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ENFERMERIA
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
TEC LEVE MODERADO.
DOCENTE
INTERNA
CICLO
Lima Per
2015
ESTUDIO DE CASO
1. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE
EDAD: 80 aos.
SEXO: Masculino.
2. MOTIVO DE INGRESO:
Paciente adulto mayor de sexo masculino con iniciales C.A.E ingresa al servicio de emergencia
del hospital de la Fuerza Area del Per tras sufrir cada y golpe en regin occipital, refiere
que sufri desmayo y no recuerda nada ms. Se le diagnostico Tec Leve Moderado, durante la
entrevista paciente se muestra colaborador pero refiere dolor en regin occipital y se muestra
preocupado por hospitalizacin.
Al examen fsico paciente ventila espontneamente, se ausculta murmullo vesicular en ambos
campos pulmonares, SaO2: 96%, piel y mucosas ligeramente plidas e hidratadas, se encuentra
orientada en tiempo, espacio y persona, con Escala de Coma de Glasgow de 15 puntos, presenta
leve hematoma en regin occipital y leve dolor a la palpacin, presenta va perifrica recibiendo
ClNa al 9% en va Ev de mano Izquierda y para tratamiento farmacolgico, abdomen blando
depresible, no doloroso a la palpacin, miembros inferiores sin edema.
Signos vitales:
P: 69 x
FR: 18 x
3. DIANOGTICO MEDICO:
Tec Leve - Moderado.
Enfermera en Salud del Adulto I
Pgina 2
T: 36. C.
ClNa 9%
Dimenhidrinato 50 mg V.E
Ketoprofeno 100mg/2ml E.V.
Diazepan 10 mg. E.V.
Fenitoina 100 mg. V.O. 1TAB. c/24h.
Dieta NPO.
Intervencin Neurolgica.
6. DIANOSTICOS DE ENFERMERIA:
Dolor agudo R/C agente lesivo fsico (cada) e/p facies y manifestaciones verbales.
(00132)
DOMINIO 12: Confort.
CLASE 1: Confort Fsico.
Pgina 3
Riesgo de patrn respiratorio ineficaz R/C presin del centro respiratorio por hematoma
intracraneal.
(00032)
DOMINIO 4: Actividad / Reposo.
CLASE 4: Respuestas Cardiovasculares /Pulmonares.
Pgina 4
DIAGNSTICO
DE
ENFERMERA
OBJETIVO
S
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
FUNDAMENTO DE INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA
EVALUACIN
Dolor
agudo
R/C
agente
lesivo
fsico
(cada)
e/p
facies
y
manifestaciones
verbales.
(00132)
DOMINIO 12:
Confort.
CLASE
1:
Confort Fsico.
Disminuir
el dolor del
paciente
durante el
turno.
Paciente logra
disminuir
el
grado del dolor
y
manifiesta
alivio.
3.
Ensear
distractores
tcnicas
como
leer
endorfinas.
4.
Proporcionar
apoyo
emocional y tranquilizar al
paciente.
5.
Administrar
un
(KETOPROFENO
100mg/2ml.)
6. Realizar la anotacin de
enfermera.
Pgina 6
analgsico
antipirtico
proinflamatorias
al
inhibir
la
DIAGNSTICO
DE ENFERMERA
OBJETIVOS
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
Riesgo
de
perfusin
tisular cerebral
ineficaz
r/c
hematoma
cerebral
(00201)
DOMINIO
4:
Actividad/Repos
o.
CLASE
4:
Respuestas
cardiovasculares
/pulmonares.
Mantener la 1. Evaluar
el
estado
perfusin
neurolgico de la paciente
tisular
con frecuencia (Escala de
cerebral
coma de Glasgow).
eficaz.
2. Mantener la cabeza y
cuello en lnea media o
posicin neutra.
1.
Permite detectar cambios y alteraciones que
ponen en peligro la vida del paciente con patologa
endocraneal.
3. Control y valoracin de
signos vitales.
4. Valorar
la
posicin,
movimiento de los ojos,
Pgina 7
EVALUACI
N
Paciente
mantiene
buena
perfusin
tisular
cerebral.
6. Comprobar la presencia o
ausencia de reflejos (por
ej,
parpadear,
toser,
nusea)
8. Proporcionar periodos de
reposo
entre
las
actividades.
Pgina 8
10. Registrar.
DIAGNSTICO
DE ENFERMERA
OBJETIVOS
10.
Los registros de enfermera son documentos que
avalan legalmente al accionar del profesional y
favorecer en la continuidad del tratamiento.
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
Ansiedad
R/C Disminuir el 1. Valorar el grado de
hospitalizacin
grado
de ansiedad: Estado de alerta,
y
estado
de ansiedad.
capacidad para entender,
salud E/P facies
respuesta ante la situacin.
de preocupacin
y
manifestaciones
verbales.
2. Entablar una relacin
(00146)
emptica y comunicacin
DOMINIO
9:
horizontal con la paciente.
Afrontamiento/
Tolerancia
al
Estrs.
