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Secretaria de Estado de Sade

Ministrio da
Educao

Ministrio da
Sade

Secretaria de
Gesto do Trabalho e da
Educao na Sade

SESAU
ASMEFAC

Associao Sul-Mato-Grossense de
Mdicos de Famlia e da Comunidade

Secretaria Municipal
de Sade Pblica

A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade - Mdulo Optativo 10

SES

A Clnica Ampliada no
Contexto da Ateno
Primria em Sade
Mdulo Optativo 10
Organizadores:
Leika Aparecida Ishiyama Geniole
Vera Lcia Kodjaoglanian
Cristiano Costa Argemon Vieira
Jacinta de Ftima P. Machado
Mara Lisiane Moraes Santos

A Clnica Ampliada no
Contexto da Ateno
Primria em Sade

A Clnica Ampliada no
Contexto da Ateno
Primria em Sade

Curso de Ps-Graduao
em Ateno Bsica
em Sade da Famlia
Organizadores:
Leika Aparecida Ishiyama Geniole
Vera Lcia Kodjaoglanian
Cristiano Costa Argemon Vieira
Jacinta de Ftima P. Machado
Mara Lisiane Moraes Santos

GOVERNO FEDERAL
MINISTRO DE ESTADO DE SADE
Alexandre Padilha
SECRETRIO DE GESTO DO TRABALHO E DA
EDUCAO NA SADE
Mozart Sales
SECRETRIO-EXECUTIVO DO SISTEMA
UNIVERSIDADE ABERTA DO SISTEMA NICO DE
SADE - UNA-SUS
Francisco Eduardo De Campos
COORDENADORES DA UNIVERSIDADE ABERTA DO
SUS UNA-SUS
Vinicius de Arajo Oliveira
Marcia Sakai
Raphael Augusto Teixeira Aguiar

FUNDAO OSWALDO CRUZ


PRESIDENTE DA FIOCRUZ
Paulo Gadelha
VICE-PRESIDNCIA DE GESTO E
DESENVOLVIMENTO INSTITUCIONAL
Pedro Ribeiro Barbosa
UNIDADE FIOCRUZ MATO GROSSO DO SUL
Rivaldo Venncio da Cunha

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO DO SUL


REITORA DA UNIVERSIDADE FEDERAL/MS
Clia Maria Silva Correa Oliveira
PR-REITOR DE PESQUISA E PS-GRADUAO
Dercir Pedro de Oliveira
COORDENADORA DE EDUCAO ABERTA E A DISTNCIA
Angela Maria Zanon

GOVERNO DE MATO GROSSO DO SUL


GOVERNADOR DE ESTADO
Andr Puccinelli
SECRETRIA DE ESTADO DE SADE / MATO GROSSO DO SUL
Beatriz Figueiredo Dobashi

PARCEIROS
GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE
SECRETARIA DE SADE PBLICA DE CAMPO GRANDE
ASSOCIAO SUL-MATO-GROSSENSE DE MEDICINA DE
FAMLIA E COMUNIDADE

PRODUO
COLEGIADO GESTOR
CRISTIANO COSTA ARGEMON VIEIRA
cargemon@gmail.com
GISELA MARIA A. DE OLIVEIRA
giselamaria2007@hotmail.com
LEIKA APARECIDA ISHIYAMA GENIOLE
leikageniole@terra.com.br
SILVIA HELENA MENDONA DE MORAES
silvia.moraes@saude.ms.gov.br
VERA LUCIA KODJAOGLANIAN

ORIENTADORES DE APRENDIZAGEM
ALESSANDRO DIOGO DE CARLI
alessandrodecarli@hotmail.com
CATIA CRISTINA MARTINS
catitamartins@hotmail.com
JACINTA DE FTIMA P. MACHADO
jacintamachado@hotmail.com
KARINE CAVALCANTE DA COSTA
kdcosta@uol.com.br
MARA LISIANE MORAES SANTOS
maralisi@globo.com
VALRIA RODRIGUES DE LACERDA
val99@terra.com.br

EQUIPE TCNICA
DANIELI SOUZA BEZERRA
danisb21@yahoo.com.br
LEIDA MENDES CARDOSO
leida.mendes@hotmail.com
MARIA IZABEL SANTANA
izabelsantanasilva@hotmail.com
ROSANE MARQUES

EQUIPE TECNOLOGIA DA INFORMAO


ALANA MONTAGNA
alana_sgo@hotmail.com
CARLA FABIANA COSTA CALARGE
carla.calarge@gmail.com
DAIANI DAMM TONETTO
dai.dtr@gmail.com
GRETTA SIMONE RODRIGUES DE PAULA
gretta@ibest.com.br
HERCULES DA COSTA SANDIM
herculessandim@gmail.com
JOO FELIPE RESENDE NACER
joaofelipern@gmail.com
MARCOS PAULO DOS SANTOS DE SOUZA
mpsouza@gmail.com

TUTORES FORMADORES
ADRIANE PIRES BATISTON
apbatiston@hotmail.com
ALESSANDRO DIOGO DE CARLI
alessandrodecarli@hotmail.com
ALINE MARTINS DE TOLEDO
toledo_am@yahoo.com.br
ANA CAROLINA LYRIO DE OLIVEIRA HASTCHBACH
carolhstschbach@gmail.com
ANA CRISTINA BORTOLASSE FARIAS
abortolasse@bol.com.br
ANA PAULA PINTO DE SOUZA
anapaulapdesouza@hotmail.com
ANGELA CRISTINA ROCHA GIMENES
angelacristinagimenes@bol.com.br

ANA MARTHA DE ALMEIDA PONCE


anamarthap@gmail.com
BEATA CATARINA LANGER
beatalanger@hotmail.com
BRUNNO ELIAS FERREIRA
bruelifer@hotmail.com
CARMEM FERREIRA BARBOSA
carmenfebar@terra.com.br
CRISTIANY INCERTI DE PAIVA
crisincerti@hotmail.com
CIBELE BONFIM DE REZENDE ZRATE
crzarate@yahoo.com.br
DANIELA MARGOTTI DOS SANTOS
daniela_margotti@hotmail.com
DENISE RODRIGUES FORTES
nursedenis@yahoo.com.br
DENIZE CRISTINA DE SOUZA RAMOS
enfdenize@hotmail.com
EDILSON JOS ZAFALON
edilz@uol.com.br
ELIZANDRA DE QUEIROZ VENNCIO
elizandra_venancio@hotmail.com
ENI BATISTA DE SOUZA
enibatistadesouza@hotmail.com
ERIKA KANETA
erika@uems.br
ETHEL EBINER ECKERT
etheleckert@hotmail.com
FERNANDA ALVES DE LIMA GOMES
falglima@hotmail.com
FERNANDO LAMERS
fernando.lamers@hotmail.com
GUILHERME AP DA SILVA MAIA
gasmaia@yahoo.com.br

JANIS NAGLIS FAKER


janisfaker@hotmail.com
JUSSARA NOGUEIRA EMBOAVA ORTIZ
juemboava@hotmail.com
LUCIANA CONTRERA MORENO
lucontrera@gmail.com
LUCIANE APARECIDA PEREIRA DE LIMA
luciane.pereiralima@gmail.com
LUCIANO RODRIGUES TRINDADE
lrtrindade37@yahoo.com.br
LUIZA HELENA DE OLIVEIRA CAZOLA
luizacazola@gmail.com
MARCIA CRISTINA PEREIRA DA SILVA
enf_mcristina@yahoo.com.br
MARCIA MARQUES LEAL GARBELINI
marciagarb@hotmail.com
MARISA DIAS ROLAN LOUREIRO
marisarolan@gmail.com
MICHELE BATISTON BORSOI
micheleborsoi@hotmail.com
NADIELI LEITE NETO
nadielileite@yahoo.com.br
PRISCILA MARIA MARCHETTI FIORIN
RENATA PALPOLI PICOLI
rpicoli@usp.br
RENATA CRISTINA LOSANO FEITOSA
renatafeitosa@brturbo.com.br
RODRIGO LUIZ CARREGARO
rodrigocarregaro@yahoo.com.br
ROSEMARIE DIAS F. DA SILVA
rosemeire.fernandes@hotmail.com

SABRINA PIACENTINI
sabripiacentini@hotmail.com
SALAZAR CARMONA DE ANDRADE
salazar_carmona@hotmail.com
SILVANA DIAS CORREA GODOY
sildiascorrea@hotmail.com
SILVIA HELENA MENDONA DE MORAES
silvia.moraes@saude.ms.gov.br
SUZI ROSA MIZIARA BARBOSA
srmiziara@gmail.com
VIRNA LIZA PEREIRA CHAVES HILDEBRAND
vimalizah@hotmail.com

10

TUTORES ESPECIALISTAS
EDUARDO FERREIRA DA MOTTA
efmotta@terra.com.br
LARA NASSAR SCALISE
larascalise@hotmail.com
LEANDRA ANDRIA DE SOUZA
souza_leandra@yahoo.com.br

AUTORES
ADERALDO LUIZ KRAUSE CHAVES
adechaves@hotmail.com
ADRIANA SAMPAIO REINHEIMER
ALBERTINA MARTINS DE CARVALHO
prevprimaria@saude.ms.gov.br
ADELIA DELFINA DA MOTTA S. CORREIA
adeliamotta@yahoo.com.br
ADRIANE PIRES BATISTON
apbatiston@hotmail.com
ALESSANDRO DIOGO DE CARLI
alessandrodecarli@hotmail.com
ANA LUCIA GOMES DA S. GASTAUD
anagastaud@hotmail.com
ANA TEREZA GUERRERO
ANDR LUIZ DA MOTTA SILVA
andremottacs@yahoo.com.br
CATIA CRISTINA VALADO MARTINS
catitamartins@hotmail.com
CIBELE BONFIM DE REZENDE ZRATE
crzarate@yahoo.com.br
CRISTIANO BUSATO
cristiano.busato@saude.gov.br
CRISTIANO COSTA ARGEMON VIEIRA
cargemon@gmail.com

11

DANIEL ESTEVO DE MIRANDA


mirandacs@yahoo.com.br
DBORA DUPAS GONALVES DO NASCIMENTO
ddupas@uol.com.br
DENISE FORTES
nursedenis@yahoo.com.br
DENIZE CRISTINA DE SOUZA RAMOS
enfdenize@hotmail.com
EDGAR OSHIRO
edgar.oshiro@saude.ms.gov.br
EDILSON JOS ZAFALON
edilz@uol.com.br
EDUARDO FERREIRA DA MOTTA
efmotta@terra.com.br
FTIMA CARDOSO C. SCARCELLI
sdcrianca@saude.ms.gov.br
GEANI ALMEIDA
sdhomem@saude.ms.gov.br
GRASIELA DE CARLI
grasieladecarli@yahoo.com.br
GUSTAVO TENRIO CUNHA
gustavotc9000@gmail.com
HAMILTON LIMA WAGNER
hamiltomwagner@terra.com.br
HILDA GUIMARES DE FREITAS
sdmulher@saude.ms.gov.br
IVONE ALVES RIOS
saude_da_pd@saude.ms.gov.br
JACINTA DE FTIMA P. MACHADO
jacintamachado@hotmail.com
JANAINNE ESCOBAR VILELA
sdidoso@saude.ms.gov.br
JISLAINE GUILHERMINA PEREIRA

12

KARINE CAVALCANTE DA COSTA


sdfamilia@saude.ms.gov.br
LEIKA APARECIDA ISHIYAMA GENIOLE
leikageniole@terra.com.br
LUIZA HELENA DE OLIVEIRA CAZOLA
luizacazola@gmail.com
LARA NASSAR SCALISE
larascalise@hotmail.com
LEANDRA ANDRIA DE SOUZA
souza_leandra@yahoo.com.br
MARIA APARECIDA DA SILVA
saparecida@yahoo.com
MARIA APARECIDA DE ALMEIDA CRUZ
alinutricao@saude.ms.gov.br
MAISSE FERNANDES O. ROTTA
maissef@hotmail.com
MARA LISIANE MORAES SANTOS
maralisi@globo.com
MARIA ANGELA MARICONDI
angela.mar@terra.com.br
MARIA AMLIA DE CAMPOS OLIVEIRA
macampos@usp.br
MARIA CRISTINA ABRO NACHIF
cristinanachif@brturbo.com.br
MARIA DE LOURDES OSHIRO
oshiroml@gmail.com
MICHELE BATISTON BORSOI
micheleborsoi@hotmail.com
PAULO ZARATE
pzp0101@uol.com.br
POLLYANNA KSSIA DE O. BORGES
pollyannakassia@hotmail.com
RENATA PALPOLI PICOLI
rpicoli@usp.br

13

RODRIGO FERREIRA ABDO


rodrigoabdo@brturbo.com.br
RUI ARANTES
SAMUEL JORGE MOYSES
s.moyses@pucpr.br
SONIA MARIA OLIVEIRA ANDRADE
anart.msi@terra.com.br
SUSANE LIMA VARGAS
hiperdia@saude.ms.gov.br
VALRIA RODRIGUES DE LACERDA
val99@terra.com.br
VERA LCIA SILVA RAMOS
sdadolescente@saude.ms.gov.br
VERA LUCIA KODJAOGLANIAN

14

APRESENTAO MDULOS OPTATIVOS


Os Mdulos Optativos so compostos por uma srie de
10 mdulos com os seguintes temas: Sade Carcerria, Sade
da Famlia em Populao de Fronteiras, Sade da Famlia em
Populaes Indgenas, Assistncia Mdica por Ciclos de Vida,
Sade Bucal por Ciclos de Vida, Assistncia de Enfermagem
por Ciclos de Vida, Administrao em Sade da Famlia,
Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares,
Programao para Gesto por Resultados na Ateno Bsica
(PROGRAB), Avaliao para Melhoria da Qualidade (AMQ) e A
Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade. Os
temas dos mdulos privilegiam a singularidade dos diferentes
respectivos territrios.
Estes mdulos no pretendem esgotar os temas abordados
e sim servir como um instrumento orientador, que possa
responder as questes mais frequentes que surgem na rotina de
da estratgia de sade da famlia que enfatiza que as aes da
equipe precisam ser voltadas s necessidades das populaes
a elas vinculadas. As equipes de sade da famlia esto
distribudas em Mato Grosso do Sul, com situaes peculiares,
como as equipes inseridas em reas de fronteira, as equipes de
sade que fazem a ateno populao indgena, a populao
carcerria e suas famlias. So populaes diferenciadas, com
culturas e problemas prprios, com modo de viver diferenciado,
sujeitas a determinantes sociais diferentes, que necessitam ser
realidade.
Desta forma, cada estudante trabalhador do Curso de
Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia, pode
optar por mdulos que lhes interessam diretamente.
Esperamos que os contedos apresentados possam ter
proporcionado a voc, especializando conhecimentos para
desenvolver seu trabalho com qualidade desejada e seguindo
as diretrizes do SUS, na ateno s diferentes populaes,
respeitando sua singularidade.

15

16

SUMRIO
Mdulo Optativo 10
A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade
Apresentao Mdulos Optativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Captulo 1 - O Conceito Ampliado de Sade e a Transio nas Tecnologias de
Ensino-Servio no SUS: Por que precisamos da Clnica Ampliada? . . . . . . . 24
Ateno Primria: Grupos Balint - Paideia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Captulo 3 - A Clnica Ampliada na Formao como
Ao Disparadora de Mudanas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Captulo 4 - A Clnica Ampliada: A Formao para a Estratgia
da Sade da Famlia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Captulo 5 - Relato de Experincia sobre o NASF Aquidauana MS . . . . . 126
Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

17

MDULOS OPTATIVOS

MDULO OPTATIVO 10
A CLNICA AMPLIADA NO CONTEXTO DA
ATENO PRIMRIA EM SADE

AUTORES
Adriana Sampaio Reinheimer
Dbora Dupas Gonalves do Nascimento
Gustavo Tenrio Cunha
Jacinta de Ftima P. Machado
Leika Aparecida Ishiyama
Maria Amlia de Campos Oliveira
Mara Lisiane de Morais dos Santos
Vera Lcia kodjaoglanian

Sobre os Autores:
Adriana Sampaio Reinheimer
Fisioterapeuta graduada pela UCDB/
Campo Grande/MS - Coordenadora
Municipal de Fisioterapia de AquidaunaMS. Coordenadora do Ncleo de Apoio de
Sade da Famlia
Dbora Dupas Gonalves do Nascimento
Fisioterapeuta, com Mestrado em
Enfermagem pela Escola de Enfermagem
da USP (EEUSP) - rea de concentrao
Sade Coletiva, Doutoranda do Programa
Interunidades de Doutoramento em
Enfermagem- EE-EERP/USP. Tutora da
da Famlia (FASM/Ministrio da Sade) e
Assessora Tcnica do NASF na APS Santa
Marcelina - SP.
Gustavo Tenrio Cunha
Graduao em Medicina (1996), Mestrado
(2004) e Doutorado (2009) em Sade
Coletiva, ambos pela Universidade
Estadual de Campinas (UNICAMP).
Atualmente pesquisador contratado
pelo
Departamento
de
Medicina
Preventiva e Social da FCM/UNICAMP,
desenvolvendo atividades relacionadas
pesquisa, docncia e extenso. Possui
experincia na rea de Sade Coletiva e
apoio gesto, com nfase em Ateno
Bsica, atuando principalmente nos
seguintes temas: Clnica Ampliada,
Grupos
Balint-Paidia,
Estratgia
Sade da Famlia; Gesto da Clnica;
Humanizao do SUS.

20

Jacinta de Ftima P. Machado


Cirurgi
Dentista,
especialista
em
Odontopediatria,
Ortopedia
Funcional dos Maxilares eOrtodontia.
Especializao Tcnica em Formao
Aperfeioamentos:
Formao
de
Facilitadores de Educao Permanente
emSade; Apoiadores da Poltica
de Humanizao do SUS; Formao
em Tutoria deEnsino a Distncia.
Situao de trabalho atual : Apoiadora
Institucional/Gerncia
Tcnica
de
Educao Permanente na Ateno Bsica
na SecretariaMunicipal de Sade de
Campo Grande. Apoiadora Intersetorial
da Poltica deEducao Permanente:
Representante da Comisso Intergestores
Regional-macrorregio de Campo Grande
na CIES. Orientadora de Aprendizagem
no Curso deEspecializao em Ateno
Bsica em Sade da Famlia- FIOCRUZUnidade MatoGrosso do Sul; Tutora EAD
no curso de Formao de Tutores para
o Curso deEspecializao em Ateno
Bsica em Sade da Famlia.
Leika Aparecida Ishiyama
Mdica, pela Universidade Federal
de Mato Grosso (UFMT), especialista
em Sade da Famlia, pela Sociedade
Brasileira de Medicina de Famlia
(SBMFC). Coordenao Pedaggica do
Curso de Especializao em Ateno
Bsica em Sade da Famlia. FIOCRUZ
Unidade Mato Grosso do Sul/UFMS.
Especialista em Medicina do Trabalho,
pela Universidade de So Paulo.

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

Maria Amlia de Campos Oliveira


Enfermeira,
com
habilitao
em
Enfermagem Obsttrica, Mestrado em
Administrao de Servios de Sade e
Doutorado em Enfermagem da Escola de
Enfermagem da USP (EEUSP). Professora
Titular do Departamento de Enfermagem
em Sade Coletiva da EEUSP.
Vera Lcia kodjaoglanian
Possui graduao em Psicologia - Fac
Unidas Catlicas de Mato Grosso (1983)
e mestrado em Sade Coletiva pela
Universidade Federal de Mato Grosso
do Sul (1997). Possui especializao
em ativao de processos de mudana
na graduao em saude no pas e em
metodologias de pesquisa em saude
mental. sanitarista da Secretaria
de Estado de Sade de Mato Grosso
do Sul desde 1984. Foi Diretora de
desenvolvimento de recursos humanos
em sade. Foi Secretria Adjunta de
Sade e Secretria de Estado de Sade
de Mato Grosso do Sul. Implantou e
coordenou o curso de graduao em
psicologia, com currculo integrado e
metodologias ativas de aprendizagem
na UNIDERP. Tem experincia na rea
de Psicologia, com nfase em Relaes
Interpessoais, atuando principalmente
nos seguintes temas: sade mental,
currculo integrado, processo de ensino
aprendizagem, metodologias ativas
pedaggicas
prioritariamente
em
Problem Basead Learning (PBL). H dois
anos est cedida para a Unidade Fiocruz
Mato Grosso do Sul, onde membro
do colegiado gestor do curso de psgraduao em ateno bsica em saude
da famlia, na modalidade a distncia,
para 1000 trabalhadores do SUS em Mato
Grosso do Sul.

Mara Lisiane de Moraes dos Santos


Fisioterapeuta
graduada
pela
Universidade Estadual de Londrina,
Especialista em Ativao de Processos
de Mudana na Formao Superior de
da Sade/FIOCRUZ. Mestre em Sade
Coletiva pela UFMS. Doutora em Cincias
da Sade pela UnB. Professora Adjunta
do Curso de Fisioterapia da UFMS.
Orientadora de Aprendizagem do Curso
de Ps-graduao em Ateno Bsica
em Sade da Famlia/Mato Grosso do
Sul da UNASUS/UFMS/FIOCRUZ Cerrado
Pantanal.

21

APRESENTAO
Prezado Especializando,
A elaborao deste caderno foi uma necessidade sentida
durante o Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade
da Famlia em funo do momento de transio tecnolgica na
sade.
No marco terico-poltico da Poltica Nacional de
Humanizao, o debate vem tensionando os campos da AtenoGesto nos territrios do SUS, incluindo um apelo insero
de novas tecnologias nos processos de trabalho que possam
garantir a efetivao dos princpios doutrinrios e organizativos
do SUS e da Ateno Primria Sade.
O Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da
Famlia disparou mecanismos de articulao ensino-servio, por
onde desvendou a necessidade de um novo olhar sobre a clnica
cotidiano e assim propor novas prticas: a Clnica Ampliada,
que possa articular os eixos da Formao-Ateno-Gesto, em
substituio clnica individual, clnica degradada.
Neste caderno sero desenvolvidos os seguintes temas que
podero auxiliar os trabalhadores do SUS na ateno ao sujeito
e sua famlia:
Introduo e desenvolvimento do conceito de Clnica
Ampliada enquanto diretriz da Poltica Nacional de
Humanizao;
Desenvolvimento do Conceito Ampliado de Sade na
AtenoGesto-Formao;
A Equipe Ampliada de Sade no SUS e possibilidades de
A Clnica Ampliada na Formao como ao disparadora
de mudanas nas prticas de AtenoGesto no
contexto do SUS; Caso Analisado-Relatos de Experincia.

objetivos:
Desenvolver o conceito terico da Clnica Ampliada a
partir da Poltica Nacional de Humanizao no contexto do SUS;

22

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

Desenvolver uma anlise da composio tcnica do


trabalho e suas relaes na produo do cuidado no SUS e do
regime de afetabilidades;
Potencializar estratgias de Formao em Sade e Trabalho
enquanto dispositivos de transio tecnolgica e paradigmtica
nos eixos Trabalho-Sade-Educao;
Ofertar dispositivos de conhecimento para composio de
Apoio Matricial - Equipe de Referncia - Projeto Teraputico
Singular, ampliando as possibilidades de composio da prtica
multidisciplinar;
Ampliar o debate que permeia o campo da ateno-gesto
do SUS para os setores de formao.
Na composio deste caderno, a parte 1 desenvolve o
conceito terico de Clnica Ampliada, fazendo um resgate
histrico-crtico do conceito ampliado de sade e do processo
integralidade na ateno-gesto das aes de sade.
A parte 2 se aprofunda no processo de trabalho de modo
que permita uma anlise sobre as prticas e a composio
tcnica do trabalho em sade (razo entre trabalho morto e
trabalho vivo) e o regime de afetabilidades.
A parte 3 inclui no debate os setores de Formao para
a Estratgia de Sade da Famlia e a educao permanente,
com o advento dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia como
agentes disparadores de mudana, de modo a potencializar
os efeitos de transio tecnolgica e paradigmtica nos eixos
Trabalho-Sade-Educao.
A parte 4 prope uma contextualizao relatos de
experincia e situaes-problema que possam ilustrar o
processo de desenvolvimento da estratgia de Sade da Famlia
e dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia no Estado de Mato
Grosso do Sul.

23

PRECISAMOS DA CLNICA AMPLIADA?

colar sobre um objeto a etiqueta de um conceito marcar em termos


precisos o gnero de ao ou de atitude que o objeto nos dever sugerir
HENRI BERGSON (2005b p 38)

A Distncia Adequada
A palavra clnica remete-nos ideia de inclinar-se sobre
o leito do doente. Ou seja, encontrar uma distncia adequada
sociais de cuidado (por exemplo, cuidados familiares) por

excessivamente distante, uma tcnica (eventualmente com


alguma efetividade), mas que desconhece (pela distncia
excessiva) as singularidades de cada pessoa e de cada relao
clnica, temos uma prtica reduzida, inadequadamente
padronizada. Porm, quando nos referimos a uma prtica clnica
a exercerem uma prtica de cuidado semelhante s prticas
de cuidados familiares. Isto seria tecnicamente equivocado e
afetivamente temerrio. Estamos nos referindo a uma prtica
de cuidado especial, por isso mesmo chamada de clnica. Com
o desenvolvimento do conhecimento humano sobre o processo
sade-doena, alguns aspectos da prtica clnica ganharam
e na qualidade desta prtica. Por exemplo, um aspecto que

24

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

teraputica. Parece evidente que a teraputica to importante


quanto o diagnstico, ainda mais se considerarmos o nmero de
doenas crnicas e incurveis. Diagnstico e Teraputica so
aos usurios, na defesa da vida e no suporte para as situaes
de morte e dor. Esta confuso entre instrumento de trabalho
(diagnstico e teraputica) e objeto de trabalho (pessoas
atualidade.
1.1 Por que precisamos da Clnica Ampliada?

