HISTORIA CLNICA GINECOLGICA

Introduccin:

La historia clnica es de
vital importancia como
herramienta
en
el
ejercicio de la profesin
mdica la cual est dado
en dos partes esenciales
los
cuales
son
la
anamnesis y el examen
fsico. En la anamnesis
es necesario preguntar
desde
su
datos
generales que es la
filiacin, posteriormente
el motivo de consulta,
con ello la historia de la
enfermedad
actual,
despus los antecedentes personales patolgicos y no patolgicos, los
antecedentes familiares y finalmente los antecedentes gineco-obsttricos.
Posteriormente procedemos al examen fsico que en muchos casos los
gineclogos proceden directamente a la parte ginecolgica y este est mal,
todo paciente debemos tomarlo desde el punto de vista integral y por tanto
se debe realizar un examen fsico general y despus el ginecolgico. En el
ginecolgico realizamos en primer lugar la inspeccin externa y mediante
especuloscopa la interna, despus la palpacin normal y la bimanual y por
lo general no es necesario la percusin y la auscultacin. Con todos lo
elementos en mano nos hacemos la idea de los diagnsticos que
posteriormente se confirmarn con algunas pruebas ya sean laboratoriales,
por anatoma patolgica o por Imagenologa.
Empezaremos con la anamnesis o interrogatorio:
Hay que tener en cuenta algunas consideraciones entre ellas;

Trato deferente y amable.

Lugar confortable que no exista frio o mucho calor.
Demostrar sincero inters en la paciente y en sus problemas.
Prestar atencin.
No demostrar apuro.
No demostrar aburrimiento.
Formalidad profesional.
Estimular el relato espontneo con preguntas abiertas.
No sugerir respuestas.
Lenguaje claro y directo.

La anamnesis es el trmino mdico que se utiliza para la conversacin que

se establece entre mdico y la paciente. As, en ginecologa se preguntar
cmo te encuentras, qu problemas de salud presentas y los sntomas. Es la
parte ms importante de la visita ya que muchas veces segn lo que explica

la paciente, el mdico puede relacionarlo con una serie de patologas que

pueden provocarlo y, en este sentido, dirigir el arsenal diagnstico para
llegar a la identificacin del problema y a la solucin ms adecuada en cada
caso.

Qu le ha pasado?
Por qu vino a consultar?
Qu es lo que ms le molesta?
Cmo ha estado?

Son las preguntas frecuentes que se utilizan para empezar la entrevista, una
vez que la paciente describe lo que le sucede el mdico debe preguntar la
cronologa de la enfermedad.

Desde cundo le est pasando esto?

Cundo es que ha empeorado?
Hace cunto tiempo aparecieron los ltimos sntomas? Etc.

Luego se debe preguntar en el estado actual de la paciente una vez que

relato la cronologa de la enfermedad es importante preguntar el cmo se
encuentra actualmente?
Tambin se preguntar sobre:
1. Estilo de vida: si fumas, bebes alcohol, tomas frmacos u otro tipo de
drogas. Tambin son importantes tus hbitos alimentarios, si practicas algn
deporte, que tipo de trabajo realizas e incluso el grado de stress que
padeces.
2. Enfermedades: Por otro lado el haber padecido o padecer alguna
enfermedad es muy importante desde el punto de vista mdico, las
operaciones a las que te has sometido y por qu.
Todo ello se facilita enormemente si puedes aportar algn informe que
dispongas sobre los ingresos hospitalarios, las intervenciones o las pruebas
complementarias de aos anteriores.
3. Antecedentes ginecolgicos:
3.1. Datos sobre la menstruacin: la primera menstruacin, el tipo
menstrual, es decir cada cuando y cuanto te duran las menstruaciones, si
estas reglas son abundantes o dolorosas, la fecha de la ltima regla.
3.2. Historia obsttrica: el nmero de embarazos, tipo de embarazos, los
problemas que has sufrido durante los mismos, el tipo de parto, el peso de
tus hijos e incluso si les diste el pecho y durante cunto tiempo.
4. Reproduccin: Por otro lado es importante conocer el tipo de vida
sexual, el uso de mtodos anticonceptivos y tus deseos gensicos, es decir
si buscas embarazo o ests planteando aumentar la familia en breve.
Entre los antecedentes familiares se debe costar las enfermedades de los
padres, hermanos o hijos, ya que hay algunas enfermedades ginecolgicas
que tienen predisposicin familiar, como son el cncer de mama, el cncer
de ovario, las malformaciones uterinas, o bien, enfermedades que se

pueden transmitir a la descendencia y que tienen un diagnstico prenatal,

con lo que conviene conocerlo antes de buscar embarazo.

