RESUME KEPERWATAN GAWAT DARURAT

PADA TN N 47 TAHUN DENGAN KASUS GAGAL GINJAL

DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD KEBUMEN

Di susun oleh :
TIM MAHASISWA GAWAT DARURAT
RSU D KEBUMEN

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES ) MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2013

RESUME KEPERWATAN GAWAT DARURAT

PADA TN N 47 TAHUN DENGAN KASUS GAGAL GINJAL

DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD KEBUMEN

Nama Pengkaji : Windra Bangun S

A. Pengkajian
Tanggal
: 22 april 2013
Hari
: Senin
Jam
: 07.30
1.

2.
1.

2.

3.

4.

Identitas Klien
Nama
Usia
Jenis kelamin
Pendidikan
Suku bangsa
Alamat
Agama
Diagnosa medis

: Tn N
: 47 tahun
: Laki - laki
: SMA
: Jawa / indonesia
: tanah sari
: islam
: CKD

Pengkajian Primer
Airway
Pasien penurunan kesadaran, sulit bernafas, nampak sesak, ada sedikit secret, tidak ada muntahan
di rongga mulut, terdengar adanya bunyi aliran udara pernafasan, bunyi auskultasi paru ronkhi,
terasa adanya aliran udara pernafasan
Breathing
Istri klien mengatakan tidak ada trauma abdomen dan tidak ada trauma dada.
Do.
RR 50 x per menit
Udara terasa berhembus
Perkembangan dada seimbang
Ada retraksi dinding dada
Perkembangan dinding dada cepat
Circulation
Istri klen mengatakan tanggal 22 april 2013, hari ini pukul 05.00 pasinya muntah 3 kali, riwayat
HD 1 bulan yang lalu
Do .
KU lemah
Nadi 120x permenit, TD 260/160
Akral dingin warna kulit pucat, piting edema 2mm
Nadi terasa lemah dan cepat
Tidak ada indikasi pendarahan
Disability
Istri Klien mengatakan Tn N tidak memiliki riwayat trauma kepala, terkadang mengeluh pusing
jika terlalu capek saat dirumah
Do.
Ku lemah, kesadaran Sopor, GCS E 2 M 1 V 1
A : klien kesadaran sopor
V : tidak ada respon suara

5.

3.

a.
b.

c.
d.
e.

f.
g.
1)

2)

h.

i.

P : respon nyeri tidak ada

Reflek cahaya pupil ada
Eksposure
DO :
klien memakai kaos oblong, clana panjang
tidak ada luka ditubuh klien
Tidak ada indikasi pendarahan
Suhu 35, 5 C

Pengkajian Sekunder
TTV
TD 260/160
N 140x permenit
S 35, 5
RR 50x permenit
Pemeriksaan Fisik
Kepala
bentuk bulat, rambut hitam ,sedikit beruban, tidak ada luka, tidak ada kerontokan
Mata
Mata selalu menutup, berkedip kedip tidak sadar saat bernafas, konjungtiva anemis, sclera
bening, pupil simetris, reflek cahaya tidak berespon.
Hidung
Tidak ada secret yang mengganggu, bersih, ada cuping hidung
Telinga
Simetris, bersih, tidak terlihat adanya benjolan
Mulut
Klien tidak memakai gigi palsu, tidak ada pendarahan atau muntahan di rongga nafas, mukosa
bibir anemis
Leher
Tidak ada pembesaran tiroid , tidak ada pembesaran kelenjar limfoid, tidak ada peningkatan JVP
Dada
Paru paru
I : nampak tidak ada lesi
P . nafas
P : retraksi dinding dada, perkembangan dada seimbang
A : bunyi nafas paru
Jantung
I : dada simetris
A : S1 S2 takikardi
P : nadi perifer teraba lebih jelas
P : redup
Abdomen
I
: datar
A
: bising usus 12 x per menit
P
: timpani
P
: tidak ada masa abnormal dalam tubuh
Ekstremitas
Ektremitas atas dan bawah tidak ada kelemahan, adanya pitting edema pada ekstremitas bawah
2mm