Por um lado so necessrias condies materiais adequadas a


cada equipamento de sade, de acordo com os seus objetivos
na rede assistencial. Porm, por outro lado, so necessrios
Em relao s prticas clnicas, um dos maiores problemas
a fragmentao da ateno e reduo inadequada do objeto

um determinado aspecto, uma dimenso do adoecimento ou


de uma patologia. No se trata de questionar a importncia da
progressivo de conhecimento. Como regra geral, quando
uma dimenso do adoecimento momentaneamente mais
importante que outras, a clnica deve focalizar sua ateno,
pelo menos enquanto durar a preponderncia desse aspecto do
adoecimento. Em geral, quanto maior a autonomia do sujeito,
maior a necessidade de reconhecer outras dimenses dele e
fazer novas escolhas. Fazer escolhas singulares e de forma
compartilhada (com o paciente1
1
A palavra paciente remete a uma indesejvel passividade da pessoa
que esta sob cuidados teraputicos. Porm a palavra usurio tambm
designar pessoas acometidas de alguma adico quanto para pessoas que

25

reduzem sistematicamente a conversa com os pacientes aos


uma reduo inadequada da sua prtica clnica. Ampliar a
cada pessoa e para cada coletivo em cada momento, de modo a
ampliar as possibilidades de vida e de autonomia. As prioridades
e a melhor forma de viver a vida (e lidar com riscos, dores
contextos culturais, econmicos e as diversas relaes de poder
considerem que as dimenses no biolgicas do processo sadedoena no lhe dizem respeito. Tomam as pessoas pelas doenas
e acabam tomando-as como um empecilho ao seu trabalho
(cuidar da doena). As consequncias das prticas clnicas

pacientes, insatisfao dos trabalhadores, iatrogenias (ou danos


desnecessrios populao), estigmatizao-culpabilizao dos

1.2 Principais causas das prticas clnicas reduzidas


A complexidade
So muitas as causas de prticas clnicas inadequadamente
reduzidas. Uma das mais importantes e abrangentes o fato
de que lidar com outras variveis alm daquelas circunscritas
por um diagnstico, aumenta a complexidade do trabalho. Por

paciente reconhecendo sua limitao para designar a pessoa sob cuidados

26

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

que a abordagem de uma pessoa com epilepsia implica ajudla a lidar com o preconceito contra a doena, ajud-la a lidar
com sua famlia, com seu espao de trabalho, com projetos e
com a comunidade, lida-se com um nmero maior de variveis.
Obviamente esta dimenso do problema obriga a equipe de sade
a trabalhar de forma cooperativa com outros atores sociais. O
preconceito, por exemplo, contra portadores de patologias,
Decises coletivas (ainda que tcnicas ou medicamentosas) so
a formao universitria muitas vezes no os preparou para
lidarem com a complexidade e negam que apoiar indivduos
e comunidades, para enfrentar os obstculos aos projetos
sentem muito incomodados com o fato de que problemas de
ordem subjetiva e social no possam quase nunca ser resolvidos
de forma unilateral ou absoluta. Ou seja, a relao de poder
afetadas, quando se pensa na prtica da clnica ampliada, tem
que ser mais horizontal, mais cooperativa e menos impositiva.
possvel aventar a hiptese de que este desejo de solues
simples e poderosas para os problemas decorra do fato de que
existem situaes em que as teraputicas funcionam desse
modo mais unilateral. A vacina Sabin para poliomielite um
exemplo de tecnologia que praticamente dispensa a abordagem
de outras variveis. justo e necessrio para o desenvolvimento
do nosso conhecimento desejar e buscar ampliar solues mais
simples e poderosas, quem sabe preventivas para os problemas
de sade. Porm negar-se a lidar com a realidade em funo
desse desejo compromete seriamente a qualidade da prtica
clnica e aumenta o sofrimento de todos.

27

Subjetividade na Prtica Clnica


lidar com a subjetividade na relao clnica. A focalizao da

que inevitavelmente disparado na relao clnica. muito


importante o conceito de transferncia2 desenvolvido pela
psicanlise para designar as projees afetivas, muitas vezes
inconscientes, que as relaes humanas podem produzir.
Segundo este conceito, queiramos ou no, percebamos ou no,
nossa histria e/ou nosso modo de lidar com a vida podem
produzir em ns, ao nos depararmos com determinada pessoa
e situao, alguma projeo afetiva mais intensa. Obviamente,
quando estas projees so positivas bilateralmente a relao
clnica facilitada e esse aspecto pode passar despercebido.

No se trata, como muitas vezes implicitamente parece supor


a prtica clnica dominante, de evitar transferncias afetivas.
Isso seria impossvel. Trata-se de aprender a lidar com elas.
sade (pessoalmente ou na sua famlia) pode, ao atender uma
pessoa com o mesmo diagnstico, projetar sobre esta pessoa

na medida do possvel. O trabalho em equipe pode contribuir


muito para a percepo das transferncias, na medida em que,
com o mesmo paciente possam ajudar a evidenciar as projees
para focalizar as transferncias de cada um, at porque nem

28

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

sempre este um espao adequado (embora em alguma


medida isto esteja sempre acontecendo nas relaes humanas).
Trata-se de mapear as conversas com determinada famlia ou
informaes. Mesmo que no se converse sobre as diferenas
que essas diferenas existem, automaticamente isto possibilita
um aprendizado de cada um sobre os motivos que o levaram a
construir uma relao clnica desta ou daquela forma, alm do
aprendizado mais completo sobre a situao clnica.
importante dizer que o conceito de transferncia coloca
em dvida a possibilidade de percepes puramente objetivas
nas relaes humanas. A percepo estaria sempre mediada por
Essa hiptese pode ser perturbadora para muitas pessoas, no
entanto ela tambm estimula uma postura crtica, prudente e
investigadora.
Por outro lado, as transferncias no se remetem somente
talvez principalmente) s histrias e percepes coletivas. A
fundao Perseu Abramo publicou recentemente uma pesquisa3
em que constata que uma em cada quatro mulheres (25%)
relatou ter sofrido, na hora do parto, ao menos uma entre
10 modalidades de violncia sugeridas. Um evento de tal
magnitude, embora seja permeado em cada relao clnica
mulheres em trabalho de parto, no pode ter uma explicao
somente singular. inevitvel admitir que um evento de tais
propores esteja relacionado a um contexto de relaes
violencia-institucional-no-parto. no chora que ano que vem voc est aqui

29

sociais e culturais comuns, que induzem a uma situao de


violncia generalizada contra as mulheres na hora do parto.
Ou seja, os afetos na relao clnica tambm so produzidos

como o contexto produz afetos conscientes e inconscientes


com determinada opo religiosa se depara com um paciente
com opo religiosa diferente, ou com algum tipo de prtica
que predomine uma transferncia negativa por parte do
mais dramtico quando toda a equipe compartilha de crenas
e opes diferentes da populao assistida. Por exemplo, no
atendimento de populaes minoritrias (indgenas4, ciganos,
quilombola ou de qualquer grupo marcadamente minoritrio).
um fato bastante comum que as relaes de dominao
entre classes ou entre povos estejam acompanhadas (ou at
precedidas) por uma produo cultural que culpabiliza e
estigmatiza a populao dominada. Durante a escravido,

Parte dessa lgica se perpetua no preconceito que permanece


at hoje em nosso pas5. ao mesmo tempo uma forma tanto

desigualdades que permanecem e repercutem em piores indicadores de

30

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

a vtima, exime-se o grupo dominante de se haver com seus


atos), como de perpetu-la, ao fazer com que os prprios
dominados acreditem na responsabilidade pela situao. As
instituies podem reproduzir estas relaes macrossociais ao
permitir que esses afetos se reproduzam livremente dentro dos
na falcia das condies iguais de competio no mercado
pode, sem dar-se conta, culpabilizar uma famlia pela situao
de misria em que ela se encontra, a despeito do fato de
que o nvel de emprego em um pas e a distribuio de renda
dependem predominantemente das polticas econmicas, que
podem produzir concentrao ou distribuio da riqueza. Ou
seja, essas crenas operam nas instituies, tanto perpetuando
uma ignorncia sobre as causas da pobreza, quanto humilhando
as pessoas que se encontram mais vulnerveis. Coisas muito
concretas, como o tempo de consulta e a disponibilidade para
e crenas produzidos socialmente. O resultado que muitas
vezes se cuida mais e se investe mais em quem tem menos risco

de vnculo teraputico positivo, na aposta da equipe para


enfrentar situaes difceis e graves, principalmente de pessoas
em situao de excluso/dominao. Quando esse tipo de afeto
predomina em uma equipe em relao a determinado grupo
populacional, muitas vezes necessrio que uma pessoa de fora,
exercendo um papel de apoio, possa ajudar o grupo a perceber
esse padro de subjetividade. O apoiador pode viabilizar para
dentro da equipe outros pontos de vista, principalmente dos
pacientes ou pessoas em situao semelhante, para aumentar a
capacidade da equipe de perceber esse padro de subjetividade
que ela (re)produz. Ainda que muitas vezes no seja possvel
evitar determinado padro de subjetividade dominante e
depreciador, o apoiador pode ajudar a equipe perceber e lidar

31

com tal situao de forma a diminuir os danos.


Outro padro muito comum o investimento afetivo
ncleo de conhecimento ou procedimento. Muitas vezes ele se

sentir-se pessoalmente ofendido. como se o fracasso, por


um fracasso pessoal, uma ameaa prpria identidade da
na prtica clnica em duas direes: pode afetar o vnculo,
muitas vezes gerando at uma responsabilizao do paciente
pelo fracasso da teraputica, ou pode gerar uma enorme

construo de objetivos comuns e a sinergia no trabalho em


equipe. A delicadeza dessa situao o ncleo de conhecimento

prtica clnica o de lidar com a dor, o sofrimento e a morte.


Ana Pitta, em seu livro Hospital Dor e Morte como Ofcio,
que entende a morte como uma derrota, como um evento
parte importante do trabalho em sade que o cuidado das
pessoas para a morte digna e com o mnimo de sofrimento acaba sendo negligenciado. O ideal de cura ou preveno
de reduo de danos. Ocorre ento tanto um desgaste maior
dos trabalhadores, como a erupo de diversos mecanismos
de defesa no conscientes no plano institucional. A prpria
hiperfragmentao das atividades, em uma adaptao gerencial
da linha de produo industrial para o trabalho em sade, pode
servir como estratgia de negao da situao de sofrimento

32

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

e dor vivida por pacientes. Ao restringir o objeto de trabalho


a uma atividade muito parcial, como se fosse possvel evitar
o contato com a situao real. Trata-se de fazer um curativo,
um diagnstico, uma medicao, um exame, uma prescrio
etc. Trata-se de uma hepatite crnica, de um tumor x ou y, de
uma ICC6, um alcoolista. As redues da prtica clnica aos
mltiplos procedimentos e das pessoas sob responsabilidade
das equipes aos diagnsticos que elas recebem so uma forma
(tambm) de lidar com situaes difceis. Da mesma forma,
durante muito tempo, servios de oncologia recusavam o
tratamento paliativo aos pacientes que no tinham chance de
serem curados. Argumentavam que, caso cuidassem desses
pacientes, deixariam de cuidar daqueles que tinham chance
de serem curados (VARELLA, 2004, P144). Ficou evidente,
com o tempo, que no era assim e que este era um sintoma
limites do conhecimento e das tcnicas disponveis. No Brasil,
de forma semelhante, certa tradio que associa o trabalho
na Ateno Primria exclusivamente preveno e promoo,
de acompanhar as situaes mais graves e complexas na
Ateno Primria. Durante muito tempo s se atendiam pessoas
saudveis nos Centros de Sade. No havia espao para o
atendimento de intercorrncias. Por isso necessria muita
desgaste de lidar com a dor e com a morte no est conduzindo
a estratgias de defesa que no resolvem o problema do
desgaste e comprometem a funo dos servios de sade. Um
modo de gesto mais compartilhado, em que seja possvel para

33

1.3 A proposta da Clnica Ampliada


CAMPOS (1997,2003) diagnosticou uma polaridade
entre a tendncia universalizante do conceito de doena na
biomedicina (tendncia do conhecimento em produzir uma
ontologia da doena) versus a singularidade do sujeito.
Inspirado nos avanos da luta antimanicomial, delimitou um
campo de problemas ligados prtica clnica, no exatamente
dependentes de pertencerem a esta ou quela racionalidade ou
campo disciplinar, mas dependentes principalmente do hbito
de atribuir excessivo peso ao conhecimento produzido a partir
da busca de verdades universais ou gerais, em detrimento do
conhecimento obtido a partir do reconhecimento da Poltica
Nacional de Humanizao (PNH) do Ministrio da Sade, que
tem defendido a clnica ampliada como uma diretriz importante
da poltica. Em seu documento base7 a PNH traz um resumo
bastante sinttico e oportuno:
O conceito de clnica ampliada deve ser entendido como uma
das diretrizes impostas pelos princpios do SUS. A universalidade
do acesso, a integralidade da rede de cuidado e a equidade das

das prticas de cuidado se faz no sentido da ampliao da clnica,


isto , pelo enfrentamento de uma clnica ainda hegemnica que:
1) toma a doena e o sintoma como seu objeto;
2) toma a remisso de sintoma e a cura como seu objetivo;
3) realiza a avaliao diagnstica reduzindo-a objetividade
positivista clnica ou epidemiolgica;

34

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

predominantemente ou exclusivamente os aspectos orgnicos.


Ampliar a clnica, por sua vez, implica:
1) tomar a sade como seu objeto de investimento, considerando
a vulnerabilidade, o risco do sujeito em seu contexto;
2) ter como objetivo produzir sade e ampliar o grau de autonomia
dos sujeitos;
3) realizar a avaliao diagnstica considerando no s o saber
clnico e epidemiolgico, como tambm a histria dos sujeitos e
os saberes por eles veiculados;
biopsicossocial das demandas de sade.
A clnica ampliada apresenta estas propostas:
1) compromisso com o sujeito e no s com a doena;
sujeito sempre maior que os diagnsticos propostos;
sade e usurio) que se coproduzem na relao que estabelecem;
4) busca do equilbrio entre danos e benefcios gerados pelas
prticas de sade;
6) fomento da corresponsabilidade entre os diferentes sujeitos
implicados no processo de produo de sade (trabalhadores de
sade, usurios e rede social);
7) defesa dos direitos dos usurios.
(PNH/MS DOCUMENTO BASE)8

Tanto a busca por uma Clnica Ampliada, quanto a anlise


dos determinantes de uma clnica reduzida doena nos levam
relao da clnica com a gesto. Para CAMPOS (2000), os
princpios tayloristas buscam a fragmentao e especializao do
trabalho induzindo ao trabalho repetitivo, desprazeroso e pouco

35

criativo, motivado fortemente pelo ganho indireto e postergado

sade, a RGH (Racionalidade Gerencial Hegemnica)9 induziria,


portanto, a uma certa cultura organizacional que nega a
incerteza e a discusso coletiva e estimula um tipo de clnica
reduzida e especializada-fragmentada, que investe grande
energia na possibilidade de que as tipologias generalizantes
e padronizveis (protocolos, guidelines, diagnsticos, ensaios

dominante e a gesto tradicional apoiam-se e se coproduzem.


por isso que a proposta da clnica ampliada complementar
proposta de cogesto, e que diversos dispositivos e arranjos
organizacionais, como o Projeto Teraputico Singular, a Equipe
de Referncia/Apoio Matricial e Cogesto, so necessrios e
justapostos proposta de clnica ampliada.
CAMPOS e MIMEO (2008) ainda apontam alguns eixos
importantes que caracterizam a clnica ampliada no contexto
atual do SUS, a saber:
a clnica ampliada busca evitar uma abordagem que privilegie
excessivamente alguma matriz de conhecimento disciplinar.
Ou seja, cada teoria faz um recorte parcialmente arbitrrio
da realidade (por exemplo, na mesma situao clnica podemse enxergar vrios aspectos: patologias orgnicas, foras
sociais, produo de subjetividade, etc.) e cada recorte
poder ser mais ou menos relevante em cada momento. A clnica
ampliada busca construir snteses singulares tensionando os
limites de cada matriz disciplinar e colocando em primeiro plano

36

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

a situao real do trabalho em sade, vivida a cada instante por


sujeitos reais. Esse eixo da clnica ampliada traduz-se ao mesmo
tempo em um modo de fazer a clnica e na ampliao do objeto
de trabalho, com a necessria incluso de novos instrumentos.
2. Construo compartilhada dos diagnsticos e
teraputicas:
reconhecer limites. Fica evidente, em um nmero cada vez
idealizados de forma unilateral, independente, principalmente,
da vontade do paciente. at mesmo necessrio que se
to forte e to frequente a vontade de decidir pelo outro
Fato que poucas coisas alm de iatrogenias e desperdcio de
recursos acontecem nos servios de sade, quando os projetos
teraputicos no so negociados com os pacientes e entre
trabalho na clnica ampliada, que a construo compartilhada
dos diagnsticos e das teraputicas. Assim, necessria, em um
grande nmero de vezes, alguma mudana na autoimagem e/ou
seu trabalho, de forma que ele no busque inadvertidamente
construir uma relao unilateral com o paciente, mesmo
quando tenha algum grau de certeza amparada em experincia
Essa necessidade de compartilhamento dirige-se tambm
para a equipe de sade, outros servios de sade e setores
que frequentemente fazem parte (ou precisam fazer) da rede
assistencial, seja de forma mais pontual ou mais crnica. Tratase de reconhecer que apostar em vrias dimenses do problema,
insistir em uma abordagem pontual unilateral.

37

3. Ampliao do objeto de trabalho: as doenas,


as epidemias e os problemas sociais acontecem em pessoas.
sade deve ser a pessoa ou grupos de pessoas, por mais que o

de sade saberes que permitam alguma compreenso e alguns


instrumentos para lidar com o tema (pessoa). Neste processo
hbito de compreender o trabalho em sade, a partir de objetos

por um lado, aprende-se no apenas a gostar dos procedimentos


e atividades parciais no processo de tratamento, como tambm

Pior ainda que possvel que uma compreenso ampliada


porque necessariamente traz a necessidade de lidar com as

trabalho em sade.
4. A transformao dos meios ou instrumentos de
trabalho:
ampliada. So necessrios arranjos e dispositivos de gesto
que privilegiem uma comunicao transversal na equipe e
entre equipes (nas organizaes e na rede assistencial). Mas,
principalmente, necessria alguma capacidade de escutapercepo (da relao clnica), a capacidade de lidar com
condutas automatizadas de forma crtica, de lidar com a
expresso de problemas sociais e subjetivos, com a famlia, a
comunidade e grupos sociais.

38

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

a clnica com
objeto de trabalho reduzido acaba tendo uma funo protetora

pessoa ou um coletivo em sofrimento e, assim, tentar no


lidar com o drama da situao que se apresenta na clnica.
Um exemplo clssico desse mecanismo inconsciente - ainda
no de todo debelado - a forma como servios de sade de
deliberadamente precarizado de pacientes terminais ou fora
de proposta teraputica. O argumento (sustentado pela cultura
institucional) era de que os servios deveriam ser voltados queles
que tinham chances de serem curados. Com isso, os pacientes
outros procedimentos mnimos para uma morte digna. At hoje
analgesia para pacientes terminais - embora seja prdigo com a
prescrio de ansiolticos, antidepressivos e outros analgsicos
sociais10

necessrios estimulantes cada vez mais poderosos s pessoas que vivem

39

lidar com a morte (em grande medida inconsciente) produzia


uma argumentao falsa em relao ao atendimento de
pacientes terminais, inventando uma falsa relao de mtua
excluso entre os pacientes com suposto potencial de cura e
na medida em que se prope a Clnica Ampliada. Problemas
de sade reao semelhante quela produzida por pacientes
terminais nos servios de oncologia. Aqui o aspecto cognitivo

positivas e negativas com os diversos tipos de situao.


necessrio, neste processo, que se enfrente um forte ideal de
nas faculdades de sade, que, muitas vezes, coloca uma
prpria subjetividade. A partir disso, a gesto deve cuidar para
incluir o tema nas discusses de caso (PTS Projeto Teraputico

estigmatizando, por exemplo, mas enviando sistematicamente

de trabalho (a baixa grupalidade solidria na equipe, a alta

quando me formei h 10 anos atrs vim trabalhar nesta equipe.


Eu cheguei e a equipe, assim como as outras duas da unidade, j
tinham o seu modo de trabalhar. Ento agendaram para eu fazer
coleta de citologia onctica (CO). Eu comecei a fazer a coleta e
logo chegou uma senhora com uma criana. Na hora de colher
o exame ela no fez meno de colocar a criana para fora.

40

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

Perguntei para ela e ela me disse que no tinha problema algum. A


colegas se era assim mesmo e eles me disseram que isto era muito
comum na unidade porque vrias mulheres no tinham com quem
deixar as crianas e preferiam trazer. Bem, comuniquei senhora
dois minutos, mal comeara o exame, a criana comea e berrar
meeeee e esmurrar a porta. Conversamos sobre o assunto
na equipe. Fiz mais algumas experincias, e mesmo quando a
criana do lado de fora no chorava, ela atrapalhava todo mundo
na unidade. Ento comprei uma mesinha, cadeirinha, papel, lpis
de cor e uns brinquedinhos... Na hora do exame colocava a criana
sentada de frente para parede, para brincar, enquanto eu tentava
fazer o exame. No adiantou muito. Invariavelmente, no meio
do exame, todas elas queriam ver o que eu estava fazendo.
Demorou at que eu percebesse que a nica incomodada era eu.
Na verdade, na minha famlia, aquilo era inconcebvel. Eu nunca
vira minha me sem roupa... levei um tempo para perceber o que
em mim estava produzindo aquele incmodo e a pude separar as
coisas e me enriquecer muito com aqueles outros modos de ver
a sexualidade e as relaes familiares (CUNHA G. T.: relato de
uma enfermeira do PSF)11

Dito isso, podemos apontar para o que seriam implicaes


da clnica ampliada em termos de capacidades e disponibilidades
1. Alguma disposio para buscar constantemente nos
encontros da clnica uma percepo de si mesmo,
imerso em diversas foras e afetos (em transformao);
2. Alguma disposio na tentativa de articular ou compor
satisfatoriamente, para cada situao singular, um
cardpio de ofertas de saberes e tecnologias
diferentes, lidando da melhor maneira possvel com a
11

41

tendncia excludente e totalizante de muitos desses


saberes;
3. Alguma disposio para buscar negociar projetos
teraputicos com os sujeitos envolvidos, levando em
conta as variveis necessrias em cada momento;
4. A capacidade de lidar com a relativa incerteza (e o
luto da percepo de inexistncia de certezas
5. Finalmente, uma disposio para trabalhar em equipe
e construir grupalidade, de maneira que seja possvel
criar mais facilmente uma dinmica solidria e
disponvel para a clnica ampliada.
1.4 A prtica da clnica ampliada
Gasto Campos prope que a prtica da clnica ampliada
se d com alguma analogia com a prtica do Apoio Gesto.
usurio, no necessariamente seqenciais, propondo um roteiro
de trabalho.
Ciclo I
O usurio estimulado a fazer uma narrativa12 em torno
apoio) e sobre o objetivo (expectativas do usurio em relao
a este apoio). Este um momento importante para que se faa
ou refaa o contrato com o mximo de clareza. A possibilidade
12

42

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

de uma narrativa importante porque ela engloba a construo


de explicaes e causalidades que em si mesmas j podem ser
teraputicas (anamnese ampliada CUNHA, 2004). O foco
temtico bem construdo vai facilitar a construo do vnculo
porque permite alguma explicitao do desejo e do interesse
do usurio. Com o tempo e na medida das possibilidades, o
importante evitar um hbito bastante comum na prtica
clnica e mais comum na ateno primria, de desconsiderar
o tema ou a prioridade do usurio, investindo nas prioridades

o primeiro enfrentamento de um dos maiores adversrios de


uma prtica clnica ampliada: a submisso, passividade ou
transferncia de toda a responsabilidade do tratamento para

da vida vivida do sujeito doente. Certo hbito focalizante13


de conduo da histria clnica costuma desprezar toda
informao no objetiva, toda informao que justamente
situe o sintoma no contexto real da vida. Essa conexo que
14
do adoecimento permite ao usurio
perceber no somente causalidades entre o adoecimento e a
13
de certo algoritmo na conduo da conversa em direo s possibilidades

43

vida, mas principalmente coprodues, ou seja, elementos


da vida cuja responsabilidade principalmente do usurio,
percepo importante na pactuao da conduta e na diviso

compartilhado
Aps considerar tambm a anlise de exames fsicos e
uma proposta de sntese entre as ofertas e diagnsticos do
constitui um projeto teraputico imediato: medicaes,
procedimentos, propostas no modo de andar a vida, formas
de apoio institucional, retornos, etc., momento este que
implica um clima de negociao, em oposio a um clima
perguntas sobre como o usurio entendeu, ou se concorda com
a proposta, caso essas perguntas sejam feitas em um clima de
pouca disponibilidade para negociao. preciso, antes de
tudo, estar aberto negociao e procurar as perguntas e a
forma de conduzir dilogos adequados e necessrios partilha
de decises.
Ciclo II
O segundo ciclo diz respeito aos encontros rotineiros.
Do primeiro ciclo permanece a disposio para pactuar o foco
temtico e compartilhar decises, mas agora necessrio criar
espao para anlise das primeiras tentativas de realizao
do projeto teraputico e do acompanhamento de situaes
crnicas, alm de abrir a possibilidade de outros temas menos
diretamente relacionados ao que pode ter sido a razo principal
do encontro.

44

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

Evidentemente, quando o primeiro encontro entre um


tentativas de tratamento e experincias do usurio em outros
servios de sade, este segundo ciclo deve estar presente
tambm no primeiro encontro. Quando no, a proposta que o
momento de narrativa do usurio sobre a sua experincia com o
projeto teraputico proposto at ento. Aqui importante tanto
quanto uma ruptura com hbitos de direcionamento da conversa
para diagnsticos que j mencionamos anteriormente. Este
desenvolvam algum tipo de contrariedade (e at mesmo raiva)

ou efeitos colaterais dos procedimentos propostos. Quando


isso acontece, o mais comum que o usurio estabelea um

que sejam feitas. Outro padro de reao do paciente a esta


as propostas do projeto teraputico o enfrentamento direto
as desobedincias. Esta atitude reativa revela um padro
momento da sua prtica clnica.
Estes dois ciclos bsicos vo se repetindo. CAMPOS (2000)
sempre aumentar a compreenso do usurio sobre (1) os fatores
de coproduo sade, doena, modo de vida, sistema sade, (2)
a compreenso sobre si mesmo e sua rede social ( instrumentos,
como a abordagem sistmica da famlia podem ser teis para
mapeamento compartilhado da rede social) e (3) a compreenso

45

sobre modos de interveno sobre si mesmo e sobre o contexto.


