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Emergencias y Desastres I

ECOCARDIOGRAFA TRANSESOFGICA
ETE - CARDIO Q
I.

INTRODUCCIN:
La monitorizacin hemodinmica es un componente esencial del manejo de
los pacientes crticos, formando parte indispensable del diagnstico y la
identificacin del patrn hemodinmico subyacente a cualquier tipo de shock,
as como en la eleccin y optimizacin del tratamiento aplicado.
Con frecuencia los parmetros habituales de monitorizacin, como la
tensin arterial o la frecuencia cardaca, resultan insuficientes para un manejo
teraputico adecuado, mostrndose alterados tan slo cuando los mecanismos
compensatorios han fracasado en su misin de preservar la frgil integridad del
organismo. Se hacen necesarias, por tanto, herramientas que proporcionen
con mayor precisin informacin acerca del estado hemodinmico del paciente
y permitan, adems, anticiparse a la aparicin del dao orgnico irreversible.
La mayora de los dispositivos clsicos de monitorizacin, como el catter
de Swan-Ganz o el catter venoso central son cruentos, no exentos de
complicaciones y, en algunos casos, de beneficio cuestionado, por lo que los
profesionales se han visto obligados a tener que asumir un riesgo adicional
cada vez que ha decidido emplearlos. Por este motivo, durante los ltimos
aos, a la luz de los nuevos descubrimientos en la comprensin de los
procesos fisiopatolgicos, ha existido un creciente inters por el desarrollo de
nuevos dispositivos que proporcionen una alternativa eficaz a los mtodos
clsicos de monitorizacin mediante la aplicacin de tcnicas mnimamente
invasivas.
Igualmente, los avances tecnolgicos en ecocardiografa han permitido el
desarrollo de dispositivos que, mediante la medicin simultnea del flujo y del
dimetro artico, proporcionan una monitorizacin continua del gasto cardaco,
empleando para ello un procedimiento poco invasivo.

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II.

VARIABLES HEMODINMICAS Y SU INTERPRETACIN:

A. Precarga: Es la carga o volumen que distiende el ventrculo izquierdo
antes de la contraccin o sstole. La precarga est determinada por el
volumen de sangre al final del perodo de llenado ventricular. Su
medicin se realiza con el catter de Swan Ganz y corresponde a la
presin de oclusin de la Arteria Pulmonar. La presin venosa central y
la presin de aurcula derecha expresan el retorno de sangre al lado
derecho del corazn.
Algunas condiciones en las que la precarga est disminuida son:
1. Hipovolemia por hemorragia, deshidratacin, vmito, diarrea,
exceso de diurticos.
2. Taquicardia por lo general mayor de 120 por minuto, disminuye
los tiempos de llenado ventricular.
3. Vasodilatacin con la consecuente disminucin del retorno
venoso como puede verse en la hipertermia y estados de
permeabilidad

endotelial,

con

disminucin

del

volumen

circulante efectivo, como en la sepsis o anafilaxia.

Condiciones o estados en los que la precarga est aumentada son:
1. Vasoconstriccin, por estimulacin simptica endgena o
exgena e hipotermia.
2. Hipervolemia, por sobrecarga de volumen o en Insuficiencia
Renal oligoanrica.
3. Insuficiencia Cardaca Congestiva
B. Postcarga: Es la resistencia a la eyeccin ventricular en el lado
derecho se expresa como la Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) y en
el lado izquierdo como la Resistencia Vascular Perifrica (RVS).
Mientras mayor sea la postcarga menor ser el dbito cardaco, de
igual manera mayor ser la presin de aurcula derecha. Algunas
condiciones que disminuyen la postcarga son la vasodilatacin por
sepsis, hipertermia, hipotensin y drogas vasodilatadoras. Mientras que
est aumentada cuando hay vasoconstriccin, hipovolemia, hipotermia,
hipertensin, estenosis artica entre otros.

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C. Resistencia arterial sistmica: Se obtiene del clculo de la Presin
Arterial Media (PAM), Presin Venosa Central (PVC) y Dbito Cardaco
(DC).

RVS

PAM - PVC
---------------DC

x 80

La presin arterial es un reflejo indirecto de la postcarga. Sin

embargo

como

ya

se

mencion

los

mtodos

no

invasivos

frecuentemente en el paciente crtico, no permiten estimar con precisin

la

verdadera

presin

arterial.

