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DOI: 10.5102/ucs.v10i1.

1513

Fisioterapia e neuroplasticidade
aps acidente vascular enceflico:
uma reviso da literatura*
Physiotherapy and neural plasticity after
stroke: a review

Resumo

Pmella Carneiro da Cruz1


Levy Aniceto Santana2
Flvia Ladeira Ventura Dumas3

O tratamento fisioteraputico por meio de estimulao sensorial e


motora pode colaborar na reduo da morbidade pelo Acidente Vascular Enceflico mediante mudanas corticais aps a leso. O objetivo deste estudo
apresentar uma reviso da literatura sobre a influncia da fisioterapia na
neuroplasticidade. Para tal, realizou-se uma busca de ensaios clnicos aleatrios de alta qualidade metodolgica em 10 bases de dados digitais: BIREME,
IBECS, SCIELO, HIGH WIRE, PubMed, MEDLINE, EMBASE, COCHRANE, EBSCO e LILACS. Foram selecionados 15 artigos e a anlise evidenciou
que as diversas intervenes fisioteraputicas proporcionaram melhoria na
organizao cortical acompanhada do aproveitamento funcional.
Palavras-chave: Plasticidade neuronal. Modalidades de fisioterapia. Acidente
cerebral vascular. Acidente vascular enceflico.

Abstract
The Physiotherapys treatment through sensorial and motor stimulation can cooperate in the reduction of the strokes morbidity by cortical
changes after the lesion. Soon, the aim of this study is present a literature review about the influences of physiotherapy in neuronal plasticity. Was made
a search of high quality randomized clinical trials in 10 digital databases: BIREME, IBECS, SCIELO, HIGH WIRE, PubMed, MEDLINE, EMBASE, COCHRANE, EBSCO e LILACS. Were selected 15 papers. The analysis showed
that several physiotherapys interventions provided an improvement on the
cortical reorganization accompanied of functional progress.
Keywords: Neuronal plasticity. Physical therapy. Physical therapy modalities.
Stroke.
* Artigo recebido em 07/2011
Aprovado em 04/2012
1
Fisioterapeuta graduada pelo Centro Universitrio da Braslia; e-mail: pamella_carneiro@
yahoo.com.br
2
Doutorando em Cincias da Sade pela Universidade de Braslia. Fisioterapeuta da Secretaria
de Sade do Distrito Federal - SES/DF. Professor titular da Universidade Catlica de Braslia;
e-mail: levysantana@gmail.com
3
MSc. Engenharia Biomdica. Fisioterapeuta da
SES/DF. Professora titular do Centro Universitrio de Braslia; email: fladeira@gmail.com

Pmella Carneiro da Cruz, Levy Aniceto Santana, Flvia Ladeira Ventura Dumas

1 Introduo
O Acidente Vascular Enceflico (AVE), segundo
a Organizao Mundial da Sade, causado pela interrupo do suprimento sanguneo ao crebro. Isso pode
resultar de um bloqueio (AVE isqumico) ou da ruptura de um vaso (AVE hemorrgico). A falta ou a restrio

na performance motora pode colaborar para mudanas


apropriadas na organizao cerebral. Tal melhora est relacionada com mudanas nas medidas neurofisiolgicas
(YEN et al., 2008).
Conexes neuronais so continuamente feitas e

consequentemente, a alteraes nas funes neurolgicas

desfeitas, de acordo com os inputs aferentes assimilados

(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2011).

pelo SNC (MCDONNEL; RIDDING, 2006). Por isso, mu-

dade (BHATT et al., 2007). a terceira causa de morte no


mundo, responsvel por 10% delas. Anualmente atinge
15 milhes de pessoas, e dessas pessoas atingidas, 5 milhes ficam com sequelas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2011). Nos ltimos 40 anos, houve reduo de

danas plsticas na funo e organizao cerebral podem


ocorrer devido a alteraes no comportamento que produzam significativo input aferente ao SNC. A neuroplasticidade faz parte de um processo dinmico, no qual esse
input aferente, quando adequadamente direcionado, proporciona vantagens teraputicas (GAUTIER et al., 2008).

42% na incidncia do AVE em pases de alta renda e mais

Por conseguinte, a Fisioterapia, com o uso de es-

de 100% de aumento em pases de mdia e baixa renda

tratgias baseadas no movimento e em estmulos sen-

(FEIGIN et al., 2009). No Brasil, os ndices de mortali-

soriais, pode ser benfica para promover a plasticidade

dade so altos, porm decrescentes; em 2007, atingiram

neuronal (BHATT et al., 2007; STINEAR et al., 2008).

31,4% do total de bitos (CABRAL et al., 2009; MINELLI;

Assim, este estudo foi conduzido baseado na premissa de

FEN; MINELLI, 2007; SOCIEDADE BRASILEIRA DE

que a sntese de evidncias relativas s diferentes aborda-

HIPERTENSO ARTERIAL, 2010).

gens fisioteraputicas ps-AVE, a partir de Ensaios Clni-

Como alternativas de tratamentos so usados medicamentos, implantes corporais (stents, e marca-passos,


entre outros), cirurgias e fisioterapia (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2011). Apesar de, em algum grau, a
Universitas: Cincias da Sade, Braslia, v. 10, n. 1, p. 61-78, jan./jun. 2012

NEAR et al., 2008; YEN et al., 2008). Assim, a melhora

sangunea ao crebro pode levar a uma leso celular e,

O AVE uma importante causa de morbimortali-

62

(LINDENBERG et al., 2010; MALCOM et al., 2007; STI-

maioria dos afetados se recuperarem, muitos sobrevi-

cos Aleatrios (ECAs), pode conduzir a decises clnicas


mais seguras e efetivas (STEWART; CAURAUGH; SUMMERS, 2006). Logo, o objetivo deste estudo apresentar
uma reviso da literatura sobre a influncia da Fisioterapia na plasticidade neuronal aps o AVE.

ventes permanecem com importante dficit cognitivo e


sensrio-motor. Dessa forma, as pessoas portadoras das
sequelas do AVE acabam necessitando de assistncia prolongada (DROMERICK; EDWARDS; HAHN, 2000).
A Fisioterapia, com suas diversas modalidades,
pode ser usada aps o AVE para promover uma reorganizao cerebral (BHATT et al., 2007). Aps uma leso
no Sistema Nervoso Central (SNC), como o AVE, ocorre
uma reorganizao cortical promovida pelo prprio organismo, que necessita de tratamento (YEN et al., 2008).

2 Materiais e mtodos
A reviso da literatura foi realizada na primeira e
na quinta semana de maio de 2011. Na primeira semana,
realizou-se a primeira busca e na quinta semana, repetiuse o mesmo processo com o objetivo de evitar erros nessa apreciao inicial. Esse procedimento foi adotado em
vista da anlise ter sido realizada s por um investigador.
As bases de dados eletrnicas consultadas foram: BIREME, IBECS, SCIELO, HIGH WIRE, PubMed, MEDLI-

A excitabilidade do hemisfrio afetado fica redu-

NE, EMBASE, COCHRANE, EBSCO e LILACS, dentre

zida devido leso em si e ao desuso, bem como h evi-

as quais, as seis ltimas so consideradas pelos centros

dncia de desequilbrio na interao entre os hemisfrios

internacionais de prtica baseada em evidncia.