Em relao ao contexto social, buscar contribuir com o
sujeito para que ele possa lidar melhor com:
as relaes de poder: situao de dominante e
dominado. No pequeno o nmero de vezes em
que as relaes de poder tanto institucionais-sociais,
quanto pessoais interferem na situao de sade. O
convida a reconhecer que uma parte relevante da vida
deve-se a alguma capacidade de lidar com poderes.
Aqui a tipologia de Michel Foucault a respeito de trs
formas de dominao uma contribuio importante15
estar atento a um compromisso tico-poltico, uma vez
que ajudar o sujeito a se perceber em relaes de poder
implica desnaturaliz-las; desse modo, importante a
compreenso dos mais importantes tipos de relao de

15

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analisar com o sujeito como ocorrem movimentos de


defesa, ataque e fuga. Assim pode-se contribuir para
que o sujeito perceba a os seus padres e os respectivos
se possvel, contribuir para incrementar a capacidade
de elaborar alianas e contratos na sua rede social;
quando necessrio, contribuir para a inveno de
modos de tomar deciso;
cuidar para que as decises possam contribuir para o
aumento da capacidade de projetar a vida (pensamento
microestratgico, conectado aos temas dos desejos e
sonhos).
Em uma separao didtica, pode-se acrescentar a
abordagem dos fatores subjetivos, momento em que o
capacidade para lidar com:
o interesse e o desejo prprio e de outros;
os hbitos estruturados de vida;
a relao com alimentos e rituais culinrios;
a relao com trabalho, atividade fsica, arte, esporte,
natureza e territrio;
a sexualidade: aumentar compreenso necessria e
possvel;
os temores.
importante destacar, em relao aos temores, o tema
da medicalizao da vida e a diretriz da preveno quaternria
(ALMEIDA, 2005 e TESSER, 2010) que busca diagnosticar
situaes de risco para intervenes potencialmente produtoras
de iatrogenias, como exames e procedimentos desnecessrios
(GRIMES, 2002). Nunca demais lembrar que, segundo a
terceira causa de morte nos EUA so intervenes mdicas.
Por outro lado, o medo e a culpabilizao so ferramentas

47

de instituies religiosas (MARTINS, 2008). De modo que os


temores merecem sempre mxima ateno na prtica clnica.
Esses tpicos no so obrigatrios. Geralmente a clnica
chegar a essas escolhas passa pela construo de hipteses de
inter-relaes entre o(s) problema(s) de sade e a coproduo
do sujeito. Este pequeno roteiro de prtica da clnica ampliada
no deve ser aplicado de forma linear. A qualquer momento, na
relao clnica, irrompem encruzilhadas que requerem decises.
Em paralelo, um processo acumulativo de compreenso cognitiva
e intuitiva (no sentido preciso que BERGSON (2005) dedica a essa
palavra) produz, qual um calidoscpio, novas perspectivas para
e o trabalho em equipe (com a possibilidade de diferentes
construes teraputicas) tambm modulam constantemente a
relao clnica.

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PAIDEIA.

A cogesto e a clnica ampliada: Anlise dos desenhos


trabalho)
Muitas vezes se imagina que arranjos mais democrticos
nas organizaes so incompatveis com a qualidade dos
servios. Diz-se com frequncia que seria preciso, para que
funcionassem adequadamente, muita obedincia, renncia dos
trabalhadores, fragmentao do trabalho (cada um fazendo
a sua parte) e pouca conversa. Os gestores concentrariam
como as coisas devem funcionar. Depois disso, caber-lhes-ia
Neste modelo simplista, espera-se do gestor exatamente
a postura contrria daquela que se espera do trabalhador:
criatividade, protagonismo, iniciativa. um modelo gerencial
que se estruturou a partir da revoluo industrial e espalhouse por toda a sociedade, organizando o trabalho nas mais
diversas reas. Hoje esse modelo gerencial j sofre grandes
questionamentos, mesmo na indstria, onde foi criado. Ainda
que se ignorem os seus desastres ticos, impossvel negar
que nas reas em que o objeto de trabalho complexo e
requer uma abordagem cooperativa e criativa, esse modelo
descolado dos resultados, ignorncia e pouco envolvimento

49

isolamento e desresponsabilizao16 dos trabalhadores em


relao s pessoas sob seus cuidados. Em trabalhos complexos
como a sade e a educao, necessrio outro modelo de
gesto, uma gesto que invista tambm na autonomia e no
conhecimento dos trabalhadores. Na Ateno Primria, estudos
demonstram que equipes com dinmicas de trabalho mais
democrticas e com melhor clima na equipe tm melhor
resultado (CAMPBELL, 2001). Essa relao entre gesto, melhor
clima na equipe e resultado demonstrada em outros estudos
(BOWER e CAMPBELL, 2003). No se trata, obviamente, de
em sade um trabalho predominantemente cooperativo.
Quando cada um faz o que quer, simplesmente no h gesto
alguma e, muitas vezes, sequer h um trabalho. Em uma gesto
controle nas organizaes, valorizando os espaos coletivos de
deciso (CAMPOS, 1997b). Apesar da grande insatisfao que o
modelo de gesto dominante produz, da pouca sustentabilidade
e dos questionamentos tericos, ainda so pobres as ofertas
gerenciais que apontem para outro tipo de organizao e gesto
na sade. So poucos os mtodos e instrumentos para valorizar a
(CUNHA, 2004). A maior parte da energia gerencial nos servios
de sade ainda investida na busca e na valorizao de uma
padronizao das atividades. Ainda forte nos servios de sade
a ideia de que possvel alcanar um saber, um protocolo ou
um gestor que, este sim, seria redentor e solucionaria todos
intenso investimento gerencial em protocolos, guidelines e
estudos baseados em evidncia. No se trata aqui de abolir esses
instrumentos, mas sim de reconhecer que se eles tm potncias,

50

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tm tambm limites e no podem ser a nica ferramenta


gerencial. relevante apontar que essa tendncia, muitas
vezes inconsciente nas organizaes de sade, produz tambm
um sentimento de decepo e angstia diante das incertezas
da clnica e da complexidade do adoecer. Ou seja, existe certo
luto dos gestores na medida em que as promessas de suas
ferramentas tericas e prticas no se concretizam. E ocorre
com frequncia que os progressos de uma equipe com maior
autonomia cheguem a incomodar gestores mais controladores,
na medida em que esse progresso se faz geralmente a partir
de uma abordagem no padronizada, e no exerccio de alguma
autonomia de trabalho. No demais lembrar a recomendao
uma capacidade de autoavaliao, em que os parmetros de
prtica clnica:
O argumento de que a evidncia deveria ser a base para a
prtica mdica fornece a fundamentao para o desenvolvimento
de diretrizes clnicas para essa prtica. Embora milhares
de diretrizes tenham sido desenvolvidas por muitos grupos
inconsistentes entre si mesmo quando abordam o mesmo tpico
clnico, indicando, assim, a imperfeio das evidncias nas quais
so baseadas (Merritt et al., 1997; Dixon, 1990).
poderiam esperar informar a maioria das decises clnicas que
devem ser tomadas na prtica mdica diria. Estudos clnicos
controlados, aleatrios, por sua prpria natureza, requerem que
controladas, impedindo, assim, a incluso de populaes que no
atendem aos critrios para incluso no estudo. Dessa forma, estes
estudos incluem subgrupos relativamente pequenos de pessoas
com o problema em estudo, uma situao mais exacerbada pela
falta de pessoas eletivas serem voluntrias para participar do

51

estudo. Assim, muitos dos achados de estudos clnicos controlados,


aleatrios no so generalizveis para a prtica comum com vrios
tipos de populao porque as condies a serem preenchidas no
estudo no so aplicveis. (STARFIELD, 2002 p 462)

Por outro lado, a possibilidade de investir no protagonismo


e autonomia de trabalhadores e usurios pode inicialmente
produzir nos gestores uma fantasia de que ele perder espao e
poder. Frequentemente instaura-se uma crise de papis quando
os trabalhadores exercitam o necessrio protagonismo no
processo de trabalho. E muitas vezes difcil para a autoimagem
de um gestor se colocar a seguinte questo: qual o papel da
coordenao em uma cogesto? fato que esse papel torna-se
muito mais complexo porque incorpora o manejo de incertezas
e processos grupais subjetivos nos coletivos envolvidos. E, para
isso, o gestor precisa lidar consigo mesmo, com seus limites,
seus desejos de poder e receios no exerccio permanente de
diferenciar o estar gestor do ser gestor (CAMPOS, R. O.,
uma proximidade entre a clnica e a gesto: da mesma forma que
uma clnica tradicional e uma gesto tradicional aproximam-se
na produo de certo tipo de relao de poder-saber que
se busca aumentar a distncia gerencial e teraputica, ou

cogesto aproximam-se na medida em que buscam lidar com as


diferenas inerentes de poder-saber, com vistas a produzir uma
diminuio dessa distncia e o aumento de autonomia, tanto do
paciente na clnica, quanto do trabalhador, na gesto. Talvez
um ideal gerencial funcionalista esperasse que mudanas na
gesto repercutissem imediatamente na prtica clnica, assim
como um ideal mais democrtico gostaria que as mudanas
imediatamente mudanas na gesto. No entanto, embora as

52

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

duas dimenses clnica e gesto sejam inseparveis e se


extremos raros. E tal raridade est em sintonia com a teoria
da coproduo (CAMPOS, 2000) e da complexidade que tanto
utilizamos. Portanto, as transformaes em direo cogesto
e clnica ampliada devem comear por todos os lugares onde
for possvel e devem, preferencialmente, apoiar-se em um
trabalho processual de aprendizado coletivo, mais do que em
mudanas abruptas.

cogesto, principalmente aqueles relacionados clnica. No

contribuio cogesto
Os Grupos Balint-Paideia, uma atualizao e adaptao
para o SUS dos Grupos Balint, formulados por Michael Balint
(BALINT, 1988), so um instrumento de cogesto da clnica e
apoio aos trabalhadores Eles podem contribuir para a cogesto
outros arranjos, como colegiados gestores, equipe de referncia
e apoio matricial e Projetos Teraputicos Singulares (PTS),
acima, ao mesmo tempo em que so um instrumento de
nas organizaes. Podem tambm ser uma oferta da gesto
de um municpio ou dos servios de sade aos trabalhadores,
notadamente da Ateno Primria, assim como um instrumento
pedaggico na formao em servio.

53

Balint, no incio do seu livro O mdico, o paciente e sua


doena, faz um diagnstico da prtica da clnica mdica da
sua poca que permanece em grande medida atual. Sobre os
encontros entre mdicos e pacientes ele diz:
Estas

situaes

so

muito

frequentemente

trgicas;

paciente tem verdadeira necessidade de ajuda, o mdico tenta


honestamente tudo o que pode e, entretanto, apesar dos esforos
de ambas as partes, as coisas tendem obstinadamente a andar
mal.
(BALINT, 1988, p.11)

BALINT destaca a dimenso relacional da clnica:


A discusso revelou rapidamente (...) que a droga mais
frequentemente prescrita na clnica geral o prprio mdico,
isto , que no apenas importavam o frasco de remdio e/ou
a caixa de plulas, mas o modo como o mdico os oferecia ao
paciente em suma toda a atmosfera na qual a substncia era
administrada e recebida (Idem: p.01)

Referindo-se aos seminrios anteriores criao do seu


mtodo de trabalho, na clnica Travistok, Balint chamava a
ateno para a substncia mdico. Ele observava que no
havia, como acontece com os frmacos, em nenhum tipo
de manual, referncias quanto dosagem, apresentao e
posologia, quais doses de cura e manuteno, etc. (para a
substncia mdico) e, ainda menos, qualquer meno a
respeito dos possveis efeitos colaterais. O problema permanece

e pacientes, mas tambm a chamada baixa adeso.

54

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

No livro mencionado acima, Balint faz a sntese de seus


aprendizados com esta experincia depois de cerca de 10 anos
de trabalho com grupos de mdicos da ateno primria na
Inglaterra.
O autor apontava para algo que j era comum em sua
poca: havia uma conscincia de que era bastante difcil fazer
a clnica na ateno primria sem conhecimentos a respeito
da dinmica psicolgica dos pacientes. Buscava-se, ento,
fornecer cursos aos mdicos sobre psicologia e psicoterapia na
clnica mdica. Balint analisava que esse grande investimento
resultara pouco frutfero. O motivo que
(...) professores e alunos tm adotado sem crtica as formas
e mtodos dos hospitais-escola e dos cursos tradicionais de
extenso, quer dizer, cursos concentrados quase em tempo
integral, de uma durao aproximada de duas semanas, cujo
material principal so as conferncias e as visitas s enfermarias,
ilustradas com histrias e demonstraes clnicas. Esqueceu-se
completamente de que a psicoterapia , acima de tudo, no
conhecimento terico, mas capacidade pessoal
(BALINT, 1988, p.258)

A busca de uma proposta para algum tipo de abordagem


que pudesse contribuir tanto para a investigao do problema
(relao clnica), quanto para sua soluo apareceu na forma
de grupos formados por mdicos da ateno primria do NHS
(National Health System) - os chamados General Practioner
atravs de encontros semanais. Os grupos eram voluntrios e
formados por oito a dez mdicos cada um. A divulgao dos
convites para participar dos grupos se dava por anncios em
jornal. Cada grupo, cujo tempo de durao do grupo era de dois
anos, possua um coordenador.
interessante notar que Balint desse preferncia aos
clnicos gerais da Ateno Primria em relao aos especialistas
de ambulatrios e hospitais:

55

ainda que os problemas de seus pacientes fossem os mesmos,


o enfoque tcnico do especialista, em realidade toda atmosfera
da sala ou do consultrio do hospital, to diferente da que
prevalece no consultrio do clnico geral que nos vimos obrigados
a reconhecer esta diferena. (Idem: p.258)

Essa percepo do autor sintoniza-se com as diferenas da


clnica na Ateno Primria e na Ateno Hospitalar Tradicional,
apontadas por mim em trabalho anterior (CUNHA, 2005) e
tambm por ALMEIDA (1988). importante dizer que essas
diferenas esto cada vez mais evidentes na medida em que
doenas crnicas e que se percebe a necessidade de uma clnica
ampliada e integrada em todos os servios de sade.
Os grupos BALINT reuniam-se uma vez por semana durante
dois ou trs anos, embora alguns tenham se prolongado ainda
mais. As reunies se realizavam na primeira hora da tarde
do meio do dia livre que habitualmente os mdicos clnicos
tinham. O objetivo era permitir a participao sem interferncia,
mesmo em pocas de atividades clnicas mais intensas; a mdia
de frequncia foi de 90 a 95% para o ano todo17.

objetivos:
a) Estudar as implicaes psicolgicas da clnica
tradicional;
b) Formar os clnicos para lidar com essas implicaes;
c) Criar um mtodo de treinamento para lidar com essas
implicaes.

56

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

Diante desses objetivos, Ballint acreditava que a pesquisa


s poderia ser realizada com os mdicos participando ativamente
dela, e no tentando observ-los de fora ou apesar deles.

formao sobre o tema, de modo que o grupo buscava fazer as


duas coisas: compreender as implicaes psicolgicas da clnica
ajudando-os concomitantemente a fazer isso.
Participavam do grupo, alm dos clnicos, dois psiquiatras.
Cada membro do grupo podia solicitar uma hora de ajuda
particular aos psiquiatras para discusso dos seus casos.
A dinmica do grupo centrava-se na apresentao oral
dos casos clnicos. Havia um acordo para evitar a distribuio
de manuscritos porque o mtodo Balint assumia certa analogia
com o mtodo psicanaltico, em que a exposio dos casos
sem manuscritos permitia ao relato alguma proximidade com a
livre associao da psicanlise.
Sobre a tecnologia de abordagem do campo psi em
servio, BALINT procurou se fundamentar nas tecnologias de
formao psicanaltica que existiam na sua poca. Ele percebeu
a existncia de dois grandes sistemas de formao: a escola
de Berlim, que ele dizia ser referncia para a maior parte
das escolas psicanalticas, e o Sistema Hngaro. A diferena
se dava justamente no fato de que na formao berlinense
abordada somente na terapia individual, enquanto na formao
hngara esse tema podia ser abordado em grupo, na discusso
do caso clnico. Tal caracterstica desse sistema possibilitou a
Ballint imaginar uma dinmica grupal que, ao mesmo tempo,
fosse uma formao psicoterpica e, em alguma medida, um
descobrir no somente as transferncias do paciente para o
mdico, mas tambm do mdico para o paciente e com elas

57

lidar. Assim como o Mtodo Paideia em relao aos espaos de


gesto, BALINT pressupunha, em algum grau, uma dimenso
teraputica nos seus grupos operativos.
No plano pedaggico, Balint acreditava que no se tratava
mas sim de possibilitar o desenvolvimento de uma capacidade
pessoal. Para ele, o desenvolvimento da capacidade pessoal
dependeria da exposio s situaes reais, o que implicava,
em alguma medida, a transformao da personalidade. Era
necessrio criar condies para:
a) permitir aos mdicos aplicar desde o princpio alguma
psicoterapia sob superviso ;
b)possibilitar que eles conseguissem visualizar a uma certa
distncia seus prprios mtodos e suas reaes frente ao
paciente, reconhecendo os aspectos da sua prpria maneira de
lidar que eram teis ao pacientes e suscetveis de compreenso
e desenvolvimento, e os que no fossem to teis e que, uma
vez compreendido o seu sentido dinmico, necessitassem ser

Para isto, ou como parte disto, ele objetivava apurar

consciente ou inconscientemente, na mente do paciente,


quando mdico e paciente esto juntos (idem: p.262). Tanto
a autopercepo como a percepo do outro pressupem que
os fatos que interessam no so somente aqueles ditos
objetivos e em geral mais
facilmente expressados em palavras. Os fatos que nos
interessam so de carter acentuadamente subjetivo e pessoal,
e frequentemente apenas conscientes, ou ento absolutamente
alheios a todo controle consciente; e tambm costuma ocorrer
que no existam formas inequvocas que permitam descrev-los
em palavras. (idem)

58

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

No entanto, salienta BALINT:

doente, aceitar ajuda mdica, etc. (idem)

importante dizer que j naquele tempo era uma


caracterstica do NHS a adscrio de clientela, com certa
liberdade dos usurios de escolherem os mdicos de referncia,
de modo que os vnculos tendiam a ser longos e as rupturas, em
vezes, incmodas. Bem diferente do nosso contexto atual do
SUS, em que esses vnculos so pouco claros, a responsabilidade
diluda e lembrada com frequncia somente em situaes
em que a ruptura de um seguimento clnico implica um risco
coletivo (doenas epidmicas e contagiosas).

Para formular uma proposta que utiliza fortemente


elementos do Mtodo Paideia de cogesto e dos Grupos Balint,
pode ser til comparar, na tabela a seguir, os dois mtodos.

Discusso de Caso

Discusso de temas (ncleos de anlise) e casos


no sentido amplo

(quase) sem ofertas tericas

Com ofertas do apoiador

Busca aumentar a capacidade


para lidar com as Implicaes
psicolgicas da clnica geral
Grupo de semelhantes (o caso no
uma tarefa objetivamente comum)
Clnica do Mdico GP com
clientela adscrita (continuidade e
coordenao)

Aumentar capacidade de anlise e interveno


(lidar com poderes, afetos e saberes com mais
autonomia)
Coletivos organizados para produo de valor de
uso (grupo operativo interdependente)

Anlise da contratransferncia
Sujeito da psicanlise (desejo
impossvel de ajudar a suportar o
fardo)
Reunies peridicas fora do espao
institucional formal
Tende a reduzir discusses s
relaes individuais

Equipe Interdisciplinar.
Anlise das transferncias e de outras foras mais
ou menos inconscientes que operam nas diversas
relaes dos sujeitos
Sujeitos singulares coproduzidos. Desejo faz parte
do Sujeito.
Busca da construo de espaos coletivos (formais
e informais) dentro da gesto da organizao

59

Uma diferena importante d-se em relao aos laos de


grupalidade de um e de outro tipo de grupo. O Mtodo Paideia
se aplica a grupos (coletivos organizados para produo) com
alto grau de interdependncia (ainda que muitas vezes isto
no seja percebido ou desejado), enquanto que os grupos
Balint constituem a grupalidade, principalmente a partir
participantes. Os laos so muito diferentes em um caso e
noutro - e isso tem implicaes importantes na conduo do
grupo. Outro aspecto importante o carter mais propositivo
do Mtodo Paideia. Nos grupos Balint, as ofertas so mais sutis
e restritas s teorias psicolgicas, principalmente o conceito
de transferncia e contratransferncia. No Mtodo Paideia as
ofertas so uma parte importante do mtodo: pode ser oferecido
um texto, uma discusso terica com um especialista (apoio
matricial) ou mesmo uma aula. So maneiras de aumentar a
capacidade de anlise. Tanto um quanto o outro reconhecem
inclusive impedindo que o grupo aborde aspectos inconscientes
e sensveis. Contudo, o mtodo Paideia aposta tambm na
de diferenas trazidas por outros saberes e atores - pode levar
(grupos operativos) e, por isso, investe na tarefa comum e
interdependente (realizao e avaliao) como forma de lidar
com mecanismos inconscientes de fuga. Evidentemente, os
grupos Balint no tm uma tarefa comum to clara. Um exemplo
o fato de que o sistema de sade oferece certo padro de
relao de poder entre especialistas e generalistas, entre
mdicos e enfermeiros, etc. Este tema foi abordado por Balint,
com a sensao de inferioridade. Na mesma situao, com o
Mtodo Paideia tambm se poderiam discutir outros temas,
como o tipo de contrato entre generalistas e especialistas, a

60

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

proposta de apoio matricial, as questes epistemolgicas do


saber especializado e da cincia, os interesses econmicos
envolvidos e correlaes com a cultura atual, entre outros, de
acordo com o contexto e o momento do grupo.

A partir da contribuio de Michael Balint, buscamos


construir uma variao atualizada dos grupos BALINT, que
chamamos BALINT-PAIDEIA. importante aqui fazer um
pequeno parntese para destacar que, para o mtodo Paideia e
para os dispositivos correlatos a ele (clnica ampliada, projeto
teraputico singular, equipe de referncia e apoio matricial),
todos os espaos de encontros entre trabalhadores, e destes
com os usurios, so espaos de aprendizado, onde se lida com
saberes, com poderes e com afetos. Ou seja, no se trata aqui
de propor um arranjo substitutivo aos outros e muito menos algo
que permita organizao prescindir da incorporao em todos
os seus espaos de uma capacidade mnima para lidar com esses
temas, principalmente a subjetividade (CAMPOS, 2000; CUNHA,
2004). Trata-se, sim, de utilizar a grande contribuio de M.
Balint e colaboradores e propor mais um recurso de trabalho
sinrgico com os outros dispositivos e com o Mtodo Paideia
para a Cogesto.
BALINT no estava na gesto direta do NHS britnico, mas
assumiu, a partir da clnica Tavistok, uma responsabilidade que
hoje consideramos tpica dos gestores: o apoio ao trabalho
hoje, para ser aproveitada dentro do SUS, precisa ser adaptada
se, portanto, da mesma forma que M. Balint, o problema
facilitem de forma real uma prtica clnica ampliada.

61

Chamamos a proposta adaptada de GRUPO BALINT


PAIDEIA (GBP), que , ao mesmo tempo um instrumento
gerencial e uma oferta aos trabalhadores para que possam lidar
com a complexidade do seu trabalho e das relaes intrnsecas
a ele. Trata-se de um grupo para discusses de casos clnicos
envolvidos com o atendimento direto populao.18

16 a 20 participantes (8 a 10 duplas da mesma


8 a 10 participantes18
equipe)
Mdicos e enfermeiros (com abertura para
outras composies de duplas dependendo da Mdicos
composio das equipes de SF)
Apresentao e Discusso de Casos ClnicosApresentao e Discusso de Casos
Gerenciais (individuais e coletivos). Temas
Clnicos. Temas centrados na
relao clnica
investimentos.
Com ofertas tericas diversas (metade do
tempo para discusso, metade para aulas ou Sem ofertas tericas explcitas
leitura de textos)
Durao de 1 a 2 anos
Durao de 2 anos ou mais
Atividade voluntria desvinculada
Atividade vinculada e articulada com a gesto
da gesto do servio ou sistema de
do sistema de sade
sade
Coordenadores participantes (ou no) da Coordenadores do grupo externos
gesto
gesto dos servios

62

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

Tempo de durao de cada encontro: um


perodo de 4 horas, sendo duas horas para
discusses de casos e duas horas para
atividades tericas
Intervalo entre os encontros: semanal ou
quinzenal
Grupo
semiaberto
(multirreferencial)19
Possvel presena quando demandados de
Possvel
associao
com
cursos
de
especializao (gesto da clnica na ateno
bsica e Sade da Famlia)
Utilizao de recursos de Ensino a Distncia20
(EAD)
Possvel utilizao em pesquisa participante
com dimenses pedaggica, gerencial
(poltica) e afetiva.

Tempo de durao de cada


encontro: 1h at 1h e 30min.
Semanal
Grupo fechado
participantes

nos

mesmos

Sem associao com outros recursos


pedaggicos
Apenas encontros presenciais
Possvel utilizao em pesquisa
participante com dimenses
pedaggica e afetiva.

1920

Em nossa experincia na Ateno Primria, o GBP foi


na ESF (CUNHA, 2009). No deve ultrapassar o nmero de
vinte pessoas e 10 equipes. Nada impede, contudo, que os
grupos sejam menores, uma vez que BALINT propunha grupos
de 8 a 10 mdicos. De qualquer forma, preferencialmente o
mdico e o enfermeiro devem ser da mesma equipe. Caso isso
no acontea, deve-se pensar na possibilidade de diminuir o
nmero de participantes, de modo que no demore muito para
que a discusso de caso retorne a cada participante. Quanto

br).