En

condiciones

de

intensa

vasoconstriccin, la P.A. a menudo es menor que la obtenida por

mtodos invasivos.
Es importante tener en cuenta que la Postcarga no es estimada
ntegramente por la Resistencia Vascular ya sea pulmonar o sistmica.
La resistencia est tambin influenciada por la viscosidad de la sangre
y la resistencia valvular.
D. Dbito o gasto cardaco: Es el producto de la frecuencia cardaca
(FC) por el volumen sistlico de eyeccin (VS) en litros por minuto.
DC = FC x VS
A menos que exista un shunt intracardaco, el dbito cardaco
derecho e izquierdo es bsicamente el mismo. Para realizar la medicin
del dbito es necesario insertar un catter de Swan Ganz. La decisin
de medir el DC est dada por la sospecha de un dficit en la
oxigenacin tisular por alteraciones en la funcin cardaca. Es
importante recordar que los cambios en el DC a menudo son un
sntoma del problema ms que el problema mismo.
Condiciones que disminuyen el Dbito Cardaco:
1. Mal llenado ventricular por hipovolemia.
2. Mal vaciamiento ventricular por alteraciones

en

la

contractilidad o valvulopatas (tricspide o artica)

3. Aumento de la RVS por hipertensin, vasoconstriccin,
insuficiencia mitral, defectos septales entre otros.
Condiciones que aumentan el Dbito Cardaco:

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1.
2.
3.
4.
5.

Aumento de la demanda de oxgeno como el ejercicio.

Enfermedades hepticas y tirotoxicosis.
Embarazo.
Dolor, temor, ansiedad.
Respuesta a inflamacin sistmica precoz con disminucin
de las RVS.

E. Volumen Sistlico de Eyeccin (VS) (Stroke Volume) e Indice

Sistlico de Eyeccin (IS): Corresponde al volumen de sangre
eyectado con cada latido. En un corazn disfuncionante lo primero en
caer es el volumen sistlico o ndice sistlico (IS) o (Stroke Index).
Inicialmente se puede mantener dentro de parmetros normales o sin
cambio, por mecanismos compensadores. Es uno de los parmetros
ms importantes en la monitorizacin invasiva.

VS

IS

DC (ml/min.)
---------------FC (min.)
VS
---SC

SC = superficie corporal
Factores que determinan el volumen sistlico de eyeccin (recuerde
que cualquier factor que afecte el volumen sistlico modificar el Dbito
Cardaco).
1. Precarga.
2. Postcarga.
3. Contractilidad.
F. Contractilidad: No es ms que la habilidad del msculo cardaco para
contraerse. Mientras ms se alargue la fibra muscular mayor ser la
fuerza de contraccin y volumen de sangre eyectada (Ley de Frank Starling). Como es evidente existe una relacin directa entre
contractilidad y Dbito Cardaco. La contractilidad est aumentada por
estimulacin simptica endgena o por catecolaminas exgenas como
la Dobutamina, Adrenalina y Dopamina. A su vez se encuentra
disminuda en enfermedades que afecten al msculo cardaco,

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hipoxemia, acidosis y por accin de drogas con efecto inotrpico
negativo. La contractilidad no puede ser medida pero si inferida a partir
del volumen o ndice sistlico.

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III.

MONITOR CARDIO Q:
La

ecocardiografa

transesofgica

proporciona

una

monitorizacin

mnimamente invasiva del gasto cardaco mediante la medicin continua de la

velocidad del flujo sanguneo y el dimetro de la aorta torcica descendente. El
CardioQ-ODM muestra a simple vista informacin clave hemodinmica sobre
contractilidad, precarga, poscarga, volumen sistlico y frecuencia cardiaca.
La sonda mide la velocidad del flujo sanguneo en un rea seccional de la
aorta descendente, gracias a la proximidad anatmica de esta estructura
vascular con la pared posterior del esfago. Para ello, la sonda dispone de dos
transductores en su extremo distal: uno doppler para medir la velocidad del
flujo sanguneo (5 Mhz) y otro en modo M (10 Mhz) para el dimetro artico.

La ecocardiografa es un procedimiento diagnstico cuya utilidad est

siendo cada vez ms demostrada en el mbito de los pacientes crticos, tanto
en el intra como en el postoperatorio. El abordaje transtorcico presenta en
ocasiones una limitacin de ventana (imgenes obtenidas subptimas), por la
posicin en decbito supino del paciente, por la ventilacin mecnica, los
apsitos, drenajes trcicos, residuos de neumotrax o neumomediastino, o por
la propia constitucin del paciente.
El abordaje transesofgico franquea todas estas limitaciones, aunque
presenta como inconveniente la necesidad de sedacin del paciente.
A. Permite la valoracin de:

Volemia
Funcin

biventricular

(tanto

global

como

segmentaria):

insuficiencias cardacas, alteraciones segmentarias post-IAM,

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rechazo de trasplante cardaco. Es especialmente til para
valorar el ventrculo derecho, cuya funcin no se valora

mediante un CAP convencional.

