Como Sobrevivir A Un Dia de Guardia - 2009 PDF

Directores:
M. Marti de Gracia
J. M. Artigas Martin
Codirectores:
A. Vicente Brtulos
M. Carreras Aja
Editor: SERAU
Directores:
Milagros Marti de Gracia
Hospital Universitario La Paz. Madrid
Jose M Artigas Martin

Hospital Universitario Miguel Servert. Zaragoza
Codirectores:
Agustina Vicente Brtulos
Hospital Universitario Ramon y Cajal. Madrid
Malena Carreras Aja

Hospital Universitario de Cruces. Barakaldo
Maquetacin:
Angel Alvaro Diaz
ISBN: 978-84-693-2719-7
N de Registro: 10/49879
Ao de Publicacin 2010
Indice
Radiologa de Urgencia. Desde aquellos tiempos hasta hoy
Roldan Ramos
Cmo sobrevivir a un da de guardia ?
Juan Fernndez
Ecografa msculo-esqueltica urgente. Qu hay que saber?
Daniel Bernabeu
Dolor en la pantorrilla. Mas all de la TVP
Salvador Selfa
Abdomen agudo en nios: tres conceptos para el radilogo general
Gloria del Pozo
Dolor plvico agudo en mujer joven: Quin y cmo empieza?
Amparo Rivera
Dolor torcico: Cmo y a quien estudio con lo que tengo?
Juan Fernndez
Gestante y purpera sospecha de TEP Tenemos un plan alternativo?
Mikel Grau Garca, Marta Prez Bea, Ernesto Torres Soto, Berta Ruiz Morn,
Silvia Cisneros Carpio, Iosu Lauzirika Alonso.
Gripe A. Un nuevo reto para la urgencia
M. Quintana, R. Gmez Bravo
TC Craneal: Se puede decir que NO alguna vez?
Miguel A. Marin
Indicaciones de RM urgente:la realidad
Toms Cros Ruiz de Galarreta, Elena Lozano Setien
Utilidad de la ecografa con contraste en Urgencias
Cristina Corts Len, Teresa Fontanilla Echeveste, Rafael Prez Arangena,
Javier Minaya Bernedo, Jos Segura Crespo y Luis Ramos Gonzlez.
Abdomen agudo. Por dnde empezamos?
Albert Maroto
Incremento de la radiacin en Radiologa Urgente.Podemos hacer algo?
Jos M. Artigas Martn, Milagros Mart de Gracia , Tina Vicente Brtulos
Gestin del riesgo legal en los servicios de Urgencias
ngel Morales
Anexo
Visin integral del paciente politraumatizado
Trauma Abdominal con TCDM
Emergencias Biliares
Jorge Soto
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31
43
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67
83
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Radiologa de Urgencias: desde aquellos tiempos hasta hoy

Dr. J. Roldn
Jefe de Seccin de Radiologa de Urgencias
Hospital Universitario 12 de Octubre
Madrid
Cuando encontr en un e-mail la noticia de que tena que escribir una introduccin como expresidente
y cofundador de la SERAU, para un libro-CD de
nuestro segundo y mas reciente congreso, pens en
como debera hacerlo; y, despus de varios das y
mltiples intentos de deglucin con distintos condimentos, llegu a la conclusin de darle un sabor distinto, cuando menos, soportable para poder hacerlo,
en la conviccin de que los recuerdos, experiencia y
filosofa de un abuelo cebolleta de la Radiologa
de Urgencias podran hacer este tema, al menos, entretenido. Y ah van mis experiencias personales con
relacin a la Radiologa de Urgencias.
revelaba manualmente. Existan ya las reveladoras

automticas pero no se podan utilizar para las urgencias, por lo que se me vea ir de un lugar a otro
del hospital con un soporte en la mano, especie de
percha cuadrada de alambre a la que se adosaba por
los cuatro ngulos la pelcula revelada an hmeda,
dndole vueltas por uno de sus extremos, como si
fuera una carraca, con el fin de acelerar su secado.
Los aparatos porttiles de rayos eran mi transporte
habitual y cuando adquiran cierta velocidad, tras
empujarlos, suba a ellos alcanzando a veces velocidades propias de nuestro piloto de formula I y campen Fernando Alonso. Por esa poca, no s si por
trabajar en rayos o por la velocidad punta alcanzada,

En un momento crucial en mi vida, cuando empezaron a llamarme Pepe el Rayos.
estaba en primero de medicina, muri mi padre y,
como resultado de la crisis econmica familiar, tuve
Esa era la Radiologa de Urgencias que haba
que trabajar, precisamente en el mismo hospital don- en muchos hospitales entre 1968 y 1975. A comiende l dej de existir, con lo bien que se estaba sin zos de los aos 70, se empez a or que a un gran
tener responsabilidades y divirtindome a tope! Con hospital de Madrid haba llegado un radilogo que
grandes dudas sobre si abandonar la carrera, comen- haba bebido de las fuentes radiolgicas de EEUU
c mi experiencia laboral como celador de noche y que debido, quizs, a las pcimas ingeridas, vena
en este gran hospital, pasando al poco tiempo a las dotado de clarividencia y formas de hacer, desconoreas de urgencias, quirfano y velatorios. Ah em- cidas por estos lares. Los catedrticos temblaban y
pez mi contacto con la Radiologa de Urgencias, se quedaban pasmados ante el empuje radiolgico y
que no exista como tal, siendo los mdicos inter- la sapiencia de tal gur: el Dr. Cesar Pedrosa, insignos quienes hacan las radiografas de las urgencias ne maestro de muchas generaciones, que cambi la
y UVI, mediante porttiles y aparatos fijos conven- radiologa espaola, para bien. Entonces ya comencionales, revelando las radiografas a mano, en una c a or que la Radiologa de Urgencias empezaba a
cmara oscura, pequea como una caja de cerillas y existir.
con un olor a revelador y fijador insoportable.

En el ao 1975 empec mi residencia con otro

Como era un chico despierto comenc a im- radilogo insigne, el Dr. Juan Castell, mi maestro,
presionar yo las radiografas, mejorando su calidad, uno de los mejores radilogos que hubo y que he coal haber ledo algn libro de los pocos que haba de nocido: desde aqu, mi ms profundo agradecimienproyecciones y tcnicas radiolgicas. Mis dedos co- to. Con l empezaron las guardias radiolgicas, el
menzaron a ponerse ligeramente amarillos y a oler residentes slo ante la urgencia, slo con radiologa
a lquidos de revelar, a la vez que la direccin se convencional y los pocos libros de la especialidad
enter y tuvo a bien contratarme como auxiliar de que existan en aquellos tiempos. Eso si, en aquellas
clnica y luego por fin, como tcnico de rayos. En guardias nos acompaaba un tcnico cubano, de piel
un periodo de casi seis aos y siempre en el turno oscura como el carbn, que cuando se le preguntaba:
de noche, realic miles de radiografas, que luego Ernesto dnde estas?, responda:
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Cmo sobrevivir a un da de guardia
En el cuarto oscuro de revelado a mano!, Aqu estoy mdico!. Y, efectivamente, nos dbamos cuenta
que era verdad al descubrir el color blanco nacarado
de sus dientes, en la profunda oscuridad de la cueva
de revelado. Antes de terminar mi residencia y sus
guardias, apareci una novedad en la Radiologa
que, paulatinamente se fue incorporando a la urgencia: la ecografa, grandes artilugios con un brazo
articulado que pareca el cuello de un pterodctilo y
que realizaban ecografas estticas, Que imgenes
ms bonitas eran capaces de realizar!, se necesitaba arte, echarte encima del enfermo y pringarte de
gel para realizar un corte circular del abdomen, las
imgenes se parecan a las de un escner de primera
generacin. Comenzaron los problemas de interpretacin de las imgenes, ...Aquello que vemos es el
hgado!, y eso ovalado la vescula! ..., Mira, mira!,
parece que tiene clculos en su interior! ... Qu
gran invento!, Qu momentos!, Qu forma de ver
estructuras, Ni nos las imaginbamos!, El pncreas
estaba all mismo!, y ..., Se vea!
pus de mltiples guardias que, en aquellos tiempos,

enlazbamos con el trabajo rutinario del da siguiente; dicho de otra manera: pasbamos, al menos, 36
horas continuas metidos entre rayos y truenos.

Comenc como mdico adjunto en un hospital fuera de Madrid, un hospital joven con mdicos
jvenes, hasta yo mismo era joven!, y con muchas
ganas de hacer las cosas bien. Segu haciendo guardias, la Radiologa de Urgencias se inclua dentro
de la estructura del Servicio central de Radiodiagnstico, la ecografa empez a funcionar como un
elemento ms, se hacan huecos para las urgencias
radiolgicas entre los pacientes citados, cuando se
poda y quera el mdico encargado del equipo o
exploracin correspondiente. Eso si haba tcnicos
que cubran los turnos de guardia. Ya en los aos 80
haba pequeas unidades de Radiologa de Urgencias que tenan aparatos de radiologa convencional
y algn ecgrafo, generalmente el peor del servicio,
pero en muy pocos hospitales haba radilogos especficos de y para urgencias, slo estaban los de guar
Gracias, muchas gracias!, Dr. ngel Mn- dia. No exista la Radiologa de Urgencias.
dez, otro de mis maestros ms queridos. Ahora ninguna unidad de urgencia puede existir sin ecografa.
En el ao 1981 mi vida di un vuelco brusco,
Ni que decir, que en todos estos aos existi radi- muy brusco: tuve la suerte de ir al Hospital 12 de
logo alguno adscrito a la unidad de urgencias; las Octubre e integrarme poco a poco en su estructura.
exploraciones se hacan en los aparatos que tocaba y Hasta el ao 93 la Radiologa de Urgencia en mucuando se poda, intercalando los pacientes urgentes chos hospitales se limitaba a, un cuarto pequeo y
entre los que estaban programados.
oscuro, sin ventana, luz de da ni ventilacin, con
dos aparatos para hacer radiologa convencional,

Pero una luz se encendi en el horizonte una cmara oscura para revelado y una reveladora
oscuro de la Radiologa de Urgencias: se oy que automtica, eso s, alojado al mismo lado de las Urun hospital de Madrid dispona ya de una de estas gencias. Cuando se necesitaba alguna exploracin
unidades. Que osados!, si eso no sirve para nada!, especial se enviaba a las instalaciones centraQuin la iba a llevar?, Qu medios iban a em- les. A pesar de todo, en algn momento hubo un
plear?. Se dijo, y yo lo o, que la llamaban galeras radilogo encargado de las urgencias, durante un
y que mandaban a ella a los amotinados, grumetes tiempo limitado. Cuando en el ao 1993 se abrieron
y otras gentes de mal vivir (es pura retrica) a una las nuevas instalaciones de Urgencias del Hospital
gruta oscura y hmeda situada, me supongo, en un Universitario 12 de Octubre, el Dr. Jos Manrique,
lugar aledao a las urgencias mdicas. En ese lugar por aquellos tiempos Jefe de Servicio, me pregunt
empez a pulular una nueva especie de radilogos si estaba dispuesto a hacerme cargo de la urgencia
apestados: los radilogos de urgencia. Progresiva- radiolgica, cuyas instalaciones se ubicaban en un
mente, otros grandes hospitales empezaron a ubicar extremo del Hospital, un fondo de saco integrado
en cuchitriles, eso si, cerca de las urgencias y por lo en las urgencias mdicas, con ventanas y luz, y con
general en sitios cerrados, oscuros y un poco ttri- una unidad de UCI para pacientes politraumatizacos pequeas unidades de Radiologa de Urgencias. dos, justo encima de rayos. La idea me pareci inOtra frase que se oy en aquellos tiempos por parte teresante y el Dr. Manrique me lo supo vender bien,
de los responsables de los servicios y de las direc- diciendo que yo era el radilogo adecuado por mi
ciones de los hospitales fue: Lo peor a urgencias, pasada experiencia como tcnico de rayos, ATS, etc.
en referencia a la dotacin tcnica y, probablemente, No obstante, algunas veces he pensado que la verdad
humana. En el ao 1978 termin mi residencia des- era que nadie del servicio haba querido ir. Empec
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a trabajar slo y los recursos tcnicos eran dos salas para radiologa convencional y un ecgrafo, en
aquellos momentos era de buena calidad. Una sala
vaca abra la esperanza para la instalacin de una
TC en el futuro.
diagnstico y sus secciones de Urgencias.

3) Creacin de la Sociedad Espaola de Radiologa de Urgencias (SERAU).
4) Creacin de unidades especficas de Radiologa de Urgencias en grandes hospitales.
5) Cambio de mentalidad por parte de las direcciones, de los jefes de servicio y de la SERAM.

La incorporacin de la TC a la Radiologa
de Urgencia fue dura, especialmente por que la mayora de los radilogos del servicio no crean que
este medio diagnstico tuviera que estar instalado
fuera de la zona central de rayos. Pero gracias a los
propios mdicos de Urgencias, a la Comisin de urgencias, formada por todos los estamentos de trabajadores del mbito urgente, y al Dr. Jos Manrique,
se instal una TC helicoidal slo para urgencias y
que trabajara a demanda. Que gran avance! De cero
TC que hacamos, llegamos a alcanzar como media
diaria unos 40 pacientes. Y lleg la luz a Radiologa
de Urgencias; un buen da se nos dijo que una nueva Jefe de Servicio, la Dra. Encarna Ramrez, hoy
jubilada y muy recordada, Muchas gracias Jefa!, se
incorporaba a Radiodiagnstico y tuvo la clarividencia de que la Radiologa de Urgencias poda mejorar
al Servicio y al Hospital, y la apoy incondicionalmente. Desde entonces, el cambio ya fue constante:
la TC helicoidal se cambi por un multidetector de 4
canales y ste por otro de 16, se empez a digitalizar
la urgencia, el ecgrafo se cambi por consenso de
los mdicos que hacan guardias y se compr, aunque no se crea, el que nos pareci ms adecuado.

No obstante, todava la Radiologa de Urgencias es un apartado que hay que mejorar radicalmente. Es muy variable el funcionamiento de
las urgencias y de las guardias en los Servicios de
Radiologa espaoles. En principio, parece estar claro que la Radiologa de Urgencias debe ser un rea
ms, independiente, pero dentro del Servicio de Radiodiagnstico, como puede ser la mama, la radiologa peditrica, el abdomen, el trax , etc . Debe de
contar con los medios tcnicos y humanos suficientes para ejercer su labor autnoma, con objetiovos
especficos, como correspondera a cualquier otra
rea de radiodiagnstico, especialmente en aquellos
hospitales donde el volumen de urgencias radiolgicas son numerosas. No tiene que ver, en muchas
ocasiones, el tamao del hospital, ni los pacientes
asignados al mismo, con la cantidad de urgencias
atendidas. Pequeos hospitales con un nmero pequeo de camas pueden atender a un importante nmero de urgencias. En algunos centros, las exploraciones radiolgicas realizadas en Urgencias suponen
el 40-50% de la actividad del Servicio de Radiodiagnstico, pero sin los medios materiales ni humanos
que seran proporcionalmente necesarios. Es preciso
cambiar, entre todos, la valoracin de la Radiologa
de Urgencias en Espaa, situndola en el nivel que
le corresponde en nuestros hospitales, aunque, bien
es verdad, que cada vez se est demostrando mayor
inters por este rea de la Radiologa y que grandes
hospitales situados en distintas autonomas, han incluido el rea de Radiologa de Urgencias dentro del
esquema del Servicio de Radiodiagnstico, como
zona independiente.
En cuanto arecursos humanos, la radiologa de urgencia empez a funcionar en el hospital con un

nico adjunto y, ocasionalmente, con un residente.
Posteriormente y, a mi juicio, con gran visin de
futuro, la Dra. Encarna Ramrez (sigue sonndome
mejor llamarla jefa) convenci a la direccin para
sacar a concurso una plaza de Jefe de Seccin que
me adjudicaron tras el correspondiente examen. Con
la plaza sali otra para mdico adjunto y, por fin, tras
mucha lucha lleg la segunda plaza de adjunto gracias al ltimo Jefe de Servicio Dr. Angel Arenas. Por
cierto, las dos son mujeres y de las mejor preparadas
En cuanto a los residentes, el futuro de la Radel Servicio. Poda ya decir que habamos roto el diologa, en una encuesta realizada entre 41 hospitamaleficio de: lo peor a urgencias.
les hace unos tres aos, parece increble que solo el
40% de ellos rotaran por urgencias, aunque resulta

En la ltima dcada se han operado cambios todava ms penoso descubrir que parte de los enesenciales en la Radiologa de Urgencias, por cinco trevistados piense que no es necesario que los resigrandes motivos:
dentes roten por la Radiologa de Urgencia. La crea1) Incorporacin a la Urgencia de la TC prime- cin de la SERAU, sin duda, contribuir a cambiar
ro helicoidal y luego multidetector
esta forma de pensar, y en algunos hospitales con
2) Digitalizacin de los Servicios de Radio- Seccin de Radiologa de Urgencias acreditada, ya
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estn llegando residentes de otros centros de Espa- otras cuestiones a un ahorro econmico. La ausena para rotar, siendo muy satisfactoria la evaluacin cia de radilogos conduce a una aparente solucin
posterior que han realizado.
la tele-radiologa, la gran trampa para urgencias y
que, aun siendo un gran avance, presenta grandes

Aunque en la mayora de los hospitales slo limitaciones en Urgencias. En hospitales pequeos,
se informan las ecografas y el TC, pienso que en sin radilogo de guardia presente, se puede utilizar
Radiologa de Urgencias se deben informar todas como solucin puntual, nunca como sustitucin del
las exploraciones realizadas, puntualmente y sobre radilogo de urgencias. Son mltiples los problemas
la marcha. No sirve esperar unas horas, ni al da que su uso plantea, entre otros:
siguiente; no hacerlo es una dejacin de funciones
- Riesgo de exceso de radiacin al transformar
que, ms temprano que tarde, se volver en contra
unos procedimientos, operador-dependientes
de los radilogos. Si nosotros mismos prescindimos
como la ecografa, en otros como la TC.
de nuestra aportacin como especialistas, qu argu - Prdida del diagnstico radiolgico integramentos nos quedan?, pero estamos limitados por la
do
gran cantidad de exploraciones realizadas y el esca - Prdida de la figura del radilogo clnico
so nmero de radilogos asignados a urgencias. Por
eso hay que luchar para que el nmero de radilogos
Un radilogo de urgencias resume el probleasignados a urgencias sea proporcional al numero de ma de la siguiente manera: ... la ausencia de radiexploraciones realizadas. El radilogo de urgencias logos es la excusa, y si lo aceptamos vamos a desdebe ser un radilogo clnico y no conformarse con aparecer y nos quedaremos confinados a un rincn
la mera descripcin de las imgenes. Hay que tener con unos cascos y un reconocimiento de voz, delanpresente que segn Stuart E. Mirvis (Radiographics te de la pantalla del PACS, como si furamos telefo2008;28:241-244) la radiologa de Urgencias es uno nistas, ese es nuestro futuro, si no hacemos algo.
de los ltimos reductos del radilogo clnico, y para
que este raro ejemplar no desaparezca con la evolu-
Pese a un panorama que se presenta todava
cin implacable de la imagen, habra que tener pre- un poco oscuro yo quiero decir en voz alta y clasente un concepto fundamental el del concepto de ra: Luchar por mejorar la Radiologa de Urgencias,
Radiodiagnstico Integrado en Urgencias que est vale la pena! Espero que la lectura de este syllabus,
dentro de las atribuciones del radilogo clnico y se- procedente de nuestro 2 Congreso Nacional celera la integracin de todas las exploraciones radiol- brado en Madrid en 2009, y que con tanta ilusin
gicas e imgenes que se hicieran por urgencias para hemos preparado, contribuya a mejorar la formacin
emitir un informe y un diagnstico nico e integrado en esta disciplina para nosotros tan querida.
con la mejor calidad y en el menor tiempo posible.
Para ello, las secciones de Radiologa de Urgencias
deben estar bien dotadas, tanto en equipos como en
Jos Roldn Ramos
personal, lo que hasta ahora no es frecuente. Los
Jefe de Seccin de Radiologa de Urgencias
grandes centros deberan disponer de un ecgrafo
Hospital Universitario 12 de Octubre Madrid.
con Doppler y de una TC multidetector para uso exPresidente de Honor y Cofundador de la SERAU
clusivo de la seccin de Urgencias; en los centros
medianos y pequeos su uso deber compartirse, lgicamente, con una actividad reglada.

Por ultimo, decir que la tendencia de la Radiologa de Urgencias ser a crecer de una forma
lenta pero firme, siendo imperativa la necesidad de
integrar todos los nuevos medios que la tecnologa
pone en manos del Radiodiagnstico de Urgencias,
sin perder el concepto del radilogo clnico. Un gran
problema que se ha aadido en los ltimos aos es
la escasez de radilogos que puedan hacer guardias,
sobre todo en los hospitales pequeos y los cambios de gestin en la radiologa, encaminados entre
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Cmo sobrevivir a un da de guardia.

Juan Fernndez Snchez
Servicio de Radiologa y Medicina Nuclear

Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart
Hospital docente de la Universidad de Tbingen
Auerbachstr. 110
70376 Stuttgart-Alemania
Introduccin
Dotacin del rea o Unidad de Radiologa de Urgencias (URAU)
La guardia mdica, que, tal y como se define en diversos diccionarios, es un servicio especial obligatorio realizado por turnos y fuera del horario normal
de trabajo, es bsica en la estructura y organizacin
de los servicios de salud para afrontar las demandas sanitarias no programadas y con carcter urgente. Por tanto, la guardia constituye un apartado
innato de la actividad profesional de todo mdico
en un marco peculiar: Atencin sanitaria con menores medios que en condiciones laborales normales
a un gran volumen de pacientes que acuden a los
Servicios de Urgencias. Y es que acorde con diversas valoraciones, aproximadamente un 50% de las
consultas que se reciben en las guardias mdicas no
son en s urgencias. La realizacin de anlisis meticulosos de las causas y el manejo de la congestn de
los Servicios de Urgencias puede ayudar a intentar
resolver o paliar el problema (1,2). Pero la dificultad
laboral en urgencias no exime al radilogo del compromiso (ms o menos) hipocrtico de todo mdico.
No mand a mis naves a luchar contra los elementos es la frase atribuida a Felipe II al tener noticia
de la derrota de la Armada Invencible. En cierta semejanza, para poder afrontar con garantia la guardia radiolgica (para luchar contra los posibles
elementos adversos) se necesita una dotacin
adecuada de personal (radilogos, MIR, TER, auxiliares) y medios tcnicos (equipamiento). El tipo de
dotacin depende del tipo de hospital as como del
nmero y peso especfico de las diversas especialidades mdicas de que disponga. Evidentemente, la
dotacin de la URAU no ser la misma en un hospital que atienda a un elevado nmero de politraumatizados y/o con elevadas urgencias cardiovasculares
y/o neurolgicas (con las denominadas chest unit
y stroke unit) que en un hospital comarcal. La tabla 1 muestra una dotacin de personal mnima, que
deber aumentarse en funcin de las necesidades de
cada hospital. Adems, se puede o debe incluir personal de retaguardia (guardia de apoyo) (1 Jefe de
Factores que influyen en la supervivencia del da Seccin o Adjunto/FEA y 1 TER), cuyo nmero optativo depender de las reas radiolgicas a cubrir.
de guardia
Con respecto al equipamiento, toda URAU deber
disponer, al menos, de dos Salas para radiografas
convencionales, de una Sala de ecografa y de una
Sala de tomografa computarizada (TC). La TC deber ubicarse a ser posible en la Sala de shock o lo
Dotacin del rea o la Unidad de Radiologa de ms prximo al rea de urgencias (3). Diversos estudios han demostrado la eficacia del manejo de los
Urgencias (URAU)
pacientes con Sala de TC en urgencias, con reducLocalizacin de la URAU
cin del tiempo de diagnstico y toma de decisin
Organizacin de la URAU
(4,5), en especial en politraumatizados (6,7).
Volumen de las peticiones
Actitud ante la guardia
Al igual que en la dotacin de personal,
Informe de las exploraciones
Cooperacin con otras disciplinas
el nmero y tipo de equipos de diagnstico por imagen variar en funcin de la categora del hospital y
La capacidad de llevar a cabo el trabajo en las guardias con una calidad y eficacia mnimas que permita
una asistencia sanitaria adecuada depende de diversos factores:

las peticiones que se efectuen en urgencias. Debido a la importancia de la TC se plantea la pregunta: Qu TC se necesita para sobrevivir la guardia?.
Ya que probablemente algunos hospitales o clnicas
(p.e. hospitales comarcales) todava dispondrn de
equipos antiguos de TC, se resume en las tablas 2 y
3 la posibilidad diagnstica en funcin del nmero
de cortes.
Localizacin de la URAU
La URAU debe estar ubicada en o lo ms prximo
al Servicio o rea de Urgencias de cada hospital. A
mayor distancia o separacin aumenta el tiempo que
transcurre entre la peticin y la realizacin de la exploracin radiolgica. Ello tambin puede repercutir
notablemente en la comunicacin entre el radilogo
y el resto de los mdicos de urgencias, lo cual conlleva importantes consecuencias en el diagnstico y
manejo de los pacientes (3,4,8), influyendo por tanto en
la supervivencia de la guardia.
Organizacin de la URAU
El gran volumen de exploraciones que se piden y
efectan en urgencias requiere una organizacin eficaz de la URAU. Un importante aspecto para sobrevivir la guardia es el tener establecido una serie
de protocolos de diversas exploraciones, sobre todo
de aquellas que requieran una realizacin inmediata por sus importantes implicaciones teraputicas.
Sirvan como ejemplos posibles el Protocolo asistencial integral al ictus isqumico y el Protocolo
asistencial al politraumatizado y aqu con los respectivos protocolos de cada exploracin necesaria:
Ecografa FAST (Focused Abdominal Sonography
for Trauma) y TC del politrauma. Y es que como
dijo Aristteles Somos lo que hacemos repetidamente. La excelencia, entonces, no es un acto, sino
un hbito.
Volumen de las peticiones
Pero, a pesar de disponer de diversos protocolos,
qu se puede hacer ante una avalancha de peticiones urgentes?. Sabido es que el intentar resolver
este problema se asemeja en muchos hospitales al
de la resolucin de la cuadratura del crculo. Su anlisis y sus posibles vias de abordaje exceden los fines de esta presentacin y sera objeto por s mismo
de un artculo o incluso una monografa. Y es que
el problema es multifactorial, comenzando ya en la
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organizacin y funcionamiento de la asistencia sanitaria primaria (Ambulatorios y Centros de Salud).

Muchos pacientes acuden a los Servicios de Urgencias hospitalarios saltndose al mdico de cabecera o mdico de Familia por diversos motivos. Una
vez en urgencias muchos de ellos requieren diversas
exploraciones de diagnstico por imagen. Para sobrevivir la guardia es necesario tener establecido
un sistema adecuado de recepcin y tramitacin de
las peticiones. Mediante un acuerdo con el Servicio
de Urgencias es conveniente establecer una gua de
peticiones y que aquellas exploraciones que tengan
que efectuarse lo ms rpido posible debido a la gravedad del estado del paciente y/o por la gravedad de
la enfermedad en s, con importantes consecuencias
teraputicas, deben ser requeridas con un cdigo
especial (p.e. exploracin urgente preferente). Es
evidente que para su buen funcionamiento y credibilidad, los mdicos peticionarios no deben hacer mal
uso de ese cdigo preferente. Pero en la prctica
todo ello no exime al radilogo de guardia de su responsabilidad organizativa, debiendo determinar junto a sus TER la secuencia de aquellas exploraciones
que, por requerir ms tiempo y/o por su propia naturaleza, pueden ser conflictivas para sobrevivir la
guardia, como la ecografa y TC. Y aqu el radilogo
de guardia tambin debe tener dotes comunicativas
y mediante una discusin dialogante con el mdico peticionario tomar la decisin sobre si efectivamente se realiza la exploracin y, en tal caso, su
momento apropiado o posible. Tambin debemos
ser crticos con nosotros mismos, ya que: No ser
que en ms de alguna ocasin el propio radilogo de
guardia accede a efectuar una exploracin no excesivamente indicada (e incluso con quejas de los propios TER por el volumen de trabajo pendiente) para
evitar complicaciones con los mdicos peticionarios
y quizs por temor a lo que podra pasar si tras negar
la exploracin hubiera algn indicio sobre su posible necesidad? Es cierto que en muchas ocasiones
es dificil poder decir no a una peticin. Pero para
sobrevivir la guardia tambin hay que aprender y
saber decir un no argumentado.
tes para el desarrollo de la guardia. As, al evaluar

las consecuencias de la actitud de los MIR en 400
Figura 1.- (a) Radiografa simple de abdomen urgente (aqu representado un aumento parcial) por intauracin de clico abdominal agudo con vmitos. Ante los hallazgos (sospecha de aire en la pared intestinal) se comunic verbalmente la necesidad
de realizar una TC lo antes posible. TC (b). Confirmacin de neumatosis intestinal, que se debi a isquemia intestinal (ciruga
inmediata)
Actitud ante la guardia

El modo de afrontar la guardia influye en gran manera en su realizacin. Las actitudes son ms importantes que las aptitudes, dijo en una ocasin
Winston Churchill. Y es que, en semejanza al ttulo de un libro muy conocido en Alemania y Austria
denominado El miedo del portero ante el penalty
(Die Angst des Tormanns beim Elfmeter, Peter
Handke), la actitud de algunos podra titularse: El
miedo del radilogo ante la guardia.
Muy por el contrario: La guardia se debe afrontar
con mentalidad positiva. Hay que ir a por la guardia (y aqu no es cuestin ni se pretende que el radilogo vaya cantando en urgencias aquello de a
por ellos, oe ...). Se debe tener confianza en que las
dificultades que se pueden encontrar se resolvern
adecuadamente. El comenzar la guardia ya con lamentaciones y continuarla con quejas continuas sobre las peticiones recibidas lleva consigo una elevada probabilidad de sobrevivirla de mala manera.
El camino para afrontar la guardia queda en parte
reflejado en la frase: No busquemos culpables sino
soluciones (Henty Ford). El tener confianza en nosotros mismos y no tener medio a tomar decisiones
son dos puntos importantes en la supervivencia
(fig.1). En este sentido, y siguiendo aquello de que
la mejor defensa es un buen ataque, el radilogo de
guardia debe tomar la iniciativa en muchas ocasiones y anticiparse a posibles nuevas peticiones no
indicadas o variar el orden, o la secuencia de posibles exploraciones. Sirva como ejemplo los casos
expuestos en las figuras 2, 3 y 4. Por el contrario,
actitudes defensivas pueden ser contraproducen-
guardias radiolgicas se observ que una demasiada

cautela en el proceder e interpretacin de los resultados dio lugar a confusiones diagnsticas y/o a la
instauracin de otras pruebas y/o tratamientos innecesarios en casi un 20% de las guardias (9). Esto no
debe implicar una conducta en el polo opuesto, porque para sobrevivir la guardia radiolgica hay que
evitar complicarse la vida innecesariamente, sobre
todo la del paciente. No se debe pretender ver ms
all de lo que la imagen de la exploracin realmente
nos muestra, ya que de lo contrario se puede originar una cascada de pruebas diagnsticas innecesarias con posible repercusin teraputica errnea.
As, la sobreestima de los propios conocimientos y/o
la exageracin en la interpretacin de la exploracin
ocasion confusiones diagnsticas y/o a la instaruracin de otras pruebas y/o tratamientos innecesarios
en un 5% de las guardias de los MIR (9). Adems, es
conveniente sopesar la necesidad inmediata en urgencias de pruebas invasivas en relacin con el estado clnico del enfermo y su implicacin teraputica. Muchas veces ms vale realizar una exploracin
algo tarde, pero bien, que al revs. La virtud, como
dijo Aristteles, sigue estando muchas veces en el
trmino medio.
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Figura 2.- Paciente diabtica con carcinoma de mama que acude a urgencias. Se solicita radiografa de abdomen y de columna
lumbar debido a molestias abdominales, gastroenteritis, dolor lumbar. En la radiografa de abdomen (a) en decbito lateral
izquierdo se observan asas dilatadas con pequeos niveles hidroareos. En la radiografa de columna (b) no se detectaron metstasis El radilogo de guardia (detalle) (c) indic una TC abdominal por sospecha de espondilodiscitis L1-L2 Confirmacin por
TC (d) Hay adems abscesos del psoas.
Figura 3 - Radiografa de columna por trauma. (a) El TER alerta al radilogo del intenso dolor del paciente quien tras identificar
una fractura del proceso transverso L3 (b) indica TC de columna lumbar .Confirmacin en TC (c) de la fractura del proceso
transverso L3 derecho y .fracturas de los procesos transversos derechos de L4 y L5 ( d)
Figura 4.- Paciente con hemorragia intestinal sin hallazgos en la colonoscopia. Ante la indecisin clnica El radilogo de guardia
toma la iniciativa y efecta una TC de varias fases. Se detecta una hemorragia en el ciego.
12
Informe de las exploraciones
dieron incluso a nivel de jefatura de servicios. Todo

ello llev en su conjunto varias horas. Pero con una
llamada telefnica o una comunicacin verbal del
radilogo de guardia todo se hubiera evitado en un
minuto. Y es que este caso refleja un fallo no extremadamente raro en urgencias: el mdico peticionario no espera al informe del radilogo (o no consulta
con l) y el radilogo no comunica verbalmente un
informe con consecuencias importantes.
La forma y tramitacin del informe tambin influye

en el modo de sobrevivir la guardia. Toda exploracin radiolgica de urgencias debe llevar consigo
su informe correspondiente. La valoracin escrita
de la exploracin debe cumplir con los requisitos de
todo informe (exactitud, claridad y brevedad), pero
quizs an ms en urgencias debido al volumen de
trabajo y a que los mdicos peticionarios necesitan
una respuesta clara a la pregunta objeto de la exploracin. El no hacerlo as puede constituir un factor
negativo en la supervivencia de la guardia. Adems es necesaria una comunicacin verbal del informe radiolgico en urgencias cuando el resultado
de la exploracin tenga una importante implicacin
diagnstica y/o teraputica (figs. 5 y 6) 10-12). Esta
comunicacin verbal es igualmente necesaria cuando se haga una revisin y deba modificarse un informe ya hecho o con tramitacin verbal previa errnea
sobre el mismo, con importante modificacin del
manejo del paciente (fig 7) En la supervivencia
de la guardia tambin es importante la demostracin
personal al mdico peticionario del resultado de una
exploracin con relevante implicacin, no ya slo
con las placas o las imgenes en PACS, sino a veces
tambin en la misma sala de exploracin, como por
ejemplo en ultrasonidos, mostrndoles en tiempo Figura 5.- Neumotrax apical derecho tras la colocacin de un
marcapasos. Comunicacin verbal inmediata del informe.
real el resultado de la ecografa (fig. 8).
La omisin de la tramitacin verbal de un informe
con importantes implicaciones teraputicas puede tener consecuencias mdico-legales o, en el menor de
los casos, dar lugar a discusiones entre los diversos
mdicos que requieran incluso protocolos escritos
subsiguientes. Como ejemplo sirva el de una guardia de sbado por la noche en donde se requiri una
TC para descartar un tromboembolismo pulmonar.
Inmediatamente tras la realizacin de la exploracin
el FEA de Radiologa escribi un informe preliminar en RIS (embolismo pulmonar subsegmentario
y luego dict el informe, que fue mecanografiado el
lunes siguiente. Pero el paciente fue dado de alta en
urgencias ese mismo sbado con el diagnstico de
los internistas de: Neumonia (pequeo infiltrado)
en base pulmonar dcha. No embolismo pulmonar,
porque el mdico peticionario de urgencias slo se
percat de un infiltrado (fig. 9). El FEA de Radiolo- Figura 6.- Deteccin insospechada de aire libre subdiafragmga al firmar el informe mecanografiado vi en RIS/ tico derecho en una radiografa de trax. Es necesario comunicar verbalmente la existencia de un neumoperitoneo.
PACS que el paciente fue dado de alta. Entonces
contact con urgencias y de ah surgieron numerosas discusiones, con culpas recprocas, que se exten13
Figura 7.- (a) Radiografa de abdomen a las 4 de la madrugada por abdomen agudo. Se detectan slo unos pequeos niveles hidroareos a nivel del jejuno. Se realiz una TC. (b) por empeoramiento clnico con un informe preliminar del MIR hacia las 6:30
h. de Pancreatitis por la posible existencia de un exudado a nivel de la cola pancretica. Tras la revisin por el staff a las 7:30
h. se avis al cirujano que debido a la deteccin de aire libre cerca del ploro posiblemente se trataba de un ulcus perforado. Tras
esta modificacin verbal del informe el paciente fue operado una hora despus, confirmndose el diagnstico de lcera perforada.
B
Figura 8.- Paciente de 39 aos de edad con embarazo de 32
semanas. Dolor en cuadrante superior dcho. Se solicita una
ecografa con la pregunta Nefrolitiasis ? coo motivo de
peticin. El radilogo al detectar una apendicitis llam al
cirujano. La operacin efectuada en el mismo da de guardia
confirm la apendicitis.
Figura 9.- TC Trombo embolismo pulmonar subsegmentario

derecho (a). Alteraciones en la base del pulmn derecho interpretadas como infiltrado por el mdico de guardia (b).
14
Cooperacin con otras disciplinas

Lo ltimo comentado en el apartado anterior enlaza con el ltimo factor, pero por supuesto no menos
importante (last but not least), que influye notoriamente en el curso de una guardia.. Para sobrevivir
un dia de guardia es conveniente cooperar lo mejor
posible con otras disciplinas. El dilogo con el resto
de mdicos especialistas de urgencias debe ser fluido
y colegial, sabiendo que todos estamos en el mismo
barco y teniendo siempre presente que lo primordial es el diagnstico y tratamiento del paciente. Por
otra parte no es menos importante que el radilogo
de guardia no se deje manipular. En aquellos casos
en donde nuestro juicio diagnstico sea claro no hay
que dejarse convencer si nuestro informe no cuadra
bien con la clnica y/o con el deseo del mdico peticionario. Porque en ocasiones nuestra perseverancia
puede ser lo ms favorable para el paciente. Baste
como ejemplo lo sucedido en una guardia hacia las
21 h., en donde se realiz una TC abdominal a una
mujer de 101 aos, que nunca haba sido ingresada
en un hospital durante toda su vida, por deterioro del
estado general en los ltimos tres dias y dolor abdominal. La TC detect un absceso plvico a nivel del
msculo ilio-psoas izquierdo. Tras ver las imgenes,
el Jefe de Seccin de Ciruga de guardia estuvo indeciso con respecto a la pauta a seguir por el origen incierto del absceso, tendiendo a operar al creer
que podra ser debido a una diverticulitis (fig.10).
Entonces se le ofreci un diagnstico adicional y el
drenaje percutneo del absceso. A pesar de ello la
tendencia del cirujano segua siendo operar. Ante su
perseverancia haba dos posibilidades: 1) hacer el
informe y que el cirujano hiciera lo que quisiera;
A
2) seguir intentando convercerle del drenaje percutneo. La primera posibilidad tambin era correcta
y de hecho en muchos casos nos comportamos as
los radilogos de guardia. Pero en este caso concreto, ante el evidente riesgo de una operacin en una
paciente de edad tan avanzada, seguimos intentanto
convencerle. Finalmente lo conseguimos y se realiz el drenaje esa misma noche .. Este caso sirvi
para sobrevivir mucho mejor la guardia.
Conclusin
Para sobrevivir un da de guardia radiolgica se
deben tener en cuenta los diversos factores expuestos, todos los cuales influyen notoriamente en su
desarrollo. Una guardia puede ser agotadora y estresante, no ya por el gran volumen de trabajo, sino por
la dificultad diagnstica y teraputica de muchos
casos, lo cual puede verse empeorado por la posible
presin de otros mdicos de urgencias. Pero, quizs
en compensacin, es en las guardias donde ms
se aprende y en donde se experimentan vivencias
que pueden marcar positivamente nuestro ejercicio
mdico. Y aqu tambin no hay que olvidar que se
debe aprender de los errores cometidos para seguir
sobreviviendo (mejor) futuros das de guardia.
Figura 10.- TC. Absceso plvico a nivel del msculo ilio-psoas izquierdo (a) TC. Indecisin del cirujano al creer que poda tratarse de un absceso por una diverticulitis perforada. (b) Tras la realizacin del drenaje percutneo en la misma guardia slo se
observa un pequeo residuo del absceso (c)
15
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16
Ecografa del sistema musculoesqueltico en la Urgencia

Dr. Daniel Bernabeu
Servicio de Radiodiagnstico
Hospital Universitario la Paz
Madrid
Introduccin
Las urgencias musculoesquelticas recibidas en un
Hospital Pblico comprenden fundamentalmente las
fracturas y las contusiones, con un manejo basado en
la clnica, la exploracin fsica y la radiologa simple. En los casos complejos la TC multidetector es
la opcin de segunda lnea. La RM es claramente
superior en la visualizacin de lesiones ocultas y de
partes blandas, pero los largos tiempos de estudio, su
limitada disponibilidad en la urgencia y, el hecho de
que la mayor parte de las lesiones que pueden beneficiarse de su aportacin pueden estudiarse de forma
diferida, hacen que no sea una tcnica asumible en
este contexto. Quiz por ello, no es despreciable el
nmero de lesiones de partes blandas que quedan
infra-diagnosticadas y que se podran favorecer de
un mejor manejo en base al diagnstico precoz, en
ocasiones para modificar la actitud teraputica; en
otras con fines pronsticos y de rehabilitacin; en
todas para dejar claramente establecida la patologa
del paciente.
os en partes blandas, son otras de las afecciones

que pueden requerir la ecografa en la urgencia.
Recuerdo semiolgico
Para el radilogo de urgencias, generalmente poco
familiarizado con la patologa musculoesqueltica
(MSK), la ecografa MSK puede suponer un pequeo desafo no exento de atractivos. Se impone, pues,
una pequea introduccin dedicada a los prolegmenos de esta exploracin.
El sistema MSK incluye aquellos rganos que nos

proporcionan soporte (esqueleto) y movilidad (msculos, tendones, articulaciones, ligamentos, vasos y
nervios). Sin grandes excepciones se disponen de
forma concntrica ocupando el hueso una posicin central, alrededor de l o por encima se situara
la musculatura, envuelta en una capa fibrosa (aponeurosis o fascias); y ms superficial el tejido graso
celular subcutneo, la dermis y la piel. La identificacin anatmica de estos niveles (fig.1) es fundamental para la orientacin y correcta situacin de la
Son las lesiones tendinosas y musculares las que lesin, siendo en la mayor parte de los casos clave
ms se van a beneficiar de un diagnstico precoz para el correcto diagnstico.
mediante ecografa. El incremento de la actividad
deportiva no profesional ha hecho de estas lesiones a. Campo de visin
una pequea epidemia en las urgencias, sobre todo
en varones jvenes (1). Los procesos inflamatorios, A diferencia de otras tcnicas diagnsticas, el prinfundamentalmente las infecciones de partes blandas cipal obstculo de la ecografa MSK es el pequeo
y articulares (2), y la identificacin de cuerpos extra- campo de visin que proporciona el transductor y
Figura 1.- A) Conocer la estratificacin por planos de
cada regin es de gran utilidad
para manejarnos con la ecografa MSK: piel, subcutneo,
aponeurosis, msculo, hueso.
B) Comparativa con la Resonancia magntica.
17
Figura 2.- Rotura miotendinosa distal del gemelo

interno en un deportista
de lite. La dificultad de
la ecografa est en su limitado campo de visin
(A), pese a la superior resolucin espacial. La RM
ofrece una topografa ms
fcil (B), pero en igualdad
de FOV, tendra los mismos
problemas (C).
B
que dificulta enormemente la orientacin anatmica
de la regin a estudio. Y este es el mayor problema:
deberemos tener en la cabeza ms o menos claro el
mapa anatmico de la zona a estudiar conforme nos
movemos con el transductor (fig.2). Podemos obtenerlo consultando los libros de anatoma, pero muchas veces es suficiente con recordar las imgenes
de TC o RM, an realizados con otros fines, para
hacernos una idea anatmica.
estorba para acceder a zonas de inters Este comentario probablemente no nos resulta ajeno. Pero
nada ms alejado de la realidad, el hueso no solo
es estudiable, sino que constituye nuestro mayor
aliado en la localizacin topogrfica de estructuras
y lesiones. Los US delimitan perfectamente el relieve seo lo que, adems de servir para posicionarnos, nos permite valorar la actividad del periostio,
las lesiones de asiento cortical (fracturas, periostitis,
tumores,..), y las zonas de entesis (fig.3). Y, si bien
b. Hueso
es cierto que nos impiden acceder a determinadas
zonas: hendidura intercondlea, seno del tarso, reas
El hueso es uno de los grandes mitos ecogrficos: perivertebrales,...; lo podemos considerar como una
los US no lo atraviesan debido a la gran dife- limitacin puntual, cmo el resto de tcnicas tienen
rencia de impedancia, no lo podemos valorar y nos las suyas; Y no por ellos las despreciamos!
A
Figura 3.- Imagen de la zona lumbar baja em donde se ve el relieve seo formado por las crestas
ilacas posteriores en ambos lados y las lminas y
la espinosa de L5 (A). Se muestra el mismo relieve con TC para comparar la similitud (B). Relieve
ecogrfico del extremo proximal del hmero (C),
con fractura no desplazada del troquter (fractura
oculta)
18

Figura 4.- Msculo tibial anterior
con tendn central y disposicin
bipennada de las fibras en corte
longitudinal (A) y transversal
(B).
c. Msculo
Los msculos son el motor de nuestra capacidad de
movimiento. El msculo estriado, el que nos ocupa, est constituido por haces fibrilares de clulas
contrctiles (miocitos) que se agrupan en cordones
y se rodean de una cpsula fibrosa (fascia) que les
da soporte. En sus extremos se van haciendo ms
fibrosos hasta constituir una estructura bien colagenizada de alta resistencia a la tensin: los tendones,
que a su vez se fijan en el hueso en una transicin
progresiva que conocemos como entesis. Este conjunto msculo-tendn-hueso es lo que constituye la
unidad osteo-muscular. Esta unidad debe explorarse
siempre para cada regin y elemento muscular estudiado. Centrarnos solo en el vientre muscular, o
solo en el tendn o solo en el hueso (entesis) es el
origen de la mayora de los errores diagnsticos en
la urgencia.
La morfologa muscular vara dependiendo de la localizacin y disposicin de la unin miotendinosa.
Generalmente adoptan una forma fusiforme con un
tendn central y fibras anguladas a ambos lados o

bipennadas (fig.4); o perifrico, con fibras de disposicin unipennada.
El aspecto ecogrfico vara segn la orientacin del
transductor en el sentido del eje largo muscular o
perpendicular. En los cortes siguiendo el eje largo
muscular aparece un patrn laminar, generado por
los septos conectivos del perimisio que envuelven
los fascculos musculares, y que se disponen paralelos con convergencia hacia el tendn o formando
una especie de empalizada entre tendn y fascia.
En los cortes transversales estos septos se ven cortados de travs, formando una fina malla reticulada o punteada (fig.5).
La ecogenicidad es variable oscilando entre la hiperecogenicidad por infiltracin grasa entre las fibras
musculares (paciente sedentario, denervacin), a
hipoecogenicidad del msculo hipertrfico del deportista, con importante efecto de anisotropa que
provoca cambios de ecogenicidad dependiendo de
la incidencia del haz de ultrasonidos (fig.6).
Figura 5.- Corte longitudinal (izquierda) y transversal (derecha) de
msculo recto anterior del abdomen. Las fibras adoptan una disposicin paralela en el sentido de la
contraccin (corte longitudinal) y
un patrn punteado-reticular en los
cortes tranversales.
Figura 6.- Efecto de anisotropa al cambiar la angulacin del transductor sobre

la musculatura anterior del brazo (biceps
y braquial). A) Msculo con ecogenicidad uniforme. B) Aumento de ecogenicidad en las zonas profundas. Estos cambios pueden malinterpretarse como zonas
hemorrgicas o laceraciones. Este efecto
anisotrpico es especialmente prominente en sujetos musculados.
B
19
d) Tendones y ligamentos
Constituyen los cables que transmiten la energa
motora del msculo hasta las articulaciones y huesos. Estn constituidos por haces de colgeno tipo
I agrupados en finos cordones en el sentido de la
transmisin de fuerzas. La imagen ecogrfica es la
de una estructura tubular ecognica a modo de cordn, finamente laminar en sentido longitudinal, que
presenta un calibre variable: fino y delgado en su
transicin con el msculo y progresivamente ms
grueso en direccin a su insercin sea. La estructura laminar genera, al igual que pasaba en el msculo,
un efecto de anisotropa con el cambio de direccin
del haz, que puede cambiar completamente la ecogenicidad del tendn (fig.7).
parecidas, como los nervios. Las entesis tambin son

otro punto negro artefactual debido al brusco cambio
de direccin de las fibras tendinosas, que se inclinan
hacia el hueso; debemos ser, pues, prudentes al estudiar estas zonas y tratar de orientar el transductor
lo ms perpendicular posible a la direccin estimada
de las fibras (3).
Los tendones pueden ser de dos tipos:
a) aquellos que saltan una o 2 articulaciones y se
insertan directamente en el hueso presentan un recubrimiento conectivo que los envuelve llamado paratenon. Pueden ser cortos o largos, ubicndose los
cortos generalmente en las inserciones proximales
de los msculos, mientras que los largos estn en las
partes distales, como el tendn del cudriceps, el rotuliano, el Aquiles o el del bceps braquial (fig.8A).
b) Los que presentan un largo recorrido, saltando
varias articulaciones sinoviales, se rodean de una
vaina sinovial que les protege y lubrifica en su deslizamiento. Son los tendones flexores y extensores de
manos y pies (fig.8B).
Los ligamentos son bandas de tejido conectivo colgeno que unen dos estructuras seas, generalmente a
ambos lados de una articulacin o de un equivalente
articular. Permiten un determinado rango de movilidad manteniendo congruentes y estables los extreLa ecogenicidad del tendn puede variar segn el mos articulares.
ngulo de incidencia del haz de US sobre el tendn.
Este artefacto, que puede confundirnos y ver infla- e) Nervios
maciones o roturas donde no las hay, tambin puede Los nervios perifricos transmiten los impulsos moser utilizado para distinguirlos de otras estructuras tores y sensitivos desde y hacia el cerebro. Son estructuras con morfologa de cordn que presentan
Figura 7.- Tendones flexores superficial y profundo de la mano
a la altura de la palma. Patrn ecognico habitual y normal (a).
Al inclinar la incidencia del transductor (b) el tendn desaparece! hacindose anecoico por el efecto de anisotropa.
B
20
Figura 8.- A) Tendn de

