Este escrito fue presentado como ponencia en la mesa con la que el Congreso Internacional

Extraordinario de Filosofa que tuvo lugar en San Juan en Julio de 2007 homenaje a los
Maestros de la Filosofa Argentina.

EL DEVENIR DE LA MEDICINA: una mirada epistemolgica

Dr. Csar Lorenzano

Maestra y Doctorado en Epistemologa e Historia de la Ciencia
Universidad Nacional de Tres de Febrero
www.clorenzano.com.ar
e-mail: cesar@clorenzano.com.ar

Introduccin
Voy a analizar desde el punto de vista de la filosofa de la ciencia a una de las funciones
centrales que se cumplen en cualquier sociedad, desde las ms primitivas hasta las actuales
que son ejercidas por agentes sociales diferenciados-, y de las que el proyecto humano no
puede prescindir.
Me refiero a la necesidad de cuidar a sus miembros cuando enferman, cuando son
pequeos, cuando envejecen, cuando se lastiman. Brujos, sacerdotes, curanderos,
ejercieron esa funcin. Recin en Grecia, en el siglo V antes de Cristo, esa funcin es
ejercida por mdicos, que basan su prctica en las enseanzas de Hipcrates, a quien se
considera el padre de la medicina, una doctrina que algunos consideran es la iniciadora de la
tradicin cientfica griega.1
Desde entonces a nuestros das las doctrinas de Hipcrates recorrieron un largo camino,
experimentado con el tiempo mutaciones que las llevan a la medicina actual.
Sin embargo, importante como es, el conocimiento mdico fue uno de los ltimos en ser
objeto de estudio de la filosofa de la ciencia. No se lo consideraba digno de anlisis. En
parte, porque como lo expresa Thomas Kuhn-, era considerado una prctica apenas
diferente de a la confeccin de calendarios, o al decir de Mario Bunge, una artesana similar
a la metalurgia-. En esta exposicin mencionar los motivos por los cuales los griegos
pensaron que se trata de una ciencia; motivos que persisten pese a los cambios acaecidos
en la concepcin de ciencia desde entonces.
1 W. Jaeger. Paideia. Los ideales de la cultura griega. Fondo de Cultura Econmica, Mxico 1957, 1 "La medicina griega considerada como
paideia", p. 783.

Es recin en 1976 cuando la reunin anual de la Philosophy of Science Asociation

implementa una mesa redonda con el ttulo de Hay algo de interesante en la medicina para
la filosofa de la ciencia?. Haba comenzado, tardamente, la epistemologa de la medicina.2
Adquiere consistencia institucional con la publicacin de las primeras revistas especializada
en el tema, casi en coincidencia con la reunin de la PSA. 3
Desde la filosofa de habla hispana, se publica en Dianoia tambin en 1976, y de la autora
de Csar Lorenzano-un artculo, titulado Anlisis metodolgico de una ciencia emprica: la
medicina, en el que se sostiene la cientificidad de la medicina. Un ao despus, Mario
Bunge inspira un libro editado por la Sociedad Mexicana de Epistemologa y del que
participan mdicos e investigadores del area de la biomedicina-, en el que acua el trmino
Iatrofilosofa, para referirse a la filosofa de la medicina. Haba llegado, para quedarse, una
nueva rama de la epistemologa, apenas poco ms tardamente que la filosofa de la biologa,
otra gran relegada.4
Sin que en ese momento fuera evidente, el reino de la fsica como modelo de ciencia a
estudiar haba comenzado su declinacin.
Narrar sucintamente algunos de los anlisis que siguieron a ese primer artculo de Dianoia,
con los que caracterizo al conocimiento mdico en su ncleo central, la clnica mdica, en la
que se encuentra una estructura terica que no difiere mayormente de la de otras disciplinas
cientficas. Por ltimo, esbozar como los ltimos avances cientficos en el campo de la
biomedicina introducen cambios en esa estructura terica, con repercusiones en el ejercicio
de la medicina. Algunos de ellos conducen, innecesariamente, en lo que se ha dado en
llamar la deshumanizacin de la medicina.
La medicina como conocimiento cientfico
Cuando comienzan las investigaciones epistemolgicas acerca del estatus cientfico de la
medicina, fue necesario derribar numerosos prejuicios.
El primer de ellos identificaba a la medicina con la prctica mdica. En la percepcin habitual,
medicina es aquello que hacen los mdicos. Quienes pensaban as y asimilaban la
medicina a una simple tecnologa-no se preguntaban por las bases epistmicas de esa
prctica. No tomaban seriamente los largos aos de estudio que requiere, y esos textos casi
interminables en los que se encontraban los marcos conceptuales de los que se derivaba.
2 Engelhardt, H. Tristram, Is There a Philosophy of Medicine?, en: Frederick Suppe, Peter Asquith (ed.) PSA 1976, Preoceedings of the
1976 Biennial Meeting of the Philosophy of Science Association, Volumen Two, Symposia, Philosophy of Science Association, East Lansing,
Michigan, 1977, pp 94-109.
3 Las primeras revistas especializadas fueron Philosophy and Medicine, dirigida por los Dres H.T. Engelhardt y J.F. Spicker, que comenz a
aparecer en 1975, y The Journal of Medicine and Philosophy, publicada a partir de 1976.
4 Lorenzano, Csar (1976) Anlisis metodolgico de una ciencia emprica: la medicina, DIANOIA, UNAM, Mxico. Alonso de Florida,
Francisco (comp.) (1978) Ensayos de Yatrofilosofa, Academia Nacional de Medicina y Asociacin Mexicana de Epistemologa, Mxico. El
artculo de Mario Bunge fue editado posteriormente: Bunge, Mario (1980) Yatrofilosofa, en: Epistemologa, Ariel, Espaa, pp. 233-247.