j. Genetalia
Tidak ada hernia scrotalis, testis lengkap
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Pemeriksaan sementara cito didapatkan data :
Creatinin
: 122, 9
WBC
: 17, 74
HGB
: 9,8
b. Radiologi
Hasil belum dibacakan
c. EKG : sinus takikardi
5. Terapy
Transfusi set dengan RL 12 tpm
Pukul 07.45 mendapat diazepam
Pukul 08.00 ektra lasix 1 ampul
Pukul 08.30 injeksi lasix1 ampul
Terpasang dc no 16 dengan urine tampung 200cc
B.

Analisa data
No
Data
Ds.
Istri klien mengatakan tn N pukul
05.00 kejang dan sesak nafas

Problem
Bersihan jalan nafas
tidak efektif

etiologi
Obstruksi jalan nafas dan
produksi secret

Kelebihan volume
cairan

Gangguan mekanisme
pengaturan

Do.
Ku lemah
Nampak sulit bernafas
Auskultasi paru ronkhi
Nafas spontan RR 50 x permenit
Terdapat retraksi dinding dada
Terdapat otot bantu pernafasan saat
bernafas
Perkembangan dada cepat
CRT> 2 detik
Terpasang kanul O2 4lpm

Ds.
Istri klien mengatakan klien pernah
diperiksa di dokter spesialis dalam 1
tahun lalu dan didiagnosa gagal
ginjal dan riwayat HD terakhir 1
bulan yang lalu

Do.
Ku lemah
Nadi 120x per menit

TD 260/160 mm hg
Akral dingin pucat
Pitting edema 2mm
Nadi cepat
Auskultasi paru ronkhi
Creatinin 122, 9

C. Intervensi
No
1

tanggal
22.4.2013
1.
2.
3.

2
1.
2.
3.

D. Implementasi
Waktu

No

Tujuan dan kriteria hasil

NOC
Respiratory status : ventilation
Respiratory status : airway
patency

aspiration control
setelah dilakukan tindakan
keperawatan segera, pasien
menunjukan keefektifan jalan
nafas

Kriteria Hasil :
Bernafas dengan mudah
Suara nafas bersih

Tidak ada sianosis

Frekuensi nafas dalam rentan
normal
Tidak muncul otot bantu nafas
saat bernafas
NOC
Electrolit and Acid base

balance
Fluid balance

Hidration
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan segera, kelebihan
volume cairan teratasi.

Kriteria Hasil :
Nadi perifer teraba jelas
JVP tidak nampak
Intake dan output seimbang
Tidak ada edema perifer

tidak haus abnormal

Tidak ada sunken eyes

implementasi

Intervensi
NIC
Airway Management
Pantau Ku pasien
R/ mendapat data masalah
Buka jalan nafas, look, listen n feel
R/ Mengetahui apakah jalan nafasnya
terganggu
Kelola oksigenasi sesuai advice dokter
Airway Suctioning
Pastikan kebutuhan suction
R/ memonitor kebutuhan
Monitor status oksgenasi
R/ mengetahui kebutuhan o2 pasien
bradikardi hentikan dulu jangan di suction
R/ agar tidak membahayakan pasien

NIC
Fluid Management
Memantau keadaan umum klien
R/ mengetahui masalah
Monitor status hidrasi, mukosa, tekanan darah
dan laborat
R/ Melihat penyebab edema
Pasang Dc sesuai ukuran
R/ Memudahkan eliminasi dan balance cairan
Berikan diuretik sesuai advice dokter
R/ mengurangi cairan berlebih
NIC
Fluid Monitoring
Monitor mukosa, turgor kulit, crt
R/ mengetahui status pasien terhadap cairan
monitor input dan output cairan
R/ sebagai balance cairan