Aquiles en su insercin distal en corte longitudinal; el
paratenon aparece como una
lmina discretamente ecognica en los mrgenes del
tendn. B) Tendones flexores del 3 dedo de la mano
a la altura de las falanges
y cabeza del MC. La vaina
tendinosa aparece en zonas
hipoecoica y en otras ecognicas por la anisotropa
una estructura laminar ms grosera que los tendones

y con similar ecogenicidad. Su estudio suele limitarse a miembros superiores e inferiores, donde los
grandes troncos son fcilmente identificables por su
topografa y porque, a diferencia de los tendones,
mantienen un calibre similar en todo su recorrido
por la extremidad. En la ecografa aparecen como
cordones de pared ecognica con una estructura interna en panal, debido a los septos conectivos del
perineuro que rodea los cordones axonales hipoecoicos. Los nervios pueden atravesar en su recorrido
desfiladeros osteo-fibrosos en los que, al producirse
un cierto compromiso de espacio, los haces axonales se juntan y el nervio adquiere un patrn ms hipoecoico, no necesariamente patolgico (fig.9).
f) Grasa
Mientras que para otras tcnicas de imagen la grasa
supone un elemento claramente diferenciador (baja
densidad, T1 muy corto) que permite delimitar la
anatoma de las diferentes estructuras, dado su carcter de tejido aislante y de relleno, como reservorio energtico; para la ecografa en general, y para
la MSK en particular, supone un desafo. La ecografa tiene muchas limitaciones a la hora de distinguir la grasa de otras estructuras, debiendo recurrir
a un buen conocimiento topogrfico para diferenciarla. Tener presente que en la mayora de localizaciones vamos a tener una secuencia: piel - tejido
celular subcutneo - aponeurosis superficial - tejido
celular subcutneo - aponeurosis profunda msculo ( fascia grasa fascia msculo) hueso, nos puede ayudar a situarnos. En condiciones
normales diferenciamos la grasa subcutnea por su
patrn reticular grosero, con unos lbulos hipoecoicos separados de forma irregular por bandas lineales ecognicas que corresponden a septos de tejido
conectivo (fig.1A). Este patrn no cambia con la
direccin del transductor, a diferencia de msculos
y tendones. Normalmente, con la obesidad los lbulos grasos se hacen ms prominentes y los septos
se espacian, dando una imagen ms hipoecoica; en
sujetos delgados suele ser a la inversa y el panculo
adiposo es ms ecognico que el msculo; cuando
existe insuficiencia venosa o linfedema los lbulos
grasos quedan separados por linfticos dilatados a
modo de septos anecoicas (fig.10). Las venas se ven
como estructuras tubulares anecoicas y los nervios
como cordones ecognicos, generalmente difciles
de diferenciar de los septos conectivos (4).
B
Figura 9.- A) Nervio mediano cortado de travs con un patrn
hipoecoico reticulado que recuerda un panal. B) Entrada del
nervio mediano en el tnel carpiano (flechas finas); los tendones flexores se ven ecognicos por debajo (flecha gruesa).
Figura 10.- Delimitacin de los lobulillos grasos por presencia

de linfedema. Los tractos hipoecoicos corresponden a linfticos dilatados.
21
Los tumores benignos de origen graso como lipomas

y lipomatosis (y algunos malignos) pueden adoptar un patrn ms fibrilar que dificulte su diferenciacin del msculo. La presencia de unas paredes
bien delimitadas (cpsula), la morfologa ovoidea,
la localizacin en el tejido celular subcutneo, una
ecogenicidad similar o ligeramente mayor que la
grasa circundante y, la ausencia de anisotropa, son
elementos tiles para su reconocimiento. Cuando estas lesiones aparecen en situacin intraaponeurtica
(lipomas o liposarcomas de bajo grado intramusculares) suelen presentar una ecogenicidad superior a
la del msculo circundante (fig.11), salvo cuando
existe infiltracin grasa muscular por desuso, obesidad o denervacin; situaciones en las que resulta
realmente difcil de diferenciarlos.
Figura 11. A) Lipoma

en zona superficial del
tejido celular subcutneo de muslo, isoecoico con discreto patrn
laminar, desplazando
la aponeurosis superficial. B) Lipoma intramuscular en muslo,
ecognico y bien delimitado con fino patrn
laminar.
de estas lesiones. En todos los casos debe ajustarse

a los mismos principios: exploracin fsica y breve
anamnesis del paciente, conocimiento de la anatoma
del tendn a explorar y tener presente la posibilidad
de variantes anatmicas; explorar siempre de forma
dinmica, movilizando las articulaciones afectadas
por el tendn; identificar la unin mio-tendinosa de
cada tendn y seguirlo hasta la insercin sea, buscando la continuidad del tendn y la ubicacin de
los cabos proximal y distal.
El tendn roto se reconoce por una solucin de continuidad en sus fibras, con desaparicin y sustitucin
de las mismas por material hemorrgico o interposicin de grasa. Los cabos de la rotura aparecern retrados a una distancia variable del punto de rotura,
en funcin de la masa muscular y de las adherencias
Hay que recordar que el tejido celular subcutneo preexistentes a otras estructuras. En estos casos es
est expuesto a los traumatismos y que, incluso, frecuente encontrarnos artefactos de sombra acstipuede romperse, simulando clnicamente y a la ex- ca en la zona del tendn retrado, que no debemos
ploracin una rotura muscular (fig.12).
confundir con calcificaciones o con hematoma calcificado (fig.13).
3.- Roturas tendinosas

Las lesiones del tendn de Aquiles, del tendn cuadricipital y rotuliano en el miembro inferior, y las
del tendn bicipital proximal y distal y de los flexores de la mano en el miembro superior son las lesiones que con ms frecuencia llegan a un servicio
de urgencias. La exploracin ecogrfica va ganando
progresivamente adeptos en el diagnstico y manejo
Es importante identificar el nivel de los cabos como

ayuda al cirujano para una posible tenotoma, sobre
todo en zonas estticas o sensibles (manos, pies,..),
el paciente os lo agradecer. El msculo asociado al
tendn quedar ms o menos retrado dependiendo
si la rotura es completa o parcial y de sus relaciones
aponeurticas con otras masas musculares vecinas.
Figura 12.- Corte longitudinal a la altura de la cadera en mujer joven con signo del hachazo tras accidente de moto.
Las imgenes muestran una aponeurosis
muscular ntegra (flechas cortas) y una
solucin de continuidad en la grasa, rellena con hematoma (flecha larga) y con
desplazamiento de mamelones grasos hacia los bordes, generando una depresin
central (hachazo).
22

Figura 13.- A) Tendn rotuliano rotuliano normal.
B) Rotura del tendn rotuliano en polo proximal con
retraccin distal (derecha).
El acodamiento del tendn
genera sombras acsticas
que no deben interpretarse
como calcificaciones.
B
Es tpica la retraccin y el aumento del dimetro
transverso (pseudotumor) en las roturas del recto
anterior del cudriceps (fig.14) y del tendn del bceps braquial (tanto del proximal largo, como del
distal), que puede generar una falsa idea de tumor
o hematoma subyacente (5,6). Es importante en estos
casos estudiar el msculo en sus extremos y seguir
sus tendones, para evitar pasar por alto una rotura
del tendn (fig.15).
Figura 14.- Rotura del tendn del cuadriceps a expensas de la

contribucin de los vastos interno e intermedio. El tendn del
recto anterior permanece intacto (flecha), pudiendo dar la falsa
impresin de tendn integro. Funcionalmente debe interpretarse como una rotura completa.
Figura 15.- Traumatismo en el brazo con

impotencia funcional y tumoracin. La
exploracin ecogrfica se centr en la
zona de tumoracin y se diagnstico una
rotura fibrilar con contusin en base a las
reas ecognicas musculares en plano
transversal (A) y longitudinal (B). La RM
(C) puso de manifiesto la rotura distal del
tendn del bceps (flecha), con ascenso de
la masa muscular. Es una zona compleja
para la ecografa y no debemos simplificar la exploracin. Hay que ir a por todas.
C
23
La identificacin de las roturas tendinosas como totales o parciales es, en ocasiones, complicado. Por
ejemplo, en el tendn de Aquiles la postura de exploracin en equino forzado puede simular una rotura parcial por aproximacin o solapamiento de los
cabos, o en el tendn del cudriceps, la contribucin
de varias unidades convergentes, hace que la diferenciacin parcial-completa sea muy simplista para
su manejo, debiendo hacer mencin del % de tendn
lesionado o de las contribuciones afectadas, lo que
se correlaciona mejor con el pronstico funcional y,
con la posible necesidad de tratamiento quirrgico.
La importancia de explorar los tendones de una manera dinmica, en tiempo real, con maniobras de estiramiento del tendn, no puede sino ser reiterada y
asumida como parte fundamental de esta exploracin
(fig.16).
Las roturas parciales pueden producirse:
Figura 16.- A) Rotura del tendn de Aquiles con una solucin de continuidad rellena por
material hematico y alguna fibrilla. B) Tras la flexin dorsal
del pie (derecha) la separacin
entre los cabos se hace patente.
Rotura completa. Notar los artefactos de sombra acstica por
la incurvacin de las fibras en
los extremos de la rotura.
a) En el eje transversal del tendn, correspondera

a una rotura incompleta y presentan el mismo mecanismo etiolgico que las completas. Cada tendn
suele tener una zona crtica ms susceptible, como la
zona dorsal y media del tendn de Aquiles (7).
b) En el eje longitudinal del tendn (lesiones tipo
split). Responden a un mecanismo ms crnico,
generalmente en zonas en las que el tendn atraviesa un estrecho osteofibroso, como en el caso de la
porcin larga del bceps en la corredera humeral, o
el peroneo lateral largo en la polea del maleolo externo. El tendn aparece hendido en su zona media,
permitiendo la luxacin de estructuras vecinas por
el ojal formado. Son lesiones especialmente difciles
de detectar (8).
Una precaucin importante al explorar un tendn
roto es conocer que, tanto en aquellos con parate-
Figura 17.- Paciente de 36 aos

con traumatismo sobre 2 dedo.
La Rx inicial muestra fractura
avulsin del ngulo flexor de la
falange distal (A). Fue tratado
con osteosntesis con cerclaje y
1 mes despus acude de nuevo
por no recuperar la flexin (B).
En ambas rx pas desapercibida la calcificacin en la base
de la falange media. La ecografa (C) demostr una rotura
completa del flexor profundo
con una pastilla sea (flechas)
enclavada en el ojal del flexor
superficial.
24
non, como en los que tienen vaina sinovial, se pueden romper las fibras tendinosas permaneciendo la
capa conectiva o la vaina externa ntegras. La retraccin de los cabos del tendn roto genera un espacio que se rellena con hematoma, que puede adoptar
un patrn ecogrfico slido y simular continuidad
anatmica con prdida de patrn fibrilar, es decir,
ofreciendo un diagnstico errneo de tendinosis (9).
En las secciones de los tendones flexores de los dedos hay que prestar especial atencin a la presencia
de ambos, flexor profundo y superficial, en la vaina,
evitando falsas interpretaciones de roturas parciales
o de normalidad. La presencia de calcificaciones
(focos ecognicos con sombra acstica) en el trayecto del tendn nos debe alertar sobre una avulsin
sea (fig.17).
Finalmente, en traumatismos por esfuerzos de prensin con las manos, como los escaladores, pueden
producirse roturas de las poleas que mantienen fijos
los tendones flexores al hueso. En estos casos veremos, en mayor o menor grado, el signo del arco,
con separacin del tendn del hueso durante la
flexin del dedo (10) (fig.18).
grafa. Por ello su diagnstico no debe confiarnos si

en el mecanismo traumtico ha podido asociarse una
lesin sea o de estructura de difcil acceso al US.
Es especialmente cierto en los esguinces de tobillo
(11)
, en donde la lesin del LPAA puede asociarse a
una lesin osteocondral de cpula astragalina; o en
la rodilla a lesiones meniscales; o en el codo, el LLI
a fracturas de la cabeza del radio o del capitelum.
Por el contrario, las lesiones del ligamento colateral
ulnar del pulgar son especialmente agradecidas al
diagnstico ecogrfico (fig.19), pudiendo definir la
actitud teraputica a tomar (12).
5.- Roturas musculares

Las lesiones musculares implican la rotura de fibras
por mecanismos de contraccin o elongacin. En
las primeras se formar una cavidad hemorrgica en
el seno del msculo con desaparicin del patrn fibrilar continuo (13); y habr que hacer el diagnstico
diferencial con hematomas musculares en pacientes
con trastornos de la coagulacin (hemoflicos, anticoagulados,). En las segundas se suele ver una
irregularidad de la estructura fibrilar con marcada
disminucin de la ecogenicidad por infiltracin hemorrgica entre las fibras afectadas. Segn el porcentaje de msculo afectado en corte transverso
hablaremos de lesiones grado I (< 5%), grado II o
rotura parcial (5-50%) y grado III o rotura completa
(> 50%).
Las lesiones grado I presentan un patrn ecogrfico

variable en funcin de si predomina la hemorragia
intersticial por contusin (hiperecognico) o el hematoma secundario al desgarro fibrilar (hipoecoico),
con un msculo turgente y engrosado por el edema.
En muchas ocasiones esta variabilidad es progresi4.- Lesiones ligamentosas
va, siendo predominante el patrn ecognico en la
Los esguinces y roturas de ligamentos van a estar lesin hiperaguda (fig.20), que se hace hipoecoica
frecuentemente asociados a otras lesiones que pue- conforme se organiza el hematoma.
den pasar desapercibidas a la rx simple o a la ecoFigura 18.- Traumatlogo aficionado a la escalada que nota
chasquido en el dedo, y acude para que le valoremos la polea.
Desgarro de A2 con levantamiento de los flexores al doblar el
dedo contra resistencia.
Figura 19.- A) Rotura del ligamento peroneo astragalito anterior del tobillo. B)
El ligamento contralateral normal.
B
25
A
D
Figura 20. Rotura fibrilar

del msculo braquiorradial
tras traumatismo contuso. Las imgenes de la izquierda muestran el patrn
ecognicos por la hemorragia intersticial en el plano
tranverso (A) y la lnea de
desgarro en el corte longitudinal (B). Se examin el
tendn bicipital para descartar rotura (C). La RM
confirm el desgarro fibrilar, que tiene una orientacin perpendicular a las
fibras (D).
Las lesiones grado II y III invariablemente se presentan con un patrn hipoecoico irregular con distorsin del patrn fibrilar muscular, con solucin
de continuidad, hematoma y afectacin de la fascia
(fig.21). El estudio Doppler no muestra vascularizacin de la zona central lesional (hematoma), por
lo que la presencia de vasos prominentes en el interior de una lesin con desestructuracin de las fibras
musculares nos debe hacer sospechar una posible
masa tumoral, y recomendar estudio con RM.
funcional y de recuperacin. Una de ests clasificaciones es la de Verdugo (14), que propone 6 tipos: roturas miofasciales que afectan a las inserciones de
las fibras en la fascia que envuelve es msculo, y
suelen verse en deportistas; roturas fibrilares, ocurren en el interior de la masa muscular y presentan
un patrn lineal hipoecoico rodeado de una halo hiperecognico del edema muscular perilesional; la
rotura multifibrilar, que correspondera a una afectacin ms severa de la anterior; rotura fascicular,
ms severa afecta a una zona > de 3cm, tanto del
Existen clasificaciones alternativas que ofrecen una interior del msculo como de la fascia, e invariabledescripcin ms anatmica y asociada al pronstico mente asociada a hematoma (fig.22); rotura com-
Figura 21.- Rotura completa del semimembranoso en su 1/3 distal en plano transversal (A) y
longitudinal (B).
26

Figura 22.- Desgarro fascicular en
el gemelo interno que afecta fibras
perifricas y a la zona miofascial,
con formacin de hematoma.
pleta, implican una clara alteracin anatmica y la

prdida completa de funcin, e incluyen tambin las
roturas miotendinosas completas y las avulsiones;
finalmente las adherenciolisis o zonas de desgarro
en una zona previamente lesionada y en fase de reparacin.
El miembro inferior es el que con ms frecuencia se
afecta, siendo tpicas la del recto anterior femoral,
los isquiotibiales y el gemelo interno. En este ltima localizacin hay que hacer el diagnstico diferencial con los quistes de Baker rotos y con la TVP,
siendo el estudio vascular mandatario en los cuadros
subagudos por la frecuencia de complicaciones vasculares en este tipo de roturas.
6.- Infecciones de partes blandas

Las infecciones agudas de partes blandas pueden
desglosarse en tres grandes grupos:
a) infecciones del tejido celular subcutneo o celulitis o paniculitis.
b) infecciones del msculo o miositis pigenas
c) infecciones de las articulaciones o artritis pigenas.
Estas infecciones son situaciones de urgencia que
requieren tratamiento enrgico por las posibilidades
de diseminacin y complicaciones. S. pyogenes y
S.aureus son los grmenes ms frecuentes, aunque
en inmunodeprimidos la etiologa suele ser ms variada (15). La deteccin precoz es, pues, fundamental
para el correcto manejo y buen desenlace del paciente; y la ecografa, por su accesibilidad y rapidez, juega un papel relevante (16).
deber ir por tanto orientada a resolver estas dudas

y a obtener material que permita el aislamiento del
germen y el adecuado tratamiento antimicrobiano.
La celulitis aparece como un aumento de la ecogenicidad del tejido celular subcutneo que borra las
diferencias entre lobulillos grasos y septos, con presencia de bandas hipoecoicas que delimitan los lbulos grasos y responden al edema y a linfticos inflamados. Este patrn es superponible al que vemos
en situaciones de edema por insuficiencia vascular;
y en estos casos, el estudio doppler nos ayuda en la
diferenciacin, al mostrar una clara hipervascularizacin de la zona infectada.
La presencia de espacios hipoecoicos ms prominentes con ecos mviles en su interior nos debe hacer
sospechar la abscesificacin. El material purulento
puede verse como un contenido mvil finamente
ecognico, sobre todo en las artritis spticas (fig.23).
Figura 23.- Artritis purulenta de articulacin gleno-humeral

por S. aureus. El pus se visualiza como un material ecognico
muy uniforme y mvil. Existe ya destruccin del relieve seo
de la cabeza humeral (flechas).
En las infecciones de partes blandas resulta especialmente til para diferenciar una celulitis flemonosa
de una forma abscesificada, para valorar la afectacin intraaponeurtica o muscular, para detectar Si vemos de artefactos de reverberacin o sombra
trombosis venosas asociadas, as como para la posi- acstica en la parte no declive de la lesin hay que
ble puncin y/o drenaje in-situ. Nuestra exploracin
27
sospechar la presencia de gas, que podremos confir- casos los cuerpos extraos pueden pasar desapercimar con una radiografa simple.
bidos en el examen inicial (20).
Los abscesos en estructuras musculares (piomiositis) est generalmente asociados a situaciones de
inmunodeficiencia o enfermedades crnicas, aunque pueden verse en personas inmunocompetentes
en relacin a una mala situacin buco-dental (15,17).
Los cambios inflamatorios con aumento de la ecogenicidad del tejido celular subcutneo y la presencia reas hipoecoidas intramusculares con reborde
ecognicos mal definido, con ecos mviles en su
interior y aumento de vascularizacin en el doppler
deber alertar del proceso. Hay que prestar atencin
cuando nos piden explorar una articulacin por sospecha de artritis pigena, porque el foco contaminante puede estar en una piomiositis; por lo tanto,
se debe ampliar el estudio a la musculatura de las
inmediaciones (fig.24).
Es importante definir claramente con el paciente el o

los puntos dolorosos para centrar la exploracin, ya
que objetos de pequeo tamao pueden pasar desapercibidos si existe un entorno alterado por cambios hemorrgicos o contusiones. La imagen habitual es la de una estructura ecognica, lineal en el
caso de astillas y espinas vegetales, o plana y con
artefacto en cometa posterior en el caso de cristales (fig.25A) u otros; debiendo tener presente que la
sombra acstica o la reverberacin no son constantes. Generalmente el cuerpo extrao est rodeado de
un material hipoecoico que corresponde a la reaccin granulomatosa (fig.25B), en ocasiones infectada; en cuyo caso, la grasa o el msculo circundantes
aparecern ms ecognicos de lo habitual por la reaccin inflamatoria.
La colocacin de drenajes para evacuar abscesos y Cuando el cuerpo extrao se sita en la vecindad
obtener el agente etiolgico puede realizarse en el de una articulacin o una vaina tendinosa pueden
mismo acto ecogrfico (18).
predominar los signos de artritis y/o tenosinovitis,
que no deben hacernos desistir de intentar descubrir
el cuerpo extrao (fig.25C).
7.- Cuerpos extraos
La ecografa es extremadamente til en la localizacin de cuerpos extraos (19), especialmente tras unas
extraccin incompleta o cuando su introduccin ha
pasado relativamente desapercibida, como ocurre
con astillas y espinas vegetales. Hasta en un 38% de
C
28
Adems de confirmar la presencia del cuerpo extrao es necesario precisar su relacin con estructuras
vecinas que pudieran tener importancia en la ciruga
de extraccin (tendones, nervios, vasos,).
Figura 24.- Paciente

cirrtico con artritis
sptica de rodilla que
no mejora tras lavado artrscpico. A) La
ecografa mostr un
derrame articular con
sinovial hipermica. B)
Explorando la parte media del muslo aparecin
una coleccin intramuscular que se interpret
como piomiositis en el
vasto intermedio. C)
El estudio panormico
muestra el contacto de
la piomiositis (flecha
larga) con el techo del
receso suprarrotuliano
articular (flechas cortas).
Figura 25.- A) Cristal en

dermis. B) Astilla de madera con granuloma de
cuerpo extrao en palma
de la mano. C) Espinas de
erizo de mar alojadas en
la vaina del flexor del 2
dedo, provocando tenosinovitis de repeticin.
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30
Diagnstico diferencial del dolor agudo en la pantorrilla

Ms all de la trombosis venosa profunda
Salvador Selfa Moreno
Hospital Llus Alcany
Xtiva (Valencia)
Ante un paciente que presenta edema doloroso del

miembro inferior, la trombosis venosa profunda - Trombosis venosa profunda
suele ser el diagnstico de presuncin hasta que se - Sndrome postrombtico
demuestra lo contrario. En ocasiones el diagnstico - Flebitis y reomboflebitis superficial
clnico no es fcil. Los signos clsicos de la trombo- - Rotura de quiste de Baker
- Lesiones musculotendinosas
sis venosa profunda (TVP) (edema, dolor, decolora- - Celulitis
cin, signo de Homans, etc.) as como la elevacin - Isquemia aguda
- Otros: Linfedema, insuficiencia cardaca, dermatitis
del dmero D son inespecficos y pueden estar presentes en otras entidades. La ecografa Doppler es la
tcnica de eleccin para el estudio de las venas de
Tabla 2.- Causas ms frecuentes del edema / dolor agulos miembros inferiores (tabla 1). El estudio ecogrdo en la pantorrilla:
fico completo del miembro inferior, incluyendo la
pantorrilla, permite no slo un adecuado diagnstico
y tratamiento de la TVP, sino adems detectar otras
lesiones (tabla 2) que, en ocasiones, pueden simular Trombosis venosa profunda infrapopltea
clnicamente la trombosis venosa. Su diagnstico es
importante ya que puede cambiar significativamente Actualmente sigue existiendo cierta controversia a
el tratamiento del paciente.
cerca de la importancia y del manejo de la TVP aislada de la pantorrilla (1). Hay autores que consideran
injustificada la exploracin sistemtica con ecografa
Dolor / edema agudo pantorrilla
Doppler de la pantorrilla por ser una tcnica costosa
Sospecha de TVP
y de baja sensibilidad (53-70%) para el diagnstico
de trombosis infrapoplteas (2). Los resultados son
dispares en cuanto a la frecuencia de propagacin
Dmero D
proximal, las secuelas, y el riesgo de tromboembolismo pulmonar (3-5). As mismo el tratamiento de
stos pacientes sigue siendo una cuestin en debaPositivo
Negativo (**)*)
te. La exploracin venosa del miembro inferior se
limita en muchos casos a valorar las venas femorales y la popltea. Se aconseja control en 5-7 das
Probabilidad clnica
si persiste la clnica, y tratamiento anticoagulante
Alta
Media
Baja
oral slo si se comprueba extensin a venas del SVP
?
proximal (5). Sin embargo existen mltiples estudios
en la literatura que demuestran que la localizacin
Eco Doppler (*)
Stop
aislada de la TVP en la pantorrilla es frecuente y que
* Explorar sistemticamente la pantorrilla:
las trombosis distales, incluyendo aquellas aisladas
- Adecuado diagnstico y tratamiento de la TVP.
en venas musculares, no estn exentas de riesgo de
- Diagnstico diferencial (Dmero D independiente)
tromboembolismo pulmonar (TEP) (6-9). Labropulos
et al. en un estudio sobre 655 pacientes con sospecha
** La sensibilidad del dmero D depende de la tcnica de
de TVP detectaron 159 casos de trombosis aguda y
Laboratorio y del tiempo de evolucin de la trombosis.
en 53 (33%) aislada en venas de la pantorrilla (10).
Otros estudios describen frecuencias similares, alreTabla 1.- Algoritmo de conducta ante un paciente con
sospecha de TVP
dedor del 30-35%, y en el 25-40% localizadas slo
31
en venas musculares (6, 11, 12). La incidencia de TEP

en trombosis proximales (iliofemorales y popltea)
es del 50-54% (10). En cuanto a las trombosis infrapoplteas hay ms diferencias segn autores. Taylor
et al. describen en un estudio de 105 pacientes con
TVP aisladas en venas de la pantorrilla una incidencia de TEP del 35% y una mortalidad del 6.25% en
27 pacientes que presentaron sntomas respiratorios
(9). Otros autores describen que el 13-26% de los
casos de TEP provienen de trombosis infrapoplteas
sin extensin a venas proximales (7, 8, 13). La ecografa
Doppler es fiable para valorar las venas de la pantorrilla. La sensibilidad y la especificidad se sitan
entre el 88-92 y 95-98% respectivamente segn autores (10, 14, 15). Incluso se ha demostrado superior a
la flebografa para detectar trombosis en las venas
gastrocnemias y del sleo (16).
Figura 2.- Venas peroneas con trombosis aguda. La ecografa

en modo B es la tcnica de eleccin para el estudio de la
TVP. En la izquierda se observa la vena con material en su
interior. En la derecha vemos como no se colapsa al comprimir con el transductor
Por tanto es importante diagnosticar y tratar adecuadamente las trombosis infrapoplteas puesto que el
riesgo de TEP existe. Adems sin anticoagulacin
oral existe un riesgo del 20-28% de propagacin
proximal un 30% de recurrencias y un riesgo de desarrollar un sndrome postrombtico en el 20-24%
de los casos (17-19).
En la pantorrilla debemos explorar en cortes trans-
Figura 3.- Derecha: venas tibiales posteriores (flechas) vista

en corte transversal desde la cara interna de la pantorrilla
sobre el malolo tibial. Izquierda: El Doppler color lo utilizaremos para valorar la permeabilidad de las venas slo en
caso de mala visualizacin con ecografa B.
Figura 1.- Venas de la pantorrilla. Venas gastrocnemias en

el interior de los msculos gemelos (G) y venas del sleo
(SOL). Las venas tibiales posteriores (TP) suelen ser tres y
las peroneas (PER) son de mayor calibre y habitualmente
son dos.
Figura 4.- Derecha: venas peroneas (flechas) en corte transversal desde la cara postero-externa de la pantorrilla, adyacentes a la sombra del peron (P). Izquierda: venas peroneas
permeables a la compresin
versales y con maniobras de compresin intermitente las venas tibiales posteriores, peroneas, gastrocne32
mias y venas del sleo (fig. 1). Para valorar el plexo

sleo, es muy eficaz realizar una compresin continua como luego comentaremos. Las tibiales anteriores se trombosan excepcionalmente de forma aislada
de modo que no es necesario explorarlas sistemticamente. Aunque el signo principal de la trombosis
es la falta de compresibilidad de la vena con ecografa en modo bidimensional, debemos tratar de
visualizar el trombo y si hay dudas utilizaremos el
Doppler color con maniobras de compresin manual
distal para aumentar el flujo (fig. 2). Siempre que sea
posible las exploraremos con el paciente sentado en
la camilla con las pierna colgando o con las rodillas
flexionadas en pacientes encamados. Utilizaremos
transductores lineales de alta frecuencia. Los nuevos transductores lineales con visin trapezoidal son
muy tiles para explorar la pantorrilla con un campo
de visin amplio que permite explorar todas las venas desde la cara posterior de la pantorrilla (vdeos
1 y 2). Con transductor lineal las tibiales posteriores se localizan con facilidad en el tercio distal de la
cara interna de la pantorrilla, sobre el maleolo tibial
y podemos seguirlas en sentido craneal (fig. 3). En
ocasiones se pueden ver tambin las venas peroneas
en profundidad (Vdeo 3). Las peroneas se visualizan mejor colocando el transductor en la cara posteroexterna del tercio medio, justo debajo del gemelo
externo, localizndolas adyacentes a la sombra del
peron (fig. 4).
Adems de un adecuado diagnstico y tratamiento

de la trombosis, el estudio sistemtico de la pantorrilla con ecografa Doppler en un paciente con sospecha de TVP permite en ocasiones descubrir otras
lesiones, a veces no sospechadas, que pueden simular clnicamente la trombosis venosa (20-22).
Las venas musculares discurren en el interior de los

vientres musculares. Las gastrocnemias suelen ser
pares y acompaan a las arterias (fig. 5 y vdeo 4).
Las venas de sleo o plexo sleo se sita en profundidad y tiene una disposicin ms irregular con trayectos a veces transversales y no todas acompaan
a arterias (fig. 6). Dada su morfologa con la compresin intermitente continua podemos no detectar
pequeos trombos en su interior. La sensibilidad
aumenta si exploramos la musculatura profunda de
la pantorrilla realizando un barrido con una enrgica compresin continua, colapsando las venas de
manera que si hay trombosis se visualizar mejor,
como una imagen nodular hipoecica ms o menos
extensa en el interior de una vena aumentada de calibre (fig. 7 y vdeo 5). Esta compresin continua
tambin es til para valorar el resto de venas de la
pantorrilla, sobre todo en enfermos encamados y en
pacientes con mala ventana acstica. Es ms fcil y
ms fiable detectar trombos que tratar de comprobar
la permeabilidad de todas las venas.
33
Figura 5.- Derecha: venas gastrocnemias internas en el interior del gemelo. Izquierda: se comprueba su permeabilidad
al colapsarse con la compresin
Figura 6.- Venas del plexo sleo. Suelen tener un trayecto

ms irregular con frecuencia de disposicin oblicua u horizontal (cabezas de flecha) y no siempre acompaan a arterias.
Figura 7.- Derecha: venas de la pantorrilla sin compresin.

Derecha: al ejercer una compresin continua que colapse las
venas normales podemos detectar pequeos trombos en el
plexo sleo con mayor facilidad (flecha).
Flebitis y tromboflebitis superficial

La tromboflebitis del sistema venoso superficial es
un proceso frecuente en pacientes con varices en
miembros inferiores. Se manifiesta como una induracin dolorosa de una vena superficial varicosa con
edema y enrojecimiento local de la piel. Aunque el
diagnstico clnico suele ser sencillo en ocasiones se
solicita ecografa Doppler para descartar TVP concomitante que no es excepcional. Los signos ecogrficos de la tromboflebitis son la presencia de trombo
en la luz de la vena con frecuente edema e hiperemia de la grasa subcutnea adyacente. En ocasiones
se puede observar flujo arterial en o adyacente a la
pared venosa, que con Doppler dplex muestra una
curva de alta velocidad y baja resistencia por hiperemia y vasodilatacin inflamatoria (fig. 8). Aunque
suele tener una evolucin ms favorable que la TVP,
cabe la posibilidad de que una trombosis superficial
se extienda al sistema venoso profundo a travs de
las venas safenas o de las venas perforantes. Se ha
Figura 8.- Tromboflebitis en vena varicosa sobre

la fascia superficial (cabezas de flecha). Se observa trombo en el interior de la luz y aumento
de ecogenicidad por edema de la grasa del tejido
celular subcutneo adyacente.
descrito que el 8% de las trombosis de la safena interna prximas al cayado alcanzan la vena femoral
comn, con una incidencia de TEP del 10% en stos
casos (23) (fig. 9). La frecuencia de extensin al SVP
y el riesgo de TEP son menores en las tromboflebitis
superficiales localizadas en la pantorrilla, aunque no
es infrecuente detectar extensin al sistema profundo a travs del cayado de la safena externa o de las
venas perforantes (fig. 10). Es importante detectar
estos casos ya que entonces el tratamiento debe ser
el de la TVP.
No es frecuente observar una flebitis sin trombosis
en miembros inferiores. Con la ecografa se observa
un engrosamiento de la pared en una vena permeable, dolorosa a la presin, y puede apreciarse un moderado edema e hiperemia de la grasa subcutnea
(fig. 11). Aunque el diagnstico es clnico, el explorar la zona dolorosa en un paciente con sospecha de
TVP puede, como en otras lesiones, permitir diagnosticar la causa de la clnica del paciente.
Figura 10.- Tromboflebitis superficial en la pantorrilla extendindose a venas musculares por

venas perforantes atravesando la fascia superficial (cabezas de flecha).
Figura 11.- Flebitis con vena permeable y ligero

engrosamiento de la pared (cabezas de flecha).
Tambin se observa aumento de ecogenicidad de
grasa adyacente. El paciente se quejaba de dolor
en la zona espontneo y a la compresin con el
transductor.
Figura 9.- Trombo en el cayado de safena interna

(flecha) extendindose a la vena femoral comn
(VFC).
34
Sndrome postrombtico
La capacidad del Doppler de valorar el reflujo venoso es muy til para el diagnstico de una insuficiencia venosa profunda y/o superficial que pueda explicar la clnica en algunos pacientes, sobre todo en
casos de exacerbacin de un sndrome postrombtico, que suele preocupar al paciente que ha sufrido
una TVP con o sin TEP previos y los hacen clientes
habituales del Doppler. El sndrome postrombtico
constituye el conjunto de manifestaciones clnicas
que sufre una extremidad como secuela de una TVP
previa y sucede en aproximadamente el 75% de estos
pacientes. Se produce por un aumento de la presin
venosa debido al reflujo por la destruccin del sistema valvular. Cursa con edema, induracin, dolor,
y pigmentacin alrededor del tobillo por dermatitis
ocre. Pueden aparecer claudicacin venosa y ulceraciones cutneas. El reflujo en la popltea se observa
en el 24% de los pacientes y se asocia con una mayor gravedad de los sntomas (24) (fig. 12). Para valorar el reflujo realizaremos maniobra de Valsalva para
explorar las venas del muslo con el paciente en supino y con maniobras de compresin / descompresin
brusca de la pantorrilla para vena popltea y distales
(videos 6 y 7). Es importante disponer de estudios
previos para valorar la reagudizacin de una TVP
antigua ya que slo por las caractersticas ecogrficas del trombo es difcil en ocasiones distinguir una
trombosis aguda de una crnica. Adems presencia
de reflujo en una vena con restos de trombo es til
para distinguir entre una TVP aguda y una evolucionada (vdeo 8).
Figura 12.- Incompetencia valvular postrombtica en vena popltea. Reflujo tras descompresin de la pantorrilla. Se observa
cambio en el color (cabeza de flecha) e inversin de la curva
espectral mayor a 1 s (flecha). El reflujo en la popltea se asocia
a mayor severidad del sndrome postrombtico y puede aparecer incluso aunque la trombosis haya sido infrapopltea.
Figura 13.- Quiste de Baker la vertiente interna del hueco poplteo. Tpica coleccin anecica rodeando en forma de herradura al tendn del gemelo interno (flechas). Derecha: corte
transversal. Izquierda: visin longitudinal.
Figura 14.- Quiste de Baker no complicado. Conexin con la

cavidad articular (flecha). Signo patognomnico que se observa en el 50% de los casos
Figura 15.- Quiste de Baker roto (flechas) extendindose caudalmente, disecando el tejido celular subcutneo (TCS) del
msculo gemelo interno (GI).
35
ocasiones diseca dentro del msculo gemelo interno

pudiendo confundirse con grandes hematomas por
roturas musculares (28). Aunque se detecte un quiste
disecante no se debe descuidar la exploracin venosa puesto que en el 3% de los casos coexisten. Incluso est descrito que quistes grandes pueden llegar
comprimir y trombosar la vena popltea (29).
Lesiones msculo tendinosas
Figura 16.- Quiste de Baker roto con prdida de definicin de

su contorno distal y colecciones laminares lquidas adyacentes
(flecha).
Rotura de Quiste de Baker

Los quistes poplteos o de Baker son quistes sinoviales formados por una evaginacin anormal de
la bolsa comn de los msculos gemelo interno y
semimembranoso en la zona medial del compartimento posterior de la rodilla. En el 50% de los casos
comunican con la articulacin. Es una manifestacin
comn de la artritis reumatoide que puede hallarse
en otras enfermedades degenerativas articulares o
aparecer tambin como secuela posterior a traumatismos asociada con frecuencia a roturas meniscales.
Los quistes no complicados se observan como colecciones lquidas rodeando en cortes transversales
al tendn del gemelo interno en forma de herradura (fig.13). Para diagnosticarlo con certeza se debe
buscar el canal que comunica con la articulacin
adyacente al cndilo femoral interno, signo patognomnico aunque no constante (fig. 14) (25,26). Los
quistes poplteos pueden romperse y disecar hacia la
pantorrilla causando dolor e inflamacin, similar a
la producida por la TVP (se ha denominado pseudo tromboflebitis) y menos frecuente a una tromboflebitis de safena externa o a una celulitis (27). La
ecografa permite distinguir con facilidad estas entidades y evitar un tratamiento anticoagulante que
puede ser contraproducente en caso de un quiste
poplteo disecante. Cuando el quiste se rompe pierde su forma redondeada, su extremo distal se afila
y pueden verse colecciones lquidas o irregulares
hipo o anecicas difundiendo caudalmente, con frecuente edema del tejido celular subcutneo (fig. 15
y 16). Suelen extenderse entre la fascia superficial y
el gemelo interno. Menos frecuente entre ste y el
sleo simulando hematomas por lesiones musculares del gemelo interno o del tendn plantar. En raras
36
Aunque las lesiones musculares suelen tener una clnica distinta a la TVP en la mayora de los casos, no
es infrecuente que se solicite una ecografa Doppler
para descartar trombosis y confirmar el diagnstico.
En ocasiones puede no existir un claro antecedente traumtico y confundirse clnicamente (30, 31). La
ecografa tambin permite diferenciar aumentos de
hematomas en lesiones conocidas de trombosis por
la inmovilizacin, lo cual es crucial para el correcto
tratamiento del paciente. Es obvio que hay que evitar
anticoagular a una paciente con una lesin muscular.
En la llamada pierna del tenista se produce una
rotura del gemelo interno con desinsercin parcial
del msculo de su aponeurosis adyacente comn con
el sleo (32). Suele ocurrir tras actividad deportiva en
personas poco preparadas y a veces sin antecedente traumtico evidente y es en stos casos cuando
puede confundirse con una TVP. Se observa como
una alteracin de la ecoestructura fibrilar normal de
lneas ecognicas paralelas y un aspecto hipoecico
mal definido con frecuente hematoma en la zona de
transicin msculo- tendinosa (33) (fig.17). En casos
de traumatismo grave la coleccin se puede acumular en un rea extensa del msculo. Cuando la lesin
es moderada puede observarse slo una coleccin en
la fascia entre el gemelo y el sleo y se puede confundir con roturas del tendn plantar o quistes de
Baker disecantes (34) (fig. 18).
El delgado plantar es un pequeo msculo que se
localiza en el hueco poplteo insertndose en el cndilo femoral externo y se localiza debajo del gemelo
interno. Su fino tendn discurre entre el gemelo interno y el sleo hasta unirse distalmente al tendn
de Aquiles (fig. 19). Las roturas de la unin miotendinosa suelen producir un sndrome de la pedrada
menos intenso que las del gemelo interno. Tpicamente el hematoma suele ser ms proximal que las
colecciones por rotura del gemelo aunque ambos
pueden coexistir (35). Las lesiones del tendn plantar
suelen verse en el tercio medio de la pantorrilla en
forma de una discontinuidad del propio tendn en
cortes longitudinales o una coleccin tubular entre

los vientres musculares del gemelo interno y del sleo, a lo largo del curso del tendn, con integridad
de estos (fig. 20).
Tambin pueden producirse hematomas despus de
un traumatismo mnimo o aparecer espontneamente en pacientes con discrasias sanguneas, hemofilia
o con terapia anticoagulante. En pacientes con antecedentes de TVP, el ultrasonido es til para determinar si una distensin dolorosa de la pierna obedece
a una recidiva de la trombosis, a una exacerbacin
del sndrome postrombtico o a la formacin de un
hematoma secundario a la anticoagulacin.
Figura 19.- Derecha: Vientre muscular del delgado plantar en
el hueco poplteo (flechas). Izquierda: tendn del delgado plantar (cabezas de flecha). Se extiende entre el gemelo interno y el
sleo hasta unirse distalmente al tendn de Aquiles.
Celulitis
Figura 17.-. Rotura del gemelo interno (pierna del tenista). Rotura
de fibras en la vertiente medial del gemelo interno con desinsercin de
la fascia y pequea coleccin hemtica adyacente (flechas). Msculo
gemelo interno (GI) y sleo (SOL).
Figura 18.- Derecha: coleccin hemtica entre el gemelo y el

sleo (flechas) por pequea lesin del gemelo interno no detectada con ecografa. Izquierda: tendn del delgado plantar
adyacente ntegro (cabezas de flecha). No se encontr quiste
de Baker en hueco poplteo.
La celulitis es una infeccin aguda de la piel y del

tejido celular subcutneo. Los microorganismos ms
frecuentemente implicados son el Staphylococcus
aureus y el Streptococcus pyogenes. Se suele presentar como edema, eritema, dolor y a veces fiebre.
En ocasiones el diagnstico clnico no es fcil, sobre
todo en pacientes con alteraciones cutneas previas
por insuficiencia venosa o arterial, insuficiencia cardiaca crnica, etc., y puede confundirse con TVP. El
conocer sus hallazgos ecogrficos permite, adems
de descartar la trombosis, confirmar el diagnstico
de celulitis y facilitar el correcto tratamiento del paciente con antibioterapia, evitando anticoagulacin
innecesaria.
Existen pocas referencias en al literatura sobre estudios por imagen de celulitis. El aspecto ecogrfico
de la celulitis es el de un engrosamiento difuso de
la piel y tejido celular subcutneo de aspecto heterogneo con un patrn reticular de bandas anecicas
de exudado inflamatorio, dando un aspecto en empedrado (fig. 21). Este especto ecogrfico es inespecfico, indistinguible de otras causas de edema (linfedema, insuficiencia cardiaca, insuficiencia venosa
crnica) (35-37). El Doppler muestra unos hallazgos
bastante caractersticos que ayudan a su diagnstico. La hiperemia del tejido celular subcutneo con
Doppler color (fig. 22) y el hallazgo de altas velocidades sistlicas y diastlicas en las arterias perforantes que irrigan la piel y el tejido celular subcutneo
atravesando la fascia superficial (fig. 23) la distingue
de otras causas de edema no inflamatorio (Vdeo 9).
Otros signos secundarios son el aumento del retorno
37
venoso, el aumento de velocidades sistlicas y dias- Isquemia aguda perifrica

tlicas en el eje arterial del miembro como signos de
vasodilatacin distal inflamatoria y la presencia de El diagnstico del sndrome isqumico agudo se
adenopatas inguinofemorales.
puede establecer generalmente con la anamnesis y
la exploracin clnica: dolor de comienzo brusco,
palidez, ausencia de pulsos, parlisis, distinto al de
la TVP. La isquemia aguda de una extremidad se
produce por oclusiones arteriales debidas a trombosis, embolia, traumatismos o espasmos (38). La embolia es una de las causas ms frecuentes. La fuente
embolgena es cardiaca en el 80-90% de los casos
(Fibrilacin auricular, IAM, endocarditis bacteriana,
otras), y vasculares en el 5-10% (Aneurismas, placas
aterosclerticas, procedimientos endovasculares).
En ms del 50% de los casos se afectan los miembros inferiores, con predileccin por la bifurcacin
femoral, femoral superficial y popltea (39).
Figura 21.- Celulitis. Edema del tejido celular subcutneo con
aspecto en empedrado por colecciones laminares en el tejido
celular subcutneo. Es inespecfico y puede verse en otros tipos
de edema (linfedema, insuficiencia cardiaca, etc.).
Es importante el diagnstico diferencial entre trombosis y la embolia, ya que en esta ltima se puede
intentar un tratamiento quirrgico de urgencia (embolectoma). En ocasiones no es posible la diferenciacin clnica entre embolia y trombosis por lo que
se recurre a la arteriografa. La ecografa Doppler es
una tcnica no invasiva que puede ser una alternativa eficaz a la arteriografa para ayudar a establecer
el diagnstico.
La presencia de oclusin abrupta en una arteria de

calibre normal o aumentado, y con material ecognico homogneo, como un molde, en su luz, son signos muy sugestivos de embolismo arterial, especialmente si hay ausencia de cambios arteriosclerticos
(39)
. (fig. 24 y 25, vdeo 10). En las trombosis agudas
Figura 22.- Celulitis. Hiperemia en el tejido celular subcutneo sobre arterias con lesiones arteriosclerticas crnicon Doppler color.
cas, los vasos muestran placas de ateroma y suelen
ser de calibre normal o reducido.
La morfologa de la onda proximal a una oclusin
arterial es variable y depende del grado de formacin de circulacin colateral. En las oclusiones sobre arteriopata crnica suele existir circulacin
colateral y dependiendo de la calidad de la misma
el flujo proximal muestra una curva con signos de
freno menos marcados con curva Doppler casi
normal o con sstole de baja velocidad pero de duracin normal. En el caso de embolias en pacientes
sin arteriopata de base, la falta de circulacin colateral produce signos de freno muy marcados, con
Figura 23.- Celulitis. Aumento de velocidades sistlicas y dias- sstole caractersticamente de breve duracin y de
tlicas en una arteria perforante por vasodilatacin inflamato- baja velocidad (en aguja) (fig. 26). El flujo distal
en una embolia sobre arterias previamente sanas, sin
ria distal.
38
circulacin colateral, muestra una onda con velocidades muy bajas y escasa pulsatilidad detectable con
Doppler (fig. 27). Es importante determinar la extensin distal de la oclusin para plantear una posible embolectoma. El Doppler es muy sensible para
detectar flujos lentos en arterias distales permeables
o por el contrario oclusiones extensas que contraindiquen la intervencin.
Conclusin
La variedad de procesos patolgicos que pueden
afectar a los vasos y a los tejidos extravasculares de
la pantorrilla apoyan la importancia de explorarla
siempre en los pacientes con sospecha de TVP y, sobre todo si no hay alteraciones venosas, buscar otras
Figura 24.-. Embolia en la arteria femoral superficial (flechas)

en corte longitudinal (derecha) y transversal (izquierda). No
hay placas de ateroma y se observa la reflexin del complejo
ntima media de aspecto normal (cabezas de flecha).
Figura 26.-. Embolia arterial. Tpica sstole en aguja (flechas)

en la curva espectral del segmento proximal a la oclusin por
marcado freno debido a la falta de desarrollo de circulacin
colateral.
Figura 27.-. Arteria tibial posterior permeable en un paciente

con embolia proximal. Flujo de muy baja velocidad y pulsatilidad por escaso flujo colateral.
lesiones explorando cuidadosamente la zona sintomtica. El conocimiento de los hallazgos ecogrficos de estas entidades frecuentes permite en muchos
casos un diagnstico adecuado, esencial para evitar
tratamientos inapropiados. La ecografa es una tcnica ideal para valorar tanto las alteraciones venosas
como las de los tejidos blandos. No slo es capaz
de detectar trombosis aisladas infrapoplteas permitiendo tratarlas de forma precoz evitando su propagacin proximal y la posibilidad de TEP, sino que
evita anticoagulaciones innecesarias, que en el caso
de hematomas y roturas de quistes sinoviales son
obviamente contraproducentes. La ecografa Doppler tambin es capaz de diagnosticar con rapidez
y fiabilidad una oclusin arterial aguda, valorando el
Figura 25.-. Oclusin aguda por embolia en la arteria popltea. nivel y la extensin de la oclusin y, en ocasiones,
Pequeo mbolo en una arteria sin lesiones arteriosclerticas. ayuda a establecer la causa, permitiendo una mejor
Aumento de calibre del segmento ocluido (flechas) respecto a seleccin de pacientes para tratamiento quirrgico o
la arteria distal permeable (cabezas de flecha).
mdico (40, 41).
39
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Dra. Gloria del Pozo Garca
Radiologa Infantil
Hospital Univeritario 12 de Octubre
Madrid
Introduccin
diferentes servicios implicados en el manejo del paciente que limiten las pruebas no urgentes.
Cmo sobrevivir a un dia de guardia?
El desarrollo de este primer punto requiere el anliYa en el enunciado de la cuestin por parte del comi- sis de una serie de cuestiones:
t cientfico de esta monografa expresada con tinSon realmente necesarias tantas pruebas como
tes humorsticos en el como sobrevivir a un da de
se realizan?
guardia, queda reflejado con crudeza lo que supone
una guardia hospitalaria de presencia fsica durante
Por qu estamos desbordados por el nmero de
veinticuatro horas y la presin asistencial que sta
exploraciones?
generalmente conlleva.
Para aquellos que apreciamos la urgencia por ser el
rea o, como actualmente se estila decir, el escenario en el que podemos desarrollar nuestra a veces
diluida vocacin, enfrentndonos al problema que
tiene un determinado paciente, e intentado darle respuesta mediante un diagnstico certero y en ocasiones el tratamiento adecuado; la urgencia puede dejar
de ser un sufrimiento para pasar a ser un disfrute,
el lugar dnde podemos dejar a un lado el trabajo
rutinario de chequeos y screenings y centrarnos en
la resolucin de problemas concretos. Algo gratificante tanto desde el punto de vista humano como
intelectual.
Tras lo dicho, me permito reconvertir el enunciado
propuesto en un como disfrutar de un da de guardia. El que nuestra labor cobre este sentido supone
una estrategia basada en dos puntos fundamentales:
1. Realizar satisfactoriamente las pruebas que
sean necesarias.
2. Administrar nuestros propios recursos para
dar la mejor respuesta independientemente del
momento en que esta se solicite, es decir, independientemente de la hora del da o de la noche.
1. Para realizar satisfactoriamente las pruebas necesarias se necesita por un lado un preciso conocimiento de la patologa, cosa que se desarrollar
detenidamente ms adelante; y por otro, consensuar
protocolos de actuacin o al menos pactos entre los
Por qu se sigue un principio consumista: Ms

es Mejor?
Tiene sentido este enfoque en un sistema pblico que no se mueve por la economa de mercado
y que cuenta con recursos limitados?
El incremento de pruebas de diagnstico por imagen
responde a mltiples y variadas causas como son:
la universalizacin del acceso al sistema sanitario,
el incremento de la inmigracin o la tendencia a la
medicina defensiva; pero quizs, el factor que ms
influye en este incremento es el cambio del concepto
de paciente a usuario o cliente. Las pruebas
diagnsticas se consideran otro bien de consumo
y su incremento puede ser un pequeo motor de la
economa, pues cuando sobrepasa los lmites del
sistema pblico incrementa la actividad en el sistema privado. El ir al mdico deja de evitarse por
considerarse algo indeseable y pasa a indicar un determinado status, un bien preciado de consumo y un
logro en el denominado estado del bienestar. La sanidad como sector servicios que vela por el bien ms
apreciado del individuo, su vida, tiene clientes asegurados. Por desgracia, estos estn a veces movidos
por un miedo infundado a una potencial (chequeos)
o irreal (hallazgo casual) enfermedad.
Por otro lado, los sistemas de valoracin de la calidad, importados del sistema empresarial como son
las normas ISO, no estn suficientemente adaptados
al sistema sanitario, como queda reflejado en las en-
43
cuestas de satisfaccin del paciente en las que no

parece haber cambiado otra cosa que la palabra
usuario. Todava no estn implantados parmetros
de calidad asistencial basados en la realizacin de
diagnsticos certeros.
l aumento de la cantidad puede comprometer la calidad. Tantos estudios clsicos como recientes denotan un incremento de los errores diagnsticos tras
pasar un dintel de exploraciones. Amparados en el
teorema de Pareto segn el el cual el 20% de una
accin producir el 80% de los efectos, mientras que
el 80% restante slo origina el 20% de los efectos,
se deja de lado en aras de la rapidez o de la eficacia
el 20% de la actividad que resulta ms gravosa, sin
valorar que esta actividad no realizada no slo no
desaparece, sino que contamina y bombardea el sistema hasta su resolucin o su cese.
Otro efecto secundario del incremento de la actividad por encima de lmites deseables es la tendencia
a los informes descriptivos, algo as como las hipotecas basura, pruebas que generan nuevas pruebas,
no siempre necesarias si se revisara la historia del
paciente o se evaluara el problema multidisciplinariamente, controles de incidentalomas etc. En fin,
cosas que requieren un tiempo del que habitualmente no se dispone.
recientes de la de Universidad de California en Berkeley (M. Walker) han demostrado que periodos de
desconexin cerebral permiten fortalecer y restablecer en gran medida el funcionamiento enceflico, al
limpiar la programacin de la memoria a corto plazo del cerebro y dejar paso a nueva informacin. El
asomarse al aire libre, aunque sea por unos minutos,
es tambin aconsejable.

