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Z E R T I F I Z I E R U N G V

Z E R T I F I Z I E R U N G V O N W U N D M A N A G E M E N T S Y S T E M E N

Version: 08.10.2012

Version: 16.07.2012

N D M A N A G E M E N T S Y S T
N D M A N A G E M E N T S Y S T
N D M A N A G E M E N T S Y S T

Informationsleitfaden Stand: 26.03.2015

Vorwort Die Aktivitäten der Initiative Chronische Wunden e.V. (ICW) rund um die Qualitätsverbesserung bei

Vorwort

Die Aktivitäten der Initiative Chronische Wunden e.V. (ICW) rund um die Qualitätsverbesserung bei der Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden basiert zum einen auf der Grundüberzeugung der ICW e.V. mit dem Leitsatz:

"Wenn alle schon jetzt vorhandenen Kenntnisse und Erfahrungen in der Prophylaxe und Therapie von chronischen Wunden konsequent und überall genutzt würden es könnte vieles an Leid und auch an Kosten gespart werden." Devise der ICW e.V.

Die Problemfelder sind dabei zum einen die fehlende standardisierte Diagnostik, die unter den einzelnen Akteuren nicht abgestimmte Therapie, die mangelnde Kommunikation zwischen Krankenhaus und dem ambulanten Bereich sowie zum anderen die Vergütungssituation für die an der Wundversorgung beteiligten Berufsgruppen und Institutionen.

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ICW e.V. Wundsiegel Leitfaden

März 2015

Präambel Die Initiative Chronische Wunden e.V. hat aufgrund der Qualifizierungsmaßnahmen „Wundexperte ICW

Präambel

Die Initiative Chronische Wunden e.V. hat aufgrund der Qualifizierungsmaßnahmen „Wundexperte ICW e.V.“ und „Pflegetherapeut Wunde ICW e.V.“ dazu beigetragen, dass mehr als 20.000 Menschen aus den unterschiedlichsten Bereichen in der Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden in den vergangenen Jahren qualifiziert wurden.

Ein Nachweis für hochwertige und gleichzeitig wirtschaftlich sinnvolle Versorgung gegenüber den Kostenträgern kann über das Zertifikat ICW e.V. Wundsiegel erfolgen. Hiermit zeigen Leistungserbringer, dass sie eine formale Qualifikation für die Durchführung der Wundversorgung mitbringen und über das normale Maß hinaus von Fachgesellschaften festgelegte Qualitätskriterien erfüllen.

Die geografische Darstellung aller zertifizierten ICW e.V. Wundsiegel Einrichtungen auf der Homepage der ICW e.V. bietet die Möglichkeit regional qualifizierte Einrichtungen auszuwählen.

Darüber hinaus können die Einrichtungen durch das Markenzeichen ICW e.V. Wundsiegel vor Ort werben.

das Markenzeichen ICW e.V. Wundsiegel vor Ort werben. Das ICW e.V. Wundsiegel Logo. Durch eine QM

Das ICW e.V. Wundsiegel Logo.

Durch eine QMGeschäftsstelle, analog des Konzeptes bei den ICW Wundseminaren, werden die Prozesse der Auditierung und Vergabe des ICW e.V. Wundsiegels realisiert. Hierzu besteht die Kooperation zur mamedicon GmbH. Die DQS MED GmbH, eine akkreditierte Zertifizierungsstelle, begleitet die Ausbildung der Fachauditoren und überprüft einmal jährlich den Zertifizierungsprozess bei der mamedicon GmbH auf Konformität.

Die zugelassenen Fachauditoren auditieren nach Qualifikationsgrad die o.g. Einrichtungen. Sie werden ausschließlich durch die QMGeschäftsstelle im Fachauditoren Pool geführt und entsprechend ihres Anforderungsprofils eingesetzt und überwacht.

Durch das ICW e.V. Wundsiegel ist es für Betroffene und ihre Angehörigen möglich, eine Einrichtung zu erkennen, die qualifizierte Wundtherapie nach neusten wissenschaftlichen Erkenntnissen anbietet.

Ein multiprofessioneller Fachbeirat der ICW e.V., unterstützt durch die Fachgesellschaften Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin e.V. (DGG) und Deutsche Dermatologische Gesellschaft e.V. (DDG), ist für Ausgestaltung und Evaluation der Inhalte entsprechend der evidenzbasierten Medizin und Pflege sowie Best Practice Methoden zuständig.

Um fachlich versierte Vorgaben sicherzustellen, hält sich das Wundsiegel an die eigenen Leitlinien sowie den Vorgaben der medizinischen Fachgesellschaften.

Für die Initiative Chronische Wunden e.V. sind es die:

Leitlinien Ulcus cruris venosum

Dekubitus

Leitlinie für Hygiene in der Wundversorgung

Konsensempfehlung zur Kompression

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März 2015

Für unseren Partner, das Wundzentrum Hamburg e.V., sind es die auf der Homepage veröffentlichten Standards,

Für unseren Partner, das Wundzentrum Hamburg e.V., sind es die auf der Homepage veröffentlichten Standards, Informationen und Stellungnahmen und deren Nutzungsbedingungen:

s. unter

www.wundzentrum–hamburg.de

Zusätzlich sind die AWMF Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften in der Behandlung von chronischen Wunden und deren Kausaltherapie bindend.

Politik der ICW e.V. Mit dem ICW e.V. Wundsiegel wird ein definiertes und geprüftes Qualitätsniveau belegt. Die ICW e.V. wird die zertifizierten Einrichtungen auf politischer Ebene unterstützen. Wer Qualität bietet, soll daraus auch einen Nutzen ziehen können. So hat sich die ICW e.V. das Ziel gesteckt mit den Kostenträgern ins Gespräch zu kommen, um den Aufwand im Zusammenhang mit Genehmigungen der Kostenübernahme zu reduzieren. Es wäre begrüßenswert, wenn wundsiegelzertifizierte Anbieter unproblematisch aufwandbezogene Vergütungen für Wundversorgungen durchsetzen können. Für Kostenträger wäre es hilfreich das ICW e.V. Wundsiegel zu nutzen, indem auf Empfehlungen dieser, Anbieter mit nachgewiesener Expertise im Fachgebiet Vertrauen geschenkt wird und somit eigener Prüfaufwand reduziert werden kann. In Bezug auf den Medizinischen Dienst der Krankenkassen könnte sich die ICW e.V. eine Zusammenarbeit mit Synergieeffekt vorstellen.