Respon

Ttd

Dx
07.20

Menerima pasien dan mengantar pasien masuk Masuk dibawa

IGD
brankart, KU lemah

07.25

1,2

07.25
07.26

1
1

07.27

Pasien kejang, tidak

Menanyakan kejadian pada keluarga dan pantau sadar dan Keadaan
Keadaan Umum klien
Umum lemah
Pasien semifowler
Canul O2 4lpm
Memposisikan semifowler
Memberikan bantuan oksigenasi
Nampak sesak, sedikit
secret dimulut, terasa
Mengkaji jalan nafas, look, listen, feel
hembusan nafas

07.28

Mengkaji pola nafas

07.29

1,2

Mengukur TTV

07.40

1,2

Memasang iv cateter sesuai advice dokter

Memberikan injeksi diazepam

Spontan RR 50x
permenit, ada retraksi
dinding dada
TD 260/160
S : 35,5 C
N :120 x/menit
Transfusi set RL 20
tpm
Diazepam 10 mg
masuk
Akral dingin, pucat,
nadi lemah, pitting
edema 2mm

07.45

1,2

07.47

Mengkaji sirkulasi tubuh

Dc terpasang nomor
16
Lasix 1 ampul masuk

07.48

Memasang DC dan urine bag

08.00

Memberikan injeksi lasix

08.05

1,2

Mengeksposure pasien

Tidak ada luka lain

diseluruh tubuh
TD : 210/120
N 105 x/menit
RR 55 x/menit
S : 35,9

08.10

1,2

Mengkur TTV kembali

08.20
08.30

1,2
2

Memasang NGT
Memberikan injeksi ektra lasix kembali

NGT terpasang
Lasix 1 ampul masuk
Pasien sopor
EKG s1s2 takikardi
Creatinin 122,9
Wbc 17,74
Hb 9,8

Laporan diterima
08.35
08.36
08.48

1,2
1
1,2

Mengawasi keadaan pasien

Mengukur listrik jantung pasien
Mengambil hasil sample darah di laborat

09.10

09.20
09.35
09.45
09.50
09.52

Melaporkan segala keadaan pada dokter jaga

Mengawasi keadaan pasien
Timbang terima
Merencanakan pengiriman ke icu
selesai
Menyiapkan dokumentasi dan kelengkapan
Memeriksakan foto thorax ke radiologi
Mengantar pasien ke icu
Brankart bersih
Melakukan timbang terima dengan perawat jaga
Membawa brankart dan kelengkapan kembalike
IGD
Membersihkan brankart
Memposisikan brankart siaga di depan IGD

10.06

ICU siap
Dokumentasi siap

10.07
10.11
E. Evaluasi
Diagnosa keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif

Evaluasi
S :O:

KU lemah
Kesadaran sopor
Tidak ada muntahan
Secret bersih
Auskultasi paru ronkhi
Spontan RR 50x per menit
Terpasang kanul 02 4lpm
TD 210/120
S 35,9 C
RR 55x per menit
Terpasang NGT

A. Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif belum

teratasi
P. lanjutkan intervensi
Monitor status pernafasan klien
Pantau bersihan jalan nafas
Rencanakan pemakaian sungkup
Rencanakan pemakaian mayo
Pasang oksimetri
Kelebihan

volume

cairan S : -

Ttd

berhubungan dengan
mekanisme pengaturan

gangguan

O:
Ku lemah
Kesadaran sopor
N 105x/menit
TD 210/120
RR 55x / menit
Terpasang DC no 16
Akral dingin, CRT >2 detik, nadi cepat, piting
edema 2, lasixmasuk

A. Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi

P. Lanjutkan intervensi
Kelola terapi farmakologis sesuai advice
Monitor intake dan output
Monitor balance cairan
Konsulkan spesialis dalam

Rencana tindak lanjut

Keperawatan
Monitor status pernafasan klien
Pantau bersihan jalan nafas
Rencanakan pemakaian sungkup
Rencanakan pemakaian mayo
Pasang oksimetri
Kelola terapi farmakologis sesuai
advice
Monitor intake dan output
Monitor balance cairan
Konsulkan spesialis dalam

Kolaboratif
Kolaboratif rencana pengiriman ICU
Konsulkan spesialis dalam