Pero el punto ms importante para alcanzar los objetivos es el primero, es decir realizar satisfactoriamente las exploraciones solicitadas, para lo que se
precisa conocimiento de la patologa. La realizacin
de un diagnstico certero con el mnimo de pruebas exige el dominio de la patologa de urgencias.
Cierto que el dominio, la maestra, y la soltura en el
manejo del abdomen agudo infantil requiere experiencia, cosa que indudablemente se adquiere con el
tiempo. Pero la experiencia se puede trasmitir y con
ello acortar el perodo de aprendizaje en los noveles.
Esta es la esencia de toda labor docente.
Abdomen agudo en nios: tres conceptos

para el radilogo general
La prueba esencial a realizar en el abdomen agudo

es la ecografa, puesto que la RX simple no tiene la
exactitud diagnostica exigida en estos cuadros potencialmente letales y la TC conlleva un incremento
Ante este panorama que soluciones se podran en el riesgo de carcinognesis (hasta 1/1000) no jusplantear? La urgencia es el rea idnea para retomar tificado en la mayora de los pacientes.
el sentido que debiera tener nuestro quehacer. Estar
de guardia significa una disponibilidad y no se est La mejor manera de alcanzar y mantener un alto nisujeto a una programacin. Se puede dejar de hacer vel de eficacia diagnostica en ecografa es realizar
nmeros para realizar diagnsticos. Siguiendo exclusivamente las exploraciones indicadas, tras el
el principio minimalista de: Menos es Ms, pode- cribaje del cirujano responsable de la valoracin del
mos intentar llegar con el menor nmero de pruebas paciente
posibles a un diagnstico certero y ahorrar as: radiacin, costes, molestias al enfermo, desgaste del per- El uso indiscriminado de la ecografa como mtodo
sonal... Solo hay algo en lo que no podemos ahorrar de cribaje en el dolor abdominal desvirtua la tcnica
y es en el tiempo para pensar, para consultar, para y le resta posibilidades (efecto cuento del lobo:
hacer en definitiva un diagnostico. ste proceder se la sensibilidad de la ecografa disminuye conforme
podra extender a otras reas ms all de la urgen- se van realizando diagnsticos negativos). Esto, a la
cia. Contad siempre con que el mayor enemigo es larga perjudica a pacientes, cirujanos y radilogos,
el interno cuando dice: tardo menos haciendo que pues pierden confianza en la herramienta ms valiodiscutiendo
sa en el abdomen agudo infantil.
2. Seria deseable y en la medida de la posible, disponer de tiempos de descanso a lo largo de estas
veinticuatro horas que permitan tener una disposicin diligente, receptiva y despejada durante la larga jornada que se plantea. En este sentido, estudios
44
La ecografa del abdomen agudo infantil debe ser

realizada por mdicos puesto que se debe explorar la
totalidad del abdomen con diferentes transductores
y buscar no solo imgenes, sino un diagnostico basado tambin en los datos clnicos y de interrelacin
con el paciente (Blummberg sonogrfico, punto de que tenga una sospecha de apendicitis se pide intermximo dolor, compresibilidad) (1).
consulta con los cirujanos antes de solicitar la ecografa abdominal.
Los protocolos de actuacin en la urgencia, aunque
mnimos, son tiles pues definen, independiente- Sospecha de invaginacin: valoracin inicial por el
mente de las singularidades del equipo que est de pediatra que solicitar una ecografa abdominal, si
guardia un determinado da, que actuacin es la lo considera oportuno, e informar al cirujano para
mejor para el paciente, ya que nominan cual es el que pueda acudir al servicio de radiologa.
especialista responsable del paciente sospechoso de
parecer una supuesta patologa y qu secuencia de Sospecha de estenosis hipertrfica de ploro: El pepruebas o actuaciones son las ms adecuadas a rea- diatra realizar el diagnstico y solicitar la ecolizar. Estos protocolos o guas de actuacin deberan grafa abdominal. Se avisar al cirujano peditrico
estar consensuados por los diferentes servicios im- cuando se confirme la sospecha.
plicados en el manejo del paciente. Aunar puntos de
vista puede ser a veces difcil. El hacer entender a Dolor testicular: El pediatra practica, como siemotros especialistas que el uso innecesario de prue- pre, la evaluacin inicial y consultar al cirujano pebas diagnsticas puede ir disminuyendo su eficacia ditrico.
(US), el apoyo en una buena bibliografa al respecto
junto con un talante negociador y comprensivo ex- Lesiones ginecolgicas (bien por abuso o no): el
presado por nuestro colega el Gran Wyomin en el: pediatra solicitar la valoracin del cirujano pediCa uno es ca uno y con eso tiene bastante, son trico, quien decide si precisa valoracin ginecolgipremisas esenciales en este proceso.
ca adicional
Literatura no especficamente radiolgica puede ser
de utilidad para acercar posturas, p.ej. nosotros utilizamos un magnfico artculo del 2004 en Peditrics
en el que cirujanos, Koskosle et al (2), concluyen que
ante la sospecha de apendicitis la estrategia basada
en la valoracin por el cirujano peditrico con un
uso selectivo de las pruebas de imagen y que contempla perodos de observacin; ofrece similares
resultados en cuanto a precisin diagnostica con
menor riesgo de laparotoma en blanco y con menor
riesgo de irradiacin, que las estrategias que utilizan
indiscriminadamente mtodos de imagen.
Nio politraumatizado: aunque la valoracin inicial la efecta el pediatra, se avisa al cirujano inmediatamente que ser el responsable del nio hasta el
alta domiciliaria o ingreso.

Patologas ms frecuentes causantes de abdomen
agudo

Las causas de patologa abdominal en la infancia

son numerosas. Una manera de clasificarlas es como
aquellas que requieren ciruga urgente, o bien, finalmente, no la requieren. Dentro de las causas ms
frecuentes de patologa quirrgica se encuentran la
En nuestro hospital, el protocolo de actuacin en la apendicitis, la invaginacin, el divertculo de Mecurgencia de pediatra ante la sospecha de patologa kel, la obstruccin por bridas, vlvulo, estrangulaquirrgica, qued as consensuado por representan- cin, la hernia incarcerada y la torsin gonadal.
tes de pediatras, cirujanos, y radilogos:
La patologa abdominal no quirrgica puede ser de
-Las enfermedades peditricas en ocasiones van a re- causa intraabdominal o extraabdominal. Las causas
querir la valoracin por un cirujano peditrico, este intraabdominales seran de origen genitourinario,
protocolo pretende establecer de manera general el biliopancretico, digestivo y, dentro de este ltimo
abordaje de distintas patologas que requieren su apartado la gastroenteritis, la adenitis mesentrica,
concurso. En general, es el pediatra el que primero la prpura de Schlein-Henoch, el estreimiento y
valora al nio que llega a la urgencia de pediatra. El el ileo paraltico. La gastroenteritis es la causa ms
procedimiento para cada situacin es el siguiente:
frecuente de dolor abdominal en la infancia. Tanto la
invaginacin como la apendicitis pueden presentar
Dolor abdominal con sospecha de apendicitis: La un cuadro similar con vmitos, diarrea, dolor y fievaloracin inicial la llevar a cabo el pediatra, que bre, siendo en ocasiones necesaria la realizacin de
podr realizar una analtica general. En el caso de pruebas de imagen para descartar estas patologas.
45
La mayora de las gastroenteritis no muestran alteraciones en los estudios de imagen.
necesaria, se evita en lo posible o se realiza con mucha suavidad para no desencadenar el llanto.
Entre las causas extraabdominales de abdomen agudo se encuentran el dolor referido y el de origen
sistmico. El dolor abdominal referido es frecuentemente en la infancia de origen torcico, por patologa en bases pulmonares, siendo menos frecuente el
referido por patologa musculoesqueletica o testicular. En cuanto a las causas de origen sistmico estn,
entre otras, la acidosis diabtica, el envenenamiento
por metales pesados, la anemia de clulas falciformes, el hipotiroidismo y la porfiria.
El apndice normal se visualiza como una estructura

tubular, mvil y terminada en fondo de saco, igual
o menor de 6 mm. de dimetro AP. Al igual que en
otros segmentos del tubo digestivo se pueden identificar en l 5 capas que corresponden de dentro afuera
a : 1) Superficie mucosa hiperecognica. 2) Mucosa hipoecoica. 3) Submucosa hiperecognica debido a su riqueza en vasos, tejido conectivo y grasa.
4) Muscular hipoecoica y 5) Serosa hiperecognica
que se contina en ocasiones insensiblemente con
la grasa periapendicular. La mucosa hipoecoica por
la riqueza en foliculos linfoides de su lmina propia
es la capa predominante en el apendice normal del
nio.
La edad de presentacin de estos cuadros difiere

claramente y ayuda en su diagnstico. Las causas
ms frecuentes de dolor abdominal en un lactante,
seran el clico del lactante, la gastroenteritis, la invaginacin y la estrangulacin. En preescolares y
nios mayores la apendicitis, la infeccin urinaria,
la enteritis y la patologa ginecolgica son causas
frecuentes de dolor. Dado que de estos procesos la
posibilidad de ciruga se plantea fundamentalmente en cuadros de invaginacin o de apendicitis. La
mayora de las solicitudes de estudios de imagen en
nios pequeos va a ir encaminada a descartar invaginacin y en nios mayores a descartar apendicitis.
La progresin de la inflamacin apendicular hacia

la necrosis y perforacin se traduce ecogrficamente por una prdida en la identificacin de las capas
(anillos) apendiculares de dentro afuera y en la periferia del rgano por una prominencia de la grasa,
alteracin del contorno y finalmente colecciones localizadas (fig. 1). El apndice inflamado aumenta su
tamao (> = 6mm en dimetro AP). La afectacin
de todas las capas hace ms evidente la estructura laminar concntrica ya presente en el apndice normal,
pasando de un predominio relativo de la mucosa a
uno de la submucosa. El apndice puede encontrarse con la luz colapsada dando una tpica apariencia
en diana, o bien con la luz dilatada y cierto adelgazamiento de la pared dando una imagen en finos
anillos con contenido habitualmente hipoecoico
(moco, pus). Un apendicolito puede identificarse en
cualquier patrn. El US Doppler puede detectar incremento de flujo en la capa submucosa como criterio adicional. La sistematizacin de los distintos
patrones US en corte axial es til para diferenciar:
el apndice normal del patolgico independientemente de su dimetro y cualquier apndice del leon
terminal, siendo estas las fuentes ms frecuentes de
errores diagnsticos (4). Diferentes patrones pueden
coexistir en el mismo apndice; incluso puede uno
de los extremos apendiculares permanecer normal;
de ah la importancia de visualizar la totalidad del
apndice (fig.2). Un nmero no despreciable de
apndices pueden tener una localizacin atpica, dar
cuadros de larga evolucin y, en raras ocasiones,
afectar otros rganos. La utilizacin de transductor y
abordaje adecuados que incluya la regin retrocecal
y la pelvis, puede dar el diagnstico mediante US en
1. Apendicitis aguda (AA)

La apendicitis aguda es la urgencia quirrgica ms
frecuente en la infancia. El diagnstico se basa fundamentalmente en datos clnicos y analticos. Sin
embargo, ms de un 30% de AA tienen presentaciones clnicas atpicas, esto ocurre especialmente en
nios pequeos y en aquellos casos de localizacin
apendicular atpica. La eficacia diagnstica de la
radiografa simple de abdomen ante la sospecha de
AA. es limitada, ya que el 50 % de ellas son normales y cuando presentan hallazgos, stos suelen
indicar perforacin, por lo que no es til en el diagnstico precoz. El apendicolito es el nico signo especfico (10 % de los casos).
La ecografa ha demostrado ser una tcnica de imagen precisa en el diagnstico de aquellos pacientes
con presentaciones clnicas atpicas. La tcnica de
compresin gradual descrita por Puylaert (3), puede
ser til por doble motivo; por un lado disminuye la
cantidad de gas en la zona y por otro lado acerca
el apndice al punto de mxima focusacin del haz
ultrasnico. Sin embargo, en los nios no suele ser
46

Figura 1.- Apendicitis. Esquema que representa la progresin de la inflamacin y la necrosis
desde el apndice normal al perforado en cortes
axiales de ecografa. Las capas hiperecognicas
(ANILLOS) corresponden de dentro a afuera
con la superficie mucosa (SM), submucosa (SB)
y serosa (SE). Conforme la inflamacin progresa, estos anillos van desapareciendo de dentro
a afuera. Apndice normal: predominio de la
capa mucosa y dimetro AP 6 mm. Patrn de
TRES ANILLOS: dimetro AP > 6 mm, colapso de la luz y engrosamiento de la submucosa.
Patrn de FINOS ANILLOS: dimetro AP > 6
mm, luz dilatada y capas adelgazadas: Patente
SB y SE con tenue SM. Patrn de DOS ANILLOS: Prdida del punto o anillo central (SM).
El centro del apndice puede ser mucosa inflamada o contenido hipoecoico. Tanto la submucosa como la serosa estn preservadas. Patrn
de UN ANILLO: Apndice homogneamente
hipoecoico. La capas mucosa y submucosa no
se identifican. Solo se mantiene la serosa que
hace signo de la silueta con la grasa periapendicular. Cuando la inflamacin progresa fuera
del apndice se pueden apreciar: prominencia
de la grasa periapendicular, irregularidades del
contorno y finalmente, colecciones o ascitis ecognica. Como en una cuenta atrs, la progresiva
perdida de estos anillos lleva a la perforacin.(3
- 2 - 1 - perforacin). [modificado con permiso
del Pozo Radiologia (1994)]
Figura 2.-Apendicitis aguda con varios patrones de afectacin en el mismo apndice. Corte ecogrfico longitudinal
del apndice desde FID hasta la regin subheptica. En la
base (flechas) se identifican las 5 capas del apndice con
superficie mucosa patente y submucosa prominente. Estas capas van desapareciendo desde la base hasta la punta.
Notar el epipln engrosado rodeando al apndice y tratando de contener la diseminacin. Las irregularidades del
contorno en la punta son debidas a pequeas colecciones
en la periferia apendicular (cabeza de flecha). L: hgado.
(Con permiso del Pozo. ( Devos 2008)).
la mayora de estos casos.

La falta de visualizacin de la capa submucosa del
apndice, junto al aumento de la grasa periapendicular y la presencia de lquido loculado pericecal incrementa la posibilidad de estar ante una apendicitis
perforada.
En lactantes y nios pequeos es ms frecuente la
perforacin, a menudo libre. La presencia de ascitis
ecognica traduce una peritonitis purulenta y es en
ocasiones el nico hallazgo, pues el apndice perforado suele estar colapsado, parcialmente digerido y
habitualmente oculto por las asas del leo acompaante.
El diagnstico diferencial de apendicitis incluye: cecoileitis, adenitis mesentrica, diverticulo de Meckel, enfermedad inflamatoria intestinal, afectacin
primaria de epiplon, tiflitis y patologa ginecolgica.
La mayora de estos cuadros no requieren ciruga, de
ah la importancia de su correcto diagnostico con el
fin de evitar cirugas innecesarias.
1.1. La adenitis mesentrica es un cuadro, generalmente viral. El tamao normal de los ganglios
mesentricos es menor o igual a 8 mm. de dimetro anteropoesterior. El diagnstico de adenitis mesentrica es un diagnstico de exclusin que no se
puede realizar con certeza sin haber visualizado el
apndice normal y haber descartado otro tipo de patologas digestivas.
1.2. Cecoileitis es un trmino propuesto por Puylaert para denominar aquellas enteritis bacterianas
47
que afectan fundamentalmente la regin ileocecal.

En estos cuadros la diarrea est frecuentemente ausente o es moderada y pueden simular clnicamente
apendicitis. Los hallazgos ecogrficos consisten en
un engrosamiento mural del ilen terminal, ciego
y colon ascendente, as como mltiples adenopatas mesentricas. En un corte US axial en FID suele aparecer una imagen en gemelo con el colon
mostrndose preferentemente hiperecognico debido al predominio de la capa submucosa y el ileon
hipooecoico debido a la hiperplasia folicular de la
mucosa (fig.3). Se diferencia de la apendicitis, en
que en esta ltima el engrosamiento de asas tiene
como epicentro el apndice en el seno de un plastrn
inflamatorio con participacin de la grasa omental.
La cronicidad de un cuadro de cecoileitis obliga a
descartar enfermedad de Crohn, especialmente si el
engrosamiento del ileon muestra un aumento de la
submucosa.
de lmites imprecisos con progresiva atenuacin del

sonido (fig 4) (5). El engrosamiento de asas en la regin sugiere afectacin secundaria del omento por
apendicitis o Crohn. La apendicitis o apendigaitis epiploica, ocurre por torsin, isquemia o inflamacin de los apendices epiploicos. Los hallazgos
en imagen son similares al infarto omental, si bien
mejor circunscritos con halo perifrico y diferente
localizacin. Ambos se consideran procesos autolimitados con resolucin, aunque lenta, espontnea
que no requieren ciruga.
Figura 4.- Infarto segmentario derecho de omento. Ecografa

en la regin subheptica, que muestra una lesin slida hiperecognica (flechas). B: asas con lquido. (Con permiso del
Pozo. ( Devos 2008)
1.4. Aunque el divertculo de Meckel est presente

en el 0.5-4% de la poblacin, no suele dar sintomatologa. La forma de presentacin ms frecuente
es la de sangrado, con rectorragia, preferentemente
en nios pequeos. El diagnstico preoperatorio es
difcil de hacer a pesar de la variedad de tcnicas
de imagen existentes. La radiografa simple en los
casos en los que se presenta como una obstruccin
intestinal no muestra hallazgos especficos, siendo
de mayor utilidad la ecografa que puede demostrar
invaginacin con el divertculo de Meckel evertido
en el vrtice de la misma, o bien divertculo de Meckel inflamado o torsionado con apariencia similar
a la de una apendicitis. En este ltimo caso seran
rasgos diferenciales la localizacin de la imagen alejada de la regin cecal y el dimetro anteroposterior
que generalmente supera los 2.5 cm., hecho inusual
en apendicitis (6).
Figura 3.- Cecoileitis por Yersinia enterocolitica. Corte ecogrfico axial en FID mostrando engrosamiento mural del ilen
terminal y del ciego. Imagen en gemelo con el colon mostrndose preferentemente hiperecognico debido al predominio de la capa submucosa (flechas) y el ileon hipooecoico debido a la hiperplasia folicular de la mucosa (M). (Con permiso
del Pozo. ( Devos 2008)).
1.3. Lesiones epiploicas primarias son el infarto

segmentario derecho del omento y la inflamacin
de apndices epiploicos. El Infarto segmentario de
omento derecho es de origen desconocido, si bien se
hipotetiza con una anomala embriolgica en la vascularizacin con mayor susceptibilidad al infarto. Es
ms frecuente en nios gorditos y tras el ejercicio, lo
que podra hacer pensar en una lesin isqumica por
sobrecrecimiento de los depsitos de grasa intestinal
y/o falta de riego por incremento del gasto. En ecografa se observa una lesin slida hiperecognica
48
2. Invaginacin
La invaginacin o intususcepcin (IT) se define
como la introduccin de un segmento de intestino
proximal (intussusceptum) en la luz del asa inmediatamente adyacente y distal (intussuscipiens). La
IT es una causa comn de obstruccin intestinal en
nios de 3 a 24 meses de edad, preferentemente varones bien nutridos y es frecuentemente ileoclica
(90%). La mayora de las invaginaciones son idiopticas (95 %), relacionadas con la hiperplasia folicular
linfoide del ileon terminal generada en el proceso de
inmunizacin fisiolgico del lactante. En menos del
50% de las invaginaciones aparece la triada clnica
clsica de dolor clico abdominal, masa palpable y
sangre mezclada con las heces. El US es la prueba
idnea para su diagnstico. El enema convencional
como herramienta diagnstica y teraputica en el
mismo procedimiento (dos por uno), ya no est
justificado dada la irradiacin innecesaria, retrasos
diagnsticos y posible empeoramiento de los sntomas, que conlleva su realizacin en nios finalmente
aquejados de otros procesos (50% de los casos). El
US puede adems, evaluar diagnsticos alternativos
como patologa urinaria, torsin ovrica o, vlvulo
intestinal.
tivo final, que es el de intentar la reduccin exitosa

mediante enema.
El US tiene una alta exactitud diagnstica para la
IT incluso en manos no experimentadas (7). La mayora de las invaginaciones ileoclicas se sitan en
la regin subheptica y superan los 5 x 2.5 cms. de
dimetro, por lo que son fciles de detectar en un
barrido longitudinal tomando como ventana acstica
el hgado. La imagen ecogrfica de la IT es compleja (fig. 5). Aunque se habla de dos asas implicadas
son realmente tres paredes de asas intestinales y su
mesenterio lo que se visualiza. El telescopage de un
asa, al no ser segmentos independientes como los de
una antena, requiere que uno de ellos se d la vuelta, quedando sus superficies opuestas enfrentadas.
El mesenterio hiperecognico del intussusceptum
caracteriza la imagen de la invaginacin (signo de
crescent in donut o donut con semiluna y signo de mltiples anillos en corte axial y signo del
sandwich en corte longitudinal, y lo diferencia de
cualquier otra patologa inflamatoria o tumoral que
afecte al intestino (8).
Entre los signos ultrasonogrficos predictores de
irreductibilidad e isquemia estan: la presencia de lquido atrapado (9), la falta de flujo en US Doppler,
las adenopatas, el mayor grosor del anillo externo
del donut y la presencia de gas en el intussusceptum regresando (10). La existencia de lquido libre no
se ha relacionado de forma estadsticamente significativa con irreductibilidad.
El objetivo del radilogo ante la sospecha de IT es

por un lado hacer el diagnstico de IT diferencindola de otros cuadros, y por otro, determinar de qu
tipo de IT se trata, puesto que su manejo va a ser
diferente. En el caso de invaginaciones ileoclicas
se pueden adems, evaluar factores de riesgo de
irreductibilidad e isquemia antes de abordar el obje- El lquido atrapado en una IT (15%), es de fcil de-
Figura 5.- Esquema ecogrfico de una invaginacin mostrando

un corte longitudinal y tres axiales. Se identifican tres paredes
de asas y el mesenterio. El intussuscipiens (A) contiene las dos
porciones del intussusceptum: la porcin que regresa evertida
(B), que est engrosada, y la porcin entrante(C), que se localiza en el centro de la invaginacin rodeada por el mesenterio en
forma de semiluna (M) (Signo del crescent in donut en 2). El
mesenterio contiene algunas adenopatas (L). MS: Superficies
mucosas enfrentadas de A y B. S: superficies serosas en contacto de ambas porciones del intussusceptum [Con permiso del
Pozo (Radiographics)]
49
teccin por US, se localiza entre las serosas de ambas porciones del intussusceptum doblado sobre si
mismo y corresponde a un trasudado peritoneal, que
en cantidades superiores a 15 x 5 mm est asociado con isquemia e irreductibilidad. El compromiso
vascular, mximo en el vrtice del intussuscepum,
produce edema y trasudado de lquido a travs de
su superficie serosa, quedando ste atrapado, al estar
este segmento evertido y actuar el mesenterio como
una cua que dificulta su libre salida a la cavidad
peritoneal. El lquido atrapado adopta, en los cortes
ecogrficos axiales, una morfologa en semiluna,
anecoica al igual que el mesenterio (signo del doble
crescent-en-donut o donut con doble semiluna)
(9)
.
Ningn factor de los relacionados con irreductibilidad contraindica la realizacin del enema teraputico, pero indica un manejo ms preciso y progresivo
de las presiones. Las nicas contraindicaciones absolutas para la reduccin de una IT mediante enema
son la presencia de perforacin, shock o peritonitis;
si bien la irreductibilidad e isquemia estn incrementadas en pacientes de corta edad y larga duracin de
los sntomas que presenten deshidratacin, rectorragia, signos de obstruccin del intestino delgado o el
signo de la diseccin durante el enema (progresin
del enema entre las dos asas sin retroceso).
dable intentar la reduccin mediante enema ya que

aunque esta no sea completa, facilita la ciruga posterior.
El enema es el tratamiento de eleccin de la IT ileoclica y ste se puede hacer bajo control ecogrfico
o radioscpico introduciendo diferentes tipos de lquido o aire. No hay acuerdo mundial sobre cul es
el tipo de enema ms adecuado. Las diferencias en
las tasas de reduccin y perforacin entre las distintas modalidades en las series publicadas dependen
ms de las condiciones en que se realiza el enema
(complicaciones previas, presiones ejercidas, y seleccin de que pacientes no van a ir directamente a
ciruga) que del contraste y del tipo de monitorizacin utilizados para la desinvaginacin (8).
El enema bajo control ecogrfico como tratamiento
emergente, ha ido acumulando evidencias positivas
con alta tasa de reducciones (95.5%) y baja de perforaciones ( 0.17%) (14). Los radilogos deberan familiarizarse con la tcnica guiada con US conforme
al principio ALARA (as low as reasonably achievable) de minimizar la exposicin a la radiacin (15).
El procedimiento se debera intentar en cualquier
hospital siempre que suponga un beneficio con respecto a la demora de traslado a otro centro y haya un
cirujano de urgencia. Reducciones parciales pueden
mejorar el resultado final en un hospital terciario.
Aunque en menor frecuencia que el rea ileocecal,

otros segmentos del intestino pueden estar invaginados. Las invaginaciones de intestino delgado son
frecuentemente asintomticas. La mayora tienen
peristaltismo conservado y se resuelven espontneamente. De diferente manejo que las IT ileoclicas,
se pueden diferenciar de stas por su menor tamao
(dimetro AP< 23mm, media de 1.5) (11), localizacin atpica y, cuando se logra identificar, vlvula
ileocecal libre. La falta de motilidad junto con un
dimetro longitudinal mayor de 3,5cm (12), signos de
obstruccin, presencia de lquido atrapado o deteccin de puntos de arrastre orientan hacia la ciruga.
En raras ocasiones la IT es secundaria a un definido
punto de arrastre focal (divertculo de Meckel, quiste de duplicacin, plipo o linfoma), o a una anomala subyacente difusa (enfermedad celiaca, prpura
de Schnlein-Henoch, fibrosis qustica, enteritis, hemofilia o sndrome de Kawasaki). Con excepcin
de la poca neonatal, la frecuencia de este tipo de
IT se ve incrementa con la edad (13). La existencia
de puntos de arrastre en la invaginacin debera ser
evaluada antes de tomar una actitud teraputica. En
cualquier caso, y una vez identificados es recomen-
Hay ms experiencia con suero salino pero tambin

se han utilizado otros lquidos y en menos series el
aire. El aire es algo ms rpido y limpio pero la monitorizacin de las presiones debe ser ms cuidadosa
por el riesgo de perforacin. La tcnica guiada por
US aade a sus excelentes resultados, ventajas adicionales que lo hacen el ms idneo, como la visualizacin de todos los componentes de la IT con fcil
reconocimiento de posibles puntos de arrastre, y el
de invaginaciones ileo-ileales residuales en casos de
reduccin parcial de las invaginaciones denominadas ileo-ileo-clicas. Adems, ni el tiempo de monitorizacin ni el nmero de intentos estn limitados
al no utilizar radiacin, lo que, aunque pueda alargar
el procedimiento, incrementa las posibilidades de
xito (8).
El objetivo del enema es promover a travs de la
presin ejercida, la reduccin de la IT sin producir
o poner de manifiesto una perforacin. El enema
se debe realizar en coordinacin con el cirujano. La
tasa global de perforacin en pases desarrollados es
50
Figura 6.- a-d. Secuencia de la reduccin de una invaginacin mediante enema de suero salino guiada por US. El lquido
anecoico (negro) del enema en el colon rodea el intussusceptum, lo separa del intussuscipiens (fina pared del colon que
contiene el enema) y lo empuja hasta la vlvula ileocecal, pasando finalmente el intussusceptum a travs de ella. Labios de
la vlvula ileocecal (flechas). [Con permiso del Pozo (Radiographics)]
menor de 1%. La perforacin podra ya haber ocurrido antes de la realizacin del enema o puede ocurrir
durante el intento de la reduccin. No se est referida la deteccin de neumoperitoneo en la radiografa
simple en casos de invaginaciones perforadas antes
del intento de reduccin (16).
que estamos intentando evitar, es decir, una perforacin que requerira ciruga, no est justificado
en un procedimiento que conlleva riesgos, mxime
cuando su frecuencia de realizacin es relativamente baja. Rapidez y seguridad estn reidas en casos
avanzados, en los que la desinvaginacin requiere su
tiempo, paciencia y prudencia, tal cual de un parto
En cuanto al procedimiento, en el enema bajo conse tratara.
trol US (fig.6 a-d) tanto el lquido que introduzcamos como la habitacin deben estar a la temperatura La recurrencia de la IT es aproximadamente del
adecuada. El subir progresivamente la altura de la 10% tras el enema y del 3% tras la ciruga. Est de
bolsa del enema (de 50 a 150 cms desde el nivel de nuevo indicada una reduccin no quirrgica pues la
la mesa donde est el nio) conforme la cabeza de mayora son idiopticas (13).
la IT retrocede, hace posible el pormenorizado seguimiento de sta hasta su total reduccin y minimi- 3. Vlvulo de intestino medio
za el riesgo de perforacin con los cambios bruscos
de presin. A veces, es el sigma el que dificulta la El vlvulo de intestino medio se puede presentar
reduccin del intussusceptum a travs de la vlvu- ms all del periodo neonatal. En presencia de vla ileocecal y el decbito prono puede favorecer el mitos biliosos hay que considerar esta posibilidad
cambio de las posiciones relativas de estas asas (17). por tratarse de una urgencia quirrgica grave, en la
El tiempo es un factor importante para la reduccin que la radiografa simple puede denotar un inespeexitosa de la IT. Provocar en aras de la rapidez, lo cfico abdomen sin gas y el US ser diagnstico. La
Figura 7.- a-c. Signo de Whirpool o del remolino en el volvulo de intestino medio. a y b). ECO modo B y Doppler
color. Corte transversal ecogrfico en mesogastro que muestra mltiples imgenes anulares que alternan su ecogenicidad
debido al giro de las asas y su mesenterio alrededor del eje de la arteria mesentrica superior( centro anecoico de la imagen). c) EGD. Giro de las primeras asas intestinales rellenas de bario (signo del sacacorchos).(Con permiso del Pozo. (
Devos 2008))
51
anmala rotacin y fijacin del intestino medio es el

prerrequisito para su formacin y la estrangulacin
del intestino involucrado sera su ltima y ms temida consecuencia. La malrotacin intestinal clsicamente diagnosticada por estudios baritados, puede
ser sospechada por ecografa cuando se visualiza
una vena mesentrica situada anmalamente a la izquierda o por delante de la arteria mesentrica superior, en vez de a su derecha. En los casos en que
se produce un vlvulo, el giro de las asas alrededor
del eje formado por la arteria mesentrica superior,
da lugar al denominado signo de Whirlpool o del
remolino, especialmente llamativo en los estudios
realizados con Doppler color (fig 7. a-c). La presencia de lquido libre y engrosamiento de la pared de
las asas intestinales hablara a favor de la existencia
de compromiso vascular como ltima fase del proceso (2).
tico de invaginacin ileoclica y se proceder a

realizar la desinvaginacin preferiblemente con
gua ecogrfica ya que es la nica que se adhiere
completamente al principio ALARA.
En los casos de ecografa no concluyente, el manejo
es variable en diferentes centros y segn el grado de
experiencia. En nuestro hospital seguimos la recomendacin de Koskoske, que contempla la posibilidad de periodos de observacin y reevaluacin
por el cirujano peditrico, pudiendose solicitar una
nueva ecografa. Otras opciones seran la realizacin
de radiografa simple, TC, o laparoscopia.
Por ltimo y ante una ecografa sin hallazgos significativos, se considerar sta negativa para abdomen
agudo quirrgico, con un mayor o menor grado de
certeza, cuando:
Tras visualizar la regin subheptica y el resto
del marco clico no se detecte imagen de donut con semiluna que indique la presencia de
invaginacin ileoclica y se visualice la vlvula
ileocecal libre ( 100% de certeza).
Se identifique el apndice normal o en su defecto
no se observe lquido libre ecognico o cambios
inflamatorios secundarios en FID (especialmente cierto pasadas 48 horas del inicio del cuadro)
que indiquen la presencia de apendicitis.
No se aprecie el signo del remolino, se visualicen la cuarta porcin duodenal en la pinza
aorta mesentrica y los vasos mesentricos en
disposicin normal.
No se aprecie dilatacin de asas intestinales que
sugiriera la existencia de obstruccin intestinal.
Se visualicen normales las gnadas.
Manejo
Una propuesta de manejo por imagen del abdomen
agudo infantil simplificada y por tanto algo inexacta pues solo incluye las patologas ms frecuentes,
sera la siguiente:
Ante la cuestin planteada por el cirujano de si el
cuadro es quirrgico, se recomienda comenzar con
un estudio ecogrfico. Segn el patrn ecogrfico
obtenido en un corte axial se realizar el diagnstico.
Si se detecta un patrn de finos anillos , 3
anillos , 2 anillos o 1 anillo se har el
diagnstico de apendicitis, o si se detecta un
patrn de remolino se har el diagnstico de
vlvulo intestino medio. En ambos casos la ciruga est indicada.
Si se detectan adenopatas mesentricas, engrosamiento de la grasa mesentrica, o engrosamiento de asas en la regin ileocecal se podran
realizar los diagnsticos de: adenitis mesentrica, infarto del omento derecho, o de cecoiletis
respectivamente. Sin embargo, estos diagnsticos solo se podrn realizar de forma fehaciente
si se visualiza el apndice normal. En manos
inexpertas esto es especialmente importante tenerlo en cuenta, ya que cualquiera de los hallazgos antes citados suelen estar presentes en casos
de apendicitis.
Si se detecta un patrn de donut con semiluna
o incluso de doble semiluna dentro de donut
en el terico marco clico, se har el diagns-
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20
53
A Mila que tir de m para

que plasmara las cuatro
cosas que un da compart
con una audiencia
agradecida
Dolor plvico agudo en mujer joven.

Quin y cmo empezar?
Amparo Rivera Domnguez
Hospital Virgen Macarena
(Sevilla)
Introduccin
El dolor plvico en la mujer es una causa frecuente de consulta en los servicios de urgencia, el 50%
tienen un origen no ginecolgico. La historia clnica detallada junto con los datos de laboratorio y las
pruebas de imagen suelen permitir un diagnstico
preciso y establecer el tratamiento apropiado. Ante
un dolor plvico agudo (DPA), en mujer joven, lo
primero que debemos descartar es la existencia de
un embarazo ectpico que podra poner en situacin
de riesgo vital a la paciente.
Revisamos la patologa ginecolgica que ms frecuentemente cursa con DPA haciendo referencia a
los diagnsticos diferenciales, signos ms caractersticos que pueden darnos las claves diagnsticas y
la actitud a seguir en los diferentes casos.
Realizamos un breve repaso de las patologas que
ms frecuentemente entran a formar parte del diagnstico diferencial del DPA de origen no ginecolgico, destacando la importancia de un diagnostico
rpido y preciso en la apendicitis aguda y la identificacin de complicaciones en la diverticulitis aguda.
Realizamos algoritmo del dolor plvico agudo basndonos en quin debe y como comenzar a estudiar
a las pacientes en los servicio de urgencia.
Dolor plvico agudo de origen ginecolgico
Quiste hemorrgico
Es la causa ms frecuente de DPA ginecolgico en
mujer joven. Se produce por sangrado de un quiste folicular o ms frecuentemente de un quiste de
cuerpo lteo. Suele presentarse con un dolor intenso y sbito en hipogastrio. Se produce casi exclusivamente en mujeres en edad frtil o en mujeres
postmenopusicas con tratamiento hormonal sustitutivo (1).
es el de una lesin qustica con refuerzo posterior

con mltiples imgenes lineales hiperecognicas en
su interior, debidas a bandas de fibrina, que producen
una apariencia de red de pescar (Fig.1a). Cuando
se identifica un quiste unilocular de pared fina que
contiene bandas de fibrina, es 200 veces ms probable que la masa corresponda a un quiste hemorrgico
que a cualquier otra posibilidad diagnstica (2). Las
bandas de fibrina se diferencian de los tabiques en
que son innumerables y discontinuas, los tabiques
suelen ser menos, ms gruesos y ecognicos.
Otra apariencia comn del quiste hemorrgico es la
existencia de un cogulo adherido a la pared que
puede a veces confundirse con un ndulo mural
(Fig. 1b). El cogulo retrado tiene tpicamente un
margen cncavo y una ecogenicidad variable, mientras que el ndulo mural tiene mrgenes convexos y
es isoecognico con la pared del quiste (3).
La ecografa Doppler color pone de manifiesto la
ausencia de flujo en el interior del quiste y en el cogulo mural (3). Cuando el quiste hemorrgico se produce por sangrado de un cuerpo lteo puede identificarse el tpico anillo de fuego producido por la
hipervascularizacin de su pared (Fig.1c).
Diagnostico diferencial: La imagen generalmente es
la de una masa qustica compleja y el diagnstico
diferencial debe realizarse con endometrioma, dermoide, absceso tuboovrico, torsin y neoplasia de
ovario (4).
Claves diagnsticas: La presentacin con dolor sbito e intenso, las bandas de fibrina y la ausencia
de flujo en el interior de la masa y en el cogulo
retrctil.
Actitud: La mayora de los quistes hemorrgicos se

resuelven en un intervalo de 6-8 semanas (1). En caso
de dudas diagnsticas estara indicado un control
Su apariencia ecogrfica vara segn el estadio en ecogrfico para demostrar la resolucin o disminuque se realice y est en relacin con la evolucin del cin de tamao que excluira la posibilidad de tumor
contenido hemtico. El hallazgo ms caracterstico de ovario con hemorragia subyacente.
55
Figura 1.-. (a) Imagen tpica del quiste hemorrgico en red

de pescar (b) Quiste hemorrgico con cogulo adherido a su
pared. (c). Cuerpo lteo con sangrado en su interior. Presenta
el tpico anillo de fuego en su periferia.
Rotura de quiste hemorrgico

Cuando el quiste hemorrgico se rompe ste se identifica junto con lquido libre que puede limitarse a la
pelvis o extenderse a la cavidad abdominal. El lquido puede ser anecoico o de aspecto complejo, con
contenido ecognico (hemoperitoneo) (Fig. 2).
El hemoperitoneo puede ser extenso acompandose de hipotensin en pacientes con tratamiento Figura 2.- Rotura de quiste hemorrgico. Quiste hemorrgico
anticoagulante (5). En estos casos, la realizacin de con lquido complejo en pelvis (hemoperitoneo).
TC con contraste IV puede poner de manifiesto la
existencia de sangrado activo (Fig. 3).
Diagnstico diferencial: Tanto la clnica como los
hallazgos son similares al embarazo ectpico. Por
lo que es imprescindible disponer de un test de gestacin.
Claves diagnsticas: La existencia de hemoperitoneo de origen ginecolgico, disminucin del hematocrito y el test de gestacin negativo.
Actitud: Expectante segn la clnica y la analtica,
normalmente son procesos autolimitados. Si la paciente est inestable se valorar la laparoscopia/ la- Figura 3.- Rotura de quiste hemorrgico. Lquido de alta densidad (hemoperitoneo) extravasacin del contraste indicando
parotoma diagnstica y teraputica (6).
sangrado activo.
Embarazo Ectpico
Es debido a la implantacin del saco gestacional
fuera de la cavidad endometrial. En un 95% de los
casos se produce en la trompa de Falopio. La incidencia del embarazo ectpico (EE) es mucho mayor
en mujeres con historia previa de EE, enfermedad
56

plvica inflamatoria (EPI), endometriosis, uso de ENDOMETRIOSIS
DIU o tratamiento de infertilidad (7).
Es la implantacin de tejido endometrial fuera de
Los niveles de hormona beta gonadotrofina cori- la cavidad uterina y del miometrio. La localizacin
nica (HBGC) y la ecografa transvaginal son las ms frecuente es el ovario, tambin pueden afectarprincipales herramientas para el diagnstico de EE. se los ligamentos uterinos, fondo de saco plvico,
La presencia de un embarazo intrauterino prctica- peritoneo plvico, trompas de Falopio, rectosigmoimente excluye el diagnstico de un embarazo ect- des y vejiga (9).
pico coexistente excepto en pacientes de alto riesgo,
como las que se encuentran sometidas a fertilizacin El 50-80% de los casos son sintomticos y la triada
asistida (6).
clsica incluye dismenorrea, dispareunia e infertilidad (10). La rotura o infeccin de un endometrioma
El hallazgo ms fiable de un embarazo extrauterino, puede presentarse como un cuadro agudo pero esto
con una especificidad del 100%, es la demostracin es mucho menos frecuente.
del saco gestacional con embrin vivo en localizacin extrauterina. El segundo signo ms especifico Los hallazgos tpicos de la endometriosis son imde embarazo ectpico es el anillo tubrico (3), se tra- plantes endometrisicos, endometriomas y adheta de una estructura anexial qustica, separada del siones. Los focos de endometriosis sufren cambios
ovario, con una pared gruesa e hiperecognica de inflamatorios con sangrado, reas de fibrosis y adtejido trofoblstico. Menos especfico pero ms fre- herencias (10).
cuente es que se manifieste como una masa anexial
compleja separada del ovario (8).
La manifestacin ms caracterstica son los endometriomas (quistes endometrisicos o quistes de
En el caso de test de gestacin positivo y tero vaco chocolate) son masas qusticas producidas por los
la existencia de lquido libre en pelvis debe hacer sangrados cclicos repetidos. Ms del 90% de los
sospechar un EE. Lquido ecognico (hemoperito- endometriomas son pseudoquistes formados por inneo) en paciente con nivel positivo de HBGC tiene vaginacin de la corteza ovrica y sellados por adun valor predictivo positivo para EE de 86 a 93%. herencias. Pueden ser bilaterales aproximadamente
En un 15% de los EE la presencia de lquido libre en el 50% de los casos y pueden ser muy grandes,
puede ser el nico hallazgo ecogrfico (1).
aunque raramente sobrepasan los 15cm. En lesiones de mayor tamao o con nodularidad en la pared
Claves diagnsticas: EE no roto: Una masa anexial debe excluirse la posibilidad de neoplasia (9).
extraovrica con un test de gestacin positivo y tero vaco es altamente sugestiva de EE y es la alte- Los signos ecogrfios varan desde quistes anecoiracin ecogrfica ms comn. EE roto: Hemoperi- cos, quistes con ecos difusos de bajo nivel, masa
toneo importante, que puede conducir a shock, con de apariencia slida, nivel lquido-lquido o nivel
test de gestacin positivo y tero vaco.
lquido-debris. Pueden ser uni o multiloculares con
septaciones finas o gruesas (3). Tpicamente los enDiagnstico diferencial: EE no roto con el cuerpo dometriomas no muestran vascularizacin interna
lteo. EE roto con rotura de quiste hemorrgico, si la pero pueden presentar flujo perilesional (10).
paciente se encuentra clnicamente inestable esta diferenciacin no tiene importancia porque en ambos En un reciente estudio la apariencia de ovarios becasos est indicada la laparotoma.
sndose es un signo indirecto de endometriosis,
especialmente de la forma ms severa de la enferActitud: La conducta quirrgica debe continuar vi- medad, en la que existe una significativa extensin
gente en los casos de EE rotos con hemoperitoneo e plvica de la enfermedad con densas adherencias.
inestabilidad hemodinmica de la paciente, pero en El diagnstico se realiza cuando se visualizan amlos casos de EE no roto debe valorarse el tratamiento bos ovarios unidos por detrs del tero en el fondo
mdico con metotrexato (6).
de saco y no se separan cuando se presiona con la
sonda transvaginal ni con la manipulacin transabdominal del tero (9).
57
Claves diagnsticas: La apariencia ms tpica de los

endometriomas es la de una masa anexial con ecos
de bajo nivel en su interior (Fig. 4). Esta apariencia se ve en un 95% de los endometriomas (3). Un
signo de alto valor predictivo para endometrioma es
la existencia de pequeos focos puntiformes hiperecognicos en su pared que representan depsitos de
colesterol
Enfermedad Inflamatoria Plvica