El segundo prejuicio consista en que si esos textos eran tomados en consideracin, se

aduca que trataban simplemente de conocimiento biolgico. Que la medicina era biologa
aplicada. Si este era el caso, no haba ningn conocimiento cientfico propiamente mdico, y
no podra hablarse de ciencia mdica, ni por supuesto, de teoras mdicas.
No es necesario insistir demasiado en los argumentos por los cuales la prctica mdica se
asienta en un tipo de conocimiento cientfico. Era evidente que deba separarse la prctica de
conocimiento cientfico.
S, en cambio, fue necesario deslindar el conocimiento mdico del conocimiento puramente
biolgico. Quienes los asimilaban, constataban su fuerte contenido biolgico, y le negaban
cualquier forma de autonoma.
Fue necesario mostrar que se apoyaba en la biologa, a la que presupone de manera similar
a como la astronoma presupone y se apoya en la fsica-, pero responde a problemas
especficos, fundamentalmente la prdida de la salud, que gua todas sus investigaciones.
Ni la teora de la evolucin, ni la gentica, ni la teora celular per se se ocupan de la
enfermedad. Tienen su propio rango de problemas, que en su nivel de generalidad-no
incluyen el funcionamiento normal y patolgico del cuerpo humano. La salud y la enfermedad
humanas, que son el territorio privilegiado de la investigacin mdica, sealan caminos que
no estn inscriptos en la biologa, aunque se apoya en ellos.
Por otra parte, puede constatarse que los enunciados de la medicina no pueden deducirse de
los enunciados biolgicos, ni reducirse a ellos. Pueden en cambio derivarse de una manera
no deductiva, introduciendo variables y conceptos que no figuran en el repertorio acotado de
la bioqumica.
La medicina se hace tres grandes preguntas, que hacen a la misma supervivencia del ser
humano, y que han sido respondidas de diversas maneras a lo largo de la historia.
i. qu es la enfermedad?
ii. cmo se enferma?
iii. cmo se cura la enfermedad?
A lo que agregamos una cuarta pregunta:
iv. cmo se detecta, cmo se diagnostica la enfermedad?
La primera pregunta se responde desde la clnica mdica, una disciplina que sintetiza el
conocimiento acerca de la enfermedad, y en la que concurre -dndole sustento-un abanico

de disciplinas biomdicas. La caracterizamos como perteneciente a la ciencia bsica, similar

en este sentido al conocimiento de la fsica, o de la qumica.
La respuesta a segunda pregunta, cmo se enferma etiologa, en la terminologa mdica-se
encuentra menos desarrollada desde el punto de vista cientfico, y contiene en sus
explicaciones elementos provenientes de investigaciones sociolgicas y psicolgicas,
adems de las estrictamente biolgicas.
La pregunta por la curacin que se responde desde una disciplina mdica llamada
teraputica-origina investigaciones que llamar tecnolgicas, puesto que intentan corregir el
curso natural de un proceso la enfermedad-, como sucede con cualquier tecnologa, y
diseando y utilizando o no instrumentos especficos .
No es necesario insistir demasiado para que sea evidente que no siempre el conocimiento
bsico brinda los elementos para que la intervencin humana sea exitosa en lograr la
curacin.
Ambos conocimientos diagnstico y tratamiento-sintetizan los elementos pragmticos de la
medicina, mientras que los que se derivan de las primeras dos preguntas, contienen sus
elementos tericos.
Una vez establecidas estas instancias diferenciales de conocimiento, encontramos en la
medicina elementos de ciencia bsica, de ciencia aplicada, y de tecnologa, tal como sucede
con otras ramas del conocimiento.
El paso siguiente en nuestra caracterizacin del conocimiento fue la elucidacin de la clnica
mdica, entendida como la estructura terica central de la medicina
Recurriremos para eso a la propia historia de la medicina, en la que analizaremos y
caracterizaremos cuatro etapas sucesivas, que coinciden con cambios profundos en la
concepcin de qu es la enfermedad, con naturales repercusiones en la prctica mdica
diagnstico y tratamiento-.
i. Etapa de la medicina hipocrtica
ii. Etapa de la medicina moderna o fisiolgica
iii. Etapa la medicina social
iv. Etapa actual
La medicina hipocrtica y su estructura terica
Hacia el siglo V antes de nuestra era, Platn plantea a los astrnomos un desafo singular:
explicar los errticos movimientos de los planetas -tan alejados del transcurrir regular de las

estrellas-en trminos de movimientos circulares uniformes. Eudoxio, y luego Ptolomeo salvan

