Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
3/4/06
11:15
Pgina 3319
ACTUALIZACIN
Infecciones
por anaerobios
R. San Juan Garrido, C. Daz Pedroche
y F. Lpez Medrano
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid.
Introduccin
Los microorganismos anaerobios suponen una parte importante de la microflora que reside en las membranas mucosas,
cuya alteracin puede condicionar la ruptura de las barreras
fisiolgicas y, por tanto, facilitar el acceso de esta flora a localizaciones habitualmente estriles provocando un proceso
infeccioso. A pesar de que los clnicos cada vez estn ms familiarizados con este tipo de infecciones, el hecho de que
existan ciertas dificultades tcnicas para el aislamiento de
este grupo de microorganismos a partir de muestras clnicas,
fundamentalmente a la hora del transporte y manejo de dichas muestras, puede conllevar que se obvien los anaerobios
como agentes etiolgicos de algunos sndromes infecciosos
con las consiguientes implicaciones teraputicas. Por otro
lado, cuadros clsicos relacionados con Clostridium perfringens y otras especies del gnero, como la gangrena gaseosa, si
bien parecen haber disminuido incluso en contextos propicios como en los campos de batalla, su mortalidad no se ha
conseguido reducir de forma significativa en los ltimos
treinta aos, a lo que se suma el desarrollo de nuevos sndromes relacionados con otras especies de Clostridium en
grupos de riesgo como los neutropnicos o la implicacin de
este grupo de microorganismos en cuadros de toxiinfeccin
alimentaria.
En esta revisin se van a abordar los aspectos generales
de la infeccin por anaerobios y las caractersticas especficas
de los gneros ms prevalentes en infeccin humana. Algunas especies con caractersticas diferenciales como Clostridium difficile, C. botulinum, C. tetani se abordarn de forma
especfica en otro tema de revisin de la presente unidad temtica de la revista Medicine.
PUNTOS CLAVE
Microbiologa. Los anaerobios patgenos ms
frecuentes en patologa humana son Bacteroides
sp., Porphyromonas sp., Prevotella sp. y
Fusobacterium sp. (gramnegativos) y algunos
grampositivos como Peptostreptococcus spp.,
Clostridium spp., Propionibacterium spp. y
Actinomyces spp., todos ellos componentes de la
flora habitual humana.
Clnica. Los anaerobios del grupo Bacteroides son
sobre todo responsables de abscesos
intraabdominales en forma de infeccin
polimicrobiana junto con aerobios,
Porphyromonas spp. de infeccin periodontal y
otros anaerobios de la flora orofarngea como
Prevotella spp. , Fusobacterium spp. o
Peptostreptococcus spp. se implican en distintas
infecciones supuradas en cabeza y cuello
(incluido absceso cerebral) o en neumona
aspirativa. El gnero Clostridium
caractersticamente se ha relacionado con
infeccin intraabdominal e infeccin necrotizante
de piel y partes blandas.
Tratamiento. Los antibiticos que permanecen
activos frente a la mayora de los anaerobios son
metronidazol, carbapenems, amoxicilinaclavulnico y piperacilina-tazobactam. En la
mayora de las infecciones supuradas por
anaerobio es fundamental el papel de la ciruga.
3319
01 ACTUALIZ 51 (3319-3328)
3/4/06
11:15
Pgina 3320
3320
01 ACTUALIZ 51 (3319-3328)
3/4/06
11:15
Pgina 3321
Infeccin odontgena
e infeccin
otorrinolaringolgica
TABLA 3
Bacteroides spp.
3321
01 ACTUALIZ 51 (3319-3328)
3/4/06
11:15
Pgina 3322
fecciones del tracto genital femenino, incluyendo bartolinitis, enfermedad inflamatoria plvica, abscesos anexiales, endometritis, amnionitis e infeccin del lecho quirrgico en ginecologa10. Como ocurre en otras localizaciones, en general
se trata de infecciones polimicrobianas que incluyen microorganismos aerobios.
El gnero Clostridium forma parte de la flora vaginal en
un 5%-10% de las mujeres, ascendiendo hasta el 30% en situaciones especiales como el post-aborto6. Las formas de infeccin ms frecuentemente descritas por este gnero son
tambin los abscesos plvicos o tubo-ovricos, si bien este
patgeno no es responsable ms que en el 4%-20% de los
casos no relacionados con enfermedades de transmisin sexual. De forma excepcional en los ltimos aos se siguen comunicando casos de gangrena gaseosa uterina por especies
del genero Clostridium, en general relacionados con abortos
spticos o algunas instrumentaciones como la amniocentesis
realizadas bajo condiciones de deficiente esterilidad11,12.
ceras por decbito, sacra o pertrocantrea, que puede evolucionar a osteomielitis por contigidad y a la formacin de
abscesos frecuentemente con bacteriemia asociada16.