Es una afectacin inflamatoria del tracto genital causada por una infeccin ascendente transmitida por
va sexual. La mayora de los casos son producidos
por Chlamydia trachomatis or Neisseria gonorrhoeae.
Es una de las causas ms frecuentes de dolor plDiagnstico Diferencial: Cuando existen adheren- vico en mujeres jvenes. Un 24% de las urgencias
cias creando una masa compleja puede simular en- ginecolgicas son atribuibles a enfermedad plvica
fermedad inflamatoria plvica, quiste hemorrgico o inflamatoria (11)
incluso neoplasia (11).
La infeccin vaginal o cervical progresa por va asActitud: El estudio inicial es la ecografa. La RM ha cendente produciendo endometritis seguida de saldemostrado una sensibilidad del 90% y una especifi- pingitis. Sin un tratamiento adecuado la EPI puede
cidad del 98% en la deteccin de endometriomas (10). extenderse al ovario produciendo abscesos tuboovLos hallazgos en RM son quistes hiperintensos en ricos uni o bilaterales.
T1 e hipointensos en T2 (Fig. 5). Este fenmeno de
shading o sombreado en T2 se produce por la alta En los estadios iniciales la ecografa puede ser norviscosidad de la hemorragia recurrente dentro del mal. Las manifestaciones a veces son sutiles y no
quiste. El diagnstico definitivo de endometriosis especficas. Puede identificarse el tero aumentado
es por laparoscopia con toma de biopsia (10).
de tamao y mal definido, lquido libre en pelvis o
endometrial pero este es un signo muy inespecfico
y frecuente en mujeres jvenes. Es importante identificar la existencia incluso de pequea cantidad de
lquido complejo en pelvis que debe hacer sospechar
se trate de pus libre (12)
La identificacin de una trompa de Falopio dilatada es el hallazgo ms caracterstico de la EPI (12).
Son frecuentes las adherencias dentro de las trompas
produciendo obstruccin tubrica y piosalpinx. En
el piosalpinx se puede identificar, una estructura tubular, serpinginosa, que contiene material ecognico
en su interior correspondiente a pus (Fig.6). Tambin pueden identificarse niveles lquido-lquido.
Cuando la inflamacin progresa conduce a la formacin de abscesos tuboovricos. Se produce un conglomerado inflamatorio que engloba el ovario y la
Figura 4.- Endometriomas. Masa qustica con ecos de

bajo nivel en su interior. Si es multiloculada favorece
el diagnstico
Figura 5.- (a). Endometriomas. Imagen potenciada

en T1. Los endometriomas se muestran hiperintensos, existe un quiste
funcional hipointenso (b)
Endometriomas. Imagen
potenciada en T2. Los endometriomas se muestran
hipointenso (fenmeno de
shading), quiste funcional hiperintenso
58

trompa de Falopio, con colecciones lquidas.
En ecografa y TAC la apariencia es variable, pueden presentarse como masas anexiales puramente
qusticas, con mliples loculaciones, paredes y septos gruesos y debris (Fig. 7 y 8). La ecografa Doppler muestra caractersticamente incremento de la
vascularizacin.
Actitud: La ecografa es el mtodo inicial de estudio,

se realiza TC para valorar la extensin del proceso y
posibles complicaciones asociadas(5). La laparoscopia permite una visualizacin directa de los exudados purulentos y edema de las estructuras plvicas
(13)
, con los actuales mtodos de imagen la laparoscopia queda reservada para los casos complejos o
complicados.
La TC a veces es la primera prueba de imagen realizada cuando se sospecha patologa no ginecolgica

y es importante reconocer los signos tempranos de
EPI que incluyen edema plvico, engrosamiento de
los ligamentos uterosacros, congestin inflamatoria
con realce de tero y anejos y acumulacin de lquido libre en canal endometrial, trompas de Falopio y
pelvis (13).
Los exudados inflamatorios plvicos pueden extenderse por la gotiera paraclica hasta la superficie
peritoneal anterior del hgado produciendo una perihepatitis asociada a la EPI que es conocida como
Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis (12).
Figura 6.- EPI. Trompa de Falopio dilatada con contenido

ecognico en su interior correspondiente a pus
Las pacientes con DIU son propensas a presentar un

tipo especial de enfermedad inflamatoria plvica,
producida por Actinomyces Israelli, un organismo
invasivo que conduce a una infeccin supurativa
crnica y que a veces es difcil de diferenciar de las
neoplasias plvicas con carcinomatosis (5).
Claves diagnsticas: La presentacin clnica: fiebre,
leucocitosis y sensibilidad a la movilizacin cervical
es muy caracterstica y la naturaleza tubular de la
masa puede ayudar en el diagnstico diferencial con
otras masas qusticas complejas.
Diagnstico diferencial: Aunque la combinacin de
hallazgos ecogrficos y clnicos son bastante especficos para EPI existen otros diagnsticos que pueden
simularla especialmente la endometriosis plvica
que puede ser radiolgicamente indistinguible. La
presencia de lquido complejo en pelvis con un tero mal delimitado puede simular una rotura de quiste hemorrgico o abscesos de otro origen especialmente apendicitis perforada (12-14). El desplazamiento
anterior del ligamento ancho debido a la posicin
posterior del mesoovario puede ayudar a diferenciar
los abscesos tuboovricos de los abscesos plvicos
de otro origen (11).
59
Figura 7.- EPI. Conglomerado inflamatorio que engloba

el ovario y la trompa de Falopio. La apariencia tubular
de la imagen favorece el diagnstico de EPI.
Figura 8.- EPI. Absceso tuboovrico bilateral. Masa

anexial qustica, bilateral, con mltiples loculaciones,
paredes y septos gruesos.
Torsin de Ovario
Se define como la rotacin completa o parcial del
pedculo ovrico sobre su eje. Esto reduce el drenaje
linftico y venoso produciendo congestin y edema
del parnquima ovrico y una prdida posterior de
perfusin arterial con el infarto resultante (15).
Los hallazgos en TC ms caractersticos incluyen

una masa anexial con pared gruesa y borde liso que
suele presentar una localizacin anmala en la lnea
media tanto detrs de la vejiga urinaria como por
encima del tero (Fig.10).
Claves diagnsticas: Ovario aumentado de tamao

La torsin puede aparecer en los ovarios normales con mltiples folculos perifericos. Signos del reo asociados a un quiste o a una masa previa. En pa- molino. Masa anexial de localizacin anmala con
cientes adultas con torsin de ovario el 50-81% tie- desviacin ipsilateral del tero.
nen una masa anexial asociada casi siempre benigna, la ms frecuente es el teratoma qustico maduro Diagnstico diferencial: La torsin de ovario es
(16)
. La torsin de un ovario normal suele producirse una causa infrecuente pero grave de dolor plvico
en nias y mujeres jvenes con anejos, especialmen- en mujer, se encuentra en un 3% de los casos que
te mviles, lo que permite la torsin. La torsin de se presentan con dolor plvico (18). Es el diagnstiovario es infrecuente despus de EPI, endometrio- co ms difcil de realizar preoperatoriamente dentro
sis o neoplasias malignas, esto puede ser debido a la del dolor plvico agudo. Puede simular otras causas
presencia de adherencias, que inmovilizan relativa- como quiste hemorrgico, embarazo ectpico, EPI e
mente el ovario (15).
incluso apendicitis.
Actitud: La sospecha de torsin anexial requiere una
rpida actuacin quirrgica para salvar el mximo
tejido ovrico, esta actuacin habitualmente se realiza mediante laparoscopia. Cuando existe una masa
de gran tamao, la torsin de ovario en si misma
puede no detectarse. En este contexto lo principal
no es alcanzar el diagnstico definitivo de torsin
El hallazgo ms caracterstico, si no existe masa aso- anexial sino determinar la indicacin de laparoscociada, es la existencia de un ovario aumentado de pia urgente (16)).
tamao con mltiples folculos corticales, se considera un signo especfico aunque no siempre presente Dolor plvico agudo de origen no ginecolgico
(Fig.9).
Los hallazgos ecogrficos son variables dependiendo de la duracin y el grado de afectacin vascular
y de si hay o no una masa asociada e incluyen la
presencia de una masa slida, qustica o compleja
en pelvis con o sin engrosamiento mural (17). Es frecuente ver lquido libre en fondo de saco de Douglas.
Los estudios Doppler pueden mostrar la falta de flujo en el ovario afectado. No obstante, los hallazgos
pueden variar en funcin del grado y cronicidad de
la lesin. La deteccin de flujo no elimina la posibilidad de una torsin de ovario, por tanto el diagnstico o la exclusin de torsin no pude realizarse
de forma fiable en base a la presencia o ausencia de
flujo en la ecografa doppler color (17).
El pedculo vascular torsionado puede identificarse
como una imagen en diana. Los vasos torsionados
dentro del pedculo adoptan una morfologa circular
o espiral y es lo que se denonima signo del remolino.
Se ha sugerido que este signo es patognommico de
torsin anexial (17). La ausencia de flujo en el pedculo vascular torsionado en la ecografa Doppler color
se corresponden con ovarios necrticos o infartados
en la ciruga (15).
60
Figura 9.- Torsin de ovario. Ovario marcadamente aumentado de tamao con folculos en su periferia. Desplazamiento ipsilateral del tero

La ecografa es normalmente la primera opcin para
el diagnstico de apendicitis, nos permitir en un
alto porcentaje de casos confirmar el diagnstico,
descartarlo o establecer un diagnstico alternativo.
Los signos ecogrficos de apendicitis aguda que
permiten establecer el diagnstico con seguridad
son la identificacin de una estructura tubular, fija,
aperistltica, de fondo ciego, no compresible, mayor
de 6mm, dolorosa a la compresin. El apendicolito,
si existe, tiene alto valor predictivo positivo. Puede
existir aumento de ecogenicidad de la grasa periapendicular en relacin con cambios inflamatorios
reactivos. La ecografa tambin permite identificar
los signos de apendicitis complicada: Lquido libre,
plastrn inflamatorio y abscesos.
Figura 10.- Cistoadenoma torsionado de ovario derecho.

Masa anexial en localizacin anmala. Desplazamiento
ipsilateral del tero
Dentro de las causas ms frecuentes de DPA de origen no ginecolgico se encuentran las de origen
gastrointestinal y las urolgicas. El principal papel
de los mtodos de imagen es diferenciar las causas
quirrgicas del dolor plvico de aquellas que tengan
un tratamiento conservador.
Apendictis aguda
Es la causa ms frecuente de intervencin quirr
gica de urgencia. Aproximadamente el 50-80% de
los casos es causada por obstruccin de la luz del
apndice (19). Esto da lugar a una acumulacin de lquido, dilatacin apendicular, inflamacin, isquemia
y como complicacin eventual perforacin con posible absceso.
Existe una clara relacin entre la morbilidad y la
perforacin del apndice. Debido a lo poco especfico de los sntomas y el temor a la perforacin se
realizaba apendicectoma ante cualquier cuadro sospechoso de apendicitis. Actualmente con el mayor
uso de las tcnicas de imagen las laparotomas en
blanco han disminuido significativamente (19).
La ecografa Doppler color muestra caractersticamente un aumento de la vascularizacin que puede

ayudar al diagnstico. Sin embargo en casos de isquemia la vascularizacin puede estar muy disminuida (19).
En otros casos la ecografa puede descartar la existencia de apendicitis: Cuando se identifique el
apndice normal o cuando no se aprecien signos de
apendicitis aguda y se establezca otra patologa alternativa (21).
La ecografa es, en general, ms fiable que la TC
en los cuadros clnicos de alta sospecha de apendicitis y en nios. La TC obtiene mejores resultados
en los casos dudosos de apendicitis y es capaz de
visualizar con ms frecuencia el apndice normal y
la apendicitis retrocecal (21).
En los casos en que no exista un diagnostico fiable

estara indicado completar el estudio con TC. La TC
tambin estara indicada en pacientes obesos, con
distensin gaseosa o con exploracin muy dolorosa
que impida un estudio ecogrfico adecuado. En pacientes ancianos, tambin puede considerarse como
la tcnica de eleccin inicial. La TC tambin permiLas tcnicas de imagen (ecografa y TC) presentan te una mejor valoracin en los casos de apendicitis
alta sensibilidad y especificidad diagnstica para la complicada (Fig.11).
apendicitis. Deben utilizarse en todos los pacientes
que presenten cuadros compatibles con apendicitis Existe un continuo debate en la literatura respecto a
con la excepcin de aquellos en los que la sospecha la tcnica ptima en la realizacin de TC en pacienclnica sea muy baja o en los pacientes varones con tes con sospecha de apendicitis aguda. Una opcin
sospecha alta de apendicitis que pueden ser opera- sera realizar inicialmente una TC de pelvis sin condos directamente (20).
traste. Normalmente esta serie es suficiente para el
diagnstico. En los casos en que existan dudas o no
61
se consiga establecer el diagnstico, estara indicado La ecografa es habitualmente la tcnica ms utiliuna TC de abdomen completo administrando con- zada en nuestro medio ante un dolor en fosas ilacas
traste intravenoso.
o pelvis, por lo que con frecuencia la diverticulitis
aguda se diagnstica inicialmente con una ecografa
(Fig.12).
A
La TC tiene una alta sensibilidad y especificidad,

prxima al 100% permitiendo adems estratificar la
gravedad de la diverticulitis lo que es til en la eleccin del tratamiento adecuado. Est indicada como
exploracin inicial cuando exista una sospecha especifica de diverticulitis aguda, especialmente en
casos de probable complicacin y en paciente con
antecedentes de diverticulitis aguda. Tambin estara indicada cuando la ecografa sea dudosa o para
valorar la extensin de las complicaciones.
El papel fundamental de las tcnicas de imagen en

la diverticulitis aguda es confirmar el diagnstico y
valorar la extensin y complicaciones asociadas ya
que implican un manejo teraputico diferente del paciente.
Los hallazgos caractersticos de la diverticulitis
aguda no complicada son engrosamiento de la pared
del colon mayor de 4mm, aumento de trabeculacin
de la grasa mesentrica y la presencia de divertculos. Representan el 70% de los casos y el tratamiento
es mdico con dieta y antibiticos.
La TC es especialmente til en la identificacin de
las complicaciones de la diverticulitis como absceso, fstula y perforacin. Los abscesos son la complicacin ms frecuente de la diverticulitis, pueden
observarse en un 30% de los casos y se ven como
una coleccin lquida rodeada por cambios inflamatorios (22). Los pequeos abscesos periclicos pueden
autolimitarse y en principio tratarse de forma conservadora. En los abscesos a distancia o periclicos
no resueltos con actitud conservadora, se puede optar por el drenaje percutneo.
Figura 11.- (a) Apendicitis perforada con absceso plvico.

(b) Apendicitis perforada. El apendicolito dentro del absceso es la clave diagnstica para diferenciarlo de absceso
plvico
Diverticulitis
Los divertculos representan evaginaciones de la
mucosa y submucosa del colon a travs de la capa
muscular de la pared. La diverticulitis ocurre cuando
el cuello del divertculo se obstruye, dando lugar a
una microperforacin del divertculo con inflamacin de los tejidos periclicos (22).
62
Las fstulas se producen cuando un absceso o flemn se extiende hacia otro rgano o hacia la piel.
Las fstulas colovesicales son las ms frecuentes, se
sospecha cuando se identifica aire en la vejiga urinaria con una pared vesical engrosada adyacente
al segmento intestinal afectado. Puede confirmarse
realizando TC sin contraste IV y con contraste oral o
endorrectal positivo.

La perforacin provoca una peritonitis que suele ser
localizada (perforacin contenida) en la que se identifican burbujas reas y /o lquido cercano al proceso
inflamatorio (Fig 13). Menos frecuente es la perforacin libre con neumoperitoneo y lquido libre que
requiere intervencin quirrgica inmediata.
La hemorragia de origen diverticular se produce
como consecuencia de la erosin de un vaso sanguneo. Representa la causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja en pacientes ancianos.
El diagnstico diferencial es fundamentalmente con
el cancer de colon. La presencia de lquido libre y Figura 13.- Diverticulitis complicada. Perforacin contenila ingurgitacin de los vasos mesentricos adyacen- da. Imagen area extraluminal rodeada por cambios inflates favorecen el diagnstico de diverticulitis. Por el matorios mesentricos.
contrario la existencia de adenopatas sugieren ms
el diagnostico de cancer de colon (22). A veces no
es posible hacer un diagnstico totalmente fiable. lando un abdomen agudo. Es la segunda causa ms
Todos los pacientes con un primer episodio de di- frecuente de dolor en FID en nios. El diagnstico
verticulitis deben ser evaluados posteriormente para diferencial es principalmente con la apendicitis.
excluir la existencia de una neoplasia.
Se manifiesta ecogrficamente como adenopatas
ovoideas con un dimetro antero-posterior mayor de
4mm (23). Para asegurar el diagnstico es necesario
identificar el apndice de tamao normal y la ausencia de cambios inflamatorios mesentricos.
Apendagitis
Los apndices epiploicos son pequeas protusiones
de la superficie serosa del colon. La apendagitis se
produce por torsin o inflamacin de los apndices
epiploicos dando lugar a un dolor abdominal focal.
Es ms frecuente en la 4 -5 dcada de la vida. Su localizacin ms frecuente es en colon sigmoides por
lo que el diagnstico diferencial es principalmente
con la diverticulitis aguda. Se trata de un proceso
autolimitado que se resuelve con tratamiento conservador, antiinflamatorios.
Los hallazgos caractersticos en la apendagitis epiploica es una lesin oval menor de 5cm de dimetro
con atenuacin equivalente a la grasa adyacente a la
pared anterior del colon con cambios inflamatorios
a su alrededor (24). Puede apreciarse engrosamiento
Adenitis Mesentrica
del peritoneo parietal secundario a la extensin del
Se produce por cambios inflamatorios en los gan- proceso inflamatorio (Fig. 14).
glios mesentricos por un proceso inflamatorio o
infeccioso ms frecuentemente de origen viral. Los
pacientes se presentan con dolor agudo en cuadrante
inferior derecho, fiebre, nuseas y leucocitosis simuFigura 12.- Diverticulitis. Divertculo engrosado e hipoecognico rodeado por la grasa inflamada hiperecognica.
63
Infarto Omental
Es una causa rara de abdomen agudo. Se localiza
ms frecuente es entre la pared abdominal anterior y
el colon transverso o ascendente. El diagnstico diferencial es fundamentalmente con apendicitis aguda y colecistitis.
Predomina en adultos jvenes, un 15% de los casos
se produce en edad peditrica (24). Se relaciona con
insuficiencia venosa debida a trauma o trombosis
de las venas omentales. Entre los factores predisponentes se encuentran: obesidad, ciruga abdominal,
trauma, insuficiencia cardaca congestiva y uso de
digitlicos.
Figura 15.- Infarto omental. Masa de densidad grasa bien

circunscrita entre la pared abdominal anterior y el colon
transverso.
Ecogrficamente se manifiesta como una masa hiperecognica, ovoidea, no compresible, en el punto

de mximo dolor. Los hallazgos en TC son los de
una masa omental solitaria y grande (mayor de 5cm)
de atenuacin heterognea que no capta contraste
(Fig.15).
en establecer el diagnstico de EC es indiscutible

y continan siendo las mejores herramientas en la
valoracin de la afectacin mucosa y luminal. Sin
embargo ambas modadalidades ofrecen solo una informacin indirecta acerca de los cambios extraluminales frecuentemente asociados a la enfermedad.
Por el contrario tanto la ecografa como la TC permiten una evaluacin directa de la pared abdominal
y de los tejidos blandos adyacente.
Enfermedad de crohn
La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad
intestinal inflamatoria crnica que se caracteriza por
mltiples episodios de exacerbacin y remisin.
Los pacientes con EC generalmente son adultos

jvenes a los que se les realiza numerosos estudios
radiolgicos con la consiguiente acumulacin de radiacin. El estudio inicial en urgencias es generalmente la ecografa abdominal que se complementa
con la realizacin de TC de abdomen con contraste IV en aquellos pacientes en los que se sospeche
complicaciones que requieran intervencin quirrgica o drenaje percutneo.
El papel de los estudios baritados y la endoscopia
El signo ms caracterstico de la EC es el engrosamiento de la pared intestinal, el grosor normal es de

2-5mm. En la EC el engrosamiento suele ser moderado 5-14mm, pudiendo llegar hasta 2cm en algunos
casos de enfermedad activa (25). Otros signos clsicos
de EC son proliferacin fibrograsa del mesenterio,
hiperemia, estenosis o adenopatas. Las complicaciones de EC incluyen masas inflamatorias (flemn
o abscesos), fstulas, obstruccin y perforacin que
son mejor valoradas con TC.
Clico nefrtico
Figura 14.- Apendagitis. rea de grasa inflamada adyacente

al colon con un anillo hiperdenso en su periferia que corresponde a engrosamiento del peritoneo parietal.
Forma parte del diagnstico diferencial del DPA en

mujer joven. Los diagnsticos alternativos que con
64

mayor frecuencia se encuentran en una sospecha de
clico renal son pielonefritis, trastornos anexiales y
enfermedades gastrointestinales cono apendicitis y
diverticulitis. En pacientes de ms de 60-65 aos es
importante el diagnstico diferencial con patologa
vascular.
Es importante determinar el tamao y localizacin
de la litiasis ya que de estos factores depende que
sean expulsadas de forma espontnea o necesiten intervencin urolgica. La TC helicoidal sin contraste
IV cada vez est siendo ms utilizada en el diagnstico de urolitiasis. Se ha publicado que tiene una
sensibilidad del 97-100% y una especificidad del
94-96%. La ecografa tiene una menor sensibilidad
(61%) en la deteccin de clculos ureterales. La especificidad al igual que en la TC es prcticamente
del 100% (25).
Figura 16.- Enfermedad de Crohn. Engrosamiento de la pared de asas de leon distal con trayecto fistuloso.
DOLOR PLVICO
QUIN?
ANAMNESIS. EXPLORACIN FSICA
HEMOGRAMA. ORINA
TEST DE GESTACIN
GESTACIN
GESTACIN
SOSPECHA
NOGINECOLGICA
SOSPECHA
GINECOLGICA
RADILOGO
GINECLOGO
NO GINECOLGICA
GINECOLGICA
QUIRRGICA
CIRUJANO
65
NO QUIRRGICA
INTERNISTA
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Dolor torcico: Cmo y a quin estudio con lo que tengo?

Juan Fernndez Snchez
Servicio de Radiologa y Medicina Nuclear

Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart
Hospital docente de la Universidad de Tbingen
Auerbachstr. 110
70376 Stuttgart-Alemania
Introduccin

3. Tomografa computarizada

4. Angiografa
El dolor torcico (DT), que puede definirse como
5. Gammagrafa pulmonar
cualquier sensacin o molestia aflictiva comprendi-
6. Resonancia magntica
da entre el diafragma y la base del cuello, constituye
una de las quejas ms frecuentes por la que un pa- 1. Radiografa de trax
ciente solicita atencin mdica. Aproximadamente
un 5% de las urgencias se deben al DT (1), de forma El filsofo alemn Arthur Schopenhauer afirm en
que entre 5-8 millones de personas acuden a los Ser- una ocasin: La salud no lo es todo, pero todo sin
vicios de Urgencias en los Estados Unidos de Ame- salud es nada (Gesundheit ist nicht alles, aber
rica para la valoracin de un DT. Sin embargo, entre ohne Gesundheit ist alles nichts). Parafraseando
un 2-8% de los pacientes con una causa severa de a Schopenhauer se puede decir: La radiografa de
DT son dados de alta en urgencias sin un diagnstico trax no lo es todo en urgencias, pero en muchos
correcto. Por el contrario, un 40-60% de los pacien- casos las urgencias sin radiografa de trax son nada
tes con DT son ingresados con un diagnstico inade- (o incompletas). Sin embargo, la radiografa de tcuado, todo lo cual constituye un problema evidente rax puede presentar el inconveniente de que algunos
e importante, tanto desde el punto de vista mdico mdicos de urgencias no radilogos crean que su
como de coste-eficacia (2-6). Y es que la importan- lectura es fcil o de evidente interpretacin y sin escia y dificultad de la evaluacin del DT radica en el perar al informe radiolgico de urgencias tomen una
gran nmero de sus causas posibles y en el diferente posible decisin errnea. Acorde con la experiencia
pronstico segn la patologa subyacente. Adems, obtenida por ms de 25 aos de radiologa de urexiste, por lo general, una escasa relacin entre la gencias, las patologas en la radiografa de trax con
gravedad y la intensidad y/o el tiempo de duracin consecuencias inmediatas en el manejo del paciente
del dolor. El problema diagnstico y teraputico se ms frecuentemente desapercibidas y/o malinterprepuede acentuar por la posible coexistencia de diver- tadas por mdicos de urgencias no radilogos son:
sas causas al mismo tiempo.
neumotrax, infiltrados y fracturas costales (fig. 1).
Causas del DT
2. Ecografa de trax
El DT puede ser de origen: a) pleural y pulmonar; b)

hiliar y mediastnico; c) cardiovascular; d) gastrointestinal; e) msculo-esqueltico; f) psicgeno; g)
desconocido o idioptico.
Evidentemente, la ecografa de trax no constituye

el primer mtodo de diagnstico por imagen para
evaluar el DT de urgencias, pero se puede utilizar en
embarazadas como exploracin incial en vez de la
radiografa de trax en funcin del tiempo de gestaDT: Qu tcnicas se pueden emplear en urgen- cin. La principal ventaja de la ecografa de trax es
cias para evaluarlo?
su posible rpida aplicacin en todo tipo de pacientes en la propia camilla del enfermo en urgencias,
Las exploraciones de diagnstico por imagen que se pudindose evualar en poco tiempo si los ultrasopueden emplear en la evaluacin del DT en urgen- nidos permiten o no en cada caso particular la decias son:
teccin de diversas patologas como posibles causas

1. Radiografa de trax
del DT (tabla 1) (7-13). Adems, se debe tener en cuen
2. Ecografa de trax
ta siempre la utilizacin complementaria de la
67
Figura 1.- Pequeo neumotrax lateroapical izquierdo desapercibido (a) en la radiografa de trax por el mdico internista
que no esper al informe del radilogo y dio de alta al paciente en urgencias con el diagnstico: dolor torcico pleurtico o
muscular. Fracturas costales desapercibidas (b) en la radiografa de trax en el mismo paciente.
ecografa transtorcica en peticiones ecogrficas abdominales en aquellos casos de molestias torcicas

con irradacin al abdomen o viceversa, as como en
casos de molestias inespecficas o multiorgnicas.
No son extremadamente raros los casos de peticiones de ecografa abdominal por dolor en flanco con
sospecha de patologa renal en donde se detect ecogrficamente una patologa pulmonar relevante (14).
4. Angiografa
La angiografa convencional no se utiliza en la actualidad como mtodo diagnstico de un DT agudo
debido al perfeccionamiento tcnico de la TC y a la
utlizacin de la denominada TC-Angiografa o CTA
(16-17)
. Por el contrario, la angiografa intervencionista tiene una importante aplicacin, sobre todo en la
tratamiento endovascular de la diseccin artica tipo
B de Stanford (18).
5. Gammagrafa pulmonar
Tabla 1.- Posibles aplicaciones de la ecografa transtorcica en la evaluacin del DT.
3. Tomografa computarizada
Como se discute e ilustra en diversos apartados de
este artculo, la tomografa computarizada (TC) es
una exploracin imprescindible en la evaluacin del
DT de urgencias como complemento de la radiografa de trax o como primer mtodo de diagnstico
por imagen para la evaluacin de un tromboembolismo pulmonar, de un aneurisma artico o una diseccin artica (DT de origen cardiovascular) (15).
68
En la poca previa a la utilizacin rutinaria de la TC

en urgencias, la gammagrafa pulmonar (GP) jug
un importante papel en el DT para determinar o descartar un tromboembolismo pulmonar, de forma que
muchos hospitales instauraron un servicio guardia
de llamada en los Servicios de Medicina Nuclear.
En la actualidad la GP slo se lleva a cabo en aquellos casos con contraindicacin de la aplicacin intravenosa de medio de contraste yodado (alergia,
insuficiencia renal), as como alternativa a la TC en
embarazadas (19-20) (fig. 2).
6. Resonancia Magntica
Una resonancia magntica (RM) de urgencias para
evaluar un DT agudo slo se lleva a cabo en casos
excepcionales, fundamentalmente para el diagnstico o descarte de un aneurisma y/o una diseccin
artica en aquellos casos en donde una TC con apli

A
Figura 2.- Paciente con sospecha de tromboembolismo pulmonar. Debido a una insuficiencia renal no se realiz un TC com
medio de contraste, sino una gammagrafa de ventilacin (a) y perfusin (b). Tras la inhalacin del 99m-Tc-DTPA se observa
una ventilacin normal (a). En la gammagrafa de perfusion (b) con 99m-Tc-MAA se detectan varios defectos de capatcin en
el pulmn derecho El mismatch ventilacin-perfusin indica la presencia de un tromboembolismo pulmonar.
cacin de medio de contraste est contraindicada.

Gracias al perfeccionamiento tcnico de nuevas secuencias, el diagnstico de una patologa vascular
artica se puede realizar con RM en menos de 10
minutos (21). La posible utilizacin en aumento de la
RM para evaluar una patologa cardiaca como responsable del DT agudo depender de la dotacin y
estructuracin de los Servicios de Urgencias y de
Radiologa de cada hospital (22).
A continuacin se presenta y discute brevemente la
patologa de urgencias ms frecuentemennte observada dentro de cada uno de los grupos etiolgicos
del DT y cmo se debe evaluar radiolgicamente.
Tabla 2- Causas ms frecuentes de DT de origen pleuropulmonar.
DT de origen pleuropulmonar
La tabla 2 muestra las causas ms frecuentes de DT
de origen pleuropulmonar que se suelen observar en
urgencias. Con respecto al neumotrax, se aconseja,
como norma general, siempre pensar en l al realizar un informe de radiografa de trax de urgencias,
con independencia de la clnica suministrada y de
la pregunta objeto de la exploracin. El diagnstico
radiolgico de un neumotrax notorio o de tamao
extenso no suele plantear problema alguno (fig. 3).
Pero un neumotrax pequeo puede pasar desapercibido (y el que est libre de culpa que tire la primera piedra) por diversos motivos (p.e. estrs en
la guardia, gran volumen de trabajo, baja concentracin, etc.), por lo que el tenerlo siempre en mente
y obligarse a si mismo el dictar o escribir en todo informe su posible existencia o su descarte puede ayudar a reducir el nmero de informes incorrectos. En
caso de duda, se deber realizar una radiografa de
trax en espiracin para mejor evaluacin. Tambin
hay que tener en cuenta la posible dificil deteccin
de un neumotrax en la placa antero posterior en decbito supino (fig. 4). En relacin con la neumona
como causa del DT, la radiografa de trax suele ser
suficiente para su cribado en urgencias (figs. 5 y
6). La TC queda reservada para una mejor evaluacin en casos de placas de trax inconclusivas, por
ejemplo en pacientes immunsuprimidos o ante la
sospecha de neumonas atpicas (fig 7) o ante la sospecha de complicaciones (abscesos, empiemas) y/o
para evaluar la necesidad de un tratamiento invasivo
urgente (fig. 8).
69
Figura 3.- Notorio neumotrax a tensin Figura 4 - En la radiografa de trax en decbito (a) no se detecta el neumotrax
izquierdo
ventral del lado izquierdo, lo cual slo es posible mediante TC (b).
Figura 5.- Neumona del lbulo superior izquierdo (a). Es evidente que no es necesario una TC de urgencias (b y c). Su realizacin posterior estuvo indicada para descartar un proceso tumoral obstructivo central
A
Figura 6.- Paciente con DT y fiebre. En la radiografa de trax no es posible detectar infiltrados. La TC (b) muestra infiltrados bilaterales (Neumonitis por amiodarona. Obsrvese el aumento de la densidad del tiroides por el alto contenido en
yodo de amiodarona (c)
70
Figura 7.- Paciente oncolgico leucopnico que acude a urgencias por DT y fiebre. Debido a la sumacin de la mama y vasos sanguneos no se descarta un infiltrado en el lbulo inferior derecho. El resto
de la radiografa de trax es normal (a). La TC demuestra infiltrados bilaterales en vidrio deslustrado
(b).
A
Figura 8.- DT derecho. La radiografa de trax (a) detecta un infiltrado en base pulmonar derecha con una pequea radiolucencia. Ante lo sospecha de una complicacin de la neumona se raliz una TC (b) que confirma un
absceso pulmonar secundario a neumona.
DT de origen hiliar y mediastnico

La presentacin en urgencias de pacientes con un DT
de origen hiliar y mediastnico (tabla 3) es mucho
menos frecuente que el de origen pleuroplumonar,
pero no constituye una rareza (23-24) (fig. 9). Incluso
tumores pulmonares o cardiacos pueden ocasionar
una clnica semejante a una angina de pecho o un
sndrome coronario con alteraciones electrocardiogrficas (25-27) (fig. 10). En casos de sospecha clnica
de un neumomediastino y/o con posibles signos del
mismo en la radiografa de trax se debe realizar una
TC urgente debido a su alta mortalidad y morbilidad, as como para evaluar las diversas opciones
teraputicas en funcin de la causa subyacente (28-30)
(figs. 11,12).
71
Tabla 3.- Causas ms frecuentes de DT de

origen hiliar y mediastnico.
Figura 9.- Paciente con DT. La radiografa de trax (a) muestra lesiones hiliares izquierdas y condensaciones en ambos
pulmones, pero que no imponen como infiltrados inflamatorios. TC (b) Adenopatias hiliares y mediastnicas. En la anamnesis el paciente refiri un linfoma de Hodgkin con slo manifestacin ganglionar toracal, tratado dos aos antes y con
remisin parcial. La TC en ventana pulmonar (c) muestra numerosas lesiones intrapulmonares. Se trata de una progresin
del linfoma de Hodgkin con afectacin pulmonar (Estadio IV).
A
Figura 10.- En un paciente con DT la radiografa de trax PA (a) y lat (b) muestra una
masa mediastnica sobre todo en el hilio derecho, as como una lesin intrapulmonar
en el lbulo superior derecho. TC ventana mediastino (c) y ventana parnquima (d)
Carcinoma pulmonar perifrico en el lbulo superior derecho con metstasis linfticas
72
Figura 11.- Exploracin radiolgica urgente (a) en un paciente con DT tras exploracin esofgica. Sospecha de pequea
cantidad de aire en el el mediastino por encima del cayado artico en la radiografa de trax (a). TC (b) confirmacin
del neumomediastino. TC en ventana pulmonar (c) pequea acumulacin de aire fuera del esfago por perforacin tras
endoscopia
Figura 12.- Notorio neumomediastino en la radiografa de trax (a). La TC (b) muestra una perforacin de la trquea como causa del neumomediastino (perforacin iatrognica tras intubacin)
DT de origen cardiovascular
pulmonar y arterias pulmonares principales), pero

puede ser insuficiente a nivel segmentario y es insuEn este apartado hay que diferenciar el DT de origen ficiente a nivel subsegmentario. Actualmente es nevascular (tromboembolismo pulmonar, ruptura de cesario, al menos, una TC de 4 detectores para realianeurisma artico, diseccin artica) y el de origen zar un diagnstico adecuado de un TEP, aumentando
cardaco (tabla 4).
la eficacia diagnstica con TC de 16 a 64 coronas
(31-32)
.
Es evidente la dificultad del diagnstico de un tromboembolismo pulmonar (TEP) mediante la radio- La ruptura de un aneurisma de aorta toracal o toragrafa de trax. Pero conociendo sus diversos signos coabdominal es una causa de DT agudo de extrema
(tabla 5) es posible en ocasiones sospechar su exis- gravedad que requiere un diagnstico inmediato por
tencia y realizar de forma urgente una TC para su TC (33-34). En estos casos el radilogo de guardia debe
confirmacin o descarte (figs. 13,14). Pero aqu se ser muy diligente y tomar la iniciativa si es necesaplantea la pregunta: Qu TC se puede emplear en rio. En propia experiencia ha habido casos con sourgencias para evaluar un TEP?. Una TC helicoidal licitud previa de una ecografa por DT irradiado al
es adecuada para detectar un TEP central (tronco
abdomen en donde el radilogo de guardia al percatarse de la gravedad del cuadro clnico interrumpi
la ecografa abdominal para trasladar por si mismo
73
al paciente a la sala de TC. En aquellos casos con

una radiografa de trax por DT ya efectuada y con
demostracin o sospecha de un aneurisma artico se
debe comunicar el informe verbalmente, as como
indicar y organizar rpidamente la realizacin de
una TC. La diseccin artica es una de las enfermedades vasculares ms catastrficas con una elevada mortalidad cuando afecta a la aorta ascendente.
Ante su sospecha clnica no se debe perder el tiempo
realizando una radiografa de trax, sino efectuar lo
ms rpido posible una TC para su deteccin y cla- Tabla 5. Posibles signos de TEP en la placa de trax
sificacin. La antigua clasificacin de localizacin
anatmica de De Bakey en tipos I-III se
simplific con la de Stanford tipos A y B, la cual
sirve de complemento a la clasificacin de Svensson, que actualmente es la ms utilizada y ha sido
aprobada por diversas sociedades internacionales
cardiovasculares como nomenclatura oficial para el
manejo y guia de la diseccin artica (35-37) (tabla 6).
Tabla 6.- Clasificacin actual (de Svensson) de la diseccin artica.
Qu TC se puede emplear en urgencias para evaluar una diseccin artica? Un TC helicoidal simple
tiene una importante limitacin para evaluar toda
la aorta y es insuficiente para identificar todos los
posibles tipos de diseccin. Un estudio aceptable
se puede conseguir con equipos TCMC de 4 cortes,
aumentando notablemente la capacidad diagnstica
con TC de 16 a 64 detectores (38-40) (figs. 15,16).
Tabla 4.- Causas ms frecuentes de un DT

agudo de origen cardiovascular
La exploracin sincronizada con el electrocardiograma aumenta la capacidad diagnstica de la TC en

el DT de origen cardiovascular (41), lo cual es imprescindible en la evaluacin del DT de origen cardaco,
Figura 13.- DT agudo derecho. Pregunta del clnico: Neumotrax?, Neumonia?. Ante las alteraciones observadas
en la radiografa (a): atelectasia parcial basal derecha con prdida de volumen y elevacin diafragmtica, se comunic
verbalmente la posibilidad de un tromboembolismo pulmonar y, tras consulta con el mdico peticionario, se realiz inmediatamente una TC (b), que confirm el tromboembolismo pulmonar derecho
74

A
Figura 14.- Hilios pulmonares prominentes en la radiografa de trax (a)) con defectos de contraste
debido a trombos. Confirmacin de la sospecha diagnstica de un tromboembolismo pulmonar en TC (b)
cuyas posibles causas quedan reflejadas en la tabla

7. Y es que hasta no hace mucho la funcin de la
radiologa de urgencias en el DT de origen cardiaco se limitaba a la realizacin de una radiografa de
trax para evaluar la existencia de un edema pulmonar (42) (fig. 17). Pero los avances tecnolgicos de la
tomografa computarizada permiten en la actualidad
realizar el denominado triple estudio (TCMC triple
rule out) para identificar las causas mortales del
DT en los tres lechos vasculares. La correcta evaluacin del DT de origen cardiaco constituye uno de los
aspectos ms problemticos en urgencias, con evidente repercusin, tanto clnica como organizativa y
financiera, lo cual ya ha sido objeto de diversos estudios. Baste como ejemplo el efectuado a 786 pacientes con DT de origen cardaco que tras ser valorados
en urgencias no fueron ingresados. Se hizo un seguimiento posterior de los pacientes, comparndose su
mortalidad con la previsible de otras personas con
la misma edad y sexo. Se determin que el ndice
de mortalidad a los 5 aos de las personas menores
de 65 aos en el grupo de sujetos con DT de origen
cardaco no ingresados fue ms que el doble del esperado en el resto de la poblacin. En esos pacientes
no ingresados el 50% de los fallecimientos fue por
causas cardacas (43). A ello se debe el gran inters
de la capacidad diagnstica de la TCMC triple rule
out, con ms de 70 publicaciones hasta la actualidad, de las que la mayora son de revisin y explicacin de la tcnica y slo algunas publicaciones en
colectivos pequeos. Algunos de estos estudios ya
se han efectuado en urgencias en pacientes con DT
(44-46)
. A pesar de los prometedores resultados, el triple estudio mediante TCMC tiene en la actualidad
una serie de limitaciones como son la disponibilidad de equipos TC con 64 cortes, la necesidad de un
aprendizaje y el adecuado conocimiento de la tcni-
ca por todos los radilogos/MIR y TER del Servicio

que efectuen guardias, ya que se requiere una prestacin diaria de 24 horas durante todos los das del
ao. Tampoco hay que olvidar que conlleva un aumento de la radiacin, aunque ya se estn aplicando
tcnicas de reduccin de dosis. Adems es evidente
que la TC triple rule out no se puede emplear en
todos los pacientes que acuden a urgencias por DT,
ya que conllevara un resultado de coste-eficacia inadecuado. Es ms que problemtico el considerar
que todo paciente con DT padece una cardiopata
isqumica aguda (CIA) hasta que se demuestre lo
contrario. Por otra parte, tambin constituye un
problema el no detectar y filtrar adecuadamente a
aquellos pacientes que efectivamente presentan una
CIA. Por ello se requiere una seleccin adecuada de
los pacientes, un triage efectivo, que es conveniente que se realice a cargo o en estrecha relacin
con las denominadas chest units. En la tabla 8 se
muestra un posible protocolo en el triage del DT
con sospecha de origen cardaco.
Figura 15.- TC de 16 cortes en urgencias. Representacin de

toda la aorta
75
Figura 16.- TC 16 cortes en urgencias.

Diseccin artica. Clase 1. Tipo A de
Stanford (a) TC 16 cortes. Diseccin
artica. Clase 1. Tipo B de Stanford (b).
TC 16 cortes. Diseccin artica. Clase
2. Hematoma intramural. Representacin hiperdensa del hematoma antes (c)
y despus de la aplicacin i.v. de medio de contraste (d). TC 16 cortes. Diseccin artica. Clase 4. lcera artica
aterosclertica penetrante. (e y f)
Tabla 7.- Causas ms frecuentes de DT de

origen cardaco.
Tabla 8.- Posible manejo de pacientes con

sospecha de DT de origen cardaco.
76

A
Figura 17.- Paciente con infarto

agudo de miocardio. Edema de
pulmn.
DT de origen gastrointestinal
Diversas patologas gastrointestinales pueden manifestarse incialmente con DT o con molestias irradiadas al trax (47,48). (tabla 9). Es evidente que en el
caso de las lceras, gastritis, etc. no se puede hacer
un diagnstico radiolgico en urgencias, pero s en
otros casos, como en esofagitis, hernias o vlvulos
gstricos. Para ello hay que tener siempre presente
la posibilidad de un DT de origen gastrointestinal y
ver si existen signos correspondientes o indicativos
al evaluar una radiografa o un TC de trax, aunque
la pregunta objeto de la exploracin sea otra (p.e.
tromboembolismo pulmonar) (figs. 18,19,20).
Figura 19.- Otro paciente con DT en urgencias. Mediante

TC se detecta la existencia de una hernia de hiato responsable de las molestias, confirmado por la evolucin
clnica
Tabla 9.- Causas ms frecuentes del DT de origen gastrointestinal.
A
Figura 18.- DT agudo. Pregunta del mdico peticionario: Tromboembolismo pulmonar?. La TC de

urgencias descarta un TEP,
pero demostr un engrosamiento de la pared del esfago (b) El diagnstico de
esofagitis fue confirmado
por endoscopia
77
Figura 20.- La radiografa de trax (a) y la TC (b) demuestran un vlvulo gstrico (upside estmago) en un paciente con DT.
DT de origen musculoesqueletico
Ante un DT tambin debe tenerse en cuenta su posible origen seo y/o muscular, tanto relacionado con
un trauma como no traumtico (tabla 10). Una regla
general, que a veces se olvida, es que en una exploracin se deben evaluar todas las estructuras representadas en la imagen. El radilogo de guardia tiene que
evitar el fallo de concentrarse o circuncibirse slo en
las estructuras y signos relevantes para contestar la Tabla 10.- Posibles causas de un DT de origen msculoesquepregunta que justifica la exploracin, porque enton- ltico.
ces puede que la patologa causante del DT le pase
desapercibida. Por ello es necesario valorar tambien
el esqueleto y las partes blandas representadas en la
radiografa de trax y en la TC, empleando una ventana sea. De esta forma se pueden detectar fracturas
causantes del DT en pacientes, por ejemplo con sospecha de diseccin artica o de un tromboembolismo pulmonar (fig. 21), as como diversas patologas
musculoesquelticas no traumticas (49,50).
Figura 21.- Paciente con DT y

sncope. Sospecha clnica de
tromboembolismo pulmonar,
el cual queda descartado en
la TC de urgencias (a). Pero
se detecta una fractura costal
izquierda responsable de la
clnica (b).
78
DT de origen psicgeno
Por ltimo, existen diversos trastornos psicosomticos que pueden acompaarse de DT o incluso manifestarse incialmente con molestias toracales (51, 52), lo
cual da lugar a que los pacientes acudan a urgencias.
Este posible origen psicgeno del DT puede pasar
inicialmente desapercibido a los mdicos de urgencias, por lo no que es raro que en estos casos se realice una batera de pruebas diagnsticas sin resultado
alguno.
Qu resultados se obtienen en la evaluacin del DT
con los medios disponibles ?
Tras haber revisado las diversas causas de un DT se
plantea la pregunta sobre la eficacia diagnstica de
las tcnicas disponibles en la Unidad de Radiologa
de Urgencias. Una posible evaluacin se puede llevar a cabo mediante el Principio de Pareto. Este
principio o regla del 80:20 se basa en la experiencia obtenida en diversos campos socieconmicos,
postulndose que un 20% de cualquier cosa producir un 80% de los efectos, mientras que el 80% restante slo cuenta para el 20% de los efectos (53, 54).
Esto es, con slo un esfuerzo del 20% se puede
conseguir con frecuencia un 80% de los resultados.
Para ello es necesario el saber identificar el 20% ms
importante de todas las posibilidades. El anlisis de
ventas constituye una de las aplicaciones ms conocidas del Principio de Pareto. En los anlisis del
nmero de clientes suele observarse con frecuencia
que el 80% de la facturacin se realiza slo por un
determinado 20% de clientes. De ah la importancia de decidir y/o descubrir a esos clientes estratgicos y cuidarlos para obtener un mayor nmero de
ventas. Evidentemente, el Principio de Pareto tiene
una serie de limitacines. La primera que, como es
sabido, toda regla tiene sus excepeciones. En segundo lugar, no es aplicable a todos los campos y en
Medicina adems se plantean cuestiones ticas si
se pretendiera slo el reconocer un 20% de la patologa importante que permitiera resolver un 80%
de los casos (55). Por extrapolacin, este principo se
podria aplicar en la evaluacin del DT de urgencias
de la siguiente forma: Estudiar si con los mtodos
radiolgicos disponibles en urgencias se puede detectar un 80% de las causas mortales del DT. Pero
con respecto al manejo en general del paciente tambin se podra plantear as: conociendo de entrada
las patologas ms importantes del DT de urgencias
por su mortalidad y morbilidad (constituyan o no
un 20% de toda la patologa posible) analizar si se

puede obtener un 80% de seguridad diagnstica con
los medios disponibles en la radiologa de urgencias.
Son seis las causas de DT con alto riesgo de mortalidad: infarto agudo de miocardio, tromboembolismo pulmonar, diseccin artica, neumonia grave
o complicada, neumotrax y ruptura esofgica con
mediastinitis. Con la dotacin actual de la gran mayora de los servicios radiolgicos de urgencias se
puede llevar un diagnstico correcto mediante radiografa de trax y/o TC (a partir de 4 cortes) en 5/6
de las causas potencialmente letales (82%). Adems
existen otras causas de DT con importantes implicaciones clnicas y/o de manejo de los pacientes con
respecto a la toma de decisin de su ingreso: causas
cardacas (arritmias, valvulopatias, miocarditis, pericarditis), pleuropulmonares (neumonia leve/moderada, pleuritis, traqueobronquitis), gastrointestinales
(esofagitis, cuerpo extrao, reflujo, lcera pptica,
etc.) y musculoesqueleticas (fracturas, artrosis exacerbadas, artritis, etc.) que se pueden agrupar en 28
entidades. Aqu se puede obtener con la radiografa
de trax y/o TC un diagnstico suficiente en 19/28
(68%) de los casos. Por tanto, al estudiar la capacidad diagnstica radiolgica con respecto al Principio de Pareto es posible una evaluacin adecuada
de los pacientes con una patologa de elevada mortalidad en urgencias, superando el 80% de efectividad en nuestros clientes de posible estado crtico
en el DT. Por otra parte, sabindose la teoria (la
diversas causas del DT) y aplicando, as como valorando, correctamente la radiografa y TC de trax es
posible una deteccin de casi el 70% del resto de la
patologa importante responsable del DT con repercusin clnica relevante.
Conclusin
Con los medios disponibles se puede hacer frente
a la patologa torcica de urgencias. En especial se
puede identificar correctamente ms de un 80% de
las causas letales del DT. Con el perfeccionamiento
y la propagacin progresiva de los equipos TCMC
de 64 cortes se podr tambin estudiar el DT de origen cardaco en urgencias en muchos hospitales.
Pero aqui, como en muchos otros aspectos de la vida
(No basta con alcanzar la sabiduria, es necesario
saber aplicarla, Cicern), no es suficiente tener un
buen equipamiento, sino hay que saber utilizarlo en
su momento oportuno y organizar al respecto la unidad de radiologa de urgencias adecuadamente.
79
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82
TEP y embarazo Necesitamos una alternativa?
Mikel Grau Garca, Marta Prez Bea, Ernesto Torres Soto, Berta Ruiz Morn,
Silvia Cisneros Carpio, Iosu Lauzirika Alonso
Hospital de Basurto
Bilbao. Espaa
Introduccin
El diagnstico del tromboembolismo pulmonar
(TEP) durante el embarazo resulta un desafo para el
radilogo por dos circunstancias muy diferentes: por
un lado la necesidad de diagnosticar una enfermedad Figura 2.- Niveles de Dmeros D fisiolgicos durante el
potencialmente mortal si no se trata a tiempo, por embarazo.
otro lado la preocupacin creciente por los potenciaImportancia de un diagnstico fiable
les efectos de la radiacin sobre el feto.
En la actualidad el estudio angiogrfico pulmonar con Tomografa Computarizada Multidetector
(TCMD) se ha convertido en la prueba de referencia
para el diagnstico de TEP con unos ndices de sensibilidad y especificidad similares a los de la angiografa digital convencional (1).
En el embarazo aumenta la incidencia de enfermedad tromboemblica venosa (ETEV) debido a causas mecnicas como la estasis venosa producida por
la compresin del feto sobre los vasos plvicos y a
causas biolgicas con aumento de los niveles sricos
de factores procoagulantes y fibringeno.
Sabemos sin embargo que la TCMD supone una radiacin de 10-15 mSv muy superior a los 0.01-0.15
mSv estimados para una radiografa simple de trax
y en general los radilogos ignoramos qu efectos
puede tener tal radiacin sobre un feto. Prueba de la
extendida desconfianza de los radilogos acerca de
la exploracin con TC es la opinin de los expertos
participantes en el estudio PIOPED II quienes en su
mayor parte recomiendan gammagrafa pulmonar
con preferencia a la TCMD en el caso de sospecha
de TEP durante el embarazo (2).
Se estima que la incidencia de TEP aumenta 5 veces

con respecto a las dems mujeres de la misma edad
aunque vara mucho segn series y podra estimarse
entre 1/1000 y 1/10000 embarazos.
Figura 1.- Criterios Wells
Tras la hemorragia es la segunda causa de muerte

en embarazo y parto por delante de la eclampsia, infecciones, cardiopatas y problemas anestsicos. La
mortalidad de un TEP no tratado es de 15-30% (3).
Si por desconocimiento o prejuicios se evitan pruebas de imagen se puede llegar a sobrediagnosticar
el TEP con todas las consecuencias que conlleva el
diagnstico de esta enfermedad para la madre: tratamiento anticoagulante prolongado, necesidad de
planificacin del parto, profilaxis en siguientes embarazos y contraindicaciones cara a una futura toma
de anticonceptivos orales o tratamientos hormonales, adems la heparina, que constituye el tratamiento de eleccin, se ha asociado con diversas alteraciones fetales que incluyen desde bajo peso a muerte
fetal en un 5-20% de los casos. La toma de heparina
durante la lactancia puede desencadenar una osteoporosis de rpida instauracin. En cuanto la fibrinolisis, el embarazo es una contraindicacin relativa
para este tratamiento que debe reservarse para casos
de TEP de alto riesgo de mortalidad (4).
83
3. Analtica (Dmeros D)
Con este trabajo se tratar de definir:

1. Qu sistemtica seguir para minimizar la utilizacin de pruebas innecesarias en casos de
sospecha de TEP.
2. Caractersticas, ventajas e inconvenientes de
las tcnicas de imagen de las que disponemos.
3. Mtodos para reducir la radiacin durante la
exploracin.
4. Conocer los efectos de la radiacin sobre el
feto.
Diagnstico del TEP
Ante toda sospecha de TEP y de modo aun ms evidente en el caso de una paciente embarazada se debe
seguir un protocolo en el que se practiquen pruebas
de modo escalonado constituyendo las exploraciones radiolgicas con radiaciones ionizantes el paso
final.
Evaluacin del paciente:
1. Valoracin clnica inicial
2. Estratificacin de la sospecha
3. Analtica (Dmeros D)
4. Eco doppler venoso EEII
5. Mtodos de imagen pulmonar.
Cuando se trata de pacientes con baja o intermedia sospecha de TEP est indicada una valoracin
de Dmeros D en sangre utilizando mtodos de alta
sensibilidad como los turbidimtricos o ELISA. Es
una prueba muy sensible que de resultar negativa
excluye con fiabilidad la posibilidad de TEP (5). Los
niveles de dmeros aumentan progresivamente durante el embarazo y durante el tercer trimestre afecta
a un 100% de las gestantes. El nivel de dmeros D
en sangre considerado fisiolgico vara segn el momento de la gestacin como vemos en la figura 2.
4. Eco doppler venoso de miembros inferiores
El siguiente paso diagnstico es la valoracin con
ecografa compresin y eco doppler color del sistema venoso de las extremidades inferiores. Se estima
que se va a detectar TVP en el 50% de las pacientes
que sufren TEP pero como slo el 20-30% de las
sospechas van a presentar realmente TEP nos encontramos con que la prctica de ecografa venosa de
extremidades inferiores slo va a evitar otras exploraciones en un 10-20% de los casos.
1. Valoracin clnica inicial

Las pruebas diagnsticas iniciales incluyen radiografa simple de trax, electrocardiograma y analtica bsica incluyendo una gasometra. La RX de
trax no constituye una amenaza para el feto como
se explicar posteriormente. La sintomatologa del
TEP puede ser enmascarada por los cambios fisiol- Figura 3.- Estudio ecogrfico venoso de extremidades inferiogicos del embarazo: edema de piernas, dolor costal, res, la ausencia de compresibilidad confirma la presencia de
TVP
disnea. La hipoxemia con hipocapnia no son raras
durante el 3er mes del embarazo.
2. Estratificacin de la sospecha
Tras la prctica de exploraciones bsicas se recomienda aplicar un clculo de probabilidad clnica.
Este clculo debe establecerse siguiendo escalas validadas internacionalmente como son las escalas de
Ginebra o la de Wells. (fig.1) que clasifican a los pacientes en grupos de baja probabilidad, probabilidad
intermedia y probabilidad alta de TEP.
Figura 4.- Estudio Eco Doppler venosos de extremidades inferiores, muestra la no compresibilidad del vaso y presencia de
material ecognico intraluminal
84
5. Gammagrafa
6. Resonancia magntica
Gammagrafa de ventilacin / perfusin

La gammagrafa se utiliza hoy en da en hospitales
que no disponen de angio-TC y como alternativa en
pacientes con antecedentes de reacciones adversas
al contraste o con insuficiencia renal.
Argumentos contra de la gammagrafa:
Se estima que 2/3 de los estudios gammagrficos no
son concluyentes refirindose el informe a probabilidades de TEP que deben combinarse con el clculo
de probabilidad clnica.
La gammagrafa con patrn de alta probabilidad
slo se da en el 50% de los pacientes con TEP.
No aporta diagnsticos alternativos.
El uso de istopos radiactivos tambin supone radiacin sobre el feto.
Argumentos a favor de la gammagrafa:
Se asume menor radiacin fetal, de hecho en el
PIOPED II: el 75% de los expertos recomiendan gammagrafa con preferencia a TCMD (6).
En embarazo hay prevalencia de poblacin sana lo
que mejora la tasa de estudios concluyentes.
Baja radiacin mamaria.
No uso de contraste iodado.
Pueden hacerse estudios con la mitad del istopo
utilizado habitualmente. Puede evitarse la gammagrafa de ventilacin.
Actualmente se pueden practicar estudios con imgenes de calidad similar a las de la TCMD, sin embargo algunos autores refieren artefactos de movimiento respiratorio que pueden dificultar la valoracin de
ramas subsegmentarias.
Aunque no existen pruebas de que la exposicin a
campos magnticos produzca ningn efecto sobre el
feto numerosos autores recomiendan evitar su uso
antes de la semana 18 de gestacin.
El Gadolinio utilizado en RM atraviesa la placenta.
Es un frmaco considerado categora C por la FDA,
es decir que estudios en animales de experimentacin con elevadas dosis de gadolinio han mostrado
efectos txicos fetales potenciales como retraso del
crecimiento o anomalas congnitas. Aunque en la
prctica no se han registrado estas complicaciones
se recomienda evitar en lo posible el uso de gadolinio durante el embarazo (7).
En conclusin: Aunque la RM no emplea radiacin
ionizante el uso de Gadolinio y la utilizacin de
campos magnticos aconsejan evitar su uso durante el embarazo pese a no haberse demostrado casos
reales de efectos adversos sobre el feto.
En conclusin:
La gammagrafa normal descarta el TEP
Un patrn de alta probabilidad combinado con
probabilidad clnica alta confirma la TEP.
Actualmente la angio-TC puede sustituir a la gammagrafa pulmonar.
Figura 5.- Gammagrafa pulmonar en la que se

muestran defectos de perfusion en diferentes localizaciones.
85
gammagrafa de slo perfusin (fig.7).

