HOSPITALIZACIN CIRUGA

HIDROCOLECISTO
CISTOADENOMA
MUCCINOSO
REPORTE DE UN CASO
CLNICO
Medina H.1 Chicaiza J.2
HOSPITAL PROVINCIAL
GENERAL
DE LATACUNGA UNIVERSIDAD
REGIONAL AUTONOMA DE
LOS ANDES.
1.- Externo Rotativo de
Ciruga
2.- Tutor de Ciruga
RESUMEN:
El hidrocolecisto es un crecimiento
no inflamatorio ni por clculos de la
vescula biliar, que con frecuencia
se asocia a otras enfermedades y
que
se
presenta
con
dolor
abdominal,
vmito,
hipersensibilidad
del
cuadrante
superior derecho del abdomen,
masa palpable y fiebre.1,2 El
diagnstico se hace con ultrasonido
abdominal.3,4
El
diagnstico
diferencial se debe hacer con
invaginacin
intestinal,
absceso
UNIANDES
GENERAL DE LATACUNGA

apendicular y colecistitis aguda sin

clculos.5

En este documento se
describe el caso de un
paciente de sexo ma de 47
aos de edad, alcohlico,
quien es internado por
diagnstico de colelitiasis y
posteriormente se establece
el diagnstico de cirrosis
heptica.
Palabras clave:
hgado,hepticas,hipertensi
n,alcoholismo, ascitis.

ABSTRACT

Keywords:liver,
liver,
hypertension,
alcoholism,
ascites.

INTRODUCCIN
hidrocolecisto es una distensin de
la
vescula,
ocupada
por
secrecciones mucosas, secundaria a
una
obstruccin
La
variedad
idioptica no se asocia con clculos
biliares, infeccin, inflamacin u
obstruccin
biliar,
pero
con
frecuencia se encuentran ganglios
HOSPITAL

HOSPITALIZACIN CIRUGA
linfticos
hipertrficos.

mesentricos

La etiologa se debe a vasculitis o

serositis de la vescula biliar
agravada por estasis de la bilis. En
algunos casos se puede deber a una
obstruccin del conducto cstico por
ganglios
linfticos
mesentricos
inflamados.
El hidrocolecisto puede llegar a
representar una distensin anormal
no inflamatoria ni por colelitiasis,
con frecuencia se asocia con otras
enfermedades9 y puede deberse a
obstruccin del conducto cstico o
puede
asociarse
con
diabetes
mellitus,
colangitis
esclerosante
primaria, leptospirosis y drogas.
La
presentacin
clnica
del
hidrocolecisto que se produce en el
5-15% de todos los casos es con
una colecistitis aguda

CASO CLINICO
Paciente
NN,
de
sexo
masculino, 47 aos de edad,
consumidor
crnico
de
alcohol (20 aos). Acude por
presentar dolor abdominal
de 6 meses de evolucin,
causado aparentemente por
el
consumo
diario
de
alcohol,
localizado
en
hipocondrio
derecho,
de
moderada intensidad, tipo
pesantez,
irradiado
a
UNIANDES
GENERAL DE LATACUNGA

epigastrio, sin periodicidad

ni horario especficos, que
seexacerba en la noche y no
tiene
relacin
con
la
miccin, deposicin, vmito
o decbitos. El cuadro se
acompaa
de
ictericia,
distensin
abdominal,
astenia, hiporexia y prdida
de peso.
EXAMEN FSICO
Fc: 94 lpm, Fr: 20 rpm. T: 37
o C. P/A: 115/75 mmHg. T:
1,56. Peso 70 kg.
Paciente
consiente
orientado
en
tiempo,
espacio y persona. Fascie
lgida,
ictrico,
afebril,
hidratado.
Al examen fsico se aprecia
piel y escleras ictricas.
Abdomen asctico, simtrico
depresible, doloroso a la
palpacin
superficial
y
profunda en hipocondrio
derecho, Murphy +, hgado
de constitucin dura, borde
heptico a 6 cm del reborde
costal. Signo de TM la ola +
RHA presentes (+++/+++).
HOSPITAL

