SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ

INFORME DIARIO
DETECCIN INTEGRADA DE DIABETES, HIPERTENSIN, OBESIDAD E HIPERPLASIA BENIGNA DE PRSTATA
Estado: ____________________

Jurisdiccin: ______________________

Sexo
Derechohabiencia*
No.

Nombre:

Edad M

Unidad Mdica: ______________________________________

DETECCION
DIABETES MELLITUS HIPERTENSIN ARTERIAL
Promedio de
Deteccin
Glicemia
Tensin Arterial

F Especifque Cuestionario

Capilar

Sistlica

OBESIDAD

PRSTATA
Valoracin

Peso

Diastlica Normal Sobrepeso

II

TOTAL
* 1) SSA, 2) IMSS, 3) ISSSTE, 4) OTRO.
PRSTATA
Sintomatologia Leve 1-7
Sintomatologia Moderada 8-19
Sintomatologia Severea > 20

OBESIDAD
Grado I IMC 27-29.9
Grado II IMC 30-39.9
Grado III IMC > 40

Nombre y cargo de quien elabor:

con
I I I Cuestionario

Fecha:

SEGUIMIENTO
Confirmacin Confirmacin Confirmacin
Diagnstica Diagnstica: Diagnstica
Ingreso al Programa
SI / NO
mg/dl
mm / Hg.
Diabetes HTA
Obesidad
Prstata

Diabetes

HTA

SI / NO SI / NO

Referencia
Referencia a
2 Nivel
Grupos de Confirmacin Dx

SI / NO Ayuda Mutua

Prstata

SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ

CONCENTRADO MENSUAL
DETECCIONES DE DIABETES, HIPERTENSIN .OBESIDAD E HIPERPLASIA BENIGNA DE PRSTATA
Estado:VERACRUZ

Fecha: ___ / ___ / ___

Sexo
F

20-39

40-59

Grupo de Edad (aos)

60-69
70-79
80-89

Derechohabiencia

90 Y+

SE IGNORA

Total

SSA

IMSS

ISSSTE

Otro

Detecciones Realizadas DM
Cuestionario con Calificacin > 10
Sospechoso de Diabetes
(glucemia capilar > 110 mg/dl)
Intolerancia a la glucosa
Detecciones Negativas de DM
Detecciones Realizadas HTA
Presin Arterial Normal Alta
Sospechoso de Hipertensin
Detecciones Negativas de Hipertensin Arterial
Referencia al Grupo de Ayuda Mutua
Diabetes
HTA
Detecciones Realizadas Obesidad
Normal
Sobrepeso
Obesidad I
Obesidad II
Obesidad III
Referencia a grupos de Ayuda Mutua
Ingres al Programa de Obesidad
Detecciones de Sindrome de Caidas >60 aos
Detecciones Incontinencia Urinaria >60 aos
Detecciones Realizadas de Hiperplasia Prstata
Sintomatologa Leve
Sintomatologa Moderada
Sintomatologa Severa
Confirmacin Dx. De hiperplasia de prstata

Referencia al Segundo Nivel

PRSTATA

Sintomatologa Leve 1-7

Sintomatologa Moderada 8-19

OBESIDAD
Grado I IMC 30-34.9
Grado II IMC 35-39.9

SINDROME DE CAIDAS E INCONTINENCIA URINARIA:

solo a pacientes mayores de 60 aos de edad y registrarlos en el SIS en el partado de Positivas.

Sintomatologa Severa >20

Grado III IMC > 40

(FMCNHTAD/2002)

FORMATO MENSUAL DE CASOS NUEVOS DE HTA. DIABETES , OBESIDAD Y PROSTATA

Estado: _______________

Jurisdiccin: _______________
Sexo

No.

Nombre:

Edad M

Derechohabiencia*

Calificacin
en
Cuestionario

Unidad Mdica: ___________________

Glucemia Gluc. Plasm.
Promedio de
Capilar
en Ayunas
Tensin Arterial
mm/Hg
mg/dl
mg/dl
Sistlica
Diastlica

Fecha: ___ / ___ / ___

Hiperplasia benigna

IMC
**

ANTECEDENTES PRODUCTOS
SEDENTARISMO FAMILIARES MACROSOMICOS
Cuestionario Especialista
***
****
***
Prostata

TOTAL
* 1) SSA, 2) IMSS, 3) ISSSTE, 4) OTRO.
** IMC: (Kg/m2)
*** 1)SI, 2)NO.
**** 1)PADRES, 2)HERMANOS, 3)OTROS.