63

maior o grupo, mais difcil a participao e a construo


de uma grupalidade solidria. Muitas vezes a presena de
psiclogo ou um terapeuta ocupacional, enriquece o grupo.
a percepo da complexidade do caso e da relao de cada
facilidade, desdobramentos prticos na equipe.
importante que seja pactuado no grupo, na rede e nas
equipes a possibilidade de participao eventual, sempre que

especialista da rede que tambm acompanha o caso (e essa


uma boa oportunidade para se exercitar o apoio matricial
dos especialistas da rede), seja atravs de algum outro
membro da equipe ou da unidade de sade (como um auxiliar
de enfermagem, um agente comunitrio de sade ou um
coordenador de unidade).
Talvez a principal semelhana entre as duas propostas,
ou melhor, a principal herana dos grupos Balint no GBP, seja
a possibilidade de um trabalho gerencial e pedaggico menos
atravessado pelo carter emergencial dos instrumentos de gesto
da clnica. As discusses de caso nos GBP no almejam, na maior
parte das vezes, uma transformao imediata e uma resoluo
urgente (embora no se tenha nada contra essa possibilidade).
Quando se discute um caso clnico ou um problema em um
espao gerencial, ele demanda uma soluo ou ao menos uma
deciso imediata, saindo da pauta quando a situao se acalma.
Nos GBP existe a possibilidade de observar casos por um tempo
mais longo. O grupo no uma instncia deliberativa. um
espao de troca e de aprendizado. um raro espao onde no
somente permitida, como tambm estimulada a verbalizao
obviamente, discuta-se muito o que pode e deve ser feito em

64

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

por isto, e no sozinhos, mas na respectiva equipe.


semelhantes e provavelmente com problemas parecidos, ainda

que trabalhem na Ateno Primria na mesma cidade ou regio


tenham muito pouco contato entre si.
muito importante destacar uma diferena com o grupo
BALINT tradicional: neste os temas eram sempre os casos
clnicos, enquanto que nos GBP existe uma abertura para se
discutirem casos gerenciais, institucionais, casos de sade
coletiva e da dinmica da equipe.
a. Como iniciar?
Uma vez que se imagina a proposta de GBP dentro do
Sistema nico de Sade, recomenda-se que haja uma discusso
ampla e no apressada da proposta de trabalho na organizao
antes de iniciar os trabalhos de grupo, incluindo os gestores
e trabalhadores e utilizando os espaos rotineiros de cogesto
ou extraordinrios se necessrio. recomendvel divulgar e
abordar com os interessados os objetivos da proposta, critrios
de escolha dos participantes e a dinmica de trabalho.
grupo, que deve ser entre um ano e um ano e meio, para que
ele possa render frutos e ser avaliado. Depois desse tempo, o
trabalho deve ser avaliado pelo grupo e pelos gestores, para
decidir sobre sua continuidade ou no. No caso de cidades
maiores, muitas vezes no possvel que todas as equipes de
uma regio tenham acesso a essa oferta durante todo o tempo,
e ento a durao do grupo poder permitir um rodzio.
importante destacar que o processo de discusso da proposta
deve ser cuidadoso, tanto para adaptar criativamente a proposta
para cada contexto, quanto para facilitar os contratos com o
grupo e com a rede assistencial qual estejam ligados.

65

b. O contrato
trabalho. Apesar de ser saudvel que cada grupo construa um
contrato singular passvel de ser reavaliado de tempos em
tempos, alguns parmetros devem ser considerados:
- O sigilo das informaes trocadas no grupo, tanto o sigilo
em relao aos casos clnicos, quanto no que diz respeito s
relaes gerenciais e internas da equipe. A no utilizao de
informaes obtidas de forma no autorizada ou pactuada um
ponto fundamental e deve ser um compromisso explcito dos
mediadores e gestores presentes.
- O sigilo precisa incluir as relaes de poder na instituio.
trabalho do grupo deve ser um espao PROTEGIDO, onde deve
ser construda a liberdade para crticas e questionamentos. Faz
parte dos objetivos do grupo possibilitar o aprendizado de fazer
e receber crticas de forma construtiva. Dadas as relaes de
poder institudas, o gestor deve dar o primeiro passo e deixar
clara a imunidade do espao de trabalho do grupo a presses
gerenciais. Nem sempre os gestores pelo lugar que ocupam
conseguem dimensionar o quanto as relaes hierrquicas
e isso pode ocorrer mesmo quando h um esforo consciente
para construir espaos coletivos de cogesto.
- Para a apresentao dos casos, importante pactuar
um roteiro mnimo a ser seguido. No ANEXO 1, apresentamos
uma proposta de roteiro para os casos clnicos, baseada nas
propostas de PTS e clnica ampliada. apenas uma referncia
e deve ser sempre colocada em discusso no grupo, alm de
aperfeioada e questionada. Para a apresentao dos casos
institucionais, gerenciais e de relao na equipe, os chamados
ncleos de anlise (CAMPOS, 2000, p. 214, ANEXO 2) do
Mtodo Paideia so a principal referncia que temos utilizado
como mapas; no entanto, tambm apresentamos no ANEXO 3 um

66

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

pequeno roteiro de alguns pontos importantes mais frequentes,


que podem inclusive contribuir com a apresentao dos casos.

- importante pactuar o compromisso com o caso


apresentado: quem traz um caso, assume a responsabilidade
em dar prosseguimento s discusses na equipe, de articular
rede social e, principalmente, de fazer devolutivas para o grupo
de discusso. Essa responsabilidade bilateral entre o grupo e
para mudar agendas e incluir casos imprevistos, acolhendo
acompanhados.
c. Frequncia dos encontros:
quinzenal. A experincia quinzenal possibilita um tempo maior
de amadurecimento das discusses entre um caso e outro. No
entanto, tambm pode permitir maior disperso. A melhor
freqncia nos encontros vai depender do contexto e das
caractersticas de cada grupo. Os grupos BALINT eram semanais
com durao de pouco mais que uma hora.
d. Atividades de educao a distncia:
Sempre que possvel, interessante utilizar as ferramentas
em fruns, possibilitar o compartilhamento de relatos e textos
escritos por participantes do grupo, etc. Existem muitas
ferramentas de EAD com software aberto. Elas permitem
tambm um registro dos diversos momentos do grupo e podem
ser utilizadas posteriormente pelo prprio grupo para resgatar
seu percurso.

67

e. Ofertas Tericas ao Grupo


enriquecedora para esse tipo de grupo a possibilidade de
oferecer o suporte terico em sintonia com as questes discutidas
no grupo. Para tanto importante que o(s) coordenadores do
grupo se disponibilizem a buscar contedos adequados a cada
momento do grupo. Alguns temas devem estar presentes
desde o incio: cogesto e Equipe de Referncia-Apoio Matricial
(CAMPOS, 2003,2007), Clnica Ampliada e Projeto Teraputico
Singular, Acolhimento, Abordagem Sistmica da Famlia, Grupos
Balint (funo apostlica21, relao com especialidades, padres
de subjetividade), relatos de casos clnicos, entre outros.

Paideia
Quando se concebem os GBP como mais uma oferta
gerencial, imaginam-se os coordenadores escolhidos dentro
do quadro gerencial da secretaria municipal de sade ou do
quadro gerencial de um servio grande, como um hospital.
formao especial, mas sim que tenham principalmente alguma
disposio para aprender a lidar com esta dinmica to especial
que a da clnica e do apoio gesto (CAMPOS, 2003: p.85),
atravs das discusses dos grupos. Pode ser interessante pensar
a possibilidade de gestores abrirem espao na agenda para
coordenar grupos de trabalhadores de outros servios (que
no aquele que ele gerencia), como forma de possibilitar um
contato como experincia, propostas e cuidados metodolgicos
g. Durao das atividades
O tempo de durao das experincias que tivemos - 2
horas para discusso de casos e duas horas para ofertas tericas
(CUNHA, 2009) - pode ser menor, tal qual ocorre nos grupos Balint
21

68

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

tempo e distribuio de atividades no precisa ser rgida e deve


se adequar s demandas do grupo. recomendvel, sempre no
incio, retomar uma avaliao do impacto do encontro anterior,
do desenvolvimento das questes apresentadas e do(s) caso(s).
Com grupos menores, possvel pensar em tempos menores,
pois so menos pessoas para falar.
h. Reavaliao
Assim como na proposta de cogesto, nos grupos BALINTPAIDEIA, a necessidade de tomada de deciso e realizao de
pactos deve estar pareada com a possibilidade de rev-los, de
avali-los.
importante que essa possibilidade esteja programada e
esteja aberta ao grupo.

69

de Apoio Sade da Famlia NASF


No no silncio que os homens se fazem, mas na palavra, no

de trabalho nos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF)


se produz sade no Brasil. Pressupe ainda repensar a lgica

interdisciplinares compartilhados no dia a dia da prtica em


equipe.
Por esse razo, optamos por discutir de forma integrada as

embora compreendendo que, no cotidiano do trabalho, as


competncias individuais tambm so fundamentais para o
enfrentamento das necessidades de sade da populao.
de apoio implantao de equipes NASF em diversos territrios

70

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

e deve ser encarada, como prope MINAYO (1998), de maneira


provisria e aproximativa. Esperamos que contribuam para a

3.1.2 Os Ncleos de Apoio Sade da Famlia: as


ferramentas e o processo de trabalho
Em que pesem os bons resultados alcanados pela
alcanar a integralidade da ateno e a interdisciplinaridade
sade integrando as equipes da ESF, eleitos em funo das
necessidades de sade, vulnerabilidades socioeconmicas e
onde se encontram os servios de sade.
Os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) foram
propostos pela Portaria GM n154, de 24 de janeiro de 2008,
Sade da Famlia (ESF) na conduo de casos que necessitem de
um cuidado mais integral (GRABOIS, 2011).
O NASF constitudo por uma equipe de apoio integrada

nutricionistas, psiclogos, assistentes sociais, educadores


fsicos, farmacuticos, mdicos acupunturistas e homeopatas,
dentre outros.
Seu objetivo principal apoiar as equipes da ESF na
efetivao de suas aes e ampliar a abrangncia e o escopo
das aes na Ateno Primria, bem como sua resolubilidade.
Sade da Famlia, atuando de forma compartilhada, buscando
superar a lgica fragmentada e ainda hegemnica no cuidado

71

sade, visando construo de redes de ateno e cuidado


e colaborando para que se alcance a plena integralidade do
cuidado fsico e mental aos usurios do SUS (BRASIL, 2008).
A atuao dos NASF est dividida em nove reas
estratgicas: atividade fsica e prticas corporais; prticas
integrativas e complementares; reabilitao; alimentao
e nutrio; sade mental; servio social; sade da criana,
do adolescente e do jovem; sade da mulher e assistncia
farmacutica (BRASIL, 2008). O trabalho deve ser desenvolvido
em conjunto com a ESF, compartilhando saberes e prticas de
sade no cotidiano dos servios de cada territrio.
Em contraste com os modelos convencionais de prestao de
cuidados, que primam pela assistncia curativa, especializada,
fragmentada e individual, a proposta de trabalho do NASF busca
superar essa lgica, em direo corresponsabilizao e gesto
integrada do cuidado, por meio de atendimentos compartilhados
e projetos teraputicos que envolvam os usurios e que sejam
capazes de considerar a singularidade dos sujeitos assistidos
(NASCIMENTO, OLIVEIRA, 2010, p.93).

O processo de implantao dos NASF vem ocorrendo nos


estados e municpios da Federao, tendo como norte a Portaria
GM n154, de 24 de janeiro de 2008. No entanto, diversas dvidas
e questionamentos surgiram acerca de operacionalizao de suas
premissas e do processo de trabalho das equipes, assim como
sobre o modelo de ateno proposto, a estrutura necessria
para o desenvolvimento das aes e os resultados esperados da
atuao desses trabalhadores, na interao com as equipes da
ESF.
As primeiras equipes NASF comearam a ser contratadas e
iniciaram seu apoio ESF ainda em 2008. A lgica do trabalho
foi estabelecida regionalmente, com base em experincias
pregressas de atuao de equipes interdisciplinares ampliadas e
a partir do entendimento dos gestores locais acerca da proposta.

72

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

A Secretaria de Ateno Bsica do Departamento de Ateno


Bsica (DAB), do Ministrio da Sade, organizou uma publicao
contendo os princpios e diretrizes do NASF, disponibilizada em
2010, no Caderno de Ateno Bsica n 27 da srie Normas e
Manuais Tcnicos.
Nos trs nveis do Governo e entre todos os agentes de
sade envolvidos com o cuidado de forma mais ampla, no havia
clareza sobre as reais intenes do NASF. Muitos gestores, assim
como as equipes da ESF, inicialmente se mostraram resistentes
ao trabalho do NASF, pois esperavam uma lgica assistencialista
tradicional. Poucos apostavam no modelo dialgico e de
Entre os trabalhadores, iniciou-se uma disputa corporativa
da rea da sade. Tal fato somou-se ao desconhecimento da

Os Conselhos de Sade tiveram pouca atuao e


participao no incio da implantao do NASF e ainda hoje
buscam compreender sua forma de operar o cuidado em sade
e como formalizar espaos de produo desse cuidado.

medicina, odontologia e enfermagem, tornaram o processo


ainda mais rduo. De acordo com NASCIMENTO e OLIVEIRA
(2010, p.95),

ser superado em vrias instncias, pois implica mudanas de


paradigmas j estruturados nos servios, nas instituies de ensino
e nas relaes interpessoais. Apenas o dilogo e a aproximao
das prticas e das concepes vigentes de ateno sade

73

podero minimizar o descompasso entre a formao e a realidade


concreta dos servios. Somente assim ser possvel construir
um novo modo de trabalho em sade, centrado no usurio, com
qualidade, resolubilidade e equidade.

As aes desenvolvidas pelo NASF visam imprimir mais


qualidade ao servio prestado e no apenas suprir a demanda
assistencial em seu aspecto meramente numrico. O principal
historicamente vem priorizando a quantidade em detrimento da
qualidade, a referencialidade em detrimento da resolubilidade
na Ateno Primria e a avaliao de impacto e de indicadores
de sade por meio de aes meramente quantitativas, em
detrimento das qualitativas.
O processo de trabalho do NASF pretende romper
essa lgica e colaborar para a implementao de aes

determinantes do processo sade-doena e as possibilidades de


enfrentamento das condies que podem levar ao adoecimento,
a situaes de vulnerabilidade e at a morte (NASCIMENTO;
OLIVEIRA, 2010).
A proposta do NASF tem na clnica ampliada o conceito
norteador de suas aes e, de acordo com a Poltica Nacional
de Humanizao (2008), ajuda trabalhadores e usurios dos
servios de sade a lidar com a complexidade das necessidades
e dos problemas de sade da atualidade, reconhecendo a
interdependncia do trabalho em sade, o que favorece o
trabalho em equipe.

por FIGUEIREDO (2007) como um arranjo tecnoassistencial que


visa ampliao da clnica das equipes da ESF, desviando a
lgica de encaminhamentos indiscriminados para uma lgica de

74

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

corresponsabilizao, buscando maior resolubilidade em sade.


O matriciamento apresenta duas dimenses: a assistencial,
relacionada ao cuidado direto aos indivduos, e a tcnicopedaggica, que diz respeito ao suporte para as equipes ESF, com
vistas ampliao das possibilidades de interveno, propiciada
por um novo olhar e um novo saber que se estabelece durante
as discusses dos casos e os atendimentos compartilhados.
O projeto teraputico singular designa o movimento de
coproduo e cogesto do cuidado, em busca de um conjunto
de propostas e condutas teraputicas articuladas, para sujeitos
individuais ou coletivos, que se processa em quatro momentos

especialmente nas reunies de equipe, a partir da discusso dos


casos, enfocando os determinantes do processo sade-doena.
J o projeto de sade no territrio uma estratgia para o
desenvolvimento de aes compartilhadas entre os servios de
sade do territrio e outros setores e polticas, num processo
de articulao intersetorial que visa produzir impactos positivos
na produo da sade de um territrio determinado, investindo
na qualidade de vida e na autonomia de sujeitos e coletividades
(BRASIL, 2010).
O desenvolvimento do trabalho interdisciplinar nos
moldes propostos pelo NASF requer ainda a reviso crtica
dos processos educativos e formativos desenvolvidos pelas
Instituies de Ensino Superior, com vistas efetivao das
Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) dos cursos de graduao
sade deve estar voltada para o sistema de sade vigente no
pas, ou seja, para o SUS, tendo como eixos a ateno integral
sade e o trabalho em equipe (ALMEIDA, 2003).
O NASF prope repensar a formao, as competncias
necessrias para a atuao na ESF e, consequentemente, a
forma como vm sendo executadas as prticas em sade. Traz

75

como ferramentas a clnica ampliada, o matriciamento e o


projeto teraputico singular para a realizao do cuidado ao

a ser superado em vrias instncias, pois implica mudanas de


paradigmas j estruturados nos servios, nas instituies de
ensino e nas relaes interpessoais.
Por se tratar de um processo ainda em construo, a
implantao dos NASF requer espaos rotineiros de discusso
teraputicos compartilhados por toda a equipe, de forma
dos gestores, na forma de projetos teraputicos singulares e
projetos de sade no territrio.
da proposta do NASF persistem em muitos contextos. Sua
do entendimento desta tecnologia em sade por parte da
clnicas, econmicas e sociais que precisam ser monitoradas,
evidenciadas e avaliadas no cenrio da Sade Coletiva.
3.1.3 Competncias para o trabalho em sade
O trabalho em sade dinmico, multifacetado e complexo,
assim como o so as necessidades de sade de indivduos, famlias
e coletividades em seus diferentes territrios e contextos.
indispensvel para conservao da vida e produzido por meio
de servios e atividades no tendo como resultado um produto
material, uma vez que consumido no ato de sua produo.
realizado por meio de prticas coletivas que integram diversas
Para OLIVEIRA (2004, p.36), o trabalho uma ao
transformadora em que se conjugam energias mecnicas e

76

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

para a satisfao de necessidades. Dentre os diversos tipos de


trabalho, MENDES GONALVES (1992, p. 1) salienta que um
dos mais notveis o trabalho em sade, pois contribui para
a construo de uma viso dinmica e objetiva da realidade,
sendo uma ferramenta importante para transform-la e por ter
como objeto de ateno o ser humano.
abarquem todas as faces e interfaces do trabalho em sade,
em especial na Ateno Primria, mas pensar em possibilidades
que potencializem as aes de sade faz parte de nossa
O conceito de competncia vem sendo discutido por
diversos autores em diferentes reas de conhecimento, como
a educao, a sociologia, a administrao, entre outras. H
grande diversidade de concepes, mas sempre intimamente
ligadas e tendo como referncia principal o mundo do trabalho.
A noo de competncia ganhou maior importncia

realizar tarefas e tornou-se necessrio dominar tcnicas para


executar um determinado ofcio.

de competncia, que, inicialmente, era vista como uma lista


de atividades/tarefas a serem cumpridas. Progressivamente,
passou-se de uma linha comportamental para uma abordagem
dialgica em que se articulam tarefas e recursos cognitivos,
afetivos e comportamentais (NASCIMENTO, 2008).
Segundo PERRENOUD (1999), a competncia resulta da
combinao de diferentes atributos (conhecimentos, habilidades

77

mesmo autor tambm aponta que a construo dialgica de um

ou esquemas mentais responsveis pela interao dinmica


entre os saberes prvios de cada indivduo, construdos mediante
a experincia, e os saberes adquiridos na formao, mediados
pelo contexto e a realidade em que se inserem (RAMOS, 2001).
Para OLIVEIRA (2004), as competncias sugerem encontrar,
resoluo dos problemas. A competncia deve mobilizar um
saber em ato, a partir da relao com o outro, no dia a dia do
trabalho (WITT, 2005).
ESF/NASF est relacionada ao estabelecimento de estratgias
que esse encontro favorea a compreenso da realidade
para trabalhar os problemas sociais (OLIVEIRA, MARCON, 2007).
Nesta perspectiva de competncia, o trabalho, a educao
integrando diferentes saberes: saber conhecer (conhecimentos),
saber fazer (habilidades), saber conviver e saber ser (atitudes)
(DELORS, 2003).
A noo de competncia para o trabalho em sade
pressupe uma articulao de diferentes saberes para a
construo de uma prtica que contemple a aquisio de
conhecimentos, habilidades e, acima de tudo, atitudes que
possam transformar a realidade social e de sade em cada
contexto (NASCIMENTO, 2008).

78

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

3.1.4 Competncias para atuao no NASF


O NASF prope repensar a formao e as prticas em
sade vivenciadas at o momento pela ESF. Para SCHRAIBER,
et al. (1999), o conhecimento do objeto de ao no contexto
da Ateno Primria e as possveis intervenes no processo
sade-doena de indivduos e grupos, requer mltiplos sujeitos
e mltiplos conhecimentos, o que demanda a recomposio dos
trabalhos especializados, com vistas assistncia integral e

NASF e que ainda no foi superado diz respeito carncia


trabalho em equipe e que incorporem novas tecnologias de
cuidado sade em sua prtica, levando em considerao a
singularidade dos indivduos.
um tipo de trabalho coletivo em que ocorre uma interao
recproca entre diversas intervenes e sujeitos por meio
da comunicao e da cooperao em situaes objetivas de
trabalho. Essa integrao pressupe um agir comunicativo
tcnico e tico.
humanista, crtica e integradora, capazes de atuar com
qualidade e resolubilidade no SUS, passa pela necessidade
necessidades e demandas de sade da populao em situaes
concretas de vulnerabilidade e iniquidade, alm da compreenso
da complexidade de todos os determinantes que se interrelacionam na vida e no cuidado em sade (NASCIMENTO, 2008).

visar ao desenvolvimento de competncias para realizar um


diagnstico situacional das condies de vida e de sade dos

79

grupos sociais em um dado territrio, planejar intervenes


em sade capazes de enfrentar os determinantes do processo
sade-doena, prestar assistncia e desenvolver aes
educativas, estimulando o autocuidado e a emancipao dos
sujeitos assistidos (OLIVEIRA, 2004).
NASF e nas aes desenvolvidas por eles junto s equipes da ESF
e usurios, as principais atividades que compem sua agenda
de trabalho atualmente so consultas, visitas domicilirias,
grupos teraputicos, grupos educativos, aes intersetoriais e
de promoo da sade, reunies de equipe e apoio/articulao
da rede assistencial.
Por mais que possam parecer bvias e bastante similares
esto na forma de atuao, que prima pelo compartilhamento
das aes, alm de ter como pano de fundo a clnica ampliada
e o apoio matricial, ferramentas usadas transversalmente em
todas as atividades.
devem ser preferencialmente compartilhadas com as equipes
da ESF, potencializando a construo de novos saberes, assim
como para elaborao de projetos teraputicos singulares mais
efetivos, com a participao e envolvimento dos usurios.
devem ser meramente de acolhimento das queixas e demandas
dos usurios e das necessidades das equipes da ESF, mas espaos
empoderamento de todos os envolvidos, a partir de um olhar
ampliado para todas as dimenses e singularidades do cuidado
em sade, assim como prope CECLIO (2011): individual,
Neste sentido, e levando em considerao a dinamicidade
do trabalho do NASF nos diversos territrios, apoiando

80

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

suas aes.
Ao estudar os saberes em um programa de residncia

competncias relativas aos quatro saberes propostos por DELORS


para atuao no NASF, conforme os quadros abaixo:
Quadro 1 Competncias relativas ao saber conhecer
Ter conhecimento tcnico/clnico e disciplinar adquirido na formao

e rede de ateno sade;


Ter conhecimento ampliado sobre: polticas pblicas, processo sade-doena,
relao interpessoal, ateno primria, integralidade, interdisciplinaridade,
indicadores de sade, trabalho em grupo (educativo e teraputico), trabalho
em equipe, promoo, preveno, assistncia e reabilitao, gesto,
gerenciamento de recursos, matriciamento, projeto teraputico, linha de
cuidado e princpios e estratgias organizacionais da ESF;
Ter conhecimento para fazer consulta, discutir um diagnstico, prescrever
e referenciar para outros nveis de ateno sade;
Monitorar a qualidade de vida e intervir sobre os problemas de sade da
populao com mudana nos indicadores;
Ter uma viso humanista e ampliada do processo sade-doena, capaz de
contextualizar os sintomas fsicos ao seu meio social, familiar e aos demais
determinantes de sade;
Apreender a necessidade de trabalhar para alm da tcnica com: envolvimento
ESF, comprometimento, compromisso, iniciativa, dinamismo, criatividade,

sensibilidade, vnculo, responsabilidade, organizao e empreendedorismo


para colaborar na inovao da prtica na ESF;
permanente.

81

Quadro 2 Competncias relativas ao saber fazer


Valorizar o indivduo como pessoa em seu contexto;
Ter olhar ampliado para sade, promoo, preveno e para o contexto
familiar;
Correlacionar teoria e prtica problematizando a realidade;
Trabalhar em equipe e discutir casos;
Ter habilidade para abordar o paciente, acolher, escutar e cuidar;

Buscar parcerias intersetoriais;


Construir planos de ao, projetos teraputicos singulares e de sade do
territrio;
Envolver-se com a comunidade, estimular a participao popular e
envolvimento no conselho gestor;
Saber fazer, com poucos recursos, equipamentos e instrumentos, utilizando
a criatividade;
Desenvolver atividades em grupo educativo e teraputico;
Trabalhar com as famlias e com educao em sade;
Promover o cuidado, estimulando a autonomia do indivduo;
Reconhecer-se como agente de sade e fonte de recursos para comunidade.
Quadro 3 Competncias relativas ao saber ser
Reconhecer a constituio do sujeito e sua histria de vida no contexto em
que se insere;
Ter esprito inovador, vontade, iniciativa, engajamento, envolvimento,
responsabilidade, compromisso, comprometimento, interesse e pratividade;
Ter respeito para com os usurios e colegas de trabalho e valorizar seus
conhecimentos e opinies;
afetuosa, sensvel, facilitadora e resiliente;
Ser um lder motivador sem autoritarismo;
Dedicar-se pesquisa e busca de conhecimentos/informaes;
Acreditar no trabalho desenvolvido pela ESF e gostar dele.

82

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

Quadro 4 Competncias relativas ao saber conviver


Dominar as tecnologias leves, como o acolhimento e a escuta;
Ter habilidade relacional;
Respeitar as diferenas, valorizar o conhecimento do outro, estar aberto
para o novo e para trocas;
Respeitar os diferentes ritmos com dilogo;
Ser capaz de se adaptar ao trabalho e resolver problemas;
sem hierarquia, afetuosa, dinmica, engajada, envolvida e com olhar
ampliado para a famlia;
Respeitar o posicionamento do paciente frente ao seu tratamento;
Construir vnculo com o paciente, famlia e coletividade.
Segundo LEONELLO (2007, p. 39),
os quatro pilares da educao permitem compreender que
a construo de competncias implica articular os diferentes
no somente na aquisio e incorporao de conhecimentos e
habilidades, mas tambm em atitudes pessoais e relacionais que
visem construo de um projeto comum para a transformao
da realidade em sade.