Fisioterapia e neuroplasticidade aps acidente vascular enceflico: uma reviso da literatura

Os descritores usados foram de acordo com os


Descritores em Cincias da Sade da BIREME. Os descritores em lngua portuguesa foram: Plasticidade Neuronal, Fisioterapia, Acidente Cerebral Vascular e Acidente Vascular Enceflico. Cruzaram-se os descritores
nessa mesma ordem, sendo que os dois ltimos foram
cruzados individualmente com os dois primeiros. Os descritores em lngua inglesa foram: Neuronal Plasticity,
Physical Therapy e Stroke. E tambm foram cruzados
nessa ordem. A primeira anlise dos artigos deu-se por
meio da leitura do ttulo e do resumo.
Para a avaliao da qualidade metodolgica dos
estudos foi usada a escala desenvolvida pelo banco de dados Physiotherapy Evidence Database (PEDro), que considera dois aspectos de qualidade de um estudo: validade
interna e suficincia das informaes estatsticas para interpretao. Por se tratar de Fisioterapia Neurolgica, os

ECAs foram classificados como de alta qualidade quando


cinco ou mais critrios fossem positivos de acordo com
a escala PEDro (MOSELEY et al., 2002). Esta anlise foi
realizada duas vezes em ocasies diferentes por um avaliador treinado. No Quadro 1 esto listados os critrios de
incluso e excluso dos estudos (PED, 2011).
2.1 Estratgia de busca
Foram encontrados 17 ECAs em lngua inglesa.
Destes, 13 se repetiam em diferentes bases de dados.
Aps a leitura e a anlise da qualidade metodolgica
dos estudos, 15 atenderam aos critrios de incluso. A
excluso ocorreu apenas em dois artigos por analisarem
a influncia da fisioterapia na neuroplasticidade em
indivduos sem AVE. Os Quadros 2 e 3 mostram os
estgios seguidos durante a reviso e sumarizam os
resultados da primeira e da segunda busca, sendo que as
diferenas encontradas entre as buscas foram mnimas.

Quadro 1. Critrios de incluso e excluso utilizados no presente estudo.

Incluso
Janeiro 2000 Abril 2011
Ingls e Portugus

Populao

Adultos e Idosos aps-AVE

Interveno

Fisioterapia Motora associada ou no a


Estimulao Sensorial

Desfecho de Interesse
Tipo de Estudo
Qualidade Metodolgica

Excluso

Crianas, Adolescentes
e Animais
Hidroterapia, Fisioterapia Uroginecolgica e
Intensiva, Terapia farmacolgica e Intervenes
Cirrgicas

Reorganizao Cortical
ECA
Alta de acordo com a Escala PEDro
(escore mnimo 5)

Os descritores em portugus, tanto para Acidente


Cerebral Vascular como para Acidente Vascular Enceflico, apresentaram os mesmos resultados em todas as bases. Todavia, na segunda busca (base de dados BIREME),
selecionou-se 1 artigo adicional, no entanto, ele se repetia
na mesma base de dados e j havia sido incluso.
Na busca pelos descritores da lngua inglesa, na
segunda pesquisa no banco de dados BIREME, encontrou-se um total de 102 artigos, sendo que, na primeira

pesquisa havia 101. Contudo, esse achado no mudou o


resultado da seleo dos artigos.
Dessa forma, para interpretar os resultados, algumas caractersticas de interesse relativas ao desfecho foram categorizadas: desempenho motor e nas atividades
de vida dirias (AVDs), desempenho sensorial, mudanas na representao cortical e influncia das tcnicas
associadas.

Universitas: Cincias da Sade, Braslia, v. 10, n. 1, p. 61-78, jan./jun. 2012

Critrio
Ano
Idioma

63

Pmella Carneiro da Cruz, Levy Aniceto Santana, Flvia Ladeira Ventura Dumas

Quadro 2. Estgios seguidos durante a reviso para descritores em ingls.

BIREME
LILACS
IBECS
MEDLINE
COCHRANE
SCIELO

Artigos
Encontrados
102
2
0
0
17
0

Artigos
Selecionados
19
0
0
0
14
0

EBSCO

Base de Dados

Bases de Dados Englobadas

HIGH WIRE
3
0
PubMed
11
11
EMBASE
0
0
Total de Artigos Encontrados: 136 Total de Artigos Selecionados: 45

Academic Search Complete*,


Education Research Complete*,
Fonte Acadmica*,
Newspaper Source*,
SPORTDiscus with full text*
-

*Filtros usados respectivamente: Periodical, Periodical, Article e Academic Journal.

Universitas: Cincias da Sade, Braslia, v. 10, n. 1, p. 61-78, jan./jun. 2012

Quadro 3. Estgios seguidos durante a reviso para descritores em portugus.

64

Base
de Dados
BIREME
LILACS
IBECS
MEDLINE
COCHRANE
SCIELO

Artigos
Encontrados
16
1
2
12
0
0

Artigos
Selecionados
4
0
0
3
0
0

EBSCO

20

HIGH WIRE
Base de Dados
PubMed
EMBASE

Bases de Dados Englobadas


Academic Search Complete*, Education Research Complete*,
Fonte Acadmica*,
Newspaper Source*,
SPORTDiscus with full text*

0
0
Artigos
Artigos
Bases de Dados Englobadas
Encontrados Selecionados
0
0
0
0
Total de Artigos Encontrados: 51 Total de Artigos Selecionados: 7

*Filtros usados respectivamente: Periodical, Periodical, Article e Academic Journal,

2.2 Avaliao da qualidade dos estudos


A avaliao da qualidade metodolgica dos ECAs
est na Tabela 1. Todos os estudos selecionados foram de
alta qualidade, sendo a mdia aritmtica dos escores de

todos, 6,7 (mnimo de 5 e mximo de 9). As mudanas


ocorridas da primeira para a segunda anlise no foram
consideradas importantes, visto que a mdia obtida na
primeira avaliao foi de 6,6.

Fisioterapia e neuroplasticidade aps acidente vascular enceflico: uma reviso da literatura

Tabela 1. Qualidade metodolgica dos estudos includos, segundo a escala PEDro.

Estudo
BHATT et al., 2007
BOYD; VIDONI; WESSEL,
2010
BYL et al., 2003
CAREY et al., 2002
CAREY et al., 2007
DEUCHAUMONTPALACIN et al., 2007
DROMERICK; EDWARDS;
HAHN, 2000
GAUTIER et al., 2008
LINDENBERG et al., 2010
MALCOM et al., 2007
NELLES et al., 2001
RING et al., 2004
STINEAR et al., 2008
YEN et al., 2007
WU et al., 2010

1
+
-

2
+
+

3
-

4
+
+

5
-

6
-

7
+
-

8
+
+

9
+
+

10
+
+

11
+
+

Total
7/10
6/10

+
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-

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+

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+
+
+

6/10
7/10
6/10
6/10

7/10

+
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+
+

+
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-

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+
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-

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-

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+
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+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
-

7/10
9/10
8/10
6/10
6/10
8/10
7/10
5/10

3 Resultados
3.1 Caractersticas dos estudos includos
A Tabela 2 apresenta as principais caractersticas
dos estudos e o resultado das pesquisas sobre a neuroplasticidade. Pode-se observar que os estudos no foram
homogneos nos desenhos metodolgicos. No entanto,
houve tendncias de abordagem. A funo do membro superior foi avaliada em 14 estudos. Dentre esses, um incluiu
em sua anlise a marcha (BYL et al., 2003). Apenas 1(um)
estudo investigou os efeitos do treino de marcha na performance motora e na excitabilidade corticomotora, analisando a funo de membros inferiores (YEN et al., 2008).
A maior parte dos estudos enfatizou o treino de
atividades funcionais para membros superiores, 9 ao
todo, e a Terapia por Restrio e Induo do Movimento (TRIM). A estimulao eltrica foi usada em apenas 3
estudos com diferentes modalidades: o Tracking Training4
foi abordado em 3, o uso de Imagens Motoras Mentais
tambm em 3 e o Bobath em 2 pesquisas.
4

Traduo: treino de rastreamento (traduo literal). uma


tcnica usada em somente uma articulao para o treino motor com ajuda de um software.

