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MANEJO DE LAS ALTERACIONES DE LA HOMEOSTASIS DEL SODIO

Fecha de elaboracin y ltima revisin: Agosto de 2014


AUTOR:
Dr. Hernn Rowensztein - Mdico Asistente Clnica Peditrica - Hospital
Garrahan
REVISORES:
Dra. Susana Rodrguez de Schiavi - Coordinadora de Cuidados Intermedios y
Moderados (CIM) - Hospital Garrahan
Dra. Amalia Turconi - Servicio Nefrologa - Hospital Garrahan
Dr. Juan Ibez - Servicio de Nefrologa - Hospital Garrahan
Dra. Marta Monteverde - Servicio Nefrologa - Hospital Garrahan
RESUMEN
SNTESIS DE LAS RECOMENDACIONES
1. HIPONATREMIA:

En todos los pacientes con hiponatremia aguda sintomtica efectuar


correccin rpida hasta la desaparicin de los sntomas, bajo estricto monitoreo
de la natremia (ionogramas seriados cada 2-4 horas). No corregir ms de 10-12
meq/l/da de sodio excepto en hiponatremias de instalacin rpida documentada
(<48 hs.)

(NIVEL DE EVIDENCIA BAJO, RECOMENDACIN FUERTE)

Ante la presencia de hiponatremia con sntomas neurolgicos severos (vmitos,


convulsiones, alteracin del estado de conciencia) infundir ClNa al 3% en dosis
de 2 ml/kg EV en 5-10 min (mximo: 100 ml)

(NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO - RECOMENDACIN FUERTE)

En pacientes con hiponatremia crnica sintomtica efectuar la correccin


manteniendo un ritmo de ascenso de la natremia <0,5 mEq/l/hora.

(NIVEL DE EVIDENCIA BAJO, RECOMENDACIN FUERTE)

En pacientes con hiponatremia hipovolmica y CON signos de shock tratar


primero con expansin con solucin fisiolgica o Ringer hasta corregir el shock.
Luego indicar necesidades basales, + prdidas concurrentes + dficit previo de
Na y agua. Utilizar una preparacin acorde o solucin polielectroltica (Cl Na 60

mEq/l; HCO3 Na 30 mEq/l; Cl K 20 mEq/l; dextrosa 20 gr/l; sodio total: 90


mEq/l.)
En pacientes con hiponatremia hipovolmica y SIN signos de shock aportar
Na y agua segn necesidades basales + prdidas concurrentes + dficit previo.
En una hiponatremia hipovolmica secundaria a gastroenteritis, si el
paciente tolera la va oral utilizar sales de rehidratacin tipo OMS; si no tolera la
va oral utilizar hidratacin parenteral con soluciones de alto contenido en sodio
(80-90 mEq/l. en dextrosa).

(NIVEL DE EVIDENCIA ALTO, RECOMENDACIN FUERTE)

Los pacientes hospitalizados (quirrgicos o no quirrgicos)deben


recibirsoluciones de mantenimiento con concentraciones de cloruro de sodio
entre 70 y 80 mEq/l.

(NIVEL DE EVIDENCIA ALTO, RECOMENDACIN FUERTE)

En pacientes con secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIHAD) la


indicacin es la restriccin hdrica. Si la hiponatremia es sintomtica corregir en
forma rpida.

(NIVEL DE EVIDENCIA BAJO, RECOMENDACIN FUERTE)

En pacientes con sndrome de prdida de sal cerebral ("Cerebral Salt


Wasting" - CSW) el tratamiento consiste en la reposicin de volumen por medio
de generosos aportes de agua y sodio. En los casos leves se puede intentar por
va oral; si no tolera o las prdidas por diuresis son inmanejables se repone con
solucin fisiolgica EV. Si el uso de solucin fisiolgica es insuficiente, se
puede utilizar fludrocortisona 0,1 mg/da VO (hasta 0,4 mg/da), con control
estricto del potasio ya que puede ocasionar severas hipopotasemias.

(NIVEL DE EVIDENCIA BAJO, RECOMENDACIN DEBIL)

En el plan de hidratacin parenteral de pacientes con drenaje de LCR al


exterior aportar solucin fisiolgica (con agregado de dextrosa y potasio)
teniendo en cuenta las necesidades basales y prdidas concurrentes de LCR. La
reposicin de las prdidas de LCR tambin se puede realizar cada 6 horas en
forma endovenosa (EV) con solucin fisiolgica o Ringer lactato volumen a
volumen, o con solucin bebible de cloruro de sodio por va oral (4 mEq de
sodio por ml) siempre que sea posible.
En el paciente con hiponatremia normo o hipervolmica sintomtica, se
puede incrementar la concentracin srica de Na mediante la administracin de
furosemida (1 mg/kg/dosis por va EV) acompaada de solucin fisiolgica por
igual va, especialmente cuando no se conoce la antigedad de aparicin de la
hiponatremia.
En patologas que cursan con hiperaldosteronismo secundario (cirrosis,
insuficiencia cardiaca), o que presentan alteracin de la reabsorcin de Na y

agua (sepsis, displasia broncopulmonar), indicar restriccin de agua y sodio. Si


se objetivaran prdidas concurrentes reponer las mismas segn balance.

En pacientes con hiponatremia normovolmica con insuficiencia renal aguda


y sin respuesta diurtica luego de la correccin rpida de sodio, indicar dilisis
peritoneal.

En pacientes con hiponatremia hipervolmica con insuficiencia renal aguda


la indicacin es la dilisis peritoneal.

En pacientes con compromiso hemodinmico por hipovolemia real o efectiva


(ejemplo: sndrome nefrtico con hiponatremia por prdidas gastrointestinales),
tratar con reposicion de volumen y una vez resuelto el cuadro indicar restriccin
de agua y Na.

2. HIPERNATREMIA:

En pacientes conhipernatremia asintomtica intentarrehidratar con sales de


OMS va oral.