Para DELORS (2003), saber conhecer no se limita aquisio


de conhecimentos, mas ao domnio de instrumentos da esfera
cognitiva, enquanto saber fazer no se restringe execuo de
uma determinada tarefa apreendida de forma protocolar, mas
a uma associao desse aprendizado com as aptides pessoais e

e conhecer o outro, respeitando a diversidade e estando aberto


para a construo coletiva de aes compartilhadas.

83

Os processos de trabalho na contemporaneidade so


cada vez mais complexos e exigem uma abordagem ampliada
articulao intra e interinstitucional.
Os Ncleos de Apoio Sade da Famlia no Brasil vm
ganhando espao e reconhecimento a partir de diversas
experincias exitosas e contra-hegemnicas que vm sendo
suscitadas e revisitadas no cotidiano da ESF.

com saberes e competncias para produzir novas formas


de cuidado em sade, que considerem a integralidade, a
interdisciplinaridade, a vulnerabilidade e a singularidade de
cada sujeito e das coletividades.
As equipes NASF devem impulsionar a transformao
das prticas de sade, assim como a incorporao de novas
ferramentas de ateno sade - na perspectiva da clnica
ampliada, visando implementar as aes curativas, preventivas,
de promoo e de reabilitao sade de forma resolutiva e
com qualidade no contexto do Sistema nico de Sade.
4.1 A formao para a Estratgia de Sade da Famlia
com o advento dos Ncleos de Apoio em Sade da Famlia

84

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

importantes mudanas em seu processo devido existncia de


que saem da graduao ou de uma ps-graduao, e as reais
necessidades dos servios de sade existentes.
As prticas de sade contemporneas passam por muitas
transformaes, considerando todo o advento do movimento
sanitrio no pas, reforma sanitria, VIII Conferncia Nacional
de Sade, a Constituio Brasileira de 1988, bem como
todo o arcabouo legal de criao e implantao do Sistema
nico de Sade.Neste sentido, os servios de sade esto
cada vez mais sendo construdos de forma descentralizada,
cuidados de sade, com foco na integralidade dos cuidados.
Para que essa ampla transformao ocorra de forma

Uma das tendncias importantes na formao a


integrao Ensino-Servio-Comunidade. Existem diversas
experincias internacionais e nacionais que demonstram a
aproxima a construo do conhecimento com os servios reais,
ou seja, com o mundo do trabalho e com a vida das pessoas no
seu cotidiano.

das pessoas, desenvolvem nos estudantes a capacidade de


construo de um conhecimento que considerado muito
concreto, do ponto de vista do enfrentamento das complexidades
dos processos de sade-doena e, desse modo, potencializam a
capacidade resolutiva dos problemas.
A formao que oportuniza a aproximao do estudante
com o mundo do trabalho e com a sociedade analisa de fato
os problemas reais existentes e possibilita que a construo
do conhecimento seja desenvolvida em bases slidas e reais.

85

Isso porque, muitas vezes, o ensino descolado da prtica e


a realidade. Outra caracterstica que o estudo subjetivo dos
processos mentais, muitas vezes, no facilita a resoluo dos
problemas objetivamente.
importante que os servios de sade abram suas portas
para o sistema educacional, integrando cada vez mais essas
possibilidades de relaes. Isso vale, inclusive, para os servios
que recebem os estudantes e seus processos de ensino, fato esse
relacionar com a potncia dos questionamentos dirios, assim
adquirindo uma nova energia, capaz de trazer possibilidades de
Para que o servio seja um campo adequado ao aprendizado,
faz-se necessrio integrar os diferentes protagonistas: o ensino,
com diretrizes claras dos objetivos a serem alcanados; o servio,
que precisa ter conhecimento de seu papel e responsabilidade
ao receber alunos, tanto no nvel da gesto quanto no nvel
do servio; e a comunidade, que precisa estar ciente de que
ser coparticipante no aprendizado dos alunos. Sem clareza de
todas as partes, corre-se o risco de acontecerem problemas que

competncias para ser um educador. Para isso, imprescindvel

oportunidade de desenvolver competncias adequadas funo


de educador. Com isto, o servio tambm enriquecido, pois
o conhecimento na ateno sade do usurio, deixando
a postura de onipotncia no saber conduzir o tratamento,
aprendendo a compartilhar decises tanto com os usurios do

86

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

4.1.1 Ensino orientado para a comunidade

as competncias necessrias ao atendimento da coletividade a


que devero servir.
Para tanto, imprescindvel que o estudante possa
conhecer, efetivamente, a realidade de pessoas e grupos que
integram aquela coletividade, de modo a desenh-la, em suas
mltiplas facetas, compondo uma imagem o mais prxima do
real. Embora a teoria seja essencial para o desvendamento de
toda sorte de relaes que se estabelecem no corpo social, ela
de situaes criadas no processo da interao entre homens e
se extrapolar os domnios convencionais da academia, centrada
no repertrio livresco, na tradio da produo e disseminao
regularizada do conhecimento, para ampliar as possibilidades
de construo do saber.
importante a aproximao da Universidade com outros
segmentos, muitos deles distantes da prtica acadmica, de
forma a tornar mais vvida a aventura da formao de novos
Os objetivos centrais so propiciar aos estudantes a
oportunidade de integrarem, precocemente, desde o primeiro
momento de sua vida universitria, uma equipe de servios
de sade e, simultaneamente, integrarem-se vida de uma
comunidade particular, visando ao exerccio de prticas para
poltico-cultural que envolve, inevitavelmente, a atuao dos
trabalhadores em sade.
O SUS no s atua visando recuperao da sade da
populao, mas tambm o responsvel por prticas de
preveno, notadamente os servios de vigilncia sanitria,

87

epidemiolgica e educao em sade, os quais so realizados


pela rede pblica, quase que exclusivamente.
Assim, torna-se imperativo, na formao do futuro

forem lanados. Esta uma possibilidade de aprendizagem


preciso desenvolver a capacidade de adaptao a novas
proposies que surgem, independentemente do desejo ou
Por meio dessa integrao do ensino no servio, o estudante
tem a oportunidade de no s conhecer a realidade dos servios
e resolutividade, bem como os fatores de entrave para um
melhor desempenho, mas tambm conhecer a coletividade que
demanda esses servios: os usurios.
importante saber como a comunidade se organiza,
quais os mecanismos institucionais de que dispe para o
encaminhamento de suas reivindicaes e qual o grau de
participao nas instncias de controle social do SUS, a saber:
Conselho Gestor da Unidade de Sade, Conselho Municipal de
Sade, Conselho Estadual de Sade e Conferncias de Sade.
Esse um espao riqussimo para que o estudante confronte
teoria e prxis, estabelecendo entra ambas um dilogo fecundo,
por meio do qual, ao estudar nos livros um determinado
tema, ao buscar solues para um problema trabalhado, ser
dos servios de sade e da comunidade, treinando o seu olhar
para captar as mensagens e os ensinamentos que essa vivncia
proporciona.
De outra parte, ao ser tocado por tal realidade, o
estudante poder sentir-se estimulado a estudar mais, para
la melhor. E neste jogo simbitico, em que conhecimento

88

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

sai fortalecido, porque amplia seu horizonte, porque se expe


experincia de novas situaes e porque alarga as possibilidades
de se expressar como ser e como cidado.
Evidentemente, um programa dessa natureza requer
parcerias bem construdas entre o poder pblico e os rgos
de ensino, objetivando assegurar um espao de aprendizagem
nas unidades de sade, bem como o acesso dos estudantes
comunidade por estas servida.
O estabelecimento dos canais de comunicao deve garantir
internamente, no mbito de cada uma das instituies.
Quanto articulao com a comunidade, por se tratar
de um universo mais amplo e multifacetado, torna-se difcil
estabelecer, a priori, os canais de comunicao. Todavia,
impe-se registrar a necessidade de se estar atento para evitar
que ensino ou servio imiscuam-se em questes internas, em
disputas entre grupos, ou quaisquer atividades que possam ser
entendidas como assuno de posies em prol de um nico
segmento da comunidade. preciso que ela seja articulada em
seu todo e, para isso, o caminho mais seguro a eleio de
aos particulares.
Os objetivos do programa so diversos; atravs da
vinculao a uma equipe de sade da famlia, o aluno tem a
e usurios, conhecendo a realidade do SUS e da comunidade
vinculada equipe; exercitar habilidades interpessoais
que lhe permitem trabalhar em equipe interdisciplinar e
aprendidos na academia para a realidade. O aluno tem ainda
a oportunidade de desenvolver competncias para o trabalho
em sade, alm de desenvolver habilidades de comunicao e
relao interpessoal, anlise dos processos de trabalho e de

89

enfrentadas pela sua populao. Seguramente, trata-se de um


espao em que o aluno se apropria dos conceitos do SUS atravs
da vivncia em uma equipe de sade (CABRAL, 2001).
4.1.2 Um pouco de histria
Em 1999, teve incio o Programa Interinstitucional de
Interao Ensino-Servio-Comunidade PINESC, quando eram
realizadas atividades em UBS. Vale ressaltar que os Cursos de
Medicina e de Psicologia da UNIDERP foram uns dos primeiros
cursos inovadores que se implantaram no pas. O PINESC, j em
2001, passou a ter as equipes de sade da famlia como locus,
e mdicos e enfermeiros como preceptores de alunos dos 1,
2, 3 e 4 semestres. No primeiro ano, os alunos praticamente
treinam o olhar para conhecerem a realidade das equipes e
das famlias, auxiliando nas visitas, conhecendo o controle social
e realizando trabalhos de educao em sade. No segundo, por
sua vez, adotam famlias e gestantes, as quais acompanham
diretamente por meio de visitas. No terceiro ano, os alunos
entender melhor os indicadores de sade (CABRAL et all, 2008).
Para assegurar uma interlocuo adequada, a UNIDERP
tem um coordenador do PINESC e supervisores acadmicos
articulador da Coordenao da Estratgia de Sade da Famlia
(ESF) e um do Programa de Sade Mental, alm dos preceptores,
permanente de construo da organicidade de uma proposta
pedaggica desse porte. Os resultados demonstraram que
inequvoca a vocao da ESF para acolher os acadmicos do
PINESC, que continua em pleno funcionamento. Dentre as
durante os quatro anos de estgio, na mesma equipe, j que

90

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

esta era uma premissa do programa. E como ainda h certa


mobilidade de mdicos na estratgia, quando um preceptor sai
assumir a preceptoria, preciso mudar o grupo de lugar. Ou
ainda, quando um preceptor experiente muda de equipe,
prefere-se mudar os alunos de lugar, a correr o risco de uma
mudana de preceptor. Alm disso, nem toda a equipe entende
seu importante papel nessa integrao, uma vez que apenas os
preceptores so remunerados. Entretanto, no h como negar
que essa experincia tem trazido vantagens tanto para o ensino,
conhecedores da prtica do SUS, e transforma o servio em local
de aprendizagem, inclusive para os prprios trabalhadores.
(UNIDERP-SESAU), criando o Programa de Estgio Supervisionado
em Ateno Primria - PESAP, que observa a mesma lgica do
PINESC e d continuidade proposta pedaggica inovadora do
curso. Frente a isto, o curso de medicina da UNIDERP iniciou,
em 2004, o PESAP, pelo qual o aluno dos 9 e 10 semestres
vinculado a uma equipe de Sade da Famlia, em perodo

Interinstitucional de Interao Ensino-Servio-Comunidade


PINESC, que inclui alunos dos 1, 2, 3 e 4 semestres, prepara
o aluno para a realizao do estgio em ateno primria, uma
vez que, ao chegar, j est familiarizado com a realidade da
periferia urbana, com a Estratgia da Sade da Famlia (ESF),
com o funcionamento de uma USF, com a burocracia do SUS;
em sntese, est pronto para integrar a equipe e se tornar um
membro til para, sob superviso, colaborar com o servio.
Os preceptores acabam tendo de estudar para a preceptoria
e tm nos alunos a oportunidade de apoio, inclusive nas aes
clnicas. Tal postura da UNIDERP, ao trabalhar com uma proposta

91

inovadora de aprendizagem baseada em problemas no Curso


de Medicina, j tem rendido inclusive o interesse por parte de
egressos em aderirem ESF, j que vivenciaram na prtica o dia
a dia do trabalho com famlias.
Quando o PINESC foi implantado na rede municipal de
Norte, em unidades de sade de ateno bsica, outras de sade
tambm os servios de pronto atendimento. Essa organizao,
famlia e outros que atuavam na ateno bsica, tinha como um
dos objetivos avaliar o impacto causado pela insero dos alunos
na rede de servio. Observou-se, aps algum tempo, que os
mdicos que atuavam na estratgia de sade da famlia tinham
aes prprias da estratgia, tais como maior responsabilizao
pela clientela, atividades em promoo sade, planejamento
do trabalho e assim por diante. Essa observao da dinmica
do servio levou a coordenao do programa a mudar os rumos
do PINESC. Resolveu-se, ento, inserir os alunos onde havia
equipes de sade da famlia, desconstruindo o desenho inicial
que obedecia lgica da insero de estudantes no distrito
sanitrio norte. Deve-se dizer que a transferncia destes para
outras unidades de sade gerou desconforto nos mesmos, que
tinham como pressuposto sua insero na mesma unidade de
nova realidade, passando a entender o motivo da mudana. E
prprias por envolver diversos atores, mas com fortalezas que

faculdade atuando na estratgia de sade da famlia do


municpio de Campo Grande.

92

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

Uma das formas para lidar com as diferenas de formao


dos mdicos foi a realizao mensal de rodas de conversa entre
do PINESC, para discutir como seriam alcanados os objetivos
do programa, bem como para resolver eventuais problemas com
estudantes ou com o servio. Essa dinmica tem funcionado
bem desde o inicio do curso, apresentando-se como uma das
fortalezas do programa.
O PINESC proporciona a todos os atores envolvidos um

preceptor a necessidade de constante atualizao relativa aos


temas mais diversos e enriquecimento no aspecto pessoal, alm
disso, leva a uma maior motivao para planejar e executar
melhor as atividades, trabalhando emoes e compartilhando
Essa uma observao pessoal, pois tive a oportunidade de
fazer parte do corpo de preceptores por 10 anos, um perodo
prestado, das fortalezas e entraves da rede de sade de Campo
preceptoria so mais sensveis s necessidades da populao,
tendo desenvolvido competncias para melhor lidar com as
necessidades do servio e de sua populao.
Os alunos de 5 ano so lotados em unidades de sade
da famlia durante 14 semanas, em perodo integral, com um
perodo de 4 horas semanais dentro da academia para discusso
de casos e atualizao em temas frequentes, por ciclos de vida.
Em 2008, foi implantada a residncia mdica em sade da
famlia na UNIDERP-ANHANGUERA, com durao de dois anos.
O cenrio para a atuao do residente em sade da famlia
de sade da famlia, ocasio em que tive a oportunidade de
exercer tambm a funo de tutoria. O servio foi selecionado

93

que acolhe. Assim, foi selecionada uma rea com cerca


de 1000 indivduos. A residente cujo currculo obedecia
s diretrizes nacionais de residncia mdica e que passou
na seleo foi egressa do curso de medicina da UNIDERPANHANGUERA. O cenrio de atuao dessa residente era a sua
rea de abrangncia, ambulatrios de ateno secundria e
terciria. Semanalmente, havia discusso de casos com toda
a equipe - dois agentes comunitrios de sade, um tcnico de
enfermagem, enfermeira-, com o preceptor de territrio e
com o tutor; o objetivo era traar as metas para resolver os
problemas das famlias de maior vulnerabilidade, obedecendo
competncias. Tambm eram realizadas discusses com tutores
especialistas, dentro da universidade, com objetivo de fazer
uma reviso sistemtica de contedos mdicos.
O agendamento de consultas obedecia lgica de demanda
programada e ao acolhimento da demanda espontnea pela
qual se observavam certamente sinais e sintomas apresentados
pelo usurio e o grau de vulnerabilidade do indivduo, sem,

no imediato ou se era possvel agendamento de consulta para


outra data, ou ainda se era necessrio agendamento de consulta
demandada alguma ao para resolver a necessidade do usurio.
As atividades de promoo sade eram feitas em
rodas de conversas em ambiente externo, sempre se evitando
as palestras. Os temas eram retirados de problemas da
comunidade. As visitas domiciliares eram realizadas de acordo
os egressos de internaes, os pacientes referenciados para a

94

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

ateno secundria, ou os pacientes em tratamento em outros


servios fora da rede pblica de sade. O objetivo das ltimas
visitas era o gerenciamento do cuidado, quando se observou
a fragmentao do cuidado na ateno sade do usurio,
com pouca ou nenhuma informao dos outros segmentos dos
servios de sade, gerando confuso nas orientaes a serem
seguidas. Essa ao provocou nos usurios maior vinculao
equipe de sade pelo paciente e maior adeso a tratamento
proposto, fator este marcante, que demonstrou a importncia
da comunicao entre os servios e a equipe de sade da famlia.
trabalho em equipe, numa estrutura com organizao vertical,
com pouca autonomia de servio em organizar suas aes,
exerccio da integralidade da ateno ao sujeito. Apesar dessas
pessoas envolvidas e at mesmo dos usurios que se habituaram
a participar das decises da equipe de sade.
As vantagens dos programas
O modo de aprender, baseado em situaes reais, nas
quais o aprender est conjugado ao fazer, representa um ganho
no s para o aluno, mas tambm para o servio de sade, pois
competncias para realizar a ateno integral ao usurio, com
desenvolvimento de PTS e o planejamento das aes de trabalho.
Desta forma, as equipes que trabalham tanto no PINESC, quanto
no PESAP, esto sensibilizadas para a implantao de uma nova
forma de organizao do servio, utilizando o acolhimento e
os conceitos da clnica ampliada para melhorar a qualidade da
ateno sade dos indivduos.
4.1.3 As caractersticas do servio
Em recente artigo, Juan Gervs (2011), que fez uma anlise

95

do trabalho junto a diversas equipes de sade no Brasil, apontou


como uma das caractersticas a organizao dos servios de forma
vertical, com pouca autonomia dos trabalhadores em sade na
parceria para se organizar o trabalho, sendo a produo de
como indicador de qualidade em sade. Segundo o autor, isso
pode levar a uma no responsabilizao do trabalhador pelo
trabalho realizado ou, pelo menos, ao distanciamento entre
gesto e trabalhadores em sade. Essa lgica contraria os
princpios descritos na Poltica Nacional de Humanizao, que,
em um dos artigos, menciona a necessidade da cogesto no
trabalho das equipes, entendendo que o trabalho tem que ser
do territrio no qual a equipe se insere, respeitando-se o saber
de usurios e trabalhadores. A discusso da PNH, que vem
ocorrendo em todo o estado, ter oportunidade de minimamente
aproximar gesto e trabalhadores, desencadeando com essa
ao melhorias nos servios de Ateno Sade. Junto a essa
a servios de mdia e alta complexidade, alm de reavaliar
se os protocolos implantados para a regulao esto ou no
promovendo uma burocratizao excessiva do servio, gerando
uma situao de iniquidade em relao aos usurios.
4.2 A Estratgia de Sade da Famlia e Ncleos de Apoio
Sade da Famlia: Possibilidades de composio tecnolgica
na formao e educao permanente de trabalhadores no

O Sistema nico de Sade (SUS) no Brasil, nos ltimos

como o primeiro contato na rede assistencial de sade. Esta


compreende atributos essenciais: o acesso (primeiro contato

96

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

do indivduo com o sistema de sade), a integralidade da


ateno e a coordenao do cuidado dentro do sistema.
Ademais, a presena de outras trs caractersticas, chamadas
Sade: a ateno sade centrada na famlia (orientao
familiar), a orientao comunitria e a competncia cultural.
A complexidade desse conjunto implica a utilizao de saberes
outros campos de conhecimento ( cultura, assistncia social,
gesto, esporte, lazer e outros), compreendendo um exerccio
permanente de interdisciplinaridade e de intersetorialidade.
Como componente estruturante da ateno primria e do
sistema de sade brasileiro, a Estratgia de Sade da Famlia
(ESF) tem provocado um importante movimento no intuito
de reordenar o modelo de ateno no SUS em novas bases
tecnolgicas e modalidades assistenciais.

servios de Sade
A reorientao das estratgias dos modos de cuidar e
acompanhar a sade individual e coletiva tem provocado
importantes repercusses nos modos de ensinar e aprender,
fortalecendo meios de crtica, reinveno e reorganizao da
formao e educao permanente dos trabalhadores no propsito
capacidade de interveno e autonomia, como tambm de criar
condies para o desenvolvimento de competncias para cuidar
e gerir os processos de trabalho cotidianos.
Aproximar a educao da vida cotidiana fruto do
reconhecimento do potencial educativo da situao de trabalho,
considerando que no trabalho tambm se aprende e se analisa
a situao de sade das pessoas, as necessidades educativas
dos trabalhadores, as quais podem ser articuladas a projetos

97

poltico-pedaggicos das Instituies de Ensino, de modo que


se possam articular entre os entes federativos as ofertas de
formao e educao s necessidades das pessoas e do servio.
Nesse sentido, tm sido ofertadas ferramentas e estratgias
de interveno com foco na educao permanente, como os
programas de extenso universitria, as redes de pesquisa,
as tecnologias virtuais, que possibilitam a interao entre os
indivduos e coletivos em um ambiente que permita a troca
dinmica de informaes e experincias, facilitando ainda
a sistematizao de tecnologias de gesto e de cuidado que
privilegiem a possibilidade de visualizar e compartilhar inovaes
e diferentes modos de fazer. Cabe, portanto, aos setores de
educao permanente intra e intersetoriais articular polticas,
estratgias, ferramentas, metodologias educativas, apostando
em sua capacidade de produzir mudana paradigmtica na
educao, sade e trabalho das instituies.
Atividades de avaliao para a melhoria do acesso e da
qualidade na Ateno Bsica (PMAQ)
1. Autoavaliao : os processos autoavaliativos devem
de problemas, mas tambm pela realizao de
intervenes no sentido de super-los atravs de
estratgias de ao com iniciativas concretas para a
processos autoavaliativos podero potencializar os
demais processos em desenvolvimento, na medida
necessidades para a educao permanente e o apoio
institucional;
2.
arranjos (apoio matricial Equipe de Referncia
Projeto Teraputico);
3. Interveno proposta por aes educativas e aes de

enfrentamentos.

98

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

4. Relatos de Experincia reconhecimento de


experincias vividas com valorizao dos agentes de
mudana.
5. Construo, junto com o grupo, de uma composio de
apoio matricial em seu processo de trabalho.
Momentos Autoavaliativos
A dinmica pedaggica dos processos autoavaliativos

de sade no territrio, bem como a avaliao das conquistas


alcanadas pelas intervenes implementadas. A organizao
de momentos autoavaliativos deve contribuir com a induo
de atitudes ativas dos atores envolvidos, proporcionando aos
possibilidades de mudanas.
Momentos do processo autoavaliativo:
Momento I Sensibilizao da gesto e apresentao das
estratgias de implementao, ressaltando a importncia de
fragilidades e estratgias de enfrentamento para a melhoria
Momento II Sensibilizao dos gestores e equipesde um instrumento orientador da autoavaliao e importncia
do planejamento para a implementao das intervenes

enfrentamento com a participao de todos os atores envolvidos:


entre outros;
Momento IV Elaborao da matriz de interveno e
construo dos planos estratgicos de interveno, com aes

99

para a melhoria da organizao e qualidade dos servios da


Ateno Primria;
Momento V Avaliao dos resultados alcanados diante
das intervenes implantadas e implementadas no municpio.
Monitoramento dos indicadores
O monitoramento deve ter carter formativo, pedaggico
e reorientador das prticas, numa abordagem em que a
informao possa produzir mudana na ateno sade. O
processo de monitoramento no deve ser entendido como
compromisso meramente formal, mas sim como um mecanismo
capaz de produzir mudanas para a melhoria da qualidade da
ateno sade. Alm de promover aprendizado institucional
e responsabilizao, deve reconhecer o sucesso das equipes
que tiverem bom desempenho, estimulando-as na busca de
melhores resultados.
4.2.2 Educao Permanente e Apoio Institucional
Quando se situa a educao permanente na perspectiva
de mudana institucional, a questo do aprendizado supera
o conceito tradicional atribudo educao de pessoal,
principalmente a capacitao e treinamento, por serem mais
adequadas educao infantil, convertendo-se em ferramenta
de interveno e apoio institucional.

se converte em ao, no mbito de uma organizao,


necessrio conhecer os elementos que apoiam a persistncia
e a mudana institucional, a micropoltica do processo de
trabalho enquanto espao no neutro, carente de reviso
acerca de regras incorporadas nos modos de pensar, sustentando
hbitos

100

de

trabalho

de

grande

estabilidade

no

tempo.