Os mtodos aplicados nos estudos diferiram


substancialmente. Houve diferentes formas de aleatorizao e interveno com a mesma terapia. As amostras
tambm variaram (entre 6 e 36 pacientes) a depender
do propsito do estudo, sendo esta calculada ou no, e
tida ou no como fator de limitao para a extrapolao
dos resultados. O tempo de interveno variou entre 2
semanas a 9 meses.
Nos estudos que usaram terapias combinadas,
a evidncia de reorganizao cortical ocorreu no grupo interveno (BHATT et al., 2007; DECHAUMONT-PALACIN et al., 2008; GAUTIER et al., 2008; LINDENBERG et al., 2010; MALCOM et al., 2007; NELLES et al.,
2001; RING; ROSENTHAL, 2004; YEN et al., 2008). J
naqueles estudos que compararam as terapias isoladas,
houve igual resultado: os grupos interveno obtiveram
o desfecho favorvel para a plasticidade neural (BOYD;
VIDONI; WESSEL, 2010; CAREY et al., 2002; STINEAR
et al., 2008; DROMERICK et al., 2000). E em um estudo
de comparao entre dois diferentes tipos de terapia, as
mudanas corticais ocorreram de acordo com as caractersticas de cada interveno (WU et al., 2010).

Universitas: Cincias da Sade, Braslia, v. 10, n. 1, p. 61-78, jan./jun. 2012

*1 (no contabilizado) - Critrios de elegibilidade; 2 - Distribuio aleatria; 3 - Distribuio cega dos sujeitos; 4 - Grupos semelhantes
quanto ao prognstico; 5 - Sujeitos cegos; 6 - Fisioterapeutas cegos; 7 - Avaliadores cegos; 8 - Medio de pelo menos 1 resultado
chave em mais de 85% dos sujeitos; 9 - Todos os sujeitos que receberam a interveno, receberam tratamento, condio de controle ou
inteno de tratamento; 10 - Resultados estatsticos intergrupos; 11 - Medidas de preciso e de variabilidade.

65

Pmella Carneiro da Cruz, Levy Aniceto Santana, Flvia Ladeira Ventura Dumas

Somente 5 estudos realizaram o seguimento aps

da, os mtodos usados foram muito heterogneos como

o perodo de interveno. Neles, os ganhos mantidos fo-

encontrado por Buma (2010) e Richards (2008). E essa

ram em relao ao desempenho motor e organizao

heterogeneidade metodolgica dos estudos, impede con-

cortical (BYL et al., 2003; CAREY et al., 2007; DECHAU-

sensos (BUMA et al., 2010). Ainda, em alguns estudos, a

MONT-PALACIN et al., 2008; LINDENBERG et al.,

interveno no foi descrita em detalhes dificultando a

2010; MALCOM et al., 2007). Dessa forma, os estudos

compreenso do que foi realizado, bem como sua repro-

se caracterizaram como heterogneos quanto ao carter

dutibilidade (DECHAUMONT-PALACIN et al., 2008;

metodolgico, mas comparveis quanto natureza das

DROMERICK; EDWARDS; HAHN, 2000; GAUTIER et

intervenes e os resultados (RICHARDS et al., 2007).

al., 2008; LINDENBERG et al., 2010; MALCOM et al.,

Os resultados descritivos dos estudos refletiram a

2007; NELLES et al., 2001; RING; ROSENTHAL, 2004;

heterogeneidade. Mas o desfecho geral de todos aponta

STINEAR et al., 2008; YEN et al. 2008; WU et al., 2010).

para uma melhor resposta motora associada reorga-

No entanto, os estudos apresentaram boa medio

nizao cortical como para Richards (2007). Um aspec-

dos resultados-chave, boa condio de controle e todos

to importante que poucos estudos relataram como os

apresentaram os resultados estatsticos intergrupos e me-

pacientes lidaram com a terapia, visto que esse aspecto

didas de preciso e variabilidade. Em relao escala PE-

mostra a aderncia ao tratamento. Somente 3 estudos

Dro, ela ainda possui algumas limitaes, pois no avalia

abordaram a motivao dos pacientes. Byl (2003) apon-

a validade externa dos estudos e tambm no apresenta

tou os aspectos negativos da TRIM; Carey (2007) e Bhatt

avaliao da magnitude da interveno (PED, 2011).

(2007) mantiveram os sujeitos sempre informados sobre


sua acurcia durante o TR.

De acordo com alguns dos protocolos, a durao


no chegou a um ms. Em 9 dessas pesquisas, os autores
consideraram significativa alterao na estrutura corti-

Universitas: Cincias da Sade, Braslia, v. 10, n. 1, p. 61-78, jan./jun. 2012

3.2 Resultados dos desfechos de neuroplasticidade

66

cal (BHATT et al., 2007; BOYD et al., 2010; GAUTIER


et al., 2008; LINDENBERG et al., 2010; MALCOM et al.,

A Tabela 3 mostra o resultado e o efeito da inter-

2007; NELLES et al., 2001; STINEAR et al., 2008; YEN et

veno para os desfechos de neuroplasticidade. Em to-

al., 2008; WU et al., 2010). Apesar de em uma nica pes-

dos os estudos, a melhora na funo motora e na funcio-

quisa haver evidncia de alterao cortical, esta no foi

nalidade acompanhou a mudana na organizao cor-

considerada estatisticamente significante em funo do

tical. Logo, foram usadas ferramentas de avaliao que,

tempo de interveno, sendo ela uma limitao do estudo

alm de demonstrarem o prprio fenmeno da alterao

(CAREY et al., 2007). Entretanto, tal anlise deve ser feita

neuroplstica, mostraram sua manifestao: a mudana

com reserva, visto que as tcnicas usadas nos referidos

motora.

estudos, em sua base, diferem umas das outras.


Os ECAs atuais sobre Fisioterapia Neurolgica

3.3 Qualidade metodolgica dos estudos

e neuroplasticidade aps o AVE mostram variveis de


anlise adequadas ao que se prope, no entanto, apesar

Os ECAs apresentam menor risco de vis na seleo dos participantes e assim fornecem evidncias mais
slidas para o planejamento de futuras intervenes. A
qualidade de uma reviso depende da qualidade dos es-

da relevncia cientfica e clnica, apresentam pequenas


amostras e algumas limitaes metodolgicas, mostrando
a necessidade de mais estudos. Esse aspecto revela a atualidade do tema, assim como a pouca quantidade de ECAs.

tudos includos (MOSELEY et al, 2002).


Aps anlise, observaram-se algumas limitaes
metodolgicas nos estudos.

Esta reviso apresenta uma limitao na anlise


do item 11 da escala PEDro, visto que envolve conceitos
complexos (ver Tabela 1) que, especialmente, necessitam

As falhas mais importantes foram o pouco segui-

de discusso entre mais de 1(um) avaliador. Todavia,

mento, a pouca distribuio cega dos sujeitos, o pouco ce-

mesmo no caso de mudana nesse escore, nenhum dos

gamento de sujeitos e terapeutas e descries incomple-

estudos seria excludo, ou seja, no haveria alterao na

tas dos processos de randomizao (ver Tabela 1). Ain-

discusso dos artigos.

Tipo de Interveno

20 pcts
em QC

G1: Estimulao
eltrica
G2: TR no ndex + CR
G3: Combinao + CR
G1: Treino de tarefas
18 pcts com 1 AVE em
especficas
QC de ACM
G2: Aumento do uso
geral do MS
G1: 1 treino sensorial
+ 2 treino da
21 pcts
motricidade fina
em QC
G2: 1 treino da
motricidade fina + 2
treino sensorial
G1: TR no ndex
G2: Mesma
interveno aps G1
10 pcts
(com crossover)
em QC
G3: Mesma
interveno de G1
10 pcts idosos
(sem crossover)
saudveis:
G4: Mesma
G3 e G4
interveno de G2
(sem crossover)
G1: TR de punho e
ndex domstico via
telerreabilitao + CR
20 pcts
+ CP + TT
em QC
G2: Treino de punho
e ndex domstico via
telerreabilitao (com
crossover) + TT

Amostra *

Universitas: Cincias da Sade, Braslia, v. 10, n. 1, p. 61-78, jan./jun. 2012

CAREY et al., 2007

CAREY et al., 2002

BYL et al., 2003

BOYD; VIDONI;
WESSEL, 2010

BHATT et al., 2007

Estudo

2 a 3 semanas

2 semanas

8 semanas

7 semanas

4 semanas

10 sesses
durante
1 hora
3 sesses
durante
3 dias
Semanais durante
1 hora e meia com
superviso
TRIM: 7 horas
domsticas

18 a 20 sesses
durante 45 minutos
a 1 hora

10 dias durante
2 a 8 horas

Durao e Frequncia
Durao do Protocolo
da Interveno

Tabela 2. Caractersticas e principais resultados com relao neuroplasticidade nos estudos includos.