Es cierto que la radiacin sobre ambas mamas resulta muy superior con el TCMD lo que debera
constituir una preocupacin cuando se practica TC
torcico a cualquier mujer joven, sea o no gestante.
Las estimaciones calculadas en nuestro centro, coinciden con otros estudios que estn disponibles en la
bibliografa actual y que se refieren tambin a otras
tcnicas de imagen (fig. 8).
Figura 6.-Angio RM pulmonar 3D. Frecuentemente las arterias

segmentarias de las bases pulmonares pueden distorsionarse
por los movimientos respiratorios
7. Angio Tomografa Computarizada Multi Detector (angioTCMD))
Figura 7.- Estimacin de Dosis de radiacin en tero para

estudios de TEP: (Servicios de proteccin Radiolgica,
Radiodiagnstico y Medicina Nuclear del Hospital de
Basurto)
Prueba de eleccin por su sensibilidad y especificidad superiores al 90%. Resulta disponible durante
las 24 horas en casi todos los centros. Un estudio
TCMD negativo excluye con seguridad suficiente la
posibilidad de TEP (1). Adems ofrece diagnsticos
alternativos.
El principal problema de la TCMD es la radiacin
ionizante que emplea, muy superior a la de otras
tcnicas de imagen como la radiografa simple o la
gammagrafa.
Figura 8.-Pruebas y radiacin fetal (Nijkeuter M, et al. Diagnosing pulmonary embolism in pregnancy: rationalizing fetal radiation Exposure in radiological procedures. J Thromb
Haemost 2004; 2:1857-8)
Sin embargo la dosis estimada de radiacin es muy

baja en la zona de cuerpo fuera del rea de exploraToxicidad fetal de los medios de contraste iodados:
cin (field of view). Por lo que en realidad estudios
En cuanto al contraste iodado empleado en las exde TC de trax van a suponer una radiacin muy
ploraciones TCMD est considerado frmaco de
baja en pelvis, es decir en el feto.
clase B por la FDA lo que implica que no se ha demostrado riesgo fetal en animales de experimentaEstimacin comparativa de radiacin fetal:
cin y que, aunque no existen estudios controlados
en mujeres embarazadas, se asume que no van a preLa estimacin comparativa realizada por el servicio
sentar riesgos fetales.
de Radioproteccin en nuestro Hospital de las dosis
de radiacin recibidas con Gammagrafa y con AnNo se han descrito efectos mutagnicos ni teratoggioTCMD reflejan que, contra la creencia general,
nicos tras la administracin de medios de contraste
el estudio TCMD limitado a la caja torcica supone
yodados, sin embargo el yodo administrado a la ma
una radiacin fetal muy inferior a la de una gammagrafa de ventilacin /perfusin e incluso a una
86
Figura 9.-Topograma (a) y cortes axiales en ventana de mediastino (b) y parnquima (c). Como puede
apreciarse los protectores de bismuto no causan artefacto metlico y no disminuyen la resolucin de la
exploracin. El efecto que produce sobre los detectores de radiacin del equipo resulta despreciable.
dre tiene la posibilidad de deprimir la funcin tiroi- cin adicional de hasta el 66% de la dosis recibida.
dea fetal y neonatal. En consecuencia, debe compro- Cada fabricante tiene un sistema propio.
barse analticamente la funcin tiroidea del neonato
una semana despus del nacimiento (8).
Protocolos de baja radiacin: Consisten bsicamente en ajustar al mximo el campo de exploracin.
En conclusin: La tcnica de eleccin para descartar Tambin se optimizan los mAs y Kv en personas
TEP es la TCMD, por su valor diagnstico, por su delgadas consiguindose incluso un mayor contrasdisponibilidad, por usar un contraste no nocivo para te en las arterias de modo que pueda reducirse efiel feto y por ser, de entre las que emplean radiacin cazmente la radiacin sin apenas perder calidad en
ionizante, la que menos afecta al tero.
nuestra exploracin (fig.10).
Estos protectores no provocan artefacto metlico y

no disminuyen la calidad de la exploracin de modo
significativo. Al atenuar tan slo la radiacin dispersa de baja energa no afectan a los sensores de
modulacin automtica de la intensidad de los que
disponen todos los equipos TCMD actuales (9).
Dosis (mGy)
Mtodos para minimizar la radiacin en un estudio En nuestro centro acostumbramos a bajar el Kv con
TCMD.
muy buenos resultados a pesar de un pequeo aumento del ruido en las imgenes. Tambin intentaProtectores pectorales de Bismuto: Deben emplear- mos ajustar al mximo el campo a estudiar (fig.11).
se al practicar TC torcico a cualquier mujer joven.
Atenan la radiacin que recibe la mama entre un
12
30-50% (fig 9).
10
Serie1
2
Delantal plomado: No tiene un efecto real sobre la
radiacin en tero, dado que la misma se transmi0
te por difusin a lo largo de los tejidos corporales.
0
10
20
30
40
50
60
Su uso es recomendado, en ocasiones, como medida
Distancia del campo de exploracin al tero (cm)
psicolgica para la madre. Su modo de utilizacin
debe ser rodeando el permetro del cuerpo y no li- Figura 10.-Radiacin fetal segn campo elegido (Servicios de
mitndose a colocarlo en pared abdominal anterior proteccin Radiolgica y Radiodiagnstico del Hospital de
Basurto) Dosis (mGy)
como una manta.
Dosis de Radiacin que recibe el feto segn los disModulacin automtica de la intensidad: Se trata de
tintos procedimientos radiolgicos:
controles automticos de la exposicin a los rayos
X en tiempo real basados adaptados a la atenuacin
Gracias a mltiples revisiones disponibles en la bide cada parte del cuerpo, pueden suponer una reducbliografa (11, 12, 13) podemos comprobar que los
87
Figura 11.- Efecto de la reduccin de 110 KV (a) a 100 KV (b), La dosis estimada para el volumen a estudio
(CTDIvol) desciende de 6.89 mGy a 3.99 mGy
estudios de radiodiagnstico alcanzan dosis de radiacin fetal significativa cuando el tero se encuentra dentro del rango de exploracin. Si bien las dosis
ocasionadas por el TC plvico son las mayores, los
estudios limitados al trax suponen una radiacin
despreciable y hay un descenso exponencial de la
radiacin segn el campo de radiacin se aleja del
tero (fig. 12).
Radiacin y efectos sobre el feto:
Efectos de la radiacin durante el embarazo:

1. Preimplantacin (de la concepcin a la 2 semana): El efecto ms probable es la no implantacin o
la muerte no detectada del embrin.
2. Fase fundamental de organognesis (3-8 semana). El riesgo principal es el de las malformaciones
con un umbral de 100-200 mGy o mayor.
3. Fase de desarrollo fetal: 9 a la 25 semanas posDespus de recordar en qu magnitudes de radiacin concepcin dosis fetales > 100 mGy pueden ocasionos movemos con las exploraciones de radiodiag- nar una disminucin del coeficiente intelectual (CI )
nstico conviene revisar qu magnitudes de radia- (fig.15).
cin se asocian a malformaciones y cnceres radioinducidos. (fig. 13 y 14).

El efecto de la radiacin depende del momento de
la gestacin en el que se recibe el dao. Depende
tambin de la dosis recibida que alcanzara niveles
peligrosos en caso de tiro directo sobre tero y de
realizarse mltiples series.
Figura 12.- Probabilidad de nacimiento de nios sanos en funcin de la dosis recibida (Comisin Internacional de Proteccin Radiolgica. IRCP-103, Marzo 2003)
88
Conclusiones
Figura 13.- Probabilidad de induccin de cncer mortal
Interrupcin del embarazo tras la exposicin a radiaciones:

Se trata de una decisin individual condicionada por
mltiples factores. A causa de los riesgos radiolgicos, no se justifica una interrupcin del embarazo
para dosis al feto <100 mGy.
1. La TEP es una enfermedad potencialmente letal

que incide especialmente en el embarazo y que
debe descartarse con seguridad.
2. Debe extremarse el rigor a la hora de aplicar los
protocolos de estudio con el fin de evitar exposiciones innecesarias a la radiacin ionizante.
3. La prueba de eleccin para el diagnstico del
TEP es el TCMD, que presenta menos inconvenientes que la Gammagrafa o la RM y un mayor
rendimiento diagnstico.
4. Existen mtodos para disminuir la dosis de radiacin recibida por el feto y la madre durante una
exploracin TCMD.
5. Las dosis de radiacin recibidas intratero durante una exploracin TCMD del trax materno se
encuentran lejos de las dosis nocivas para el feto.
6. Es necesario el conocimiento de estas nociones
sobre proteccin radiolgica, as como una correcta informacin a los pacientes.
Dosis > 500 mGy pueden suponer importantes daos al feto, cuyo tipo y magnitud dependen de la Bibliografa
dosis y las semanas de gestacin.
Para dosis de entre 100-500 mGy la decisin se deber tomar individualmente.
Al final de la gestacin no es probable que dosis altas de radiacin (100-1000 mGy) den lugar a malformaciones o defectos genticos.
Una dosis de 100 mGy tiene un pequeo riesgo de
cncer radioinducido. 99% de probabilidades de no
sufrir cncer infantil o leucemia (14).
Figura 15.- Embarazo de 20 semanas de gestacin, no sospechado hasta el momento de la exploracin. La dosis de radiacin estimada fue de 24 mGy, lejos del lmite de 100 mGy que
en esta etapa de la gestacin (desarrollo fetal) puede ocasionar
disminucin en el CI
89
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90
GRIPE A: Un nuevo reto para la Urgencia.
GRIPE A: Un nuevo reto para la Urgencia

Dr. M. Quintana, Dra. R. Gmez Bravo
Servicio de Urgencias Generales
Hospital Universitario la Paz
Madrid
El ao 2009 se caracteriz por la pandemia de gripe Clnica

A /H1N1, cuyo impacto meditico y gestin sanitaria puso a prueba la capacidad de reaccin, respuesta El conocimiento bsico respecto a la gripe A, puede
y adaptacin de todos los servicios.
resumirse brevemente; puesto que es similar a cualquier cuadro gripal. Constituye una enfermedad, de
Los primeros casos de gripe pandmica (H1N1) se presentacin leve en la mayora de los afectados,
detectaron en Estados Unidos y Mxico en Abril de producida por el virus influenza A/H1N1 que cursa
2009(1). Y las personas que regresaban de viajes a de forma epidmica, durante el invierno, afectando
esas zonas epidmicas fueron las primeras que se solamente entre el 5-10% de la poblacin.
censaron en Europa 2-4, extendindose progresivamente a nivel mundial, lo que determin la decisin Los sntomas son similares a la gripe estacional:
de la OMS de elevar el nivel de alerta de fase 5 a fiebre y malestar general, cefaleas y mialgias, tos,
fase 65.
congestin nasal y sintomatologa digestiva ocasionalmente (nuseas, diarrea).
El impacto de la epidemia en los medios de comunicacin, a nivel psicolgico y econmico ha sido Su alta contagiosidad, a travs de las gotitas de
mucho ms profundo que a nivel sanitario, pero el Pflgge, al hablar, estornudar o toser, no implica madespliegue organizativo que ha supuesto, una vez yor gravedad; de hecho es menor que en epidemias
activada la fase (6), con la consiguiente sobrecarga de previas, constatado con las cifras registradas, si bien
los Servicios de Urgencias y de las UCIs, impeda varan segn fuentes.
reflexionar a tiempo real. En este sentido es fundamental conocer con precisin ante qu tipo de en- La clave para evitar el contagio, es asumir recomenfermedad nos encontramos, cules son sus caracte- daciones bsicas como: una adecuada higiene respirsticas, cmo debemos actuar frente a ella y de qu ratoria y un lavado de manos frecuente.
forma hacer una prevencin cuaternaria para contribuir a educar a la poblacin en un uso adecuada de La principal diferencia con la gripe estacional es la
los recursos sanitarios (6).
poblacin afectada, puesto que la gripe pandmica
afecta a nios y jvenes frente a la estacional que
Los Servicios de Urgencias constituyen una pieza predomina en los mayores de 65 aos; stos ltimos
estratgica en esta estructura, por su capacidad de presentan cierta inmunidad, posiblemente gracias a
adaptacin, versatilidad y flexibilidad (7), ya demos- epidemias similares que acaecieron en 1918 y 1957
trada en anteriores epidemias o situaciones de cats- (8), donde los serotipos predominantes fueron los
trofe, adems de ser un filtro importante y puerta de H1N1, hasta la primera mitad del siglo XX, en el
entrada al sistema, aunque no debiera constituirlo, que se produce otra pandemia de gripe asitica,
pero es la situacin actual que vivimos debido a la por un virus A (H2N2) (9)
hiperfrecuentacin. As pues es fundamental gestionar ese conocimiento previo, adems de implemen- Diagnstico
tar, con la periodicidad necesaria, el especfico de la
situacin para contribuir a la vigilancia epidemiol- Contamos con mtodos de diagnstico directo e ingica, notificando los casos y tratndolos adecuada- directo, aunque es ste ltimo el que se est utilizanmente, en funcin del protocolo vigente y el nivel de do, la deteccin de anticuerpos, que se realizar con
alarma, en ntima colaboracin con otros servicios e cierta rapidez, pero que presenta una sensibilidad
instituciones sanitarias.
del 35%.
91
La utilidad de la prueba se considera relativa puesto

que las recomendaciones frente a la gripe estacional y a la pandmica son prcticamente idnticas.
La importancia del diagnstico en los Servicios de
Urgencias, radica en el triaje, a travs de preguntas
especficas que nos permitan detectar rpidamente
el caso sospechoso y aislarlo evitando la exposicin
de otros pacientes, incluso gestionando dos circuitos
paralelos de asistencia para evitar el contagio interhumano, en las fases ms lgidas de la pandemia.
meditica, han abocado a los Servicios de Urgencias

a un despliegue de medios y preparacin impresionantes.
Tratamiento
Bibliografa
La actuacin y el tratamiento pueden invitar al debate, de hecho la OMS est reflexionando sobre ello,
a posteriori, pero una vez que se ha respondido a
la cobertura sanitaria, con el personal correctamente
entrenado e implementado peridicamente para favorecer el correcto triaje(15), diagnstico, tratamiento
y aislamiento de los pacientes para evitar, adems,
Evolucin
contagios interpersonales. Manteniendo un estrecho
contacto interdisciplinar y con las autoridades saniLa virulencia ha sido menor a la esperada, de hecho, tarias, para notificar casos e incidencias, nica forma
los datos de los que se dispone hoy da de los miles de mantener una adecuada vigilancia epidemiolgide casos detectados a nivel mundial, se puede incidir ca.
en que la mayora cursa con sintomatologa leve o
moderada.
Otro punto fundamental primordial, es evitar la alarma social que se genera, y si no es posible, dismiEl coordinador de la OMS pronostic que la pande- nuirla al mximo, ya que esto puede generar una
mia podra causar entre 2 y 7,4 millones de muer- falsa percepcin de los datos epidemiolgicos, pertes; la realidad es que hasta el 23 de agosto de 2009 diendo la perspectiva y haciendo una priorizacin
la OMS haba detectado ms de 209.000 casos y ms excesiva que deja a un lado otros problemas de salud
de 2185 muertes, la mayora en Amrica(10), cifras pblica de mayor consideracin, como por ejemplo,
son muy inferiores a las de la gripe estacional.
que cada semana mueren en el mundo 200.000 nios
de enfermedades evitables(16) en su mayora, ante la
Evidentemente siempre hay que tener especial con- indiferencia casi mundial.
sideracin con los grupos de riesgo, que son los mismos definidos para la gripe estacional.
La gripe A nos ha enseado mucho
El tratamiento es meramente sintomtico, con anti- 1.- Novel swine-origin influenza A (H1N1) virus investrmicos y medidas fsicas, segn las recomendaciotigation team. Emergence of a novel swine-origin
influenza A (H1N1) virus in humans. N Engl J Med
nes de la OMS.
Respecto al empleo de antivirales(11-13), Oseltamivir
(Tamiflu) o zanamivir (Relenza), si se utilizan,
ha de ser en las primeras 48 horas tras la aparicin de
sntomas, y habra que valorar el riesgo / beneficio,
ya que su administracin no est exenta de riesgos.
La decisin de vacunar o no(14), es an controvertida
desde el punto de vista cientfico, lo cual impide el
consenso universal y, por el momento, quedando en
manos de las autoridades sanitarias esta decisin.
Reflexin
Tras la alarma de la gripe aviar hace cinco aos, se
ha adaptado el mismo modelo ante esta pandemia de
gripe A, cuyas caractersticas propias y la influencia
92
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93
TC craneal: Se puede decir que no alguna vez?
TC craneal: Se puede decir que no alguna vez

Miguel ngel Marn Crdenas
Hospital Universitario Miguel Servet
Zaragoza
Introduccin
Los principales falsos positivos que encontramos en

nuestro centro son:
Informar la alta densidad del tentorio como hematoma subdural.
Identificar calcificaciones como infarto hemorrgico.
Cambios posquirrgicos como infarto antiguo.
Ver fractura donde no la hay.
Los falsos negativos son:
Tumores en fosa posterior, selares y supraselares.
Contusiones hemorrgicas pequeas.
Signos sutiles de infarto agudo.
Pequeos hematomas subdurales en nios.
Lesiones de la calota.
Trombosis venosa.
Hacer un diagnstico es siempre un reto. Ante una

peticin de tomografa computarizada (TC) craneal
urgente, adems de los problemas diagnsticos, tenemos la responsabilidad de velar por el correcto uso
de esta modalidad y su adecuacin al problema clnico que nos plantea el mdico peticionario. Tendremos en consideracin varios factores: nuestra propia
inseguridad como radilogos, la sospecha de que la
peticin puede no estar justificada y si no habr otra
manera de proceder mejor que realizar simplemente
lo que nos piden. Los Servicios de Urgencias de los
hospitales no suelen contar con un neurorradilogo
de presencia fsica para informar las exploraciones
de TC craneales. Es habitual que exista un radilogo general, pero tambin puede ser interpretado por
residentes o pospuesto su informe definitivo al da Se consideran poco significativas a las lesiones que
aunque se detecten no modifican el tratamiento inslectivo siguiente.
taurado por el cuadro dominante y la falta de detecCuando se han realizado estudios comparativos en- cin no supone un grave riesgo para la salud del patre grupos de radilogos noveles, radilogos genera- ciente. Principalmente son falsos positivos lesiones
les y neurorradilogos, para evaluar la TC de crneo que con posterioridad se comprueba que no lo son
urgente (1), los resultados han sido de concordancias o son hallazgos irrelevantes. Pero las lesiones sigen torno al 95%. As que, para las principales cues- nificativas, sobre todo cuando no se han detectado,
tiones que se nos plantean en la urgencia, las reper- aunque sean pocos casos (figs.1 y 2), son el motor de
las necesidades de formacin para radilogos tanto
cusiones puede que no sean tan graves como nos
tememos. Las discrepancias no significativas son del especializados como generalistas.
3% y las significativas del 2%. En un hospital de
tercer nivel supondra unos 2 pacientes mal diagnosticados a la semana.
Figura 1.- La isodensidad del meningioma hace que pase

desapercibido antes de la inyeccin del contraste. En la
TC de urgencias sin contraste solo se inform un infarto
agudo existente en otros cortes no mostrados
95
Figura 2.- A la izquierda corte

de TC sin contraste mostrando
un foco hemorrgico frontal
derecho. No se identific la alta
densidad del seno longitudinal
superior secundaria a la trombosis, probablemente por su
localizacin tan distal al infarto
hemorrgico que haba producido. Se inform inicialmente
como hemorragia intratumoral.
A la derecha, corte axial SE T2
de RM en el que se aprecia el
infarto hemorrgico.
La prudencia nos aconseja no entrar en consideraciones sobre la profesionalidad de los mdicos peticionarios. En la actualidad, los mdicos hemos
establecido una dependencia de la imagen como
complemento o sustituto de la exploracin clnica
para poder explicar los cuadros y enfermedades que
presentan los pacientes. Nos hemos acostumbrado
a hablar de los pacientes con una prueba de imagen
delante, a veces, incluso, sabiendo que puede no
ofrecernos informacin relevante, o que slo se trata de confirmar la normalidad en vez de buscar una
patologa. An as, las peticiones verdaderamente
no justificadas son escasas. Estas seran: estudios ya
realizados en otro o en el mismo centro, paciente
errneo o prueba contraindicada, como en caso de
alergias al contraste o incompatibilidad en el caso
de la resonancia magntica (RM), cita para realizar
el estudio de TC o de RM en un plazo de tiempo
breve sin que la espera suponga un perjuicio para el
paciente. Con la actual disponibilidad de los equipos
de TC en urgencias, resulta ms barato realizar un
estudio de TC para poder dar un alta con la seguridad
de excluir una lesin grave, que la estancia durante
unas horas o un da en observacin en el servicio.
Es difcil decir que no a una peticin de TC, aunque
nos parezca desafortunada, sin tener la sensacin de
que el paciente pueda sufrir un dao por falta de una
actuacin a tiempo. Aunque la mayora de las veces
estaremos en lo cierto, y adems somos responsables
de que la TC craneal est justificada, en algn caso
en concreto, podemos incurrir en una responsabilidad civil. A esto hay que sumar la ocasional demanda por parte del paciente, por una mala informacin
sanitaria, de una prueba de imagen que considera de
alta calidad, a la cual cree tener derecho por ser sub96
sidiario de un sistema pblico. La normativa vigente

nos capacita para tomar la decisin de hacer o no
un estudio radiolgico, pero creo que no debemos
tomar una actitud salomnica en la urgencia, no solo
para evitar responsabilidades, tambin para no degradar el ambiente de trabajo. Hay que guardar ese
recurso que nos proporciona la ley para la negociacin de la cartera de servicios en urgencias por parte
de las jefaturas de las unidades implicadas y para el
debate interno en los grupos que realizan los protocolos y procesos acordados entre distintas Unidades
Clnicas.
Los radilogos debemos participar en:
1. Formacin de los mdicos no radilogos en
el uso de las recomendaciones de las guas de
prctica clnica. En vez de quejarnos de los
mdicos peticionarios de Urgencias, hay que
formarlos en cuanto a las peticiones ms adecuadas.
2. Elaborar una cartera de servicios adecuada a
las posibilidades de cada centro que especifique cuales son los estudios que se pueden solicitar para ser realizados de forma urgente y
cuales, a criterio del radilogo de guardia, se
pueden demorar hasta el da siguiente.
3. Ser pieza clave en los grupos de trabajo para
la protocolizacin de las actuaciones en urgencias ante los problemas ms habituales,
de mayor impacto en nuestro trabajo o de repercusin clnica. En estos grupos de trabajo
es cuando la opinin del radilogo, basada en
las guas de prctica clnica, debe ser la que
decida si un estudio est justificado en cada
situacin.
Algunas veces, la cuestin no es tanto si se debe hacer o no la TC como si se debe hacer ya, de forma
urgente. No es raro que encontremos algn hallazgo
patolgico al hacer una TC de crneo. Hay situaciones clnicas de bajo riesgo en las que detectar una
lesin no significativa o de tratamiento diferido no
justifica realizar siempre un estudio de TC por si
acaso, tampoco desencadenar una cascada de pruebas complementarias que se deban realizar de forma
inmediata. Esto nos permitira programar mejor el
trabajo del Servicio si somos capaces de:
Gestionar una cita para el da siguiente o pocos
das despus por consenso con los Servicios
peticionarios, por ejemplo en los accidentes
isqumicos transitorios (AIT) o las crisis convulsivas. En los AIT la utilidad de la antiagregacin precoz est demostrada, pero si la TC
se realiza de forma programa por radilogos
ms experimentados en Neurorradiologa permitir una mayor precisin en los diagnsticos
con un retraso mnimo en la mayora de los
casos.
Esperar y controlar la evolucin. A veces, se
hacen los estudios antes de tener los resultados
analticos bsicos. A pesar de que hablemos de
estudios urgentes no hay que olvidar que en algunas circunstancias se requiere cierta programacin por nuestra parte, como esperar horas
de ayuno en los nios que requieran sedacin
o anestesia y por si se requiere contraste i.v.
En los enfermos agitados, esperar a que se
calmen o sean sedados antes de llevarlos a la
sala de TC. No hacer un TC en un paciente con
crisis convulsiva sin tener preparada una va
venosa con medicacin.
Tener el resultado de la prueba de embarazo si
es necesaria.
Recomendaciones para el manejo de la TC de crneo en Urgencias
La mayora de las peticiones de TC urgente se presentan de una de estas formas:
Peticin justificada sobremanera, por su gravedad habitualmente, que la realizaremos sin
demora.
Peticin amparada por un protocolo, tampoco
hay que discutir su indicacin. Tan solo confirmar que no est ya realizada en otro centro o
tiene un estudio reciente que ya sea diagnsti-
co.
Si la peticin est justificada por el mdico
peticionario o se ha puesto en contacto con
nosotros directamente para explicarnos una situacin concreta o pedir nuestra opinin. Habitualmente requiere de nuestra experiencia y
conocimientos y se termina por realizar o por
dar una cita en poco tiempo para su realizacin. Son las situaciones que podemos evitar
con la protocolizacin y reglamentacin de las
actuaciones entre Servicios.
Una peticin no justificada, que no est protocolizada o que no pertenece a la cartera de
servicios se debe negociar con el paciente y el
mdico peticionario para solicitar otro tipo de
prueba o reconducir el caso sin realizar la TC.
Desde el punto de vista clnico, las situaciones que
originan la gran mayora de peticiones de TC en la
urgencia son el traumatismo craneoenceflico, la
prdida de consciencia y el coma, el dficit neurolgico focal, la amnesia, los vrtigos, la cefalea y
las crisis convulsivas. Las guas de prctica clnica
en las que nos basamos para indicar una TC craneal
son las del Colegio Americano de Radiologa (2) y las
recomendaciones del Colegio Britnico (3). De ellas
entresacamos como relevante la consideracin de la
TC de crneo como una prueba diagnstica, por su
exposicin de alta radiacin, equivalente a un ao
de radiacin de fondo en Europa. Con sus recomendaciones sobre adecuacin o no de la TC de crneo,
y el grado de recomendacin segn la calidad de los
estudios y anlisis realizados para cada problema
diagnstico, se han creado los distintos algoritmos y
procedimientos que pasaremos a revisar.
Sobre ellas se sitan los protocolos de actuacin en
Urgencias elaborados con la participacin de radilogos. Se aconseja su implantacin en procesos asistenciales de alto costo y relevancia clnica. Permiten
realizar la mejor actuacin sin que se nos pase nada
importante por alto, con la ventaja de no tener que
preocuparnos por la indicacin o no de las pruebas a
realizar, una vez que el paciente ha entrado de forma
correcta en el protocolo. Son claves en el manejo del
traumatismo craneoenceflico, tanto en los graves y
moderados como en los leves, reduciendo en lo posible las TC de bajo rendimiento diagnstico. En el
ictus, en el accidente isqumico transitorio y en la
seleccin de candidatos para la fibrinolisis. Tambin
la actuacin ante un coma o ante una sospecha de
hemorragia subaracnoidea (HSA).
97
Todava hay cabida para los acuerdos concretos

con servicios peticionarios de TC urgente en nios,
postoperatorios inmediatos y neuro-oftalmologa.
Las diplopas, los mareos y el vrtigo, no siendo
urgentes, se pueden gestionar como citas rpidas o
preferentes. Los nios que requieran sedacin habrn de guardar el correspondiente tiempo de ayuno
y estar controlados por el servicio de anestesia. En
stos es importante acordar los estudios en caso de
tortcolis y cefalea no traumtica, ya que pueden realizarse de forma programada con RM. Tambin se
pueden acordar los tiempos de realizacin de estudios de control postoperatorios o tras la fibrinolisis
para ser evaluado por el personal de la Seccin de
Neurorradiologa, en vez de recaer sobre el radilogo de guardia.
Si a pesar de todo, la peticin de TC no est contemplada en ninguno de los supuestos anteriores, habr
que hacer frente al manejo de las situaciones clnicas
que proponemos a continuacin de forma resumida.
1. Justificacin de la peticin
Si disponemos de soporte informtico evitar repeticiones de pruebas recientes, o que estn programadas en un tiempo prudencial. Toda peticin de TC
craneal debe tener una sospecha clnica real de enfermedad, hay que ser objetivo y no permitir que se
utilice para confirmar la normalidad. No es inocua
y no se debe emplear para tranquilizar al mdico
peticionario. Como punto clave nos debemos preguntar si el estudio a realizar influir en el manejo
del paciente.
2. Adecuacin de la tcnica diagnstica a la cuestin planteada
La exploracin neurolgica debe sustentar la exploracin con TC del crneo. En base a ella y a la
sospecha clnica, valorar la indicacin de RM programada en poco tiempo en embarazadas y nios,
sobre todo.
Evitar la radiografa de crneo tan extendida todava
en los traumatismos craneoenceflicos (TCE).
Figura 3.- Causas de solicitud de TC craneal urgente. Aproximacin obtenida de la revisin de la literatura. TCE, traumatismos craneoenceflicos, tanto graves como moderados y
leves. Cefalea, cefaleas agudas graves. Dficit, dficit neurolgico focal o global. Cons., alteracin de la consciencia,
descartada la causa metablica y de origen cardiaco. Crisis,
convulsiones. HIC, sospecha de hipertensin intracraneal.
TCE
Cefalea aguda importante.
Dficit neurolgico.
Alteracin consciencia.
Crisis convulsiva.
Hipertensin intracraneal (HTI).
Cuando se analizan los resultados globales en forma

de hallazgos encontrados en la TC apreciamos cierta
variacin en el tiempo a lo largo de la ltima dcada. Actualmente se puede decir que se encuentra
patologa en el 20-25% de los estudios realizados en
urgencias (4-8).
A este dato global hay que hacer un par de matizaciones. Primero que las cifras varan segn los estudios realizados puesto que no todos incluyen los
TCE con las alteraciones neurolgicas no traumticas. En segundo lugar, la consideracin de hallazgo
relevante no esta claramente descrita, limitndose a
seleccionar unas u otras indicaciones de TC urgente
segn los trabajos publicados (9). Por otra parte, en
la poblacin general se pueden encontrar hasta un
5% de hallazgos, significativos o no, tanto en nios
como en adultos, como se deduce de los estudios
realizados por cefaleas (10,11).
3. Situaciones clnicas en las que se considera indi- Por ello nos centraremos en las indicaciones de TC
que superan un ndice de hallazgos superior al 5%
cada la TC urgente
de patologa relevante. Consideraremos como releSi atendemos a las solicitudes de TC urgente encon- vante los hallazgos en caso de patologa traumtica:
tramos las siguientes como causas de indicacin ms fracturas, hematomas extraaxiales, focos contusivos,
HSA e intraventricular y edema difuso. En el caso
frecuente (fig. 3):
98
de patologa no traumtica: infarto, hemorragia intraparenquimatosa y extraaxial, hidrocefalia aguda,

tumor enceflico o de calota, lesin focal o malformacin arteriovenosa e infeccin intracraneal. Las
presentaciones clnicas que asocian mayor porcentaje de patologa en la TC urgente encontramos, por
orden de importancia:

Dficit neurolgico agudo

Sndrome confusional asociado a dficit focal
TCE
Cefalea no habitual
Sospecha clnica de HTI
Convulsiones
A. Dficit neurolgico agudo

Aparecen alteraciones significativas en el 28,2% de
los estudios urgentes. Sus principales indicaciones
son la sospecha clnica de accidente vascular agudo
(ACVA) y en el sndrome menngeo si se asocia a
dficit focal.
dio mediante perfusin y angioTC para la evaluacin previa al tratamiento fibrinoltico intraarterial o
trombolisis de rescate.
El ACVA progresivo es aquel que pasa a acompaarse de un cuadro de hipertensin intracraneal, generalmente por la gran extensin de tejido cerebral
afectado, o aumenta el dficit neurolgico en pocas
horas de evolucin. En tercer lugar la sospecha de
transformacin hemorrgica del infarto por un sbito empeoramiento de su estado neurolgico.
En otras circunstancias, como son el infarto establecido, sin cambios clnicos despus de horas o pocos
das de evolucin, y los AIT, se puede demorar la
realizacin de la TC. El retraso es de unas pocas horas para esperar a que sea estudiada por miembros
ms especializados o de la seccin de Neurorradiologa correspondiente. El tratamiento preventivo secundario con antiagregantes se recomienda iniciarlo
de inmediato, en cuanto se descarte la presencia de
sangrado reciente intracraneal, pero habra que valorar el riesgo de esperar esas pocas horas, con la
posibilidad de pasar por alto una lesin relevante por
un exceso en la utilizacin de la TC urgente durante
las guardias.
Sospecha de ACVA. Hay tres supuestos clnicos ante

los que hay que realizar la TC urgente. En el ACVA
hiperagudo subsidiario de tratamiento fibrinoltico,
los ACVA progresivos o con HTI y la sospecha de
complicacin hemorrgica. En los casos de infarto El estudio de las imgenes se centra en:
hiperagudo, subsidiarios de realizar un tratamiento
fibrinoltico intravenoso o intraarterial debe cumplir
1.Descartar hemorragia intracraneal, tumor,
unas condiciones y no tener causas de exclusin de
otras lesiones focales.
manera estricta, para evitar complicaciones. En es2. Si cumple criterios de fibrinolisis, valorar sigtos casos lo ideal es tener protocolizada la atencin
nos sutiles de infarto que la contraindiquen.
al ictus cerebral. La TC es el medio de diagnstico
Son visibles a partir de las 2 horas de establede entrada ms empleado en los protocolos de tracerse el infarto, pero solo se identifican entre
tamiento del ictus por su disponibilidad y rapidez.
el 10 y el 60% de los casos hasta las primeras
Su principal valor consiste en descartar la presen12 horas (12). Los signos precoces clsicos a
cia de hemorragia intracraneal y de otras patologas
buscar son: disminucin de surcos en el rea
que se puedan presentar como dficits neurolgicos
afectada, prdida de la diferencia entre susbruscos (fig.4). En ellos se puede asociar un estutancia blanca y gris e hipodensidad del tejiA
Figura 4.- Tres presentaciones

de hemorragias habituales con
clnica de instauracin rpida.
De izquierda a derecha: (A)
hematoma central, (B) hematoma cortical por sangrado de
una malformacin arteriovenosa y (C) hemorragia subaracnoidea.
99
do cuando lleva ms de tiempo de evolucin.

Ocasionalmente, la hiperdensidad de la arteria
cerebral media trombosada. Se debe intentar
cuantificar el tamao del rea con infarto, ya
que ms de un tercio del territorio de la arteria
cerebral media infartado se considera contraindicada la fibrinolisis intravenosa. Realizar
un estudio de perfusin con TC para buscar
reas de penumbra isqumica y angioTC para
identificar la obstruccin de la arteria cerebral
media o cartida interna.
3. Si aparece una lesin ocupante de espacio o es
una imagen dudosa o sospecha de malformacin arteriovenosa, TC con contraste.
Sndrome menngeo. Cuando est asociado a un dficit neurolgico es til para descartar otras causas
de HTI, hidrocefalia o riesgo de enclavamiento ante
la necesidad de realizar puncin lumbar.
B. Disminucin del nivel de consciencia o coma
Una vez descartada la causa metablica o cardiognica se realiza TC en caso de: coma, sndrome
confusional (falta de respuesta a estmulos) con dficit focal y en la amnesia global transitoria. En el
21,3% de los casos se encuentra alguna lesin que
suele ser: infartos, hemorragias, hidrocefalia aguda
o lesiones tumorales o inflamatorias. En este ltimo
caso, se realiza un estudio complementario con contraste para intentar caracterizar la lesin.
C. Traumatismo craneoenceflico
Es otro de los cuadros que conviene tener protocolizado para no caer en prdida de tiempo en los casos
graves y reducir la variabilidad en la forma de actuar
con cada paciente a fin de no incurrir en desatenciones peligrosas. La prevalencia de las lesiones intracraneales vara entre el 3 y el 76% en dependencia
de la gravedad del trauma. Su promedio del 19,1%

no es orientativo. Lo primero es tener clasificado el
tipo de traumatismo. Habitualmente se recurre a sistemas en los que la escala de valoracin del coma de
Glasgow es el principal factor. En los casos graves
y moderados, puntuaciones de Glasgow de 13 o menores, se debe realizar TC de crneo si se solicita de
forma urgente. En los moderados puede esperarse a
estabilizar las fracturas, pero no cabe la discusin
sobre su indicacin.
Para los TCE leves se puede establecer un protocolo
o algoritmo de control para filtrar los casos de baja
probabilidad de que exista una lesin intracraneal
que requiera intervencin neuroquirrgica. Conviene realizar de forma urgente las peticiones a pacientes que presentan factores de riesgo: coagulopatas,
enolismo, abuso de drogas, epilepsia post-TCE,
antecedente neuroquirrgico y ancianos discapacitados. En el resto de traumatismos leves es ms adecuado controlar durante 612 horas y hacer una reevaluacin posterior. En nuestro centro se catalogan
los traumas leves como de alto o de bajo riesgo en
virtud de cmo ha sido el trauma y datos de exploracin. En los de alto riesgo se realiza TC despus de
un periodo de 6 horas de observacin. En los de bajo
riesgo no se hace TC, dando unas recomendaciones
al alta para que vuelva en caso de sospecha. Conviene recordar que si un paciente con un trauma vuelve en pocas horas o das a urgencias es conveniente
realizar TC, ya que aumenta su probabilidad de tener una lesin intracraneal relevante. En los traumas
craneales con Glasgow 14 o 15 el 6,7% tiene algo
considerable como dao cerebral de inters y solo el
0,4% requiere intervencin neuroquirrgica (13).
En los nios menores de 2 aos, a causa de la dificultad para la exploracin neurolgica que entraan,
se debe realizar la TC urgente si el traumatismo representa una cada desde 1 metro de altura o ms.
Figura 5.- Prdida de la diferencia

entre sustancia blanca y gris como
signos de la presencia de un infarto
hiperagudo en el territorio de la arteria cerebral media. En la imagen de
la izquierda (a) en el ncleo caudado
y lenticular izquierdos. En la imagen
de la derecha (b) en la corteza parietal derecha
100

A
Figura 6.- Lesiones de origen traumtico: A, fractura

abierta con hundimiento del hueso frontal que requiri
ciruga para su cierre. B, hematoma intraparenquimatoso. C, hematoma epidural caracterstico. D, Cuadro
complejo con hematoma epidural frontal, foco contusivo frontal izquierdo y sangre subaracnoidea en el lado
derecho.
Se recomienda primero realizar una radiografa del volumen de sangre (6).

crneo que nos permita aadir a la informacin de
la observacin la presencia de fracturas en el crneo Sangre subaracnoidea e intraventricular
como indicacin de TC urgente (14).
Focos contusivos cerebrales
En la mayora de los equipos de TC modernos las adquisiciones de cortes secuenciales ofrecen una me- Hematomas intraparenquimatosos. Las colecciones
jor imagen por los adelantos en algoritmos y filtros medibles de ms de 25 cc son significativas por su
aplicados en los cortes de base del crneo. Pero en el efecto de masa. Los hematomas de ms de 50 cc
caso de traumatismos craneales graves y moderados, pueden precisar drenaje quirrgico.
o con sospecha de fractura facial, est indicado obtener adquisiciones helicoidales por el beneficio en las Edema difuso. Cierre de cisternas y descenso de la
reconstrucciones multiplanares.
densidad del parnquima como para apreciar los
vasos y espacio subaracnoideo hiperdenso sin tener
Lesiones ms importantes que debemos buscar en la hemorragia valorable. Su control puede requerir la
TC son (fig. 6):
colocacin de un sensor de presin intracraneal y
nuevo TC para el seguimiento de las lesiones. SueFracturas: sobre todo descartar fracturas de base de len aparecer ms focos contusivos el segundo da
crneo. En el caso de las fracturas de calota son im- del traumatismo, pero no resulta ser una exploracin
portantes cuando presentan un hundimiento superior urgente.
a 5 mm, ya que pueden precisar levantamiento mediante ciruga.
D. Cefalea
Hematomas extraaxiales: los epidurales conviene
controlarlos en todos los casos. Pueden precisar
nuevos estudios de TC para descartar crecimiento en
pocos das o si cambia la situacin neurolgica de
forma alarmante. Hay que valorar desplazamientos
de estructuras y herniaciones. Los subdurales revisten inters cuando su espesor medio es superior a 4
mm, y se convierten en importantes cuando superan
el centmetro de espesor, ya que acumulan un gran
Presentan alteraciones relevantes en la TC en el

10,6% de los casos. Resulta muy variable segn los
criterios que se sigan para su indicacin. Nos referimos a la cefalea no habitual, muy intensa o por la
que el paciente vuelve a urgencias en poco tiempo.
En principio, se deben considerar como urgentes los
casos en los que se aprecie un sntoma de alarma:
cefalea intensa de inicio explosivo, empeoramiento
de curso progresivo, asociada a sntomas neurolgi-
101
Figura 7.- A) A la izquierda, hemorragia subaracnoidea masiva por rotura de un

aneurisma en la trifurcacin
de la arteria cerebral media
izquierda. B) A la derecha,
hemorragia perimesenceflica de origen no filiado en
arteriografa.
cos, edema de papila, fiebre de origen no filiado o E. Crisis convulsiva

rigidez de nuca.
Se pueden encontrar alteraciones significativas hasHabitualmente la sospecha es de HSA. Si la TC ta en el 11,1% de los estudios. Para considerar nees negativa, no encontrando signos de hemorragia cesario un estudio urgente hay que diferenciar los
intracraneal reciente, no excluye la posibilidad de enfermos con una epilepsia ya diagnosticada, en los
HSA. En cualquier caso, es til para descartar con- que no hay que realizar una TC por el hecho de hatraindicaciones para realizar la puncin lumbar. En ber tenido una crisis, de los pacientes que tienen una
el 85% de los casos son hemorragias masivas, con primera crisis de adultos que si la precisan. Se puede
llenado de las cisternas de la base y, en ocasiones, indicar una TC urgente en los enfermos epilpticos
con hematomas intraparenquimatosos por la fuerza conocidos cuando se presentan modificaciones en la
del chorro de sangre contra el cerebro. En el 10% frecuencia y forma de las crisis con niveles adecuason de localizacin perimesenceflica, ms escasas dos de frmacos en sangre.
y sutiles, con origen desconocido la mayora de las
veces (fig. 7). Si hay HSA masiva, con alta sospecha En los nios las crisis febriles son habituales y, a
de rotura de un aneurisma, puede ser interesante la veces, las crisis se asocian a cuadros digestivos en
posibilidad de realizar angioTC de TSA para tener los que la fiebre puede ser menos notoria. Solo se reuna aproximacin al posible abordaje intravascular comienda hacer un estudio craneal urgente en nios
ante varios episodios convulsivos en un mismo prodiagnstico o de tratamiento de un aneurisma.
ceso auque se acompae de fiebre. En estos casos se
Tambin hay que tener en cuenta la posibilidad de proceder a valorar la posibilidad de la RM urgente
un mal funcionamiento de una derivacin ventricu- mejor que la TC.
lar con sospecha de hidrocefalia activa. Por ltimo
no olvidar que puede ser la forma de presentacin de Habitualmente se buscan procesos expansivos o
la trombosis de un seno venoso dural, que requerir inflamatorios, pequeas hemorragias, del tipo de
confirmacin mediante la angioTC en fase venosa, cavernomas, infartos o cicatrices postoperatorias.
angioRM si se dispone o, por lo menos, repetir la TC Estos estudios por su frecuente ingreso para obsercon contraste para observar si hay un aumento de la vacin, podran ser perfectamente diferidos al da
densidad de los senos venosos en unas 20 unidades siguiente. En los casos en que se detecten procesos
Hounsfield. Menos frecuentemente este tipo de cefa- focales se realizar el estudio con contraste.
lea se debe a sangrados intratumorales o simplemenF. Hipertensin intracraneal
te colecciones y otros efectos de masa.
Por ltimo, en los nios solo se recurrir a la TC La sospecha de hipertensin intracraneal debera ir
si no se puede realizar RM en un plazo de tiempo siempre acompaada de una exploracin del fondo
de ojo. El edema de papila es un buen signo de alarcorto.
ma para la HIC. Existen ciertas circunstancias en las
102
que hay que realizar TC urgente con esta sospecha:
5. Cuadro sinptico
Si el paciente es portador de una derivacin Indicaciones de la TC Urgente

ventricular. Se sospecha hidrocefalia activa
A. Dficit neurolgico
por disfuncin valvular.
Asociado a dficit neurolgico, ya que sugiere
1.Sndrome menngeo si se asocia a dficit focal.
un proceso expansivo.
Antecedente neoplsico con sospecha de me- 2.Ante la sospecha clnica de accidente vascular
agudo.
tstasis cerebral, puede esperar.
Descartar hemorragia intracraneal, tumor,
Tambin se realiza TC:
otras lesiones focales.
Si hay imposibilidad de valorar el fondo de

Valorar si cumple criterios de fibrinolisis.
ojo.
Identificar signos sutiles de infarto que la con Sndrome menngeo con dficit focal (ya cotraindiquen.
mentado).
Posibilidad de angioTC y perfusin cerebral.
Previo a puncin lumbar.
Precisa que exista Unidad de Ictus en contacto.
Las lesiones a descartar son la hidrocefalia, de la que
siempre indicaremos si se aprecia edema transepen- 3.Sospecha de transformacin hemorrgica, mala
evolucin clnica o progresin, repetir TC urgendimario, como indicador de proceso en actividad, y
te.
las lesiones ocupantes de espacio, que habitualmente las estudiaremos con contraste. Un caso particu- 4. Si aparece una lesin ocupante de espacio o es
una imagen dudosa, TC con contraste.
lar lo constituyen los hematomas subdurales agudos
espontneos o con trauma no referido, a veces bila- 5.En caso de AIT, se puede realizar de forma programada.
terales. Con menos frecuencia encontramos la HSA
como causa del cierre de las cisternas de la base e
B. Disminucin del nivel de consciencia o coma
hidrocefalia secundaria.