(NIVEL DE EVIDENCIA ALTO, RECOMENDACIN FUERTE)

En hipernatremias sintomticas con signos de shock tratar primero el mismo


con expansin con solucin fisiolgicay luego continuar con el plan de
correccin de la hipernatremia.
En hipernatremias sintomticas sin signos de shock tratar de aportar el dficit
previo en 48 horas (50% en las primeras 24 horas y el restante 50% en las
segundas 24 hs). Disminuir lentamente el Na srico como mximo12 mEq/l en
24 horas, con una tasa <0,5 mEq/l por hora.

(NIVEL DE EVIDENCIA BAJO, RECOMENDACIN FUERTE)

En pacientes conhipernatremia secundaria a diabetes inspida adems de la


reposicin de agua administrar desmopresina comenzando con 0,025 ml/dosis
intranasal 1 comprimido de 0,1 mg por da VO e ir titulando la dosis.

(NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO, RECOMENDACIN FUERTE)

Si un nio presenta convulsiones por edema cerebral durante el curso de una


correccin, detener la infusin y administrar cloruro de sodio al 3% para revertir
el edema.
Si el paciente presenta hipernatremia con signos de hipovolemia aguda
expandir con soluciones isotnicas independientemente de la natremia.
Si una vez repuesto el volumen intravascular el paciente presenta anuria (IRA)
tiene indicacin de dilisis peritoneal.

GLOSARIO

Sodio (MeSH: sodium): Principal catin extracelular, con un rol central en la


regulacin de la presin arterial, el mantenimiento del volumen plasmtico y el balance
electroltico. En la tabla peridica de elementos pertenece al grupo de metales alcalinos
(smbolo atmico: Na; nmero atmico: 11; peso atmico: 23; valencia: 1).
Osmolaridad (MeSH: osmolar concentration): Concentracin de partculas
osmticamente activas en una solucin. Se expresa en osmoles por litro de solucin.
Hiponatremia (MeSH: hyponatremia): Disminucin de la concentracin plasmtica de
sodio por debajo de 135 meq/litro.
Hipernatremia (MeSH: hypernatremia): Aumento de la concentracin plasmtica de
sodio por encima de 145 meq/litro.
Hipertensin endocraneana (MeSH: intracranial hypertension): Aumento de la
presin dentro del crneo, que puede resultar de diversas condiciones como
hidrocefalia, edema cerebral, masa endocraneal, hipertensin sistmica severa,
pseudotumor cerebral y otras.
Mielinosis pontina (MeSH: myelinolysis, central pontine): Enfermedad
desmielinizante caracterizada clnicamente por cuadripleja aguda progresiva, disartria,
disfagia y alteraciones de la conciencia. Suele asociarse a desrdenes sistmicos como
correccin brusca de hiponatremia, alcoholismo crnico, falla heptica, quemaduras
severas, neoplasias malignas, pancreatitis hemorrgica, hemodilisis y sepsis.
Secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (SIHAD) (MeSH: inappropriate
ADH syndrome): Asociacin de hiponatremia con prdida renal de sodio, atribuida a
una liberacin sostenida de HAD que genera reabsorcin renal de agua y sobreexpansin plasmtica. Se caracteriza por funcin renal normal, osmolaridad urinaria
alta, osmolaridad srica baja y disfuncin neurolgica. Las etiologas incluyen
neoplasias productoras de HAD, injuria o enfermedad que comprometen hipotlmo,
pituitaria o pulmn, y sindrome inducido por drogas.
Sndrome de prdida de sal cerebral (CSW: cerebral salt wasting): Asociacin de
hiponatremia, poliuria con natriuresis y volumen intravascular disminuido, atribuida a la
produccin cerebral de un pptido con poder natriurtico. Es un diagnstico de
exclusin que requiere descartar otra causa que justifique la excrecin de sodio.
INTRODUCCION
El sodio (Na) es el principal catin extracelular. Sus valores normales en nios
eutrficos luego del perodo neonatal oscilan entre 135 y 145 mEq/l. 1
Las alteraciones de la homeostasis del sodio son las ms frecuentes entre las
alteraciones electrolticas y son un desafo para el pediatra debido a su potencial
morbilidad y mortalidad.

El sodio es el principal factor de influencia en el valor de la osmolaridadplasmtica


(OSMp), cuyo valor normal oscila entre 280 y 295 mosm/l.Como sta no puede
conocerse con seguridad por mtodos clnicos, se calcula:
OSMp = 2 x [Na+] + [glucosa]/18 + [Urea]/3
FISIOLOGIA
En condiciones normales el ingreso de sodio al organismo es slo por va enteral,
absorbindose a travs del epitelio intestinal, especialmente del duodeno y yeyuno por
transporte activo y cotransporte. As como hay un mecanismo encargado del control
fisiolgico del consumo de agua (la sed), no existe uno para el sodio.
Su eliminacin ocurre por medio de la diuresis, catarsis y sudoracin:

Las prdidas urinarias son muy variables y dependen de la ingesta, la OSMp,


la volemia y la funcin renal.
El sodio en materia fecal es mnimo y comprende slo el 5-10% de los
requerimientos diarios, sin embargo cuando aparece diarrea las prdidas pueden
ser muy importantes llegando ocasionalmente a 120 mEq/l.
Las prdidas de sodio por sudoracin pueden ser significativas y contribuir a
la deplecin de ste en los nios con fibrosis qustica, dficit de aldosterona y
seudohipoaldosteronismo. 2 3

El balance del sodio es regulado por mltiples sistemas:

Mecanismos aferentes:

1. Sensores en aurculas y ventrculos del corazn


2. Barorreceptores en arteria cartida
3. Barorreceptores en el aparato yuxtaglomerular del rin
4. Sensores en vasos del hgado
5. Sensores del hipotlamo

Mecanismos eferentes:

1. Renales:

Filtracin glomerular (FG)


