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Botschaft der

Bundesrepublik Deutschland
Jakarta

13.02.2015 12:52

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Rechts- und Konsularabteilung

Bagian Hukum dan Konsuler

Februar 2015

H3
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Befragung nach 54 Nr.6


des Aufenthaltsgesetzes (AufenthG)

Pemeriksaan menurut Pasal 54 Nomor 6


Undang-Undang Izin Tinggal (AufenthG)

Wir bitten Sie, in Ergnzung zu Ihrem Visumantrag dieses Formblatt


auszufllen. 54 Nr. 6 des Aufenthaltsgesetzes bestimmt, dass ein
Auslnder/ eine Auslnderin in der Regel aus Deutschland ausgewiesen wird, wenn er / sie in einer Befragung, die der Klrung von Bedenken gegen die Einreise oder den weiteren Aufenthalt dient, der deutschen Auslandsvertretung oder der Auslnderbehrde gegenber
frhere Aufenthalte in Deutschland oder anderen Staaten verheimlicht
oder in wesentlichen Punkten falsche oder unvollstndige Angaben
ber Verbindungen zu Personen oder Organisationen macht, die der
Untersttzung des internationalen Terrorismus verdchtig sind; die
Ausweisung auf dieser Grundlage ist nur zulssig, wenn der Auslnder
vor der Befragung ausdrcklich auf den sicherheitsrechtlichen Zweck
der Befragung und die Rechtsfolgen falscher oder unvollstndiger
Angaben hingewiesen wurde.

Mohon isi formulir ini untuk melengkapi permohonan visa Anda. Pasal
54 Nomor 6 Undang-Undang Izin Tinggal menetapkan bahwa orang
asing akan dideportasi, apabila pada saat wawancara dengan Kantor
Perwakilan (Kedutaan) Jerman atau Kantor Urusan Orang Asing (Keimigrasian), yang bertujuan memperoleh kejelasan untuk menghilangkan keraguan dalam pemberian izin masuk atau izin tinggal berikutnya,
menyembunyikan masa tinggal sebelumnya baik di Jerman maupun di
negara-negara lain atau dalam beberapa poin penting membuat keterangan palsu atau tidak lengkap mengenai hubungan dengan orang
atau organisasi yang dicurigai membantu terorisme internasional.
Pendeportasian atas dasar ini hanya diperbolehkan, apabila orang
asing tersebut sebelum wawancara telah diperingatkan dengan jelas
tentang tujuan dari wawancara tersebut yang didasari oleh peraturan
keamanan serta tentang konsekuensi hukum dari keterangan palsu
atau tidak lengkap.

Dieses Formblatt wird einheitlich angewandt und stellt


keinesfalls die Folge eines Verdachts gegenber bestimmten Staaten oder Ihrer Person dar.

Ini adalah formulir yang standar digunakan untuk


pengajuan permohonan visa dan bukan untuk menunjukkan kecurigaan terhadap suatu negara atau diri Anda.

Sie werden um Auskunft zu bzw. Besttigung folgender


Aussagen gebeten:

Anda dimohon untuk memberikan informasi atau penegasan atas pernyataan berikut:

1. Ich habe mich whrend der letzten zwei Jahre schon einmal in der
Bundesrepublik Deutschland oder anderen Staaten der Europischen
Union aufgehalten (Ausnahme Flughafentransit).

Saya pernah berkunjung / tinggal di Jerman atau negara-negara Uni


Eropa lainnya dalam dua tahun terakhir (kecuali transit di bandara)

Nein
Ja.

Tidak
Ya.
Mohon dijelaskan (di mana, kapan
dan untuk tujuan apa?)

Bitte erlutern
(wann, wo, zu welchem Zweck?)

2. Ich habe mich whrend der letzten zwei Jahre in einem der folgenden auslndischen Staaten oder Gebiete aufgehalten (Ausnahme
Flughafentransit): (Zutreffendenfalls ankreuzen)

Saya pernah berkunjung / tinggal di negara atau daerah asing berikut


dalam dua tahun terakhir (kecuali transit di bandara): (Mohon beri tanda
silang)

-2-

3. Ich habe mich in anderen Staaten (auch Deutschland) niemals mit


anderen Identitten und/oder unter Angabe einer anderen Staatsangehrigkeit aufgehalten.