-explican-la irregularidad del movimiento aparente, mediante propuestas de movimientos
circulares que al combinarse dan perceptualmente la apariencia de una irregularidad. No slo
los explican: su trazado matemtico permite predecir con una precisin impensada sus
movimientos futuros, y suponer cuales fueron en el pasado.
Podramos asimilar el problema y su solucin a un lenguaje ms actual, y decir junto con la
concepcin heredada nombre con la que se conoce a la epistemologa tradicional-que lo
emprico -o fenomnico- es explicado por un plano terico.
Por la misma poca, Hipcrates -resumiendo bajo este nombre los hallazgos de toda una
escuela, y quizs de todo un perodo histrico-realiza la doble tarea de los astrnomos:
describe con precisin signos de enfermedades -semejante a los cuidadosos trazados del
mapa celeste que es previo a las teoras astronmicas-, y los explica mediante los cambios
de los cuatro humores del organismo.5
Como vemos, tanto Platn como Hipcrates piensan, si transcribimos sus propuestas a un
lenguaje epistemolgico ms actual, que una teora cientfica est constituida por dos planos
diferentes, uno de los cuales explica al otro. Si seguimos a la concepcin heredada, quizs
pudiramos hablar de un plano emprico que es explicado por un plano terico.
Sin embargo, si se lo analiza con ms cuidado, entenderemos que se trata de la relacin
entre dos campos tericos distintos, uno de un nivel ms bsico que el otro. Esto es as por
los siguientes motivos. Los datos no corresponden a una percepcin pura, no entrenada,
expresada en un lenguaje observacional comn. Se obtienen segn las pautas de una
disciplina cientfica, que sistematiza y perfecciona la observacin espontnea, conocida
desde entonces como semiologa o ciencia de los signos.
La semiologa estandariza una variedad de complejas maniobras perceptuales y manuales,
que permiten obtener datos imposibles de ser percibidos por el lego, y que son expresados
en un lenguaje especfico. El simple rubro de manchas en la piel, por ejemplo, da lugar a
una refinada tipologa que puede abarcar a ms de 100 entidades descriptivas diferentes.
Estandariza adems el interrogatorio del paciente, incorporando a los datos empricos
aquello que refiere el paciente como sus molestias, llamndolos sntomas. Desde el punto de
vista metodolgico, con esta maniobra la semiologa transforma las experiencias subjetivas
de los pacientes en datos objetivos, susceptibles de ser categorizados y cuantificados.
5 Los cuatro humores son: sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra. El mecanismo explicativo de la enfermedad es de una mayor
complejidad de lo que expusimos. Los humores caracterizan a cuatro constituciones fsicas distintas, que tienen propensin a cierto tipo de
enfermedades, y explican la evolucin de las enfermedades.

Los signos y sntomas se agrupan posteriormente en constelaciones especficas, para

caracterizar sndromes, e incluso configurar, si se le aade una cierta evolucin en el tiempo,
lo caractersticamente observable de las enfermedades.
Desde la semiologa tenemos, entonces, una determinacin semiolgica de las
enfermedades, pero que resulta incompleta, puesto que no explica los motivos por las cuales
los signos se agrupan por enfermedad, y siguen una evolucin regular, previsible.
La explicacin -y con ella la enfermedad propiamente dicha-pasa por relacionarlos con los
cambios en el interior del organismo -inaccesible a la observacin directa por ese entoncesde cuatro humores bsicos.6
Tenemos entonces los dos planos tericos de los que hablbamos. Uno ms emprico, o
semiolgico. Otro ms terico, que explica al primero, o humoral.
Corresponde puntualizar que la propuesta de Hipcrates se separa entonces del empirismo
simple de la concepcin heredada que entiende que la experiencia coincide con lo
directamente observable agreguemos, para un observador cualquiera- es consistente con
las teorizaciones epistemolgica actuales, en las cuales la distincin es no entre un plano
observacional y uno terico, sino de la relacin entre dos planos tericos, uno de los cuales
es ms prximo, ms accesible a la experiencia que el otro.
Sabemos que es relativamente sencillo recopilar el material semiolgico, y de hecho las
descripciones que hace Hipcrates son todava un modelo de exploracin mdica. Pero
sabemos tambin que demor siglos en cambiar la especulacin acerca de las alteraciones
de los humores para entenderse la anatoma y el funcionamiento normal de los rganos
internos, as como sus alteraciones en caso de enfermedad.
Cuando se entiende la necesidad de investigar este plano ms profundo terico con
respecto a la semiologa-estamos ya en la segunda etapa histrica de las teoras mdicas,
que se prolonga hasta la actualidad en las concepciones biolgicas de la enfermedad.
La fisiopatologa en las teoras mdicas
El reinado de la concepcin hipocrtica de la enfermedad dur casi 2500 aos, hasta
mediados del siglo diecinueve, cuando investigadores como Rudolf Virchow 7 y Claude
Bernard8 sientan las bases cientficas de la fisiopatologa -o alteraciones en el
funcionamiento del organismo que provocan la enfermedad-. Sin embargo, no rompen por
completo con la tradicin de Hipcrates y Galeno -por otra parte viva hasta ese momento-y
presentar bajo una nueva luz -rigurosa y experimental-el esquema de dos planos tericos
interrelacionados: uno de ellos el viejo plano semiolgico, enriquecido con el paso del tiempo