(Dezember 2012, Madeleine Gerber, Ltg. Geschäftsstelle ICW e.V.)

Allgemeines Bei Antragsstellung (einrichtungsbezogener Strukturbogen) wird einer Einrichtung mitgeteilt, dass das Wundmanagementhandbuch, die Verfahrensanweisungen und Prozessbeschreibungen an den Fachauditor zur Prüfung gesendet werden sollen. Fehlen zu diesem Zeitpunkt noch Dokumente, werden Sie vom Fachauditor nachgefordert. Eventuell erfordert dieses eine Terminanpassung. Der Termin wird zwischen dem Fachauditor und der Einrichtung vereinbart.

Die eigentliche Prüfung der Einrichtung erfolgt vor Ort in Form von Audits, die maximal einen Tag dauern, außer bei dem Verfahren Wundmanagement in der Klinik. Gemeinsam mit einem Einrichtungsvertreter wird eine Prüfliste abgearbeitet und das Ergebnis vom Fachauditor bewertet. Ein Zeitplan weist die gewünschten Ansprechpartner aus, welche Nachweise geprüft werden und in welche Räume der Auditor sehen möchte.

Im Rahmen der Prozessqualität wird die Durchführung der Wundversorgung bei mindestens 1 und maximal 3 Patienten/Bewohner im Beisein des Fachauditors geprüft. Hierzu muss der Patient oder sein Betreuer zustimmen. Die Einwilligung muss schriftlich vorliegen. Die Prüfung nach Aktenlage erfolgt von Patienten im laufenden Betrieb.

Geprüft werden die Struktur , Prozess und Ergebnisqualitätskriterien der Einrichtung. Im Gesamtergebnis muss bei der ersten Auditierung eine Erfüllung von 55% der zu erreichenden Punktzahlen in jeweils den Struktur , Prozess und Ergebnisqualitätskriterien erreicht werden, damit das ICW e.V. Wundsiegel vergeben werden kann. Ein Ausgleich ist untereinander ist nicht mehr möglich. Bei der Rezertifizierung, die drei Jahre nach dem Initialaudit durchgeführt wird, ist eine Erreichung von 70 % in den Qualitätsebenen vorgegeben. In den weiteren ReZertifizierungen sind jeweils 85% der zu erreichenden Punktzahl für die Siegelvergabe notwendig.

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ICW e.V. Wundsiegel Leitfaden

März 2015

Ab sofort (März 2015) werden die Aspekte zur Hygiene im Rahmen des Wundmanagements stärker geprüft

Ab sofort (März 2015) werden die Aspekte zur Hygiene im Rahmen des Wundmanagements stärker geprüft und bewertet. Die Aspekte sind in den neuen Prüfkriterien 2015 veröffentlicht. Die Patientenbefragung ist verpflichtend mit den von der ICW e.V. zur Verfügung gestellten Fragebögen. Der Fragebogen muss ab dem Audit der Erstzertifizierung in der Einrichtung verwandt werden. Liegen keine Befragungen und Ergebnisse im Folgeaudit und von da an in allen Audits vor, gilt das als k.o. Kriterium und das Audit wird erst gar nicht stattfinden. Die Fachauditoren können Einsicht in die Fragebögen verlangen.

Die Einrichtung erhält einen Prüfbericht mit Stärken und Verbesserungspotenzial sowie das prozentuale Ergebnis mit der Prüftabelle.

Die Entscheidung, ob das Siegel vergeben wird, wird in der QMGeschäftsstelle anhand der vorliegenden Ergebnisse gefällt. Die Einrichtung erhält beim bestandenen Audit das Zertifikat. Auf Wunsch auch mehrere Exemplare. Logodateien („jpg“, „tif“) für Briefköpfe und auf Wunsch eine grafisch aufbereitete Datei („eps“) für z.B. Türschilder, Homepage, Beflaggung etc. Letztgenannte Datei ist kostenpflichtig.

18 Monate nach Erstoder ReZertifizierung erfolgt ein Folgeaudit in dem Veränderungen in der Strukturqualität, die direkte Wundversorgung und das Verbesserungspotenzial aus den Hauptaudits überprüft wird. Das prozentuale Ergebnis kann hier nicht verändert werden.

Verbindliche Dokumente zur Antragsstellung:

Thema

Formblatt

wird benötigt in Einrichtung

Anmeldung

Basisdaten und

Wundzentrum Klinik und Praxis Wundversorgung in der Wundpraxis Wundversorgung in der Klinik Pflegedienst/Pflegedienst

Strukturbogen

Gefäßchirurgische

Verfahren GefaessCHV

Wundzentrum Klinik und Praxis Wundversorgung in der Wundpraxis

Verfahren

Anästhesie und

Verfahren AnaestV

Wundzentrum Klinik und Praxis Wundversorgung in der Wundpraxis

medikamentöse

Therapie

 

Debridement

Verfahren Debridement

Wundzentrum Klinik und Praxis Wundversorgung in der Wundpraxis

Einrichtung Standards

Übersicht

alle Einrichtungsformen

einrichtungsinterner

Standards

Patientenliste

Dokumentationsbogen

Alle Einrichtungsformen

Patientenliste

Patientenbefragung

Start einer Patientenbefragung Fragebogen Pflege Fragebogen WZ/Praxis

Alle Einrichtungsformen

Hygiene

Hygienemanagement

Alle Einrichtungsformen

Netzwerk

Netzwerkpartner

Alle Einrichtungsformen

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März 2015

Weitere Anlagen zur freiwilligen Nutzung: Thema Formblatt wird benötigt in Einrichtung Fallbesprechungen

Weitere Anlagen zur freiwilligen Nutzung:

Thema

Formblatt

wird benötigt in Einrichtung

Fallbesprechungen

Fallbesprechungsprotokoll

Wundzentrum Klinik und Praxis Wundversorgung in der Wundpraxis Wundversorgung in der Klinik Pflegedienst/Pflegedienst

Beiwohnen des Auditors während des Verbandwechsels

Einwilligung zum

Alle Einrichtungsformen

Beiwohnen der

Behandlung

Kooperationen

Letter of IntentFB_009

Alle Einrichtungsformen

Verfahrensanweisung

Vorgehen zum Einholen einer Zweitmeinung

Wundzentrum Klinik und Praxis Wundversorgung in der Wundpraxis Wundversorgung in der Klinik

Die Prüfkriterien sind einrichtungsspezifisch auf der Homepage veröffentlicht.