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

Se a Educao Permanente em Sade for considerada na


perspectiva de apoio institucional, o que se descobre que o
trabalho em sala de aula apenas uma parte do processo.
Uma mudana institucional sempre requer muito mais atores
(aqueles que decidem as polticas ou regras) que apenas o
pessoal do servio ou o instrutor de um curso. Limitar a tarefa
educativa aula parece resqucios dos processos cognitivos da
instituio escolar transportados para o campo da organizao.
Trata-se de promover a autonomia e responsabilizao das equipes
de trabalho, a partir do diagnstico e da busca de solues
compartilhadas, incluindo, como seria esperado, o acesso a novos
conhecimentos e competncias culturais, indissoluvelmente
ligados s mudanas na ao e no contexto real das prticas.
(DAVINI, 2009)

Partindo desse pressuposto, a vinculao de estratgias


de educao permanente metodologia de apoio institucional22
deve ser pensada como uma funo gerencial que busca a
reformulao do modo tradicional de se fazer coordenao,
planejamento superviso e avaliao em sade. As aes de
apoio institucional atuam no princpio da cogesto de coletivos
que se organizam, transformando as relaes de superviso e
os modelos de gesto23, ampliando os graus de democratizao,
22

olhar;
23

101

autonomia, emancipao e de compromisso entre gestor,


apoiador e equipe, contemplando demandas e ofertas desses
sujeitos.
A prtica do Apoio Institucional est inscrita num processo
de crtica e reinveno dos modos de fazer ateno-gesto
nos espaos coletivos. Crtica aos limites e problemas de
prticas de gesto autoritrias, centralizadas; s prticas de
no reconhecimento da histria e da potncia do outro; s
prticas que pressupem a mera reproduo de modos de fazer;
s prticas que desconsideram a importncia de processos
de subjetivao, para reinventar novos modos de fazer que
reconheam e valorizem as potencialidades e produzam
liberdade e compromisso.
No cotidiano do trabalho das Equipes de Ateno Primria,
desenvolver o sentido de equipe e estabelecer uma nova relao
com as atividades de acolhimento, discutir casos e implementar
projetos teraputicos que ampliem a clnica, produzindo
protagonismo, autonomia e cidadania, dentre tantos outros,
de modo que a introduo da dimenso do apoio institucional,
no mbito da APS, procure dialogar com a necessidade de as
gestes municipais, estaduais e federal ofertarem dispositivos
equipes de sade.
A organizao do apoio institucional, enquanto dispositivo
para implementao de polticas no mbito municipal, requer
relevncia e resgate das experincias positivas vivenciadas
enfrentadas pelos mesmos. Diante disso, a constituio dos
papis deapoiador e de apoiado se sustenta no encontro de

102

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

variabilidade dos problemas e dos saberes e prticas que podem


resolv-los (NUNES, 2011, apud PMAQ).
Nesse sentido, o apoio institucional deve permitir uma
anlise aprofundada dos aspectos de contexto que constrangem
autoanlise pelas equipes. A revelao e anlise dos problemas e
a um esforo de potencializao (reconhecimento) das equipes
e suas experincias, evitando a culpabilizao, ao mesmo tempo
em que pactua responsabilidades entre os sujeitos.
A centralidade do apoio institucional para melhoria do
acesso e da qualidade est associada ideia de que os esforos
realizados pelos gestores e pelos trabalhadores das Equipes de
trabalhadores, quanto as aes de sade e, por isso, devem ser
alimentados pelo encontro das diversas experincias, de modo
a potencializar os resultados produzidos pelo trabalho desses
atores. O apoiador deve ajudar as equipes a colocar o prprio
trabalho em anlise, produzir alternativas para o enfrentamento
experincias exitosas e produo de um novo sentido para o
trabalho, e a preencher lacunas entre o prescrito e o real.
A seguir, apresentam-se alguns exemplos de aes que
podem ser realizadas por apoiadores (PMAQ):
I. Discusso das necessidades e prioridades de sade
diagnosticadas no territrio e, em funo destas,
realizar a montagem das agendas das equipes enquanto
dispositivos que organizam e orientam o trabalho
coletivo cotidiano;
II. Suporte implantao do acolhimento demanda
espontnea;
III. Suporte construo de projetos teraputicos
singulares;

103

IV. Facilitao
da
organizao
de
intervenes
intersetoriais;
V. Anlise de indicadores e informaes em sade;
VI. Facilitao de processos locais de planejamento;
VII.
VIII.
conformao de projetos comuns entre trabalhadores,
gestores e usurios, sem pretender eliminar diferenas
e tenses, mas buscando enriquecer os processos com o
convvio das diferenas, o esforo de escuta/dilogo, a
converso das crises paralisantes em crises produtivas
e a construo de projetos comuns.
Os resultados que se constroem nesse processo, por sua vez,
deveriam estar acompanhados ou articulados com dispositivos
de mudana nas organizaes, de modo que os avanos no
sejam desconsiderados, nem reduzidos s mesmas rotinas. Da
a importncia de se engajar e articular a educao permanente
do pessoal com novos estilos de gesto dos recursos humanos. O
procedimento particularmente importante quando o objetivo
da capacitao no pretende reforar as prticas vigentes nas
instituies de sade ou educao, mas ao contrrio, procura
facilitar a mudana nas regras do jogo das prticas. o que
se denomina, habitualmente, mudana do modelo de ateno
(DAVINI, 2009).

4.2.3 Apoio matricial


A terminologia apoio sugere uma metodologia para
ordenar a relao entre referncia e especialistas no com base
na autoridade, mas com base em procedimentos dialgicos. J
se geram e se criam coisas, pressupondo uma relao entre si,
tanto na vertical, quanto horizontal e linhas transversais.

104

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

O conceito de apoio matricial apresenta dimenses de


suporte assistencial e tcnico-pedaggico que vo produzir,
respectivamente, ao clnica direta com os usurios e ao
de apoio educativo com e para a equipe de referncia. Essas
duas dimenses podem e devem se misturar nos diversos
momentos. Temos, portanto, que apoio matricial e equipe de
referncia so, ao mesmo tempo, arranjos organizacionais e
uma metodologia para gesto do trabalho e desenvolvimento do
conceito ampliado de sade.
Portanto, o apoiador matricial um especialista que

de saberes e com o aumento da capacidade de resoluo dos


problemas de sade da populao do territrio circunscrito.
O apoio matricial deve assegurar a retaguarda especializada s
tcnico-pedaggico s equipes de referncia. Para tanto,
pressupe a construo compartilhada de diretrizes clnicas
e sanitrias entre a equipe e os especialistas que oferecem o
apoio matricial. Sem dvida, uma forma de criar possibilidades
para a ampliao do trabalho clnico e sanitrio, j que se
considera que nenhum especialista, de modo isolado, poder
assegurar uma abordagem integral. O apoio matricial fortalece
o rearranjo organizacional buscando deslocar o poder das
de gesto da equipe multidisciplinar. Busca tambm personalizar
o sistema de referncia e contrarreferncia, ao estimular e
facilitar o contato direto entre referncia encarregada do caso
e especialista de apoio24.

coletivo da gesto que permita o acordo entre os interesses e desejos tanto

105

4.2.4 Planejando uma Roda de Conversa de educao


permanente para desenvolvimento da tecnologia de apoio
matricial
O Mtodo da Roda, (CAMPOS, apud CUNHA) na perspectiva
de contribuir com a cogesto de coletivos organizados para a
produo, valoriza o compromisso com a gesto e com o resultado
do trabalho, de modo a produzir autoanlise, autogesto, bem
como aumento da capacidade de anlise e cogesto do trabalho.

A situao-problema ser descrita considerando o


problema institucional e a necessidade de sade em interface
com a educao permanente e humanizao.
O contexto
SUS e da APS, a Secretaria Municipal de Morrinhos se debate no
propsito de atender crescente demanda dos usurios, por
procedimentos clnicos. O problema se complica nas situaes
de epidemia como a dengue, a gripe e outras viroses, quando
preciso concentrar esforos na ateno curativa, exigindo
concentrao de fora de trabalho.
Nesse contexto, foram adiados os cursos de vero que
preveem deslocamento de servidores para salas de aula
durante expediente de trabalho, mantendo a programao de
educao permanente em sade refm da situao de doena
da populao. A Diretoria de Educao Permanente organizou
uma Roda de Conversa para problematizar a estratgia de
educao permanente e construir hipteses de soluo para os
anos seguintes.
O problema e a interface com a educao permanente
Em Roda de Conversa entre as coordenadorias da ateno

106

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

primria e a equipe de educao permanente, esse desconforto


foi explicitado pelas seguintes falas:
Snia (CAB): - Prezados, a agenda de cursos direcionados
ateno primria est suspensa devido epidemia de
dengue, mas, de qualquer modo, precisamos pensar outras
prticas educativas, de modo a no interferir no cotidiano
do trabalho. Todos os anos enfrentamos esse problema e
os prprios servidores tm questionado a multiplicidade e
coerncia das aes educativas. Vamos rever a programao de
cursos organizados pelo nvel central, de modo a relacionar a
demanda com a necessidade de sade e propor um programa
de formao e educao permanente para os trabalhadores,
introduzindo tecnologias de articulao ensino-servio e/ou
ensino a distncia. Convm adotar inovaes j para o prximo
ms na Programao da Hansenase.
Mariana (Educao Permanente ): - Acho importante
aprofundarmos essa discusso para alm do desconforto aqui
explicitado, construindo novos modos de se fazer educao dentro
da proposta poltico-pedaggica da educao permanente, que
servios como local de aprendizagem25 , contribuindo, assim,
para a superao da dicotomia teoria-prtica, ensino-servio.
Vera (Programa da Hansenase): - Neste caso, as atividades
educativas programadas para 400 trabalhadores tornam-se
inviveis. Se no recomendado deslocar todos, podemos
capacitar uma parte deles, que sero multiplicadores em seus
processos de trabalho?!
25
estabeleceu espao para gesto do trabalho e da educao. Para desenvolver

107

Snia (CAB): - Isso mesmo, Vera. Coloque em ao esta


proposta a ser evoluda na perspectiva de matriciamento.
Mariana: - Bom, pelo andar da carruagem, parece
lgico propor s demais coordenadorias e servios uma roda
desenvolvimento desse conceito e construirmos possibilidades
de arranjos organizacionais, na perspectiva de apoio matricial
s equipes de referncia.
Vera :
dessa metodologia que se utiliza para gesto da educao e
do trabalho em sade. Ento, o que antes chamvamos de
multiplicadores, chamaremos ento de apoiadores? As equipes
de referncia so equipes de especialistas?
Mariana : - natural essa confuso. Primeiramente
vamos diferenciar o trabalho dos multiplicadores que utilizam
a Pedagogia Tradicional26 nas capacitaes e treinamentos.
Essa metodologia de ensino dicotomiza teoria e prtica,
desconsiderando os saberes do aluno-trabalhador. Essas
prticas fomentam o descompromisso de ambas as partes com
o processo de ensino-aprendizagem. Esse tipo de organizao e
gesto do trabalho surgiu com o Taylorismo27.
Em contraposio, o apoio matricial um trabalho
coproduzido entre o Sujeito Institucional (gestores-apoiadores
institucionais), os Sujeitos Cuidadores (equipes de refernciaapoiadores especialistas) e os Sujeitos Demandantes de Cuidado

compromisso com o aprendizado do aluno.

conhecimento.

108

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

(usurios) e, por isso, implica, nesse processo, um nvel maior


de compromisso com o processo de ensino-aprendizagem. o
que se chama de trabalho biopoltico28 . No entanto, o que se
pretende com o apoio matricial fazer o caminho inverso do
Taylorismo, ou seja, fomentar a socializao na produo de
conhecimentos e isso implica sempre a construo coletiva do
Projeto Teraputico que pode desenvolver-se em trs planos
fundamentais:
a) Atendimentos e intervenes conjuntas entre o
de referncia;
b)
de saber do apoiador, o mesmo programa para si
mesmo uma srie de atendimentos ou intervenes
especializadas e, junto com a equipe de referncia,
complementar e compatvel ao cuidado oferecido pelo
apoiador diretamente ao paciente, ou famlia, ou
comunidade;
c) O apoio pode ser tambm troca de conhecimentos e
de (re)orientaes entre equipe e apoiador, dilogo
permanente sobre alteraes na avaliao e conduta
teraputica antes adotadas, permanecendo o caso,
contudo, sob cuidado da equipe de referncia.

109

O impasse
Paulo ( Gestor municipal ): , Mariana, at bonito ouvir
tudo isso, mas me desanima pensar nos inmeros obstculos a
transpor. A comear pela to almejada integralidade da rede
de servios. No vejo como superar obstculos estruturais do
sistema e conectar sistemas de referncia e contrarreferncia e
os Centros de Regulao com seus protocolos e regulamentaes,
que pouco se comprometem com a incluso do usurio na
rede de servios, de to envolvidos que esto na disputa pela
autonomia e governo das aes e servios de sade. O que est
x autonomia gerencial.
Snia (CAB): Pois , Paulo, o conceito de apoio matricial
rede de servios quando entende a ateno primria sade
como necessidade bsica, porm de extrema complexidade.
Jlio (Coordenador de Sade Bucal): - Concordo, Snia.
Aos poucos os limites de ateno primria foram ampliados,

de difcil soluo na organizao das aes de Sade Bucal,


a exemplo da Prtese Dental, considerada pelo Ministrio
da Sade como necessidade bsica ao usurio e, ao mesmo
tempo, um procedimento de extrema complexidade segundo os
conselhos de odontologia. Talvez possamos retomar a discusso,
com propsito de organizar apoio matricial na ateno-gesto
e pactuar junto com as Equipes de Sade Bucal a reorganizao
do processo de trabalho, incluindo essa necessidade.
Mariana : - Isso mesmo, Jlio. Se quiser, podemos
desenvolver um Projeto Piloto de Educao Permanente e Apoio
Matricial para a odontologia, considerando que o dentista no
faz parte da equipe ampliada de sade no mbito do NASF.
Slvia (Gesto de polticas): - Concordo com Paulo na

110

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

os servidores esto desmotivados em aplicar seu conhecimento


no processo de trabalho, assim como em adquirir novos saberes.
necessidade educativa dos mesmos e que a programao de
cursos deve continuar sendo feita centralmente, j que eles
ainda no desenvolveram conscincia crtica sobre o contexto e
sua situao dentro dele.
Mariana: - Somos todos herdeiros de um sistema de
educao semelhante ao crtico-reprodutivismo29, que (con)

recursos humanos segundo seus princpios doutrinrios e


organizativos. Considerando que o Ministrio da Sade instituiu

apoio matricial, que personaliza os mecanismos de referncia,


contrarreferncia ao estimular e facilitar o contato direto
entre equipes de referncia na ateno primria (encarregada
do caso) e especialista de apoio no cuidado longitudinal aos
pacientes30.
Resumindo:
O apoio matricial pode oferecer tanto retaguarda
assistencial, quanto suporte tcnico-pedaggico s equipes

regulador teria um papel de avaliar e acompanhar as decises e de tom-las

111

de referncia. Depende de pactuao compartilhada de


diretrizes clnicas e sanitrias entre equipes de referncia e
os especialistas que oferecem apoio matricial. Fica claro,
portanto, que apoio matricial tem uma dimenso sinrgica com
Educao Permanente, partindo dos seguintes pressupostos:
I. Do conhecimento, agregando saberes e competncias
s equipes de referncia no cuidado longitudinal.
II. Gesto das equipes, criando espaos rotineiros de
reunio para pactuar o processo de trabalho por
para encaminhamento, critrios de avaliao dos
acontece automaticamente e torna-se necessrio
cogesto e os gestores coordenem estes processos, em
constante construo do trabalho transdisciplinar.
III. A Coordenao do cuidado e/ou gesto da clnica: na
perspectiva da integralidade do cuidado, a equipe
responsabilidade pela conduo de um caso individual,
familiar ou comunitrio, ao longo do tempo, em
contraposio a uma abordagem fragmentada por
recortes disciplinares.
4.2.5 A Educao Permanente em transversalidade com a

A Poltica Nacional de Humanizao apresenta diretrizes e


dispositivos para se construir uma zona de convergncia entre
os interesses dos gestores, trabalhadores e usurios, criando
espaos de encontro, onde as pessoas conversam e analisam
problemas, estabelecem consensos e pactuam compromissos,
na perspectiva dialtica. Esse modo de organizar a educao
dos trabalhadores desloca o interesse das instituies de
ensino para a necessidade do trabalho, em lgica ascendente e
transdisciplinar.

112

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

A metodologia de apoio matricial adota mais


frequentemente o mtodo Paideia, o qual consiste na incluso
de alguns dispositivos, tais como: Clnica Ampliada, Projeto
Teraputico Singular, Equipe de Referncia e Apoio Matricial e
uma inovao na gesto ao propor a cogesto.
A Clnica Ampliada aquela que reconhece a importncia do
saber que advm do compartilhamento dos aspectos subjetivos
que envolvem o trabalho da equipe de sade. Mas no basta
reconhecer a dimenso subjetiva da relao clnica. necessrio

integrante da equipe de desenvolver uma autopercepo


sensvel, que o ponha em contato com seus sentimentos e os
reconhea como um importante saber clnico, articulando-os
a outros saberes e tecnologias. Para isso, importante fugir
da tentao totalizante de um saber, validando outros saberes,
principalmente o saber que vem do prprio paciente a respeito
da sua doena e do seu adoecer. justamente considerando o
paciente em sua integralidade, seu modo de viver e de adoecer,
implicando esse paciente com o seu tratamento, que vamos
conseguir negociar um Projeto Teraputico Singular. medida
que o debate se amplia, percebe-se a necessidade formativa
a desenvolver o apoio matricial: a formao de apoiadores
institucionais e apoiadores matriciais
4.2.6 Relato de Experincia de Educao Permanente
Secretaria de Sade Pblica de Campo Grande-MS Departamento de Educao Permanente
a) Desenvolvimento da Educao Permanente em Sade:
Em Outubro de 2003, aps adeso e rpida expanso do

113

PROESF em Campo Grande, sentiu-se a necessidade de criao


de uma forma de capacitao sistematizada, que apoiasse
permanentemente as equipes de sade da famlia no propsito
de recomposio das prticas de sade.
tradicionais, dentro e fora dos servios, para apoiar o
desenvolvimento da Estratgia de Sade da Famlia, originou a
construo de um projeto de educao permanente em sade,
com apoio do Polo de Educao Permanente de Campo Grande,
tendo como objetivos a reorganizao da Ateno Primria
Sade, incorporando a prtica epidemiolgica simples na
perspectiva de fortalecer o prprio sistema de sade.
Na organizao dos servios, o movimento iniciou sob
ao de dois atores, os Facilitadores de Educao Permanente
em Sade e Preceptores de Especialidades, para apoiar essa
demanda nas Unidades de Sade da Famlia. Ao Facilitador de
Educao Permanente em Sade coube a tarefa de vivenciar o
ato de cuidar e a produo de subjetividades sob uma perspectiva

terico-prtico em cada especialidade, para suprir a demanda de


conhecimento especializado oriunda dos processos de trabalho
na Ateno Primria Sade no SUS, porm a preceptoria de
especialidade no se consolidou. No obtendo sustentabilidade,

Em setembro de 2009, foi implantado o Departamento


de Educao Permanente ( DEP) na Secretaria de Sade
Pblica de Campo Grande-MS, com o objetivo principal de
Coordenar a formulao e a execuo da Poltica Municipal de
Educao Permanente para o SUS, conforme diretriz ministerial
(DIOGRANDE n2.898, de 26/10/2009, pag. 8, Seo IV).
Houve consenso, pelo prprio carter do departamento, de
que as aes de educao permanente seriam desenvolvidas

114

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

em parceria com instituies de ensino, articulando os eixos


estratgicos da Formao-Ateno-Gesto-Controle Social em
dois movimentos, intra e intersetorial.
As mudanas curriculares nas instituies de ensino
superior e o desenvolvimento de Programas, como o PINESC,
PESAP, o PET-Sude e Prossade, ampliaram seus objetos de
estudo, incluindo a comunidade e as prticas das equipes das
e construo de conhecimento, demandando mudanas no
modelo assistencial vigente.
Essa perspectiva da formao universitria lana um
novo olhar sobre a educao dos trabalhadores do SUS e a
organizao dos processos de trabalho nas unidades de sade
da famlia, impulsionando movimentos para a transio
tecnolgica na Ateno Primria, cujo processo de trabalho
estava sendo vivenciado por acadmicos como local de
aprendizagem e fonte de conhecimento. Nessa perspectiva, a
educao dos trabalhadores deveria ser implementada em nvel
de especializao, para cumprir os princpios gerais da Ateno
Primria e evitar que se formasse um ciclo contraditrio na
Formao-Ateno.
Em 2008-09, a parceria entre SES de Mato Grosso do Sul,
Fiocruz - Unidade Mato Grosso do Sul e Universidade Federal
de Mato Grosso do Sul, por meio da UNA-SUS, possibilitou a
elaborao de um projeto de formao para 1000 alunos,
disparar movimentos de transio tecnolgica na Ateno
Primria. A primeira turma do Curso de Especializao em
Ateno Bsica Sade da Famlia teve incio em 2010 e a
segunda, em 2011.
Uma vez oferecido o conhecimento para desenvolver
a Estratgia de Sade da Famlia, emerge a necessidade

115

do estado.
A partir de uma demanda institucional, a equipe da
educao permanente promoveu rodas de conversa e escuta
demanda institucional e dos trabalhadores, de modo a encontrar
pontos de convergncia entre ambas.
Processo de Construo e Estratgias utilizadas
Mediante Rodas de Conversa, iniciou-se o processo de
anlise da educao dos trabalhadores e das possibilidades
de articulao e produo de conhecimentos, estabelecendo
prioridades frente s necessidades e parcerias com as
Instituies de Ensino e Sociedades de Especialidades
para a educao dos trabalhadores da Rede Municipal de
Sade, em consonncia com o Plano Regional de Educao
Permanente em Sade, destacando algumas prioridades:
Adotar diferentes modalidades de ensino, inclusive a
distncia e metodologias de aprendizagem baseadas
na problematizao, tendo como ponto de partida e
de chegada uma realidade a ser transformada para a
produo de sade;
Propiciar a formao de facilitadores de Educao
Permanente entre os trabalhadores do SUS e usurios
para articulao Ensino-Servio;
suprir necessidades do Pacto pela Sade e deliberaes
dos Conselhos e Conferncias de Sade.

As evidncias mostraram que um projeto de Educao


para superar obstculos epistemolgicos, estruturais, tico-

116

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

polticos, metodolgicos, subjetivos e culturais do sistema


de sade. Seria necessrio, pois, incluir outros recursos
tecnolgicos, tendo como ao disparadora um Programa de
Formao em Sade para o Trabalhador.
Potencialidades encontradas
O Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade
da Famlia, em parceria com a Fiocruz, Unidade Mato Grosso
do Sul, Secretaria Municipal de Sade de Campo Grande e
Secretaria Estadual de Sade facilitou a anlise da educao
dos alunos-trabalhadores. A adeso do municpio Poltica
Nacional de Humanizao e as estratgias de apoio institucional
possibilitaram potencializar dispositivos de poder, conhecimento
e de produo de subjetividade.
As Portarias Ministeriais, a Portaria GM n 154, de 24 de
Janeiro de 2008, republicada em 04 de Maro de 2008, com foco
na ateno primria, criaram os Ncleos de Apoio Sade da
Famlia - NASF, tendo como principal objetivo apoiar a insero
da Estratgia Sade da Famlia na rede de servios, alm de
ampliar a abrangncia e o escopo das aes da Ateno Primria,
a resolutividade da mesma e os processos de territorializao e
regionalizao em sade.
Materiais e mtodos
As primeiras Rodas de Conversa foram no sentido de
acolher necessidades educativas. Para isso, aplicou-se a
e valorizao do trabalhador. A ferramenta pedaggica
e estrutura ao pensamento das pessoas, com objetivo de
registrar demandas comuns dos trabalhadores, de modo a dar
visibilidade a problemas de acesso organizacional (agendareferncia-contrarreferncia) e acesso sociocultural (produo
de vnculo, absentesmo). Os recursos tecnolgicos necessrios
foram discriminados em: recursos materiais (tecnologias duras),
conhecimento (tecnologias leve-duras) e em recursos humanos
(situao e relaes de trabalho).