Fuerzas fsicas en el tubo proximal

Nefrn distal

2. Neurohumorales:

Seales eferentes del sistema nervioso simptico

Eje renina-angiotensina-aldosterona

Prostaglandinas

Pptido natriurtico atrial

Oxido ntrico

Hormona antidiurtica

FISIOPATOLOGIA
La relacin entre el agua corporal total y el sodio corporal total determina el valor de
la natremia. Un exceso de agua en relacin al sodio produce hiponatremia; esto puede
ocurrir con sodio corporal total bajo, normal o alto. El dficit de agua en relacin al
sodio producir hipernatremia. La hipernatremia siempre produce hiperosmolaridad
plasmtica, mientras que la hiponatremia puede asociarse a osmolaridad plasmtica
baja, normal o alta (por ejemplo: cuando aumenta en suero algn soluto impermeable a
las membranas, como la glucosa o el manitol, atrae agua del compartimiento
intracelular y diluye el sodio).
Las fluctuaciones en las concentraciones intra y extracelulares del sodio no afectan el
potencial de membrana en reposo de los msculos y nervios; no obstante, la hipo o
hipernatremia acentuadas alteran la funcin del sistema nervioso central (SNC) por un
mecanismo que podra estar dado por la perturbacin de la osmolaridad plasmtica y el
volumen celular.
A pesar de la fina regulacin de la OSMp, el organismo prioriza el mantenimiento del
volumen plasmtico; esto significa que a pesar de un sodio srico alto, si el volumen
plasmtico est disminuido el rin absorber todo el sodio y agua posible. Por otro
lado, aunque el mantenimiento del FG tambin es una alta prioridad, nuestro organismo
contina reconociendo que preservar el volumen plasmtico es an de mayor
importancia, y disminuye el filtrado glomerular para preservar la volemia (por ejemplo:
fallo pre-renal). Entre el FG y la OSMp el organismo prioriza el cuidado del rin, por
lo que ste es preservado sobre el cuidado de la OSMp. 4 Por todo lo expresado se
comprende que la recuperacin del volumen plasmtico y el mantenimiento del FG son
prioritarios para el organismo, aunque se produzcan alteraciones de la OSMp
expresadas por desviaciones del Na srico.

ALCANCES DE LA GUIA
El objetivo de la siguiente gua de prctica clnica basada en la evidencia es enumerar
recomendaciones para el manejo de las alteraciones de la homeostasis del sodio (hipo e
hipernatremia) en nios.
PREGUNTAS

1. En pacientes peditricos con hiponatremia aguda sintomtica la correccin rpida


de la natremia es ms efectiva que la correccin lenta para prevenir las complicaciones
neurolgicas y reducir la mortalidad?
2. En pacientes peditricos con hiponatremia crnica sintomtica la correccin lenta
de la natremia es ms segura que la correccin rpida para prevenir la
desmielinizacin osmtica?
3. En nios con hiponatremia hipovolmica cmo debe corregirse el dficit de sodio y
agua?
4. En pacientes en edad peditrica internados quirrgicos o no quirrgicos la
concentracin de sodio en las soluciones de mantenimiento es importante para prevenir
la hiponatremia?
5. En pacientes con secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIHAD) con
hiponatremia asintomtica la restriccin hdrica es suficiente para corregir la
natremia?
6. En pacientes con sndrome de prdida de sal cerebral ("Cerebral Salt Wasting" CSW) se debe asociar reposicin de volumen al aporte de sodio?
7. En nios con drenaje de LCR al exterior la reposicin de las prdidas de LCR es
efectiva para prevenir las alteraciones hidroelectrolticas?
8. En el paciente con hiponatremia normo o hipervolmica sintomtica es necesaria
la administracin de diurticos para incrementar la concentracin srica de Na?
9. En pacientes conhipernatremia asintomtica es efectiva la rehidratacin oral con
sales de OMS?
10. En hipernatremias sintomticas la velocidad de correccin de la natremia es
importante para prevenir el desarrollo de edema cerebral?
11. En pacientes conhipernatremia secundaria a diabetes inspida es necesario
asociar desmopresina a la reposicin de agua?
12. En qu casos de hiponatremia o hipernatremia tiene indicacin de dilisis
peritoneal?

METODOLOGIA
BSQUEDA BIBLIOGRFICA
Se realiz una bsqueda computarizada en bases de datos biliogrficas (MEDLINE,
COCHRANE LIBRARY) y buscadores de guas de prctica clnica en Internet. Se
utilizaron como palabras clave: sodium , "hyponatremia, "hypernatremia". Se

prioriz la informacin proveniente de revisiones sistemticas, ensayos clnicos


controlados aleatorizados, y guas de prctica clnica basadas en la evidencia.
GRUPO DE TRABAJO
Las recomendaciones surgidas del anlisis de la evidencia cientfica analizada fueron
sometidas a revisin por expertos.
NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN
Sistema GRADE

HIPONATREMIA
Se denomina hiponatremiaa la concentracin de Na plasmtico <135 mEq/l, aunque se
define arbitrariamente como clnicamente significativa aquella por debajo de 130
mEq/l.
La hiponatremia casi siempre es dilucional, causada por retencin de agua, pero puede
sin embargo asociarse a OSMp normal o alta cuando son retenidos solutos
impermeables a las membranas (como la urea).
El 93% del volumen del suero normal es agua, el otro 7% est integrado por slidos
(lpidos y protenas). Cuando las protenas o los lpidos sricos aumentan es factible
subestimar la natremia, ya que la determinacin de sta se realiza en el volumen de
suero sobrenadante donde el sodio es desplazado por otras molculas; a esta falsa
medicin se la denomina seudohiponatremia.
En condiciones de hiponatremia y siempre que la volemia est conservada, la respuesta
normal del rin es elaborar una orina con mxima dilucin (<100 mosm/l).
La clasificacin etiolgica de la hiponatremia ms utilizada es la asociada a la
volemia:

Diagnstico
1. Anamnesis: antecedentes familiares, enfermedad de base, antecedentes de oliguria o
poliuria, polidipsia, ingesta de diurticos, ingesta de exceso de agua libre durante la
actividad deportiva, etc.
2. Tiempo de evolucin: determinar si es aguda (<48 horas de evolucin) o crnica
segn los antecedentes y la historia clnica.
3. Examen fsico: se orientar a determinar el estado de la volemia del paciente y los
signos y sntomas asociados al dficit de sodio:

Estado de hidratacin
Peso y sus variaciones en relacin al de referencia

Signos vitales (FC, FR, tensin arterial)

Pulsos perifricos

Relleno capilar

Edemas, ascitis, tercer espacio

Examen neurolgico exhaustivo

4. Balance: es fundamental realizar una historia detallada del balance para orientar el
diagnstico y controlar el tratamiento.
5. Exmenes complementarios:

En sangre: ionograma; urea; glucemia; estado cido-base.