Pgina 9
BASE CIENTFICA
1. Una
respuesta
emocional
engloba:
EVALUACIN
aspectos
de
aspectos
activacin
del
observables
sistema
que
perifrico,
implican
sus
pensamientos,
dudas
Paciente
reducir
estado
ansiedad.
logra
su
de
del
paciente
Ensear
tcnicas
el
paciente
no.
4. Las tcnicas de relajacin permiten combatir
sntomas de ansiedad y estrs.
de
6.Dejar
8.Resgistrar.
DIAGNSTICO
DE
ENFERMERA
Riesgo
de
patrn
respiratorio
ineficaz
R/C
presin
del
centro
respiratorio
por
hematoma
intracraneal.
(00032)
DOMINIO
4:
Actividad
/
Reposo.
CLASE
4:
Respuestas
Cardiovasculare
s /Pulmonares.
OBJETIVOS
Paciente
mantendr
patrn
respiratorio
eficaz
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
FUNDAMENTO DE INTERVENCION DE
ENFERMERIA.
2.
Levantar la cabecera a 30
Paciente
mantiene
su
complicaciones
pulmonares
(frecuentes
patrn
despus de la lesin cerebral) y nos alertan respiratorio
efectivamente.
a un posible paro respiratorio.
3.
Evaluar
presencia
de
secreciones y aspirar si es
necesario.
EVALUACIN
3. Las
secreciones
obstruyen
las
vas
mantener
la
va
respiratoria
4.
Controlar
frmacos
el
depresores
uso
de
de
la
4. Pueden
aumentar
la
dificultad
las
complicaciones respiratorias.
Controlar la oximetra de
6.
Revisar la radiografa de
torax.
Administrar
oxigenoterapia si es necesario
DIAGNSTICO
DE
ENFERMERA
OBJETIVOS
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
est
deprimido,
puede
EVALUACIN
Paciente
1. Evaluar el nivel de participacin
recuperar la
del paciente en cada actividad
movilidad
de autocuidado.
fsica y no
presentar
cadas.
2. Tratar de reducir al mximo los
factores
que
impiden
la
movilidad de la paciente: dolor,
inflamacin, temor, etc.
5. Ensear
y
supervisar
los
ejercicios pasivos en miembros
superiores e inferiores.
Paciente queda
an en proceso
de adaptacin a
la movilidad.
6. Proporcionar
protectores
dispositivos
durante
actividades o de ambulacin.
las
SOAPIE:
FECHA: 07/07/15
HORA: 8:00a.m.
1 turno
abdomen
FR: 18 x
T: 36. C.
A: Dolor agudo R/C agente lesivo fsico (cada) e/p facies y manifestaciones
verbales.
P: Disminuir el dolor del paciente.
I:
7:45am: Reporte de enfermera.
Ronda de enfermera.
8:00am: realizar lavado de mano.
Valorar con la escala del dolor del 1 al 10 o con la escala del rostro del dolor.
15
FR: 18 x
FC: 69 x
T: 36C
SpO2:96%
deposicin: 0
Solari.
Interna de Enfermera.
FENITOINA:
La fenitona pertenece al grupo de los medicamentos antiepilpticos; estos
frmacos se utilizan habitualmente para tratar la epilepsia y prevenir o tratar las
convulsiones.
La fenitona se utiliza para controlar distintos tipos de epilepsia, para controlar o
prevenir convulsiones durante o despus de intervenciones quirrgicas en el
cerebro o traumatismos craneoenceflicos graves. Esta medicina tambin se utiliza
para tratar una enfermedad denominada neuralgia del trigmino, que causa un
intenso dolor facial.
TENGA ESPECIAL CUIDADO CON FENITONA:
No todos los medicamentos son adecuados para cualquier paciente. Antes de tomar
fenitona, es preciso que su mdico sepa si usted ha tenido con anterioridad o
sufre en la actualidad:
Alguna enfermedad del hgado.
Porfiria, una enfermedad hereditaria que afecta a la sntesis de la hemoglobina.
Un reducido nmero de pacientes que toman fenitona u otros antiepilpticos
tienen pensamientos suicidas o de autolesionarse. Si usted experimenta en algn
momento tales pensamientos, contacte de inmediato con su mdico.
MECANISMO DE ACCIN:
Inhibe la propagacin de la actividad convulsivante en la corteza motora cerebral:
estabiliza el umbral promoviendo la difusin de sodio desde las neuronas. Tambin
es antiarrtmico, al estabilizar las clulas del miocardio.
CUIDADO DE ENFERMERIA:
DIAZEPAM:
Propiedades: Ansioltico, antineurtico, sedante, miorrelajante, anticonvulsionante
y potenciador de anestsicos y analgsicos.
Indicaciones: Sedacin consciente, premeditacin, induccin anestsica.
Efectos secundarios: Somnolencia, confusin, fatiga, cefalea, mareo, debilidad
muscular, amnesia.
Interacciones: Altera la accin de la Fenitona. Aumenta la accin de la Digoxina.