4. Situaciones clnicas aisladas en las que no est 1.Coma.
2.Sndrome confusional (falta de respuesta a estindicada la TC urgente
mulos) con dficit focal.
Cuando se presentan de forma aislada estos snto- 3.Amnesia global transitoria.
mas no justifican la realizacin de una TC urgente.
Bien por ser ms adecuadas otras pruebas de imagen C. TCE
o por no prestar ninguna utilidad la TC.
Clasificar el paciente en uno de los tres grupos clsicos.
- Mareos y vrtigos.
- Neuro-oftalmopatas (diplopas), si no ceden en 1.Los de Graves y moderados se realiza TC inmediato.
unas semanas, hay que realizar RM programa2.Los TCE leves:
da. En cualquier caso no son urgentes.
a. Tc si presenta factores de riesgo.
- Amaurosis fugaz.
b. El resto, control de 6 12 horas y reevalua- Nuevo brote de esclerosis mltiple.
cin.
c. No siempre precisan TC.
Ante una situacin clnica/peticin que consideremos no indicada o inadecuada es conveniente llevar 3.TC indicado en nios menores de 2 aos.
un mnimo registro de control, especificando: situacin clnica y peticin, Servicio o Unidad implica- D. Cefalea
do y hallazgos relevantes o no en la TC. Con estos
datos objetivos y las recomendaciones de las guas 1.Intensa, aguda: TC por sospecha de HSA.
a. Si es negativa, descartar contraindicaciones de
de prctica clnica podemos abordar la cuestin de
puncin lumbar.
implantar un acuerdo o protocolizacin para ellas.
b. Si hay HSA, valorar angioTC de TSA, si se
dispone.
103
2.No habitual: TC si se sospecha hidrocefalia o discessed June 16, 2010.

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Indicaciones de la resonancia magntica urgente. La realidad.
Indicaciones de la resonancia magntica urgente. La realidad

Toms Cros Ruiz de Galarreta, Elena Lozano Setien
General Universitario de Albacete
Albacete
Resumen
Se revisan las indicaciones actuales de la resonancia
magntica urgente en un hospital general universitario de nuestras caractersticas con una experiencia
en este tipo de urgencias de siete aos. Las indicaciones ms establecidas son las de la Neuroimagen
y la principal es el sndrome medular agudo con algunas de instauracin brusca como la traumtica, la
hernia discal, la isqumica y la hematomielia. Las
mielopatas de instauracin subaguda que producen
los abscesos y tumores tambin son claras indicaciones de esta exploracin urgente. Hay que tener en
cuenta las mielitis transversas agudas y realizar el
diagnstico diferencial con las compresivas. Se revisa el protocolo tcnico con las secuencias empleadas. La segunda indicacin clsica ha sido la sospecha de trombosis de senos venosos cerebrales que
ahora est cediendo terreno ante las venografas que
realizan los equipos de tomografa computarizada
con multidetectores. La tercera indicacin neurolgica la constituyen algunos ictus y como veremos es
la tcnica que aporta una informacin ms completa para elegir el tratamiento adecuado, sin embargo,
por sus inconvenientes se tiende a sustituir por los
mismos estudios que en el caso anterior.
Indicaciones de la rm urgente.
La realidad
Aspectos de gestin:
Conviene resaltar las dificultades de organizacin
de una oferta de resonancia magntica (RM) urgente
durante veinticuatro horas, todos los das del ao. La
mayora de la problemtica se deriva de que es una
tcnica con la que estn poco familiarizados muchos
de los radilogos que hacen guardias y por otro lado,
requiere mucha especializacin a nivel tcnico por
su complejidad.
Por este motivo en una primera fase sern necesarios equipos localizados de tcnico especialista en
Radiodiagnstico (TER) y de radilogo. Adems es
imprescindible consensuar con todos los servicios
potencialmente peticionarios una estricta gua de indicaciones que puede variar ligeramente en los distintos tipos de hospital.
Urgencias neurolgicas
Vamos a iniciar esta revisin por las urgencias neurolgicas por ser las que llevan ms tiempo utilizando esta tcnica. Hace ya algunos aos la RM se est
Las urgencias musculoesquelticas estudiadas con
usando en las urgencias medulares, en la sospecha
resonancia son extremadamente raras en nuestro
de trombosis de senos venosos cerebrales y desde
medio.
hace pocos aos en el ictus.
En las embarazadas se estn empezando a pedir en
afecciones neurolgicas relacionadas o no con la
eclampsia y en otras como las de origen pituitario.
En el abdomen agudo de estas pacientes puede ser la
tcnica que resuelva las dudas de la ecografa.
Por ltimo hay una serie de urgencias emergentes
como las biliares.
Empezaremos por la urgencia principal de la RM, la

patologa mdula. En las urgencias que afectan a la
mdula la RM es la gran protagonista y en ellas la
funcin del radilogo de guardia es diagnosticar el
cuadro compresivo que tenga indicacin inmediata
de radioterapia o ciruga descompresiva (1).
De las mielopatas agudas de instauracin brusca es

el traumatismo el responsable de las ms frecuenEn todos los casos se revisa el protocolo tcnico con
tes. La contusin medular (Fig.1) producida normallas secuencias empleadas.
mente por algn fragmento de vertebra desplazado
hacia el canal, se visualiza como una zona deformada generalmente comprimida y con cambio de seal
105
claramente visible en T2 y supresin grasa, si hay

mucho componente hemorrgico se detecta en T1,
esta es la secuencia ideal para valorar el hematoma
epidural o extradural que se asocia frecuentemente
en estas lesiones.
sos pueden aadirse secuencias con gadolinio para

delimitar mejor las lesiones y facilitar el diagnstico
diferencial (3). Las compresiones tumorales suponen
un importante porcentaje de estas urgencias que deben ser tratadas con radioterapia, el mieloma (Fig.
2) y las metstasis de prstata y pulmn son los ms
La hernia discal es otra de las ms frecuentes cau- frecuentes.
sas de estas urgencias y veremos claramente el fragmento de disco herniado comprimiendo la mdula. Por ltimo hay que hacer mencin a algunas mieloEs importante completar el estudio con secuencias patas no compresivas que pueden originar urgenaxiales en T1 y T2.
cias para descartar una compresiva, sobre todo la
mielitis transversa aguda que puede darse en enferLos infartos espinales son muy raros y suelen ser medades desmielinizantes, infecciones virales y la
de tipo hemodinmico, en un shock, en un aneuris- mielitis transversa aguda idioptica (Fig. 3), son inma disecante de aorta o tras una ciruga. La RM es flamatorias y autoinmunes y pueden presentar un dinegativa en el 50% de los casos en las primeras 24 fcil diagnstico diferencial con la isquemia medular
horas, aunque si podemos hacer difusin se demues- pues presentan signos de edema intramedular (4).
tra el edema citotxico a partir de las 8 h. Cuando el El protocolo tcnico en las urgencias medulares
infarto est establecido se ve una mdula expandida debe incluir las siguientes secuencias:
con hiperintensidad focal en T2 (2).
Sagitales en espn eco T1, T2 y STIR.
Otra causa de mielopata aguda de instauracin brus Axiales en eco de gradiente T1 y T2 en los nica es la hematomielia, tambin muy rara y se puede
veles comprometidos.
ver en malformaciones arteriovenosas, cavernomas,
Secuencias T1 con gadolinio en los tumores y
tumores y ditesis hemorrgicas, pudiendo detectar
abscesos.
la hemorragia en secuencia T1.
Para demostrar edema intramedular se estn
usando en axial secuencias de eco de gradiente
Las mielopatas de instauracin subaguda (das o seT2 y secuencia de excitacin selectiva de agua
manas) que producen los abscesos y tumores tam(WATS).
bin son indicaciones de RM urgente y en estos ca Las secuencias en estado estacionario para la
Figura 1.- Contusin medular: fragmento seo que comprime la mdula. Importante
cambio de seal intramedular
106
precesin libre (SSFP) (Fiesta, Balanced, Truefisp) tienen la ventaja de la alta seal del LCR
por lo que facilitan la delimitacin de las races
nerviosas y se utilizan para valorar el plexo braquial postraumtico y para la 3D RM mielografa.
A
Figura 3.- Signos de edema intramedular en T2 en una

mielitis transversa aguda idioptica.
La utilizacin de la RM cuando se sospecha trombosis de los senos venosos cerebrales tambin es una
indicacin clsica por la facilidad que hay de visualizar las grandes venas cerebrales sobre todo si se
dispone de la tecnologa para realizar las secuencias
de contraste de fase. En la venografa por resonancia
(VRM) veremos directamente el defecto de parte o
de todo el seno venoso trombosado (Fig 4).
Vamos a sospechar esta patologa en la tomografa
computarizada (TC) cuando tengamos imgenes de
infartos cerebrales venosos que suelen ser mltiples,
hemorrgicos con mucho efecto masa y sin adaptarse a un territorio arterial. En ocasiones se visualizan
signos ms sutiles como el signo de la cuerda por
trombosis de una vena cortical, o la hiperdensidad
del propio seno venoso, ambos en TC sin contraste. Al realizarlo con contraste podemos visualizar el
signo del delta vaco en la confluencia venosa.
Con la TC con tecnologa multidetector (TCMD)

es muy fcil y rpido la venografa por TC (VTC)
cerebral, incluso realizarlo sobre la marcha, cuando
hay signos de sospecha se puede programar tras la
inyeccin de contraste una hlice tarda a los 50 s y
despus realizar reconstrucciones 2D y 3D para el
anlisis de los senos venosos. Por esta facilidad y la
mayor disponibilidad de la TC, esta urgencia de RM
se ha dejado de hacer si se dispone de tecnologa
Figura 2.- Invasin del canal vertebral de origen tumoral bien
visible en sagital T2 (a), la mdula est rodeada, comprimida y multidetector de al menos ocho filas de detectores.
deformada por el tumor que tambin tiene crecimiento en espacio paravertebral derecho, como puede verse en transversal
T1 (b).
Pasemos a la tercera indicacin de la RM en las urgencias neurolgicas. El ictus agudo se ha convertido

en una fuente inagotable de trabajo para el radilogo
de guardia. Antes era una urgencia generalmente rpida que se reduca a una TC sin contraste para descartar hemorragia e intentar visualizar alguno de los
107
signos precoces de lesin isqumica cerebral (arteria

hiperdensa, mala delimitacin de surcos, borramiento de ganglios basales, edema incipiente, etc). Ahora
el papel de la neuroimagen es mucho ms importante, se intenta seleccionar a los pacientes que se van
a beneficiar de tratamiento (trombolisis), a expensas
de unos criterios de imagen que contestan una serie de preguntas como si hay o no trombo, el vaso
en el que se ha producido el evento trombtico, la
extensin de tejido cerebral infartado y necrosado
no recuperable y la existencia de zonas de tejido en
oligohemia y en penumbra que son recuperables con
un tratamiento precoz (5). Con toda esta informacin
el neurlogo va a establecer la teraputica adecuada
en cada caso.
Para ello la RM es la tcnica que ofrece ms posibilidades, siendo la ms completa. El protocolo incluira: las secuencias eco de gradiente T2 y FLAIR (que
es un T2 con atenuacin de lquido) para descartar la
hemorragia, la secuencia de difusin (DW) delimita claramente la zona de infarto no recuperable, con
una clara restriccin de la difusin en esa zona que
es hiperintensa en DW (Fig. 5) e hipointensa en el
mapa ADC. La secuencia de perfusin nos va a dar
informacin hemodinmica de la microcirculacin
cerebral, obtenindose una serie de mapas cerebrales
a distintos niveles, uno de volumen sanguneo cerebral (CBV), otro de flujo sanguneo cerebral (CBF),
de tiempo de trnsito medio (TTM) y el ltimo es
el de tiempo al mximo realce (TTP). La diferencia
entre la zona hiperintensa en difusin y el mapa de
MTT o el TTP determina el rea de parnquima cerebral en riesgo (penumbra) (6).
Para establecer el vaso afectado suelen ser suficientes las secuencias sin contraste tipo TOF (time of
flight) o PC (phase contrast). En este diagnstico
A
puede ayudar mucho la ecografa doppler transcraneal, aunque en ocasiones deben realizarse angioRM
con gadolinio (7).
Aunque la RM sea el mtodo ms completo tiene
serios inconvenientes en los pacientes con un ictus
agudo. Es una tcnica lenta y muy sensible a pequeos movimientos de un paciente en condiciones
crticas que adems puede venir monitorizado con
aparatos no compatibles con el campo magntico.
Como clara alternativa para contestar todas las cuestiones que ahora nos plantean en muchos casos de
ictus agudo tenemos la TCMD que puede descartar
fcilmente la hemorragia, con los estudios de perfusin puede establecer tambin las zonas de infarto
irrecuperable y la zona de penumbra y con la angioTC puede localizar el vaso obstruido. La mayor
disponibilidad de estos equipos y la agilidad de la
tcnica la hacen favorita para ser la primera opcin
en esta patologa.
Urgencias musculoesquelticas
En nuestro caso, es decir, en un hospital general pblico los traumatlogos no piden estudios de RM
urgentes. En la urgencia solamente utilizan radiologa convencional, ahora digitalizada y con ms posibilidades (8) y TC fundamentalmente. En otro tipo
de centros, sobre todo los dedicados a la medicina
deportiva pueden tener una importante demanda.
En todas sus indicaciones que son la deteccin de
fracturas ocultas, la valoracin de las lesiones de
msculos, tendones y estructuras ligamentosas y
cartilaginosas de algunas articulaciones, sobre todo
en rodilla (9) y hombro, la integridad neurovascular
en algunos traumatismos y la valoracin del cartla-
Figura 4.- Infarto hemorrgico con trombosis

del seno venoso lateral
izquierdo. Secuencias
T1 (a) y VenoRM (b)
108

A
Figura 5.- Difusin (a) y perfusin cerebral (b) que muestran

signos de infarto antiguo en hemisferio derecho y lesiones isqumicas agudas en hemisferio
izquierdo.
go de crecimiento (10), nosotros la RM la realizamos

siempre en un segundo tiempo, en pacientes ya ingresados y sin un carcter de verdadera urgencia.
Urgencias en embarazadas
En primer lugar hay que tener en cuenta una serie de
premisas relacionadas con la seguridad. La RM no
es inocua, hay que intentar evitarla y est contraindicada en el periodo de la embriognesis.
No hay evidencia cientfica en humanos que sugiera
que el riesgo de daos fetales aumente en el primer
trimestre durante la realizacin de un estudio RM
Figura 6.-Gestante con uropata obstructiva izquierda por
de rutina. Sin embargo, la seguridad de la RM dupequea litiasis en pelvis renal
rante la organognesis es difcil de establecer, por
tanto, valorando riesgos/beneficios debe evitarse (11). nos casos de placenta creta, en embarazo ectpico y
enfermedad trofoblstica (12), estudiamos las malforUrgencias no obsttricas en las embarazadas hay maciones congnitas solicitadas siempre de forma
muchas. En general en todas las que se pueda evi- programada. Pero en las embarazadas hay indicatar la radiacin de la TC se debe usar la RM como ciones de RM urgente en patologa no obsttrica que
alternativa y siempre como complemento del ultra- podemos dividir en dos grandes grupos, neurolgisonido. En las neurolgicas adems da mayor in- cas y abdominales.
formacin sin contrastes. Tambin hay que evitar
el Gadolinio (Gd) porque est contraindicado. Los Las urgencias neurolgicas que podemos estudiar
contrastes de Gd atraviesan la barrera placentaria y con RM en las embarazadas son el ictus isqumico,
se pueden visualizar en la vejiga del feto. Despus se la hemorragia subaracnoidea, la encefalopata de la
excretan al lquido amnitico y el feto lo traga y es eclampsia, la trombosis de senos venosos y una serie
absorbido por el tracto gastrointestinal. La vida me- de alteraciones pituitarias que merecen un comendia del contraste en la circulacin fetal y su efecto es tario especfico. Los hallazgos en la eclampsia son
desconocido. En animales de experimentacin con similares a los de la encefalopata posterior reversialtas dosis se produce retraso de crecimiento.
ble hipertensiva con signos de edema vasognico en
territorios posteriores (13), aunque pueden afectarse
En nuestro medio no recibimos peticiones obsttri- otras zonas (14), incluso el mesencfalo. Son reversicas urgentes, aunque puede estar indicada en algu- bles y generalmente no dejan secuelas. Normalmen109
te tiene una clnica tpica y no plantea diagnsticos los clculos funcionales y por ltimo el cuatro cmadiferenciales, por lo que es raro que desde la unidad ras. Debemos ajustarnos a lo estrictamente necesario
de crticos correspondiente pidan este estudio.
porque son secuencias basadas en las de estado estacionario para la precesin libre (SSFP) y suponen
Las alteraciones pituitarias que nos podemos encon- un elevado SAR (specific absorption rate), aunque
trar en el embarazo son la apopleja pituitaria que no hay datos de daos fetales (11). En el puerperio se
es una hemorragia en un adenoma o en la glndula pueden realizar secuencias de viabilidad para valoagrandada y con la RM es fcil detectar la hemo- rar realces tardos por fibrosis del miocardio como
rragia en regin sellar. El sndrome de Sheehan se en otras miocardiopatas (18).
trata de un infarto isqumico en relacin a fases de
hipotensin generalmente durante el parto, siendo De las urgencias abdominales de las embarazadas la
muy raro verlo en una fase aguda y se suele encon- ms frecuente es la hidronefrosis con complicacin
trar como silla turca vaca en paciente con clnica de infecciosa o dolorosa en donde la ecografa suele
hipopituitarismo en el puerperio que incluye la pr- ser suficiente para su anlisis por imagen, aunque
dida de la lactancia. La adenohipofisitis linfoctica en ocasiones la RM puede ayudar a descartar litiasis
parece que se trata de un proceso autoinmune en el (Fig. 6) u otra patologa retroperitoneal (19). La prinperiodo periparto que produce agrandamiento infla- cipal indicacin de este grupo lo constituye la sosmatorio de la adenohipfisis, clnicamente se sospe- pecha de apendicitis en una gestante, presentando la
cha por los bajos niveles hormonales de prolactina. RM excelentes cifras de sensibilidad (90%), especiPor ltimo hay que tener en cuenta que durante el ficidad (98%), valor predictivo positivo (81,8%) y
embarazo puede dispararse el crecimiento de algu- valor predictivo negativo (99%) (20). Las imgenes
nos adenomas y microadenomas hipofisarios, son de dilatacin apendicular con engrosamiento de palos llamados prolactinomas por la elevada produc- red y cambios inflamatorios de la grasa circundante
cin de esta hormona. Cuando se sospecha el prola- son muy similares a las de la TC (21). Hay descritas
ctinoma debemos valorar la hipfisis con secuencias otras patologas que cursan con dolores abdomide alta resolucin de RM sin gadolinio (15).
noplvicos en las embarazadas, como abscesos en
enfermedad de Crohn, vlvulo gstrico, torsin de
Las urgencias no neurolgicas de la embarazada con ovario, invaginacin (22,23) y patologa biliar con alindicacin de RM podemos dividirlas en torcicas gunos clculos de difcil localizacin (24-26) que puey abdominales. Los estudios de RM en las torcicas den diagnosticarse con esta tcnica y que debera
estn muy limitados por la contraindicacin del ga- usarse mucho ms en las urgencias abdominales de
dolinio y cuando se sospecha un tromboembolismo estas pacientes. Las secuencias rpidas potenciadas
pulmonar hay que recurrir a la TC con medidas de en T1, T2 y supresin grasa, con tcnicas en pararadioproteccin en abdomen.
lelo para reduccin de tiempo. Tambin se est empezando a utilizar la difusin para la deteccin de
Hay algunas urgencias cardiacas en las embaraza- abscesos.
das en donde podemos utilizar la RM. Generalmente
la patologa valvular se agrava y no son infrecuen- Tenemos que nombrar las hepatopatas agudas del
tes descompensaciones que acaban en insuficiencia embarazo, el sndrome HELLP (hemolysis, elecardiaca como primera manifestacin de una pato- vated liver tests, and low platelets), la esteatologa no conocida (16). Hay una miocardiopata espe- sis heptica aguda y la colestasis intraheptica del
cfica del embarazo y se denomina miocardiopata embarazo (27-29). A pesar de que en el manejo de la
periparto, es una dilatada de etiologa desconocida insuficiencia heptica aguda en la embarazada con
que se caracteriza por dilatacin del ventrculo iz- o sin preeclampsia no se suelen utilizar pruebas de
quierdo sin hipertrofia, hipocinesia global de este imagen, estas pueden ser necesarias cuando evoluventrculo y fraccin de eyeccin muy disminuida. cionan a formacin de hematomas y rotura heptica
En ocasiones no regresa despus del parto y hay que (30), complicaciones que no son muy raras y que hay
controlarlas como al resto de las miocardiopatas (17). que confirmar a la vez que descartar otras causas de
El estudio con RM incluir secuencias cineRM en hemorragia heptica como la existencia de algunos
proyecciones de dos cmaras eje largo de cavidades tumores que pueden sangrar en el embarazo (adeizquierdas, tracto de salida de ventrculo izquierdo, noma, hemangioma). Para esto se estaba utilizando
eje corto de ambos ventrculos con multicorte para ecografa y TC, pudiendo ser sustituido esta ltima
110
por la RM por obvias razones en una gestante y

adems se puede realizar un completo anlisis de la
afectacin del parnquima heptico en el caso de la
sustitucin grasa o de reas de necrosis como puede
darse en el sndrome HELLP.
Seudourgencias cardacas
Aunque no hay verdaderas urgencias de origen cardiaco en la RM, hay que realizar un mnimo comentario porque cada vez hay ms peticiones que exigen
cierta premura para programar en 24-48 horas, en
pacientes jvenes que presentan dolor precordial,
enzimas elevadas (troponina), electrocardiograma
con o sin elevacin del S-T y sndrome febril con
la sospecha de miocarditis-pericarditis. En realidad
es la clnica de un sndrome coronario agudo (con
coronarias normales) y lo primero que se suele hacer es el estudio de las coronarias mediante coronarioTC o coronariografa, sin embargo, en algunos
casos de pacientes muy jvenes sin ningn tipo de
riesgo cardiovascular se est empezando por la cardioRM para intentar evitar la radiacin que suponen
las otras tcnicas.
La miocarditis-pericarditis es una inflamacin
neralmente de origen vrico del miocardio y
pericardio (31,32) y en la RM podemos apreciar
siguientes signos en un protocolo completo de
ploracin cardiaca:
Urgencias biliares
La colangioRM cada vez tiene ms importancia en
la valoracin biliopancretica y las urgencias van
aumentando de forma progresiva, aunque en primera lnea continan la ecografa y la TC, hay algunas
ocasiones en donde podemos cambiar esta ltima
por la RM (34), un ejemplo de esta condicin es el de
un paciente colecistectomizado hace meses o aos
con importante dilatacin de la va biliar y clnica
sospechosa de colangitis, en estos casos es frecuente
encontrar clculos (Fig. 7).
Otra indicacin de colangioRM biliar urgente es la
sospecha de fstula y/o biloma postquirrgico (35).
Por ltimo en la edad peditrica el hallazgo de una
masa qustica sugestiva de quiste de coldoco puede
estudiarse con RM igual o mejor que con TC y evitar
la radiacin correspondiente, es una alternativa que
conviene valorar en los nios colaboradores que no
precisen anestesia (36).
gedel
los
ex-
En secuencias estticas T2 con supresin grasa

vemos zonas del miocardio que brillan.
En cineRM la motilidad est conservada o poco
alterada, sin cambios anatmicos importantes.
Fraccin de eyeccin normal o ligeramente disminuida.
Vemos pequeos derrames pericrdicos, aunque Figura 7.- ColangioRM en donde se aprecia un clculo en
coldoco distal en paciente colecistectomizado
pueden no estar presentes.
RM-perfusin normal.
RM-Viabilidad: muestra realce tardo subepi- Conclusiones
crdico sin distribucin vascular en los mismos
segmentos donde brilla en T2.
La indicacin principal de la RM urgente es el sndrome medular agudo.
El realce es sobre todo subepicrdico y lo tpico de
la miocarditis es que se limite a esta capa, aunque se En los ictus la RM da mucha informacin, aunque
han descrito realces parcheados y transmurales en con carcter urgente es posible que no se hagan mulas muy graves (33).
chas ms por la mayor disponibilidad y rapidez de
exploracin de los TCMD.
En las pacientes embarazadas hay varias urgencias

neurolgicas y debemos usarla mucho ms en la pa111
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Cristina Corts Len, Teresa Fontanilla Echeveste, Rafael Prez Arangena,

Javier Minaya Bernedo, Jos Segura Crespo y Luis Ramos Gonzlez
Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda
Madrid
Introduccin
Bases fsicas
Las propiedades fsicas de los ultrasonidos (US) Con tcnica Doppler logramos detectar flujo en vaconvierten la ecografa en una tcnica ampliamente sos que se encuentran por debajo del lmite de resolucin en modo B. Sin embargo, cuando la velocidad
utilizada en el mbito diagnstico.
de flujo es muy lenta o bien el vaso es muy pequeo
No obstante, incluso con tcnica Doppler presenta o profundo, la variacin de frecuencia Doppler del
limitaciones en el estudio de la microvasculariza- flujo sanguneo no es suficiente para diferenciarla
cin. En este sentido, la ecografa clsicamente ha del movimiento de los tejidos circundantes. La insido una tcnica de menor resolucin respecto a los tensidad del eco reflejado es demasiado dbil, y el
mtodos en los que habitualmente se utilizan agen- sistema no puede distinguirlo.
tes de contraste.
Se necesita un sistema que o bien refuerce el eco
Con la aparicin de agentes de contraste intravascu- del vaso o bien pueda ser utilizado al tiempo que
lares especficos para ecografa se ha dado un paso se suprimen los ecos de los tejidos circundantes,
ms en el desarrollo tecnolgico, ya que se ha conse- sin suprimir la seal acstica del flujo. Para conseguir estos objetivos, se utilizan microburbujas como
guido mejorar el rendimiento de la tcnica.
agentes de contraste y tcnicas de inversin de pulso
Actualmente el reto lo constituye por tanto la ecogra- y bajo ndice mecnico (IM).
fa con contraste (estudio CEUS: contrast-enhanced
ultrasound) y su incorporacin a la prctica clnica Sabemos que la frecuencia a la que emite la sonda
diaria, incluyendo el mbito de urgencias donde, en se llama frecuencia fundamental (entorno a 3 MHz.
los casos indicados, ha demostrado ser claramente en abdomen). Los tejidos, al someterse a esta fresuperior a US en modo B, mejorando la rentabilidad cuencia fundamental, emiten una respuesta lineal.
diagnstica, con buena correlacin con la tomogra- Sin embargo, cuando se somete a US a las microfa computerizada (TC) y similares sensibilidad y burbujas, sufren contracciones y expansiones con
un movimiento no lineal. Este tipo de respuesta da
especificidad.
lugar a la emisin de armnicos.
En este artculo se describen las bases fsicas y los
agentes de contraste empleados en el estudio CEUS, Basndonos en estas propiedades, se emplean tcya que creemos que el conocimiento de las herra- nicas de inversin de pulso y bajo ndice mecnico:
mientas que utilizamos al realizar un estudio radio- se envan dos pulsos consecutivos inversos, que son
idnticos en amplitud pero con fase invertida, utililgico mejora el rendimiento diagnstico.
zando bajo IM.
La tcnica de exploracin, las indicaciones en patologa aguda abdominal y los hallazgos radiolgi- Con estas tcnicas, la suma de los ecos que producos sern tratados en profundidad desde un enfoque cen los tejidos es prcticamente cero. Sin embargo,
prctico, tratando de perfilar una gua que pueda ser los agentes de contraste, al tener respuesta no lineal,
til para desarrollar en la prctica diaria esta tcnica emiten seales armnicas con cada pulso, que en lugar de anularse, se suman. Producen por tanto una
en el mbito de urgencias.
seal acstica realzada respecto a la casi inexistente
de los tejidos, potenciando as la seal de los vasos.

Como ventaja aadida, las microburbujas resuenan
115
en la misma banda de frecuencia en la que se realiza SonoVue (BR1, Bracco) es un contraste ecogrfila exploracin abdominal habitualmente, esto per- co compuesto por microburbujas de hexafluoruro de
mite bajas dosis y alto rendimiento.
azufre (SF6) con recubrimiento de fosfolpidos. Es
el ms utilizado en patologa abdominal y el empleaUtilizando estas tcnicas de inversin de pulso y do en nuestro estudio.
bajo IM logramos aumentar la seal del vaso. Se
emplea un software especfico para el estudio con El compuesto listo para su inyeccin se obtiene tras
contraste y as logramos definir tanto los grandes va- reconstituir polvo liofilizado con 5ml. de suero fisiosos como mejorar claramente el estudio de la micro- lgico, de forma que 1 ml de compuesto reconstituivascularizacin (1-5).
do contiene 8 ml de microburbujas de SF6 (14).
El gas que compone las microburbujas se disuelve
en el plasma, atraviesa por difusin pasiva la memAgentes de contraste en ecografa
brana alvolo-capilar y es eliminado en la respiraUn contraste ecogrfico puede definirse como una cin recuperndose en el aire exhalado a los 15 misustancia exgena que puede ser administrada tanto nutos casi el 100 % de la cantidad de hexafluoruro
(3)
en sangre como en una cavidad y cuya finalidad es de azufre administrado . Esto se traduce en nula
toxicidad renal, lo que lo hace especialmente indiaumentar la seal ultrasonogrfica (3, 4).
cado en pacientes con insuficiencia renal crnica o
Un agente de contraste vascular debe tener una serie aguda, donde los contrastes iodados pueden tener
de cualidades fundamentales para ser ptimo, como contraindicacin relativa. No obstante, tambin sigpermanecer estable el tiempo suficiente para realizar nifica que no opacifica la va urinaria. En general,
la exploracin radiolgica y ser capaz de modificar los componentes de la cpsula son eliminados por el
(13)
las propiedades acsticas del vaso de forma que me- sistema retculoendotelial .
jore la imagen ecogrfica (5, 6). Su toxicidad debe ser
nula o muy baja, estando siempre clara la relacin Entre las contraindicaciones de este compuesto esriesgo-beneficio. Por ltimo, su introduccin en el tn el sndrome coronario agudo reciente, la miocarsistema vascular debe ser fcil, es decir, por va ve- diopata isqumica inestable, la insuficiencia cardaca aguda y los trastornos graves del ritmo cardaco,
nosa perifrica.
ya que en estas situaciones clnicas las reacciones
(7, 8)
En 1968, los doctores Gramiak et al
y Kremkau anafilactoides o de vasodilatacin pueden amenazar
et al. (9) vieron durante una ecocardiografa ecos po- la vida del paciente. Tambin est contraindicado en
tentes tras inyeccin de suero salino en aorta ascen- derivaciones cardacas derecha-izquierda, hipertendente. Provenan de burbujas de aire libres produ- sin pulmonar avanzada, hipertensin sistmica no
cidas por agitacin y por fenmenos de cavitacin controlada y en pacientes con sndrome de distrs
(12, 13)
.
en el extremo del catter durante la inyeccin. Sin respiratorio del adulto
embargo, estas sustancias eran inestables (10).
En 1984 se crearon microburbujas por incidencia s- Adems, debe evitarse su uso en las 24 horas previas
(5, 6, 15)
.
nica en una solucin de seroalbmina humana. Tras a la litotricia
su inyeccin por va venosa perifrica, eran visibles
en cavidades izquierdas. Por tanto, la sustancia obte- Actualmente en Europa no est aprobado en edad
nida era suficientemente estable y capaz de atravesar peditrica ni en mujeres embarazadas, pero hay esel corazn y la red capilar pulmonar, apta para in- tudios multicntricos y no se han comunicado com(14)
yeccin intravenosa. Fue el paso fundamental para plicaciones .
el desarrollo de los contrastes modernos.
En una revisin realizada en 28 hospitales se comActualmente existen cuatro contrastes aprobados port como un compuesto muy seguro, con una incipor la Agencia Europea del Medicamento. Los ms dencia de efectos adversos muy baja. Quiz el dato
relevantes son el SonoVue y el Levovist , siendo ms significativo de este estudio sea que no se han
(16- 18)
.
este ltimo el nico aprobado actualmente en el es- descrito exitus en aplicaciones abdominales
Los
efectos
colaterales
suelen
ser
leves
y
autolimitudio del reflujo vesicoureteral en edad peditrica
(11-13)
tados.
.
116
En cuanto a su comportamiento, es trazador vascular puro, no tiene fase intersticial, su distribucin

en el organismo se puede considerar semejante a la
distribucin de la sangre (19). Por tanto, existen algunas diferencias de realce respecto a los contrastes
habituales en resonancia magntica (RM) y en TC
que debemos conocer para programar e interpretar
correctamente la exploracin.
En el estudio del hgado se definen tres fases. La primera es la fase arterial, que se inicia pocos segundos
despus de la inyeccin de contraste y termina a los
25- 30 segundos. Se sigue de la fase portal que dura
hasta los 120 segundos siendo la fase final la tarda,
entre los 120 segundos hasta los 46 minutos (12, 13).
En el rin el realce es precoz e intenso en las arterias, seguido por el crtex con homogeneizacin
de las pirmides de forma gradual hacia los 20-30
segundos, aunque a veces pueden permanecer discretamente hipoecicas (13).
20G de calibre para evitar la ruptura de burbujas durante la inyeccin. Se administra una dosis nica habitualmente de 2.4 ml. en bolo seguida de 10 ml de
solucin salina (12, 13, 21).
Se introduce el programa especfico de cada aparato
para el estudio CEUS.
En general, los programas ajustan automticamente
todos los parmetros. Es importante disminuir en
lo posible el ndice mecnico (IM entre 0.07 y 0.2)
para evitar la lisis de las burbujas (1, 3, 22).
Se sita el foco justo por debajo de la lesin y la
ganancia general se ajusta entre media y baja, disminuyndola el segmento superficial (14, 17).
En estudios urgentes para descartar patologa traumtica aguda, se debe iniciar el estudio con la tcnica conocida por el acrnimo FAST (focused assessment with sonography in trauma), que de una
forma rpida valora la existencia de lquido libre
El bazo presenta un realce parcheado en los primeros intraabdominal (1, 2, 21).
10-20 segundos, para hacerse despus homogneo
progresivamente hacia los 30-40 segundos, duran- Si se considera indicado, se realizar el estudio
do esta fase hasta los 3-5 minutos, por lo que puede CEUS especfico para traumatismos abdominales.
ser estudiado de forma ms tarda que otros rganos.
Realza intensamente incluso con dosis pequeas. Se Uno de los protocolos en urgencias consiste en expuede por tanto administrar para su estudio la mitad plorar los rganos slidos de ambos flancos conseo incluso una cuarta parte de la dosis habitual (12-14, cutivamente utilizando 2.4 ml SonoVue para cada
20)
.
hemiabdomen. Se explorar pues con la primera dosis el rin derecho, el hgado y la glndula supraEn resumen, se trata de un contraste muy seguro, de rrenal derecha y tras cambiar al paciente de posicin
fcil manejo y apto para un grupo muy amplio de se administrar el segundo bolo de contraste para
poblacin.
estudiar el rin izquierdo, la glndula suprarrenal
ipsilateral y el bazo. Se debe comenzar por el rin
debido a su realce precoz en fase arterial, pudiendo
Tnica de exploracin
estudiar el bazo posteriormente ya que por su vascu(14, 18)
.
La exploracin se inicia en modo B, valorando si larizacin presenta un realce de larga duracin
Este
protocolo
puede
ser
til
en
caso
de
traumatises til realizar estudio con Doppler color, pulsado
y energa segn el protocolo habitual. Se decide en- mos difusos, sin dolor focalizado.
tonces si el estudio CEUS va a aportar informacin
adicional relevante, teniendo siempre en cuenta la En caso de sospecha de lesin focal, la tcnica indicada consiste en centrar la exploracin en el rea
relacin riesgo-beneficio.
de inters, bien porque sea patolgica en la ecograComo en cualquier otro estudio radiolgico con con- fa inicial o porque haya planteado dudas en el TC.
traste endovenoso, es importante informar al pacien- Tambin se emplea cuando hay sospecha de lesin
te de forma clara del procedimiento, de los riesgos de un rgano concreto por traumatismo focal o por
asociados y de las posibles alternativas. Para ello es sospecha de yatrogenia tras un procedimiento diagtil tener protocolos de consentimiento informado. nstico o teraputico (biopsia, embolizacin ). Se
localiza en modo B la regin a estudio, se realiza esSe obtiene un acceso venoso perifrico de al menos tudio Doppler completo y se inicia el estudio CEUS.
117
Queda sujeto a criterio del radilogo qu protocolo

resultar ms til en cada caso y el ajuste especfico
de las dosis, que variar en general entre 1.2 y 5 ml.
Los agentes de contraste ecogrficos difieren de los
de RM o TC en que se observa la fase arterial desde
el inicio y el estudio se realiza de forma continua
en las tres fases. El inconveniente es que al ser una
exploracin en tiempo real, no se puede estudiar
todo el parnquima en las tres fases y fenmenos
fugaces pueden pasar inadvertidos, por lo que es necesario grabar al menos los primeros 90 segundos y
realizar una revisin de las imgenes antes de emitir
un informe. Esto convierte el estudio en reproducible y muy til para el seguimiento de pacientes con
traumatismos leves que han sido tratados de forma
conservadora, disminuyendo el uso de radiaciones
ionizantes (3, 12-14).
Indicaciones
La Federacin Europea de las Sociedades de Ultrasonidos en Medicina y Biologa (EFSUMB) edit
en el ao 2008 una gua para los estudios CEUS
que se traduce en una serie de recomendaciones y
directrices tiles en la prctica clnica diaria. En esta
gua y en posteriores revisiones publicadas en varios
idiomas se definen las situaciones clnicas en las que
est indicado el uso de contraste intravenoso en ecografa, con un apartado especfico para la patologa
traumtica abdominal urgente (12, 13, 21).
-El estudio CEUS est indicado en traumatismos

de baja o moderada energa, que son frecuentes en
jvenes, especialmente los localizados en flancos
o en hipocondrios, as como en sospecha de lesin
rgano especfica, tanto por traumatismo localizado
Hay que tener en cuenta que las limitaciones habi- como en posible lesin iatrognica. (Figs 1 y 2).
tuales en ecografa como la mala definicin de los
segmentos ms profundos especialmente en pacien- - En traumatismos severos, puede ser til en pacientes obesos, la esteatosis severa y la cirrosis heptica tes inestables con imposibilidad de traslado a la sala
tambin son limitaciones en el estudio CEUS. Es de- de TC, como complemento del eco-FAST ya que se
cir, cuando la ecografa basal es subptima, CEUS puede realizar con un equipo porttil.
no mejora el rendimiento (3, 14).
- Tras la realizacin de una TC puede resolver dudas
En nuestra experiencia, la mayora de los pacientes en un rea determinada en la que el estudio no haya
aceptan y toleran bien el estudio y no hemos consta- sido concluyente (artefactos metlicos o de movitado ningn efecto secundario.
miento), permitiendo descartar o confirmar lesiones
agudas. Tambin en caso de TC sin contraste intravenoso por alergia o negativa del paciente aportar
Figura 1.- (Caso 1) Laceracin renal y esplnica. Mujer de 19 aos con traumatismo abdominal cerrado en flanco izquierdo
por bola de aire comprimido. (a) Ecografa
basal: el polo inferior del rin izquierdo
es hipoecognico y est aumentado de tamao. Asocia coleccin que impronta la
cara anterior del rin. (b) Estudio Doppler
energa: se identifican dos reas avasculares mal delimitadas, sin poder definir si se
trata de contusin o laceracin. (c) Estudio
CEUS confirma la laceracin renal con
dos bandas lineales que no captan contraste
en ninguna fase y que contactan con la superficie del rin, con trayecto y extensin
claramente definidos. Hematoma perirrenal como coleccin sin captacin. (d) En
esta paciente se diagnostic una laceracin
esplnica asociada visible en el estudio
CEUS como una lnea anecognica sin captacin de contraste en todas las fases que se
delimita bien del parnquima sano circundante y contacta con la superficie, que pas
desapercibida en US basal.
118
informacin adicional.
1. Traumatismos de baja o moderada energa.
- En caso de TC negativo con persistencia de alteraciones analticas, como microhematuria, alteracin

de las enzimas hepticas o anemia inexplicable puede poner de manifiesto lesiones intraparenquimatosas que han pasado desapercibidas (14, 17).
2. Pacientes inestables, con contraindicacin para su traslado a

la sala de TC, como complemento del eco-FAST
3. TC de mala calidad, para resolver dudas.
4. Traumatismo localizado en flanco.
5. Sospecha de lesin de un rgano especfico (yatrogenia).
- Tambin ha demostrado su utilidad en el seguimiento de lesiones traumticas de rganos slidos

que son manejadas de forma conservadora. En estos
casos, evita controles repetidos con TC disminuyendo de forma significativa las radiaciones ionizantes.
Esto es de especial importancia en traumatismos leves, ya que la mayora de estos pacientes son jvenes o incluso en edad peditrica (13) (fig 3).
-En cuanto a la patologa infecciosa, hay determinados pacientes en los que la sospecha de pielonefritis
puede requerir un estudio radiolgico con carcter
urgente, como diabticos, inmunocomprometidos,
trasplantados renales con inmunosupresin y pacientes con mala evolucin clnica tras 72 horas
de antibioterapia intravenosa. El estudio CEUS ha
demostrado su utilidad tanto en la deteccin de lesiones como en la valoracin de complicaciones y
seguimiento, con sensibilidad del 98% y especificidad del 100% (similar a la TC), evitando as el uso
de contraste iodado en pacientes que con frecuencia
tienen cierto grado de insuficiencia renal (14, 23, 24) (tabla 1).
6. Alergia a contraste yodado.

7. Insuficiencia renal.
8. Persistencia de alteraciones analticas con TC normal.
9. Evaluacin de abscesos hepticos y pielonefritis.
Tabla 1.- Indicacin de ecografa con contrate en urgencias .Abreviaturas. TC, tomografia computerizada. EcoFAST: focused assessment with sonography in trauma
En la ecografa basal las reas de contusin corresponden a zonas ms o menos delimitadas con
ecoestructura heterognea respecto al resto del parnquima, sin desplazamiento de vasos. Las laceraciones aparecen como bandas lineales en general
perpendiculares a la superficie del rgano, pudiendo
o no contactar con la misma llegando a condicionar
incluso fracturas, mientras que los hematomas se
definen como colecciones subcapsulares o intraparenquimatosas (1, 18).
Hallazgos radilogicos
En los traumatismos abdominales cerrados, las lesiones ms frecuentes en rganos slidos son las
contusiones, las laceraciones y los hematomas.
Figura 2.- Varn de 29 aos que acude tras cada en bicicleta.

Dolor en flanco derecho. (a) Ecografa basal: lesin suprarrenal derecha isoecognica con parnquima renal. (b) El estudio CEUS del hemiabdomen derecho muestra que la lesin
es avascular: hematoma suprarrenal. Pequeo hematoma perirrenal que haba pasado desapercibido en el estudio basal
119
Figura 3.- Control evolutivo

despus de un mes (a) Modo
B: se aprecia muesca cortical indicativa de zona cicatricial. (b) El estudio CEUS
confirma evolucin favorable
Figura 4.- Varn de 18 aos que acude tras accidente de trfico

de baja energa. TC negativo. Persistencia de hematuria. En
modo B existe rea mal delimitada en polo superior de rin
derecho con alteracin de la ecogeneidad. Estudio CEUS: realce precoz de la corteza renal con rea en polo superior que se
muestra hipocaptante en todas las fases: Contusin renal.
Figura 5.- Mujer de 20 aos con traumatismo cerrado. Tras

CIV se delimitan tres zonas hipocaptantes en todas las fases
en relacin con contusiones hepticas. Se delimita con mayor
claridad las lesiones y su extensin.
Los infartos y la avulsin completa del pedculo

En el estudio CEUS las contusiones aparecen en to- vascular pueden tener poca traduccin en la ecodas las fases como zonas hipocaptantes respecto al grafa convencional, con mayor expresin si utilizaparnquima sano que se definen mejor que en el es- mos tcnica Doppler. Si persisten dudas, el estudio
CEUS aporta informacin adicional que permite un
tudio basal (2, 12-14, 18) (figs 4 y 5).
diagnstico de certeza.
Las laceraciones se delimitan como bandas lineales
que no captan contraste, por lo se definen con cla- La avulsin se manifiesta por ausencia de captacin
ridad al permanecer anecognicas respecto al resto de todo el rgano y puede confundirse con hipocap(2, 14, 20)
.
del parnquima en todas las fases. Son lesiones de tacin por shock hipovolmico
fcil diagnstico que quedan ms claramente defini- Los infartos se traducen por reas geogrficas con
das respecto a su extensin, bordes y lmites tras la escasa o nula captacin, segn el grado de viabiliadministracin de CIV, al igual que las fracturas (2, dad tisular, siendo esta delimitacin imposible sin el
14, 17)
uso de contraste.
( fig 6).
120

Figura 6.- Varn de 24 aos con dolor en flanco izquierdo tras
cada por alcantarilla. En estudio CEUS se delimita banda que
no capta contraste que contacta con la superficie del rgano:
laceracin esplnica. Se aprecia alguna burbuja de contraste
extravasada a la zona anecognica en relacin con sangrado
activo escaso as como hematoma periesplnico.
Figura 7.-. Mujer de 70 aos con linfoma que tras embolizacin de aneurisma de arteria esplnica presenta dolor agudo
focal en flanco izquierdo. Insuficiencia renal. En modo B se
observa esplenomegalia heteroecognica . Estmago distendido con lquido. Tras CIV se define rea sin captacin de contraste en relacin con infarto focal establecido. Existe una zona
de menor captacin que corresponde a la zona limtrofe o de
penumbra.
En general, todas las lesiones descritas presentan escasa o nula captacin en todas las fases, por lo que
son fcilmente reconocibles (fig. 7).
Otro grupo importante dentro de la patologa traumtica lo constituyen las lesiones que interesan a
vasos intraparenquimatosos y que se traducen en
reas hipercaptantes como son los pseudoaneuris-
mas y el sangrado activo. Su diagnstico es fundamental para decidir la actitud teraputica ya que en
general, al igual que la avulsin, no pueden manejarse de forma conservadora y requieren ciruga o
tratamiento endovascular (14).
Las zonas de sangrado activo se traducen en el estudio CEUS como un acmulo focal lineal de contraste en fase arterial precoz que puede ser visible
incluso durante el primer minuto. Se puede admiFigura 8.- Paciente anticoagulada por TEP con deterioro de la
funcin renal tras mltiples angiografas. Hematoma en cara
posterior de brazo derecho con niveles.En el estudio CEUS
se demuestran tres focos de sangrado activo visibles a partir
del primer minuto. El nivel lquido declive ha aumentado la
ecogeneidad en relacin con depsito difuso del material de
contraste.
121
nistrar un segundo bolo centrando el estudio en la

zona donde se ha detectado lesin traumtica en una
primera exploracin para observar la presencia de
microburbujas intralesionales que indiquen extravasacin. En el caso de los pseudoaneurismas el acmulo de contraste es nodular (1, 2, 18, 20).
Estas lesiones vasculares no son visibles con ecografa basal, siendo el estudio Doppler diagnstico slo
en el 20% de los casos. Por tanto, es evidente que
CEUS mejora el rendimiento diagnstico, influyendo en el manejo del paciente (25) (fig 8).
En cuanto a la patologa no traumtica urgente intraabdominal en la que la ecografa tiene un papel
importante cabe destacar los abscesos hepticos y la
pielonefritis.
Los abscesos hepticos sin contraste intravenoso se
muestran como lesiones hipo o heteroecognicas
mal delimitadas, que pueden tener refuerzo posterior, burbujas areas o niveles en su interior (26).
Tras inyeccin de CIV el patrn tpico consiste en
un anillo grueso hipercaptante respecto al parnquima circundante en fase arterial, pudiendo aparecer
en fase portal y tarda hipoecognico (ms frecuen-
te) o isoecognico. Existira una cavidad central sin

captacin. En nuestra experiencia, cuando el absceso presenta esta arquitectura interna, responde bien
al drenaje percutneo (27).
En otros casos puede existir un patrn en panal,
que se define como un realce arterial de gran parte
de la lesin, que luego se hace isoecognica en fase
venosa e hipoecognica en tarda, con alternancia de
reas internas de ausencia de realce en todas las fases.
Una tercera forma de presentacin es la hipercaptacin de prcticamente toda la lesin excepto zonas
parcheadas de pequeo tamao, con lavado en fases
portal y tarda. Se debe al predomino del componente inflamatorio-flemonoso respecto al de licuefaccin. Este patrn en principio responde mal al drenaje percutneo puesto que no se trata de un absceso
maduro.
Todos los patrones pueden tener como hallazgo aadido un realce segmentario en fase arterial del parnquima heptico que rodea la lesin, que nunca es
tan llamativo como el del anillo del absceso. Es debido a hiperemia perilesional y se corresponde bien
Figura 9.- Varn de 86 aos con neoplasia vesical. Insuficiencia renal. Fiebre. Lesin heptica heteroecognica indeterminada. El estudio CEUS muestra anillo perifrico y tabiques
gruesos internos hipercaptantes respecto al resto del parnquima en fase arterial con algunas reas internas anecognicas en
relacin con zonas de licuefaccin. Absceso heptico no maduro.
Figura 10.- Paciente monorrena en insuficiencia renal con sospecha de pielonefritis complicada. Dilatacin de la va por litiasis en urter proximal. Lesin focal hipoecognica en cortical de mesorrin.Tras el contraste el rea patolgica presenta
realce perifrico en anillo y tabiques internos que lavan en fase
venosa y tarda con zonas sin captacin que corresponden a
licuefaccin: Absceso renal en evolucin
122
con el visible en RM o TC (23) (fig 9).