HOSPITALIZACIN CIRUGA

Resto del
normal.

examen

fsico

ESTUDIOS DIAGNSTICOS
Biometra
hemtica
17/03/13:
Glbulos blancos: 28,4
K/uL (5- 10 K/uL)
Neutrfilos: 90% (40
70%)
Hemoglobina: 11,7 g/dL
(12 16 g/dL)
Hematocrito: 33,7 % (37
48 %)
Qumica
sangunea
17/03/13:
TGO: 54 u/L (10- 36 u/L)
GGT: 1040 u/L (5 85 u/L)
Bilirrubina directa: 12,47
mg/dL (0- 0,3 mg/dL)
Bilirrubina total: 14,09
mg/dL (0 1,1 mg/dL)
Bilirrubina indirecta 1,62
mg/dL (0 0,6 mg/dL)
Fosfatasa alcalina: 725
UI/L.
Microscpico de orina
Urobilingeno: ++,
Bilirrubina: +++.
Hemates: 1 2

UNIANDES
GENERAL DE LATACUNGA

Ecografa de hgado y vas

biliares:
Hgado incrementado de
tamao ecogenicidad alta,
signos de infiltracin grasa
difusa. Vescula de pared
engrosada varios clculos
pequeos
en
su
interiorEsplenomegalia
moderada
ecogenicidadhomognea.
Lquido libre en cavidad
peritoneal
en
moderada
cantidad.
Colangiografaretrgada
endoscpica; mpula de
Vter normal. Vas biliares
permeables
de
calibre
normal.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Cirrosis
heptica
alcohlica
Colecistitis
Colelitiasis
Pancreatitis
Hepatitis
Colangitis
Anemia
normocticahipocrmica
Enfermedad hemoltica
Insuficiencia renal crnica
HOSPITAL

HOSPITALIZACIN CIRUGA

MANEJO
Durante su estancia en el
rea de ciruga el paciente
fue manejado con NPO,
Solucin salina 0,9% 500 cc
IV cada 24 horas, ranitidina
50 TM mg IV cada 8 horas,
ceftriaxona 7gr IV cada 8
horas. A su ingreso a
medicina
interna
se
administra metronidazol 500
mg IV cada 8 horas,
enoxaparina 40mg SC QD,
espironolactona 100mg VO
QD, furosemida 40mg VO
QD, tambin se indica dieta
blanda intestinal y control
de ingesta y excretas
RESULTADOS
Al descartarse diagnstico
de colelitiasis, el paciente es
dado de alta en el servicio
de ciruga y es trasladado al
de medicina interna.
El
paciente
evoluciona
desfavorablemente,
aumentando la ascitis y
apareciendo edema caliente
de miembros inferiores, que
no
responden
a
la
administracin
de
diurticos.
UNIANDES
GENERAL DE LATACUNGA

MATERIALES Y MTODOS:
Se basa en los datos
respectivos de la historia
clnica del paciente

ANALISIS
El caso presentado es de un
paciente que presenta un
dolor
moderado
crnico
localizado en hipocondrio
derecho
e
irradiado
a
epigastrio que nos orienta a
una patologa de larga
evolucin que podra afectar
al hgado, vescula biliar,
vas
biliares,
ngulo
heptico
del
colon,
estmago
y
pncreas,
considerando
que
la
caracterstica de este dolor
es de tipo pesantez que
caracteriza a los rganos
macizos como el hgado, ya
que los rganos huecos
como la vescula biliar yla
vas
biliares
semiolgicamente
presentan un dolor tipo
clico por la peristalsis
aumentada en respuesta a
obstruccin,
inflamacin,
infeccin u ocupacin. El
tipo de dolor nos orienta a
HOSPITAL