117

No quadro a seguir, as ltimas colunas permitem o registro


Problemas
NecessidadesRecursos
tecnolgicos
Aes EP
das aes propostas
pelos grupos,
na perspectiva
da educao
permanente
humanizao.
Acesso
Acesso e da Recursos
Recursos
Conhecimento
organizacional sociocultural materiais
Humanos
Dos registros obtidos, foi possvel analisar a educao dos
trabalhadores, de modo a compor um Programa de Formao
em Sade e Trabalho que pudesse fomentar a elaborao
compartilhada de projetos de interveno, incorporando
ampliada nas prticas cotidianas. Trata-se de uma nova lgica
de produo de conhecimento, ascendente e transdisciplinar,
pautada na situao de sade das microrregies e necessidade
educativa dos trabalhadores de sade, em contraposio
lgica anterior, que satisfazia o interesse das instituies de
ensino. Aliado a esse processo, foram analisadas as causas de
internao por causas sensveis ateno primria no estado
abordados no curso.
Segundo CAMPOS (2000), a implantao do apoio matricial
uma forma de se organizar o servio de sade para que as
equipes se responsabilizem de fato pelo paciente. A forma
como os servios esto organizados leva fragmentao do
consegue cuidar do indivduo, salvo raras excees, que esto
a implantao do apoio matricial, necessrio superar alguns
cuidado da doena, com pouca interveno no cuidado pessoa;

competncia prprio da formao; ateno secundria distante


referncias escritas e, eventualmente, a contrarreferncia,

118

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

Aes
PNH

observam-se problemas de comunicao entre os diferentes


servios de sade, aumentando ainda mais a fragmentao do
cuidado ao indivduo.
b) Programa de Formao em Sade e Trabalho: Plano
de Trabalho
A Macrorregio de Campo Grande apresentou o Programa
de Formao em Sade para o Trabalhador, que pretende
disparar intervenes no mbito da ateno-gesto, mediante
metodologias problematizadoras, de Apoio Institucional e Apoio
Matricial, potencializando tanto a produo de conhecimento
quanto sua aplicao no trabalho. O Programa foi elaborado
em formato de projetos (mdulos/cursos), contemplando
necessidades educativas em trs eixos temticos: Ateno

Urgncias e Emergncias.
O Programa composto de 11 mdulos a serem realizados
em 24 meses, sob a responsabilidade da Macrorregio de Campo
Grande. Ficam tambm nesta proporo distribudas as vagas
(120 para cada macrorregio).
O PROGRAMA DE FORMAO EM SADE E TRABALHO
foi publicado em D.O.U. 8063, de 7 DE NOVEMBRO DE 2011,
pg. 19 - Resoluo N080/SES/MS Campo Grande/MS,28 de
outubro de 2.011, que Aprova AD REFERENDUMdeciso
da Comisso Intergestores Bipartite, por ao da Sr
Secretria de Estado de Sade de Mato Grosso do
Sul, que, no uso de suas atribuies legais, RESOLVE:
Art. 1 Aprovar Ad Referendum o Plano Estadual de Educao
Permanente em Sade para 2012 do Mato Grosso do Sul.
Art. 2 Os recursos previstos na Portaria n 2.200, de 14 de setembro
as macrorregies e Secretaria de Estado de Sade-SES: o recurso

119

da Portaria 2.200 para a Educao Permanente port. 1996 destinado ao Programa de Formao em Sade e Trabalho ser
repassado ao municpio diretamente do Ministrio da Sade

depositado na fonte 10-SUS / 2008-11, que rege os recursos


da Educao Permanente em Sade, Projeto Atividade
1012200644032, Elemento de despesa 33903948. O valor de R$
516.815,50 dever ser destinado remunerao fracionada em
6 mdulos consecutivos no valor de R$ 86.135,91, conforme
o plano de trabalho, observando que o mdulo inicial ser
fracionado em Curso de Formao de Tutores-Apoiadores e
Acolhimento ao Trabalhador e Curso de Sade Baseada em
Evidncias.
Plano de Trabalho

A morbimortalidade materna e a perinatal continuam


ainda muito elevadas no Brasil, incompatveis com o atual
nvel de desenvolvimento econmico e social do pas. Sabese que a maioria das mortes e complicaes que surgem
durante a gravidez, parto e puerprio so evitveis, de
modo que promover a Ateno Obsttrica e Neonatal
uma responsabilidade a ser compartilhada, requerendo
por si estratgias e tecnologias associadas de educao
permanente e de humanizao, com o objetivo de organizar
os sistemas de ateno gestao, parto e puerprio.
ser vista pelas gestantes e equipes de sade como parte de uma
experincia de vida saudvel, envolvendo mudanas dinmicas
do ponto de vista fsico, social e emocional. Entretanto, tratase de uma situao limtrofe, fundamentada no fato de que nem

120

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

todos os indivduos tm a mesma probabilidade de adoecer ou


morrer, sendo tal probabilidade maior para uns que para outros.
Gestao de Alto Risco aquela na qual a vida ou a sade da
me e/ou do feto e/ou do recm-nascido tem maiores chances
de serem atingidas que as da mdia da populao considerada.
(CALDEYRO-BARCIA, 1973).
A assistncia pr-natal pressupe uma situao de risco
eminente, requerendo avaliao dinmica e prontido para
encontrado, de maneira a impedir um resultado desfavorvel.
um risco para a gestante ou para o recm-nascido. importante
alertar que uma gestao que est transcorrendo bem pode se
tornar de risco a qualquer momento de sua evoluo ou durante
o trabalho de parto.
Quando detectados marcadores e fatores de risco
gestacionais, as equipes da Ateno Primria devem estar
pr-natal de alto risco. Por sua vez, as equipes do servio
para o cuidado especializado, assim como orientar a gestante
a no perder o vnculo com a equipe de Ateno Primria
Sade que iniciou o acompanhamento; desse modo, tanto as
equipes de referncia na Ateno Primria, quanto as equipes
especializadas (ou matriciais) se mantm informadas a respeito
da evoluo da gravidez e tratamentos administrados gestante.
O estabelecimento dessa comunicao dinmica
entre os servios importante no sentido de promover a
integralidade na ateno perinatal, ampliando a perspectiva
de acesso, possibilitando que as Equipes de Referncia
possam ofertar s gestantes acolhimento e apoio, por meio

121

As redes so arranjos de diferentes densidades tecnolgicas


a demandar diferentes recursos tecnolgicos e assistenciais no
eixo Trabalho-Sade-Educao. Porm, no basta apenas que
se organizem as redes de ateno, preciso que atuem - e
sinergicamente - com as estratgias de educao permanente e
apoio matricial no cotidiano dos processos de trabalho.
aqui proposta em parceria com a Secretaria Municipal de Sade
Pblica de Campo Grande, Universidade Federal de Mato Grosso
do Sul e FUNDECT, visa desenvolver as aes educativas com
foco na reduo da mortalidade materno-infantil, na promoo
da sade integral da mulher nos diferentes ciclos de vida. Alm
disso, o Programa de Formao em Sade e Trabalho pretende
desenvolver aes educativas de modo a potencializar as
Linhas de Cuidado Sade Integral, em interface com as Redes
Temticas Prioritrias de Ateno Sade: Rede Cegonha,
Redes de Ateno Psicossocial (enfrentamento do lcool, crack
e outras drogas).
Objetivo Geral
trabalhadores e das instituies como um todo, atravs de aes
de educao permanente e metodologias de apoio institucional
- PNH

primria, especializada e hospitalar;


Implementar as Linhas de Cuidado em Ateno

gestante, ampliao do acesso e melhoria da qualidade


do PR-NATAL;

122

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

unidade de referncia e ao transporte seguro;


ao parto e nascimento;
Promover a educao para Planejamento Reprodutivo.
Contedo programtico
As diretrizes-metas-aes foram elaboradas em funo
anlise da demanda institucional, da educao dos trabalhadores
de Mato Grosso do Sul, conforme consta no Plano Estadual
de Educao Permanente em Sade (2011-2013), de modo
Primria Sade como estruturante do Sistema de Sade e das
Redes de Ateno.
DIRETRIZ DO PLANO
REGIONAL DE FORMAO E
EP EM SADE E TRABALHO
/ LINHA DE CUIDADO
Rede Cegonha

META

Linha de Cuidado
Especializado e Apoio
Matricial em Clnica Mdica
e Ateno Obsttrica e

mdicos e
enfermeiros
dos Polos
macrorregionais

Humanizada e Baseada em

os mdulos do
programa

AO
Realizar uma
edio modular
de introduo e
Acolhimento aos
Trabalhadores no
AVA Moodle - A
Sade Baseada
em Evidencias e a
Clnica Ampliada

LOCAL DE
EXECUO
Ambiente
Virtual de
Aprendizagem
Moodle
Momentos
presenciais em
polos regionais

123

(mdicos e
enfermeiros) dos
municpios de
Campo Grande,
Dourados,
Corumb e Trs
Lagoas

Rede Cegonha / Linha de


cuidado materno-infantil
na Rede de Ateno

(mdicos e
enfermeiros) dos

municpios de
Primria Sade - ESF/ESB Campo Grande,
- EBS/NASF
Dourados,
Corumb e Trs
Lagoas

Total parcial de vagas

124

Realizar uma
edio modular
de Assistncia
Multidisciplinar
Sade da
Gestante

(mdicos e
enfermeiros) dos
municpios de
Campo Grande,
Dourados,
Corumb e Trs
Lagoas

Rede de Ateno em Sade (mdicos e


Mental
enfermeiros)
dos polos
macrorregionais

Realizar uma
edio modular
de Assistncia
Multidisciplinar
Sade da Criana

Realizar uma
edio modular
de Ateno
Integral Sade
da Mulher por
Ciclos de Vida

Realizar uma
edio modular
em Educao
Permanente em
Sade Mental

Ambiente
Virtual de
Aprendizagem
Moodle
Momentos
presenciais em
polos regionais
Ambiente
Virtual de
Aprendizagem
Moodle
Momentos
presenciais em
polos regionais
Ambiente
Virtual de
Aprendizagem
Moodle
Momentos
presenciais em
polos regionais
Ambiente
Virtual de
Aprendizagem
Moodle
Momentos
presenciais em
polos regionai

Mnimo de 1800 vagas

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

Metodologias
Mediante metodologias ativas e da problematizao, os
contedos sero desenvolvidos sob as diretrizes do acolhimento
e da clnica ampliada, com oferta de conhecimento, estudos de
casos e de situaes-problema, esperando-se como produto a
elaborao de Projetos Teraputicos.

125

MARA LISIANE MORAIS SANTOS

O municpio de Aquidauana, que possui 45.614 habitantes,


tem 14 Unidades de Sade de Estratgia da Famlia, com
potencial de 82,2% de cobertura populacional. O processo
de implantao do NASF ocorreu em maro de 2009 e, assim
como em todo o territrio nacional, vem em construo, tendo
como objeto primordial a integralidade das aes das equipes
do NASF devem conhecer o territrio e estar integrados s
atividades das Unidades Bsicas de Sade (UBS), participando do
planejamento e organizao dos servios, alm de promover a
articulao com a comunidade e com os diversos equipamentos
da regio para maior resolubilidade dos problemas de sade. A
Equipe de Sade da Famlia, portanto, ser sempre a referncia
das famlias cadastradas num processo de acompanhamento
longitudinal.
A equipe do NASF deve estimular aes compartilhadas
transdisciplinar, exercitando a troca de saberes, participando
de todas as reunies, discusso de casos, orientaes e
atendimentos. As aes de sade do NASF devem estar sustentadas
em um trip, envolvendo o APOIO MATRICIAL, CLNICA AMPLIADA
e o PROJETO TERAPUTICO SINGULAR (PTS), conforme Portaria
154/MS, de 24 de Janeiro de 2008. Atualmente composta por
02 Nutricionistas, 02 Fisioterapeutas, 01 Educador Fsico, 01

126

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

Psiclogo, 01 Assistente Social. As aes norteadoras do NASF


cada equipe de sade da famlia. O Fluxograma de atendimento
realizado em conjunto com as equipes de sade da famlia
e, neste contexto, realizam-se as reunies compartilhadas, a
clnica ampliada e as atividades educativas.
Principais atividades desenvolvidas:
famlia e a comunidade, as atividades, as aes, as
prticas e o pblico prioritrio a ser abordado em cada
uma das reas cobertas;
Atuar, de forma integrada e planejada, nas atividades
desenvolvidas pelas equipes de sade da famlia e
de internao domiciliar, quando estas existirem,
acompanhando e atendendo a casos de acordo com
critrios previamente estabelecidos;
Desenvolver
coletivamente,
com
vistas

intersetorialidade, aes que se integrem a outras


polticas sociais, como: educao, esporte , cultura,
trabalho, lazer entre outras;
Promover a gesto integrada e a participao dos
usurios nas decises, por meio de organizao
participativa com os conselhos locais e/ou municipais
de sade;
Avaliar em conjunto com as equipes de sade da
famlia e os Conselhos de Sade o desenvolvimento,
a implantao e a medida de seu impacto sobre a
situao de sade, por meio de indicadores previamente
estabelecidos;
Elaborar projetos teraputicos individuais, por meio
de discusses peridicas que permitam a apropriao
coletiva pelas equipes de sade da famlia e os NASF do
acompanhamento dos usurios, buscando a realizao

127

desenvolvendo a responsabilidade compartilhada.


No municpio de Aquidauana, temos a presena do
Coordenador do NASF. importante destacarmos que este
do municpio. O Coordenador exerce o papel fundamental
de nucleao das equipes NASF e de facilitador da interao
com as equipes Sade da Famlia, com foco na promoo da
transdisciplinaridade e ordenao do processo de trabalho.
As atividades que devem fazer parte do processo de
trabalho so:
A pactuao da agenda local entre as equipes NASF e
Sade da Famlia;
A organizao das reunies dirias das equipes;
Discusses e priorizao das situaes de risco do
territrio e de acolhimento dos usurios;
A discusso do plano de trabalho com: Equipe NASF,
gerentes das UBS, Superviso Tcnica de Sade,
Instituies Parceiras;
Gesto de pessoas;
O acompanhamento e promoo da Educao
Permanente;
Monitoramento
da
produo
com
discusso
contextualizada;
Avaliao, em conjunto com as equipes de sade da
famlia e os Conselhos de Sade, do desenvolvimento e
da implementao das aes e a medida de seu impacto
sobre a situao de sade.
Rotina do Coordenador
na Secretaria de Sade no ncleo da Ateno Primria, em
conjunto com as coordenaes dos programas. A atividade

128

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

do coordenador consiste em gerir as aes em sade junto a


equipe de sade da famlia, integralizando os servios e tendo
como responsabilidade o desenvolvimento das atividades
previstas. Semanalmente, ocorre uma reunio compartilhada
com as equipes de sade da famlia, com o objetivo de que o
NASF e a Equipe conheam as demandas da rea e discutam
as aes em sade a serem desenvolvidas. Neste contexto,
elabora-se o projeto teraputico singular, com abordagem
da clnica ampliada, priorizando-se os casos que necessitam
da clnica ampliada de maneira mais contundente. A clnica
ampliada utilizada por todos os componentes das equipes, e
diretrizes do atendimento, levando em considerao o contexto
e socioeconmico, buscando resolutividade dos problemas
de apoio sade da famlia encontram-se inseridos nas rotinas
das equipes, realizando consultas de orientao, atividades
educativas, prtica corporal, consulta e atendimento domiciliar
juntamente com a equipe de SF.
Seguem algumas atividades desenvolvidas pelo NASF de
Aquidauana, MS.
1. Grupo de obesidade: ao executada pelo nutricionista,
1x por semana, cuja prioridade orientar sobre hbitos
saudveis, objetivando a reduo do peso. O grupo

receitas de baixas calorias e com aproveitamento de


alimentos. Em mdia, observamos a perda de peso em
2 kg por ms.
2. Grupo de caminhada: ao executada semanalmente
equipes de saude da famlia como complemento ao

129

acompanhamento do Programa Hiperdia.


3. Projeto Mame Feliz - Beb Saudvel: executado pelo
em relao adeso ao pr-natal e ao parto normal.
Atualmente acompanha 40 gestantes, e o mtodo
utilizado o Pilates de solo e com bola, com nfase
na percepo do assoalho plvico. O projeto j existe
h 1 ano e, de acordo com o SIS Pr-Natal, obtivemos
um aumento de 2,5 no percentual de parto normal no
municpio.
4. Hidroginstica: executada pelo educador fsico
semanalmente, em parceria com clubes da cidade;
atualmente temos em torno de 150 pessoas
participando.
5. Ateno domiciliar para pacientes acamados: ao
preconizando-se orientaes aos cuidadores, preveno
de agravos e deformidades em relao ao paciente.
executa avaliao antropomtrica do paciente,
orientao nutricional, orientao quanto ao servio
social e acompanhamento psicolgico. Semanalmente,
ocorre na rea desse paciente uma reunio coletiva
com todos os cuidadores para que possam trocar
experincias e receber orientaes.
O NASF esta em processo de construo nacional, e

falta de entendimento e compreenso dos gestores da sade e


NASF. Tais atores tem o entendimento de que o NASF uma rede
de ateno especializada, com o papel de realizar consultas e
visitas domiciliares, criando por inmeras vezes a fragmentao

130

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

que em Aquidauana o NASF tem um foco mais assistencial, e


esforos tm sido aplicados na tentativa de transformar esta
realidade, realizando capacitao com os agentes comunitrios,
enfermeiros, mdicos e odontlogos, buscando realizar apoio
matricial e diagnostico de rea, visando conhecermos a regio
para realizao do projeto teraputico singular. O grande
realmente realizarmos apoio matricial, educao permanente,
projeto teraputico singular, pois acreditamos que esta potente
ferramenta pode juntamente com as equipes de sade da famlia
proporcionar integralidade frente as necessidades da populao
adscrita em cada rea de cobertura sob responsabilidade das
equipes.
5.1 Experincias exitosas
Em Roda de Conversa Virtual, os Tutores Formadores, Tutores
Especialistas, Orientadores de Aprendizagem e Coordenadores
Pedaggicos do Curso de Especializao em Ateno Bsica em
Sade da Famlia discutiram o conceito de Clnica Ampliada,
que deu origem elaborao deste caderno, no Egrgora, um
espao dentro do ambiente virtual de aprendizagem destinado
discusso de conceitos utilizados pelos tutores formadores e
orientadores de aprendizagem do curso.
Em se tratando de um conceito novo para a maioria
dos tutores, a proposta foi eleger um apoiador-facilitador da
produo de conhecimento.
Proposio: Difundir o conceito de Clnica Ampliada e
fomentar o debate na formao da equipe ampliada.
Provocao inicial
A Poltica Nacional de Humanizao no SUS tem selecionado
experincias e prticas do SUS que d certo, sistematizando-

131

as em diretrizes e dispositivos para desenvolvimento do SUS e


como uma dessas diretrizes, para recompor os modos como se
organiza a clnica nos campos do SUS. O conceito de Clnica
Ampliada est sendo discutido no mbito da gesto-ateno
para o SUS. Essas mudanas demandam processos formativos,
ampliando o debate para os setores de formao-educao dos
trabalhadores do SUS.
conceito de sade e clnica que permeia o cotidiano dos servios
de sade e aprofundar sua compreenso acerca do conceito de
Clnica Ampliada e sua importncia nas relaes de trabalho e
no processo de produo da sade, ampliando o debate para a

O que Clnica Ampliada? Por que precisamos da Clnica


Ampliada?
Seguem algumas respostas:
Re: A Clnica Ampliada na Ateno Bsica - interessante que,
quando li a cartilha do HumanizaSUS sobre a Clnica Ampliada,
que ouvi falar que clnica ampliada, no meu entender, era uma
trabalhar. Mas da percebi que vai muito alm disso, que sim
trabalhar aproveitando os diversos saberes existentes, porm
com um olhar voltado para a realidade do sujeito, tentando
propor intervenes que muitas vezes ultrapassaro o limite
do setor sade. Ou seja, assumir a responsabilidade sobre o
usurio e considerar que o histrico dele interfere diretamente
sobre seu processo de adoecer. muito grande...
Re: A Clnica Ampliada vem acontecendo como evoluo
natural do processo de trabalho em sade. Enquanto diretriz
da PNH, a clnica ampliada e compartilhada um trabalho em

132

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

saberes intraequipe-interequipes, e geralmente incluise nesse processo o apoio matricial. Essas equipes, ESF
Equipe de sade da famlia: orientada pela promoo da sade;
prtica dialgica centrada na sade; enfoque familiar; viso
integral do indivduo; articulao das aes e interao dos
assistncia humanizada, com vnculo; adscrio de clientela;

prtica centrada na doena; enfoque no indivduo; viso


fragmentada; justaposio das aes e agrupamento dos
impessoalidade na assistncia; livre demanda; assistncia
ocasional- unisetorial; composio aberta; opera em vrios
nveis; relaes hierarquizadas.
Re: A Clnica Ampliada na Ateno Bsica- Representa uma
abertura muito grande a UNASUS discutir a Clnica Ampliada
na formao do aluno-trabalhador, visto que se trata de uma
metodologia que apresenta uma dimenso sinrgica com a
Educao Permanente, partindo dos seguintes pressupostos:
1. do conhecimento, agregando saberes e competncias s
equipes de referncia no cuidado longitudinal do sujeito
doente; 2. da gesto das equipes, criando espaos rotineiros
de discusso e pactuao de condutas clnicas, que aumentam
o compromisso com o trabalho transdisciplinar em benefcio
do sujeito doente; 3. da coordenao do cuidado, na
perspectiva da integralidade do cuidado, em contraposio a
uma abordagem fragmentada por recortes disciplinares. Nos
processos de trabalho, envolve pactuao de diretrizes clnicas
e sanitrias entre os diferentes nveis de ateno. (ateno
bsica-ateno especializada-ateno hospitalar). Como
desenvolver esse conceito na formao do aluno-trabalhador?

133

Re: A Clnica Ampliada na Ateno Bsica - Pessoal, olha s,


eu penso e sempre vi que a ESF tenha sido criada exatamente
para desenvolver um trabalho diferenciado como este que
prope a clnica ampliada. Ou seja, a ESF foi proposta no
curso da mudana do modelo de sade, para avanar nos
princpios da integralidade do cuidado, do trabalho em equipe,
com o olhar na concepo biopsicossocial das comunidades,
com a construo e manuteno de vnculos entre equipe
disso em muitas situaes, mesmo reconhecendo que temos
exemplos maravilhosos em que tudo isto acontece quando
e no s isso, mas tambm outras situaes favorveis.
compartilhamento de prticas de cuidado e de gesto, de
compartilhamento de saberes e poderes, de construo
compartilhada dos diagnsticos e teraputicas!!! Isto acontece
s vezes, porm, na maioria dos casos, sabemos o quanto
poder colocar em prtica aes que envolvem coleguismo,

Re: A Clnica Ampliada na Ateno Bsica- Pessoal, este


o meu primeiro contato com a clnica ampliada. Ento, minha
primeira percepo foi a seguinte, me corrijam se estiver errado:
Na verdade, a clnica ampliada no uma proposta totalmente
nova. Ela veio para consolidar o que j era discutido (de
maneira incipiente) desde a Reforma Sanitria, amparada pela
experincia - ferramentas proporcionadas pelos 20 anos do
SUS. Dei uma lida rpida na apostila disponibilizada e vi que
seus eixos estruturantes so tpicos que de alguma forma eram
mencionados ou discutidos separadamente em outras esferas
(conceito ampliado de sade, princpios do SUS etc.), mas
que agora esto agrupados e de certa forma mais claros, mais

134

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

incisivos, justamente com a proposta de que a clnica ampliada


seja colocada em prtica verdadeiramente.
Re: A Clnica Ampliada na Ateno Bsica- Muito boa sua
percepo, pois trata-se de uma estratgia para consolidar os
princpios do SUS, os quais foram acrescidos dos princpios da
Ateno Primria Sade (a longitudinalidade e coordenao
do cuidado na rede de servios) e ainda atributos derivados,
como a promoo da sade e ateno centrada na famlia.
Re: A Clnica Ampliada na Ateno Bsica- Olhando a
os programas do Ministrio da Sade so excelentemente
elaborados. Buscam teoricamente a perfeio e, conforme ela
mesma diz, reconhecemos maravilhosos exemplos. Porm me
intrigam os trechos: Isso acontece s vezes, ...sabemos o quanto

Na locupletao dos pensadores quanto aos embasamentos


tericos? Ou est tudo certo, mas difcil para os que praticam
mais na rea tcnica enxergarem?
Re: Creio que a perfeio dos conceitos e aes

necessrio entender que existem vrios problemas hoje


para implantao da Clnica Ampliada. Comea na gesto, que
mede os servios pelo nmero de consultas ou procedimentos,
passa pela presso da demanda ao servio na unidade, pela
da formao centrada na doena, para a formao centrada

resolutiva e construam com sua populao mecanismos para


resoluo dos problemas encontrados.
Re: A Clnica Ampliada na Ateno Bsica- Somos
todos herdeiros dessa cultura do ensino fragmentado em

135

disciplinas, que dicotomiza a teoria e prtica de gesto


centrada em produo de procedimentos... No basta a boa
o modelo de Formao - Ateno - Gesto, submetido
pelas prticas hegemnicas de produo de cuidado.
No entanto, A Poltica de Humanizao est fazendo uma
aposta na Clnica Ampliada como diretriz na ateno-gesto,
considerando a inseparabilidade de suas aes e, como
dispositivo (algo que se introduz para disparar mudana),
utiliza apoio matricial (suporte tcnico-pedaggico). Para
isso, a PNH est formando Apoiadores Institucionais, que iro
apoiar a instituio nesse processo de transio paradigmtica.
A formao dos Apoiadores segue o princpio de que formar
intervir (como do CEABSF). Outros setores de formao
devero ser convidados ao menos a conhecer a Clnica Ampliada.
Desenvolver o conceito de Clnica Ampliada na formao dos
alunos-trabalhadores do SUS uma iniciativa inovadora,
conscincia. Mais inovador ainda ser integrar a Odontologia
NASFs).
Re: A Clnica Ampliada na Ateno Bsica - Penso que no dia
25 de maro, quando faremos a mesa redonda com os conselhos
regionais das categorias ( medicina, odonto, enfermagem), alm
interessante tambm fazermos o debate de como o Conselho v
a proposta de Clnica Ampliada no que diz respeito construo
compartilhada de diagnsticos e teraputicas, e o que eles tm
feito neste sentido para avanar.
Re: A Clnica Ampliada na Ateno Bsica- Penso tambm
que uma temtica interessante para um Frum de especialistas
com os alunos seria o debate sobre a construo compartilhada
de diagnsticos e teraputicas... Como eles veem esta diretriz
da Clnica Ampliada? Como isso acontece na sua equipe? Ou no
acontece? Por que os entraves? Quais so eles?

136

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

Re: A Clnica Ampliada na Ateno Bsica- Considero


pertinente esse debate, at mesmo para esclarecimentos
desenvolvendo um conceito equivocado, divulgando a clnica
ampliada como um ajuste do SUS, para que o mdico clnico geral
assuma as funes dos especialistas e seja um supergeneralista
na Estratgia de Sade da Famlia. Na verdade, mais do que
nunca o especialista entra em ao e tem oportunidade de
se aprimorar e ser apoiador matricial e, junto s equipes de
sade da famlia, fazer estudo de casos, construir projetos
teraputicos...
Re: salutar e esclarecedor este tipo de debate. Ainda
mais quando se discute um tema com esta relevncia. Evidente
que sou totalmente a favor deste tipo de ao, pois se a
mudana dos paradigmas na educao , sem dvida, o caminho
para o desenvolvimento de uma nao e, recentemente,
tivemos o exemplo da China, que, aps investir em educao,
passou a ser a segunda economia mundial, sem falar da Coreia
desenvolvimento... Quanto no seria importante a virada dessa
pgina culturalmente estagnada que nosso modelo de sade?
Ento, pessoal, me parece que o mais difcil a prtica dos
saberes.
Re: Ento, pessoal, vamos fazer este frum com os alunos?
Outro ponto que estou LOUCA para ver o seguinte: no material
abordam-se questes como vnculos e afetos, ampliao do
objeto de trabalho, incluso de novos saberes - culpa,fracasso,

tem.
Re: A Clnica Ampliada na Ateno Bsica -

Como

Existem mecanismos, estratgias? Como trabalhar para que o

137

seus papis de forma resolutiva como exposto anteriormente?


Re:Segundo consta na literatura, um dos modos
para se ampliar a clnica nos processos de trabalho
est nos arranjos institucionais, constituio de grupo
de apoiadores, elaborao compartilhada de projeto,
contrato de gesto, formao em tecnologias relacionais.
Os obstculos Clnica Ampliada so: 1.Epistemolgicos
(conceito vigente de sade-doena, a hegemonia biomdica);
2.Obstculos ticos ( pronturio nico); 3.Obstculo subjetivo
e cultural (exige predisposio subjetiva para lidar com
incertezas, crticas e decises compartilhadas); 4.Obstculo

autonomia e governo permeia os campos do SUS ). No entanto,


o Ministrio da Sade tem disponibilizado ferramentas de
gesto da educao e do trabalho que apontam esses caminhos,
como o NASF, o PET-Sade... Como vamos articular os saberes
NASF?
Re: A Clnica Ampliada na Ateno Bsica- Tive a sorte de
conhecer a Clnica Ampliada em 2006 e, desde ento, ela corre
linda, que, quando encontrada na prtica (ainda incipiente,
infelizmente), deixa- nos encantados; de outro lado, essa Clnica
Ampliada que no se v no dia a dia, que no se concretiza na prtica,
sufocada pelo modelo mdico hegemnico na gesto, no cuidado.
Ainda temos mais perguntas que respostas. Ainda temos mais
angstias que alegrias no iderio do sistema de sade que
sonhamos. Mesmo assim, seguimos em frente. Acreditamos
na possibilidade de ver atuais trabalhadores e gestores de
Essa uma semente. (Nosso curso cultiva essa semente!)
Outra semente investir em quem ainda est em

138

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

formao,

quem

ainda

est

na

graduao,

para

que

Sementes esto sendo plantadas, em solo rido, em solo frtil.


