatitis es una icteria con malestar general, hay sndrome febril prolongado, dolor
en hipocondrio derecho de carcter continuo, hay hepatomegalia y se reconoce cuando se hacen
los marcadores tumorales la elevacin de las inmunoglobulinas. El gold estndar es el ecograma
hepotobiliopancreatico.