En orina: glucosuria, cetonuria, densidad, ionograma. Osmolaridad urinaria
(OSMu): en la hiponatremia hipoosmolar sirve para diferenciar a pacientes con
excrecin de agua libre normal (<100 mosm/l) de aquellos con excrecin
alterada (>100 mosm/l).

Imgenes: telerradiografa de trax para evaluar el ndice cardiotorcico si


quedan dudas sobre el estado de la volemia luego del examen fsico.

Manifestaciones clnicas
Estn relacionadas a la disfuncin del sistema nervioso central, y son ms importantes
cuando la hiponatremia es <125 mEq/l y de instalacin rpida (en un perodo de horas).
La hiponatremia con hipoosmolaridad provoca edema celular en todo el organismo.
Como el cerebro est contenido por una cubierta rgida (crneo), es all donde se
manifiestan los sntomas ms graves de la hipoosmolaridad plasmtica (cefaleas,
nuseas, vmitos, letargia, desorientacin, disminucin de los reflejos y calambres
musculares). Cuando es grave y de rpida instalacin puede haber convulsiones, coma,
dao neurolgico permanente o muerte.
edema cerebral compresin hipertensin endocraneana
Los solutos comienzan a abandonar el parnquima cerebral a las pocas horas para
compensar la hipotona plasmtica y disminuir as el edema; esto explica la naturaleza
relativamente asintomtica en la instalacin lenta de la hiponatremia. Sin embargo este
mecanismo adaptativo tambin es la fuente de riesgo de desmielinizacin osmtica
(mielinolisis pontina o extrapontina). La correccin brusca de la hiponatremia,
aunque sea slo con restriccin hdrica, puede desarrollar desmielinizacin
osmtica uno a varios das despus, manifiestada por cuadripleja, parlisis
pseudobulbar, convulsiones, coma y eventual muerte. En la tomografa computada
(TAC) o resonancia magntica nuclear (RMN) se evidencia entre 2 y 7 das posteriores
a la aparicin de los signos clnicos. 5 No existe tratamiento conocido para este
sndrome de desmielinizacin, pero puede ocurrir la recuperacin espontnea. 6
Tratamiento
El tratamiento depender de la sintomatologa, el tiempo de evolucin, la etiologa, la
gravedad y el tipo de hiponatremia (hiper, normo o hipovolmica).
Tener en cuenta que la hiponatremia no es peligrosa en si misma, sino a travs de la
hipoosmolaridad que produce.

A. Hiponatremia aguda sintomtica:


Este es el caso que ms frecuentemente se presenta con sintomatologa de edema
cerebral, ya que no da tiempo a la instalacin de los mecanismos compensadores. Pone
en riesgo la vida del paciente y debe ser tratado sin demoras.
Todos los pacientes con sntomas neurolgicos secundarios al dficit de Na debern ser
tratados con una correccin rpida, pero bajo estricto monitoreo de la natremia
(ionogramas seriados cada 2 a 4 horas para controlar el aumento de la natremia: no
corregir ms de 10-12 mEq/l de sodio por da a menos que est documentada la
aparicin de la hiponatremia en un lapso <48 hs). (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO,
RECOMENDACIN FUERTE). 7 8
Podemos dividir la hiponatremia aguda en cuanto a los sntomas. Se consideran
sntomas severos la presencia de vmitos, convulsiones, alteracin del estado de
conciencia desde somnolencia hasta el coma. Los sntomas moderados son nuseas
sin vmitos, cefaleas y leve estado confusional.
Ante la presencia de hiponatremia aguda con sntomas neurolgicos severos infundir
Cl Na+ 3% en dosis de 2 ml/kg EV. (NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO
RECOMENDACIN FUERTE) 57 58 59
El cloruro de sodio al 3% se infunde en bolo endovenoso en 5 a 10 minutos (mximo
100 ml, ver preparacin en TABLA 3).
Se espera que el sodio srico aumente unos 2 mEq/l con esta infusin; se pueden repetir
1 o 2 infusiones ms si los sntomas persisten a los 20 minutos.
Es poco probable que la causa de la encefalopata sea la hiponatremia si se logra
aumentar el sodio srico en 5 mEq/l y los sntomas an persisten.
Revalorar el sodio srico luego del 2do. bolo y/o cada 2 hs durante la correccin. Suspender la infusin de bolos de Cl Na al 3% al desaparecer los sntomas severos o si el
sodio srico aumenta 10 mEq/l en las primeras 5 horas; no se debe pretender llevar el
sodio srico a los valores normales. 60 61 62
Recordar que la restriccin hdrica sola es un tratamiento insuficiente en casos de
ence-falopata hiponatrmica.
Luego de la desaparicin de los sntomas de encefalopata severa se debe continuar
corrigiendo la hiponatremia teniendo en cuenta la causa desencadenante. Tanto en este
caso como en la hiponatremia con sntomas leves o asintomtica, se puede calcular el
sodio a aportar con alguna de las siguientes frmulas:
1. Frmula clsica: calcula los meq de Na a infundir:
mEq de Na a aportar = (Na deseado - Na real) x 0,6 x Kg de peso