Ganhos mantidos
por 3 meses

ND

Somente em G1 aps
3 meses do ps-teste.
Positivo
para G1 nos escores
dos testes
comportamentais.

Positivo para G1 e G2.


Diferena entre G1 e
G2 na representao
cortical e funo
motora antes da
interveno em G2.
G3 e G4 mostraram
padro cortical
diferente de G1 e G2.
G1 teve melhores
escores nos testes
funcionais. O tempo
foi insuficiente para
mostrar vantagem na
reorganizao cortical

ND

ND

Seguimento

Continua

Positivo para G1 e G2.


Aps as 8 semanas G2
mostrou maior ganho
da motricidade fina

Positivo para G1

Positivo para G3

Resultados entre
Grupos
sobre
Neuroplasticidade

Fisioterapia e neuroplasticidade aps acidente vascular enceflico: uma reviso da literatura

67

36 pcts em QC

20 pcts com 1 AVEi


em QC de ACM

19 pcts com QC

DROMERICK;
EDWARDS; HAHN
2000

GAUTIER et al., 2008

LINDENBERG et al.,
2010

MALCOM et al., 2007

RING; ROSENTHAL,
2005

NELLES et al., 2000

20 pcts com
AVEi em QA

DEUCHAUMONTPALLACIN et al., 2007

22 pcts em QC

5 pcts saudveis

10 pcts com 1 AVEi


QA

G1: Bobath + treino


proprioceptivo de
extenso passiva de
punho
G2: Bobath

13 pcts com 1 AVEi


em QA envolvendo
trato piramidal

3 sesses semanais
durante 3 horas.
Uso da neuroprtese
em ambiente
domstico

Tarefas orientadas: 4
sesses dirias por 3
semanas durante 45
minutos.
PRI: 1 sesso diria
durante 45 minutos

TRIM: 10 dias com 5


horas domsticas

G1: EMTr + TRIM


G2: EMTr placebo +
TRIM
G1: Tarefas orientadas
(exerccios passivos +
exerccios funcionais
ativos)
G2: PRI
G3 (pcts saudveis):
sem interveno,
somente avaliao
G1: Uso da
neuroprtese (com
corrente russa) +
exerccios funcionais +
Bobath
G2:Exerccios
funcionais + Bobath

5 sesses durante 1
hora e meia

5 sesses por 2
semanas durante 2
horas
10 dias de semana
durante
3 horas e 90% da viglia
com TRIM

Semanais durante 5
dias
por 4 semanas

6 semanas

3 semanas

2 semanas

2 semanas

2 semanas

14 dias

8 semanas

Durao e Frequncia
Durao do Protocolo
da Interveno

G1: ETCD + F/TO


G2: ETCD placebo +
F/TO

G1: TRIM + treino


funcional
G2: TRIM

G1: TRIM
G2: TO

Tipo de Interveno

Amostra *

68

Estudo

Universitas: Cincias da Sade, Braslia, v. 10, n. 1, p. 61-78, jan./jun. 2012

Positivo para G1

ND

ND

Houve benefcio do
TRIM e no houve
suporte para o uso
adjuvante de EMTr

G1 tendeu a melhor
performance, mas sem
significncia. Houve
evidncia do benefcio
do TRIM

Positivo para G1.


5 pcts saudveis no
mostraram alteraes

Os efeitos da ETCD
duraram pelo menos
7 dias

ND

ND

Positivo para G1
aps 4 semanas da
interveno

Seguimento

Continuao

Positivo para G1

Positivo para G1

Positivo para G1

Positivo para G1

Resultados entre
Grupos
sobre
Neuroplasticidade

Pmella Carneiro da Cruz, Levy Aniceto Santana, Flvia Ladeira Ventura Dumas

32 pcts com 1 AVE


em QC

14 pcts em QC

6 pcts em QC

STINEAR et al., 2008

YEN et al., 2007

WU et al., 2010

G1: Treino de brao


bilateral
G2: TRIM
3 semanas

1 ms

F: 2 a 5 sesses
semanais durante 50
minutos
SPTE: 3 sesses
semanais durante 30
minutos
5 sesses por 3
semanas durante 2
horas

1 ms

ND

Durao e Frequncia
Durao do Protocolo
da Interveno

ND

ND

As mudanas
neuroplsticas foram
especficas ao tipo de
interveno

ND

Positivo para G1

Positivo para G1

Seguimento

Concluso

Universitas: Cincias da Sade, Braslia, v. 10, n. 1, p. 61-78, jan./jun. 2012

EMTr: Estimulao Magntica Transcraniana Repetitiva; PRI: Programa de Reabilitao Inespecfico; SPTE: Suporte Parcial de Peso com Treinamento em Esteira.

Pcts: Pacientes; QC: Quadro Crnico; G1: Grupo 1; G2: Grupo 2; G3: Grupo 3; G4: Grupo 4; TR: Treino de Rastreamento; CR: Conhecimento dos Resultados (traduo literal); ND: No Descrito;
ACM: Artria Cerebral Mdia; MS: Membro Superior; TRIM: Terapia por Restrio e Induo do Movimento; CP: Conhecimento da Performance (traduo literal); TT: Teleconferncia com
Terapeuta; AVEi: Acidente Vascular Enceflico Isqumico; QA: Quadro Agudo; TO: Terapia Ocupacional; ETCD: Estimulao Transcraniana por Corrente Direta Bihemisfrica; F: Fisioterapia;

*Todos os sujeitos foram portadores de sequelas de AVE.

G1: Terapia ativopassiva bilateral +


autoprtica motora
com MS afetado
G2: autoprtica motora
com MS afetado
(crossover)
G1: F + SPTE
G2: F

Tipo de Interveno

Amostra *

Estudo

Resultados entre
Grupos
sobre
Neuroplasticidade

Fisioterapia e neuroplasticidade aps acidente vascular enceflico: uma reviso da literatura

69

70

RNMf, TCB
e TRD

RNMf, TCB, TJT,


TAMD, TRD

ND

M1, S1, PMC,


SMA, SMC

M1, SMA,
PMC, S1

Treino sensorial e da
motricidade fina

TR

TR

Extenso passiva
do punho
comprometido

Funo e performance
motora

BYL et al., 2003

CAREY et al., 2002

CAREY et al., 2007

DEUCHAUMONTPALLACIN
et al., 2007

DROMERICK; EDWARDS;
HAHN, 2000

GAUTIER et al., 2008

LINDENBERG et al., 2010

RNM, RAM e TFML

S1, M1, PMC,


SMA e
hipocampo
M1, PMC,
giro frontal
inferior

ND

Extenso e flexo
ativos
do punho
comprometido

RNMf, EFM, TFML

PAB, IB, FIM

RNMf, EANIH,
IB, EA, IM

SMC, SMA,
crtex parietal

Testes de discriminao
sensorial, tempo de
reao digital, PPB,
performance motora em
MMSS e MMII, TFML,
AFC e velocidade
de marcha

Treino motor
no MS comprometido

BOYD; VIDONI; WESSEL,


2010
RNMf

M1

TR

BHATT et al., 2007

Ferramenta
de avaliao
RNMf, TCB,
TJT, TRD

Estudo

Regio
de anlise
M1, S1, PMC,
SMA, SMC

Varivel de anlise da
neuroplasticidade

Tabela 3. Resultado e efeito da interveno para os desfechos de neuroplasticidade.