HOSPITALIZACIN CIRUGA

una patologa del hgado o

del pncreas.
En el examen fsico el
paciente presenta signo de
Murphy +, aunque no es un
signo
especfico
de
colecistitis/colelitiasis
(5),
sugiri la probabilidad de
estas patologas. El paciente
presentaba
ademsuna
marcada ictericia y el 20%
de estos casos se manifiesta
con este sntoma, y segn la
triada de Charcot (fiebre,
dolor, ictericia) encuadrara
en patologa hepatobiliar,
principalmente
colangitis.
(4)
La ictericia es un signo de
patologa
hepatobiliar
o
hematolgica, los resultados
de bilirrubina indirecta y
directa son tiles para
orientar al diagnstico. En
las enfermedades hemoltica
la bilirrubina indirecta esta
incrementada por la prdida
de hemoglobina proveniente
de los eritrocitos destruidos
que
se
convierte
en
porfirina,
protoporfirina,
biliverdina
y
finalmente
bilirrubina no conjugada que
se une a la albmina para
UNIANDES
GENERAL DE LATACUNGA

ser transportada al hgado,

esta bilirrubina se libera en
cantidades que no pueden
ser
conjugadas
en
su
totalidad por el hgado por
lo
que
no
sufre
glucoronizacin y no es
eliminada
por
la
va
digestiva y circula en la
sangre.
En el paciente la bilirrubina
indirecta estaba ligeramente
aumentada, aunque en la
patologa heptica tambin
llega a elevarse cuando hay
disfuncin de este rgano y
la produccin de albmina
transportadora
es
insuficiente
y
la
glucoronizacin es ineficaz
por
falla
del
sistema
enzimtico del hepatocito.
En elpaciente la bilirrubina
directa estaba aumentada,
esto se produce en la
patologa biliar por un
clculo que obstruye la va
biliar principal impidiendo
TM el paso de la bilis desde
el hgado congestionndose
y
liberando
bilirrubina
conjugada a la sangre que
llega a los riones y es
excretada
como
HOSPITAL

HOSPITALIZACIN CIRUGA

urobilingeno y bilirrubina
que estaban presentes en el
EMO
del
paciente.
En
lapatologa heptica como
hepatitis
o
cirrosis
la
ictericia
(bilirrubina
conjugada) deriva de la
congestin y destruccin del
hepatocito
que
libera
bilirrubina
conjugada
al
torrente sanguneo, pero a
ms de bilirrubina, libera
tambin enzimas como las
aminotransferasas(TGO
TGP) teniendo el paciente
aumenta la TGO, que se
libera
al
lesionarse
la
membrana
heptica
provocando aumento de su
permeabilidad
(6),
no
tienenrelacin con el grado
de
dao
heptico,
generalmente la TGO es
ms alta que la TGP, una
relacin 3 a 1 de estas
enzimas es un indicador
confiable de dao heptico,
situacin que se reflejaba en
el paciente.(4) Tambin el
paciente
presento
la
fosfatasa alcalina elevado,
sin embargo esta no es
especfica y proviene de
otros rganos a ms del
UNIANDES
GENERAL DE LATACUNGA

hgado y por si solo no

refleja obstruccin, tambin
se solicit
GGT que ms la fosfatasa
elevada
si
confirman
obstruccin pudiendo ser
heptica
(congestin)
o
extraheptica(obstruccin
de las vas biliares) (5)
Se consider que el paciente
tenia
una
colecistitis/colelitiasis por lo
que se decidi ingresarlo a
ciruga, posteriormente se
realiz una ecografa de
hgado y vas biliares donde
se observ que el hgado
tena signos de infiltracin
grasa que concuerda con las
caractersticas ecogrficas
de la cirrosis heptica, las
vas biliares y la vescula
biliar del paciente estaban
dentro
de
parmetros
normales, la ampolla de
vter tambin normal, lo
que orient a una patologa
heptica
principalmente
hepatitis
y
cirrosis
considerando
de
importancia el antecedente
de alcoholismo del paciente.
(3)Tambin serealiz una
colangiografa
retrgrada
HOSPITAL