Sei que temos muito trabalho, mas acredito na colheita!
Re: A Clnica Ampliada na Ateno Bsica- Este tema muito
bom. Acho que realmente seria superinteressante um frum de
especialistas com os especializandos e tutores formadores sobre
esse tema. Alm de lev-lo para discusso entre trabalhadores
em sade, creio que preciso sensibilizar as instituies

Re: A Clnica Ampliada na Ateno Bsica - Lendo o


material e percebendo toda a complexidade do assunto, pensei
na epidemia do crack na nossa sociedade e de todos os fatores
que precisam ser trabalhados na preveno e na recuperao.
A Clnica Ampliada encaixa-se perfeitamente na tentativa de
reintegrar o sujeito na famlia e na comunidade.
Re: A Clnica Ampliada na Ateno Bsica- Parece haver
tomar como exemplo o problema da epidemia do crack relatado,
ao qual caberia um Projeto Teraputico Singular/PTS (conjunto
de propostas e condutas teraputicas articuladas para um sujeito
individual ou coletivo), resultado de uma discusso coletiva, de
coletivo, sabemos que alguns sujeitos ou famlias expostas
situao de vulnerabilidade e risco social requerem uma abordagem
do sujeito em suas diferenas e no em sua individualidade.
Segundo a PNH, o nome PTS, em lugar de Projeto Teraputico
Individual, parece melhor porque destaca que pode ser feito
para grupos ou famlias, alm de enfatizar que o PTS busca a
singularidade (a diferena) como elemento central de articulao
(lembrando que os diagnsticos e protocolos tendem a igualar
- padronizar os sujeitos e minimizar as diferenas: hipertensos,
diabticos, etc).

139

Re: A Clnica Ampliada na Ateno Bsica- Uma necessidade


subjetividade que est exposta nesta proposta? Como trabalhar
com a frustrao do cliente? Com a angstia? Com os medos e
Re: A Clnica Ampliada na Ateno Bsica- Trabalhar
esta viso ampliada
e como
foco no sujeito um

algumas

IES

tm

vrias

experincias

bem

sucedidas.

a necessidade e interesse dos alunos por contedos


como a urgncia e emergncia, curativos e procedimentos,
todos relacionados ao modelo hospitalocntrico, e outros
contedos muito desvalorizados, como, por exemplo, a
psicologia e sade , antropologia e sociologia , entre outros...
Como mudar ou enfrentar estes paradigmas???
Re: A Clnica Ampliada na Ateno Bsica- Em resposta
questo de como trabalhar o sujeito, acredito que para essa
defasagem na formao, se dessa forma que posso me
expressar, preciso mexer com o sentido que cada um atribui
a sua prpria prtica em relao ao que estamos discutindo.
Penso que a luta seria ir base da formao, introduzir questes

universidades tm o desejo simplesmente de informar, e olhe


l, do que formar, ainda mais porque essa proposta incomoda e
gente que no est disponvel para o trabalho, quer fazer o que
fcil. Mas o que ns podemos efetivamente fazer, porque
a razo e o corao, mas isso s vezes no para quem quer,
mas para quem pode. Penso que esse curso uma interveno
importante para essa mudana. Eu estava pensando em uma

140

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

dinmica a ser lanada para que os alunos pudessem levantar isso


como algo importante e se avaliar diante da ideia. O que acha?
Mas antes pensei em lanar ao tutores, at mesmo para mexer
com a necessidade do sentir como crucial para sensibilizar e

Re: A Clnica Ampliada na Ateno Bsica: Prezados


colegas, o SUS um campo de sujeitos: sujeito demandante
de cuidado(usurio), sujeito cuidador(trabalhador), sujeito
institucional (gestor). Entretanto a clnica do modelo
hegemnico de ateno-gesto persiste incluindo o sujeito
demandante de cuidado como objeto de trabalho de uma
prtica fragmentada. Por isso tanto desentendimento! Criamse normas e regulamentaes regidas por esse conceito, que
mais contribuem para excluso do usurio, cansado de tanta
burocracia. Outro dia assisti a uma apresentao do Sistema
de regulao de vagas, de manejo complexo para a maioria
dos gestores e de difcil entendimento para trabalhadores

servios de mdia e alta complexidade, quando as metas no so


pactuadas e normas no so cumpridas( d para entender um
negcio desse?). Nessa de usurio vai, usurio vem, a pacincia
se esvai tambm, at inserir violncia na demanda. A o usurio
encaminhado ao CAPS para tratar desequilbrio mental. Afe!!!
Re: A Clnica Ampliada
na Ateno
Bsica:
Perdoe-me, mas no resisto ao impulso de inserir
um comentrio referente a estas palavras suas:
A o usurio encaminhado ao CAPS para tratar
desequilbrio mental... Eu pergunto, ser que o trabalhador
tambm no vai parar em um local para atendimento a
sua sade mental? As presses sobre os trabalhadores em
sade e a falta de acolhimento s suas expectativas e
necessidades tambm so geradoras de problemas mentais.

141

A Clinica Ampliada fundamental na ateno sade do


indivduo, mas como fazer essa ao, com a demanda, com a
presso dos usurios, com a burocratizao do servio?
Re: A Clnica Ampliada na Ateno Bsica- Boa pergunta.
Em resposta lhe digo que a PNH tem outras diretrizes, que se
interagem em determinados momentos e atravessam o processo.
A diretriz que transversaliza esse processo e diz respeito sua
de sade e inclui ) a diretriz do Acolhimento. Essa diretriz
aplica dispositivos (algo que introduz para produzir mudana),
Quando ativamos esses dispositivos, o trabalhador o primeiro
a cair no nosso colo, pedindo socorro, por vezes um apelo
silencioso; j, em outras diretrizes, ocorre a rebeldia passiva
(alienao) ou ativa (agresso). Alm disso, percebemos a
resistncia do servidor em aplicar seu conhecimento no processo
de trabalho, assim como para aquisio de novos saberes.

fragmentao dos processos de trabalho, precria interao


entre as equipes, despreparo para lidar com a singularidade
dos sujeitos e coletivos nas prticas de ateno sade,
gestes burocrticas e verticalizadas com pouco fomento
participao dos trabalhadores, desrespeito aos direitos dos
usurios, pouca valorizao do trabalho e do trabalhador da
sade. Neste sentido os princpios, as diretrizes e dispositivos
da PNH so potentes para convocar trabalhadores, gestores e
usurios a ocuparem lugar de protagonistas na construo de
um SUS solidrio e inclusivo.
A PNH desenvolveu estes princpios:
1. da transversalidade: aumento do grau de comunicao
inter e intragrupos, transformando os modos de relao e

142

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

comunicao entre os sujeitos de maneira a desestabilizar


as fronteiras dos saberes, os territrios de poder e as formas
institudas das relaes de trabalho; 2. da indissociabilidade
entre os modelos de ateno e gesto, considerando que os
modos de cuidar so inseparveis do modo de gerir e de se
apropriar do trabalho; 3. do protagonismo, corresponsabilizao
e autonomia dos sujeitos envolvidos que, entre si, compartilham
responsabilidades no processos de gerir e de cuidar PNH-SES-MS.

em espaos de encontro entre trabalhadores e usurios (mesmo


em circunstncias adversas), para que juntos possam superar as
diferentes formas de controle, dominao e violncia simblica
( disfarados sob o nome de Gesto), sendo a principal delas
a produo de iniquidades e de rudos entre trabalhadores
(maledicncias). O encontro entre gesto e controle social
geralmente acontece em funo de polticas partidrias, o que
fomenta a violncia na demanda. Mais do que nunca o trabalhador
precisa acolher o usurio, para diminuir essas prticas.
Como os setores de formao de trabalhadores poderiam
contribuir para o desenvolvimento de uma conscincia crtica
sobre o contexto, depois sobre a situao do trabalho em sade
Re: A Clnica Ampliada na Ateno Bsica- Para
encorpar ainda mais as necessidades de mudanas

No vejo outro caminho para avanarmos nas questes da


Clnica Ampliada se no criarmos espaos de encontro de
saberes durante a formao. Mudamos os projetos pedaggicos,
discutimos a Clnica Ampliada no mbito da graduao, mas de
maneira isolada, sem espaos de dilogo, de (re)conhecimento

143

Nessa perspectiva, vejo o Curso de Especializao em


Ateno Bsica em Sade da Famlia, assim como a residncia
tais lacunas. Mas, mesmo assim, vemos aqui, em nosso curso

bastante individualizados...

Se as coisas so inatingveis... ora!


No motivo para no quer-las...
Que tristes os caminhos se no fora
A mgica presena das estrelas!
Re: A Clnica Ampliada na Ateno Bsica- Ficou
muito boa sua sntese com os diferentes olhares... Tenho
lanado a semente, a cada dia as discusses de casos e a
qualidade de atendimento ao paciente tm melhorado muito.
Lembro tambm que o Ministrio da Sade, por meio do
hospital Srio Libans, ofereceu uma especializao para
gestores de 33 hospitais pblicos do Brasil sobre Gesto
da Clnica, com um grande enfoque em Clnica Ampliada
e tem uma proposta de um novo curso para esse ano.
No curso anterior, de Mato Grosso do Sul participaram: o Hospital
Regional,o HU da UFMS e da UFGD. Percebi um avano maior
nas aes da Clnica Ampliada no Hospital Regional e, no HU,
estamos caminhando para o pronturio nico, informatizado,
gerenciamento de leitos...
Re: A Clnica Ampliada na Ateno- Encontrei citaes do
Gasto Wagner, que utiliza elementos da concepo Paideia para
sugerir diretrizes para a reforma do hospital contemporneo. A
Concepo Paideia sugere a reforma do processo de trabalho com
base nos conceitos de clnica ampliada e gesto democrtica,

144

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

tensionando o modelo assistencial organizado em linhas de


produo ( moda Taylorista, que se apropria do conhecimento
oriundo do trabalho e o devolve de maneira fragmentada).
Alm disso, prope uma reconstruo ampliada do modelo
biomdico e medicina baseada em evidncias, trazendo para
a prtica clnica saberes da Sade Coletiva, Sade Mental, das
Cincias Sociais e Polticas. A concepo Paideia esfora-se por
envolver trabalhadores e usurios no processo de reforma e
reorganizao institucional, apostando na mudana no modo de
ser dos sujeitos envolvidos.
com o tema central: A Clnica Ampliada, do qual participaram
entraves e facilidades na implantao da Clnica Ampliada no
Servio de Sade.
5.2 Consideraes Finais
No marco histrico e poltico das polticas de humanizao
da ateno sade, o investimento nas tecnologias do
cuidado contrasta ainda com uma cultura tcnica carente de
reviso acerca dos marcos do poder, de conhecimento, da
verticalizao das relaes e da promoo de um ambiente mais
afeito criatividade e ao afeto. Partindo desse pressuposto,
os autores renem esforos em ampliar o debate da clnica na
Ateno Primria, acentuando que a organizao dessa clnica,
na ateno e gesto, de modo a desenvolverem competncias
e habilidades compatveis com o saber conhecer- saber fazer
saber ser saber conviver.
A percepo dessa necessidade educativa vem permeando
os setores de formao e educao permanente para o SUS,
assim como as prticas de sade, a partir da implantao da
Estratgia de Sade da Famlia. Emergiu como necessidade dos

145

especializandos (alunos-trabalhadores do SUS) durante o Curso


de Especializao em Ateno Bsica em Sade da FamliaFIOCRUZ- Unidade MS, sob observao de tutores formadores,
tutores especialistas orientadores de aprendizagem e
coordenao pedaggica do curso.
No interior desse cenrio, construmos o sumrio desse
caderno, convidando autores, apontando para o fato de que
a formulao de uma Clnica Ampliada inclua a perspectiva
permanente, alm dos eixos da ateno-gesto do SUS,
apostando na inseparabilidade de suas aes.
Logo na apresentao, os autores sintetizam o conceito
e metodologia para a Clnica Ampliada na ateno-gesto, cuja
dimenso implica o sujeito que cuida e o que cuidado. Na
dimenso desse encontro, reside um dilema entre complexidade
da Ateno Primria, incluindo diferentes atores e relaes da
rea da sade, com projetos que podem revelar-se contraditrios
e/ou complementares.
No contexto de transio tecnolgica na sade, o
aes de educao permanente aliadas tecnologia de apoio
potencializao do movimento de transio paradigmtica
para a Estratgia de Sade da Famlia. Alm da composio dos
Ncleos de Apoio Sade da Famlia, surgem novas possibilidades
de apoio matricial na Ateno Primria para efetivar a transio
para a Estratgia de Sade da Famlia. Desse modo, as unidades
bsicas de sade se fundiriam com a Estratgia de Sade da
Famlia.
Nesse paradoxo, uma das possibilidades de (re)organizao
para lidar com as tecnologias de apoio matricial e educao
permanente, cuja densidade tecnolgica atravessa os diferentes

146

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

processos de trabalho, exigindo uma abordagem ampliada e


multidisciplinar, que considere as relaes de produo e a
articulao intra e interinstitucional.
A formao multidisciplinar para os Ncleos de Apoio

com saberes e competncias para produzir novas formas


de cuidado em sade, que considerem a integralidade, a
interdisciplinaridade, a vulnerabilidade e a singularidade de
cada sujeito e das coletividades. Temos, por experincia, que

processos de trabalho. preciso criar condies para preencher


as lacunas entre o prescrito e o real e, ao mesmo tempo, tecer
as relaes para fortalecer o sentido de equipe e produzir novos
sentidos para o trabalho.
Como descreve este caderno, as possibilidades de
composio da Clnica Ampliada podem ser disparadas por aes
de educao permanente e apoio institucional transversalmente
s aes de sade em movimento, de modo a eliminar as
contradies da clnica degradada, propondo novos modos de
fazer e diferentes arranjos para o sistema de sade. No entanto,
ainda preciso iniciativa poltica, produo de conhecimento
e de subjetividades para aproximar os subjetivos dos objetivos
propostos nesse propsito, alm de sensibilizar e criar condies
para que equipes possam realizar a cogesto do servio.

147

ALMEIDA, L. M. Da preveno primordial preveno quaternria.


Revista Preveno em Sade: v. 23, n 1, Janeiro/Junho, 2005.
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150

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Anexos

Casos Clnicos
(lembrar que esta uma proposta de roteiro, que deve ser
apresentada ao grupo para avaliao e aperfeioamento. uma
referncia para apresentao de casos, e nunca uma obrigao.
A apresentao de caso precisa ser livre.)
1) Histria clnica e histria de vida do paciente.
2) Histria do usurio em relao equipe e em relao
a outros servios de sade.
3) Diagnsticos de problemas Orgnicos, Sociais e
Psicolgicos. MAPA DE COPRODUO.
4) Problemas mais importantes para a equipe, para o
usurio e para a rede social do paciente.
5) Prioridades atuais.
6) Histria das intervenes feitas para o usurio,
principais objetivos e problemas das intervenes.
7) Afetos despertados nos membros da equipe,
histria. Contratransferncia.
8) Afetos despertados NA EQUIPE E NO PACIENTE pelos
outros servios de sade especialistas.
9) Qualidade das relaes teraputicas nos outros
servios.
10) Genograma (de preferncia feito junto com a famlia
ou paciente e com possibilidade do mesmo falar sobre a

usurio).
12) Diagnstico de potencialidades (sade) do paciente e
coletivos a que ele pertence.

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13) Responsvel pelo caso (coordenao do caso)- quem


14) Formas de contato com os servios parceiros tilizadas
para a gesto compartilhada do caso e relaes teraputicas
nos outros servios.

159

Paideia
1.Objeto de Trabalho
Indica que elemento do contexto estar-se- destacando
como responsabilidade da equipe, sem o que no se assegurar
certo produto, certo resultado e certos objetivos. A anlise
desse Ncleo Temtico permite, em primeiro plano, examinar
a adequao entre o recorte do objeto de trabalho e o valor
de uso que se pretende produzir. Tambm ajuda o grupo
a perceber qual o limite do compromisso social assumido,
indicando o padro de responsabilidade assumido pelo coletivo.
objetivo ou da misso. Como consequncia, tem-se o objetivo
produzindo um seu suposto antecedente, o objeto sobre o
qual se ir trabalhar para a produo de valores de uso. Na
rea de prestao de servios, em que o objeto de trabalho
um sujeito (pessoa), o objeto tambm um indicador de
Nem sempre o objeto de trabalho coincide com o objeto de
de trabalho mais adequado obedecem tambm racionalidade
decorrente da realizao pessoal dos trabalhadores: neste
sentido, procurar adequar o recorte de objeto adequado
produo de determinados valores de uso com o objeto de
trabalho do objeto de investimento dos Sujeitos trabalhadores:
a base para a construo de alguma Obra.(CAMPOS 2000, p.
211)
2. Prticas e Meios de trabalho (organizao dos recursos,
O TRABALHADOR MEIO E FIM ao mesmo tempo. Esse
ncleo, tambm chamado de modelo de ateno, traz como

160

Mdulo Optativo 10 - A Clnica Ampliada no Contexto da Ateno Primria em Sade

possibilidade criar momentos e instrumentos para, junto com a


equipe, compreender o modo como se articulam as prticas e
empregadas para descrever o processo de trabalho. A qualidade
permitem acompanhar (descries sincrnicas) a organizao
do trabalho. Vale ressaltar que essas descries exaustivas nem
sempre contribuem para a anlise e elaborao de snteses
Parece mais conveniente destacar-se aspectos do processo de
trabalho, temas relevantes e trabalh-los de modo cumulativo.
E, com o tempo, ir montando um desenho do modo como se
articulam prticas e recursos. Esse tipo de procedimento tem
sido denominado de descrio do modelo de produo de
bens, ou de modelo da ateno quando no campo dos servios
(educao, sade, etc.). O importante ir corrigindo aspectos
dos sujeitos.(CAMPOS, 2000, p. 212)
3.Resultado x objetivo
Oferecer s Equipes a possibilidade de debruar-se sobre
os resultados do prprio trabalho um recurso importante
para quebrar eventuais cristalizaes do grupo. Existem
mtodos objetivos para se medirem resultados: oferecer
evidncias realistas s equipes um poderoso instrumento
para produzir anlise. Se a medida dos resultados pode
ser relativamente objetiva, a avaliao dos indicadores
encontrados depende de critrios de julgamento acordados.

instncias externas a ele. Fazer essa separao importante.


Para o Mtodo haveria trs linhas de resultados possveis: uma
os produtos atenderam a necessidades sociais?), outra,

161

e poltica?) e uma terceira, relativa constituio de Sujeitos


Vale ressaltar a frequente confuso entre Objetivos
e Resultados. Na prtica, eles nunca coincidem e a
comparao do pretendido (objetivo) com o alcanado
(resultado) resulta til para alterar tanto o projeto, quanto
a forma com que se trabalha. (CAMPOS, 2000, p. 213)
O autor lembra a importncia dos diagnsticos serem
concomitantes interveno, evitando o hbito muito comum
nas organizaes de primeiro fazer um diagnstico para
depois fazer uma interveno.
4. Objetivos
(Misso): primeiro trazendo o tema para debate e anlise, ou
seja, admite que os Coletivos devam construir seus prprios
de toda instituio em dois grandes campos: o da produo de
valores de uso (bens ou servios) que atendam a determinadas
necessidades sociais e o da constituio de Sujeitos e Coletivos.
A construo processual e participativa de objetivos um
dos elementos importantes na conformao de um Coletivo.
(CAMPOS, 2000 p. 213)
Campo do meio, que envolve tanto a produo
de sujeitos, quanto a produo de valores de uso.
5 e 6 - Anlise e reconstruo dos Saberes (Modelo Terico
Conceitual) e do Sistema de Valores
possvel estabelecer-se certa analogia entre o modo
de funcionamento de uma Teoria e de um Sistema de Valores
com a noo de Superego descrita por Freud, bem como a de
episteme, utilizada por Foucault para analisar a genealogia da
clnica e de outras prticas sociais. O Superego operaria de
maneira inconsciente e com certo grau de autonomia do Ego;

162

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formar-se-ia desde estgios primitivos (superao do complexo


introjees de valores e da tradio parental. O Superego seria
um sistema com duas instncias parciais, o ideal do ego, que
encarnaria modelos de conduta e de personalidade, e a outra,
de carter crtico, seria produtora de proibies (Laplanche &
Pontalis,1992). Aderir a Valores e a um Modelo Terico - uma
aquisio tardia das pessoas - no corresponde constituio
do Superego; o que se tem comentando so as semelhanas no
modo de operar dessas duas estruturas. Os Valores e os Modelos
Tericos, uma vez hegemnicos em uma Instituio, tendem a
funcionar com certa autonomia dos grupos, operando de maneira
transcendental e levando os Sujeitos a julgarem com severidade
e compulso toda a realidade a partir daquele referencial
autorizado pelo Modelo Terico e pelo Sistema de Valores.
O Modelo passa a funcionar, ento, como um ideal do grupo,
derivando dele, e no necessariamente do exame crtico
da prtica, objetivos, projetos e mtodos de trabalho. Essa
adeso aos Modelos Tericos resulta tanto de aes conscientes
(discurso racional), quanto de motivaes inconscientes,
que continuam atuando ao longo dos anos tambm de modo
inconsciente, sem que os grupos consigam explicar a rigidez de
seus dogmas tericos ou conceituais. (CAMPOS, 2000, p. 214)
Esse um aspecto extremamente importante dos ncleos de
anlise do mtodo Paideia. CAMPOS destaca o fato de que essa
cegueira no tem uma relao com a qualidade da produo de
valor de uso da organizao, nem com a qualidade circunscrita
pode acometer (e ocorre com certa frequncia) at com as
poderosos movimentos de inovao e ruptura podem se congelar
no tempo, cristalizadas na formalizao daquele momento
instituinte. A mdio e longo prazo, no entanto, principalmente
quando ocorrem mudanas de contexto um pouco mais rpidas,

163

a organizao pode no conseguir sequer manter a qualidade


na produo de valor de uso. Campo da Produo de Sujeitos
(individuais e Coletivos).

Assim, a uma equipe de sade, o que lhe estaria sendo


ofertado pelos usurios? Apoio poltico e ao social em
defesa dos servios pblicos, por exemplo. Ou, ao contrrio,
clientes infantilizados, espera de proteo paternalista. E de
um governo? Considerao sobre a forma de carreiras e salrios
adequados? Ou desprezo e manipulao? O quanto de cada uma
dessas ofertas no estaria sendo introjetado pelas equipes
de forma acrtica e inconsciente? O quanto da desconsiderao
governamental no estaria sendo incorporado autoestima das
equipes? O quanto de carncia e incapacidade internas s equipes
no estaria sendo projetado de maneira paranoica em outros
segmentos, nos usurios, enfermos, ou estudantes, ou familiares?
O Mtodo Paideia trabalha com a noo de Oferecimento, ou
seja, que se ofeream aos Coletivos Organizados, de maneira
sistemtica, elementos que os auxiliem a analisar e a operar
sistemas de cogesto - dados indicativos de necessidades sociais,

linhas possveis de Oferecimento, todas objetivando provocar


anlise e fornecendo elementos para que o Coletivo interprete
e atue para alm de seu prprio limite. (...)Uma imposio
um limite, um condicionamento, uma regra. Um Oferecimento
tambm um mandado externo, vindo de fora do Coletivo, mas
que o grupo receberia submetendo-o anlise crtica, para da
descobrir formas intermedirias para lidar com aquilo que, em
princpio, aparecera como um determinante absoluto. (...) A
Capacidade de Anlise constitui a base sobre a qual se constroem
pequenos) e Sujeitos com autonomia e responsabilidade.

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Valores de Uso ou necessidades para os outros? A partir de


e objetivos? A partir de que lugar de fora se distribuiria o
produzido? Em torno dessas questes, estrutura-se o Poder, poder
servios, bem como o de verdades e de sentidos para as coisas.
Uma maneira de atenuar o predomnio da funo controle
sobre a de autonomia sem provocar o caos , portanto, operar
em Coletivos Organizados com o conceito de Oferecimento,
contribuindo com isso para a ampliao de sua capacidade de
anlise. A recomendao de que as Ofertas no sejam ignoradas
representa o momento de controle do Mtodo da Roda e, ao
mesmo tempo, a possibilidade de fazer anlise crtica, o fator
autonomia, de examinar a oferta dirigida ao Coletivo desde
outros atores ou de distintas esferas institucionais, e aprender
a lidar de forma produtiva com ela .(CAMPOS, 2000,p. 216)

O que o grupo quer ser quando crescer? A ideia de


ideal de grupo uma adaptao da ideia de ideal do EGO. Nem
sempre bate com a MISSO ou com o objetivo.

Existem? Quem participa? Por qu? Como so organizados?


Como funcionam?

Capacidade do grupo de interferir na vida, de experimentar, de


fazer diferente e as diferenas, pelo menos uma hora por semana.

165

(lembrar que esta uma proposta de roteiro, que deve ser


apresentada ao grupo para avaliao e aperfeioamento. uma
referncia para apresentao de casos, e nunca uma obrigao.
A apresentao de caso precisa ser livre.)
1- Grupos e pessoas envolvidos.
2- Histria desses grupos ou pessoas no servio (na
medida do possvel).
3- Interesses e desejos envolvidos.
4- Como a equipe se sente em relao ao tema?
5- Qual o problema escolhido? E como foi essa escolha?
6- Para quem este problema um problema? E para quem
no ?
7- Como os diferentes atores lidam com o tema?
8- Quais as possveis causas dessas diferenas na maneira
de lidar?
9- Quais os espaos coletivos em que essas questes
puderam ser abordadas?
10- Como esses espaos so organizados? Quais so os
a pauta?
11- Histria das intervenes feitas em relao ao tema.

EAD - UFMS
REVISO:
Prof. Dr. Ricardo Magalhes Bulhes
EDITORAO ELETRNICA E PROJETO GRFICO:
Marcos Paulo dos Santos de Souza
DESIGNER:
Alana Montagna
DESIGN INSTRUCIONAL:
Carla Calarge

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Secretaria de Estado de Sade

Ministrio da
Educao

Ministrio da
Sade

Secretaria de
Gesto do Trabalho e da
Educao na Sade

SESAU
ASMEFAC

Associao Sul-Mato-Grossense de
Mdicos de Famlia e da Comunidade

Secretaria Municipal
de Sade Pblica

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SES

A Clnica Ampliada no
Contexto da Ateno
Primria em Sade
Mdulo Optativo 10
Organizadores:
Leika Aparecida Ishiyama Geniole
Vera Lcia Kodjaoglanian
Cristiano Costa Argemon Vieira
Jacinta de Ftima P. Machado
Mara Lisiane Moraes Santos