Universitas: Cincias da Sade, Braslia, v. 10, n. 1, p. 61-78, jan./jun. 2012

2 grupos: mudana em M1 e PMC ipsilesional (cotovelo). M1 e PMC


ipsilesional e giro frontal inferior contralesional (punho). Rel.FxN: +

Aumento da substncia cinzenta em S1, M1 e hipocampo.


Rel.FxN: +

Rel.FxN: +

IL: durante teste TR interao em M1 e S1 no grupo interveno.


M1 e S1 reduziram no grupo controle.
II: no hemisfrio ipsilesional M1 mostrou efeitos do teste e de
interao. Somente em S1 e PMC encontraram-se os efeitos do teste.
Rel.FxN: +
Aps a reabilitao: aumento da ativao ipsilesional em SMC
e contralesional no crtex parietal inferior. No grupo controle
houve uma reduo da ativao contralesional. Mudanas crnicas:
hiperatividade no crtex pr-frontal, e SMA. Rede contralesional:
crtex parietal inferior, somatossensorial secundrio e pr-motor
ventral. Rel.FxN: +

IL: pcts com AVE a ativao cortical foi no lado ipsilateral ao MS


comprometido. Pcts saudveis a ativao cortical foi contralateral ao
MS dominante. Rel.FxN: +

Rel.FxN: +

IL: sem diferenas intra e entre grupos


DDS: sem diferenas intra e entre grupos. Rel.FxN: +
IL: treino de tarefas repetitivas mostrou volume reduzido de atividade
cortical contralesional. Rel.FxN: +

Resultado e efeito*

Continua

Pmella Carneiro da Cruz, Levy Aniceto Santana, Flvia Ladeira Ventura Dumas

EMT, EEB

Em toda
superfcie
craniana

Sentados com MMII


relaxados

Antes do exame
realizava-se flexoSMC, PMC, SMA
extenso dos dedos em
RNMf, EFM, PAB, RAM
e cerebelo
uma mo ou outra, e
dos 2 cotovelos

YEN et al., 2007

WU et al., 2010

2 grupos: atividade no MS comprometido mostrou aumento


na ativao bilateral dos hemisfrios. Rel.FxN: +

Grupo interveno: aumentou excitabilidade ipsilesional de M1,


a inibio transcalosa de M1 ipsilesional para o contralesional, e a
inibio intracortical no M1 contralesional. Rel.FxN: +
Grupo interveno: o limiar motor do TA diminuiu no hemisfrio
saudvel. O tamanho do mapa do TA aumentou nos 2 hemisfrios, o
mapa de AH aumentou somente no Hemisfrio afetado. Rel.FxN: +

Universitas: Cincias da Sade, Braslia, v. 10, n. 1, p. 61-78, jan./jun. 2012

O ndice de lateralidade representa o volume de ativao cerebral de uma regio de interesse quando comparado entre os hemisfrios cerebrais. dado por: Volume Relativo = (quantidade de
voxels ipsilesional) (quantidade de voxels contralesional) / (quantidade de voxels ipsilesional) + (quantidade de voxels contralesional).
O ndice de intensidade representa a mudana no sinal de intensidade do BOLD durante as fases de tarefa versus as fases de repouso. Assim, para cada volume de voxels ativos, calcula-se o ndice
de intensidade como um aumento percentual no sinal de intensidade durante a atividade sobre o repouso. dado por: ndice de Intensidade = (intensidade na tarefa intensidade no repouso) x
100 / (intensidade no repouso).

M1: rea Motora Primria; S1: rea Sensitiva Primria; PMC: Crtex Pr-Motor; SMA: rea Motora Suplementar; SMC: Crtex Sensrio-Motor (combinao de M1+S1); RNMf: Ressonncia
Magntica Funcional; TCB: Teste de Caixa e Bloco; TJT: Teste de Funo Manual de Jebsen-Taylor; TRD: Treino de Rastreamento da Dedo; IL: ndice de Lateralidade1; DDS: dependncia do nvel
de oxigenao no sangue; Rel.FxN: Relao Funo versus Neuroplasticidade; MS: Membro Superior; ND: No Descrito; PPB: Teste de Prancha de Pegboard; MMSS: Membros Superiores; MMII:
Membros Inferiores; TFML: Teste de Funo Motora do Lobo; AFC: Avaliao Funcional Califrnia; AVE: Acidente Vascular Enceflico; TAMD: Teste de Amplitude de Movimento do Dedo;
II: ndice de Intensidade2; EANIH: Escala de AVC do NIH; IB: ndice de Barthel; EA: Escala de Ashworth; IM: ndice de Motricidade; PAB: Teste de Pesquisa da Ao do Brao; FIM: Medida de
Independncia Funcional; RNM: Ressonncia Magntica; RAM: Registro da Atividade Motora; EFM: Escala de Fulg-Meyer; PET: Tomografia por Emisso de Psitrons; EAM: Escala de Ashworth
Modificada; EMT: Estimulao Magntica Transcraniana; EEB: Escala de Equilbrio de Berg; TA: Tibial Anterior; AH: Abdutor do Hlux.

* Considerados estatisticamente significantes de acordo com os estudos.

EMT, EFM, EANIH

M1

Pr e ps-interveno
nos 2 grupos

Rel.FxN: +

Resultado e efeito*

Ferramenta de
avaliao
TCB, TJT, EAM

Grupo interveno: ativao bilateral no crtex parietal inferior,


rea pr-motora, e SMC contralateral. Rel.FxN: +

Rel.FxN: +

Resultado e efeito*

Concluso

PET, EANIH, TFML

Ferramenta
de avaliao
TFML, RAM, TCB

STINEAR et al., 2008

RING; ROSENTHAL, 2005

Estudo

NELLES et al., 2001

MALCOM et al., 2007

Estudo

Regio
de anlise
ND
M1, S1, SMA,
SMC, PMC, giro
Movimentao passiva do cngulo, crtex
do cotovelo
parietal inferior,
comprometido
lobo parietal
superior e giro
frontal superior
Varivel de anlise da
Regio de anlise
neuroplasticidade
Espasticidade,
ADM ativa, dor e
ND
performance motora

Varivel de anlise da
neuroplasticidade
Aprendizado motor

Fisioterapia e neuroplasticidade aps acidente vascular enceflico: uma reviso da literatura

71

Pmella Carneiro da Cruz, Levy Aniceto Santana, Flvia Ladeira Ventura Dumas

Os futuros ECAs com essa temtica devem buscar


o uso de maiores amostras ou o uso do clculo amostral.
Tambm devem buscar homogeneizar os protocolos seguindo linhas de estudo para que possa haver consenso
sobre os melhores tratamentos; alm disso, encontrou-se
a necessidade de mais tempo de interveno e da realizao de mais seguimentos.

4 Discusso
Os resultados sugerem que a recuperao motora
interdependente de mudanas corticais corroborando
com a reviso sistemtica e meta-anlise de Richards
(2007). O tipo de tarefa motora, a quantidade de repeties das atividades, o direcionamento das tarefas, a motivao para a realizao do ato motor e estmulos sensoriais podem auxiliar no aprendizado, na formao de
memria e em consequentes mudanas neuroplsticas.