donde:
Sodio deseado: es el valor de Na en sangre que se pretende conseguir
Sodio
real:
Na
en
sangre
actual
del
paciente
Agua corporal total (60% del peso en los nios): 0,6 x Peso
2. Frmula de Adrogu: el cambio del Na en mEq/l por cada litro de solucin
infundida ser: 9 10
Cambio de natremia (mEq/l por cada litro de solucin infundida) = Na en la solucin
- Na srico / (agua corporal total +1)
Luego hay que calcular el volumen y la velocidad de infusin de la solucin
seleccionada. (Por ejemplo: si con 1 litro de la solucin elegida el Na srico ascender
16 mEq/l, se debern pasar 625 ml para que ascienda slo 10 mEq/l.)
Al aportar Na, aumentaremos la osmolaridad del intersticio. Si esto se produce en forma
brusca, una excesiva cantidad de agua se desplazar desde el espacio intracelular hacia
el extracelular, con el consiguiente riesgo de deshidratacin celular.
La tasa de correccin (el ritmo de aumento de la natremia), no debe ser mayor de 0,5 a
1 mEq/litro/hora, y se debe enlentecer ni bien desaparecen los sntomas. (Por lo tanto:
una correccin donde el sodio deseado menos el real es 10, no debe ser administrada
en menos de 10 horas).
Se dispone de distintas soluciones para aportar agua y sodio (TABLA 1).
TABLA 1: Soluciones hidrolectrolticas para hiponatremias
SOLUCION
Cloruro de Sodio al 3% en agua
Cloruro de Sodio al 0.9% en agua
(Solucin Fisiolgica)
Ringer Lactato
Cloruro de Sodio al 0.45%

Na (mmol/l)
513

PREPARACION
15 ml de ClNa al 20%
85 ml de agua destilada

154

Sin preparacin

130

Sin preparacin
11 ml de ClNa al 20%
500 ml de agua o dextrosa

77

B. Hiponatremia crnica sintomtica:


Este es el caso en el que existe mximo riesgo de desmielinizacin osmtica si la
correccin se realiza demasiado rpido. Por lo tanto, una correccin donde el sodio
deseado menos el real es 10, no debe ser administrada en menos de 20 horas. Si los
sntomas son severos (ej: convulsiones, coma, etc.) y se considera que existe riesgo para
la vida del paciente, se debe corregir rpido hasta la mejora de los sntomas y luego
enlentecer el aporte.
En la hiponatremia crnica sintomtica la correccin de hiponatremia se realizar de
la manera descripta anteriormente para la forma aguda, pero con un ritmo <0,5

mEq/l/hora de ascenso de la natremia. (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO,


RECOMENDACIN FUERTE). 78

C. Hiponatremia hipovolmica:
Es la ms frecuente en Pediatra. Cursa con disminucin del agua corporal total
(ejemplo: diarrea). Los sntomas son atribuibles a la hipovolemia. Puede presentarse
con o sin signos de shock.

CON signos de shock: Debido a la gran prdida de agua, se deber tratar


primero con expansin con solucin fisiolgica o Ringer hasta que se resuelva
el shock. Luego indicar las necesidades basales, + prdidas concurrentes +
dficit previo de Na y agua, utilizando una preparacin acorde o bien una
solucin tipo polielectroltica (Cl Na 60 mEq/l; acetato o bicarbonato de Na 30
mEq/l; CL K 20 mEq/l; dextrosa 20 gr/l; sodio total: 90 mEq/l).
SIN signos de shock:Se aportar Na y agua segn necesidades basales +
prdidas concurrentes + dficit previo.

Frente a una hiponatremia hipovolmica secundaria a gastroenteritis, si el paciente


tolera la va oral (VO) utilizar sales de rehidratacin tipo OMS. 13 14 Si no tolera la
va oral utilizar hidratacin parenteral con soluciones de alto contenido de Na (mnimo
80-90 mEq/l en dextrosa).(NIVEL DE EVIDENCIA ALTO, RECOMENDACIN
FUERTE). 15

D. Hiponatremia normo o hipervolmica:


La causa fisiopatolgica del desequilibrio es el exceso de agua, por lo tanto para perder
agua est indicada la restriccin hdrica (prdidas insensibles + mitad de la diuresis).
El clculo del agua corporal que el paciente debe perder se realiza de la siguiente
forma:
Agua a eliminar = ACT presente ACT normal
donde:
ACT
presente
=
Na
deseado
x
ACT
ACT
normal
=
0,6
ACT = Agua corporal total(60% del peso en los nios)

normal

/
x

E. Hiponatremia adquirida en el paciente hospitalizado (soluciones de


mantenimiento):

Na

real
Peso

La hiponatremia es el desorden electroltico ms frecuentemente hallado en los


pacientes hospitalizados (15-20%). En los nios internados la infusin EV de soluciones
hipotnicas (con respecto al Na, tambin llamadas hiposdicas) es una de las causas
ms comunes. Teniendo en cuenta que existe una multiplicidad de causas que estimulan
la secrecin de hormona antidiurtica, se debe tener sumo cuidado con el monitoreo de
los electrolitos para detectar precozmente este desorden y corregir los aportes.17 18 19
20
Las causas de liberacin de hormona antidiurtica (ADH) pueden ser:

Estmulos hemodinmicos (disminucin de la circulacin efectiva):

Hipovolemia
Nefrosis
Cirrosis
Insuficiencia cardaca congestiva
Hipoaldosteronismo
Hipotensin
Hipoalbuminemia

Estmulos no hemodinmicos:

Alteraciones del SNC (meningitis, encefalitis, tumores de cerebro, injurias del SNC)
Enfermedades pulmonares (neumona, asma, bronquiolitis)
Cncer
Medicaciones
Nauseas, vmitos, dolor, estrs
Postoperatorios
Los pacientes peditricos suelen recibir soluciones endovenosas hipotnicas (por
ejemplo: a 40 mEq/l de sodio en la solucin) a volmenes de mantenimiento habituales.
Esto en general proporciona los requerimientos diarios de Na para una persona normal
(2 a 3 mEq/kg/da), pero en los pacientes agudamente enfermos, como acabamos de
ver, la capacidad de eliminar agua a travs de los riones puede verse disminuida y
provocar hiponatremia. Se han publicado reportes de casos de muertes relacionadas a
hiponatremia secundaria a las soluciones empleadas. 21 22 23
An hoy se sigue aceptando como correcto el clculo de los requerimientos diarios de
agua publicados por Holliday y Segar en 1957: 24