con nuevas descripciones de enfermedades, y el nuevo plano anatomofisiopatolgico, que lo

explica.9
Este esquema permite comprender el hilo racional que une a alguno de los puntos que
aparecen en la descripcin de las enfermedades tal como figuran en los libros de texto de
clnica mdica actuales.
Reconocemos en ellos el plano semiolgico y el plano antomo-fisio-patolgico mencionado
respectivamente como de los signos fsicos que presentan los pacientes el primero y las
lesiones caractersticas de los distintos rganos el segundo. Ambos constituyen los puntos
principales con los que se describe a las enfermedades. Vemos tambin su ntima relacin
en la evolucin de la enfermedad, que es la de sus signos, paralela a la de las alteraciones
orgnicas o funcionales.
Segn lo acabamos de ver, enfermedad es la unin indisoluble entre signos, y lesiones
antomo-fisio-patolgicas, que evolucionan conjuntamente de una manera caracterstica.
Una teora clnica, entonces y en principio hay una para cada enfermedad-, es una
construccin en la que se unen sntomas y signos especficos con alteraciones anatomofisiopatolgicas asimismo especficas, que evolucionan conjuntamente en la medida en que se
desarrolla la enfermedad, yendo hacia la curacin total, la curacin con defecto, la cronicidad
o la muerte.
En esquema:
Signos y sntomas Alteraciones anatomo fisio patolgicas
Falta un elemento ms. Tanto en nuestro anlisis de las teoras cientficas, como en la
exposicin que hicimos de la medicina. Falta hablar de las leyes cientficas, que en la
concepcin estructural de las teoras unifican -contienen-en su formulacin los elementos y
relaciones que existen en ambos planos.
Sabemos lo que son las leyes: enunciados por medio de los cuales se conoce cmo
evoluciona el sistema integrado por los elementos que se encuentran en cada plano, y las
relaciones que entablan entre ellos, si cambian elementos o relaciones.10
6 Vase: Vintr, Eulalia (1972) Hipcrates y la nosologa hipocrtica, Ariel, Espaa. Lan Entralgo, Pedro (1982) La medicina hipocrtica,
Alianza Editorial, Madrid.
7 Virchow, Rudolf (1858) "Die Cellularpathologie in ihrer Begrndung auf physiologische und pathologische Gewebelehre". (1855-1867)
"Handbuchs der speciellen Pathologie und Therapie". (1847-1902) Archiv fr pathologische Anatomie und Physiologie".
8 Bernard, Claude (1865) Introduction ltude de la mdicine exprimentale, Paris, Baillire. V.e. (1959) Introduccin al estudio de la
medicina experimental, Buenos Aires, El Ateneo.
9 Por supuesto, esta es tambin una simplificacin del proceso histrico real.

Por ejemplo, mediante las leyes podremos conocer que si tal planeta est en cierto momento
en determinado sitio del mapa celeste, en otro momento dado estar en otro sitio previsto por
la teora, siendo el tiempo y el lugar los elementos de la teora que varan.
Las leyes permiten, habitualmente, predecir. Existir algo parecido a leyes en la medicina?
Predecirn los mdicos?
Recordemos que ya Hipcrates haba dicho: "Si el conjunto de signos que presenta el
enfermo es el que ahora te describo, t, mdico, sin equivocarte, podrs decir que el futuro
de ese enfermo ser tal o cual."
Hablaba del pronstico mdico, el elemento que faltaba en nuestro anlisis, y que es
funcionalmente equivalente a la prediccin cientfica.
Incidentalmente, recordemos que las historias clnicas registrada por Hipcrates terminan
casi siempre en la muerte de los pacientes. Hipcrates separa, al igual que nosotros, el saber
mdico de sus posibilidades de intervenir con xito en la enfermedad. Como hombre de
ciencia, como cualquier hombre de ciencia, le basta con predecir.
Completemos entonces nuestro esquema de las teoras mdicas:
Signos y sntomas Alteraciones anatomofisiopatolgicas Evolucin clnica
Sin discutir mayormente el criterio de teoricidad, sealemos que habla del carcter terico de
la anatomo-fisio-patologa, el hecho de que desde la enfermedad semiolgica no es posible
inferir las lesiones internas caractersticas, ni desde ellas -con exactitud-los signos que
presentan. Esta imposibilidad es algo que tiene que ver con la teoricidad de las mismas.
Es de hecho posible que a un mismo conjunto de signos corresponda ms de un conjunto de
alteraciones anatomo-fisio-patolgicas, dando lugar a distintas enfermedades.
Cabe recordar, a manera de ejemplo, que el sndrome doloroso de fosa ilaca derecha que
anteriormente se denominaba clico miserere pues conclua en la muerte, se sabe luego de
las investigaciones correspondientes que abarca enfermedades tan dismiles como la
apendicitis aguda, la perforacin del divertculo de Meckel, la anexitis aguda, la colecistitis
aguda.
En este contexto, podemos definir a la investigacin clnica como aquella que establece
fehacientemente la indisoluble relacin entre signos, sntomas y lesiones profundas que
hacen a una enfermedad definida. Como se comprender, slo puede hacerse en las salas
de clnica, al pie del paciente, y concluye con la constatacin anatomopatolgica.
10 Efectivamente, podemos definir un sistema como un conjunto formado por elementos y relaciones entre los elementos .