Universitas: Cincias da Sade, Braslia, v. 10, n. 1, p. 61-78, jan./jun. 2012

4.1 Desempenho motor nas atividades de vida


dirias

72

Com a leso no SNC, a funo motora fica comprometida e as modalidades fisioterpicas podem colaborar nessa recuperao. Logo, necessrio estabelecer
quais so as principais mudanas que ocorrem no desempenho motor e, consequentemente, nas AVDs como resultado de intervenes fisioteraputicas, bem como sua
eficcia (STEWART; CAURAUGH; SUMMERS, 2006).
Sobre a TRIM, que imobiliza o membro superior
saudvel para que o membro comprometido seja usado
nas AVDs, em exerccios e treinos, o estudo de Wu (2010)
mostrou variados padres de melhoria motora entre seus
6 pacientes. Em outros estudos, os grupos que a receberam obtiveram as mdias mais altas no PAB, FIM, RAM
e TFML (BYL et al., 2003; DROMERICK; EDWARDS;
HAHN, 2000; GAUTIER et al., 2008). Na pesquisa de Byl
(2003), os ganhos se mantiveram por 3 meses, inclusive na
marcha. Para Malcom (2007), os escores no RAM, TFML
e TCB mostraram melhoria nos dois grupos; mas, ainda
assim, forneceram indicao para a TRIM. Em suma, essa
tcnica foi eficaz no desempenho motor funcional.
No tocante ao TR, houve resultados particulares.
No estudo de Bhaat (2007), o grupo que combinou terapias (ver Tabela 2) teve melhoria na funo motora, e nos

testes funcionais, no mostrou diferena em relao ao


grupo que s fez a eletroestimulao. Investigando se o
TR poderia melhorar a funo do dedo ndex e produzir reorganizao cortical, Carey (2002) encontrou que
houve melhora nos grupos interveno na transferncia
da funo adquirida no treino para a atividade funcional
de pina fina por meio do escore do TCB. E essa melhoria
no ocorreu nos grupos controle at o fim do tratamento
crossover.
A telerreabilitao uma terapia a distncia direcionada pelo computador e por telecomunicao com o
terapeuta. Assim, Carey (2007) analisou se o TR por meio
da telerreabilitao, com nfase no processamento temporo-espacial (maior necessidade de esforo cognitivo),
durante o movimento poderia ser mais efetivo na melhora
da funo manual que a abordagem sem esse processamento. Assim, o grupo de interveno mostrou uma melhora no muito vantajosa. Isso ocorreu em funo dos
protocolos muito restritos e do pouco tempo de interveno. Contudo, o TR mostrou-se uma terapia eficaz para
a melhoria motora. Sendo indicado seu uso por longos
perodos e a telerreabilitao foi conduzida com sucesso.
A Corrente Direta Transcraniana Bihesmisfrica associada a tarefas motoras funcionais direcionadas e
exerccios de coordenao mostrou-se eficaz na melhoria
motora em perodo relativamente curto (ver Tabela 5).
Esses efeitos permaneceram por uma semana aps o tratamento, demonstrando que essa corrente eficaz no contexto proposto (LINDENBERG et al., 2010). Com tarefas
baseadas na aquisio de habilidades motoras como resultado da prtica repetitiva, embasadas por teorias sobre a
interdependncia dos sistemas neurais que controlam os
movimentos aprendidos, o estudo de Nelles (2001) revelou que exerccios passivos de ombro, associados a tarefas
funcionais direcionadas, so eficazes para a motricidade.
O treino com tarefas especficas (repetitivas e aleatrias) em comparao com aumento do uso do membro superior partico sem tarefas especficas favoreceu
a performance motora e o aprendizado demonstrando
que a prtica de uma tarefa especfica leva a uma melhor
performance global (BOYD; VIDONI; WESSEL, 2010).
Dechaumont-palacin et al. (2008), visando observar se o
treino proprioceptivo passivo associado ou no ao Bobath
aceleraria a melhora em pacientes com quadro agudo de
AVE, usou movimentos passivos de punho em extenso.

Fisioterapia e neuroplasticidade aps acidente vascular enceflico: uma reviso da literatura

A Neuroprtese NESS Handmaster no um dispositivo comum, uma rtese punho-mo que foi feita
para ser autoajustvel, bem como possui uma Corrente
Russa acoplada. No estudo de Ring e Rosenthal (2004),
houve uma comparao (ver Tabela 5) na qual o grupo
que usou a neuroprtese obteve melhora importante da
espasticidade, na Amplitude de Movimento (ADM) ativa,
na dor e no edema, bem como nos testes comportamentais TCB e TJT. O que leva a esta melhora global ainda
deve ser desvendado.
Sabe-se que essa melhoria motora possui algumas
possibilidades como a plasticidade do SNC, a reduo da
espasticidade pela corrente eltrica e, consequente aumento da ADM, fatores musculares locais como o fortalecimento, o aumento no fluxo sanguneo e a mudana na
viscoelasticidade. O uso da Corrente Russa foi realizado
de modo a gerar um estmulo funcional que simulasse
gestos presentes nas AVDs (RING; ROSENTHAL, 2004).
O estudo que usou o treino de marcha visando
melhora na performance motora (ver Tabela 2) mostrou
que o grupo que fez somente Fisioterapia melhorou na
velocidade da marcha e na cadncia. Aqueles que fizeram o treino de marcha adicional melhoraram na EEB,
na velocidade da caminhada e no comprimento do passo.
Assim, o uso de esteira com suporte para o peso do corpo
demonstrou ser uma modalidade que melhora o equilbrio e a performance na marcha independente do tempo
aps o AVE. Ressalta-se que a Fisioterapia foi associada a
Imagens Motoras Mentais (YEN et. al., 2008).
A melhoria da performance motora e do desempenho funcional foi relatada em todos os estudos como
melhoria na execuo das AVDs. As mudanas plsticas
das vias sensrio-motoras foram mensuradas por meio

de diferentes escalas e testes clnicos associados ou no a


exames de imagem (ver Tabela 2). Ou seja, a melhora na
execuo das AVDs aps um programa de reabilitao j
indicativo de alteraes neuroplsticas.

4.2 Desempenho sensorial


As vias aferentes sensoriais integram-se centralmente s vias motoras eferentes mediante diferentes nveis de organizao. Relacionam-se com as vias motoras
por meio da motivao, do aprendizado, da memria, da
propriocepo, das percepes tteis e at mesmo da dor
(MCDONNELL; RIDDING, 2006). Assim, uma adequada
estimulao sensorial deve ser usada adicionalmente s terapias motoras (BYL et al., 2003).
Com a hiptese confirmada de que o treino sensorial objetivando maior preciso na velocidade da discriminao sensria e feedback sensrio-motor como base
para a motricidade fina poderia estar associado a ganhos
na discriminao sensorial, no treino motor, na habilidade
motora fina, bem como a sua associao com o treino motor estar relacionado a ganhos funcionais, Byl (2003), ressalta que ele no deve ser usado como um estmulo reflexo
para ganhos motores. O treino sensorial deve ser usado
complementando as terapias motoras (BYL et al., 2003).
A Estimulao Transcraniana Magntica Repetitiva visa modulao da excitabilidade e funo cortical.
Atualmente no se sabe ao certo seu mecanismo de funcionamento, mas a possibilidade mais aceita a induo
coativao de neurnios corticais conectados e o rpido
aumento da fora de algumas conexes. Ela provoca um
input sensorial pela contrao da musculatura do escalpo;
no entanto, no foi comprovado seu uso como adjuvante
terapia TRIM (MALCOM et al., 2007).
Gauthier (2008), abordando o uso da TRIM e
treinamento funcional, mostrou alteraes corticais relacionadas sensorialidade, mas no descreveu as correlaes clnicas. Nas pesquisas de Dromerick, Edwards e
Hahn (2000) e Stinear (2008), no houve relatos diretos
sobre mudanas sensoriais, mas sabe-se que a melhoria
na funo motora relacionada com aprimoramento
das vias proprioceptivas (LEIBOWITZ et al., 2008). No
estudo de Wu (2010), apesar dos variados padres de
respostas s diferentes terapias, houve melhora motora,
alterao na funo cerebelar e na excitabilidade dos he-

Universitas: Cincias da Sade, Braslia, v. 10, n. 1, p. 61-78, jan./jun. 2012

Seus resultados mostraram que houve melhora no


IB e no EANIH, mas o ndice de Motricidade no evidenciou melhora, mostrando que, clinicamente, nenhuma
melhoria poderia ser atribuda ao treinamento passivo.
O estudo no teve fora para demonstrar a eficcia clnica, no entanto, as mudanas corticais foram significativamente importantes (DECHAUMONT-PALACIN et.
al., 2008). Com o uso da Terapia Ativa passiva bilateral,
modalidade que usa o movimento de flexo-extenso passiva de punho , o estudo de Stinear (2008) demonstrou
que essa interveno foi eficaz na funo motora imediatamente aps e no fim da interveno.