100 ml/kg/da para los primeros 10 kg de peso


50 ml/kg/da por cada kg por encima de 10 kg de peso

20 ml/kg/da sumados a los 1500 ml anteriores por cada kg de peso por encima
de los 20kg

Pero desde hace varios aos se vienen publicando artculos que sugieren aumentar los
aportes de sodio en las soluciones de mantenimiento entre 70 y 154 mEq/l. 25
26Originalmente Holliday y Segar haban calculado los requerimientos diarios de sodio
por va oral en los lactantes, y luego extrapolado este aporte a los sueros administrados

en forma endovenosa. Con la evidencia existente al da de hoy (ya han aparecido los
primeros ensayos clnicos que apoyan esta posicin), quizs lo ms prudente sea utilizar
como solucin de mantenimiento cloruro de sodio como mnimo al 0,45% (77
mEq/litro de sodio) en dextrosa, excepto que el nio presente hipernatremia, ni otras
restricciones al ingreso de sodio como cardiopatas, hepatopatas, etc. Los estudios
realizados hasta el momento han demostrado que esta estrategia reduce la aparicin de
hiponatremias. 27 28 29 30
Incluso cuando se conozca que el valor de sodio plasmtico es menor a 130 ser
conveniente utilizar soluciones de mantenimiento con cloruro de sodio al 0,9%;
siempre y cuando el nio no requiera restriccin hdrica o de sodio. En definitiva, la
solucin de mantenimiento debe ser decidida en forma individual para cada paciente. 31
32 33 34 35 36 37 38
En las soluciones de mantenimiento de pacientes hospitalizados no quirrgicos se
recomienda aportar cloruro de sodio como mnimo entre 70 y 80 mEq/l. (NIVEL DE
EVIDENCIA ALTO, RECOMENDACIN FUERTE). 42 43 63

F. Hiponatremia en el paciente quirrgico:


Como vimos anteriormente, las cirugas son un estmulo importante para la liberacin
de hormona antidiurtica. La utilizacin de soluciones hipotnicas durante o
posteriormente a una ciruga constituye una de las causas que colaboran al desarrollo de
la hiponatremia. Incluso la morfina, utilizada comnmente en el postoperatorio, se ha
descripto como estmulo para liberar ADH. Las cirugas abdominales constituyen las de
mayor riesgo, y habitualmente requieren grandes volmenes de agua. Existe consenso
(incluso recomendado por la Organizacin Mundial de la Salud) en la utilizacin de
soluciones con mayor contenido de sodio en el postoperatorio (mnimo 77 mEq/l).
39 40 41
Se postula incluso que durante las primeras horas postoperatorias no sera necesario
utilizar dextrosa; se puede utilizar cloruro de sodio como solucin fisiolgica o Ringer
lactato con el agregado de cloruro de potasio, ya que no se han descripto
hipoglucemias excepto en pacientes menores a 3 semanas de edad y/o con riesgo
previamente conocido de hipoglucemia por enfermedad de base (ejemplo:
metabolopatas); en cambio es frecuente el hallazgo de hiperglucemias, a veces de
difcil manejo.
En las soluciones de mantenimiento durante el postoperatorio se recomienda la
utilizacin de cloruro de sodio como mnimo entre 70 y 80 mEq/l, excepto que existan
restricciones en el aporte de sodio y/o volumen. (NIVEL DE EVIDENCIA ALTO,
RECOMENDACIN FUERTE) 42 43
G. Hiponatremia en el paciente neuroquirrgico:
Es frecuente el hallazgo de alteraciones en la homeostasis del sodio y agua en los
pacientes neuroquirrgicos. En ellos la hiponatremia puede responder a dos causas

principales: la secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (SIHAD) y el


sndrome de prdida de sal cerebral ("Cerebral Salt Wasting" - CSW), cuya
fisiopatologa se cree que sera la produccin cerebral de un pptido con poder
natriurtico. 44 45 46 47 El CSW es un diagnstico de exclusin, que requiere la
presencia de hiponatremia y natriuresis en un paciente polirico con un volumen
intravascular disminuido, y a su vez la ausencia de otra causa que justifique esta
excrecin de sodio.
Realizar un diagnstico diferencial adecuado entre estas dos patologas es fundamental,
ya que el tratamiento es totalmente opuesto. Para ello es indispensable un estricto
balance de ingresos y egresos. En la TABLA 2 se pueden ver las claves para el
diagnstico diferencial entre SIHAD y CSW: 48 49 50
TABLA 2: Diagnstico diferencial entre SIHAD y CSW

Volumen plasmtico
Balance de fluidos
Deplecin de volumen (por clnica)
Peso corporal
Hematocrito
Uremia
Balance de sodio
Sodio en orina
Osmolaridad plasmtica
Osmolaridad urinaria
Actividad de renina plasmtica
Aldosterona plasmtica
Concentracin de ADH en suero
Tratamiento con lquidos

CSW

SIHAD

(-)
(+)

N
Reposicin

(+)
(-)

Restriccin

El

tratamiento del SIHAD consiste en la restriccin del ingreso de agua al organismo.Si


la hiponatremia es sintomtica requerir efectuar una correccin rpida. (NIVEL DE
EVIDENCIA BAJO, RECOMENDACIN FUERTE)
En el CSW el tratamiento consiste en lareposicin de volumen por medio de generosos
aportes de agua y sodio. En los casos leves se puede intentar por va oral; si no tolera o
las prdidas por diuresis son inmanejables se repone consolucin fisiolgica EV. Si el
uso de solucin fisiolgica es insuficiente, se puede utilizar fludrocortisona 0,1 mg/da
VO (hasta 0,4 mg/da), mineralocorticoide con alta potencia para retener sodio a nivel
renal, siempre realizando un cercano control del potasio ya que puede ocasionar severas
hipopotasemias.(NIVEL DE EVIDENCIA BAJO, RECOMENDACIN DEBIL) 49
51 52
Un caso especial constituyen los pacientes con drenajes de lquido cefalorraqudeo
(LCR) al exterior; ste tiene un contenido de sodio equivalente al plasma, por lo que la
salida de LCR conduce a la hiponatremia si no es repuesta adecuadamente.
En el plan de hidratacin parenteral de pacientes condrenaje de LCR al exteriorse
debe aportarsolucin fisiolgica (con agregado de dextrosa y potasio)teniendo en
cuenta las necesidades basales y prdidas concurrentes de LCR. La reposicin de las
prdidas de LCR tambin se puede realizar cada 6 horas consolucin fisiolgica o