Nombre y cargo de quien elabor: ____________________________________________________________________

SECTOR SALUD

GRUPOS DE AYUDA MUTUA

REGISTRO MENSUAL DE METAS DE TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE COMPLICACIONES
Institucin: __ SESVER

1) Diabetes 2) Hipertensin Arterial 3) Obesidad, 4) Dislipidemias, 5)Sndrome Metablico, 6) Sano. Nota: Si presenta dos diagnsticos anote los nmeros que le correspondan ejem.: diabetes y obesidad anotar 1, 4

1) Glibenclamida 2) Metformina 3) Acarbosa 4) Insulina 5) Captopril 6) Enalapril 7) Hidroclorotiazida 8) Metoprolol 9) Propanolol 10) Nifedipino 11) Verapamilo 12) Losartn 13) Irbersartan 14) Candesartan 15) cido nicotnico 16) Atorvastatina 17) Bezafibrato 18) Ezitimiba

1) Alimentacin saludable

1) Plasmtica en ayunas 2) Plasmtica casual 3) Capilar en ayunas 4) Capilar casual

1) Sin alteraciones 2) Alteraciones dermatolgicas 3) Alteraciones Estructura sea 4) Alteraciones Vasculares 5) Alteraciones Neurolgicas 6) Todas las alteraciones

19) Pravastatina 20) Simvastatina 21) Clortalidona 22) Furosemida 23) Irbersartan/Hidroclorotiazida 24) Isosorbide 25) Telmisartan 26) Prazocina 27) Otros Si son ms de dos medicamentos anotar los nmeros que corresponda
2) Actividad fisica

2) 2 3 veces por semana

3) Eliminar conductas de riesgo

3) Una vez por semana

(Alcoholismo,Tabaquismo)

4 1) Si 2) No 3) Nuevo ingreso

1) IMSS 2) ISSSTE 3) SEMAR 4) Seguro Popular 5) PEMEX 6) SEDENA 7) Secretara de Salud 8) No tiene

4) Ocasional 5) No se realiza

1) Diario

1) Retinopata 2) Nefropata 3) Neuropata 4) Pie Diabtico 5) Enf. Cardiovascular 6) Enf. Cerebrovascular 7) Amputacin 8) Dilisis 9) Apnea del sueo 10) Ceguera 11) Infeccin de Vas Urinarias 12) Hipoglucemia 13) Cetoacidosis 14) Otras

16

Anote el tipo de medicamento y la fecha en que lo inici 1) Metformina 2) Estatina 3) cido Acetl Saliclico

17 1) Alteraciones gastrointestinales (diarrea, dolor, ardor) 2) Sangrado nasal 3) Dolores musculares

19

1) No

20 1) S

23

1) Positiva 2) Negativa

24 1) S

2) No

2) 2 3 veces por semana

2) No

3) Una vez por semana

2) No (el zapato debe ser suave, sin puntos de presin y sin punta angosta)

14

(resultado de la baciloscopa)

13 1) Diario

10 1) S

12

2) S (especifique: 1) Infeccin 2) Inflamacin 3) Retraccin 4) Sangrado)

21 1) S

2) No

4) Ocasional

11 1) Sin alteraciones 2) Con alteraciones 3) No se realiz

5) No se realiza
15 1) Actualmente 2) Lo suspendi 3) Referencia a especialista 4) No enviado
18 1) Diario 2) Ocasional 3) Ya no lo toma

22 1) No 2) S (realizar si el paciente presenta tos con expectoracin de dos semanas de evolucin)

25 Baja: 1) Cambio de domicilio 2) Rechazo al tratamiento 3) Defuncin 4) Perdido 5) Otro Motivo

Nombre y cargo de quien elabor:________________________________________________________________________________
________________________________

Aprobo:

No

SI: Acreditacin:

Reacredatacin:

IMC: (Kg/m2)

8 1) Negativo 2) Positivo 30-300 mg/24 hrs. 3) Mayor de 300 mg/24 hrs. (anote cifra)

Acreditacin con Excelencia:

Fecha:____________________

Observaciones:_____________________
_________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
______________________
_____________________________

25
Baja

Ingres al
tratamiento? 24

Resultado 23

Tuberculosis
Se realiz
Baciloscopa? 22

Con el
tratamiento
mejor la encia?
21

Fue tratado por

el odontlogo?
20

Salud Bucal
Presenta
problema de
encias? 19

Apego al
tratamiento 18

Tipo de
Medicamento y
Fecha de inicio 16

Tratamiento
especialista 15

Reacciones
adversas 17

Monofrmaco
Preventivo

Presencia de
Complicaciones
Fecha
diagnstico

Realiza
Automonitoreo

Tipo 14

Fondo de Ojo 11

Uso de Zapato
adecuado 10

Triglicridos

HDL

Unidad:____________________________________

Nombre del Coordinador del GAM: ____________________

Fechas

Colesterol

LDL

SISTOLICA

Hemoglobina
glucosilada
(cifra)

Glucemia
(cifra)

Tipo de glucemia
7

Circunferencia de
cintura cm.