73

Pmella Carneiro da Cruz, Levy Aniceto Santana, Flvia Ladeira Ventura Dumas

misfrios. Assim, destaca-se funo cerebelar, pois rece-

prioceptiva, principalmente naqueles pacientes com

be aferncia proprioceptora e eferncia regulao do

recuperao lenta (DECHAUMONT-PALACIN et al.,

tnus, do equilbrio e dos movimentos finos (GLICKS-

2008).

TEIN; DORON, 2008).

O uso da neuroprtese com estimulao eltri-

O TR mostrou melhoria motora e mudanas nos

ca evidenciou que o estmulo sensorial causado por ela

SMC e S1, e foi eficaz associado ou no estimulao sen-

reduziu a espasticidade aumentando a ADM articular.

sorial (CAREY et al., 2002; CAREY et al., 2007; BHATT et

As inibies recproca e recorrente, bem como o gran-

al., 2007). Na transferncia das habilidades adquiridas no

de input aferente ocasionado pela corrente esto entre

treinamento para outras atividades, os sujeitos do estudo

os mecanismos de reduo da espasticidade (RING;

de Carey (2002) mostraram aprendizado motor. O est-

ROSENTHAL, 2004). No tocante ao treino adicional de

mulo sensorial da estimulao eltrica do estudo de Bhatt

marcha Fisioterapia usual (associada a Imagens Moto-

(2007) associado ao TR mostrou maior evidncia somente

ras Mentais), houve alterao do limiar motor do Tibial

a estimulao eltrica em termos de reorganizao cortical

Anterior no hemisfrio contralesional que levou melho-

e ganhos funcionais. A terapia combinada fornece maior

ria na EEB e no comprimento do passo do membro no

complexidade de informao ao SNC, favorecendo a re-

afetado (YEN et al., 2008).

organizao cortical (BHAAT et al., 2007; MCDONNEL;


RIDDING, 2006).

Estmulos sensoriais que aferenciam ao SNC provocam respostas complexas levando a mudanas neuro-

A Estimulao Transcraniana por Corrente Direta

plsticas. Com base nos estudos analisados, a estimulao

Bihemisfrica mostrou-se uma modalidade de estmulo

sensorial, quando realizada dentro dos princpios da neu-

sensorial eficaz para a funo motora no estudo de Lin-

roplasticidade, complementa a recuperao motora.

demberg (2010). Essa corrente foi usada excitando o crtex ipsilesional e simultaneamente deprimindo a atividade
do crtex motor contralesional em combinao com atividades sensrio-motoras. A associao entre esse estmulo
sensorial e o treino motor se consolida por meio de mecaUniversitas: Cincias da Sade, Braslia, v. 10, n. 1, p. 61-78, jan./jun. 2012

nismos como a potenciao de longa durao por aumen-

74

to do input aferente enquanto a excitabilidade do crtex


modulada pela corrente.

4.3 Mudanas na representao cortical


Aps a leso pelo AVE, a reorganizao neural,
alm de servir para o tratamento do prprio tecido, serve
como base para o aprendizado, para a aquisio de novas habilidades e para a recuperao funcional (BYL et
al., 2003; YEN et al., 2008). A excitabilidade do hemisf-

O treino de tarefas motoras orientadas favoreceu

rio afetado fica reduzida, ocasionando um desequilbrio

o aprendizado e revelou mudanas do sistema sensorial

na interao entre os hemisfrios (LINDENBERG et al.,

em quadros agudos ps-AVE (NELLES et al., 2001). Em

2010; MALCOM et al., 2007; STINEAR et al., 2008; YEN

casos crnicos, o treino com especificidade na aprendiza-

et al., 2008). A tendncia de anlise encontrada foi nas

gem um estmulo importante assim como a Terapia ativa

regies M1, PMC e SMA, seguidas de S1, SMC e de reas

passiva bilateral associada ao uso de Imagens Motoras

parietais, indicando que as regies mais pesquisadas fo-

Mentais a partir da solicitao verbal (BOYD et al., 2010).

ram as do sistema sensrio-motor.

O ato motor direcionado, bem como as vias neurolgicas


despertas pelas Imagens Motoras Mentais favorece o sistema sensrio-motor (ZIMMERMANN-SCHLATTER et
al., 2008).

Com o uso da RNM, que possibilita a visualizao das substncias branca e cinzenta, alm do lquido
cerebrospinal, Gauthier (2008) mostrou que, no grupo
com melhores resultados, houve importante aumento da

O treino de Bobath, associado extenso pas-

substncia cinzenta nas reas sensoriais, motoras e hipo-

siva de punho em quadros agudos de AVE, levou a al-

campo, simetricamente nos dois hemisfrios, enquanto

terao da atividade do hemisfrio contralesional em

que, no outro grupo, isso no ocorreu. Isso demonstrou

reas sensrio-motoras secundrias (crtex pr-motor

aprendizado motor. A magnitude do aumento na subs-

ventral e crtex parietal). Tal fato deve facilitar a recu-

tncia cinzenta foi proporcional ao uso do membro su-

perao da funo motora por simples integrao pro-

perior nas AVDs.

Fisioterapia e neuroplasticidade aps acidente vascular enceflico: uma reviso da literatura

No estudo de Wu (2010), com o uso da ressonn-

A Terapia Ativo-Passiva Bilateral, em casos crni-

cia magntica funcional, que possibilita a aquisio de

cos, resultou em aumento da excitabilidade ipsilesional

imagens do tecido neural, durante o tratamento da mo

em M1, aumento da inibio transcalosa do M1 ipsile-

afetada, os grupos mostraram aumento da ativao bihe-

sional para o contralesional e aumentou a inibio intra-

misfrica. Houve aumento da ativao no hemisfrio ip-

cortical no M1 contralesional. Essas mudanas levaram

silesional durante o uso da mo afetada e do hemisfrio

os sujeitos a um padro de funo motora e cortical mais

contralesional durante o uso da mo no afetada. Dessa

fisiolgico (STINEAR et al., 2008). Sobre o treinamento

forma, a via motora usada foi considerada fundamental

proprioceptivo no punho, houve aumento da ativao

para a recuperao.

cortical contralesional por meio da RNMf. A integrao

Como achado significativo, durante o movimento


bilateral de flexo-extenso do cotovelo, a maioria dos integrantes do grupo do treino de brao bilateral mostrou
ativao cerebelar, principalmente do cerebelo esquerdo.
O cerebelo esquerdo mais envolvido na coordenao bi-

proprioceptiva gerada pelo aumento da atividade de reas


sensrio-motoras contralesionais facilita a recuperao,
pois opera as funes corticais superiores e a integrao
sensorial simples (DEUCHAUMONT-PALLACIN et al.,
2007).

manual. Em contraponto, o grupo TRIM mostrou redu-

As reas contralesionais sensrio-motoras com

o da ativao cerebelar, pois o protocolo pode ter sido

aumento da atividade foram os crtices pr-motor ven-

abaixo do limiar para ativar o cerebelo. Isso indica que a

tral e parietal. Especificamente, o treino mudou a SMA,

plasticidade depende da terapia (WU et al., 2010).