Leistungen und Kosten

Prüfung der eingereichten Unterlagen auf Vollständigkeit durch die QMGeschäftsstelle

Prüfung der eingereichten Unterlagen auf Konformität durch den Auditor

VorortAudit, Tagesbegleitung im Arbeitsbetrieb je nach Einrichtung durch den Fachauditor

Verfassen eines Prüfberichtes mit Stärken und Verbesserungspotenzial

Vergabe des Zertifikates

Newsletter für zertifizierte Einrichtungen

Darstellung der zertifizierten Einrichtungen auf der ICW Website

Die jeweils aktuellen BasisKosten der Zertifizierung sind auf der ICW Website veröffentlicht. Für die Einrichtungen erfolgt ein individueller Kostenvoranschlag. Weitere vertragsbedingte Inhalte sind in den AGB veröffentlicht, die ebenfalls auf der ICW Website zu finden sind. www.icwunden.de

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ICW e.V. Wundsiegel Leitfaden

März 2015

Antragstellung und strukturelle Voraussetzungen Wundzentrum Klinik und Praxis Das nachfolgende Kapitel

Antragstellung und strukturelle Voraussetzungen Wundzentrum Klinik und Praxis

Das nachfolgende Kapitel beschreibt die strukturellen Voraussetzungen die ein Wundzentrum für den Auditierungsprozess erfüllen muss. Der Erhebungsbogen steht der Einrichtung über die ICW e.V. Website zur Verfügung.

Im Wundzentrum finden sich mehrere ärztliche Professionen, die sowohl räumlich als auch organisatorisch direkt miteinander verbunden sind . Es werden immer zeitgleiche Sprechstunden mit den verschiedenen Professionen angeboten. Ein Wundzentrum ist für die Versorgung ambulanter und/oder stationärer/teilstationärer Patienten zuständig und kann sowohl eine Klinik, ein MVZ als auch eine Praxisgemeinschaft sein.

Im Wundzentrum können neben der basisdiagnostischen Abklärung eine nicht invasive und/oder eine invasive Diagnostik erfolgen, die im Notfall sofort und außerhalb des Notfallgeschehens binnen kürzester Zeit zu realisieren ist.

Die Weiterversorgung ambulanter Patienten in der Klinik ist zeitnah durch eine Praxis oder ein Wundzentrum Praxis zu gewährleisten, denn die Aufgaben der ambulanten Versorgung sind möglichst vom niedergelassenen Bereich wahrzunehmen. Sollte die Behandlung außerhalb nicht möglich sein, werden diese Aufgaben vom Wundzentrum Klinik selbst umgesetzt.

Ein Wundzentrum Klinik/Praxis muss im Jahr mindestens 50 Patienten betreuen. Nachzuweisen ist die Anzahl durch die Patientenliste. Im Audit werden 5 Stichproben aus dem laufenden Betrieb gezogen und davon mindestens 1 maximal 3 Verbandwechsel geprüft.

Zusätzlich ist in der Patientenliste der Einrichtung zum Zertifizierungs und Folgeaudit die Angabe der Anzahl von Majoramputationen gefordert. Das Wundzentrum Klinik/Praxis kann nachweisen, dass vor einer geplanten Majoramputation die Revaskularisationsmöglichkeit evaluiert und ein Gefäßchirurg die Indikation zur Majoramputation bestätigt hat und beim DFS zusätzlich die Meinung eines Diabetologen eingeholt wurde.

Traumatisch bedingte Notfallamputationen sind davon selbstverständlich ausgenommen.

Das Wundzentrum Klinik/Praxis übernimmt im Wesentlichen die interdisziplinäre und interprofessionelle Versorgung des Patienten und verfügt über folgende Kennzeichen:

Das Team legt die leitlinienkonformen Therapiepfade fest und erstellt eine Behandlungsplanung mit aktivem, terminiertem Casemanagement sowie einer Evaluation der Prozesse

Die Einrichtung führt neben der basisdiagnostischen Abklärung eine weitere invasive und nicht invasive Diagnostik durch

verpflichtet sich zur Kommunikation und Kooperation mit seinen kooperierenden externen Leistungserbringern

… verfügt über unterschiedliche Möglichkeiten des Wunddébridements

bietet sowohl interventionelle als auch operative Verfahren der Wundtherapie an

Visitationen vor Ort im ambulanten Bereich werden durch die an der Versorgung beteiligten Leistungserbringer realisiert

Die Einrichtung verpflichtet sich, die ausgebildeten Wundfachexperten im Wundzentrum zu einer 1 Tageshospitation in eine Einrichtung, die überwiegend chronische Wunden versorgt, innerhalb von 3 Jahren zu schicken. Diese Tageshospitation von 8 Stunden in zertifizierten Wundsiegeleinrichtungen wird im Sinne der Rezertifizierung einmalig mit 8 Punkten anerkannt

Die Isolation von mit spezifischen Keimen (die meldepflichtig sind nach Infektionsschutzgesetz §23, Absatz 8, Satz 10) besiedelten Patienten, ist durch das Raumkonzept des Wundzentrums realisiert. Eine Isolation kann sofort auch stationär gewährleistet werden. Alle Risikopatienten werden getrennt behandelt. Dies soll für alle Wundzentren gelten

Das Wundzentrum verfügt über ein Hygienemanagement, welches an die gesetzlichen Vorgaben und empfohlenen Richtlinien des RKI regelmäßig anzupassen ist

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März 2015

 Die Hygienefachkraft der Einrichtung steht für Fragen zur Umsetzung des Infektionsschutzgesetzes und des

Die Hygienefachkraft der Einrichtung steht für Fragen zur Umsetzung des Infektionsschutzgesetzes und des Hygienemanagements zur Verfügung und stellt die Umsetzung durch regelmäßige Begehungen und weitere erforderliche Maßnahmen sicher. Die Hygienefachkraft nimmt an den internen Fallkonferenzen teil Beachten Sie die ergänzten Anforderungen in den Prüfkriterien.