Saya tidak pernah tinggal di negara lain (termasuk Jerman) dengan


menggunakan identitas lain dan/atau dengan keterangan kewarganegaraan lain.

Trifft zu
Trifft nicht zu (Bitte erlutern)

Benar
Tidak benar (Mohon dijelaskan)

4. Ich besitze keine Ausweisdokumente unter anderer Identitt.

Saya tidak memiliki dokumen jati diri dengan identitas lain.

Trifft zu
Trifft nicht zu (Bitte erlutern)

Benar
Tidak benar (Mohon dijelaskan)

5. Ich war und bin kein Mitglied einer nicht-staatlichen bewaffneten


Vereinigung.

Saya bukan dan tidak pernah menjadi anggota suatu perkumpulan


bersenjata, yang bukan milik suatu negara

Trifft zu
Trifft nicht zu (Bitte erlutern)

Benar
Tidak benar (Mohon dijelaskan)

6. Ich wurde in meinem Heimatstaat oder in einem anderen Staat


niemals wegen
Mitgliedschaft in einer nicht-staatlichen bewaffneten Vereinigung angeklagt bzw.
verurteilt.

Saya tidak pernah dituntut atau dihukum di negara saya atau negara
lain karena
keanggotaan dalam suatu perkumpulan bersenjata, yang bukan milik
suatu negara

Trifft zu
Trifft nicht zu (Bitte erlutern)

Benar
Tidak benar (Mohon dijelaskan)

7. Ich war niemals zur paramilitrischen oder militrischen Ausbildung


in einem nichtstaatlichen Lager. Ich habe mich auch niemals um eine
Aufnahme bemht und wurde auch nicht aufgefordert, in ein solches
Ausbildungslager zu reisen.

Saya tidak pernah mengikuti pendidikan paramiliter atau pendidikan


militer dalam suatu kamp yang bukan milik negara. Saya juga tidak
pernah berupaya masuk atau tidak pernah diminta untuk mengunjungi
kamp pendidikan tersebut.

Trifft zu
Trifft nicht zu (Bitte erlutern)

Benar
Tidak benar (Mohon dijelaskan)

8. Ich habe niemals terroristische Aktionen geplant bzw. durchgefhrt


oder mich an der Planung bzw. an der Durchfhrung solcher Aktionen
beteiligt.

Saya tidak pernah merencanakan atau melakukan aksi teroris atau


saya tidak pernah turut serta dalam perencanaan atau pelaksanaan
aksi-aksi tersebut.

Trifft zu
Trifft nicht zu (Bitte erlutern)

Benar
Tidak benar (Mohon dijelaskan)

Durch Ihre Unterschrift besttigen Sie, dass Sie


ber die Rechtsfolgen falscher oder unvollstndiger Angaben im Visumverfahren belehrt worden sind.

Melalui tanda tangan ini Anda menyatakan


bahwa Anda telah mengetahui konsekuensi
hukum dari keterangan yang tidak benar atau
tidak lengkap dalam proses permohonan visa.

____________,

____________________

Ort
Tempat

Datum
Tanggal

_______________________________
Unterschrift
Tanda tangan

-3-

Belehrung gem 55 Abs. 2 Nr. 1 des Aufenthaltsgesetzes (AufenthG)

Pemberitahuan menurut Pasal 55 Ayat 2


Nomor 1 Undang-Undang Izin Tinggal
(AufenthG)

55 Abs. 1 i.V.m. 55 Abs. 2 Nr. 1 AufenthG bestimmt,


dass ein Auslnder / eine Auslnderin aus Deutschland
ausgewiesen werden kann, wenn er / sie im Visumverfahren (auch gegenber den Behrden eines anderen Anwenderstaates des Schengener Durchfhrungsabkommens) falsche oder unvollstndige Angaben zum Zwecke
der Erlangung eines Aufenthaltstitels gemacht hat.