Es necesario aadir que la expansin terica que se realiza en la estructura de la

enfermedad, coincide con la atribucin de causalidad: el plano profundo, de lesiones
anatomo-fisio-patolgicas, es la causa de los signos y sntomas, a partir de la cual comenzar
a urdir mecanismos de prevencin y de curacin de la enfermedad. No es de extraar que el
xito teraputico se haya constituido en un mecanismo metodolgico del que se vale el
pensamiento mdico para justificar tanto la atribucin de causalidad, como la expansin
terica certificacin de la teora mdica de la enfermedad-que la posibilita. La inferencia
sera la siguiente: si el paciente cura cuando trato las alteraciones profundas de la
enfermedad, por ejemplo, quitando el apndice en caso de apendicitis, certifico
simultneamente que ste es la causa de dolor, y tambin aquello que la caracteriza como
enfermedad, a saber, las lesiones en el apndice vermiforme.
Como expresamos al comienzo, el tratamiento correcto se basa en el conocimiento bsico de
la medicina, que se manifiesta en la teora de la enfermedad, aquella que responde la
primera de las preguntas que nos planteamos.
Sin embargo, no estara completo nuestro esquema de lo que constituye una teora mdica
una teora clnica, si no incluyramos la red de relaciones que la conecta con otras disciplinas
que le son presupuestas, de tal manera que en ella se sintetiza todo el conocimiento previo
biomdico. Constituyen un entramado terico complejo, cuya estructura se refleja en los
planes de estudio.
Teoras presupuestas Teoras mdicas Evolucin clnica Ms all de la fisiopatologa
El esquema que sintetiza a la enfermedad y que hemos llamado lo caracterstico del
conocimiento clnico, su teora-comienza a alterarse cuando las investigaciones bsicas
permiten fundamentar an ms bsicamente los mecanismos ntimos de la enfermedad. Me
refiero especialmente a los desarrollos de la biologa molecular y de la gentica.
Cuando esto sucede, no se aade simplemente un eslabn ms a la cadena explicativa que
lleva desde lo ms directamente explorable por la semiologa, hasta los mecanismos
fisiopatolgicos que ahora devienen moleculares y genticos.
Comienzan a cambiar tambin lo que se entiende por enfermedad los aspectos tericos de
la medicina-, pero tambin a sus aspectos pragmticos, i.e. su diagnstico y su tratamiento.
Los cambios en la teora mdica son muy sencillos. Simplemente se aade a los cambios
anatomo y fisiopatolgicos que explican los signos y sntomas de la enfermedad, los cambios
moleculares y genticos que caracterizan a la enfermedad.

Signos y sntomas Alteraciones anatomo y fisiopatolgicas Evolucin clnica Alteraciones

moleculares y genticas Las alteraciones moleculares y genticas explican a las alteraciones
anatomo y fisiopatolgicas, en ocasiones reemplazndolas por completo en la explicacin
causal de los signos y sntomas de la enfermedad; sus evoluciones determinan la evolucin
de la enfermedad, entendida como evolucin conjunta de alteraciones orgnicas, signos y
sntomas.
Esta es la tercera etapa en las teoras clnicas, y la ms actual. Como se observa, es una
vuelta de tuerca, una profundizacin del esquema inicial de Hipcrates.
Al establecerla, agregamos asimismo dos disciplinas mdicas bsicas presupuestas a la red
terica de la medicina, precisamente aquellas por medio de las cuales se caracterizan estos
dos ltimos cambios: la biologa molecular y la gentica. Su importancia se revela en el
creciente peso que adquiere en los planes de estudio actuales, y sobre todo en el posgrado,
donde los conocimientos se parcializan, pero tambin se profundizan, y el que se consideran
imprescindibles.
La otra medicina
Importante como son, las teoras clnicas no constituyen todo el conocimiento mdico. Por
fuera de ella, a su margen, de desarroll la otra medicina, la medicina social.
Curiosamente, su iniciador fue quien inici asimismo la medicina biolgica, de corte
anatomofisio-patolgico todava vigente, Rudolf Virchow.
Este cientfico, prcticamente el primero que recibi el nombre de patlogo, mdico de
renombre en Alemania, es designado para integrar una comisin para investigar la epidemia
de clera en Silesia, una regin fundamentalmente industrial, con preeminencia de la
industria textil. Comprueba all que la causa de la enfermedad era centralmente- la pobreza,
las malas condiciones de vida de los obreros textiles. Su mirada sobre la enfermedad
deviene social. Comienza a publicar una revista La reforma de la medicina 11, en la que
expone sus nuevos puntos de vista. Sus opiniones le valieron el exilio en Suiza, donde
contina con sus investigaciones sociales y tambin biolgicas. Al cabo de los aos, con
mayor prestigio cientfico que nunca, regresa a Alemania, donde funda un partido poltico
destinado a implementar las reformas que necesitaba la sociedad, si quera vivir en salud. Es
anecdtico que su partido conquistara la segunda minora en el parlamento.
El sanitarismo haba llegado para quedarse. Sus postulados impactaron fuertemente en la
sociedad. Bajo su influyo mejor la provisin de agua potable, el control de las excretas, los
espacios pblicos, la alimentacin, los regmenes de vida que incluan la educacin fsica, el
excusionismo, etc. Sin embargo, pese a que Virchow haba expresado que la medicina era
una ciencia social, no tuyo mayor incidencia los programas de educacin mdica. Apenas