Posteriormente se debe hacer nfasis en la parte de reproduccin y

preguntar sobre el uso de mtodos anticonceptivos que es un dato
importante en la historia ginecolgica.
Despus de realizado el interrogatorio se procede al Examen Fsico el cual
debe ser siempre metdico y cuidadoso. Es necesario aprender a usar bien
la vista, el tacto, el odo, el olfato. Los cuatro procedimientos bsicos del
examen fsico son:

Inspeccin.
Palpacin.
Percusin
Auscultacin.

Para esto nuevamente voy hacerles recuerdo que debemos tener mucho
cuidado en el examen fsico, debemos ser gentiles, y tener los siguientes
aspectos a considerar:

Temperatura de la habitacin.
Temperatura de las manos del examinador y de los instrumentos que
este utilice.
Iluminacin adecuada.
Posicin o altura adecuada para examinar.
Respeto por el pudor e intimidad de la paciente.
Libre de ruidos molestos.
Sin interrupciones.

La inspeccin comienza desde el momento que el examinador mira por

primera vez a la paciente. Como camina, la posicin en la cama, su
fisonoma, los gestos, los tics, contextura, color de piel, sus manos. En el
caso puntual de la inspeccin vaginal se debe ayudar con un especulo.
Cuando se inspecciona los genitales externos hay que tomar en cuenta los
caracteres sexuales secundarios, desarrollo del cltoris, desembocadura de
la uretra, aspecto de los labios mayores y menores, coloracin de las
mucosas y si existe alguna lesin o abultamiento localizado anormal. En la
palpacin nos permite verificar y complementar los hallazgos de la
inspeccin y adems buscar resistencia o rigidez muscular, tamao, forma,
consistencia, sensibilidad de vsceras o tumores, alteraciones de la
turgencia de la piel, variaciones de temperatura local, edema, pulsaciones
etc. Es ideal palpar con los pulpejos y la superficie palmar de los dedos y
con la presin mnima. Es aconsejable comenzar con las zonas alejadas del
dolor.
La percusin se da de dos maneras: Percusin inmediata: Consiste en
golpear directamente la zona con los 4 ltimos pulpejos de la mano
agrupados. Percusin mediata: Consiste en aplicar un golpe sobre el dedo
ndice o medio de la mano izquierda adherida a la piel con el dedo ndice o
medio de la mano derecha.

La Auscultacin muy poco utilizado en ginecologa es aplicar el odo a la

pared torcica, abdominal o plvica, con instrumentos adecuados o sin ellos
(campana de pinar), a fin de explorar los sonidos o ruidos normales o
patolgicos producidos en los rganos que las cavidades del pecho o vientre
contienen.
Ahora describir las caractersticas especficas del examen ginecolgico; los
materiales necesarios para hacer el examen fsico ginecolgicos son:

Mesa ginecolgica.
una lmpara con luz focal.
Piso giratorio.
Espculos vaginales de
distinto tamao estriles.
Guantes estriles y de
procedimientos.
Implementos para tomar
extendidos cervicales
(Papanicolaou) y cultivos.
Balde o receptculo para
material sucio con detergente
enzimtico.
Sabanilla.
Toalla nova.
Instrumental ginecolgico como pinza bossileman, pinza pozi
tijeras punta roma, histerometro, etc.

Antes de efectuar se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen

y que se quede sin su ropa interior. Luego se coloca en la mesa en posicin
ginecolgica (posicin de litotoma). Segn el tipo de estribos, sus piernas
podrn quedar apoyadas en los talones o en la corva (regin popltea). Los
muslos quedan flectados, abducidos y en rotacin externa. Las nalgas
deben quedar justo en el borde libre de la mesa. El abdomen y la parte
proximal de los muslos se cubren con una sabanilla, aplastando el gnero
entre las piernas de modo de mantener contacto visual cara a cara con la
paciente.
Posteriormente se procede a realizar la colocacin de los espculos
vaginales que son instrumentos de metal o plstico, formados
fundamentalmente por dos hojas y un mango. Las hojas tienen una forma
como pico de pato y se pueden separar dentro de la vagina para permitir
una buena visin y tomar muestras. Antes de intentar usar un especulo es
necesario familiarizarse con ellos y dominar cmo abrir y cerrar sus hojas.
La punta del instrumento se acerca
al vestbulo de la vulva en una
posicin oblicua. Con el dedo ndice
y medio de la otra mano se separan
los labios menores ejerciendo una
presin hacia los lados y hacia atrs.
Se introduce el espculo ejerciendo
presin sobre la pared posterior y en
el interior de la vagina se gira de la

posicin oblicua inicial al plano horizontal. Se debe tener cuidado de no

pellizcar los labios menores ni traccionar pelos. El instrumento debe seguir
la inclinacin hacia dorsal de la vagina. Al llegar al fondo, se abren las hojas
del espculo. ste se debe ubicar de tal modo que el cuello uterino quede
claramente a la vista. A veces, es necesario retirarlo un poco para luego
reintroducirlo o cambiar su inclinacin. Una vez que el crvix est a la vista,
se deja fija la apertura del instrumento.
Teniendo una buena iluminacin, se observan las caractersticas de las
estructuras que estn a la vista, se inspecciona si hay secreciones y se
toman
las muestras que
correspondan. En
el cuello
cervical
se
observa
el aspecto de la
mucosa,
formada por un
epitelio
columnar en los
externo
y
escamoso
alrededor.
Interesa
fijarse en:

Color
Suavidad

de

las

superficies
Si existen lesiones, lceras,
proliferaciones anormales
Cambios
de
coloracin
localizados.