Ringer lactato EV volumen a volumen, o con solucin bebible de cloruro de sodio


por VO (4 mEq de sodio por ml)siempre que sea posible.
H. Consideraciones especiales:
1. En el paciente con hiponatremia normo o hipervolmica sintomtica, se
puede incrementar la concentracin srica de Na mediante la administracin de
furosemida (1 mg/kg/dosis por va EV) acompaada de solucin fisiolgica por
igual va, especialmente cuando no se conoce la antigedad de aparicin de la
hiponatremia.
2. En aquellas patologas que cursan con hiperaldosteronismo secundario
(cirrosis, insuficiencia cardiaca), o que presentan alteracin de la reabsorcin
de Na y agua (sepsis, displasia broncopulmonar), se deber indicar restriccin
de agua y sodio. Si se objetivaran prdidas concurrentes se repondrn las
mismas segn balance.
3. Si el paciente presentara hiponatremia normovolmica con insuficiencia renal
aguda y no se obtuviera respuesta diurtica luego de la correccin rpida de
sodio, se indicar dilisis peritoneal.
4. En el caso de hiponatremia hipervolmica con insuficiencia renal aguda la
indicacin es la dilisis peritoneal.
5. Si el paciente presentara compromiso hemodinmico por hipovolemia real o
efectiva (ejemplo sndrome nefrtico con hiponatremia por prdidas
gastrointestinales), se tratar el mismo con reposicion de volumen y una vez
resuelto el cuadro hemodinmico se indicar la restriccin de agua y Na.

HIPERNATREMIA
Se denomina hipernatremia a la concentracin de Na plasmtico > 145 mEq/l. La
hipernatremia implica un estado en el cual existe un dficit de agua en relacin al sodio.
Dado que el Na es un soluto funcionalmente impermeable, el aumento en su
concentracin intravascular invariablemente produce hiperosmolaridad plasmtica, lo
que contribuye al movimiento del agua hacia este espacio con la consiguiente
deshidratacin celular.1
Hay 3 mecanismos bsicos para producir hipernatremia:
1. Exceso de sodio

Leche de frmula mal preparada


Exceso de bicarbonato de Na

Ingestin de agua de mar

Infusin de soluciones salinas hipertnicas (iatrogenia)

Hiperaldosteronismo

Enemas con soluciones hipertnicas

Sndrome de Cushing

Intencional (Mnchausen)

2. Dficit de agua

Diabetes inspida central (tumores, TBC, post-traumtica, histiocitosis,


meningitis, encefalitis, idioptica)
Diabetes inspida nefrognica

Prdidas insensibles aumentadas

Prematuros (luminoterapia y cunas radiantes)

Ingesta inadecuada

Lactancia inefectiva

Adipsia - hipodipsia

3. Dficit de agua y sodio

Diarrea
Vmitos o sondas nasogstricas

Catrticos osmticos (lactulosa)

Prdidas cutneas

Quemados

Sudoracin excesiva

Prdidas renales

Diurticos osmticos (manitol)

Diabetes mellitus

Enfermedades renales crnicas

Fase polirica de la NTA (poco frecuente)

Diuresis post-obstructiva (poco frecuente)

La etiologa de la hipernatremia es habitualmente evidente al realizar la historia clnica.


La causa ms frecuente es la deshidratacin, y para que genere hipernatremia el
paciente debe estar imposibilitado de beber lquidos. Esto puede ocurrir porque el
paciente es muy pequeo y no tiene acceso al agua, por dficit neurolgico, o por
imposibilidad de beber adecuadamente (vmitos). Dado que la materia fecal es
hipotnica (35-65 mEq/l), todos los nios con deshidratacin por diarrea deberan estar
hipernatrmicos. Esto no ocurre debido a que en general los nios con diarrea beben

agua, jugos y frmulas que son ms hipotnicas que las deposiciones, lo que mantiene
el valor del Na plasmtico normal e incluso bajo, salvo excepciones.
Otra causa de hipernatremia es el hiperaldosteronismo, en el que se puede observar un
valor de Na alto asociado a potasio muy bajo.
La hipernatremia se asocia con hiperglucemia y leve hipocalcemia, se presume que la
hipernatremia disminuye la unin del calcio con las protenas plasmticas aumentando
el calcio inico y disminuyendo el calcio total. Ms all del dao que produce la
deshidratacin, no se sabe de un efecto directo que pueda producir la hipernatremia en
otros rganos que no sea el cerebro.
Diagnstico:
1. Anamnesis: antecedentes familiares, enfermedad de base, antecedentes de poliuria,
polidipsia, tipo de alimentacin y forma en que se prepara, sal en exceso, antecedentes
de enemas.
2. Examen fsico: se orientar a determinar el estado de hidratacin del paciente y los
signos y sntomas asociados.

Peso y sus variaciones en relacin al de referencia.


Frecuencia cardiaca y respiratoria. Temperatura.

Tensin arterial. Pulsos perifricos. Relleno capilar.

Sed. Pliegue cutneo pastoso. Mucosas semihmedas.

Examen neurolgico.

3. Balance: es fundamental realizar balance estricto para comprender y tratar


adecuadamente la hipernatremia.
4. Exmenes complementarios:

En sangre: ionograma; urea; glucemia; estado cido-base, calcemia.

En orina: glucosuria; cetonuria; densidad; eventualmente ionograma (cuando


hay deshidratacin, si el Nau <20 mEq/l la prdida es extrarrenal, si es >20
mEq/l la prdida de agua y sodio es renal).