Die Abläufe der Patientenversorgung bezüglich Abstrich, Diagnostik und Therapie müssen schriftlich als Verfahrensanweisungen im Rahmen eines Handbuches vorliegen.

Rezertifizierte Einrichtungen verpflichten sich, Hospitanten aus den Weiterbildungskursen der ICW e.V. zu nehmen.

Rezertifizierte Einrichtungen verpflichten sich eine Rückmeldung dieser Hospitanten zur Qualität des Einsatzes einzufordern und diese Ergebnisse im Audit darzulegen

Rezertifizierte Einrichtungen legen einen Schwerpunkt hinsichtlich der Qualitätsentwicklung für die nächsten 3 Jahre fest, den sie bis zur nächsten Rezertifizierung erreichen wollen. Dieser Schwerpunkt wird vom Auditteam im Auditbericht dokumentiert.

Im Einzelnen ist dabei Folgendes festzuhalten:

Anamnese

ErstUntersuchung, Abstriche für bakteriologische Untersuchungen

Wund und Digital Fotodokumentation unter Beachtung der rechtlichen Erfordernisse

Orientierende neurologische Untersuchung

Doppleruntersuchung

Ein Wundzentrum Klinik/Praxis sollte folgende diagnostische und therapeutische Optionen vorhalten:

Mehrere Verfahren für die Durchführung eines Débridements

Gefäßchirurgische Verfahren

Röntgen, CT, MR für eine rasche weiterführende Diagnostik und Therapie

Anästhesiologische und schmerzlindernde Möglichkeiten

Alle o.g. Bereiche sollten innerhalb des Wundzentrums abgedeckt sein. Für weitere diagnostische und therapeutische Verfahren, die vom Wundzentrum nicht selber angeboten werden können, sind die Kooperationspartner im Rahmen einer Vereinbarung festzulegen.

Patientenbefragungen:

Zum Auditbeginn muss die Patientenbefragung vorliegen. Fragebogen finden Sie auf der Internetseite der ICW e.V. Im Folgeaudit und allen weiteren Audits müssen Auswertungen zur Patientenbefragung vorliegen. Erfolgt dieses nicht, gilt es als k.o. Kriterium und das Audit wird abgebrochen. Die Einrichtung kann das Vorgehen, die Stichprobengröße, die Häufigkeit und die Auswertungsintervalle der Patientenbefragung selbst festlegen. Die gewählte Stichprobengröße sollte dem Patientenaufkommen angemessen sein.

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ICW e.V. Wundsiegel Leitfaden

März 2015

Zusatzbezeichnung Wundzentrum „Gefäßchirurgie“ Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin

Zusatzbezeichnung Wundzentrum „Gefäßchirurgie“

Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin

Vorwort:

Neben der Zertifizierung von Personen in der Wundbehandlung müssen, um eine stetige Verbesserung der Versorgungsqualität der Betroffenen Patienten zu erzielen folgerichtig auch medizinische Einrichtungen zertifiziert werden, die an der Behandlung von Menschen mit chronischen Wunden beteiligt sind. Durch die ICW e.V. ist in den vergangenen Jahren das ICW Wundsiegel etabliert worden, welches u.a. auch die Möglichkeit zur Zertifizierung von Wundzentren bietet. Die beiden medizinischen Fachgesellschaften, die Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin und die Deutsche Dermatologische Gesellschaft haben sich 2012 diesem Zertifizierungsverfahren durch die Definition fachspezifischer Kriterien, die in einem spezifischen Zertifizierungsprozess wiederzufinden sind, angeschlossen. Hierdurch ist es nunmehr für Gefäßchirurgische bzw. Dermatologische Kliniken möglich, ein von der jeweiligen Fachgesellschaft offiziell anerkanntes und gefördertes Wundzentrumszertifikat zu erhalten und damit die besondere Kompetenz in der Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden, die ja stationär ganz überwiegend in diesen beiden Fachbereichen erfolgt, nach außen sichtbar zu demonstrieren. Durch die Gesamtaktion positionieren sich die ICW e.V., die Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (DGG) sowie die Deutsche Gesellschaft für Dermatologie (DDG) auch politisch. Durch die Zertifizierung mit dem ICW Wundsiegel soll den Einrichtungen die Möglichkeit geschaffen werden mit den Kostenträgern IV bzw. Selektivverträge abzuschließen oder vorhandenen Verträgen reibungsloser beizutreten.

(Dr. Thomas Karl, Frankfurt am Main)

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März 2015

Zusatzbezeichnung Wundzentrum „Dermatologie“ Deutsche Gesellschaft für Dermatologie und Berufsverband der

Zusatzbezeichnung Wundzentrum „Dermatologie“

Deutsche Gesellschaft für Dermatologie und Berufsverband der Deutschen Dermatologen e.V.