una asignatura con el nombre de sanitarismo, que resuma sus principales hallazgos y
recomendaciones.
Es recin en los aos 60s del siglo pasado cuando el sanitarismo comienza a utilizar
herramientas de investigacin avanzadas provenientes de las ciencias sociales. Hasta ese
momento, parecan innecesarias, ya que el sanitarismo, de corte liberal, pensaba en una
sociedad de ciudadanos. No es que desconociera que haba ricos y haba pobres, y que
estos ltimos enfermaban de determinadas afecciones enfermedades de la pobreza, se
llamaban-. No por nada ese haba sido su descubrimiento inaugural. No haba sacado
provecho, todava, del hecho de que la sociedad estaba estructurada en clases sociales.
En nuestro pas, el uso de estadsticas y del censo nacional que iniciara Gino Germani 12
permiti ver un fenmeno que haba permanecido oculto. As como este autor muestra que
las clases sociales tienen un comportamiento electoral diferenciados tienden a votar de
manera similar- pronto se advierte que las clases sociales enferman de manera diferente, sus
enfermedades cursar distinto, curan diferentemente, y mueren de enfermedades diferentes.
La pertenencia a una clase social era un factor determinante de la salud, la enfermedad y la
muerte de los miembros de una sociedad. Esta constatacin dio lugar a cambios en la
percepcin de la enfermedad, y consecuentemente, en los planes de estudio de medicina. 13
Las ciencias sociales hicieron adems que el conocimiento de las instituciones mdicas
pasara de intuitivo a cientfico.
No fue el nico cambio en la percepcin de la medicina. El fracaso de algunos de los planes
de estudio fundamentados en las ciencias sociales, hicieron ver que la salud se trataba tanto
de las clases sociales, pero tambin de las creencias acerca de la enfermedad y del rol del
saber, de las pautas culturales, del trato con el mdico, de la relacin mdico-paciente. Para
comprender estos fenmenos fue necesario conocer antropologa y psicologa, que se
incorporaron a los planes de estudio como disciplinas presupuestas.
Pese a todo, ambas medicinas, la biolgica y la social, convivieron conviven-de manera
contradictoria, sin terminar de integrarse. Los mdicos de formacin eminentemente biolgica
ven que para curar a un paciente tienen que revisarlo, pedirle elementos auxiliares de
diagnstico, medicarlo, quizs operarlo. Las postulaciones sanitaristas les parecen vacas. A
los mdicos sanitaristas, que saben que una vacuna previene la enfermedad de millones de
personas, y que advierte que los cambios en las condiciones de vida alimentacin, agua
potable, vivienda-son los grandes responsables del aumento del promedio de vida, que pas
de no mucho ms de 30 aos a fines del siglo diecinueve, a los casi ochenta de la actualidad.
11 Virchow, Rudolf (1848-1849) "Medicinische Reform"
12 Germani, Gino (1955) Estructura social de la Argentina. Anlisis estadstico, Ed. Raigal. Bs. As. Reimpresin (1987) Ediciones Solar,
Buenos Aires.
13 Vase: Katz, F.M. y Fulop (1978) Formacin de personal de salud. Ejemplos de nuevos programas docentes. Organizacin Mundial de la
Salud, Ginebra.