En cuanto a los cuadros clnicos producidos por el gnero Clostridium se podran distinguir6:
1. IPPB comn, formando parte de flora polimicrobiana.
Se trata de un grupo heterogneo de cuadros infecciosos en
la cavidad abdmino-perineal como infeccin del lecho quirrgico, celulitis o absceso perirrectal, as como en otras localizaciones (pie diabtico o infecciones de mun tras amputacin de miembros).
2. Celulitis necrotizante gaseosa o celulitis crepitante.
Se trata de una entidad que se ha distinguido recientemente
de la gangrena gaseosa17 y que se caracteriza por el respeto de
la fascia y vientre muscular y, por lo tanto, la prctica ausencia de dolor local y de sntomas sistmicos. Clnicamente
destaca en estos pacientes la importante presencia de enfise-
01 ACTUALIZ 51 (3319-3328)
3/4/06
11:15
Pgina 3323
Infeccin osteoarticular
Las infecciones seas por anaerobios, en general, son por
contigidad a partir de la afectacin de la piel y partes blandas adyacentes y fundamentalmente en los grupos de riesgo
apuntados en el apartado de IPPB, siendo excepcionales las
formas de adquisicin hematgena. As, los cuadros clnicos
que observamos en la prctica producidos por anaerobios
orales o fecales son osteomielitis en fracturas abiertas, osteo-
mielitis en pacientes con insuficiencia vascular y/o diabticos, osteomielitis de los huesos craneofaciales tras complicacin de infecciones odontgenas, complicacin de IPPB tras
mordeduras humanas o afectacin sea en lceras por decbito infectadas. Suelen ser infecciones polimicrobianas por
especies habitualmente comensales de la flora responsable de
la contaminacin inicial de la piel y partes blandas, siendo
Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. y Fusobacterium spp. las
ms frecuentemente aisladas en muestras seas.
La artritis sptica por anaerobios es una entidad rara, cuyas formas clnicas son la infeccin tarda de prtesis articular donde Propionibacterium acnes es el microorganismo ms
prevalente, la artritis por diseminacin hematgena por anaerobios del grupo Bacteroides y la artritis sptica tras traumatismo abierto por Clostridium spp.18.
Bacteriemia
Se calcula que alrededor del 8% de los hemocultivos positivos son por microorganismos anaerobios (fundamentalmente Bacteroides spp. y Clostridium spp.), si bien tan slo en los
dos tercios de los casos estas bacteriemias se consideran
como clnicamente significativas19. B. fragilis es el anaerobio
ms frecuentemente aislado en hemocultivos y se considera
como clnicamente significativo en el 90% de los casos19,
fundamentalmente en la forma de bacteriemia secundaria a
abscesos intraabdominales, plvicos o de partes blandas en
lceras por decbito20.
El Clostridium spp. es responsable de aproximadamente
el 3% de las bacteriemias, siendo C. perfringens la especie
ms frecuentemente aislada (25%-50% de los casos) seguida
de C. septicum21,22. Si bien clsicamente se ha considerado que
hasta un 50% de los aislamientos en hemocultivos de Clostridium son pseudobacteriemias por contaminantes de la piel,
en series ms recientes se sugiere que muchos de estos episodios corresponden a verdaderas bacteriemias transitorias
pauci-sintomticas en relacin con alteraciones orgnicas en
el tracto gastrointestinal y que, por tanto, son clnicamente
significativas22. Una segunda forma descrita de bacteriemia
por Clostridium sp. es la secundaria a infecciones intraabdominales o ginecolgicas, frecuentemente en forma de bacteriemia polimicrobiana (fundamentalmente junto con Bacteroides sp. y enterobacterias) pero sin sndrome histotxico
asociado, que representa hasta un tercio del total de los episodios de bacteriemia por Clostridium. Por ltimo, en una
minora de los casos, y fundamentalmente en relacin con
episodios de bacteriemia por C. septicum, se ha descrito un
sndrome histotxico que cursa con hemlisis intravascular y
focos metastsicos de gangrena gaseosa espontnea con un
curso rpidamente fatal23,24. Se observa mionecrosis metastsica entre un 10%-25% de los pacientes con bacteriemia por
este microorganismo. Los factores de riesgo fundamentales
para el desarrollo de bacteriemia por C. septicum es la presencia de neoplasia gastrointestinal (hasta en el 70%-80% de
los casos), por lo que se considera un dato clnico que obliga
a llevar a cabo estudios de imagen del tracto gastrointestinal.