Vorwort:

Die Ursachen chronische Wunden können sehr vielfältig sein. Daher ist es gerade in diesem Bereich der Medizin besonders wichtig für die optimierte Diagnostik und Versorgung dieser Patienten interdisziplinär und interprofessionell kooperierende Strukturen zu etablieren. Sowohl in Hinblick auf die Pathophysiologie als auch auf neue diagnostische und therapeutische Optionen haben sich in der Wundbehandlung enorm viele neue Aspekte ergeben, so dass es zunehmend wichtig geworden ist, durch fortlaufende Weiterbildung den aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in die tägliche Praxis umzusetzen. Um diese sehr vielfältigen Anforderungen an medizinische Institutionen und deren Mitarbeiter standardisiert umsetzen und die Kompetenz auch nach Außen darstellen zu können, sind Zertifizierungen unbedingt notwendig. Die Behandlung von Patienten mit chronischen Wunden ist in dem Fachbereich der Dermatologie von zentraler Bedeutung. Es war daher das Anliegen des Vorstandes der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) über die Gründung des Wundforums der DDG ein Expertengremium u. a. mit der Vorbereitung von Zertifizierungen im Wundheilungsbereich zu beauftragen. Durch die hervorragende Arbeit der ICW e. V. mit der Etablierung des Wundsiegels als Qualitätsstandard für zertifizierte medizinische Einrichtungen wurde schnell klar, dass hier weit mehr als ein Grundstein für die Umsetzung der Grundideen der Fachgesellschaft DDG bereits vorhanden war. Insofern war es jetzt lediglich notwendig noch zusätzliche fachspezifische Anforderungen an Zertifizierungen in der Dermatologie zu formulieren. Diese fachspezifischen Kriterien wurden in enger Absprache mit den Vertretern der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) entwickelt. Somit ist es jetzt durch eine gemeinsam entwickelte Zertifizierung möglich die fachspezifische Kompetenz mit den Wundsiegeln der Fachgesellschaften darzustellen.

Prof. Dr. Joachim Dissemond, Essen und Prof. Dr. Markus Stücker, Bochum für die Deutsche Dermatologische Gesellschaft

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ICW e.V. Wundsiegel Leitfaden

März 2015

Allgemeines Die Qualitätskriterien des Zertifizierungsprozesses ICW e.V. Wundsiegel Gefäßchirurgie/Dermatologie

Allgemeines

Die Qualitätskriterien des Zertifizierungsprozesses ICW e.V. Wundsiegel Gefäßchirurgie/Dermatologie für Wundmanagementsysteme wurden vom Fachbeirat der ICW e.V. sowie den verantwortlichen Mitgliedern der Wundkommissionen erarbeitet. Hier wird auch eine Übernahme der Inhalte bereits verfasster Standards diskutiert und inhaltlich konsentiert. Die Organisation, Überprüfung und Administration des QMProzesses ICW e.V. Wundsiegel Gefäßchirurgie/Dermatologie wird an die QMAbteilung der mamedicon GmbH delegiert.

Die Fachauditoren auditieren die Einrichtungen gemeinsam mit dem ärztlichen Auditor der Fachgesellschaft. Die Experten werden durch die QMGeschäftsstelle im FachauditorenPool geführt und entsprechend ihres Anforderungsprofils eingesetzt und überwacht. Die Hoheit über die Auditoreneinsatzvergabe liegt ausschließlich bei der ICW e.V. QMGeschäftsstelle.

Der ICW e.V. Fachauditor prüft alle Kriterien des Wundzentrums. Der von der jeweiligen Fachgesellschaft (DGG bzw. DDG) benannte ärztliche Auditor prüft die Kriterien der jeweiligen Fachgesellschaft.

Der ärztliche Auditor für das gefäßchirurgische Zusatzverfahren muss ein Mitglied der Wundkommission sein. Der ärztliche Auditor für das dermatologische Zusatzverfahren stellt sich aus einer der bereits zertifizierten Einrichtungen zur Verfügung.

Die eigentliche Prüfung erfolgt vor Ort in Form eines Audits, welches einen Tag dauert. Gemeinsam mit den Einrichtungsvertretern wird dabei eine Checkliste abgearbeitet.

Insbesondere in dieser Zertifizierungsform ist die Anwesenheit bei der Begrüßung und im Abschlussgespräch der jeweiligen ärztlichen Leiter der Kliniken gefordert.

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März 2015

Antragstellung und strukturelle Voraussetzungen Das nachfolgende Kapitel beschreibt die strukturellen

Antragstellung und strukturelle Voraussetzungen

Das nachfolgende Kapitel beschreibt die strukturellen Voraussetzungen die ein Wundzentrum Gefäßchirurgie/Dermatologie für den Auditierungsprozess erfüllen muss. Die Erhebungsbögen stehen der Einrichtung über die ICW e.V. Website zur Verfügung.

Die Anforderungen für ein ICW e.V. Wundzentrum sind im Leitfaden Wundzentrum bereits veröffentlicht. Die Vorgaben Wundzentrum Gefäßchirurgie/Dermatologie enthalten die von der Fachgesellschaft Gefäßchirurgie/Dermatologie speziell gestellten Zertifizierungsanforderungen und verstehen sich als ergänzende Zertifizierung zum ICW e.V. Wundzentrum . Sie sind jede für sich erreichbar, aber auch eine Kombination ist möglich.

Anforderungen beider Zusatzzertifizierungen:

Wundzentrum Gefäßchirurgie

Wundzentrum Dermatologie

mehrere ärztliche Professionen/Fachbereiche , die sowohl räumlich als auch organisatorisch oder auf Kooperationsbasis miteinander verbunden sind.

Es gibt verpflichtend eine ärztliche Leitung durch einen Facharzt für Gefäßchirurgie sowie mindestens einen weiteren Facharzt für Gefäßchirurgie

Es gibt verpflichtend eine ärztliche Leitung durch einen Facharzt Dermatologie In der Einrichtung vorhanden oder über Vereinbarung/Letter of Intent nachweisbar:

I. 2 Fachärzte für Dermatologie

II. 1 x mit Zusatzbezeichnung Phlebologie oder Kooperation mit einem Facharzt für Angiologie oder Gefäßchirurgie

III. 1 x Zusatzbezeichnung Allergologie

Verbindlich erforderliche feste Kooperationen mit weiteren fachärztlichen Professionen:

Pathologe und /oder Dermatohistopathologe Radiologe Internist Anästhesist/Arzt mit der Zusatzbezeichnung Schmerztherapie Mikrobiologe

Dermatologe

Gefäßchirurg

Weitere erforderliche Kooperationen mit:

Orthopädischer Schuhmacher Physiotherapeut mit lymphologischen Kenntnissen Ernährungsberatung Hygienefachkraft Sanitätsfachhandel

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ICW e.V. Wundsiegel Leitfaden

März 2015

Wundzentrum Gefäßchirurgie Wundzentrum Dermatologie Folgende Ausstattung ist für eine Einrichtung

Wundzentrum Gefäßchirurgie

Wundzentrum Dermatologie

Folgende Ausstattung ist für eine Einrichtung erforderlich, welche ein Wundzentrum Gefäßchirurgie / Dermatologie vorhält:

Dopplerverschlussdruckmessung

Photoplethysmographie

Duplexsonographie

Phlebographie

MRT

DSA

CT

‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

Kapillarmikroskopie

Das Wundzentrum Gefäßchirurgie / Dermatologie übernimmt die interdisziplinäre und interprofessionelle Versorgung von ambulanten, stationären, ggf. teilstationären Patienten.

Folgende Behandlungsmethoden müssen für alle Patientengruppen verwirklicht werden können:

OP (chirurgisches Debridement, Spalthauttransplantation, Shaving).

Für diagnostische und therapeutische Verfahren, die nicht selber angeboten werden können, sind Kooperationspartner im Rahmen einer Vereinbarung (Letter of IntentFB_009 ) festzulegen.

Als Liste der Wundpatienten für die Antragstellung ist die Patientenliste (Formblatt_Patientenliste Wundpatienten) beizufügen, der einen Nachweis von mindestens 50 Wundpatienten im Jahr darstellt.

Hiervon werden im Rahmen des Audits insgesamt 9 Fälle geprüft.

Bereits bestehende Zertifizierungen:

Hat eine Klinik bereits die Zertifizierung als Gefäß und/oder Dermatologisches Zentrum, kann die Zusatzzertifizierung im laufenden Auditzyklus durch eine ausführliche Dokumentenprüfung der Vorgaben zur Wundversorgung usw. durch den ICW e.V. Fachauditor und dem Auditor der jeweiligen Fachgesellschaft stattfinden.

Zur nächsten ReZertifizierung erfolgt die Prüfung regulär mit dem entsprechenden Auditorenaufgebot und den Fallprüfungen.

Bitte beachten Sie die Prüfkriterien der Fachgesellschaften auf der www.ICWunden.de .

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März 2015

Antragstellung und strukturelle Voraussetzungen Wundversorgung in der Praxis Das nachfolgende Kapitel beschreibt

Antragstellung und strukturelle Voraussetzungen Wundversorgung in der Praxis

Das nachfolgende Kapitel beschreibt die strukturellen Voraussetzungen die Wundversorgung in der Praxis für den Auditierungsprozess erfüllen muss. Der Erhebungsbogen steht der Einrichtung über die ICW e.V. Website zur Verfügung.

In der Wundpraxis findet sich eine ärztliche Profession . Zusätzlich bestehen Absprachen mit weiteren ärztlichen Professionen, die aber mit der Wundpraxis weder räumlich noch organisatorisch verbunden sein müssen. Die weiteren ärztlichen Professionen führen sehr zeitnah die Auftragsleistungen des Wundpraxisarztes durch.

Weiterhin wird sich bei der Diagnostik eine Kausalität der Entstehung darstellen. Wenn der Arzt nicht die Profession hat, in der die Kausalität beheimatet wäre, muss er immer die entsprechende Profession hinzuziehen.

Die Wundpraxis stellt die Steuerzentrale der interdisziplinären sowie interprofessionellen Zusammenarbeit dar:

Das Team legt leitlinienkonform die Therapiepfade fest. Es wird eine Behandlungsplanung mit aktivem, terminiertem Casemanagement sowie einer Evaluation der Prozesse erstellt

… stellt die basisdiagnostische Abklärung der chronischen Wunde sicher. Alle weiteren notwendigen diagnostischen Schritte werden über Absprachen mit ambulanten Fachgruppen ermöglicht

… verfügt über unterschiedliche Möglichkeiten des Wunddébridements

Visitationen vor Ort werden durch die Praxis koordiniert wenn nicht gar selber realisiert

Die Einrichtung verpflichtet sich, die ausgebildeten Wundfachexperten zu einer 1 Tageshospitation in eine Einrichtung, die überwiegend chronische Wunden versorgt, innerhalb von 3 Jahren zu schicken. Diese Tageshospitation von 8 Stunden in zertifizierten Wundsiegeleinrichtungen wird im Sinne der Rezertifizierung einmalig mit 8 Punkten anerkannt.

Eine Isolation von mit SPEZIFISCHEN PROBLEMKEIMEN besiedelten Patienten ist durch das Raumkonzept der Praxis realisiert. Risikopatienten werden getrennt behandelt.

Ein Hygienemanagement ist in der Praxis realisiert und wird durch eine/n Hygienebeauftragte/n überwacht.

Beachten Sie die ergänzten Anforderungen in den Prüfkriterien.

Das Team verpflichtet sich zur Kommunikation und Kooperation mit externen Leistungserbringern.

Die Abläufe der Patientenversorgung bezüglich Abstrich, Diagnostik und Therapie müssen schriftlich als Verfahrensanweisungen im Rahmen eines Handbuches vorliegenden.

Rezertifizierte Einrichtungen verpflichten sich, Hospitanten aus den Weiterbildungskursen der ICW e.V. zu nehmen.

Rezertifizierte Einrichtungen verpflichten sich eine Rückmeldung dieser Hospitanten zur Qualität des Einsatzes einzufordern und diese Ergebnisse im Audit darzulegen.

Rezertifizierte Einrichtungen legen einen Schwerpunkt hinsichtlich der Qualitätsentwicklung für die nächsten 3 Jahre fest, den sie bis zur nächsten Rezertifizierung erreichen wollen. Dieser Schwerpunkt wird vom Auditteam im Auditbericht dokumentiert.