Los primeros no perciben que el sanitarismo hace que los pacientes estn en mejores
condiciones, los segundos que parte actual de la prevencin pasa por administrar
medicamentos para condiciones biolgicas crnicas. El biologicismo y el sociologismo
extremos son las ideologas extremas que surgen de ambas prcticas mdicas la biolgica
y la social-. Unos y otros eliminan de su consideracin a los hechos que no son de su
incumbencia de la causalidad de la enfermedad. Sin embargo, ya Virchow haba planeado
una sntesis que sigue vigente:
Hechos sociales Hechos biolgicos Enfermedad Los hechos sociales determinan hechos
biolgicos, y stos determinan la enfermedad.
El diagnstico mdico y sus cambios
El esquema terico de la clnica permite comprender en qu consiste el diagnstico mdico,
y cmo procede el mdico cuando lo hace.
Diremos simplemente que diagnosticar que un paciente padece una enfermedad dada,
consiste en afirmar que es un ejemplar un caso de la misma-, es decir, que en l
encontramos los mismos elementos que caracterizan a esa enfermedad. Es necesario
aclarar que esto sucede cuando el esquema general de la enfermedad se particulariza en
cada uno de sus elementos, de tal manera que signos y sntomas sea reemplazado con sus
signos y sntomas especficos, por ejemplo, tos, fiebre, decaimiento general, si se trata de
una neumona.
Uno de los puntos fuertes del esquema que presentamos, es que no se limita a exponer
cules son los elementos de la enfermedad, sino que simultneamente marca los pasos que
sigue un mdico cuando diagnostica una enfermedad. Procede primeramente a un cuidadoso
examen clnico para detectar los signos y sntomas que presenta el paciente, y hace
hiptesis acerca de cules sern las alteraciones anatomo y fisiopatolgicas que los causan.
Finalmente, esas hiptesis sern corroboradas mediante los medios auxiliares de
diagnstico, entre los que incluimos la anatoma patolgica. De ser refutada, se realiza un
nuevo examen clnico del paciente en busca de signos inadvertidos anteriormente y nuevas
pruebas diagnsticas, maniobras todas que introducen nuevos datos que dan lugar a nuevas
hiptesis.
El diagnstico, un resabio innecesario
Esta prctica tradicional, con un mdico que ejerce en la consulta privada o el hospital de la
zona, presenta en la actualidad rasgos impensados anteriormente, y que provienen de los
avances en las nuevas tcnicas de diagnstico por imgenes y de laboratorio, as como los
cambios institucionales en los cuales se practica la medicina.

Recordemos la incorporacin a la medicina cotidiana de la ecografa, la tomografa

computada y de emisin de positrones, la resonancia magntica, la angiografa convencional
y digital. Son herramientas tan poderosas que permiten visualizar directamente la anatoma
patolgica, y en ocasiones la fisiopatologa, sin necesidad del paso clnico de una hiptesis
diagnstica. Esta perspectiva se profundiza si consideramos las actuales tcnicas de
laboratorio, que llegan a detectar incluso las ms sutiles alteraciones moleculares y
genticas.
Si la tendencia se acenta, y toda la anatoma patolgica, la fisiopatologa, las alteraciones
moleculares y genticas pasan a ser detectables por medios de diagnstico cada vez ms
precisos, podra suponerse que los nuevos mtodos hacen que el diagnstico deviene
inmediato, producto de un automatismo de las mquinas. De ser as, sera innecesaria la
labor del mdico, simple lector de resultados y comunicador de los mismos al mdico ni
hablar de su participacin en la planificacin del tratamiento, que deviene asimismo
automtico, regido como est por protocolos de validez universal-.
Esta percepcin de la medicina y de su evolucin, que conduce a la eliminacin del rol del
mdico, es una de las causas de lo que se ha dado en llamar la deshumanizacin de la
medicina.
Debemos agregar a este cuadro el hecho de que la relacin mdico-paciente lleva en
nuestros das, y cada vez ms, la impronta de un encuadre institucional en el que se busca
una supuesta eficiencia basada en criterios neoliberales de ganancias y prdidas, no de
salud y enfermedad, de solidaridad con el paciente y su sufrimiento. Consecuentemente, se
tiende a descuidar el examen metdico, el interrogatorio exhaustivo. La consulta mdica se
rige por criterios que toman en cuenta centralmente el nmero siempre en aumento-de
pacientes que se ven por hora. No se los escucha, dispensndoseles un trato rpido e
impersonal. La calidad mdica deja de tener valor, sustituida por el de las mquinas. No es
extrao que la medicina el mdico-se deshumanice, menoscabado en su condicin
profesional, sobrecargados de trabajo, sobre exigidos, y muchas veces mal pagos.
La rpida conclusin de algunos administradores de la salud acerca del rol mdico basados
en los avances cientficos y tecnolgicos de la medicina actual y de su tendencia, es
radicalmente errnea.
Es cierto que el diagnstico se encuentra facilitado, y lo estar cada vez ms, pero siempre
habr necesidad de hacer hiptesis acerca de las causas de los sntomas y signos de la
enfermedad, adentrndose cada vez ms en sus aspectos moleculares y genticos lo que
paradjicamente lo torna cada vez ms complejo, y no ms simple-.
Las razones para que esto suceda son varias. En primer lugar, el nmero siempre en
aumento de mtodos complementarios de estudio impide que se apliquen todos en todos los