IMC 6

TALLA (cm)

Presin
Arterial
mmHg

______

Presin
Arterial 13

Consultorio Dental:

Exploracin de
pies 9

No___

Microalbuminuria
(mg) 8

S X

Glucosa 12

Localidad:

Evaluacin de las Metas de Tratamiento

PESO (gr)

Asistio a la reunin 4

Cuenta con Seguridad 5

Social 5

No Farmacolgico
3

Medicamento 2

Si

Farmacolgico

No

Inicio tratamiento

Tratamiento

Diagnstico

Nombre:

Sexo /
Edad

Dx. del paciente 1

Fecha de Nacimiento

No. NUCL
EO
BASIC
O

Municipio:_______________________

Apoyo Psicologa: S _____ No___ Apoyo Nutricin: S _Apoyo Actividad Fsica:

Total

Jurisdiccin: _________________________________________

Nombre del GAM :

DIASTOLICA

Estado: VERACRUZ

SERVICIOS DE SALUD DE VERA

DIRECCIN DE PREVENCIN Y PROMOCI
SUBDIRECCIN DE CONTROL Y PREVENCIN
DEPARTAMENTO DE CONTROL DE ENFERMEDADES CR
COORDINACIN ESTATAL DEL PROGRAMA DE ATENCIN A LA S

Reporte del Sistema de Informacin en

Sndromes Geritricos

Informe Mensual de Incontinencia Urinaria

Unidad Medica:_______________________________
FEBRER
GNERO
MES
ENERO
MARZO
ABRIL
MAYO
O
POSITIVA
S
NEGATIVA
MUJER
S
SUBTOTAL
POSITIVA
S
NEGATIVA
HOMBRE
S
SUBTOTAL
TOTALES
Informe Mensual de Sindrome de Cadas
GNERO

MES
ENERO
POSITIVA
S
NEGATIVA
MUJER
S
SUBTOTAL
POSITIVA
S
NEGATIVA
HOMBRE
S
SUBTOTAL
TOTALES

FEBRER
MARZO
O

Unidad de Salud:_______________________________________

ABRIL

MAYO

RVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ

E PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD
E CONTROL Y PREVENCIN DE ENFERMEDADES
ROL DE ENFERMEDADES CRNICAS NO TRANSMISIBLES
GRAMA DE ATENCIN A LA SALUD DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR

del Sistema de Informacin en Salud, 2015

Sndromes Geritricos

____________________________
JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEM OCTUBR NOVIEMB DICIEMB

BRE
E
RE
RE

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEM OCTUBR NOVIEMB DICIEMB

BRE
E
RE
RE

Nombre de quien elabor:______________________________________________

TOTAL

TOTAL

________________

ESTADO : VERACRUZ

No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

NOMBRE

JURISDICCIN SANITARIA : XI COATZACOALCOS

EDAD

FECHA DE
NAC.

CURP

16
17
18
19
20
* 1)SSA 2)IMSS
3)ISSSTE
4)SP
** 1)SOSPECHOSO 2)NEGATIVO
*** 1)POSITIVO 2)NEGATIVO
**** 1)SI 2)NO 3) NO REQUIERE
***** 1) UROLOGA 2) ONCOLOGA

5)OTRO

CLAVE
P

UNA V
MENOS DE LA
LA MITA
MS DE LA M
CA

FORMATO MENSUAL DE DETECCIONES DE PROSTATA

CUESTIONARIO DE SNTOMAS PROSTTICOS
COATZACOALCOS

UNIDA MEDICA (CS):

PREGUNTAS HECHAS
SNTOMAS
CURP

DOMICILIO

COLONIA,
MUNICIPIO,
LOCALIDAD

* TIPO DE
SEGURID
AD
SOCIAL

VAC.
FRECU
INCOM
EN
.

CLAVES DE LAS PREGUNTAS HECHAS EN EL CUESTIONARIO

PREGUNTA
RESPUESTA
0
NUNCA-0
1
UNA VEZ DE CADA 5
2
MENOS DE LA MITAD DE LAS VECES
3
LA MITAD DE LAS VECES
4
MS DE LA MITAD DE LAS VECES
5
CASI SIEMPRE

NOTA: ENVIAR A LA

OSTATA

MES:

PREGUNTAS HECHAS EN EL CUESTIONARIO DE

SNTOMAS PROSTTICOS

3
INTER
M.

4
URGEN
.

5
CH.
DEBIL

6
ESFUE
RZO

7
NICT.

8
C. DE
VIDA

FECHA DE
PROXIMA
CITA.

SOLO PARA SINTOMATOLOGA

MODERADA Y SEVERA
**RESULTA
DO
***RESULT. ****INICIA
EXAMEN ANTGENO TRATAMIE
CLNICO. PROSTTI
NTO DE
TACTO
CO
HPB.
RECTAL

Nombre y Cargo de quien elabor:____________________________________________________________________

NOTA: ENVIAR A LA JURISDICCION SANITARIA JUNTO CON EL INFORME MENSUAL
CON EL FIN DE NO SACAR LOS CUESTIONARIOS DE LA UNIDAD, RGISTRANDO
EL TOTAL DE CUESTIONARIOS POSITIVOS(MODERADOS Y SEVEROS) Y EL 20%
DE LOS NEGATIVOS(LEVE).

A SINTOMATOLOGA
RADA Y SEVERA

*****
REFERENCIA

____________________________