Im Einzelnen ist dabei Folgendes festzuhalten:

Anamnese

ErstUntersuchung, Abstriche für bakteriologische Untersuchungen

Wunddokumentation

Wund und Digital Fotodokumentation unter Beachtung der rechtlichen Notwendigkeiten

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ICW e.V. Wundsiegel Leitfaden

März 2015

 Orientierende neurologische Untersuchung  Doppleruntersuchung Die Praxis muss festlegen: welches

Orientierende neurologische Untersuchung

Doppleruntersuchung

Die Praxis muss festlegen:

welches Röntgeninstitut für eine rasche weiterführende Diagnostik und Therapie welche débridierenden Verfahren welche anästhesiologischen und schmerzlindernden Möglichkeiten welche gefäßchirurgische Verfahren sie selber anbietet und wer die Verfahren, die sie nicht selber anbietet, in Kooperation durchführt.

Für die Antragstellung ist eine Patientenliste beizufügen, der einen Nachweis von 30 Wundpatienten in einem Jahr darstellt.

Hiervon werden im Rahmen des Audits 3 aktuelle Fälle geprüft, davon mindestens 1 maximal 3 Verbandwechsel begleitet.

Patientenbefragungen:

Zum Auditbeginn muss die Patientenbefragung vorliegen. Fragebogen finden Sie auf der Internetseite der ICW e.V. Im Folgeaudit und allen weiteren Audits müssen Auswertungen zur Patientenbefragung vorliegen. Erfolgt dieses nicht, gilt es als k.o. Kriterium und das Audit wird abgebrochen. Die Einrichtung kann das Vorgehen, die Stichprobengröße, die Häufigkeit und die Auswertungsintervalle der Patientenbefragung selbst festlegen. Die gewählte Stichprobengröße sollte dem Patientenaufkommen angemessen sein.

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März 2015

Antragstellung und strukturelle Voraussetzungen Wundversorgung in der Klinik Das nachfolgende Kapitel beschreibt

Antragstellung und strukturelle Voraussetzungen Wundversorgung in der Klinik

Das nachfolgende Kapitel beschreibt die strukturellen Voraussetzungen die eine Klinik für den Auditierungsprozess "Stationäre Wundversorgung" erfüllen muss. Der Erhebungsbogen steht der Einrichtung über die ICW e.V. Plattform zur Verfügung.

Die Abteilungen, die sich in einer Klinik mit hochwertiger Wundbehandlung befassen, können zum Geltungsbereich der Zertifizierung gehören. Diese Abteilungen einigen sich auf ein gemeinsames Vorgehen und auf z.B. eine Wundfibel, ein Wundhandbuch o.ä. und erscheinen gemeinsam im Organigramm des Wundmanagementsystems.

Im Team, welches auf Basis der „Stationären Wundversorgung in der Klinik" arbeitet, im Folgenden „Wundversorgungsteam“ genannt, finden sich neben den qualifizierten Pflegekräften auch Ärzte, die bezüglich Diagnostik und Therapie unverzüglich handeln können. Es muss in der Klinik festgeschrieben sein, wie und wann das Wundversorgungsteam informiert bzw. eingebunden wird. Das Team steht unverzüglich nach Anforderung zur Verfügung.

Folgende Strukturformen sind möglich:

Zentral organisiertes Wundmanagement: Ein hausübergreifendes Team steht allen Abteilungen und Stationen zur Verfügung. Es unterstützt beratend die Planung und Realisierung des Wundversorgungsprozesses von der Anamnese bis zur Entlassung in andere, poststationäre Versorgungsmöglichkeiten. Das Team kann auch aus einem bestehenden Wundzentrum Klinik oder einem Wundzentrum Praxis heraus organisiert sein. Die Einbindung anderer Professionen kann sowohl zentral als auch dezentral erfolgen.

Dezentral organisiertes Wundmanagement Versorgung in Stationen und Abteilungen: Die Klinik hält ein dezentral organisiertes Wundmanagement vor, in der qualifizierte Pflegefachkräfte und qualifizierte Ärzte die Planung und Realisierung des Wundversorgungsprozesses von der Anamnese bis zur Entlassung in andere, poststationäre Versorgungsmöglichkeiten übernehmen und auf weitere notwendige Berufsgruppen zugreifen können.

Grundsätzlich kann die Wundversorgung, neben der basisdiagnostischen Abklärung eine weitere invasive und nicht invasive Diagnostik beinhalten, die im Notfall sofort, binnen kürzester Zeit, zu realisieren ist.

Das Team, zentral oder dezentral, übernimmt unter Einbeziehung des Stationsarztes im Wesentlichen die interdisziplinäre und interprofessionelle Versorgung des Patienten und verfügt über folgende Kennzeichen:

…legt leitlinienkonforme Therapiepfade fest, erstellt eine Behandlungsplanung und ein Überleitungsmanagement für den niedergelassenen und Pflegebereich

…organisiert neben der basisdiagnostischen Abklärung eine weitere invasive und nicht invasive Diagnostik

…rät die notwendigen Maßnahmen zur Behebung der Kausalursachen an

…verpflichtet sich zur Kommunikation und Kooperation mit kooperierenden externen Leistungserbringern

…organisiert notwendiges Wunddébridement

Die Identifikation, Therapie und die Isolation von mit SPEZIFISCHEN PROBLEMKEIMEN besiedelten Patienten ist durch das Hygienekonzept der Klinik festgelegt. Isolationsmaßnahmen sind vorzuhalten

Die Einrichtung verpflichtet sich, die ausgebildeten Wundfachexperten (im zentralen/dezentralen Wundkonsildienst) zu einer 1 Tageshospitation in eine Einrichtung, die überwiegend chronische Wunden versorgt, innerhalb von 3 Jahren zu schicken. Diese Tageshospitation von 8 Stunden in zertifizierten Wundsiegeleinrichtungen wird im Sinne der Rezertifizierung einmalig mit 8 Punkten anerkannt.