Al retirar el espculo vaginal se aprovecha de observar las caractersticas de

las paredes de la vagina. Es necesario soltar la fijacin que mantena
abiertas las hojas y retirarlo con delicadeza. A veces debe rotarse un poco
para observar zonas que estaban ocultas por las hojas del instrumento.

BIBLIOGRAFIA:
http://drsuarezginecologia.blogspot.com/2011/09/historia-clinicaginecologica.html
http://www.hvil.sld.cu/instrumental-quirurgico/biblioteca/Ginecobstetricia
%20-%20RIGOL/cap04.pdf
https://prezi.com/gypr6kqm0fgp/historia-clinica-y-semiologia-ginecologica/
http://es.slideshare.net/advwired/historia-clinica-ginecologica-ppt-2010

UNIVERSIDAD TCNICA DE MACHALA

UNIDAD ACADMICA DE CIENCIAS QUMICAS
Y DE LA SALUD
ESCUELA DE CIENCIAS MDICAS
TEMA:
HISTORIA CLNICA
INTEGRANTES:
MENDIETA CARLOS
MOROCHO HUGO
NEIRA ISRAEL
RAMON FARLEY
ASIGNATURA:
GINECOLOGA

DOCENTE:
DRA. MARITZA AGUDO
FECHA:
VIERNES 14 DE AGOSTO DE 2015
CURSO:
4TO A
AO LECTIVO:
2015 - 2016

CASO CLINICO
Paciente de 17 aos primigestante con embarazo de 36 semanas por fum (17-042010) cierta y confiable y 38 semanas por ecografa de segundo trimestre (06-072010) (14.6 semanas) quien refiere como motivo de consulta cuadro clnico de 1
mes de evolucin caracterizado por edema de miembros inferiores, niega cefalea,
niega acufenos, niega fosfenos, refiere dolor en regin lumbar de moderada
intensidad no irradiado y disuria, refiere movimientos fetales presentes, niega
genitorragia, niega hidrorrea.
Antecedentes Patolgicos: gastritis hace ms de 5 aos en tratamiento con milanta.
Quirrgicos: niega. Hospitalizaciones: niega. Traumticos: niega. Ginecobstetricos:
m: 13 aos, ciclos: 4/28 ivs: 17 ivo: 17 planificacin: niega fum: 17-04-2010. cs: 1
ets: niega, controles prenatales (5). Sanguneos: a positivo. Transfusiones: niega.
Examen fisico: Presin arterial: 130/90 frecuencia cardiaca: 75 lpm, frecuencia
respiratoria: 16 rpm, t: 36 peso: 75 kgrs, conjuntivas rosadas, boca: mucosa oral
hmeda, nariz: va area permeable, odos: de distribucin e implantacin normal,
via permeable, no adenopatas. Cardiopulmonar: ruidos cardiacos rtmicos,
murmullo vesicular presente sin sobreagregados. Abdomen: globoso por tero
gravido con au: 36 cms feto nico vivo longitudinal ceflico dorso derecho, fcf: 150
lpm, no se evidencia dinamica uterina. Genitourinario: genitales externos
normoconfigurados, puo percusin bilateral negativa. Al tacto vaginal: cuello
posterior blando largo, oce cerrado. Extremidades: edema grado ii, llenado capilar
normal, pulsos distales presentes. SN: orientada en tiempo, espacio y persona.
Trae paraclnicos: 03-06-2010: toxoplasma igg negativo antigeno de superficie para
hep b: negativo. 30-06-2010: glicemia basal de 79 mg/dl vdrl: no reactivo.
Trae ecografas: 21-10-2010: feto unico vivo cefalico longitudinal dorso derecho
fetocardia (+) biometras para 29 semanas +/- 8 das placenta fundocorporal grado
ii/iv sin evidencia de desprendimiento. oci cerrado ila: 11 claro, cordn de 3 vasos.
no se observ circular de cordn, peso 1165 grs.

21-12-2010: feto nico vivo longitudinal ceflico dorso derecho fetocardia de 152
lpm peso 2854 grs ila 17 placenta fundica posterior grado ii oci cerrado crvix largo
cordn de tres vasos. no malformaciones groseras. gestacin de 35 semanas por
biometras. Perfil biofsico de 8/8. r/s: niega