Efecto sedante aumentado con el Alcohol, la Cimetidina y el Etanol.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a las Benzodiazepinas, Miastenia gravis,
Sndrome de Apnea del sueo, Insuficiencia respiratoria severa, Glaucoma.
CUIDADO DE ENFERMERIA:
Ver y controlar la aparicin de efectos colaterales.
Observar actividad gstrica y respiratoria, efectos de RAM.
KETOPROFENO:
El ketoprofeno es un frmaco antiinflamatorio no esteroideo. Tiene una potente
actividad analgsica.
Sirve para el tratamiento de enfermedades reumticas, traumatologas y procesos
inflamatorios en general. Puede administrarse parenteral (100mg intramuscular y
Endovenoso). El ketoprofeno es un derivado del cido fenil-propanoico.
Accin Teraputica: Antiinflamatorio. Antirreumtico. Analgsico.
Indicaciones: Artritis reumatoidea. Osteoartritis; dolor leve a moderado.
Dismenorrea.
Propiedades: Ketoprofeno es un analgsico antiinflamatorio, no esteroide derivado
del cido propininico relacionado con el diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno y el
cido tiaprofnico. Inhibe la actividad de la enzima ciclooxigenasa para provocar
una disminucin de la formacin de precursores de las prostaglandinas y de los
tromboxanos a partir del cido araquidnico.
Contraindicaciones: Anemia, asma, funcin cardaca comprometida, hipertensin,
disfuncin heptica, lcera heptica, disfuncin renal.
Precauciones: El alcohol y el uso de otros AINEs pueden aumentar efectos
secundarios
gastrointestinales
como
nuseas,
irritacin
gastrointestinal,
DIMENHIDRINATO:
Antihistamnico, anticolinrgico, antivertiginoso y antiemtico
Mecanismo de accin: La difenhidramina, la parte activa de la molcula de
dimenhidrinato,
tiene
propiedades
antihistamnicas,
anticolinrgicas,
secundarios:
de
boca;
retencin
urinaria,
impotencia
sexual;
reacciones
de
de
enfermera:
vigilar
tensin
administracin de medicamento
arterial
antes
despus
de
EL DOLOR:
La sustancia P, un cotransmisor que se sintetiza en el soma de la neurona perifrica
y de gran importancia a nivel medular, puede ser liberado tambin a nivel
perifrico, facilitando la transmisin nerviosa o incluso provocando vasodilatacin,
aumento de la permeabilidad capilar y edema.
Se pude valor la intensidad del dolor del paciente mediante diversas escalas de
valores entre las cuales encontramos la escala numrica, la cual consiste en asignar
un valor numrico a su dolor en funcin del grado de intensidad que considere.
Generalmente la numeracin va desde el 0 al 10 o desde el 0 al 100, en funcin del
grado de discriminacin que queramos obtener, siendo el 0 la ausencia de dolor y el
10 o el 100 el mximo dolor imaginable; aunque la paciente estudio refiere que la
intensidad de su dolor de 0 a 10, le da un puntaje de 4 puntos, vemos que es de
intensidad leve, pero se encuentra presente. Por lo cual de acuerdo a la bibliografa
y los datos obtenidos de mi paciente concluyo: Dolor agudo R/C agente lesivo
fsico (cada) e/p facies y manifestaciones verbales.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO:
El traumatismo craneoenceflico (TCE) es la alteracin en la funcin neurolgica u
otra evidencia de patologa cerebral a causa de una fuerza traumtica externa que
ocasione un dao fsico en el encfalo. El TCE representa un grave problema de
salud y es la causa ms comn de muerte y discapacidad en la gente joven, sin
contar las grandes repercusiones econmicas relacionadas.
Tambin puede definirse como la lesin directa de las estructuras craneales,
enceflicas o menngeas que se presentan como consecuencia de un agente
mecnico externo y puede originar un deterioro funcional del contenido craneal.
Enfermera en Salud del Adulto I Pgina 21
cerebral
isqumico).
Los
cogulos
sanguneos
tambin
pueden
Los
Otros
Afectacin de esfnteres
ESCALA DE GLASGOW
1.- OBJETIVO
Proporcionar los conocimientos necesarios para valorar el nivel de conciencia del
paciente.
2.- DEFINICIN
La escala de coma de Glasgow es una valoracin del nivel de conciencia consistente
en la evaluacin de tres criterios de observacin clnica: la respuesta ocular, la
respuesta verbal y la respuesta motora.
3.- PRECAUCIONES
Tener en cuenta que existen una serie de limitaciones para aplicar la escala, como:
Edema de prpados.
Afasia.
Intubacin traqueal.
Inmovilizacin de algn miembro.
Tratamiento con sedantes y relajantes.
4.-VALORACION
-Respuesta ocular. El paciente abre los ojos:
Orientado: Debe saber quien es, donde est y por qu est aqu y en que
ao, estacin y mes se encuentra. Puntuacin 5.
lamentos
quejidos
sin
palabras
4.