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ICW e.V. Wundsiegel Leitfaden

März 2015

Die Hygienefachkraft der Klinik steht für Fragen zur Umsetzung des Infektionsschutzgesetzes und des

Die Hygienefachkraft der Klinik steht für Fragen zur Umsetzung des Infektionsschutzgesetzes und des Hygienemanagements zur Verfügung und stellt die Umsetzung durch regelmäßige Begehungen und weitere erforderliche Maßnahmen sicher. Darüber hinaus nimmt ggf. die Hygienefachkraft an den internen Wund Fallkonferenzen teil. Beachten Sie die ergänzten Anforderungen in den Prüfkriterien.

Die Abläufe der Patientenversorgung bezüglich Abstrich, Diagnostik und Therapie müssen schriftlich als Verfahrensanweisungen im Rahmen eines Handbuches vorliegen.

Rezertifizierte Einrichtungen verpflichten sich, Hospitanten aus den Weiterbildungskursen der ICW e.V. zu nehmen.

Rezertifizierte Einrichtungen verpflichten sich eine Rückmeldung dieser Hospitanten zur Qualität des Einsatzes einzufordern und diese Ergebnisse im Audit darzulegen.

Rezertifizierte Einrichtungen legen einen Schwerpunkt hinsichtlich der Qualitätsentwicklung für die nächsten 3 Jahre fest, den sie bis zur nächsten Rezertifizierung erreichen wollen. Dieser Schwerpunkt wird vom Auditteam im Auditbericht dokumentiert.

Im Einzelnen ist dabei Folgendes festzuhalten:

Anamnese, medizinisch und pflegerisch

ErstUntersuchung, Abstrich (pathogene Keime und MRE)

Wund und Fotodokumentation

Orientierende neurologische Untersuchung

Untersuchungsmöglichkeiten zur Kausalität der Wunde intern und extern

Für diagnostische und therapeutische Verfahren, die von der Klinik nicht selber angeboten werden können, sind Kooperationspartner im Rahmen einer Vereinbarung für folgende Maßnahmen und Möglichkeiten festzulegen:

débridierende Verfahren, wovon eines mit chirurgischer Expertise vorgehalten werden muss

Gefäßmedizinische Verfahren

Anästhesiologische und schmerzlindernde Möglichkeiten

Röntgen, CT, MR für eine rasche weiterführende Diagnostik und Therapie

Möglichkeiten zur Diagnostik und Therapie der Grunderkrankungen durch ärztliche Spezialisten

Als Nachweis für die Antragstellung ist ein Wunddokumentationsbogen beizufügen, der einen Nachweis von mindestens 50 Wundpatienten pro Jahr darstellt. Einwilligung des Patienten muss vorliegen. Im Audit werden, je nach Anzahl der teilnehmenden Stationen, je 1 Dokumentation geprüft, davon mindestens 1 maximal 3 Patienten mit Beiwohnen des Verbandwechsels durch den Fachauditor.

Patientenbefragungen:

Zum Auditbeginn muss die Patientenbefragung vorliegen. Fragebogen finden Sie auf der Internetseite der ICW e.V. Im Folgeaudit und allen weiteren Audits müssen Auswertungen zur Patientenbefragung vorliegen. Erfolgt dieses nicht, gilt es als k.o. Kriterium und das Audit wird abgebrochen. Die Einrichtung kann das Vorgehen, die Stichprobengröße, die Häufigkeit und die Auswertungsintervalle der Patientenbefragung selbst festlegen. Die gewählte Stichprobengröße sollte dem Patientenaufkommen angemessen sein.

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März 2015

Antragstellung und strukturelle Voraussetzungen Pflegeeinrichtungen Das nachfolgende Kapitel beschreibt die

Antragstellung und strukturelle Voraussetzungen Pflegeeinrichtungen

Das nachfolgende Kapitel beschreibt die strukturellen Voraussetzungen die eine Pflegeeinrichtung für den Auditierungsprozess erfüllen muss. Der Erhebungsbogen (FB_010, StrukturPH/PD) steht der Einrichtung über die ICW Website zur Verfügung.

Die Pflegeeinrichtung versorgt wenigstens 20 Menschen mit chronischen Wunden pro Jahr und beschäftigt mindestens zwei „Wundexperten ICW“ oder Pflegekräfte mit gleichwertigen Qualifikationen. Von den im Jahr versorgten Patienten/Bewohner werden in einer Stichprobe mindestens 3 Akten aus dem laufenden Betrieb geprüft und davon mindestens 1 maximal 3 Verbandwechseln durch den Fachauditor im Audit beigewohnt.

Konzeptionelle Einbindung eines pflegerischen Fachexperten im Sinne des nationalen Expertenstandards „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ DNQP.

Der Fachexperte verfügt über die Qualifikation „Pflegetherapeut chronische Wunde ICW“ oder Pflegekräfte mit gleichwertigen Qualifikationen im Sinne des nationalen Expertenstandards, s. Anhang A. Er unterstützt bei der Zieldefinition, der Maßnahmenplanung, der Beurteilung der Wundsituation sowie bei der Ermittlung von individuellen Ressourcen und Problemen. Der Fachexperte koordiniert die zeitliche und inhaltliche Abfolge der Maßnahmen und stellt den Informationsfluss zwischen allen beteiligten Berufsgruppen und Institutionen sicher. Der Einsatz des Fachexperten wird so dokumentiert, dass das zeitliche Intervall, die Art der Leistung sowie die Ergebnisse und Vereinbarungen nachvollziehbar sind.

Er ist entweder in der Pflegeeinrichtung angestellt oder wird von externen Partnern gestellt. Die Qualifikation des Fachexperten ist im Audit nachzuweisen.

Die Wundversorgung wird entweder durch die Wundexperten durchgeführt oder, wenn dies nicht möglich sein sollte, immer durch fachlich qualifiziertes Personal. In diesem Fall wird die Wundversorgung durch die Wundexperten überwacht. Es wird hierbei geprüft, ob der Verlauf mit dem individuellen Behandlungsplan (siehe oben) übereinstimmt und ob die Pflegefachkraft einer weiteren Anleitung oder Unterstützung bedarf. Diese Maßnahmen sind dokumentiert.

Die Pflegeeinrichtung weist die Umsetzung der nationalen Expertenstandards

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