Tambin se ha relacionado con neutropenia secundaria a
leucemias, tratamientos quimioterpicos e incluso recienteMedicine 2006; 9(51): 3319-3328
3323
01 ACTUALIZ 51 (3319-3328)
3/4/06
11:15
Pgina 3324
mente a neutropenia cclica y casos de neutropenia congnita25-27. En los ltimos aos se han empezado a describir casos
de bacteriemia por otros gneros de Clostridium como es el
caso de C. tertium (especialmente en el seno de enterocolitis
en neutropnicos) o de C. sordellii 28,29.
En algunos grupos de pacientes con mayor riesgo de mucositis, como es el caso de los pacientes hematolgicos, se
observa una mayor incidencia de bacteriemia por anaerobios
procedentes de la flora orofarngea como es el caso de Fusobacterium spp.30.
Enteritis necrotizante
Este cuadro est producido por la accin de la -toxina del
C. perfringens tipo C fundamentalmente sobre el yeyuno y
rara vez sobre leon (siempre respeta la mucosa colnica). Si
bien es una entidad relativamente frecuente en veterinaria,
en seres humanos son necesarias unas condiciones predisponentes que impidan la accin proteoltica natural de enzimas
intestinales -fundamentalmente tripsinas- lo cual favorece
que la toxina sea producida in vivo: malnutricin proteica,
coinfeccin con nemtodos y algunos tipos de alimentacin
especfica como la ingesta de vsceras porcinas mal cocinadas
y de algunos alimentos especiales como la patata dulce. Estas
condiciones se dan fundamentalmente en regiones en vas de
desarrollo con caractersticas sociales y alimentarias peculiares (endmica en Papua Nueva Guinea) si bien se ha descrito algn caso aislado en pacientes diabticos bien nutridos de
nuestro medio en relacin con ingesta de altos inculos de C.
perfringens tipo C (vsceras de cerdo mal cocinadas)31,32. El
cuadro clnico que presentan estos pacientes se inicia con
nuseas, vmitos y hematoquecia, progresando posteriormente hacia un sndrome obstructivo de intestino delgado
que se asocia a una mortalidad entre el 15%-45%.
Toxiinfeccin alimentaria
Las enterotoxinas producidas por las cepas de C. perfringens
de tipo A son las responsables de una gran parte de los cuadros de intoxicacin a travs de alimentos en nuestro medio,
con tasas de colonizacin en platos precocinados ofrecidos
para restauracin incluso superiores a las de otros enteropatgenos habituales en toxiinfeccin alimentaria como Salmonella sp. o S. aureus34. A diferencia de estos ltimos, la mayora de los brotes producidos por C. perfringens se relacionan
con comida preparada de forma comercial en restaurantes o
instituciones, siendo excepcionales los casos de adquisicin
casera35. Los alimentos cocinados parcialmente recalentados
que contengan protenas animales (carne, pollo, pasteles de
carne) son los ms idneos para la colonizacin por formas
vegetativas de Clostridium productoras de enterotoxina que,
una vez unida a las clulas del intestino delgado, provoca una
alteracin inica que se traduce en una diarrea disenteriforme con retortijones, siendo las nuseas, los vmitos y la fiebre mucho menos frecuentes (en menos del 25%). El tiempo de incubacin es corto (7-15 horas) y la tasa de ataque en
personas expuestas oscila entre el 50%-60%, siendo el cuadro generalmente autolimitado, por lo que no se recomienda antibioterapia especfica.
Aspectos diagnsticos
Microbiologa
Las frecuentes tasas de colonizacin por los distintos gneros
anaerobios en los nichos naturales, sumado al hecho relativamente habitual de la obtencin de cultivos polimicrobianos
en muestras clnicas relevantes como abscesos e incluso en
hemocultivos, condiciona en ocasiones ciertas dificultades a la
hora de evaluar la significacin clnica de estos hallazgos. En
este sentido, las tinciones directas como el Gram en muestras
clnicas relevantes como abscesos, bullas hemorrgicas o exudados cutneos en pacientes con sospecha de IPPB necrotizantes pueden ser de utilidad, dada su alta especificidad en estos contextos. Por otro lado, los anaerobios dependen para su
adecuado cultivo de una toma, transporte y procesamiento de
las muestras clnicas ms cuidadoso que para otros microorganismos aerobios, ya que se debe respetar en todo momento una atmsfera anaerobia. En los casos en que estas condiciones no se hayan cumplido, las tcnicas de tincin directa
como el Gram pueden ser de utilidad, ya que permitiran el
diagnstico presuntivo de infeccin por anaerobios en los casos con visin de abundante flora en el Gram en muestras clnicas que finalmente son estriles. En la figura 436 se resumen
los pasos ms importantes en el procesamiento e identificacin preliminar de los principales anaerobios.