Pasal 55 Ayat 1 dalam kaitannya dengan Pasal 55 Ayat 2


Nomor 1 Undang-Undang Izin Tinggal menetapkan bahwa
orang asing dapat dideportasi dari Jerman, apabila ia
dalam proses permohonan visa (juga terhadap lembagalembaga pemerintahan di salah satu negara Schengen)
membuat keterangan yang tidak benar atau tidak lengkap
untuk mendapatkan sebuah izin tinggal.

Der Antragsteller/ die Antragstellerin ist verpflichtet, alle


Angaben nach bestem Wissen und Gewissen zu machen.
Sofern Angaben bewusst falsch oder unvollstndig gemacht werden, kann dies zur Folge haben, dass der Antrag auf Erteilung eines Visums abgelehnt wird bzw. die
Antragstellerin / der Antragsteller aus Deutschland ausgewiesen wird, sofern ein Visum bereits erteilt wurde.

Pemohon visa berkewajiban memberikan semua keterangan dengan baik dan benar. Apabila keterangan dengan
sengaja dibuat dengan tidak benar atau tidak lengkap,
dapat berakibat ditolaknya permohonan visa atau
pemohon dapat dideportasi dari Jerman, apabila visa telah
diberikan.

Durch die Unterschrift besttigt der Antragsteller/ die Antragstellerin, dass er / sie ber die Rechtsfolgen falscher
oder unvollstndiger Angaben im Visumverfahren belehrt
worden ist.

Melalui tanda tangan ini pemohon menyatakan bahwa ia


telah diberitahu tentang konsekuensi hukum dari keterangan yang tidak benar atau tidak lengkap dalam proses
permohonan visa.

____________________
Datum
Tanggal

_______________________________
Unterschrift
Tanda tangan

bermittlung von schriftlichen Mitteilungen

Penyampaian informasi secara tertulis

Einverstndniserklrung

Pernyataan

Hiermit erklre ich mich damit einverstanden, dass die


Botschaft schriftliche Rckfragen zu meinem Visumantrag
und sonstige Nachrichten, auch vertraulicher Art (z. B.
Ablehnungsbescheide) auf elektronischem Wege an meine folgende E-Mail-Adresse zusendet:

Dengan ini saya menyetujui, apabila ada pertanyaan maupun pemberitahuan lainnya termasuk yang bersifat rahasia
(seperti surat penolakan) mengenai permohonan visa
saya, kedutaan dapat mengirimkannya secara elektronis
melalui alamat email berikut:

... @ ..
(bitte deutlich schreiben / harap ditulis dengan jelas)

____________________
Datum
Tanggal

_______________________________
Unterschrift
Tanda tangan

-4-

Nur fr Schengenvisa ausfllen !

Diisi hanya untuk Visa

Reiseverlauf

Jadwal perjalanan

in den Schengenlndern

di negara-negara Schengen

Schengenlnder sind

Negara-negara Schengen adalah

AT - sterreich
BE - Belgien
CH - Schweiz
CZ - Tschechische Republik
DE Deutschland
DK - Dnemark
EE - Estland
ES - Spanien
FI - Finnland
FR Frankreich
GR - Griechenland
HU - Ungarn
IS - Island

IT - Italien
LT Litauen
LU - Luxemburg
LV - Lettland
MT - Malta
NL - Niederlande
NO Norwegen
PL - Polen
PT - Portugal
SE - Schweden
SI - Slowenien
SK - Slowakei

AT - Austria
BE - Belgia
CH - Swiss
CZ Republik Ceko
DE Jerman
DK - Denmark
EE - Estonia
ES - Spanyol
FI - Finlandia
FR Prancis
GR - Yunani
HU - Hungaria
IS - Islandia

Ich werde mich in der angegebenen


Reihenfolge in den Schengenlndern aufhalten:
In
Di

Schengen!

IT - Italia
LT Lituania
LU - Luxemburg
LV - Latvia
MT - Malta
NL - Belanda
NO Norwegia
PL - Polandia
PT - Portugal
SE - Swedia
SI - Slovenia
SK - Slowakia

Saya akan berkunjung di negara-negara


Schengen berikut secara berurutan

Tage
Hari

vom
dari tanggal

1)
2)
3)
4)
5)
6)

____________________
Datum
Tanggal

_______________________________
Unterschrift
Tanda tangan

bis
s/d