Imgenes: telerradiografa de trax para evaluar el ndice cardiotorcico si


quedan dudas de la volemia luego del examen fsico.

Manifestaciones clnicas:
Estn relacionadas a la disfuncin del SNC, y son ms importantes cuando la
instalacin de la hipernatremia es rpida y muy importante (en un perodo de horas) y >
160 mEq/l. Adems, la mayora de los nios tienen algn grado de deshidratacin con
sus signos y sntomas asociados. En la hipernatremia, dado que hay un aumento de la

OSMp, el volumen intravascular se mantiene conservado por el agua que es atrada


desde el espacio extravascular hasta que la deshidratacin se encuentra muy avanzada.
La signo-sintomatologa provocada por la hipernatremia incluye hipertermia,
taquipnea, debilidad muscular con hiperexcitabilidad, decaimiento, letargia,
convulsiones, coma y hasta muerte. Puede producir hemorragia subdural, subaracnoidea
o parenquimatosa por ruptura vascular, ms comnmente en neonatos. Ms raramente
puede producir complicaciones trombticas, que incluyen accidente cerebro-vascular,
trombosis de seno dural, trombosis perifrica y de las venas renales.
Al producir un aumento de la OSMp, la hipernatremia provoca deshidratacin celular,
que si se produce en forma rpida en SNC puede llevar a la mielinolisis pontina; igual
que al tratar inadecuadamente una hiponatremia crnica. El mecanismo compensador
que se pone en marcha para compensar el aumento de la OSMp comienza a las pocas
horas con la acumulacin de electrolitos en el interior de las neuronas. Este se completa
con el paso de los das como resultado de la acumulacin de osmoles orgnicos
(adaptacin lenta). Sin embargo este mecanismo adaptativo aumenta el riesgo de
complicaciones si la hipernatremia se corrige demasiado rpido, al atraer un exceso de
agua al interior de las neuronas provocando edema cerebral.

Tratamiento:
A. Hipernatremia asintomtica:
Esta es la forma de ms frecuente presentacin. Si el paciente se encuentra asintomtico
y no tiene contraindicaciones para la VO, utilizar sales de rehidratacin. Si no es posible
administrar agua por VO, aportar lquidos por va parenteral eligiendo alguna solucin
de la Tabla 3 segn sea conveniente. Recordar que las hipernatremias crnicas deben
ser corregidas lentamente.
En la hipernatremia asintomtica intentar rehidratar por VO con sales de OMS.
(NIVEL DE EVIDENCIA ALTO, RECOMENDACIN FUERTE) 13
B. Hipernatremia sintomtica:
1. Con signos de shock: Se deber tratar el mismo con expansin con solucin
fisiolgicay luego continuar con el plan siguiente.
2. Sin signos de shock: Tratar de aportar el dficit previo en 48 horas (50% en
las primeras 24 horas y el restante 50% en las segundas 24 hs). Dado los
riesgos de la correccin rpida de la hipernatremia, el objetivo es disminuir
lentamente el Na srico como mximo 12 mEq/l en 24 horas, con una tasa
menor a 0,5 mEq/l. por hora. (NIVEL DE EVIDENCIA BAJO,
RECOMENDACIN FUERTE) 54
El cambio en el Na que ocurrir por cada litro de solucin infundida se calcula (al
igual que en la hiponatremia) segn la frmula de Adrogu:

Cambio de natremia (mEq/l por cada litro de solucin infundida) = Na en la solucin


- Na srico / (agua corporal total +1)
Luego hay que calcular el volumen y la velocidad de infusin de la solucin
seleccionada segn el caso. Se puede comenzar con 70 a 80 mEq/l de Na y sin potasio
hasta obtener diuresis, luego se puede disminuir a 40 a 50 mEq/l y agregar potasio
(TABLA 3).
TABLA 3: Soluciones hidrolelectrolticas para hipernatremias
SOLUCION
Cloruro de Sodio al 0.9% en agua
(Solucin Fisiolgica)
Ringer Lactato

Na (mmol/l)

PREPARACION

154

Sin preparacin

130

Sin preparacin
11 ml de ClNa al 20%
500 ml de agua o dextrosa
6 ml de ClNa al 20%
500 ml de agua o dextrosa
Sin preparacin

Cloruro de Sodio al 0.45%

77

Cloruro de Sodio al 0.25%

40

Dextrosa al 5% en agua

C. Hipernatremia secundaria a diabetes inspida:


Esta es la causa de las hipernatremias ms severas. La diabetes inspida puede ser
causada por diversas etiologas (tumores, TBC, post-traumtica, histiocitosis,
meningitis, encefalitis, idioptica).
En este caso adems de la reposicin de aguase debe utilizar desmopresina
comenzando con 0,025 ml/dosis intranasal 1 comprimido de 0,1 mg por da VO e ir
titulando la dosis.(NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO, RECOMENDACIN
FUERTE)
55
56
La desmopresina acta solo en la diabetes inspida central (la mas frecuente), y dado
que reduce la excrecin renal de agua, se debe evitar el exceso de ingestin de sta para
no corregir exageradamente rpido la natremia.
D. Consideraciones especiales:
1. Si un nio presenta convulsiones por edema cerebral durante el curso de una
correccin, se debe detener la infusin y administrar cloruro de sodio 3% para
revertir el edema.
2. Recordar que los signos de shock son poco frecuentes en la deshidratacin
hipernatrmica. Si el paciente presenta signos de hipovolemia aguda deber
expandirse con soluciones isotnicas independientemente de la natremia,
teniendo en cuenta que es un paciente gravemente comprometido.
3. Una vez repuesto el volumen intravascular y restablecido el flujo plasmtico
renal, el paciente suele presentar diuresis con alta excrecin de sodio y
normalizacin de su medio interno. La persistencia de hipovolemia mantiene
alta la reabsorcin de sodio a nivel del tbulo proximal con mnima excrecin de
sodio en orina. Si una vez repuesto el volumen intravascular presenta anuria
(IRA), tiene indicacin de dilisis peritoneal.

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