casos. Por otro lado, cada uno de los mtodos tiene un nmero a veces muy pequeo-de
falsos positivos o de falsos negativos, que engaan a quien no sepa leerlos en el contexto
clnico del paciente.
Slo un buen mdico puede elegir con criterio los mtodos auxiliares de diagnstico que
deben pedirse, sin perder de vista el paciente especfico al que se los pide, o evaluar
correctamente los resultados que obtiene.
Cuando las rutas crticas y los rboles de decisiones establecidos en los manuales mdicos
no alcancen, siempre har falta un diagnstico diferencial basado en los datos, pero tambin
en explorar nuevos caminos basados en la experiencia pasada, y en apelar a la intuicin
nombre que adoptamos para la experiencia acumulada en el ejercicio profesional-que
conduce a lo que Feyerabend llamaba contrainduccin emprica, es decir, contra los hechos
conocidos, as como a la contrainduccin terica contra el conocimiento aceptado-, y
formular hiptesis diagnsticas audaces, que debern ser corroboradas por los mtodos
auxiliares, pero tambin y finalmente, por la evolucin del paciente, en lo que constituye la
nica evidencia final.
Lo mismo sucede con el tratamiento. Los protocolos de validez universal deben ser
adecuados a cada paciente. No se tiene suficientemente en cuenta que si bien
estadsticamente puede verse la eficacia teraputica que poseen en la mayora de los casos,
cada organismo reacciona de manera diferente ante cada maniobra curativa, y el tratamiento
debe adaptarse a su peculiaridad, as como a contemplar ese porcentaje que entra muy
forzadamente en la media estadstica. Sin hablar de la coexistencia de ms de una
alteracin, que cambia drsticamente las posibilidades de implementar lo que exige el
protocolo.
Es cierto que gran parte de la labor del mdico es rutinaria, dedicada a la atencin de
enfermedades banales, o simplemente controlando a pacientes ya conocidos, casos que se
resuelven casi solos, o con escasa ayuda.
En estos casos sigue siendo necesaria la presencia del mdico, pues sin que se le brinde la
necesaria asistencia personal al paciente, sin que se lo revise, se lo escuche, se lo conforte,
se lo anime, el paciente o no cura, o demora ms en hacerlo. La dosis mdica, esa que
empleaban los mdicos cuando no haba medicamentos eficaces, el cuidado del paciente, es
lo que haca el prestigio de los buenos mdicos, que vean compensado su trabajo por una
evolucin favorable o al menos, por la tranquilidad que llevaban al paciente y su familia.
Indispensable, adems, en los pacientes de diagnstico difcil y estado crtico. En ellos, ms
que en ningn otro, la curacin depende de un trato considerado, que lleve alivio a las
angustias que provoca la enfermedad.
Eso no va a desaparecer nunca no debe desaparecer nunca- de la medicina.

Addenda
En nuestra narracin acerca de la evolucin de las teoras mdicas, como teln de fondo, a
la manera de marca de agua casi inadvertida, narramos la evolucin de las concepciones
epistemolgicas contemporneas, que resultan en nuestra historia paralelas a las de la
medicina.
Presentamos una concepcin de las teoras que se apart del empirismo primero, para
mostrar una estructura de las teoras en dos planos, ambos tericos, que cambian
solidariamente siguiendo leyes que lo predicen. Semiologa, cambios profundos y pronstico
son estos planos estructurales que presentamos para la medicina, en los que resulta claro
que el aporte terico que hace la semiologa es no terico con respecto a los cambios en los
rganos internos y su funcionamiento.
Cuando relatamos la sucesin de cambios en la concepcin del plano interior del organismo
humorales primero, anatomo fisio patolgicos luego, y finalmente moleculares y genticosdimos su lugar a la historia de la ciencia en la epistemologa una disciplina descuidada por
las concepciones tradicionales de la ciencia, que tomaban en consideracin slo a la
estructura del conocimiento, no a su evolucin en el tiempo.
Al presentar los factores sociales en la medicina tanto en la estructura de la enfermedad,
como en la prctica mdica- hicimos justicia a las investigaciones epistemolgicas sobre los
agentes sociales de la ciencia, originadas luego de la introduccin por Thomas Kuhn de las
comunidades cientficas.
La referencia al rol de mdico, finalmente, hace alusin al plano tico de la ciencia que en
medicina se expresa todava mediante el juramento hipocrtico-y que la filosofa de la ciencia
no debe descuidar.
Al cabo de 30 aos de investigaciones filosficas, esta es nuestra respuesta al desafo
planteado por la Philosophy of Science Asociation. La medicina tiene mucho que decir a la
filosofa de la ciencia. Su anlisis muestra desde el comienzo, desde Hipcrates, que la
medicina exhibe una estructura terica que resuelve con una modernidad impensada
discusiones epistemolgicas trabadas por el empirismo simple; que los aspectos sociales y
ticos son altamente relevantes para el conocimiento; que el conocimiento encarna en unas
prcticas y unas tcnicas que deben estar al servicio del hombre, reafirmando el rol de una
filosofa comprometida con el avance de la ciencia, pero tambin con su papel en la
sociedad.
Al analizar estos aspectos en su estructura y en su historia, la filosofa de la ciencia revela
que la deshumanizacin de la prctica mdica no est inscripta en la ciencia misma, sino que

surge de errneas conclusiones acerca del progreso del conocimiento cientfico de la ciencia,
y de su implementacin en un contexto social e institucional inadecuado, ajeno a su tica
humanstica.
Si desde la filosofa y la medicina se acepta el compromiso asumido desde sus orgenes en
el juramento hipocrtico, esta disciplina profundizar su impronta social, bregando por
mejores formas institucionales en las que la relacin mdico-paciente sea central, dedicada a
prevenir y paliar el dolor y la enfermedad en el mundo e integrada en un proyecto humano
solidario.