o crtex pr-frontal e uma rede de integrao igualmente


contralesional que inclui o crtex parietal inferior, crtex

Cauraugh e Summers (2006) sobre o treino de movimen-

sensorial secundrio e crtex pr-motor ventral (DEUCHAUMONT-PALLACIN et al., 2007). O aprendizado

to bilateral, foi comprovado que seu uso com combinao

motor associado ao treino de tarefas especficas proposto

ou no de feedback sensorial era adequado para quadros

por Boyd (2010), somente nas sequncias repetitivas in-

subagudos ou crnicos ps-AVE. Corroborando com o

duziu mudana positiva no LI no M1 por meio da RNMf,

resultado favorvel de Wu (2010) que realizou sua pes-

por uma reduo do volume de ativao no crtex con-

quisa em pacientes com quadro crnico.

tralesional, induzindo-o a um melhor funcionamento e

Usando a ressonncia magntica funcional, Carey


(2002) observou que a ativao central em pacientes j

remediando padres de atividade cerebral adaptados erroneamente.

em cronicidade antes do treino era com predominncia

Apesar dos estudos de Boyd (2010) e Deucham-

ipsilateral mo partica para ambos os grupos. Durante

nont-pallacin (2007) avaliarem o crtex contralesional,

o treino, foi encontrada ativao no hemisfrio contrala-

ambos usaram diferentes protocolos em perodos igual-

teral mo partica, nas regies do SMC, M1, S1 e PMC.

mente diversos da leso (ver Tabela 2). O primeiro ava-

Nos idosos saudveis o padro se manteve contralateral.

liou pacientes em quadro crnico e o segundo, em qua-

Carey (2007) no considerou consistente o padro

dro agudo. De acordo com o estgio aps o AVE, o tecido

de reorganizao encontrado, sendo essa limitao do

nervoso possui um comportamento, dessa forma, a tera-

estudo atribuda ao pequeno tempo de interveno (ver

pia deve estar de acordo com o perodo e a necessidade de

Tabela 3). J para Bhaat (2007), em pesquisa com qua-

organizao cortical (WU et al., 2010).

dro crnico, os sujeitos que possuam o M1 intacto aps

A estimulao eltrica realizada por Lindenberg

o AVE tiveram melhor aproveitamento. Na anlise da

(2010) mostrou por meio da RNMf que, no grupo de es-

RNMf no ocorreu mudana significante (ver Tabela 3).

timulao real, houve maior ativao de regies motoras

Somente o grupo combinao de terapias (ver Tabela 2)

intactas ipsilesionais durante os movimentos do membro

mostrou melhoria funcional relacionada mudana no

superior acometido, o que no ocorreu com o grupo de

LI em M1, S1, SMC e PMC, mostrando maior controle

estimulao placebo. Isso correspondeu com os escores

ipsilesional. Houve correlao negativa com a mudana

do TFML e da EFM. Esse estudo ocorreu em pacientes

no DDS em S1 e SMA ipsilesionais indicando a existncia

com quadro crnico e tendeu igualmente a Boyd (2010)

de guarnio fisiolgica de neurnios inativos.

reduo no volume de ativao do crtex contralesional e

Universitas: Cincias da Sade, Braslia, v. 10, n. 1, p. 61-78, jan./jun. 2012

Na reviso sistemtica e meta-anlise de Steward,

75

Pmella Carneiro da Cruz, Levy Aniceto Santana, Flvia Ladeira Ventura Dumas

ao aumento no ipsilesional, visando modulao da atividade cortical.


Antes do tratamento do estudo de Nelles (2000)
com pacientes em quadro agudo, todos os sujeitos apresentavam ativao bilateral do crtex parietal inferior
(CPI) por meio da PET. Aps a interveno de tarefas
orientadas, a ativao continuou em CPI bilateralmente
e apareceu em M1. Mas tambm surgiu no SMC contralateral. Ao trmino do tratamento de tarefas orientadas,
esse grupo apresentou maior ativao bilateralmente em
CPI, nas reas pr-motoras e SMC contralateral.

4.4 Influncia das tcnicas associadas

Universitas: Cincias da Sade, Braslia, v. 10, n. 1, p. 61-78, jan./jun. 2012

As Imagens Motoras Mentais so um processo ativo, no qual as pessoas experienciam sensaes com ou
sem estmulo externo: uma ao especfica reproduzida pela memria sem nenhum movimento. Antes de ser
usado em reabilitao, era usado na prtica esportiva para
melhorar a performance dos atletas (ZIMMERMANN-SCHLATTER et al., 2008).

76

Foi usada no estudo de Byl (2003) durante 15 a


20 minutos da interveno ambulatorial para reforar a
performance nas tarefas alvo. No entanto, aps as oito semanas de terapia, um dos grupos mostrou maior ganho
no aspecto motor. Ambos os grupos usaram as Imagens
Motoras Mentais, no cabendo a essa tcnica o mrito
de desempenho entre eles e sim a ordem que a terapia
foi aplicada (ver Tabela 2). Ressalta-se que os resultados
desse estudo evidenciaram ganho funcional significativo
para ambos os grupos.
Na interveno de Stinear (2008), essa tcnica
tambm foi usada com base no aumento da excitabilidade do M1 e melhoria da funo de membros superiores. O procedimento foi introduzido na pesquisa em fase
avanada, na transio do movimento passivo ao ativo.
O grupo dessa interveno obteve sucesso. Ainda Yen
(2007) usou a mesma tcnica relativa ao treino de marcha, e esse grupo tambm obteve o melhor aproveitamento. Todavia, houve outros aspectos que levaram melhor
performance desse grupo. Dessa forma, as Imagens Motoras Mentais trazem benefcios adicionais Fisioterapia
(ZIMMERMANN-SCHLATTER et al., 2008).

4.5 Resultados analticos e significado clnico


A influncia da intensidade e frequncia dos protocolos no desfecho desejado mostrou que as diversas
mudanas corticais ocorrem com estmulos variados. No
estudo de Boyd, Vidoni e Wessel (2010), a interveno
ocorreu em menor prazo e com menos sesses e seu resultado foi significante. Todavia, no houve seguimento, e
sua anlise de comparao ps-teste foi realizada um dia
aps a ltima interveno.
Gautier (2008), assim como Boyd, Vidoni e Wessel
(2010) usaram duas semanas de interveno; entretanto, a
intensidade do treino foi maior (ver Tabela 2). Os estudos
de maior durao apresentaram significativa intensidade
de treino e apresentaram seguimentos demonstrando a
durabilidade dos efeitos da interveno (BYL et al., 2003;
DEUCHAUMONT-PALLACIN et al., 2007).
A interpretao do resultado clnico mais complexa. Alguns estudos usam tecnologias de difcil acesso,
assim certas extrapolaes no so possveis. Todavia, o
uso de exames de imagem e escalas de avaliao clnica
para analisar a neuroplasticidade favorecem correlaes
clnicas em nveis de evidncia prticos, bem como avaliam integralmente a motricidade. Ressalta-se que a ausncia de efeitos colaterais relatados aumenta esse nvel
de evidncia.

5 Consideraes Finais
H evidncia de que diferentes tipos de interveno motora e sensorial para otimizar a recuperao ps-AVE se mostraram eficazes em termos de mudana na
funo e na reorganizao cortical quando estabelecidos
dentro dos princpios da neuroplasticidade. Dessa forma,
o fisioterapeuta deve pautar sua conduta ao atender um
paciente com sequelas de AVE nos princpios da neuroplasticidade por meio da estimulao motora e sensorial.
Nenhum estudo apresentou efeitos colaterais em suas
intervenes, entretanto foram metodologicamente heterogneos e um pouco limitados. Por fim, esta reviso
apresentou a limitao de ter sido realizada por somente
um avaliador.

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