Diagnostico del mes

Enero-Febrero 2010

Varn de 72 aos con contractura mandibular.

Jose Garca, Rosario Hernndez, Inma G. Cuello, Isabel Pacheco, Joan Gregori.
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Vega Baja. Orihuela.
Paciente varn de 72 aos que consulta por contractura mandibular (trismus).
Entre sus antecedentes personales destacan hipertensin arterial en
tratamiento con un ARA-II ms diurtico, ex-fumador sin criterios clnicos de
broncopata crnica e hipertiroidismo haca aos, sin recibir tratamiento
actualmente. Dos aos atrs haba sufrido traumatismo accidental con fractura del
fmur derecho al caerse cuando podaba un rbol, y el ao pasado seccin del tendn
del tibial anterior de miembro inferior derecho; en ambas ocasiones se administr
profilaxis antitetnica mediante dosis de recuerdo.
Dos semanas antes del ingreso actual se golpea con un trozo de lea en la
regin pretibial de pierna izquierda, provocndose una herida profunda que se
infecta motivo por el que se le prescribe tratamiento con cloxacilina oral. Acude a
Urgencias por cuadro de 3-4 das de evolucin consistente en contractura
mandibular (el paciente refiere dificultad para abrir la boca) y dificultad para
deglutir tanto slidos como lquidos.
En la exploracin fsica, se objetivan: TA 150/80, T 37C, SatO2 basal
95%, FC 80 lpm. Buen estado general. Trismus intenso que apenas permite
apertura de la boca unos milmetros, y le impide tambin hablar. Lesiones en la
lengua por mordedura. lcera de unos 2,5 cm de dimetro mayor en regin
pretibial izquierda, sin signos actuales de sobreinfeccin. Resto de exploracin por
sistemas y neurolgica normales.
En las pruebas complementarias, destaca una VSG de 43 mm, proteica C
reactiva elevada con el resto de parmetros bioqumicos, hemograma y
coagulacin normales. La radiografa simple de trax es normal.
Es valorado por ORL y Ciruga Maxilo-facial descartando en la
exploracin lesiones inflamatorias o tumorales a nivel de la articulacin
temporo-mandibular o en la musculatura masticatoria que pudieran ser causantes del
cuadro. Se solicita TAC craneal y mandibular.

Cul es la principal sospecha diagnstica?

Qu pruebas realizara?
Cul sera el tratamiento emprico inicial?

EVOLUCIN
Ante un cuadro de trismus como el que presenta el paciente el diagnstico
diferencial se plantea entre:
- Ttanos, por la clnica compatible y el antecedente de herida con material
en contacto con tierra, a pesar de la inmunizacin reciente.
- Intoxicacin por estricnina, usada en la fabricacin de venenos para ratas,
con lo que suele ser causa de intoxicacin accidental, si bien tambin se
ha usado por su sabor amargo y efecto anestsico local para adulterar
drogas, describindose casos de intoxicacin en UDVP.
- Reaccin distnica a neurolpticos o antagonistas dopaminrgicos,
aunque en este caso la clnica suele incluir giro lateral de la cabeza
(infrecuente en el ttanos) y revierten con benztropina o difenhidramina.
- Infecciones dentales o del rea ORL, que slo producen el trismus, no
espasmos a otro nivel.
Se realiza un TAC craneal, donde no se observan lesiones isqumicas,
inflamatorias o tumorales que justifiquen la clnica, as como tampoco en el
TAC centrado en mandbula y cuello.
Con el antecedente epidemiolgico de herida de las pertenecientes al
grupo de las propensas a ttanos, se inicia tratamiento con la inmunoglobulina
antitetnica humana y penicilina G; ya haba recibido en su centro de salud,
cuando consult por la herida, la primera dosis para la inmunizacin activa. El
paciente ingresa en UCI para monitorizacin estricta, ya que en la evolucin
poda haber compromiso de la va respiratoria, cosa que no ocurri.
El paciente mantiene la dificultad para la apertura bucal con lceras en la
lengua por mordedura por espasmos involuntarios, adems de que comienza a
presentar espasmos intermitentes en miembro inferior izquierdo, el mismo en el
que tena la herida que haba sido la puerta de entrada. Inicialmente se nutre por
sonda nasogstrica y recibe tratamiento con diazepam por SNG para controlar
los espasmos y la rigidez, aadindose baclofeno y clonazepam, tambin por la
sonda, en un intento de mejorar el control sintomtico. Sale de UCI a sala de
Medicina Interna. A las dos semanas del comienzo del cuadro, el trismus y los
espasmos desaparecen, disminuyndose progresivamente el tratamiento con
benzodiazepinas y antiespasmdico. Se cumplen 18 das de tratamiento
antibitico (primero con penicilina G que posteriormente se cambia a

metronidazol) y se administra la 2 dosis de la vacuna (se programa la 3 dosis

ambulatoriamente). A las 3 semanas del inicio de los sntomas, se ha resuelto la
clnica totalmente y el paciente slo precisa curas locales con betadine en la
herida, que haba cursado con muy buena evolucin.

BIBLIOGRAFIA

Dez T, Bagilet D, Rassetto M, y cols. Intoxicacin con estricnina en un paciente adicto a drogas. Med Intensiva.
2004;28:86-8.
Amanna IJ, Carlson NE, Slifka MK. Duration of humoral immunity to common viral and vaccine antigens. N Engl
J Med 2007;357:1903-15.
Livorsi DJ, Eaton M, Glass J. Generalized tetanus despite prior vaccination and a protective level of anti-tetanus
antibodies. Am J Med Sci 2010;339(2):200-1.
Chi-Jung W, Huei-Chen L, Hsin-Chun L, et al. Decline of tetanus antitoxin levels with age in Taiwan. J Formos
Med Assoc 2009;108:395-401.
Bernaola Iturbe E, Jimnez Snchez F, Baca Cots M, y cols. Calendario vacunal de la Asociacin Espaola de
Pediatra: recomendaciones 2009. An Pediatr (Barc) 2009;70:72-82.
Burton T, Crane S. Unnecesary tetanus boosters in the Emergency Department. Emerg Med J 2005;22:609-10.
Lam S, Jodlowski TZ. Vaccines for older adults. Consult Pharm 2009;24:380-91.
Cooke MW. Are current UK tetanus prophylaxis procedures for wound management optimal? Emerg Med J
2009;26:845-8.
Poudel P, Budhathoki S, Manandhar S. Tetanus. Kathmandu Univ Med J 2009;7:315-22.
Hllstrung HD, Musezabl D, Feuz M, et al. Tetanus immunisation in geriatric patients with accidental wounds:
how much is needed? Swiss Med Wklv 2003;133:227-232.