Por ltimo, la pielonefritis aguda puede requerir un
diagnstico urgente en determinadas situaciones clnicas. En el estudio CEUS las nefritis focales se ven
como zonas de morfologa triangular, lineal o redondeada de realce menor que la cortical ms evidentes
en fases tardas, mientras que los abscesos aparecen
como zonas de ausencia de realce en todas las fases,
aunque puede haber cierto grado de realce perifrico
y tabiques internos (13, 24, 28) (fig 10).
En caso de infarto, diferencia entre reas avasculares con infarto establecido, zona de penumbra o
limtrofe con cierta viabilidad tisular y parnquima
respetado.
Tras la realizacin de una TC puede resolver posibles dudas o emplearse como alternativa si persisten
alteraciones analticas con TC normal.
Se ha visto que pueden pasar desapercibidas lesiones

traumticas de pequeo tamao, pero en todas las
series se demostr que estas lesiones no tenan releConclusiones
vancia clnica y su diagnstico no hubiera variado
La ecografa es una herramienta diagnstica rpida el manejo clnico ni la recuperacin del paciente.
que puede ser utilizada en el mbito de urgencias
en caso de traumatismo abdominal cerrado para de- En caso de patologa infecciosa heptica puede vatectar lquido libre, empleando la tcnica conocida lorar la presencia de abscesos, mejorando la caractecomo eco-FAST. No obstante, para la deteccin de rizacin de su estructura interna prediciendo la res(27)
lesiones intraparenquimatosas tiene menor sensibili- puesta al drenaje percutneo .
dad que la TC, pudiendo pasar desapercibidas alguCuando existe sospecha de lesin rgano-especfica
nas lesiones traumticas de rganos slidos.
con frecuencia es una exploracin diagnstica sin
La aparicin de los contrastes ecogrficos ha supues- necesidad de estudios complementarios.
to un avance tcnico importante, existiendo mltiples estudios actualmente que avalan su utilidad en Tambin es til cuando existe indicacin de valoracin urgente en pacientes con sospecha de pieloel mbito de urgencias (1, 2, 14, 17, 18, 20).
nefritis, poniendo de manifiesto reas focales con
Se trata de contrastes intravasculares compuestos alteracin en el patrn de captacin respecto al resto
por microburbujas que se utilizan durante el estudio del parnquima, distinguiendo entre reas de nefritis
ecogrfico aplicando tcnicas de inversin de pulso y abscesos aumentando claramente la sensibilidad
y bajo ndice mecnico, con programas especficos. diagnstica respecto a la ecografa basal y el estudio
Doppler, sin necesidad de emplear de contrastes ne(24, 28)
.
El estudio ecogrfico con contraste es capaz de de- frotxicos
mostrar lesiones traumticas en rganos slidos, pudiendo emplearse para el estudio del hgado, bazo, En cuanto al seguimiento de pacientes con traumatismos en rganos slidos que han sido manejados
pncreas, riones y glndulas suprarrenales.
clnicamente de forma conservadora, muestra bien
Tanto las contusiones como las laceraciones y los la evolucin de la lesin, la disminucin progresiva
hematomas se definen con claridad como lesiones de tamao y la regeneracin del parnquima. Es por
hipocaptantes en todas las fases en el estudio CEUS, tanto muy til en este sentido, disminuyendo el gaslo que ayuda a diagnosticar estas lesiones, quedando to y las radiaciones ionizantes en pacientes en genedefinidos con mayor nitidez sus bordes, su extensin ral jvenes que pueden requerir mltiples controles,
y el grado de lesin, con buena correlacin con la teniendo la ventaja aadida de que no es necesario
movilizar al paciente que puede tener posibles lesioTC (2, 13, 14, 17, 21).
nes seas asociadas (1, 17, 18, 22).
Tambin se ha demostrado su utilidad en lesiones
vasculares como la avulsin del pedculo vascular, Como inconveniente principal destaca que no se
infarto, sangrado activo y pseudoaneurisma, que pueden estudiar varios rganos de forma simultnea
requieren un manejo no conservador del paciente, al ser una tcnica en tiempo real. No proporciona inayudando por tanto en las decisiones teraputicas (1, formacin de otras estructuras abdominales ni seas,
2, 14, 18, 20, 26)
por lo que no debe sustituir al TC en caso de sospe.
123
cha de lesiones mltiples.
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Adems, cuando la ecografa basal es subptima, el

estudio CEUS no mejora la calidad de la exploracin. Requiere cierto entrenamiento previo en ecografa, teniendo como otras tcnicas una curva de
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Como ventajas, podemos valorar que es rpida,

reproducible, de bajo coste, se puede realizar con
equipos porttiles, los contrastes son muy seguros y
evita las radiaciones ionizantes.
Los estudios internacionales realizados coinciden
en que la ecografa con contraste aumenta la precisin diagnstica, la sensibilidad y la especificidad
as como los valores predictivos positivo y negativo
(VPP Y VPN) respecto a la ecografa basal. En casos
seleccionados tiene similar sensibilidad, especificidad, VPP y VPN que la TC, con buena correlacin
entre ambos (1, 2, 14, 18, 20).
En nuestra experiencia, es una tcnica til que aumenta la precisin diagnstica respecto a la ecografa basal por lo que ayuda en la toma de decisiones
teraputicas y permite disminuir el nmero de TC.
Es una alternativa vlida en casos seleccionados,
especialmente en los que no pueda administrarse
contraste iodado. En general, es bien tolerada por el
paciente y rpida, por lo que debemos aceptar el reto
de incorporarla a la prctica clnica habitual como
una herramienta ms en el mbito de urgencias (tabla 2).
Tabla 2.- Resumen de conclusiones. Abreviaturas: US:

ultrasonidos. VPP y VPN: valor predictivo negativo y positivo.
AGRADECIMIENTOS
A Carmen Len, por estar siempre a mi lado.
A Carlos Corts, por su ejemplo.
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125
Abdomen agudo por dnde empezamos?

Albert Maroto Genover
Hospital Universitari de Girona Dr.Josep Trueta
Girona
Ante una situacin clnica de sospecha de abdomen

agudo puede parecer obvio que el diagnstico por la
imagen tiene un papel relevante. Pero no slo tiene
que parecerlo sino que adems hay que demostrarlo. Por lo tanto, no est de ms preguntarse: Hace
falta empezar? La impresin que tenemos es que la
medicina actual recurre de forma sistemtica, y a
menudo poco crtica, a las pruebas de imagen para
documentar cualquier situacin clnica, obviando
que una correcta anamnesis y exploracin orientan
de forma eficaz muchas situaciones clnicas. No todos los cuadros clnicos con sintomatologa abdominal que acuden a un Servicio de Urgencias requieren
practicar estudios radiolgicos. Cuadros como la
gastroenteritis, la pielonefritis y la pancreatitis son
fundamentalmente de diagnstico clnico y analtico
y slo realizaremos pruebas de imagen si necesitamos constatar complicaciones o queremos hacer un
estudio de extensin. Pongamos otro ejemplo, ante
un clico nefrtico de presentacin tpica sin evidencia clnica de complicacin del mismo es obligado
realizar estudios de imagen?, no es prioritario atender el cuadro doloroso con una buena pauta analgsica? An ms, ante un cuadro doloroso en FID
con exploracin y analtica altamente sugestiva de
apendicitis aguda en opinin del cirujano tenemos
la obligacin de realizar siempre pruebas de imagen? No est de ms recordar que un estudio radiolgico innecesario, aparte de su dosis de radiacin y
su coste, puede inducir a errores de interpretacin o
a que se soliciten pruebas adicionales innecesarias.
Aunque parezca una afirmacin excesivamente bsica, slo deberamos realizar aquellas exploraciones
en las que hay evidencia cientfica contrastada de su
eficiencia. Por otro lado s cabe afirmar que un uso
racional y correctamente orientado de las pruebas de
imagen tiene un impacto favorable en el manejo de
los pacientes con abdomen agudo tal como una reduccin de los ingresos hospitalarios innecesarios (1)
o un cambio en las decisiones del equipo quirrgico
(2)
. En una revisin sobre la eficacia del uso precoz
de la TC en el abdomen agudo CS Ng et al. (3) concluyen que mejora la certeza diagnstica respecto de
la valoracin clnico-analtica y que podra reducir

la estancia hospitalaria y la mortalidad (3). No obstante, en un estudio posterior E. Sala et al.no confirman esta ltima posibilidad (4).
-Empezamos por donde podemos.
Para decidir como empezar a estudiar un cuadro de
abdomen agudo necesitamos una informacin adecuada y una buena orientacin clnica. En ausencia
de la misma el uso de las pruebas de imagen ser
como dar palos de ciego y con una eficacia muy vinculada al azar o al uso desproporcionado de las exploraciones (fig. 1).
Por otro lado aunque es cierto que la anamnesis y
exploracin fsica tienen un valor limitado para establecer una orientacin diagnstica, la localizacin
del dolor y la asociacin de sntomas pueden orientar ciertas causas de dolor abdominal y contribuyen
sin duda a reducir el diagnstico diferencial (5). Por
ello, no hay que renunciar a intentar establecer una
hiptesis diagnstica a partir de la cual establecer
un acercamiento racional a las pruebas de imagen.
No deberamos, pues, aceptar que se iniciaran pruebas de imagen sin una orientacin clnica basada en
los datos de la anamnesis y la exploracin fsica: localizacin del dolor, caractersticas del mismo, sntomas acompaantes como fiebre, vmitos y otros,
respuesta a la exploracin con los signos de Murphy,
Blumberg, datos analticos: leucocitosis, amilasemia
127
Figura 1.- Paciente que acude tras traumatismo craneal. Se efecta TC craneal (a) que es normal. La revaloracin de la anamnesis
pone de relieve un sndrome febril que le ha producido una lipotimia con cada al suelo. La RX de trax (b) realizada en decbito
supino es considerada como no relevante, con dudas de la existencia de una opacidad retrocardaca. La paciente focaliza el dolor
en costado derecho, solicitndose ecografa (c), que descarta colecistitis. Persistiendo la sospecha de sepsis de origen abdominal,
se decide realizar una TC de abdomen (d) que descarta patologa abdominal. Las secciones abdominales superiores (e,f) muestran
una condensacin del LID y una hernia hiatal con alto contenido gstrico, responsable de la opacidad vista en la RX de trax.
-Empezamos con una radiografa simple de abdo- fundamentarse en su capacidad para realizar diagmen, pero acabamos alguna vez?.
nsticos especficos o para descartarlos confirmando
la normalidad. La gua de prctica clnica del Royal
La radiografa simple de abdomen es con frecuencia College of Radiologist de 2007 (7) intenta definir lo
la prueba inicial de estudio de un dolor abdominal. que sera una prctica adecuada y propone una lisCirujanos y radilogos han preconizado hasta la fe- ta concreta de indicaciones que se basa fundamencha el uso de la llamada secuencia de tres placas (t- talmente en la opinin de los expertos. No obstante
rax en bipedestacin, abdomen en decbito supino, Smith y Hall (8) en una revisin crtica de esta proabdomen en bipedestacin) aunque existe evidencia puesta basada en la literatura existente ponen de made la poca aportacin de la placa de abdomen en bi- nifiesto que en muchas de estas indicaciones no se
pedestacin (6). En nuestra formacin hemos apren- ha demostrado su eficiencia. Los autores concluyen
dido que una placa de abdomen puede mostrarnos que el uso indiscriminado de la placa de abdomen
datos muy tiles: la imagen clcica de una litiasis en el Servicio de Urgencias no est justificado supoo una calcificacin vascular o pancretica, aire ex- niendo un coste evitable y una exposicin innecesatraluminal, dilatacin de asas intestinales, as como ria de la poblacin a la radiacin. Las indicaciones
signos altamente orientativos como el grano de justificadas se limitaran a la sospecha de oclusin
caf del vlvulo o las orejas de gato del lqui- intestinal, a la ingesta de un cuerpo extrao en sido en la pelvis menor. Ahora bien, es suficiente la tuacin esofgica o potencialmente txico. Quizs
radiografa de abdomen para establecer un diagns- pudieran aadirse, teniendo en cuenta las caractetico preciso en el abdomen agudo? no es ms bien rsticas de nuestro entorno, el clico nefrtico (si
nuestra experiencia que, frecuentemente, debemos no usamos TC-litiasis) y la sospecha de megacolon
complementarla con otras pruebas de imagen?. As txico. El bajo rendimiento de la radiografa simple
pues, el uso de la radiografa de abdomen tiene que de abdomen ha originado que algunos autores pro128

A
Figura 2.- Caso clnico de dolor abdominal agudo. Se realiz TC (a) que no fu concluyente. La revisin posterior identifica
la imagen del apndice (flechas). (b) Ante la persistencia del dolor, se realiza ecografa localizando imagen apendicular
distendida, no compresible y con aumento de la seal Doppler por hipervascularizacin. Apendicitis
pongan su sustitucin por una TC de baja dosis sin los casos con ecografa dudosa (13).
administracin de ningn tipo de contraste (9).
Sospecha de diverticulitis aguda
-Empezando con US, TC o RM
Una vez establecida una sospecha clnica, vista la Lejos quedan los tiempos en que la sospecha diagpoca relevancia prctica de la placa de abdomen, las nstica se confirmaba con un enema de bario que poprincipales opciones son empezar (o continuar) con na de manifiesto los divertculos, el efecto de masa
una ecografa, con una TC de abdomen o, quizs, del absceso parietal y, ocasionalmente, la extravacon una RM. Vamos a analizar las situaciones clni- sacin de contraste. Las nuevas tcnicas de imagen
cas ms frecuentes.
seccional pueden mostrar los mismos hallazgos
aportando adems la valoracin del espacio extra.Sospecha de Apendicitis aguda
colnico y del resto del abdomen, fundamental para
la deteccin de las complicaciones. Existen artcuLa propuesta a considerar sera empezar con una eco- los que demuestran la fiabilidad de la ecografa para
grafa dada su fiabilidad contrastada en los diversos el diagnstico de la diverticulitis (14); no obstante,
artculos aparecidos en la literatura (10). Propuesta que la deteccin de complicaciones y la posibilidad de
se refuerza an ms en el caso de los nios, jvenes realizar una valoracin pronstica hacen preferible
y en el embarazo. Aunque existen estudios compara- el uso de la TC (15). Una entidad diferenciada y que
tivos entre los US y la TC con una cierta ventaja para hay que conocer es la diverticulitis derecha que se
esta ltima (11), la irradiacin que supone hace que tratar siempre de forma conservadora sin ciruga.
no la consideremos de primera eleccin, si excep- Su diagnstico puede realizarse de forma especfica
tuamos quizs los pacientes obesos. Una propuesta mediante la ecografa (16).
razonable en este contexto clnico es no dudar en
complementar con la tcnica no elegida en primera Sospecha de oclusin intestinal
instancia (US o TC) todos los casos inciertos o en los
que no se haya establecido un diagnstico alternati- Este cuadro clnico puede orientarse a menudo por
vo (fig.2). Probablemente la mejor opcin es adaptar su presentacin clnica y confirmarse con la simple
la prctica cotidiana a las circunstancias del entorno de abdomen, aunque esto slo ocurre en el 50-60%
que incluirn el perfil de la poblacin a atender, la de los casos (17). Un cuadro clnico-radiolgico sumayor o menor experiencia de los radilogos en el gestivo de oclusin sola ser indicacin de ciruga,
manejo de la ecografa o los protocolos del equipo aunque cada vez ms se solicita de las pruebas de
quirrgico. Un ejemplo de este tipo de anlisis con imagen una orientacin etiolgica y, sobretodo, deuna propuesta propia de protocolo se recoge en el terminar la necesidad de una ciruga urgente o la
artculo de Del Cura et al. publicado en Radiologa posibilidad de mantener un tratamiento conservaen 2001 (12). Tampoco hay que olvidar la posibilidad dor. Una situacin clnica particular es la oclusin
de utilizar la RM en el embarazo, especialmente en intestinal con el antecedente de ciruga abdominal
129
Figura 3.- En el corte axial (a) se observa un engrosamiento mural neoplsico del colon derecho (flechas blancas) con
adenopatas retroperitoneales (flechas rojas). Reconstruccin coronal (b) que muestra dilatacin de asas intestinales con
disposicin convergente en un punto (flecha curva). Ntese el dimetro normal del ileon distal que descarta que la neoplasia
sea la causa obstructiva (flecha recta). La intervencin quirrgica confirm la impresin diagnstica de bridas y adherencias por una ciruga previa
previa, situacin en la que las bridas o adherencias

postoperatorias son la causa en la mayora de casos.
En esta situacin es una prctica bastante extendida
entre los equipos quirrgicos la administracin de
contraste yodado hidrosoluble por va oral, basando
la decisin teraputica en el progreso del contraste hasta el colon a las 24-36 horas. Esta prctica ha
sido refrendada en estudios clnicos y en revisiones
sistemticas (18,19). Las pruebas de imagen en presencia de un cuadro clnico de obstruccin permitirn
no slo confirmar el diagnstico sino establecer el
grado de obstruccin, la causa de la misma y la presencia de isquemia de las asas (Fig.3). La TC es la
prueba de eleccin ya que define con precisin el
estado de la luz y las paredes intestinales, del mesenterio y de los vasos mesentricos, as como de la
perfusin parietal (20,21).
Aunque la principal opcin teraputica es la ciruga

abierta, cada vez se estn utilizando ms diferentes
tcnicas asistidas por laparoscopia o endoscopia.
Estas tcnicas alternativas requieren haber definido
con precisin la causa y la localizacin de la perforacin, interrogantes que se pueden contestar de
forma efectiva con las pruebas de imagen. La TC ha
demostrado ser una prueba eficaz para la deteccin
y localizacin de la perforacin digestiva (24, 25). Utilizaremos la TC en aquellos casos de alta sospecha
clnica con radiologa negativa, cuando sea precisa
la orientacin etiolgica para planificar el tratamiento y cuando existe una clara discordancia clnico-radiolgica ante un neumoperitoneo evidenciado en la
radiologa simple. La TC tambin permitir el diagnstico diferencial entre el neumoperitoneo y otras
imgenes de aire extraluminal.
Sospecha de perforacin intestinal
Sospecha de isquemia intestinal Sospecha de patologa vascular aguda
El dato radiolgico clave de la perforacin es la presencia de neumoperitoneo que puede ponerse de manifiesto en la radiologa convencional ya sea el trax
en bipedestacin o la placa de abdomen en supino o
en decbito lateral con rayo horizontal, habindose
descrito numerosos signos radiolgicos que permiten su diagnstico (22). Tambin existen descripciones de los hallazgos ecogrficos en los casos de neumoperitoneo (23), aunque posiblemente el uso de esta
tcnica para su deteccin no est muy extendido.
La TC permite un diagnstico preciso de una amplia gama de trastornos vasculares abdominales que
se presentan como abdomen agudo. La tecnologa
multidetector permite usar protocolos angiogrficos utilizando bolus de contraste de alto flujo con
reconstrucciones multiplanares de alta calidad. La
angio-TC permite no slo valorar la vascularizacin
con gran detalle sino tambin mostrar el estado de la
perfusin de los diferentes rganos abdominales y
130
otros signos radiolgicos acompaantes (26). La prin- ingesta (p.ej. vmitos incoercibles) o no permite la
cipal limitacin de la TC en esta condicin clnica demora de esperar al progreso del contraste oral.
son los casos de insuficiencia renal o de reaccin
previa a los contrastes yodados. En estos casos pue- Damos contraste rectal?
de optarse por utilizar la RM (13).
Algunos autores propugnan la utilizacin de contrasLa TC como herramienta central. Pero, qu TC? te rectal para casos concretos como la sospecha de
apendicitis (29) y de diverticulitis (30), pero esta prctiDe todo lo expuesto hasta ahora se deduce que la TC ca no se ha extendido de forma habitual. La mayora
ocupa un lugar central y preeminente en el estudio de los diagnsticos puede hacerse sin haber de recudel abdomen agudo. La mayora de las veces em- rrir al contraste rectal, que aumenta la complejidad y
pezaremos con una TC abdominal. Pero, nos basta la duracin de la exploracin de TC. Podramos excon esto? nos sirve cualquier estudio de TC o de- ceptuar la sospecha de complicacin postoperatoria
bemos adaptarlo a la sospecha clnica?. La combina- de una ciruga colorrectal en forma de dehiscencia
cin ms utilizada es la administracin de contraste de sutura en la que el uso del contraste rectal puede
oral y la inyeccin de un bolus rpido de contraste ser de utilidad.
yodado no inico por va endovenosa (ev) con una
nica adquisicin en fase venosa portal (27,28); no obs- Damos contraste ev? Cmo, cunto y cundo?
tante, existen diversas variaciones y posibilidades a
comentar.
Ya hemos comentado que el uso de contraste yodado ev. es la prctica ms extendida en la aplicacin
Hacemos TC simple?
de la TC al diagnstico del abdomen agudo, siendo
quizs las nicas excepciones aceptadas la sospecha
En general no se recomienda una secuencia inicial de clico nefrtico y cualquier contraindicacin forsin contraste; aade tiempo y mayor irradiacin sin mal al uso del contraste yodado. La forma estndar
aportar mayor eficacia diagnstica. Puede excep- de administrarlo es en forma de bolus de inyeccin
tuarse a esta afirmacin, con matices, el uso de la TC rpida (2.5-3.5 ml/seg) con un aporte suficiente de
simple en el clico nefrtico (TC-litiasis), el uso de yodo (100-150 ml de contraste no inico o 1-1.5 ml/
la TC de baja dosis como alternativa a la simple de kg de peso), siendo la adquisicin habitual en fase
abdomen (9) o en estudios de sospecha de patologa portal (demora de 60-80 segundos). Utilizaremos
vascular si se quiere delimitar con mayor claridad un una tcnica bifsica con una fase previa de adquihematoma mural.
sicin arterial (demora de 30-35 segundos o con
sistemas de disparo automtico) en la sospecha de
Damos contraste oral?
patologa vascular, de isquemia intestinal o ante un
sangrado digestivo. Segn sean los hallazgos raUn amplio espectro de causas de abdomen agudo se diolgicos puede ser de inters una fase tarda para
origina en el tubo digestivo. As pues su adecuada valorar realces lesionales o la excrecin renal entre
distensin mediante un contraste oral puede ser de otras posibilidades.
gran utilidad. Los contrastes ms usados son el agua
y el contraste yodado hidrosoluble. A favor del agua El diagnstico, depende del contraste, depende
est su bajo coste y que proporciona un excelente del protocolo?
contraste con la pared realzada con el contraste ev.
A favor del contraste yodado, la mejor diferencia- Despus de todo lo expuesto nos puede quedar el
cin del tubo digestivo de otras colecciones lquidas interrogante de si puede afectar a nuestra capacidad
abdominales como el absceso y la demostracin de diagnstica el haber elegido el protocolo ms cofugas de contraste. Evitaremos dar contraste yodado rrecto. No existe una respuesta nica a esta pregunoral en los estudios vasculares para poder efectuar ta, pero en algunos escenarios clnicos el diagnstireconstrucciones posteriores 3D o MIP. As pues, la co correcto puede depender ms de la experiencia
eleccin del contraste se basar en las circunstancias del radilogo que del tipo de contraste utilizado, tal
clnicas y tambin en las preferencias personales. No como se pone de manifiesto en el reciente artculo
obstante en ocasiones prescindiremos de cualquier de Keyzer et al. dedicado a los protocolos de TC en
contraste oral si el estado del paciente no permite la el diagnstico de la apendicitis aguda (31). As pues,
131
Figura 4.-. Corte axial de TC (a) que muestra dilatacin aislada de un asa intestinal en el lado derecho con lquido
circundante. La reconstruccin coronal (b) muestra mejor la dilatacin del asa intestinal, con ingurgitacin de vasos
mesentricos y prdida de definicin de la pared. En la ciruga se comprob la existencia de un asa isqumica por
vlvulo
aunque no haya que minimizar las ventajas del uso

de protocolos especficos en los diferentes cuadros
clnicos, parecera que la mejora de la capacidad lectora del radilogo podra tener mayor impacto en la
eficiencia de las pruebas de imagen que la eleccin
acertada del protocolo de estudio.
Y despus de la TC hay que hacer algo ms?
El trabajo del radilogo no finaliza con la obtencin
de las imgenes. Hay que ir a la estacin de trabajo
y analizarlas, aportando todas las ventajas de su manipulacin y post-procesado. Hay que buscar el aire
extraluminal alternando la ventana habitual de abdomen con la ventana de pulmn. Hay que aprovechar las ventajas de las posibilidades de reconstruccin multiplanar para mejorar nuestra percepcin
diagnstica de las imgenes (fig.4). Es posible que
reconstrucciones como las coronales no permitan
ms diagnsticos en referencia a la imagen habitual
axial, pero nos los ponen ms fciles, los identificamos con mayor rapidez y con mayor seguridad (32);
los detalles son ms conspicuos, ms aparentes, mejorando nuestra confianza diagnstica.
A modo de conclusin
protocolos. Aunque la TC ocupar el lugar central

en muchas situaciones, no debemos infravalorar el
valor que puede aportar la ecografa en unas manos
expertas. Un reciente estudio multicntrico holands
que ha tenido por objeto identificar la mejor estrategia diagnstica para el abdomen agudo concluye que
puede ser una prctica razonable empezar con una
ecografa y continuar con una TC cuando la primera
exploracin sea negativa o no concluyente, a pesar
de reconocer que la TC es la tcnica ms sensible,
permitiendo una reduccin en el cmputo general
de dosis administradas a los pacientes con abdomen
agudo (33).
Algoritmo
Cuadro de abdomen agudo: cuadro de dolor abdominal sbito e intenso que requiere inmediata atencin
mdica o quirrgica.
1.- Realizar Rx-simple de abdomen slo si:

- Sospecha de oclusin intestinal.

- Ingesta de cuerpo extrao, especialmente si
potencialmente txico.
- Clico nefrtico.
El abdomen agudo es un escenario clnico en el 2.- Realizar Rx trax en bipedestacin o abdomen en

que las pruebas de imagen tienen un papel central. decbito lateral con rayo horizontal si:
El uso de la estrategia ms correcta depender del
escenario clnico y de nuestras capacidades como
- Sospecha de perforacin.
radilogos a las que deberemos adaptar nuestros
132
3.- Datos necesarios para tomar decisiones:

- Localizacin del dolor: HD, FID, FII

- Caractersticas del dolor: irradiacin, cli-
co, contnuo
- Signos: fiebre, taquicardia, vmitos, dis
tensin abdominal, Murphy, Blumberg, sig-
no del psoas
- Exploracin: palpacin, auscultacin, tacto
rectal
- Anlisis: leucocitosis, amilasa, PCR, sedi-
mento
4.- Sospecha de:

- Apendicitis. En principio empezar con US,

especialmente en nios y adultos jvenes.
Considerar TC en ancianos, obesos o poca
experiencia ecogrfica.
TC con contraste ev, sin contraste por va
oral.
- Diverticulitis. Empezar con TC. Contraste
oral y ev. El enema no aporta gran cosa.
- Perforacin. Si RX negativa o requisito
para ciruga, usar TC. Contraste ev.
- Oclusin intestinal. TC con contraste ev.
No requiere contraste oral, aprovechar el
contraste natural de las asas dilatadas.
- Isquemia intestinal. TC con contraste ev,
obtener fase arterial y portal. Considerar
agua por va oral.
- Pancreatitis aguda. Diagnstico y manejo
clnico. Usar TC para estadificar casos con
criterios clnicos de gravedad.
- Clico nefrticopielonefritis. Manejo cl-
nico. En ocasiones considerar US. TC en se
gunda lnea, probablemente diferido.
- Dolor abdominal inespecfico. TC con agua
por va oral y contraste ev.
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134
Incremento de dosis de radiacin en radiologa urgente.
Incremento de dosis de radiacin en radiologa urgente

Podemos hacer algo?
Jos M. Artigas Martn*, Milagros Mart de Gracia** , Agustina Vicente Brtulos***

Radiologia de Urgencias
* Hospital Universitario Miguel Servert Zaragoza
** Hospital Universitario La Paz Madrid
***Hospital Universitario Ramn y Cajal Madrid
Introduccin
Una caracterstica de la Medicina actual, consolidada tras los aportes tecnolgicos de los ltimos
30 aos, es el empleo intensivo de las tcnicas de
imagen. El nmero de exploraciones realizadas crece anualmente en todas las modalidades, incluidas
radiografa convencional/digital y fluoroscopia (intraoperatoria, CPRE), pero muy especialmente tomografa computarizada (TC), medicina nuclear y
radiologa intervencionista (1, 2.) Si el beneficio en
salud aportado es indudable, no lo es menos el incremento en las dosis de radiacin ionizante (RI)
individual y colectiva, que algunos estudios sitan
en 600% y 700% respectivamente, desde el comienzo de la dcada de los 80 (3). La indicacin mdica
es hoy la principal fuente aislada de radiacin ionizante y primera causa de incremento en la dosis
efectiva acumulada en la poblacin (4), responsable
de la mitad de la dosis colectiva y con previsin de
crecimiento para el futuro. Hace ya unos aos que
esta dosis colectiva anual estimada por exposiciones
mdicas en EE UU se equipar a la dosis colectiva
mundial generada en la catstrofe de Chernobil (5).
La FDA americana y la propia OMS incluyen a la RI
en la lista de carcingenos conocidos y an reconociendo los enormes beneficios de la radiologa en el
mbito mdico, la OMS advierte sobre la necesidad
de promocin de la seguridad radiolgica en medicina, objetivo que sita como una cuestin de salud
pblica.
La TC es la principal fuente de irradiacin con fines
mdicos. Su continuo desarrollo tecnolgico, desde
final de la dcada de los 70 en que fue introducida, ha abierto progresivamente nuevos campos de
investigacin, haciendo accesibles al estudio por
imagen patologas muy prevalentes. Algunas de stas exploraciones, no slo comportan elevadas dosis
de radiacin sino que, con frecuencia, son aplicadas
a zonas anatmicas particularmente radio-sensibles,
como ocurre con las recientes indicaciones en cardiologa. El nmero de estudios TC viene creciendo
exponencialmente en los pases desarrollados; en EE

UU, la cifra de 13 millones de exploraciones realizadas en 1990 se triplic hasta 46 millones en 2000, y
de aqu pas a 62 millones en 2006, y a 70 millones
en 2007 (6, 7). Si en 1989, el National Radiological
Protection Board destac que, siendo el 2% del total
de de procedimientos de imagen diagnstica, la TC
aportaba en torno al 20% de la dosis colectiva debida a esta causa, informes posteriores ya la elevaron
hasta el 40%, y un estudio del ao 2000 realizado
en USA, asign a la TC un porcentaje del 15% de
procedimientos radiolgicos, pero con el 67% de la
dosis efectiva (1).
En el mbito de la Radiologa Urgente, el incremento ha sido paralelo, incluso superior, y en el periodo
2000-2005, Broder y Warshauer (8), encuentran un
aumento generalizado del nmero de exploraciones de TC, que no guarda paralelismo con el crecimiento de la actividad del Servicio de Urgencias
en el mismo periodo (13%), a pesar de mantenerse
estables los ndices de gravedad (triaje). Por regiones anatmicas el incremento fue: crneo 51%, columna cervical 463%, trax 226%, abdomen 72% y
otros estudios 132%; con cifras equiparables en el
mbito peditrico, especialmente entre 13 y 17 aos
(9)
. Entre los motivos invocados, se encuentran la
elevada sensibilidad de la TC para diagnosticar patologa grave, y la mayor disponibilidad de la tcnica o exigencia de pacientes y mdicos de certeza
diagnstica (8).
Efectos biolgicos de la radiacin

ionizante
Como el trmino indica, la ionizacin o desplazamiento de un electrn cortical de un tomo, es el
efecto inmediato de la radiacin ionizante (RI).
La alteracin de las propiedades del tomo ionizado puede producir en los seres vivos dos tipos de
efectos: determinstas y estocsticos. Los primeros
aparecen cuando se rebasa un nivel de dosis determinado y suelen ser consecuencia de la muerte ce-
135
lular (eritema, depilacin, necrosis), mientras que la

aparicin de los efectos estocsticos no guarda relacin con la dosis de RI administrada, aunque su
probabilidad aumenta con ella. Para la gran mayora
de pacientes (9999%) sometidos a una exploracin
radiolgica el nivel de dosis se sita muy por debajo
del umbral necesario para producir efectos determinsticos, por lo que son los efectos estocsticos la
principal preocupacin y, dentro de este grupo, es
la induccin de cncer el efecto tardo ms temido,
con periodos de latencia de 10 20 aos. En radioproteccin se asume que cualquier dosis de radiacin es capaz de inducir cncer y que la probabilidad
aumenta de forma lineal con la dosis administrada,
es la llamada hiptesis de relacin dosis-efecto lineal sin umbral. De ella se derivan los dos criterios
bsicos que deber cumplir cualquier exposicin a
radiacin ionizante: justificacin y optimizacin de
la dosis.
Aunque el riesgo individual puede considerarse bajo,
especialmente cuando la dosis administrada es inferior a 10 mGy, el gran nmero de personas expuestas
anualmente a radiaciones ionizantes con fines mdicos, implica un nmero no despreciable de casos
de cncer radioinducido. Un riesgo de bajo nivel es
difcil de evaluar en un estudio epidemiolgico, que
requiere reclutar un elevado nmero de participantes con largos periodos de seguimiento. Por ello,
en las exploraciones radiolgicas suele establecerse mediante extrapolacin de riesgos estimados en
estudios epidemiolgicos de poblaciones humanas
expuestas a dosis de radiacin como consecuencia
de actividades laborales, mdicas, accidentales o de
guerra (supervivientes de bombas nucleares). A partir de estos estudios, se ha establecido una mayor
probabilidad de leucemias y cnceres de tiroides,
mama, pulmn y colorrectal a partir de exposiciones
de 50 mSv. Para el National Radiological Protection
Board, el riesgo estimado de morir de cncer a lo
largo de la vida imputable a una exploracin con TC
(10 mSv) es de 1:2000 (10) que, ciertamente, queda
diluido en la probabilidad de morir de cncer para
la raza humana, que es de 1:3 para las mujeres y 1:4
para los hombres. La probabilidad de desarrollar un
cncer es, lgicamente, mayor (el doble aproximadamente), y el informe BEIR VII (Biologic Effects of
Ionizing Radiation) sita esta probabilidad, tras una
dosis efectiva de 7 mSv en 1:1000 para la poblacin
USA, considerando que la mitad de estos cnceres
sern mortales. Para esta misma estandarizacin la
probabilidad total de cncer a lo largo de la vida es
de 42% (11). Segn datos de empleo de TC entre los

aos 1991 y 1996, se ha sugerido que hasta el 0.4%
de los tumores malignos existentes hoy en EE UU
pudieran ser atribuibles a la radiacin administrada
por esta tcnica. Con el nivel de utilizacin actual,
y una vez realizados los ajustes de riesgo rganoespecfico de cncer, la cifra de tumores esperados
asciende a 15%-2% (12). Existen autores que cuestionan estos datos, incluso la posibilidad de efectos
nocivos de la radiacin ionizante a dosis bajas (<
100 mSv), o el propio mtodo de extrapolacin de
efectos entre los supervivientes de las bombas atmicas (rayos ) y la radiacin X. En cualquier caso,
es indudable que los beneficios de una exploracin
TC bien indicada superan con creces sus posibles
riesgos, pero no es menos cierto que todos los profesionales implicados en el proceso radiolgico (clnicos, radilogos, tcnicos) necesitan perfeccionar sus
conocimientos en este campo, con el fin de ajustar
las indicaciones y optimizar la dosis para cada situacin clnica concreta. Son adems responsables de
proporcionar la adecuada informacin a los pacientes sobre beneficios y riesgos de la TC, con el fin de
facilitar su autonoma.
Dosimetra bsica
Radiacin es el transporte de energa a travs del espacio, que adopta la forma de una onda dentro del
espectro electromagntico, cuya energa aumenta
con su frecuencia10. La radiacin puede ser absorbida por cualquier material interpuesto, incluidos
los organismos vivos, sobre los que produce efectos
biolgicos directamente relacionados con su capacidad de ionizacin. Se conoce como dosimetra a
la determinacin de la dosis absorbida como consecuencia de la exposicin a la radiacin, y describe la
cantidad de energa absorbida por unidad de masa en
un punto o regin de inters. La primera consideracin a realizar en dosimetra humana es que la medida directa de dosis administrada es imposible, por
lo que se realizan estimaciones, con la informacin
que el equipo proporciona sobre la radiacin emitida multiplicada por diferentes factores generados
mediante simulaciones en modelos matemticos del
cuerpo humano (mtodo Monte Carlo) (5).
Cuando un paciente va a ser sometido a una exploracin con radiaciones ionizantes hay que determinar tres parmetros: cantidad de radiacin incidente,
patrn de distribucin en los rganos crticos y dosis total. Exposicin es una medida de la radiacin
136
incidente, que hace referencia a la capacidad de un

haz de rayos X para ionizar el aire. Se mide con una
cmara de ionizacin interpuesta en su trayectoria y
su unidad es el roentgen (R = culombio/kg). La dosis
absorbida (D) cuantifica la energa absorbida por
unidad de masa del tejido irradiado, y se expresa en
rad (1 rad = 100 erg/g) o gray (1 Gy = 1 J/kg), pero
no describe donde se ha absorbido ni sus posibles
efectos biolgicos. La dosis equivalente (H) expresa
los previsibles efectos biolgicos de la dosis absorbida, que son diferentes en dependencia del tipo de
radiacin empleada (rayos , , etc.), lo que se pondera mediante el factor r, que para la radiacin X es
igual a 1, con lo que H = D. Su unidad es el Sievert.
La dosis efectiva (E) refleja el riesgo estocstico (induccin de cncer o efectos genticos), pero teniendo en cuenta el patrn de distribucin anatmica de
la irradiacin. Se mide en Sieverts y representa la
dosis equivalente en radiacin total (cuerpo entero)
que asocia un riesgo similar que la irradiacin parcial o no uniforme que se ha realizado en la exploracin. Esta dosis se calcula como la suma de la dosis
equivalente administrada a cada rgano, ponderada
segn el riesgo relativo de carcinognesis radioinducida de ese rgano. Los factores de ponderacin
WT son publicados por la ICRP (Internacional Comission on Radiological Protection) como promedio
para la poblacin general, para ambos gneros y con
distribucin de edades de 0 a 75 aos. La incertidumbre en la estimacin de E para un paciente de
referencia puede alcanzar 40%, con un error de orden 3 en la estimacin de riesgo de cncer, cifras que
pueden ser an ms variables cuando se aplican a un
paciente concreto (13). Por ello, el American College
of Radiologists (ACR) ha propuesto reemplazar el
trmino dosis por el de estimacin de dosis y
emplear los ndices de exposicin con fines comparativos (5).
La estimacin de la dosis efectiva es relativamente
sencilla en radiologa simple, donde la geometra del
haz es predecible y existe un gradiente de absorcin
lineal (alcanza el detector 1% de la dosis absorbida).
Depender de la radiacin incidente (kerma en aire)
y la colimacin del haz a la entrada (cm2), as como
de la regin irradiada y si la proyeccin es AP L.
En fluoroscopia, el clculo se complica, al intervenir
factores como tiempo de fluoroscopia, dimetro del
intensificador, regin irradiada o proyeccin. Pero la
proporcin mayor de dosis administrada en los Servicios de Urgencias proviene de la TC, cuya geometra de haz es ms compleja. Estos equipos, al igual
que el resto de modalidades digitales proporcionan

unos ndices en relacin con la cantidad de radiacin
generada para formar la imagen. El ndice de dosis
TC (CTDI) representa la dosis de un nico corte, incluyendo tanto del haz primario como la radiacin
dispersa proveniente de los cortes adyacentes y su
medida se realiza sobre un objeto de prueba (phantom) dosimtrico. El ndice de dosis de TC ponderado (CTDIw) representa la suma ponderada de 2/3
de la radiacin perifrica y 1/3 central, que suele ser
inferior, y es un buen indicador del nivel de optimizacin de los protocolos de exploracin. El CTDIvol
se expresa en mGy, y tampoco es una medida directa
de dosis, sino un indicador de la dosis promedio en el
volumen irradiado, para un protocolo de exploracin
(cabeza, cuello, torax, abdomen, etc.), teniendo en
cuenta posibles variaciones en la dosis a lo largo del
campo de exploracin o del factor de paso (pitch).
Para obtener una cifra ms ajustada de la energa total depositada se emplea el producto dosis longitud
(PDL), que corresponde al CTDIvol x L, siendo L
la extensin del examen. Se expresa en mGy-cm (14).
La prediccin de los valores de E mediante la DLP y
su estimacin por mtodos ms rigurosos han mostrado una consistencia suficiente, con desviaciones
en torno a 10%-15%, lo que confiere gran utilidad
prctica a la primera, asumiendo su limitacin para
evaluar el riesgo de cada caso especfico, que debe
incluir informacin personalizada como radiosensibilidad de cada rgano irradiado, edad o sexo (13). La
dosis efectiva se usa para caracterizar en promedio
el riesgo asociado con un examen y resulta de utilidad prctica para comparar procedimientos radiolgicos, entre s y con los de MN, o con la dosis de
fondo. Tomando como referencia la radiografa PA
de trax, con un planteamiento similar a las unidades relativas de valor (URV), pueden establecerse
valores para las diferentes exploraciones, de utilidad
a la hora de seleccionar entre una y otra, as como
para realizar el seguimiento de las dosis acumuladas
con los diferentes estudios, cuando estas son incluidas en el RIS (13, 15, 16).
La TC es una tcnica de imagen cuyo empleo entraa elevadas dosis de radiacin ionizante, por varias razones: 1) es una tcnica per se de alta dosis, especialmente en nios, donde se han llegado a
medir dosis de 120 mSv, seleccionando parmetros
mximos, en un equipo de 64 coronas; 2) tolerancia
con la sobredosificacin, que puede verse incluso
premiada con una mejor calidad de imagen, en
137
lugar de aparecer oscurecida como ocurra en la radiografa clsica; 3) en los equipos multidetector se
ocasionan dosis ocultas, no recogidas por la DLP,
al aumentar la colimacin del haz, debido a que sus
colas no contribuyen a la imagen (overbeaming) y a
la necesidad de aumentar el campo de exploracin
para poder reconstruir las imgenes iniciales y finales (overranging); 4) no existe regulacin especfica
para la prctica de la TC que incluya programas de
acreditacin y lmites de dosis, lo que redunda en
una gran variabilidad entre radilogos y centros (17,
18)
.
Lneas de actuacin
Es Urgencias una excepcin?
De la hiptesis de relacin dosis-efecto lineal sin
umbral se derivan los criterios bsicos de proteccin
radiolgica definidos por la ICRP en su documento
n 60 (1990) y recogidos en la legislacin espaola (19, 20): justificacin, optimizacin y limitacin de
dosis. El objetivo ltimo sera asegurar a los pacientes la modalidad de imagen ms adecuada para cada
problema diagnstico concreto y, posteriormente,
que todos los aspectos tcnicos de la exploracin
han sido optimizados.
1. Justificacin. Es una responsabilidad compartida entre el clnico solicitante y el radilogo. Implica
que, de forma previa a la realizacin de cualquier
exploracin radiolgica, se ha realizado un balance
beneficio-riesgo y es favorable para el paciente no
slo tranquilizador para el mdico-, as como que
no existen otras alternativas sin radiacin (US, RM),
especialmente en la edad peditrica. El lema sera:
No indiques exploraciones que no van a modificar
el manejo (21). Para ello, son de utilidad las guas,
como la desarrollada por el Royal College of Radiologists del Reino Unido y, actualmente, aceptada
por la Comisin Europea (Gua 118) (22), los Appropriateness Criteria del ACR (23) o la gua de consenso
entre el Collegiale des radiologues, Collegiale des
urgentistes y la Direction de la politique medicale franceses: Urgences de ladulte: objectifs pour
lindication dimagerie (24). Hoy, el radilogo debe
reivindicar su papel como consultor entrenado para
seleccionar la exploracin o pauta de exploraciones
de imagen mas adecuada para cada situacin clnica.
La inclusin en estas guas de los niveles de dosis
relativas para cada exploracin, facilita la indicacin
de estudios radiolgicos, aadiendo a los criterios
de eficacia comentados, la orientacin sobre la do-
sis. El formato electrnico permitir su empleo en

la historia clnica informatizada, desde la peticin
electrnica, facilitando al clnico informacin sobre
ambos niveles: de indicacin y de dosis (5).
2. Optimizacin de dosis implica aplicar el conocido criterio ALARA (As Low As Reasonably Achievable) y requiere comunicacin y entrenamiento
continuo con los tcnicos responsables de la exploracin, que debern emplear la dosis mnima de
radiacin que proporcione una calidad diagnstica
suficiente para el fin esperado. El concepto clave es
maximizar el rendimiento diagnstico de la exploracin, no la mera calidad de imagen, y la cantidad
de radiacin requerida para obtener estas imgenes
diagnsticas debe ser justo la imprescindible, no
ms (aumenta la dosis sin aumentar la calidad de
la informacin) ni menos (imagen no diagnstica).
Ajustar la dosis mnima, siguiendo el criterio ALARA, requiere disear los protocolos de exploracin
teniendo en cuenta tres puntos esenciales: caractersticas del paciente, objetivo diagnstico y tecnologa disponible en el equipo.
a.Caractersticas anatmicas del paciente. Embarazadas, pacientes de menor peso y edad,
especialmente peditrica, y los de mayor tamao (obesos), requerirn una atencin especial,
debido a la tendencia a la sobredosificacin. En
embarazadas son problemas tpicos la sospecha
de embolismo pulmonar, apendicitis o litiasis
ureteral y, en patologa accesible, la primera opcin ser siempre el estudio ecogrfico. En el
primer caso, el saco gestacional no resulta directamente irradiado, con lo que la dosis al feto
es baja (<01 mGy), ante sospecha de apendicitis, debe reducirse el campo de exploracin a lo
imprescindible y evitar estudios duales (sin y
con medio de contraste endovenoso); si la sospecha es de litiasis ureteral, puede minimizarse
la dosis fetal reduciendo los mAs, aumentando
el factor de paso (pitch) y ajustando el campo
de exploracin. El riesgo de cncer radioinducido en el paciente peditrico es dos o tres veces
mayor que en el adulto, debido a su mayor radiosensibilidad y expectativa de de vida (tiempo para expresar mutaciones genticas). Se recomienda el empleo de protocolos especficos
ajustados a peso o tamao, con bajo kV/mAs,
tiempo de rotacin reducido y factor de paso
alto. En general, no se recomienda el empleo de
protectores cutneos, debido a que la reduccin
de dosis que con ellos se consigue, puede ob-
138
tenerse disminuyendo la corriente del tubo con

menor ruido y artefactos de endurecimiento del
haz (7). En el paciente obeso es necesario aumentar la dosis para conseguir imgenes adecuadas,
considerando que parte de la dosis adicional es
absorbida por el tejido adiposo, con lo que la dosis a los rganos internos no aumenta de forma
lineal (7).
b.Objetivo diagnstico. La calidad de imagen no
es una caracterstica intrnseca de la imagen
mdica, sino que va estrechamente ligada a un
objetivo diagnstico concreto (patologa a estudiar, probabilidad pretest, tipo de hallazgos esperados o, relevancia de stos). Es decir, la dosis
empleada para una exploracin depender siempre del objetivo de sta, al igual que de la edad y
peso del paciente o regin anatmica a estudiar.