HOSPITALIZACIN CIRUGA

endoscpica evidencindose
que las vas biliares estaban
bajo parmetros normales.
Posteriormente
en
la
evolucin
intrahospitalaria
el
paciente
desarroll
ascitis, que concuerda con
la fase descompensada de
la cirrosis heptica que se
produce por el aumento de
la presin capilar portal y
una disminucin de la
presin coloideosmtica por
disminucinde la sntesis de
albmina
heptica.
Los
sinusoides hepticos tienen
en sus paredes grandes
poros que permiten que
grandes molculas proteicas
pasen libremente hacia el
espacio linftico de Disse,
en la afeccin heptica la
liberacin de albumina es
menor a la del plasma
liberando linfa con escaso
coloide,
fluyendo
al
conducto
torcico,
para
llegar
al
plasma,
disminuyendo la presin
coloideosmtica
que
permitir la liberacin de
agua al espacio extracelular
y al tercer espacio cuando
UNIANDES
GENERAL DE LATACUNGA

no
se
compensa
oportunamente originando
edema y ascitis. Es de
importancia
solicitar
albmina
srica
todo
paciente con sospecha de
enfermedad heptica. (5)
Posteriormente el paciente
presentedema
fro
de
miembros
inferiores
refractario
a
la
administracin
de
espironolactona
y
furosemina.
La ascitis es caracterstica
de las TM enfermedades
crnicas del hgado, la
infiltracin grasa detectada
en la ecografa orienta a una
cirrosis heptica.
DISCUSIN
El
paciente
acudi
al
servicio de emergencias
despus
de
una
larga
evolucin
de
su
enfermedad, los exmenes
a excepcin de la ecografa
no orientaron inicialmente a
un diagnstico, y no se
realiz un examen para
investigar una hepatitis.
CONCLUSIONES
HOSPITAL

HOSPITALIZACIN CIRUGA

La cirrosis heptica es el
estadio
final
de
las
enfermedades crnicas del
hgado y una de las
principales causas es el
consumo severo de alcohol.
Actualmente se considera
que es un proceso reversible
en el paciente que se
abstiene de beber alcohol
posterior a su diagnstico.
La principal complicacin es
el sndrome de hipertensin
portal que cursa con ascitis
y edema de miembros
inferiores.
BIBLIOGRAFA
1.
IREDALE
John
P.
Cirrhosis: new
researchprovides
a
basisforrational and
targetedtreatments.
Revisin clnica.
Publicado en BMJ 7 de Julio
2003, pg.
143 a147.Disponible en:
http://www.bmj.coXm/conte
nt/327/7407/
143
2.RANGEL
Armando.
Evaluacin de la calidad de
UNIANDES
GENERAL DE LATACUNGA

vida
en
pacientes con
cirrosis
mediante
el
cuestionario
SF-36.
Publicado en Intramed el 29
de
marzo
del
2010.
Disponible en:
http://www.intramed.net/con
tenidover.asp
?contenidoID=64497
3.
GARCA
Buey,
Actualizacin
Cirrosis
heptica.
Servicio
de
Aparato Digestivo.
Unidad
de
Hepatologa.
Hospital
Universitario La Princesa.
Madrid. Espaa. Noviembre
2012.
Disponible
en;
http://www.elsevierinstitucio
nes.com/fich
eros/pdf/62/62v11n11a9013
5129pdf001.p df
4.RANGEL
Armando.
Hipertensin Portal. Revista
Dolor Ao 6/ Vol. IX/ 2009.
Publicada en Intramed el 22
de marzo 2010.
Disponible
en:
http://www.intramed.net/con
tenidover.asp?
contenidoID=64232
HOSPITAL

HOSPITALIZACIN CIRUGA

5.- CRUCES Raul. Gua de

Prctica
Clnica,
Diagnstico
y
Tratamiento de la
Insuficiencia
Heptica
Crnica. Gobierno

UNIANDES
GENERAL DE LATACUNGA

Federal de Mxico. 2008.

Disponible en:
http://www.cenetec.salud.go
b.mx/interior
/gpc.html

HOSPITAL