Las tcnicas de biologa molecular se han utilizado de
forma puntual para la confirmacin diagnstica y de especie
en algunos pacientes, especialmente en tejidos obtenidos en
biopsias de infecciones necrotizantes31, si bien su utilizacin
en clnica para el diagnstico de aerobios no est todava generalizado.
01 ACTUALIZ 51 (3319-3328)
3/4/06
11:15
Pgina 3325
Antibioterapia
3325
01 ACTUALIZ 51 (3319-3328)
3/4/06
11:15
Pgina 3326
Antibiticos
5%-20% resistencias
Antibiticos
resistencia variable
Antibiticos con
resistencia
Gramnegativos
Bacteroides spp.
Imipenem
Cefoxitina
Penicilina
Aminoglucsidos
Porphyromonas spp.
Meropenem
Clindamicina
Cefalosporinas
Monobactmicos
Prevotella spp.
Ertapenem
Tetraciclinas
Fusobacterium spp.
Metronidazol
Vancomicina
PiperacilinaTazobactam
Eritromicina
Cloranfenicol
Quinolonas 4.a G
Amoxicilinaclavulnico
Grampositivos
Penicilina
Tetraciclinas
Aminoglucsidos
Clostridium spp.
Meropenem
Clindamicina
Eritromicina
Monobactmicos
Ertapenem
Quinolonas 4.a G
Metronidazol
PiperacilinaTazobactam
Cloranfenicol
Amoxicilinaclavulnico
Cefoxitina
Linezolid
Propionibacterium spp.
Tetraciclinas
Clindamicina
Linezolid
Eritromicina
Cefalosporinas
Penicilna
Vancomicina
G: Generacin. Datos tomados de citas 46, 48, 49-53.
01 ACTUALIZ 51 (3319-3328)
3/4/06
11:15
Pgina 3327
22. Rechner PM, Agger WA, Mruz K, Cogbill TH. Clinical features
23. Stevens DL, Musher DM, Watson DA, Eddy H, Hamill RJ, Gyorkey F,
24. Larson CM, Bubrick MP, Jacobs DM, West MA. Malignancy,
26. Temple AM, Thomas NJ. Gas gangrene secondary to Clostridium per
fringens in pediatric oncology patients. Pediatr Emerg Care. 2004;
20(7):457-9.
Bibliografa
2. Onderdonk AB, Kasper DL, Cisneros RL, Bartlett JG. The capsular
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
27. Barnes C, Gerstle JT, Freedman MH, Carcao MD. Clostridium septicum
29. Miller DL, Brazer S, Murdoch D, Reller LB, Corey GR. Signifi
cance of Clostridium tertium bacteremia in neutropenic and non30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
3327
01 ACTUALIZ 51 (3319-3328)
3/4/06
11:15
Pgina 3328
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
3328
54.
55.
for efficacy in prevention of experimental gas gangrene due to Clostridium perfringens. J Infect Dis. 1987;155(2):220-8.
Alexander CJ, Citron DM, Brazier JS, Goldstein EJ. Identification and
antimicrobial resistance patterns of clinical isolates of Clostridium clostridioforme, Clostridium innocuum, and Clostridium ramosum compared with
those of clinical isolates of Clostridium perfringens. J Clin Microbiol.
1995;33(12):3209-15.
Brazier JS, Levett PN, Stannard AJ, Phillips KD, Willis AT. Antibiotic
susceptibility of clinical isolates of clostridia. J Antimicrob Chemother.
1985;15(2):181-5.
Speirs G, Warren RE, Rampling A. Clostridium tertium septicemia in patients with neutropenia. J Infect Dis. 1988;158(6):1336-40.
Stevens DL, Maier KA, Mitten JE. Effect of antibiotics on toxin
production and viability of Clostridium perfringens. Antimicrob
Agents Chemother. 1987;31(2):213-8.
Speciale A, Musumeci R, Blandino G, Milazzo I, Caccamo F, Nicoletti G. Minimal inhibitory concentrations and time-kill determination of moxifloxacin against aerobic and anaerobic isolates. Int J
Antimicrob Agents. 2002;19(2):111-8.
Mueller PR, vanSonnenberg E. Interventional radiology in the chest and
abdomen. N Engl J Med. 1990;322(19):1364-74.
Dondelinger RF. Advances in abdominal interventional radiology. Lancet .1999;353 Supl 1:SI15-8.
Herbert DA, Fogel DA, Rothman J, Wilson S, Simmons F, Ruskin J.
Pyogenic liver abscesses: successful non-surgical therapy. Lancet.
1982;1(8264):134-6.
Jallali N, Withey S, Butler PE. Hyperbaric oxygen as adjuvant
therapy in the management of necrotizing fasciitis. Am J Surg.
2005;189(4):462-6.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.