c.Caractersticas tcnicas del equipo. El conocimiento bsico de la tecnologa empleada, especialmente en TC, es requisito fundamental para
optimizar los protocolos, con el fin de disminuir
la dosis hasta donde sea clnicamente posible.
La TCMD difiere de la TC convencional en aspectos relevantes como tcnicas de adquisicin
de datos, administracin de contraste y reconstruccin de imgenes, que afectan, en la prctica, tanto a la calidad de la imagen final como a
la dosis de radiacin administrada. Aprovechar
al mximo su potencialidad implica utilizar adecuadamente su sistema de control automtico
de exposicin, y conocer la interaccin entre
los factores que determinan el rendimiento del
equipo y la calidad de la imagen final, como kV,
mAs, colimacin, factor de paso (pitch), velocidad de rotacin del tubo o correcto centrado
del paciente, entre otros (7, 15). Los equipos modernos de TC cuentan con sistemas de control
automtico de exposicin (CAE) que ajustan de
forma automtica la corriente del tubo al tamao
y variaciones anatmicas (de absorcin), en el
plano x, y (modulacin angular), a lo largo del
eje de exploracin (modulacin en el eje z) o en
ambos (modulacin combinada), con el fin de
obtener un nivel de calidad de imagen constante, previamente seleccionado. Este nivel viene
definido por el ndice de ruido y es el equipo
quien adapta en tiempo real la corriente del tubo
para optimizar la eficiencia de la dosis, segn el
tamao del paciente y el nivel de calidad (ruido)
admisible, consiguiendo reducciones de dosis
entre 10-60% en muchos casos (25). Con el fin
de evitar estudios con calidad insuficiente por

exceso de ruido en pacientes de menor talla
(nios) o exceso de dosis en pacientes grandes
(obesos), pueden prefijarse valores extremos de
mA. En las aplicaciones cardiolgicas de la TC,
el manejo de la dosis presenta una complejidad
mayor, debido a las interacciones diferentes entre dosis, ruido y pitch o a factores como la frecuencia cardiaca, con incidencia directa sobre la
dosis. La modulacin de corriente del tubo con
el ECG es una importante herramienta de reduccin de dosis en cardioTC, pero incompatible
con otros sistemas de modulacin de corriente,
como el angular (7).
3. Limitacin. Este principio, vlido para exposiciones ocupacionales, no se aplica en las exposiciones
con fines mdicos, donde se supone que el beneficio esperado de la exploracin, supera los posibles
riesgos. No obstante, la proliferacin de modalidades digitales y de los sistemas RIS/PACS facilita la
comparacin entre niveles de exposicin (ndices de
dosis) para los diferentes protocolos, equipos o centros y el empleo de la dosis efectiva como medida de
referencia para las diferentes exploraciones permite
el seguimiento de la dosis acumulada (5, 13).
Las especiales caractersticas del acto mdico en
condiciones de urgencia: pacientes graves, en ocasiones no identificados, con historia clnica incompleta o con limitaciones para la comunicacin con
el mdico, y donde, en cualquier caso, prima la
inmediatez, tienden a desplazar a un segundo plano cuestiones a largo plazo como son los efectos
biolgicos de la radiacin ionizante. Precisamente
por ello, la reduccin y optimizacin de dosis debe
ser objetivo constante para el radilogo de urgencia, especialmente en el grupo de pacientes de edad
ms joven, caracterstico de la patologa traumtica.
Como ejemplo, se calcula que un politraumatizado
de severidad media (Injury Severity Score ISS: 14)
recibe, en los estudios de imagen practicados en un
hospital de referencia, un promedio de dosis estimado en 40,2 mSv, lo que, considerando una edad
media de 30 aos, supone un incremento de riesgo
de cncer de 03% (55% ms en el sexo femenino)
(26)
. Los Servicios de Radiodiagnstico deben incluir
dentro de sus programas de calidad, lneas encaminadas a monitorizar las dosis administradas en los
diferentes equipos, protocolos y escenarios clnicos
concretos, y compararla con los niveles de referencia
internacionalmente aceptados (16). En cualquier caso,
139
es hoy imprescindible el seguimiento y monitorizacin de la dosis individual acumulada en el tiempo,

con el fin de orientar su empleo futuro; hecho, con
especial relevancia en el mbito urgente por las razones comentadas, amn de otras como la prctica
de medicina defensiva o la presencia de pacientes
frecuentadores con elevadas dosis acumuladas (27). El
previsible desarrollo de herramientas informticas
como ImpacCT (28) o Radiation Passport (29), permitirn el seguimiento personalizado de riesgos, incluso
por el propio paciente.
4. Otras lneas de actuacin
a) Educacin sobre los riesgos inherentes al empleo de radiaciones ionizantes, incluidos los pacientes y todas los profesionales implicados en
su manejo: clnicos, tcnicos y radilogos, desde
el periodo de formacin acadmica (5). Iniciativas como Image GentlySM de The Alliance for
Radiation Safety in Pediatric Imaging, pueden
ser un ejemplo (30).
b) Mejora de la comunicacin entre clnicos peticionarios y radilogos, y de ambos con los pacientes. La falta de comunicacin es conocida
como causante de radiacin innecesaria por exploraciones redundantes o no indicadas (12).
c) Optimizacin de protocolos. En determinadas situaciones urgentes, pueden conseguirse
estudios con calidad diagnstica suficiente, reduciendo la dosis de forma significativa, como
alternativa al estudio convencional. Son los llamados estudios con baja dosis, que se han demostrado de utilidad, especialmente en la edad
peditrica, en situaciones como: trauma facial
o torcico, apendicitis, clico renal o dolor de
flanco y diverticulitis. La reduccin manual de
la corriente del tubo (mA) es el mtodo ms
empleado, aunque tambin el resto de factores:
voltaje, tiempo de rotacin, pitch, colimacin
del haz o configuracin de detectores. Recientemente, se ha recomendado el empleo de estudios
TC con dosis ultrabaja sin contraste endovenoso, para el estudio de la patologa abdominal
aguda, con dosis de 2,10 mSv, equiparable a una
serie abdominal con radiografa convencional,
pero con rendimiento diagnstico muy superior
y reduccin de 78% sobre la dosis de TC convencional (31).
Resumen
El desarrollo tecnolgico y la mayor accesibilidad
de las tcnicas de imagen en el mbito urgente, especialmente la TC, junto con otros cambios en el
paradigma de la asistencia urgente, han llevado a
un incremento del nmero de exploraciones en los
ltimos aos que puede calificarse de explosivo.
Ello, unido a la mayor sensibilidad a los efectos de
la radiacin ionizante de los pacientes de menor
edad, grupo donde la patologa traumtica es de mayor prevalencia, obliga al radilogo de urgencia a
desarrollar estrategias para reducir al mximo las
exploraciones no indicadas y optimizar la dosis administrada en aquellas que lo estn. Podemos y debemos hacer algo; la normativa legal as lo recoge
y el cdigo deontolgico es claro: primum non
nocere
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141

ngel Morales Santos
Servicio de Radiologa
Hospital Donostia
San Sebastin, Espaa
1.- Introduccin
las situaciones de riesgo asistencial de los enfermos,

la forma ms segura de prevenir cualquier tipo de
Las intervenciones sanitarias, son la suma de una demanda legal es evitar la produccin de un dao
combinacin compleja de procesos, tecnologas e efectivo en el enfermo.
interacciones humanas y, aunque se realizan con el
propsito de beneficiar al paciente, tambin conlle- La mxima seguridad del paciente se consigue por
van un riesgo de que ocurran acontecimientos adver- un conocimiento adecuado de los riesgos, la elimisos (1). La preocupacin por la seguridad del paciente nacin de los innecesarios, y la prevencin y protecse convirti en un problema prioritario tras la publi- cin de aquellos que hay que asumir de forma inevicacin en 1999 por el Instituto de Medicina (IOM) table. La gestin del riesgo asistencial se compone
de Estados Unidos del estudio: To Err is Human: de tres fases (4):
Building a Safer Health System, en el que se esti La identificacin de los sucesos adversos que
maba que los errores mdicos causan entre 44.000
originan las situaciones de riesgo en radiologa.
y 98.000 muertes anuales, cifra superior a la suma

El anlisis y evaluacin de los riesgos.
de las muertes por accidentes de trfico, cncer de
(2)
Su tratamiento, mediante actuaciones preventimama o SIDA .
vas, con el objetivo de prevenir, reducir, transferir o eliminar estos riesgos.
La industrializacin de los daos originados por los
Complementadas con otras dos actuaciones:
malos resultados mdicos. Malos resultados deri Implantar sistemas de notificacin y anlisis de
vados de: Nuestra ignorancia; Error humano y cienincidentes, quejas y reclamaciones, con el objetfico; Variabilidad biolgica de los enfermos; Tectivo de sacar a la luz y aprender de estos sucesos
nologas diagnsticas y teraputicas cada vez ms
adversos.
agresivas, Sistemas de organizacin y, en menor
Dar pautas para minimizar los efectos adversos,
medida de las negligencias profesionales. Por princuando se producen, sobre: el enfermo, el persocipio jurdicamente, se debe admitir la condicin
nal sanitario y la organizacin.
falible de la naturaleza y actos humanos y, por principio tambin en respuesta a la anterior, los servicios
sanitarios estn obligados a minimizar los sucesos 2.- Identificacion de las situaciones de
adversos inherentes a su actividad, gestionando ade- riesgo
cuadamente el riesgo asistencial.
Los Servicios de Radiologa, comparando con otras
especialidades mdicas, muestran un bajo nmero de reclamaciones; el 3% de todas las demandas
por responsabilidad (3). No obstante, muchos de los
servicios han sufrido como mnimo un litigio en los
ltimos aos. El impacto sobre los facultativos ha
sido significativo, originando inseguridad, alarma y
tendencia a la medicina defensiva. Es de sobra conocido que las demandas, son el pico del iceberg de un
problema ms amplio y grave, que es el dao a los
pacientes, consecuencia principal de la materializacin del riesgo. Gestionar el riesgo legal es gestionar
Esta fase tiene como objetivo identificar los sucesos adversos que originan las situaciones que pueden desencadenar daos efectivos en los pacientes.
Definiendo riesgo significativo, como aquel que
es probable que cause dao al paciente y sea susceptible de generar una demanda legal, si no es controlado.
La identificacin de sucesos adversos es el elemento
ms importante a examinar, es la materia prima con
la que vamos a desarrollar las siguientes fases. Un
anlisis de riesgos con errores conducir a un plan
143
de prevencin inadecuado. Se requiere experiencia

tcnica y un conocimiento profundo del producto y
del proceso radiolgico.
Error en la citacin y preparacin del paciente.

No comunicar un hallazgo significativo (grave)
inesperado a los servicios clnicos (11).
No comunicar un hallazgo significativo urgente
(12).
No comunicar el envo de un paciente en mal
estado al servicio de radiologa.
Como fuentes de identificacin de riesgos, se pueden utilizar:

Expedientes de responsabilidad patrimonial con
o sin indemnizacin: Insalud (3).
Registros de Incidentes, reclamaciones y quejas
facilitados por el Servicio de atencin al paciente y su examen desde el punto de vista de gestin del riesgo.
Anlisis de la informacin suministrada en bases de datos bibliogrficas: mdicas, legislativas
y jurisprudenciales (5-8).
El anlisis de los sucesos adversos, permite
identificar cuatro categoras de riesgos significativos:
Las contingencias originadas por un funcionamiento normal o anormal de la organizacin y
de los sistemas de informacin y comunicacin:
9%.
La omisin de prescripcin: 19%.
Los sucesos adversos generados durante el proceso de realizacin de la prueba radiolgica:
27%.
El error diagnstico: 45%.
3.2. Segunda categora: La omisin de prescripcin

Los sucesos adversos originados por este tipo de
riesgo se producen cuando el diagnstico se basa en
la indicacin de un estudio radiolgico, que no solicita el clnico, se rechaza su realizacin por el radilogo o se retrasa su ejecucin injustificadamente (13).
Como consecuencia de esta omisin de indicacin o
demora, se produce un dao efectivo en el enfermo
(Ej.- Ante un dolor torcico atpico, en un paciente
con factores de riesgo, se omite solicitar un TC para
descartar diseccin artica). Este tipo de riesgo ha
aumentado de manera constante en los ltimos 20
aos y, ahora constituyen el 19% de todas las demandas por responsabilidad que se relacionan con
radiologa.
La indicacin y justificacin mdica de una prueba radiolgica es una responsabilidad compartida,

el clnico o prescriptor es responsable en primera
instancia y el radilogo en la fase de revisin, validando o no la solicitud. En el supuesto de utilizacin
3.- Analisis y evaluacin de riesgos
de radiaciones ionizantes hay que aadir un plus a
Esta fase tiene como objetivo el examen de las cau- la indicacin mdica; Es una obligacin legal, as lo
ordenan:
sas de los riesgos, su descripcin y priorizacin.
3.1. Primera categora: Contingencias originadas
por el funcionamiento normal o anormal de la organizacin y de los sistemas de informacin y comunicacin
Originan el 9% de los riesgos. Existe numerosa casustica como ms relevantes destacan (9, 10):
Retraso, prdida de radiografas y/o informe radiolgico.
Error en la filiacin e identificacin de paciente.
Errores en el etiquetado de las pruebas.
Realizacin de exploracin a un paciente equivocado.
Solicitud de prueba inapropiada a un determinado paciente.
Error de localizacin (derecha / izquierda) de radiografas.
Errores de Planificacin: salas, agendas, estructura y personal.
144
El Real Decreto 1976/1999, de 23 de Diciembre,

por el que se establecen los Criterios de Calidad
en Radiodiagnstico que exige: La necesidad o
justificacin y optimizacin de la prueba diagnstica con radiaciones ionizantes, toda exposicin a radiaciones ionizantes exigir que est
mdicamente justificada (Arts. 2 a y 13.1). Se
entiende como justificacin de la prueba la adecuacin de la misma con la circunstancia clnica
a estudiar y la ausencia de tcnicas alternativas
que comporten riesgos menores para el paciente.
El Real Decreto 815/2001, de 13 de Julio, sobre
justificacin del uso de las radiaciones ionizantes para la proteccin radiolgica con ocasin de
exposiciones mdicas: El Art. 2 exige la justificacin general de las exposiciones mdicas,
quedando prohibidas las exposiciones mdicas
que no puedan justificarse.
En la ltima dcada, la radiologa intervencionista, gracias a la introduccin de nuevas tecnologas

3.3. Tercera categora: Los sucesos adversos oca- y materiales ha experimentado un extraordinario
sionados durante el proceso de realizacin de la ex- avance. Tcnicas que han supuesto progresos imploracin radiolgica
portantes en grupos de patologas que no disponan
de teraputicas efectivas, pero que al mismo tiempo
Constituyen el 27% del total de los riesgos, se van han significado la aparicin de graves y frecuentes
a agrupar en cuatro tipos:
sucesos adversos (16).
- Sucesos adversos al administrar contrastes radiolgicos (14)
Suponen el 17% de los riesgos de este grupo. A su
vez puede ser consecuencia de:
- Reacciones adversas no renales: Agudas y tardas. En la administracin de contrastes intravenosos, la mayora de las reacciones adversas son
de tipo alrgico o pseudoalrgico. Son imprevisibles, siendo independientes de la dosis del
producto o su concentracin. Los contrastes no
inicos producen muchas menos reacciones
quimiotxicas que los inicos y, el riesgo de una
reaccin anafilctica es 5 veces menor.
- Otras reacciones: Contrastes iodados y funcin
tiroidea; contrastes iodados y gadolinio en embarazo y lactancia; interacciones entre contraste
y otros frmacos (Metformina, ciclosporina, cisplatino, aminoglucsidos, antinflamatorios no
esteroideos, Beta bloqueantes, Interleukina-2,
Hidralacina); Estudios isotpicos.
- Reacciones adversas renales.
- Inyecciones paravenosas (extravasacin) de
contraste (15).
- Aspiracin de contraste baritado en pacientes
con disfagia y alteraciones de la deglucin.
-Perforacin de recto durante la realizacin de
enema opaco.
- Cadas y precipitaciones
3.4. Cuarta categora: El error diagnstico

El error es consustancial con la actividad humana; el
error mdico es frecuente y el error diagnstico en
radiologa (17-19) es muy frecuente: Entre el 2 al 30%
de los informes radiolgicos, pueden tener errores.
Los sucesos adversos por errores diagnsticos constituyen el porcentaje ms importante (45%), de todas las categoras.
Desde el punto de vista jurdico se distinguen dos
tipos de errores:
Simple o excusable: Es el error humano, cientfico, no constituye mala prctica, ni genera responsabilidad.
Negligente o inexcusable: Es el error originado
por una actitud imprudente, negligente, descuidada o generado por impericia, ignorancia o
desconocimiento bsico de la propia ciencia. El
error diagnstico en palabras del Tribunal Supremo solo es punible cuando: Patentiza una
completa ignorancia, constituye un error grueso, tenga su origen en un estudio a todas luces
insuficiente del enfermo (Vg.; mala tcnica radiolgica), omitan algn elemento trascendental
de la Lex Artis o por su entidad y dimensiones
constituyan un error inexcusable.
Anatoma del error humano y anatoma del error raConstituyen el 5% de este grupo. Las cadas de los diolgico: Tipos de error
enfermos al realizar radiografas y la precipitacin
de aparatos o material sobre los mismos, siempre a.- Subsistema perceptivo: Error de percepcin (Falson fundamento de responsabilidad objetiva.
so negativo)
Complicaciones al realizar exploraciones radiol- Qu radilogo no ha pasado por alto un hallazgo
gicas
significativo, que ulteriormente se ha mostrado evidente?. Los errores de percepcin (20) se producen al
Constituyen el 78 % de este grupo, dentro del mismo: no apreciarse caractersticas que estn reflejadas en
El mayor porcentaje (64%) lo originan las complica- la imagen. Un falso negativo o un error de interpreciones derivadas de tcnicas invasivas e intervencio- tacin por defecto puede ser un hallazgo que est
nistas, seguidas con el (14%) por las mielografas y presente pero no se aprecie, o bien el caso de una
con el (8%) por los sucesos adversos derivados de lesin que no est presente en la imagen debido a
exploraciones gastro-intestinales.
un defecto tcnico de la prueba. Su frecuencia es el
145
60%. Los errores por falso negativo son cinco veces

ms frecuentes que los de falso positivo.
b.- Subsistema cognoscitivo: Error cognoscitivo o
de razonamiento.
Un error cognoscitivo, se produce cuando se identifican los hallazgos radiolgicos, pero conducen a
conclusiones errneas como resultado de un sesgo
de respuesta, una lgica diagnstica errnea o una
laguna de conocimiento. En este tipo de error la imagen supuestamente patolgica existe, se registra en
la radiografa, el radilogo la objetiva pero extrae
conclusiones incorrectas. Su frecuencia es el 39%.
permita analizar estudios previos.

Limitacin, baja o mala calidad tcnica de la
exploracin, debido a: exposicin incorrecta,
proyecciones defectuosas, error en el tipo de
modalidad de imagen escogida y protocolos de
imagen inadecuados. Hay que insistir en que la
tcnica incorrecta genera siempre responsabilidad.
Informacin clnica inadecuada, insuficiente o
inexistente.
Fatiga: se ha subrayado el efecto del exceso de
trabajo en la precisin radiolgica.
Interrupciones continuas. Las distracciones e
interrupciones pueden provocar una prdida de
concentracin y conducir a errores.
Puede ser de dos tipos: falso positivo y error de valoracin.

b.- Causas especficas de error de percepcin (falso
negativo)
Falso positivo. En este tipo de error la imagen
existe y se registra en la radiografa, el radilo Mala tcnica de lectura de la radiografa: No sego la objetiva e interpreta como patolgico, lo
cuencial o excesivamente rpida.
que es normal, variante normalidad, imagen de
La patologa esta fuera del rea primaria o princomposicin o de artefacto (Ejemplo: Confuncipal del examen.
dir la sombra del pelo superpuesta en el vrtice
Bsqueda satisfactoria o lesiones mltiples. Una
pulmonar con un infiltrado tuberculoso).
lesin puede no ser detectada cuando el radi Error de valoracin. En este tipo de error el
logo reconoce una anomala, pero no logra ver
radilogo reconoce la patologa, pero da un
una segunda lesin. (Ejemplo: diagnosticamos
diagnostico incorrecto, bien sobrevalorando la
un tumor renal, pero no vemos que la vena renal
patologa, infravalorndola o errando en su loesta trombosada).
calizacin.
Malas condiciones de visualizacin. Las malas
condiciones de visualizacin pueden conducir a
c.- Subsistema Motor: Error motor
errores. Se deben realizar controles de calidad
de los negatoscopios, monitores de visualizaEste tipo de error constituye menos del 1%. Se procin y que la luz ambiente sea apropiada para
duce cuando al dictar el informe o al escribirlo se
una visualizacin ptima.
incurren en equivocaciones: Derecha versus izquierda, descripciones anatmicas errneas etc.
c.- Causas especficas de error cognoscitivo
Anlisis de las causas del error diagnostico (21, 22)
El error de percepcin siempre es sospechoso de ne Falso positivo:
gligencia. El error cognoscitivo es indicio de igno- Conocimiento inadecuado de la anatoma norrancia.
mal.
- No conocer las variantes normales.
a.- Causas comunes
- Desconocimiento de las variantes de desarrollo
y crecimiento. Esta causa constituye una espe No consultar las radiografas o informes precial fuente de error potencial en radiologa pevios. Esto puede deberse a que las pruebas de
ditrica.
imagen previas se hayan perdido o destruido,
Error de valoracin:
los radilogos estn demasiado ocupados para
- Fallos metodolgicos o de estilo al redactar el
examinar pruebas de imagen previas, el apoyo
informe radiolgico.
administrativo sea insuficiente para encontrar
- Sesgo de respuesta: realizar un enfoque estapruebas de imagen antiguas, recuperacin digidstico (Ej; Siempre que se observa un ndulo
tal inadecuada, o la urgencia de un informe no
hiperecognico en hgado se informa de heman146
gioma).
- No incluir diagnstico diferencial.
- Carecer de conocimientos actualizados (ignorancia sobrevenida) o laguna de conocimiento
(ignorancia originaria).
- El error aliterativo; Es el diagnstico incorrecto reiterado de varios radilogos, sobre el
informe previo de uno de ellos (23). El radilogo suscribe los informes errneos anteriores, de
forma acrtica (error de cortar y pegar).
Remarcar la importancia del informe radiolgico
(24). El informe es la forma primaria de comunicacin entre el clnico y el radilogo, refleja la aptitud
y capacidad del radilogo. Es el documento legal
por excelencia y debe siempre ser recogido en la
historia clnica. Aunque tenga un carcter personal
y, pueda adaptarse a los diferentes estilos de los radilogos, tiene un contenido recomendable: Motivo
de la exploracin, descripcin de la tcnica, comentario sobre la calidad de la exploracin, limitaciones
tcnicas del estudio, descripcin de los hallazgos
radiolgicos, impresin diagnstica, diagnstico diferencial, recomendacin de la exploracin radiolgica con diagnstico ms especfico y descripcin
detallada de las reacciones a los medios de contraste,
complicaciones, as como las medidas tomadas para
su tratamiento.
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AJR 1998; 170: 863-7.
21.- Renfrew DL, Franken EA, Berbaum KS. Error
in radiology: classification an lessons in 182 cases
presentated at a probleme case conference. Radiology 1992: 183; 145-50.
22.- Bechtold RE, Chen MYN, Ott DJ. Interpretation of abdominal CT: analysis of errors and their
causes. J Comput Assist Tomogr, 1997; 21: 681-5.
23.- Berlin L. Alliterative Errors. AJR, 2000;
174: 925-31.
24.- Tardguila F. Mart-Bonmat L. Bonmat J. El
informe radiolgico: Filosofa General (I), Estilo y
contenido (II). Radiologa, 2004; 46: 195-9.
147
ANEXO
Dr. Jorge Soto
Presentaciones
149
Anexo. Vision Integral del Paciene Politraumatizado
Diapositiva
1
Vision Integral del Paciente

Politraumatizado
Jorge A. Soto, MD
Diapositiva
2
Introduccin
Diapositiva
3
Generalidades
Protocolos: imgenes tardas
Trauma pancreatico
Trauma intestinal y mesentrico
Impacto de 64 TCMD
Nuevas tendencias
TC en Politrauma: Objetivos
Papel de TC en paciente politraumatizado:
GUIAR MANEJO AGUDO!
Por lo tanto:
Innecesaria en algunos pacientes: demostrar lo obvio
con demora innecesaria!
Objetivo 1: Determinar quin tiene lesin significativa
Objetivo 2: Determinar quin requiere ciruga o
intervencin inmediata
Objetivo 3: Ayudar a determinar el orden en que las
mltiples lesiones deben ser tratadas
151
Diapositiva
4
Protocolos
Trauma cerrado:
MDCT (64): 0.625 mm, 1.25 mm grosor/intervalo
reconstruccin
NO contraste oral
Contraste IV: administrado a 4 mL/seg
Delay: 65 seg abdomen/pelvis; 30 seg trax en
T/A/P
+ adquisicin selectiva de imgenes tardas @ 5
minutos
RMPs rutinarias (directas), uso liberal de
imgenes 3D
Diapositiva
5
Imgenes Tardas en TCMD

Utiles cuando se adquieren selectivamente:
anormalidades detectadas en serie inicial
Stuhlfaut JW et al (Radiology, Feb/06):
Utiles en 3.6% (25/691) de todos los pacientes
Utiles en 16% (25/155) de pacientes con lesin
posible en serie inicial
No adquisicin rutinaria
Si adquiridas, recomendable disminuir mAs
a 100 o duplicar factor de ruido
Diapositiva
6
Hemorragias
Acumulacin de contraste irregular

(extravascular)
Extravasacin Activa:
No contenida
Morfologa y tamao varan con el tiempo
Atenuacin > aorta en imgenes tardas
Pseudoaneurisma / fstula A-V:
Contenida
No hay variacin en morfologa en imgenes
tardas
Atenuacin similar a aorta
152
Diapositiva
7
Extravasacin Activa: Importancia

Indica prdida de integridad de pared
vascular
Siempre considerar contexto clnico
Intervencin inmediata:
Inestabilidad hemodinmica franca
Evidencia clnica de hemorragia persistente
Necesidad continua de reemplazo de lquidos
Diapositiva
8
Frecuencia de Extravasacin
Activa
Encontrada con mayor frecuencia en
prctica actual:
Uso de TCMD con resolucin temporal

excelente
Uso de velocidades de inyeccin ms
rpidas, generando altas concentraciones de
yodo circulante en momento de adquisicin
de imgenes
Mayor conocimiento de parte de clnicos y
radilogos
Diapositiva
9
TC vs. Angiografia
Prueba de Oro??
Discrepancias comunes
TC Falsos-positivos: posible trombosis
TCMD puede ser ms sensible
Roy-Chaudhury et al (RSNA 05):
demostraron in vitro que TCMD puede ser
ms sensible excepto en casos de angio
supraselectiva
153
Diapositiva
10
Paciente Estable: Importancia

Naturaleza de la coleccin:
Contenida
Hemorragia Activa
Localizacin
Origen:
Arterial
Venosa
Estimacin de velocidad de sangrado
Diapositiva
11
Implicaciones: Focos de Alta

Atenuacin en Bazo
47 pacientes consecutivos con trauma
esplnico
19 (40%) colecciones de alta atenuacin
en fase venosa portal:
9 (47%) hemorragia activa, todos
esplenectoma de urgencia
10 (53%) lesiones vasculares contenidas,
todas manejadas inicialmente con
observacin
Anderson SW et al, Radiology (2007)
Diapositiva
12
64 MDCT vs. 16 MDCT

Mayor cubrimiento en eje z:
Hasta 17.5 mm/seg @ 0.625 mm
Mesas de 2 m permiten topograma de
cuerpo entero (PAN-SCAN), crtico en
muchos pacientes politraumatizados
Mayor resolucin temporal:

Tiempos de adquisicin cortos (2-3 seg por
segmento corporal @ 1.25 mm)
154
Diapositiva
13
100 mL @ 4 mL/sec: 25 seg
CTA: Cuello, Pelvis, Extrem.
64
Tx
Aorta:
12 sec
0
Diapositiva
14
A/P
Hgado:
60 sec
Angio-TC de Vasos Pequeos /

Lesiones Sutiles
Equipos anteriores limitados a Angio-TC
de arterias proximales, principalmente de
extremidades inferiores
Mltiples estudios llevaron al reemplazo
de ASD por Angio-TC
TCMD 64:
Extremidades Superiores
Extremidades Inferiores Distales (tobillos)
Diapositiva
15
Fracturas Plvicas
Fxs Plvicas: 4 a 9% de pctes. con trauma
cerrado
Lesin asociada en rgano slido: 15 a 25%
Mortalidad
General: 5 a 10%
+ choque hemorrgico: hasta 50%
Muerte por hemorragia: 24 hrs iniciales

Estabilidad hemodynmica: traicionera,
choque evoluciona rpidamente
155
Diapositiva
16
Sangrado en Trauma Plvico

Sangrado mayor: 40% de pacientes con
fracturas plvicas
Fuentes:
Hueso
Plejo venoso oseo
Venas mayores
Arterial branches
Diapositiva
17
Gran mayora
manejadas
exitosamente
con fijacin
externa
Respuesta a fijacin
variable
e impredecible
Por qu Angio-TC (Fase

Temprana)?
Deteccin temprana y rpida de lesin
arterial (y fuente de sangrado)
Differenciacin entre fuentes arterial y
venosa de sangrado
Predice urgencia y necesidad de ASD y
embolizacin, antes de que aparezca la
inestabilidad hemodinmica
Detecta otros tipos de lesiones vasculares
(may be too late)
Diapositiva
18
Lesin Intimal
Poco frecuentes
Puede observarse trombo intraluminal
como defecto de llenado
Irregularidad en el contorno vascular
Difciles de identificar en imgenes
venosas portales
156
Diapositiva
19
Angio-TC Plvico: a Quin?

Usoselectivo:pacientesconfracturasplvicas
desplazadas(disrupcindelanilloplvico)
visibleenRxsimpledepelvis
Discrecindelcirujanodetrauma:
pacienteshemodinmicamenteinestableso
establesmarginalmente
Mecanismodetrauma
PuedeintegrarseconTCdeT/A/Pyconangio
TCdeextremidades
Diapositiva
20
Angio-TC Pelvis
pre-TC A/P
53 pacientes
21 pctes con trauma vascular: foco arterial y

crecimiento: predicen necesidad de ETA
32 pctes sin trauma vascular: manejados
conservadoramente
Discrimina entre sangrado arterial y venoso

Integracin exitosa con TC T/A/P
Anderson SW y cols, Radiology (Feb 08)
Diapositiva
21
64TCMD BeneficiosPero a qu Precio?

Explosin de Datos (1500 +):
Remover series innecesarias (reconstrucciones con
algoritmo oseo y pulmonar)
Evaluacin de imgenes en mltiples planos
Aplicaciones de software integradas a estaciones PACS
Radiacin excesiva:
Control Automatizado de Exposicin (modulacin de la
corriente del tubo) en todos los planos
Indice de ruido: corriente de tubo necesaria para generar
imgenes con nivel de ruido fijo (>20)
Dosis baja para angio-TC e imgenes tardias (>30)
Nueva cultura de TC: acostumbrarse a imgenes finas
pero ms ruidosas
157
Diapositiva
22
Resumen: Protocolo
Sin contraste I.V.:
Helicoidal craneo, 3.75 mm
Columna cervical, 1.25 mm
100 mL @ 4-5 mL/sec, 30 mL/bolo salino

Trax 30 seg, Abdomen/Pelvis 70 seg @ 1.25
mm + 3.75 mm a PACS
SI HAY INDICACION: Angio-TC pelvis y/o
extremidades previa con baja dosis (25 seg)
SI HAY INDICACION: Tardias con baja dosis
Sag y Cor de todas las series (2.5 mm)
No recons de pulmn o hueso
Diapositiva
23
Tendencias hacia el Futuro

Nuevos desarrollos en software 3D:
reconstrucciones VR automatizadas en
mltiples planos, sustraccin osea
CAD: fracturas, neumotrax, laceraciones,
extravasacin
Mayor control de radiacin: algoritmos de
reconstruccin con menor demanda de
fotones (recon iterativa)
Angio-TC cuerpo entero, incluyendo cuello
Diapositiva
24
Angio-TC
Normal
Alta
Sospechoso
Angiografia
Diagnostica
Observacion
Anormal
Terapia
Endovascular
Cirugia
158
Anexo. Trauma abdominal con TCDM
Diapositiva 1
Trauma Abdominal con TCMD:

Intestino, Mesenterio, Pancreas y
Via Biliar
Jorge A. Soto, MD
Diapositiva 2
Introduccion
Consideraciones Tecnicas
Trauma Pancreatico
Traumatismo Biliar
Lesiones intestinales/duodenales
Trauma mesenterico
Diapositiva 3
Protocolos con TCMD

Protocolo actual en BMC para
traumatismo abdominal cerrado:
TCMD (64): 0.625 configuracion, 1.25 mm
grosor/intervalo de reconstruccion
NO contraste oral
Contraste IV: 100 mL a 4 mL/seg
Delay: 70 seg para abdomen/pelvis
+ adquisicion selectiva de imagenes tardias
@ 5 minutos
RMPs de rutina (directas)
159
Diapositiva 4
Lesiones Pancreaticas
Raras: ~ 2% de pacientes con trauma
abdominal cerrado
pero importantes!
mortalidad cercana a 20%: mayoria en

primeras 48 horas
muertes tempranas usualmente secundarias
a hemorragia masiva por leisones vasculares
mayores
complicaciones tardias: fistulas, abscesos,
hemorragia, sepsis contribuyen a mortalidad
alta
Diapositiva 5
Trauma Pancreatico
Mecanismo mas comun en adultos:
Accidente automovilistico
Mecanismos en nios: bicicleta, abuso
infantil
Vunerable a compresion contra columna
vertebral:
2/3 lesiones ocurren en cuerpo y cuello de la
glandula
1/3 lesiones ocurren en cabeza y cola
Diapositiva 6
Trauma Pancreatico
Lesiones aisladas son raras, 90% lesiones
intra-abdominales asociadas:
higado lobulo izquierdo
estomago
duodeno
bazo
160
Diapositiva 7
TC en Trauma Pancreatico
Estudios iniciales con TCH y grosor de 10 mm:
sensibilidad/especificidad no mayor a 70-75%
Seguramente superior con TCMD (90%, Teh SH
et al, Am J Surg 2007)
Signos directos:
Laceracion, transeccion, contusion
Signos Indirectos:
Liquido peri-pancreatico, liquido entre vena esplenica
y glandula, edema/inflamacion de grasa peripancreatica y hemorragia
Diapositiva 8
Lesion Conducto Pancreatico

Determinacion Critica:
NO: manejo conservador
SI: cirugia, stent
Complicaciones
absceso 25%
fistula 50%
Diapositiva 9
Evaluacion del Conducto

Pancreatico
TCMD puede demonstrarlo directamente
Profundidad de laceracion: factor
predictivo de compromiso
Pancreatografia: CPRM, CPER
Ventajas de CPRM:
No-invasiva, no radiacion!
Utilizada especialmente para seguimiento
Ventajas de CPER:
Visualizacion completa del conducto pancreatico

Permite diagnosticar y guiar manejo en algunos
pctes. (colocacion stent).
161
Diapositiva
10
RM en Trauma Pancreatico
Por que?
Confirmar / aclarar hallazgos dudosos en TC
Evaluacion del conducto pancreatico:
alternativa no-invasiva a CPER
Seguimiento de laceraciones pancreaticas:
pacientes jovenes y nios (radiacion)
Monitoreo de colecciones liquidas / estenosis
del conducto
Diapositiva
11
RM deTrauma Pancreatico
Signos Directos:
Crecimiento glandular focal (edema, contusion)

Laceracion, transeccion: T1 baja, T2 alta seal
Compromiso conducto: determinacion critica
<50% no lesion, >50% si lesion
Signos Indirectos:
Liquido peripancreatico, liquido entre vena esplenica
y glandula, alteracion grasa peri- y hemorroagia
Soto JA et al, AJR 2001
Diapositiva
12
Lesiones Vasculares: Utilidad de

las Imagenes Tardias de 5 min
Caracterizacion de colecciones de contrast
Lesiones contenidas (pseudoaneurismas):
Morfologia estable
Atenuacion igual a aorta
Extravasacion activa
Cambia, crece con el tiempo
Atenuacion > aorta
mAs bajo: Stuhlfaut JW et al, Radiology

Feb 06
162
Diapositiva
13
Causas de Error
Casos dudosos:
Hallazgos en TC sospechosos pero no
definitivos
Discrepancia entre clinica y hallazgos en TC
Liquido peri-pancreatic como hallazgo
aislado: frecuentemente secundario a shock y
resucitacion (Brook OR et al, AJR 9/09)
Admision y observacion clinica

Repetir TC en 2 a 5 dias
Considerar RM
Diapositiva
14
Trauma Via Biliar
Diapositiva
15
Aproximadamente 2% de pacientes con
trauma abdominal cerrado:
Vesicula biliar
Conductos biliares
Mecanismos: torsion, compresion, o

traccion
163
Diapositiva
16
Conductos Intrahepaticos
Complicacion de traumatismo del
parenquima hepatico
Fuga biliar aumenta morbilidad y
mortalidad
Dificil predecir cuales pacientes
desarrollaran fuga biliar
Utilizacion frecuente de gamagrafia con
HIDA y CPER
Diapositiva
17
Prediccion de Fugas Biliares postTrauma Hepatico

Localizacion de laceracion: mejor
valor predictivo que tamao para
predicir desarrollo de fuga biliar posttrauma hepato-biliar
Laceraciones perifericas: mayor
asociacion con fugas biliares
*Fleming K, et al. Emer Rad 05
Diapositiva
18
Trauma Vesicula Biliar

Muy infrecuente
Factores Predisponentes
Ingesta alcohol ( tono de esfinter de Oddi)
Vesicula distendida
Lesiones de vesicula clasificadas como:

Contusiones
Laceraciones o perforaciones
Avulsiones
164
Diapositiva
19
Trauma Intestinal y Mesenterico
Diapositiva
20
TCMD: Trauma Intestinal y

Mesentrico
2-5% pacientes trauma abdominal
Mejor resolucin espacial de MDCT
permite deteccin de hallazgos sutiles
Imgenes MP rutinarias mejoran eficiencia
y rapidez de interpretacin
Evaluacin adecuada posible an sin
contraste oral
Diapositiva
21
Hallazgos en TC Trauma de
Intestino
Discontinuidad de pared intestinal

Gas extraluminal
Hematoma intramural / Hemorragia intraluminal
Engrosamiento focal de pared
Hiper- o hipo- realce de pared
Neumatosis intestinal
Contraste oral extraluminal
Liquido libre intraperitoneal o retroperitoneal
165
Diapositiva
22
Gas Extraluminal
Intra- or retroperitoneal
Ventanas apropriadas (pulmon o hueso)
Sensitibilidad: 50 a 75%
Otras causas de aire/liquido libre:
Lavado peritoneal
Barotrauma y ventilacion mecanica
Ruptura de vejiga
Diapositiva
23
Engrosamiento Pared Intestinal

Contusion, hematoma, or isquemia
3 a 4 mm: limite superior, subjetivo
Imprescindible evaluar el grado de
distension intestinal
Diapositiva
24
Contraste Oral
Tradicionalmente considerado esencial
Mayoria de estudios previos citan
necesidad de contraste oral positivo sin
grupo control para comparar
Utilidad cuestionada en literatura
quirurgica y de urgencias por:
Demora potencial, riesgo de aspiracion

Baja sensibilidad: extravasacion de contraste
oral 12 a 20%
Muy raro como hallazgo aislado
166
Diapositiva
25
Contraste Oral
Literatura de Urgencias y Cirugia
cuestiona necesidad de contraste oral:
Clancy et al, Am J Surg 1993; 166: 680-683

Tsang et al, Ann Emerg Med 1997; 30: 7-13
Stafford et al, Arch Surg 1999; 134: 622-627
Estudio prospectivo, randomizado, 500 pacientes

TC con CO no dx una lesion; TC sin CO encontro
todas las lesiones
En grupo de CO, 2 perforaciones, ninguna con
extravasacion de CO
Diapositiva
26
Experiencia en BUMC
No contrate oral desde 2000
Tomografo de 4 detectores: sensibilidad
81%, especificidad 99%
Mejor con TCMD 64?
Hallazgos dudosos: repetir TC @ 6 -12
horas, con contraste oral
Stuhlfaut JW et al, Radiology Dec 04
Diapositiva
27
Liquido Libre
Liquido libre en cavidad peritoneal
Frecuente en trauma de organo solido
? Trauma viscera hueca
Liquido libre aislado en mujeres

Fisiologico
Liquido libre aislado en hombres

Eleva sospecha de trauma aislado
167
Diapositiva
28
Liquido Libre en Hombres

Drasin E et al (AJR 08):
669 hombres consecutivos, 64 MDCT
9.6% liquido libre, 45 causa identificable
2.8% hallazgo aislado

Admitidos, observacion
Atenuacion= 10.6 HU
0 trauma intestinal comprobado
Causa probable: Liquidos IV para
resucitacion
Diapositiva
29
Pacientes con Liquidos Administrados Documentados

*Drasin E et al, ARRS 07
Diapositiva
30
Liquido preTC
Numero de
Pacientes
Pacientes con
Liquido Aislado
Porcentaje del
total
02L
194
5%
24L
85
8%
>4L
50%
Implicaciones de Manejo
Busqueda cuidadosa de signos directos de
trauma intestinal y mesenterico
Recomendacion:
Admision
Observacion por al menos 24 hs
Repetir TC con contraste oral, 12 a 24 hs post-
No exploracion quirurgica mandatoria
168
Diapositiva
31
Trauma Duodenal
Raras, menos comunes que yeyuno/ileon
Especialmente importantes en nios
Mecanismo:
Trauma directo a abdomen superior
Compresion abdominal causada por cinturo
de seguridad contra columna vertebral
40% traumatismos asociados:

Higado 38%, Pancreas 28%
Tipo de lesion: hematoma intramural

(mas comun), perforacion
Diapositiva
32
Hallazgos en TC
Hematoma Intramural (19/24):
Engrosamiento focal de pared
Liquido de atenuacion alta
Perforacion (5/24):
gas extraluminal (3/5)
contraste oral extraluminal (0/5)
Otros: pared discontinua, liquido periduodenal

*Desai KM et al, J Trauma 2003
Diapositiva
33
Resumen
Evaluar cuidadosamente pancreas e
intestino/duodeno en todo pcte.!
Recocer signos sutiles de lesion
Determinar integridad de conducto
pancreatico: critica
Casos dudosos: utilidad de TC de control,
(horas/dias post- admision)
Conducto pancreatico: CPER o considerar
RM
169
Diapositiva
34
TC Abdominal
Normal
Alta
Sospechosa
Anormal
RM, CPRE,
HIDA
(pancreas,
biliar)
Repetir TC
con CO
(intestino,
pancreas)
Terapia
endoscopica
(pancreas,
biliar)
Cirugia (intestino,
pancreas)
Observacion
Diapositiva
35
Gracias!
170
Anexo. Emergencias Biliares
Diapositiva
1
Emergencias Biliares:
Diagnstico en la era de TCMD y
RM
Jorge A. Soto, MD
Department of Radiology
Boston University Medical Center
Diapositiva
2
Introduccion
Emergencias biliares:
Comunes
Presentaciones diferentes
Engaosas: causa frecuente de errores, a
veces graves
Mejor amigo: examen cuidadoso,

evaluacion clinica detallada
Diapositiva
3
Contexto Clinico
Tracto biliar (especificamente
coledocolitiasis) es comunmente
sospecha de origen de dolor abdominal:
Signos y sintomas epecificos
Sintomas inespecificos
O se encuentra que es causa no

sospechada de sintomas abdominales
171
Diapositiva
4
Ultrasonografia
Disminucion en entusiasmo, perdiendo
credibilidad
Poca supervision por radiologos/otros
especialistas (EEUU)
Practica: serie standard de imagenes
estaticas
Discrepancias con otros examenes/cirugia
Improbable que mejore en futuro cercano
Diapositiva
5
TC en Dolor Abdominal Agudo

TCMD: diseminado, rapido, no depende de
operador
Mas importante herramienta muy potente
Radiologos menos involucrados en toma de
decision: necesidad/validez del examen
Resultado: incremento en numero de
investigaciones que comienzan con CT
Improbable que cambie en futuro cercano?
luego
Diapositiva
6
RM en Urgencias
Tambien en aumento
Resonadores cercanos a salas de urgencias
Incremento en aplicaciones clinicas
Urgencias Neurologicas: trauma y no trauma
Urgencias Ortopedicas
Complicaciones Obstetricas
Preocupacion creciente acerca de efectos
negativos de radiacion: comunidad medica y
publico general
172
Diapositiva
7
Emergencias Tracto Biliar

Cuales son?
Obstruccion biliar agudacalculo impactado

Colangitis ascendente/otras complicaciones de
calculos
Colecistitis aguda calculosa
Colecistitis aguda acalculosa
Colecistitis gangrenosa/enfisematosa
Hemorragia vesicular
Ruptura vesicular
Ileo biliar
Fistula biliar
Diapositiva
8
Coledocolitiasis
Ocurre en 6-12% de pacientes sometidos
a colecistectomia (durante o
posteriormente)
Estudio de imagenes preferido depende
de presentacion clinica/indice de
sospecha:
US: Dolor HC dcho., obstruccion biliar
TC: Dolor abdominal, fiebre/infeccion
CPRM: US/TC no concluyente, post-CCY
CPRE: Probabilidad pre-examen alta
Diapositiva
9
Calculos y TC
Deteccion depende de:
Composicion: pigmento/colesterol, algunas
son isoatenuantes!
Relacion tamano/grosor corte: fino es mejor!
Contraste oral/IV: ambos empeoran
desempeno diagnostico!
Kilovoltaje tubo rayos X: 140 kVp aumenta
visibilidad (implicaciones para energia dual)
Chan, W. C. et al. Radiology 2006;241:546-553
173
Diapositiva
10
Diapositiva
11
Desempeo de TC
1er Autor
Ao
Revista
Tecnica
Sensib
Espec
Neitlich J
1997
Radiol
HCT/I-/O-
88%
97%
Soto JA
2000
AJR
HCT/I-/O-
72%
84%
Pickuth D
2000 Hepatog
HCT/I-/O-
86%
98%
Moon JH
2005 Am J G
4DCT
40%
n/a
Anderson
SA
2006
AJR
Anderson
SA
2007
Radiol
(en impr)
4DCT/I-/O+ 70,87% 92,92%

4DCT/I+/O+ 87,87% 83,88%
64DCT/
I+/O+
72,78%
96%
Colangitis Ascendente
Infeccion aguda leucocitosis, fiebre
alta, shock
Obstruccion biliar, estasis, +/- dilatation
Calculos: causa mas comun
TC:
Gas biliary, abscesos hepaticos
Realce peri-biliar
Engrosamiento pared biliar
Inflamacion peri-biliar
Diapositiva
12
Sindrome Mirizzi
Calculo impactado en cistico o bolsa de
Harmann
Inflamacion causa adherencia con
conducto biliar
Imagenes:
Dilatacion conducto hepatico comun
Coledoco calibre normal
Estenosis en union de cond hep comun y
cistico
? Calculo impactado
174
Diapositiva
13
Colecistitis Aguda: Fisiopatologia

Calculosa:
Obstrucciondistensionedema
infeccion hiperemia presion
trombosis isquemianecrosisruptura
Acalculosa:
NO obstruccion
Pacientes hospitalizados, debilitados,
comorbilidades
Diapositiva
14
Colecistitis Aguda: Imagenes
Diapositiva
15
Distension luminal >5 cm diametro

Engrosamiento mural >3 mm
Hiperemia pared / fosa vesicular
Calculos: TC 75%, US 95%(?), RM (?)
Liquido pericolecistico
Inflamacion grasa pericolecistica
Hiperemia parenquima hepatico adyacente
Murphy (US): 85% sensib, 35% espec
Todos inespecificos, errores
Colecistitis Complicada
Aproximadamente 20-25%
Gangrena
Ruptura
Sangrado
Colecistitis Enfisematosa
Mayor mortalidad y complicaciones

post-operatorias
No susceptible de terapia medica
inicial
175
Diapositiva
16
Colecistitis Gangrenosa
Usualmente en diabeticos, ancianos, o
pacientes inmunocomprometidos
Signos:
Pared estriada, mucosa desprendida: US

Absceso pericolecistico
Pared hiperdensa en TC I- : hemorragia
Cheng SM Clin Imaging 04
Realce mural interrumpido en RM o CT
Pedrosa I JMRI 03, Singh AK Abdom Imag 05
Diapositiva
17
US o TC Abdominal
Sospechoso
Normal
US
RM, CPRE,
HIDA
Alta
Observacion
No concluyente
176
Anormal
Terapia
endoscopica
Cirugia

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Jose M Artigas Martin

Malena Carreras Aja

Radiologa de Urgencias: desde aquellos tiempos hasta hoy

Radiologa de Urgencias: desde aquellos tiempos hasta hoy

revelaba manualmente. Existan ya las reveladoras

Cmo sobrevivir a un da de guardia

pus de mltiples guardias que, en aquellos tiempos,

Radiologa de Urgencias: desde aquellos tiempos hasta hoy

diagnstico y sus secciones de Urgencias.

En cuanto arecursos humanos, la radiologa de urgencia empez a funcionar en el hospital con un

Cmo sobrevivir a un da de guardia

Cmo sobrevivir a un da de guardia.

Cmo sobrevivir a un da de guardia.

Servicio de Radiologa y Medicina Nuclear

Dotacin del rea o Unidad de Radiologa de Urgencias (URAU)

Cmo sobrevivir a un da de guardia

organizacin y funcionamiento de la asistencia sanitaria primaria (Ambulatorios y Centros de Salud).

Cmo sobrevivir a un da de guardia.

tes para el desarrollo de la guardia. As, al evaluar

Actitud ante la guardia

guardias radiolgicas se observ que una demasiada

Cmo sobrevivir a un da de guardia

Cmo sobrevivir a un da de guardia.

Informe de las exploraciones

dieron incluso a nivel de jefatura de servicios. Todo

La forma y tramitacin del informe tambin influye

Cmo sobrevivir a un da de guardia

Figura 9.- TC Trombo embolismo pulmonar subsegmentario

Cmo sobrevivir a un da de guardia.

Cooperacin con otras disciplinas

Cmo sobrevivir a un da de guardia

Ecografa del sistema musculoesqueltico en la Urgencia

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os en partes blandas, son otras de las afecciones

El sistema MSK incluye aquellos rganos que nos

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Figura 2.- Rotura miotendinosa distal del gemelo

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tendn central y fibras anguladas a ambos lados o

Figura 6.- Efecto de anisotropa al cambiar la angulacin del transductor sobre

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parecidas, como los nervios. Las entesis tambin son

Figura 8.- A) Tendn de

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una estructura laminar ms grosera que los tendones

Figura 10.- Delimitacin de los lobulillos grasos por presencia

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Los tumores benignos de origen graso como lipomas

Figura 11. A) Lipoma

de estas lesiones. En todos los casos debe ajustarse

3.- Roturas tendinosas

Es importante identificar el nivel de los cabos como

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Figura 14.- Rotura del tendn del cuadriceps a expensas de la

Figura 15.- Traumatismo en el brazo con

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a) En el eje transversal del tendn, correspondera

Figura 17.- Paciente de 36 aos

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grafa. Por ello su diagnstico no debe confiarnos si

5.- Roturas musculares

Las lesiones grado I presentan un patrn ecogrfico