Clculos hemodinmicos: es posible estimar la fraccin de
eyeccin, el gasto cardaco, la presin pulmonar, la presin de

aurcula izquierda.
Funcin valvular:

disfunciones protsicas.
Taponamiento pericrdico.
Complicaciones mecnicas del IAM: rotura msculos papilares,

CIV, rotura miocrdica.

Estado de la aorta torcica: diseccin artica.
Flujo a travs de injertos coronarios con mamaria interna
Trombos o mbolos intracavitarios

insuficiencias,

estenosis,

endocarditis,

B. Indicaciones:

Inestabilidad hemodinmica.
Sospecha de taponamiento.
Hipoxemia refractaria.
Bsqueda de fuente de embolia sistmica.
Estudio de TEP.
Complicaciones del IAM.
Sospecha de disfuncin valvular protsica o nativa.
Sospecha de endocarditis.
Sospecha de diseccin artica.
Traumatismo cardaco o artico.
Evaluacin del donante de rganos.
Control de la funcin del corazn trasplantado.
Control del baln de contrapulsacin intraartico y de asistencia
ventricular.

C. Ventajas:

Es un mtodo muy til puesto que nos ofrece imgenes directas

(los otros tan slo nos aportan datos numricos), que siempre

ayudan a una mejor comprensin de la situacin.

A su vez tambin nos permite extraer datos cuantificables, que

ayudan al manejo prctico y objetivo de la informacin.

Permite valorar tanto la funcin sistlica como la diastlica.
Aporta datos que no se consiguen con otras tcnicas (como el
CAP): valoracin de la aorta torcica, de contractilidad
segmentaria,

taponamientos

subclnicos,

diagnstico

de

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endocarditis, complicaciones postquirrgicas (hematomas, fugas

periprotsicas), complicaciones post-IAM.

Es un mtodo semi-invasivo, con poca tasa de complicaciones
(obstruccin de la va area, extubacin traqueal, compresin

vascular).
Presenta pocas contraindicaciones: patologa esofgica (ciruga
esofgica reciente, divertculos, varices, desgarros, fstulas,

estenosis o neoplasias), hemorragia digestiva alta no filiada.

La incidencia diagnstica es importante: de media superior al

50%.
El impacto teraputico es de media del 43%: mdico
(introduccin o retirada de inotrpicos, administracin de
volumen, tratamiento antibitico (endocarditis), inmunosupresor
(rechazo de trasplante cardaco) o quirrgico (taponamiento,
disfuncin valvular severa).

D. Limitaciones:

No es un mtodo continuo (la sonda no puede dejarse

continuamente en el paciente).
Requiere de personal muy especializado, entrenado, y que no

suele hallarse en general disponible las 24 h del da.

Por otra parte, es un mtodo muy observador-dependiente,
sujeto por tanto a bastante variabilidad en la obtencin de

resultados.
Requiere sedacin profunda del paciente, por lo que en general
slo es aplicable a pacientes intubados.

La monitorizacin mediante Doppler transesofgico es mnimamente

invasiva usando los ultra-sonidos para medir la velocidad de la sangre
directamente en la aorta del paciente. La tecnologa es fcil y rpida de utilizar:
1. Inserte indistintamente la sonda va oral o nasal
2. Conecte al monitor e introduzca los datos del paciente
3. Enfoque la la sonda y comience la monitorizacin.

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Cristal
recepto
r

Cristal
transmiso
r

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IV.

COMPONENTES DE LA ONDA DE FLUJO ARTICO:

A. Tiempo de eyeccin de ventrculo izquierdo corregido (LVETc):

Representa la duracin de la eyeccin del ventrculo izquierdo, desde la
apertura de la vlvula artica hasta su cierre, ajustada a la duracin del
ciclo cardaco segn la ecuacin de Bazett (LVET/ciclo cardaco).
Corresponde al parmetro de tiempo de flujo corregido (FTc) del
doppler esofgico. Se considera un ndice esttico de precarga,
mostrndose superior a la presin de la arteria pulmonar ocluida
(PAPo) en varias publicaciones12-14 y aplicndose con xito en pacientes
quirrgicos cuando se emple en un protocolo basado en su
optimizacin, con una reduccin significativa del nmero de das de
hospitalizacin y de las complicaciones posoperatorias. Por otra parte,
este parmetro tambin es sensible a los cambios de poscarga, de
modo que se incrementa cuando la resistencia al vaciado ventricular
disminuye, o cuando aumentan las presiones de llenado, y viceversa.
B. Aceleracin (Acc) y velocidad pico (PV) del flujo artico:
Corresponden a la aceleracin del flujo artico durante los primeros 1050 ms tras la apertura de la vlvula artica y a la velocidad mxima
durante la sstole, respectivamente. Proporcionan una estimacin del
inotropismo cardaco18,19, siendo la aceleracin un ndice ms especfico
del rendimiento global del ventrculo izquierdo y de la contractilidad

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cardaca20, afectndose en menor medida por los cambios en la
poscarga. Tanto la velocidad como la aceleracin mxima del flujo
artico estn influidos por la edad21, siendo el rango de normalidad
menor para los ancianos.
C. Resistencia vascular sistmica total (TSVR): Es la razn de la
presin arterial media y el gasto cardaco, obvindose en el clculo la
presin venosa central. La presin arterial media debe introducirse
manualmente en el monitor para que el software calcule el valor de este
parmetro.

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V.

CONCLUSIONES:
La motorizacin nunca debe reemplazar ni disminuir el cuidado permanente del
paciente. El examen fsico y la valoracin repetida, aun hoy son la clave de la
motorizacin, al dar informacin precoz sobre el estado del paciente. Nosotros
podemos valorar cambios en la perfusin tisular, caractersticas del pulso,
patrn respiratorio, estado de conciencia, que preceden cambios en la presin
arterial y frecuencia cardaca y que nos pueden alertar de estadios iniciales de
sepsis y shock. Es importante valorarlos para iniciar con rapidez medidas
apropiadas. Se debe hacer un control permanente de los lquidos que se
administran y de los que se eliminan: lquidos intravenosos, transfusiones,
administracin de drogas, diuresis, prdidas por sondas, drenajes, analticas
de sangre, etc.
La monitorizacin hemodinmica es un elemento clave en el cuidado de los
pacientes crticos, proporcionando una ayuda incuestionable en la asistencia al
diagnstico y en la eleccin de un tratamiento adecuado.
Los dispositivos mnimamente invasivos han ido emergiendo durante los
ltimos aos como una alternativa eficaz frente a las herramientas clsicas de
monitorizacin. Entre ellos el eco-doppler esofgico, que permite, mediante la
medicin de la velocidad del flujo sanguneo y el dimetro de la aorta torcica
descendente, una monitorizacin continua y mnimamente invasiva del gasto
cardaco, adems de otros parmetros igualmente tiles, proporcionando una
visin suficientemente amplia del estado hemodinmico del paciente y
facilitando la deteccin precoz de los cambios producidos por un deterioro
clnico brusco.

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VI.

BIBLIOGRAFA

Luna J. Hemodinamia. Universidad de Chile. 2007.

Max H. Weil, Eric C. Rackow. Fallo del sistema cardiovascular y del choque.
En Principios y Prctica de Medicina de Emergencia. Ed 4to. Lea Febiger,
1998.
William K. Mallon, Monitoreo biofsico no invasiva. Swan y otras especies
en peligro de extincin. ACEP. Asamblea Cientfica, San Diego 1998.
Mark J, Masacre T y Reves J. Monitoreo Cardiovascular. Miller RD.
Alemania. 5ta. Edicin. 2000. Pp: 1117-1206.
Vender J, Gilbert H. Seguimiento del paciente monitorizado. Raven. 3ra.
Edicin.1997.Pp 621-41.
Reich D, Moskowitz D. Monitoreo hemodinmica. Lisboa. 4ta. Edicin.
1999. Pp: 321-357.
Sociedad Mdica de Andaluca. Principios de Urgencia, Emergencia y
Cuidados

Crticos

(Internet).

Espaa.

2009

Marz.

http://tratado.uninet.edu/c011809.html.
MJ and MR Casado Dones. Papel de enfermera en el manejo del catter
de Swan-Ganz (Internet). Madrid. 2008 Jul. Vol. 9. http://www.elsevier.es/esrevista-enfermeria-intensiva-142-articulo-papel-enfermeria-el-manejo-del13126473.
Junta Medica Hospital El Cruce. Motorizacin hemodinmica (Internet).

Buenos

Das.

2010

http://www.hospitalelcruce.org/pdf/cateterdeswang.pdf

May.